Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:"Мягкая" артериальная гипертония и патология магистральных артерий головы

п гКеА Р ^ДОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

- 1 ЯНВ 1396

На правах рукописи

ОЩЕПКОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

"МЯГКАЯ" АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ПАТОЛОГИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ.

( Клинико - инструментальное и биохимическое исследование )

14.00.06. - кардиология 14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова Кардиологического научного Центра.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор АРАБИДЗЕ ГУРАМИ ГРИГОРЬЕВИЧ

Доктор медицинских наук

СУСЛИНА ЗИНАИДА АЛЕКСАНДРОВНА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор СИДОРЕНКО БОРИС АЛЕКСЕЕВИЧ

Доктор медицинских наук, профессор ЛЕБЕДЕВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

Член - корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор ТКАЧУК ВСЕВОЛОД АРСЕНЬЕВИЧ

Ведущее учреждение -Российский государственный медицинский Университет.

Защита состоится «З^с/-^ ^дде г в ч. на заседа

нии Диссертационного Совета ( Д.001.22.01) в Чардиологическо Научном Центре РАМН по адресу: 121552. Москва. 3-я Черепковска ул.. д. 15-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН. Автореферат разослан "

¿У ■■ /Г// 1995Г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Больные с артериальной гипертонией ( АГ). даже с относительно невысоким уровнем АД. так называемой "мягкой" формой, имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений ( С00). независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания ( Меморандум ВОЗ совместно с Международным Обществом по АГ, 1993). Около 50% больных АГ умирают от ИБП или сердечной недостаточности. 33% - от мозгового инсульта и 10 - 15% - от почечной недостаточности ( N.Kaplan 1990). В структуре артериальных гипертоний "мягкая" АГ ( МАГ) составляет до 70%. У лиц с МАГ наблюдается повышенная частота развития ССО в сравнении с лицами, имеющими нормальный уровень АД. По данным Фрамингэмского исследования при МАГ отмечалось 2-кратное увеличение сердечно-сосудистых осложнений. Мозговые инсульты развиваются в 2 раза чаще при МАГ в сравнении с нормотензией ( Е.В.Шмидт с соавт. 1984, В.Е.Смирнов 1987, Л.Г.Ерохина с соавт.1988). По данным регистра мозгового инсульта НИИ неврологии РАМН при ишемических инсультах МАГ отмечена в 61,5%, а при геморрагических в - 38.7% случаев ( Ю.Я.Варакин 1994 ). К числу осложнений при МАГ относят также высокую вероятность прогресси-рования АГ и уменьшение средней продолжительности жизни. В последние годы отмечена тенденция к росту частоты этой формы АГ.

Эти факты свидетельствуют о том. что "мягкая" АГ существенно влияет на показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в обществе. В связи с этим существует необходимость всестороннего изучения этой Формы АГ с целью выделения групп "высокого" риска и выработки оптимального лечения этих пациентов.

Многочисленные исследования показали , что МАГ является неоднородной по уровням АД. функциональному состоянию нейрогумо-ральных систем, гемодинамики, характеру и степени вовлеченности в патологический процесс "органов-мишеней" ( И.К.Шхвацабая 1985. Т. Strasser. D.Ganten 1987. T.Pickering 1990. A.Ctiobanian. S. Julius 1988. Д. Мебиеридзе 1994). При МАГ. в отличие от тяжелых форм АГ, не только и не столько уровень АД определяет прогноз заболевания, сколько наличие и выраженность сопутствующих факторов риска развития ССО: дислипопротеидемии. нарушения углеводного обмена, гипертрофия левого же,?удочка ( ГЛЖ) и др. (

A.Helgeland 1980).

В последние годы появились новые методические подходы в изучении патогенетических механизмов АГ. Одним из которых является мониторирование АД в течение суток (Hinman A. et al 1962, Pickering Т. 1985. Mancia G. 1983. Космачева Е.Д. с соавт.1989, Сидоренко Б.А. с соавт. 1990). Установлено, что такие характеристики 24-час.профиля АД как: среднесуточные значения АД. вариабельность АД. циркадный ритм АД, степень снижения АД в ночные часы, тесно коррелируют с наличием и выраженностью ГЛЖ, церебро-васкулярными нарушениями, структурно-функциональным состоянием почек, сосудов глазного дна при АГ ( I.Sihm et al. 1994. Т.Maching et al. 1993. G.Mancia et al. 1983. P.Verdecchia et al. 1993, R.Devereux et al. 1988, A.Zanchetti et al. 1995). Однако, характер 24-час. профиля АД при МАГ остается не изученным.

Также недостаточно изучено состояние магистральных артерий головы ( МАРГ) у больных МАГ. Вместе с тем. существуют современные неинвазивные высокоинформативные ультразвуковые методы, которые позволяют диагностировать самые ранние стадии атеросклеро-тического поражения сосудов ( M.Hennerici et al 1984. K.Adiga et al 1984, M.Bond 1989, N.Handa et al. 1989, P.Pignoli et al. 1992). Артериальная гипертония тесно коррелирует с атеросклерозом мозговых сосудов и по мнению Dickinson C.J. (1991) между этими патологическими процессами имеется взаимовлияющее воздействие по типу "порочного круга". Структурно-функциональное состояние МАРГ головы имеет большое значение в регуляции мозгового кровообращения ( Н.В.Верещагин, В.В.Борисенко 1993). По данным НИИ неврологии РАМН в 66% случаев инфаркта мозга умерших больных наблюдались разнообразные формы атеросклеротических поражений МАРГ ( А. Н. Колтовер, Н.В.Верещагин 1975). Кроме того установлено, что асимптомные атеросклеротические поражения сонных артерий ( гемодинамичяески незначимые) являются предиктором развития ИБС и инфаркта миокарда (J.Salonen 1991, H.Maeda et al. 1992).

Несмотря на то. что имеются определенные успехи в изучении отдельных аспектов патогенеза МАГ и развития при ней органных поражений, а также значимости патологии МАРГ. как ведущей патогенетической основы развития цереброваскулярных осложнений, вопросы взаимоотношений этих патологических состояний остаются не решенными.

Целью настоящей работы явилось изучение клинических особенностей, патофизиологических и биохимических характеристик "мягкой" АГ, сочетающейся с патологией магистральных артерий головы.

Задачи исследования : 1. Сформировать группу в количестве 130-150 мужчин. 40-60 лет с "мягкой" АГ( АДд 90-104 мм рт ст) при профилактических осмотрах ( на промышленных предприятиях г.Москвы) и при клиническом обследовании оценить у них состояние "органов - мишеней."

2. Изучить наличие и выраженность атеросклеротических поражений и деформаций магистральных артерий головы у болььлх МАГ.

3. Дать сравнительную характеристику по показателям липид-ного состава крови ( ХС, ХС ЛПНП. ХС ЛПВП. Tg. Лп(а), аполипоп-ротеинов А1 и В), вязкости крови и агрегации тромбоцитов больных МАГ с атеросклеротическими поражениями сонных артерий и больных МАГ с интактными сонными артериями. Исследовать содержание Лп(а) в крови у больных с окклюзирующими атеросклеротическими стенозами магистральных артерий головы, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

4. Изучить реактивность мозговых сосудов и ее особенности при патологии магистральных артерий головы. Оценить состояние вещества и ликворных пространств мозга у больных с МАГ.

5. Изучить показатели 24-час. профиля АД у больных МАГ в зависимости от наличия или отсутствия атеросклеротического поражения сонных артерий.

6. Оценить функциональное состояние синокаротидного барореф-лекса в зависимости от наличия атерс~клеротического поражения сонных артерий.

7.Исследовать функциональное состояние клеточных мембран по показателям активности Са2+ АТФ азы в интактных эритроцитах при МАГ.

8. Уценить влияние ряда гипотензивных препаратов ( В-блока-торов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ ) на показатели 24-час , профиля АД.

9. Оценить клиническое течение МАГ и динамику атеросклеротических поражений сонных артерий при 4-летнем наблюдении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведено комплексное исследование клинических особенностей, патофизиологических характеристик, биохимических параметров и состояния клеточных мембран при "мягкой" артериальной гипертонии (в выборке мужчин 40-60 лет). Установлен ряд существенных закономерностей, раскрывающих новые аспекты этого заболевания. Показано наличие у 54% больных с "мягкой" АГ патологических изменений магистральных артерий головы разных типов, среди которых преобладают атероскле-ротические гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий ( внутренней , общэй и ее бифуркации) р. виде локального утолщения слоя "интима-медиа" и атеросклеротичееких бляшек разной структуры. Также имеют место деформации сонных и позвоночных артерий и гемодинамически значимые стенозы магистральных артерий головы.

Получены оригинальные данные о снижении реактивности сосудов голоьного мозга в условиях гипотензивной пробы, степень вы-ражености которой сопряжена с присутствием структурных изменений в магистральных артериях головы, что свидетельствует о нарушении ауторегуляторн\!Х процессов сосудоЕ головного мозга при "мягкой" АГ, сочетающейся с патологическими изменениями магистральных артерий головы.

Впервые изучено состояние структуры вещества и ликворной системы головного мозга при "мягкой" АГ и обнаружена частая встречаемость расширения субарахноидальных пространств и желудочковой системы мозга. Установлена взаимосвязь выраженности этих изменений с наличием головных болей в клинической картине заболевания и сочетание их с атеросклеротическим поражением сонных артерий. У части больных МАГ без гемодинамически знач.1мь.-х стенозов МАРГ диагностированы асимптомные очаговые изменения в проекции подкорковых ядер и белом веществе головного мозга

Выделен клинический вариант "мягкой" АГ, сочетающейся с аге-росклеротическими поражениями сонных артерий, и определены его обличи' ильные черты, свидетельствующие как о более неблагоприятном. в сравнении с "мягкой" АГ и интактными сонными артериями. Для этих больных характерно преобладание ча-.готы гипертрофии левого желудочка, высокая прессорная реактивность при челоэргомет-рии, сниженная реактивность сосудов головного мозга , повышенная вариабельность АД в течение суток, отсутствие адеква "ного снижения АД в ночные часы ( по данным 24-час. профиля АД). Кроме того. у этой категории больных достоверно чаще встречались гипер-

холестеринемия. дислипопротеидемии и регистрировались наибольшие изменения катионтранспортной функции клеточных мембран, оцениваемой по активнс:ти Са2+ АТФазы в эритроцитах.

Показано, что одним из механизмов повышения вариабельности артериального давления в течение суток может быть сниженная чувствительность синокаротидного барорефлекса.

Изучена роль вариабельности АД и установлено, что вне зависимости от уровня АД. повышенная его вариабельность при "мягкой" АГ тесно коррелирует с наличием таких органных поражений как: атеросклеротические поражения сонных артерий, выраженность изменений сосудов глазного дна. гипертрофия межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка. Эти результаты дают основание к представлению о том, что повышенная вариабельность АД при "мягкой" АГ может быть самостоятельным фактором риска развития органных поражений.

Изучены особенности липидного состава крови при атеросклерозе магистральных артерий головы и показано, что повышенное содержание Лп(а) коррелирует с наличием и выраженностью эртероск-леротического их поражения.

При 4-х летнем наблюдении впервые прослежена "естественная " динамика атеросклеротических поражений сонных артерий и установлено их прогрессирование у подавляющего большинства больных ( 86%). причем степень этого прогрессировании зависела от исходного состояния сосудов и преобладала у пациентов с изначальными стенозирующими повреждениями магистральных артерий головы У этих же больных отмечен менее благоприятный прогноз заболевания по клиническому течению.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработаны диагностические подлоды в обследовании больных "мягкой" АГ: исследование магистральных артерий головы. 24-час. профиля АД , липидного состава крови, результаты которых определяют тактику врачебного вмешательства у индивидуального больного.

Больные "мягкой" АГ с сочетанием атеросклеротических поражений сонных артерий, в связи с тем. что у них имеет место неблагоприятные патофизиологические ( повышенная вариабельность АД. сниженная чувствительность синокаротидного барорефлекса и реактивность сосудов головного мозга) и биохимические характеристик!! ( дислипопротеидемии. повышенная вязкость крови), а также небла-

гоприятный прогноз свидетельствуют. что эта категория больных является группой повышенного риска среди "мягкой" АГ неосложнен-ного течения и должна быть объектом динамического наблюдения врачей.

Повышенная вариабельность АД, в связи с тем, что является фактором, независимо от уровня АД, коррелирующим с поражением "органов-мишеней" при МАГ, должна быть объектом воздействия при гипотензивном лечении.

Показана принципиальная возможность медикаментозной коррекции повышенной вариабельности АД, нарушенного циркадного ритма АД. а также чувствительности синокаротидного барорефлекса.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике НИИ клинической кардиологии км. А.Л.Мясникова. Основные положения и выводы диссертации включены в материалы лекций, предназначенных для широкого круга терапевтов, кардиологов лечебных учреждений России. Часть положений вошли в разработку Всероссийской программы по борьбе с артериальной гипертонией.

АПРОБАЦИЯ работы проведена на Ученом Совете НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН.

Результаты исследований доложены на: 13 Европейском конгрессе кардиологов ( А) .тердам 1991), Всесоюзном научном обществе невропатологов ( Благовещенск 1990, Н.Новгород 1995), I съезде кардиологов Казахстана ( Алма-Ата 1991). 9 Международном симпозиуме по атеросклеро.- у ( Чикаго 1991), 10 Азиа-Тихоокеанском конгрессе кардиологов ( Сеул 1991), 26 Дунайском симпозиуме по неврологическим наукам ( Инсбруг 1993), I конгрессе кардиологов Центральной Азии ( Бишкек 1993), III съезде кардиологов Беларуси и кардиологов СНГ ( Минск 1994), 15 конференции Международного Общества по АГ ( Мельбурн 1994), Всероссийской конференции по АГ ( С-Петербург 1995), Конференции по АГ, отделение физиологии РАМН ( С-Петербург 1995).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 38 работ.

СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на страницах, содержит таблиц и рисунков.Указатель литературы состоит из 67 отеч'"твенных и 190 зарубежных работ.

- 7 -

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Обследовано 353 мужчин в возрасте 40-6С лет. Из них: 195 больных МАГ. ср. возраста 50+1 лет: 48 больных с "умеренной" АГ ( 105 мм рт ст < АДд < 115 мм рт ст) ср. возраста 50+1 лет: 65 больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения ( ОНМК), ср. возраста 52+/ лет; и 45 практически здоровых лиц -контрольная группа, ср. возраста 49+1,5 лет.

Группа больных МАГ и здоровые лица были отобраны при профилактических осмотрах на промышленных предприятиях, а также среди лиц, проживающих в Тушинском районе г. Москвы. Отбор больных с МАГ осуществлялся по критериям: мужчины 40-60 лет с уровнем АДд = 90-104 мм рт ст при 2-3 кратном повторном измерении с интервалом в 3-5 дней и указанием на повышение АД в анамнезе не менее 5 лет. Исключались пациенты с эндокринными заболеваниями, типичной стенокардией, нарушениями ритма сердца, перенесенным инфарктом миочарда, очаговой неврологической симптоматикой и ОНМК в анам-нозе, ожирением III-IY ст. Контрольную группу ( КГ) составили мужчины сопоставимого возраста. Критерием включения были: отсутствие сердечно-сосудистых, церебро-васкулярьых и других заболеваний: эндокринной системы, печени, почек. Также исключались лица с ГЛЖ и патологией магистральных артерий головы. Группу сравнения составили больные с "умеренной" АГ. отобранные из числа госпитализированных больных в НИИ клинкческой кардиологии.

Обследование больных АГ и лиц КГ проводилось в 2-х клиниках: НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН и НИН неврологии РАМН. На 1 этапе всем больным АГ проводилось обследование с целью: 1) исключения вторичных форм АГ. по принятой 2-х этапной схеме обследования ( Арабидзе Г.Г. 1980), 2) уточнения состояния "органов-мишеней", в связи с чем проведены: офтальмоскопия с оценкой состояния сосудов глазного дна по классификации Keith-Wagtner-Barker. измерение креатинина плазмы кпови и определения плотности мочи по пробе Зимницкого ( функцио» льное состояние почек), оценка неврологического статус., эхокардиогра-фия в В и М режимах с определением размеров полостей сердца, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Для исключения ИБС и оценки реактивности сердечно-сосудистой системы больным АГ и лицам КГ проведена субмаксимальная велозргометрш: с применением ступенчато-возрастающей нагрузки. При положительной ВЭМ пробе проводилась коронароангиография.

Ha 11 этапе проведены специальные биохимические и инструментальные методы исследования.

Концентрацию ХС. Tg. и ХСЛВП (после преципитации Ano В-со-держащих липопротеинов) определяли ферментативным методом на спектрофотометре "Progress" фирмы Коне (Финляндия). Контроль качества при выполнении исследований осуществляли с помощью контрольной сыворотки "Precinorm" производства "Boehringer Mannhein" (Германия). Концентрацию ХСЛНП вычисляли по формуле Friedewald. Аполипопротеины Al и В определяли методом иммуннотурбидиметрии с использованием наборов "Boehringer Mannhein" (Германия). Исследование содержания липидов и липопротеинов проведено в отделе Клинической биохимии ИКК им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН ( руководитель профессор В.Н.Титов). За границы нормальных уровней липидов и липопротеинов были приняты значения, рекомендуемые Европейским обществом по изучению атеросклероза ( 1994).

Концентрацию липопротеина(а) - Лп(а) в плазме крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием ранее полученных антител (Адамова И.Ю. с соавт. 1990). Нормальной величиной считали концентрацию <20 мг/дл. Определение Лп(а) проведено в лаборатории "Аффинных сорбентов для медицины" ИЭК КНЦ РАМН ( руководитель к.б.н. С.Н.Покровский).

Вязкость крови и плазмы определяли на ротационном вискозиметре (Low Shear 30" Швейцария ) при высоких и низких скоростях сдвига.

Агрегация тромбоцитов ( AT) исследована оригинальным методом анализа флюктуации светопропускания ( ФСП) ( З.Габбасов 1986)

Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ( РААС) оценивали по активности ренина плазмы ( АРП) и концентрации аль-достерона плазмы (КАП) методом радиоиммуноанализа с помощью коммерческих наборов "Cea-Ire-Sorin" Франция. "Aldoc" Швейцария.

Определение активности Са2+АТФ азы выполнено к.б.н. U.В.Максимовой по оригинальному методу с использованием кальций селективного лектрода в интактных эритроцитах ( Максимова И.В., Петров В.В. 1993).

24-х часовое мониторирование АД проводили с помощью портативной системы "Space Labs 90207" (США). Автоматическое измерение АД проводилось каждые 15 мин. днем ( с 7-23ч) и каждые 30 мин. во время сна (с 23-7 ч) с последующей обработкой данных на ЭВМ по специальным программам. В 24-час.профиле АД рассчитыва-

лись следующие показатели: 1) средние значения АДс, АДд и ЧСС за 24 часа, день и ночь. 2) "нагрузка давлением", оценивалась по индексу времени (ИВ): процент величин АД выше пороговых - 140/90 для дня и 120/80 мм рт ст для ночи. 3) вариабельность АД (ВАД) рассчитывали как стандартное отклонение от средней величины АДс и АДд дли дневных и ночных часов (Std). 4) "перепад день-ночь", характеризующий циркадный ритм АД, рассчитывался как разница между средними величинами день/ночь соотнесенных к средним дневным и ночным величинам.

Дуплексное сканирование и цветное допплеровское картирование потоков крови брахиоцефальных артерий проводилось на приборе Acusón 128 с применением линейного датчика L 538 с частотой 5 и 7 МНц. Визуализировались сонные артерии: общая, бифуркация, внутренняя и наружная с обеих сторон. Оценивалась толщина слоя "интима-медиа", при наличии атеросклеротической бляшки - ее плотность, контур поверхности, наличие включений или полости. Точность измерения составила 0,1-0.2 мм. При наличии атеросклеротической бляшки рассчитывали степень стенозирования сосуда по диаметру и объемную скорость кровотока до и после стеноза, на основании последнего показателя судили о гемодинамической значимости стеноза.

Чувствительность синокаротидного барорецепторного рефлекса (БР) определяли по модифицированной методике "шейной камеры", разработанной в Институте Кардиологии КНЦ РАМН с созданием в окружающей шею камере субатмосферного давления (-40 мм.рт.ст.) в течение 4 мин с целью стимуляции барорецепторных зон сонных артерий ( Атьков 0-Ю.. Рогоза А.Н.1989). Показатели центральной гемодинамики определяли методом тетраполярной грудной реографии по Кубичеку. Чувствительность БР оценивали по величине снижения АДс, АДд (прессорный компонент) и величине снижения ЧСС (карди-охронотропный компонент - КХКБР) в ходе пробы.

Исследования состояния барорефлекса, магистральных артерий головы. 24-час. профиля АД, центральной, периферической гемодинамики и ВЭМ проба проведены в отделе "Новых ме;?л°п диагностики и исследований " КНЦ РАМН ( руководитель профессор О.Ю.Атьков) .

Эффективность ауторегуляции мозгового кровотока (МК) оценивали в условиях тестового воздействия: острой гипотензивной пробы. Показатели МК регистрировались методом транскраниальной доп-

лерографии (ТКД) на аппарате "Quantascope 103РТС" в импульсном режиме датчиком 2 МГц по сегменту Ml левой средней мозговой артерии до и после субпингвального приема 10 мг коринфара. Оценивалась степень изменений усредненной по спектру и времени скорости кровотока и вычислялся систоло-диастолический коэффициент. Исследование структуры вещества и ликворной системы головного мозга проводили методом компьютерной томографии (КТ) на приборе "Somaton CR" фирмы Siemens. Германия. Компьютерная томография мозга и исследование реактивности сосудов головного мозга проведены в НИИ неврологии РАМН ( директор академик РАМН Н.В.Верещагин).

Все исследования проводили в "контрольном периоде" пребывания в клинике, соблюдении диеты К 10. на фоне отмены всех лекарственных препаратов за 10-14 дней. АРП и КАП определяли в ба-зальных условиях и после стимулирующего воздействия ( 4-час. ходьба). Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере IBM с использованием статистического пакета. Результаты представлены в виде М+ш. Достоверными считали различия при р<0,05.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ МАГ.

При поступлении в клинику у больных МАГ колебания АДд составили 90-104. а АДс - 130-165 мм рт ст. Длительность АГ ( по анамнезу) - 9.5±0,8 лет. Из числа, отобранных при профилактических осмотрах лиц с МАГ, при клиническом обследовании у 126 из 136 . в 93% случаев диагностирована эссенциальная АГ, а у 10 в 7% случаев - симптоматическая АГ. У больных с симптоматической АГ во всех случаях выявлен хронический пиелонефрит, либо на фоне врожденной аномалии развития почек, либо в сочетании с мочекаменной болезнью.

В клинической картине у большинства больных МАГ ( в 72% случаев) имели место периодические головные боли разнообразной локализации. У меньшего количества больных (13%) отмечались постоянные головные боли, при неврологическом обследовании у них выявлялись стойкие нарушения памяти, эмоционально-волевой сферы и другие признаки дисциркуляторной энцефалопатии I — 11 стадии. 15% больных жалоб н; предъявляли. ИБС впервые диагностирована у 6 пациентов. Малое количество случаев ИБС объясняемся тем. что ее наличие при первичном отборе больных было критерием исключения.

При офтальмоскопии у 60% больных наблюдалась ангиопатия II степени с явлениями ангиосклероза, у 35% - начальная ангиопатия и только у 5% - отсутствовали изменения сосудов глазного дна.

По данным эхокардиографии у 55% больных МАГ были нормальные размеры миокарда левого желудочка. У 45% - ГЛЖ. из них в 39% - "умеренная" ( ТЗСЛЖ и/или ТМЖП составляли 1.2-1,3 см) и в 6% -"выраженная" ( ТЗСЛЖ и/или ТМЖП =1.4-1,6 см).

Суммарная функция почек у всех больных с эссенциальной МАГ была сохранной.

Большинство больных МАГ ( 89%) характеризовались высокой и только НЕ больных - средней толерантностью к физической нагрузке ( при ВЭМ пробе),

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ МАГ ПО БИОХИМИЧЕСКИМ ПОКАЗАТЕЛЯМ.

ИМЕЮЩИМ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА.

У больных МАГ средние значения ХС, ХСЛНП. Tg и Лп(а) достоверно выше, чем у здоровых лиц: 6.0+0,2ммоль/л; 4,910,4ммоль/л: 1,9±0,1ммоль/л: 19,8+2,8 мг/дл и 5,210,Зммоль/л: 3.9 4). 2ммоль/л: 1.3+0,1ммоль/л: 5.811,3 мг/дл соответственно ( во всех случаях р<0,05). В содержании ХСЛВП различий не выявлено.Гиперхолестери-немия ( >5.2 ммоль/л) выявлена у 71% больнкх. Повышенное содержание ХСЛНП отмечено у половины больных МАГ. Снижение ХСЛВП - у 34%. а повышенное содержание Лп(а) - у 25% больных МАГ. Нарушение углеводного обмена (21%) и впервые выявленный сахарный диабет (4%) обнаружены у 25% больных МАГ. У 7% наблюдалась гиперу-рикемия. а у 15% - гиперфибриногенемия.

Полученные данные согласуются с литературными данными о том. что АГ в значительном проценте случаев сочетается с дислипопро-теидемиямй ( ДЛП). И.Каппе1 (1992г) у 80% лиц с АГ выявил повышенное содержание ХС и у 7-25% - снижение ХСЛЕП.

Проанализирована встречаемость сочетаний факторов риска ( ф.р.) у больных МАГ. Только у 17% - не выявлено ни одного ф.р. из нарушений липидного. углеводного, пуринового обменов, а также отсутствие ГЛЖ и повышение фибриногена б крови. У 32% больных МАГ наблюдалось сочетание 3-5 вышеперечисленных ф.р. и у 51% -сочетание 1-2 ф.р. Больные МАГ с отсутствием и наличием ф.р. не различались по возрасту, уровню АД и длительности АГ.

Клиническое исслед^иание выборки мужчин 40-60 лет с "мягком" АГ неосложненного течения показало, что эти лица характеризуются

- 12 - ■

относительно редкой встречаемостью постоянных головных болей, хорошей переносимостью физических нагрузок. При этом у большинства наблюдается поражение "органов-мишеней": изменения сосудов глазного дна, ГЛЖ и в меньшем nponeir^e сní/чаев - дисцирку-ляторная энцефалопатия, являющаяся одной из форм цереброваскуля-ных осложнений артериальной гипертонии ( Ганнушкина И.В.. Лебедева Н.В.1987). У больных МАГ, помимо повышенного АД. имеет место значительное количество факторов риска, ухудшающих прогноз заболевания. При этом только у небольшой части больных (17%) нп выявлено ни одного, а у подавляющего большинства - сочетание двух и более.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ.

При исследовании сонных артерий методом дуплексного сканирования и цветного допплеровского картирования потоков крови у 41 из 126 больных МАГ ( 32%) выявлены разной степени выраженности атеросклеротические поражения ( АП) сонных артерий (СА). В большинстве случаев ( 93%) наблюдаются гемодиламически незначимые стенозы, степень стенозирования составила от 25 до 50%. У 5% больных выявлены изолированные локальные утолщения слоя "интима-медиа" (ИМ). В большинстве случаев было сочетание атероскле-ротических бляшек ( АБ) и утолщения "ИМ". В 2% случаев выявлены гемодинамически значимые стенозы и протекали они клинически бессимптомно. По распространенности в половине случаев наблюдалось АП одного сосуда в одном из участков внутренней, общей сонной артерии или ее бифуркации. Реже - распространенное АП, захватывающее одновременно несколько участков сонных артерий и 2-х стороннее. По плотности различали следующие виды АБ: плотные с кальцинозом ( п=7), мя'гкие Í п=6), и средней плотности в остальных случаях. Изъязвлений и "шероховатой" поверхности АБ ни в одном случае не было выявлено.

Данные о распространенности АП при АГ и разных ее формах малочисленны и разноречивы. Наши результаты согласуются с данными Ferrara L.( 1993). который у 40% больных с "мягкой" и "умеренной" АГ обнаружил АП сонных артерий. Частота АП значительно увеличивается с возрастом и наличием дополнительных факторов риска.

АП магистральных артерий головы ( МАРГ) является фактором риска развития мозговых инсультов по механизму гемодинамической недостаточности или тромбоэмболии из пораженного сосуда (

Вашей Н.У.М. 1992). МАРГ являются наиболее ранним и частим местом АП среди сосудистой системы мозга ( Шмидт Е.В. 1975). Существует высокая корреляция между выраженностью стеноза МАРГ и риском развития мозгового инсульта (МИ). Однако, эти соотношения более сложные и определяются рядом факторов: состоянием внутри-мозговых сосудов, развитием коллатералей. эффективностью ауторе-гуляции и др. Согласно современной точке зрения, важным в развитии цереброваскулярных осложнений является не только степень стенозирования сосуда, а "качество" АБ, ее структура, наличие изъязвленной поверхности ( СгеешегБ Е. 1992). В данном наблюдении в 30% случаев АБ были мягкими или гетерогенными с включениями кальция, считающимися наиболее неблагоприятными для развития МИ.

Значительно реже при МАГ выявлены изменения позвоночных артерий (ПА). В силу особенностей их анатомического расположения диагностировались только нарушения кровотока. В 12% случаев выявлена асимметрия на 50-60% ( п»10) и отсутствие кровотока по одной из ПА ( р-5).

В 10% случаев при МАГ обнаружены деформации МАРГ: извитости внутренней СА и изгибы общей СА. в ряде случаев 2-х сторонние. В половине случаев деформации вызывали существенные нарушения гемодинамики в системе МАРГ ( гемодингмически значимые).

Резюмируя вышесказанное, у больных МАГ выявляется значительная частота патологических изменений МАРГ ( в 54% случаев) и в большинстве случаев это атеросклеротические гемодинамически незначимые порауения сонных артерий.

СВЯЗЬ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙ ПРИ "МЯГКОЙ" АГ.

При коргзляционном анализе выявлены положительные связи атеросклероза сонных артерий (АСА) с возрастом (г=0.3 р<0.01). содержанием в плазме крови: ХС ЛИП (г=0,3 р<0,01), холестерина (г=0,2 р<0,05). Лп(а) (г=0,21 р<0,05) и уровнем АДс ( г=0,2 р<0,05). Отсутствовали корреляции с уровнем АДд. продолжительностью АГ и содержанием в плазме крови ХС ЛВП и Tg. Дополнительно проведен анализ встречаемости АСА от уровня ХС в плазме крови. При нормальном его содержании ( <5,2 ммоль/л) АСА наблюдался в 24% случаев, а при повышенном уровне ХС ( >5,2 ммоль/л) в 2 раза чаще - в. 42% случаев ( р<0.05). Среди больных с повышенным содержанием ХС проведен анализ встречаемости АСА в зависимости

от выраженности гиперхолестеринемии (ГХЛ). При легкой ГХЛ ( ср. ХС=5.9ммоль/л) частота АСА составила 33%. а при умеренной и высокой ( cp.XC='/.3iO. 1 ммоль/л) - 52% ( р<0,05).

Проведен анализ частоты встречаемости АСА в зависимости от сочетания вышеизученных факторов риска при "мягкой" АГ. АСА достоверно чаще встречался у больных МАГ с сочетанием 1-2 факторов риска ( р<0,05) и 3-5 факторов риска ( р<0.01) в сравнении с больными, у которых отсутствовали факторы риска.

СОСТОЯНИЕ СТРУКТУРЫ ВЕЩЕСТВА И ЛИКВОРНОЙ СИСТЕМЫ ГОЛОВНОГО

МОЗГА ПРИ "МЯГКОЙ" Аг.

При исследовании головного мозга у больных МАГ в 2 раза реже встречались "нормальные" показатели КТ мозга ( вещества и лик-ворных пространств), чем в контрольной группе ( КГ): 26% и 50% соответственно р<0,05. > В группе МАГ у 1-х больных выявлены ассимптомные очаги пониженной плотности размером 1.0-1.5 см в подкорковых ядрах и белом веществе, а у лиц КГ - в 1 случае. Расширение ликворных пространств выявлено у 32 больных МАГ { 65%) и у 14 здоровых лиц ( 46%). Расширение желудочковой системы мозга у больных МАГ во всех случаях сочеталось с расширением су-барахноидальных пространств. У больных МАГ степень расширения субарахноидальных пространств и желудочков характеризовалась как "умеренная " и "выраженная ". в то время как у лиц КГ- во всех случаях определялась "легкая" степень выраженности этих изменений. Установлена взаимосвязь между "утяжелением" изменений лик-верных пространств и клинической симптоматикой ( наличие частых головных болей w сочетания АГ с АП сонных артерий) и не установлено зависимости частоты изменений КТ мозга от давности АГ.

1С больные МАГ дополнительно проведено исследование головного мозга методом магнитно-резонансной томографии ( МРТ). которое в по^сьине случаев обнаружило, помимо расширения ликворных пространств, диффузные изменения белого вещества в виде единич-ых гиперинтенсивных сигналов размером 1-Змм.

,Расширение ликворных пространств и изменения белого вещества ( явления лейкоареоза) головного мозга, обнаруженные при МАГ . по-видимому, возникают вследствие поражения мелких интрацереб-ральных сосудов, микроциркуляторного русла и гематоэнцефали-ческого барьера ( Гулевская Т.С. 1993). При прогрессировании АГ и/или атеросклеротического процесса данные изменения головного

мозга могут усугубляться и приводить к серьезной инвалидизирую-щей патологии - сосудистой деменции.

СОСТОЯНИЕ РЕАКТИВНОСТИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ МАГ.

Изучение функционального состояния сосудов головного мозга ( реактивности) проведено у 35 больных МАГ. 14 больных "умеренной" АГ ( без патологии МАРГ) и у 10 здоровых мужчин. Оценивалась степень изменений систолической скорости кровотока, усредненной по спектру и времени (УСС) в ответ на острое снижение АД ( гипотензивная лроба) от фоновых значений. Гипотензивная реакция на прием 10 мг коринфара сублингвально оценивалась по степени изменения АДср. от исходных .значений.

У здоровых лиц в ответ на снижение АДср.. которое в среднем составило на 30. 60 и 90 минутах исследования от 5 до 9% от исходных значений АД. наблюдалось повышение УСС. наиболее значимое на 60 и 90 мин : +17,4+5,0% и +И.8±4,7%. Параллельно отмечено повышение Уэ/Уй ( рис N1). Аналогичная реакция - повышение УСС в ответ на снижение АД наблюдалась у больных с "умеренной" АГ с большей выраженностью гипотензивной реакции, УСС к 30 мин увеличилась в большей степени, чем у здоровых лиц +14.213.1% и +4.7+2,6% соответственно р<0.001. а к 60 и 90 минутам разкица по этому показателю между ними была недостоверной. ( рис У 2).

У больных МАГ реакция скорости кровотока в ответ на снижение АД принципиально отличалась от таковой у здоровых лиц и больных с "умеренной" АГ. Степень снижения АДср. при приеме коринфара была схожей с 2-мя группами сравнения и составляла в среднем от 5 до 10% о\ исходных значений на 30,60 и 90 минутах исследования. ( рис N3). Достоверные изменения УСС произошчи только к 90 мин исследования в виде ее снижения ( - 8.3±Я.6%). При анализе индивидуальных реакций УСС у больных МАГ обращал внимание большой разброс ее величин. Проведен анализ реакции УСС в зависимости от состояние МАРГ. У больных МАГ с интактными МАРГ наблюдалась нормальная реакция УСС в виде ее повышения, но значительно меньшей амплитуды, чем в 2-х группах сравнения. ( рис N4). У больных МАГ с патологией МАРГ ( АП сонных артерий, деформации сосудов) на всех этапах исследования было достоверное снижение УСС . при идентичной реакции АДср. ( рис N 4). Дополнительно проведенная проба с препаратом другого механизма действия - ге-митоном у 20 больных МАГ также выявила сниженную реактивность сосудов головного мозга при сочетании с патологией МАРГ.

Риг^ Реакция скорости кровотока по сродной

мозговой артерии («СС), АДср. и хина-кика показателя У«/У<1 при гипотензивной проОе с коринфаром у здоровых пни,

I— *

-

25

20

10

5

-5

-10

-15

^ Н УСС ^ Н АДср.

л. ч исс

Д. X У«/У<1

Г

у

30

60

90

минуты

_ АДср.

___ УСС

------- У»ЛМ

р<0.06 р<0.01 р<0.001

15

Реакция скорости кровотока по средней мозговой артерии (УСС), АДср. и динамика показателя \Гя/\ГЛ при гипотензивной пробе с коринфаром у вольных "умерен." АР

Р И С 3 Реакция скорости кровотока по сродмой мозговой артерии (ОСС), АДср. и дина-кика показателя Чв/ЧА при гипотензивной проОв с коринфарок у Оо*ьних "»»яркой" АГ

«* р<0,01

Р'И'С 4 Реакции скорости кроаотока по средней

мозговой артерии (УСС)при гипотензивной проба с корни tapo* у боль тсс "мягкой" АГ с наличие* (2) и отсутствие* (1) патологии И Р1КтпаЛМПГГ дп«»т\*гЗг rwi «n«u

Эффективность ауторегуляции кровообращения головного мозга определяется рядом факторов: состоянием внутримозговых сосудов ( способностью их к адаптивным изменениям просвета), метаболизмом мозговой гкани. внутричерепным давлением, а также перфузионным давлением. Последнее определяется уровнем системного АД и структурно-функциональным состоянием МАРП Strandgaard S.1993). Антагонисты кальция оказывают прямой вазодилятирующий эффект на мозговые сосуды ( Conen 1987. Takeda 1987. Белоусов Ю.Б.1991). что обеспечивает постоянство перфузии мозга при снижении АД. Strandgaard ( 1987) установи п. что при снижении АД на 25% от исходного у больных с высокой АГ сохраняется перфузия мозга на нижней границе ауторегуляции. При qoneTaHUH АГ со стенозирующим поражением сосудов головного мозга даже небольшое снижение системного АД может приводить с снижению мозгового кровотока ( Dickinson C.J. 1991). Снижение скорости кровотока, наблюдаемое нами у больных МАГ с патологией МАРГ. указывает на развитие дефицита кровоснабжения мозга при снижении АД в ходе острой пробы. Полученные результаты свидетельствуют о сниженной реактивности сосудов головного мозга при MAI', сочетающейся с патологией МАРГ.

КЛИНИЧЕСКАЯ. БИОХИМИЧЕСКАЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАГ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕЗНАЧИМЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ.

0б: ектом дальнейшего исследования была подгруппа больных, составившая 1/3 всех больных МАГ, сочетающейся с АП сонных артерии. обозначена как МАГ+АСА (п=41). Группой сравнения были больные МАГ с интактными сонными артериями - МАГ( п=85). Две подгруппы не различались по исходным уровням АДс и АЛ;-., длительности АГ. Больные группы МАГ+АСА были старше на 3 года ( 524 и 494 лет. рСО.ОП. 40% лиц в группе МАГ были курильщики, в то время как в группе МАГ+АСА достоверно больше - 70% (р< 0.01). что является неблагоприятным фактором, способствующим прогрессированию атеросклероза. Группы не отличались по клиническим проявлениям заболевания. Не было выявлено зависимости наличия и выраженности головных болей от наличия АП сонных артерий у больных МАГ. В группе МАГ+АСА значительно чаще встречались поражения "органов-мишеней" в виде изменений сосудов глазного дна ( в 100% случаев) и ГЛЖ ( 49%). в то время как в группе МАГ - в 56% и 32% ( "р<0.05) соответственно. Больные обеих групп характеризовались

высокой толерантностью к физической нагрузке, но в группе МАГ+АСА больные отличались значительно большей реактивностью сердечно-сосудистой системы в виде прессорной реакции АДд на ВЭН пробу: прирост АДд составил +12.0+2.0 мм рт ст. в то время как в группе МАГ- +5.8+1.4 мм рт ст( р<0,05).

Группы больных достоверно не различались по среднегрупповым значениям ХС. ХСЛНП, ХСЛВП. и коэффициенту атерогенности. В обеих группах средние значения ХС были выше нормы и составили 6.1+0,2 и 5,8+0.1 ммоль/л для МАГ+АСА и МАГ. Наблюдалась тенденция к более высоким значениям ХС, ХСЛНП и коэффициента атерогенности в группе МАГ+АСА. Эти результаты . по-видимому, обьясня-ются тем, что во всей группе больных МАГ выявляется высокая частота гиперхолестеринемии. в 71% случаев. Не было выявлено достоверных различий между группами в содержании аполипопроте-инов А1 и В. Достоверные различия между группами выявлены только по содержанию Лп(а), уровень которого в группе МАГ+АСА был выше и составил 28,1+5,8 в сравнении с группой МАГ - 14,9±3.1 мг/дл ( р<0,05).

Различия между группами выявлены в частоте гиперлипидемий. В группе МАГ+АСА частота гиперхолестеринемии. повышенных ХСЛНП и Лп(а) было достоверно большей, чем в группе МАГ (табл.1).

Таблица N 1 Частота гиперлипидемий у больных МАГ+АСА (1гр.)

и больных МАГ ( 2гр).

Группы ХС > 5.2 ХС ЛНП >4.1 Tg> 2.3 Лп(а)

бол-х ммоль/л ммоль/л ммоль/л > 20мг/дл

1(пг 41) 79% 58% 33% 39%

2(п=74) 67% 43% 29% 14%

р<0,001 р<0.001 нд р<0.01

Нарушения углеводного обмена встречались с одинаковой частотой в 2-х группах и не превышали 19%.

Исследование вязкости крови при высоких и низких скоростях сдвига и вязкости плазмы выявило повышенные ее показатели у больных МАГ+АСА: 5.7+0,1; 25.9+1,8: 1.4310.02 мРа/сек и нормальные - у больных МАГ: 5.2+0.1; 22.3+0,8; 1.36+0,3 мРа/сек соответственно , во всех случаьх р<0.05. Ухудшение реологических свойств крови способствует нарушению микроциркуляции и ассоциируется с повышенным риском развития мозгового инсульта ( Ю.Вара-

КИП 1995).

Исследование агрегации тромбоцитов методом ФСП показало, что при "мягкой" АГ. в не зависимости от наличия или отсутствия АЛ сонных артерий, наблюдается повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов.

Проведено исследование ренин-акгиотензин-альдостероновой системы (РААС) у 46 больных МАГ. Выявлена значительная неоднородность "мягкой" АГ по состоянию РААС. В исследуемой группе больных не обнаружено случаев первичного гиперальдостеронизма и высокорениновых форм АГ. Группа МАГ+АСА достоверно отли.-алась по состоянию РААС от группы МАГ с интактными сонными артериями. У больных этой группы преобладающей била пизкоренииовая форма АГ ( 55%). в 13% случаев - норморениновая и в 32% - норморениновая с вторичным гиперальдостеронизмом. В группе МАГ наблюдалась обратная картина: низкорениновая форма АГ составила только 8%. Полученные данные о гетерогенности "мягкой" АГ по состоянию РААС согласуются с литературными данными и свидетельствуют о разной степени ее активации .

У 48 больных "мягкой" АГ и 20 здоровых лиц исследована активность Са2+ АТФ азы в интактных эритроцитах. В среднем по группе активность Са2+ АТФ азы была достоверно ниже у больных "мягкой" АГ. чем у здоровых лиц: 130.2^2.2 и 185.013,7 ммоль/л»кл«мин (р<0.001). У больных наблюдался значительный разброс показателя от 109.1 до 160.9. Не установлено зависимости акшвности Са2+ АТФ азы от возраста больных, уровня АД и длительности АГ. Выявлены различия в зависимости от наличия или отсутствия АСА. Активность Са2+ АТФ азы у больных МАГ+АСА оказалась достоверно ниже, чем у больных МАГс интактными сонными артериями: 125.2^3.3 и 134.4^2.3 ммоль/л*кл*мнн ( р<0.05).

Существует тесная связь между обменом внутриклеточного кальция и патогенезом гипертонической болезни. Повышение базальной концентрации ионов кальция обнаруживали в цитоплазме тромбоцитов у спонтанно-гипертензивных крыс ( Постнов Ю.В. с соавт. 1984) и у больных гипертонической болезнью (Егпе е1 а1 1984). Регуляция внутриклеточного кальция осуществляется сложной, многообразной системой. Одной из причин повышения внутриклеточного кальция может быть сниженная активность кальмодулинзависимого кальциевого насоса плазматической мембраны ( Авдонин П.В.. Ткачук В.А.1994). Устаьовлена генетическая детерминированность нарушений функций

клеточных мембран при гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии) ( Постнов Ю.В. 1987.1988). Данное исследование показало наличие нарушений катионтранспортной функции клеточных мембран при "мягкой" АГ с наиболее выраженными изменениями при сочетании с атеросклеротическими поражениями сонных артерий.

ХАРАКТЕРИСТИКА 24-ЧАС. ПРОФИЛЯ АД УВМЬЯЫХ "МЯГКОЙ" АГ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ ПРИ СОЧЕТАНИИ С АТЕРССКЛЕРДГИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙ.

У 85 больных "мягкой" АГ и у 15 здоровых лиц исследован 24-час. профиль АД с помощью портативной системы Space-Labs 90207. Мониторирование АД проводилось в клинике с целью соблюдения стандартных условий и исключения чрезмерных физических и психоэмоциональных воздействий, а также в амбулаторных условиях.

Определены средние 24-час. дневные и ночные значения АДс и АДд у больных МАГ, которые достоверно меньше величин, измеренных традиционным способом ( однократно) ( табл.2). Таблица N 2 АДс. АДд, ЧСС и вариабельность Afl(Std) за три временных интервала у больных "мягкой" АГ

Время АДс АДд ЧСС Std

мм рт ст уд.мин. АДс( мм рт ст)АДд

24 час 133.7+1.7 86.2±1.1 71,2il,7 13,9i0.4 11,4^0.3 день(2) 136,4^2,0 88.5il.3 74,5il.9 12.7i0.3 10.4^0.4 НОЧЬ(3) 124,8i2.3 78.7Ц.5 62,3il,6 12.0^0.7 10.0i0.5

2-Зр<0,001 2-Зр<0,01 2-Зр<0.001 2-3 нд 2-3 нд Индекс времени АДс составил 31.514.1%. а для АДд - 36.6i3.7ii с большими индивидуальными колебаниями от 15% до 80%. В дневные часы ИВ АДс в 1,8 раза и ИВ АДд в 2 раза больше, чем в ночные часы.' Вариабельность АДс выше вариабельности АДд как в дневные, так и ночные часы у больных "мягкой" АГ в сравнении со здоровыми лицами. " Перепад день-ночь" у больных "мягкой" АГ по АДс составил 8,511,2%. по АДд - И.0+1.4%. у здоровых лиц аналогичный показатель : 8.711,2% и 11.811,9%. Существенных различий по этому показателю между больными и здоровыми не выявлено.

У 10 больных МАГ проведено сравнительное исследование 2-х

профилей 24-час. АД при мониторировании в амбулаторных условиях и повторно на 3-5 день пребывания в клинике. Установлено, что 24-час. и дневные значения АДс. АДд. ИВ и вариабельность /-Дс при амбулаторном мониторировании АД в дневные часы достоверно выше аналогичных показателей, полученных при мониторировании АД в клинике. В ночные часы вышеуказанные показатели не различаются при обоих режимах мониторирования АД.

Проведен анализ показателей 24-час.профиля АД больных "мягкой" АГ в зависимости от состояния сонных артегмй. Не получено достоверных различий в 24-час..дневных и ночных значениях АДс. АДд и ЧСС у больных с интактными и атеросклеротическими поражениями сонных артерий. Выявлены различия по показателям вариабельности ,'Д и "нагрузки-давлением"(ИВ). Вариабельность АДс и АДд в дневные часы достоверно выше у больных МАГ+АСА. в ночные -тенденция к более высоким значениям, чем у больных МАГ с интактными сонными артериями ( рис N9). ИВ АДс и ИВ АДд в ночные часы в 2 раза выше у больных МАГЖАСА ( 26.8+5,4* и 27.6+4,5%). чем у больных МАГ ( 13,912.9% и 15.1+2,9%), в обоих случаях р< 0,05. ИВ за 24 часа и в дневные часы был идентичен в обоих группах. "Перепад день-ночь" в группе МАГ по АДс составил 9,3+0,9% , по АДд - 11,910,9%. что соответствовало нормальным значениям. В группе МАГ+АСА отменена тенденция к уменьшению этих показателей.

Повышение вариабельности АД и отсутствие адекватного снижения АД ночью ( рис N 6) имеет большое? значение в развитии органных поражений. Частота мозговых инсультов, по данным 0'Вг1оч Е. (1988) у лиц с отсутствием ночного снижения АД составляла 23.8%. в то время как со снижением - 2.9% У больных с отсутствием снижения АД ночью УегйессМа Р с соавт. (1993). БИип I. с соавт. (1994) выявили большую массу миокарда, нарушенную диастопическую Функцию левого желудочка и гипертрофию резистивных сосудов . По данным ряда исследований вариабельность АД в большей степени коррелирует с органными поражениями, чем абсолютные значения АД ( Мапс1а С. 1990.1995, гапсЬеШ А. 1994,).

Ambulatory Blood Pressure Data

la 20 22 О T

Tie» <hour>

4 б в 10

Повышенная вариабельность АД

Ambulatory Blood Pressure Data

Повышенная вариабельность АД, нарушенный циркадный ритм АЛ, отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы.

Ри« 6

Рис 5 Вариабельность АД у здоровых лиц, больных мягкой АГ с наличием (АСА) и отсутствием гемодинамически незначимого атеросклероаа сонных артерий

-10

■10

W¡F■::

1 г э

V

1_I

р<0,05

н

А мм рт ст

АЛ

р-'0,05

^'/.ЧСС 1 р<0,01

р<0,01

АЛс АДл

Рис 7 Реакция АД и ЧСС при тестирован!ши сино-

каротндиого барорефлекса у адоровых лиц (1), больных мягкой АГ с наличием (2) и отсутствием (3) гемодннамнчесхм незначимого атеросклероаа сонных артерий

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АД И ПОРАЖЕНИЕ "ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ" ПРИ "МЯГКОЙ" АГ.

Изучены соотношения повышенной ВАД с частотой поражения "органов-мишеней" у больных "мягкой" АГ. С этой целью при исследовании 21-х час. профиля АД в группе здоровых лиц определены верхние пределы "нормальной" ВАД как среднее значение +26 Для дневного АДс они составили - 14,8; ночного - 14.6: дневного АДд-1ь.6 и ночного АДд-11,9 мм рт ст.

Из Ь4 обследованных больных выделена подгруппа с повышенной ВАД. составившая 1/3, в которую вошли больные, у которых хотя бы один из 4-х показателей БЬс! ( АДс, АДд днем или ночью) превышал верхний предел, определяемый как указано выше. У остальных больных. составивших 2/3, была нормальная ВАД . В 1-й группе больных ВАД в половине случаев была повышена только в дневные, в 33% -дневные и ночные и в 19% - только в ночные часы. Обе группы были сопоставимы по среднесуточным значениям АДс. АДд. ЧСС и длительности АГ. Больные с повышенной ВАД были старше на 3.6 лет. Анализ состояния "органов-мишеней" среди 2-х групп выявил следующее. В группе с повышенной ВАД атеросклеротические поражения сонных артерий наблюдались достоверно чаще, у подавляющего большинства больных в 75% случаев, в то время как в группе с нормальной ВАД толвко у 25% больных ( р<0,05). У больных с нормальной ВАД в 62% случаев наблюдались начальные изменения сосудов глазного дна. в 7%- отсутствовали изменения и только в 31%- ан-гиопатия "г степени.У больных с повышенной ВАД были обратные соотношения: у большинства больных(75%) были изменения по типу ангиопатии 2 ст. с явлениями ангиосклерэза и только в 25% - начальные изменения сосудов. Нормальные размеры межжелудочковой перегородки ( МЖП) и задней стенки левого желудочка 'ЗСЛЖ) у больных с нормальной ВАД встреча..а^ь достоверно чаще, у 70% больных. В то время как утолщенная МЖП и/или ЗСЛЖ в 1.8-2 раза чаще выявлялась, у больных с повышенной ВАД. Функциональное состояние почек, оцененное 'по содержанию креатинина в крови и плотности мочи по пробе Зимницкого. было умеренно снижено у больных с повышенной ВАД.

Исследование показало, что у больных "мягкой" АГ и с повышенной вариабельностью АД достоверно чаще встречаются органные поражения: изменения сосудов глазного дна. ГЛЖ. умеренное снижение функции почек и атеросклероз сонных артерий. Полученные ре-

зультаты согласуются с данными литературы . что повышенная ВАД является самостоятельным фактором риска развития поражения "органов - мишеней" при АГ( РагаИ еЬ а1 1994. Мапс1а С.1993). Из экспериментальных работ известно, что пульсирующие гипербарические нагрузки, в сравнении со стабильными, оказывают большее стимулирующее воздействие на развитие мышечной гипертрофии. При повышенных колебаниях АД проис/одит стимуляция нейрогуморальных систем ( САС. РААС), как на системном, так и на локальном уровнях. что может являться повреждающим фактором сосудистой стенки.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИНОКАРОТИДНОГО ЯАРОРЕФЛЕКСА (БР) У БОЛЬНЫХ С "МЯГКОЙ" АГ. СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙ.

Функциональное состояние БР исследовано у 13 здоровых мужчин ( 1гр.). 19 больных МАГ+АСА ( 2 гр.) и 26 больных МАГ с ин-тактными сонными артериями { 3 гр.). Средний возраст всех групп был сопоставим ( 49-50 лет). По исходным уровням АД и показателям гемодинамики ( ОПСС, МО) различий мйжду 2-мя группами больных не установлено. При стимуляции БР как у здоровых, так и больных отмечалось снижение АДс и АДд ( р<0.001) ( рис N 7). В группе здоровых лиц АДс уменьшилось на 11.710,9 мм рт ст. АДд - 10,510,4 мм рт ст. У больных МАП 3 гр.) наблюдалась достоверно большая степень снижения АДс ( - 16,011,6 мм рт ст), чем у здоровых лиц ( р<0,05), в то время как у больных МАГ+АСА (2гр.) такой выраженной реакции АДс не наблюдалось. Также выявлена сниженная реакция АДд в группе больных МАГ+АСА { - 8,211,1 мм рт ст против - 10,510,4 мм рт ст у здоровых лиц , р<0,05). Существенные различия выявлены и по реакции ЧСС( кардиохронотропному компоненту БР). У больных МАГ+АСА урежение ЧСС составило 3,310,7 % ( от исходных значений), что было в 2 раза меньше величин, наблюдаемых у здоровых лиц ( 6,95+0,4%) и у больных МАГ ( 6,310,6%). В ходе пробы достоверно уменьшилось ОПСС,' идентично во всех 3-х группах, а МО - существенно не изменился.

Одной из функций артериальных барорецепторов является регуляция колебаний АД ( В.М.Хаютин 1964,190/, С.Мапс1а 1983). Данное исследование показало, что у больных "мягкой" АГ и интактны-ми СА при тестировании! БР наблюдалась достоверно большая степень снижения АДс, АДд и ЧСС, чем у здоровых лиц и больных МАГ+АСА, что свидетельствовало об эффективной сосудодвигательной регуля-

ции со стороны артериальных барорецепторов и г.охранной способности БР демпфировать подъемы АД У больных МАГ, сочетающейся с атеросклеротическими поражениями ( гемодинамически незначимыми) сонных артерий, выявлена сниженная реакция АД и ЧСС, свидетельствующая о снижении чувствительности БР. Атеросклеротическое повреждение синокаротидной зоны артерий вызывает снижение чувствительности БР с уменьшением его демпфирующих функций в колебаниях АД. Последнее подтверждается наличием у больных МАГ. сочетающейся с АП сонных артерий, повышенной вариабельности АД.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ "МЯГКОЙ" АГ И ДИНАМИКА АТЕРОСКЛЕРОТИ-

ЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ ЗА 4 ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ.

Из числа первичных больных МАГ повторно были обследованы в среднем через 4 года 90 пациентов, как с атеросклеротическими гемодинамически незначимыми поражениями сонных артерий, так и с интактными сосудами. При этом оценивались следующие факторы: регулярность гипотензивного лечения, прогрессирование АГ и развитие сердечно-сосудистых осложнений. Только 10% больных лечились относительно регулярно. Течение "мягкой" АГ проанализировано в зависимости от наличия или отсутствия АП сонных артерий. В группе МАГ+АСА прогрессирование АГ наблюдалось в 37% случаев ( 12/32), в то время как в группе МАГ только в 17% ( 10/58) р<0,05. Новые случаи ИБС ( п=5) и прогрессирование имевшейся стенокардии ( учащение болей) ( п=1) отмечены только в группе МАГ+АСА. В этой же группе один больной перенес транзиторнун? ише-мическую атаку с левосторонним гемипарезом, у другого - появилась перемежающаяся хромота, потребовавшая активного лечения и у третьего- аневризма брюшного отдела аорты. Два смертельных исхода: вследствие инсульта и острой сердечно-сосудистой недостаточности также наблюдались в группе МАГ+АСА.

Наблюдение установило наибольшее количество случаев неблагоприятного течения заболевания в группе МАГ+АСА ( 63%) и достоверно меньшее - в группе МАГ с исходно интактными сонными артериями (19% случаев). Полученные результаты о том. что наличие АП сонных артерий существенно влияет на прогноз, согласуются с литературными данными. Проспективное 4-летнее наблюдение за 1561 мужчинами 40-60 летнего возраста показало, что при наличии

только утолщения слоя "ИМ" риск развития инфаркта миокарда повы-

(

шается в 2;. 1. а при АБ ,- в 4.2 раза в сравнении с лицами, у ко-

торых сонные артерии были не поражены ( Ба1опеп 1994). Прог-рессированию АГ и атеросклеротического процесса при "мягкой" АГ. сочетающейся с АП сонных артерий, могут способствовать, выявленные при этом варианте течения, следующие факторы: повышенная вариабельность АД, сниженная чувствительность барорефлекса, повышенная прессорная реактивность, нарушения катионтранспортных функций клеточных мембран и дислипопротеидемии.

У 35 больных "мягкой" АГ в динамике через 4 года исследованы сонные артерии. Первичные и повторные результаты сонографии записаны на видеомагнитофоне с обработкой изображений к.м.н.Т.В. Балахоновой. У каждого больного исследованы: общая сонная, бифуркация, внутренняя и наружная сонные артерии с 2-х сторон.

Не выявлено патологии сонных артерий только у 5 больных МАГ с исходно интактными сосудами. У большинства больных ( 86%) обнаружено прогрессирование атеросклеротического процесса. Проведен анализ выявленных изменений в зависимости от исходного состояния СА. У больных с исходно интактными СА ( п=8) в 7 сосудах появились новые локальные утолщения слоя "ИМ" и в 4-х - АБ со степенью стенозирования от 20 до 30%. в среднем - 2513%. У больных, с исходным локальным утолщением "ИМ" (п=8). частота появления новых АБ была в 4 раза большей. В 16 сосудах появились' новые АБ, как на месте локального утолщения "ИМ", так и в ин-тактном сосуде. Ср. степень новых стенозов составила у этих больных 2512%. Наиболее выраженные изменения сосудов произошли у больных с исходно существовавшими АБ ( п=16), у которых выявлено достоверно большее количество новых локальных утолщений "ИМ" (п=5) и АБ (п=19). стенозирующих просвет в среднем на 29+2%. Исходно в этой группе было 26 АБ со ср.степенью стенозирования - 2712%. В целом наблюдалось медленное увеличение стенозирования. средняя степень этку стенозов через 4-года составила 34+2% ( прирост 7%), в отличие от вновь образованных стенозов ( прирост 25%) р<0,05. Исключение составили 2-е больных, у которых стенозы стали гемодинамически значимыми: 63% и 54%. У этих больных исходно наблюдалось сочетание гиперхолестеринемии ( 8-9 ммоль/л) с высоким содержанием Лп(а) (60 и 114 мг/дл).

Существенные изменения за период наблюдения произошли в структуре "старых" АБ. В 29% случаев появились: неровная ( "шероховатая") поверхность (п=5), полость (п*2) и кратер в атероск-леротической бляшке (п=3). В 4-х АБ появились включения каль-

ция. Данные изменения трактуются в литературе как "осложненные " АБ и наличие их связывается с высоким риском развития церебро-васкулярных осложнений ( Вагпеи 1992).

Проанализирована зависимость темпа прогрессирования АСА от исходных уровней липидов и липопротеинов плазмы крови. Оценивался прирост степени стенозирования по всем исследованным сонным артериям. У больных МАГ с нормальным содержанием ХС ( п=8. ср. значение 4,8+0.1шшо1/1) прирост степени стенозирования СА составил в среднем 27+11%, в то время как у больных с повышенным ХС ( п=27, ср. 6,9+0.1 тто1/1) отмечена тенденция к более высокому темпу стенозирования - 4315% р>0,1.

У больных МАГ с нормальным уровнем Лп(а) ( п=24, ср. 6,711,3 мг/дл) прирост составил 3211,3%, а у больных с повышенным содержанием ( п=И. ср. 64110 мг/дл) отмечена тенденция к большей степени прогрессирования АСА. прирост составил 56111%. р>0.1. Отсутствие достоверных различий , по-видимому, объясняется относительно небольшим количеством наблюдений.

Достоверно большая степень прогрессирования наблюдалась у больных МАГ. у которых исходно был повышен коэффициент атероген-ности (КА . отношение ХС/ХСЛВП). У лиц с нормальным КА { п=18. ср. 4,110.1) прирост степени стенозирования составил 2115%. в то время как у лиц с повышенным ( п=17. ср.6.8^0,2) - 5718%. р<0,001. Наблюдалась высокодостовернал корреляционная зависимость степени прогрессирования АСА от исходных значений КА. г= 0,68,р<0,001. Полученные результаты подтверждают роль дисли-попротеидемий: гипехолестермнемии. повышенного содержания Лп(а) и сниженного ХСЛВП в прогрессировании атеросклероза сонных артерий .

Данное исследование показало. что"мягкая" АГ. сочетающаяся с атеросклеротическими гемодинамически незначимыми поражениями сонных артерий, имеет более неблагоприятное течение, чем "мягкая," АГ с интактными сонными артериями. Прогрессирование ате-росклеротического процесса в сонных артериях имело место в большинстве случаев и наиболее выраженное - при исходном их поражении и наличии дислипопротеидемий.

СОДЕРЖАНИЕ ЛИ (а) В ПЛАЗМЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ОШЮЗИРУЮШИМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ. ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК.

Предпосылкой к проведению данного исследования послужили полученные результаты о том, что у больных "мягкой" АГ. сочетающейся г. АП сонных артерий, в целом по группе уровень Лп(а) в крови выше, чем у больных с интактными СА, а также литературные данные о роли повышенного Лп(а) в развитии атеросклероза магистральных артерий головы (Koltringer Р. 1985).

Обследовано 65 мужчин в возрасте 40-60 лет, перенесших в ачамнезе острое нарушение мозгового кровообращении ( ОНМК) ишеми-ческого характера, в том числе инсульт (п=53) и транзиторные ишемические атаки (ТИА)( п=12). Определение XC.Tg, ХСЛВП и Лп(а) проводилось у всех больных спустя 2-1 месяца послк перенесенного ОНМК { больные находились на реабилитационном лечении в НИИ неврологии РАМН). Для верификации атеросклеротического поражения МАРГ была проведена церебральная ангиография на приборе TQ-800 ( фирмы Siemens ) и Узи исследование, а характера СНМК - КТ мозга.

Учитывая известную гетерогенность СНМК ишемического характера. среди больных с ОНМК выделена подгруппа 1 ( п=35), включавшая больных с наличием атерпсклеротичеоких поражений МАРГ ( гемодинамически значимый стеноз или окклюзия). В подгруппу 2 вошло 30 больных, у которых ОНМК развилось в результате других причин, этиологически не связанных с атеросоерогическим поражением МАРГ: в результате тромбоэмболий, нарушения коагуляционных свойств крови, деформаций сосудов. Уровень Лп(а) у .Зольных в подгруппе t достоверно выше, чем в подгруппе 2.( табп.И 3/

Таблица N 3 Содержание липидов и липопротеидов в плазме крови у больных с ОНМК и атеросклерозом ( 1) и больных с ОНМК без атеросклероза МАРГ(2)

Группы бол-х ХС ХС ЛВП Tg Лп(а)

ммоль/л мг/дл

1 6. ?.±0,2 1.Ц0.1 1.9:0.1 34.5i5.3

2 б.ЬО.1 l.liO.l 1.8i0.1 18.1:4.1

нд нд нд р<0,05

Вместе с тем. в обеих группах наблюдались значительные индивидуальные колебания содержания Лп(а) от 0 до 130 мг/дл. В содержании ХС, ХСЛВП и Tg достоверных различий не выявлено.

Частота встречаемости высокого уровня Лп(а) в 1 группе было достоверно больше (52%), чем во 2 группе (28%) р<0,05.

В следующей части исследования , независимо от наличия ОНМК в анамнезе, проведен анализ содержания Лп(а) в плазме крови от выраженности ^геросклеротического поражения КАРГ. Вое больные были разделены на 3. подгруппы: А - без атероскперэтического поражения МАРГ, Б - с "умеренным" поражением МАРГ ( плоские АБ. одиночные стенозы) и В - с выраженным поражением МАРГ(окклюзия сосуда или сочетанное стеног -..ующее поражение нескольких сосудов).

Таблица 4 Содержание Лп(а) в плазме крови у больных с атеросклеротическими поражениями МАРГ разной степени выраженности 1

п о д г р у А

(п=70)

Лп(а)мг/дл 14,2+2,3

А-В р<0,001;

Содержание Лп(а) достоверно выше при атерссклеротическом поражении магистральных артерий головы ( группы Б и В ) ( табл.И 4). При увеличении тяжести атеросклеротического поражения магистральных артерий головы наблюдается увеличение содержания Лп(а) а плазме крови.

Суммируя вышеизложенное можно заключить, что у больных с окклюзирующим атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы.' перенесших ОНМК ишемического характера, отмечена высокая концентрация Лп(а) в плазме крови. Наблюдается прямая зависимость содержания Лп(а) в крови от выраженности атеросклеротического поражения. Пцлученные результаты согласуются с дачными литературы, свидетельствующими о роли повышенного содержания Лп(а) в развитии атеросклеротического поражения магистральных артерий головы.

пли

Б

(п=50) 23.2+3.7 А-Б п< 0,01:

больных В

(п=35) 34,5^5,3 Б-В р<0.1

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА 24-ЧАС. ПРОФИЛЬ

АД У БОЛЬНЫХ "МЯГКОЙ" АГ.

Целью данного фрагмента работы было сравнительное изучение влияния ряда гипотензивных препаратов на 24-час. профиль АД для оценки, наряду с гипотензивным эффектом, возможности корригирующего воздействия на повышенную вариабельность АД и нарушенный циркадный ритм АД. как неблагоприятные патогенетические факторы в течение АГ.

На 1-м этапе оценено влияние 3-х гипотензивных препаратов: коринфара. обзидана и капотена на вариабельность АД с одновременной оценкой чувствительности синокаротидного БР после 2-х невольного курса лечения в клинике. Препараты назначались рандомизированным способом после контрольного периода в 5-7 дней { " плацебо"-период). Исследование 24-час. профиля АД и тестирование БР проводилось дважды: в конце "плацебо" периода и курса лечения. Проведено лечение 34 больных МАГ, из них 11-коринфаром( 1гр.), 11-обзиданом ( 2 гр.) и 12- капотеном ( 3 гр.). Конкретная доза гипотензивного препарата ( при 2-3 кратном приеме) подбирал .оь индивидуально у каждого больного, в зависимости от гипотензивного эффекта и реакции ЧСС ( для обзидана) с конечной целью - достижение гипотензивного эффекта ( на 10% от . исходного) . оцененного традиционным способом. Средние суточные лозы для больных, лечившихся коринфаром. составили 20-30 мг, обзиданом -80-120 мг и капотеном - 50-75 мг. По исходным показателям 24-час. АД больные 3 групп достоверно не различались: в 1 гр. 24-чгс. АДс составило 147,5+5,2 и АДд 96,0+2,5: во 2 гр. - 148.3+4.3. и 92.0+2.8: в 3 гр. - 152,2±5,1 и 98.9+3.8 мм рт ст. ЧСС в 1 гр. - P5.7i3.0, во 2 гр.- 70.5+3.9 и в 3 гр. - 69,8+2,5 уд. в мин. До лечения чувствительность БР в 3-х группах больных также была идентичной .

При сопоставимых гипотензивных эффектах, достигнутых при лечении 3-я препаратами, наблюдались различные эффекты на вариабельность АД и чувствительность кардиохронотропного компонента ( КХК) БР.

На фоне лечения коринфаром ВАД существенно не изменилась. В дневные часы Std Аде и АДд исходно составляло 14,4±0,6 и 10.2*0.4 мм рт ст, после лечения 13,8+0,4 и 11,1+0,3 мм рт ст. Реакция ЧСС при тестировании БР возросла с -4,7il,8 до -8.4+2,4

% ( р<0.05), что свидетельствовало о повышении чувствительности БР.

При лечении обзиданом отмечены положительные сдвиги в показателях ВАД: АДс уменьшилось с 15,2+0.6 до 13.1±0,3 мм рт ст( р<0,05). а АДд с 11.810,3 до 10.0+0,4 мм рт ст ( р<0,05). Параллельно выявлена тенденция у. повышению чувствительности КХК БР, реакция ЧСС возросла с -6,2+2,4 до -8,011,9 %.

Лечение капотеном приводило к повышению показателей ВАД: Б1<1 АДс с 14,810,3 до 16,310,5 мм рт ст ( р<0.05) и б1с1 АДд с 11.210,3 до 13,410,3 мм рт ст(р<0,05). При тестировании БР выявлено снижение величины КХК БР с -6,4+1,5 до 2,611,8% ( р<0.05).

Каждый из гипотензивных препаратов не вызывал существенных изменений в прессорном компоненте БР.

На следующем этапе изучено влияние длительной гипотензивной терапии ( 8 недель) в амбулаторных условиях пролонгированными формами кардиоселективных В-блокаторов на 24-час. профиль АД с оценкой: гипотензивного эффекта отдельно для дня и ночи, динамики показателей ВАД, циркадного ритма, гипербарической нагрузки (ИВ) и утренних подъемов АД. Данный фрагмент выполнен в рамках " Многоцентрового двойного "слепого", плацебо-контролируемого исследования по сравнению гипотензивной эффективности бисопроло-ла и метопролола у больных "мягкой" АГ". Для бисопролола (Б) суточная доза составила 10 мг в один прием в утренние часы, для метопролола ( М) - 100мг на 2 приема ( утро, вечер). Динамика показателей 24-час. профиля АД оценена у 13 больных, леченных Б ( ср. возраста 4312) и у 11 больных - М ( ср. возраста 4512). По исходным показателям 24-час. профиля АД больные, леченные Б и М, существенно не отличались. 24-час. АДс и АДд составило 141.713,6 / 91,812,0 мм рт ст и 144.313,5 / 93.319.1 мм рт ст соответственно.

При лечении как М, так и Б наблюдался отчетливый гипотензивный эффект в течение всех 24 часов с уменьшением выраженности гипертензивной реакции в утренние часы. Степень снижения АДс и АДд как днем, так и ночью на обоих препаратах была идентичной с большей выраженностью эффекта в ночные часы ( табл.N5). Наблюдалось значительное увеличение "перепада день-ночь" для АДс и АДд. что свидетельствовало об улучшении циркадного ритма АД. Исходно уменьшенный "перепад день-ночь"по АДс в обеих группах больных 5,112,0% (Б) и 5,812.2%(М) после лечения увеличился и составил

Э.1:1,7%(Б) и 10.111.1% (М) р<0,05. Значительно уменьшилась "нагрузка давлением" АДс и АДд как днем, так и ночью, при обоих видах лечения, в среднем на 30-40%.

Таблица 5 Динамика показателей 24-час. профиля АД после лечения больных МАГ бисопрололом (Б) и метопролом (М)

показатель ( ) 1 Б 1 м 1 Р

АДс (мм рт ст) 1 -У.811.6 -9,913,4 нд

день | р<0.001 р<0.001

АДд (мм рт ст) | -7.610,8 -6.710.9 нд

1 1 р<0.001 р<0.001

чсс (уд в мин) | -12.111.7 -8,712.5 нд

1 1 р<0,001 р<0.001

1 АДс (мм рт ст) 1 -14.8:3.4 -15.013.0 нд

I I р<0,001 р<0.001

ночь IАДд (мм рт ст) Г -10.112,1 -12.012.0 нд

1 1 р<0.001 р<0.001

|ЧСС (уд в мин) | -7.511.8 -5.311.9 нд

1 1 р<0.001 р<0,01

Из всех показателей 24-час. профиля АД различия при 2-х видах лечения выявлены в динамике показателей ВАД. На фоне лечения Б наблюдалось достоверное уменьшение вариабельности АДс и АДд в дневные часы и АДд в ночные часы. На фоне лечения М вариабельность АД практически не менялась( рис N8 ).

мм рт ст

на на

АДс АДд АДс АДл

Еисопролол Мв топродод

I_I I-1

—I До лечения р<0,01

дм Посла дачаких • р<0,05

Динамика показателей дневной вариабельности АД у больных АГ при лечении Бигопрололом и Метопрололом

31(1 мм рт ст 14 V—

1*

10

1

ня *

АДс АДд Бисопроюл

До лечения Посла «чеикя

ид нд

АДс АДд

Мотопродод

» р<0,05

8

Динамика показателей ночной вариабельности АД у больных АГ при лечении Бигопрололом и Метопрололом

Рис 8

- 36 -

выводы

1) "Мягкая" артериальная гипертония в выборке мужчин 40-60 лет в 93% случаев диагностирована как гипертоническая болезнь, в 7 % - симптоматическая ( почечного генеза). У подавляющего большинства больных с "мягкой" АГ ( 83%) выявлялись в различных сочетаниях и другие факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений : нарушения липидного. углеводного обменов, повышенное содержание фибриногена в плазме крови и гипертрофия левого желудочка. Органные поражения проявлялись изменениями сосудов глазного дна ( в 95% случаев), гипертрофией миокарда левого желудочка ( 45% ) и дисциркуляторной энцефалопатией ( 13% ).

2) Патологические изменения магистральных артерий головы, выявленные методами дуплексного сканирования и цветного доппле-ровского картирования потоков крови, у больных "мягкой" АГ были представлены атеросклеротическими поражениями сонных артерий -гемодинамически незначимыми, включающими локальные утолщения слоя " интима-медиа" и / или атеросклеротические бляшки ( 30%). - гемодинамически значимыми стенозами (2%); деформациями сонных и позвоночных артерий ( 10%) и нарушениями гемодинамики в позвоночных артериях в виде асимметрии или отсутствия кровотока (12%).

При "мягкой" АГ наличие и выраженность атеросклеротических поражений сонных артерий коррелировало с возрастом, уровнем систолического АД и содержанием в плазме крови ХС, ХСЛНП и Лп(а) и не зависело от уровня диастолического АД. продолжительности АГ. содержания ХСЛВП и Т§ в плазме крови.

3) Для большинства больных "мягкой" АГ ( 65%) характерно расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы мозга разной степени выраженности: у части пациентов (8%) имеют место асимптомные очаговые поражения в подкорковых ядрах и белом веществе мозга. Степень выраженности изменений ликворных пространств сопряжена с наличием частых головных болей в клинической картине заболевания и с атеросклеротическими поражениями сонных артерий.

4) "Мягкая" АГ. сочетающаяся с атеросклеротическими поражениями сонных артерий, имеет ряд патофизиологических и биохимических особенностей, отличающихся от "мягкой" АГ с интактными артериями, которые характеризуют ее как неблагоприятный вариант течения заболевания. Больные "мягкой" АГ с атеросклеротическими

- 37 -

поражениями сонных артерий достоверно отличались:

- большей частотой гипертрофии левого желудочка:

- повышенной прессорной реактивностью при велоэргометрии;

- сниженной реактивностью сосудов головного мозга при гипотензивной пробе в виде отсутствия адекватного увеличения или снижения линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии; >

- повышенной вариабельностью АД, сочетающейся со сниженной чувствительностью синокаротидного барорефлекса:

- отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы:

- выраженными изменениями катионтранспортных функций клеточных мембран по показателям активности Са2+ АТФазы в эритроцитах;

- преобладанием случаев с гиперхолестеринемией. повышением уровней ХСЛНЛ и ЛП(а):

- увеличением вязкости крови и плазмы.

Больные "мягкой" АГ с атеросклеротическими поражениями сонных артерий и с интактными сонными артериями достоверно не различались по содержанию в плазме крови ХСЛВП, Tg. аполипопротеи-нов А1 и В.

5) Вариант "мягкой" АГ. сочетающейся с атеросклеротическим поражением сонных артерий, наиболее неблагоприятен в плане прогноза заболевания. При 4-летнем наблюдения у 63% этих больных отмечено прогрессирование степени АГ. появление ИБС и других случаев сердечно-сосудистых осложнений. У больных "мягкой" АГ с исходно непораженными сонными артериями неблагоприятное течение заболевания наблюдалось в 3 раза реже.

6) У подавляющего большинства больных "мягкой" АГ( 86%). как с исходно атеросклеротически измененными сонными артериями, так и с интактными сосудами, за 4-е года имело место прогрессирование атеросклеротического поражения сонных артерий.

Частота появления новых атеросклеротических бляшек в ранее пораженных сосудах по типу локального утолщения слоя "интима-медиа" в 4 раза превышала аналогичный показатель в интактных сонных артериях.

У больных с исходными атеросклеротическими поражениями сонных артерий, помимо появления новых локальных утолщений слоя "интима-медиа" и атеросклеротических бляшек, наблюдалось изменение структуры ранее существовавших бляшек с образованием "шеро-

ховатой " поверхности, ульцерации и/или полости, а у части бо 1Ь-ных ( 8%) - увеличение степени стеноза до гемодинамически значимого.

7) У больных "мягкой" АГ с атеросклеротическими гемодинамически незначимыми поражениями сонных артерий по сравнению с больными с интактными сонными артериями наблюдается достоверно более высокое содержание Лп(а) в плазме крови. Наибольшее содержание Лп(а) обнаружено у больных с окклю?ирующими поражениями магистральных артерий головы, перенесших острое ¡¡¿рушение мозгового кровообращения ишемического характера.

8) Повышенная вариабельность дневного и ночного АД (по данным 24 - часового профиля АД) при "мягкой" АГ коррелировала с большей частотой органных поражений, таких как: наличие атероск-леротических поражений сонных артерий, выраженность изменений сосудов глазного дна по типу ангиопатии 2 ст. с явлениями анги-осклероза. гипертрофия межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка.

9) Лечение больных "мягкой" АГ разными классами гипотензивных препаратов под контролем 24 - часового мониторирования АД показало неоднозначность их корригирующего влияния на вариабельность АД и чувствихельность кардиохронотропного компонента сино-каротидного барорефлекса при идентичных гипотензивных эффектах.

Коринфар не оказывал существенного влияния на вариабельность АД. вместе с тем повышал чувствительность барорефлекса. Обзидан уменьшал повышенную вариабельность АД, наряду с тенденцией к повышению чувствительности барорефлекса. На фоне лечения капотеном наблюдалось увеличение вариабельности АД и снижение чувствитель-о ти барорефлекса.

Кардиоселективные пролонгирозанние В-блокаторы ( бксопролол и метопролол ) . оказывая равномерный гипотензивный эффект в течение суток, в том чигпе и в ранние утренние часы, улучшали циркадный ритм АД. Бисопролол, в отличие от метопролола, уменьшал вариабельность АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Результаты данного исследования, позволившие сформулировать представление о "мягкой" АГ как о существенном факторе риска развития органных поражений и сердечно-сосудистых осложнений. особенно при сочетании ее с атеросклеротическими поражениями сонных артерий, свидетельствуют о необходимости детального обследования этой категории больных для диагностики особенностей течения заболевания { повышенной вариабельности АД. наличия ате-росклеротических поражений сонных артерий, дислипопротеидемий, повышенной вязкости крови), определяющих выбор индивидуальной тактики лечения заболевания.

2) Сопряженность гиперхолестеринемии с частотой атероскле-ротических поражений сонных артерий у больных "мягкой" АГ делает необходимым исследование магистральных артерий головы методами дуплексного сканирования и цветного допплеровского картирования потоков крови прежде у всех пациентов с повышенным содержанием холестерина в плазме крови. Больные "мягкой" АГ с сочетанием атеросклеротических поражений сонных артерий, в связи с тем. что у них чаще выявляются неблагоприятные патофизиологические и биохимические характеристики: повышенная вариабельность АД. сниженная чувствительность синокаротидного барорефлекса. повышенная прессорная реактивность, отсутствие адекватного снижен/я АД ночью, дислипопротеидемии. а также более неблагоприятный прогноз среди больных "мягкой" АГ. должны быть объектом динамического наблюдения и индивидуально подобранного лечения.

3) Для выбора адекватной гипотензивной терапии, а также при оценке эффективности проводимого лечения у больных "мягкой" АГ целесообразно проводить исследование 24-час. профиля АД ( в специализированных кардиологических учреждениях).

В 24-х час.профиле АД наиболее информативными являются 4-е группы параметров отдельно для дневных и ночных часов: усредненные АДс. АДд. "нагрузка давлением" АДс и АДд. вариабельность АДс и АДд { Б1<1), показатели циркадного ритма ( перепад день-ночь).

Особое внимание следует уделять таким показателям как: вариабельность дневного и ночного АД, утренние пики АД и "нагрузка давлением" в ночные часы, которые рассматриваются как факторы риска сердечно-сосудистых осложнений.

- 40 -

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Ultrasound imaging and Colour Doppler of carotid arteries for detection of preclinical atherosclerosis in mild hypertension. ( coauth.: Arabidze G..Skvortsov A., Rogoza A.. Varakin Yu.. Atkov 0.). - Eropean. Heart J..- 1091. - V12 ( suppl). Abstr.P1341.

2. Lp(a) in patients with cervical atherosclerosis. ( coauth.: Pokrovsky S.. Arabidze G.. Varakin Yu.). - Abstr. of 9 Intern. Symp-m on Atherosclerosis. - 1991. - N172.

3.Барорефлекторный контроль и вариабельность АД по результатам суточного мониторирования у больных "мягкой" АГ и гемоди-намически незначимым атеросклеротическнм поражением сонных артерий. ( Соавт.: Шакирова Т.О.. Рогоза А.Н.. Скворцов А.В.,Арабид-зе Г.Г., Атьков О.Ю.). - Кардиология. - 1992. - N11-12. -С15-19.

4.Атеросклероз магистральных артерий головы и содержание липопротеида (а) в плазме крови. ( Ооавт. Варак:'ч Ю.Я., Арабидзе Г.Г.. Покровский С.Н.. Адамова И.1С..). - Терапевтический архив. - 1993. - N3. - С 54-56.

5.Influence of nifedipine and propranolol on arterial BP variability in pts with mild to moderate Essential Hyhertension. ( coauth. .-Rogoza A., Shakirova G., Epifanova 0., Arabidze G.). •• Abstracts of VI European Meeting on Hypertension. - 1993. Milan. - N452.

6.Baroreflex control and 24-h blood pressure variability in pts. with mild hypertension and preclinical atherosclerosis lesions of carotids. ( coauth.:Rogoza A.. Shakirovi G.. Skvortsov A.. Arabidze G.. Atkov 0.). - Abstr. of VI European Meeting on Hypertension. - Milan. - 1993. - N627.

7.Evaluation of the blood flow parameters in the middle cerebral arteries in pts with mild hypertension by transcranial. Doppler with functional tests. ( coauth.: Varakin Yu.. Tagiev M.. Nikitin Yu.). - Тезисы 26 Дунайского симпозиума по неврологическим наукам. - 19S3. - Инсбург. - Р48.

8. Red blood cells Ca2+pump is altered in mild hypertension with asymptomatic carotid atherosclerosis. ( coauth.: Maksimova N.. Arabidze G.. Atkov 0.). - Abstr. of 15 Scient. Meeting of Inter.Society of Hypertension.- Melbourne. - 1994. - N203.

9.Вариабельность АД ( по данным 24-час.монит' рирования) при "мягкой" артериальной гипертонии. ( Соавт.: Рогоза А.Н.. Варакин Ю.Я.. Епифанова 0.Н.. Арабидзе I.Г.. ЛтьковО.Ю.). - Терапевтический архив. - 1994. - N8. - С70-73.

10. Influence of bisoprolol on 24-hour blood pressure variability and cir^dian rhythm. ( coauth.: Epifanova 0..Rogoza A.. Arabidze G.) . - 6-tn International Congress on ambul. monitoring. - Barselc.ia. - 1994. - Abstr.N316.

xi. Abnormalities of the brain liquor system in pts with wild arterial hypertension and headache.( ooauth.:Varakin Yu.,Koftoev A., Gornostaeva G.). - 17-th Wold Congress of the Angiology. - London. - 1995. - N2.30.

12. Реактивность сосудов головного мозга у больных с не-осложнен.чой "мягкой" А1\ ( Соавт.: Варакин Ю.Я.. Тагиев М.Т..Горностаева Г.В.). - Тезисы докладов конференции по АГ отделения физиология РАМН. - С-Петгрбург. - 1995. - С12.

13.Investigation of impaired platelet activity in pts with Tssential Hypertension-. ( coauvh.:Gabbasov Z.. Filatova L.. Popov E., Arabidze G.). - European Society for Clinical lbvertigation and Med. Res.. Cambridge. - 1395.

14.Follow-up of carotid atherosclerosis in mild hypertension. ( coauth.: Balakhonova T.. Skvortsov A., Arabidze G.. AtkovO.). - 17-th European Meeting on Hypertension. -Milan. - 1.995. - N52.

J5.Variability of arterial BP and organ damage in mild hypertension. ( coauth.: Rogoza A.. Sergakova L., Arabidze G.). - 17-th Meeting on Hypertension. - Milan. - 1995. - N 614.

16.Bisoprolol in mild to moderate Essential Hypertension: results of 24-h ambulatory BP monitoring. ( coauth.: Epifanova 0.. Rogoza A., Arabidze G.). - 17-th Meeting on Hypertension. -Milan. - 1995. - N317.

17.Динамика суточного профиля АД ( при амбулаторном монито-риргзании) у больных "мягкой" и "умеренной" АГ при лечении кар-дис.елективными В-блокаторами. ( Соав\.: Арабидзе Г.Г.. Рогоза А.А.. Епифанова О.Н.). - Тезисы докладов на III Сьезде кардиологов Беларуси совместно с кардиологами СНГ. ( Соавт.: Епифанова О.Н.. Рогоза А.Н.. Арабидзе Г.Г.). - Минск. - 1994. - С64.

18.Новые подходы и оценке эффективности пролонгированных форм гипотензивных препаратов по данным 24-час.амбулаторного мо-

ниторирования АД. ( Соавт.: Арабидзе Г.Г.. Рогоза А.Н., Епифанова ОН.. Дмитриев В. В.). - Тезисы докладов Всероссийской научной конференции по современным аспектам артериальных гипертензий. 1995. - С-Петербург.

19.Влияние кардиоселективного бета-блокатора бисопролола на суточный профиль АД у больных "мягкой" и "умеренной" АГ. (Соавт.: Епифанова О.Н.. Рогоза А.Н., Арабидзе Г.Г.).-Кардиология - принята 8 печать.

20. Головной мозг при неосложненной "мягкой" артериальной гипертонии ( компьютерно-томографическое исследование). (Соавт.: Кугоев А.И.. Варакин К.Я., Горностаева Г.В..Поворинская Т.Э.. Смирнов В. Е.). - Тезисы докладов^П Всероссийского сьезда неврологов. - Н.Новгород. - 1995. - N253.

СОКРАЩЕНИЯ.

МАГ - "мягкая" артериальная гипертония

ЧАРГ- магистральные артерии головы

АП - атеросклеротическое поражение

СА - сонные артерии

АСА - атеросклероз сонных артерий

ВАЛ - вариабельность артериального давления

БР - барорефлекс

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения