Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Моторно-эвакуаторная дисфункция желудно-кишечного тракта при остром деструктивном панкреатите

ГБОУ ДПО «ИРКУТСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ»

На правах рукописи

04/0115^320

ДЖАДЖАНИДЗЕ ИГОРЬ МАМИЕВИЧ

МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.01 Л 7. - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Л. К. КУЛИКОВ

КРАСНОЯРСК - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ................................................................................................4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................11

1.1. Энтеральная недостаточность при остром деструктивном панкреатите и транслокация бактерий...................................................................11

1.2. Энтеральное питание у больных с синдромом кишечной недостаточности.....................................................................................16

1.3. Моторно-эвакуаторная дисфункция при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта. Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография в диагностике моторно-эвакуаторной функции ЖКТ...........................................................................................................21

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ...................................28

2.1 Характеристика групп........................................................................................28

2.2 Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография....................39

2.3 Изучение качества жизни.................................................................................45

2.3.1 Специализированный опросник GSRS..................................................45

2.4 Изучение кислотопродуцирующей функции желудка....................................46

2.5 Методы статистической обработки данных................................................48

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖКТ У БОЛЬНЫХ С ОДП.........................................................................49

3.1. Оценка электрической активности ЖКТ у больных с ОДП..........................49

3.2. Оценка изменений электрической активности ЖКТ

у больных с ОДП в зависимости от объема поражения поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки..................................................................51

3.3. Анализ изменений электрической активности ЖКТ у больных с ОДП с ранним энтеральным питанием

и без раннего энтерального питания.......................................................................54

3.3.1. Изменение показателей относительной

электрической мощности (Pi/Ps) отделов ЖКТ в подгруппах....................56

3.3.2. Изменения коэффициента соотношения (Pi/Ps+1)

отделов ЖКТ в подгруппах............................................................................64

3.3.3. Изменение коэффициента ритмичности (Kritm)

отделов ЖКТ в подгруппах............................................................................72

3.4. Изучение влияния раннего энтерального питания

на инфицирование зон некроза поджелудочной железы и летальность у больных с ОДП................................................................................................82

3.5. Анализ изменений электрической активности ЖКТ у больных

со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.........................................83

3.5.1. Изменение показателей относительной электрической

мощности (Р1/Рб) тонкой и ободочной кишок в подгруппах.................85

3.5.2. Изменение коэффициента ритмичности (Кгкш)

тонкой и ободочной кишок в подгруппах...............................................88

3.5.3. Изменение коэффициента соотношения (Р1/Рз+1)

отделов ЖКТ в подгруппах................................................................91

ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ,

МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖКТ И

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕРХНИХ

ОТДЕЛОВ ЖКТ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ

ПЕРЕНЕСЕННОГО ОДП............................................................................96

4.1. Оценка электрической активности ЖКТ у больных после перенесенного ОДП................................................................................96

4.2. Оценка электрической активности ЖКТ у больных после перенесенного панкреонекроза, в зависимости от времени

прошедшего после ОДП..........................................................................102

4.3. Анализ электрической активности ЖКТ у больных после перенесенного панкреонекроза с рецидивами острого панкреатита

и у больных с безрецидивным течением отдаленного периода.........................120

4.4. Анализ качества жизни на основе опросника GSRS

у больных после перенесенного ОДП......................................................126

4.5.Изучение кислотопродуцирующей функции желудка..................................131

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..........................................................................................134

ВЫВОДЫ.................................................................................................143

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................145

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................146

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР....................................................164

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы лечения острого деструктивного панкреатита (ОДП) обусловлена значительной частотой патологии в структуре хирургических заболеваний. Больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля, при этом у 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер. У 40-70%) больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Высокая летальность обусловлена повышением числа распространенных форм панкреонекроза, сопровождающегося большой частотой развития тяжелого панкреатогенного (септического) шока, выраженных гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности и составляет 20-45%>. (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., 2008).

Комплексная интенсивная терапия ОДП остается одной из наиболее сложных проблем в современной неотложной хирургии и реанимации. Основные принципы комплексного лечения ОДП заключаются в уменьшении дальнейшей деструкции и предотвращении развития гнойных осложнений, включает в себя: подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы, антибактериальную терапию, нутритивную поддержку и своевременное хирургическое лечение инфицированных форм деструктивного панкреатита (Нестеренко Ю.А., 2004; Лобанов С.Л., 2009; Багненко С.Ф., 2007; Бутров A.B., 2009).

Основной причиной летальности при ОДП являются гнойно-некротические осложнения. При этом основным механизмом септических осложнений при ОДП считают бактериальную транслокацию. Бактериальная транслокация - это механизм прохождения микроорганизмов через слизистый барьер и инфицирование макроорганизма (Бойко В.В., Криворучко И.А., 2002). Выделяют четыре основных фактора, которые способствует бактериальной транслокации: 1) нарушение проницаемости слизистой оболочки кишки вследствие повреждения эпителиального барьера; 2) увеличение числа бактерий в кишечнике, связанной с нарушением ее

моторно-эвакуаторной функции; 3) изменения внутрипросветных составляющих барьера желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - химических (соляная кислота, пепсин, соли желчных кислот, лизоцим), физических (слизь, моторика), бактериальных (продукты жизнедеятельности микроорганизмов); 4) нарушение общего и местного иммунитета. Для тяжелого ОДП характерны изменения каждой составляющей кишечного барьера, что подтверждено целым рядом клинических и экспериментальных исследований (Medich D.S. et al., 1993; Vallet В. et al., 1994; Wang X. et al. 1998; Огоньковский B.K., 1999.). При тяжелых гнойно-некротических процессах в брюшной полости кишечник, постепенно утрачивая свои функции, является «недренируемым внутрибрюшным абсцессом», что усугубляет общую интоксикацию, детерминирует развитие синдрома системного воспалительного ответа, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности (Коновалов Е.П., 2008). Важную роль в развитии и прогрессировании синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) играет нарушение моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудочно-кишечного тракта (Звягина A.A., Саенко В.Ф., 1996; Гельфанд Б.Р., 1997; Гостищев В.К., 2001;). Таким образом, раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ имеет существенное значение в комплексном патогенетическом лечении ОДП (Ермолов A.C., 2005; Бойко В.В., Криворучко И.А., 2006).

В настоящее время имеется достаточно широкий выбор лекарственных средств, имеющих различные механизмы действия, способствующих восстановлению моторной функции ЖКТ (Калинин A.B., 1996; Stacher G., 1997; Фрольская A.B., 1997; Berkowitz D.M., 1998; Курыгин A.A., Федоров В.Д., 1999; Дурманов Б.Д., 2000; McCallum R.W., 2000). Для восстановления моторной функции ЖКТ применяют методы направленные на блокаду патологической импульсации, обусловленной гипертонусом симпатической, нервной системы (блокада корня брыжейки тонкой кишки и мезоколон, длительная перидуральная блокада, паранефральня новокаиновая блокада); гипербарическая оксигенация; внутрипросветная электростимуляция - непосредственное раздражение тонкой кишки импульсным электрическим током; мезодиэнцифальная модуляция -

воздействие электрическим током на центры опиоидной и гипоталамо-гипофизарной систем (Тройская Н.С., 2005). Однако известно, что основным физиологическим фактором активизирующим моторную функцию кишечника является поступление химуса в его просвет (Гальперин Ю.М., 1975; Ткаченко Б.И., 1998; Покровский В.М., 2001). Функциональная нагрузка - один из физиологических факторов активации регионального кровотока. Длительное голодание при гнойно-септических заболеваниях органов брюшной полости усугубляет и без того нарушенную функцию ЖКТ, в том числе и моторно-эвакуаторную (Курыгин А.А., 1990; Anderton А., 1998; Гринев М.В., 2001; Ермолов А.С., 2005). Известно, что тонкая кишка является очень чувствительной к отсутствию пищевого потока, скорость продукции клеток крипт уменьшается в течение 24 ч голодания (Бутров

A.В., 2009). В петлях тонкой кишки, изолированных от просветного потока пищи, наступает гипофункция и гипоплазия. Отсутствие химуса в просвете кишечника нарушает поступление антиоксидантов и их предшественников в энтероциты и усугубляет реперфузионные поражения (Попова Т.С., 1991; Гринев М.В., 2001; Гурчумелидзе Т.П., 2002). При этом происходит не только атрофия слизистой кишечника, но и атрофия так называемой ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (gut-associated lymphoid tissue - GALT) - Пейеровы бляшки, мезентериальные лимфоузлы, лимфоциты эпителия и базальной мембраны (Clavien Р.А., 1998; Гаин Ю.М., 2001; Фролькис А.В., 2002). Сохранение нормального питания через кишечник способствует поддержанию иммунитета всего организма в нормальном состоянии. Развивающийся при ОДП синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, характеризующийся возрастанием потребления кислорода и продукции СОг, повышением расхода углеводов, жиров, аминокислот как энергетических субстратов, требует обязательной коррекции и проведения нутритивной поддержки. Этим требованиям вполне может отвечать проведение раннего энтерального питания (Савельев B.C., 2008; Дибиров М.Д., 2008; Богдан

B.Г., 2009). В настоящее время при проведении раннего энтерального питания целый ряд вопросов остается дискутабельным и требует дополнительных исследований. В изученной литературе мы не нашли достаточных данных о влиянии

раннего энтерального питания на восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных с ОДП, в равной степени как и о нарушении данной функции у этой категории больных.

В ранее проведенных исследованиях показано, что развитие эндогенной интоксикации при ОДП сопровождается формированием грубых морфологических изменений в кишечнике в виде точечных кровоизлияний, эрозий и язв, гистогематической проницаемости и электрогенеза тканевых структур (Аберясев H.H., 2007), что в свою очередь, и приводит к раннему возникновению энтеральной недостаточности. Установлено, что у больных с ОДП, происходит снижение биоэлектрической активности ДПК, что характеризует её моторно-эвакуаторную дисфункцию (Гульман М.И. с соавт., 2003; Евдокименко В.В., 2006). Такие морфофункциональные изменения в кишечной стенке могут сохраняться довольно длительное время. Учитывая важную роль ЖКТ в гомеостазе, его дисфункция может привести к нарушению всех видов обмена и возникновению новых или прогрессированию уже имеющихся скрытых заболеваний у больных в отдаленные сроки после перенесенного ОДП. Следствием этого является снижение качества жизни этой категории больных. В изученной литературе мы не нашли данных, касающихся функциональных и морфологических нарушений ЖКТ в отдаленные сроки после перенесенного ОДП.

Отсутствие данных о моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ и факторов, влияющих на нее у больных с ОДП и в отдаленном постнекротическом периоде, послужило побудительным мотивом проведения данного исследования.

Цель. Изучить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта у больных с острым деструктивным панкреатитом в раннем и отдаленном периодах, направленную на оптимизацию программы лечения этой категории больных.

Задачи

1. Выявить изменения моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ методом периферической компьютерной электрограстроэнтерографии у больных деструктивным панкреатитом в остром и отдаленном периодах заболевания.

2. Определить влияние моторно-эвакуаторной функции ЖКТ на течение заболевания у больных острым деструктивным панкреатитом.

3. Оценить эффективность раннего энтерального питания на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ у больных острым деструктивным панкреатитом.

4. Изучить изменение кислотности верхних отделов ЖКТ у больных после перенесенного ОДП.

Научная новизна исследования

У больных острым деструктивным панкреатитом доказаны выраженные электрофизиологические нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. На 7-14 сутки течения ОДП отмечена дискинезия и дискоординация на частотах ДПК, тощей и ободочной кишок и явления пареза ЖКТ. Степень тяжести течения пареза ЖКТ достоверно обусловлена объемом некротического поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Раннее энтеральное питание достоверно восстанавливает электрическую мощность и пропульсивную активность на участках тонкой и ободочной кишок на 7-е сутки от начала заболевания. Установлено, что инфицированию зон некроза поджелудочной железы предшествует выраженная моторно-эвакуаторная дисфункция ЖКТ, преимущественно в подвздошном и ободочном сегментах ЖКТ. У больных с панкреонекрозом в отдаленные сроки сохраняется дискинезия ДПК и функциональная дискоординация между желудком и ДПК, что формирует дуодено-гастральный рефлюкс. Кроме того, достоверно выявлена дискинезия тощей, подвздошной и ободочной кишок, характеризующаяся слабой пропульсивной активностью. В результате панкреонекроза у больных происходят морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, и ДПК, которые наряду с функциональными нарушениями способствуют существенному снижению качества жизни у больных.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования позволили установить связь между нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и гнойными осложнениями при ОДП, доказать эффективность проведения ранней энтеральной нутритивной терапии в восстановлении моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ у больных с острым деструктивным панкреатитом. Проведенные исследования позволили выявить ранее не диагностируемые морфофункциональные нарушения верхних отделов ЖКТ и определить характер медикаментозной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии ИГМАПО. Метод периферической компьютерной электрогастроэнтерографии внедрен в деятельность хирургической клиники Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования врачей и НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» г. Иркутска.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных с острым деструктивным панкреатитом развивается моторно-эвакуаторная дисфункция ЖКТ, выраженность которой зависит от объема поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

2. Появлению гнойных осложнений при ОДП предшествует снижение относительной электрической мощности подвздошной кишки и коэффициента ритмичности подвздошной и ободочной кишок.

3. Раннее энтеральное питание способствует восстановлению относительной электрической мощности тощей кишки и коэффициента ритмичности тощей, подвздошной и ободочной кишок, что достоверно снижает риск инфицирования у больных со средней степенью тяжести острого деструктивного панкреатита (по шкале SAPS 7-11 баллов).

4. После перенесенного ОДП в отдаленном периоде у больных сохраняется моторно-эвакуаторная дисфункция ЖКТ, в большей степени выраженная в ДПК и на сегменте желудок /ДПК.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно проводил отбор больных после перенесенного ОДП, выполнял рН-метрию, периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию и анкетирование больных. Самостоятельно провел анализ полученных данных и их статистическую обработку. Принимал непосредственное участие в лечении больных ОДП.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты и положения исследования доложены