Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Морфологическое и функциональное состояние желудка у больных инфильтративным туберкулезом легких молодого возраста

На правах рукописи

ДА1ЩЕВ Владимир Викторович

морфолошческое и функциональное состояние

ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ППФШЫ РА ! 11иным туберкулезом легких молодого возрасга

14.00. 26 - фтизиатрия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ошюг-Петсрбург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии Министерства Обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л Л. Галицкий Научный консультант:

доктор медицинских наук,профессор ЕИ.Ткаченко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор Н-А.Ераженко доктор медицинских наук Л А. Иванова

Ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский институт фгизиопульмонолоши Минздрава России

Зашита состоится "_ "_ 1997 гола в_часов на

заседании диссертационного совета Д 084.36.0! нри Санкт-Петербургском НИИ фшзнопульмонологии (193036¡ Литовский проспект,д. 2/4).

С дисссртациси можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ фплиопульмонологии.

Автореферат разослан " "___ 1997 года.

Ученый секрегарь диссфтационного совета Лауреат г ос. премии РФ

доктор медицинских наук профессор Келяендир Э.Н.

Актуальность темы. На рубеже XXI века туберкулез остается в России важной национальной проблемой. Концепция о туберкулезе как об исчезающем заболевании, сложившаяся к началу 60-х годов не оправдалась. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости в России и других развитых стропах, появились быстро прогрессирующие формы туберкулеза, высок удельный вес лекарственной устойчивости микобакщшй туберкулеза у впервые выявленных больных (Хоменко Л.Г., 1994; Хоменко А Г. с соавт., 1996).

Как и ранее, во всем мире основными причинами роста заболеваемости остаются социальные проблемы: снижение уровня жизни, миграция больших 1рупп населения, алкоголизм и различные виды наркомании. Одной из основных групп риска заболевания туберкулезом являются лица с сопутствующими заболеваниями внутренних органов: хроническими неспецифическимц заболеваниями лепсих, врожденными и приобрешшьши иммунодефицитами, сахарным диабетом, патологией желудочно-кишечного тракта (Хоменко Л .Г., 1994; Ео§еаих 0.е( а!., 1993).

Болезни желудочно-кишечного тракта занимают второе место среди всех сопугсгвующих заболевании при туберкулезе легких и по данным различных источников встречаются в 8,7 - 31,7% случаев (БаренбоймА.И., 1976; Гришук ЛА., 1991; Панисяк Л.И., Ломачешов В Д., 1991; Петренко В.М., 1993). Чаще всего туберкулезу легких сопутствуют вирусные гепатиты я патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Язвенная болезнь желудка и Двенадцатиперстной кишки у больных туберкулезом легких выявляется в 3 раза чаще, чем у остального взрослого населения (Ломако с соавт., 1985; Пах ФЛ., 1985; \Viwiicki в., МаПуЫак К., 1966; СНагр1п I. е1 а!., 1969; КЛеЬаТ., 1973).

Сопутствующая патология желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев неблагоприятно влияет на течение специфического процесса. При сочетании с язвенной болезнью туберкулез чаще протекает в виде инфйльтр анашой и диссеминированной форм, в большинстве случаев сопровождается деструкцией легочной ткани (Гольднпенн В Д. с соавт., 1978; Ломаченков В Д., 1984; Савула М.М., Гришук Л Л., 1985; Поташова В. Л., 1990; Исмаилов Ф.М. с соавт.

1992; Rossi F., Simonetti M., 1971;Parrot R.G., Grosset J.II., 1988; Sasaki Y.el al., 1993). ' ' ' .

У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, значительно хуже прошоз эффективности лечения, реже удается добшься абациллировапия и закрытия полостей распада. Патология желудка затрудняет проведение полноценной тубсркулосгашческой терапии. Обострение язвенной болезни и хронического гастрита у больных туберкулезом легких в 15% случаев становится причиной перерывов химиотерапии (Куклева М. с со-авт. 1981; Золотарев В.II., 1984; Стадникова А.В., 1985; Казаков К .С. с соавт.,1991; Просветов IO.В. с соавт-, 1992; Хетагурова CJS., Зиц BP., 1992).

Наконец, без нормального функционирования желудка невозможна реализация такого лечебного фактора, как диетическое питание, роль которого возрастает в условиях все чаще встречающейся лекарственной усгойчивосш микобактерий туберкулеза (Nadler J.P., 1992;BIoch A.B.et al., 1994).

Исследования по проблеме сочетания язвенной болезни.и туберкулеза легких имеют важное научное и практическое значение. Распространенность как первого, так и второго заболевания неуклонно увеличивается, больные с сочетанием туберкулеза легких и гастро-дуоденальной патологии все чаще поступают в туберкулезные стационары. Однако из-за отсутствия необходимой annapaiypbi и подготовленных специалистов такие больные нередко лишены адекватной помощи (Радбиль О.С., 1989).

Несмотря на длительную историю изучения проблемы сопутствующих заболевании желудка при туберкулезе лихих, многие важные вопросы в этой области остаются нерешенными, в частости, - определение факторов риска развития желудочной патологии у больных туберкулезом; выделение группы больных туберкулезом лихих, нуждающихся в углубленном обследовании желудка и проведении профилактической гастронроактивной терапии.

Цель исследовании: " Изучить влияние снецифическо! о процесса и туберкулостатическон к-рапии на морфофункцнональное состояние желудка у больных инфилырэшпным туберкулезом леших".

Задачи исследования:

1. Исследовать кислотообразующую функцию желудка у больных инфнльтративным туберкулезом легких молодого возраста.

2. Изучить особенности морфологического состояния слизистой оболочки желудка при имфильтр&тивном туберкулезе лепсих.

3. Определить различия в морфологическом и функциональном состоянии желудка у больных инфгшьгратипным туберкулезом легких с различным объемом поражения легочной ткани и выраженностью экссудативного компонента специфического воспаления.

4. Исследовать частоту и степень обсемененносш Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных туберкулезом легких.

5. Изучить влияние 4-месячного курса лечения туберкулостати-ческими препаратами на функциональное и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка у больных инфнльтративным туберкулезом легких молодого возраста.

Научная потопа. В результате проведенного исследования выявлены особенности морфологического состояния слизистой оболочки желудка у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. Исследована частота инфицирования Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных туберкулезом Легких при поступлении в стационар. Определен характер влияния 4 - месячного курса тубсркулостатической терапии на морфофункциональ-ное состояние слизистой оболочки желудка и обсёменениость последней Helicobacter pylori."

Практическое значение получетгых результатов. В результате анализа полученных результатов предложено использование антиге-ликобактерных препаратов (Де-нола, омепразола, амоксициллина и других) для фармакологической коррекции обострения язвенной болезни и хронического гастрита у больных туберкулезом легких.

Положения, импоснмме на защиту.

I. Хронический гастрит у больных туберкулезом легких молодого возраста развивается еще до начала лечения протипогуС^жулезны-ми препаратами и обусловлен инфекцией Helicobacter pylori. Воспали-тсльно-дисгрофические изменения слизистой оболочки желудка у больных деструктивным инфнльтративным туберкулезом леших более

выражены, чем у больных туберкулезом без деструкции легочной ткани.

2. Частота и степень обсемененпости Helicobacter pylori слнзн-сгой оболочки желудка у больных туберкулезом легких выше, чем у лиц такого же возраста, не болеющих туберкулезом.

3. Нарушения кислотообразующей функции желудка у впервые выявленных больных инфилыративным туберкулезом легких молодого возраста, носят функциональный характер и не требуют фармакологической коррекции.

4. Реакция слизистой оболочки желудка на специфическую интоксикацию и туберкул ост а шчсскую терапию способствует возрастанию обсемененное) и Helicobacter pylori и реализации повреждающего действия последнего.

Апробации работы. Основные материалы доложены на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (1997 г.), на межкафедральном совещании ВМедА (1997 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ.

Реализации результатов исследовании. Практические рекомендации, предложенные но результатам исследования, используются в процессе обследования и лечения больных туберкулезом в ГТБ №2, клинике фтизиатрии и пульмрнолопш ВМедА.

Crpyfctypa и обьем работы. Днссертацш изложена на 162 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 7 таблицами, 3 графиками, 8 фотографиями, 4 диаграммами. Работа состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результат он собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список jutrcpaiypbi содержит 166 источников на русском и 83 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ и методы ИССЛЕДОВАНИЯ

В стационарных условиях обследован 81 больной впервые выявленным инфнльтративным туберкулезом легких (69 мужчин и 12 женщин), находившихся на лечении в клинике фтизиатрии и пульмонологии Военно-медицинской академии с 1994 по 1997 год.

Обследованные больные были разделены на три группы: 1 группа (31 человек) - впервые выявленные больные деструктивным ин-фиямративным туберкулезом легких при поступлении в стационар; 2 группа (26 человек) - впервые выявленные больные инфильтративнмм туберкулезом без деструкции легочной ткали при поступлении в стационар; 3 группа (24 человека) - впервые вь(явленные больные деструктивным инфильтрагивным туберкулезом легких после 4 - месячного: курса комплексной туберкулостатической терашш. Контрольную группу составили 20 добровольцев - практически здоровых лиц молодого возраста.

Для исключения возрастных изменений морфологического и функционального состояния слизистой оболочки желудка в исследование включались больные в возрасте до 30 лет. Возраст больных первой группы колебался от 17 до 30 лет (средний возраст 27,4 ± 2,6), второй группы - от 17 до 29 лет (средний возраст 26,5 ± 2,6), третьей группы - от 21 до 30 лег (средний возраст 28,3 ± 1,9), контрольной группы - от 18 до 26 дет (средний возраст 23,0 ± 2,9).

В группы 1, 2 и Контрольную включались лица, никогда не предъявлявшие жалоб на явления желудочной диспепсии и не наблюдавшиеся у гастроэнтеролога. В группу 3 также вошли больные без желудочного анамнеза, однако у части больных из этой группы появились жалобы на явления желудочной диспепсии на фоне приема противотуберкулезных препаратов.

Все больные проходили комплексное обследование, включавшее: тщательный сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни; клинические анализы крови; определение выраженности специфической интоксикации по лейкоцитарному индексу интоксикации ЯЛ. Каль-Калифа, индексу сдвига лейкоцитов крови» лимфоцитарному индексу интоксикации; клинические анализы мочи; биохимические анализы крови; общие анализы мокроты; исследование мокроты на микобактерии туберкулеза методами световой и люминесцентной микроскопии; исследование промывных йод на БК методом флотации; рентгенологическое (прямой обзорный и боковые снимки) и томографическое обследование при поступлении в стационар и через каждые 2 месяца лечения. Для оценки распространенности специфического поражения полечи швалось количество пораженных сет ментов.

Иммунологическое обследование включало определение общего количества лимфоцитов, количества 1-лимфоцитов (Е-РОК), активных Т-лимфоцитов (Еа-РОК), Т-хелнфов, 'Г-супрессоров. Состояние гуморального иммунитета оценивалось по содержанию В-лимфоцитов и IgA, IgM, IgO в сыворотке крови.

Наряду с обязательными и дополнительными методами обследования, общепринятыми при поступлении в туберкулезный стационар, всем больным выполнялась фиброгастродуоденоскопия с биопсией тела и ашрального отдела желудка. Во время осмотра оценивались наличие, выраженность, локализация и распросграненность воспалительной реакции слизистой оболочки желудка, состояние функции привратника, наличие и выраженность дуоденогастрального рефлюк-са. Биопсию производили но передней стенке средней трет тела и ан-трального отдела желудка.

Материал для гистологического исследования фиксировали в течение 24 часов в 10% нейтральном формалине, забуференном но Лилли, обезвоживали в спиртах возрастающей конценграции, инкубировали в хлороформе, хлороформ-парафине, заливали в парафин, срезы толщиной 5 мкм наклеивали на нредмешые стекла.

Для общей гистологической оценки слизистой оболочки желудка и двенадцажперегной кишки срезы окрашивали гематоксилином и эозином и оценивали согласно классификации морфологических изменений слизистой -оболочки желудка, предложенной ЦЛ'.Массевичем (1967) и по классификации Л.Б. Берлина й соавт. (1975). Кроме того, мы использовали Сиднейскую систему, к о к фая позволяет проводить нолуколичественную оценку морфологических изменении слизистой оболочки желу.чка.

Для джиностикн Helicobacter pylori мы использовали уреазный iecr и евстоную микроскопию. Мтенсивность обсеменения слизистой оболочки ашрального отдела желудка Helicobacter pylori оценивалась по Аруину Л.II. (1988),!! зависимости oi количества микробных ich в поле зрения в мазках-огпечтках, окрашенных но Романожкому-Гнмзс.нрн 400крашом увеличении.

Сскрсторная функция желудка оценивалась с помощью интрага-сгральной рН-мефНи, 3-х oj'iihhi.im зондом. Определяли рП-тела и ан-чрального о шел а желудка, щелочное время. Дчя определения щелоч-

ного времени через дополнительный канал рН - зонда в желудок вводилось 0.5 г гидрокарбоната натрия (ЫаНСОз), растворенного в 30 мл дистиллированной воды. В результате введения в желудок щелочи показатели рН изменяются до щелочных и в течение определенного времени сохраняются на одном уровне, а затем приходят к исходным величинам. Время, за которое показатели рН возвращаются к исходным, и является щелочным.

г При показателях рН тела желудка более 2.0 проводилась гис-таминовая стимуляция желудочной секреции 0,1% раствором гиста-мина гидрохлорида внутримышечно в дозе 0,024 мл/кг. Снижение рН после стимуляции до нормальных показателей свидетельствовало о функциональном характере нарушения кисдотообразования.

Статистическая обработка результатов проводилась на ПЭВМ с помощью пакета прикладных программ "8ТЛТОЯЛ1'ШС8".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛВДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка обязательных и допочнитеяьных методов обследования больных туберкулезом легких выявила следующие закономерности. По данным ренггенологичесго обследования (подсчет количества пораженных легочных сегментов) выявлено достоверное различие между 1 и 2 группами по распространенности специфического Процесса. Если среднее количество пораженных сегментов у больных 1 группы составило 6,5 ± 0,9 , то во 2 группе аналогичный показатель оказался равным 2,6 ± 0,3. В 3 группу больные были подобраны таким образом, чтобы они не отличались по распространенности поражения от больных 1 труппы.

Средние размеры полостей деструкции у пациентов 1 (руппы оказались равными 3,1 ± 0,6 см, в 3 группе - 3,5 ± 0,7 см. У 87% больных 1 группы и у 100% больных 3 группы в мокроте или промывных водах бронхов были обнаружены микобактерии туберкулеза. Во 2 группе бактериовыделение не было выявлено ни у одного из пациентов. Массивность бактериовыделсния мы оцсш!вали по количеству мнкобактгрмй туберкулеза в поле зрения при люминесцентной микроскопии и по числу колоний, выявленных методом посева. Проведение корреляционного анализа полученных данных выявило достоверные

прямые связи между количеством пораженных сегментов, размерами полостей деструкции и массивностью бактериоаыделения.

О выраженности экссудагивного компонента воспаления мы судили по увеличению СОЭ, уровню фибриногена сыворотки крови, содержанию С-реактивного белка. Все острофазовые показатели воспаления у больных деструктивным туберкулезом легких (1 й 3 группы) превышали аналогичные показатели у больных с ограниченным процессом без полости деструкции (2 группа). Аналогичными оказались различия между группами по степени повышения Температуры тела при поступлении в стационар. Если у больных 2 группы средние показатели температуры тела составили 36,8 ± 0,3 °С, то у больных 1 и 3 групп - 38,3 ± 0,3 °С и 38,5 ± 0,4 °С соответственно. Корреляционный анализ полученных данных выявил достоверные прямые связи между распространенностью туберкулезного поражения легочной ткани и степенью повышения СОЭ, фибриногена, С -реактивного белка, температуры тела.

У больных 1 и 3 групп более выраженными, по сравнению со 2 группой, оказались и субъективные проявления специфической интоксикации, такие как гипергидроз, слабость, головная боль, снижение аппетита.

Таким образом, проведение комплексного обследования больных, включаемых в исследование, позволило доказать достоверность различия между группами по распространенности специфического поражения лсисих и выраженности экссудагивного компонента воспаления. Это было необхочимо для решения одной из задач, которые мы перед собой поставили, а именно - определения различий морфологического и функционального состояния желудка между пациентами. I и 2групп.

По данным литературы, одной из причин прогрессирующего неблагоприятного течения туберкулеза летких является снижение функции иммунной системы. Мы также выявили отклонения ог нормы, исследовав основные показатели клегочного и гуморалыюго иммунитета у впервые выя »ленных больных туберкулеюм легких. У больных деструктивным туберкулеюм легких ошечалось достоверное снижение количества Т-лнмфоцнтон, акшвных Т-лимфонитов, Т-хелтров, увеличение содфжанин циркулирующих иммунных комплексов. Нол-

ного угнетения иммунологической резкткзности (анергии к туберкулину) ни у одного из пациентов выявлено не было. Степень снижения количества Т-хелперов коррелировала с распространенностью легочного поражения и массивностью бактериовыделения, что свидетельствует о важной роли иммунологических нарушений в прогрессирова-ний туберкулеза легких. Резкого отклонения от нормы основных показателей гуморального иммунитета (содержание в периферической Крови В-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех классов) мы не обнаружили.

Фиброгастродуоденоскопия и исследование желудочной секреции у больных 1 и 2 грУгш> по нашему мнению, позволили оценить влияние выраженности специфической интоксикации и факторов, способствующих прогрессированию туберкулеза, на Морфологическое и функциональное состояние желудка.

Гистологическое исследование слизистой ободочки желудка показало, что 89,4% впервые.выявленных больных туберкулезом молодого возраста уже при поступлении в стационар имеют гастритиче-саие изменения морального отдела желудка, у 57,9% пациентов одновременно выявлен и фундальный гастрит. Воспалительно-дистрофических изменений тела желудка при интахтной слизистой оболочке аятрального отдела мы не отметили ни у одного пациента. Но нашему мнению,это свидетельствует о первоначальном возникновении гастришческих изменений в анграяьном отдёле с последующим вовлечением слизистой оболочки тела желудка.

Оценка гистологических изменений слизистой оболочки желудка по классификаций Л Б. Берлина и соавт. (1975) показала, что в теле желудка больных туберкулезом при поступлении преобладала нормальная слизистая оболочка и поверхностный гастрит. У больных 1 фунпы нормальная слизистая оболочка тела желудка имела место в 38,7% случаев, поверхностный гастрит - 38,7%, у больных 2 группы соответственно в 46,1% и 30,7% случаев. После 4 - месячного приема противотуберкулезных препаратов (3 группа) нормальная слизистая оболочка тела желудка определялась лишь в 12,5% случаев, поверхностный гастрит - у 29,1% пациентов; в 45,8% случаев выявлялся хронический гастрит с поражением желез без атрофии. Распределение часто-ш встречаемости различных форм хронического гастрита у больных

3 1рунпы достоверно отличалось не только от показателей контрольной группы, но и от показателей 1и2групп.

В антральном отделе воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка у больных тубфкулезом оказались более выраженными. При поступлении в стационар у больных туберкулезом превалировали поверхностный антральный гастрит и гастрит с поражением желез без атрофии. Гастритические изменения слизистой оболочки ашрального отдела у больных 11рупны были более выраженными, чем у больных 2 группы. В 1 группе чаще выявлялся атрофиче-ский гасгриг и кишечная мстаплазия. Нормальная слизистая оболочка антрального отдела имела место у 9,6% больных 1 группы и у 11,5% больных 2 группы.

Полученные нами данные о зависимости тяжести гастритическия изменений от распространенности специфического поражения легких и выраженности туберкулезной интоксикации сопоставимы с результатами, описанными в литературе.

Наиболее тяжелыми воспалительно-дистрофические изменения в антральном отделе желудка оказались у больных, прошедших 4 - месячный курс стационарного лечения. У 58,3% больных 3 группы был выявлен атрофнческнн ашральный гастрит, что достоверно чаще, чем у больных I «рунны.- Ни у одного из пациентов 3 группы не было выявлено слизистой оболочки антрального отдела без воспалительно-дистрофических изменений. Частота встречаемости атрофических изменений слизистой оболочки антрального отдела у больных 3 группы оказалась достоверно выше, чем в контрольной и 1 группах. В связи с тем, что I и 3 группы практически не различались по распространенности специфического поражения легочной ткани и выраженности экссудативного компонента воспаления, более глубокие изменения слизистой оболочки желудка у больных 3 группы можно связать с влиянием длительного приематуберкулоегатических препаратов.

Следует отмстить, что у больных деструктивным тубфкулезом легких в 38,7% случаев до лечения и в 58,3% после 4 - месячного приема противотуберкулезных препаратов была обнаружена днеплазия слизистой оболочки антрального отдела желудка 1 - 2 степени. У больных без деструкции и в контрольной |рупне диенлазии не было выявлено ни у одного из обследуемых. Во всех основных ¡руинах не-

редко выявлялся подспизисгый фиброз (у 27,9% больных 1 группы; 30,7% больных 2группы и 41,6% больных 3 группы). Наличие очагов подслизисгого фиброза, дисплазии и кишечной метаплазии может свидетельствовать о достаточно продолжительном существовании хронического гастрита у впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Оценка характера и выраженности инфильтрации слизистой оболочки Желудка у больных туберкулезом молодого возраста выявила следующие особенности. В теле желудка обследуемых всех групп преобладала лимфоцитариая инфильтрация, при этом у 12,0% больных деструктивным туберкулезом и у 23,5% больных без полости деструкции обнаружены лимфоидные фолликулы. Обращало на себя внимание, что у больных туберкулезом легких, даже в случае выявления нормальной слизистой оболочки тела желудка, в ряде случаев отмечалось усиление лимфоцитарной инфильтрации. По нашему мнению,это может быть проявлением реактивных изменений на воздействие специфической интоксикации.

В слизистой оболочке антрального отдела у больных 2 группы и обследуемых контрольной группы инфильтрация носила преимущественно лимфоцитарный характер. Нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела преобладала только у больных деструктивным туберкулезом легких, как при поступлении в стационар, так и после 4 - месячного курса противотуберкулезной терапии. Сравнение выраженности нейтрофильной инфильтрации методом полуколичественной оцеюш показало, что на фоне 4 - месячного лечения в стационаре интенсивность нейтрофильной инфильтрации увеличивается. Нарастание нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка является одним из проявлений обострения хронического гастрита.

Обследование больных 3 группы, у которых появились диспеп-тические явления на фоне 4 - месячного курса лечения в противотуберкулезном стационаре, в 100% случае позволило выявить эндоскопические и гистологические признаки обострения хронического антрального гастрита.

Таким образом, проведенное исследование показало, что уже при поступлении в стационар у 89,4% впервые выявленных больных

туберкулезом легких можно выявить боспаштельпо-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка. В связи с тем, что мы обследовали больных iy6epKyne30M, не предъявлявших жалоб на диспепти-ческие расстройства, гистологическое исследование слизистой оболочки желудка преимущественно выявляло хронический гастрит вне обострения. Наши данные и данные, приводимые в литературе, свидетельствуют о более частом выявлении гастродуоденальной патологии у больных туберкулезом по сравнению с лицами, не страдающими туберкулезом легких. Мнения разных авторов о причинах предрасположенности больных туберкулезом к гастродуоденальной патологии расходятся.

Мы обратили внимание на высокую частоту обнаружения в слизистой оболочке желудка больных туберкулезом Helicobacter pylori, роль которого в развитии хронического антрального гастрита в настоящее время признается большинством гастроэнтерологов. Методом световой микроскопии инфекция была выявлена у 91 % больных туберкулезом легких молодого возраста при поступлении в стационар и у 100% больных 3 группы. Во всех труппах больных туберкулезом легких Helicobacter pylori выявлялся достоверно чаще, чем в контрольной группе. По данным уреазного теста положительные и сомнительные результаты получены у 87,6 % больных туберкулезом при поступлении И стационар и в 91,7% случае у больных 3 группы. Сопоставление частоты обнаружения Helicobacter pylori разными методами показало, что изменение окраски реактива при проведении уреазного теста даже через 30 мин после помещения биоптата в раствор может быть информативно. У большей Части больных с сомнительными результатами уреазного теста Helicobacter pylori был обнаружен методом световой Микроскопии. Достоинством уреазного теста является его простота и быстрота получения результата, поэтому мы рекомендуем использовать данный тест у больных туберкулезом легких во время эндоскопического исследования желудка.

Нами впервые показано, что у больных туберкулезом легких определяется высокая интенсивность обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. У больных деструктивным инфильтра-тинным туберкулезом лак их (I и 3 группы) преобладает средняя И высокая интенсивность обсеменения. Отмечена тенденция к нарастанию

интенсивносги обсеменения Helicobacter pylori через 4 месяца лечения в противотуберкулезном стационаре. У больных 3 группы высокая степень обсеменения выявлена в 45,8% случаев, что достоверно чаще, чем у больных деструктивным туберкулезом легких, обследованных при поступлении (I труппа).

Мы отмстили, что выраженность атрофических изменений слизистой оболочки морального отдела желудка у больных туберкулезом коррелирует с возрастом обследуемых, а активность воспаления зависит от интенсивности обсеменения Helicobacter pylori. Наши данные сопоставимы с результатами, полученными при обследовании больных хроническим гастритом без сопутствующей патологии легких (Решетников О. В. с соавт., 1995).

По нашему мнению, именно высокая распространенность инфекции Helicobacter pylori и значительная интенсивность обсеменения слизистой оболочки желудка данным микроорганизмом обусловливает предрасположенность больных туберкулезом к развитию гасг-родуоденальной патологии.

В патогенезе язвенной болезни и хронического геликобактерно-го гастрита, вероятно, немаловажную роль играют нарушения механизмов Местной иммунной зашиты. Доказано, что подобные изменения являются одной из причин развития и бронхолегочных заболеваний, как специфической, так и неснецифической этиологии. Кроме того, изучение механизмов местной иммунной защиты у больных с со-четанной гастродуоденальной и бронхолегочнои патологией показало однонаправленность иммуноморфологических изменений слизистой оболочки желудка и бронхов (Новикова A.B. с соавт., 1996). Данный феномен может быть обусловлен эмбриональным родством, общностью иннервации, лимфо- и кровообращения дыхательной и пищеварительной систем.

Снижение иммунологических показателей периферической крови и нарушение механизмов местной иммунной защиты слизистой оболочки желудка у больных туберкулезом, по нашему мнению, может способствовать нарастанию интенсивности обсеменения Helicobacter pylori и реализации повреждающею действия последнего. Эшм можно объясни и, выявленный нами факт наличия прямой корреляционной связи1 между степенью атрофических изменений атпраль-

ного отдела желудка и увеличением СОЭ, размфами полостей деструкции, выраженностью иммунодефицита. Активность воспаления слизистой оболочки антрального отдела желудка коррелировала с выраженностью специфической интоксикации.

Одним из факторов, который мог бы способствовать поражению слизистой оболочки желудка, по нашему мнению, является попадание в желудок микобактфий тубфкулеза. Мы выявили прямую корреляционную связь между массивностью бактфиовыделения и степенью воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка.

При анализе литературных данных, касающихся микробиологических свойств Helicobacter pylori и микобактфии туберкулеза, мы обнаружили факты, заслуживающие внимания и изучения. Микроорганизмы обладают некоторыми сходными свойствами, в частности, Helicobacter pylori и микобактфии туберкулеза обладают каталазной и уреазной активностью. Последняя, по литературным данным, является основным патогенным фактором Helicobacter pylori. Для транспортировки и культивирования микроорганизмов могут использоваться сходные по составу питательные феды, а именно - глицфино-вые и желтковые. Возбудитель тубфкулеза, как известно; является аэробом, но не строгим, Helicobacter pylori хорошо растет в ыикроаэро-фильных условиях (Хомеико АГ., 1988; Аруин ЛИ. с соавт., 1993; Goodwin C.S. et al., 1985; Rathbone BJ., Heatley R.V., 1989). На основании вышеизложенных фактов, по нашему мнению, можно предположить, что существуют симбиотичеосие взаимоотношения между Helicobacter pylori и микобактфиями тубфкулеза. Возможно, именно это приводит к быстрому размножению Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка больных туберкулезом легких.

Относительно причин развития побочных эффектов при приеме туберкул оста шческих препаратов существует несколько теоретически обоснованных предположений. Но литфатурным данным, лекарственная непереносимость чаще возникает у больных со снижешшми иммунологическими показателями. IIa фоне длительного приема ту-бфкулостшическнх препараюв, даже при положительной клинико-решгено.тогичеикой динамике, нормализации иммунологических показателей не происходит (Волобуева П.М., 1989; Саяула М.М. с со-

авт., 1990). Противотуберкулезные препараты сами обладают имму-носупрессивным действием. Мы также выявили снижение основных показателей клеточного иммунитета на фоне приема противотуберкулезных и глюкокортикоидных препаратов, наиболее выраженное в отношении Т-хелперов. Прогрессированне нарушений общей и местной иммунной защиты под влиянием противотуберкулезных и глюкокортикоидных препаратов, по нашему мнению, может быть одной из причин нарастания интенсивности обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и прогрессировал»! воспалительно-дистрофических изменений. Этим можно объяснить выявленное обострение хронического гастрита у больных туберкулезом, длительное время принимающих противотуберкулезные препараты, при появлении у них жалоб на диспентические расстройства.

Одной из задач, которые необходимо было решить в результате исследования, было изучение особенностей кислотообразующей функции желудка у больных инфилЬтративным туберкулезом легких молодого возраста. Использовав интрагастральную рН-метрию для исследования секреторной функции желудка, у большинства обследованных больных туберкулезом легких мы выявили нормальные и повышенные показатели кислотности тела желудка натощак. Только у 12,5% больных туберкулезом натощак определялись гипо- и анацид-ные состояния. Гисгаминовая стимуляция 0,1% раствором гисгамина гидрохлорида внутримышечно доказала функциональный характер выявленных нарушений. Мы также не отменит снижения интенсивное™ кислотоиродукции по результатам щелочного теста у обследованных нами больных, напротив, у 80% пациентов имелась тенденция к уменьшению щелочног о времени.

Большинство исследователей выявляли угнетение секреторной функции желудка у больных туберкулезом легких, более выраженное при неблагоприятном течении заболевания. При отсутствии атрофи-ческих изменений и амилоидного перерождения слизистой оболочки желудка угистение секреции имеет функциональный характер и обусловлено воздействием специфической интоксикации на железистый annupäi желудка. И рс»ульiaiе уменьшения специфической интокси-к «пни, на фоне приема противотуберкулезных препаратов, отмечается нормализация секреторной функции желудка, что также является

нодтверждением преобладания функционального характера нарушения желудочной секреции у больных туберкулезом. У впервые выявленных больных туберкулезом легких молодого возрасга некоторые исследователи также выявляли тенденцию к повышению кислотообразующей функции желудка.

Мы считаем, что преобладание нормальных и повышенных показателей кислотности желудочного сока у обследованных нами больных, даже с распространенными деструктивными формами туберкулеза, связано с тем, что еще до поступления в стационар они в течение 1 -1,5 месяцев принимали противотуберкулезные препараты.

Измерение рН антрального отдела показало, что у больных ин-фильтративным туберкулезом молодого возрасга в 6 - 8% случаев имеет место декомпенсация ощелачивания. Нормальные показатели рН в антральном отделе имели место лишь у 12 - 16% больных деструктивным туберкулезом легких. Только у больных малыми формами туберкулеза частота встречаемости нарушений ощелачивания в антральном отделе желудка не отличалась от контрольной группы. Выявлена прямая корреляционная связь между степенью нарушения отцелачиваю-щей способности антрального отдела и распространенностью туберкулезного поражения легких. Отмечена тенденция к нарастанию частоты декомпенсации ощелачивания на фоне длительного приема противотуберкулезных препаратов.

Низкие показатели рН антрального отдела могут быть обусловлены снижением функциональной активности пилорических желез или повышением кислотообразойания в теле желудка. Мы считаем, что полученные результаты обусловлены обоими факторами. С одной стороны, немаловажное значение Имеют атрофические изменения слизистой оболочки антрального отдела, которые, по нашим данным, более выражены у больных деструктивным туберкулезом и прогрессируют на фоне длительного приема туберкулосгатических препаратов. С другой стороны, у больных туберкулезом часто имеет место мотор-но-эвакуаторная дискинезия. Нарушение моторно-эвакуаторной . функции желудка может приводить к поступлению излишнего количества соляной кислоты в антральпый отдел желудка..Дуоденогаст-ратьный рефлюкс, часго выявляемый нами у больных туберкулезом легких молодого возрасга, вероятно, может трагь некоторую защит-

ную роль прошв выраженною закисления ашрального отдела желудка.

Полученные наш! данные свидетельствуют о функциональном характере нарушения кислогообразовапия у впервые выявленных больных туберкулезом легких, по нашему мнению, фармакологической коррекции этих нарушений не требуется.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных туберкулезом легких хронический гастрит выявляется чаще, чем у лиц, не болеющих туберкулезом. Хронический гастрит у больных туберкулезом развивается еще до поступления ь стационар и обусловлен Helicobacter pylori. Об этом свидетельствует преимущественная локализация патологических изменении в антральном отделе желудка. Воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка более выражены у больных с неблагоприятным течением туберкулеза, что, по нашему мнению, связано с однонаправленностью иммуноморфологических изменений дыхательной и пищеварительной систем.

Наиболее важным выводом, к которому мы пришли в результате исследования, является определение ведущей роли Helicobacter pylori в возникновении и нротрессировании гастригических изменений у больных туберкулезом. По нашему мнению, эндоскопическое обследование больных туберкулезом, при появлении у них диснептических расстройств, обязательно должно сопровождаться диагностикой Helicobacter pylori, для чего необходимо создать соответствующие условия в туберкулезных стационарах. Диагностику Helicobacter pylori у больных туберкулезом, по нашему мнению, следует проводить с помощью уреазного теста, который отличается простотой приготовления реактива и быстрым получением результатов. Для профилактики и купирования обострения язвенной болезни и хронического гастрита у больных туберкулезом легких следует использовать антигеликобак-терные препараты (Дс-нол, по 120 мг х 4 раза в дать в течение четырех недель). Это позволит уменьшить степень неблагоприятного влияния сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта на результаты лечения туберкулеза легких.

выводы.

1. При поступлении в стационар у 89,4 % лиц молодого возраста с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких без заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе выявляется хронический гастрит. У больных туберкулезом легких хронический гастрит выявляется чаще, чем у лиц такого же возраста, не болеющих туберкулезом.

2. Больные инфильтратавным туберкулезом легких при поступ-лениг в стационар инфицированы Helicobacter pylori в 91,0 % случаев. Интенсивность обсеменения Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у впервые выявленных больных туберкулезом достоверно выше, чем у не болеющих туберкулезом лиц такого же возраста.

3. Воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка у больных туберкулезом легких молодого возраста обусловлены инфекцией Helicobacter pylori и могут быть классифицированы как хронический гасгрит-В. Выявляется диффузный характер поражения слизистой оболочки желудка, что связано с более ранним, в отличие от не болеющих туберкулезом, распространением инфекции на фундальный отдел желудка.

4. Воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка у больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких более выражены, чем у больных туберкулезом без деструкции легочной ткани. Одной из причин этого является нарушение функции иммунной системы, что приводит к снижению устойчивости к различным инфекционным возбудителям как Легочной, так и пищеварительной систем.

5. По данным интрагастральной рН-метрии снижение кислото-образования у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких молодого возраста при поступлении В стационар выявляется в 12,5% случаев и носит функциональный характер. У больных туберкулезом в первую очередь страдает ощелачивающая способность антралыюго отдела, изменения более выражены при рас. пространенных деструктивных формах Туберкулеза.

6. К>рс тубсркулостагической терапии в течение 4 месяцев не оказывает отрицательного влияния на кислотообразующую функцию желудка, однако имеет место тенденция к нрогрессированию наруше-

ния ощелачивающен способности ашралыюго отдела. На фоне приема противотуберкулезных препаратов возрастает интенсивность обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и выраженность воспалительно-дистрофических изменений.

практически ie рекомендлщ1и.

Для совершенствования диагностики и улучшения результатов фармакологической коррекции гастродуоденальной патологии у больных туберкулезом легких мы считаем необходимым рекомендовать практикующим фтизиатрам некоторые дополнительные диагностические и лечебные мероприятия:

1. при первичном обследовании больных, поступающих в стационар проводить тщательный сбор анамнеза для выявления желудочной диспепсии (до и после заболевания туберкулезом), наличия наследственной предрасположенности к развитию гастродуоденальной патологии. При проведении специфического лечения необходимо учитывать, что именно у больных с Патологией желудка в анамнезе наиболее высок риск развития побочных эффектов туберкулостатиче-ских препаратов на желудочно-кишечный тракт;

2. при появлении желудочных расстройств на фоне длительного приема противотуберкулезных препаратов больным туберкулезом необходимо выполнить эндоскопическое обследование желудка, которое должно сопровождаться диагностикой инфекции Helicobacter pylori;

3. для диагностики Helicobacter pylori у больных туберкулезом достаточно проведения уреазного теста, достоинствами которого являются простота выполнения и быстрота получения результата. Оценку интенсивности обсеменения слизистой оболочки антрального отдела Helicobacter pylori можно проводить с помощью световой микроскопии гистологических срезов, окрашенных по Романопскому-Гимзе;

4. в случае обострения язвенной болезни и хронического гастрита у больных губеркулезом легких на фоне длительного приема ту-Смркулосташческих препаратов в комплексную терапию необходимо включал, аншгеликобактерные препараты (например, Де-нол, по 120 мг х 4 раза в cyiKH в течение 4 недель).

сг1исок опубликованных работ.

1. Морфологическое состояние желудка у больных инфидьтра-тивиым туберкулезом легких молодого возраста //Тез. докл. Юбилейной науч. конф., посвященной 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней. "Инфектология. Достижения и перспективы".- СПб.: Б л., 1996.- С. 60 - 61. (Соавт. Галицкий Л А., Андреевский С Д., Шуленин С.И.)

2. Обсемененность Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных туберкулезом легких //Тез. докл. Юбилейной науч. конф., посвящшной 100-летшо Гатчинского военного авиационного госпиталя. "Клинико-физиологичесхие аспекты медицин ас ой реабилитации летного состава.- Гатчина: Б л., 1996.- С. 45 - 46.

3. Состояние желудочной секреции у больных молодого возраста с инфильтративным туберкулезом легких //Тез. дохл. XIII науч. конф. молодых ученых и специалистов академии.- СПб.: ВМедА, 1997.-С. 23 - 24.

4. Морфологическое состояние желудка у больных туберкулезом при поступлении в стационар и после 4-месячной губеркулостатиче-ской терапии //Тез. докл. науч. конф. "Актуальные вопросы клиники, диапюстки и лечения".-СПб.: ВМедА, 1997,-С.79-80.

5. Роль инфекции Helicobacter pylori в развитии Изменений слизистой оболочки желудка у больных туберкулезом легких //Тез. докл. науч. конф. "Актуальные вопросы клиники, диапюстики и леченйя".-CII6.: ВМедА, 1997.- С. 80 - 81.

Тш]. ШШй. зс<* tfri'p -fco.