Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Морфологические и функциональные особенности костной и мышечной тканей челюстно-лицевой области, их роль в механизме снижения отлонков, возникновений деформаций и контрактур у больных с переломами нижней челюсти

шшпстерстю здравоохранении россиископ федерашш санагскип госуларстпешшп иедшжисккп университет

РГЗ оя

> . на правая рукописи

ЛИЗ* V

слесарев олег валентинович

л

УДК 611. Т16. 4: 616. 716.4.

морфологические и функциональные осокешкх7п! кссгноп ii гшнечкоп тканей чпяюстно-/шцегсл области.

их голь п неханнзпе сийшшя отлокков. вознгашовпшгп

деформации ii контрактур v шлыи?! с перелонлнп

шенея челгхтгп

14.00.21 - СТОНаТОЛОГНЯ

14.00.23 ~ ГИСТОЛОГИЯ. ЦИТОЛОГИЯ и эмбриология

автореферат лиссерташш па сонскаине гченоп степени кандидата ьеяютшазп: натк

САПАРД 1991 Г.

Работа сшюлыеца в Самарской государственном медицине кон шиоерситсте.

научные руководители :

доктор недишшскиз наук, профессор и. II. Федяев дэзстор недншшскиа паук. про*ессор Л.Н.Кулагин

■"■г

доктор недншшских наук А. Л. Докторов

ОМШНЛЛЫШВ ОППОНЕНТЫ : доктор иедшшпекше наук, профессор в. д. аркипов доктор иедшшнеких наук, профессор р. К. Данилов

Ведуиее учреждение - 1-п Санкт-Петербургский медицине кий институт им. академика И. П. Павлова.

Зашита состоится "____" _______ 1994 года в____часо

на заседании специализированного совета д 004. 27. ог. Самаре кого государственного медицинского университета ( 'Н3099 Са.чара, Московское поссе. 2).

С диссертацией ноано ознакомиться в библиотеке

университета (ул. Лрпибупевская. 171). Автореферат разослан '^.Р-' карта 199'! г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат недишшскин нагк .

доцент п. П. КИРИЛЛОВ

актуальность проблемы, за последние годы, наряду с ростом обшего травматизма, неуклонно увеличивается количество повреждений челюстно-лииевой области. Если в 60-х годах частота травм костей лица составляла 0,3 на юоо человек (Т.И.Лурье,1981), то к середине 70-х годов этот показатель возрос до 0,4-0.5 (Кабаков В. Д. . 1981), а в 80-ые годы до О. б (Александров H.H., Аржанцев П. 3.. 1986). Частота переломов нижней челюсти, по отношению к другим костям лицевого черепа. колеблется от 77/. до 95"Л Разработка и использование новых методов диагностики, лечения и реабилитации больных с челюстно-лииевой травмой побуждает рассматривать перспективность применения клинических методик с базиснь... позиций комплексного изучения вопросов анатомии, гистологии и биом.. ханики костно-мышечной системы лица и пей ( Сперанский B.C.. 1988; Левченко Л. Т. , Конев В. П. , 1989: Wampler H. W. . Tebo H. G. Pinero G. J. , 1980; Ferre J. с., Lesoux R., Hellarv G. L. et al., 1985; StarcK D. . 1989; Fuss F. K. , 1990)

До настоящего _ времени при травматических поражениях нижняя челюсть и мышцы, определяющие ее движения, не рассматривались как единый структурно-функциональный комплекс, нет устояпшегося мнения относительно анатомо-функциональной классификации мышц, определяющих движения нижней челюсти. Не смоделированы варианты патологических межнышечных взаимосвязей при переломе нижней челюсти. Не выяснен характер макроизменений мышц в зависимости от вида травны и типа перелома. Отсутствует комплексная характеристика эленентов костной ткани нижней челюсти. Не прослежена зависимость характера разлома костной ткани от направления, силы, места приложения травмирующего агента, окклюзии челюстей v Функции мышц. Не выявлены особенности нарушения никропиркуляции жидкостей в сосудистом русл» челюсти, в зоне перлона. Нуждаются в уточнении данные о патогенетических Фактора? приводящих к формированию посттравматических осложнений (контрактуры, деформации, травматические остесчиелиты) и их коррекции с целью разработки новых методов лечения и реабилитации.

ЦЕЛЬ исследования - выявить морфологические и функциональные особенности костной и мышечной тканей челюстно-лице-вой области, определить их роль в механизме смешения отломков. возникновении травматических деформаций и контрактур, создать предпосылки для разработки новых методов лечения, профилактики и реабилитации больных с переломами нижней челюсти.

Были поставлены следующие задачи :

- дать характеристику взаимосвязей мышц, определяющих движения нижней челюсти, и разработать новую анатомо-функци-ональную классификацию;

- выявить характер макроизменений мышц при отраженных и прямых переломах, оценить реактивность скелетной мышечной ткани челюстно-лицевой области на травму и установить причины травматических контрактур:

- изучить архитектонику органического матрикса, остео-нов и пространственную организацию лакунарно-канальциевой системы костной ткани нижней челюсти;

- определить структурные различия и функциональное назначение трабекул губчатого вешества кости, в топограФо-ана-тонических участках наиболее часто подверженных переломам;

- установить характер, патогенетических взаимосвязей определяющих механизм разлома костной ткани, локализацию переломов и Формирование травматических деформаций нижней челюсти;

- провести математический анализ механизма смешения отломков нижней челюсти в зависимости от направления, силы и места приложения травмирующего агента, окклюзии челюстей и "Функции мышц;

- на основании результатов морфологических и функциональных исследований рекомендовать наиболее оптимальные методы лечения и реабилитации больных с переломани нижней челюсти.

научная новизна, дано теоретическое и патогенетическое обоснование морфологических и функциональных особенностей костно-мышечной системы головы и шеи в норме и патологии. Впервые: проведено комплексное изучение нарушений на системном, органнон, тканевом и клеточном уровнях у больных с переломами нижней чрлюсти; осуществлен анализ распределения Фи-

экологических и патологических ' (при травме) напряжения п структурно-функнионалышх элементах костной ткани нижней челюсти: с позиция систенно-структурного анализа дана норфо-функииональная характеристика кости нижней челюсти, по зонам преимущественной локализации переломов; изучена архитектоника волоконного матрикса компактного и губчатого вешества; определены особенности ориентации и распределения остеонов компактной кости; изучена пространственная организация лаку-нарно-каналышевой системы, выявлен магистральный и дохито-нический тип ветвления канальцев; дана характеристика Фронта минерализации естественных костных поверхностей; в губчатом веществе выделено три типа трабекул - укрепляющие (плитооб-разные), передающие и гасяшие нагрузку; проведен математиче-снй анализ анатомо-функциональных взаимосвязей мышц прямого и опосредованного действия на нижнюю челюсть; изучена реактивность скелетной мышечной ткани челюстно-лииевой области в зависимости от характера травмы; для оптимизации репаратив-ного миогенеэа выявлен оптимальный диапозон биоэлектрической активности мышц; созданы предпосылки для внедрения новых методов вибромассажа и ниогимнастики.

практическая значимость. Изучен характер межмышечныя соотношений в различных группах мышц, осуществляющих движения нижней челюсти. Разработана новая анатомо-фуш.циональнал классификация мышц, прямого и опосредованного действия, определяющих направление и степень смешения отлонков нижней челюсти. Раскрыта структура механизма перелома нижней челюсти. Выявлены обшие закономерности типа и механизма разлома костной ткани. В состоянии окклюзии челюстей характерно образование переломов в месте приложения силы, а вне окклюзии - отраженных. Определено соотношение прямыу и отраженных переломов.

При прямых переломах наблюдается разноэжение тканей мышцы, а при отраженных - разрыв по сухожильно-мышечным пучкам. В зонах наиболее часто подверженных переломам изучрны особенности строения компактного и губчатого вешества костной ткани, которые следует учитывать при репозичии и Фиксации Фрагментов челюсти, выборе метола остеогинтеза

лля лечения больных с тгчвмой челюгтно-лии^поп обплгти (нормализации микропиркуляпии и профилактики ппщашпрпыш"

- Г -

осложнений) изучена структура никроциркуляторного русла нижней челюсти, созданы предпосылки для разработки новых методов диа/чза костной раны. Установлены причины травматических контракту.1 и дефорнаций. даны рекомендации по их профилактике'.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам диссертации опубликовано 7 работ в центральной печати в журналах "Архив анатомии, гистологии и энбри'ологии". "Физиология человека", в сборниках трудов, материалов, тезисов и других изданиях. Основные положения работы представлены в виде докладов на VIII конференции "Адчптационно-компенсаторные и восстановительные процессы ь тканях опорно-двигательного аппарата" (Киев. 1990), на Всероссийской конференции "Морфология раневого процесса" (Санкт-Петербург. 1992); на всероссийской конференции по биомеханике (Нижний Новгород. 1993).

ОБЬЕН И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 177

страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора

»

литературы, обшей характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 67 рисунками (схемы, световые и электронные микрофотографии > и 1 таблицей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- результаты комплексной оценки морфологических и функциональных особенностей костной и мышечной тканей челюст-но-лицевой области;

- новая анатомо-функииональная классификация мьппц (прямого и опосредованного действия), определяющих движения нижней челюсти в норме и патологии;

- математическое моделирование взаимосвязей векторов мышечных сил головы и шеи, определяющих конституцию лица,механизм смешения отломков и характер травматических деформаций у больных с травмой челюстно-лицевой области;

- пространственная характеристика органического матрик-са. никроциркуляторного русла и рельеф фронта минерализации

I

естественных поверхностей костной ткани в зонах наиболее часто подверженных травме.

- норФологическое и Функциональное обоснование коррек-

пии микроциркуляторных нарушения в костной и мышечной тканях;

- методы профилактики травматических остеомиелитов (внутрнкостныи лаваж) и коптрактур (миогимнастика и вибромассаж) ;

-оценка (на основании морфологически::, функциональных и клинических исследовании) методов лечения и реабилитации больных с травной челю'стно-лицевой области.

содержание работы

Материал и методы исследования. Структурные и функциональные элементы костной ткани нижней челюсти изучались на материале полученном от 12 трупов лиц мужского пола IV возрастной группы (от 19 до 44 лет). Забор секционного материала производили не позднее 24 часов после смерти в областном бюро судебно-медицинской экспертизы г. Самары, от лиц погибших в результате случайных .травм и не имевших костно-мышеч-ных заболеваний. Для световой микроскопии подготовку препаратов осуществляли по методу с. Г. Никонова и Т. А. Козлова (1986), для выявления волокнистых и клеточных эле'нентов костной ткани препараты окрашивали согласно рекомендациям р. Лилли (1969). структуру губчатой кости, архитектонику органического матрикса и ла'кунарно-канальциевую систему изучали методом сканирующей электронной микроскопии в соответствии с рекомендациями V. Л. УЬ1^еЬоизе (1974) и А. А. Докторова и ю.и.Денисова-никольского (1981. 1987, 1991).

функциональные взаимосвязи в мышцах, определяющих движения нижней челюсти, выявляли у 20 добровольцев со здоровой зубочелюстной системой, проведен вид глобальной электромиограФии с помощью четырехканального электромиографа Фирмы'Ме-дикор", производство Венгрии. Регистрирующие электроды располагали на моторных точках мышц согласно методическим рекомендациям А. А. Прохончукова и соавт. (1980 г.). В записи участвовали нышпы разнонаправленно действующие на нижнюю челюсть. Каждая запись включала три режима: сжимание челюстей: опускание нижней челюсти; пережевывание пиши и разговор. Для сопоставления связей между силами, входящими в каждую» группу мышц, использовались математические нетоды классической

физики.

Реактивность скелетной мышечной ткани на травму изучали на тканевом, клеточном и ультраструктурном уровнях по общепринятой методике {Гайер г.. 1974; Киселева А. Ф. и др. ,1983). Для прицельной ориентации делали полутонкие срезы, которые окрашивали метиленовын синим. Ультратонкие срезы получали на ультратоме ЬКВ. контрастировали уранилаиетатом и цитратом свинца по Рейнольдсу. срезы исследовали на электронных микроскопах УЭМВ - 100К, УЭМВ - 100В. эмв - 100/1 при ускоряющем напряжении 75 кв.

Обследовано 7бв больных с травмой челюстно-лииевой области. находившихся на лечении в клинике хирургической стоматологии самарского государственного медицинского университета в течении пяти лет (1988 - 1992). Среди них - 93 женшины. 675 мужчин. Возраст женщин колебался от 16 до 79 лет, переломы по топографо-анатомическим областям нижней челюсти распределялись неравномерно (рис.1). При обследовании использованы клинические и дополнительные (рентгенография, электромиография, лабораторная диагностика, математическое моделирование) методы исследования.

слепа 5.2*4 слгзв 4,04

Рис- Локлг.маацияпорвломосникчасготавраэличшк

тспографо-ялптоммчяомх оЗ л.пгтт ни:-кнп '. чдляпги.

Результаты морфо-функциональных исследований. При выборе оптимального метода репозиции и Фиксации отломков у больных с переломами нижней челюсти нами учитывались Факторы влияющие на направление и степень смешения отломков, которые зависят от взаимодействия сил мышц не только прикрепляющихся к нижней челюсти, но и Фиксирующих подъязычную кость. Роль последних до настояшего времени не рассматривалась. С этой целью изучены топографо-анатомические особенности и проведено математическое моделирование взаимосвязей в группах мышц, определяющих движения нижней челюсти в норме и патологии (у больных с переломами нижней челюсти). Выявлены конкретные анатомо-функпиональные взаимоотношения, являющиеся следствием функционального обособления мышечных групп в Филогенезе (рис. 2).

Мышцы, определяющие движения нижней челюсти, по их функциональной направленности подразделили на две группы. К первой группе мы относим мышцы-прямого действия на нижнюю челюсть. Они подразделяются на три подгруппы : - поднимающие (височная, жевательная, внутренняя крыловидная мышпы); опускающие (переднее брюшко двубрюшной мышцы, подбородочно -подъязычная и челюстно-подъязычная нышцы); - коррегируюшне (наружная крыловидная мышца). Первая подгруппа поднимает нижнюю челюсть и участвует в преодалении сопративления пищевого комка. Опускающая подгруппа мыпш работает на отведение челюсти вниз. Ее действие, идентично в различных временных интервалах и зависит лттпь от угла откланения нижней челюсти из положения Физиологического покоя, она не участвует в преодалении сопративления пищевого комка. Третья подгруппа связана с коррекцией положения суставного диска по отношению к суставным поверхностям височно-нижнечелюстн го сустава.

Вторая группа - это мыпШн опосредованного действия на нижнюю челюсть. В нее входят : двубрюшная мышца (заднее брюшко), шило-подъязычная, грудино-подьязычная, ■ лопаточ-но-подъзычная, щитовидно-подъязычная и грудино-шитовидная мышпы. Эта мышечная группа осуществляет Фиксацию подъзычной кости в межФасциальном пространстве, без чего невозможно со-четанное взаимодействие мышц первой группы.

Рис.г. схема мышечных сил действующих на нижнюю челюсть: F 4 - - вертикально и горизонтально идгаие волокна ш. temporails; Fs - m. Pteryioideus externus: F4 - m. masse-ter et m. Pterygoideuj internus; F5 - m. eemohroideus. m. mylohroldeus.'m. dleastncus venter anterior: F« m. dieastricus venter posterlor. m. stylohyoldeus: Ft -m. omchYOldeus. m. sternohroideus. m. tfiyrohroldeua. m. sternothvroideus.

- 11 -

На основании новой классификации ншш. определяющих движения нижней челюсти, удалось проследить, что все переломы сопровождаются образованием патологических взаимосвязей в мышечных группах, патематический анализ степени нарушений взаимосвязей между мышечными группами и подгруппами выявил характер впутригрупповых изменений, им определили, что си-нергически действующие псдгруппы разделяются па антагонистические едииины. это является одной из причин иитерпозшшн фрагментов челюсти.

Травматические нарушения в мьпке выявляются на макро- и ультраструктурнои уровнях и соответствуют виду травим. Нак-рораэрупения характеризуются разнозжением нгапы у больных при пряных переломах или разрывом по сухожильно-мызечпнн пучкам при отраженных. Размозжение мгаечной ткани сопровождается интерпозинией миофибрилл в межотломзеовое пространство, затрудняет рэпозишпо Фрагментов и является причиной образования "ложных суставов". При разрыве iiirauu (расслоении) по сухожнльно-мшечным пучкам сохраняется Фиксация последних в кости по краям Фрагментов. Иптерпозипия миоФибгилл незначительная. условия для сопоставления отломков благоприятные.

Ультрастругстурние нарушения показывают - на травму реагирует вся ныпша. Реактивность скелетной нгаечпой ткани характеризуется активацией одновременно протекающих процессов распада, перестройки и пролиферации. Степень реактивности мышечной ткани на травму зависит от- характера травматического воздействия и снепеьия отломков. Реактивные изменения приводят к отделению мносателлнтопитоз, ниосимпллстоп. мио-туб I! нионоз. В капиллярах обнаруживается стаз, набухание эндотелия и зритроиитэв. выявляется активный пиногштоз зндо-гелпонНтлни. 13 этой пропессе больное значение имеют нодтка-невчэ взаимодействия между элементами соединительной т/.анн и регенгатои

таким образом, лечение больных с переломами нижней челюсти необходимо проронить с учетом -ппктега рпорь образованных патологических межтопяе*пшх взаимосвязей, после определения дониннгугаея» по действию па отломки, группы ?«п-п. п пготигнем случл" у болмп'ч сохраняется и» г»»н-

neiti'ix »зди«пс»»ч.*»п. что япяется олкеч из immMi пег'.чпто положения Фрагментов челюсти, обрчзопнт " ю'чш? гггтчг^р".

- 1£ -

Формирования травматических деформаций и контрактур.

Наин в топографо-анатомических областях преимущественной локализации переломов изучены тканевой уровень и пространственная конструкция волоконного матрикса костной ткани нижней челюсти нижней челюсти, проведена характеристика структурно-функциональных элементов кости и Фронт ее минерализации.

Волокнистые структуры составляют основу органического матрикса костной ткани. Фактором определяющим архитектонику волоконного каркаса нижней челюсти, является топографическое распределение действ/шик на костную ткань биомеханических нагрузок. Стабилизация пространственной конФориации и интеграция Фибрилл в единый волокнистый комплекс, осупэствляется благодаря поперечно расположенным (к основному длинниг.у пучка) оплетающим волоконам. На основании анализа полученных данных мы охарактеризовали тип конструкции пространственного взаимоотношения волокнистых структур нижней челюсти, как ориентированный, относящийся к первому типу кострукшш. в этом типе основная масса волокнистых структур располагается по оси органа и ориентируется по линии напряжения, связанной с механическими нагрузками. Тканевой уровень и тпп пространственной конструкции волоконного матрикса кортикальной пластинки нижней челюсти является волоконпо-Фибриллярпин, ориентированным, коллагеновым.

Топография остеонов нижней челюсти отражает характер распределения биомеханических напряжений. Обшпй ход остеонов совпадает с направлением основных трасс волокон матрикса, составляя морфофункииональное единство тканей образующих нижнюю челюсть. Количественное распределение остеонов неравномерное. и не только в различных анатомических отделах кортикальной кости челюсти, но и в участках одной и той г.с ¡¡с-следуемой з^ни.

Передача нагр.узки на нижнюю челюсть осуществляется через систему продольных групп остеонов. Перераспределение идет по остеонан направленным под углом к сагиттали челюсти и соответствует вектору мышечных сил. действующих на данный участок кости. Нагрузка, идушая от подбородка по телу челюсти. перераспределяется по мышцг.:! в центре ветви на кости мозгового черепа, лишь незначительная часть напряжений дохо-

лит до мышелкопого отростка по продольно идэтяим остеонам. Пи не встретили принципиальных морфологических отличий п остеонаи идущих по сагиттали или хе по вектору иышечннк сил. Отмечается лишь преобладание того или иного циклического типа - развивающихся, зрелых или резорбирушихся остеонов.

Преобладание какой-то одной пикличекой формы (типа) н преимущественное направление (по сагиттали или вектору мп-пючных сил) групп остеонов - характеризует биомеханичоскиз возможности и тип ремоделирования конкретного участка кости. Перераспределение жидкости по мнкроннркуляторнону руслу кости осуществляется на уровне центральный и пробокаюяш: каналов и на уровне канальцев, имеющих магистральный и дохитомн-ческий тип ветвления.

Для компактного вещества нижней челюсти характерно упорядоченное расположение лакун и канальцев с преимушёственноп ориентацией канальцеп пер пендикулярно поверхности костны:: пластинок, в трабекулах спонгиозноп кости ориентация канальцев менее выражена, лакуны остеоиитоп располагаются в соответствии с перераспределяемыми нагрузками по трабекулам. 3 процессе Формирования костной лакуны выявляется несколько этапоо - последовательное образование дна. стенок и крьган лакуны. ;

на рельефе Фронта минерализации нижней челюсти опредэ-ляютя резорбируюяшеся, формирующиеся и сформированные (позитивные) участки костной поверхности. Отмечается мазанчность распределения типов поверхностей, что характеризует функциональную активность исследуемых областей, факторами, приводящими к изменениям рельефа костной поверхности нижней челюсти, являются процессы костеобразовапнл и резорбции. 1

В спонгиозной кости нижней челюсти опредляется наличие трех типов балок - укрепляюпше (плитообразные). передающие I!

I

гасяшие нагрузку, плитообразные встречаются в области угла нижней челюсти. Передающие нагрузку имеют два раппозначиип прикортикалышх окончания, которые берут начало от кортикальной пластинки вестибулярной стороны и переходят к кортикальной пластинке язычной стороны, гасяаие нагрузку имеют прикортикальный конец и периферический, образующий чапеоб-разную раздвоенную систему гапения напряжений, типология и гис~острлстурные особенности балок определяют границы и нак-

I

симально возможный уровень преодалеваемых биомеханических напряжений в конкретном участке кости.

В норне механические напряжения в нижней челюсти возникают при Формировании пилевого конка, первичные напряжения, при малых нагрузках, гасятся в альвеолярном'отростке, более сильные перелаются на тело челюсти и далее по мышцам на кости черепа. В альвеолярном отростке в межзубных перегородках преобладают трабекулы передающие нагрузк^. Трабекулы гашения встречаются реже. Долевое соотношение между этими двумя группами выравнивается при переходе альвеолярного отростка в тело челюсти. Исключение составляет подбородочный отдел, где соотношение трабекул гасяпых и передающих нагрузку остается в пользу последних.

Наиболее плотная траектория балок, передающих нагрузку, встречается и области подбородка, так как в этой области возникают сильные напряжения в момент кусания. Поэтому обе половины нижней челюсти, в области подбородка, "расходятся" друг от друга параболоикно. Здесь возникают и рассредотачи-ваются напряжения на обе половины нижней челюсти уменьшаясь в силе, по нере отдаленна от симфиза.

Все элементы нижней челюсти расчитаны па выполнение детерминированных в Филогенезе биомеханических задач. Мы не обнаружили "слабых нест" в костной ткани нижней челюсти, которые якобы определяют локализацию перелома, структура кости, п основном, предопределяет рисунок линии перелома (то есть эе направление, линейность, Фрагментацию) и характер поверхности краев отломков.-

л

Клинические исследования. Переломы мы подразделяли на одиночные и множественные - 53/ и ЧТУ., соответственно. Слева переломы встречались у 56/ больных, а справа у Наимень-

шей число обращения приходится из декабрь (5,3/), январь (5.5/), Февраль (5,8/), и составляет 16,б/, с марта (6,9/) травматизм увеличивается , к августу достигает максимума (1й,9/), составляя за летние месяцы - 33,7/. осенний период гола характеризуется снижением числа больных с 9. г/ в сентябре до г. ix в ноябре. v 78. 3/ больных причиной обращения является бытовая грапиа. у 13,9/ траншортнач. травмы полученные на \ipoii3ponciiip составляют а, г/.

- 15 -

Нарушение непрерывности нижней челюсти в результате перелома, является основной причиной изменения анатомического и функционального соотношения в группах мышц, определявших ее движения. При нанесении травмы активным является не только воздействующий патогенетический фактор, но и та система на которую направлено действие, то есть система окклюзии. Ее ключевым элементом является нижняя челюсть - единственная подвижная кость черепа. Структура и механизм патогенеза переломов нижней челюсти проявляются на уровне целостной системы, в виде дезинтеграции морфо-функииональных взаимосвязей между элементами системы окклюзии, мы определили - локализация и траектория разлома костной ткани находятся в прямой зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней в момент травмы.

При окклюзии обе челюсти образуют единиыи комплекс с другими костями черепа, перелом Формируется в месте приложения силы, в результате перегиба кости. Данному типу перелома (встречается у 37'/ больных), характерен типичный только для плоских костей признак краевого выкрашивания кости, в области разлома. При этом через нижнюю челюсть оказывается прямое воздействие на кости черепа, непосредственно вовлекающиеся в погашение нагрузки, распространение ударного напряжения от места приложения силы идет расширяясь по плошали, от кортикальной пластинки воспринимающей удар(ломается под действием компрессионных напряжений) к кортикальной пластинке противоположной стороны (ломается под действием растягивающих напряжений. с краевым выкрашиванием кости).

Вне окклюзии нижняя челюсть вынуждена самостоятельно воспринимать патологические напряжения, которые, в данной ситуации, передаются на кости черепа не по контрфорсам, а только через области прикрепления мыши, где перераспределяются напряжения. Кунуляция патологических напряжений в этих участках превышает Физиологические возможности кости. Это вызывает образование перелона в отдалении от места приложения силы, в результате разрыва костной ткани по прободающим волокнам прикрепляющихся мышц. При таком типе перелома траектория разлома кости соответствует вектору мышечного воздействия и направлению прободавших волокон сухожилий. Образование отраженных переломов. среди костей черепа.

характерно только для нижней челюсти и встречается у бзх больных (рис. 3).

I

Образование одиночных переломов нижней челюсти наблюдается при линейном распределении патологических напряжений в нонент травмы (встречается у 53Я больных). Причем направление действующей силы соответствует стороне челюсти на которой определяется в последствии перелом, механизм Формирования множественного перелома характеризуется дроблениен патологических напряжений на обеих половинах челюсти, чем дальше от средней линии симфиза челюсти наносится удар тем большая вероятность формирования множественного перелома, в результате дробления нагрузки (рис.4).

V 47 х больных диагностированы множественные переломы нижней челюсти. При кратном распределении нагрузки или одновременной компрессии нижней челюсти с двух сторон образуются симметричные, отраженные, множественные переломы, неравномерное распределение напряжений при воздействии причиняюшего Фактора на обеих половинах челюсти приводит к образованию перелома в месте приложения силы и на протяжении. Причем отраженный перелом образуется на стороне с большим плечем вектора силовых воздействий.

В патогенезе смешения отломков первичное значенение имеют характер травмы, сила, направление и место приложения травмируюшего агента. Мышечная тяга оказывает вторичное действие, она влияет на перемещение фрагментов челюсти в условиях уже расчлененной кости, характер смешения отломков определяется локализацией -перелома, степень откланения и направление движения фрагмента челюсти доминирующими мыпша-ми, с вновь сложившимися патологическими взаимосвязями, от направления движения зависит уровень диастаза и степень откланения Фрагмента.

Хирургические методы лечения усиливают нарушения микроциркуляции в регенерате мышцы и окружающих тканях, способствуют развитию соединительной ткани, страдают магистральные капилляры, изменяется натяжение и расслабление миофибрилл.

Распространение патологических напряжений в завксииости от места воздействия сипы

При окклюзии челюстей в точке | приложения силы d Вне окклюзии в местах перераспределения напряжений в области прикрепления мышцы

Перелом от перегиба кости J т 111 ........... '.- 1 - ....... -.-г. _3 Перелом от разрыва кости

Fvc- Э Структура иаканизиа nsperowaa нижней челюсти о сгеисииости от моста приложения силы и окклюзии ч злостен.

ъ V в

\ \ \\\

v\

I

ПИ

1\ У f

-"•■2- •'г-гч^гзп^м^сэанитнн^костсе^ь*ncpwenee

Для оптимизации репаративных процессов в мышце, нормализации микроциркуляции и профилактики травматических контрактур необходимо использовать лечебную миогимнастику и вибромассаж, которые стимулируют натяжение и расслабление миоФибрилл.

Нарушения микроциркуляции в кости в области краев отломков соответствуют виду перелома. Их величина влияет на репаративный остео- и миогистогенез. При переломе нарушается циркуляция жидкостей по сосудам центральных каналов в костной ткани, микроциркуляция осуществляется в основном по прободающим сосудам и канальцам. Хирургическая репозиция и Фиксация отломков нижней челюсти, даже при щадящих вмешательствах, отягощает микроциркуляторные нарушения в кости, так как сопровождается отслойкой надкостницы и приводит к нарушению непрерывности прободающих сосудов в области краев отломков. С целью компенсации этих нарушений и для профилактики травматического остеомиелита необходимо применять внутрикостныи лавах.

Процентное соотношение между различными переломами нижней челюсти определяется не столько структурой кости, сколько генезом травмирующего агента. Гистоструктура трабекул, их траектория и плотность различны в области подбородка, тела, угла и ветви нижней челюсти, это определяет топографию поверхности краев отломков, но не частоту локализации перелома нижней челюсти. Повышение травматизма, находится в прямой зависимости от уровня урбанизации, характера социально-бытовых отношений и культурных традиций в обществе. Роль морфологических особенностей и функциональные возможности костно-нышечной системы челюстно-лицевой области, в патогенезе перелона нижней челюсти инеет вторичное значение. При лечении больных с переломами нижней челюсти выбор метода репозиции следует проводить строго по показаниям. Хирургические методы увеличивают степень травматических нарушений в костной и мышечной тканях, предпочтение необходимо отдавать консервативным методам.

На всех этапах кураиии больных с переломами нижней челюсти, независимо от метода лечения, необходимо применять лечебную гимнастику и вибромассаж, это способствует стимуляции натяжения и расслабления нышечных волокон, уменьшает плошадь рубца, придает ему эластичность, восстанавливает

микроциркуляцию в регенерате. Применение хирургических методов печения должно сопровождаться активным внутрикостным ла-важем костной раны для компенсации микроциркуляторных нарушении в кости и профилактики травматического остеомиелита.

выводы

1. Характер межмышечных соотношений в группах мышц, осуществляющих движения нижней челюсти определяется конкретными анатомическими и функциональными взаимосвязями. На основании математического анализа этих взаимосвязей разработана новая анатомо-функциональная классификашг мышц прямо и опосредованно лепствуюших на нижнюю челюсть определяющих ее движения и механизм смешения отломков.

2. Травма и место приложения силы определяют характер деструкции мышцы. В месте приложения силы происходит размоз-жение мышечной ткани. V больных с отраженными переломами мыш"а разрывается по сухожильно-мышечным пучкам, степень реактивности мышечной ткани зависит от характера воздействия и выражается количеством возникающих миогенных и соединительнотканных элементов, мышечный регенерат "замурованный" соединительной тканью является основной причиной посттравматических контрактур.

3. органический матрикс компактного вещества нижней челюсти является волоконно-Фибриллярным. ориентированным, кол-лагеновым. направление основных пучков коллагеновых волокон соответствует архитектонике остеонов нижней челюсти, в местах прикрепления сухожилий мыпц направление пучков коллагеновых волокон и остеонов совпадает с вектором действующей мышцы. Микроциркуляторное русло кости включает в себя центральные и прободающие каналы, а также лакунарно-канальпиевую систену. Системы лакун и канальцев соседних остеонов и групп вставочных пластинок анастомозируют между собой.

4. В топограФо-анатомических участках нижней челюсти, наиболее часто подверженных переломам, губчатое вещество образовано трабекулани тубулярного типа соединенными друг с другом ламеллярными структурами. Выявлено наличие трех типов балок - укрепляющие (плитообразные). передающие и гасяшле

- го -

нагрузку. Трабекулы передающие нагрузку имеют два равнозначных прикортикальных окончания. Трабекулы гасяшие нагрузку ветвятся в прикортикальных областях, что способствует рациональному распределению физиологических и патологических нагрузок.

5. Изучен механизм Формирования переломов нижней челюсти. Для отраженных переломов характерно Формирование разлома кости Ь результате ее разрыва по ходу прободающих волокон сухожилия мышц (встречается у 63'/ больных). Переломы в месте приложения силы Формируются при перегибе кости (у 37/ больных) .

6. В механизме смешения отломков у больных с переломами нижней челюсти первичное значение имеют характер травмы, направление, сила и место ее приложения. Воздействие мышц на отломки вторично и наблюдается только в условиях расчлененной кости. Характер смешения отломков определяется локализацией перелома, степень откланения и направление движения фрагмента челюсти - доминирующими мышцани с вновь сложившимися взаимосвязями, при окклюзии челюстей образуются переломы в месте приложения силы (37/). вне окклюзии - отраженные (63/).

7. Репозиция и Фиксация фрагментов нижней челюсти у 13.7/ больных проводилась с использованием хирургических методов. у 66,з/ - консервативных. Предпочтение отдается консервативным методам. Хирургические способы увеличивают степень посттравматических нарушений в костной и мышечной тканях. Для стимуляции натяжения, расслабления мышечных волокон и восстановления гемодинамики, независимо от метода лечения, у всех больных применялись лечебная гимнастика и вибромассаж, что способствовало увеличению эластичности и уменьшало илошадь соединительно-тканного рубца и являлось одним из методов профилактики контрактур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Костно-мышечную систему головы и шеи в норме и патологии необходимо изучать с позиций системно-структурного анализа - на системном, органном, тканевом и клеточном уров-

- 21 -

2. Мшиьь определяющие движения нижней челюсти, необходимо классифицировать по выполняемым Функциям, а не по месту их прикрепления. Репозицию и Фиксацию отломков нижней челюсти следует производить с учетом межмышечных взаимосвязей.

3. Изучение костной ткани, характера разлома и особенностей поверхности краев отломков следует проводить в трехмерном изображении с использованием сканирующей электронной микроскопии, в сочетании с традиционными методами.

'1. Репозицию и Фиксацию отломков необходимо осуществлять с учетом анатомо-топографических, структурных и функциональных особенностей костной и мышечной тканей, йля создания оптимальных условий репаративному остеогенезу.

5. У больных с травмой челюстно-лицевой области: используются хирургические и консервативные методы лечения, Предпочтение' следует отдавать консервативным способам. Хирургические методы увеличивают степень посттравматических нарушений в костной и мышечной тканях.

6. При хирургических методах лечения больных с'переломом нижней челюсти для компенсации микропиркуляторных нарушении в кости и профилактики травматического остеомиелита необходимо использовать внутрикостный лаваж. а для профилактики травматических контрактур вибромассаж и миогимйастику.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАШШХ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Байриков И. Н. , Слесарев О. В. Верхогляд И. А. РеФлексо-нетрия в системе реабилитационных мероприятий у челюстно-ли-певых больных с черепно-мозговой травмой // Новые решения в стоматологии: Тезисы докладов куйбышевской областной научно-практической конференции медицинских работников. - Куйбыпеп. 1990. - С. 13-15.

2. Рутнер Я. Ф. . Слесарев О. В. Адаптация Форма нижней челюсти человека в онтогенезе // Адаптационно-компенсаторные и восстановительные процессы в тканях опорно-двигательного аппарата: Тезисы докладов Я-ой школы по биологии опорно-двигательного аппагэта 19-21 июня 1990г. - Киев, 1990. - С. 16Р -117.

3. слесарев о. В. , Рутнер Я. Ф. функциональная класси+нкт-"154 Miran чрлояокз. определяющих движения нижней челюсти //

Молодые ученые и специалисты производству: тезисы докладов -ноябрь 1990г. - Куйбышев. 1990. - сборник ;i 1, с. 94.

4. Кулагин /1. И. . Рунер Я. ф. . Слесарев о. в. , Федяев И. М. функциональная классификация мышц человека, определяющих движения нижней челюсти. - Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1991. том 101. N 9-10. С. 21-25.

5. Слесарев О. В. . Болонкин В. П. Мышелковый отросток нижней челюсти человека - особенности строения по данным растровой электронной микроскопии // Морфология раневого процесса: Тезисы докладов на научной конференции 14 - 15 апреля 1992г. - Санкт-Петербург, 1992. - с. 37.

6. Слесарев О. В. . Рутнер Я. Ф. . Степанов П. Е. . Михайлова Р. П. Система окклюзии - сложлая, постоянно развивающаяся, оптимальная биомеханическая система // Биомеханика на защите жизни и здоровья человека:Тезисы докладов 9-12 ноября 1992г.

- Нижний Новгород, 1992, том 1, С. 217.

7. рутнер Я. ф. . Слесарев о. в. . Болонкин в. п. функциональные взаимосвязи в жевательной мускулатуре и изменение Формы нижней челюсти человека в онтогенезе. - Физиология человека, 1993, том 19. N 5. С. 148-155.