Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфофункциональные особенности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у детей при лямблиозной инвазии

На правах рукописи

МАТВЕЕВА Ольга Викторовна

Морфофункциональные особенности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у детей при лямблиозной инвазии

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Саратов - 2013

005051926

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Галина Никифоровна.

Официальные оппоненты:

Федорина Татьяна Александровна, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Самарский ГМУ Минздрава России; кафедра общей патологии: патологическая анатомия, патологическая физиология;

заведующая кафедрой.

Бугоркова Светлана Александровна, доктор медицинских наук; ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб»; лаборатория патоморфологии отдела иммунологии; заведующая лабораторией.

Ведущая организация: Государственное бюджетное

общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России.

Защита состоится « »___ 2013 года на

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, Саратов, Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»___2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронические воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте являются социально важной проблемой (Баранов A.A., 2008; Казимирова A.A., 2009; Эрдес С., 2011). Лямблиоз является одной из наиболее распространенных паразитарных инвазий: по данным ВОЗ, в мире им страдают 20% детей (Корниенко Е.А., 2008; Pennardt М„ 2006). В последнее время наметилась явная тенденция к увеличению частоты инвазии лямблиями у детей. По данным экспертов ВОЗ, на территории Российской Федерации ежегодно регистрируется более 130 тысяч новых случаев лямблиоза, подтвержденного лабораторными методами, причем 70% из них приходятся на детей младше 14 лет (Бандурина Т.Ю., 2000; Авдюхина Т.И., 2003; Корниенко Е.А., 2009).

Патогенность лямблий в развитии хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в течение ряда лет ставилась под сомнение, что было обусловлено отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания и морфологических признаков повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта при лямблиозе. В настоящее время накопилось достаточно свидетельств тому, что лямблии не являются безвредными, и заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо диагностировать, лечить и предупреждать (Авдюхина Т.И., 2003).

Актуальность лямблиоза во многом обусловлена многоплановым воздействием лямблий на организм ребенка. С одной стороны, они уменьшают всасывательную поверхность тонкой кишки и нарушают поступление в нее питательных веществ. С другой стороны, лямблии вызывают не только механическое, но и токсическое повреждение эпителия слизистой оболочки кишечника. Токсемия приводит к развитию симптомов поражения центральной нервной системы, а также иммунологических реакций

(Кротова Т.Ю., 2008). Кроме этого, лямблиоз является этиологическим фактором развития гастродуоденитов, холециститов, колитов.

В связи со сложностями диагностики лямблиоза в последние годы активно разрабатываются новые, более эффективные методы. В частности, в настоящее время на практике используют выявление специфических антигенов в фекалиях и специфических антител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Иммунологические методы не имеют 100%-ной чувствительности и специфичности и варьируют в зависимости от состава и качества использованных диагностических наборов, а учитывая, что в настоящее время отсутствуют морфологические и морфометрические дифференциально-диагностические критерии хронического гастродуоденита и колита, ассоциированных с лямблиозной инвазией, тема данного исследования представляется весьма актуальной.

Цель исследования: Оптимизация морфологической диагностики гастроэнтероколитов, ассоциированных с лямблиозной инвазией, у детей на основании комплексного изучения структурных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической и эндоскопической картины у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с лямблиозной инвазией.

2. Выявить морфологические и морфометрические особенности хронического гастродуоденита и колита, ассоциированных с лямблиозной инвазией.

3. Оценить степень изменений слизеобразующего аппарата желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки при гастроэнтероколитах, ассоциированных с лямблиозом, у детей с помощью методов традиционной и лектиновой гистохимии, а также процессов апоптоза и пролиферации методом иммуногистохимии.

4. Разработать алгоритм морфологического исследования биоптатов желудочно-кишечного тракта у детей с целью получения достоверного гистологического заключения. Научная новизна

На основании комплексного анализа историй болезни детей с хроническими гастродуоденитами и колитами, ассоциированными с лямблиозной инвазией, установлены особенности клинических проявлений лямблиоза.

Впервые проведено комплексное гистологическое, гистохимическое, иммуногистохимическое исследование биоптатов желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими гастродуоденитами и колитами, ассоциированными с лямблиозом, позволившее установить новые морфологические критерии заболеваний лямблиозной этиологии - наличие ретенционных кист в пилорических железах слизистой оболочки антрального отдела желудка и дуоденальных желез двенадцатиперстной кишки.

Установлены особенности работы слизеобразующего аппарата желудка и кишечника при гастроэнтероколитах, ассоциированных с лямблиозной инвазией.

Дана оценка особенностям пролиферативных процессов и апоптоза в слизистой желудка и кишечника при лямблиозе.

Получены морфометрические данные, способствовавшие уточнению критериев морфологической диагностики хронических гастродуоденитов, ассоциированных с лямблиозной инвазией.

Разработан алгоритм исследования биоптатов из слизистой оболочки желудка и кишечника, который позволил повысить качество диагностики лямблиоза по биопсийному материалу.

Научно-практическая значимость исследования Полученные данные расширяют и углубляют представление о гистофункциональном состоянии слизистой оболочки и слизеобразующего аппарата желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки у детей с

5

хронической патологией желудочно-кишечного тракта при лямблиозной инвазии.

Предлагаемый алгоритм морфометрического исследования гастробиоптатов может быть использован в практической работе гистологических лабораторий, поскольку позволяет, не увеличивая времени исследования, повысить объективность гистологической верификации хронических гастродуоденитов.

Доказано, что наличие в биоптатах слизистой антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки ретенционных кист позволяет со значительной долей вероятности подтвердить лямблиозную природу хронического воспалительного процесса.

Положения, выносимые на защиту:

1.У детей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта морфометрические показатели, характеризующие воспалительные и дистрофические процессы слизистой оболочки фундального, антрального отделов желудка, двенадцатиперстной кишки, имеют свои особенности, позволяющие проводить дифференциальную диагностику гастродуоденитов, ассоциированных с лямблиозной инвазией, с другой патологией желудочно-кишечного тракта у детей.

2. У детей, страдающих хроническими гастродуоденитами, ассоциированными с лямблиозом, выявляются нарушение формирования углеводной цепи гликопротеинов - одной из основных составляющих продуцируемой слизи, выполняющей защитную функцию, а также изменение количественного содержания различных компонентов углеводсодержащих биополимеров.

3. Наличие в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки ретенционных кист, инфильтрации ее эозинофильными лейкоцитами, а также субатрофии ворсин слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки является морфологическим критерием хронического гастродуоденита, ассоциированного с лямблиозной инвазией.

6

4. Внедрение в практику алгоритма морфологического исследования гастробиоптатов позволяет уточнить морфологическую диагностику гастродуоденитов различной этиологии, что может способствовать оптимизации лечения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практике патологоанатомических отделений Клинической больницы №3 им. С.Р. Миротворцева, «Городской клинической больницы №8» г. Саратова и учебном процессе на кафедрах патологической анатомии, педиатрии лечебного факультета, госпитальной и поликлинической терапии и неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на 1-й Всероссийской неделе науки с международным участием, посвященной дню Российской науки (Саратов, 2012); на областном обществе патологоанатомов (Саратов, 2011, 2012); на расширенном пленуме центрального совета ассоциации клинических цитологов России (Воронеж, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ, - 5; получен патент на изобретение.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 74 рисунками. Список литературы содержит 186 источников, из которых 120 отечественных и 66 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Основу настоящего исследования составило морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, двенадцатиперстной

7

и прямой кишки у детей, страдающих хронической патологией желудочно-кишечного тракта. Изучены 1954 препарата и проанализировано 166 историй болезни.

Клиническое обследование и лечение больные проходили в гастроэнтерологическом отделении; морфологическое исследование проводили на базе морфологической лаборатории ГУЗ «Областная детская клиническая больница» Минздрава России. Иммуногистохимическое исследование выполняли в ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрава России на базе иммуногистохимической лаборатории кафедры патологической анатомии.

Все больные были разделены на 3 группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам

Группы Название группы Число больных

1-я Дети с хроническими гастродуоденитами и колитами, ассоциированными с лямблиозной инвазией. 70

2-я Дети с хроническими гастродуоденитами и колитами без лямблиозной инвазии. 70

3-я Группа сравнения: пациенты с функциональной диспепсией, у которых при эндоскопическом исследовании с морфологическим исследованием биопсийного материала структурных . отклонений от нормы не зарегистрировано. 26

Итого 1 166

Клиническое обследование пациентов проводили по общей схеме с углубленным изучением органов пищеварительного тракта в соответствии с приказом № 76 МЗ РФ (1999) «О введении инструктивно-методических указаний по диагностике заболеваний органов пищеварения у детей», приказом № 248 МЗ и СР РФ (2004) «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией».

Всем больным было проведено эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и дальнейшим морфологическим исследованием (табл.2).

Таблица 2

Методы и объём проводимых исследований_

Наименование Методы Количество больных в группах

обследования 1-я 2-я 3-я Всего

Инструментальные эндоскопические Фиброгастро-дуоденоеюноскопия с прицельной биопсией 50 50 16 116

(кол-во больных) Ректороманоскопия с прицельной биопсией 20 20 10 50

Гистологическое исследование биоптатов 170 170 58 398

Гистохимическое исследование биоптатов с помощью традиционных методов исследования 160 160 160 480

Морфологические (кол-во препаратов) Гистохимическое исследование биоптатов с помощью применения лектинов 120 120 120 360

Иммуногистохимичес-кое исследование 160 160 160 480

Цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой антрального отдела желудка на Helicobacter pylori 50 50 16 116

Морфометрический (кол-во препаратов) С помощью сетки Автандилова 40 40 40 120

Всего препаратов 1 700 700 554 1954 1

Морфологические методы исследования. Проведено исследование 1954 биоптатов, полученных при проведении прицельной биопсии из слизистой оболочки фундального, антрального отделов желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки. Гастробиоптаты и биоптаты слизистой оболочки прямой кишки фиксировали в 4%-ном нейтральном формалине, проводили через

9

батарею спиртов восходящей крепости и заливали в парафин (Меркулов ГЛ., 1961). Для гистологических исследований парафиновые срезы толщиной 3-4 мкм окрашивали с помощью следующих методик (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного материала_

Метод окраски препарата Показания для использования

Гематоксилин-эозин дифференцировка структуры тканей

Методика окрашивания по Ван-Гизон идентификация коллагеновых структур

Гистохимическое окрашивание препарата

Шик-реакция выявление нейтральных гликопротеинов

Альциановый-синий Ph 1.0 выявление высокосульфатированных кислых гликопротеинов

Альциановый-синий Ph 2.5 выявление всех кислых гликопротеинов

Альциановый синий pH 2,5 и Шифф реакция выявление кислых и нейтральных гликопротеинов одновременно

Лектиновая гистохимия

WGA - лектин завязей пшеницы маркер «зрелого» слизистого секрета

LAL - лектин бобовника анагиролистного маркер «зрелого» слизистого секрета

PNA - лектин арахиса маркер «незрелого» слизистого секрета

Иммуногистохимическое окрашивание

ВАХ маркер апоптоза

Bei 2 маркер апоптоза

Ki 67 маркер пролиферативной активности

PCNA маркер пролиферативной активности

Исследование готовых препаратов осуществляли с помощью лабораторного микроскопа Olympus СХ 31, а микросъемку - с помощью цифрового модуля визуализации и документирования VIDI-CAM Морфометрическое исследование проводили с помощью объект - окуляр -микрометра, морфометрической сетки (Автандилов Г.Г., 1990,1999).

При анализе полученных данных обращали внимание на выявление признаков, характеризующих особенности структуры слизистой оболочки,

воспалительного процесса, степени выраженности дистрофии, характера коллагенизации стромы. Анализ особенностей течения и стадийности воспалительного процесса осуществляли с учётом рекомендаций модифицированной Сиднейской классификации (Аруин Л.И. и соавт., 1998). В качестве оценки выраженности морфологических изменений слизистой оболочки использовали визуально-аналоговую шкалу (Рабочая группа, Хьюстон, Техас, США, 1994).

Статистическая обработка полученных результатов исследования. Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистического пакета программ "EXCEL" на персональном компьютере Jntel (R) Core (ТМ) \1 CPU.

Статистический анализ выполняли с использованием пакета программ статистической обработки результатов SSPS 20.0 for Windows. Проверку нормальности распределения значений в выборке проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении в выборке рассчитывали среднее арифметическое (М); среднюю ошибку среднего арифметического (т); среднеквадратичное отклонение (ст). Показатель достоверности различий (Р) определяли с использованием критериев Стьюдента (t), прежде чем использовать t - критерий, нами были проверены 2 условия:

1. Равенство дисперсий.

2. Нормальность распределения выборок.

Для оценки значимости корреляционных зависимостей применяли критерий Пирсона. При оценке ранговых показателей рассчитывали медиану, минимум и максимум, о достоверности межгрупповых различий судили с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни. Для оценки значимости корреляционных зависимостей между ранговыми показателями использовали критерий Спирмэна.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного анализа историй болезни было установлено, что для детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с лямблиозной инвазией, характерны умеренные боли с локализацией в околопупочной области, которые чаще имели схваткообразный характер; проявление их не было связано с временем дня, приемом пищи, сезонностью года. Диспепсические нарушения сопровождались снижением аппетита, отрыжкой кислым, тошнотой, метеоризмом, дисфункцией кишечника. Наши данные совпадают с данными других исследователей (Бандурина Т.Ю., 2000; Авдюхина Т.И., 2003; Кротова Т.Ю., 2008) В результате проведенного анализа эндоскопической картины обследованных детей с лямблиозной инвазией нами выявлено преобладание картины гастродуоденита, антрального гастрита, фолликулярного бульбита, субатрофического дуоденита. В работе Т.Ю. Кротовой (2008) у детей с лямблиозной инвазией отмечали преобладание фолликулярного бульбита. По данным Е.Г. Сарычевой и О.М. Чернова (2005), при обследовании детей с патологией желудочно-кишечного тракта чаще всего в слизистой оболочке прямой кишки выявлялась картина синдрома раздраженной толстой кишки, что совпадает с нашими исследованиями.

Анализ морфологического исследования биоптатов у больных детей первой группы выявил ряд признаков, характеризующих особенности хронического гастродуоденита и проктита у детей, ассоциированных с лямблиозной инвазией.

В фундапьном отделе слизистой оболочки желудка преобладал диффузный фундапьный гастрит. В строме отмечали клеточную инфильтрацию с преобладанием лимфоцитов, присутствием нейтрофилов, плазмоцитов, эозинофилов, а также слабовыраженную дистрофию шеечных, добавочных, обкладочных и главных клеток, единичные разрастания коллагеновых волокон.

В антральном отделе слизистой оболочки желудка преобладал диффузный воспалительный процесс с образованием ретенционных кист пилорических желез. Наблюдали слабую дистрофию эпителиоцитов с набуханием ядер. Во всех случаях обнаруживали умеренно выраженную клеточную инфильтрацию с наличием лимфоцитов, плазмоцитов и эозинофилов, отёк. Выявляли лимфоидные фолликулы без светлых центров и очаговое разрастание соединительной ткани с частичным изменением конфигурации желез. У 9 (18%) больных был обнаружен Helicobacter pylori.

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки воспаление имело диффузный характер, при этом в большинстве случаев отмечалась субатрофия ворсин (рисЛа) и обнаруживались множественные ретенционные кисты дуоденальных желез. Эпителиоциты имели призматическую и уплощенную формы, находились в состоянии слабой дистрофии с набухшими и пикнотичными ядрами.

Во всех случаях слизистая оболочка была инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами (рис.1б). Инфильтрация локализовалась только в поверхностном слое. Был выражен слабый отёк, имелись кровоизлияния. Разрастание соединительной ткани различной интенсивности наблюдали во всех случаях.

В слизистой оболочке прямой кишки отмечали как поверхностную, так и диффузную клеточную инфильтрацию, не отличающуюся по клеточному составу от описанной выше. Эпителиоциты не изменяли своей формы, но в них развивалась слабая дистрофия с набуханием ядер. В бокаловидных клетках выявлялись слабая дистрофия и признаки лизиса ядер. Обнаруживали разрастание соединительной ткани.

Рис. 1. Двенадцатиперстная кишка. Окраска гематоксилин-эозином, а) субатрофия ворсин, ув. 100. б) клеточная инфильтрация с наличием эозинофильных лейкоцитов, ув. 400.

Таким образом, было установлено, что характерными морфологическими проявлениями гастроэнтероколитов, ассоциированных с лямблиозной инвазией, являются: хронический диффузный гастрит с локализацией в фундальном отделе; диффузный гастрит с ретенционными кистами пилорических желез (рис.2а) в антральном отделе на фоне очагового разрастания соединительной ткани и с низкой степенью обсемененности Helicobacter pylori (18%); субатрофический диффузный дуоденит с наличием ретенционных кист дуоденальных желез (рис.26).

Рис. 2. Ретенционные кисты пилорических желез (а), дуоденальных желез (б). ШИК - реакция. Ув. 400.

Анализ морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и кишечника у детей второй группы (без лямблиозной инвазии) показал, что в отличие от детей первой группы в фундальном

14

отделе слизистой оболочки желудка в большинстве случаев преобладал поверхностный фундальный гастрит с клеточной инфильтрацией из лимфоцитов, плазмоцитов и единичных нейтрофилов. Эозинофилы в клеточном инфильтрате не выявлялись.

В антральном отделе слизистой оболочки желудка в большинстве наблюдений преобладал поверхностный воспалительный процесс с единичными ретенционными кистами пилорических желез у 20% больных. Для данной группы были характерны формирование лимфоидных фолликулов с активными центрами, очаговое разрастание соединительной ткани без изменения конфигурации желез.

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки преобладал поверхностный воспалительный процесс, при этом в большинстве случаев выявлялись нормальная форма и высота ворсин. Субатрофия ворсин отмечалась только в 18% наблюдений. У 30% больных присутствовали единичные ретенционные кисты дуоденальных желез. Клеточные инфильтраты имели сходный состав клеток. Разрастание единичных коллагеновых волокон наблюдалось во всех случаях, но без изменения конфигурации желез.

В слизистой оболочке прямой кишки у всех больных имелись поверхностная клеточная инфильтрация с наличием лимфоцитов, отёк. При этом обнаруживались неизмененные эпителиоциты, бокаловидные клетки. Выявлялись лимфоидные фолликулы с активными центрами. Отмечалось разрастание единичных коллагеновых волокон.

Таким образом, гастроэнтероколиты без лямблиозной инвазии морфологически проявлялись: хроническим поверхностным и диффузным гастритом с локализацией в фундальном отделе; поверхностным и очаговым гастритом с единичными ретенционными кистами пилорических желез в антральном отделе на фоне максимальной степени обсемененности Helicobacter pylori (46%); поверхностным дуоденитом с субатрофией ворсин и кистообразованием единичных желез. Следует отметить, что в

15

воспалительном инфильтрате во всех случаях отсутствовали эозинофильные лейкоциты.

Таким образом, приведенные результаты морфологических исследований четырех зон желудочно-кишечного тракта (слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки) свидетельствуют о том, что морфологические признаки патологических процессов, ассоциированных с лямблиозной инвазией, наиболее выражены в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Это обусловлено тем, что лямблии, приспособленные к обитанию на поверхности щеточной каемки тонкого кишечника, размножаются в этой зоне путем бинарного деления вегетативных особей. Желчь в низких концентрациях также стимулирует развитие и размножение лямблий. Высокая интенсивность пристеночного пищеварения, свойственная детскому организму, способствует нормальной жизнедеятельности паразита.

Выявленное обстоятельство играет существенную роль при рассмотрении клинических случаев, так как позволяет значительно сократить число биопсий и облегчить тем самым травматичность эндоскопического исследования для ребенка, а также уменьшить объем морфологической диагностики.

Морфологически установлено, что хронический дуоденит, сочетанный с лямблиозной инвазией, характеризуется формированием хронического воспаления. В то же время отмечены существенные различия в гистологической картине воспалительного процесса при лямблиозной природе изменений и при отсутствии паразитарного заражения.

Т.Ю. Кротова (2008) в своей работе приводит косвенные маркеры

лямблиозной инвазии, установленные при гистологическом исследовании

биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При окраске

гематоксилином и эозином ею описываются: попарно расположеные «голые»

ядра с крупными темными ядрышками между ворсинами тонкой кишки;

оксифильный «мусор» на щеточной кайме эпителия; наличие в устьях

16

бокаловидных клеток слабоокрашенных мелких объектов, не дающих реакции на слизь; участки десквамации эпителия с одновременным преобладанием в инфильтрате эозинофилов и тучных клеток.

Несомненно, что часть описанных признаков является значимой, однако не совсем понятна характеристика так называемого оксифильного «мусора» на щеточной кайме эпителия, который может являться артефактом, образующимся в результате технических погрешностей. Следует отметить, что в наших исследованиях описанные признаки встречались в очень редких случаях и не являлись диагностическими критериями, за исключением, наличия в клеточном инфильтрате эозинофилов.

Сравнительный анализ морфологических изменений в слизистой оболочке желудка, ассоциированных с лямблиозной инвазией и без нее, позволил сделать заключение, что данные морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка у детей свидетельствуют лишь о наличии хронического воспалительного процесса, но мало что дают для дифференциальной диагностики гастритов. Единственным важным критерием лямблиозной инвазии является наличие ретенционных кист в антральном отделе желудка, характеризующихся относительно высокой частотой обнаружения и большими размерами.

При морфометрическом исследовании слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки также были получены достоверные отличительные признаки дуоденита, ассоциированного с лямблиозной инвазией: уменьшение ширины просвета желез до 98,1 + 1,9 мкм по сравнению с нормой (158,4+12,04 мкм) и при наличии хронического неспецифического воспаления; уменьшение высоты ворсин до 32,26+1,65 мкм (при норме 606,6+20,1); воспалительная инфильтрация с наличием эозинофильных лейкоцитов; ретенционные кисты дуоденальных желез.

Таким образом, выявленные морфологические особенности дают возможность ограничить объем морфологического исследования только биоптатом из слизистой двенадцатиперстной кишки, что, несомненно,

17

упрощает диагностику лямблиоза, а также способствует уменьшению травматизации детей при проведении эндоскопического исследования.

Л.И. Аруин (1998) в своих работах дает морфологическую оценку слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при сопутствующей лямблиозной инвазии и показывает, что морфологическими критериями лямблиоза являются субатрофия ворсин (менее 40 мкм) и наличие эозинофилов в воспалительном инфильтрате, но не приводит количественные характеристики, а такой характерный признак, как образование ретенционных кист, нами описан впервые.

В результате использования традиционной и лектиновой гистохимии было выявлено нарушение процессов слизеобразования в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с лямблиозной инвазией. Это проявлялось усилением синтеза нейтральных гликопротеинов в виде выраженной интенсивности и негомогенности окрашивания слизи и выраженной экспрессией с лектином арахиса Р^, который является маркером «незрелой» слизи в слизеобразуюших клетках фундального отдела желудка. В антральном отделе желудка - усилением синтеза нейтральных и кислых сиаловых гликопротеинов (отрицательный средний коэффициент корреляции, значимый на уровне 0,05 при сопоставлении с группой сравнения); в строме слизистой обнаруживались сульфатированные и несульфатированные кислые гликопротеины, свидетельствующие о коллагенизации, что подтверждено окрашиванием на выявление коллагеновых волокон по Ван-Гизон и выраженной экспрессией с лектином РЫА. В бокаловидных клетках двенадцатиперстной кишки - усилением синтеза нейтральных и кислых гликопротеинов (р<0,05) (рис.За) и выраженной экспрессией с лектином на «незрелую» слизь (рис.36). В ретенционных кистах пилорических и дуоденальных желез выявлялись нейтральные гликопротеины, которые обуславливали выраженную интенсивную реакцию окрашивания содержащегося в них секрета (рис.2а,26). Различий секреции нейтральных и кислых гликопротеинов в

18

слизистой прямой кишки не выявлено. Таким образом, при анализе процессов слизеобразования с помощью традиционной и лектиновой гистохимии у больных с хроническими гастродуоденитами, ассоциированными с лямблиозом, характерной особенностью являлось усиление секреции слизи, в состав которой входит повышенное количество гликопротеинов, не прошедших всех этапов процесса созревания слизи. На этом фоне наблюдается усиление синтеза и секреции «незрелых» форм гликопротеина.

Рис. 3. Двенадцатиперстная кишка. У в. 400:

а) выраженная положительная реакция на кислые гликопротеины в бокаловидных клетках. Альциановый синий рН 2,5 и ШИК - реакция;

б) выраженная экспрессия с лектином РЫА; в) экспрессия антитела Кл 67 в покровном эпителии.

При иммуногистохимическом исследовании при гастродуоденитах любой этиологии было установлено нарушение соотношения процессов апоптоза и пролиферации. Что касается апоптотических процессов, то они имели разнонаправленный характер и свои особенности в каждом изучаемом отделе ЖКТ. Пролиферативные процессы в слизистой желудочно-кишечного тракта у детей с гастродуоденитами активизировались по сравнению с группой детей, имеющих функциональные расстройства.

Наиболее информативным показателем пролиферативной активности слизистой ЖКТ у детей является Кл 67 (рис.Зв), который продемонстрировал увеличение индекса пролиферативной активности у детей с лямблиозной инвазией как по сравнению с группой детей с гастродуоденитами не лямблиозной этиологии, так и с группой детей, имеющих функциональные расстройства. Увеличение пролиферативной активности как покровного, так

19

и железистого эпителия в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке, особенно было выражено в группе детей с лямблиозной инвазией.

Для проверки достоверности выделенных морфологических критериев для диагностики гастродуоденитов, ассоциированных с лямблиозной инвазией, нами было осуществлено исследование биоптатов слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки у 20 больных с клиникой хронического гастродуоденита до получения лабораторных данных о наличии или отсутствии лямблий в кале. При гистологическом исследовании учитывали следующие параметры: высота ворсинчато-криптального эпителия, высота и ширина ворсин, глубина крипт, ширина просвета желез, наличие ретенционных кист, характеристика клеточного инфильтрата.

При анализе полученных результатов было установлено, что морфологические признаки хронического воспалительного процесса имелись у всех пациентов, а изменения, характеризующие гастродуоденит лямблиозной этиологии, - только у 7 пациентов.

При последующем лабораторном исследовании у всех лиц выделенной группы были обнаружены цисты лямблий в кале.

В то же время ни у одного пациента из второй группы следов простейших не выявлено.

Таким образом, нами были доказаны объективность, закономерность и достоверность результатов, полученных на основании проведенных морфологических исследований, а также целесообразность применения предлагаемого комплекса морфологических критериев для проведения дифференциальной диагностики гастродуоденитов у детей и диагностики гастродуоденитов, ассоциированных с лямблиозной инвазией.

выводы

1. Для детей с гастродуоденитами, ассоциированными с лямблиозной инвазией, характерны умеренные, неиррадиируюицие боли, имеющие схваткообразный характер, не имеющие связи со временем дня, сезонностью и приёмом пищи. При эндоскопическом исследовании выявляется картина антрального гастрита, фолликулярного бульбита, субатрофического дуоденита.

2. Морфологическими критериями лямблиозной инвазии у детей являются: диффузная воспалительная инфильтрация в фундальном и антральном отделах желудка; наличие ретенционных кист пилорических желез; субатрофия ворсин и формирование ретенционных кист в железах двенадцатиперстной кишки; воспалительные инфильтраты с наличием эозинофильных лейкоцитов. У детей с гастродуоденитами, ассоциированными с лямблиозной инвазией, процент обсеменённости Helicobacter pylori ниже, чем у больных с гастродуоденитами другой этиологии, и не является критерием дифференциальной диагностики.

3. В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у детей при гастродуоденитах, ассоциированных с лямблиозной инвазией, содержание всех кислых, в том числе высокосульфированных, а также нейтральных гликопротеинов характеризуется выраженной интенсивностью и негомогенностью слизи, а также преобладанием лектинов «незрелой слизи». При применении маркеров на апоптоз и пролиферацию у детей с сопутствующей лямблиозной инвазией выявляется преобладание этих процессов в глубине ямок и крипт покровного эпителия желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки.

4. Достоверное заключение о наличии лямблиозной инвазии без

удлинения времени исследования и с уменьшением травматичности

эндоскопического исследования у детей позволит дать исследование

биопсийного материала только из двенадцатиперстной кишки с

обнаружением в ней субатрофии ворсин, ретенционных кист дуоденальных

желез и наличием в клеточном инфильтрате эозинофилов.

21

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения достоверного заключения о характере этиологического фактора гастродуоденитов у детей без удлинения времени исследования, с уменьшением травматизации при взятии биопсийного материала и больших экономических затрат, рекомендуется исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки по следующим показателям: а) определение высоты поверхностного эпителия; б) определение высоты ворсин; в) выявление особенностей клеточной инфильтрации (лимфоциты, плазмоциты, нейтрофилы, макрофаги, фиброциты, эозинофилы); г) изучение состояния желез слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

2. Наличие достоверных диагностических морфологических критериев (уменьшение высоты эпителия, уменьшение высоты ворсин, наличие клеточной инфильтрации с преобладанием эозинофилов, ретенционных кист дуоденальных желез) в совокупности с клинической картиной, лабораторными данными может способствовать диагнозу хронический субатрофический дуоденит, ассоциированный с лямблиозной инвазией, и обоснованно выбрать оптимальный метод лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-морфологическая характеристика хронических колитов у детей с соединителыютканной дисплазией /Н.В.Богомолова,

B.Ф. Коляденко, E.H. Городкова, О.В. Матвеева // Морфология.-2002-Т. 121.- № 2-3.- С.23-24.

3. Морфологические изменения в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта при лямблиозе у детей /О.В. Матвеева, Г.Н. Маслякова, И.В. Федорченко и др.// Фундаментальные 11сследования.-2012.- №2.- С. 83-86.

4. Матвеева, О.В. Особенности клинической, эндоскопической и морфологической картины слизистой желудочно-кишечного тракта у детей при лямблиозной инвазии/О.В.Матвеева, Г.Н. Маслякова//Бюллетень медицинских интернет - конференций.-2012.- Т.2 -№2.-С. 85.http://www.medconfer.com/files/archive/BuIIetin-of-MIC-2012-02.pdf.

5. Особенности клинико-морфологических проявлений хронического гастродуоденита у детей при лямблиозной инвазии /О.В. Матвеева, Г.Н. Маслякова, Л.Ф. Жандарова и др. II Саратовский научно-медицинский журнал.- 2012.- Т.8.- №1.- С. 16-22.

6. Матвеева, О.В. Особенности слизеобразующего аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с хроническими гастродуоденитами при сочетанной и изолированной лямблиозной инвазии и геликобакторной инфекции /О.В. Матвеева, Г.Н. Маслякова, Л.Ф. Жандарова// Современный научный вестник,- 2012,- №11 (123).- С. 17-22.

7. Матвеева, О.В. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности проявлений хронического гастродуоденита у детей при лямблиозной инвазии /О.В. Матвеева, Г.Н. Маслякова, Д.В. Тшценко// Современные проблемы науки и образования (электронный журнал) -2012, №4.- http://www.science-education.ru/104-6899.

8. Клинико-морфологические особенности хронического дуоденита у детей /Д.В. Тшценко, О.В. Матвеева, Г.Н. Маслякова и др.// Саратовский научно-медицинский журнал.- 2012.- Т.8.- №3.- С. 703-707.

9. Матвеева, О.В. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей при лямблиозной инвазии /О.В. Матвеева, Г.Н. Маслякова, Л.Ф. Жандарова// Новости клинической цитологии России,- 2012,- Т.16.-№ 1-2.- С. 55.

10. Матвеева О.В. Морфологические изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у детей при лямблиозной инвазии /О.В.Матвеева// Материалы конференции молодых ученых. - Саратов, 2012.-.

C. 41-42.

Изобретение

Пат. №2463592 РФ. Способ диагностики лямблиозной инвазии при хроническом дуодените у детей /Матвеева О.В., Маслякова Г.Н., Жандарова Л.Ф., Кузинова И.Н., Попова И.Ю., Федорченко И.В., Кузнецова И.В.; заявитель и патентообладатель ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ». -№ 2011135896, Заявл. 30.08.11; Опубл. 10.10.2011; Бюл. № 28.

Подписано в печать 20.02.2013. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз.

Заказ № 079.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28