Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Мониторный толстокишечный сорбционный диализ в комплексном лечении распространенного перитонита

министерство здравоохранения российской федерации санкт-петербургский государственный институт усовершенствования врачей ■

":< На правах рукописи

ШЕРОВ Али Хайрвданович

мониторный тоястокишечный сорбционный дшиз в шшексноу лечении распространенного перитонита

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в.Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель -Заслуженный деятель науки Россейской Федерации профессор В.А.Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.И.Горбапко

доктор медицинских наук профессор Л.В.Еоташоа

«

Ведущее учерезвдение - Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

в 13 часов на заседании специализированного Совета по присуадеьш ученой степени доктора медицинских наук (Д-074.16.02) в Санкт-Петербургском институтелусовэриенствоЕзнпя врачей (адрес: 193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41)

С диссертацией иозно ознакомиться в" фундаментальной библиотеке института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан " А? " ^ !_1992т

.1992

ученый секретарь ашшшзировшюго совета

Д.Ы.Н. ерсйэш)?

А.И.ШУГАЕВ

- 3 -ВВЕДЕНИЕ

Актуальность теш. Распространенный перитонит (FII) является самым частым и наиболее опасным осложнением острых хирургических заболевашй и повреждений органов бршной полости. Лечение РП по-прежнему остается весьма сложной задачей (Савельев B.C.,1986).

Распространение антгблотикорезистентных штаммов микрофлоры и снижение общей резистенности у значительной части больных привело к увеличению частоты осложнений при острых хирургических заболеваниях брюшной полости (Кузин М.И. и др.,1978, Стручков В.И., и др., 1983). Летальность при РП колебле:зя от 3535 до 40% (Савчук Б.Д., 1979, Савельев З.С. и др.,1986, Кузин М.И. и др.,1986, Кочнев О.С. и др. 1886) и обусловлена глубиной интоксикации и значительными изменениями иммунного статуса.

По современным представлениям эндотоксикоз при РП имеет сложную природу и сопрововдается функциональными и метаболическими расстройствами большинства органов и систем организма (Уманский М.А. и др.,1979, Ервхин И.А. и др.,1989).При РП возникает вторичный иммунодефицит (Кузин М.И. и др.,1985, Торбинский A.M. й др.,1987), который ведет к нарушениям гомеостаза, угнетении очищения организма от патогенного возбудителя и его токсинов, способствует гэне-ра.-дзации инфекции.

В'связи с этим особую актуальность приобретают поиски новых методов детоксикации и способов икмушокорригирующего воздействия, на организм больного.

В последние годы положительную оценку получили различные методы экстракорпоральной детоксикации организма (гемосорбция, ли-мфосорбция, плазмосорбция, гемодиализ и др.), которые применяются при лечении эндотоксикозов, обусловленных почечной и печеночной недостаточностью, а так re острой хирургической патологией органов брппной полости ( Панченков Р.Т. и др.,1980, Шпманко И.И., Комаров Б.Д.,1984).С;.здует отметить.что несмотря на эффективность экстракорпоральных способов детоксикации включащих гемосорбцию, плазмоссрбцив, лимфосорбцию и т.д.,эти методы илэют значительное количество противопоказаний, чреваты серьезными осложнениями, требуют дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала. Все это ограничивает их применение.

Дальнейшее совершенствование детоксикационной и ниунокорраги-

гирупцей терапии при Ш монет быть достигнуто в результате изыскания новых,более эффективных и доступных в применении методов детоксикации. В этом отношении представляет интерес разработка метода интракорпорального "очищения организма" путем диализа и сорбции через естественные полупроницаемые мембраны слизистой стенки толстой кишки.

Целъ_исследования. Разработать методику мониторного толстокишечного сорбционного диализа с использованием мелкодисперсного сорбента лигносорба и оценить возможность его применения в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом.

Задачи_иссл8£овашя.

1. Разработать в клинике метод мониторного толстокишечного сорбционного диализа с использованием лигносорба.

2. Изучить в эксперименте влияние сорбционного толстокишечного диализа на резорбтивную способность толпой кишки, ~а также на функциональна активность тонкой кишки.

3. Оценить влияние мониторного толстокишечного сорбционного диализа на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с ГО.

4. Оценить влияние мониторного толстокишечного сорбционного диализа на показатели эндогенной интоксикации у больных с РП.

5. Цровести общую оценку клинической эффективности метода мониторного толстокишечного сорбционного диализа в комплексном лечении РП.

Новизна исследования. Доказана возможность проникновения эндогенных токсинов из внутренней среда организма в полость толстой кишки через ее стенку и их связывание на поверхности сорбента. Вперв] показана возможность усиления выведения токсинов путем стимуляции функциональной активности толстой кишки. Установлено, что активное выведение эндотоксинов путем мониторного толстокишечного сорбционного диализа оказывает положительное иммуномодулирукщее действие,а также снижает уровень активации протеолиза. Выявлена зависимость между толстокишечной детоксикашей и функциональной активностью желудочно-кишечного тракта в целом.

Пзактнческая зЕачимость_саботы. Разработан новый сравнительно простой и эффективный метод детоксикации. Включение мониторного толстскивечного сорбционного диализа в комлекс лечения больных с

РП сокращает период острых явлений и снижает процент летальности.

ШложенияА_выно симые_на_защит2:

1. Нз фоне РП резко возрастает резорбтивная способность стенки толстой КЕПКИ.

2. Стенка толстой кишки способна выступать в роли диализпрувдей мембраны, выводящей эндогенные токсины в просвет кишки при РП. Тол-стокипечнкй сорбгаснкый диализ усиливает этот процесс.Одним из положительных проявлений метода является стимуляция перестальтики тонкой кишки.

3. Сравнительное использование в клинике у больных с РП методов мониторного толстокишечЕого лавазг. и мониторного толстокишечнсг^ сорбционного диализа с использованием мелкодисперсного лигнинового сорбента - "Лигносорб" выявило его существенные преимущества. Применение мониторного толстокишечного сорбционного диализа сопро-вовдается снижением уровня эндотоксемии, иммунокорригирущим действием, способствует восстановлению функциональной активности тонкой кишки и снижает летальность на 7,5Ж.Использование мониторного толстокиаечного лавака не оказывает существенного влияния на течение заболевания.

Апробация работы. Основные полокения диссертация долокены на совещении кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей, на заседании проблемной комиссий "Хирургия и смежные специальности", на конференции посвященной 10-летию кафедры скорой помощи "Актуальные проблемы неотложной медицины" (Санкт-Петербург, 1992).

Основные результаты проведенных исследований используются в лечебно;/ процессе па кафедре неотложной медицины Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей и в хирургических отделениях городской больницы М7 "В память 25 Октября", внедрены в учебный процесс кафедры общей и клинической патологии, кафедры неотлошсй медицины института усовершенствования врачей.

Обьем и структуре, диссертации. Диссертация изложена на 161 стр. машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 293 источника (из них на руссом языке 191, на других языках 102), таблиц - 15, рисунков - 9.

- 6 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Маге2иа™_и_мето^_иссл95ованкй. Работа состоит из экспериментального и клинического разделов. Экспериментальный раздел-включает в себя стендовые опыты, эксперименты на белых беспородных крысах по определению всасывательной способности толстой ккшки, изучению процессов тоанспорта токсинов из внутренней среды организма в полость толстой ккшки, оценке функциональной активности тонкой кишки на фоне РП. Клинический раздел включает обследование ПО больных с РП в токсической фазе, разделенных на 3 группы: стандартное лечение, включение в комплекс терапий мониторного толстсктлечного лэ-важа (МТКЛ) или мониторного толстокишечного сорбционного диализа (МТКСД). Общий обьем исследований представлен в таблице I.

В работе применена новая лекарственная ферма мелкодисперсного сорбента на основе лигнина - "Лигносрорб", разработанная в центре сорбционных технологий (Леванова В.'1. и др.,1991). Лигно-сорб отличается от других энтеросорбентов тем, что имеет большую удельную поверхность и способен свободно проходить через катетеры и дренажные системы. ■

Опыты In vitro проводили с целью определения возможности и интенсивности связывания лигносорбом фэнолсулъфонфталеина (фенол-рот) - вещества, близкого го молекулярной массе к эндотоксинам средней и низкомолекулярной фракции.В последующих экспериментах на животных препарат был пользован в качестве маркера процессов массопереноса на уровне стенки толстой кишки.

Перитонит у еивотшос вызывали путем введения в брпзную полость 5% каловой взвеси из расчета I мл/IOOr массы тела кивотно-го. Согласно имеющимся литературным данным при воспроизведении калового перитонита по указанной методике через 6 часов развивается токсическая фаза (Ковалев O.A. и др.ДЭ82).Лигносорб в дозе 3 г/кг вводили однократно хавотным в толстую кишку с помощью катетера, проьеденного через анальное отверстие. Забор экссудата и крови для определения красителя осуществляла ■-герез 15,30,60 и 90 мин после введения маркера и через 6 часов от момента введения каловой взвеси В этот £8 период наблюдения {акстсгвали функциональную активность тонкой кишки.

Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 2.

Таблица I

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО И КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Наименование серий и клинических групгг

Количество опытов

Экспериментальный раздел :

Стендовые опыты 20

1. Изучение всасывательной способности толстой кишки т-при-РП

- интактная группа 50

- перитонит контроль 50

- перитонит, опыт толстокишечный сорбционный диализ 50

2.Изучение процессов транспорта токсинов из внутренней среды организма в полость толстой кишки

- перитонит контроль 18

- перитонит, опыт толсто-кииечный сорбционный диализ 18

3.Оценка функциональной активности тонкой кишки

- интактная группа 5

- перитонит контроль 5

* - толстокишечный лавак 15

перитонит опыт, толстокишечный сорбционный диализ 15

Количество больных

Клинический раздел

Распространенный перитонит, стандартное лечение

Распространенный перитонит, контрольная группа. Монитор-яый тслстокишэчнкй лаваж

Распространенный перитонит, основная груша. Мониторный толстокишечный сохЗционный диализ с использованием мелкодисперсного сорбента лигносорба

20 30

60

ВСЕГО

246

НО

- 8 - '

Таблица 2

Причины перитонита и распредедениэ больных по группам

Причины перитонита

Распределение болыш. по группам

Стандартное лечение (п=20)

мткл

(п-30)

мтксд

(п=бО)

Острый г тнгренозно-пер-форативный аппендицит

Перфоративная язва желудка и 12-ти перстной кишки

Острый деструктивный холецистит

Травматические повреждения ЖКТ

Перитонит гинекологической этиологии

5(25%)

5(252) /

3(35Ж)

4(20£) 3(15")

10(33,3'*)

7(23,3%)

3(10%)

6(20%) ' 4(13,325)

20(33,3%)

12(20%)

10(16%)

13(21%) 5(8,3%)

Пробы крови для биохимических определений у больных всех груш брали через 3, 24, 48 и 72 часа, иммунологические показатели оценивали через 3 и 7 суток течения послеопер-щконного периода. МТКЛ и ЫТКСД осуществляли в послеоперационном периоде с частотой 2-4 раза в течение 72 часов",, причем первую процедуру проводили в первн часы после окончания операции,

МТКЛ с использованием в качестве промывной'жидкости кипяченой воды и МТКСД с использование® лигносорба осуществляли с помощью аг парата АМОК-1.обеспечивающего возможность одновременной подачи и элиминации жидкости из толстой.кишки, а также контроля температуры и внутриккэечкого давления.

Эффективность детоксикационной терапии оценивали на основании клинической картины течения заболевания, биохимических, гематологических и иммунологических показателей крови. Определяли содержание в плазме калликреина по методу Т.С.Пасхиной и др. (1977), пре-кплликреина и активность ингибиторов калликреина методом О.А.Го-мазковз и Н.В.Комиссаровой (1976), общую протеолитическую актив-кость сыворотки определяли по К.Н.Вврекеенко и др.(1973), содержание креатинина и мочевины - с помощью готового тестового состава Б150-Ла-ТесТ, а такке рассчитывало! лейкоцитарный индекс инто ксикацзи (ЛИИ). Накопление ср&диз- и ннзкомолекулярных фракций (СиШ) плазмы крови - по методу Н.И.Габризлян и др. (1931) в моди-

фикации M.Я.Малаховой (1987). Определение дафференцировочных антигенов Т-лимфоцитов осуществляли по G.Janossl, P.L.Amlot (1990), определение В-лкмфоцигов (Кожемякин Л. А. и др.,1987), количественное определение иммуноглобулинов (A,Ii,G) по Manclni et all. (1964). Наряду с указанными показателями гуморального и клеточного иммунитета оценивали накопление в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Кокемят-ин Л.А. и др.,1987).Фенолрот в сыворотке крови и экссудате определяли с использованием спектрофотометра при длине волны 540 нм (Езерский Р.Ф.,1977). Общее содержание маркера в пробах рассчитывали с учетом объема циркулирующей плазмы и обьема экссудата и соотносили с вводимой дозой, составлявшей 0,6хЮ~3г. Оценку функциональной активности тонкой кишки крыс проводили методом электроэнтерографии путем наложения электродов на участок кишки, расположенный на 5 см выше илеоцекального угла (Логинов A.C. и др.1983). Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке.Вычислялись средние величины (М±ш), достоверность различий между сравниваемыми группами определяли по критерию Стыодента.

Рез£льтата_исследований.

В экспериментах на здоровых животных фенолрот, введенный в толстую кишку, быстро накапливался в крови, достигая своего максимума (38,7%) к 60 мин наблюдения. Проведение аналогичной пробы с маркером на 6 часовом интервале развития заболевания показало увеличение интенсивности массопереноса крзсителя из толстой кишки в кровь. Максимальное накопление маркера зафиксирована уже на 30 мин поел-- введения, причем общее его количество сотавляло 96% от вводимой дозы. В стендовых исследованиях было доказано эффективное поглощение фенолрота сорбентом. Толстокилечное введение лигносорба ограничивало поступление маркера до 47%, но не влияло на интенсивность его транспорта (максимальное значение на 30 мин). В следующей серии экспериментов ф.яолрот в аналогичных условиях еводился животным в сонную артерию после перевязки ножек обеих почек,которые являются основным.путем экскреции фенолрота (Езерский Р.Ф.1977).И в этом случае концентрация красителя в крови крыс с сорбентом была существенно ниже соответствующих величин контрольной группы. Показать.™ соответственно составляли к 15 и 30 мин 16,6% против 72%= и 16,6% против 2,3% от вводимой дозы маркера.

- 10 - ' Таким образом удалось доказать повышение всасывающей спосо- ' бности толстой кишки на фоне РП. При этом толстокишечное введение лигносорба ограничивало массоперенос фенолрота, вещества, близкого по молекулярной массе к олигопептидной груше токсинов химуса.

В то же время полученные результаты другой серии опытов указывали на существование экскреции этих веществ из крови в полость толстой кички. Для верификации этого положения в части исследований осуществляли смыв с сорбента,извлеченного из кишки введенного в кров; красителя. При этом количество смываемого маркера достигало 15-20% о* общей вводимой дозы. Результаты приведенного раздела работ позволили обосновать существование рециркуляторного толстокишечного цикла для СкНМ, являющихся существеным компонентом эндотоксемии при РП. На уменьшение степени токсемии в экспериментах указывают данные полученные при использовании электроэнтерография. Так, на фоне развития перитонита к 6 часам амплитуда и частота сигналов,получаемых со стенки тонкой кишки снижалась в Т,Э раза и 1,3 раза соответственно. Толстокишечное введение сорбента в этом периода заболевания сопрововдалось усилением этих показателей, которые \ превышали контрольные величины на 162 по амыштуде и на 1242 по частоте. *

Клинический эффект после проведения МТКЛ кипяченой водой и НТКСД с использованием лагносорба отмечался в обеих группах и проявлялся в улучшения самочувствия Сольных, уменьшении вздутия кивота, прекращении икоты, отрытой, ощущения тягасти в эппга-страшгой области. При объективном исследовании зафиксировано снижение тахикардии, уменьшение одышки, нормализация цвета кожных покровов, устранение имевших место психоневрологических расстройств, восстановление перистальтики кишечника и отхождение газов. Однако, у больных с применением ЬЗТКЛ улучшение Сало непродолжительным и сохранялось только в течение 3-4 часов, в то время как в группе с использованием НТКСД клиническое улучшение наблвдалось до 20-24 часов. Клпшпе с:аг2 эффект ШКСД подтверждался положительной динамикой показателей интоксикации (табл.3). При этом для всех определяемых покателэй больсий эффект зафиксирован в группе больных, где использовался лппгасорО. У больных с использованием для перфузии кипяченой воды динамика показателей мало отличалась от динамики показателей группы больных стандартного лечения. Следует отмэтзть интенсивное снижение ера провэденвз ытксд в крови сикл фракций, что

Таблица 3

Динамика показателей интоксикации у больных с РП (токсическая фаза) в грушах с применением МТНЛ и МТКСД.

Показатели

МТССЛ

1ГГНСД

СиЕУ (усл.ед)

Фон 3 Ч 48 ч-

0,53+0,02 0.43+0.С4

0,61+0,01

0,43+0,02* 0,26+0,СЕ

Прекалликреин

Фон 3 ч 48 Ч

10,87+0,15 13,36±0,36

Н,22±0,21

12,20+0,10* 15,32+0,21

Антикалликреиновая активность

Фон 3 Ч 48 Ч

2,62+0,07 4,17+0,26

2,9а±0,10

4,03±0,09* 5,58+0,15

Калликренн

Фон 3 Ч 48 ч

2,37+0,12 1,72+0,15

2,47±0,12

1,78+0,04* 1,10±0,05

Общая иротеолитическая активность

Фон 11,50±0,15

3 ч V. . 11,80+0,11

48 ч "

10.84+0,08*

Креатинин (мктль/л) Фон 3 Ч 163,2+2,19 «а Ч 148,0+1,4 184,2+2,4 144,2+1,6* 93,011,2

?Зочевина (м.юлъ/л) * .

Фон 13,4±0,16

3 ч 11,2+0,3 9,2+0,1*

58 ч ' 9,2+0.1 г - 6,5+0,1*

ЛИЙ" Фон '.4 Ч 10,6+0,29 V Ч 8,7+0,46 11,8+0,28 9,3±0,27* 6,2±а,40

в»

- р <0,05 манду грушами ?ЯНЛ н ?>ГПССД

- мкмоль аргннипгзЛОТ мл шгазна/1 ?дш

подтверждает результата экспериментальных исследований. Использование сорбента также способствовало снижению уровня низкомолэку-лярных метаболитов - мочевины и креатинина.

Можно предполагать, что эффект МТКСД способен реализовывать-ся за счет 2х вероятных механизмов: внутрикишечное выведение токсинов и метаболитов (или) улучшение функции почек на фоне детоксикации. Возможность выведения низкомолекулярных метаболитов кишечным путем с использованием энтеросорбентов была показана раньше (Луки-чев Б.Г. и др.,1991Калликреинкининовый каскад тесно связана с :другими системами воспаления, обеспечивающими с одной стороны адаптацию организма, с другой - обуславливающими вторичные повреждения. Течение РП сопровождалось накоплением в крови кининов, сниже нием уровня прекалликреина и истощением антикалликреиновой активности. На фоне лечения отмечалась обратная динамика этих величин, однако в группе больных с МТКСД она более более выражена (табл.3) При использования МТКСД более значимо снижалась общая протеолити-ческая активность. Одним из условных интегральных показателей . токсемии при различных патологических состояниях служит ЛИИ. Как свидетельствуют полученные результаты,наибольшая его положительна, динамика зафиксирована в группе больных, получавших лигносорб.

Основная роль в защите организма от бактериальной агрессии, реализации механизмов тканевого и гуморального ответа на действие повреждающих факторов, напраьленных на связывание и элиминацию чу неродных или измененных в результате патологического процесса с'об ственных антигенов,принадлежит иммунной системе. На фоне развития РП в токсической фазе отмечен выраженный дефицит как клеточного так и гуморального звеньев иммунитета. Поражение Т-системы иммунитета характеризовалось низким уровнем активных Т-лимфэцитов (19,8+0,8035), Т-лим&эцитов (46,6+1,2%), резким снижением Т-хелпе-ров (28,4+0,47%) на фоне незначительного понижения и практически близкого к норме Т-супрессоров (21,9±0,61%). Индекс диффэренциро-вки Т-лимфоцитов снижался в среднем на 40%, что можно рассматривать как неблагоприятный признак,сопровождающийся подавлением В-системы иммунитета (9,85+0,67%). Это подтверждалось снижением уровня иммуноглобулинов С и А, при незначительном повышении Уровень ЦИК достоверно повышался более чем на 20% от нормы. Депрессия клеточного звена иммунитета в груше больных с ЫТКЛ сохра нялась и к 3 суткам после начала лечения. Относительное содержал

Т-лимфоцитов на этом интервале наблюдения практически нэ меняется (20,5±0,65%). Патологическая-инверсия иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток имеет тенденцию к снижении ( 1,31±0,03). Изменения показателей гуморального иммунитета к 3-суткам также незначительны и статистически (р>0,05) не значимы. Уровень ЦИК достоверно не изменялся. На 7 сутки после начала лечения с применением MTKJI отмечали положительную динамику в содержании общего количества лимфоцитов (14,0±0,29%) и содержании Т-лимфоцитов (49,5+1,31%). Повысилась функциональная активность Т-системы иммунитета, что нашло свое отражение в увеличении содержания активных Т-лимфоцитов, (22,1+0,72%), нормализации индекса дифференцировки за счет повышения содержания Т-хелперов (28,5±0,71%) и снижения Т-супрессоров (17,2+0,34™). Росла активность гуморального ззена иммунитета. Увеличилось содержание B-лимфоцитов на 20%, возрастал уровень Ig всех трех классов: А-на 23%,М-на 26% и G- на 20%.Количество ЦИК несколько снижалось. Изучение иммунного статуса у больных с РП в токсической фазе в по'цессэ лечения с применением МТКСД подтвердило его преимущество. Уже на 3 сутки после начала лечения с применением МТКСД отмечено значительное снижение инмунодепрессии. Так нарастало количество Т-лимфоцитов (53,1+0,84%), зафиксирован рост активных Т-лимфоцитов (26,8+0,69%), число Т-хелперов возрастало (30,6±0,64%), Т-супресиоры снижались (15,9+0,10%), что вело к поло-гдагельной инверсии индекта дифференцировки Т-клеток (1,91*0,04%). Число В-лимфоцитов возрастало до уровня здоровых лиц и превысило значение фона на 34%. Количество иммуноглобулинов классов A,M,G значительно увеличилось и превысило значение нормальных'показателей. Зафиксировано снижение уровня аутосвнсибилизации организма о чем свидетельствовало падение числа ЦИК. На 7 сутки после начала лечения показатели у этой группы больных свидетельствовали о продолжающемся росте активности иммунитета. Так, количество Т-лк-фщитов достигало 55,4+2,03%, Т-активянх лимфоцитов 30,0+0,61%. Количество Т-супрессоров значительно снижается до 14,5±0,50% на фоне роста числа Т-хелпэров до 33,5±1,15%.!{ндекс дифференцировки составил - 2,36±0,10. К этому периоду наблюдения число В-лкмфоцд-тов достигало 16,4+1,15%, иммуноглобулины составили: А-4.32+ О,007г/л, М- 3,83+0,12Г/Л, G - 15,1±0,77г/л. Содержание в крови IHK еще более отжалось и достигало 93,2+1,87 у.е.

Тагам образом, анализ получе!шых результатов позволяет еде-

лать вывод о том, что применение НТКСД у (Зольных с РП в токсической фазе уже на 3 сутки после начала лечения значительно снижает выраженность нммунодепрессии как в отношении Т-клеточного звена, так и гуморального иммунитета и по своему эффекту превосходит эффективность МТКЛ. К 7 суткам наблюдения на фоне проведения мтксд предвевствупдая иммуносупрессия меняется на активацию клеточного и гуморального иммунитета. Этот эффект, вероятно,можно связать с активной элининацией из организма различных токсинов, способных блокировать иммуннзпо систему на уровне гемопоэза, клеточного метаболизма, рецепторных взаимодействий и других механизмов.

Полученные результаты позволяют обосновать метод МТКСД, как эффективную процедуру детоксикации и иммунокоррекции в комплексна« лечении больных с РП. Использование метода в клинических условиях сокращает продолжительность периода острых явлений и снижает процент послеоперационной летальности с 30% до 22,5%. Метод сравнительно прост, неинвазивен и мозгет получить широкое применение в практической медицине.

ВЫВОДЫ

1. Проницаемость стенки толстой кишки на фоне раслостраненноз перитонита резко возрастает,о чем свидетельствуют результаты экспе римента с использованием маркера массообмена.

2. Стенка толстой кишки выполняет роль легализирующей мембраны, которая способна выводить эндогенные токсины при распространенном перитоните. Введение сорбентов в толстую кишку усиливает этот процесс и потенцирует перистальтическую активность тонкой кишки.

3. Включение в процесс лечения больных распространенным перитонитом мониторного толстокшечного лаважа кипяченой водой не оказывает влияния на течение болезни.

4. Применение мониторного толстокишечного сорбциошого диализа с использованием мелкодисперсного лигнинового сорбента -"Лигносорб" эффективно снижает уровень эндотоксемии, способствует восстановлению функциональной активности тонкой кишки и сопровождается уменьшением летальности ва 7,5%.

5. Применение мониторного толстокнпечного сорбционного диа-

шза с использованием мелкодисперсного сорбента лигносорба у больных с распространенным перитонитом в токсической фазе окззывэ-эт выраженное иммунокорригирущев. действие, яроязлящееся нормализацией клеточного, и гуморального иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных с РП токсической .фазе рекомендуется тришнять МТКСД с цель» декомпрессии толстой кишки, уменьшения токсемии, бсръбы с парезом кишечника и иммунокоррекцки.

2. МТКСД у больных с РП следует применять начиная с раннего послеоперационного периода в 2 этапа. Наиболее оптимальным режимом на первом этапе процедуры следует считать 500-700 мл/мин три внутрикипечном давлении 14-15 мм рт ст. Нь втором этапе режим работы уменьшается в 3 раза.

3. Максимальный терапевтический эффект у больных с РП достигается при 2-4 кратном проведении процедуры в течение 72 Чазов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЗ.Е ДИССЕРТАЦИИ

1. Энтеросорбция С ПрИМЭНеНПЭН МОНИТОрНОГО 1ИШЭЧНОГО диэ-лиза в лечении Сольных с острым панкреатптом//Тознсы докладов конференции, посвященной 10-лепт кафедра скорой помоги -С.-Пб. - 19Э2.- С.42 /Соавт.: А.Г.Иироанпченко, Ю.С.Андсзская, К.А.Покровский

2. Значение резорбтизной способности толстого кишечника в эффективности колоносороции при распространенном перитоните//. . Тезисы докладов.- Витебск. - 1992. - С.бб/Соавт.: А.Г.Мирошничеп-ко, А.В.Соломенников, К.А.Покровский

3. Лигносорб - нсеый энтеросорбент для зондового ве-эдэния. Характеристика свойства и способы применения// Тезисы докладов.-Дагомыс.- 1992.- С.31/Соавт.: Н.А.Беляков, В.П.ЛеЕанова, А.В.Соломенников, А.Г.Морошниченко, М.Т.Исмаплов

ПРИНЯТО К ОПУБЛИКОВАНИЮ

I. Монлторный толстокишечный сорбционный диализ в комплексном лечении распространенного перитокита//Сборник дота адов: Экстренная терапия неотлсавых состояний. НИИ "Скорой ro*rm" т.

- 16 -

М.И.Джанелидзе.С.Пб./Соавт.: А.Г.Мирошниченко, М.А.Кацадзе, A.B.Содоменников

2. Мониторинг толстокжечный сорбционный'диализ в коррекции иммунодифщита при распространенном перитоните// Тезисы докладов.-Минск/Соавт.: А.Г.Мирошниченко, Н.А.Беляков, А.В.Соломенников, О.Д.Долгий

3. Значение колоносорбции в лечении распространенного пе-ритонита//Хирургия - 1992/Соавт.: А.Г.«ирошниченко, В.А.Михайлович, Н.А.Беляков, М.А.Кацадзе, А.В.Козлов, Г.А.Зрячих, A.B.Соломенников

4. Колоносорбция в комплексном лечении хирургических больных// Тезисы докладов.Сочи/Соавт.: А.В.Соломеников, А.Г.Мирошниченко, Н.А.Беляков,* М.М.Малачев

5. Подана заявка на изобретение "Способ лечения с использованием толстокишечного сорбционного диапиза лигносорбом"/ Соавт А.Г.Мирошниченко, Н.А.Беляков, А.В.Соломенников, М.Т.Исма-илов