Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Мониторинг вентиляции и гемодинамики при хирургических вмешательствах и остром повреждении легких

СУВОРОВ ЕВГЕНИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

рукописи

МОНИТОРИНГ ВЕНТИЛЯЦИИ И ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ И ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГКИХ

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 1В8131

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2008 г

003168131

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г Архангельск)» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Михаил Юрьевич Киров

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Константин Михайлович Лебединский

доктор медицинских наук, профессор Виктор Анатольевич Корячкин

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «19» мая 2008г в 10 час на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 087 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул Литовская, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул Кантемировская д 16)

Автореферат диссертации разослан «Уо~» 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 087 02

доктор медицинских наук, профессор Мазур В Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Система дыхания играет важную роль в жизнедеятельности организма, однако ряд факторов, среди которых можно выделить заболевания легких, а также оперативные вмешательства, проводимые с целью коррекции патологии органов брюшной полости и грудной клетки, способен нарушать ее нормальное функционирование

Расширяющийся спектр показаний для проведения оперативных вмешательств определяет необходимость включения в комплекс мониторинга методов, быстро и точно оценивающих функции дыхательной системы, для своевременного выявления нарушений вентиляции и их коррекции [Eichhorn J H et al, 1986] Одним из таких методов является капнография, позволяющая в режиме реального времени исследовать функцию дыхания у пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и спонтанном дыхании, что предоставляет важную и своевременную информацию о нарушениях паттерна дыхания в периоперационном периоде [Cheifetz IM et al, 2007] Однако несмотря на потенциальные преимущества капнографии и появление новых модификаций этого метода, их использование в периоперационном периоде лапароскопических вмешательств и в кардиохирургии требует более детального изучения

Среди методов интенсивной терапии раннего послеоперационного периода одно из основных мест занимает ИВЛ, кроме того, респираторная поддержка играет значимую роль в лечении пациентов с острым повреждением легких (ОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) любой этиологии [ARDS Network, 2000] Для полноценного ведения пациентов с вышеупомянутой патологией часто требуется подключение инвазивных методов мониторинга, позволяющих получить более детальное представление о состоянии дыхания и кровообращения [Dellinger R Р et al, 2008] Однако одна из новых технологий инвазивного мониторинга - волюметрический мониторинг легочной и системной гемодинамики - до сих пор остается предметом широких научных дискуссий

Несмотря на свою жизнесохраняющую роль, ИВЛ может обладать ятро-генным эффектом и служить причиной развития вентилятор-индуцированного повреждения легких (ВИПЛ) [Richard J-D et al, 2003] Однако в большинстве исследований, посвященных ВИПЛ, это состояние изучалось лишь на мелких животных и в модели изолированных легких [Peevy К J et al, 1990] Кроме того, во многих экспериментальных моделях было продемонстрировано весьма значимое различие в патофизиологических механизмах ВИПЛ [Richard J-D et al, 2003] Остаются неиссле-доваными механизмы ВИПЛ при целом ряде критических состояний, в том числе после обширных торакальных вмешательств

Цель исследования

Оценка эффективности капнографии и волюметрического мониторинга

гемодинамики при хирургических вмешательствах на органах грудной

клетки и брюшной полости и при остром повреждении легких в экспериментальных и клинических условиях

Задачи исследования

1 Изучить взаимосвязь между показателями капнографии, газового состава крови и гемодинамики на различных этапах лапароскопической холе-цистэктомии и аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в послеоперационном периоде

2 Исследовать динамику показателей капнографии на фоне различных режимов вентиляции легких при лапароскопической холецистэктомии и при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце

3 Сравнить динамику показателей волюметрического мониторинга гемодинамики у пациентов с септическим шоком и острым повреждением легких в зависимости от клинического исхода

4 Исследовать показатели легочной гемодинамики и внесосудистой воды легких, измеренные с помощью термохромодилюции в экспериментальной модели после пневмонэктомии у овец

5 Оценить влияние вентилятор-индуцированного повреждения легких на функцию внешнего дыхания и кровообращения в экспериментальной модели постпневмонэктомического отека у овец

Основные положения, выносимые на защиту

1 Показатель концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе, определенный с помощью капнографии в режиме реального времени и технологии микропотока, достоверно коррелирует со значениями парциального напряжения углекислоты в артериальной крови

2 Капнография с использованием компактной компьютерной системы в режиме реального времени и технология микропотока адекватно отражают изменения метаболизма углекислоты на фоне различных режимов вентиляции легких при лапароскопической холецистэктомии и аортокоронарном шунтировании на работающем сердце

3 Метод транспульмональной термодилюции в сочетании с мониторингом функции правого желудочка позволяет диагностировать изменения легочной и системной гемодинамики у больных с септическим шоком и острым повреждением легких, что оказывает воздействие на тактику интенсивной терапии

4 В экспериментальной модели на овцах при использовании метода термохромодилюции выявлено снижение внесосудистой воды легких после выполнения пневмонэктомии, в дальнейшем на фоне повреждающей вентиляции высокими дыхательными объемами развивался отек легких

Научная новизна исследования

Показана динамика показателей капнограммы в режиме реального времени при различных параметрах вентиляции у пациентов, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии Изучена корреляционная зависимость между показателями капнограммы и газового состава крови в условиях карбоксиперитонеума

Впервые в отечественной практике изучена клиническая значимость и точность капнографического мониторинга методом микропотока при аор-токоронарном шунтировании (АКШ) на работающем сердце, а также в ближайшем послеоперационном периоде Изучена целесообразность проведения маневра рекрутирования альвеол у пациентов после аортокоро-нарного шунтирования Выявлена корреляционная зависимость между капнографическими показателями, данными газового состава крови и сердечным индексом при АКШ на работающем сердце

У пациентов с сепсис-индуцированным ОПЛ проведено сравнение динамики волюметрических показателей, полученных с помощью инвазив-ного мониторинга гемодинамики, в зависимости от клинического исхода Изучены клиническая значимость и информативность метода оценки правых отделов сердца при септическом шоке и ОПЛ

С помощью метода термохромодилюции в модели ВИПЛ у овец продемонстрирован вклад повреждающей вентиляции в развитие постпневмо-нэктомического отека легких, изучена динамика показателей гемодинамики и газообмена в зависимости от выбора режима вентиляции на различных этапах пневмонэктомии

Научно-практическая значимость и внедрение результатов:

Результаты исследования позволяют начать применение новых методик капнографии в лапароскопической хирургии и при АКШ на работающем сердце Доказана точность методики капнографии в режиме реального времени и технологии микропотока при этих типах хирургических вмешательств

Показано, что при лапароскопической холецистэктомии ИВЛ в режиме гипервентиляции обеспечивает более стабильные показатели оксигенации и вентиляции Это создает предпосылки для внедрения гипервентиляции в качестве режима выбора при респираторной поддержке на фоне лапароскопических вмешательств

Проведение маневра рекрутирования альвеол в условиях капнографического мониторинга у пациентов в послеоперационном периоде АКШ на работающем сердце способствует улучшению показателей газообмена, что позволяет рекомендовать данный маневр для рутинного использования в клинической практике

Волюметрический мониторинг легочной гемодинамики у пациентов с септическим шоком и ОПЛ позволяет оценить динамику развития ОПЛ и

эффективность проводимой терапии Расширенный гемодинамический профиль пациента, включающий измерение внесосудистой воды легких, непрерывный мониторинг сердечного выброса и оценку функции камер сердца, позволяет ускорить принятие решения о проведении инфузионной терапии, гибко управлять вазопрессорной и инотропной поддержкой, параметрами ИВЛ Это может способствовать улучшению результатов лечения больных с сепсисом и ОПЛ и создает предпосылки для более широкого применения волюметрического мониторинга гемодинамики при септическом шоке и ОПЛ

Экспериментальная часть работы показывает вклад ИВЛ в развитие постпневмонэктомического отека легких и возможность применения метода термохромодилюции для контроля динамики волюметрических показателей при ВИПЛ Для оценки значения волюметрического мониторинга в своевременной диагностике отека легких на фоне ВИПЛ целесообразно проведение клинических исследований

Апробация работы

С 2005 по 2008 гг результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 10 выступлений, в том числе на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научных сессиях СГМУ, научно-практических конференциях, а также на российских, скандинавских и европейских конгрессах анестезиологов и реаниматологов, в том числе на IV Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (С-Петербург, 2007), Съезде скандинавского общества анестезиологии и интенсивной терапии (Гетеборг, 2007), Съезде норвежского общества анестезиологов (Тромсе, 2006), Съезде Европейского общества интенсивной терапии (Барселона, 2006)

Апробация работы состоялась 21 декабря 2007 г на заседании проблемной комиссии СГМУ (Протокол № 05/07)

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 30 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 26 отечественных и 173 зарубежных источника, 3 приложения Работа изложена на 149 страницах, содержит 19 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками

Материалы и методы исследования

Работа включала в себя клиническую и экспериментальную части. Клиническая часть исследования проводилась на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ (ОАРИТ МУЗ «Первая городская клиническая больница», г. Архангельск). Всего было обследовано 68 пациентов (33 женщины и 35 мужчин). Экспериментальная часть работы, в которую было включено 16 овец, выполнялась на базе Института клинической медицины Университета Тромсе (Тромсе, Норвегия).

В исследование, посвященное использованию капнографии при холеци-стэктомии, было включено 20 больных. Критериями включения в исследование были возраст больного старше 18 лет, подтвержденный диагноз калькулезного холецистита, плановый характер оперативного вмешательства, получение письменного информированного согласия перед началом исследования. Критериями исключения больных из исследования служили ожирение IV степени, бронхиальная астма, сопутствующая кардиаль-ная патология, отказ от информированного согласия.

Все больные до начала оперативного вмешательства были рандомизиро-ваны в группы нормовентиляции и гипервентиляции, различавшиеся по параметрам вентиляторной поддержки во время операции. Интраопераци-онная ИВЛ в обеих группах проводилась в режиме вентиляции, контролируемой по давлению, с дыхательным объемом (ДО) 7 мл/кг, положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) 1,0±0,9 см Н20. В группе нормовентиляции частота дыханий (ЧД) составила 15/мин, минутный объем вентиляции - 7,0±1,2 л/мин, в группе гипервентиляции, соответственно, 20/мин и 9,2±0,4 л/мин. Интраоперационный мониторинг включал в себя контроль АД, ЧСС, насыщения гемоглобина крови кислородом (БаОг), температуры тела. Кроме этого, с помощью аппарата VEO™ Multigas Monitor for Pocket PC (Phaseln AB, Швеция) (рис. 1) в режиме реального времени проводился мониторинг концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtC02), а также рассчитывалась интраоперационная продукция СО2 (VC02). Контрольные измерения проводились в начале операции, через 5 мин после наложения карбоксиперитонеума, после удаления

Рис. 1. Мультигазовый монитор Phaseln VEO в модификации для Pocket PC (слева) и капнограф Oridion Microcap Plus (справа)

желчного пузыря и в конце операции Каждый час в ходе проведения исследования у всех пациентов регистрировались показатели газового состава крови

В работу, посвященную применению капнографии при АКШ на работающем сердце, было включено 20 пациентов Средний показатель эхо-кардиографической фракции выброса перед операцией составил 55,4 ± 8,7% Критериями включения в исследование были возраст больного старше 18 лет, плановый характер оперативного вмешательства, получение информированного согласия, планируемое выполнение АКШ на работающем сердце Критериями исключения больных из исследования служили ожирение IV степени, отказ от дачи информированного согласия, переход на искусственное кровообращение (ИК) в ходе выполнения АКШ До начала оперативного вмешательства все пациенты были рандомизиро-ваны в две группы контрольную и группу рекрутмента После подключения стандартного мониторинга, включавшего ЭКГ, анализ сегмента ST, артериального давления, SaC>2, была выполнена индукция в анестезию с помощью внутривенного введения мидазолама, пропофола и фентанила С целью нейромышечной блокады использовалось внутривенное введение пипекурония бромида Для поддержания анестезии использовали пропо-фол и фентанил Инфузионная терапия в интраоперационном периоде проводилась раствором Рингер-лактата В случае развития гиповолемии назначался раствор гидроксиэтилкрахмала в течение 30 мин

Интраоперационная ИВЛ проводилась в режиме вентиляции, контролируемой по давлению В обеих группах использовали ДО, равный 7 мл/ кг предсказанной массы тела, ПДКВ 4 см Н20, Fi02 - 50%, ЧД - 12-14/ мин

Мониторинг EtC02 в ходе операции и в ближайшие 24 ч послеоперационного периода, проводился с помощью аппарата Oridion Microcap Plus (Ondion Medical Inc , Израиль) (рис 1) У 7 больных в бедренную артерию был установлен артериальный катетер для проведения транспульмональ-ной термодилюции и измерения сердечного индекса и глобальной фракции изгнания с помощью аппарата PiCCOplus (рис 2)

Контрольные измерения проводились в начале операции, после выполнения стернотомии, после наложения дистальных анастомозов, в момент пуска кровотока по шунтам, после перевода больного в ОРИТ, а также спустя 4, 8 и 24 ч послеоперационного периода В ходе измерений фиксировались данные гемодинамики и капнографии, исследовался газовый состав крови У пациентов группы рекрутмента через 15 минут после перевода в ОРИТ на аппарате AVEA (Viasys Healthcare, США) выполнялся маневр открытия альвеол по схеме 40x40 Данный маневр включал перевод больного в режим постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), подъем пикового давления в дыхательных путях до 40 см Н20 на 40 секунд, с последующим переходом к уровню пикового давле-

ния, соответствующего ДО=7 мл/кг и установкой уровня ПДКВ на 2 см Н20 выше точки нижнего перегиба, определяемой по кривой давление-объем (рис 3)

В исследование пациентов с септическим шоком и ОПЛ/ОРДС было включено 28 больных Перед началом исследования получалось письменное информированное согласие от пациента, его ближайших родственников или лечащего врача Сепсис, тяжелый сепсис, ОПЛ и септический шок диагностировались на основании модифицированных критериев международных согласительных конференций [Bernard G R et al, 1994, Bone R С et al, 1992] Оценка функции жизненно важных органов при постановке диагноза тяжелого сепсиса проводилась в соответствии с критериями, предложенными Graver и соавт [Grover R et al, 1999] Критерии включе-

Рис 3 Маневр рекрутмента по схеме 40 х 40

Примечание СРАР - режим постоянного положительного давления в дыхательных путях, Р - давление в дыхательных путях (см вод ст), ПДКВ - постоянное давление в конце выдоха (см вод ст)

ния в исследование были следующими возраст больного старше 18 лет, подтверждение диагноза тяжелого сепсиса, септического шока и ОПЛ в течение 24 ч с момента поступления, получение информированного согласия, отсутствие беременности и необратимых сопутствующих заболеваний (терминальная стадия онкологических заболеваний)

Всем больным выполняли катетеризацию бедренной и легочной артерии Мониторинг гемодинамики осуществлялся с помощью технологий PiCCOplus и VoLEF (Pulsion Medical Systems, Германия) Исследовались следующие параметры ЧСС, АД, центральное венозное давление (ЦВД), давление в легочной артерии (ДЛА), давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), сердечный индекс, индекс функции сердца, индекс системного сосудистого сопротивления, индекс внутригрудного объема крови, индекс глобального конечно-диастолического объем, индекс внесосу-дистой воды легких, температура крови, ударный индекс, вариация ударного объема, вариация пульсового давления, индекс сократимости левого желудочка, а также конечно-диастолические объемы правого и левого отделов сердца

У всех пациентов проводились заборы крови и других биологических материалов (гной, содержимое брюшной полости, мокрота, моча) для бактериологического исследования, кроме того, ежедневно осуществлялся развернутый анализ клеточного состава крови, концентрации билирубина, лактата, АлАТ, АсАТ, креатинина, мочевины и электролитов в плазме крови, каждые 2-4 ч в течение первых трех суток анализировался газовый состав артериальной крови, а также фиксировались параметры ИВЛ Оценка тяжести состояния проводилась при включении в исследование по шкале SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) Оценка выраженности ПОН и ОПЛ выполнялась каждые 24 ч в течение первых 3-х суток по шкалам SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) и Murray

Дополнительно оценивались такие показатели, как продолжительность респираторной поддержки и септического шока, а также выживаемость на 28-й день после включения в исследование

Стандартная терапия септического шока включала в себя проведение ИВЛ, медикаментозную седацию, инотропную/вазопрессорную поддержку, инфузионную и антибактериальную терапию, антикоагулянтную/ дезагрегантную терапию По показаниям проводились гемодиализ и гемо-диафильтрация При ОПЛ, рефрактерном к общепринятой терапии, назначалась ингаляция оксида азота в дозе 5-20 ррт с помощью дозатора Sensor NOx (Sensormedics, США) При прогрессирующем септическом шоке, рефрактерном к общепринятой терапии, назначался метиленовый синий внутривенно болюсно в дозе 2 мг/кг в течение 30 минут, а затем устанавливалась инфузия данного препарата в дозировке 0,1 - 0,5 мг/кг/ч Инфу-зионная терапия, инотропная и вазопрессорная поддержка проводились в соответствии с алгоритмом волюметрического мониторинга

В экспериментальную часть работы было включено 16 овец в возрасте от 8 до 12 месяцев с массой тела 41,4±4,9 кг Всем овцам проводилась интубация трахеи в условиях внутривенной анестезии тиопенталом с последующим переводом на ИВЛ Поддержание общей анестезии осуществлялось при помощи внутривенной инфузии кетамина, мидазолама и фента-нила Миорелаксация достигалась введением панкурония бромида С целью компенсации интраоперационных потерь жидкости, в ходе эксперимента вводился Рингер-ацетат (10 мл/кг/час) Эвтаназия по окончанию эксперимента проводилась путем болюсного внутривенного введения пен-тобарбитала натрия

Все овцы перед началом исследования были разделены на группы, различающиеся в зависимости от использованных режимов ИВЛ Для проведения ИВЛ был использован респиратор Maquet Servo? (Швеция) В контрольной группе были установлены следующие параметры ДО 6 мл/кг, F1O2 50%, ПДКВ 2 см Н2О, соотношение вдох выдох =12, время инспи-раторной паузы (плато) 5% В группе ВИПЛ устанавливался ПДКВ 0 см Н2О, а ДО повышался с 6 мл/кг до 12 мл/кг после выполнения пневмонэк-томии Минутный объем вентиляции устанавливали таким образом, чтобы достичь нормальных значений РаСОг (30-40 мм рт ст ), которые контролировались при помощи капнографического модуля, встроенного в аппарат ИВЛ Продолжительность ИВЛ после пневмонэктомии во всех группах равнялась 4 ч

Чрескожная катетеризация правой наружной яремной вены и бедренной артерии выполнялась с помощью стандартных интродюсеров 8,5F (Edwards Lifesciences, США), катетеризация легочной артерии осуществлялась с использованием флотационного катетера Сван-Ганца 7,0F (Edwards Lifesciences) Для проведения термохромодилюции через артериальный интродюсер в аорту устанавливался оптико-термисторный катетер 4F (Pulsion Medical Systems) Для термодилюционных измерений использовался монитор Cold Z-021 (Pulsion Medical Systems) После начальных измерений с соблюдением асептики в 5-м межреберном промежутке выполнялась правосторонняя боковая торакотомия После диссекции легочной связки лигировался корень легкого en masse и выполнялась пневмо-нэктомия

Среднее артериальное давление (АДсред ), ДЛА, ДЗЛА и давление в правом предсердии регистрировались гемодинамическим монитором (565А, Копе, Финляндия) и постоянно записывались с использованием автоматического полиграфа Термохромодилюционные измерения включали следующие показатели индекс внесосудистой воды легких, индекс внут-ригрудного объема крови, индекс легочного объема крови, индекс глобального конечно-диастолического давления Индексы проницаемости легочных сосудов рассчитывались как отношение индекса внесосудистой воды легких к индексу легочного объема крови и индекса внесосудистой во-

ды легких к внутригрудному объему крови Кроме этого, производился забор образцов артериальной и венозной крови для последующего анализа газового состава, концентрации гемоглобина и гематокрита Эти показатели регистрировали на начальном этапе исследования, после торакотомии, через 15 мин после пневмонэктомии, а далее через каждый час однолегоч-ной вентиляции на протяжении четырех часов

Статистическая обработка результатов исследований

Результаты исследования обрабатывались в соответствии с правилами вариационной статистики Для обработки данных использовали программы Microsoft Excel 2003 и SPSS for Windows 14,0

Характер распределения данных оценивали с помощью теста Колмогорова-Смирнова Вычислялись значения средних величин (М), среднее квадратическое отклонение (5), ошибки средних величин (т) и уровень значимости (р) Анализ дискретных данных выполнялся путем оценки критерия х2 или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений менее 5) Сравнения количественных данных между двумя группами проводились с помощью критерия Стьюдента Статистическую обработку количественных данных при равном количестве объектов исследования в нескольких группах осуществляли посредством дисперсионного анализа (ANOVA) и post hoc критерия Тьюки При разном количестве объектов исследования в нескольких группах применялся дисперсионный анализ и post hoc тест Шеффе Для внутригрупповых сравнений с исходными показателями использовался парный критерий Стьюдента с коррекцией по Бонферрони или тест контрастов В рамках анализа корреляционных связей вычислялись коэффициенты Пирсона (г) и Спирмана (rho) При сравнении методов измерения использовался метод Бланда-Альтмана

Результаты представлены как М ± 5 Различия считались достоверными при р < 0,05

Результаты работы и их обсуждение

При выполнении лапароскопической холецистэктомии EtC02 достоверно коррелировала с его содержанием в артериальной крови (РаС02) (г = 0,97, р < 0,001) (рис 4) Кроме того, мы отмечали тесную корреляционную зависимость между РаС02 и VCO2 (г=0,97, р<0,01) Анализ Бланда-Альтмана показал, что суммарное различие между РаС02 и EtC02 (РаС02 - EtC02) составило 4,1 ± 12,2 мм рт ст (М ± 2SD) (рис 4), что соотносится с данными других авторов [Brodin LA et al, 1990] На фоне гипервентиляции при стабильных показателях РаС02 и EtC02 возрастал показатель VC02 (р<0,05 по сравнению с исходными значениями) В группе нормо-вентиляции в ходе операции несколько снижались показатели артериальной сатурации, в то время как PaC02, EtC02 и VC02 возрастали (р<0,05), что можно объяснить диффузией С02 из брюшной полости, ограничением

у=0,612х+16,84

20 30 РаС02, мм рт ст

40

б15 |ю. 2

о" 59

ш о О"

-10-15

"3515

(РаС02+ЕЮ0,)/2, мм ртст

Рис 4 Суммарная корреляция между РаС02 и ЕС02 (слева)и суммарное различие между РаС02 и ЕМСОг (слева) и при лапароскопической холеци-стэктомии

подвижности диафрагмы вследствие высокого давления в брюшной полости и возникновением умеренной гиповентиляции (табл 1) Достоверность корреляции и тесный характер связи между показателями РаС02, Е1-С02 и УС02 могут объясняться высокой диффузионной способностью углекислого газа и подтверждают точность капнографии как метода мониторинга функции дыхания, что согласуется с мнением целого ряда авторов [ВгоЛп Ь А е1 а1, 1990, Валетова В В и соавт, 2002, Петрова М В и со-авт, 2004]

Исследование, посвященное использованию капнографии при выполнении АКШ на работающем сердце, продемонстрировало адекватность этого метода мониторинга На момент начала исследования отмечалась умеренная корреляционная зависимость между ЕСОг и РаС02 (г = 0,7, р< 0,001) (рис 5), суммарная корреляция между этими параметрами на всех

Таблица 1

Параметры гемодинамики, газового состава крови и капнограммы при лапароскопической холецистэктомии

Этап Группа ЧСС, уд/мин рН РаС02, мм рт ст ЭаОг, % ЕЮОг, мм рт ст УС02, мл/мин

Начало операции НВ 81±10 7,41±0,03 35±5 99,9±0,1 31 ±4 215±56

ГВ 85±15 7,42±0,05 34±6 99,9±0,2 27 ±3 220±82

КП НВ 87±9# 7,40±0,03 35±5 99,6±0,6# 30 ±5 207±59

ГВ 86±16 7,44±0,03* 32±4 99,7±0,6 26 ±4 237±42

Конец операции НВ 85±8 7,35±0,05# 41±6* 99,7±0,3# 37 ± 3# 260±58#

ГВ 84±11 7,42±0,05* 34±5* 99,7±3,9 28 ±3* 264±43#

НВ - группа нормовентиляции, ГВ - группа гипервентиляции, КП - этап наложения карбокси-перитонеума, ЧСС - частота сердечных сокращений, ЕС02 - концентрация СОг в выдыхаемом воздухе, УСОг - продукция углекислого газа * - р< 0,05 между группами гипервентиляции и нормовентиляции * - р< 0,05 внутри группы по сравнению с начальным этапом

го

50, 45 40 535

15

Б Ё.10

5 —---.

Б.10 . ... .

ш

1510-

-15

-2 вО

5-

у=0,3306х +19,988

-20

0-

£ 10 15 Й 25 30 35 40 35 50 -251 РаСОг, мм рт СП

(РаСО; - ЕЮ02}/2 ммртст

Рис 5 Корреляция на момент начала исследования (слева) и суммарное различие между РаСОг и ЕЮОг (справа) при АКШ на работающем сердце

этапах работы также оказалось достоверной (г = 0,65, р=0,04) Эти данные соответствуют результатам исследований ряда авторов, изучавших точность капнографии у пациентов без выраженной сопутствующей патологии легких, подвергшихся выполнению АКШ в условиях нормотермиче-ского ИК [Мав1о\у А й а1, 2001] При анализе Бланд-Альтмана суммарное различие между РаС02 и ЕС02 составило 1,9±11,4 мм рт ст (М±28Б) (рис 5) Данное различие объясняется наличием альвеолокапиллярного градиента С02, в большей степени превышение РаСОг значений Е1СО2 было выражено на фоне сопутствующей ХОБЛ, присутствующей у значительной части включенных в исследование пациентов Примечательно, что в начале исследования Е1СОг достоверно коррелировало с сердечным индексом (г = 0,81, р=0,05), что также соотносится с данными других авторов [Ьзейев Б А й а1,1991]

Все это говорит о возможностях капнографии как метода мониторинга функции дыхания у пациентов, подвергшихся АКШ на работающем сердце, послеоперационный период которого достаточно часто осложняется развитием нарушений со стороны дыхания В качестве меры профилактики нарушений газообмена ряд авторов предложил использовать маневр рекрутирования альвеол [Лпс1ап1 А е1 а1, 1993, Ма§пгшоп Ь е1 а1, 1998, Тштап в й а1, 1999, Бил О У е1 а1, 2002] По результатам проведенного исследования мы можем говорить о целесообразности проведения маневра рекрутмента альвеол после АКШ без ИК Данный маневр позволил нивелировать снижение индекса оксигенации и повышение РаС02 сразу после перевода пациента в ОРИТ По всей видимости, эти изменения связаны с транспортировкой из операционной и отсутствием прежнего режима ИВЛ Использование капнографии при выполнении данного маневра показало транзиторное повышение Е1СО2 после рекрутмента, что может быть объяснено расправлением зон легких, ателектазированных в ходе операции и транспортировки (рис 6) Точность капнографического мони-

-♦-контроль

Рис 6 Динамика изменения

РаС02 и EtC02 на этапах АКШ на работающем сердце

-♦-контроль 25J -О-рекрушент

Разрез ПМЖА Пусккр 15 мин 20 мин 4 ч 8 ч 24 ч

Примечание *-р<0,05 по сравнению с начальным этапом, ПМЖА - анастомоз с передней межжелудочковой артерией, Пуск кр - пуск кровотока

45

6

£.40

Разрез ПМЖА Пусккр 15мин 20мин 4ч

8ч

24 ч

торинга после проведения рекрутмента подтверждается выявленной корреляционной зависимостью между EtCCb и РаС02 у пациентов группы рекрутмента сразу после их перевода в ОРИТ (г = 0,7, р< 0,05) и через 5 минут после выполнения маневра мобилизации альвеол (г = 0,8, р< 0,05)

Результаты нашей работы демонстрируют необходимость использования волюметрического мониторинга гемодинамики у пациентов с сепсис-индуцированным ОПЛ, а также с целью профилактики возникновения ВИПЛ в послеоперационном периоде

Исходно тяжелое состояние обследованных пациентов с сепсисом подтверждается на основании количества баллов по шкалам SOFA, Murray и SAPS II Показатели общей летальности среди пациентов с септическим шоком и ОПЛ в нашем исследовании составили 60,7%, что соотносится с результатами других авторов [Vincent J -L, 2001, Martin G S et al, 2003]

Исходные значения и динамика волюметрических показателей свидетельствуют о выраженности дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной систем Анализ динамики показателей волюметрического мониторинга выявил интересные закономерности (табл 2) В частности, более высокие показатели АДсред , ударного индекса и глобальной фракции изгнания у выживших больных, наряду со снижением вариации ударного объема и индекса внесосудистой воды легких в данной группе пациентов могут свидетельствовать об улучшении сократительной способности миокарда на фоне проводимой терапии, тогда как в группе умерших больных наблюдалось прогрессирование отека легких, по всей видимости, на фоне повышенной проницаемости капиллярного русла Кроме того, параллельный со снижением сердечного индекса, индекса функции сердца и индекса сократимости левого желудочка рост индекса системного сосудистого сопротивления у выживших больных (рис 7) говорит о купировании гипердинамического варианта септического шока на фоне адекватно прове-

Таблица 2

Динамика показателей гемодинамики в зависимости от исхода сепсиса

Показатель 0ч 24 ч 48 ч 72 ч

Выжившие Умершие Выжившие Умершие Выжившие Умершие Выжившие Умершие

АДсред (мм рт ст) 82±14 80±17 87±12 75±18 87±17 83±18 98±13** 77±18

ЧСС (уд/мин) 122±22 128±14 99±15** 123±22 93±19" 110±17 86±12*'# 111±12

ИФС (л/мин) 7,0±1,6 6,3±2,1 6,3±1,6 5,8±1,5 5,4±1,7* 5,0±1,3 5,0±1,3* 5,5±1,4

УИ (мл/м2) 39±11* 31±5 42±7 34±12# 41±8 34±8 42±8 40±10

ёРтах (мм рт ст) 1691±411 1493±335 1304±520 1362±383 1051±360* 1198±754 1068±304* 1187±631

ВУО (%) 14±10 15±7 10±5 12±6# 11 ±4* 16±3 12±6 15±7

ИВГОК (мл/м2) 859±141 859±206 844±153 841±255 928±150 909±158 903±169 1000±219

КДОПС (мл/м2) 248±77 206±83 236±57 268±112 255±58 266±75 239±61 269±62

КДОЛС (мл/м2) 431 ±70 474±114 431 ±94 438 ±127 478±130 450 ± 75 466±129 518 ±168

И/Ь 0,6±0,2* 0,4±0,2 0,5±0,1 0,б±0,3 0,б±0,2 0,7±0,4# 0,6±0,2 0,5±0,2

АДсред - среднее артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, ИФС - индекс функции сердца, ¿Ртах - индекс сократимости левого желудочка, УИ — индекс ударного объема, ГФИ - глобальная фракция изгнания, ВУО — вариации ударного объема, ИВГОК - индекс внутригрудного объема крови, КДОПС - конечно-диастолический объем правого сердца, КДОЛС - конечно-диастолический объем левого сердца, Я/Ь - отношение КДОПС/КДОЛС " - р< 0,05 по сравнению с началом исследования, *- р< 0,05 между группой выживших и умерших пациентов

~j 5,0-

f 4,&

0ч 2ч 4ч

12ч 18ч Время

24 ч 36 ч 48 ч 72 ч

Рис 7 Динамика сердечного индекса (СИ), индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) и глобальной фракции изгнания (ГФИ) у пациентов с сепсисом в зависимости от исхода Примечание *-р< 0,05 по сравнению с исходным значением, #-р< 0,05 между группами

18ч 24ч 36ч 48ч 72ч

денной вазопрессорнои терапии

Снижение индекса сократимости левого желудочка параллельно с уменьшением вариации ударного объема в группе умерших больных может свидетельствовать о выраженной депрессии миокарда и прогрессиро-вании септического шока, рефрактерного к проведению инфузионной нагрузки На фоне неблагоприятного исхода у обследованных пациентов преобладало увеличение объемов левого сердца (табл 2), что может объясняться большей выраженностью левожелудочковой недостаточности при септическом шоке [Annane D et al, 2005]

Нормализация гемодинамических показателей у пациентов с благоприятным клиническим исходом сепсиса может объясняться своевременным подключением к инотропной терапии добутамина, стимуляцией диуреза и, при рефрактерной гипоксемии на фоне ОПЛ, назначением ингаляции оксида азота [Bjertnaes L J et al, 1998] Уменьшение выраженности отека легких и улучшение артериальной оксигенации (рис 8) объясняются как своевременной фармакологической коррекцией (назначение диуретиков, инотропных препаратов), так и целенаправленной объемной нагрузкой [Kirov MY et al, 2005] Данная терапия была бы невозможна при ее про-

16 14 Íl2 §10

m *8

0ч 2ч 4ч

12ч 18ч Время

24 ч 36 ч 40 ч Йч

400, 350 ЗОО

tí*

§200 о.

150 100

Рис 8 Динамика индекса внесо-судистой воды легких (ИВСВЛ) и индекса оксигенации (Ра02/ РЮ2) у пациентов с сепсисом в зависимости от исхода Примечание *-р< 0,05 по сравнению с исходным значением, #-р< 0,05 между группами

12ч 18ч 24ч 36ч 48ч 72ч Время

ведении на основании показателей стандартного гемодинамического мониторинга

В целом, измерение волюметрических показателей гемодинамики является ценным дополнением к традиционному мониторингу кровообращения и позволяет целенаправленно корректировать интенсивную терапию септического шока и острого повреждения легких

Экспериментальная часть работы иллюстрирует важность и необходимость использования инвазивного волюметрического мониторинга гемодинамики после операций высокого риска, проводимых на грудной клетке Торакальные вмешательства высокого риска, к которым относится и пнев-монэктомия, в настоящее время прочно вошли в хирургическую практику Тем не менее, пневмонэктомия остается достаточно опасным и сложным оперативным вмешательством Послеоперационный период у таких пациентов сопровождается относительно высоким риском развития ОПЛ, которое может проявляться необратимым отеком легких, как правило, развивающимся в период от 6 ч до 3 суток послеоперационного периода [van der Werff YD et al, 1997, Fuentes PA, 2003, Algar F J, 2003, Gothard J, 2006] Рентгенологическая диагностика и катетеризация легочной артерии часто неспособны вовремя выявить развивающийся отек легких, поэтому большое прогностическое и диагностическое значение в данной ситуации имеет инвазивный волюметрический мониторинг, в частности, определение содержания внесосудистой воды легких [Roch A et al, 2005] В нашей работе для оценки этого показателя мы использовали метод термохромо-дилюции Данная методика хорошо коррелирует с использующимся в кли-

Время

Рис 9 Динамика изменения индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) в ходе эксперимента

Примечание Нач - начало исследования, ТТ - выполнение торакотомии, ПЭ - выполнение пневмонэк-томии, ВИПЛ - группа вентилятор-индуцированного повреждения легких, *-р<0,05 между группами

нических условиях методом транспульмональной термодилюции, что было подтверждено ранее выполненными исследованиями [Kirov MY et al, 2004]

В нашей работе выполнение пневмонэктомии приводило к значительному снижению индекса внесосудистой воды легких (рис 9), что может быть объяснено уменьшением массы легкого, а, следовательно, объема циркулирующей крови и волюметрических гемодинамических показателей [Haniuda М et al, 2000, Slmger Р, 2002] По сравнению с исходным значением индекса внесосудистой воды легких, в группе ВИПЛ снижение этого показателя составило 51,7±19,9%, а в контрольной группе -45,0±14,0% Через 4 ч повреждающей вентиляции мы наблюдали значимое повышение индекса внесосудистой воды легких в группе ВИПЛ, что сопровождалось развитием манифестирующего отека легких (рис 9) Возможным объяснением этому может быть развитие биохимической травмы легкого вследствие приложенных применительно к оставшемуся легкому агрессивных параметров вентиляции [Arnup ME et al, 1984, Slmger PD 1995], что также подтверждается отсутствием вышеописанных изменений в группе контроля, где ИВЛ проводилось в «протективном» режиме Помимо повышения индекса внесосудистой воды легких, развитие альвеолярного отека легких в группе ВИПЛ сопровождалось повышением ДЛА, ДЗЛК, пикового давления в дыхательных путях и уменьшением Ра02 Следует отметить, что параллельно с этими изменениями мы не наблюдали снижения сердечного индекса и повышения индекса внутригрудного объема крови, что подтверждает преимущественно некардиогенную природу отека легких

Выполнение пневмонэктомии сопровождалось снижением индекса внутригрудного объема крови и индекса легочного объема крови во всех группах (табл 3), что соответствует ранее опубликованным данным других авторов [Roch A et al, 2005], эти показатели оставались относительно постоянными на протяжении 4 ч послеоперационного периода Наши результаты подтверждают мнение других исследователей, считающих, что отек легких после пневмонэктомии не связан с перегрузкой инфузионны-ми средами или сердечной недостаточностью [Lee Е et al, 1985, Waller DA etal, 1993]

Важным аспектом данной экспериментальной модели является сочетание ВИПЛ и пневмонэктомии, которые могут оказывать синэргичное дей-

Таблица 3

Изменения основных волюметрических, гемодинамических и респираторных параметров в модели ВИПЛ у овец

Показатель Этапы измерения

Группы Исходно ТТ ПЭ 1 ч после ПЭ 2 ч после ПЭ 3 ч после ПЭ 4 ч после ПЭ

ИВГОК, мл/м2 К 813±121 779±179 653±122 664±141 698±102# 698±115 668±106#

ВИПЛ 883±252 879±218 764±190 772±201 787±189# 771±222 768±198"

ИЛОК, мл/м2 К 253±50 232±50 185±40 189±42 199±35# 192±28 181±29*

ВИПЛ 273±95 261±80 228±89# 224±95# 200±57# 188±70 178±74#

СИ, л/мин/м2 К 3,8±1,0 3,5±0,9 3,2±1,0# 3,9±0,9 4,0±0,8 3,8±0,8 3,7±0,7

ВИПЛ 4,3±1,1 5,0±1,2* 4,1±0,7* 4,6±1,1 4,6±1,4 4,4±1,6 4,2±1,1

ДЛА, мм рт ст К 11±2 12±3 16±2 17±4 17±3# 18±3 15±5#

ВИПЛ 13±3 13±3 20±4* 20±4 22±3# * 22±3* 25±5# *

ДЗЛА, мм рт ст К 6±1 5±1 6±1 7±2 6±1 7±1 7±1

ВИПЛ 5±2 6±2 8±2# 8±3 9±3# 9±3# 11±4# *

Ра02, мм рт ст к 204±42 192±41 167±29 190±38 201±31 200±32# 200±36

ВИПЛ 179±36 161±39# 145±58 188±48# 163±41* 118±65* 98±58*

р А пик» СМ Н;,0 к 19±4 16±3 36±7 33±7 33±7# 34±7# 34±7#

ВИПЛ 18±3 16±5 32±6 41±5#* 41±4#* 45±5#* 48±4#'*

К - контрольная группа, ВИПЛ - группа вентилятор-индуцированного повреждения легких, ТТ - торакотомия, ПЭ - пневмонэктомия, ИВГОК -внутригрудной объем крови, ИЛОК - индекс легочного объема крови, ДЛА - среднее давление в легочной артерии, ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии, РаОг — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, Рпик - пиковое давление в дыхательных путях " - р < 0,05 по сравнению с исходными значениями внутри группы - р < 0,05 между группой ВИПЛ и контрольной группой

ствие в отношении повышения проницаемости легочного сосудистого русла Неоценимую помощь в диагностике данных изменений и предотвращении развития начинающегося отека легких в постпневмонэктомиче-ском периоде оказывает мониторинг внесосудистой воды легких, подтвердивший свою эффективность и точность в данном экспериментальном исследовании

В целом, применение капнографии в ходе проведения оперативных пособий различной степени сложности позволяет поддерживать более стабильную работу внешнего дыхания, использовать новые технологии респираторной поддержки и предупреждать развитие нарушений со стороны дыхательной системы в периоперационном периоде Использование волю-метрического мониторинга гемодинамики у больных с острым повреждением легких и септическим шоком дает возможность своевременно выявлять развитие нарушений со стороны системной и легочной гемодинамики, а также более гибко и эффективно моделировать схему проводимой интенсивной терапии Использование комплексного гемодинамического мониторинга с контролем внесосудистой воды легких в послеоперационном периоде пневмонэктомии позволяет своевременно диагностировать отек легких Помимо мониторинга, для профилактики развития отека легких важно использование «протективного» режима ИВЛ с дыхательным объемом 6 мл/кг

Выводы

1 При лапароскопической холецистэктомии концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе, измеряемая в режиме реального времени, тесно коррелирует с содержанием углекислого газа в артериальной крови и продукцией углекислого газа (1=0,97-0,99, р<0,01) Использование режима гипервентиляции легких в условиях карбоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии предотвращает повышение содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе и артериальной крови и позволяет поддерживать более стабильный газообмен по сравнению с нор-мовентиляцией

2 При аортокоронарном шунтировании на работающем сердце содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, измеряемое с помощью микроструйной капнографии, достоверно коррелирует с содержанием углекислого газа в артериальной крови и сердечным индексом (г=0,65-0,81, р<0,05) Выполнение маневра рекрутмента альвеол у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения способствует улучшению показателей вентиляции и оксигенации артериальной крови

3 При использовании волюметрического мониторинга гемодинамики у больных с острым повреждением легких и септическим шоком выявлено, что у выживших больных параллельно с ростом системного сосуди-

стого сопротивления отмечается уменьшение выраженности тахикардии, а также снижение сердечного индекса, индекса функции сердца и сократимости левого желудочка, что отражает регресс гипердинамической формы шока В группе умерших больных на фоне уменьшения глобальной фракции изгнания и ударного индекса преобладает увеличение объемов левого сердца, что сопровождается повышением внесосуди-стой воды легких и прогрессированием отека легких

4 В экспериментальной модели острого повреждения легких на овцах с помощью термохромодилюции показано, что выполнение пневмонэкто-мии сопровождается снижением в 2 раза внесосудистой воды легких, а также уменьшением внутригрудного и легочного объемов крови

5 На фоне проведения повреждающей вентиляции с высокими дыхательными объемами (12 мл/кг) в течение 4 часов после пневмонэктомии у овец происходит двукратное повышение индекса внесосудистой воды легких Это сопровождается прогрессированием легочной гипертензии, ухудшением артериальной оксигенации и механики дыхания

Практические рекомендации

1 Капнография в режиме реального времени с использованием компактной компьютерной системы позволяет проводить адекватный респираторный мониторинг при лапароскопической холецистэктомии Для респираторной поддержки в ходе анестезии при этих вмешательствах рекомендован режим умеренной гипервентиляции с поддержанием Е1С02 30 -35 мм ртст

2 Технология капнографии, основанная на принципе микропотока, может быть использована при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце для контроля показателей вентиляции и изменений сердечного выброса Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы в ближайшем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования, после перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии целесообразно выполнение маневра рекрутирования альвеол по методике 40x40

3 Показатели волюметрического мониторинга гемодинамики играют важную прогностическую роль у пациентов с острым повреждением легких и септическим шоком и помогают в построении схемы целенаправленной терапии дисфункции дыхания и кровообращения при этих состояниях

4 Мониторинг внесосудистой воды легких и волюметрических показателей гемодинамики позволит своевременно диагностировать и проводить коррекцию посгпневмонэктомического отека легких

5 Проведение «протективной» искусственной вентиляции легких с дыхательным объемом 6 мл/кг после пневмонэктомии предотвращает развитие вентилятор-индуцированного повреждения легких, которое развива-

ется при использовании высоких дыхательных объемов Это требует проведения клинических исследований по выбору оптимальной стратегии респираторной поддержки после торакальных вмешательств

Печатные работы по материалам диссертации

1 Суборов, Е В Значение мониторинга внесосудистой воды легких при септическом шоке / В В Кузьков, М Ю Киров, А И Ленькин, Е В Суборов, Э В Недашковский // В кн Тезисы докладов 2-го съезда ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ -Архангельск, 25-27 июня 2003 г - С 169-170

2 Суборов, ЕВ Транспульмональная термодилюция и волюметриче-ский мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии / М Ю Киров, В В Кузьков, Е В Суборов, А И Ленькин, Э В Недашковский // Методические рекомендации - Архангельск - 2004 24 стр

3 Suborov, EV Single transpulmonary thermodilution during off-pump coronary artery bypass grafting / VV Kuzkov, MY Kirov, AI Lenkin, EV Suborov, VY Slastilm, VV Borodin, II Chernov, AN Shonbm, LJ Bjertnaes // Eur J Anaesth -2005 - Vol 22 (suppl 34) -P 19-20

4 Суборов, E В Измерение внесосудистой воды легких в экспериментальных моделях острого повреждения легких / В В Кузьков, М Ю Киров, В Н Куклин, К Вэрхауг, Е В Суборов, Л Бьертнес // Беломорский симпозиум Сборник докладов и тезисов - Архангельск, 23-24 июня 2005 - С 16-18

5 Суборов, Е В Волюметрический мониторинг гемодинамики при септическом шоке /ЕВ Суборов, В В Кузьков, А А Сметкин, М Ю Киров // Беломорский симпозиум Сборник докладов и тезисов -Архангельск, 23-24 июня 2005 - С 21-22

6 Suborov, Е V Extravascular lung water after pneumonectomy / VV Kuzkov, VN Kuklm, E V Suborov, M Y Kirov, К Waerhaug, S Johnsen, T Myrmel, L Bjertnaes//Acta Anaesth Scand -2005 - Vol 49 (suppl 117) -P 18

7 Suborov, E V Single transpulmonary thermodilution during anesthesia m off-pump coronaiy artery bypass grafting /MY Kirov, VV Kuzkov, AI Lenkin, EV Suborov, VY Slastilm, VV Borodin, II Chernov, AN Shonbm, L J Bjertnaes // Acta Anaesth Scand - 2005 - Vol 49 (suppl 117) -P 29-30

8 Суборов, E В Волюметрический мониторинг гемодинамики при септическом шоке и остром повреждении легких / Е В Суборов, В В Кузьков, А А Сметкин, М Ю Киров // Сборник докладов и тезисов III съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России -С-Петербург, 28-30 сентября 2005 - С 73

9 Суборов, ЕВ Применение транспульмональной термодилюции при

анестезиологическом обеспечении аортокоронарного шунтирования на работающем сердце / М Ю Киров, А И Ленькин, В В Кузьков, Е В Суборов, В Ю Сластилин, В В Бородин, Э В Недашковский // Материалы международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» - Москва, 4-5 октября 2005 - С 53

10 Suborov, EV Single transpulmonary thermodilution used to compare hemodynamic effects of anesthetics used in off-pump coronary artery bypass grafting / AI Lenkin, M Y Kirov, VV Kuzkov, E V Suborov, VY Slastilm, V V Borodm, 11 Chernov, A N Shonbm, L J Bjertnaes // NAFo-rum -2005 - Vol 18(3) -P 72

11 Suborov, E V Extravascular lung water after pneumonectomy / VV Kuzkov, VN Kuklm, E V Suborov, M Y Kirov, К Waerhaug, S Johnsen, T Myrmel, LJ Bjertnaes//NAForum -2005 - Vol 18(3) -P 75

12 Суборов, E В Транспульмональная термодилюция при анестезии во время реваскуляризации миокарда на работающем сердце / А И Ленькин, В В Кузьков, Е В Суборов, В Ю Сластилин, В В Бородин, И И Чернов, А Н Шонбин, М Ю Киров // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера» - Архангельск, 27-28 февраля 2006 - Экология человека - 2006 (приложение 1) - С 70-71

13 Суборов, Е.В Измерение внесосудистой воды легких при пневмонэк-томии и вентилятор-индуцированном поражении легких / В В Кузьков, Е В Суборов, В Н Куклин, М Ю Киров, М Собхез, Л Бьерт-нес // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера» - Архангельск, 27-28 февраля 2006 - Экология человека - 2006 (приложение 1) -С 71-72

14 Суборов, ЕВ Волюметрический мониторинг гемодинамики при тяжелом сепсисе /ЕВ Суборов, В В Кузьков, А А Сметкин, М Ю Киров // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера» - Архангельск, 27-28 февраля 2006 - Экология человека - 2006 (приложение 1) - С 85-86

15 Суборов, ЕВ Использование транспульмональной термодилюции при различных вариантах анестезии во время аортокоронарного шунтирования на работающем сердце / А И Ленькин, В В Кузьков, Е В Суборов, В В Бородин, В Ю Сластилин, И И Чернов, А Н Шонбин, В М Авалиани, М Ю Киров // Вестник интенсивной терапии - 2006 - № 1 -С 10-12

16 Suborov, Е V Extravascular lung water determined with single transpul-monaiy thermodilution correlates with the seventy of sepsis-mduced lung injury / VV Kuzkov, M Y Kirov, M A Sovershaev, VN Kuklin, E V Suborov, К Waerhaug, L J Bjertnaes // Crit Care Med - 2006 - Vol 34 -

Р 1647-1653

17 Suborov, Е V Extra vascular lung water after pneumonectomy followed by ventilator-induced lung injury / VV Kuzkov, E V Suborov, VN Kuklin, M Sobhkhez, К Waerhaug, M Kirov, L Bjertnaes // Eur J Anaesth -

2006 - Vol 23 (suppl 37) -P 72

18 Суборов, E В Волюметрический мониторинг гемодинамики при септическом шоке и остром повреждении легких /ЕВ Суборов, В В Кузьков, А А Сметкин, М Ю Киров // Тезисы докладов X Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов - С-Петербург, 19-22 сентября 2006 - С 428-429

19 Suborov, Е V The volumetric monitoring of hemodynamics during septic shock and acute lung injury / E V Suborov, VV Kuzkov, M Y Kirov, L J Bjertnaes//Intensive Care Med -2006 - Vol 32 (suppl 1) -P 251

20 Суборов, E В Динамика внесосудистой воды легких после пневмо-нэктомии по данным транспульмональной термодилюции / В В Кузьков, Е В Суборов, В Н Куклин, М Собкхез, М Ю Киров, Л Я Бьертнес//Общая реаниматология -2006 - №4 - С 34-41

21 Суборов, Е В Гемодинамика у больных с септическим шоком и острым повреждением легких /ЕВ Суборов, В В Кузьков, А А Сметкин, М Ю Киров // Анестезиология и реаниматология - 2006 - № 6 -С 15-20

22 Suborov, Е V Single transpulmonary thermodilution m off-pump coronary artery bypass grafting haemodynamic changes and effects of different anaesthetic techniques / MY Kirov, AI Lenkm, VV Kuzkov, E V Suborov, VY Slastilm, V V Borodm, 11 Chernov, A N Shonbin, L J Bjertnaes//Acta Anaesth Scand -2007 - Vol 51 -P 426-433

23 Suborov, E V Extravascular lung water after pneumonectomy and one-lung ventilation m sheep / VV Kuzkov, E V Suborov, M Y Kirov, VN Kuklin, M Sobhkhez, S Johnsen, К Waerhaug, L J Bjertnaes // Cnt Care Med -2007 - Vol 35 -P 1550-1559

24 Суборов, E В Применение капнографии на фоне различных режимов ИВЛ при эндоскопической холецистэктомии /ЕВ Суборов, В В Кузьков, А А Сметкин, В А Саскин, Е А Малышкин, М Ю Киров // 2-й Беломорский симпозиум «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» Сборник докладов и тезисов - Архангельск, 28-29июня2007 -С 19-20

25 Суборов, Е В Применение капнографии и рекрутмента при аортоко-ронарном шунтировании на работающем сердце /ЕВ Суборов, Е А Постникова, А А Капинос, А А Сметкин, В В Кузьков, В В Бородин, А И Ленькин, А В Еремеев, М Ю Киров // 2-й Беломорский симпозиум «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» Сборник докладов и тезисов - Архангельск, 28-29 июня

2007 - С 124-125

26 Суворов, Е В Применение капнографии на фоне различных режимов ИВЛ при эндоскопической холецистэктомии /ЕВ Суборов, В В Кузьков, А А Сметкин, В А Саскин, Е А Малышкин, М Ю Киров // Анестезиология и реаниматология - 2007 - № 3 - С 38-42

27 Suborov, Е V The nitric oxide inhibitor 7-mtroimidazole does not attenuate ovine ventilator-induced lung injury after pneumonectomy / E V Suborov, A A Smetkin, У V Kuzkov, M Y Kirov, L J Bjertnaes // ActaAnaesthScand -2007 - Vol 51 (suppl 118) - P 29

28 Suborov, E V Modulating the nitric oxide pathway in patients with combined septic shock and acute lung injury preliminary results / E V Suborov, VV Kuzkov, A A Smetkin, MY Kirov, LJ Bjertnaes // ActaAnaesthScand -2007 - Vol 51 (suppl 118) - P 30

29 Суборов, E В Применение капнографии и рекрутмента при аортоко-ронарном шунтировании на работающем сердце /ЕВ Суборов, Е А Постникова, А А Капинос, А А Сметкин, В В Кузьков, В В Бородин, А И Ленькин, А В Еремеев, М Ю Киров // Сборник докладов и тезисов IV Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России - С-Петербург, 8-10 октября 2007 - С 230

30 Суборов, Е В Метиленовый синий при вентилятор-индуцированном повреждении легких после пневмонэктомии (экспериментальное исследование) /ЕВ Суборов, В В Кузьков, М Собхкез, М Ю Киров, Л Я Бьертнес // Общая реаниматология - 2007 - № 3 - С 44-48

Список использованных сокращений

АДсред Среднее артериальное давление

АКШ Аортокоронарное шунтирование

ВИПЛ Вентилятор-индуцированное повреждение легких

ДЗЛА Давление заклинивания легочной артерии

ДЛА Давление в легочной артерии

ДО Дыхательный объем

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИК Искусственное кровообращение

ОПЛ Острое повреждение легких

ОРДС Острый респираторный дистресс-синдром

ПДКВ Положительное давление в конце выдоха

ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких

ЦВД Центральное венозное давление

ЧД Частота дыхания

ЧСС Частота сердечных сокращений

CPAP Постоянное положительное давление в дыхательных путях

EtC02 Содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе

РаС02 Содержание углекислого газа в артериальной крови

Sa02 Насыщение гемоглобина кислородом

SOFA Шкала последовательной органной дисфункции

SAPS II Упрощенная шкала физиологических изменений

VC02 Продукция углекислого газа

Отпечатано в типографии ООО «Ренова» г Санкт-Петербург, В О , 8-я линия, 29 Тел (812)-973-46-10

Подписано в печать 17 03 2008г Формат 60x84 1/16 Объем 1п л Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Тираж 300 экз

Система дыхания играет важную роль в жизнедеятельности организма, обеспечивая процесс дыхания и широкий спектр недыхательных функций. При такой сложной организации, аппарат дыхания достаточно чувствителен как к изменениям внешних условий жизнедеятельности, так и к различным нарушег ниям со стороны других органов и систем организма. Развитию данных изменений способствует множество факторов, среди которых можно выделить различные заболевания, прямо или опосредованно воздействующие на систему дыхания, а также проводимые с целью коррекции этих заболеваний хирургические вмешательства.

В настоящее время расширился спектр показаний для проведения оперативного лечения пациентов с сопутствующей патологией различных органов и систем, что потребовало использования новых технологий мониторинга витальных функций организма, в частности, функции дыхания. Одной из таких технологий является капнография, неинвазивный и достаточно простой метод, который позволяет в реальном времени выявлять нарушения паттерна дыхания как у находящихся на ИВЛ, так и у спонтанно дышащих пациентов [Cheifetz I.M. et al., 2007]. В последнее время капнографии как методу мониторинга придается достаточно большое значение. Преимущество капнографии заключается в том, что она позволяет в режиме реального времени оценивать функцию внешнего дыхания, предоставляя важную и своевременную информацию о нарушениях паттерна дыхания, что особенно важно в послеоперационном периоде. Еще одним из аспектов применения капнографии является ее использование в периопера-ционном периоде вмешательств на органах брюшной полости и грудной клетки, в частности лапароскопических и кардиохирургических операций. Доказано, что капнография может быть адекватным средством контроля параметров вентиляции при наложении пневмоперитонеума в малоинвазивной хирургии [Chuter Т.А.М. et al., 1991]. Опубликован целый ряд работ, в которых показано, что капнография позволяет косвенно судить о величине сердечного выброса, что достаточно важно для кардиохирургических больных [Isserles S.A. et al., 1991]. Однако, несмотря на потенциальные преимущества капнографии и появление новых модификаций этого метода, в частности, капнографии с использованием компактной компьютерной системы в режиме реального времени и капнографии, основанной на принципе микропотока, их использование в периопе-рационном периоде требует дальнейшего изучения.

Ближайший послеоперационный период для пациентов, подвергшихся обширным оперативным вмешательствам, проходит в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди методов интенсивной терапии раннего послеоперационного периода одно из основных мест занимает искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Кроме того, ИВ Л играет значимую роль в ведении пациентов с острым повреждением легких (ОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) любой этиологии. ИВЛ являет собой непременный атрибут коррекции расстройств системы дыхания у таких больных, одновременно предоставляющий важную информацию о состоянии системы дыхания. Тем не менее, для полноценного ведения пациентов с вышеупомянутой патологией необходимо подключение дополнительных методов мониторинга, как неинва-зивных (капнография) так и инвазивных (термодилюционные методы), что позволяет получить более детальное представление о состоянии аппарата дыхания.

Несмотря на свою жизнесохраняющую роль, ИВЛ сама по себе может повреждать легкие и служить причиной развития тяжелого состояния, получившего название вентилятор-индуцированного повреждения легких (ВИПЛ) [Richard J-D. et al., 2003]. В настоящее время опубликован целый ряд работ, посвященный предупреждению развития ВИПЛ и терапии уже развившегося осложнения. Тем не менее, в большинстве исследований ВИПЛ изучалось лишь на мелких животных и в модели изолированных легких [Peevy K.J. et al., 1990]. Кроме того, во многих экспериментальных моделях было продемонстрировано весьма значимое различие в патофизиологических механизмах ВИПЛ [Richard J-D. et al., 2003]. Остаются неисследоваными механизмы ВИПЛ при целом ряде критических состояний, в том числе после торакальных вмешательств.

Терапия возникшего ОПЛ и ВИПЛ носит комплексный характер и включает в себя различные фармакологические методики, направленные на блокирование патофизиологических механизмов развития данных состояний, а также использование различных специальных режимов респираторной поддержки. Совокупность этих методов непредсказуемым образом влияет на функционирование различных систем организма, что требует своевременного мониторирования функций важнейших систем организма, в частности, систем кровообращения и дыхания.

Для обеспечения адекватного контроля гемодинамики при ее нестабильности часто необходим инвазивный мониторинг, одним из методов которого является катетеризация легочной артерии [Swan H.J. et al., 1970]. Несмотря на высокую инвазивность, техническую сложность, угрозу потенциально опасных для жизни осложнений и прочие недостатки, катетеризация легочной артерии дает важную информацию о состоянии центральной гемодинамики, позволяя измерить целый ряд показателей, в том числе сердечный выброс (СВ) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Мониторинг АД, ЧСС, центрального венозного давления (ЦВД) и давления в легочной артерии (ДЛА) дает возможность рассчитать системное сосудистое сопротивление (ССС) и легочное сосудистое сопротивление (ЛСС), а анализ смешанной венозной крови из легочной артерии — потребление кислорода тканями и величину легочного шунтирования. Все эти показатели позволяют осуществлять своевременную коррекцию гемодинамики путем инфузионно-трансфузионной терапии и назначения инотроп-ных и/или вазопрессорных препаратов, что обеспечивает улучшение клинического исхода [Vincent J.-L., 2001]. Тем не менее, мониторинг только ЦВД и j

ДЗЛК как показателей преднагрузки часто не может полностью отразить гемо-динамический и волемический статус пациент [Shippy С. R. et al., 1984; Dalen J.E. et al., 1996]. Ценным дополнением современных методов наблюдения за больным может стать волюметрический мониторинг гемодинамики, основанный на методике транспульмонального разведения индикатора, что позволяет измерить внесосудистую воду легких (BCBJI), внутригрудной объем крови (ВГОК) и ряд других показателей.

Длительное время существует методика, признанная «золотым стандартом» измерения ВГОК и BCBJI - метод термохромодилюции (ТХД). При использовании данного метода в центральную вену одновременно вводится холодовой индикатор, а также специальный краситель (индоцианин зеленый). Кроме того, необходимым условием является установка катетера Сван-Ганца, при этом индикаторы (холодовой и краситель) проходят только через правые отделы сердца, т.е. термодилюция носит препульмональный характер. Недостатком данной методики, ограничивающим ее применение в клинической практике, является дороговизна и громоздкость.

Для клинических целей был разработан более простой и доступный с экономической точки зрения метод транспульмональной термодилюции (ТТД). Данный метод не требует установки катетера Сван-Ганца и дополнительного введения красителя, а сама термодилюция носит транспульмональный характер (холодовой раствор проходит через все отделы сердца). В настоящее время метод активно внедряется в практику и, как один из компонентов мониторинга, предоставляет важнейшую информацию о состоянии систем кровообращения и дыхания.

Транспульмональная термодилюция обладает потенциальными преимуществами по сравнению с другими видами инвазивного контроля гемодинамики и располагает широкими перспективами для улучшения результатов интенсивной терапии многих критических состояний [Bindels A.J. et al., 1999; Sakka S.G. et al., 1999]. Так, в настоящий момент опубликован ряд работ, посвященных использованию мониторинга BCBJI и его прогностической значимости при ОПЛ/ ОРДС [Boldt J., 2002; Martin G.S., 2005]. В работах многих авторов продемонстрировано, что показатель ВСВЛ, измеренный с помощью методики ТТД, достоверно коррелирует со значениями BCBJI, полученными с помощью ТХД и гравиметрии, являющейся «золотым стандартом» определения BCBJI в лабораторных условиях [Kirov M.Y. et al., 2004]. В то же время, динамика этого показателя и методологические аспекты измерения BCBJI практически не изучены в торакальной хирургии, в частности при пневмонэктомии и одном из ее осложнений - ВИПЛ.

Помимо контроля различных гемодинамических параметров при ОПЛ важным аспектом является мониторинг функции правых отделов сердца, в частности, правого желудочка. Физиологическая роль правого желудочка состоит в изгнании значительного объема крови, он не предназначен для создания кровотока с высоким давлением. Показатели работы правого желудочка могут служить хорошими индикаторами преднагрузки и производительности правого сердца. Это особенно актуально при развитии у больного септического шока, когда работа сердца, в частности правых его отделов, может нарушаться [Lichtwarck-Aschoff М. et al., 1994]. Используя методику ТТД, мы получаем возможность мониторировать и своевременно корригировать нарушения в работе правых отделов сердца [Lichtwarck-Aschoff М. et al., 1994].

Однако, несмотря на все преимущества, которые может предоставлять анализ показателей, полученных при ТТД, возможности данного метода полностью не изучены при целом ряде критических состояний. Так, не исследована динамика волюметрических показателей у пациентов с септическим шоком и ОПЛ/ ОРДС. Представляет особый интерес анализ динамики волюметрических показателей после выполнения пневмонэктомии, а также при возможном развитии ВИПЛ в послеоперационном периоде.

Все вышеизложенное определило цели и задачи данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель работы - оценка эффективности капнографии и волюметри-ческого мониторинга гемодинамики при хирургических вмешательствах на органах грудной клетки и брюшной полости и при остром повреждении легких в экспериментальных и клинических условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить взаимосвязь между показателями капнографии, газового состава крови и гемодинамики на различных этапах лапароскопической холеци-стэктомии и аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в послеоперационном периоде.

2. Исследовать динамику показателей капнографии на фоне различных режимов вентиляции легких при лапароскопической холецистэктомии и при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.

3. Сравнить динамику показателей волюметрического мониторинга гемодинамики у пациентов с септическим шоком и острым повреждением легких в зависимости от клинического исхода.

4. Исследовать показатели легочной гемодинамики и внесосудистой воды легких, измеренные с помощью термохромодилюции в экспериментальной модели после пневмонэктомии у овец.

5. Оценить влияние вентилятор-индуцированного повреждения легких на функцию внешнего дыхания и кровообращения в экспериментальной модели постпневмонэктомического отека у овец.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Показана динамика показателей капнограммы в режиме реального времени при различных параметрах вентиляции у пациентов, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии. Изучена корреляционная зависимость между показателями капнограммы и газового состава крови в условиях карбоксиперитоне-ума.

Впервые в отечественной практике изучена клиническая значимость и точность капнографического мониторинга методом микропотока при оперативном вмешательстве высокого риска — аортокоронарном шунтировании на работающем сердце, а также в ближайшем послеоперационном периоде. Изучена целесообразность проведения маневра рекрутирования альвеол у пациентов после аортокоронарного шунтирования. Проведена корреляционная зависимость между капнографическими показателями, данными газового состава крови и сердечным индексом при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.

У пациентов с сепсис-индуцированным острым повреждением легких проведено сравнение динамики волюметрических показателей, полученных с помощью инвазивного мониторинга гемодинамики. Изучены клиническая значимость и информативность метода оценки правых отделов сердца при септическом шоке и остром повреждении легких. Продемонстрирован характер изменения волюметрических показателей у пациентов с септическим шоком и ОПЛ/ ОРДС в зависимости от клинического исхода.

В экспериментальной модели с помощью термохромодилюции исследован характер изменений волюметрических показателей. С помощью модели венти-лятор-индуцированного повреждения легких у овец продемонстрирован вклад повреждающей вентиляции в развитие постпневмонэктомического отека легких, изучена динамика показателей гемодинамики и газообмена в зависимости от выбора режима вентиляции, на различных этапах пневмонэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования позволяют начать применение новых методик кап-нографического мониторинга (капнография с использованием компактной компьютерной системы и капнография, основанная на принципе микропотока) в лапароскопической хирургии и при аоротокоронарном шунтировании на работающем сердце. Показана взаимосвязь показателей капнографии с газовым составом крови, доказана точность этих методик, что позволяет использовать кап-нографию при различных типах хирургических вмешательств.

Согласно нашим данным, при лапароскопической холецистэктомии ИВЛ в режиме гипервентиляции обеспечивает более стабильные показатели оксигена-ции и вентиляции. Это создает предпосылки для внедрения гипервентиляции в качестве режима выбора при респираторной поддержке на фоне лапароскопических вмешательств.

Проведение маневра рекрутирования альвеол у пациентов в послеоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях капнографического мониторинга способствует улучшению показателей газообмена, что позволяет рекомендовать его для рутинного использования в клинической практике.

Волюметрический мониторинг легочной гемодинамики у пациентов с септическим шоком и ОПЛ позволяет оценить динамику развития острого повреждения легких и эффективность проводимой терапии. Расширенный гемодинами-ческий профиль пациента, включающий измерение внесосудистой воды легких, непрерывный мониторинг сердечного выброса и оценку функции камер сердца, позволяет ускорить принятие решения о проведении инфузионной терапии, гибко управлять вазопрессорной и инотропной поддержкой, параметрами ИВЛ. Это может способствовать улучшению результатов лечения больных с сепсисом и ОПЛ и создает предпосылки для более широкого применения волюметриче-ского мониторинга гемодинамики при септическом шоке и ОПЛ.

Экспериментальная часть работы показывает вклад ИВЛ в развитие постпневмонэктомического отека легких и возможность применения метода термо-хромодилюции для контроля динамики волюметрических показателей при ВИПЛ. Для дальнейшей оценки значения волюметрического мониторинга в своевременной диагностике отека легких на фоне ВИПЛ целесообразно проведение клинических исследований.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Показатель концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе, определенный с помощью капнографии в режиме реального времени и технологии микропотока, достоверно коррелирует со значениями парциального напряжения углекислоты в артериальной крови.

2. Капнография с использованием компактной компьютерной системы в режиме реального времени и технология микропотока адекватно отражают изменения метаболизма углекислоты на фоне различных режимов вентиляции легких при лапароскопической холецистэктомии и аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.

3. Метод транспульмональной термодилюции в сочетании с мониторингом функции правого желудочка позволяет диагностировать изменения легочной и системной гемодинамики у больных с септическим шоком и острым повреждением легких, что оказывает воздействие на тактику интенсивной терапии.

4. В экспериментальной модели на овцах при использовании метода термо-хромодилюции выявлено снижение внесосудистой воды легких после выполнения пневмонэктомии; в дальнейшем на фоне повреждающей вентиляции легких высокими дыхательными объемами развивается отек легких.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

С 2005 по 2008 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 10 выступлений, в том числе на заседаниях областного общества анестезиологов-реаниматологов, научных сессиях СГМУ, научно-практических конференциях, а также на российских, скандинавских и европейских конгрессах анестезиологов и реаниматологов, в том числе на IV Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (С-Петербург, 2007), Съезде скандинавского общества анестезиологии и интенсивной терапии (Гётеборг, 2007), Съезде норвежского общества анестезиологов (Тромсё, 2006), Съезде Европейского общества интенсивной терапии (Барселона, 2006). По материалам диссертации опубликованы 30 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе.

Апробация работы состоялась 21 декабря 2007 г. на заседании проблемной комиссии СГМУ (Протокол № 05/07).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырёх глав (обзор научной литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 26 отечественных и 173 зарубежных источника, 3 приложения. Работа изложена на 149 страницах, содержит 19 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. При лапароскопической холецистэктомии концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе, измеряемая в режиме реального времени, тесно коррелирует с содержанием углекислого газа в артериальной крови и продукцией углекислого газа (г=0,97-0,99; р<0,01). Использование режима гипервентиляции легких в условиях карбоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии предотвращает повышение содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе и артериальной крови и позволяет поддерживать более стабильный газообмен по сравнению с нормовентиляци-ей.

2. При аортокоронарном шунтировании на работающем сердце содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, измеряемое с помощью микроструйной капнографии, достоверно коррелирует с содержанием углекислого газа в артериальной крови и сердечным индексом (г=0,65-0,81; р<0,05). Выполнение маневра рекрутмента альвеол у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения способствует улучшению показателей вентиляции и оксигенации артериальной крови.

3. При использовании волюметрического мониторинга гемодинамики у больных с острым повреждением легких и септическим шоком выявлено, что у выживших больных параллельно с ростом системного сосудистого сопротивления отмечается уменьшение выраженности тахикардии, а также снижение сердечного индекса, индекса функции сердца и сократимости левого желудочка, что отражает регресс гипердинамической формы шока. В группе умерших больных на фоне уменьшения глобальной фракции изгнания и ударного индекса преобладает увеличение объемов левого сердца, что сопровождается повышением внесосудистой воды легких и прогрессированием отека легких.

4. В экспериментальной модели острого повреждения легких на овцах с помощью термохромодилюции показано, что выполнение пневмонэктомии сопровождается снижением в 2 раза внесосудистой воды легких, а также уменьшением внутригрудного и легочного объемов крови.

5. На фоне проведения повреждающей вентиляции с высокими дыхательными объемами (12 мл/кг) в течение 4 часов после пневмонэктомии у овец происходит двукратное повышение индекса внесосудистой воды легких. Это сопровождается прогрессированием легочной гипертензии, ухудшением артериальной оксигенации и механики дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Капнография в режиме реального времени с использованием компактной компьютерной системы позволяет проводить адекватный респираторный мониторинг при лапароскопической холецистэктомии. Для респираторной поддержки в ходе анестезии при этих вмешательствах рекомендован режим умеренной гипервентиляции с поддержанием EtC02 30-35 мм рт.ст.

2. Технология капнографии, основанная на принципе микропотока, может быть использована при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце для контроля показателей вентиляции и изменений сердечного выброса. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы в ближайшем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования, после перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии целесообразно выполнение маневра рекрутирования альвеол по методике 40x40.

3. Показатели волюметрического мониторинга гемодинамики играют важную прогностическую роль у пациентов с острым повреждением легких и септическим шоком и помогают в построении схемы целенаправленной терапии дисфункции дыхания и кровообращения при этих состояниях.

4. Мониторинг внесосудистой воды легких и волюметрических показателей гемодинамики позволит своевременно диагностировать и проводить коррекцию постпневмонэктомического отека легких.

5. Проведение «протективной» искусственной вентиляции легких с дыхательным объемом 6 мл/кг после пневмонэктомии предотвращает развитие вентилятор-индуцированного повреждения легких, которое развивается при использовании высоких дыхательных объемов. Это требует проведения клинических исследований по выбору оптимальной стратегии респираторной поддержки после торакальных вмешательств.