Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Мониторинг репродуктивного здоровья беременных, проживающих в районах с неблагоприятной экологической ситуацией

■1111111111

___004608207_____

На правах рукописи

ЕВСЕЕВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

МОНИТОРИНГ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЙОНАХ С НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ

14.01.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 <

Ростов-на-Дону-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Буштырева Ирина Олеговна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна доктор медицинских наук Пенжоян Григорий Артемович

Ведущая организация:

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии

Защита состоится «^0» 2010 года в /3 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.052.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахи-чеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В условиях современной демографической ситуации, характеризующейся снижением рождаемости на фоне высоких показателей заболеваемости и смертности, проблема охраны женского репродуктивного здоровья приобретает особую значимость. Снижение качества окружающей среды, социальное неблагополучие, крупные техногенные аварии приводят к экологически зависимым сдвигам и патологическим изменениям в различных органах и системах женского организма, снижению продолжительности жизни (Фролова О.Г., 2004; Ваганов H.H., 1999; Сивочалова О.В., 1997; Сивочалова О.В., Дуева Л.А., Голованева Г.В., 2003).

По данным Комитета по охране окружающей среды и природных ресурсов Администрации Ростовской области (2007) напряжённая экологическая ситуация обнаружена в Чертковском, Тарасовском, Миллеровском, Милютинском, Орловском, Морозовском, Матвеево-Курганском, Куйбышевском, Родионово-Несветайском, Цимлянском, Константиновском, Усть-Донецком, Весёловском, Мартыновском, Зерноградском, Егорлык-ском, Цилинском, Сальском, Пролетарском, Тацинском, Песчанокопском районах, расположенных ближе к северо-западу, востоку и югу области. Критическая экологическая обстановка зарегистрирована, в основном, в центре и на юго-западе области - Белокалитвенском, Мясниковском, Бага-евском, Семикаракорском, Кагальницком районах. Кризисная экологическая ситуация отмечена в территориях, расположенных на юго-западе и западе области - г. Ростове-на-Дону, г. Новочеркасске, Каменском, Крас-носулинском, Октябрьском, Неклиновском, Аксайском, Волгодонском, Азовском районах. Территории с относительно удовлетворительной обстановкой расположены на юго-востоке и северо-востоке области, Это Зимов-никовский, Заветенский, Ремонтненский, Боковский, Морозовский, Советский, Кашарский, Верхнедонской, Шолоховский, Дубовский районы.

Репродуктивная система женщины весьма чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов среды любого происхождения и любой интенсивности. Поэтому, ее состояние является одной из наиболее информативных характеристик внешней среды (Тимофеева Н.Б., 2006).

Цель работы

Оптимизация лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации.

Задачи исследования

1. Изучить параметры репродуктивного здоровья, особенности течения беременности и перинатальные исходы у жительниц районов с неблагоприятной экологической ситуацией.

2. Выявить особенности, отражающие состояние влагалищного микробиоценоза у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации.

3. Изучить адаптационные реакции системы «мать-плацента-плод» у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации.

4. Оценить эффективность местного применения препарата аскорбиновой кислоты в составе комплексной терапии при бактериальном ва-гинозе у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации.

5. Разработать комплекс превентивных лечебно-диагностических мероприятий у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации для повышения адаптационных реакций плода и оптимизации перинатальных исходов.

Научная новизна работы

Впервые установлено, что высокая частота встречаемости рецидивирующего бактериального вагиноза у беременных является маркером экологического неблагополучия влагалищного микробиоценоза, имеющим ассоциативную связь с экологическим неблагополучием зоны проживания.

Впервые показано, что еженедельная оценка рН влагалищного отделяемого у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации в Ростовской области позволяет своевременно диагностировать бактериальный вагиноз и осуществлять эффективные лечебные мероприятия.

Впервые выявлено, что у беременных, проживающих в районах с неблагоприятной экологической ситуацией с рецидивирующим бактериальным вагинозом отмечается напряжение адаптационных систем плода.

Впервые показана эффективность применения витамина Е (суммы токоферолов: 80% с1-альфа-токоферола и 20% смеси бета-гамма-дельта) в составе комплексной терапии, направленной на улучшение адаптационных реакций системы мать-плацента-плод в условиях неблагоприятной экологической ситуации.

Практическая значимость работы

Разработан эффективный скрининговый метод оценки состояния микробиоценоза у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации.

Показана целесообразность динамического кардиоинтервалографи-ческого контроля за состоянием адаптационных систем плода у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации.

Предложен алгоритм комплексных превентивных лечебно-диагностических мероприятий позволяющих оптимизировать течение бе-

ременности и перинатальные исходы у жительниц районов с неблагоприятной экологической ситуации в Ростовской области.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У беременных, проживающих в районах неблагоприятной экологической ситуации Ростовской области достоверно чаще, по сравнению с жительницами удовлетворительной экологической зоны, развиваются осложнения течения беременности (фетоплацентарная недостаточность), родов (дородовое излитие околоплодных вод, разрывы мягких тканей родовых путей) и послеродового периода (субинволюция матки).

2. Одним из наиболее частых патологических состояний, осложняющих течение беременности жительниц неблагоприятной экологической зоны Ростовской области, является рецидивирующий, тяжело поддающийся медикаментозной коррекции, бактериальный вагиноз, являющийся фактором риска развития неблагоприятных перинатальных исходов.

3. Доступным и информативным диагностическим тестом, отражающим состояние микробиоценоза у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации в Ростовской области является динамическая (1 раз в 7 дней) рН-метрия влагалищного отделяемого.

4. У пациенток, проживающих в районах с неблагоприятной экологической ситуацией при назначении суммы токоферолов: 80% с1-альфа-токоферола и 20% смеси бета-гамма-дельта в постоянном режиме на весь период беременности повышаются адаптационные реакции системы мать-плацента-плод, что способствует оптимизации перинатальных исходов.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу акушерского отделения ГУЗ «Областная больница №2», городских поликлиник, женских консультаций г. Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертационной работы используются в лекционном материале тематических и сертификационных циклов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные положения работы представлены на научно-практических конференциях «Перинатальные инфекции: лечить или нет» (Ростов-на-Дону, 2006), «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь» (Ростов-на-Дону, 2009), на междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реанимации в

неонатологии (Владикавказ, 2009), X Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009).

В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), двух глав собственных исследований (главы 3, 4), обсуждения полученных результатов (глава 5), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 156 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 134 страницах компьютерного текста, содержит 27 таблиц и 18 рисунков.

Материалы и методы исследования

С целью реализации поставленных задач было произведено обследование 197 беременных жительниц Ростовской области. Исследование состояло из 2 этапов.

На I этапе исследования был проведен ретроспективный анализ репродуктивного здоровья и перинатальных исходов жительниц Ростовской области (п=119). Критерием включения пациенток на I этапе исследования являлось постоянное (с момента рождения) проживание на территории изучаемых районов Ростовской области. Критерием исключения являлась миграция пациентки.

Согласно выбранным критериям, женщины были разделены на 2 группы: 1 группа - контрольная- (п=21) - жительницы Ростовской области зоны благоприятной экологической ситуации; 2 группа - основная - (п=98) - неблагоприятной. Беременные основной группы в зависимости от степени экологического неблагополучия в районах проживания были разделены на подгруппы: 2А (п=37) - жительницы напряженной зоны, 2Б (п=38) -критической зоны, 2В (п=23) - кризисной зоны

На II этапе осуществлялся проспективный анализ эффективности лечебно-диагностического алгоритма при бактериальном вагинозе у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации (п=78).

Критериями включения беременных на II этапе исследования являлись:

1) постоянное (с момента рождения) проживание на территории изучаемых районов Ростовской области;

2) наличие клинически и лабораторно подтвержденного бактериального вагиноза.

Критериями исключения на II этапе исследования были:

1) миграция пациентки;

2) наличие специфического вагинита, цервицита;

3) выявление вагинального кандидоза при первичном обследовании.

Согласно выбранным критериям, женщины были разделены на 3 группы: группа I (п=24) - контрольная - беременные жительницы районов с благоприятной экологической ситуацией.

Группа II (п=54) - жительницы районов с неблагоприятной экологической ситуацией. Учитывая данные Хрипач JI.B. и соавт., (2005) об имеющихся нарушениях антиоксидантного равновесия у лиц, проживающих в условиях экологического неблагополучия мы посчитали целесообразным у обследуемых пациенток включить в состав комплексной терапии антиоксидантные препараты. В зависимости от вариантов антиоксидант-ной терапии нами были сформированы 2 подгруппы:

Пациенткам IIA подгруппы (п=25) проводились стандартные лечебно-диагностические мероприятия дополненные пероральным приемом альфа-токоферола 200 МЕ по 1 капсуле 1 раз в день.

Во ИБ подгруппе (п=29) наряду со стандартными лечебно-диагностическими мероприятиями, при сдвиге рН>4.5 интравагинально назначали препарат аскорбиновой кислоты (производитель Polichem, Швейцария) 1 раз в сутки №6. А также беременные данной подгруппы получали сумму токоферолов: 80% d-альфа-токоферола и 20% смеси бета-гамма-дельта 200 МЕ по 1 капсуле 1 раз в день. В обеих подгруппах витамин Е женщины получали в постоянном режиме в течение всего периода беременности.

Основываясь на данных С. В. Султановой, (2001); А. Н. Стрижакова и соавт., (2003) о том, что у беременных с нарушениями микроценоза родовых путей в 19 раз чаще обнаруживается дисбактериоз кишечника, в связи с чем при лечении микробной патологии урогенитального тракта обоснована коррекция нарушений микробиоценоза кишечника, мы в составе комплексной терапии бактериального вагиноза всем пациенткам назначали симбиотик IV поколения «Флоралдофилус» по 1 капсуле 1 раз в сутки.

Также в динамике (1 раз в 7 дней) все обследуемые пациентки самостоятельно осуществляли рН-метрию с помощью тест-перчаток. Диагноз бактериального вагиноза устанавливался при наличии, как минимум, трех из четырех признаков: обильных гомогенных выделений из половых путей белого или серого цвета с неприятным запахом, pH влагалищного отделяемого > 4.5, положительного аминотеста, обнаружения ключевых клеток (A.C. Анкирская, 1995). Динамическое наблюдение начиналось с I триместра беременности и осуществлялось до окончания перинатального периода. Группы были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, паритету и наличию экстрагенитальной патологии. У всех обследуемых оценивали течение беременности и перинатальные исходы.

Для реализации поставленной цели был определен диагностический алгоритм, представляющий собой комплексную систему клинических, инструментальных и лабораторных методов исследований, который включал в себя клинические, инструментальные и лабораторные методы, выполнявшиеся начиная с I триместра и в динамике наблюдения.

Анкетирование

Разработанные анкеты, включали в себя следующие позиции: медицинские данные о женщине, в том числе жалобы и анамнез, течение и исход настоящей беременности, оценку состояния плода и новорожденного, динамику факторов перинатального риска, результаты общеклинических, дополнительных и специальных обследований. Общеклинические исследования

Обще клинические исследования выполнялись по общепринятым методикам.

Бактериоскопическое исследование и рН-метрия

Для проведения бактериоскопического исследования на двух предметных стеклах готовили два мазка из секрета исследуемого биотопа с высушиванием на воздухе, фиксацией в смеси Никифорова и последующей окраской по Романовскому-Гимза и по Граму. Отмечали характер микрофлоры, наличие ключевых клеток, спор и мицелия грибов, специфических микроорганизмов, производили подсчёт количества лейкоцитов в поле зрения. рН-метрия осуществлялась с помощью тест-перчаток Саге Plan VpH (производитель «Inverness medical», Англия) 1 раз в 7 дней с I триместра беременности до момента родоразрешения. Бактериологическое исследование

Изучение микробного пейзажа включало в себя определение количественного, качественного и видового состава микрофлоры заднего свода влагалища. Забор материала для бактериологического исследования проводили стерильным сухим ватным тампоном, который полностью пропитывался влагалищным секретом. Для создания оптимальных условий сохранения анаэробной микрофлоры тампон помещали в пробирку с тиогли-колевым буфером объемом 4,5 мл, предварительно регенерированным прогреванием на кипящей водяной бане в течение 20 минут. Взятый для бактериологического исследования материал доставляли в лабораторию в течение одного часа с момента забора, что обеспечивало сохранение жизнеспособности большинства микроорганизмов. С целью проведения бактериологических посевов готовили десятикратные разведения исследуемого материала от 101 до 106 в регенерированном тиогликолевом буфере. Затем из разведений производили высевы на соответствующие пластинчатые среды (с распределением материала стеклянным шпателем по поверхности среды) или в высокий столбик; объем посевной дозы — 0,1 мл. После чего производили выделение аэробных и анаэробных микроорганизмов. Для посева анаэробных микроорганизмов использовали кровяной агар для бактероидов (КАБ) и среду Блаурокк. Среды с посевами анаэробов помещали в микроанаэростат (МИ-752), откачивали воздух и заполняли путем троекратного вакуумзаместительного продувания газовой смесью, содержащей 10 % углекислого газа, 10 % водорода и 80 % азота. Для устранения избыточной влажности на дно анаэростата помещали марлевый мешочек с си-ликагелем, а для поглощения остаточного кислорода — палладиевый катализатор (Oxoid BR42). Контроль степени анаэробиоза осуществляли с по-

мощью окислительно-восстановительного индикатора (0,025 раствор ме-тиленового синего на трисбуфере с глюкозой), который обесцвечивается в строго анаэробных условиях. Оценка состояния плода: УЗИ, ДПМ, КТГ

Ультразвуковое исследование проводили при помощи сканеров, работающих в реальном масштабе времени по принципу серой шкалы. Работа выполнялась на аппарате «Aloka SD SSD 3500» (Япония) с использованием конвексных и секторальных грансдьюссеров частотой 3,5 и 5 МГц. Все исследования проводились по единой общепринятой методике (М.В. Медведев, 2004). Допплерометрическая регистрация маточного, пуповин-ного и фетального кровотока (М.В. Медведев, 2007) проводилась у беременных с использованием ультразвукового диагностического прибора «Aloka SD SSD 3500» (Япония) путем активирования функции цветного допплеровского картирования, что позволило проводить визуализацию сосудов с одновременной селективной регистрацией кривых скоростей кровотока и их проекций. Кардиотокографию выполняли с помощью прибора «Oxford 2000», интерпретация данных осуществлялась с помощью анализа НСТ-теста.

Кардиоинтервалография плода

Использовался метод компьютерной кардиоинтервалографии (P.M. Баевский, 1976; П.Я. Лельчук и соавт, 1976; Н.В. Рымашевский, 1985, И.О. Крыжановская, 1995). Для обработки и анализа КИГ был создан мобильный программно-аппаратный комплекс на базе персонального компьютера типа IBM. В качестве регистрирующего устройства использовали кардио-монитор Fetalcard 2000. Блок первичного усиления сигнала соединяли с формирователем импульсов (с частотой заполнения 1 КГц), который, в свою очередь, соединялся с компьютером. Это позволяло непосредственно вводить информацию последовательного ряда R-R интервалов в компьютер для автоматизированной обработки. Оценка состояния новорожденного

Оценка состояния новорожденного осуществлялась с помощью шкалы Апгар, анализа массо-ростовых показателей и состояния здоровья при рождении.

Патоморфологические исследования последов

Патоморфологическое исследование начиналось в предельно ранние сроки после родов по общепринятой методике. Забор материала для микроскопического исследования последа: кусочки вырезались из центрального парацентрального и краевого отделов через всю толщу плаценты, из краевых отделов кусочки вырезались вместе с оболочками. Микроскопию полученных гистологических препаратов осуществляли при 10 кратном увеличении с помощью светового микроскопа "Leica". Исследование системы плацентарных макрофагов

Забор материала для исследования системы плацентарных макрофагов производили из двух участков плаценты: парацентральной зоны и отступя 8-10 см от края плаценты без захвата плодовых оболочек. Получе-

ние культур плацентарных макрофагов проводилось по методике Павлова О.В. и соавт., (1998) в ступенчатом градиенте плотности фиколл-верографина (d=l,077). Активность супероксиддисмутазы (КФ 1.15.1.1) определяли по степени ингибирования восстановления нитросинего тетра-золия в присутствии супероксидного радикала, генерируемого в реакции восстановления молекулярного кислорода адреналином в щелочной среде с использованием метода, предложенного Misra Н.Р., Fridovich I., 1972. Результаты выражали в ЕД/мг. белка. Активность каталазы (КФ 1.11.1.6) определяли по методу Королюк М.А. и соавт., 1988. Принцип метода основан на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс. Активность каталазы выражали в мМ/мин на г. белка.

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 электронных таблиц Excel 2003. Расчеты выполнены в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002) по обработке численных результатов экспериментов в медицине. Нормальность распределения проверяли с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. В зависимости от характера данных и решаемых задач (количественные или качественные, нормальное или асимметричное распределение рядов, малые группы, повторные показатели одной группы и т.д.) применяли следующие параметрические и непараметрические статистические критерии: однофакторный дисперсионный анализ; критерий Стьюдента (включая, парный критерий Стьюдента); критерий Z; критерий Манна-Уитни. Полученные различия считали статистически значимыми при значениях критерия р < 0,05.

Результаты исследования

На I этапе исследования, ретроспективный анализ состояния репродуктивного здоровья жительниц Ростовской области выявил следующие особенности.

При изучении гинекологического анамнеза беременных Ростовской области (Рис. 1) были выявлены достоверные (р<0,005) отличия в частоте встречаемости нарушений менструального цикла у жительниц зоны неблагоприятной экологической ситуации во всех подгруппах: в подгруппе 2А (напряженная) 48,6% (п=17), в подгруппе 2Б (критическая) 36,8% (п=14), 2В (кризисная) 43,5% (п=10), по сравнению с беременными из благоприятной зоны 19% (п=4).

Также, в основной группе статистически значимые отличия (р<0,005) имела частота встречаемости неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза: в подгруппе 2А (напряженная) 29,7% (п=11), в подгруппе 2Б (критическая) 42,1% (n=16), 2В (кризисная) 38% (п=10) по сравнению с таковой в группе контроля: 14,3% (п=3).

Обращала на себя внимание несколько более высокая частота невынашивания в анамнезе у беременных, проживающих в зонах кризисной, подгруппа 2Б - 10,5% (п=4) и критической, подгруппа 2В - 17,2% (п=4) экологической ситуации по сравнению с таковой у жительниц благоприятной: группа 1 - 4,8% (п=1) и напряженной: подгруппа 2А 5,4% (п=1) зон Ростовской области.

Анализ течения перинатального периода у жительниц Ростовской области выявил следующее. Течение беременности у жительниц районов с неблагоприятной экологической ситуацией (Рис. 2) отличалось высокой частотой выявления фетоплацентарной недостаточности во всех подгруппах. В подгруппе 2А этот показатель составил 48,6% (п=18), 2Б - 52,6% (п=20), 2В - 60,9% (п=14), в то время как у жительниц зоны удовлетворительной экологической ситуации (группа 1) - 28,6% (п=6).

Достоверные (р<0,005) отличия были выявлены в частоте встречаемости дисбиозов влагалища у жительниц зоны неблагоприятной экологической ситуации во всех подгруппах: в подгруппе 2А (напряженная) 67,6% (п=25), в подгруппе 2Б (критическая) 71% (п=27), 2В (кризисная) 78,2% (п=18), по сравнению с беременными из благоприятной зоны 28,5% (п=6).

При сравнении частоты встречаемости в обеих клинических группах было выявлено, что у беременных, проживающих в зоне неблагопри-

ятной экологической ситуации в Ростовской области частота рецидивирующего бактериальный вагиноз в 2,7 раза выше таковой у беременных, проживающих в районах с благоприятной экологической ситуацией.

Изучение видового состава микрофлоры при дисбиозе влагалища у обследованных женщин позволило сделать вывод о том, что в структуре нарушений микрофлоры влагалища у жительниц районов с неблагоприятной экологической ситуацией преобладает бактериальный вагиноз. При этом ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа принадлежит ассоциации гарднерелл (2А-78,2% (п=18), 2Б - 81,4% (п=22), 2В - 72,2 (п=13) соответственно) и бактероидов (2А-69,5% (п=15), 2Б - 70,3% (п=19), 2В -66,7 (п=11) соответственно).

Также, во время исследования было установлено, что для бактери-албного вагиноза у беременных из зоны неблагоприятной экологической ситуации характерно рецидивирующее течение (среднее количество обострений в группе 2 на протяжении беременности составило 3,1±1,2 раза).

1 2А 2Б 2В

м Угроза прерывания 23,8 29,7 42,1 34,8

О Гестоз 14,3 24,3 15,8 21,7

■ ФПН 28,6 48,6 52,6 60,9

ВВУИ 4,8 0 2,6 0

□ Дисбиоз влагалища 28,5 61,2 71 78,2

и Кольпит 9,5 8,1 18,4 13

Рис. 2 Частота осложнений течения беременности у жительниц Ростовской области, %

Результаты ретроспективного исследования показали, что у беременных с бактериальным вагинозом, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации лактобактерии в низком титре на фоне преобладания условно-патогенных микроорганизмов были не способны вырабатывать достаточное количество молочной кислоты, в связи с чем отмечались высокие значения рН влагалищного отделяемого (средний показатель рН составил 6,8±1,1, в группе контроля 4,7±0,5). Это, в свою очередь, создавало благоприятные условия для роста условно-патогенной флоры, то

есть, формировался «порочный круг», обуславливающий хронизацию и высокую частоту рецидивов бактериального вагиноза на протяжении беременности.

Таким образом, в ходе анализа было установлено, что высокая частота встречаемости бактериального вагиноза является маркером экологического неблагополучия влагалищного микробиоценоза, имеющим ассоциативную связь с экологическим неблагополучием зоны проживания.

Результаты анализа течения родов и послеродового периода у жительниц Ростовской области представлены на рисунке 3.

70

60

50

40

30

20

10

1 2А 2Б 2В

ПШ Преждевременные роды 4,8 10,8 26,3 13

0 Дородовое/раннее ИОВ 9,5 27 39,5 30,4

ЕЗ Кесарево сечение 4,8 5,4 10,5 4,3

■ Дискоординация РД 4,8 8,1 15,8 8,7

□ Дистресс плода 4,8 0 5,3 17,3

& Разрывы мягких тк. РП 23,8 51,3 63,1 65,2

□ Субинволюция матки 9,5 56,7 47,4 52,1

□ Эндометрит 0 5,4 0 5,3

ВГипотонич. кровотечение 0 2,7 0 0

Рис. 3 Частота осложнений течения родов и послеродового периода у жительниц Ростовской области,%

Интранатальный период у жительниц районов с неблагоприятной экологической ситуацией имел достоверные отличия (р<0,005) в более высокой частоте встречаемости дородового излитая околоплодных вод (2А-27% (п=10), 2Б - 39,5% (п=15), 2В - 30,4 (п=7) соответственно) по сравнению с группой 1 (контрольной), где этот показатель составил 9,5% (п=7). Также статистически значимые отличия (р<0,005) имела частота встречаемости разрывов мягких тканей родовых путей. В подгруппе 2А этот показатель составил 51,3% (п=19), 2Б - 63,1% (п=24), 2В - 65,2% (п=15), в то

время как у жительниц зоны удовлетворительной экологической ситуации (группа 1) - 23,8% (п=5).

Послеродовый период во второй группе достоверно (р<0,005) отличался от группы контроля более высокой частотой встречаемости субинволюции матки: группа 1 - 9,5% (п=2), подгруппы 2А-56,7% (п=21),2Б -47,4% (п=18), 2В - 52,1 (п=12) соответственно).

У новорожденных в группе женщин проживающих в районах с неблагоприятной экологической ситуацией средняя оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой: 6,3 ±0,1 и 7,6 ± 0,1, рт< 0,05 и 7,9 ±0,1 и 8,4 ± 0,1, рщ< 0,05 соответственно.

Средняя масса новорожденных была меньше (2856,3 ± 43) таковой в контрольной группе (3528,1 ± 85). При внутригрупповом анализе этого показателя у пациенток, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации достоверных отличий получено не было.

Также у жительниц районов с неблагоприятной экологической ситуацией отмечалась достоверно (р<0,005) более высокая частота рождения детей с признаками морфофункциональной незрелости 59,1%, в то время как у жительниц зоны благоприятной экологической ситуации этот показатель составил 19,1%. При внутригрупповом анализе этот показатель был наиболее высоким у жительниц зоны критической экологической ситуации: 2А - 54,1% (п=20), 2Б - 57,9% (п=22), 2В - 69,5% (п=16)

Очевидно, что наличие дисбиозов влагалища у беременных представляет реальную опасность, как для матери, так и для плода, способствуя осложненному течению гестационного процесса, родов и послеродового периода. Поэтому нами осуществлялся поиск эффективных мероприятий, позволяющих оптимизировать тактику ведения беременности, осложненной рецидивирующим бактериальным вагинозом у жительниц зоны неблагоприятной экологической ситуации.

Для реализации поставленной цели на II этапе исследования было обследовано 78 беременных с бактериальным вагинозом, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации.

Нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм превентивных мероприятий, позволяющий своевременно выявлять и корригировать нарушения микробиоценоза, у беременных жительниц зоны неблагоприятной экологической ситуации в Ростовской области, а так же оценивать и повышать адаптационные реакции плода у этой категории пациенток.

Эффективность использования разработанного лечебно-диагностического алгоритма оценивали на основании частоты рецидивов бактериального вагиноза за время гестации, фето-плацентарной недостаточности, напряжения плодового вегетативного гомеостаза, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, характера плодовых адаптационных реакций, преждевременного излития околоплодных вод, внутриутробного инфицирования плода, хориоамнионита.

У беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации нарушение микроэкологии влагалища характеризовалось снижением количества лакто - и бифидобактерий на фоне чрезмерной колонизации условно-патогенными бактериями, среди которых безусловными лидерами выступала Gardnerella vaginalis (в 72% случаев в подгруппе IIA (п=18) и в 69% (п=20) - в подгруппе IIB) и бактероиды (в 56% случаев в подгруппе IIA (п=14) и в 58,6% (п=17) - в подгруппе ИБ).

Для оценки эффективности динамической рН-метрии в качестве диагностического теста, отражающего состояние микробиоценоза в обеих подгруппах проводился сравнительный анализ состава влагалищного биотопа в период дородовой госпитализации обследуемых пациенток, кото-

ЕЗГруппа! Ш Подгруппа 11А □ Подгруппа II Б

;,\\US

Я***

;W<°

spP-SpP' .

St»PM'

l\Oc°'

,VOCO'

,CCUS

St»PM

ЛОСОС'

Э*1

iieP°

,6»

CaO'

.Y>3<V"

toi

,b3cte'

tiotn

pep1

itooo'

CCüS

ePl°

¿«eP1

вас'

■teto'

63C

¿ne<

e\\a

Vf.o1

ptoP'

ДОП«

»a«**

■tW«1

Me«°0'

шшшшша

spP-

брр

spP-

l«v«

ssPP-

SPP-

SPP* spP-spP-SPP-

SPP-SPP-

50

70

80

90

100

Рис. 4 Состав влагалищной микрофлоры у обследуемых женщин

рый в подгруппе IIB и контрольной группе характеризовался качественно-количественными характеристиками микрофлоры, соответствующей нор-мобиоценозу и достоверно отличался от таковых в подгруппе IIA (Рис. 4), где отмечались дисбиотические изменения.

По результатам настоящего исследования, фетоплацентарная недостаточность отмечалась достоверно чаще в подгруппе IIA (pwiA<0,005). Частота развития этого осложнения составила 80% (п=20) случаев среди беременных подгруппы IIA, 48,3% (п=14) - подгруппы IIB и 40% (п=10) случаев в группе I. Признаки угрозы прерывания наблюдались в подгруппе IIA с частотой 40% случаев (п=10), в подгруппе IIB - 17,2% (п=5), и 16,7% (п=4) - в группе I. Преждевременных родов и преждевременного излитая околоплодных вод в подгруппе IIB и группе I (контрольной) зарегистрировано не было. У пациенток подгруппы IIA преждевременные роды начались в 16% (п=4) случаев, преждевременное излитие околоплодных вод произошло в 32% (п=7) случаев. Травмы мягких родовых путей в подгруппе IIA с частотой 64% случаев (п=16), в подгруппе ИВ - 20,7% (п=6), и 16,7% (п=4) - в группе контроля.

Внутриутробное инфицирование плода отмечалось только у одной беременной из IIA подгруппы. Также, только у этой пациентки при пато-морфологическом исследовании был выявлен хориоамнионит, что свидетельствовало о восходящем пути инфицирования. Также, только в IIA подгруппе у двух пациенток (8%) течение послеродового периода осложнилось развитием метроэндометрита. Как известно, послеродовый метроэн-дометрит является фактором риска развития генерализованного сепсиса и неблагоприятного исхода.

Мониторинг адаптационных реакций плодов выявил напряжение вегетативного гомеостаза в обеих подгруппах II группы. Однако, в результате проведённого анализа показателей кардиоинтервалографии на протяжении II и III триместров беременности были получены данные, демонстрирующие отличия в состоянии систем адаптации у плодов, матери которых получали различные виды антиоксидантной терапии.

Показатели КИГ плодов у жительниц зоны неблагоприятной экологической ситуации, с бактериальным вагинозом получавших сумму токоферолов: 80% d-альфа-токоферола и 20% смеси бета-гамма-дельта, отражали умеренное напряжение вегетативного гомеостаза в виде преобладания регулирующего влияния симпатического отдела ВНС, которое начиная с 16 нед. беременности проявлялось достоверно (U-критерий Манна-Уитни) более низкими по сравнению с таковыми в группе контроля показателями ассиметрии, AS (рнш<0,005), и более высоким значением индекса напряжения, IN (pi-iiE<0,005); более низкими показателями среднего значения продолжительности сердечного цикла, М (рыш<0,005).

В 36-37 нед. беременности наряду с выраженным влиянием симпатического отдела ВНС присоединялось влияние дыхательного центра в виде умеренной активации инспираторного отдела: более высокие положительные значения дифференциального индекса, DI (рыш<0,005).

Во ИА подгруппе, пациентки которой получали альфа-токоферол было выявлено высокое напряжение вегетативного гомеостаза, в виде централизации управления адаптационными реакциями с доминирующим влиянием симпатического отдела ВНС, которое проявлялось статистически значимыми более низкими значениями, вариационного размаха, ДХ (рь па<0,005), М (ры1А<0,005), АБ (р1-иА<0,005), моды, Мо (ршА<0,005), Н ¿1-иа<0,005) и более высокими показателями ГЫ (рн1А<0,005). В 33-35 нед. гес-тации на этом фоне у плодов активизировался инспираторный отдел дыхательного центра и появлялось ответное увеличение тонуса парасимпатического отдела ВНС выражавшиеся в виде более низких значений ДХ (рь па<0,005), М (рн1А<0,005), АБ (ры1А<0,005), ЕХ (рм1А<0,005), Мо (рь па<0,005) и более высоких положительных значений (ры1А<0,001), высоких показателей индекса вегетативного равновесия, 1УЯ (рм1А<0,005), Ш (р1-1!А<0,005)( вегетативного показателя ритма, УРЯ (р1-иА<0,005).

При сравнительном анализе средней оценки новорожденных по шкале Апгар этот показатель на 1-й и 5-й минутах в подгруппе ПБ составил 8,0 ± 0,1 и 8,4 ± 0,1 соответственно, что не имело достоверного отличия от аналогичных данных в группе контроля (7,9 ± 0,1 и 8,5 ± 0,1), но статистически отличалось (рпе-иаО.005) от подгруппы ИА (6,2 ±0,1 и 7,4 ± 0,1).

Средняя масса новорожденных в подгруппе ПА была меньше (2924,3 ± 53), чем в подгруппе ПБ (3615,2 ± 72) и в I группе (3494,3 ± 97).

Признаки морфофункциональной незрелости в подгруппе ПА встречались у 44% (п=11) новорожденных, в то время как в подгруппе ПБ у 24,1% (п=7), а в группе контроля у 16,7% (п=4).

Таким образом, своевременно выявляя при массовом скрининге у жительниц неблагоприятной экологической зоны бактериальный вагиноз с помощью доступного метода и применяя препарат, содержащий аскорбиновую кислоту, мы можем ожидать существенного снижения частоты осложнений перинатального периода, как для матери, так и для плода.

Для оценки эффективности проводимой нами антиоксидантной терапии мы анализировали метаболическую активность плацентарных макрофагов, определяя концентрации основных ферментов антиоксидантной системы: супероксиддисмутазы и каталазы (Табл. 1).

В ходе анализа было выявлено, что в подгруппе беременных, получавших в качестве антиоксидантной терапии витамина Е (альфа-токоферола) имела место более высокая активность антиперекисных ферментов в плацентарных макрофагах по сравнению с таковыми у беременных, получавших витамин Е (сумму токоферолов: 80% с!-альфа-токоферола и 20% смеси бета-гамма-дельта), что свидетельствовало о высоком напряжении адаптационных реакций в клетках Кащенко-Гофбауэра и являлось риском быстрого истощения и дисбаланса ферментативных компонентов антиоксидантной защиты в плаценте.

Таблица 1

Активность фермента Группа I (п=24) Подгруппа IIA (п=25) Подгруппа ПБ (п=29)

супероксиддисмутазы, (ЕД/мг. белка) 3,48±0,6 3,97±0,7* 3,51±0,82

катал азы, (мМ/мин.г. белка) 1,12±0,54 1,49±0,6* 1,1±0,75

Примечание: *р < 0,05 - достоверность различий с контрольной группой.

Показатели метаболической активности плацентарных макрофагов у обследованных

женщин, М±т

Таким образом, у беременных, проживающих в районах с неблагоприятной экологической ситуацией, снижена стрессустойчивость системы «мать-плацента-плод» и имеются достоверно чаще встречающиеся сдвиги микробиоценоза влагалища по сравнению с беременными, проживающими в зоне благоприятной экологической ситуации. Так как беременную нельзя искусственно вывести на время гестации из неблагоприятных экологических условий, то логично применение массовых диагностических и лечебных мероприятий, направленных на повышение адаптационных реакций в системе «мать-плацента-плод» и мониторирование микробиологического состояния влагалища.

На наш взгляд, скрининговая рН-метрия и, при необходимости коррекция в сочетании с назначением суммы токоферолов: 80% d-альфа-токоферола и 20% смеси бета-гамма-дельта, повышает адаптационные реакции системы «мать-плацента-плод», что способствует оптимизации перинатальных исходов.

С целью практического применения полученных данных, нами был разработан алгоритм (Прил. 1) ведения беременных, проживающих в районах с неблагоприятной экологической ситуацией Ростовской области.

Выводы

1. У беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации в Ростовской области частота рецидивирующего бактериального вагиноза в 2,7 раза выше таковой у беременных, проживающих в районах с благоприятной экологической ситуацией.

2. Особенностями течения беременности и перинатальных исходов у жительниц зоны неблагоприятной экологической ситуации в Ростовской области является высокая частота развития преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточности, дородового излития околоплодных вод, разрывов мягких тканей родовых путей, субинволюции матки, дезадаптации новорожденных.

3. У беременных, проживающих в районах с неблагоприятной экологической ситуацией с рецидивирующим бактериальным вагинозом отмечается напряжение адаптационных систем плода, проявляющееся преобладанием регулирующего влияния симпатического отдела ВНС, и начиная с 35 нед. активацией инспираторного отдела дыхательного центра

4. Доступным и информативным диагностическим тестом, отражающим состояние микробиоценоза у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации в Ростовской области является динамическая (1 раз в 7 дней) рН-метрия влагалищного отделяемого, которая позволит сформировать группу высокого риска по неблагоприятным перинатальным исходам.

5. При бактериальном вагинозе у беременных жительниц районов с неблагоприятной экологической ситуацией сочетанное (местное и системное) применение антиоксидантов способствует нормализации влагалищного микробиоценоза, повышает адаптационные реакции системы «мать-плаценты-плод» и оптимизирует перинатальные исходы.

Практические рекомендации

1. При постановке на учет по беременности жительниц зоны неблагоприятной экологической ситуации необходимо в режиме скрининга осуществлять анализ качественного и количественного состава микрофлоры влагалища.

2. Беременной, проживающей в зоне неблагоприятной экологической ситуации, рекомендуют самостоятельную динамическую (1 раз в 7 дней) рН-метрия с помощью тест-перчаток, при сдвиге показаний pH > 4.5 показана консультация акушера-гинеколога для осуществления лечебно-диагностических мероприятий. Эффективным' методом коррекции pH является интравагинальное применение препарата аскорбиновой кислоты по 1 таблетке 1 раз в сутки №6.

3. С целью повышения адаптационных реакций в системе «мать-плацента-плод», начиная с I триместра, жительницам районов с неблагоприятной экологической ситуацией целесообразно назначать в профилактическом режиме витамин Е (сумму токоферолов: 80% d-альфа-токоферола и 20% смеси бета-гамма-дельта) 100 ME 1 раз в сутки в постоянном режиме на весь период беременности.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Егорова Н.П., Евсеев A.B., Евсеева З.П. / Экологическая обстановка в регионе и воспроизводство населения // Материалы IV Международной научно-практической студенческой конференции. -Ростов-на-Дону, 1998. - С. 44-45.

2. Евсеева З.П., Евсеева A.B. / Экономика, экология и демографические сдвиги в населении Ростовской области // Материалы V Ме-

ждународной научно-практической студенческой конференции. -Ростов-на-Дону, 1999. - С. 81.

3. Евсеев A.B., Евсеева З.П. / Экологические аспекты воспроизводства населения // Экономика и федеральный округ. Материалы восьмой международной студенческой научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.41

4. Егорова Н.П., Евсеев A.B., Евсеева З.П., Хван П.А. / Состояние репродуктивного здоровья женщин в эколого-неблагополучных районах // Региональные проблемы гигиены окружающей среды и здоровья населения. Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 54-55.

5. Буштырева И.О., Евсеев A.B., Рыжков C.B., Порываева М.Ю., Евсеева З.П., Михайлов А.Г. / Научное обоснование и методические подходы к оценке влияния экологической ситуации на репродуктивную функцию населения Ростовской области // Сборник научных трудов «Перинатальные инфекции: лечить или нет?». - Ростов-на-Дону, 2006. - С.72-73.

6. Буштырева И.О., Феоктистова Т.Е., Евсеев A.B., Уманский М.Н. / Оценка репродуктивного здоровья жительниц зоны неблагоприятной экологической ситуации // Актуальные проблемы невынашивания беременности: материалы междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реанимации в неона-тологии. - Владикавказ, 2009. -С.13-14.

7. Буштырева И.О., Феоктистова Т.Е., Евсеев A.B. / Оптимизация перинатальных исходов у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации // Материалы X Российского форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С.32-33.

8. Буштырева И.О., Феоктистова Т.Е., Евсеев A.B., Родина М.А. / Некоторые особенности течения беременности у жительниц зоны неблагоприятной экологической ситуации // Материалы X Российского форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С.34-35.

9. Буштырева И.О., Феоктистова Т.Е., Евсеев A.B., Бочкарева Е.В., Хоя-нян H.H. / Репродуктивное здоровье жительниц зоны неблагоприятной экологической ситуации // Материалы научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь». - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 16-17.

10. Буштырева И.О., Феоктистова Т.Е., Евсеев A.B. / Коррекция бактериального вагиноза у беременных, проживающих в зоне неблагоприятной экологической ситуации // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2009. - №7 - С. 29-32.

области

/ Витамин Е \

/ (сумма токоферолов: 80% (1-альфа-токоферола и 20% смеси бета-1 у гамма-дельта) 100 МЕ 1 раз в сутки в постоянном режиме на весь I \ период беременности /

Начиная с 16 недель беременности производится оценка вегетативного гомеостаза плода с помощью кардиоинтервалографии (КИГ)

Вегетативный баланс контроль 1 раз в 14 дней

Умеренное напряжение ВГП

Т'Ш; ПМ ¿'АБ КИГ контроль 1 раз в неделю

Высокое напряжение ВГП Т* 01; Ш; МАХБр; МАХЭрЫ Г М;АЭ контроль 2 раза в неделю

Терапия, направленная на улучшение

фето-плацентарного

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1746. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88