Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Молекулярные механизмы действия женских половых стероидов и их антагонистов

Автореферат отсутствует в библиотеке
АВТОРЕФЕРАТ
Молекулярные механизмы действия женских половых стероидов и их антагонистов - диссертация, тема по медицине
ДИССЕРТАЦИЯ
Карева, Елена Николаевна Москва 2003 г.
Ученая степень
доктор медицинских наук
ВАК РФ
14.00.25
 
 

Оглавление диссертации Карева, Елена Николаевна :: 2003 :: Москва

Введение

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Молекулярные механизмы действия женских половых стероидов и их антагонистов в норме и при патологии"

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Используемые реактивы

2.2 Объекты исследования

2.3 Получение клеточных фракций (плазматических мембран и 51 цитозоля) из тканей матки экспериментальных животных и биоптатов миометрия и эндометрия человека

2.4 Анализ чистоты получаемой фракции плазматических 52 мембран

2.5 Определение активности Ыа+-К+-АТФазы

2.6 Определение неорганического фосфата по методу лоури в 53 модификации В.П.Скулачева (1962)

2.7 Определение специфического связывания 3Н-эстрадиола в 54 плазматических мембранах

2.8 Определение специфического связывания 3Н-эстрадиола в 54 цитозольной фракции

2.9 Определение специфического связывания 3Н-прогестерона в 55 цитозольной фракции

2.10 Оценка относительной связывающей активности соединений 56 с рецепторами прогестерона в цитозоле

2.11 Оценка относительной связывающей активности соединений 57 с глюкокортикоидными рецепторами цитозоля

2.12 Оценка относительной связывающей активности соединений 58 с рецепторами андрогенов в цитозоле

2.13 Жидкостная сцинтилляционная радиометрия

2.14 Изучение фракционного состава липидов плазматических 59 мембран

2.15 Тест на «несохранение беременности»

2.16 Регистрация сократительной способности миометрия

2.17 Изучение влияния пентаранов на чувствительность 62 миометрия к окситоцину

2.18 Высокомеченные тритием 5а- и 50- [4,5-3Н]прегнан-3,20- 62 дионы и способ их определения в плазме крови.

2.19 Определение утеротропной активности прегна-О'-пентаранов.

2.20 Изучение рецепторотропной активности прегна-О'- 74 пентаранов.

2.21 Определение уровня циклических нуклеотидов в тканях 74 матки

2.22 Определение концентрации половых стероидов в плазме крови

2.23 Исследование активности фосфолипаз Аг и С.

2.24 Антиокислительная активность соединений

2.25 Антифертильная активность соединений

2.26 Токсичность препаратов.

2.27 Овриэктомия крыс

2.28 Статистическая обработка результатов. 76 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 МОЛЕКУЛЯРНО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

АКТИВНОСТИ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ. 3.1.1. ЭСТРОГЕНЫ.

Специфическое связывание с плазматическими мембранами 76 клетки-мишени

Влияние 17р-эстрадиола, эстрона и эстриола на липидный 77 состав плазматических мембран клеток миометрия крыс. Рецепторотропное действие 17р-эстрадиола.

Влияние эстрогенов на концентрацию цАМФ в миометрии 80 крыс

АНАЛОГИ 8-ИЗОЭСТРОГЕНОВ

Относительная конкурентная способность аналогов 8- 82 изоэстрогенов.

Эстрогенная активность аналогов метилового эфира 8- 84 изоэстрона и 8-изоместранола

Влияние аналогов 8-изоместранола и метилового эфира 8- 84 изоэстрона на содержание липидов в плазме крови. Влияние метилового эфира 6-окса-0-гомо-8-изоэстрона на 88 липидный состав плазматических мембран миометрия крыс Рецепторотропная активность аналогов метилового эфира 8- 89 изоэстрона.

Анализ антиокислительной активности аналогов 8изоэстрогенов.

НИСТРАНОЛ.

Относительная конкурентная способность нистранола к 93 рецепторам эстрадиола

Антифертильная и эстрогенная активность нистранола.

Рецепторотропное действие нистранола.

Нитрогест.

Токсичность нитрогеста

3.1.2 АНТИЭСТРОГЕНЫ - СЕЛЕКТИВНЫЕ МОДУЛЯТОРЫ 98 РЕЦЕПТОРОВ ЭСТРАДИОЛА

Тамоксифен.

Относительная связывающая способность тамоксифена с 100 плазмомембранными рецепторами эстрадиола эндометрия человека.

Относительная связывающая способность тамоксифена с 100 цитозольными рецепторами эстрадиола миометрия человека. Рецепторотропное действие тамоксифена.

Трифенилэтилены.

Относительная конкурентная способность производных 103 трифенилэтиленов.

Относительная конкурентная способность производных 104 трифенилэтиленов с рецепторами эстрадиола нормального и патологически измененного миометрия.

Изучение токсичности производных трифенилэтиленов.

Относительная конкурентная способность производных 109 трифенилэтиленов к рецепторам эстрадиола эндометрия при гиперплазиях.

3.1.3 ГЕСТАГЕНЫ. 110 Прогестерон 111 Цитозольные и плазмомембранные рецепторы прогестерона 111 миометрия овариэктомированных крыс

Влияние женских половых гормонов на параметры рецепции 112 прогестерона в миометрии крыс

Влияние прогестерона на липидный состав плазматических 113 мембран миометрия овариэктомированных крыс ГРУППА ПРЕГНА-Э'-ПЕНТАР АНОВ

Утеротропное действие прегна-Б'-пентаранов.

Рецепторотропное действие прегна-О'-пентаранов. 116 Относительная связывающая активность прегна-D'- 118 пентаранов с рецепторами прогестерона

4 АНТИГЕСТАГЕНЫ

Производные прегна-О'-пентаранов

Антигестагенная активность.

Рецепторотропное действие.

Относительная связывающая активность производных прегна- 126 D'-пентаранов с цитозольными рецепторами прогестерона миометрия крыс.

Исследование относительной связывающей активности 127 прегна-О'-пентаранов с глюкокортикоидными рецепторами в цитозольной фракции миометрия крыс.

Исследование относительной связывающей активности 128 прегна-D -пентаранов с андрогенными рецепторами в цитозоле миометрия крыс.

Влияние препаратов на спонтанную сократительную 129 активность миометрия крыс.

Влияние прегна-О'-пентаранов на чувствительность 131 миометрия беременных крыс к окситоцину. Влияние препаратов на спонтанную сократительную 132 активность миометрия человека.

Влияние препаратов на содержание цГМФ в цитозоле 133 миометрия беременных крыс

Влияние прегна-О'-пентаранов на перекисное окисление 134 липидов.

Исследование относительной связывающей активности 139 производных прегна-О'-пентаранов с рецепторами прогестерона эндометрия человека при гиперплазиях. ЭНДОМЕТРИЙ И МИОМЕТРИЙ ПРИ ПАТОЛОГИИ 142 .1 ЭНДОМЕТРИЙ. ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ПЕРИОД 142 Рецепция половых стероидов в эндометрии при гиперплазиях. 142 Гормональный статус пациенток перименопаузального 143 периода с гиперпластическими процессами эндометрия. Липидный спектр плазматических мембран эндометрия 145 человека при гиперплазиях.

Активность фосфолипаз Аг и С в ткани эндометрия человека при гиперплазии.

Активность маркерных ферментов плазматических мембран в 147 клетках эндометрия при гиперплазиях у пациенток в постменопаузе.

Содержание циклических нуклеотидов в эндометрии при 148 гиперплазиях у пациенток в постменопаузе.

3.2.2 ЭНДОМЕТРИЙ. ДЕТОРОДНЫЙ ПЕРИОД 150 Уровень рецепторов эстрадиола и прогестерона в 150 цитозольной фракции эндометрия при различных видах гиперплазии у пациенток детородного возраста. Железисто-фиброзные полипы эндометрия. Содержание 151 цитозольных рецепторов эстрадиола и прогестерона (изолированная и сочетанная с миомой матки патология). Железисто - кистозная гиперплазия эндометрия. Содержание 152 цитозольных рецепторов эстрадиола и прогестерона (изолированная и сочетанная с миомой матки патология). Железистая гиперплазия эндометрия. Содержание 153 цитозольных рецепторов эстрадиола и прогестерона (изолированная и сочетанная с миомой матки форма). Атипическая гиперплазия эндометрия. Содержание 154 цитозольных рецепторов эстрадиола и прогестерона. Аденокарцинома эндометрия. Содержание цитозольных 155 рецепторов эстрадиола и прогестерона.

Содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в 156 плазматических мембранах эндометрия при гиперплазии. Липидный спектр плазматических мембран эндометрия при 158 различных видах гиперплазии у пациенток детородного возраста.

Активность 5'нуклеотидазы и Na+"K+-ATOa3bi в 160 плазматических мембранах клеток эндометрия человека.

3.2.3 МИОМЕТРИЙ ПРИ МИОМЕ. 162 Рецепция половых стероидов в миометрии при миоме. 162 Гормональный статус пациенток с миомой матки. 164 Липидный состав плазматических мембран миометрия при 164 миоме.

Активность фосфолипаз А2 и С в миометрии при миоме.

Активность маркерных ферментов плазматических мембран миометрия человека.

Уровень циклических нуклеотидов в ткани миометрия.

3.2.4 МИОМЕТРИЙ при БЕРЕМЕННОСТИ

Рецепция половых стероидов в миометрии у беременных и 169 рожениц без нарушений сократительной деятельности матки (кесарево сечение).

Концентрация половых стероидов в плазме крови и их 170 рецепция в утеромиоцитах при физиологических родах. Роль половых стероидов и чувствительность миометрия к ним 173 в генезе нарушений сократительной деятельности матки. Сократительная активность миометрия в эксперименте in vitro 178 при не осложненных родах и при слабости родовой деятельности.

Прогнозирование исхода родов при слабости родовой 179 деятельности.

Естественные антигестагены и их роль в патогенезе слабости 181 родовой деятельности.

Подготовка беременных к родам мифегином.

Влияние мифегина на сократительную деятельность 185 миометрия в эксперименте in vitro.

Анализ течения и исхода родов при подготовке мифегином.

Содержание половых стероидов и их рецепторов в миометрии 191 у беременных и рожениц до и после подготовки мифегином.

4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

5 ВЫВОДЫ

 
 

Введение диссертации по теме "Фармакология, клиническая фармакология", Карева, Елена Николаевна, автореферат

Введение.

Изучение молекулярных механизмов действия стероидных гормонов является одной из задач медицинской науки, которая имеет не только теоретические, но и прикладные аспекты, связанные с фармакологической коррекцией гормонозависимых патологий.

Значительным событием в исследовании молекулярных механизмов действия стероидов явилось открытие специфических мест связывания -рецепторов для каждого класса стероидных гормонов. Обычно схему реализации биологической активности стероидных гормонов представляют следующим образом: проникновение в клетку, связывание со специфическими внутриклеточными рецепторами, активация гормонорецепторных комплексов и транслокация их в ядро с последующей индукцией или угнетением генной экспрессии (СИпвйп-Ма^е 8. е1 а1.,1998).

В приведенной схеме наименее изученным является первый этап, поскольку долгое время считалось, а многие исследователи и сейчас придерживаются этого мнения, что стероиды проникают в клетку путем простой диффузии через клеточную мембрану. В последние 10-15 лет стали появляться публикации, доказывающие, что начальным этапом реализации гормонального сигнала в биологический ответ клетки является специфическое "узнавание" и связывание гормона с плазматической мембраной (ПМ). Наличие специфических мест связывания на ПМ клеток-мишеней для стероидных гормонов было доказано исследованиями, проведенными на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии медико-биологического факультета РГМУ им.Н.И.Пирогова. В частности, было показано, что плазматические мембраны клеток миометрия человека и белых крыс содержат специфические места связывания для 17р-эстрадиола (Сергеев П.В. и соавт., 1979; 1985). Показано, что стероидный гормон специфически связывается с рецепторами плазматической мембраны клетки-мишени, образуя комплекс, который за счет конформационных изменений молекулы рецептора включает механизм вторичных передатчиков. Все известные системы вторичных посредников представляют собой несколько белковых

- введение- 8 молекул, локализованных в одном домене ПМ и расположенных на разных сторонах мембраны или погруженных в бислой на разную глубину. Активация этих комплексов предполагает латеральную диффузию его белковых компонентов для их сопряжении в единый ансамбль, что определяется состоянием липидного бислоя мембраны (Саатов Т.С., 1981; Charman J.T., 1987). Следовательно, липиды могут рассматриваться в качестве необходимого компонента при взаимодействии лиганда с мембранным рецептором, проявлении мембранных эффектов гормона и трансдукции сигнала внутрь клетки.

В ряде работ (Красильников М.А. и соавт., 1993; Контрикадзе Н.Г. и соавт., 1987; Crook D., 1991) показано, что гормонозависимые гиперпластические преобразования клетки-мишени сопровождаются изменением липидного состава ее плазматической мембраны. Однако, в связи с отсутствием в литературе сведений о плазмомембранной рецепции стероидов не проанализированы причинно-следственные взаимоотношения между характеристиками клеточной рецепции стероида, состоянием липидного матрикса и активности маркерных ферментов ПМ при развитии опухолевого процесса. Решение данного вопроса необходимо для выяснения возможных молекулярных механизмов развития гормонозависимых гиперплазий в тканях матки. Следовательно, актуальным является комплексный анализ ранее не изученной плазмомембранной рецепции женских половых стероидов и липидного матрикса плазматических мембран при гормонозависимых патологических процессах в миометрии и эндометрии.

Женские половые стероиды обладают очень широким спектром биологической активности. На ряду с регуляцией репродуктивной функции они оказывают прямое влияние на состояние сердечно-сосудистой, иммунной, нервной систем, костной ткани (Compston JE., 2001; Dubey RK. et al., 2002). Проблемой современной фармакологической науки является вычленение свойств, интересующих клиницистов, из комплекса характеристик, присущих природному гормону, создание новых соединений с заданным спектром активности и отбор наиболее перспективных для внедрения в клиническую

- введение- 9 практику препаратов. Поэтому, актуальным является отбор новых гормональных соединений с учетом рецепторных механизмов действия стероидных гормонов.

Молекулярные механизмы развития ряда нежелательных эффектов стероидов обусловлены особенностями структурно-функциональной организации рецепторных молекул суперсемейства 8/Т/А1, к которым относятся рецепторы эстрадиола и прогестерона. Так, на пример, прогестерон в высоких дозах взаимодействует не только с собственными рецепторами, но и с рецепторами андрогенов и глюкокортикоидов. В свою очередь, все известные антигестагены в той или иной степени проявляют антиглюкокортикоидные и антиандрогенные эффекты, которые усиливаются по мере повышения дозы и длительности введения препарата. В связи с этим, в нашей работе предложен дополнительный критерий отбора новых антигестагенов - анализ силы связывания веществ с глюкокортикоидными и андрогеновыми рецепторами.

Следовательно, актуальным является дальнейшее изучение рецепции эстрадиола и прогестерона в клетке-мишени для уточнения патогенеза гиперплазии тканей репродуктивной системы и корректного отбора новых синтетических аналогов и антагонистов стероидов.

Цель работы: изучение молекулярных механизмов действия женских половых гормонов и их антагонистов в норме и при гормонозависимых патологических процессах тканей матки.

Задачи: 1. Изучение характера связывания прогестерона и эстрадиола с плазматическими мембранами клеток маток овариэктомированных белых крыс и влияние на этот процесс женских половых стероидов.

2. Исследование действия прогестерона и эстрадиола-17р на липидный состав плазматических мембран клеток маток овариэктомированных крыс.

3. Определение содержания половых гормонов в плазме крови, уровня рецепторов женских половых стероидов в плазматических мембранах и цитозоле, липидного спектра ПМ, уровня циклических нуклеотидов и активности маркерных ферментов ПМ миометрия и эндометрия человека при гиперпластических процессах.

- введение- 10

4. Фармакологический анализ новых групп синтетических А) эстрогенов - 8-изоаналогов эстрогенов, нистранола; Б) антиэстрогенов - производных трифенилэтилена; В) гестагенов - прегна-Б'-пентаранов, Г) антигестагенов -дигидро-прегна-Б'-пентаранов, 5Н-дигидропрогестеронов.

4.1. Определение гормональной активности препаратов.

4.2. Изучение относительной связывающей активности препаратов с цитозольными (цРЕ, цРП) и плазмомембранными рецепторами (пРЕ, пРП) тканей матки крыс и человека.

4.3. Исследование рецепторотропной активности препаратов (влияние на уровень цРП и цРЕ в миометрии овариэктомированных крыс).

4.4. Изучение специфической активности препаратов (антиокислительной, гиполипидемической, антифертильной, влияния на спонтанную сократительную активность миометрия и его чувствительность к окситоцину и др.).

Научная новизна исследования:

Впервые дана характеристика параметров связывания эстрадиола и прогестерона с плазматическими мембранами клеток миометрия белых крыс, эндометрия и миометрия человека в норме и при гиперплазиях. На экспериментальных животных продемонстрировано регулирующее влияние половых стероидов на собственную рецепцию в плазматических мембранах клеток-мишеней и на их липидный состав. Показано, что антагонисты женских половых стероидов конкурируют с эндогенным гормоном уже на уровне плазматических мембран клетки-мишени.

В ходе работы экспериментально доказано, что метаболит прогестерона -5а-дигидропрогестерон проявляет свойства антагониста прогестерона (работа проведена при финансовой поддержке РФФИ - грант №00-04-49005 «Ближайшие метаболиты половых стероидов как их антагонисты»).

Впервые было проведено динамическое изучение концентрации половых стероидов в плазме крови и их рецепторов в миометрии накануне и в процессе

- введение- 11 родов. Показано, что в инициации и развитии регулярной родовой деятельности ведущая роль принадлежит рецепторному аппарату миометрия.

Выявлены новые аспекты патогенеза гиперплазий тканей матки и слабости родовой деятельности, включающие изменение параметров циторецепции стероидов и метаболизма прогестерона.

Практическая значимость работы:

Разработаны дополнительные критерии состоятельности миометрия в процессе родов, основанные на рецепторном анализе (авторское свидетельство №2171472, 1999). Оптимальное соотношение РП/РЕ, определяющее функциональное состояние миометрия, перед родами изменяется от 1,0 до 2,0.

Предложен новый метод определения 5Н-дигидропрогестеронов в нанограммовых концентрациях в плазме крови (авторское свидетельство № 2183123, 2002). Написаны практические рекомендации для врачей - «Подготовка к родам мифегином беременных, относящихся к группе высокого риска по развитию слабости родовой деятельности». Прогнозирование развития слабости родовой деятельности с учетом предложенных нами дополнительных критериев и фармакологическая коррекция этого состояния путем применения антигестагена (мифегина) применяются в акушерских клиниках МОНИИАГ, Ивановском НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ.

Произведен отбор (из 32 оригинальных веществ) перспективных для клинического использования соединений: метиловый эфир 6-окса-0-гомо-8-изоэстрона для заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузальном периоде; 11Ь-нитроокси-9а-гидрокси-этинилэстрадиол-диацетат в качестве компонента комбинированного контрацептивного препарата; транс-изомер 1-бензилокси-4-(1,2-дифенил-2-хлорэтинил) бензола для терапии железисто-кистозных полипов эндометрия пациенток в перименопаузе; 6а-метил-16а,17а-циклогексанопрогестерон качестве компонента оральных контрацептивов; 16а,17а-циклогексано-5а-прегнан-3,20-дион для терапии атипической гиперплазии эндометрия.

- введение- 12

Полученные в ходе работы результаты продемонстрировали необходимость причисления пациенток в постменопаузе с железисто-кистозными полипами эндометрия к группе риска по развитию рака эндометрия, что предопределяет тактику лечения этих больных.

Для преодоления толерантности к гестагенотерапии, одной из причин которой является снижение уровня рецепторов прогестерона в ткани-мишени, необходимо чередование/сочетание курсов указанной терапии с назначением препаратов, стимулирующих синтез и экспрессию рецепторов прогестерона (тамоксифен).

Целесообразно проводить предварительный рецепторный анализ (относительную связывающую активность гестагенов) биопсии патологически измененной ткани, который позволит выбрать оптимальный препарат для индивидуального гормонального лечения гиперплазии эндометрия.

Координационный совет по приоритетному направлению «Технологии живых систем» Министерства науки и технологий РФ признало работу Каревой E.H. «Фармакологическая регуляция рецепторных образований (стероидные гормоны и антигормоны)» (соавт. Семейкин A.B., Федосов А.Ф.), выполненную по государственной научно-технической подпрограмме «Создание новых лекарственных средств методами химического и биологического синтеза» лучшей работой 2001 г. Материалы указанного исследования вошли в данную диссертационную работу.

- обзор литературы - 13

Обзор литературы

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДОВ И ИХ АНТАГОНИСТОВ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ Механизмы действия женских половых стероидов

Половым стероидам присущи многие физиологические функции с преимущественно геномными аспектами действия [91]. Согласно классической теории действия стероидов гормоны связываются со специфическими рецепторами, которые являются внутриклеточными транскрипционными факторами и вызывают положительный или отрицательный эффект на экспрессию генов-мишеней [58]. Дополнительно к геномному эффекту стероиды проявляют различные внегеномные свойства [87]. Впервые быстрый эффект стероидов был обнаружен в 1942 году Гансом Селье, который описал проявление незамедлительного анестетического действия прогестерона при его интраперитониальной аппликации крысам [162]. Началом новой истории по изучению внегеномных эффектов половых стероидов стали работы Р1ей"аз и Szego, которые засвидетельствовали быстрый эффект эстрадиола на вход кальция в клетки эндометрия [146]. Несмотря на столь давние сообщения, пристальное внимание исследователей негеномные эффекты стероидов привлекли лишь 10-15 лет назад, когда стало ясно, что далеко не весь спектр биологической активности укладывается в рамки классической теории.

В последнее время все чаще стали появляться публикации, доказывающие, что начальным этапом реализации гормонального сигнала в биологический ответ клетки является специфическое "узнавание" и связывание гормона с плазматической мембраной (ПМ). Наличие специфических мест связывания на ПМ клеток-мишеней для стероидных гормонов было доказано исследованиями, проведенными на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии медико-биологического факультета РГМУ им. Н.И.Пирогова.

Академиком П.В.Сергеевым в 1979 году были опубликованы основные положения мембраннорецепторной теории действия стероидных гормонов. В

- обзор литературы - 14 соответствии с этой теорией: 1) стероид узнается плазматической мембраной клетки-мишени, 2) плазматическая мембрана связывает и осуществляет перенос лиганда в клетку; включает систему вторичных посредников, 3) в распознавании и транслокации гормона принимают участие мембраны субклеточных органелл; 4) в превращении химического гормонального сигнала в биологический ответ клетки-мишени первостепенное значение имеют процессы транскрипции и трансляции.

В 1998 году в Германии состоялась Первая международная конференция, посвященная быстрым ответам на стероидные гормоны, где была предложена схематическая классификация эффектов стероидов с учетом их внегеномного действия (рис.1). Приведенные в схеме варианты ответов присущи гормональным агонистам и антагонистам. Отсутствуют лишь примеры для эффектов типа BI и ВПа.

Рисунок №1. Маннгеймская классификация эффектов стероидов [87].

А. Прямые эффекты (стероид действует как агонист сам)

В. Непрямые эффекты (стероиду требуется партнер агонист для генерации быстрого ответа)

Неспецифические (без рецептора, возможен эффект стероида на вязкость мембраны)

II. Специфические (рецептор и лиганд обязательны) -а) классический ядерный стероидный рецептор

-в) неклассический стероидный рецептор

Специфические негеномные эффекты зависят от типа стероида, клетки, ткани и вида животного. Тем не менее, сигнальные каскады внутри клетки, обеспечивающие такой ответ, на удивление постоянны и неразнообразны. Это -колебания уровня Са-н- и цАМФ, активностей протеинкиназы С, митогенактивируемых киназ (МАПК), фосфолипазы С, рН и другие традиционные вторичные передатчики.

- обзор литературы - 15

Помимо классических тканей мишеней объектами действия эстрадиола и прогестерона являются практически все ткани и органы, которые различаются по степени выраженности в них эффекта половых стероидов. Иллюстрацией такому заявлению служит то, что гормонзаместительная терапия у постменопаузальных женщин носит выраженный остеопротективный характер, значительно снижает риск развития кардио-васкулярных заболеваний и предупреждает развитие отдельных патологий ЦНС (болезнь Альцгеймера) [53, 85]. Выяснение различий в ткане-специфических механизмах действия половых стероидов позволит получить новые модуляторы рецепторов стероидов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, заболеваний репродуктивного тракта и гормон-зависимых опухолей.

Следует иметь в виду, что некоторые эффекты могут прямо инициироваться как на плазматической мембране, так и на посттранскрипционных этапах: на уровне стабильности некоторых мРНК и их процессинга, на уровне трансляции, на посттрансляционном уровне (стимулирующий эффект эстрогенов на выброс простагландинов или активация ими глутаматдегидрогеназы в клетках матки). Эти эффекты обусловлены возможностью специфического взаимодействия некоторой части гормонов или гормон-рецепторных комплексов с акцепторами, локализованными вне генома, - в хроматине, информосомах, рибосомах, плазматической мембране, структурах цитоскелета. Эстрадиол

Быстрые мембранные эффекты - открытие ионных каналов, агрегация мембранных рецепторов или изменение уровня фосфорилирования белков -лишь небольшая, но крайне важная часть внегеномных эффектов стероидов. Многие сигнальные пути, включающие цитоплазматические белки, ростовые факторы и/или мембрано-инициируемые ответы вносят свой вклад в эстрогенное действие [102].

Остановимся на отсутствии удовлетворительной классификации альтернативных путей действия этрадиола. Определение «негеномные» не корректно, так как многие цитоплазматические сигнальные каскады, включенные в эстрогенное действие, вызывают активацию генной транскрипции, тогда как другие эстроген-медиируемые события не зависят от транскипции. Более того, цитоплазматические сигнальные каскады, вовлеченные в передачу эстрогенного сигнала, факт доказанный - поэтому неприемлем термин - «неклассический» путь.

Различные эстроген-зависимые сигнальные пути принято эмпирически разделять в зависимости от: субклеточной локализации рецепторного комплекса, кинетики ответа, специфики рецептора или его части, вызывающей ответ, вовлечение регулирующих протеинов, чувствительности к действию фармакологических агентов и физиологической представленности путей in vivo. Например, нейрон отвечает на эстроген изменением ионной проницаемости в течение 2 минут. Цитоплазматические эффекты, связанные с активацией киназ, регистрируются в пределах 2-5 минут [133], временной промежуток фосфорилирования рецепторов эстрадиола исчисляется часами (обычно до 4 часов). Эффекты эстрадиола на генную транскрипцию, инициируются в первые 30-45 минут [163], но требуют 4-8 часов для трансляционного (доступного измерению) эффекта [148, 149]. Приведем эмпирическую классификацию цитоплазматических сигнальных путей, вовлеченных в эстрогенный эффект [161].

Эмпирическая классификация цитоплазматических сигнальных путей, вовлеченных в эстрогенный эффект по Segars JH & Driggers РН, 2002.

1. Изменение мембранных ионных токов

- прямое действие;

- непрямое действие (модификация существующих ионных каналов);

- антиэстроген чувствительный механизм;

- антиэстроген нечувствительный механизм;

- Изменение внутриклеточного пула ионов

2. Система вторичных посредников

- Р44/42 МАРК (митогенактивируемые протинкиназы)

- Р38МАРК;

- PI3/Akt- фосфатидилинозитол-З-ОН-киназа

- NOS (нитроксидсинтетаза)

- G-белки (Gai);

- DAG (диацилглицерол)

3. Модификация существующих мембранных рецепторов

- IGF-1 -Re( рецептор ИФР-1 )

- EGF-Re (рецептор ЭФР)

4. Непрямое действие ЕР на не ЕРЕ-содержащие промоторы

- Stat5b - сигнальные передатчики и активаторы транскрипции

- NF-kB (nuclear factor kappa В)

- Fos/Jun;

5. Модификация транскрипционных факторов

Как видно из приведенной классификации, на первый план выходят события, приводящие к изменению мембранной проницаемости. Чаще прочих под действием пикомолярных концентраций эстрогенов изменяется проводимость Ca*"- и Са^-зависимых К+-каналов [102]. Быстрые вазомоторные эффекты эстрадиола связаны с блокадой потенциал-зависимых Ca** каналов ПМ, в результате - снижение уровня внутриклеточного Ca** и релаксация гладких мышц сосудов [127,130].

Для определения мембранного компонента ответа клетки-мишени на эстрадиол используют технику иммобилизации лигандов. Эстрадиол, ковалентно связанный с бычьим сывороточным альбумином (Е2-БСА), в силу физических свойств комплекса не проникает через клеточную мембрану [178]. Все ответы клеток-мишеней на Е2-БСА можно функционально разделить на чувствительные и нечувствительные к действию антиэстрогенов. В качестве антиэстрогенов используются стероидные соединения ICI 164,384 и ICI 182,780, являющиеся представителями "чистых" антиэстрогенов, т.е. не имеющие агонистической активности. Эти вещества, связываясь с РЕ, компетентно ингибируют обе активационные функции рецепторной молекулы (AF-1 и AF-2), тем самым блокируя все классические транскрипционные пути (через оба субтипа ЕР). ICI 164,384 и ICI 182,780 препятствуют образованию EP-ERAP160 комплекса и, как следствие - ингибируют транскрипцию [170].

- обзор литера1уры - 18

Высокий аффинитет ICI 164,384 к ЕР обеспечивается введением большой 17а-алкильной цепи. Это первое соединение практически лишенное эстрогеноподобной активности.

В первую очередь рассмотрим антиэстроген-чувствительные мембрано-связанные ответы. Эстроген (20 нМ) вызывает разобщение ц-опиатных рецепторов с мембранными К+-каналами [107] в нейронах гипоталямуса морских свинок. Этот эффект блокируется 2нМ антиэстрогена - ICI 164384, но изменяется при использовании ингибиторов белкового синтеза (циклогексемида), следовательно от него не зависит. Эстрогенное действие имитируется активацией ПК-A и увеличением уровня цАМФ, и блокируется негидролизуемым аналогом цАМФ (Rp-cAMP) и ингибитором ПК-A (КТ5720). Авторы заключают, что описанный эффект не является следствием прямого действия эстрогена на ц-опиатные рецепторы, а клеточный путь проведения сигнала Е2 опосредуется изменением активности ПК-А [108]. Аналогичен механизм действия эстрогена на ГАМК рецептор в культуре клеток гипофиза, приводящего к подавлению высвобождения JIT [107]. В эндотелиальных клетках овец эстрадиол активирует эндотелиальную нитроксидсинтетазу (eNOS) и этот эффект блокируется антиэстрогеном ICI 182780 [72]. Активация eNOS нуждается в лиганд-связывающем домене ЕРа, но не зависит от белковых синтезов. Эффект ингибируется веществом PD98059 - ингибитором митоген-активируемой протеинкиназы (МАРК). В эндотелиальных клетках пупочной вены быстрое высвобождение N0 индуцируемое Е2-БСА включает активацию гуанилатциклазы, цГМФ продукцию и МАРК активацию. Все перечисленные эффекты блокируются антиэстрогеном ICI 182780 [152]. Эти примеры демонстрируют наличие антиэстроген-чувствительного цитоплазматического сигнального каскада, инициированного эстрадиолом на плазматической мембране, который способен изменять активность многих модулей вторичных посредников.

Антиэстроген-нечувствительный мембранный путь проведения эстрогенного сигнала включает активацию МАРК и протеинкиназы С (ПК-С)

- обзор литературы - 19

175]. Подтверждением тому служат следующие данные: а) иммобилизованный эстрадиол (Е2-БСА) усиливает, через активацию фосфорилирования МАРК, транскрипцию репортера c-fos в культуре клеток нейробластомы человека (SK-N-SH), при этом ICI182780 и тамоксифен не способны блокировать данный эффект. Б) в ткани мозга крыс эстрадиол вызывает фосфорилирование и активацию Erk Vi в течение 5 минут [166], этот эффект блокируется PD98059 и не ингибируется ICH 82780.

Е2-БСА вызывает быстрое увеличение активности ПК-С, которое предупреждается специфическим ингибитором фосфатидилинозитола (GDPßS), но не ингибитором фосфатидилинозитол-3-фосфат-киназы (U73122) или антиэстрогеном (ICH 82780) [169]. Следовательно, эстроген-индуцированная активация ПК-С зависит от активности ФЛ-С и реализуется по мембранному пути, который не включает классические ЕР, чувствительные к действию антиэстрогенов.

Доказательство существования мембранно-опосредованных эффектов эстрадиола стимулировало попытки изоляции, клонирования и in vivo локализация мембранно-связанных ЕР.

Е2-БСА и поликлональные антитела к шарнирному району молекулы ЕРа вызывают высвобождение пролактина в культуре клеток гипофиза крыс (GH3/B6/F10). Иммунопреципитация и иммуноблотинг с мышиными моноклональными антителами против шарнирного района ЕРа (Н151) позволили определить в ПМ белок с ММ 66 кДа [142]. Имеются сведения о выделении и очистке еще одного предполагаемого мембранного рецептора эстрадиола из коры мозга крыс с ММ 112- и 116 кДа. [50]. Гормоносвязывающие характеристики и другие подробности не описаны. Недавно две формы ЕР 67- кДа (полноцепочечная) и 46 кДа были получены вместе с 5'-нуклеотидазой, плазмамембранным маркерным ферментом, из клеток MCF-7. Плазмамембранные рецепторы связаны с МАРК и Akt и демонстрируют Kd с эстрадиолом - 3,6М010 М [119]. Мембранные ЕР с ММ 46 кДа описаны и в других исследованиях [89]. Считается, что 46кДа-ЕР не имеет

- обзор литературы - 20

173 Аа (AF-1) и является результатом альтернативного сплайсинга гена чЕРа. Такая форма ЕР ингибирует функцию полноценного ЕРа в условиях, когда предоминирует AF-1 ответ над AF-2. [89].

Приведенные данные позволяют утверждать, что существует более чем один тип мембранно-связанных эстроген-отвечающих факторов. И один из этих факторов может иметь отношение к ЕРа.

Физиологическое значение мембранно-опосредованных эффектов эстрадиола можно проиллюстрировать многими примерами [127]. Так Razandi, М. и соавторы показали, используя Е2-БСА, что мембранный ЕР вносит свой вклад в антиапаптотическое действие эстрогена. В этой системе эстрадиол ингибирует JNK-стимулированный апоптоз, при этом антиэстроген ICI182780 блокирует данный эффект эстрогена. Реакция наблюдается в течение 4 часов. Это время значительно больше, чем длительность МАРК-опосредованных эффектов описанных ранее (2 минуты). Данный анти-апоптотический эффект эстрадиола не требует изменения уровня транскрипции [148]. Еще одной иллюстрацией физиологической роли мембранных ЕР служит влияние Е2 на рост дендритов через фосфорилирование цАМФ-чувствительного ядерного фактора (cAMP-response element binding protein - CREB) [60].

Эти и многие другие наблюдения подтверждают важность мембранных РЕ в реализации регулирующего действия эстрадиола на наиболее значимые физиологические процессы клетки-мишени.

Существует информация об еще одном мембранно-связанном цитоплазматическом сигнальном каскаде, включающем кавеолы и их протеины, eNOS, Р85 и кавеолин-1 [64]. Культура клеток макрофагов мышей (IC-21) содержит G-протеин ассоциированный мембранный РЕ, связвающий Е2-БСА флуоресцеина изотиоцианат (FITC), который секвестрируется и интернализуется в клетку в течение 1 часа [59]. ЕРа прямо связывается с кавеолином-1, белковым компонентом кавеолы. Более того, оверэкспрессия кавеолина-1 сопровождается лиганд-независимой ядерной транслокацией ЕРа и увеличением лиганд-зависимой и независимой генной активации в клетках

- обзор литературы - 21

MCF-7 [157]. В клетках аорты быка эстрадиол вызывает быстрое увеличение (менее чем за 5 минут) NO-продукции без повышения уровня eNOS. При этом происходит быстрое увеличение цитозольного Ca** и авторы полагают, что ЕРа является компонентом кавеол [103].

Эстрадиол вызывает быструю ассоциацию ЕР с кавеолином в гладко-мышечных клетках сосудов, но ингибирует этот процесс в MCF-7 [149]. Эстрадиол-стимулированная МАРК-активация уменьшает оверэкспрессию кавеолина-1 в MCF-7. Следовательно, клетко-специфические сигнальные модули и Erk-подобные эффекты эстрогенов могут быть разными кавеолин-медиированными эстрогенными сигналами [161]. In vivo эстроген снижает число кавеол в миометрии и этот эффект блокируется ICI182780 [174,157].

В культуре эндотелиальных клеток человека эстрадиол активирует eNOS через фосфорилирование 473 Серинового остатка Akt (эффектор ФИ-З-ОН-киназы), активация которой сопровождается фосфорилированием Сер 1177 eNOS в течение 5 минут [97]. Simoncini T. et al. объясняет эту реакцию прямой ассоциацией ЕРа с р85 (субъединицей PI3K), в результате чего активируется АКТ серин-треониновая киназа и nNOS в эндотелиальных клетках. Связывание является лиганд-зависимым и не блокируется PD98059, но отменяется ICI 182780 и вортманнином [164]. Интересно, что АКТ способна фосфорилировать сам рецептор эстрадиола, значительно усиливая лиганд-независимую транскрипцию эстроген-зависимых генов [70].

Эстрадиол активирует NOS в эндотелиальных клетках сходно с ацетилхолиом по пертуссин-чувствительному пути. Антитела к EP (AER320) преципитируют ЕРм вместе с Gai, но не с другими G-белками. Взаимодействие ЕРа с Gai блокируется ICH 82780. Эффект редуцируется RGS4, компонентом, усиливающим ГТФ-азную активность в клетке [176].

PI3K активирует AF-1 и AF-2 ЕРа в отсутствии гшганда, в то время как Akt активирует только AF-1. Akt фосфорилирует Серин 167 ЕРа [70]. Интересно отметить, что Hsp90 связывается и активирует eNOS [Mendoza

- обзор литературы - 22

Rodríguez А, 1999]. В свою очередь эстрадиол стимулирует такое связывание [152].

Таким образом, приведенные сведения о молекулярных механизмах действия эстрогенов позволяют говорить о существовании в клетке-мишени мультибелковых мембраносвязанных комплексов, включающих помимо мембранного РЕ различные протеинкиназы, кавеолин, фосфолипазы, ионные каналы, мембранные ферменты и др., обеспечивающие быстрые эффекты эстрадиола на клетку-мишень.

Прогестерон

Первые исследования, демонстрирующие способность прогестерона взаимодействовать с ПМ, были сделаны Smith, Ecker в 1978 году. Ими выявлено, что Р4 ускоряет созревание ооцитов Xenopus Laevis в присутствии ингибиторов генной транскрипции, а также в ооцитах, лишенных ядра. Дальнейшее исследование этого эффекта показало, что при взаимодействии Р4 с ПМ наблюдается увеличение внутриклеточной концентрации ионов Са++ за счет притока извне и последующего высвобождения мембранно-связанного Ca**. Это быстрый эффект; он возникает в течение 40-60 с, продолжается 5-6 мин и блокируется известным антагонистом Ca4* каналов - ионами лантаноида [113]. Кроме того, в ооцитах Xenopus Laevis, обработанных прогестероном, отмечается дозозависимое и довольно длительное падение уровня цАМФ вследствие ингибирования аденилатциклазы [49, 55, 109].

Негеномные эффекты прогестерона медиируются мембранными рецепторами к прогестерону и через аллостерические сайты рецепторов нейротрансмиттеров (GABAa). Плазмамембранные рецепторы прогестерона выявлены в мозге крыс [171] и в сперматозоидах [69], опосредующих, в частности, акросомальную реакцию последних. Стероиды модулируют функцию и других нейротрансмиттерных рецепторов, таких как глутаминовые, глициновые, ацетилхолиновые и опиоидные [74].

Очевидно, что существует сложная коммуникационная сеть рецепторов стероидных гормонов и других путей сигнальной передачи. Стероиды регулируют систему вторичных посредников, которые в свою очередь регулируют транскрипционную активность стероидных рецепторов.

Активация протеинкиназ модифицирует гормон-рецепторный комплекс (фосфорилирует его), обеспечивая эффективное связывание с ДНК [108]. Известно, что рецептор прогестерона фосфорилируется по 7 сериновым остаткам; 4 из них присутствуют в обеих изоформах и 3 - только в ПР-В. Различное распределение и регуляция этих мест фосфорилирования в изоформах вызывает различные конформации молекул. Поэтому фосфорилирование может обеспечивать или препятствовать связыванию рецептора с ДНК.

Прогестерон вызывает фосфорилирование Ser 294 собственного рецептора, медиируемое митоген активируемыми протеинкиназами (MAPKs). Такое фосфорилирование является сигналом для деградации рецепторной молекулы по убикитин-зависимому пути и включению в 2б8-протеосомы. Следовательно, другой функцией фосфорилировалия является проведение сигнала негативной регуляции прогестероном своего рецептора и медиируется MAPKs [108].

Изменение состояния системы вторичных мессенджеров модулирует стероид-индуцированную транскрипцию на пересечении внутриклеточных путей (cross-talk), т.к. достаточно узкий круг молекулярных посредников обеспечивает адекватный ответ клетки на огромное количество разнообразных внешних стимулов.

У специализированной клетки-мишени две основные задачи: 1) поддержание системы жизнеобеспечения, в том числе деление (так называемая система "домашнего хозяйства") и 2) специфическая нагрузка (секреция, сокращение и др.). На несколько сотен различных плазмамембранных рецепторов в высокодифференцированной клетке приходится чуть больше десятка вторичных передатчиков, поэтому неудивительно внутриклеточное пересечение сигнальных путей. Многократное дублирование в регуляции жизненно важных функций обеспечивает клетке относительную независимость от наличия какого-либо одного специфического лиганда.

- обзор литературы - 24

Подтверждением наличия рецепторов прогестерона на плазматической мембране клеток-мишеней служит тот факт, что при обработке последних ферментами, не проникающими в цитозоль, наблюдается снижение величины связывания гормона клетками [98].

Прогестерон, иммобилизованный на инертном носителе, вызывает быстрое увеличение внутриклеточной концентрации Са** в сперматозоидах человека [63]. На основании изложенного было сделано заключение о наличии рецепторов прогестерона (рИР) на плазматической мембране указанных клеток. Выдвинуто несколько предположительных механизмов данной мобилизации1 ионов Са: 1) процесс может быть инициирован продуктами метаболизма фосфоинозитольного цикла [63]. Однако другими исследователями было показано, что активация фосфоинозитольного цикла идет вслед за повышением концентрации Са** в клетке, а не наоборот [118];

2) ПМ-РП активируют в-белок [62], который затем активирует Са** каналы. Однако В1аскшоге е1 а1. [63] показал, что такой неселективный активатор в-белков, как А1Р440, не вызывает увеличения притока Са**;

3) прогестерон стимулирует приток Са"4" в клетку, причем этот процесс зависит от состояния протеаз. В пользу данного механизма свидетельствует работа Ме1ге1 в. [128], показавшего, что акросомальные реакции в сперматозоиде, вызванные прогестероном, ингибируются протеазными ингибиторами;

4) ПМ-РП активируют фосфолипазу О, в результате чего повышается уровень фосфатидной кислоты, что может быть одной из причин мобилизации внутриклеточного Са"4" , так как данный фосфолипид способен выполнять функции ионофора [127].

Р4 специфически связывается с плазматическими мембранами децидуального эндометрия человека и крыс. Подобное взаимодействие характеризуется высоким сродством Кд=1,0-2,0 пМ и селективностью [73].

- обзор литературы - 25

Саватеев С.К. [105] в тканях матки и печени белых крыс обнаружил наличие ПМ-РП, обладающих высоким сродством к лиганду (Касс = 0,1-1,5 пМ"1) и меняющих свои характеристики в зависимости от возраста.

Еще один путь трансдукции сигнала Р4 с ПМ в гормональный ответ клетки лежит через ингибирование фосфоинозитольного цикла [137]. В результате блокируется распад фосфатидилинозитол-4,5-дифосфата под действием фосфолипазы С на два вторичных посредника: инозитол-1,4,5-трифосфат (ИТФ) и диацилглицерол (ДАТ). Первый контролирует высвобождение ионов Са++ из немитохондриальных клеточных депо, а второй является физиологическим активатором Са^-активируемой, фосфолипидзависимой протеинкиназы С. К тому же, являясь субстратом для диацилглицеролипазы, ДАТ высвобождает арахидоновую кислоту, необходимую для синтеза простагландинов [56]. Эндоперекиси последних, активируя гуанилатциклазу, влияют на уровень цГМФ в клетке [155]. Следовательно, Р4 предотвращает развитие перечисленных последовательностей в клетке-мишени.

Возвращаясь к проблеме пересечения сигнальных путей, приведем интересные факты. Если в культуру клеток-мишеней стероидных гормонов ввести активатор киназ или блокатор фосфатаз, происходит трансактивация стероидных рецепторов [108]. Дофамин или факторы роста (EGF, TGFa) способны усилить транскрипцию генов-мишеней ПР-А, ПР-В и ЕР в отсутствии соответствующих лигандов. O'Malley BW считает, что активация стероидного рецептора связана с химическим сигналом, поступившим от плазматической мембраны клетки-мишени [143]. Т.е. дофамин и факторы роста через свои плазмамембранные рецепторы стимулируют киназы, которые фосфорилируют рецепторные молекулы и вызывают их трансактивацию.

Таким образом, коактиваторы транскрипции являются точками конвергенции нескольких сигнальных путей (ПР- и ростовых факторов), обеспечивающими необходимый для клетки-мишени уровень транскрипционной активности, адекватный конкретному физиологическому состоянию ткани-мишени.

- обзор литературы - 26

Наряду с плазмамембранными рецепторами половых стероидов внешняя мембрана клетки, по-видимому, содержит еще дополнительные белки-переносчики для стероидов. Они представляют собой в очищенном состоянии два олигомерных полипептида с относительной молекулярной массой 28 и 56 кДа. В нативных условиях переносчик представлен в виде единого белкового комплекса с ММ около 200 кДа, обладающего связывающей активностью к прогестерону (Kd 70нМ) [132].

Пример прямой регуляции стероидами функции «чужих» рецепторов -влияние прогестерона на рецептор окситоцина в миометрии беременных крыс. Прогестерон, но не его метаболит 5|3-прегнан-3,20-дион, ингибирует связывание окситоцина с мембранами утеромиоцитов. Аппликация прогестерона (ЮнМ - 1мкМ) на эти клетки ингибирует окситоцин-индуцированное увеличение свободного [Са++]. Точечная мутация в молекуле рецептора окситоцина приводит к исчезновению эффекта прогестерона при сохраненной окситоциновой функции [95]. Это говорит о том, что именно рецептор окситоцина является в данном случае прямым объектом действия прогестерона.

Липиды плазматических мембран

Важная роль в молекулярной организации и функционировании биологических мембран принадлежит липидам и фосфолипидам [29]. Взаимодействуя с белками и углеводами, они участвуют в поддержании функциональной активности мембранных систем, определяющих чувствительность клеток к действию гормона и участвующих в переносе внешних сигналов внутрь клетки [80]. На пример, все известные системы вторичных посредников представляют собой несколько белковых молекул, локализованных в одном домене ПМ и расположенных на разных сторонах мембраны или погруженных в бислой на разную глубину. Активация функционирования этих комплексов предполагает латеральную диффузию его белковых компонентов для их сопряжения в единый ансамбль, что определяется состоянием липидного бислоя мембраны [29]. Таким образом,

- обзор литературы - 27 несомненно, носителем специфической активности являются рецепторные белки, однако их функциональное состояние модулируется липидным окружением.

В литературе встречаются данные, свидетельствующие о том, что прогестерон вызывает повышение соотношения Хс/ЕФл в гомогенате клеток печени крыс [121], эпителиальных клеток матки мышей [167]. Красильников М.А. и соавт. [19] продемонстрировали, что Р4 угнетает скорость обмена липидов в плазматической мембране клетки-мишени. Подавляя обращение липидов, Р4 проявляет себя как гормон-цитостатик. Однако, нам не встречались данные о влиянии Р4 на спектр липидов и фосфолипидов ПМ клеток матки.

Известно, что гормонзависимый рост сопровождается изменением липидного состава клеточных мембран [18, 51]. Во многих опухолях человека выявляют повышенное содержание Хс и ФЭА, ФХ и ФС [19, 17]. Вопрос о том, связаны ли количественные и качественные изменения в составе липидов ПМ клеток эндометрия и миометрия, происходящие при развитии гиперпластических процессов, с изменениями функции мембранных рецепторов половых стероидов остается открытым.

Таким образом, гормон специфически связывается с рецепторами плазматической мембраны клетки-мишени, образуя комплекс, который, за счет конформационных изменений молекулы рецептора, активирует механизмы вторых передатчиков (цАМФ, Са**, ИТФ, ДАТ, N0). Метаболизм половых стероидов

Одной из необходимых подсистем в организации эндокринных функций является периферический метаболизм гормонов. Это прежде всего способ необратимой инактивации гормонов и обеспечение гормонального баланса, уравновешивающего продукцию гормонов и подготавливающего клетки к приему новой порции гормональной информации. Вместе с тем значение метаболических процессов на периферии не сводится только к необратимой инактивации гормонов. В катаболизирующих органах и, что особенно важно, в реагирующих органах могут протекать обменные процессы, приводящие к активации, реактивации, взаимопревращениям и возникновению новой гормональной активности. К числу процессов активации относится, например, превращение секретируемого андростендиона в тестостерон, тестостерона - в 5а-дигидротестостерон. Таким образом, метаболические реакции в реагирующих тканях, очевидно, играют существенную роль в местной регуляции и саморегуляции эффективности гормонов.

Метаболизм стероидных гормонов протекает, главным образом, без расщепления стероидного скелета и сводится к реакциям восстановления двойной связи в кольце А, окисления-восстановления и гидроксилирования углеродных атомов. Он интенсивно осуществляется не только в системе катаболизирующих органов (печени, кишечнике, почках), но и в мозге, мышцах, коже, матке и других органах, исключая тимико-лимфоидную [28].

Первым этапом метаболизма является восстановление А4-двойной связи с образованием дигидропроизводных стероидов и осуществляется под действием НАДФН-зависимых ферментов, называемых 5а- и 5Р-редуктазами. 5а-редуктазы локализованы преимущественно в микросомальной и ядерной фракциях клетки. В свою очередь, 5Р-редуктазы находятся в растворимой (цитозольной) фракции. Второй этап превращения прогестерона, следующий за 5-редуктазными реакциями, - это гидрирование 3-кето-группы с образованием 3-оксипроизводных. В результате 3-оксистероиддегидрогеназных реакций образуются тетрагидроформы прогестерона, не обладающие прямой биологической активностью.

Еще один путь метаболизма прогестерона - восстановление кетогруппы у 20-го углерода. Он обеспечивается микросомальными и цитозольными ферментами 20-оксистероиддегидрогеназами. Субстратами этой реакции могут быть как исходные 21-стероиды, так и их тетрагидрометаболиты. Метаболиты прогестерона с восстановленной боковой цепью и восстановленным кольцом А биологически неактивны.

Наконец, для периферического метаболизма всех стероидных гормонов в той или иной степени характерны процессы гидрокислирования в разных

• обзор литературы - 29 позициях стероидной молекулы. Процессы гидроксилирования протекают, в основном, в печени под действием микросомальных монооксигеназ (гидроксилаз) - цитохром Р450-зависимых ферментов. Перечисленные метаболиты прогестерона плохо растворимы в воде и превращаются в печени перед экскрецией в парные соединения - эфиры с серной, глюкуроновой и некоторыми другими кислотами. Синтез простых и сложных эфиров - это общий конечный этап катаболизма большинства стероидных гормонов, непосредственно предшествующий экскреторным процессам.

При беременности метаболизм прогестерона в организме матери сходен с таковым вне беременности, но к нему добавляется метаболизм гормона в плаценте и тканях плода [168]. Лишь небольшое количество прогестерона метаболизируется в плаценте, тогда как в тканях плода (преимущественно в печени) гормон активно превращается в различные гидроксилы и их сульфатированные коньюгаты. Концентрация 5а-дигидропрогестерона в крови плода в два раза выше, чем в материнской [114].

Оценка преимущественного пути метаболизма прогестерона выявила следующее: 50% всего прогестерона катаболизируется в печени (в основном, по 5-редуктазному пути, 10% 20а-редуктаза), 50% гормона метаболизируется экстрагепатически (80% через 5а-редукцию) [125].

Таким образом, количественно наиболее значимыми метаболитами Р4 являются 5-дигидропрогестероны. Если относительно 5(3-дигидропрогестерона мнение большинства авторов совпадает - он биологически не активен, то по поводу 5а-дигидропрогестерона имеется интересная информация. Так, в опытах с мутантными мышами (с дефицитом стероид-5а-редуктазы типа 1) Mahendroo M.S. и соавторы доказали эссенциальную роль этого фермента в катаболизме прогестерона в шейке матки в конце беременности. По оценке биохимических, гистологических и морфологических данных шейка матки мышей-мутантов недостаточно созревает к сроку родов [117].

Различные микромодификации молекулы стероидного скелета гестагена могут приводить как к усилению прогестагенной активности, так и к

- обзор литературы - 30 ослаблению, вплоть до ее полного исчезновения [21, 13]. Кроме того, 5Н-восстановленные аналоги 16а,17а-циклогексанопрогестерона I, И (и их 19-), не обладая in vivo прогестагенной активностью, оказались ингибиторами прогестерона в тестах анти-Клауберга-МакФейла и анти-Корнер-Аллена, причем наиболее активный 5аН-аналог I полностью блокировал эффект прогестерона по сохранению бластоцитов у оваэктомированных крольчих [22].

Т.е., метаболиты стероида могут осуществлять регуляторную роль в реализации активности самого гормона. Однако сведений об участии изменений метаболизма прогестерона в патогенезе гормонозависимых патологических процессов в доступной литературе нет.

Эстрогены, имея в своем составе ароматическое кольцо, не подвергаются превращениям, связанным с изменением его структуры, как остальные стероиды. В основном, их метаболизм сводится к реакциям гидроксилирования и метоксилирования углеродных атомов и, кроме того, окислению и восстановлению кислородной функции С-17. Первая реакция - превращение эстрадиола в эстрон, сопровождающаяся резким снижением биологической активности (эстрон может быть конечным продуктом метаболизма эстрадиола). Другая важная стадия превращения - 16- окисление в эстриол. Особый интерес представляет 2- и 4- оксипути метаболизма эстрадиола с образованием катехол-стероидов. Данные продукты образуются в печени, плаценте, мозге, действуют как слабые эстрогены и антиэстрогены и конкурентно тормозят катаболизм катехоламинов в мозге, пролонгируя их медиаторный процесс [28].

Помимо яичников эстрогены синтезируются в ряде тканей, где, по-видимому, выполняют роль паракринного или интерокринного регулятора [106]. Доказано, что синтез эстрогенов происходит эссенциально в следующих клетках: мезенхимальные клетки жировой ткани и кожи [165], остеобласты [66], хондроциты [57], гладко-мышечные клетки аорты [156], а также в отдельных структурах головного мозга - гипоталямус, амигдала [138].

В постменопаузе у женщин жировая ткань становится основным источником эстрогенов. Поэтому, в пострепродуктивный период уровень

- обзор литературы - 31 эстрогенов прямо зависит от количества у пациентки жировой ткани. Клинические наблюдения показали, что полные женщины данной возрастной гуппы более защищены от остеопороза и случаев болезни Альцгеймера по сравнению со своими худыми ровесницами [177]. С другой стороны, ожирение положительно коррелирует с риском развития опухоли молочной железы [129, 99].

Эстрадиол в ткани кости жизненно необходим для ее минерализации и профилактики остеопороза, это касается и мужчин. У мышей с точечной мутацией гена ароматазы наблюдается нарушение гистоморфологии костной ткани на фоне деминерализации [145].

Очевидна актуальность поиска селективных тканеспецифичных антиэстрогенов, которые не будут обладать побочными эффектами применяемых в настоящее время в клинике препаратов - остеопороз, посткастрационный синдром и др. [151,165].

Антагонисты женских половых стероидов

Исходя из имеющихся на настоящий момент сведений о молекулярных механизмах действия половых стероидов, можно предположить следующие принципиальные возможности проявления антагонизма:

1. Рецепторный антагонизм;

2. Нерецепторный антагонизм.

Что касается рецепторного антагонизма, здесь рассматриваются два варианта. В первом случае антагонист может компетентно вытеснять природный гормон и в виде функционально неактивного комплекса оставаться в клетке [75]. Во втором случае антигормон действует как псевдоагонист, но запускает транскрипцию по непродуктивному пути. Результат такого взаимодействия - "инактивированный" рецептор может иметь дополнительную активность [124]. Вторая модель лучше объясняет механизм действия большинства антагонистов стероидных рецепторов.

- обзор литературы - 32

Нерецепторный антагонизм, по нашему мнению, будет присущ веществам, препятствующим проявлению быстрых стероид-индуцированных эффектов, при этом не связывающихся с самими рецепторными молекулами.

Если рассматривать геномные эффекты стероидов, то очевидными нерецепторными антагонистами их действия будут блокаторы/стимуляторы транскрипции, трансляции и модуляторы коактиваторов транскрипции (антибиотики). В случае негеномных эффектов антагонизм будут проявлять препараты, изменяющие активность системы вторичных посредников в противоположном направлении (блокаторы Са-и-каналов, модуляторы МАРК и др.).

Антигестагены

Многое в механизме действия антигестагенов (АГ) еще не ясно, а именно: участие плазмамембранных рецепторов прогестерона, роль фосфорилирования рецепторной молекулы, участие в АГ-эффектах белков теплового шока, проявление агонистических/антагонистических свойств АГ в зависимости от вида животных, дифференцировки ткани и функционального состояния клеток.

Игнорируя геномные механизмы антигестагенного действия, сфокусируем внимание на мембранных эффектах АГ. В данной сфере интересов мы имеем лишь одно сообщение: мифепристон отменяет стимулирующее действие прогестерона на оксидазота-цГМФ-зависимую релаксацию миометрия при беременности [90].

Изучение перечисленного необходимо для детального выяснения механизмов действия АГ и направленного поиска новых соединений с избирательной активностью. Антиэстрогены

Вещества со смешанной а/антагонистической активностью подразделяется на натуральные (фитоэстрогены) и синтетические агенты. Фармакодинамический профиль этих агентов должен иметь свойства антагонистов (или нейтральных) в клетках, где эстроген служит промотором гиперплазии (молочная железа, эндометрий), но агонистом в тканях, где

- обзор литературы - 33 эстрогены имеют выраженное положительное действие (кардиоваскулярная система, костная ткань, ЦНС, иммунная система). Интересно, что многие фитоэстрогены обладают схожим спектром активности, но эффективность их крайне мала для терапевтических целей (однако неоцененной остается возможность их использования в профилактических целях).

Из синтетических агентов в наибольшей степени соответствуют изложенным требованиям избирательные модуляторы эстрогеновых рецепторов, хотя степень селективности и эффективности значительно варьирует внутри группы.

Антиэстрогены ингибируют активирующее действие эстрадиола на ЭЧЭ-содержащие гены. Однако, практически все нестероидные антиэстрогены обладают ткане-специфической активностью и в той, или иной мере эстрогеноподобным эффектом. В настоящее время термину антиэстрогены предпочитают название - селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (8ЕКМ) [124]. Эти вещества обычно проявляют антиэстрогенные свойства в большинстве тканей, тогда как в некоторых клетках они демонстрируют агонистическую активность.

Первые антиэстрогены - триарилэтиленовые производные хлоротрианизена - снижали увеличение размеров гипофиза у эстрогенизированных крыс. Настоящей кульминацией дальнейших исследований стал синтез производных трифенилэтиленов - структурно связанных с нестероидными эстрогенами-стильбенами (диэтилстильбэстрол) и антилипидемическими агентами (трипаранол). Один из представителей данной группы - кломифен, являющийся смесью изомеров: цис- (цикломифен) и транс-(енкломифен). Цискломифен является чистым эстрогеном, тогда как енкломифен имеет смешанную активность.

Первым агентом, проявившим положительный эффект при карциноме молочной железы был Тамоксифен. Соотношение активностей (а/анта) у тамоксифена и его метаболита 4-ОН-тамоксифена зависят от ориентации алкиламиноетокси-цепи. Транс- изомеры обоих веществ - антиэстрогены, цис

- обзор литературы - 34 тамоксифен - эстроген, а цис-4-ОН-тамоксифен - проявляет смешанные свойства. Тамоксифен имеет всего лишь 2% связывающей емкости эстрадиола, введение ОН в 4 углерод в 100 раз повышает его антагонистическую активность. Тамоксифен маркетирован как транс-изомер. Стереоизомеры тамоксифена являются относительно стабильными по сравнению с их биологически активными метаболитами, которые активно подвергаются энзиматической изомеризации. Оба изомера 4-ОН-тамоксифена выявлены у больных ОМЖ, леченных тамоксифеном [84].

Тамоксифен проявляет антиэстрогенные свойства в молочной железе, эстрогеноподобное действие - в матке, костной ткани и ССС [135]. Поэтому использование тамоксифена повышает риск развития рака эндометрия [78]. Более того, если тамоксифен в начале лечения метастазов ОМЖ активен, то в дальнейшем - он может стимулировать опухолевый рост [144].

Ралоксифен, как и тамоксифен, проявляет антиэстрогенные эффекты в ОМЖ и мозге, эстрогенные - в костной ткани и ССС [110]. В отличие от тамоксифена ралоксифен не является агонистом эстрогенов в матке [143]. Используется для профилактики остеопороза [78, 81].

Тамоксифен и ралоксифен оказывают выраженное эстрогенное действие на липидный метаболизм в печени [78]. Ралоксифен аналогично эстрогенам оказывает гиполипидемическое действие и предупреждает развитие остеопороза [92].

Как и эстрадиол, тамоксифен индуцирует очень быстрые (5 минут) негеномные эффекты - изменение уровня кальция и цАМФ. По всей видимости, в этот процесс включены плазмамембранные рецепторы, но вопрос о механизме остается открытым [76]. Более того, антиэстрогенам свойственны ЕР-независимые эффекты [84].

Mayer и соавторы показали, что антиэстрогены ингибируют кальмодулин, за счет чего подавляется активность кальмодулин-зависимой-цАМФ-ФДЭ. Опосредовано кальмодулином и ингибирование протеинкиназы С. С другой стороны, имеются сведения о связи между изменениями активности

- обзор литературы - 35 протеинкиназы С и неопластическим преобразованием клеток, поэтому противоопухолевую активность антиэстрогенов пытаются объяснить ингибированием протеинкиназы С в клетке-мишени [123].

Суммируя имеющиеся литературные данные о механизме действия нестероидных антиэстрогенов необходимо отметить следующие основные моменты:

1) Антиэстрогены конкурируют с эстрогенами за связываание с ЕР.

2) В механизме действия антиэстрогенов участвуют рецепторные системы других биологически активных веществ и вторичные передатчики.

3) Следует отметить - фазность действия антиэстрогенов. Когда после короткой фазы эстрогеноподобного действия при увеличении дозы наблюдается обратный (антиэстрогенный) эффект.

Создание новых селективных модуляторов ЕР с тонко сбалансированными а/антагонистическими свойствами необходимо для патогенетически обоснованной терапии гормон-зависимых процессов не только репродуктивной сферы, но и ССС, костной ткани, ЦНС и др. [61].

Направленный поиск гормональных соединений с агонистической или антагонистической активностью возможен лишь при условии выяснения молекулярных механизмов действия половых стероидов в норме и при тех патологических состояниях, корректировать которые предстоит с помощью новых препаратов. Наиболее актуальными и до настоящего времени нерешенными акушерско-гинекологическими проблемами являются гиперпластические процессы тканей матки. Далее мы приводим современные представления о регуляции половыми стероидами основных процессов, протекающих и тканях матки, и механизмах патогенеза указанных патологий.

Современные аспекты этнологии, патогенеза и лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ)

По классификации ВОЗ (1975) выделяют 3 основных гистологических вида ГПЭ: 1) эндометриальные полипы (железистые, исходящие из базального или функционального слоя эндометрия; железисто-фиброзные - состоящие из соединительнотканной стромы и ограниченного количества желез; фиброзные -соединительнотканные образования, нередко коллагенизированные; растущие из

- обзор литературы - 36 подэпителиалыюго слоя и покрытые эндометрием); 2) эндометриальная гиперплазия (железистая, железисто-кистозная - очаговая и диффузная) и 3) атипическая гиперплазия или аденоматоз (очаговый либо диффузный, включающий и аденоматозные полипы).

В нашей стране пока ещё широко используется старая классификация ГПЭ. Железистая и железисто-кистозная гиперплазии представляют собой, по существу, качественно однозначный процесс, выраженный в неодинаковой степени. Различие между ними состоит в наличии кистозно-расширенных желез при железисто-кистозной форме патологии и отсутствии кист при простой железистой гиперплазии.

Атипическая гиперплазия (аденоматоз) характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез по сравнению с другими видами гиперплазии.

Полипы эндометрия обладают определённой автономностью и развитие их в 75%-78% случаев происходит на фоне полноценного менструального цикла. В соответствии с данными, полученными при изучении рецепторного аппарата эндометрия в норме и при патологических его изменениях, в развитии полипов эндометрия важная роль принадлежит нарушениям в системе гормон-рецептор [43].

В этиологии ГПЭ основное место отводится развитию в организме гормонального дисбаланса, в частности, гиперэстрогении; а также комплексу нейроэндокринных, метаболических и иммунных нарушений [5, 45, 173]. По данным Н.Е.Кушлинского и соавт. [20], у 74,2% обследованных пациенток гиперплазия эндометрия с предраковыми его изменениями развивается на фоне метаболического синдрома, для которого помимо обменных нарушений характерны ановуляция, прогестерондефицитное состояние и гиперэстрогения. Косвенным подтверждением изменений в соотношении стероидных гормонов с преобладанием влияния эстрогенов могут служить данные некоторых исследователей о сниженном содержании цАМФ, являющимся посредником действия гормонов на клеточном уровне [12,33].

Эстрадиол регулирует синтез ферментов, контролирующих клеточный метаболизм. Так, одним из ранних эффектов эстрогенов (эстрадиола - Е2 и эстриола -Е3) является быстрый (актиномицин Д-независимый) выброс простагландинов клетками эндометрия. К числу поздних эффектов Е2 на матку, в особенности при многократном введении, относят стимуляцию в ней пролиферативных процессов.

- обзор литературы - 37

Важное свойство Е2 - это способность сенсибилизировать матку к стимулирующему влиянию прогестерона, увеличивая концентрацию ПР.

У женщин репродуктивного периода основной причиной гиперэстрогении служит ановуляция, а у женщин в пременопаузе - повышенное образование эстрадиола в гиперплазированной строме яичников, ожирение и обусловленное им повышенное превращение андростендиона в эстрон в жировой ткани [1, 30, 101]. Изменение процесса фосфорилирования фосфоинозитидов коррелирует с ростом клеток, в связи с чем предполагается участие этих соединений в переходе к нерегулируемым пролиферативным процессам; остальные фосфолипиды в меньшей степени участвуют в этих процессах. По данным Т.Н.Полетовой [26], изменения фосфоинозитидного и фосфолипидного обмена в ткани гиперплазированного эндометрия у больных с атипической гиперплазией эндометрия имеют следующий характер: содержание ФИ и ФИФ' (фосфатидилинозит-3-фосфаты) соответственно в 1,67 и 1,47 раза выше по сравнению с их уровнем в неизменённой слизистой матки; уровни ФИДФ, ФИДФ'(фосфатидилинозит-3,4-дифосфаты), диацилглицеролов, арахидоновой кислоты (АК), фосфатидилсеринов (ФС), фосфатидилэтаноламинов (ФЭА) и сфингомиелина (СФМ) также достоверно отличались от их значений в неизменённой слизистой оболочке матки. Одновременно отмечено, что все исследованные показатели фосфолипидного обмена у больных раком эндометрия достоверно отличались от их значений в гиперплазированной ткани эндометрия атипического характера.

Основным патогенетическим механизмом развития ГПЭ до настоящего времени остается абсолютная или относительная, общая или локальная гиперэстрогенемия.

Во время нормального менструального цикла содержание в эндометрии РЕ и РП претерпевает закономерные колебания с постепенным нарастанием к периовуляторному периоду, сохранением максимального уровня РП до середины лютеиновой фазы и постепенным снижением концентрации и РЕ, и РП до минимума к концу цикла [139]. Высокие уровни РП и РЕ в периовуляторный период объясняются повышением уровня эстрадиола в плазме крови. В секреторном эндометрии при отсутствии опухолевых процессов отмечено превалирование количества РП над РЕ [122].

- обзор литературы - 38

Сравнение особенностей гормонального статуса и состояния эстроген- и прогестерон-рецепторного аппарата эндометрия с результатами гистологических исследований у пациенток с различными формами стойкого ГПЭ, проведённое Е.М.Вихляевой с соавт. [7], позволило выявить чёткие закономерности. При железисто-кистозной форме гиперплазии эндометрия отклонения в гормональном статусе были обнаружены практически у всех пациенток, в то время как состояние рецепторного аппарата не отличалось от такового у практически здоровых женщин. У каждой второй больной с предраком и каждой третьей больной раком в ткани эндометрия обнаруживаются РП. Причём, у нелеченных больных концентрация РЕ в цитозоле превышала в полтора раза, а РП в два раза аналогичный показатель у пациенток, получавших 17-ОПК. Комплексная оценка результатов определения рецепторов стероидных гормонов и морфоденситометрических показателей ядра М.М.Умахановой [44] свидетельствует о том, что при ЖГЭ выявлены высокие уровни РП и снижение пролиферативной активности эндометрия.

После гестагенотерапии наблюдается уменьшение концентрации обоих видов рецепторов (причём уровень РЕ становится ниже, чем в нормальных железистых клетках фазы пролиферации), что демонстрирует успех терапии с одной стороны. С другой стороны, значительное снижение РП после приёма гестагенов показывает, что продолжительность и успех терапии могут быть ограничены. В атрофичном эндометрии после приёма эстроген-гестагенных препаратов РЕ и РП, как правило, не обнаруживаются [108, 120]. По результатам работ Н.Е.Кушлинского и соавт. [20], РП были обнаружены у каждой второй пациентки с аденоматозом, также как и в пролиферативном эндометрии здоровых женщин. Однако их средний уровень при аденома! о эндометрия был существенно ниже, чем в пролиферативном эндометрии. РЕ были выявлены только у 16,1% пациенток с аденоматозом эндометрия и у 25% больны > 1сутствием патологии эндометрия, а концентрация их колебалась в очень широких пределах. Низкий уровень РП и РЕ по сравнению с данными, полученными в других исследованиях, наблюдается и у пациенток с аденоматозом, и в группе контроля. Комплексная оценка экспрессии рецепторов эпидермального фактора роста (РЭФР) и стероидных гормонов указывает на то, что у пациенток с аденоматозом эндометрия примерно в 3 раза чаще, чем в нормальном эндометрии, имеет место рецепторный фенотип РЭФР+ РП" РЭ [104]. Аналогичные результаты были получены

- обзор литературы - 39

В.П.Сметник и соавт. [42]. Достоверное снижение РП по сравнению с РЕ при аденоматозной гиперплазии (что отразилось на соотношении РЕ/РП, которое составило 4,5:1) было выявлено и в работах И.Д.Хохловой и соавт. [45].

Снижение уровня РЕ и РП, в частности, индекса РП/РЕ, может быть одним из ранних признаков, указывающих на начало карциногенеза в эндометрии [25, 147]. По данным G.Gorchev et. al [93], при аденоматозе эндометрия значения РЕ близки к таковым при аденокарциноме и ниже, чем при ЖГ, или в нормальном пролиферативном эндометрии. РЕ-/РП- пациенткам с атипической гиперплазией эндометрия они предлагают гистерэктомию.

При сочетании гиперплазии эндометрия с миомой матки выявлено увеличение количества РЕ. В то же время, по результатам работ И.Д.Хохловой и соавт. [45], при сочетании ГПЭ с миомой и/или внутренним эндометриозом существенного различия в содержании рецепторов стероидных гормонов отмечено не было.

Развитие полипов эндометрия происходит на фоне изменённой концентрации РЕ и РП в ткани-мишени, несмотря на отсутствие сдвигов в гормональном статусе этих пациенток. При сравнительном анализе в 30% исследованных образцов ткани полипов не было обнаружено РЕ и РП [86]. Имеются также данные, что у больных с полипами эндометрия, преимущественно железисто-кистозного строения, концентрация РЕ и РП достаточно высока [6].

В целом, характеристика рецепторного статуса эндометрия при ГПЭ имеет несомненное прогностическое значение [45, 154]. Данные отдельных исследователей [43, 65] показывают, что лечение ГЭ гормональными препаратами даёт положительный эффект примерно в 70% наблюдений, что соответствует и частоте обнаружения РП в образцах тканей. Обнаружение РП в цитоплазме является индикатором чувствительности ткани аденокарциномы к гестагенам [139, 140, 154]. Однако есть также мнение, что концентрация рецепторов стероидных гормонов не является критерием в выборе пациенток для гестагенотерапии. По данным B.Lindahl et. al. [Ill], применение высоких доз гестагенов при лечении атипической гиперплазии, в частности, приводит к положительному результату почти в 100% случаев. Проведённые исследования не показали какой-либо связи между уровнем рецепторов стероидных гормонов в ткани эндометрия и результатами гестагенотерапии.

- обзор литературы - 40

Выявление тех или иных отклонений в рецепторном статусе эндометрия при его различных гиперпластических изменениях ставит перед исследователями и врачами довольно сложный для трактовки вопрос о том, являются ли обнаруживаемые изменения результатом отклонения в гормональном статусе женщины или они генетически детерминированы. По результатам некоторых исследований, у большинства обследованных больных имеет место гормононезависимое развитие гиперпластического процесса [27, 94]. Можно предположить, что функция рецепторов, а следовательно, и гормоночувствительность гиперплазированного эндометрия, находится под влиянием эндо- и экзогенных факторов: состояние нейрообменно-эндокринной системы, генетической предрасположенности, перенесенных и сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, физических, химических и других факторов внешней среды, действующих на слизистую облочку матки и на организм в целом. Доказано отрицательное влияние на состояние рецепторной системы эндометрия травмы, обусловленной абортами и патологическими родами, и воспалительных процессов эндометрия [15]. Заслуживает внимания возможность определения всех видов рецепторов стероидных гормонов в образцах ткани, существенно повышающего точность прогноза в отношении эффекта гормонального лечебного воздействия.

Учитывая то, что ГПЭ - результат нарушения важнейших функций всего организма, терапия больных с данной патологией должна включать как воздействия на эндометрий, так и меры, направленные на устранение обменно-эндокринных нарушений, если таковые имеются. Выбор метода лечения больных всегда сугубо индивидуален и зависит от клинико-морфологических особенностей заболевания, возраста, наличия сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, индивидуальной переносимости препарата и других факторов [45,172, 173].

Среди консервативных методов лечебного воздействия ведущее место занимает гормонотерапия [31, 47, 111]. В большинстве случаев основным принципом, на котором основывается применение гормонотерапии, является устранение из организма гормона, стимулирующего гиперплазию эндометрия (по общему мнению -эстрадиола), либо нейтрализация его действия.

- обзор литературы - 41

Гестагены при лечении ГПЭ занимают особое место. Эффективность их при лечении ГПЭ составляет 70-95% [11, 158]. Под влиянием синтетических гестагенов (прогестерон вызывает менее выраженные изменения) в гиперплазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы [4]. Гестагены оказывают как местное, так и центральное действие, тормозя выделение гонадотропинов гипофизом. При отсутствии или недостатке РЕ и РП может наблюдаться сниженный ответ гиперплазированного эндометрия к прогестинам и неудачи в терапии [48].

В пременопаузальном периоде продолжительность терапии и дозы препаратов несколько больше, чем в репродуктивном периоде. Выбор препаратов в этом возрасте нередко затруднён в связи с частотой встречаемости у пациенток различных сопутствующих заболеваний. Предпочтение у данного контингента больных отдаётся назначению производных прогестеронового ряда в длительном непрерывном режиме (17-ОПК в дозе 250 мг 2-3 раза в неделю на 3-6 месяцев; при атипической гиперплазии следует использовать более значительные дозы - до 500 мг 3 раза в неделю на протяжении 6-12 месяцев; депо-провера - 500 мг в/м 2 раза в неделю в течение 3-6 мес).

Значительно меньшее распространение в лечении больных с гиперплазией эндометрия получили антиэстрогенные препараты (например, тамоксифен), столь широко используемые при лечении ОМЖ. По данным некоторых авторов, эти препараты заслуживают особого внимания при лечении рецидивирующих процессов и при атипической гиперплазии в качестве одного из компонентов комплексного лечебного воздействия [9, 116]. Кроме того, тамоксифен вызывает снижение уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности в среднем на 20% при длительном его применении, что может быть полезным в профилактике сердечнососудистой патологии у больных. Однако, есть также сообщения, что тамоксифен в 24 раза может повысить риск карциномы и вызвать другие изменения в эндометриии, в частности, полипы, отличающиеся типом метапластического эпителия [52]. Исследования также показали, что тамоксифен 32% больных приводит к развитию реггенционных образований в яичниках, в связи с чем тамоксифен нельзя

- обзор литературы - 42 рассматривать в качестве препарата выбора для лечения аденоматозных изменений эндометрия [48].

До сегодняшнего дня не удалось разработать стратегию, которая бы позволила решить проблему ранней диагностики и лечения ГПЭ, и тем самым предупредить возникновение рака эндометрия - опухоли, уносящей ежегодно более 5 тыс. жизней [2]. Не удалось выявить причины случаев отсутствия эффекта консервативного лечения [100]. Остаётся неясным также вопрос о прогностическом значении определения рецептороь стероидных гормонов в ткани эндометрия в выборе пациенток для гормонотерапии.

Суммируя изложенные данные, процессы в клетке после добавления в систему эстрадиола и прогестерона развиваются в следующей последовательности: гормоны с помощью специализированной транспортной системы крови доставляются к тканям, где специфически узнаются и связываются с плазматическими мембранами и транслоцируются внутрь клетки-мишени. Плазмамембранный этап действия необходим для мобилизации клеточных ресурсов и полноценного геномного ответа на лиганд, а также обеспечивает реализацию ранних негеномных эффектов стероидов. В цитозоле гормон связывается с молекулой рецептора и вызывает диссоциацию Ьэр-протеинов из комплекса с рецептором. Далее идет конформационная перестройка гормон-рецепторного комплекса (активация) и димеризация комплексов с мобилизацией адаптерных протеинов. Активный транспорт рецепторов в ядро осуществляется с помощью ядерных локализационных сигналов. В ядре стероид-рецепторный димер взаимодействует со специфической ДНК в регуляторной области гена-мишени. На первый план выходят белок-белковые взаимодействия с основными транскрипционными факторами или с промежуточными коактиваторами (корепрессорами). Полученный в результате комплекс инициирует (ингибирует) транскрипцию через РНК-полимеразу И, и как следствие стимулируют или блокируют синтез белков. Обобщенная схема молекулярных механизмов действия женских половых стероидов представлена на рис.№2.

Каскад происходящих реакций очень сложен, растянут во времени и содержит достаточно много потенциальных звеньев для коррекции ответа клетки-мишени на гормон. Тканеспецифичность гормонального ответа

- обзор литературы - 43 определяется различными подтипами рецепторов (тканевым контекстом). Антигормоны конкурируют с природными стероидами за связывание с рецепторами, в результате происходит нарушение проведения сигнала, или изменение его, на одном (или нескольких) приведенных выше этапах действия гормона.

Функционирование мембранно-связанных рецепторов зависит от качественного и количественного состава липидов микроокружения. Метаболиты стероидов способны регулировать активность самих гормонов, в т.ч. конкурируя с последними за рецепторы.

Рисунок М 2. Последовательность проведения сигнала женских половых стероидов в клетке-«мишенн»

Нарушение гормональной передачи в клетке-мишени в силу изменения количества (соотношения) или связывающих свойств стероидных рецепторов является как минимум одним из ведущих звеньев патогенеза гиперплазии эндометрия. В настоящее время в арсенале лекарственных средств с гормональной и антигормональной активностью мало (или вообще нет) препаратов лишенных побочного действия. Выяснение тонких механизмов реализации гормональной активности в норме и при патологии в конкретной ткани, с учетом их системного действия и пересечения с другими сигнальными путями позволит, с одной стороны, определить их патогенетическую роль, и, с другой стороны, найти гормонально-активные препараты селективного действия с минимальными побочными эффектами.

Для направленного поиска селективных гормональных препаратов необходимо учитывать, с одной стороны, стуктурно-функциональные особенности потенциальной молекулы, с другой стороны, многофакторность патогенеза заболевания, в терапии которого будет использован новый препарат.

Анализ литературных данных позволил нам заключить следующее;

1) Полностью отсутствуют сведения о влиянии эстрадиола и прогестерона нг собственную рецепцию в плазматических мембранах клеток матки, нг липидный матрикс последних и активность маркерных ферментов ПМ;

2) Нет данных о плазмамембранном этапе действия половых стероидов в тканя> эндометрия и миометрия человека в норме и в зависимости от выраженност* патологического процесса (параметры связывания гормонов, липидный соста! бислоя, активность маркерных ферментов, участие вторичных посредников);

3) Не приведено убедительных доказательств возможности ауторегуляци* гормонального эффекта за счет появления антагонистических свойств ) метаболитов стероидов; участия метаболитов в патогенезе гормонозависимы> состояний;

4) Необходим поиск новых гормональных препаратов селективного действия с минимальными побочными эффектами.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Молекулярные механизмы действия женских половых стероидов и их антагонистов"

1. Плазматические мембраны клеток матки человека и крыс содержат специфические места связывания для эстрадиола-17р и прогестерона (Вмах=0,01-2,5 пмоль/мг белка), обладающие высоким сродством к этим лигандам (Касс=0,26-0,52 нМ"1) и взаимодействующие с антагонистами стероидов (относительная связывающая активность ~ 3040%). Сила связывания гормона с рецептором тесно и положительно коррелирует с его биологической активностью (к=0,87+0,09).

2. Женские половые стероиды регулируют собственную плазмомембранную рецепцию и изменяют липидный состав плазматических мембран клетки-мишени. Эстрадиол (25 мкг/ЮОг веса, в/бр.) через сутки после введения снижает аффинитет плазмомембранных рецепторов эстрадиола (на 30%), при этом повышает уровень сфингомиелина, фосфатидилхолина и холестерина в плазматических мембранах миоутероцитов овариэктомированных крыс на 80, 65 и 30%, соответственно; прогестерон (10мг/100г веса, в/бр.) повышает аффинитет собственных плазмомембранных рецепторов (на 70%) и увеличивает концентрацию холестерина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина на 80, 70 и 50%, соответственно. Корреляционный анализ Касс мембранных рецепторов эстрадиола и прогестерона и соотношений структурных мембранных липидов (к=-0,82 и -0,76, соответственно) доказывает, что одним из способов модуляции связывающих свойств плазмомембранных рецепторов является модификация липидного матрикса плазматических мембран под действием половых стероидов.

3. При гиперплазии эндометрия и миометрия человека изменяются параметры рецепции эстрадиола и прогестерона. В клетках миомы увеличивается аффинность плазмомембранных рецепторов прогестерона в 2 раза (Касс = 0,76 + 0,06 нМ"1), - эстрадиола в 3 раза (Касс = 0,69 + 0,10 нМ'1) по сравнению с неизмененной тканью. Касс плазмомембранных рецепторов эстрадиола увеличивается в ряду: железисто-фиброзные полипы < высокодифференцированные аденокарциномы < железисто-кистозиые полипы < низко- и умеренно-дифференцированные аденокарциномы эндометрия (0,36 ± 0,03; 0,52 ± 0,08; 0,48 ± 0,04 и 1,15 ± 0,27 нМ"1, соответственно).

4. Метиловый эфир 6-окса-Б-гомо-8-изоэстрона обладает гипоэстрогенной (в 7,4 раза ниже, чем у эстрона) и высокой гиполипидемической активностью (снижает уровень холестерина и триацилглицеридов в плазме крови овариэктомированных крыс в 2,7 и 1,5 раза, соответственно (0.2 мг/кг/день в/бр. 3 дня)).

5. 11Ь-нитроокси-9а-гидрокси-этинилэстрадиол-диацетат (нистранол) превосходит этинилэстрадиол по эстрогенному и антифертильному действию (в 4,5 и 24 раза, соответственно) и в 2 раза активнее подавляет клеточное звено регуляции фертильности - связывание эстрадиола в цитозоле миометрия овариэктомированных крыс.

6. Транс-изомер 1-бензилокси-4-(1,2-дифенил-2-хлорэтинил) бензола -антиэстроген, проявляет по сравнению с тамоксифеном меньшую токсичность и большую относительную связывающую активность с рецепторами эстрадиола железисто-кистозных полипов эндометрия (на 26%).

7. 6а-метил-16а,17а циклогексанопрогестерон превосходит прогестерон по гестагенной активности (в 9 раз) и эффективно связывается с рецепторами прогестерона миометрия (ЛВА%=27).

8. 16а,17а-циклогексано-5а-прегнан-3,20-дион - антигестаген, предпочтительнее мифепристона по способности повышать чувствительность беременного миометрия к окситоцину, соотношению прямой и побочной активности (ЛВА% с рецепторами прогестерона / ЛВА% с глюкокортикоидными рецепторами = 3,6 и 2,0, соответственно) и обладает высоким аффинитетом к рецепторам прогестерона ткани железисто-кистозной и атипической гиперплазии эндометрия.

9. 5а-дигидропрогестерон - ближайший метаболит прогестерона -проявляет антигестагенные свойства (тест на «не сохранение беременности» - 60%, стимуляция сократительной активности миометрия беременных и рожениц - увеличение амплитуды и частоты на 70 и 100%, соответственно (инкубация 10" М, 24 часа)). Аналогично мифепристону активно связывается с рецепторами прогестерона тканей матки (RBA~30%).

10. Изучение параметров рецепции женских половых стероидов в миометрии при слабости родовой деятельности (повышение индекса РП/РЕ накануне родов до 2,6) и механизмов действия мифепристона (повышение чувствительности миометрия к окситоцину, увеличение амплитуды и частоты сокращений миометрия рожениц в 3,8 и в 2,5 раза, соответственно (инкубация 10" М, 24 часа)), позволило расширить показания к применению мифепристона в качестве препарата для подготовки к родам беременных, относящихся к группе риска по развитию слабости родовых сил.

11. Рекомендуется углубленное изучение метилового эфира б-окса-D-гомо-8-изоэстрона в качестве препарата заместительной моногормонотерапии у пациенток постменопаузального возраста; 16а,17а-циклогексано-5а-прегнан-3,20-диона для терапии атипической гиперплазии эндометрия с целью последующего внедрения в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для преодоления толерантности к гестагенотерапии, одной из причин которой является снижение уровня рецепторов прогестерона в ткани-мишени, необходимо чередование/сочетание курсов указанной терапии с назначением препаратов, стимулирующих синтез и экспрессию рецепторов прогестерона (антиэстрогены).

Результаты комплексного обследования пациенток (в том числе анализ рецепторного аппарата эстрадиола и прогестерона) продемонстрировали необходимость причисления женщин в постменопаузальном возрасте с железисто-кистозными полипами эндометрия к группе риска по развитию рака эндометрия.

Разработаны дополнительные критерии состоятельности миометрия в процессе родов, основанные на рецепторном анализе (авторское свидетельство №2171472, 1999). Оптимальное соотношение РП/РЕ, определяющее функциональное состояние миометрия, перед родами находится в пределах от 1,0 до 2,0. Написаны практические рекомендации для врачей - «Профилактика аномалий сократительной деятельности матки».

Для увеличения эффективности гормонального лечения рекомендуется при отборе новых рецептороселективных соединений использовать биопсийный материал эндометрия тех нозологических форм гиперплазий, в лечении которых предполагается использовать данное вещество.

Для выяснения механизмов патогенеза прогестерон-зависимых процессов целесообразно параллельно с уровнем самого прогестерона в плазме крови пациенток изучать также концентрацию 5 а-дигидропрогестерона (эндогенного антагониста), для чего использовать предложенный в работе новый метод (авторское свидетельство № 2183123,2002).

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Карева, Елена Николаевна

1. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

2. Адамян Р.Т. Гиперпластические процессы и рак эндометрия у больных с гормонпродуцирующими опухолями яичников// Вопросы онкологии-1991 -т.37-№ 1 -с.48-51.

3. Антонова И.Б. Индивидуализация диагностики и лечебной тактики при ГПЭ в периоде перименопаузы// автореф. дисс. .к.м.н.-М.-1999.

4. Бассалык Л.С., Рецепторы стероидных гормонов в опухолях человека. М., "Медицина", 1987, 222 с.

5. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии //Л.-Медицина-1989,- 464 с.

6. Бохман Я.В., Прянишников В.А., Чепик О.Ф. Комплексное лечение при гиперпластических процессах и раке эндометрия. М., "Медицина", 1979, 272 с.

7. Вихляева Е.М. и соавт. Руководство по эндокринной гинекологии// М.-1997, 640 с.

8. Вихляева E.H., Щедрина P.M., Алексеева М.А. и др. Клинико-прикладное значение исследования гормональной рецепции при стойкой гиперпластической трансформации эндометрия // Акушерство и гинекол. 1988 - N 11 - С. 26-30.

9. Вишневский A.C. Бохман Я.В., Цырлина Е.В. и др. Влияние про-гестинотерапии на уровень цитоплазматических рецепторов у больных раком тела матки // Вопр. онкологии 1989 - Т. 35, N 5 -С. 594-598.

10. Высоцкий М.М. Антиэстрогены в комплексе лечения больных с патологией эндометрия в постменопаузе// Дисс. .к.м.н.-М.-1993.

11. Ю.Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л. 1978. стр. 72-75.- список литературы 253

12. П.Гуменюк Е.Г. Клинико-морфологические параллели при лечении больных с ДМК в пременопаузе/ Акуш. и гин.-1999-№1-с.38-41.

13. Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и методы их коррекции)//дисс. . .д.м.н.-М. -2000

14. Камернкцкий A.B., Левина И.С.// Прегна-Э'пентараны: структура и функция. Хим.-фарм.журнал, 1991, т.25, N 10, стр.4-16.

15. Карузина И.И., Арчаков А.И. Современные методы в биохимии.-М.: Медицина, 1977.-С. 49-62.

16. Кейнова Л.Е. Оценка эффективности гормонотерапии больных ГПЭ в репродуктивном периоде //дисс. . к. м. н -Ташкент-1989

17. Киршенблат Я.Д. Практикум по эндокринологии М., 1969 -С.

18. Контрикадзе Н.Г., Царцидзе М.А., Джишкариани О.С. и др. Изучение фосфолипидного состава липидов крови при раке молочной железы и тела матки // Эксперим. онкология 1987 - Т. 9, N 2 -С. 68-70.

19. Корман Д.В., Потапов С.Л., Шамаев В.И. и др. Влияние химиотерапии на суммарную ненасыщаемость и состав фосфолипидов плазмы и эритроцитов у больных распространенным раком молочной железы // Изв.Акад.Наук 1992 - N 2 - С. 206-214.

20. Красильников М.А., Шатская В.А. Рост ингибирующее действие глюкокортикоидов и прогестинов на опухолевые клетки in vitro влияние на скорость обращения фосфолипидов // Биохимия 1991Т. 56, N 7 - С. 1272-1280.

21. Кушлинский Н.Е., Чернуха Г.Е. и соавт. Рецепторы эпидермального фактора роста и половых стероидных гормонов при аденоматозе эндометрия// Вестник Онкол. науч. центра им. H.H. Блохина-1998-№2-с.35-39.- список литературы 254

22. Левина И.С., А.В.Камерницкий //Прегна-0'пентараны: синтез, модификации, структура. Хим.-фарм.журнал, 1999, т.24, N 10, стр.31-39.

23. Левина И.С., Г.В.Никитина, Л.Е.Куликова, А.В.Камерницкий. //Некоторые производные Прегна-D' пентаранов как возможные антагонисты прогестерона. Изв.АН, сер.Хим., 1995, N 3, стр.564567.

24. Макаров О.В., Мазуровская Л.В., Марченко Л.Ф., Косецкий B.I Особенности фосфолипидного спектра сыворотки крови и мембрг эритроцитов больных с гиперпластическими процессами эндометрия раком тела матки // Акушерство и гинекол. 1992 - N 8-12 -С. 49-50

25. Малеева А., Милков В. Клиническое значение определения рецепторов эстрогенов и прогестерона в тканях матки человека // Акушерство и гинекол. -1991 N 5 - С. 55-57.

26. Полетова Т.Н. Клинико-инструментально-биохимические критерии диагностики и контроля за лечением атипической гиперплазии эндометрия !! дисс. .к. м. н. М.-1997.

27. Путырская Н.П. Лечение стойких гиперпластических процессов эндометрия тамоксифеном у женщин репродуктивного периода// дисс. .к.м.н.-М.-1994.

28. Розен В.Б. Основы эндокринологии // М., Медицина, 1994. - С. 197-208.- список литературы 255

29. Саатов Т.С. Роль липидных компонентов биологических мембран в рецепции гормонов и функционировании аденилатциклазной системы // Укр.биохим.журнал 1981 - Т. 53, N 2 - С. 44-51.

30. Савельева Г.М., Бассалык Л.С., Бреусенко В.Г. и др. Содержание цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов у больных гиперпластическими процессами эндометрия в периоде постменопаузы // Акушерство и гинекол. 1988 - N 3 - С. 43-46.

31. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Юровский С.А. Гормональный статус больных с гиперпластическими процесами эндометрия периода постменопаузы // Акушерство и гинекол. 1986 - N 11 - С. 8-13.

32. Савицкий Г.А., Локальная гиперэстрадиолемия матки в патогенезегиперпластических процесов эндометрия // Вопр*онкол. 1991 -Т. 87, N2-С. 179-184.

33. Савицкий ГА "Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии".- Элби-Спб.- 2000. 235 с.

34. Сергеев П.В. Стероидные гормоны. М., "Наука", 1984 - 240 с.

35. Сергеев П.В., Галенко Ярошевский П.А., Шимановский Н.Л. «Очерки биохимической фармакологии». М -1996, стр. 383.

36. Сергеев П.В., Денисов Ю.П. О "системе узнавания" (или "системе предпочтения") для кортикостероидов в плазматической мембране гепатоцитов // Фармакол. и токсикол. 1978. - Т. 41, - N 5, - С. 597601.

37. Сергеев П.В., Духанин A.C. Механизмы преобразования гормонального сигнала стероидов в биологический ответ клетки-мишени // Фармакол. и токсикол, 1988 - N 4 - С. 4-12.

38. Сергеев П.В., Шимановский Н.Л. Рецепторы физиологически активных веществ. М. - 1987. - 231 стр.

39. Сергеев П.В., Шимановский Н.Л., Петров В.И. «Рецепторы физиологически активных веществ». М.-Волгоград, 1999,640 стр.- список литературы 256

40. Сидорова И.С. «Физиология и патология родовой деятельности»,М, МЕДпресс, 2000, 317стр.

41. Сидорова И.С., Макаров И.О., Свешникова Т.З. и др. Современные принципы ведения родов при слабости родовой деятельности. // Ж. Акуш. и гинек., М., 2000, №5, стр. 22 26

42. Сметник В.П., Кушлинский Н.Е., Чернуха Г.Е., Герштейн Е.С. Рецепторы эпидермального фактора роста при аденоматозной гиперплазии эндометрия и влияние терапии агонистами гонадотропин-рилизинггормона// Акуш. и гин.-1999-№3-с.43-47.

43. Табакман Ю.Ю., Халяби A.A., Васильева И.А. Результаты лечения атипической гиперплазии эндометрия// Акуш. и гин.-1987-№7-с. 3537. Плиева Э.Г. Оптимизация лечения больных репродуктивного периода с ГПЭ /дисс. .к. м. н. М.-1997.

44. Умаханова М.М. Патогенетическое обоснование диагностики и прогнозирования течения пролиферативных процессов эндометрия у больных в период пери-и постменопаузы// дисс. .д. м. н. М.-1997

45. Хохлова И.Д. и соавт. Современные аспекты диагностики и ле гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе// Совр. медицины-Рязань-1998-т.2-с. 109-112.

46. Циркин В.И., Дворянский С.А. Сократительная деятельность мг (механизмы регуляции). Киров, 1997, стр. 271

47. Цыганкова J1.A. Меры профилактики рака эндометрия при гиперпластических процессах// Воен.-мед. журнал-1998-319-№ 10-с.43-48.

48. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение)// автореф. дисс. .д. м. н.- М.-1999.

49. Asaithambi A, Mukheijee S, Thakur MK. Expression of 112-kDa estrogen receptor in mouse brain cortex and its autoregulation with age // Biochem Biophys Res Commun 1997. -Vol. 231, - № 3, - P. 683-685

50. Austin H., Austin J.M., Partidze E.E. et al.// Endometrial cancer, obesity and body fat distribution // Cancer Res -1991- V. 51, N 2 P. 568-572.

51. Bamberger A.M. et. al. Molekular and clinical endocrinology of the endometrium// Pathologe.-1999 Jan.- 20(l)-p. 50-5.

52. Barzel US //Estrogens in the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis // American Journal of Medicine, 1988, 85: 847-850.

53. Baulieu E.E. // Mechanism of action of steroid hormones and antihormone. In "Basic mechanisms controlling term and preterm birth" (Ed. Chwalisz-K and Garfield-R) Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1993, p.89-95.

54. Baulieu EE, Robel P // Non-genomic mechanism of action of steroid hormones// Ciba Foundation Symposium, 1995, 24-42.

55. Baxter MA, Grafton G, Bunce CM, Lord JM, Michell RH, Brown G The role of inositol transport in cellular differentiation. Biochem Soc Trans 1991 Apr 19:2 86S

56. Bayard F, Clamens S, Delsol G, Blaes N, Maret A &Faye//1995 Oestrogen biosynthesis, oestrogen metabolism and functional oestrogen receptors in bovine aortic endothelial cells.// Ciba Foundation Symposium 191 122-132.

57. Beato M, Klug J // Steroid hormone receptors: An update // Hum Reprod Update, 2000, 6: 225-236.- список литературы 258

58. Benten WP, Stephan С, Lieberherr M, Wunderlich F. Estradiol signaling via sequestrable surface receptors // Endocrinology 2001. - Vol. 142, -№4,-P. 1669-1677

59. Веуег С, Karolczak M. Estrogenic stimulation of neurite growth in midbrain dopaminergic neurons depends on cAMP/protein kinase A signalling // J Neurosci Res. 2000. - Vol. 59, - № 1, - P. 107-116

60. Bian Z, Nilsson S, Gustafsson J//Selective estrogen receptor modulators and coronary heart disease.//Trends Cardiovasc Med 2001 Jul 11:5 196202.

61. Bimbaumer L, Yatani A, VanDongen AM, Graf R, Codina J, Okabe K, Mattera R, Brown AMG protein coupling of receptors to ionic channels and other effector systems.Soc Gen Physiol Ser 1990 45: 169-83

62. Blackmore P.R.„ Neulen J., Lattanzio F., Beebe S.J. //Cell surface-binding sites for progesterone mediate calcium uptake in human sperm // J Biol Chem -1991 V. 266, N 28 - P. 18655-18659.

63. Bracamonte, M.P. and Miller, V.M. Vascular effects of estrogens; arterial protection versus venous thrombotic risk // Trends Endocrinol. Metab. 2001. - Vol. 12, - P.204-209

64. Bronz L. Down-regulation of be 1-2 is a potential marker of the efficacy of progestin therapy in the treatment of endometrial hyperplasia// Gynecol.-Oncol.-1999 Apr.-73(l)-p. 126-36.

65. Bruch HR, Wolf L, Budde R, Romalo G &Schweikert HU//1992 Androstenedione metabolism in cultured human osteoblast-like cells. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 75 101-105.

66. Bygdeman M., Gemxell K.,Gottlieb C. et al. Uterine contractility and interaction between prostaglandins and antiprogestins. //Ann-N-Y-Acad-Sci. 1991; 626. p. 561-567.

67. Cadepond-F; Ulmann-A; Baulieu-EE //RU486 (mifepristone): mechanisms of action and clinical uses. //Annu-Rev-Med. 1997; 48,p. 129-156.- список литературы 259

68. Calogero АЕ, Burrello N, Palermo I, et al. Effects of progesterone on sperm function: mechanisms of action // Hum Reprod, 2000. - Vol. 15, - Suppl 1,-P. 28-45.

69. Campbell RA, BhatNakshatri P, Patel NM et al. Phosphatidylinositol 3-kinase/AKT-mediated activation of estrogen receptor alpha: a new model for anti-estrogen resistance // J Biol Chem. 2001. - Vol. 276, -№ 13,-P. 9817-9824

70. Chapman D., Lee D.C. //Dynamics and structure of biomembrants //Bioche Society Transactions 1987 - 15 Suppl - 47S-54S.

71. Chen Z, Yuhanna IS, Galcheva-Gargova Z et al. Estrogen receptor « mediates the nongenomic activation of endothelial nitric oxide synthase by estrogen // J Clin Invest. 1999. - Vol. 103, - P. 401-406

72. Chikusu PM, McConnell KN, Green В Progesterone nuclear receptor levels in rat uterine myometrium during early pregnancy. J Steroid Biochem 1982 Mar 16:3 489-92

73. Christin-Maitre S., Chabbert-Buffet N, Bouhard Ph. Action of estrogen and progesterone at the cellular level // In: "Estrogens and progestins in clinical practice" Ed. Fraser IS, Churchill Livingstone, London, 1998. -P.l 19-134.

74. Clark JH, Peck EJ // Female sex steroids: receptors and function, 1st edn. Monographs on Endocrinology, vol.14, Springer-Verlag, NY, 1979.

75. Collins P and Webb С (1999) //Estrogen hits the surface.// Nat Med 5:1130-1131.

76. Compston JE, Watts NB Combination therapy for postmenopausal osteoporosis. Clin Endocrinol (Oxf) 2002 May 56:5 565-9

77. Cosman F and Lindsay R (1999) //Selective estrogen receptor modulators: Clinical spectrum.// Endocr Rev 20:418-434.

78. Critchley H.O., Tayler N.H. et al., // Endometrial hyperplasia in your women. //J. Obstet- Gynaecol 1994- N 5., p. 428-434.- список литературы 260

79. Dubey RK.; Delbert G. Gillespie; Lefteris C. Zacharia; Marinella Rosselli; Bruno Imthurn; Edwin K. JacksonWMethoxyestradiols Mediate the Antimitogenic Effects of Locally Applied Estradiol on Cardiac Fibroblast Growth(Hypertension. 2002;39:412.)

80. Duel I., //Interaction of 3H. nomegestrol acetate with cytosolic progesterone receptors from the rat uterus // Steroids -1991 V. 56, N 6 - P. 325-328.

81. Dutertre M and Smith CL. Molecular Mechanisms of Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM) Action // J PHARMACOL EXP THER. -2000. Vol. 295, - No. 2, - P. 431-437

82. Eaker ED, Winston M // Cardiovascular disease in women // Circulation, 1993, 88: 1999-2009.

83. Ehrlich C.E., Young P.C.M., Cleary R.E. Cytoplasmic progesterone and estradiol receptors in normal, hyperplastic and carcinomatous endometria: therapeutic imptacations // Am J Obstet Gynecol -1981 V. 141, N 5 - P. 539-546

84. Falkenstein E, Tillman H-C, Christ M, Feuring M, Wehling M //Multiple actions of steroid hormones a focus on rapid, nongenomic effects // Pharmacological Review, 2000, 52: 513-555

85. Ferguson ER, Katzenellenbogen BS A comparative study of antiestrogen action: temporal patterns of antagonism of estrogen stimulated uterine growth and effects on estrogen receptor levels. Endocrinology 1977 May 100:5 1242-51

86. Garfield R., Grover A.et al. in Basic mechanisms controlling term and preterm birth.//Ed.K.Chwalisz, R.Garfield.-1993., p.75-88.

87. Glass, С & Rosenfeld, MG. The coregulator exchange in transcriptional functions of nuclear receptors. //Genes Dev. 2000. - Vol. 14, - P. 121141.

88. Goldfrank D, HaytogluT, FrishmanWH, Mohammad Z//Raloxifene, a new selective estrogen receptor modulator.//J Clin Pharmacol 1999 Aug 39:767-74.

89. Gorchev G. The pathogenetic relationship between atypical hyperplasia, endometrial carcinoma and the E2 and progesterone levels// Akush. Ginekol. Sofia.-1993-V.32.-№3 .-p.48-9.

90. Gordon M.D., Ireland K. Pathology of hyperplasia and carcinoma endometrium// Semin. Oncol.-1994-V.21.-№l.-p. 64-70.

91. Grazzini E, Guillon G, Mouillac B, Zingg HH. Inhibition of oxytocin receptor function by direct binding of progesterone // Nature (Lond) -1998.-Vol. 392,-P. 509-512.

92. Hall JM, Couse JF, Korach KS. The multifaceted mechanisms of estradiol and estrogen receptor signaling // J Biol Chem. 2001. - Vol. 276, - № 40, - P. 36869-36872

93. Haynes, M.P. Membrane estrogen receptor engagement activates endothelial nitric oxide synthase via the PI3-Kinase-Akt pathway in human endothelial cells // Circ. Res. 2000. - Vol. 87, - P. 677-682

94. Heap RB, Hamon MH, Allen WR Oestrogen production by the preimplantation donkey conceptus compared with that of the horse and the effect of between-species embryo transfer. J Reprod Fertil 1991 Sep 93:1 141-7

95. Huang Z, Hankinson SE, Colditz GA, Stampfner MJ, Hunter DJ, Manson JE, Hennekens CH, Rosner B, Speizer FE &Willett WC //1997- список литературы 262

96. Dual e.ects of weight and weight gain on breast cancer risk.// Journal of the American Medical Association 278 1407-1411.

97. Janicek M.F., Rosensheim N.B. Invasive endometrial cancer in uteri resected for atypical endometrial hyperplasia// Gynecol. Oncol.-1994.-V.52.-№3.-p. 373-8.

98. Kelly, M.J. and Levin, E.R. Rapid actions of plasma membrane estrogen receptors // Trends Endocrinol. Metab. 2001. - Vol. 12, - P. 152-156

99. Kim HP, Lee JY, Jeong JK et al. Nongenomic stimulation of nitric oxide release by estrogen is mediated by estrogen receptor alpha localized in caveolae // Biochem Biophys Res Commun. 1999. - Vol. 263,-№ 1,-P. 257-262

100. Klijn J.G.M., Berns P.M.J.J. et. al. //Endocr. Rev.-1992-Vol.13.-p. 3-17.

101. Konoplia EF, Luksha GL, Savateev SK, Naumov AD Estrogen-and progestin-receptor complexes and their interactions with rat liver cell nuclei in ontogenesis. Biokhimiia 1986 May 51:5 775-81

102. Labrie F, Belanger A, Luu-The V, Labrie C, Simond J, Cusan L, Gomez JL & Candas В 1998 //DHEA and the intracrine formation of androgens and oestrogens in peripheral target tissues: its role during aging. \\ Steroids 63 322-328.

103. Lagrange AH, Ronnekleiv OK, Kelly MJModulation of G proteincoupled receptors by an estrogen receptor that activates protein kinase A. Mol Pharmacol 1997 Apr 51:4 605-12- список литературы 263

104. Lange С A, Shen Т, Horwitz KB // Phosphorilation of hPR at serine-294 by МАРК- signals their degradation by the 26S proteosome.// Proc Natl Acad Sci USA, 2000, 97: 1032-1037.

105. Leiberherr M, Grosse B, Kachkache M, Balsan S // Cell signaling and estrogens in female rat osteoblast: a possible involvement of unconventional nonnuclear receptors // Journal of Bone Research, 1993, 8: 1365-1376.

106. Licata AA, Ciaccia AV, Wong M, Draper MW//Raloxifene: a new choice for treating and preventing osteoporosis.//Cleve Clin J Med 2000 Apr 67:273-80.

107. Lofgren M, Backstrom T //High progesterone is related to effective human labor. Study of serum progesterone and 5alfa-pregnane-3.20-dione in normal and abnormal deliveries// Acta Obstet Gynecol Scand,1997,76(5):423-430.

108. Loning T, Reusch U, Thomssen С Algorithm of endometrial meta-and hyperplasia. Pathologe 1999 Jan 20:1 56-62- список литературы 264

109. Lopez-de-la-Osa-Gonzalez Е. Clinical response of abnormal endometrial growth to hormonal treatment// Ann-N-Y-Acad-Sci.-1994 Sep.-30-734:-p. 306-9.

110. Mahendroo MS, Poster A, Russel DW, Word RA //The parturition defect in steroid 5a-reductase type 1 Knockout mice is due to impaired cervical ripening// Gynecol Obstet Мех, 1997,65: 498-503.

111. Majewska MD, Harrison NL, Schwartz RD et al. Steroid hormone metabolites are barbiturate-like modulators of the GABA receptor // Science (Wash DC) 1986. - Vol. 232, - P. 1004-1007.

112. Marquez, D.C. and Pietras, R.J. Membrane-associated binding sites for estrogen contribute to growth regulation of human breast cells // Oncogene 2001. - Vol. 20, - P. 5420-5430

113. Martin R., Lehmann E., Leitsmann H. Hormone receptor status in adenomatous hyperplasia of the endometrium and endometrial carcinoma//Zentrabl-Gynakol.- 1990-112(16)-p. 1031-8.

114. Martinez MJ, Botham KM Cholesteryl ester hydrolase: three activities in the lactating rat mammary gland. Biochem Soc Trans 1990 Aug 18:4 619-20

115. Marugo M., Centonze M., Bernasconi D., Fazzuoli L. et al. //Estrogen and progesterone receptors in uterine leiomyomas //Acta Obstet Gynecol Scand 1989 - V. 68, N 8 - P. 731-735.Mc

116. Mayer M, Neufeld B, Finci Z Inhibition of serine proteases by steroids. Biochem Pharmacol 1982 Sep 15 31:18 2989-92

117. Mc'Donnell DP // Unraveling the human progesterone receptor signal transduction pathway: insights into antiprogestin action // Trends in Endocrinology and Metabolism, 1995,6: 133-138.

118. McDonald PC, Dombroski RA, Casey ML // Reccurent secretion of progesterone in large amounts: an endocrine/metabolic disirder unique to young women? // Endocrine Rew, 1991,12(4):372-401.- список литературы 265

119. McEwen, B.S. and Alves, S.E. Estrogen actions in the central nervous system // Endocr. Rev. 1999. - Vol. 20, - P. 279-307

120. Meizel S, Turner КО Progesterone acts at the plasma membrane of human sperm. Mol Cell Endocrinol 1991 May 77:1-3 Rl-5

121. Melton LJ 1997 //'Epidemiology of spinal osteoporosis. //Spine 22 2S-11S.

122. Mendelshon, M.E. and Karas, R.H. The protective effects of estrogen on the cardiovascular system // New Engl. J. Med. 1999. -Vol. 340,-P. 1801-1811

123. Mendoza-Rodriguez A, Kamaclio-Arroyo I, Garcia GA, Cerbon MA // Variations of progesterone receptor and c-fos gene expression in the rat uterus after treatment with norethisterone and its A-ring reduced metabolites.//Contraception, 1999, 59: 339-343.

124. Meyer C, Schmid R, Schmieding K, Falkenstein E, Wehling M // Characterization of high affinity progesterone-binding membrane proteins by antipeptide antiserum // Steroids, 1998, 63: 111-116.

125. Mitlak BH and Cohen FJ (1997)// In search of optimal long-term female hormone replacement: The potential of selective estrogen receptor modulators. //Horm Res 48:155-163.- список литературы 266

126. Moras, D & Gronemeyer, H. The nuclear receptor ligand-binding domain: structure and function // Curr Opin Cell Biol. 1998. - Vol. 10, -P. 384-391

127. Morris Kates Techniques of lipidology. Isolation, analisys and identification of lipids// From: laboratory techniques in biochemistry and molecular biology, Vol. 3, part 2, Elsevier, 1986, P. 103.

128. Muslin AJ, Klippel A, Williams LT Phosphatidylinositol 3-kinase activity is important for progesterone-induced Xenopus oocyte maturation. Mol Cell Biol 1993 Nov 13:11 6661-6

129. Naftolin F, Ryan KJ, Davies IJ, Reddy W. Flores F, Petro Z, Kuhn M, White RJ, Takaoka Y &Wolin L// 1975 The formation of estrogens by central neuroendocrine tissues.//Recent Progress in Hormone Research 31 295-319.

130. Niifc га H., Sasano H., Kaga K., Sato S., Yajima A. Expression of epidermal growth factor family proteins and epidermal growth factor receptor in human endometrium// Hum-Pathol.-1996 Mar.-27(3)-p. 2829.

131. Konishi I., Koshiama M., Mandai M. et. al. Increased expresion of LH/hCG receptors in endometrial hyperplasia and carcinoma in anovulatory women// Gynecol.-Oncol,-1997 May-65 (2)-p. 273-80.

132. Nishino Y, Schneider MR, Michna H, Von Angerer E // Pharmacological characterization of a novel oestrogen antagonist, ZK 190010, in rat and mice.// J Endocrinology, 1991,130: 409-414.

133. Norfleet AM, Clarke CH, Gametchu B, Watson CS. Antibodies to the estrogen receptor-alpha modulate rapid prolactin release from rat pituitary tumor cells through plasma membrane estrogen receptors // FASEB J. 2000. - Vol. 14, - № 1, - P. 157-165

134. O'Malley BW, Schrader WT, Mani S, Smith С et al.// An alternative ligand-dependent pathway for activation of steroid receptors// Recent Progress in Hormone Research, 1995, 50: 333-347.- список литературы 267

135. Osborne CK and Fuqua SAW (1994)//Mechanisms of tamoxifen resistance. //Breast Cancer Res Treat 32:49-55.

136. Oz OK, Zerwekh J, Fisher CR, Graves KN, Nanu L, Millsaps R & Simpson ER 2000 Bone has a sexually dimorphic response to aromatase deficiency. //Journal of Bone and Mineral Research 15 507-514.

137. Pietras RJ, Szego CM. Endometrial cell calcium and estrogen action // Nature (bond) 1975. - Vol. 253, - P. 357-359.

138. Punnonen R., Mattila J., К uoppala T., К oivula T. D NA p loidy, cell proliferation and steroid hormone receptors in endometrial hyperplasia and early adenocarcinoma// J-Cancer-Res-Clin-Oncol.-1993-119(7)-p. 426-9.

139. Razandi M, Oh P, Pedram A, Schnitzer J, Levin ER. ERs associate with and regulate the production of caveolin: implications for signaling and cellular actions // Mol Endocrinol. 2002, - Vol. 16, - № 1,-P. 100-115

140. Razandi M, Pedram A, Levin ER. Plasma membrane estrogen receptors signal to antiapoptosis in breast cancer // Mol Endocrinol. -2000. Vol. 14, - № 9, - P. 1434-1447

141. Rubin GL, Zhao Y, Kalus AM & Simpson ER 2000 PP AR ligands i nhibit о estrogen b iosynthesis i n h uman b reast a dipose tissue possible implications for breast cancer therapy.// Cancer Research 60 1604-1608.

142. Saarikoski S. Yliskoski M., Penttisa I. Sequential administration of norethisterone and natural oral progesterone during premenopausal cycle disorders // Rev Fr Gynecol Obstet 1991- V. 86, N 6 - P. 475480.

143. Saegusa M, Okayasu I. //Changes in expression of estrogen receptors alpha and beta in relation to progesterone receptor and p S2 status in normal and malignant endometrium.//Jpn J Cancer Res 2000 May;91(5):510-8

144. Sasano H, Murakami G, Shizawa S, Satomi S, Nagura H & Harada N 1999 Aromatase and sex steroid receptors in human vena cava.// Endocrine Journal 46 233-242.

145. Schmidt Т., Romer Т., Schwesinger G., Lorenz G. et. al. Hysteroscopic diagnosis and follow-up of adenomatous hyperplasia and therapeutic consequences// Zentralbl-Gynakol.-1997-119(l)-p. 12-5.

146. Schwertz DW, Kreisberg JI, Venkatachalam MA Effects of aminoglycosides on proximal tubule brush border membrane phosphatidylinositol-specific phospholipase C. J Pharmacol Exp Ther 1984 Oct 231:1 48-55

147. Segars JH & Doggers PH. Estrogen action and cytoplasmic signaling cascades. Part I: membrane associated signalling complexes // Trends in Endocrinology & Metabolism - 2002. - Vol.13, - № 8, - P. 349-354.

148. Selye H. Correlation between the chemical structure and the pharmacological actions of the steroids // Endocrinology 1942. - Vol. 30,-P. 437-453.

149. Shang Y, Ни X, DiRenzo J et al. Cofactor dynamics and sufficiency in estrogen receptor-regulated transcription // Cell 2000. -Vol. 103,-№6,-P. 843-852

150. Simoncini T, Hafezi-Moghadam A, Brazil DP, Ley К et al.// Interaction of oestrogen receptor with regulatory subunit of PhI-3-OH kinase.//Nature, 2000, 407: 538-541.

151. Simpson ER //Role of aromatase in sex steroid action// Journal of Molecular Endocrinology (2000) 25, 149-156.

152. Singh M, Setalo G, Guan X et al. Estrogen-induced activation of mitogen-activated protein kinase in cerebral cortical explants: convergence of estrogen and neurotrophin signaling pathways // J Neurosci. 1999. - Vol. 19, - № 4, - P. 1179-1188

153. Stacey K, Beasley B, Wilce PA, Martin L Effects of female sex hormones on lipid metabolism in the uterine epithelium of the mouse. Int J Biochem 1991 23:3 371-6

154. Stanczyk FZ, //Structure-function relationships and metabolism of estrogens and progestogens// In "Estrogens and progestins in clinical practice" Ed Fraser IS, Churchill Livingstone, London, 1998, pp.27-39.- список литературы 270

155. Tetel MJ. , Giangrande PH., Leonhardt SA et al. Hormone-Dependent Interaction between the Amino- and Carboxyl-Terminal Domains of Progesterone Receptor in Vitro and in Vivo//Molecular Endocrinology 1999. - Vol. 13, - P. 910-924,

156. Tischkau SA, Ramires VD // Specific binding protein for progesterone in rat brain: sex differences and induction by estrogens.// Proc Natl Acad Sci USA, 1993, 90:1285-1289.

157. Triwitayakorn A., Rojanasakul A. Managment of endometrial hyperplasia: a retrospective analysis// J.-Med.-Assoc.-Thai.-1999 Jan.-82(1 )-p. 33-9.

158. Trope C.G. et. al. Endometrial hyperplasia—diagnosis and treatment// Tidsskr-Nor-Laegeforen.-1999 May 30-119(14)-p. 2030-4.

159. Turi A, Kiss AL, Mullner N. Estrogen downregulates the number of caveolae and the level of caveolin in uterine smooth muscle // Cell Biol Int. 2001. - Vol. 25, - № 8, - P. 785-794

160. Wyckoff MH, Chambliss KL, et al. Plasma membrane estrogen receptors are coupled to endothelial nitric-oxide synthase through Galpha(i) // J Biol Chem. 2001. - Vol. 276, - № 29, - P. 27071-27076- список литературы 271

161. Yaffe K,Sawaya G,Lieberburg L &Grady D 1998 Oestrogen therapy in postmenopausal women: effects on cognitive function and dementia. ||Journal of the American Medical Association 279 688-695.

162. АГЭ атипическая гиперплазия эндометрия;

163. АК н., у., в. аденокарцинома эндометрия низко-, умеренно- и высоко-дифференцированная;

164. ГНТМ гистологически неизмененная ткань миометрия; ЖКГ - железисто-кистозная гиперпалзия эндометрия; ЖФП - железисто-фиброзный полип эндометрия; МУ - миомный узел;

165. ОСА относительная связывающая активность рецепторов;

166. ОСА% (ЯВА%) относительная связывающая активность рецепторов сновыми соединениями, выраженная в %;

167. ПМ плазматическая мембрана;

168. ДИВ дородовое излитие вод;

169. РЕ, пРЕ, цРЕ рецепторы эстрадиола цитозольные и плазмомембранные;

170. РП, пРП, цРП рецепторы прогестерона цитозольные и плазмомембранные;1. СФМ сфингомиелин;1. ТГ триацилглицериды;1. ФХ фосфатидилхолин;1. ФЭА фосфатидилэтаноламин;1. Хс холестерин;