Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Мобилизационно-тракционная методика в комплексном восстановительном лечении больных с неврологическими проявлениями дорсопатий поясничного отдела позвоночника

005008805

СТРЕПЕТОВ Олег Михайлович

МОБИЛИЗАЦИОННО-ТРАКЦИОННАЯ МЕТОДИКА В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДОРСОПАТИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.03.11— восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 0ЕВ

Томск

005008805

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дробышев Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Мирютова Наталья Федоровна

профессор

доктор медицинских наук, Грибачева Ирина Алексеевна

профессор

Ведущая организация: ФГУ «Пятигорский государствен-

заседании диссертационного Сс , , ,

научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 634050, г. Томск, ул.Р.Люксембург, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Томский научноисследовательский институт курортологии и физиотерапии ФМБА России»

ный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан «

: 1*? »

2012 г

Ученый секретарь диссертационі доктор медицинских наук

Г. Г. Решетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Основными клиническими проявлениями дорсопатий являются вертебральные неврологические синдромы [Багирова Г. Г., Игнатичева Н. В., 2001; Ситель А. Б., Беляков В. В., 2005; Хабиров Ф. А., 2006; Камчатнов П. Р., 2008; Кубалова М. Н., Куболов А. А., 2010]. Заболевание широко распространено у лиц работоспособного возраста, что приводит к временной нетрудоспособности значительной части населения и высоким социально-экономическим потерям [Эсперов Б. П., 2001, Попелянский Я. Ю., 2008]. Факторами риска развития дегенеративных процессов в позвоночнике служат статические и динамические перегрузки, анатомические и функциональные асимметрии структур позвоночника и таза, микротравмы межпозвонковых дисков, нарушения биомеханики опорно-двигательного аппарата [Веселовский В .П., 2002; Ситель А. Б., Беляков В. В., 2005; Попелянский Я. Ю., 2008; Балкарова Е. О., Блюм Е. Э., Блюм Ю. Е., 2010]. При разработке программ коррекции клинических проявлений дорсопатий не всегда учитывается роль биомеханических изменений в развитии и прогрессировании заболевания, что определяет поиск эффективных патогенетических методов лечения и профилактики неврологических проявлений дорсопатий [Гурленя А. М., Багель Г. Е., Смычек В. Б., 2008; Мартинен М. В., Александров М. В., Клочева Е. Г., 2010; Пономаренко Г.Н.,. Русева С. В., 2010; Чернышова Е. С., 2011; Кузнецова М. П., 2011; Плетнев С. В., Разумов А. Н., Барсуков А. А., 2011]. В консервативной терапии вертеброгенных заболеваний большое внимание уделяется тракциям позвоночника, снижающим его функциональную перегрузку, а дополнительное применение лечебной гимнастики, массажа, кинезотерапии, водной среды повышает эффективность лечения дорсопатий [Олефиренко Т. В., 2001; Ивани-чев Г. А., 2003; Гончарова В. Г., Кирьянова В. В., 2008; Ежов В. В., Андрияшек Ю. И., 2010; Мирютова Н. Ф., 2011]. Вместе с тем, при жестких суставных блокадах, протрузиях и межпозвонковых грыжах выполнение тракции затруднено рефлекторной мышечно-суставной фиксацией, а при нестабильности позвоночно-двигательных сегментов - противопоказано [Иваничев Г. А., 2003]. При использовании современных конструкций тракционное воздействие может оказываться локально на отдельные двигательные сегменты позвоночника (автоматически за счет изменения угла флексии компьютерной программой) [Головина Т. Г., Дьяков Н. Ю., Юшко А. А., 2008]. Для снятия вторичных функциональных блоков в грудном и тазовом регионах, усиливающих фиксацию пораженного сегмента, перед тракцией необходимо проводить мануальную терапию, глубокий массаж паравертебральных мышц для поэтапной позиционной мобилизации позвоночно-двигательных сегментов и постизометриче-скую релаксацию связочного аппарата [Клименко М.М., 2006, 2010; Головина Т. Г., Дьяков Н. Ю., Юшко А. А, 2008; Shealy С. Norman, 1997]. Одновременное мобилизационное и тракционное воздействие на пораженные сегмент

позвоночника предусмотрено конструкцией массажно-тракционного стола «АгШотоЮг» (США, регистрационное удостоверение ФС №2060/1131) — за счет регулирования степени выстояния демпфирующих роликов. Дифференцированное воздействие на грудной и тазовый регионы позвоночника при использовании мобилизационно-тракционных методик позволит оптимизировать тракционную терапию у больных с неврологическими проявлениями поясничных дорсопатий.

Цель исследования: Оценить эффективность комплексного применения мобилизационно-тракционной методики и базовой терапии (постизометриче-ская релаксация связок таза, ручной массаж, медикаментозная терапия, ортопедические стельки) с целью коррекции биомеханических и неврологических изменений у больных с рефлекторными проявлениями дорсопатий поясничного отдела позвоночника для последующего применения в практическом здравоохранении.

Задачи

1. Изучить влияние комплексного применения базовой терапии и мобилизационно-тракционной методики на состояние статики и биомеханики позвоночника у пациентов с неврологическими проявлениями дорсопатий поясничного отдела позвоночника и сопоставить с данными применения комплекса лечения, включающего классическую циклическую тракцию.

2. Оценить изменение степени выраженности нейро-ортопедической симптоматики дорсопатий поясничного отдела позвоночника под влиянием лечебного комплекса, включающего мобилизационно-тракционную методику либо классическую циклическую тракцию.

3. В сравнительном аспекте оценить влияние комплексного применения мобилизационно-тракционной методики и классической циклической тракции на продолжительность ремиссии у больных с неврологическими проявлениями дорсопатий поясничного отдела позвоночника при проспективном пятилетнем наблюдении.

Научная новизна: Определено, что у больных с поясничными дорсопатия-ми комплексное применение мобилизационно-тракционной методики, в отличие от использования классической циклической тракции, позволяет восстановить анатомические соотношения во всех заинтересованных позвоночных двигательных сегментах, оптимизировать биомеханику позвоночника в целом, уменьшить функциональную перегрузку поясничного отдела позвоночника.

Выявлено, что комплексное использование мобилизационно-тракционной методики позволяет вдвое повысить активную гибкость позвоночника, обеспечить значимый регресс неврологических проявлений по сравнению с циклической тракцией.

Установлено, что применение базовой терапии в комплексе с мобилиза-ционно-тракционной методикой, в отличие от использования классической циклической тракции, у больных с рефлекторными проявлениями поясничных дорсопатий, за счет нормализации постурометрических показателей биомеханики и оптимальной статики во фронтальной и в сагиттальной плоскостях, увеличивает продолжительность ремиссии заболевания.

Практическая значимость:

Разработанные схемы мобилизационно-тракционной методики обладают выраженным анальгезирующим эффектом (вдвое быстрее снижают болевой синдром у больных с неврологическими проявлениями дорсопатий поясничного отдела позвоночника, чем при использовании циклической тракции), обеспечивают коррекцию вертебрального синдрома (1,4 раза чаще, чем при использовании циклической тракции), что позволяет использовать данную методику, как в период ремиссии заболевания, так и при обострении патологического процесса.

Комплексное применение мобилизационно-тракционной методики оптимизирует биомеханику позвоночника у больных с рефлекторными проявлениями поясничных дорсопатий, а также увеличивает период ремиссии заболевания по сравнению с использованием классической циклической тракции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное использование мобилизационно-тракционного воздействия у больных с неврологическими проявлениями поясничных дорсопатий восстанавливает нарушенные анатомические соотношения костных и связочных структур грудного, поясничного отдела позвоночника и тазового региона, устраняет патобиомеханические изменения.

2. Комплексное применение мобилизационно-тракционной методики у больных с поясничными дорсопатиями способствует более значимому, чем при использовании циклической тракции, купированию вертебральных и миофасциальных алгических синдромов, оказывает положительное влияние на показатели жизнедеятельности пациентов.

3. Использование в лечебном комплексе мобилизационно-тракционного воздействия у больных с рефлекторными синдромами поясничных дорсопатий по сравнению с классической циклической тракцией значимо увеличивает период ремиссии заболевания.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на расширенном заседании кафедры восстановительной медицины Новосибирского государственного медицинского университет, на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «АВИЦЕННА» (Новосибирск, 2007, 2011), Всероссийской научно-практической конференции врачей «Актуальные аспекты восстановительной медицины» (Новосибирск, 2008), научно-практической конференции врачей «Традиционные технологии восста-

новительной медицины» (Новосибирск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции врачей «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе» — (Белокуриха Алтайского края, 2009).

Публикация результатов. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 — в журналах рецензируемых ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения реабилитационного центра «Инновационные технологии медицины» г. Новосибирска, МУЗ «Городская клиническая больница №2», Медицинского консультативного центра ГОУ ВПО НГМУ Росздрава г. Новосибирска. Разработаны методические рекомендации по использованию тракционно-мобилизационной терапии при лечении неврологических проявлений дорсопатий поясничного отдела позвоночника. Все материалы были собраны, обработаны и проанализированы лично автором. На исследование получено разрешение локального этического комитета. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в программе комплексного лечения.

Объем и структура диссертации: Диссертационная работа включает 144 страниц машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 2 глав —собственных результатов, заключения, практических рекомендаций, иллюстрирована 32 рисунками и документирована 21 таблицами. Указатель литературы содержит 159 наименований, из них 124 — работы отечественных и 35 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 120 пациентов в возрасте от 21 до 54 лет (средний возраст 36,5±1,2 лет), в том числе — 48,4% мужчин и 51,6% женщин с верифицированным диагнозом: дорсопатия поясничного отдела позвоночника, (по МКБ-Х класс XIII «Болезни костно-мышечной и соединительной ткани», блок «Другие дорсопатии» (М50-М54), подкласс (М 51,1- М 51,3).

Критерии включения в исследование: 1. Наличие рефлекторных проявлений дискогенных дорсопатий поясничного отдела позвоночника 2. Подострый период заболевания. 3. Молодой и зрелый возраст.

Критерии исключения: 1. Секвестрированные грыжи и грыжи дисков более 12 мм. 2. Выраженная гипермобильность. 3. Спондилолистезы более 5 мм.

4. Наличие деструктивных изменений в телах позвонков. 5. Наличие эрозивных гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения или неполной ремиссии. 6. Общие противопоказания для физиотерапии. 7. Вес больных больше 110 кг.

Методы исследования: 1. Вертеброневрологическое обследование: суставное и мышечное тестирование, определение параллельности границ регионов, определение смещения регионального и общего центра тяжести, определение регионарного постурального дисбаланса мышц, выявление патобиомеханически значимого региона позвоночника на основании постурометрических показателей визуальной диагностики, измерение объема нижних конечностей [Васильева JI. Ф., 2007; Попелянский Я. Ю., 2008].

2. Объем активных движений в поясничном отделе позвоночника, согласно пробы Шобера (см).

3. Оценка мышечного тонуса в покое и при напряжении с помощью механического динамического миотонометра (кг/см2) [Попелянский Я. Ю., 2003].

4. Оценка мофасциальной болевой чувствительности с использованием аль-гезиометра Фишера (кг/см2).

5. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале — ВАШ (Association for the Study of Pain, 1986), симптом JIacera — в градусах [Яхно H. Н., Штульман Д.Р., Мельничук П. В., 2002].

6. Оценка жизнедеятельности больных по опроснику Освестри (2009) с расчетом индекса ODI (%).

7. Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях с функциональными пробами проводилась на аппарате 12ТЗ «АРКОМ-3» (Россия).

8. Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника проводилась на томографе «Hitachi» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла (Япония).

9. Для оценки эффективности проводимого лечения использована 4—х бальная классическая градация [Соколов А. В., 2010]: значительное улучшение (коэффициент динамики показателей более 21% от первоначальных значений), улучшение (коэффициент динамики 5—20%), без динамики (коэффициент динамики менее 5%), и отрицательная динамика. Всем показателям присуждались баллы от 2 до —1. Интегральный показатель эффективности проведенного лечения включал в себя: изменение клинической симптоматики, динамику постурометрических и биомеханических показателей. Сумма баллов варьировалась от 4 баллов и до -2.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистического пакета SPSS 11.5. Для оценки показателей критерия значимости различий между группами использовались непараметрические методы: Колмогорова-Смирнова, угловой критерий Фишера. Сравнительные внутригрупповые оценки результатов до и после лечения проводились по критерию Вилкок-сона. Помимо этого использовался метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и её ошибки (ш), и параметрический метод оценки достоверности различий показателей между группами по критерию Стьюден-та (t). Уровень статистической значимости был принят за 0,05 [Наследов А. Д., 2008].

Общая характеристика больных: Давность заболевания варьировала от 1 до 10 лет, при этом у 70,8% больных манифестация обострения отмечалась в период от 2-х до 4-х недель, у 29,2% — свыше двух месяцев. Профессиональная деятельность 68,4% обследованных была связана со статической нагрузкой на поясничный отдел позвоночника (офисные работники, студенты, профессиональные водители и т.д.); у 25% осмотренных — деятельность сочеталась с вынужденной позой, переохлаждениями, значительными физическими нагрузками (сварщики, подсобники и пр.). В клинической картине заболевания у всех обследованных пациентов выявлялись рефлекторные нарушения (проекционные сегментарные боли, ощущение онемения, похолодание нижней конечности, ощущение ползания «мурашек»).

При осмотре у больных выявлялись: сколиотическая деформация позвоночника (в 85% случаев был зафиксирован S—образный кифосколиоз) и нарушение постурометрических показателей. Региональный постуральный дисбаланс мышц характеризовался локальным гипертонусом отдельных групп мышц: тонус ш. erector spinae, как одной из самых статически перегруженных мышц, согласно миотонометрии доходил в расслабленном состоянии до 0,79±0,12 кг/см2. У 90% осмотренных патобиомеханически значимым являлся регион нижних конечностей, в 10% случаев — наибольшие изменения регистрировались в тазовом регионе, за счет укорочения связок таза (крестцово-бугорной, крестцовоостистой, подвздошно-поясничной), что вызывало формирование кососкручен-ного таза, ограничения подвижности.

У всех осмотренных отмечались функциональные блоки в поясничном отделе позвоночника, кроме того, у 92,5% — дополнительно в грудопоясничном переходе, у 80% — в грудном отделе. У пациентов с неврологическими проявлениями дорсопатий определялись динамические вертебральные нарушения в виде ограничения в 1,6 раза от нормативных значений объема активных экскурсий позвоночника в поясничном отделе — флексии (3,59±0,12 см, р<0,05). Значения симптомов натяжения (Ласега) при рефлекторных синдромах составили 65,3±5,8°. При рентгенографии у всех пациентов было зафиксировано снижение высоты межпозвонковых дисков на уровне L4-S1, а у 62,5% — признаки спондилеза. По данным магниторезонансной томографии (МРТ) у 15,4% больных были обнаружены не осложненные грыжи межпозвонковых дисков, у 49% пациентов — про-трузии. В 35,6% случаев выявлены грыжи и протрузии межпозвонковых дисков в нескольких ПДС. Наиболее часто дегенеративные изменения межпозвонковых дисков выявлялись на уровне L4-L5 — 49,2% (59 человек) и L5-S1 — 44,2% (53 человек), и лишь 6,6% (8 человек) — в других регионах поясничного отдела позвоночника.

Таким образом, неврологические проявления дорсопатий поясничного отдела позвоночника проявлялись у обследованных вертебральными статодинамическими нарушениями не только в поясничном отделе, но также — в грудном и на уровне тазового региона. Полученные данные согласуются с ис-

следованиями JI. Ф. Васильевой (1996), А. Б. Сителя (1998, 2005), Г.А. Иваниче-ва (2000,2003) и определяют необходимость проведения корригирующих мероприятий как в поясничном, так и в смежных отделах позвоночника.

Базовый комплекс лечения составили: медикаментозная терапия — мова-лис внутримышечно 15 мг/сут в течение 3 дней с последующим приемом препарата в per os 7,5 мг в сутки 5 дней, что соответствовало рекомендуемой разработчиками препарата схеме лечения. Кроме того, больным назначался мидокалм 150 мг/сутки в течение 14 дней [Cohen RI, Chopra Р, Upshur С: Low back pain, Geriatrics., 2001]. Помимо этого, 1 раз в день проводился курс сегментарнорефлекторного массажа нижних конечностей и грудного отдела позвоночника, общим числом 15 сеансов. Массаж проводился по сегментарно-рефлекторным зонам, за исключением поясничного отдела позвоночника во избежание усиления неврологической симптоматики, обусловленной остротой процесса. [Белая Н. А., 2003]. Кроме того, с учетом патобиомеханической значимости региона нижних конечностей, больным проводилась коррекция степени выраженности сколиоза индивидуально подобранными ортопедическими стельками и специальными вкладышами в течение года.

Методика мобилизационно-тракционного воздействия на столе «Hill AnatomotorlOO HTV»

Массажно-тракционный стол модели «Hill Anatomotor 100 HTV» (сертификат соответствия РОСС US МЕ20.В05729, регистрационное удостоверение ФС №2060/1131), производства Hill Laboratories Company (США), совмещает возможность дифференцированной тракции и мобилизации позвоночнодвигательных сегментов за счет попадания каждого ПДС на массажное колесо стола. В связи с отсутствием четких программ использования стола при дор-сопатиях поясничного отдела позвоночника была разработана методика. Воздействие массажными роликами оказывалось только на грудной, грудопоясничный отдел позвоночника и крестец. При этом массажный ролик не оказывает дорзовентрального воздействия на поясничный отдел, исключая смещение ПДС вперед. Перед каждой процедурой проводилась постизометрическая релаксация связок таза (крестцово-бугорной, крестцово-остистой, подвздошнопоясничной), затем выполнялась мобилизация грудного отдела и крестца с помощью массажных роликов в течение 10 минут. Затем проводилась мобилизация грудного отдела, далее крестца демпфирующими роликами в течение 5 минут. После мобилизации выполнялась тракция ПДС поясничного отдела позвоночника, тяговым усилием от 1/8 массы тела пациента — первые 5 процедур, с 5 по 15 процедуры до 1/4 массы тела. Дифференцированность тракционного воздействия осуществлялась за счет изменения флексии в поясничном отделе позвоночника. Общая продолжительность ежедневно проводимых процедур с 1-ой по 2-ю — 20 минут, с 3 по 15-ю — 30 минут, курс лечения равнялся 15-ти сеансам.

Методом случайной выборки все больные были разделены на две группы: 1-я (основная) — 60 человек, дополнительно к базовому лечению получала курс тракционно-мобилизационного терапии на столе «Hill Anatomotor 100 HTV» в комплексе с постизометрической релаксацией связок таза (крестцово-бугорной, крестцово-остистой, подвздошно-поясничной), проводимой за 10 минут до аппаратного воздействия на протяжении 15 дней. Пациентам 2-й группы (сравнения), численностью в 60 человек, помимо базовой терапии, выполнялось только тракционное воздействие на столе «Hill Anatomotor 100 HTV» в течение 15 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После лечения у осмотренных было выявлено изменение тонуса мышц грудного отдела позвоночника: в 1-й группе максимальные показатели m. erector spinae в расслабленном состоянии оптимизировались на 30,0 % (с 0,73±0,12 до

0,51 ±0,10 кг/см2, р<0,05), тогда как во 2-й группе—лишь на 8,0 % (с 0,74±0,15 до

0,68±0,09 кг/см2, р>0,05). Однонаправленная динамика отмечалась в отношении, m. latissimus dorsi, т. trapezius, т. serratus posterior inferior, m. levator scapulae. Показатели тонуса m. erector spinae, при максимальном сокращении, оптимизировались у пациентов в основной группе на 26,4% (с 0,78±0,17 до 1,06±0,16 кг/см2), у лиц из группы сравнения аналогичные изменения составили только 5,0 % (с 0,77±0,12 до 0,81±0,15 кг/см2, р>0,05). Однонаправленные изменения имели место в мышечном корсете поясничного отдела позвоночника: у пациентов основной группы показатели тонуса m. erector spinae в расслабленном состоянии уменьшились на 34,6 % (с 0,78±0,12 до 0,51±0,13 кг/см2, р<0,05), тогда как в группе сравнения — на 15,6% (с 0,77±0,14 до 0,65±0,06 кг/см2, р>0,05). При максимальном напряжении аналогичные параметры увеличились на 29,0% (с 0,79±0,17 до 1,07±0,11 кг/см2, р<0,05) и 16,0% (с 0,79±0,12 до 0,94±0,15 кг/ см2, р>0,05) соответственно.

Таким образом, применение мобилизационно-тракционной методики, в отличие от циклической тракции, позволяет добиться значимого миорелак-сирующего эффекта в различных отделах позвоночника. При этом, выявлено уменьшение гипертонуса m. erector spinae в грудном отделе на 28,0%, в поясничном на — 19,0% больше, чем при тракционном воздействии.

При изучении параметров биомеханики во фронтальной плоскости оказалось, что оптимизация постурометрических показателей (восстановление параллельности границ регионов, оптимизация регионарных отвесов, уменьшение РПДМ) отмечалась у 43,3% пациентов основной группы, тогда как в группе сравнения — у 8,3% больных. При сопоставлении статических изменений в сагиттальной плоскости выявлена однонаправленная динамика: коррекция постурометрических показателей отмечалась в основной группе у 75% больных, а в группе сравнения у 51,7% пациентов (р<0,05). Возможно предполагать, что массажные ролики оказывают дорзовентральное воздействие на позвоночник и крестец и оптимизируют постурометрические показатели, как отдельных регионов, так и показатели статики организма в целом (рисунок 1).

!

І

і

Рисунок I. Изменения постурометрических показателей оптимальной статики во фронтальной и сагиттальной плоскости до и после лечения.

Примечание:* — критерий значимости различий между группами больных до и после лечения, р<0,01; Л— критерий значимости различий до и после лечения р<0,01

У больных основной группы параметры флексии увеличились в 1,8 ! раза (от 3,15±0,15 до 5,56±0,45 см, р<0,05), латерофлексии — в 1,4 раза (от

| 4,15±0,25 до 5,65±0,55 см, р<0,05). У пациентов из группы сравнения из-

менения оказались меньшими — 1,4 раза (от 3,25±0,10 до 4,53±0,75 см, р<0,05) и 1,2 раза (от 4,15±0,15 до 5,15±0,15 см) соответственно (р<0,05). Таким образом, при использовании мобилизационно-тракционной методики объем движений в ПДС поясничного отдела позвоночника лучше восстанавливался у больных первой группы, что могло быть обусловлено уменьшением компенсаторного мышечного дефанса, приводящего к снижению функциональной подвижности в этом отделе [Клименко М. М, 2010]. После курса терапии у больных основной группы признаки скрученного таза, вследствие укорочения связок (крестцово-бугорной, крестцово-остистой, подвздошно-поясничной) не выявлялись, тогда как в группе сравнения продолжали определяться у 31,6% осмотренных (р<0,05). У пациентов основной группы частота регистрации функциональных блоков сократилась в грудном отделе позвоночника на 70% (р=0,023), в грудопоясничном переходе — на 83,4% (р=0,014), в поясничном отделе — на 80% (р=0,016) (рисунок 2). В группе сравнения количество ПДС с ограниченной подвижностью сократилось в меньшей степени, и составляло 56,6%, 76,6% и 58,3% соответственно (р<0,05).

Следовательно, включение в лечебный курс у больных дорсопатиями мобилизационно-тракционной методики оказывает большее, чем включение только циклической тракции, влияние на снижение гипертонуса в различных отделах позвоночника, и на разрешение функциональных блоков в ПДС. Что обусловлено комплексом дифференцированного мобилизационного и тракционного воздействия, восстанавливающим не только объем движений поясничного отдела, но и оптимизирующим биомеханику позвоночника в целом [Мирютова Н Ф 2011].

И основная группа до лечения (ц; основная группа после лечения

□ группа сравнения до лечения Шгруппа сравнения после лечения

фронтально

сагиттально

ТЬ4-ТМ0до после лечения ТИП-И до после лечения 1_2-Э1 до после лечения лечения лечения лечения

Щ основная группа ЕЗ группа сравнения

Рисунок 2. Частота выявления функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов у пациентов сравниваемых групп на фоне дифференцированного лечения.

Примечание:* — критерий значимости различий между группами до и после лечения (р<0.05)., Л — критерий значимости внутри групповых различий до и после лечения

(р<0,05).

При оценке эффективности влияния проводимого лечения на показатели биомеханики и оптимальной статики, улучшение и значительное улучшение постурометрических показателей у пациентов основной группы было на 30,9% больше, чем в группе сравнения, при этом количество пациентов без изменения динамики преобладало во 2-ой группе (рисунок 3).

значительное улучшение без динамики ухудшение

улучшение

йосновная группа И группа сравнения

Рисунок 3. Эффективность коррекции биомеханики и статики на фоне проведенного лечения у больных с неврологическими проявлениями дорсопатий поясничного отдела

позвоночника.

Примечание:* — критерий значимости различий между группами (р<0,01).

При оценке выраженности болевого синдрома согласно визуальной аналоговой шкале было установлено следующее (рисунок 4): на фоне дифференцированного лечения у больных 1-й группы степень снижения интенсивности алгий составила через 5 и 10 сеансов — 1,9 и 2,7 раза соответственно, а к концу лечебного курса — 7 раз (р<0,05). В то же время, у пациентов 2-й группы скорость

развития болеутоляющего эффекта оказалась меньшей и равнялась 1,2, 1,9 и 3,7 раза соответственно (р<0,05).

6,8 6,8

3,5*

О

1,8*п

1 день

5 день

10 день

15 день

В Группа исследования СЗ Группа сравнения

Рисунок 4. Изменение выраженности болевого синдрома по ВАШ в сравниваемых группах больных с неврологическими проявлениями поясничных дорсопатий (баллы) на фоне провидимого лечения.

Примечание:* — критерий значимости различий между группами до и после лечения (р<0,05)., Л — критерий значимости внутри групповых различий до и после

лечения (р<0,01).

Таким образом, эффективность мобилизационно-тракционной методики при коррекции болевого синдрома у больных с неврологическими синдромами оказалась на 26,5% больше, чем использование только комплексной тракцион-ной терапии.

Применение мобилизационно-тракционной методики способствовало повышению показателей жизнедеятельности, относительно аналогичных параметров у пациентов, получавших циклическую тракционную терапию. Так, у больных 1-ой группы было выявлено снижение расчетного индекса ОО! на 45,7% (с 53,7% до 8,0%), тогда как при использовании циклической тракции — 29,2% (с 54,2 до 25%). Таким образом, уменьшение выраженности болевого синдрома положительно влияет на показатели жизнедеятельности больных с рефлекторньми синдромами (разница индекса ОБГ 16,5%.).

В 1-й группе средние показатели порога болевой чувствительности увеличились на фоне лечения в области тригерных точек ш. г1ютЬо1с1е1 таюг на 20,9% (с 6,94±0,45по8,77±0,63 кг/см2),т. егесЮТвртае—на 19,2%(долечения7,12±0,32, после 9,33±0,47 кг/см2), что превысило аналогичные показатели в группе сравнения на 19,6%, и 14,5% соответственно (с 6,92±0,34 по 7,05±0,36 кг/см2 и с 7,18±0,28 до 7,98±0,58 кг/см2 соответственно, р>0,05). Показатели болезненности в ¡гИегэршак ЬЗ-Я! (Задняя точка Тара) были на 10,6% ниже, чем в группе сравнения (с 5,05±0,22 до 8,17±0,46 кг/см2, по сравнению с 4,98±0,61 до 7,26±0,53 кг/см2, р<0,05). Достоверное увеличение порога болевой чувствительности отмечено у пациентов основной группы в проекции агИси1айо БасгоШаса (с 5,32±0,34 по 9,67±0,33 кг/см2, р<0,01), что оказалось на 20,9%

лучше, чем аналогичные показатели группы сравнения (с 5,41±0,23 по 7,65±0,38 кг/см2, р<0,05).

Следовательно, включение мобштизационно-тракционного воздействия в лечебный комплекс больных дорсопатиями поясничного отдела позвоночника способствует коррекции болевой чувствительности в алгических зонах в большей степени, чем циклическая тракция.

По мнению М. М. Клименко (2010) массирующий эффект демпфирующих роликов стола в сочетании с тракционным эксцентрическим растяжением мышечных волокон уменьшает выраженность спаечных процессов между фациаль-ными футлярами мышц, способствует ритмичному опорожнению и интенсификации венозного оттока, стимулирует выведение из мышц пировиноградной и молочной кислот, уменьшая ощущение болезненности.

В основной группе, к завершению реабилитационного курса, выраженность симптома Лассега уменьшилась в 1,3 раза (с 65,3° ±5,8° до 85,5°±5,5°, р<0,05). У обследованных больных в группе сравнения изменения носили менее выраженный характер и составили 1,2 раза (от 65,3°±5,8° до 80°±6,5°, р<0,05). Все вышеперечисленное оказало влияние на интенсивность вертебрального синдрома: после курса мобилизационно-тракционной терапии у пациентов с рефлекторными проявлениями дорсопатий из группы сравнения, его проявления продолжали фиксироваться у 26,7% больных, а частота регистрации парастезий составляла 24,2%, тогда как в основной группе — таковые отсутствовали, что согласуется с данными исследований Н.Ф. Мирютовой (2011).

При оценке эффективности купирования неврологической симптоматики количество больных с улучшением преобладало в 1 -ой группе на 26,7%, пациентов, при этом у пациентов 2-ой группы в 23,4% случаев не отмечалось положительной динамики, а у 3,3% выявлена отрицательная динамика на фоне лечения (рис. 5).

7

43,3

33,6 1 0 23,4** 0 3,3

¡¡¡ИВ , г__ г гНЕ=п

значительное улучшение без динамики ухудшение

улучшение

Шосновная группа Ш группа сравнения

Рисунок 5. Показатели динамики купирования неврологической симптоматики у больных с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника на фоне дифференцированной терапии.

Примечание: **— критерий значимости различий между группами больных до и после лечения (р<0,01), *— критерий значимости различий между группами больных до и после лечения (р<0,05).

При оценке средних интегральных показателей эффективности проведенного лечения количество больных с улучшением и значительным улучшением

преобладало на 28,4% больше в основной группе, при этом, в 1-ой группе пациентов со значительным улучшением было в два раза больше чем во 2-ой группе (рис. 6).

0 1.7

1

ухудшение улучшение

Мосновная группа □ группа сравнения

Рисунок 6. Интегральная оценка эффективности проведенного лечения у больных с неврологическими проявлениями дорсопатий (%).

Примечание: **—критерий значимости различий между группами больных до и после

лечения (р<0,01)

При проведении визуальной диагностики через год после лечения во фронтальной плоскости у больных основной группы смещение региональных отвесов и границ регионов отмечалось лишь у 5% больных, тогда как в группе сравнения эти показатели были на 15,5% больше. В сагиттальной плоскости отрицательная динамика не выявлена у больных первой группы. Тогда как у 56,7% пациентов второй группы выявлялась отрицательная динамика (рис. 7).

50

т&т 41 7 38;3

І3_1

значительное

улучшение

8,3

без динамики

91.7Л

фронтально сагиттально

И основная группа после лечения а основная группа через год

Ш группа сравенения после печения В группа сравнения через год

Рисунок 7. Изменения постурометрических показателей оптимальной статики во фронтальной и сагиттальной плоскости после лечения при годичном проспективном наблюдении.

Примечание:* — критерий значимости различий между группами больных р<0,01; А достоверность различий до и после лечения р<0,01

Таким образом, оптимизация постурометрических показателей во фронтальной и сагиттальной плоскости у пациентов первой группы могла позитивно влиять на биомеханику всего позвоночника.

Согласно данных магниторезонансной томографии, проведенной через 12 месяцев после исследования 70 пациентам, включая 40 человек (66,7%) —

из основной группы и 30 человекам (59,0 %) из группы сравнения. Выявлено уменьшение размеров грыжевого выпячивания более 1,0 мм у 42,5% больных, получавших мобилизационно-тракционное лечение и лишь у 20,0% — лечившихся с применением тракции. В 1-й группе у 50,0% обследованных сокращение размеров грыжевого выпячивания варьировало от 0,5 до 1,0 мм, во второй — однотипные изменения имели место у 40,0%. Перспективность курса лечения, дополненного мобилизационно-тракционной методикой, подтверждал тот факт, что только у 7,1% пациента из основной группы не было зарегистрировано изменений в размерах грыжи, тогда как в группе сравнения — у 40%.

Сопоставимые результаты уменьшения размеров грыжевого выпячивания после проведения курса лечения были получены С. Norman Shealy, (1997), Головина Т. Г., Дьяков Н. Ю., Юшко А. А., (2008) на декомпрессионно-тракционных столах «DRX 9000тм», где проводилась «прицельная» тракция пораженного ПДС, по мнению этих авторов, уменьшение размеров грыж и протрузий, свидетельствовало, о снижении перегрузки поясничного отдела позвоночника. Согласно данным JI. Ф. Васильевой (1999), А. Г. Иваничева (2003) оптимизация постурометрических показателей биомеханики и оптимальной статики в целом всего организма может способствовать снижению функциональной перегрузки поясничного отдела позвоночника.

При 5-летнем проспективном наблюдении, в основной группе период ремиссии у пациентов продлился у 23,3% (14 чел.) до 2,5 лет. Основная часть пациентов — 76,7% (46 чел.) принимавших участие в исследованиях после планового осмотра через год повторно не обращалось. В группе сравнения период ремиссии составил у 68,3% (41 пациентов) 5,37месяца. Остальные — 31,7% (19 пациентов) после планового осмотра через год повторно не обращались.

В основной группе (14 чел) повторные обострения возникали у рабочих занимающихся тяжелым физическим трудом — 50% (7 чел), факторами риска являлись резкие движения, длительная статическая нагрузка, так же как и у спортсменов — 28,6% (4 чел), реже отмечалось, повторное обращение офисных работников — 21,4% (3 чел). Из группы сравнения (41 чел) рецидивы возникали у лиц, чья деятельность была связана с длительной статической нагрузкой на поясничный отдел позвоночника (офисные работники, профессиональные водители и т.д.) — 46,3% (19 чел), у рабочих (сварщики, подсобники) связанных с интенсивными однотипными физическими нагрузками — 48,8% (20 пациентов). Реже у спортсменов 4,9% (2чел), в этом случае основной причиной являлся травматизм на тренировках.

Следовательно, мобилизационно-тракционная методика, за счет восстановления объема движений в позвоночно-двигательных сегментах различных отделов позвоночника, увеличивает продолжительность ремиссии у больных с дорсопа-тиями поясничного отдела позвоночника, предупреждая обострения, связанные с провоцирующими факторами: профессиональной деятельностью, длительными статическими нагрузками, гиподинамией, перегрузкой отдельных групп мышц. Увеличение сроков ремиссии способствует в большем объеме процессам восстановления заинтересованных ПДС.

выводы

1. Применение мобилизационно-тракционной методики в комплексном лечении больных с неврологическими проявлениями поясничных дорсопатий способствует снижению гипертонуса m. erector spinae в грудном и поясничном отделе позвоночника на 28% и 19% соответственно, восстановлению физиологического объема движений в позвоночно-двигательных сегментах грудного, поясничного регионов.

2. Применение для пациентов с неврологическими проявлениями поясничных дорсопатий в терапевтическом комплексе мобилизационно-тракционной методики позволяет корригировать постурометрические показатели биомеханики и оптимальной статики чаще на 30,9 %, чем при использовании циклической тракции.

3. Использование мобилизационно-тракционной методики в комплексной терапии способствует уменьшению миофасциальной гипералгезии — повышению порога болевой чувствительности в ш. rhomboidei, m. erector spinae, lig. intestinale, articulatio sacroiliaca на 19,6%, 14,5%, 10,6%, 20,9% соответственно больше по сравнению с циклической тракцией. Уменьшение степени выраженности алгий на 26,5% способствует увеличению показателей жизнедеятельности больных (индекса ODI) на 16,5% по сравнению с циклической тракцией.

4. Комплексное применение мобилизационно-тракционной методики увеличивает частоту коррекции вертебрального синдрома у больных с рефлекторными проявлениями в 1,4 раза, повышая интегральный показатель эффективности лечения на 28,4% по сравнению с циклической тракцией.

5. Применение мобилизационно-тракционной методики в комплексе восстановительного лечения продлевает период ремиссии у больных с рефлекторными проявлениями в 5,6 раз, что снижает частоту обострений в динамике пятилетнего проспективного наблюдения на 45,1% по сравнению с комплексным использованием циклической тракции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мобилизационно-тракционную методику следует применять как в острый период заболевания при выраженных рефлекторных проявлениях, так и в подо-стром периоде заболевания и в состоянии ремиссии.

2. Для профилактики рецидивов неврологических проявлений дорсопатий поясничного отдела позвоночника следует проводить курсы мобилизационно-тракционной терапии один раз в год.

3. При поражении сегментов L5-S1 поясничному отделу позвоночника первые 5 процедур следует придавать флексионное положение за счет укладки ног пациента согнутых в коленных и тазобедренных суставах на стул, а с 5 по 15 процедуры фиксация ремнями осуществляется за дистальную часть выпрямленных ног. При поражении сегментов L3-L4 и L4-L5 поясничному отделу позвоночника следует придать флексионное положение.

Показания к использованию методики:

1. Неврологические проявления дорсопатий поясничного отдела позвоночника в остром, подостром периодах заболевания, на фоне выраженного болевого синдрома, а также в стадии восстановления. 2. Грыжи дисков, протрузии.

Противопоказания к использованию медицинской методики

Абсолютные: 1. Остеопороз тел позвонков, структурная деформация позвоночника. 2. Наличие грыжи межпозвонкового диска размером более 12 мм; секвестрированные грыжи. 3. Прогрессирующая миелопатия 4. Спондилолистезы более 10 мм. 5. Беременность любого срока.

Относительные: 1. Псевдоспондилолистез выше И степени, с признаками миелопатии. 2. Состояние после стабилизирующих операций на позвоночнике.

3. Выраженная гипермобильность ПДС поясничного отдела. 4. Новообразования области позвоночника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стрепетов О. М. Тракционно-мобилизационное воздействие в комплексе лечения рефлекторных и компрессионных проявлений дорсопатий /// Материалы II Межрегиональной научно-практической конференции врачей «Актуальные аспекты восстановительной медицины». —Новосибирск, 2007. — С. 59-60

2. Стрепетов О. М., Дробышев В. А. Использование тракционно-мобилиза-ционного воздействия при рефлекторных и компрессионных проявлениях дорсопатий / Мат. ежегодный конкурс - конференции студентов и молодых ученых «АВИЦЕННА 2007». - Новосибирск, 2007. — С. 35-36

3. Стрепетов. О. М., Дробышев В. А., Кокоулин А. Г. Эффективность использования тракционно-мобилизационной терапии при лечении дорсопатий поясничного отдела позвоночника / Вестник новых мед. технологий. — Тула, 2008. — №4 — С. 93-95

4. Стрепетов О. М., Дробышев В. А. Кокоулин А .Г. Использование тракционно-мобилизационной терапии и постизометрической релаксации при лечении дорсопатий поясничного отдела позвоночника / Всеросс. науч-практ-конф врачей «Актуальные аспекты восстановительной медицины». — Новосибирск, 2008. — С. 122-124

5. Стрепетов О. М., Дробышев В. А. Патогенетические механизмы трак-ционно-мобилизационного воздействия при рефлекторных и компрессионных проявлениях дорсопатий / Всеросс. науч-практ- конф врачей «Актуальные аспекты восстановительной медицины»— Новосибирск, 2008. — С. 124-126

6. Стрепетов. О. М. Эффективность использования тракционно-мобилизационной терапии при лечении дорсопатий поясничного отдела позвоночника / Сибирский научный вестник. — Новосибирск,2008.— №11. — С. 51-55

7. Стрепетов О. М., Дробышев В. А. Использование лимфодренирующей методики в тракционно-мобилизационном воздействия при рефлекторных и компрессионных проявлениях дорсопатий / Всеросс науч-практ- конф. врачей.

«Перспективы развития восстановительной медицины в сибирском регионе» — г. Белокуриха Алтайский край, 2009. — С. 206-207

8. Стрепетов.О. М., Дробышев В. А., Кокоулин А. Г., Гантимурова О. Г. Эффективность тракционно-мобилизационной терапии рефлекторных и компрессионных проявлений дорсопатий поясничного отдела позвоночника / Вестник восст. медицины.— 2009.— №6(34) — С. 80-82

9. Дробышев В. А., Стрепетов О. М., Кокоулин А. Г. Влияние тракционно-мобилизационной терапии на подвижность позвоночно-двигательных сегментов у больных с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника // Медицина и образование в Сибири / электронный научный журнал. — 2009. — № 5. — Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_fulI.php?id=373 (08.09.10)

10. Зайцев А. А., Дробышев В. А., Стрепетов О. М. Влияние тракционно-мобилизационной терапии на клинические и биомеханические показатели у больных дорсопатиями поясничного отдела позвоночника /International symposium «Professional health and life quality».— Singapore-Indonesia, Bali.— Oct, 20-30 2010. — C. 34-35

11. Стрепетов О. M, Богуш Е. Н. Мобилизационно-тракционная методика в восстановительном лечении больных с неврологическими проявлениями дорсопатий поясничного отдела позвоночника / Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «АВИЦЕННА 2011». — Новосибирск, 2011, —С. 118-120

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВАШ — визуально аналоговая шкала

пдс — Позвоночно-двигательные сегменты

ПИР — Постизометрическая релаксация

РПДМ — Региональный постуральный дисбаланс мышц

ФБ — функциональный блок

ODI — индекс влияния болевого синдрома на жизнедеятельность больных

(опросник Освестри).

Подписано в печать 13.01.2012. Формат 60 х 84 / 16.

Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография.

Уел. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 6 п. Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ 630075, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4.

Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedizdat@yandex.ru Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4.

Тел.: (383) 225-24-29