Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Минно-взрывная травма слуховой системы

РГЗ 0,1

На правах рукописи

П ''' "'

Л и I. .4,1

ГЛАЗНИКОВ

Лев Александрович

МИННО-ВЗРЫВНАЯ ТРАВМА СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ (патогенез, клиника, диагностика и лечение)

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1!)9Г>

Работа выполнена в Военно-иедицинскои академии.

И а у ч н ы й к о к с у л ь т а н т:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор В. Р. Гофман,

доктор медицинских наук А. Т. Гречко.

О ф л ц и а л ь и ы е о н и о п е л т ы: академик РАМН доктор медицинских наук профессор И. Б. Солдатов, доктор медицинских наук профессор А. А. Лаицов, доктор медицинских наук профессор Э. А. Цветков.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский государственный меди* шшскнн университет им. академика II. П. Павлова.

Защита состоится «__»______ 1996 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 106.03.03 при Военио-меднцннекон академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 0).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной Сиблио>еке академии.

Автореферат разослан «__» мин 1996 года.

Учены» секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А. С. Киселев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Характерной особенностью современных локальных военных конфликтов является широкое использование мин-но-взрывного оружия. Так, по данным Э.А.Нечаева и соавт. (1989, 1991), при проведении отдельных боевых операций в Республике Афганистан санитарные потери от сочетанной минно-взрывной травмы (МВТ) составляли до 45% от общего числа пострадавших, с летальностью среди таких раненых до 47-51% (Бисенков Л.Н., Тннянкин H.A., 1992; Янов Ю. К. с соавт., 1993; и др.). У 83,4% пострадавших выявлены различные сочетания трзвм черепа, головного мозга, глаз. ЛОР органов, челюстно-лицевой области, органов груди, живота и др. (Темкин Я. С., 1947; Филимонов В.Н. . Косачев И. Д.. 1986; Дедушкин В. С. с соавт., 1992 и др.).

В свете основных положений современной' военно-медицинской доктрины и формирования концепции медицины катастроф необходима коррекция отдельных элементов медицинской помощи раненым с МВТ на этапах медицинской эвакуации и лечения (Гринев М.В., 1988; Гайдар Б. В., 1990; Бисенков Л.Н., Тннянкин H.A., 1992) с учетом сохранения и восстановления их военно-профессиональной работоспособности. возможной инвалвдизации и последующей социальной адаптации (Виноградов В.И. с соавт.. 1979; Пастушенков Л.В.. 1'980; Янов Ю. К. с соавт., 1989; Гуманенко Е.К.. 1995 и др.).

Важно отметить, что в настоящее время в мире насчитывается более 450 млн чел., у которых нарушения слуха являются одной из главных причин инвалидности. Причем в структуре патологии слуха 80-90% составляет нейросенсорная тугоухость (Wilson S.J., 1985). Это подчеркивает высокую актуальность проблемы тугоухости (в том числе травматического генеза) не только для военной медицины, но и большую ее значимость для гражданского здравоохранения.

Учитывая актуальность проблемы взрывных повреждений слуховой системы целью работы являлось изучение основных механизмов и звеньев патогенеза минно-взрывных травм слуховой системы, а также разработка эффективных методов диагностики и лечения этих повреждений.

Задачи исследования:

1. Установить ведущие механизмы повреждения слуховой системы при наиболее типичных вариантах применения взрывных устройств. Изучить механизмы воздействия взрывной ударной волны на череп человека.

2. Выявить особенности нарушений функций слуховой и вестибулярной систем при минно-взрывных травмах.

3. Определить закономерности формирования патоморфологичес-ких проявлений в различных отделах слуховой системы при минно-взрывных травмах.

4. Установить характерные физиологические проявления нарушений функций головного мозга у пострадавших при взрывном повреждении слуховой системы.

5. Оценить клинико-диагностическое и прогностическое значение показателей микроциркуляции бульбарного отдела коньюктивы в установлении тяжести поражения слуховой системы при взрывах.

6. Выработать клинические, электрофизиологические и иммуно-биохимические критерии диагностики поражения слуховой системы при взрывных воздействиях.

7. Сопоставить в эксперименте на животных эффективность защитно-восстановительных свойств фармакологических препаратов, используемых для лечения слуховой системы при минно-взрывных травмах.

8. Изучить эффективность различных методов терапии взрывных

поражений слуховой системы. Апробировать рецептуру изученных фармакологических препаратов для повышения вестибуло-вегетатив-ной устойчивости пострадавших с минно-взрывной травмой.

Научная новизна.. В работе впервые проведена комплексная медико-биологическая оценка поражающего действия современных взрывных устройств, включающая анализ клинических данных и обобщение результатов патоморфологических. иммунологических, биохимических. злектрофиэкологических и психофизиологических методов оценки состояния людей со взрывным поражением слуховой системы.

Установлены физические механизмы поражающего действия взрывных устройств применительно к наиболее распространенным вариантам их боевого использования.

Разработаны новые информативные методы объективизации тяжести поражения слуховой системы в раннем периоде МВТ. Установлена степень сопутствующих морфо-функвдональных нарушений в головном мозге при мннно-взрывной травме слуховой системы.

Предложены усовершенствованные методы фармакологической терапии взрывных поражений слуховой системы и сопутствующих вести-було-вегетативных расстройств при оказании медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Практическая значимость. Рассчитаны физические параметры и определены механизмы повреждающего воздействия взрывной волны на воздухоносные полости головы человека (включая структуры слуховой системы). Дана развернутая характеристика патогенеза МВТ у человека с преимущественным нарушением функции слуховой системы, а также зависимость этих нарушений применительно к конкретным условиям взрывного поражения.

Составлены дифференциально-диагностические критерии прямого и опосредованного поражения слуховой системы при взрывах, опре-

2 4

делены его клинические и патоморфологические проявления. Предложен комплекс клинического и лабораторного обследования пострадавших с МВТ, позволяющего оценить тяаесть вестибуло-кохлэарных и неврологических расстройств. Установлена взаимозависимость степени повреждения слуховой системы и тяжести морфо-функцио-нальных изменений головного мозга при минно-йзрывной травме. Показана необходимость глубокого неврологического обследования .и лечения этого контингента пострадавших совместно с невропатологами.

Усовершенствованы с этиопатогенетических позиций различные методы фармакологической терапии минно-взрывных повреждений слуховой системы, существенно расширившие возможность осуществления максимально ранней коррекции (начиная с передовых этапов медицинской эвакуации) патологических изменений слуха. Разработана и внедрена рецептура лекарственных препаратов, повышающая вестибу-ло-вегетативную устойчивость пострадавших с минно-взрывной травмой.

Впервые выявлена высокая эффективность операции плазмафере-за для ранней коррекции взрывных повреждений слуховоспринимающей части слуховой системы.

Научные положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в практику работы Главного военного госпиталя Республики Афганистан. 340 Окружного военного госпиталя в Ташкенте, в настоящее время используются в лекционном курсе и клинической практике кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии, в работе Владикавказского гарнизонного военного госпиталя (при оказании медицинской помощи пострадавшим в Чечне), других, лечебных учреждений МО РФ. Материалы диссертации представлены в монографии, учебном пособии и четырех методических ре-

комендавдях для врачей.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 11-ой конференции советских врачей, работавших в Республике Афганистан (Кабул, 1987 г.), подсекции нейрохирургии ученого медицинского совета ЦВМУ N0 СССР (Ленинград. 1986 г. ), на научной конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинской академии (Ленинград, 1987 г.), научно-практической конференции "Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях" (Москва, 1990г.), Всеармейской.научной конференции "Опыт Советской медицины в Афганистане" (Москва. 1992 г.), на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества отоларингологов (11 февраля 1992 г., 25 февраля 1995 г., 28 февраля 1996 г.). По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, получены авторские свидетельства и приоритеты на 5 изобретений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ведении боевых действий в условиях локальных военных конфликтов минно-взрывные травмы у военнослужащих до 75% случаев сопровождаются повреждением слуховой системы. Структура и характер взрывных поражений слуховой системы, особенности их клинических и патоморфологических проявлений определяются конкретными условиями взрывного поражения,

2. Комплекс клинических и лабораторных методов исследований: тональная аудиометрия, вращательная проба и оптокинетогра-фия, электроэнцефалография, иммуннобиохимическое исследование цереброспинальной жидкости - является высокоинформативным для диагностики тяжести взрывного повреждения слуховой и вестибулярной систем.

3. Взрывное повреждение слуховой системы III степени сопро-' вождается неврологическими, электрофизиологическими и иммунноби-

охимическими нарушениями, которые свойственны легкой черепно-мозговой травме. Это обусловливает необходимость оказания таким пострадавшим как отоларингологической, так и неврологической помощи.

4. Терапевтическое пособие при минно-взрывной травме должно включать комплекс препаратов, оптимизирующих функционирование слуховой системы. Применение в остром периоде взрывного повреждения слуховой системы актопротектора бемитил (начиная с передовых этапов медицинской эвакуации), а также операции плазмафереза в комплексе с "разгрузочными капельницами" и курсом ГБО является этиопатогенетически обоснованным методом лечения и профилактики развития необратимой нейросенсорной тугоухости.

5. Состояние микроциркуляции крови в- бульбарном отделе коныоктивы (расчет сосудистых, внутрисосудистых, периваскулярных и обидах конъкжтивальных индексов) может служить критерием оценки тяжести взрывного поражения звуковоспринимающой части слуховой системы.

6. Минно-взрывная травма приводит к значительной вестибулярной дисфункции и снижению в'естибуло-вегетативной устойчивости, что определяет необходимость проведения комплекса диагностических исследований функции вестибулярной системы и фармакотера-певтических мероприятий пострадавшим перед их транспортной эвакуацией.

7. Тяжесть поражения слуховой системы определяется физическими характеристиками взрывных устройств, направлением взрывной волны и расположением пострадавшего относительно эпицентра взрыва.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 403 странице машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заклю-

чения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. В работе содержатся 56 таблиц и 99 рисунков. Список литературы включает 244 отечественных и 145 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методическую основу проведенной работы составили клинические методики исследования пострадавших с МВТ. дополненные рядом биофизических, биохимических и морфологических методик, а также статистического анализа.

Проведено 30 серий исследований, включающих обследование 772 человек, и проведение экспериментов с использованием 340 животных (морские свинки, крысы).

Определение закономерностей распространения ударных волн проведено в лаборатории газовой динамики Санкт-Петербургского государственного университета с помощью моделирования процессов в ударной грубе УТ-2, оборудованной теневым прибором ИАБ-451 и импульсными источниками света (лазер ОГМ, ИСКРА). По полученным интерферограммам рассчитывалось распределение плотности газа в рабочей камере около модели (муляж головы человека). Проведены экспериментальные исследования на биоманекенах и животных при различных видах ударных волн.

В условиях военного полигона проведены эксперименты на животных ( 48 морских свинках и 158 крысах). фиксированных на различном расстоянии от источника взрыва, параметры которого регистрировались с помощь» микрофонов и пьезодатчиков ЛХ-610. Сигналы с датчиков выводились на ЭВМ и обрабатывались по разработанной программе. В различные сроки после взрывной травмы изучены по общепринятой методике (Винников Я. А.. Титова Л.К.. 1961, 3 \ n'-j/f

Аничин В.Ф., 1977) гистоморфологические. гистохимические и ультраструктурные изменения улитки внутреннего уха, а также центральных звеньев слуховой системы. Проведена морфологическая оценка состояния сосудов внутреннего уха животных в зависимости от мощности взрыва и радиуса воздействия минно-взрывного устройства (Яилинский A.B., 1994). Выполнены гистоморфологические исследования структур среднего и внутреннего уха 19 человек, погибших в зоне взрыва или умерших в течение первых трех суток после тяжелой взрывной травмы.

Клинические обследования и оценку эффективности лечения прошли военнослужащие с МВТ и преимущественным поражением слуховой системы. Всего - 772 пострадавших, мужчин в возрасте 19-43 лет, получивших МВТ на территории Республики Афганистан и поступивших на лечение в Центральный Кабульский госпиталь в период боевых действий.

Клиническая схема обследования пострадавших с МВТ включала изучение анамнеза, жалоб, медико-экспертной документации, профессиональной деятельности, общепринятый оториноларингологичес-кий осмотр обследуемого, восприятие шепотной и разговорной речи тональную пороговую аудиометрию, а также вестибулометрическое обследование (выявление спонтанного и позиционного Ny. изучение экспериментальных вестибулярных реакций при вращательной стимуляции по трапециевидной программе - Бабияк В.И., 1977) и исследование оптокинетического нистагма с электронистагмографией (Янов Ю.К., 1980). Все пострадавшие были обследованы невропатологом, офтальмологом и другими специалистами - по показаниям.

Для количественной сценки степени потери слуха использован ГОСТ 12.4.062-78 "ССБТ. Шум. Методы определения потерь слуха человека".

Биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы проведена с использованием отечественной щелевой лампы ЩЛ-56 в обычном и зеленом свете при 18-, 35- 60-кратном увеличении с последующей их микрометрией с помощью специальной линейки, встроенной в окуляр лампы, и микрофотографированием (Селезнев С. А. с соавт.. 1985).

Электроэнцефалограммы регистрировали с помощью 14-канально-го электроэнцефалографа "Nihon Kohden" в экранированной и звуко-заглушённой камере. Оценивались основные ритмы, степень выраженности реакции активации при функциональных нагрузках (наличие патологических форм биоэлектрической активности, вспышки медленных волн А и 8 диапазонов, пароксизмальных разрядов, острых волн, комплексов "острая-медленная волна" и др).

Лабильность зрительного анализатора оценивалась в динамике по показателям критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ) (Подолян E.H., 1974; RovaraoJ., 1983):

Субъективное состояние пациентов оценивалось с использованием "Анкеты самооценки состояния" (Овчинников Б.В., Посохова СЛ., 1977), включая уровень общей активности (бодрость, внимательность). эмоционально-соматической комфортности (настроение, самочувствие), спокойствия, уверенности в себе и мотивации к деятельности (интерес к работе). Личностные характеристики пострадавших определялись с использованием классического цветового теста Люшера (Lusher М.. 1955). Анализировались психологические показатели стресса, самооценка состояния, памяти, умственной и физической работоспособности, эмоционального статуса.

Регистрировались биохимические показатели крови и цереброспинальной жидкости [ферментов переаминирования аминокислот: ала-нинамииотрансферазы (АлАГ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ). .пактатдегилрогеназы (ЛДГ). креатинфосфокиназы (КФКИ) и др.). Им-

муноглобулины в биологических жидкостях определялись методом радиальной иммунодиффузии в геле (Морозов В.Г.. Хавинсон В.X., 1983).

Статистическая обработка материалов исследования проводилась в соответствии с ГОСТ 8.207-76. Для каждой выборки показателей рассчитывались числовые характеристики распределения. Оценка значимости различий между сравниваемыми выборками осуществлялась с использованием параметрического t-критерия Сть-юдента. Для адекватного статистического анализа использовалась программа BMDP3D (IBM-совместимый компьютер) (Афифи А.. Эйзен С.. 1982; Броверман Э.М. с соавт., 1982; Biomedical____ 1977).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследованиями на биоманекенах головы человека и экспериментальных животных установлено последовательное воздействие отраженных ударных воля разных поколений, приводящее к изменению давления в каждой точке на поверхности обтекаемого тела и его перепадам в виде положительных и отрицательных значений показателей. Воздействие барофакторов со стороны натекания ударной волны намного усиливается (практически в 2 раза) за счет сложения падающей и отражененой ударных волн нескольких поколений.

Установлено, что если ударная волна натекает в наружный слуховой проход со стороны взрыва, то к ее воздействию присоединяются отраженные ударные волны от барабанной перепонки и стенок наружного слухового прохода, что влечет за собой повреждения более тяжелые, чем от воздействия непосредственно ударной волны. Имеет место так называемый "феномен суммации ущерба" (Шулев

- и -

Ю.А., 1994).

Экспериментально выявлено, что взрывы малой мощности (Р < 0,56 кг/смг) сопровождались незначительными изменениями со стороны рецепторного аппарата улитки без выраженной асимметричности размеров волосковых клеток со стороны взрыва и с противоположной стороны (до 7,3%).

При взрывах большей мощности (Р > О, 56 кг/см2) выявлялись значительные различия степени повреждения рецепторного аппарата улиток (до 69,8%). Гистологические, гистохимические, электронно-микроскопические исследования свидетельствовали о том, что через 14 суток после воздействия факторов взрыва наступают явления деструкции всех рецепторов внутреннего уха (Кортиева органа, рецепторных структур полукружных каналов и мешочков преддверья, ганглиозных клеток). а также нервных волокон. Чрезвычайно важно отметить, что нарушения морфологической структуры отмечались также в подкорковых ядрах продолговатого мозга, четверохолмии, корковых центрах слуха височной доли мозга.

Электронная микроскопия уточнила характер паталогических изменений со стороны внутреннего уха при МВТ. Под действием взрыва в цитоплазме волосковых клеток вестибулярного отдела лабиринта многие митохондрии набухали и были просветленными, кариоплазма многих клеточных ядер была умеренно разрежена. В базаль-ных отделах ряда волосковых клеток, а также в ряде миелиновых преганглионарных нервных волокнах наблюдались процессы кальцифи-кации. В капиллярных сосудах слухового отдела лабиринта отмечались явления кровеносного застоя.

По-видимому, наблюдаемые повреждения митохондрий, определяют нарушение синтеза белка, окислительного фосфорилирования, что коррелирует с развитием тугоухости при МВТ. Другой возможной

4 3 б'Зо

причиной развития тугоухости при МВТ может являться выявленное нарушение нормальной структуры миелина в аксонах сосудистой полоски.

Кроме изменений в собственно рецепторном аппарате внутреннего уха, выявлены изменения в кровеносных сосудах внутреннего уха после МВТ. Причем степень изменения была прямо пропорциональна мощности взрывного заряда и расстоянию от эпицентра взрыва.

Гистоморфологические исследования 19 височных костей людей, погибших от МВТ, также свидетельствуют о том, что взрывное повреждение среднего уха сопровождается разрывом барабанной перепонки, в ряде случаев переломом и дислокацией слуховых косточек, кровоизлиянием под слизистую оболочку и под надкостницу стенок барабанной полости. Во внутреннем ухе изменения также носят двоякий характер: связанные непосредственно с действием взрывной волны и вызванные сосудистыми расстройствами.

Тщательный сбор анамнеза у пострадавших (а также у сопровождающих их лиц) со взрывным повреждением слуховой системы позволил идентифицировать вид взрывчатого вещества, направление взрыва, расстояние до него (отсюда и параметры ударной волны: избыточное давление во фронте ударной волны, импульс давления, длительность положительной фазы сжатая) и составить таблицу, в которой отражены эти параметры и их влияние на степень повреждения слуховой системы (табл. 1).

Аудиологическое обследование пострадавших позволило выделить три вида аудаограмм. К первому виду (в 35% случаев) отнесены те аудиограммы. на которых наблюдался горизонтальный тип ау~ диометрических кривых с костно-воздушным интервалом в зоне основных разговорных частот в среднем до 25 дБ. У пострадавших с

Тяжесть взрывного повреждения слуховой системы в зависимости от физических параметров ударной волны

Тяжесть Избыточное Импульс Длительность средняя % от

повреж- давление давления. положитель- длитель- общего

дения во фронте I, Па-с ной фазы ность числа

слухо- ударной сжатия. лечения. постра-

вой сис волны, А Р т+. с (к/д) давших

темы* кПа

■0/1 40-50 61,2+5,5 0,0020+0,0002 2.0+0.2 17,0

0/2 40-70 68. 9±2, 2 0, 0024+0,0002- 11.5+1.2 4.1

0/3 60-90 72,8+1,7 0,0027±0,0001 40,6+4, 1 5.5

1/1 50-70 80. 7+5. 2 0,0026+0. 0002 5. 2+0, 5 20,7

1/2 70-90 88, 3+2. 4 0,0029+0,0001 14.3+1,5 10,6

1/3 90-120 92,4+1,7 0,0031+0,0001 60.8+8,4 24.1

2/1 100-130 82,8+5.0 0.0027+0,0003 12, 1+1,3 6,6

2/2 100-150 90,1+2,3 0,0032+0.0002 22,7+2,6 3,3

2/3 > 150 94, 3+1.9 0,0040+0,0006 67,518,7 8.1

' Примечание: в числителе - состояние барабанной перепонки: О - без повреждений, 1 - отек, 2 - разрыв; в знаменателе - степень потери слуха по ГОСТу: О - слух в норме. 1 - первая степень, 2 - вторая степень, 3 - третья степень.

таким видом аудиометрических кривых диагностирована баротравма среднего уха с нарушением целостности барабанной перепонки.

Ко второму виду (43%) отнесены аудиограммы с обрывистым типом аудиометрических кривых. Типичным для них являлось выражен**

ное повышение порогов слышимости как по костной, так и воздушной проводимости на высоких частотах с преимущественным повышением на частоте 4000 Гц. что доказывает акутравматический механизм. В зоне низких и средних частот пороги тонального слуха у 30 человек существенно не отличались от нормы. У остальных 18 человек пороги слышимости по воздушной проводимости были повышенными (от 15 до 30 дБ по данным средних величин), что свидетельствует о смешанном характере тугоухости. Кондуктивный компонент в ней обусловлен баротравмой среднего уха, определяемой клинически.

К третьему виду (22%) отнесены аудиограммы с горизонтальным типом аудиометрических кривых и повышением порогов слышимости как по костной, так и по воздушной проводимости во всем диапазоне исследованных частот в среднем до 50 дБ. У 15 из них клинически определялась баротравма среднего уха. Характерным для пострадавших этого типа было наличке тоно-речевой диссоциации: при удовлетворительном восприятии тонов резко страдала разборчивость речи.

Таким образом, по виду аудиограмм можно косвенно характеризовать степень распространения поражения, зависящего от силы взрыва и от характера изменений в улитке, наступивших непосредственно после травмы. Ограниченное понижение восприятия одной или двух самых высоких октав является следствием прямого повреждения основного завитка улитки акустической или ударной волной. Наиболее стойкое и прогрессирующее снижение слуха наблюдается при нарушении восприятия тонов на частоте 4000 Гц. Это указывает на дегенеративно-атрофические изменения в кортиевом органе основного завитка улитки (Преображенский H.A. с соавт., 1988).

Выявлено, что существует и такая форма поражения, при которой в отличие от других имеются выраженные нарушения функции ЦНС

(в 83% случаев - при III степени перцептивной тугоухости). Эти изменения являются решающими в патогенезе кохлео-вестибулярных расстройств. Отличительной особенностью тугоухости при этой форме является ее заметная лабильность. Причем, улучшение, реже восстановление, слуха происходит в тех случаях, когда неврологическая симптоматика и показатели биопотенциалов головного мозга приходят в норму.

Таким образом, острое минно-взрывное акубаротравматическое поражение уха отличается следующими характерными особенностями: 1) диффузным характером поражений, часто захватывающих всю слуховую систему от периферии до коры мозга; 2) многообразием патогенеза - расстройством кровоснабжения, разрывами сосудов, кровоизлияниями, смещением элементов внутреннего уха. дегенерацией специфической нервной ткани, вегетативными нарушениями, повреждением ядер и нарушением деятельности коры мозга, глубокими изменениями в звукопроводящем аппарате; 3) высокой лабильностью его течения.

Вестибулярная дисфункция у пострадавших с МВТ выявлялась в 70-85% случаев как в остром, так и в отдаленном периодах травмы. При вращательной стимуляции у лиц с МВТ отмечены, в целом, более высокие (в сравнении с "нормой") значения продолжительности, суммарной амплитуды, частоты и скорости медленной фазы (СМФ) нистагма (табл. 2) чаще с преобладанием реакции, возникающих на стороне поврежденного уха (68,6%).

Полученные результаты позволили установить наиболее благоприятные сроки, когда вестибулярная дисфункция временно компенсируется в результате восстановления биоэнергетики в клетках вестибулярных ядер, то есть устранения его дисбаланса. Именно в этот период перехода от асимметрии к симметричности нистагменной

Характеристика показателей поствращательной нистагменной и сенсорной реакции у лиц с различной степенью острой НСТ взрывного генеза

' Изучаемые Контроль Первая Вторая Третья

показатели степень степень степень

НСТ НСТ НСТ

Продолжи- Поражен- 47, 8+2,1 64. 5+4.1 65,5+4,2

тельность ное ухо

вращатель-

ного нис- Здоровое 33.20+2,30 46,6+1,8 43,4+3.3 44,7+3,9

тагма (с) ухо

Суммарная Поражен- 324,7+ 477, 3+ 503.1 +

амплитуда ное ухо 9,9 10,3 13,3

(град.)

Здоровое 285,30í 378, 2± 378,2+ 420,5+.

ухо 6.30 12,4 12,4 12.7

Частота Поражен- 2,48+0, 07 3, 12+0, 06 3,28+0.07

(ГЦ) ное ухо

Здоровое 2,32+0.07 2,79+0.08 3,09+0.08 3, 09+0. 09

ухо

СМФ (о/с) Поражен- 36,8+1,2 54,5+1.6 60, 2+1,7

ное ухо

Здоровое 30,60+1,00 41,7+2.0 44.7+1,7 49,5+1,5

ухо

Продолжи- Поражен- 19,2+1,6 39,1±4,3 52, 7±5, 9

тельность ное ухо

ВЙП (с)

Здоровое 17,30+1,60 22,6+1, 2 42, 5±4, 7 60,4+4,9

ухо -

реакции пострадавший легче переносит вестибулярные нагрузки и может считаться транспортабельным. На следующем этапе, когда вновь нарастает асимметрия Ыу и дисбаланс, но противоположный по знаку предшествующему, даже легкое вестибулярное раздражение снова вызывает интенсивные вестибуло-вегетативные реакции. В этот период противопоказана транспортировка пострадавшего.

Показатели оптокинетографяи могут отражать стадию компенсации з системе ОК структур и определять врачебную тактику в отношении пострадавших, а также необходимость использования комплексов лекарственных препаратов при подготовке пострадавшего к эвакуации.

По данным литературы сосудистые системы глаза, головного мозга и внутреннего уха имеют функциональную и морфологическую взаимосвязь (Хрипкова А.Г., Тупицын И.О.. 1978; и др.). У пострадавших со взрывным поражением слуховой системы показана однонаправленность реакции сосудов БОК и системы кровоснабжения внутреннего уха. При тугоухости II степени это проявлялось неравномерностью калибра венул (58%), аневризмами капилляров и ар-териол (50%), извитостью венул и капилляров (100%). Характерным для них было проявление спастико-атонического состояния микрососудов, что подтверждалось уменьшением артериоло-венулярных соотношений от 1:6 до 1:7 (при норме 1:2 и 1:3). У большинства пострадавших с повреждением слуха отмечалась различная степень внут-'рисосудистой агрегации эритроцитов. Так, 1-ая степень агрегации эритроцитов (агрегация в венулах) наблюдалась у всех пострадавших на стороне с повреждением слуха; агрегация эритроцитов 2-ой степени (в венулах и капиллярах) обнаруживалась также у 10055 пострадавших; агрегация эритроцитов 3-ей степени (в венулах, капиллярах и артериолах) отмечалась у 78% пострадавших. В итоге

ИВИ на стороне с повреждением слуха достоверно был значительно выше, чем аналогичный индекс на неповрежденной стороне (соответственно 8.0 и 5,75 балла) {рис. 1).

На ЭЭГ пострадавших со взрывным поражением слуховой системы (табл. 3) в 40.5% случаев наблюдается резкое угнетение биоэлектрической активности с депрессией всех ритмов по всей конвекси-тальной поверхности. Резкое снижение реакции в пробах на сенсорные воздействия и открывание и закрывание глаз свидетельствует о нарушении процессов активации коры головного мозга, выражающемся в активационном гипертонусе и может быть связано с функциональными нарушениями на стволовом и корковом уровне. В 52% случаев на ЭЭГ помимо функциональных изменений регистрировались расстройства по органическому типу, свидетельствовавшие о дисфункции стволовых, преимущественно диэнцефальных структур (наблюдавшихся в 34% случаев). Возникали генерализованные вспышки дельта- и те-та-актквности билатерального характера или с незначительной меж-полушарной либо передне-задней асимметрией амплитудой более 150 мкВ. Реже (18%) наблюдались изменения ЭЭГ по органическому типу локального характера предположительно коркового генеза.

Клинические исследования установили, что при МВТ слуховой системы наряду с нейросенсоркой тугоухостью III степени имеет место неврологическая картина, характерная для сотрясения или даже ушиба головного мозга. По-видимсму, акубаротравма, как интенсивный механический стимул взрывного генеза, обуславливает возникновение в структурах головного мозга через звуковосприни-мающие пути зону так называемого "молекулярного сотрясения" мозговой ткани с появлением на ЭЭГ признаков органических дисфункций. Этот же механизм, очевидно, лежит в основе изменений биохимических и иммунологических нарушений ЦСЖ при взрывной травме

егч у

'•о. с»'

15 -

10

*** *** *** * * * *** *** *** ***

ХхХ XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

15

10

5 --

#** *** *** * ♦ * **# *** *** *** ***

ХЯХ XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

1,5 --

1.0

0.5

0,1

*** ** * * * * *** *** * * * *** *** *** ***

хч

XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

30 -

20

30 -

* * * * * * * *** *** * * * *** *** *** »** ***

ХхХ XXX ХХХ ХХХ ХХХ ХХХ ХХХ ХХХ ХХХ

иси

иви

ипи

ОКИ

□

контроль

со стороны травмированного уха

ХХХ

со стороны

противоположного уха

Рис. 1. Сравнительная оценка индексов состояния МЦ бульварного отдела конъюнктивы у лиц со взрывной травмой слуховой системы II степени на стороне поражения уха и на противоположной стороне (ИСИ - индекс сосудистых изменений, ИВИ - вну-трисосудистых изменений, ИПИ - периваскулярных изменений. ОКИ - общий конъюктавальньй индекс).

Частота возникновения изменений ЭЭГ-показателей после взрывной акубаротравмы. %

N Характеристика ЭЗГ У пострадавших Контроль

с МВТ

1 г 3 4

1. Десинхронизированная активность: 41 4

(индекс альфа-ритма < 25%,

индекс тета-ритма < 2%,

индекс дельта-ритма < 2%)

2. Патологическая активность локаль-

ного характера 18 3

- увеличенный индекс нерегулярной

тета-активности ( > 8%) 40 92

- увеличенный индекс дельта-

активности ( > 8%) 29 4

- вспышки тета- либо дельта- волн

синхронизированного либо гипер-

синхронного характера 14 1

• - пароксизмальная активность 3 0

- острые водны .13 3

- комплексы "острая-медленная

волна", "-пик медленная волна"

и др. 1 0

3. Патологическая активность обще-

мозгового характера 34 6

- гиперсинхронная генерализованная

тета- дельта-активность в виде

вспышек 90 0

- нерегулярная тета- и дельта-активность увеличенная по индексу > 8% диффузного распределения

по областям 4

- пароксизмальная активность диффузного распределения по областям 4

- острые волны диффузного распределения по областям 1

- комплексы "острая-медленная волна", "пик медленная волна" и др. диффузного распределения

по областям. 1

4. Изменения реактивности 92

- ослабленная реактивность на фоне десинхронизированной ЭЭГ 63

- ослабленная реактивность на фоне синхронизированной ЭЭГ. 37

93 1 6

О 10

10 90

слуховой системы (аналогичные нарушениям, развивающимся при че-репномозговой травме).

В результате проведения комплексных клинико-физиологических исследований дифференцированы отличия состояния слуховой функции в соотношении с особенностями спонтанной и вызванной динамики сверхмедленных физиологических процессов у пораженных с МВТ. У пострадавших с МВТ слуховой системы дифференцировано 7 основных типов омегограми в ответ на функциональную нагрузку (рис. 2): для лиц с понижением слуха I степени характерны I—II типы оме-

гограмм; для II степени - III-V типы омегограмм; для III степени f*

'Л

III

5049 30 20 10

О

5040 30 20

б мин

VII

"V

50 40 30 20 10

VI

6 мин

Рис. 2. Типы омегограмм в ответ на однократную функциональную нагрузку при регистрации омега-потенциала в период 30 с и далее в течение 7 мин после нагрузки

30

о

о

е

- VI-VII типы. Таким образом, ухудшение слуха сопровождалось увеличением амплитуды медленных волн и изменением типа омегог-раммы.

По результатам выполнения теста Люшера-характерной особенностью эмоционального состояния пострадавших являлась повышенная восприимчивость к отношению со стороны окружающих, острая потребность ощущать сочувствие и преодолевать гнетущее чувство отгороженности. сочетающееся с повышенной раздражительностью в отношении внешних ограничений (отмечалось у 61% обследованных). В то же время у 46% пострадавших доминирующими чертами являлись повышенная сопротивляемость неблагоприятным обстоятельствам, упорство в сочетании с повышенной чувствительностью к социальной оценке.

Гиперферменторахия, выявленная у пострадавших с тугоухостью III степени, является ранним информативным показателем первичности поражения мозга и слуховой системы. Биохимические сдвиги в ЦСЖ (табл. 4) свидетельствуют о наличии нейролитического синдрома. Максимальная выраженность этого процесса наблюдалась на 1-3 сутки после взрывной акубаротравмы с резким увеличением активности ферментов переаминирования аминокислот: АлАТ (в 16 раз), АсАТ (в 2.9 раза), а также ЛДГ (в 1,8 раза) и КфКИ (в 1,6 раза). Выявленные изменения биохимических показателей ЦСЖ соответствуют таковым при легкой черепно-мозговой травме (Шулев S.A.. 1994).

Показатели гуморального иммунитета (табл. 5) при тугоухости III степени взрывной этиологии свидетельствовали о нарушении проницаемости гемато-энцефалического барьера уже в первые часы-сутки после травмы. Наиболее информативным в этом отношении являлся низкомолекулярный преальбумин. концентрация которого на

Биохимический состав ЦСЖ пострадавших с МВТ и травматическим снижением слуха III степени, (М±ш)

ПОКАЗАТЕЛЬ Контроль 1 сутки 3 сутки 10 сутки

Щелочная * * ** *

'фосфатаза, IU/1 3.54+0.71 6,90±1.90 14.19+1,05 8,31+2,23

* * ** * *

АлAT, IÜ/1 1.20+0, 36 19, 17+8,21 8,71+0.43 2,28+0,37

* * * *

АСAT, IU/1 4.37+1,69 12,79±6, 27 7.14±0,72 2, 11+0,41

Креатинкиназа * *

(КФК), IU/1 5, 12+1.48 8,15±4,73 6,93+2,76 3,74+1,81

* * **

•ГГТП, IU/1 2, 23+0, 65 7,68+3,11 5,16+1,32 2,87+1,17

* * » * *

ЛДГ. IU/1 17,52+3.43 31,8117,37 27.18±4, 07 16,70+2,41

* - р < 0,05 при сравнении с контролем;

** - р < 0,05 при сравнении с 1 сут посттравматического периода

3 сутки после травмы увеличивалась почти в 2,5 раза.

Для первичного поражения нервной ткани характерен специфический иммунный ответ: появление в ликворе 1вА, циркулирующих иммунных комплексов. Значительное увеличение этих белков в ЦСЖ у больных с акубаротравмой характеризует высокую степень посттравматических воспалительных процессов в структурах голов-

Иммунобиохимический состав ЦСЕ пострадавших с МВТ и травматическим снижением слуха III.степени (г/л), (М+т)

ПОКАЗАТЕЛЬ Контроль 1 сутки 3 сутки 10 сутки

Иммуноглобулин М 0.000+0, ООО * 0.056+0,023 * * * 0.011+0, 002 * * * 0.007+0,001

Иммуноглобулин с 0, 035+0,004 * 0,065+0,011 * 0,100±0, 018 * 0, 088±0, 007

Иммуноглобулин А 0.003+0. 001 0. 056+0, 002 * ** 0, 024+0.010 * * 0,031+0, 004

Церулоплазмин 0,000±0,000 * 0,064+0,002 * 0,069+0.012 ** 0, 027+0, 002

* * **

Трансферрнн 0,017+0, 007 0, 060+0, 002 0,075+0, 005 0, 046+0, 006

Преальбумин 0.018+0,006 0,022+0.002 * * 0. 043+0. 002 0, 036+0,002

С 3 фракция комплемента 0. 003±0.001 * 0. 025+0,003 * 0, 036+0, 004 0. 016+0. 007

А-2-макрогло-булин 0,000+0,ООО * 0.008+0. 001 * 0.012+0, 007 0, 006+0,001

* * ** *

Орозомукоид 0,012+0,005 0, 045±0,003 0, 088+0. 002 0, 037±0, 007

* * ** * * *

ЦИК. Ед. 12, 0+5, 0 26, 8+3. 72 36. 4+3,24 41.8+3,63

* - р < 0,05 при сравнении с контролем;

** - р < 0.05 при сравнении с 1 сут посттравматического периода

ного мозга. В пользу этого свидетельствует увеличение в ЦСЖ белков-переносчиков Ге и Си; увеличение в 5-6 раз иммуноглобулинов 1£А с одновременным увеличением ЦИК и С-З-компонента в ликворе в 2-3 раза.

Многолетние клинические наблюдения показали, что благоприятные результаты лечения пострадавших при взрывных поражениях нервной ткани являются следствием комплексного терапевтического пособия с включением современных фармакологических рецептур пре-паратов-адаптогенов. ноотропов, актопротекторов, антигипоксантов различных классов (Пастушенков Л.В., 1975; Виноградов В.М. с со-авт.. 1979; Гречко АЛ.. 1992 и др.).

Исследование одного из актопротекторов - препарата бемитил - установило, что по критерию выживаемости и восстановлению функций он обладает высоким защитно-восстановительным действием. Препарат существенно изменяет спектр тяжести течения острого периода тяжелой травмы мозга (до 7-15 суток), снижает раннюю летальность при МВТ в группах экспериментальных животных в 1,47-1,88 раза. Это взаимосвязано с регуляторным и восстановительным, мембранотропным и антиоксидантным действием препарата. По показателю выживаемости и коррекции тяжелых неврологических расстройств препараты сравнения церебролизин и аминалон в остром периоде МВТ были неэффективны.

В предварительных стандартизированных условиях эксперимента установлено, что бемитил относится к эффективным средствам терапии раннего периода минно-взрывной травмы (1-15 сутки). Его фармакологический эффект проявляется в существенном снижении различных патофизиологических и биохимических признаков тяжелой травмы; в нормализации обменных процессов, микроциркуляции крови. уменьшении гипоксии и отека тканей мозга и организма, что

способствует уменьшению ранней (часы-сутки) смертности и восстановлению функций мозга, мотиваций и адекватного зоосоциального поведения. Последующая апробация бемитила в клинических и полевых условиях подтвердила полученные данные.

Так. применение бемитила в течение первых суток после МВТ в значительной степени предупреждало развитие необратимых нарушений со стороны звуковоспринимающей части слуховой системы у лиц с первой степенью тугоухости. Из этой группы обследуемых из зоны боевых действий были направлены на этап квалифицированной и специализированной помощи спустя лишь 3-7 суток 75,7% пораженных, остальные - позже. В большинстве случаев терапия, проводимая этим лицам была недостаточно эффективной. Применение бемитила в первые часы после взрывных повреждений приводило к улучшению состояния слуха пораженных: в 2-3 раза уменьшались признаки ней-росенсорной тугоухости первой степени (в контрольной группе они составили 21,3%).

Анализ эффективности различных методов лечения в группе пострадавших с третьей степенью тугоухости показал (рис. 3), что бемитил (0.25 г по 2 таблетке 2 раза в день), назначенный в первые часы после МВТ, был значительно эффективнее, чем другие препараты и методы лечения, использованные в эти временные интервалы, Полное восстановление функции слуха при лечении бемитилом наступало в 52,6% случаев. В то же время, в контрольной группе пострадавших восстановление слуха до уровня нормы наступало лишь в 9,5% случаев.

Полученный клинический опыт ведения пострадавших с МВТ с преимущественным поражением слуховой системы позволяет рекомендовать следующие этапы и апробированные рецептуры терапевтического пособия (на фоне уже назначенного лечения биметилом):

Разгрузочная капельница

9,2

31,7

16,7

Плазмаферез

4,2

47,7

31,4

21,4

ГБО

14,1

Бемитил

6,1

30,2

Рис. 3. Эффективность различных методов лечения слуховой

системы у пострадавших с тугоухостью III степени (%%)

- восстановление слуха до нормы; |§||®|||з - восстановление слуха до I степени тугоухости; [ - восстановление слуха до II степени тугоухости; [ - без улучшения

1) в первые 5 суток после травмы у лиц с выраженными нарушениями микроциркуляции крови и нарастанием отека - внутривенная капельница 1 раз в день 5 дней (в составе преднизолона гемисук-цината 60 мг; лазикса 40 мг; тиамина бромида 3% 1 мл: аскорбиновой кислоты 5% 5 мл; глюкозы 5% 250 мл), в конце капельницы введение внутривенно панангина 10 мл. По неврологическим показаниям применение седуксена 0, 555 2 мл внутримышечно ежедневно 1 раз в день (5 дней); сульфата магния 25% 10 мл внутримышечно ежедневно (6 дней); тавегила (диазолин) по 1 табл. (0,001 г) 2 раза в день; дибазола по 1 табл. (0,02 г) 2 раза в день;

2) если лечение в госпитале начинается через 10-15 и более суток после МВТ, вместо седуксена и антигистаминных препаратов используют компламин (никотиновую кислоту) 15% 2 мл внутримышечно ежедневно; галантамин (стрихнин) 0.1% 1 мл ежедневно (10-15 инъекций); церебролизин 1 мл внутримышечно (20-30 инъекций). При ушных шумах - меатотимпанальные новокаиновые блокады; седативные средства и транквилизаторы: сонапакс 0,025 г 2-3 раза в день (20-30 дней); триоксазин 0,3-0.6 г (2-3 раза в день); 8 сеансов гипербарооксигенотерапии.

При низкой эффективности рассмотренного терапевтического пособия, а также у лиц с грубой травматической патологией мозга-(по данным ЭЭГ), особенно в слуховой зоне, высокую эффективность оказывали операции плазмафереза (Гуревич К.Я. и соавт., 1991). Этиопатогенетическим обоснованием применения этого метода являлись устойчивые к обычной терапии (в том числе с бемитилом) пос-летравматические изменения в звуковоспринимающей системе, не коррегируемые расстройства микроциркуляции, нарастающая гипоксия тканей мозга и уха, ухудшение реологических показателей крови, активация ферментов аутолиза и продуктов распада тканей и т.д.

Операция плазмафереза устраняла эти устойчивые последствия взрывной травмы. Прямым показанием к проведению операции плазмафереза являлось также нарушение слуха по перцептивному типу со снижением восприятия шепотной речи менее 1 м на одно или оба уха, повышение аудиологических порогов на разговорных частотах (1-3 кГц) выше 20 дБ и на высоких частотах выше 40 дБ. При использовании метода плазмафереза даже в отдаленном, через 2-3 суток (в отдельных случаях к через неделю), периоде травмы восстановление слуха достигало 75,9% от нормы.

Повышение вестибуло-вегетативной устойчивости пострадавших с МВТ при транспортной эвакуации достигалось лекарственной рецептурой "АЭГ" следующего состава: -"Аэрон" (скополамин камфорно-кислый 0,0001 г; гиосциамин камфорнокислый 0,0004 г). 1-2 табл.; этимизол 0,1 г; гамыалон 0,25 г. Прием "АЭГ" уменьшил частоту жалоб пострадавших на головокружение, тошноту, потерю аппетита, неприятные ощущения в животе, полностью купировал зевоту и сонливость. Результаты неврологического осмотра показали улучшение статуса, пострадавших получавших "АЭГ". Значительно уменьшилась частота вегето-сосудистых реакций. В то же время у пострадавших, не получавших препараты "АЭГ", неврологические расстройства и выраженные вегетососудистые реакции были в 1,5-2 раза чаще и сильнее выражены.

Таким образом, в результате проведенного комплексного клинического, гистоморфологического, биохимического, иммунологического исследования установлены ведущие повреждающие механизмы воздействия поражающих факторов взрыва, изучены клинические проявления и выделены основные клинические формы повреждения слуховой системы при взрывных воздействиях. Это послужило основой оптимизации методов и средств их лечения, разработки системы ле-

чебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Исходя из задач исследования, были разработаны и апробированы новые методики и препараты, внедрение которых в лечебную практику позволило существенно улучшить результаты лечения пострадавших с взрывными поражениями в условиях современных локальных военных конфликтов.

Полученный клинический опыт свидетельствует о необходимости ранней диагностики и динамического наблюдения за состоянием слуха у всех пострадавших с минно-взрывной травмой. Комплекс лечебных мероприятий, как правило, должен также включать современные препараты, ослабляющие интенсивность стресс-реакции, повреждающей мембраны клеток, восстанавливающие внутриклеточный обмен веществ и микроциркуляцию крови, активирующие репаративные процессы (современные адаптогены, ноотропы, актопротекторы, обладающие комплексом подобных свойств).

ВЫВОДЫ

1. В условиях современных локальных военных конфликтов мин-но-взрывные травмы у военнослужащих в 70-75% случаев сопровождаются повреждением слуховой системы. До 50% случаев повреждения органа слуха взрывного генеза либо не диагностируется, либо диагностируется с большим опозданием, что приводит к необратимым патологическим процессам в центральных и периферических структурах слуховой системы, значительному снижению эффективности проводимой терапии.

2. Условия взрывного поражения определяют соотношение и устойчивость следовых клинических и морфологических нарушений в слуховой системе. У пострадавших, подорвавшихся (наступивших) на

взрывных устройствах (УВП-1) слуховая система, как правило, не повреждается. Бри лобовом направлении взрывной волны (УВГЫ1-1) повреждение слуховой системы происходит равномерно с обеих сторон в 65-70% случаев. При боковом направлении (УВП-П-2) степень взрывного повреждения уха, обращенного к взрыву, в 2 раза тяжелее. чем с противоположной стороны. При заброневых взрывах (УВП-1II) у пострадавших в 70-75% случаев происходит двустороннее поражение слуховой системы преимущественно по звуковосприни-мающему типу. При взрывах боеприпасов внутри защитных сооружений (УВП - IV) повреждение слуховой системы происходит в 95-100% случаев, причем, как правило, по смешанн<1му типу.

3. У пострадавших с минно-взрнвной травмой слуховой системы выделяются три основных типа аущограмм: 1) горизонтальный тип с костно-воздушным интервалом в зоне основных разговорных частот (в среднем до 25 дБ), что наиболее характерно для баротравмы среднего уха с нарушением целостности барабанной перепонки; 2) обрывистый тип с выраженным повышением порогов слышимости при костном и воздушном звукопроведении на высоких частотах (преимущественно - 4000 Гц), что наиболее характерно для смешанного характера тугоухости; 3) горизонтальный тип с повышением порогов слышимости при костном и воздушном звукопроведении во всем диапазоне исследованных частот (более 50 дБ), что наиболее характерно для повреждения центральных отделов слуховой системы.

4. Нарушения функции слуховой системы взрывного генеза обусловлены деструктивными и реактивными морфологическими изменениями в наружном и среднем ухе, рецепторных клетках Кортиева органа, периферических отростках биполярных нервных клеток спирального ганглия, в структурных элементах сосудистой полоски (капиллярах, миелиновых волокнах, эпителиальных клетках), а так-

же явлениями отека, тигролиза, нейронофагии и хроматолиза звукопроводящих путей продолговатого мозга, подкорковых структур и коры головного мозга. Данные изменения сопровождаются снижением уровня биосинтеза белковых компонентов цитоплазмы, интенсивности окислительного фосфорилирования, уменьшением выработки АТФ, нарушением тканевого дыхания.

5. У пострадавших с МВТ развиваются значительные нарушения функции вестибулярной системы, что обусловливает развитие выраженных вестибуло-вегетивных, вестибуло-соматических и вестибу-ло-сенсорных расстройств и усугублет тяжесть их состояния во время вестибулярных нагрузок (внутригоспитальные перемещения, транспортировка или эвакуация). Метод оптокинетографии (опто-ки-нетический стимул - 60 град/с) позволяет оценить состояние вестибулярной функции и выявить наиболее благоприятные периоды для транспортировки таких пострадавших.

6. Изменение микроциркуляции крови в бульбарном отделе конъюнктивы при взрывной травме опосредованно характеризует степень нарушений кровообращения в сосудистой полоске внутреннего уха и центральных звеньях звукопроводящих путей слуховой системы. Индексы сосудистых изменений бульварного отдела конъюнктивы более 11,5 балла, внутрисосудистых - более 8 баллов, периваску-лярных - более 1 балла и общего конъюнктивалыюго - более 20 баллов являются прогностически неблагоприятные показатели и могут служить критериями оценки тяжести взрывного поражения звуко-воспринимающей части слуховой системы (тугоухости не менее II степени).

7. Минно-взрывное повреждение слуховой системы с тугоухостью III степени сопровождается изменением неврологического статуса пострадавших (выраженные аксиальные рефлексы, двусторон-

ние кистевые патологические симптомы, анизокория. слабость конвергенции, нистагм глаз), электрофизиологических показателей (появление патологических форм биоэлектрической активности в виде генерализованных вспышек дельта- и тета-активности билатерального характера, межполушарной или передне-задней асимметрии ЭЭГ-потенциалов, неустойчивость омега-потенциала, У1-ЧП типы омегограмм), иммуннобиохимических показателей (резкое увеличение в ЦСЖ ферментов АлАТ. АсАТ, ЛДГ и КфКИ, ЩФ, З^А. , нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера с появлением в ликворе грубодасперсных глобулинов (1ёМ. А-2-макроглобулин, оро-зомукоид), которые аналогичны клинической картине легкой черепно-мозговой травмы.

8. При оказании медицинской помощи на передовых этапах медицинской эвакуации пострадавшим со взрывным повреждением слуховой системы применение актопротектора бемитил с первых же часов после МВТ в значительной степени предупреждает развитие нейро-сенсорной тугоухости и способствует восстановлению слуховой функции.

9. Минно-взрывные травмы, как правило, сопровождаются вестибулярными дисфункциями различной степени, отягощающими состояние пострадавших во время вестибулярных нагрузок. Это определяет необходимось проведения целенаправленной фармакологической профилактики и коррекции нарушений функций вестибулярной системы перед транспортной эвакуацией.

10. Использование в комплексном лечении минно-взрывной травмы слуховой системы "разгрузочных" капельниц, включающих препараты преднизолонгемисукцинат, лазикс, витамин В!, аскорбиновая кислота, глюкоза, а также применение актопротектора бемитил. а в наиболее тяжелых случаях (при повреждении слуховой сис-

темы с тугоухостью II-III степени) операции плазмафереза и курсов ГБО уменьшает необратимые нарушения в морфологических структурах и повышает эффективность проводимой терапии перцептивной тугоухости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для быстрой и правильной оценки биомеханики и тяжести взрывного повреждения слуховой системы, определения лечебно-эвакуационной характеристики пострадавшего, а отсюда и проведения своевременной адекватной терапии на этапах медицинской эвакуации врачам рекомендуется использовать разработанные диаграммы зависимостей указанных повреждений от вида, мощности и расстояния до эпицентра взрыва.

2. Для диагностики тяжести взрывного повреждения слуховой и вестибулярной систем в остром периоде высокоинформативным является комплекс клинических и лабораторных методов исследований, включающий оценку восприятия шепотной и разговорной речи, тональную аудиометрию, вращательную пробу, оптокинетографию. электроэнцефалографию, регистрацию омега-потенциала, иммуннобио-химическое исследование цереброспинальной жидкости.

3. На этапе квалифицированной медицинской помощи целесообразно выделять следующие группы пострадавших с МВТ в зависимости от тяжести повреждения слуховой системы:

а) в команде выздоравливающих или отделениях для легкораненых под наблюдением хирурга общего профиля следует оставлять тех, у кого снижен слух до восприятия шепотной речи на 4±1 м, нет разрывов барабанных перепонок и вестибулярных расстройств.

Эти пострадавшие способны вернуться в строй через 10-15 суток;

б) вторая группа пострадавших должна направляться в госпиталь для легкораненых, в штате которого имеется врач-отоларинголог. В эту группу включаются пострадавшие с умеренным снижением слуха до восприятия шепотной речи на 2+1 м, -с отеком или разрывом барабанной перепонки. Допустимы незначительно выраженные спонтанные вестибулярные расстройства (мелкоразмашистый горизонтальный спонтанный нистагм первой степени). Срок лечения - до 60 суток. После лечения пострадавшие будут годны к строевой службе и вернутся в строй;

в) в третью группу включаются пострадавшие с тяжелыми соче-танными поражениями, которые будут лечиться в стационарах по профилю ведущей патологии (торако-абдошнальные ранения, отрыв конечности и т. д. ). Лечение взрывной травмы слуховой системы у них будет проводиться ЛОР-специалистами в порядке межгоспитальных консультаций или на уровне многопрофильного госпиталя;

г) четвертая группа пострадавших направляется в нейрохирургический госпиталь (в системе единой госпитальной базы) с подозрением на отоликворею, с сопутствующим ушибом головного мозга, с выраженными неврологическими и вестибулярными расстройствами (спонтанный нистагм второй и третьей степени). Через 20-30 сут после стабилизации общего состояния они должны переводиться в госпитали II эшелона или в тыловые лечебные, учреждения Министерства здравоохранения;

д) пятая группа пострадавших будет нуждаться в ранней специализированной ЛОР-помощи. К ним относятся те. у которых ранние восстановительные операции миринго- или тимианопластики могут привести к быстрому восстановлению слуха и предупредить развитие гнойных, некротических или адгезивных процессов в среднем ухе. В

эту группу включаются пострадавшие с, обширным разрушением барабанной перепонки, смещением слуховых косточек и выраженным снижением слуха (шепотная речь менее 0,5 м), без сопутствующих повреждений головного мозга и тяжелых вестибулярных расстройств.

4. Минно-взрывная травма, вызывающая перцептивную тугоухость III степени, приводит к таким неврологическим расстройствам, морфологическим изменениям структур головного мозга и им-мунобиохимическим сдвигам в ЦСЖ, которые характерны для черепно-мозговой травмы легкой степени тяжести. Это определяет необходимость оказания таким пострадавшим не только отоларингологической, но и неврологической помощи.

5. При оказании медицинской помощи пострадавшим с мш-но-взрывным повреждением слуховой системы с первых же часов после КВТ рекомендуется применять актопротектор бемитил в таблетках в дозе 0,5 г внутрь 2 раза в день в течение 3 дней и в дальнейшем - по 0, 25 г - 3 раза в день, общий курс приема - три пятидневных цикла с перерывом в 1 день между каждым циклом). При этом целесообразно назначать "разгрузочные" капельницы (в составе: преднизолонгемисукцината - 60 мг; лазикса - 40 мг; раствора витамина В4 - 3% - 1 мл; раствора аскорбиновой кислоты - 5% - 5 мл; раствора глюкозы - 5% - 250 мл.) 1 раз в день в течение 3 дней. В конце каждой инфузии внутривенно вводить раствор панан-гина (10,0 мл). При тугоухости П-Ш степени в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать операции плазмафереза (2-3 операции с интервалом 3-4 дня) и курс ГБО (8 сеансов).

6. Для повышения вестибуло-вегетативной устойчивости и профилактики тяжелых неврологических расстройств при транспортировке или эвакуации пострадавших в резидуалыюм периоде МВТ следует применять лекарственную рецептуру "АЭГ", включающую 1 таб. "Аэ-

рона" (скополамин камфорнокислый 0,0001 г, гиосциамин камфорно-кислый 0.0004 г), этимизол О,1 г и гаммалон 0,25 г. Препарат "АЭГ" принимается перорально однократно за 30-60 минут до транспортировки.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые заболевания ЛОР-органов как очаги инфекции. Клиника, диагностика и лечение в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата: Метод, рекомендации.- Кабул. 1987.- 8 с. (соавт. Ревской Ю.К. Королев В. А.).

2. Особенности течения, диагностики и лечения наиболее распространенных травм и заболеваний ЛОР-органов в условиях ГПМ и жаркого климата: Метод, рекомендации.- Кабул, 1987. - 24 с. (соавт. Ревской Ю.К. Костюк Г. А.).

3. Выявление утомления и коррекция функционального состояния летчиков-инструкторов авиационных училищ: Метод, рекомендации." Л.. ВМедА, 1987,- 44 с. (соавт. Копанев В.И.).

4. Диагностика поражений органа слуха в условиях ОМедБ и гарнизонных госпиталей: Метод, рекомендации,- Кабул, 1988.- 12 с. (соавт. Дискаленко В. В.).

5. Реабилитация при повреждениях и заболеваниях ЛОР органов в СА и ВМФ: Метод, рекомендации,- Л., ВМедА, 1990,- 28 с. (соавт. Гофман В. Р. Янов D.K.).

6. Состояние вестибулярного анализатора при минно-взрывной травме // Тез. научн. .конф. "Вестибулология_в клинической и военной медицине". -Л., Воен.-мед. акад., 1990. - С. ю-11 (соавт. Янов Ю. К.. Волошенко В. В).

7. О совершенствовании диагностики и прогнозирования слуховых расстройств при взрывной травме // Тез. докл. "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий". - Л., Воен.-мед. акад. и ЦВМУ, 1991. - С. 25-26 (соавт. Гофман В.Р.).

8. Значение иммунологических показателей в диагностике поражений слуха при минно-взрывной травме // Тез. докл. "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших

в районах массовых бедствий". - Л., Воен. -мед. акад. и ЦВМУ, 1991. - С. 25 (соавт. Гофман В.Р.. Згода Н.М.).

9. Тактика отоларинголога при сочетанной травме // Тез. докл. "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий". - Л., Воен.-мед. акад. и ЦВМУ, 1991. - С. 100 (соавт. Гофман В. Р.. Волошенко

B. В.).

10. Структура слуховых нарушений и объем специализированной медицинской помощи при минно-взрывной травме // Тез. докл на-учн.-практ. конф. "Специализированная помощь при боевой патологии". ~М.. 1991. -С. 84-85 (соавт. Гофман В.Р., Янов Ю. К., Дискаленко В.В.).

И. Оценка микроциркуляции в терапии и экспертизе взрывных поражений слухового анализатора // Тез. докл научн. -практ. конф. "Специализированная помощь при боевой патологии". - М., 1991. -

C. 86-87 (соавт. Гофман В.Р., Зайцев B.C.).

12. Неврологические проявления взрывной травмы головного мозга // Воен.-мед. журн., 1991. - N 8. - С. 37-38 (соавт. Головкин В. И.).

13. Структура психологических нарушений-у пострадавших от взрывного фактора // Вестник гипнологии и психотерапии. - 1991.

- N 1. - С. 52-54 (соавт. Баранов Ю. А.. Гофман В. Р.. Бутко Л.Ю.).

14. Основные принципы экстракорпоральной детоксикации в военно-полевой хирургии // Воен. - мед. журн. - 1991,- N 7.- С. 7-11 (соавт. Гуревич К.Я., Воробьев В. В.).

15. Способ прогнозирования слуховых расстройств при взрывной травме // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, мед. -биолог, исследованиях и клинической практике. - Л., Воен.-мед. акад., 1991. - Вып. 22. - С. 11-12 (соавт. Гофман В.Р., Янов Ю.К.).

16. Тактика отоларинголога при сочетанной травме // Киевская международная научно-практическая конф. изобретателей. - Киев, 1991. - С. 139 (соавт. Гофман В.Р., Янов Ю.К.).

17. Медицинская реабилитация раненых и пострадавших в чрезвычайных условиях /7 Катастрофы и человечество. - Суздаль, 1991.

- С. 111-113 (соавт. Нигмедзянов Р., Коломоец Н.М., Хомутов В.П.).

18. О взаимозависимости между показателями нейродинамики и состоянием слуха при взрывной травме // Воен.-мед. журн.- 1992. - N 1. С. 45-46 (соавт. Гофман В.Р., Головкин В.И.).

19. О фармакопрофилактике синдрома укачивания // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1992.- N 2,- С. 12-19 (соавт. Янов Ю.К., Будко Д.Ю.. Шустов Е.Б.).

20. Перспективы применения экстракорпоральной детоксикации при сочетанных повреждениях слухового анализатора // Тез. докл. научн. конф."Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм".- СПб, 1992. С. 83-85 (соавт. ГуревичК.Я., ЯновЮ.К., Нигмедзянов Р.А.).

21. Новый метод лечения острой акутравмы // Материалы меж-дунар. конф. "Актуальные вопросы клинической отоларингологии". (Иркутск, 24-25 сент. 1992 г.) - М.. 1992. - С. 348-349.

22. Минно-взрывные ранения ЛОР-органов // Хирургия мин-но-взрывных ранений. Под ред. Л.Н. Бисенкова. -СПб.: Наука, 1993. - С. 84-94 (соавт. Янов D.H.).

23. Поражение слухового анализатора взрывного генеза // Материалы научной конференции "Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление". К 100-летию первой кафедры отоларингологии. - СПб, Воен.-мед. акад., 1993. - С. 9-10 (соавт. Дискаленко В.В.).

24. О диагностической ценности микроциркуляции бульварного отдела конъюнктивы в оценке взрывной травмы слухового анализатора // Материалы научной конференции "Отечественная отоларингология. вклад ученых академии в ее становление". К 100-летию первой кафедры отоларингологии. - СПб. Воен.-мед. акад., 1993. - С. 11-12 (соавт. Зайцев B.C.. Нигмедзянов Р.. Жилинский A.B.).

25. Морфологические изменения структур улитки при аку-, баротравме // Материалы научной конференции "Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление". К 100-летию первой кафедры отоларингологии. - СПб. Воен.-мед. акад.. 1993. -С. 16-17 (соавт. Гофман В.Р., Жилинский A.B., Ивашкин А. Н.).

26. Динамика воздушных потоков вокруг анатомических структур головы // Материалы научной конференции "Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление". К юо-ле-тию первой кафедры отоларингологии.' - СПб." Воен.-мед. акад.. 1993. - С. 21-22 (соавт. Жигалко Е. Ф., Ивашкин А.Н., Саклакова

C.B., Миронова Л. В. ).

27. К вопросу о фармакологической коррекции работоспособности операторов слухового профиля // В кн. : "Физиологически активные вещества" Сб. научных трудов АН Украины.- Ниев, 1993, вып. 25,- С. 17-20 (соавт. Дискаленко В.В., Воронкина A.A.).

28. Применение бемитила для профилактики профессиональной тугоухости // В кн. : "Физиологически активные вещества" Сб. научных трудов АН Украины. - Киев, 1993, вып. 25,- С. 20-23 (соавт. Дискаленко В. В. , Гофман В. Р., Нестеров М. А. ).

29. Организация специализированной помощи пострадавшим при сочетанных огнестрельных поражениях глаза и ЛОР органов // Тезисы науч. конф. "Боевые повреждения органа зрения".- СПб, Воен. -мед. акад., 1993,- С. 48 (соавт. Гофман В.Р., Янов Ю.К.).

30. Морфо-гистологические изменения сосудов внутреннего уха при минно-взрывной травме // Материалы научной конференции "Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление". К 100-летию первой кафедры отоларингологии. - СПб, Воен. -мед. акад., 1993. - С. 22-23 (соавт. Жилинский A.B., Кречман Г. С., Жилинская Н.Т. ).

31. Биоэлектрическая активность головного мозга при поражении слухового анализатора взрывными факторами // Материалы научной конференции "Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление". К 100-летию первой кафедры отоларингологии. - СПб, Воен.-мед. акад., 1993. - С. 29-30 (соавт. Цыган В.Н., Суворов Н. Б.. Зуева Н. Г.).

32. Функциональное состояние слухового анализатора в комплексной оценке тяжести поражения головного мозга при взрывах // Материалы научн. конф. "Отечественная отоларингология, вклад ученых академии в ее становление". К 100-летию первой кафедры отоларингологии. - СПб, Воен.-мед. акад., 1993. - С. 31-32 (соавт. Цыган В.Н., Шулев Ю. А., Мороз М. П. ).

33. Аэродинамическая обусловленность баротравматических повреждений воздухоносных путей черепа // Проблемы современной краниологии. Материалы научн. конф., посвященной 50-летию создания краниологической коллекции им. проф. Б.А. Долго-Сабурова. -СПб, Воен.-мед. акад., 1993. - С. 49 (соавт. Жигалко Е.Ф., Гофман В. Р. ).

34. Вопросы ранней реабилитации легкораненых с повреждением

ЛОР-органов // Воен.-мед. журн., 1993. - N7. - С. 34-37 (соавт. Янов Ю. К.}.

35. Боевые повреждения ЛОР-органов // Сб. тр. Воен.-мед. акад. "Хирургическая помощь раненым по опыту войны в Республике Афганистан. - СПб. 1993. - Т. 232. - С. 143-148 (соавт. Филимонов В. Н., Дискаленко В. В., Янов Ю. К.).

36. Принципы оказания медицинской помощи при травмах ЛОР органов в мирное и военное время: Практикум по отоларингологии под ред. Гофмана В. Р.- СПб. ВМедА, 1994.- С. 118-128.

37. Военная ЛОР экспертиза. Методы профотбора. : Практикум по отоларингологии под ред. Гофмана В. Р. - СПб. ВМедА, 1994,- С. 141-149.

38. Применение бемитила в острой фазе минно-взрывной травмы головного мозга с повреждением слухового анализатора (экспериментальные исследования) // Материалы XV съезда оториноларингологов. - СПб. 1995. - Т. 1. - С. 233-236 (соавт. Гречко А. Т., Янов Ю. К.).

39. Осколки Чечни: Лечение слепых огнестрельных ранений ЛОР-органов с позиции опыта Великой Отечественной войны // Новости оториноларингологии и логопатологии. - СПб. 1995. - С. 47-53 (соавт. Гофман В. Р., Киселев A.C.).

40. Эмоционально-мотивационные установки, особенности психического состояния и поведения пациентов с акубаротравмой // Клиническая медицина и патофизиология. - СПб. 1995. - N 1. - С. 44-48 (соавт. Янов Ю. к.. Баранов Ю. А.).

41. Экологическая безопасность человека при утилизации взрывчатых веществ и боеприпасов // Сборник тезисов докладов НТК "Научно-технические системы обеспечения жизнедеятельности".-СПб, Балтийский государственный технический университет, 1996,-с: 48 (соавт. Клюквин A.A.).

42. Нормирование показателей импульсного действия ударных волн на человека // Сборник тезисов докладов НТК "Научно-технические системы обеспечения жизнедеятельности".- СПб, Балтийский государственный технический университет, 1996,- С. 49 (соавт. Клюквин A.A.).

43. Биохимический состав цереброспинальной жидкости как критерий оценки тяжести акубаротравмы слуховой системы // Сборник изобретений и рационализаторских предложений.- СПб, Во-

ён. -мед. акад. - 1996,вып. 27,- С. 25-26 (соавт. Гофман В.Р.. Шу-лев Ю. А., Гречко А. Т.).

44. Некоторые особенности сочетанных минно-взрывных поражений с преимущественным нарушением функций слуховой системы и фармакологической коррекции раннего периода травмы в клинике и в эксперименте на тавотных // Клиническая медицина и патофизиология. - СПб. 1996. - N 2,- С. 56-66 (соавт. Гофман В. Р., Гречко А. Т.. Янов Ю.К.).

45. Диагностика и оптимизация лечения в раннем периоде минно-взрывных травм с преимущественным поражением слуховой системы // Тезисы докладов Всероссийской науч. конф. посвящ. 65-летию кафедры ВПХ ВМедА. СПб, ВМедА, 1996. С. 38-39 (соавт. Янов Ю.К.. Гофман В. Р., Гречко А. Т.. Шулев Ю. А.).

46. К вопросу диагностики и прогноза тяжести поражения мозга и слуховой системы у пострадавших в остром периоде мин-но-взрывной травмы // Тезисы докладов Всероссийской науч. конф. посвящ. 65-летию кафедры ВПХ ВМедА. СПб, ВМедА. 1996. С. 40-41 (соавт. Гофман В. Р., Гайдар Б. В.. Гречко А. Т.. Шулев Ю. А.).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ профилактики укачивания. Авторское свидетельство N 1091931 от 11.03.82 (соавт. Плепис О.Я., Бобков Ю.Г.).

2. Спсоб профилактики развития профессиональной тугоухости. Положительное решение о выдаче патента по заявке N 4756931/14 от 9.11.89 (соавт. Гофман В.Р., Ревской Ю.К.. Макеев Б.Л.).

3. Средство против укачивания. Авторское свидетельство N 324710 от 1.04.91 (соавт. Ревской ¡O.K., Андреев В.Б.).

4. Способ диагностики скрытой формы укачивания. Положительное решение о выдаче авторского свидетельства по заявке N 4923640/14 от 1.04.91 (соавт. Гофман В. Р., Нигмедзянов P.A.).

5. Способ повышения вестибулярной устойчивости человека. Регистрационный N 9302025/6.Приоритет от 20.04.93 (Лустин С.И.).

6. способ экспертизы глухоты. Регистрационный N 4726560/14. Приоритет от 31.07.95 (Гофман В.Р.. Ревской ¡O.K.).

7. Способ лечения недостаточности мозгового кровообращения в вестибуло-базилярном бассейне. Регистрационный N 96100684.Приоритет от 25.02.96 (соавт. Одинак М. М.. Вутко Д.Ю.).

Автор 58 рационализаторских предложений.