Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Микроскопические критерии патологоанатомической диагностики минимальной аденокарциномы предстательной железы (по данным тканевой игольной биопсии)

На правах рукописи

\

Урбанский Александр Иванович

МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ МИНИМАЛЬНОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

(по данным тканевой игольной биопсии)

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

□03068521

003068521

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Маркочев Анатолий Борисович

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Аничков Николай Мильевич

доктор медицинских наук, профессор Нейштадт Эдуард Львович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.ППавлова»

Защита диссертации состоится «<4£ » 2007 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПБ МАЛО Росздрава по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

Соболев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи с введением в клиническую практику методов скрининга рака предстательной железы (ПРИ, ТРУЗИ, ПСА) увеличилось число биопсий предстательной железы (ПЖ) [Greenlee R.T., et al., 2000]. С другой стороны, число пациентов с уплотнением в ПЖ и очаговыми изменениями при ТРУЗИ становится меньше, чем 10-15 лет назад, что не позволяет прицельно получить материал из участка уплотнения ПЖ или гипоэхогенного участка [Epstein J.I., 2004]. Снижение верхнего порога уровня ПСА до 2,5 нг/мл, а также использование более агрессивных протоколов с получением 12 и более столбиков ПЖ от одного пациента, привело к увеличению выявляемости рака предстательной железы (РПЖ), в том числе и когда аденокарцинома (АК) представлена небольшим числом желёз [Iczkowski К. A., Bostwick D. G., 2000; Truskinovsky AM, Sanderson H, Epstein JI., 2004]. В связи с этим резко возрастает ответственность морфолога, когда в материал биопсии (МБ) попадает незначительное количество опухолевой ткани. Появившийся в научной литературе термин «минимальный рак» или «минимальная -аденокарцинома» (МАК), характеризуются наличием фокуса АК только в 1 столбике ткани ПЖ из всех полученных от пациента, размеры которого не превышают 1 мм по протяжённости [Thorson Р., Vollmer R. Т., Arcangeli С., 1998], или опухоль занимает 5 % и менее площади среза столбика [Iczkowski К. А., Bostwick D. G., 2000], или не превышает поле зрения объектива х 40 [Allan R.W., Sanderson Н., Epstein J. I., 2003].

Характер МБ (незначительный объём биоптата, его форма, тканевой состав и целостность) сказывается не только на выявлении АК, но и на оценке её распространённости. Поэтому максимальное сохранение МБ является важным условием диагностического процесса. При широком внедрении в диагностическую практику мультифокапьной биопсии ПЖ заметно возросли профессиональные нагрузки на персонал лаборатории, в связи с чем оптимальная фиксация МБ, адекватная гистологическая обработка и формирование минимального количества парафиновых блоков имеют важное экономическое значение.

Термин МАК не является синонимом терминов «латентный рак» (ЛР) и «клинически незначимый рак» (считается, что злокачественное новообразование ПЖ объёмом 0,5 см3 и менее с суммой Глисона 6 и менее не меняет качество и продолжительность жизни пациента). Тем не менее, исследования операционного материала (ОМ) в случаях с МАК, показали, что опухоль хотя в среднем и небольшого объёма, и ограничена ПЖ, но требует активного лечения [Corica F.A., Bostwick D.G., 1999; Leroy X., Aubert S., Villers A., Ballereau C., 2003].

Широкое внедрение скрининга РПЖ в странах Европы, США и Канаде, анализ его результатов в современных условиях показал высокую частоту выявления клинические незначимого рака (КНР) ПЖ и снижения частоты JIP при секционном исследовании [Draisma G., et al., 2003]. Большинство авторов сообщают о выраженной миграции стадии опухоли в сторону локализованных форм [Cooperberg M.R., Lübeck, D.P., Mehta, S.S., Carroll, P.R., 2003]. Учитывая неуклонный рост выявляемое™ АК ПЖ (пока ещё клинически значимых форм) и распространение методов скрининга РПЖ в России, оценка стадии опухолевого процесса имеет клиническое и экономическое значение.

В научной литературе отмечена высокая частота расхождения между клинической (сТ) и патологической стадией (рТ), результатом чего возможен биохимический и клинический рецидив заболевания [Walsh P.C., Partin A.W., Epstein J.I., 1994]. Клиническая стадия устанавливается на основании данных уровня ПСА, результатов ПРИ, ТРУЗИ и гистологического исследования, а основным параметром опухоли является её объём (что отражено в современной классификации TNM) [Partin A.W. 1993; Sobin L.H., Wittekind С., 2002]. В связи с этим предсказание объёма опухоли (или рТ) на МБ и сравнительная оценка различных количественных методов предсказания объёма АК в ПЖ по МБ является отправной точкой для клинического стадирования. В то же время объём опухоли (ОО) не всегда является прогностическим критерием исхода заболевания [Whitmore W.F., Warner J.A., Thompson I.M, 1991; Warner J., Whitmore W.F, 1994], поэтому Коллегия Американских Патологов в материале радикальной простатэктомии ОО относит к II прогностической категории [Montironi R., 2003]. В связи с этим

представляет научный интерес определение коррелиативных связей объёма АК в ПЖ с рТ опухоли.

Таким образом, всё изложенное свидетельствует об актуальности проблемы изучения различных подходов в повышении эффективности морфологической диагностики МАК.

Цель исследования - создать алгоритм микроскопической диагностики МАК ПЖ и разработать уточняющие критерии распространённости опухоли на МБ.

Задачи исследования:

1. Разработать методику максимального сохранения материала игольной тканевой биопсии на этапе фиксации и оценить её значение для диагностики аденокарциномы предстательной железы.

2. Оценить прямые и косвенные морфологические признаки диагностики аденокарциномы.

3. Выработать критерии оценки топографии и распространённости опухоли на . основе сравнительного анализа биопсийного и операционного материала.

4 Определить связь между объёмом аденокарциномы предстательной железы и её локализацию с патологической стадией.

5. Определить частоту КНР у пациентов с МАК в мультифокальной биопсии ПЖ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стандартизация фиксации, гистологической обработки и морфологического исследования позволяют определять и уточнять топографию и распространённость опухоли на дооперационном этапе.

2. Морфологическая диагностика МАК в МБ основывается на независимой комбинации основных и вспомогательных критериев.

3. Патологическая стадия опухоли зависит как от объёма АК, так и от локализации основного опухолевого узла и объёма ПЖ.

Научная новизна исследования. Сравнительный анализ биопсийного и операционного материала РПЖ позволил уточнить морфологическую характеристику минимальной аденокарциномы в условиях мультифокальной

биопсии. Автором предложен алгоритм исследования МБ ПЖ, в который включены все необходимые диагностические критерии, в том числе с применением иммуногистохимического метода, и определена последовательность их поиска. В работе отмечено, что у пациентов с МАК в условиях использования современных протоколов исследования биопсии определяется высокая частота выявления КНР ПЖ. Также показана высокая эффективность использования специального бумажного контейнера на этапе фиксации как в диагностике АК (за счёт повышения чувствительности метода), так и в уточнении сТ опухоли. Кроме того, с применением контейнера появилась возможность использования экономически выгодного способа заливки нескольких биоптатов в один парафиновый блок. В работе впервые проведены исследования относительно выявления связи ОО, её локализации с объёмом ПЖ. Определена возможность прогнозирования объёма АК в ПЖ по МБ при помощи различных методов количественной оценки ОО в биоптатах.

Практическая значимость работы:

1. На основании разработки и внедрения оригинальной методики сохранения МБ на этапе фиксации повысилась чувствительность гистологического метода диагностики АК ПЖ.

2. Разработан алгоритм микроскопической диагностики МАК ПЖ.

3. Выявлены дополнительные критерии оценки топографии и распространённости опухоли на МБ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично проведен стандартизованный набор морфологического материала больных с патологией ПЖ,' который поступал для исследования в отделение патоморфологии с прозектурой ЦНИРРИ последовательно с 2000 г по 2005 год включительно. Самостоятельно проведено гистологическое изучение материала, с определением степени злокачественности РПЖ, морфометрическое исследование по самостоятельно разработанным протоколам. Разработана и внедрена оригинальная методика сохранения и фиксации МБ, позволяющая повысить чувствительность морфологического метода. Самостоятельно произведена оценка

иммуногистохимических реакций с цитокератином высокой молекулярной массы. Проведена статистическая обработка материалов исследования, на основании чего сформулированы основные положения и выводы диссертации.

Апробация результатов работы и внедрения в практику. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургской Ассоциации патологоанатомов (2004, 2005) и на конференциях молодых учёных. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 рецензируемых ВАКом. Результаты диссертационной работы были использованы при чтении лекций и проведении практических занятий для врачей-курсантов на кафедре патологической анатомии с курсом цитологии СПб МАЛО (курс 3 — «Частная онкоморфология»). Данные научной работы внедрены в практическую деятельность отделения патоморфологии с прозектурой ЦНИРРИ, НИИ онкологии им. проф. H. Н. Петрова, клиники «Андрос» и городского патологоанатомического бюро С-Петербурга.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора . литературы, описания материалов и методик, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, включает таблицы, графики и микрофотографии. Библиографический указатель включает 150 литературных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено гистологическое исследование материала мультифокальной биопсии ПЖ (1206 пациентов) и материала радикальной простатэктомии (58 пациентов) на базе отделения патоморфологии с прозектурой ФГУ ЦНИРРИ за период с 2001 по 2005 год включительно. Показания к проведению биопсии основывались на данных ПРИ, ТРУЗИ и определения концентрации в сыворотке крови ПСА.

Материал биопсии, фиксированный в 10% забуференном формалине, подвергался дегидратации в изопропиловом спирте с последующим формированием парафиновых блоков. Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Дополнительно проводили иммуногистохимическое исследование с использованием антитела на цитокератин высокой молекулярной массы (клон 34ЙЕ12).

В качестве контейнера для фиксации МБ использовали сложенный пополам лист бумаги (~ 3 х 2 см), куда в область сгиба, непосредственно с биопсийной иглы укладывается тканевой столбик. Для более надёжной фиксации, степлером скреплялись свободные края бумаги.

В диагностике АК ПЖ использовали гистологическую классификацию ВОЗ [ЕЫе J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn LA., 2004]. Диагностику АК основывали на следующих микроскопических критериях: признаки структурной (тканевой) атипии, отсутствие базальных клеток, признаки клеточной атипии, характеристика цитоплазмы, содержимое просвета желёз и дополнительные критерии.

Для сравнительной оценки количественных методов предсказания объёма АК по МБ при наличии АК в исследуемом столбике определяли: протяжённость её в мм, площадь АК в мм2, процент площади АК от площади всего столбика, суммарную протяжённость, суммарную площадь и процентное соотношение АК во всех позитивных столбиках, полученных от одного пациента.

С МАК в МБ было 64 пациента. Все диагностические критерии по значимости были разделены на 3 группы: абсолютные диагностические критерии (ПНИ, гломерулоподобные структуры и ФМ); относительные диагностические критерии (структурная и клеточная атипия, отсутствие базальных клеток); вспомогательные диагностические критерии (наличие в просвете желёз кристаллоидов, бледно-голубого муцина, бесструктурного эозинофильного материала; амфофилия цитоплазмы, гиперхромазия ядер, наличие фигур митоза и простатической интраэпителиальной неоплазии тяжёлой степени).

Исследование операционного материала. Удалённая ПЖ исследовалась целиком. Для маркировки хирургического края, на поверхность нефиксированной ПЖ наносили специальные адгезивные краски, затем фиксировали в 10% забуференном формалине. Вырезку производили по протоколу Stanford [Stamey T., et. al., 1999]. При микроскопическом исследовании каждого кусочка при помощи цветных маркёров выделяли ТЗ, ПЗ и ЦЗ, а также содержание в них АК и ПИН тяжёлой

степени. Определяли объём ПЖ, её зон и отделов, а также объём АК, ПИН тяжёлой степени и очаги нодозной железистой гиперплазии. Учитывали количество опухолевых узлов, не связанных друг с другом.

Статистическую обработку полученных в ходе работы цифровых показателей осуществляли на компьютере IBM с процессором Intel Pentium IV 1400 Mhz. С помощью компьютерной программы Microsoft Office Excell 2003 уточняли значение средних арифметических (М), среднеквадратичных отклонений (а), средних ошибок (m) и уровень достоверности (г). Статистическая значимость результатов была определена при р < 0,05.

Результаты исследования

Материал биопсии ПЖ, полученный от 233 пациентов (уровень ПСА до 10,0 нг/мл, отсутствие уплотнения и гипоэхогенных участков в ПЖ), был разделён на 2 группы: у 193 пациентов фиксация производилась в бумажном контейнере и у 40 пациентов без такового (таблица №1).

Таблица 1 .

Сравнительная характеристика способов фиксации материала биопсии

\ Показатели Всего Число Общее Количество

больных больных с количество позитивных

\ АК (%) столбиков столбиков(%)

Способ N. (среднее Всего из них

упаковки \ кол-во на 1 АКв

материала больного) виде

\ фокуса

Без контейнера 40 12 (30) 531 (13,3) 59(11,1) 12 (20,3)

С использованием 376 1

контейнера 193 90 (46,6) 2566(13,3) (Н,7) 82 (48,4)

р<0,05 р<0,05 р<0,00005

Сравнительный анализ показал более высокую частоту обнаружения аденокарциномы (46,6 % против 30,0%) в группе с использованием контейнера за

счёт увеличения количества позитивных столбиков (14,7% против 11,1%), причём преимущество достигнуто, прежде всего, за счёт увеличение процента позитивных столбиков с АК в виде «фокуса» (48,4% против 20,3%) в основной группе.

Использование контейнера, как показали представленные выше данные, увеличило число позитивных столбиков преимущественно за счёт выявления дополнительных фокусов АК.

Основные трудности при диагностике МАК связаны с небольшим количеством субстрата для исследования и низкой частотой встречаемости АДК [Epstein J.I., 2006]. По нашим данным, количество желёз в МАК в среднем составило 21 (от 3 и до 58). Диагностическим порогом по количеству желёз считается 3 [Grignon D. J., 1998], хотя описываются случаи с 2 железами [Epstein J. I., 1995]. Из АДК в нашем материале встретилась только ПНИ в 1 случае (1,56 %).

Структурная атипия, в большинстве случаев, встречалась в виде мелких желёз, которые располагались между неопухолевых структур ПЖ. Сумма Глисона для МАК в МБ во всех случаях равнялась 6 (3+3).

Отсутствие базальных клеток является основным диагностическим критерием. Базальные клетки отсутствовали у 54 из 64 пациентов (84,3 %), в остальных наблюдениях, наличие базальных клеток определили как сомнительное. В 61 из 64 (95,3 %) столбиках с МАК отсутствовала экспрессия на цитокератин высокой молекулярной массы. ВДК не являются специфическими для АК, но часто сопровождают ОДК.

Таким образом, совокупность диагностических критериев и степень их выраженности является случайным сочетанием. Редкость АДК, а также различная степень выраженности ОДК и ВДК не позволяет предложить универсальные варианты или наборы диагностических комплексов. В диагностической практике используется их разнообразное сочетание, где каждый из критериев (основной и/или вспомогательный) оказывает неоценимую услугу в постановке диагноза. Желательно, чтобы в каждом случае присутствовал хотя бы 1 ОДК и 2-3 ВДК.

При исследовании фокуса, вызывающего подозрение на АК, мы предлагаем диагностический алгоритм, где диагноз АК основывается на совокупности

критериев. Оценку МБ следует начинать производить на малом увеличении микроскопа, так как в начале необходимо найти фокус с необычно близким расположением желёз или наличие мелких желёз среди крупных неопухолевых, так как наличие мелких желёз среди неопухолевых указывает на инвазивную природу их появления.

Обнаружение заметных ядрышек является важным диагностическим критерием, но не абсолютным, так как выраженность ядрышек должна соответствовать степени выраженности структурной атипии и наличию других диагностических критериев. При АК часто встречаются увеличенные ядра без ядрышек, а также гиперхромные ядра, которые тоже являются диагностическим признаком. Митозы в ткани ПЖ хотя и редки, но чаще видны в опухолевых железах.

Состояние цитоплазмы и содержимое просвета желёз, в сравнении с параметрами ядра, менее информативно, хотя их характеристика может быть показательна в диагностике некоторых карцином.

Розовый бесклеточный секрет обнаруживается, как правило, в АК и крайне редко в неопухолевых железах [Davidson D. et. al, 1995; Epstein J. I., 2004]. Значимость ВДК возрастает при наличии структурной и клеточной атипии.

Абсолютными диагностическими критериями являются коллагеновые микронодули (муцинозная фиброплазия), гломерулоподобные структуры и периневральная инвазия [Helpap В., 1988; Iczkowski К. A., Bostwick D. G., 2000].

В наших наблюдениях после биопсии 12-ти из 64-х больных с МАК провели радикальную простатэктомию (РПЭ). У 11 -ти из 12-ти (91,6 %) пациентов были выявлены мультифокальные опухолевые поражения. Суммарный объём АК колебался от 0,068 до 2,9 см3 (среднее значение 0,9 ± 0,6 см3); у 8 (66,6 %) пациентов объём составил менее 1 см3, а у 5 (41,66 %) с JIP менее 0,5 см3 (от 0,068 до 0,458 см3, в среднем - 0,22 ± 0,15 см3). Наши данные показали высокую частоту выявления КНР (42 ± 28%; Р=0,95); в исследуемой группе из 64 человек с МАК среднее ожидаемое число случаев КНР должно быть равно 27 (95% доверительный интервал составит от 9 до 45 случаев ЛР). У 10 (83,33%) прооперированных

пациентов опухолевые узлы были локализованы только в периферической зоне 1Ж, у одного (8,4 %) преимущественно в ПЗ с единичным узлом в ТЗ, и ещё у одного (8,4 %) преимущественно в ТЗ с дополнительным опухолевым узлом в ПЗ.

Из всех прооперированных пациентов с МАК, только у 1 (8,4%) опухоль занимала объём менее половины доли (рТ2Ь); у 9 (75,0%) больных опухолевые узлы обнаружены в обеих доля ПЖ (рТ2с) и у 1 пациента опухоль выходила за пределы ПЖ (рТЗа). У 11-ти (83,3%) больных опухоль была удалена полностью. У одного пациента линия резекции прошла через опухоль в ПЖ (рТ2х).

В группе пациентов с КНР у 4 из 5 опухолевые узлы были расположены в обеих долях ПЖ (рТ2с), а у одного - АК занимала объём менее половины доли (РТ2Ь).

Наши данные о частоте КНР совпадают с данными современных исследователей [Allan R.W., Sanderson Н., Epstein J. I., 2003; Draisma G., Boer R., Otto S.J., et al., 2003; Boccon-Gibod L.M., Dumonceau O., Toublanc M., et al., 2005].

Объём опухоли (OO) является одним из важных прогностических факторов биологического поведения и исхода заболевания у пациентов с АК ПЖ [Palisaar R. J., Graefen М., Karakiewicz P. I. et. al., 2002]. Однако OO не всегда является прогностическим критерием исхода заболевания [Warner J., Whitmore W.F., 1994], поэтому Коллегия Американских Патологов в материале радикальной простатэктомии ОО относит к II прогностической категории.

При исследовании связи между объёмом АК и рТЗ оказалось, что частота рТЗ повышается только при увеличении объема опухоли до 6 мл (рис. 1).

Это объясняется тем, что у всех пациентов с ОО более 6,0 см3 основной опухолевый узел располагался в ТЗ ПЖ и ни один пациент этой группы не имел рТЗ. Поэтому все пациенты с произведённой РПЭ (58) были разделены на 2 группы: 1-ая - опухоль расположена преимущественно или только в ПЗ; 2-ая - опухоль расположена преимущественно или только в ТЗ (таблица №2).

Полученные данные подтверждают положение, что помимо объёма АК важно и как далеко от периферических отделов ПЖ расположена АК: небольшая опухоль,

Рис 1. Частота рТЗ в зависимости от объёма опухоли в предстательной железе, возникшая в ПЗ ПЖ, может выйти за пределы ГТЖ и тогда патологическая стадия будет рТЗ, а АК, больших размеров, но расположенная в центральных отделах ПЖ, и ограничена органом - будет патологическая стадия рТ2. Более того, опухоль, врастающая из ТЗ в ПЗ, характеризовалась отсутствием патологической стадии рТЗ, сопоставима по объёму с АК, возникшей из ПЗ (17 наблюдений рТЗ), но не выходящая за пределы ПЖ. Поэтому, с точки зрения определения рТ на дооперационном этапе важен не только объём АК в ПЖ, но и локализация основного опухолевого узла.

Кроме локализации и объёма опухоли в пределах ПЖ, важен процент, который занимает АК от всей ПЖ или, что более важно, от ПЗ. Косвенно это подтверждают данные, которые получил М. Е. Chen и соавт. /2001/, где объём ПЖ SO мл и более считается одним из прогностических факторов возможного наличия КНР. Наши данные показывают, что при ОО, занимающей 1% от ПЗ ПЖ вероятность рТЗ составляет 18%, в то время как при ОО, занимающей 10% от ПЗ ПЖ вероятность рТЗ достигает 54% (рис. 2).

В предсказании доли АК в зависимости от её локализации в анатомической зоне ПЖ, мы выделили: АК локализована только в периферической зоне (п = 28; 62 %); АК локализована преимущественно в периферической зоне (п = 10; 22 %); АК локализована преимущественно в транзиторной зоне (п = 7; 16 %). Проведена сравнительная оценка 3-х методов предсказания объема АК по МБ: процент

Таблица 2

Характеристика аденокарциномы предстательной железы в материале радикальной простатэктомии

—^Локализация ~ --^опухоли Показатели _ Периферическая зона (п=47,81%) Транзиторная зона (п=11,19%)

Возраст (года) 63,4 (от 48 до73) 63,2 (от 54 до70)

Мультифокальный

тип роста, п (%) 44 (93,6) 11 (100)

Объем ГШ (см') 50,0 ±6 89.0 ±61

Объем опухоли (см') 1,87 ±0,38 9,55 ± 8,03

Объем опухоли в ГО (см') 1,73 ± 0,37 2,22 ± 1,85

Объем опухоли

менее 0,5 см1, п (%) 9(19,1) -

Сумма Глисона основного

опухолевого узла, п ( •/•).

5 (2+3); - 11 (100)

6(3+3), 45 (95,7) -

7(3+4) 2(4,3)

Патологическая рТ2Ь- 3 (6,38) -

стадия (рТ), рТ2с-27(57,44) рТ2с- 11 (100)

п. (%) рТЗа-16 (34,04) -

рТЗЬ- 1 (2,12) -

90%

SOS

^ 70% а

<• 60% t 50*

В 40%

§ 30% £ 20% 10% 0%

О 5 10 15 20 25

%АКотПЗ

R*» 0.5434

Рис. 2. Зависимость между частотой рТЗа и процентом опухоли от периферической зоны предстательной железы

суммарной площади аденокарциномы, процент суммарной протяжённости аденокарциномы, процент позитивных столбиков. Согласно данным таблицы №3, все рассмотренные методы пригодны для прогнозирования доли АК в ПЖ по материалам МБ за исключением опухолей, расположенных преимущественно в ТЗ. В целом, методы прогнозирования доли АК в ПЗ ПЖ более точные, чем методы прогнозирования доли АК во всей ПЖ. Наиболее точным и простым в техническом Исполнении методом прогнозирования доли АК в ПЗ ПЖ по материалам МБ является процент позитивных столбиков,

Для оценки возможности выявления АК из транзиторной зоны (с учётом более благоприятного прогноза) на дооперационном этапе проводили 5 диагностических тестов: «ПСА < 9»: положительный результат теста - от 0,0 до 8,9 нг/мл; «НГУ»: положительный результат теста - нет гипоэхогенных участков при ТРУЗИ; «НУП»: положительный результат теста - нет уплотнения при пальцевом ректальном исследовании ПЖ; «АПЕКС», положительный результат теста - наличие позитивного столбика в верхушке ПЖ; «НУЧ», положительный результат теста — наличие АК в наиболее удалённой части столбика от «капсулы» ПЖ.

Исследовалось последовательное применение тестов. Для всех тестов и их сочетаний определялись: чувствительность (Бе), специфичность (Бр), прогностическая ценность положительного результата теста (+РУ): «ПСА < 9»: Бе = 57 %, Бр = 47%, +РУ = 17 %; «НГУ»: Бе = 86%, Бр = 42 %, +РУ = 16 %, «НУП»: Бе = 86 %, Бр = 26 %, +РУ = 18 %; «НУЧ»: Бе = 100 %, Бр = 61 %, +РУ = 32 %; «АПЕКС»: Бе = 100%, Бр = 34 %, +РУ = 22 %. Наибольшую чувствительность показали тесты «НУЧ» и «АПЕКС». Однако в связи с низкой специфичностью проведено последовательное применение 5 тестов. Последовательное применение исследуемых тестов: «ПСА < 9» + «НГУ» + «НУП» + «НУЧ» + «АПЕКС»: Бе = 57 %, Бр = 95 %, +РУ = 67 %; «НГУ» + «НУП» + «НУЧ» + «АПЕКС»: Бе = 71 %, Бр = 82 %, +РУ = 42%; «НУП» + «НУЧ» + «АПЕКС»: Бе = 86%, Бр = 79%, +РУ = 43%. Таким образом, тесты «АПЕКС» и «НУЧ» обладают максимальной чувствительностью, но низкой специфичностью. Пациент с положительным

о

Таблица 3.

Сравнительная оценка трёх количественных методов (по материалу тканевой биопсии) предсказания доли аденокарциномы в предстательной железе и в её периферической зоне на операционном материале.

Аденокарцинома только в периферической зоне (п=28) Аденокарцинома преимущественно в периферической зоне (п=10) Аденокарцинома преимущественно в транзиторной зоне (п=7)

Метод 1 Метод 2 Метод 3 Метод 1 Метод 2 Метод 3 Метод 1 Метод 2 Метод 3

пж ПЗ ПЖ ПЗ ПЖ ПЗ ПЖ ПЗ ПЖ ПЗ пж ПЗ ПЖ ПЗ ПЖ ПЗ ПЖ ПЗ

к 0,2 0,25 0,6 0,6 0,6 0,6 0,2 0,25 0,6 0,6 0,6 0,6 0,2 0,25 0,6 0,6 0,6 0,6

г 0,49 0,51 0,56 0,61 0,51 0,45 0,51 0,7 0,5 0,7 0,52 0,45 0,14 0,43 0,03 0,14 0,05 0,56

Р 0,19 0,39 0,4 0,08 0,33 0,14 0,44 0,5 0,64 0,47 0,94 0,4 0,1 0,97 0,07 0,79 0,06 0,67

Примечание:

К - корректирующий коэффициент, применение которого не меняет коэффициента корреляции; г - коэффициент корреляции;

Р - уровень значимости критерия; (при Р<0.05 данные биопсии не совпадают с данными простатэктомии); Метод 1 - процент позитивных столбиков;

Метод 2 - процент суммы протяжённости аденокарциномы всех позитивных столбиков от суммы протяжённости всех столбиков;

Метод 3 — процент суммы площади аденокарциномы всех позитивных столбиков от суммы площади всех столбиков.

результатом теста «АПЕКС» может быть подвергнут проверке тестами с более высокой специфичностью. Для достижения максимальной специфичности необходимо применять последовательно все 5 тестов.

При исследовании МБ распространение АК за пределы ПЖ выявлен у 4-х из 12 (33,0%) пациентов, что показывает низкую выявляемость гистологически верифицированной АК, вовлекающей парапростатические ткани на дооперационном этапе. Поэтому, для предсказания экстрапростатической экстензии АК определяли максимальную протяжённость (МП) АК в позитивных столбиках (тест «МП АК > 7 мм», положительный результат теста - протяжённость АК > 7 мм хотя бы в 1 столбике). Определялись чувствительность (Бе), специфичность (Бр), прогностическая ценность положительного результата теста (+ РУ), прогностическая ценность отрицательного результата теста (- РУ) Результаты теста «МП > 7 мм»: Бе = 83 %, Бр = 76 %, + РУ = 56 %, - РУ = 7 %.

Это свидетельствует о том, что тест «МП АК > 7» обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Наличие хотя бы 1 столбика с АК протяжённостью > 7 мм указывает на экстрапростатическую экстензию.

Выводы

1. Использование бумажного контейнера на этапе фиксации биопсийного материала повышает чувствительность и информативность гистологического исследования за счёт максимального сохранения материала.

2. Диагностика минимальной аденокарциномы в материале биопсий в связи с низкой частотой встречаемости абсолютных диагностических критериев, как правило, основывается на комплексе основных (структурная и клеточная атипии, отсутствие базальных клеток) и вспомогательных диагностических критериях, на которых основан диагностический алгоритм.

3. Методы оценки объёма аденокарциномы по материалу биопсий (процент суммарной площади и процент суммарной протяжённости аденокарциномы и позитивных столбиков) пригодны для предсказания доли аденокарциномы во всей

предстательной железе, за исключением опухолей, расположенных в транзиторной зоне. Наиболее точным и простым является определение процента позитивных столбиков.

4. Распространение опухоли за пределы предстательной железы по материалу биопсии выявлено в 33 % случаев. Наличие в столбике аденокарциномы протяженность 7 мм и более указывает на экстрапростатическую экстензию.

5. Показано, что два теста - это наличие опухоли в наиболее удалённой части столбика от «капсулы» и позитивный столбик из верхушки предстательной железы, обладают 100 % чувствительностью, но низкой специфичностью (61 % и 34 % соответственно) относительно выявления опухоли, возникшей в транзиторной зоне. Для повышения их специфичности необходимо последовательно применять 3 следующих теста: ПСА сыворотки крови менее 10 нг/мл, отсутствие гипоэхогенных участков при ТРУЗИ, отсутствие уплотнения при пальцевом ректальном исследовании предстательной железы. Последовательное применение пяти тестов увеличивает специфичность до 95 %.

6. Предсказание наличия первичной опухоли рТЗ связано с объёмом опухоли в периферической зоне и локализацией основного опухолевого узла там же. Адено карцинома, проникающая в периферическую зону из транзиторной, имеет более благоприятный прогноз относительно вероятности первичной опухоли рТЗ, чем опухоль, изначально возникшая в периферической зоне с аналогичным объёмом. Риск выявления рТЗ в операционном материале выше у пациентов с объёмом предстательной железы менее 40 см3.

7. У пациентов с диагностированной минимальной аденокарциномой в мультифокальной биопсии в 42 % был выявлен клинически незначимый рак, и, следовательно, в исследуемой группе (п=64) с МАК среднее ожидаемое число случаев клинически незначимого рака равно 27.

Практические рекомендации 1. Для повышения чувствительности гистологического исследования материала биопсии следует использовать бумажный контейнер на этапе фиксации.

2. Диагностика минимальной аденокарциномы предстательной железы должна основываться на диагностическом алгоритме, который учитывает комплекс морфологических диагностических критериев.

3. Для совершенствования стадирования опухоли на этапе обследования пациента методом определения доли аденокарциномы в предстательной железе предлагается определение процента позитивных столбиков.

4. Предсказание экстрапростатической экстензии определять по максимальной протяжённости аденокарциномы в столбике, а выделение опухоли, возникающей в транзиторной зоне и, характеризующейся более благоприятным прогнозом, проводить на основе дополнительных тестов.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Урбанский А.И. Возможности маркировки биопсийного материала ткани Предстательной железы / А.И.Урбанский, А.Б.Маркочев, М. И.Школьник // Гормонозависимые опухоли. Матер. IX Всеросс. конф. онкол. - СПб. - 2002. - С. 339.

2. Урбанский А.И. Стандартизация морфологического исследования биопсий предстательной железы / А.И.Урбанский, А.Б.Маркочев, М. И.Школьник, М.И.Карелин // Патологическая анатомия на рубеже веков. Тр. ассоц. патанат. -СПб. - 2003. - Вып. 36. - С. 144 - 146.

3. Урбанский А.И. Специфичность и чувствительность методов скрининга рака предстательной железы (по данным морфологического исследования) / А.И.Урбанский, А. Ю.Плеханов, А.Б.Маркочев // Онкологическая урология. Матер, конф.-М,-2004.-С. 89.

4. Урбанский А.И. Распределение аденокарциномы предстательной железы в периферической зоне (по материалам игольной тканевой биопсии) у пациентов с клинической стадией рТ2а-ЬЫхМх / А.И.Урбанский, А. Ю.Плеханов, А.В.Живов, А.Б.Маркочев // Онкологическая урология. Матер, конф. - М. — 2004. - С. - 90.

5. Урбанский А.И. Уточнение клинической стадии рака предстательной железы Т (Международная система TNM) у пациентов с уплотнением в 1 доле (по данным морфологического исследования) / А.И.Урбанский, А.Б Маркочев, А.Ю.Плеханов, С. В.Галанин // Онкологическая урология. Матер, конф. - М. - 2004. - С. 90.

6. Урбанский А.И. Усовершенствование методики исследования толстоигольиых биоптатов предстательной железы / А.И.Урбанский, А. Б.Маркочев // Арх. пат. — 2005.-Вып. 2.-С. 50-51.

7. Урбанский А.И. Возможности предсказания локализации аденокарциномы предстательной железы на дооперационном этапе / А.И. Урбанский // Современные технологии диагностики и лечения злокачественных опухолей. Материалы конф. молодых учёных. - СПб. - 2005. - С. 36-37.

8. Урбанский А.И. Сравнительная оценка методов предсказания объёма аденокарциномы предстательной железы по материалам мультифокальной тканевой биопсии / А.И.Урбанский // Современные технологии диагностики и лечения злокачественных опухолей. Материалы конф. молодых учёных. - СПб. - 2005. - С. 37-38.

9. Харитонов М.В. Частота развития местного рецидива у пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии / М.В.Харитонов, М.И.Школьник, И.А.Шумский, А.Д.Белов, А.И.Урбанский // Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний. Матер. Российской онкол. конф. - СПб. - 2005. -С.113-114.

10. Урбанский А.И. О диагностических критериях минимальной аденокарциномы предстательной железы на материале мультифокальной тканевой биопсии / А.И.Урбанский, А.Б.Маркочев II Современные проблемы клинической патоморфологии. Матер. Всеросс. конф., посвященная памяти чл.-корр. РАМН O.K. Хмельницкого в связи с 85-летием со дня рождения и 120-летием кафедры патологической анатомии с курсом цитологии. - СПБ. - 2005. - С. 274-275.

11. Урбанский А.И. Объём опухоли и её локализация как прогностические факторы патологической стадии аденокарциномы предстательной железы (на материале

радикальной простатэктомии) / А.И.Урбанский // Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине. Материалы конф. молодых учёных. - СПб. - 2006. - С. 62-63.

12. Урбанский А.И. Частота и диагностическая ценность микроскопических признаков минимальной аденокарциномы предстательной железы / А.И.Урбанский, М.И.Школьник, А.В.Живов, А.Ю.Плеханов, С.В.Галанин, Л.А.Строкова, З.К.Халимджанов // Арх. пат. - 2006. - Вып. 6. - С. 25-28.

13. Урбанский А.И. Связь между объёмом аденокарциномы предстательной железы и её локализацией с патологической стадией (рТ) / А.И.Урбанский // Вопросы онкологии. - 2006. - Т. 52. - С. 649-653.

14. Урбанский А.И. Частота латентного рака у пациентов с минимальной аденокарциномой в мультифокальной биопсии предстательной железы / А.И.Урбанский // Вопр. онкол. - 2007. - Т 53. - С. 84-86.

15. Урбанский А.И. Опухоли предстательной железы (рабочие стандарты исследования биопсийного и операционного материала) / А.И.Урбанский, А.Б.Маркочев // Библиотека патологоанатома. - СПб.: ГПАБ, 2007. - Вып. 76. - 31 с.

Список сокращений

АДК - абсолютные диагностические

ПРИ - пальцевое ректальное иссл. ПСА - простато-специфический

критерии АК - аденокарцинома ВДК - вспомогательные

РПЖ - рак предстательной железы ТРУЗИ - трансректальное

антиген

диагностические критерии КНР- кдинически незначимый рак ЛР - латентный рак МАК - минимальная аденокарцинома

ФМ - фиброзные микроузелки

сТ - клиническая стадия

рТ - патологическая стадия

Бе - чувствительность

Бр - специфичность

+РУ - прогностическая ценность

ультразвуковое исследование

предстательной железы МБ - материал биопсии ОДК - основные диагностические

критерии ОМ - операционный материал ОО - объём опухоли ПЖ - предстательная железа ПИН- простатическая

положительного результата теста

-РУ - прогностическая ценность отрицательного результата теста

интраэпителиальная неоплазия

Подписано в печать 12.04.07 г. "Рормат 60x84 1/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 47.

Типография "СП6МАП0" 191015,СПо.,ул.Кирочная д.41

Актуальность темы

Проблема ранней диагностики рака предстательной железы в настоящее время сохраняет свою актуальность. Биопсия с последующим гистологическим исследованием является окончательным этапом первичной диагностики рака предстательной железы [9]. В связи с введением в клиническую практику методов скрининга рака предстательной железы (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование и определение простато-специфического антигена) увеличилось число биопсий предстательной железы [60]. С другой стороны, число пациентов с уплотнением в предстательной железе и очаговыми изменениями при трансректальном ультразвуковом исследовании становится меньше, чем 10-15 лет назад, что не позволяет прицельно получить материал из участка уплотнения предстательной железы или гипоэхогенного участка [60]. Снижение верхнего порога уровня ПСА до 2,5 нг/мл, а также использование более агрессивных протоколов с получением 12 и более столбиков предстательной железы от одного пациента, привело к увеличению выявляемое™ рака предстательной железы, в том числе и когда аденокарцинома представлена небольшим числом желёз [103, 185]. В связи с этим резко возрастает роль и ответственность морфолога, особенно, когда в материал биопсии попадает незначительное количество опухолевой ткани, притом, что образцы ткани, полученные иглой № G-18 незначительного диаметра, а особенностью роста аденокарциномы предстательной железы является сохранение предсуществующих структур и значительная фенотипическая схожесть с ними. Появившийся в научной литературе термин «минимальный рак» или «минимальная» аденокарцинома», характеризуются наличием фокуса аденокарциномы только в одном столбике ткани предстательной железы из всех полученных от пациента, размеры которого не превышают 1 мм по протяжённости [179], или опухоль занимает 5 % и менее площади среза столбика [103], или не превышает поле зрения объектива х 40

21]. Данный термин используется для того, чтобы подчеркнуть трудности в диагностике злокачественных новообразований предстательной железы, а так же для поиска пути решения диагностической диллемы. Поэтому термин «минимальная аденокарцинома» предстательной железы не используется при оформлении патологоанатомического диагноза по биопсии - обычно указывается наличие аденокарциномы и её количественные параметры в миллиметрах или процентах.

Характер биопсийного материала (незначительный объём биоптата, его форма, тканевой состав и целостность) сказывается не только на выявлении аденокарциномы, но и на оценке её распространённости. Поэтому максимальное сохранение биопсийного материала является важным условием диагностического процесса. При широком внедрении в диагностическую практику мультифокальной биопсии предстательной железы заметно возросли профессиональные нагрузки на персонал лаборатории, в связи с чем оптимальная фиксация биопсийного материала, адекватная гистологическая обработка и формирование минимального количества парафиновых блоков имеют важное экономическое значение.

Термин минимальная аденокарцинома не является синонимом терминов «латентный рак» и «клинически незначимый рак» (считается, что злокачественное новообразование предстательной железы объёмом 0,5 см3 и менее с суммой Глисона 6 и менее не меняет качество и продолжительность жизни пациента). Тем не менее, исследования операционного материала в случаях с минимальной аденокарциномой предстательной железы, показали, что опухоль, хотя в среднем и небольшого объёма, и ограничена предстательной железой, но требует активного лечения [54,123].

Широкое внедрение скрининга рака предстательной железы в странах Европы, США и Канаде, анализ его результатов в современных условиях показал высокую частоту выявления клинически незначимого рака предстательной железы и снижения частоты латентного рака при секционном исследовании [57]. Большинство авторов сообщают о выраженной миграции стадии опухоли в сторону локализованных форм [53]. Учитывая неуклонный рост выявляемости аденокарциномы предстательной железы (пока ещё клинически значимых форм) и распространение методов скрининга рака предстательной железы в России, оценка стадии опухолевого процесса имеет клиническое и экономическое значение.

В научной литературе отмечена высокая частота расхождения между клинической и патологической стадией, результатом чего возможен биохимический и клинический рецидив заболевания [191]. Клиническая стадия устанавливается на основании данных уровня ПСА сыворотки крови, результатов пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования и гистологического исследования, а основным параметром опухоли является её объём (что отражено в современной классификации TNM) [169]. В связи с этим, предсказание объёма опухоли (или патологической стадии) на материале биопсии и сравнительная оценка различных количественных методов предсказания объёма аденокарциномы в предстательной железе по биопсийному материалу является отправной точкой для клинического стадирования. В то же время объём опухоли не всегда является прогностическим критерием исхода заболевания [192, 194], поэтому Коллегия Американских Патологов в материале радикальной простатэктомии объём опухоли относит к II прогностической категории [146]. В связи с этим представляет научный интерес определение коррелятивных связей объёма аденокарциномы в предстательной железе с патологической стадией опухоли.

Таким образом, всё изложенное свидетельствует об актуальности проблемы изучения различных подходов в повышении эффективности морфологической диагностики минимальной аденокарциномы предстательной железы.

Цель исследования - создать алгоритм микроскопической диагностики минимальной аденокарциномы предстательной железы и разработать уточняющие критерии распространённости опухоли на материале биопсии.

Задачи исследования:

1. Разработать методику максимального сохранения материала игольной тканевой биопсии на этапе фиксации и оценить её значение для диагностики аденокарциномы предстательной железы.

2. Оценить прямые и косвенные морфологические признаки диагностики аденокарциномы.

3. Выработать критерии оценки топографии и распространённости опухоли на основе сравнительного анализа биопсийного и операционного материала.

4. Определить связь между объёмом аденокарциномы предстательной железы и её локализацией с патологической стадией.

5. Определить частоту клинически незначимого рака у пациентов с минимальной аденокарциномой в мультифокальной биопсии предстательной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стандартизация фиксации, гистологической обработки и морфологического исследования позволяют определять и уточнять топографию и распространённость опухоли на дооперационном этапе.

2. Морфологическая диагностика минимальной аденокарциномы предстательной железы в материале биопсии основывается на независимой комбинации основных и вспомогательных критериев.

3. Патологическая стадия опухоли зависит как от объёма аденокарциномы, так и от локализации основного опухолевого узла и объёма предстательной железы.

Научная новизна исследования. Сравнительный анализ биопсийного и операционного материала рака предстательной железы позволил уточнить морфологическую характеристику минимальной аденокарциномы в условиях мультифокальной биопсии. Автором предложен алгоритм исследования биопсийного материала предстательной железы, в который включены все необходимые диагностические критерии, в том числе с применением иммуногистохимического метода, и определена последовательность их поиска. В работе отмечено, что у пациентов с минимальной аденокарциномой в условиях использования современных протоколов исследования биопсии, определяется высокая частота выявления клинически незначимого рака предстательной железы. Также показана высокая эффективность использования специального бумажного контейнера на этапе фиксации, как в диагностике аденокарциномы (за счёт повышения чувствительности метода), так и в уточнении клинической стадии опухоли. Кроме того, с применением контейнера появилась возможность использования экономически выгодного способа заливки нескольких биоптатов в один парафиновый блок. В работе впервые проведены исследования относительно выявления связи объёма опухоли, её локализации с объёмом предстательной железы. Определена возможность прогнозирования объёма аденокарциномы в предстательной железе по материалу биопсии при помощи различных методов количественной оценки объёма опухоли в биоптатах.

Практическая значимость работы:

1. На основании разработки и внедрения оригинальной методики сохранения биопсийного материала на этапе фиксации повысилась чувствительность гистологического метода диагностики аденокарциномы предстательной железы.

2. Разработан алгоритм микроскопической диагностики минимальной аденокарциномы предстательной железы.

3. Выявлены дополнительные критерии оценки топографии и распространённости опухоли на биопсийном материале.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично проведен стандартизованный набор морфологического материала больных с патологией предстательной железы, который поступал для исследования в отделение патоморфологии с прозектурой ЦНИРРИ последовательно с 2001 г по 2005 год включительно. Самостоятельно проведено гистологическое изучение материала, с определением степени злокачественности аденокарциномы предстательной железы, морфометрическое исследование по самостоятельно разработанным протоколам. Разработана и внедрена оригинальная методика сохранения и фиксации биопсийного материала, позволяющая повысить чувствительность морфологического метода. Самостоятельно произведена оценка иммуногистохимических реакций с цитокератином высокой молекулярной массы. Проведена статистическая обработка материалов исследования, на основании чего сформулированы основные положения и выводы диссертации.

Апробация результатов работы и внедрения в практику. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петебургской Ассоциации патологоанатомов (2004, 2005) и на конференциях молодых учёных. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5, рецензируемых ВАКом. Результаты диссертационной работы были использованы при чтении лекций и проведении практических занятий для врачей-курсантов на кафедре патологической анатомии с курсом цитологии СПб МАЛО (курс 3 - «Частная онкоморфология»). Данные научной работы внедрены в практическую деятельность отделения патоморфологии с прозектурой ЦНИРРИ, ПИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, клиники «Андрос» и городского патологоанатомического бюро С-Петербурга.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, включает таблицы (6) и микрофотографии (61). Библиографический указатель включает 201 литературных источников, и них 17 отечественных, 184 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Использование бумажного контейнера на этапе фиксации биопсийного материала повышает чувствительность и информативность гистологического исследования за счёт максимального сохранения материала.

2. Диагностика минимальной аденокарциномы в материале биопсий в связи с низкой частотой встречаемости абсолютных диагностических критериев, как правило, основывается на комплексе основных (структурная и клеточная атипии, отсутствие базальных клеток) и вспомогательных диагностических критериях, на которых основан диагностический алгоритм.

3. Методы оценки объёма аденокарциномы по материалу биопсий (процент суммарной площади и процент суммарной протяжённости аденокарциномы и позитивных столбиков) пригодны для предсказания доли аденокарциномы во всей предстательной железе, за исключением опухолей, расположенных в транзиторной зоне. Наиболее точным и простым является определение процента позитивных столбиков.

4. Распространение опухоли за пределы предстательной железы по материалу биопсии выявлено в 33% случаев. Наличие в столбике аденокарциномы протяженность 7 мм и более указывает на экстрапростатическую экстензию.

5. Показано, что два теста - это наличие опухоли в наиболее удалённой части столбика от «капсулы» и позитивный столбик из верхушки предстательной железы, обладают 100 % чувствительностью, но низкой специфичностью (61 % и 34 % соответственно) относительно выявления опухоли, возникшей в транзиторной зоне. Для повышения их специфичности необходимо последовательно применять три следующих теста: ПСА сыворотки крови менее 10 нг/мл, отсутствие гипоэхогенных участков при трансректальном ультразвуковом исследовании, отсутствие уплотнения при пальцевом ректальном исследовании предстательной железы. Последовательное применение пяти тестов увеличивает специфичность до 95 %.

6. Предсказание наличия первичной опухоли с патологической стадией рТЗ связано с объёмом опухоли в периферической зоне и локализацией основного опухолевого узла там же. Аденокарцинома, проникающая в периферическую зону из транзиторной, имеет более благоприятный прогноз относительно вероятности первичной опухоли с патологической стадией рТЗ, чем опухоль, изначально возникшая в периферической зоне с аналогичным объёмом. Риск выявления патологической стадии рТЗ в операционном материале выше у пациентов с объёмом предстательной железы менее 40 см3. 7. У пациентов с диагностированной минимальной аденокарциномой в мультифокальной биопсии в 42 % был выявлен клинически незначимый рак, и, следовательно, в исследуемой группе (п=64) с минимальной аденокарциномой предстательной железы среднее ожидаемое число случаев клинически незначимого рака равно 27.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения чувствительности гистологического исследования материала биопсии следует использовать бумажный контейнер на этапе фиксации.

2. Диагностика минимальной аденокарциномы предстательной железы должна основываться на диагностическом алгоритме, который учитывает комплекс морфологических диагностических критериев.

3. Для совершенствования стадирования опухоли на этапе обследования пациента методом определения доли аденокарциномы в предстательной железе предлагается определение процента позитивных столбиков.

4. Предсказание экстрапростатической экстензии следует определять по максимальной протяжённости аденокарциномы в столбике, а выделение опухоли, возникающей в транзиторной зоне и, характеризующейся более благоприятным прогнозом, проводить на основе дополнительных тестов.