Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Микрохирургическое лечение артериальных невризм офтальмического сегмента внутренней сонной артерии

{И П9?

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОЕ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА

Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

АЛИЕВ

Эльдар Заур о г аы

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ 1ЕВРИЗМ ОФТАЛЬМИЧЕСКОЕ СЕГМЕНТА ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

(14,00.28-нейрохирургия)

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М о с к в а—1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народої Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМ

Научные руководители: лауреат Государственной премии,

профессор Ю. М. Филатов

доктор мед. наук,

профессор С. М. Блинков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Лебеде

доктор медицинских наук, У. Б. Махму.

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

(г. Москва)

Защита состоится „________“_______________________199:

в ——часов на заседании специализированного совета № Д 001.' при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Зна. и ордена Дружбы Народов институте нейрохирургии им. г

Н. Н. Бурденко Российской Академии Медицинских наук, по аді 125047 Москва, ул. Фадеева, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Инсти нейрохирургии (ул, Фадеева, 5).

Автореферат разослан „_______“___________________1992

Ученый секретарь специализированного совета, Ф, А. Сербииенко

профессор

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Аяевргомы головного шзга являются причиной от 8 до 15 спонтанных внутричерепных кровоизлияний на 100. тис. населения за год .

Одну из наиболее слойяых проблем для хирургического лечения аневризм сонной артерии представляют аневризмы ее офтальмического сегмента, что связано с их расположением среди важных ( анатомических структур.

Впервые термин "офтальмический сегмент" супраклююиднто * отдела внутренней сонной артерии. (ВСА) был введен A. Rhoton et al /1981/.

Офтальмический сегмент BOA по A. Rhoton ограничен проксимально пещеристым ’ синусом, а дистально - устьем задней соединительной артерией.

Аневризмы офтальмического сегмента являются саышп проксимально расположенными аневризмами субдуральной'части сонной артерии. .

Микрохирургия аневризм проксимальной части сонной артерии имеет уга более чеы 20-летшй опыт. Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые са это вреш. результаты лечения больных являются не вполне удовлетворительными: часто возни-аот трудности шинирования таких аневризм, вследствие сложных взаидаотнопений о окруяахадми анатомическими структурами, а таюяэ развивается или усугубляется, вплоть до слепоты, зрительные нарушения.

Даль исследования:

Разработать дифференцированные хирургические доступы, облегча-вдиз котирование аневризм офтальмического сегмента ВСА с учетом их взаимоотношений о соседними анатомическими структу-рпмн и'снижающие количество зрительных нарушений после операции* ' ' . .

Задачи исследований:

1. Классифицировать аневризмы офгадкАгкского сегкспта ВСА

по их топографии.

2. Исследовать микрохирургическую анатомию офтальмического

сегмента ВСА и определить наиболее рациональные микрохирургические доступы к офтальмическому сегменту ВСА с учетом различной топографии аневризм этой области. '

3. Установить клинические н рентгенологические признаки различных типов аневризм офтальмического сегмента ВСА.

4. Обосновать микрохирургические доступы к аневризмам офтальмического сегмента ВСА в зависимости от их расположения.

Научная новизна На основе данных церебральной АГ и микрохирургической анатомии, разработана классификация артериальных- аневризм офтальмического сегмента ВСА, определены оптимальные доступы к офтальмическому сегменту в вависимости от топографии аневризм, с использованием дополнительного вмешательства оболочках и костных структурах,, позволяющие облегчить клипиро-вание аневризм этой локализации без ухудшения 8ретельньк функций.

Еа большом клиническом материале изучены основные клинические проявления аневризм офтальмического сегмента. Выявлены особенности зрительных нарушений в зависимости от расположения аневризм по отношению к зрительным путям.

Основные поломзяия диссертации выкосимые на защиту.

1. Классификация, артериальных аневризм офтальмического сегмента ВСА. установленная по данным нейрохирургической анатомии.

2. Данные микрохирургической анатомии офтальмического сегмента ЕСА, используемые в хирургии аяейризм этой области.

3. Особенности зрительных нарушений, возникающих при различных

видах аневризм офтальмического сегмента ВСА. •

I. Дифференцированные микрохирургические доступы к различным аневризмам офтальмического сегмента ВСА.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ Нейрохирургии им. Е Е Бурденко РАМЕ

Практическая значимость работы. Разработанная анатомо-хирургическая классификация аневризм офтальмического сегмента ВСА позволила^ дифференцированно подойти к микрохирургии артериальных

' - 3 - . •

аневризм офтальмического сегмента Оптимизация тактики ыикрохи-рургки аневризм офтальмического еогшнта BOA привела к улучсе-тш результатов хирургического лещпия • данной патологии головного «овга .

Апробация работы. 1йтериалы диссертации были’ представлены и обсулдены на конференции общества нейрохирургов г. Мэскеы и Шсковской области в марте 19Q2 года. ’

Структура и объём работы. Диссертация состоит иэ введения, четырех глав, включая обзор литература, закппчение, выводы, указатель литературы. Указатель литературы содержит источников, ira них отечественных. Работа изложена ца . страницах собственного текста, содэргагг рисунков, таблиц, фотографий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ . , .

Об гая характеристика материала.

В основу диссертации полотен asas© 110 больных с артериальными аневризмами офталышчеевдго сегмента БОА (76 и?нг;т и 34 мутга в возрасте от 15 до 60 лет), находшз-пихся на обследовании в институте с 1981 по 1091 годы включительно, что составляет 6Х всех больиьк с артериаль-иши аневризиаш сосудов головного шага; га них БО больным была произведена микрохирургическая операция. 10 больных не оперировано. Остальным 50 пациентам произведены расличнью андоваскулярные операции, которые в напей работе не рассиот-рена Всем больным производилось комплексное клиническое обт следование. Окончательный диагноз устанавливали по результатам каротидной ангиографии, со снимками в обычных и косых проекциях. Однако иногда, для решения вопроса о целесообразности прямого микрохирургического лечения, требовалось проведение тотальной селективной ангиографии, причем, в некоторых • .

случаях с пережатием общей сонной артерии со стороны аневриэ- * мы. Дополнительными,но иногда имеющими важное значение, явля-01ся МРТ и КГ голени с контрастным усилением. .

КТ и каротидной ангиографией Пользовались для оценки

- 4. - '

результатов хирургического лечения, операции производили с использованием микрохирургического инструментария и операционной оптіпш.

Шкрохнрургичесую анатомию офтальмического сегмента БОА изучали на блок-препаратах в 20 случаях. В блок входила часть основания черепа с базальной частью лобных и височных долей иозга, взятых от трупов больных в возрасте от 24 до . 53 лет, умерших скоропостижно без патологии головного кюзга и черепі Во всех 10 наблюдениях перфузия сосудов и изъятие блок-препарата с мозгом производились втечение 24 часов после наступления смерти. 8а 6-8 часов до изьятия блок-препарата, чщ шее, с 2-х сторон, выделялись внутренние сонные артерии.* В них устанавливались канюли с перевязкой артерий па шее для прошвки сосудов до полного исчезновения крові!. Затем в сосудистую систему мозга через внутренние сонные артерии вводился окрашенный в красный цвет мелкодисперсный латекс (нейрит Л-7) с диаметром частиц от 1000 до 1200 А* (латекс полимеризируется в сосудах под давлением, и сосуды после изьятия блок-препарата хорош заштны, эластичны и. ’прочны). ' '

' . Препараты фиксировали в 10% растворе форгадина втече-

ние 8 дней. Для препарирования использовали операционный " микроскоп "ОРТОН", с увеличением от Б - 40 раз, микрохирургический инструментарий фирмы "АЕБСЦЬАР" и "НЕЙРОН",и стоматологическую переносную дрель со- скоростью вращзиия 10000 оборотов в ыннуту. -

Зіапц препарирования фотографировать на цштиуп ф£з-тоилеяку ”0ІЖ)" .позитивну» УТ-18 и негативну;« 0-£.і, фотообъективом "ОІЛКРШ" с увеличением от Ь да со раз; .

Анатомо-хирургическая' клаоонФикаїетя аневризм - ,

. офгадьшгаеског э сегмента ЕСА. ■ ' •;' .

. Предлогшная нами классификация осповапа на данных аяа-

томического исследования, на анализе существующих классификаций, на данных церебральной ангиографии, анализе клинического обследования 110 больных с аневризмами офтальмического сегмента ВСА и на опыте микрохирургического лечения. При этом мы использовали термины "анеЕ^изма офтальмической ар-терии"и "аневризма гипофизарной артерии", впервые введенные ( A. L. DAY. /1990/.

Офтальмический сегмент ВСА представляет собой участок ’ сонной артерии, ограниченный проксимально местом выхода последней из кавернозного синуса, а дистапьно - местом от-ходдения задней коммиссуральной артерии..

На этом участке, в подавляющем большинстве случаев, от её верхне-медиальной поверхности отходит ее первая, самая крупная ветвь - офтальмическая артерия.

Вторая крупная артерия офтальмического сегмента - верхняя гипофизарная, отходит от нижней или яижнемедиаяьной поверхности внутренней сонной артерии на 2-3 мм дистальнее офтальмической.

Большинство внутричерепных артериальных аневризм получает свое название по названию той артериальной ветви, у начала которой (в углу, мемду главным стволом и его артериальной ветвью) они располагаются. По этому принципу мы разделили все аневризмы офгальмичесйого сегмента на две большие группы: офтальмические.отходясиэ в области устья офтальмической артерии (а также фузифоомное расширение офтальмической артерии) и гипофизарные, отходящие п области устья верхней гипофизарной артерии. ■

Для формирования аневризма помимо местного нарушшга прочности сосудистой стенки, необходимо еШ- наличие и свободного пространства в которое распространяется купол аневризмы, либо наличие' податливых структур, которые она может либо раздвигать. либо смешать. Поэтому аневризма обеих вышеназванных групп могут.распространяться ¡гадая только в двух направлениях. Передний клиновидный отросток, закрывающий офтальмический сегмент

- в -

с латеральной стороны,не позволяет куполу аневризм офтальмической артерии распространяться латерально. Зрительный нерв прикрывающий офтальмический сегмент ЕСА с верхиеыедиальиой стороні сопротивляясь и смещаясь медиально,создает условие для распространения аневризм вверх между латеральной поверхностью зрительного нерва и медиальной поверхностью переднего клиновидного отростка при отхождении офтальмической артерии от верхней стейке ВСА. А при более медиально« отхозкдепйи офгальми- ' ческой артерии или образовании аневризмы ыедиальнее устья офтальмической артерии, аневризма распространяется медиально, смещая нерв вверхчпри этом больше воздействуя на него, чем при верхнем ее распространении.

Такич, образом, аневризмы офтальмической артерии подразделяются по расположению на медиальные> когда купол аневризму-располагается под зрительным нервом, достигая противоположного зрительного нерва и располагаясь в области прехиаз^шь-ной цистерны, и верхние, когда купол аневризмы распространяется вверх, располагаясь между зрительным нервом и передним клиновидным отростком, не сдавливая зрительный нерв, но сш-идя его медиально и часто внедряясь в базальные отделы лоб-иой доли. • .

Верхние гипофизарные артерии отходят от нютшедиальной поверхности ЕСА, чуть дисталънее офгальмичесісой артерии. С латеральной поверхности сегмента распространению аневризм мекает передний клиновидный отросток, а вверх - сонная артерия. Следовательно распространение аневризмы возможно лишь медиально в оупраселдярную область; воздействуя на.хиазму и смепря ее вверх, и* кзади, под сонную артерию, приподнимая ее.

Такім образом, аневризмы гипофизарной артерии разделены на две группы; медиальные, когда анвризма отходит от нижнемедиальной стенки БОА и распространяется под хиаэиу в супрасел-лярнув область, часто заполняя ее полностью, и задние, когда купол аневризмы распространяясь кзади, располагается' под сонной артерией, часто"8ажаткй" меяду передним клиновидным

. -7- . '

отростком с латеральной стороны к ссііеой артерией сверху.

Такая анатош-хирургическая классификация ане'вризм позволила нам впоследствии объяснить характер зрительных расстройств и определить наиболее рациональные шїрохирурги-ческке доступы к о^альшічесіїсму сегменту ША. ‘

Клиника и диагностика акевргвм о^злыятаеского сегмента ВОА

йэврологичесгаш и офтальмологически синдромы При . '

артериальных аневризмах офіальшчесіїого сегмента ВСА

Клинические проявления ■ артериальных аневризм . офтальмического сегмента ЕСА изучались нами у 110 больных (76 женщин и 34 мужчин, в возрасте от 15 до 60 лет) путем их комплексного неврологического и нейроофтальыического' обследования. ’ •

Среди' этих больных у 60 имели ыэсто аневрИ8Ш офтальмической артерии, а у 50 - аневризми гипофизарной артерии. '

В соответствии с предложенной наші акатомо- хирургической классификацией аневризы, все больные были разделены на 4 группы: , . ■

- с медиальннійі аневризмами- офтальмической артерии (36

наблюдений); . ' .

- с верхниюі аневризмами офтальмической артерии (24); ,

- с медиальными аневризмами гипофизарной артерии (23);

- с заднюю! аневризмами гипЬфиаарной артерии (27). •

По нашим данным; аневризмы офтальмического сегмента

ВСА проявляет сьбя наиболее часто спонтанными внутричерепными кровоизлияниями и. зрительными расстройствами. ‘Зрительные расстройства могут возникать как первичный признак заболевания, а такке как последствия внутричерепных кровоиз- * _ лияний. ' .

Так, у С5 пациентов (77%) вначале имело место внутричерепное кровоизлияние, которое развивалось на фоне

• - 8 - * •

"полного здоровья" г так называемая апоплексическая форма клинического течения ваболевания. ' ' .

Определенные. закономерности клинического течения заболевания были выявлены, также, и в зависимости от размеров аневризм. . .

Так, из 26 гигантских (более 2, Б сы) аневризм офтальмического сегмента БОА, 19 протекали поевдотуыороэно, что составился ?3% всех больных. В то же время, маленькие аневризмы (до. 1,0 си)» обнаруженные у 21 пациента, во всех случаях характеризовались апоплексической формой течения 8абодева-

ния (Таблица 1). .

г' ' . ■ '

. • ' . Таблица і

■ Зорки клинического течения в зависимости от размеров аневризм .

!Размеры аневризм, см !Шевдотушроэ-1Апоплекси-!Бе8симп1

1 ! нал ! чесная 1томная

1 • 1 ! !

И.Гиганские >2,Б ! 19(732) I 7 ! -

12. Большие оті,Одой,Б 1 6 ! 46(87%) і 1

! 3. Маленькие <1,0 1 - ! 24(772) 1 7

Г 1 !_ і

1 Всего: 110 Г 25 1 77 , 1 §

В 75% случаев кровоизлияние протекало тяжело и сопровождалось различными по глубине и длительности карушнияда соз-наши, всегда о ыешшгиалышм сшщроыои и часто с очаговой неврологической сиштоматикой.. При атом- - ’ •

- у 21 пациента (25%) развились вторичные вріггодьние на-

рушения (рассмотрены ОТддДЬЙО в соответствии с предложенной нами' классификацией аневривы): ’ • • ■ '

- у 16 пациентов имели ыесто пираывднш симптош,. которые • в 4-х случаях в значительной,степени регрессировали к моменту

нашего обследования;

- у 12 пациентов развился психоорганический синдром;

- в 3-х случаях сформировался дефицит в эмоциональнопсихической сфере в виде значительного снижения памяти и критики к своему состоянию;

- у 6 пациентов развились афатические нарушения разной степени тяжести в сочетании с пирамидной симптоматикой.

Из 110 обследованных нами больных - 46 (42%) имели различные зрительные нарушения. (Таблица 2).

Таблица 2

Характеристика зрительных расстройств в зависимости от вида аневризм (46 наблюдений)

! Зрительные Аневризмы офтальми- !Аневризмы гипофизар!

! парупения ческой артерии ( артерии ' 1

! медиальн. верхние ! меяиальн. 1 верхние!

!1.Синдром сдавле-

ния зрительного ! !

! нерва с кедиаль- 13(72« • - ! 3 1 - !

Іиой сторони ! !

5 2. Синдром сдавле- ! 1

іления зрительного ! !

! нерва с латераль- - 4(807.) I - ! - !

! ной стороны • * 1

! 3. Синдром сдавле- 1 1

! ния хиаз).{и Б 1 ! 12(80%) ! 2 !

14. Синдром сдавле-

Ініи зрительного ! {

! тракта _ - - - ! 6(75%) !

t Всего- . II . В і 1Б £8 1.

фи аневризмах офтальмической артерии больсэ страдал

ипсилатера! ния нерва

врсто.шшй нерв - развивался синдром сдавле-

При аневризмах гипофизарной артерии шел место хиазкаль-ный синдром. '

Снижение остроты врепия разной степени отмечалось у 43 пациентов (932) со зрительными нарушениями, причем у 10 пациентов (9% всех больных) отмечалась слепота на один глаз. Острота зрения, больше страдала при аневризмах оф-тальыической артерии ( 8 пациентов с амовроэом из 10 и большинство пациентов с остротой зрения меньше 0,1).

Цри исследовании глазного дна у пациентов со зрительными нарушениями, у 35 ив них отпечена первичная атрофия дисков зрительных нервов разной степени вплоть до выраженной атрофии. При атом, в 16 случаях атрофия дисков арительных нервов была . односторонней, а в остальных наблюдениях - двухсторонней.

У 9 больных (8Х) из 110 обследованных были выявлены эндокринные нарушения. У 7 пациентов эндокринные нарушения носшш первичный характер и всегда сочетались со зрительными нарушениями (у них выявлены большие и гигатские аневризмы). При этом, в качестве основных прианаков расстройства эндокринной системы определялись, в комплексе, вторичные гипокортициэм, гипогонадизы, и гипотиреоз, а в некоторых случаях были выявлены иесахарный диабет, вторичная аменорея и бесплодие.

Диагностика аневризм •

Основным методом рентгенодиагностики в нашей серии наблюдений была каротидная ангиография, со снимками в обычных и косых проекциях. Этот метод в большинстве случаев.оказывался необходимым и достаточным для решения вопроса о целесообраз-пости проведения прямого микрохирургического лечения.

Однако, иногда решение данного вопроса требовало проведения тотальной селективной ангиографии, причем, в некоторых случаях, с пережатием общей сонной артерии со стороны аневризмы (при необходимости контрастировать, другие бассейны для изучения коллатерального кровообращения, функционирования естественных анастамозов и правильности формирования Ви-лизнева круга). Такая тактика исследования позволяла полу-

' - 11 - . . v чить соответствующую информацию при наличии больших и труднодоступных аневризм, расположенных например, под сонной артерией, для прогнозирования возможности временного или постоянного клипирования сонной артерии. . •

Так, при аневризмах больших размеров, • когда во время ангиографии имелось подозрение ца частичное их тромбирова-ние, визуализация истинных размеров аневризмы и определение толщины её стенок проводилась с помощью МРТ и КГ с контрастным усилением. .

Микрохирургическое лечение аневризм офтальмического . .

сегмента ВСА

Опыт микрохирургического лечения артериальных аневризм офтальмического сегмента основан на БО наблюдениях.

Все операции, осуществленные прямым микрохирургическим методом можно разделить на 3 группы:

- клиширование шейки аневризмы (742);

- клипирование тела аневризмы и укрепление ее пршаеечной

части хирургической марлей (8%); .

- укрепление аневризмы хирургической марлей (18%).

Доступ и клипирование аневривы офтальмического сегмента

ЭСА осуществлялись дифференцированно в зависимости от ыеста от-швдения шейки и направления аневризматического мешка.

Таким образомо нами были использованы 2 плоскости доступа к шевризмам офтальмического сегмента ВСА:

- вдоль латеральных отделов крьш глазницы; .

- вдоль сфеновдного гребня (Рис 1 а,б).

В этих плои-эстях оптимизируются параметры костного лоскута более лобного иди более височного), значительно уменьшается ¡тепень тракции головного мозга, улучшается обзор аневризм и хи-іургическая диссекция по нескольким направлениям: птерионалыга1 ■ранссильвиевому (при офтальмических аневризмах верхнего распс- ’ гажения);субфронтаяьно-птериональному (при офтальмических и г:;-юфизарных аневризмах медиального расположения); птерионадьно-одвисочному (при гкпофизарных аневризмах заднего, расположения).

ДОСТУПЫ К АНЕ&ПОМАМ ГИПОФИЗАРНОМ ЛРТ1ПИ1

Рио 1 Доступы к аневризмам офтальмического сегмента ВОА а! к аневризмам офтальшчеекой артерии

(верхние - 1){медиальный - 2) •

б. к аневризмам гипофизарной артерии '

(медиальные - 1)(задние - 2)

, П|ж офтальмических аневризмах верхнего расположения, осуществлялся транссильвиевий доступ, который начинался с выделения дистальных отделов сонной артерии. Трепанация капала при аневризмах не производилась ив-за опасности их разрыва при этой

■ манипуляции. Осуществлялось только рассечение ТШ с двух сторон от ипсилахерадьиого зрительного нерва, что давало возможность несколько мобилизовать нерв медиально и клишировать аневризму шксишлыю близко к шейке аневризмы. .Если пршкечпо оставалась незначительная функционирующая часть аневриаш, в связи с написанием переднего клиновидного отростка, она зпфетшлаоь двумя ■ сдояш-хирургической ыарли. (Рис 2. а,б) ' . ;

’ ШИ оФталг \сичэскик. и гипофизарных аневризма/ I адизльпого располютшя, . находящихся под зрительным нервом, , хназмой и частично под сонной артерией, осуществлялся субфронтальныЯ доступ ‘ вдоль латеральныхотделов крьвш глазницы. Самая проксимальная порция ВОА • освобождалась от арахноидальных сиаек и подготавли-

Рио 2. а,б Схемы операций при верхних офтальмических анев-риэмах

а Клотирование аневризмы после рассечения дублнкатурц ТШ б. Клшгорование дистальной гямерц аневризмы с укреплением проксимальной камеры хирургической марлей беа дополнм-тельной ревекции

валась для возможного временного клипирования. За-ем производилось рассечение дубдикатуры ТШ с двух сторон от ипсилатеральпо-го зрительного нерва в области зрительного какала. В случаях небольшой аневриаш с иеиирокой вейкой, при достаточной даже зрительных нервов, это позволяло несколько смгстить хшсшатералышй пера медиально к теп сашм обнажиь и клишировать кейсу аневризмы. Если рассечения дублякатуры ТЫО было недостаточно для смещения нерва в той степени, чтобы обнажить проксимальные отделы шейки ' аневризмы и выделить офтальмическую артерии, 'мы, с помощью газетного острого крючка производили П-образ кое рассечение ТШ над каналон врптедыюго нерва и медиальной часть» переднего ¡ситовидного отростка.- Послз этого ТШ отсепаровывалось от кости юперо-раапатором и при поиозци высокочастотного бора и микрохирургических-пистолетных кусачек производилась трепанация крыш канала ■зрительного нерва и медиальной части переднего клиновидного отростка. В случаях кровотечения из кости, оно останавливалось при

-и-

полоши воска на препароваже, а при вскрытии воздухоносных ячеек, они, во избежание последующа ликворей и пневыоцефаляи, тампони-ровртась мышцей. Затем, при помощи изогнутых ножниц, линейный разрезом вскрывалась ТДО зрительного нерва в канале по ее верхнелатеральной поверхности. -Эти действия позволяли, при необходимости, в значительной степени смещать зрительный нерв без его ущемления костныы кр&еы канала и предотвращать его послеоперационный отек. Затем производилась тракция нерва т канала медиально и фиксация его при помощи специального шпателя-держателя зрительного нерва на ретракторе. При этом создавались условия для широкого обнажения медиальной поверхности офтальмического сегмента БСА, что возводя клшшровать медиальные офтальшческие(5 наблюдений) и нижнеыадуальные гипофизарные (4 наблюдения) аневризмы. Они кшшровались либо прямыми, либо изогнутыми по плоскости клипсаш"їазагеі 1" производства фирм ’'Нейрон'* и "Aesculap”. При этом, бранш клипс располг гались ыеаду сонной артерией и зрительным нервом вдоль ВСА (Рис 3).

Рис 3. Схемы операций при медиальной офтальмической и ги- ' пофиэарной аневризмах

а. Кдилирование шейки медиальной офтальмической аневризмы после трепанации канала зрительного нерва

б. Клипирование кейки медиальной гипофизарной аневризмы после резекции начальных отделов крыш зрительного канала и медиальных отделов переднего клиновидного отростка

' ' - 15 - • ‘ • '•

Аневризмы заднего расположения остается наибольшей техяи-ческой проблемой в плане их выделения и іслишірования, т. к. эти аневризмы располагаясь под сонной артерией,- закрыты сверху зрительным нервом и хиавыой, а с латеральной - передним клиновидным отростком н дубликатурой ТМО. К ним осуществлялся .

птериональко-додвисочный доступ с широкой препаровкой Сшгьвиевой шрли и смещением височной доли мозга латерально и вверх. Если аневризма вадкего расположения была смешэна слегка медиально, то сонная артерия смещалась вверх и латерально, плотно прижимаясь к переднему клиновидному отростку. При этом, обычно выделение шейки осуществляли с медиальной стороны, как при аневризмах медиального расподошнкя. В этих случаях использовались изогнутые под ірямим углом клипсы, которые заводились между сонной артерией и зрительным нервом, с наложением бранней не вдоль сонной артерий. і перпендикулярно ей, в сторону переднего клиновидного отрос .'К& '

toли же тело аневризмы располагалось латерально и строго под сон-гой артерией, что бывает при наиболее проксимальном стхолдении іейки аневризмы в области выхода сонной артерии из кавернозного инуса, то выделение шейки осуществлялось латеральнее сонной ар-ерии. В таких случаях доступ между сонной артерией и врительным ервом чрезвычайно затруднен, в связи с тем, что аневризма пріші-ает сонную артерию к зрительному нерву, или же растягивает ее над аевризмой. При этом, предварительно производилось рассечение дубли-атуры ТМО медиального края переднего клиновидного отростка а при юбходимости’его частичная резекция. Кдилирование таких аневризм іуїдествлялось изогнутыми клипсами, бранши которых проводились ла-.: гральнее сонной артерии и перпендикулярно к пей по-направлению к ¡отельному нерву. Особо отмечались случаи, когда наличие атероскле->за, экстрадуральное расположение части шейки аневризмы, наличие , нкостенного дивертикула шейки аневризмы на границе с каверноаным -нусом делают аневризму" неклипируемой”. В этих случаях производилось репление аневризмы хирургической марлей, а затеи ей выключалииз овотока эндоваскуляряо (3 сду*:ая).

Указанные трудности определил! направление нашего'подхода к

- 16 -

, *

адипированию задних аневризм гипофизарной артерии.

Выделение шейки аневризмы производилось нами путем резекции переднего клиновидного отростка с помощью высокочастотного бора и пистолетных микрокусачек.. А затем, в птерионально-подвисочной проекции производилось ¡оптирование аневризмы (2 наблюдения).

При аневризмах сфгальмического сегмента, распространявшихся кзади и датеральио, шейка которых отходила вблизи эадней соединительной артерии, ко проксимальяее ее, мы выделяли шейку аневризмы без резекции переднего клиновидного отростка, но с рассечением дубликатуры ТМО у медиального его края. Затем кагатировали аневризм прямой, клипсой в птеряональной плоскости, предварительно выделив 8ад!£ш соединительную артерии. (Рис 4. а,б) ■

Рис 4. Схема операции при задней гипофизарной аневризме . Цитирование шейки аневризмы после удаления переднего клиновидного отростка и начальных отделов канала зрительного ' нерва ’ . • : .

Л> тактике выделения пейс* аневривмы, все операции, осуществленные прямым адкрохирургическш. методом разделены нами на 3 типа (таблица 4): ’ '

- без дополнительных '"'секций и. коагуляций; •

- о рассечение« и коагуляцией дубликатуры ТШ вокруг выхода зрительного нерва ив канала и в области медиальной поверхности переднего клиновидного отростка;

- о резекцией крыши капала зрительного церва и медиальных

отделов переднего клиновидного отростка или удаление переднего клиновидного отростка (когда рассечение и коагуляция дубликатуро ТШ неэффективны). , ,

• Таблшда 4

Цэтоды достижения шейки аневризш

I Виды «Без допол-1 Рассечение дуб-! Резекция ¡фиш канава!

1 аневризм 1 нитедьиой,! дикатуры Т1Ю а {зрительного нерва и !

( ! резекции. ! области 8ригель[медиалышх отделов не!

> . ! ного Канала !редн. клипов, отроет. 1

'1. Медиальные ! 1

аневризш оф-1 !

талькичеокой 1 • 2 ! 9 ! б I

артерии 1 * | ! 1

2. Верхние- 1

аневрнвш оФ-1 , ! !

тальштестоЯ 1 6 1 4 1 - 1

артерий ! Г 1

3. Ыздиашше I ' ? Г

аневризмы ги-1 1 ! 1

пофиаарпой I, 2 ! 6 1 4 !

артерии ! ! ! !

1. Заднга 1 *! Г !

?чевриэш гл-1 • ! 1

юфиёарной » 7 1 . 4 1 2 Г

вотовпи 1 1 1 . !_

Воего - 17 1 22 11 !

, ~ АО “

Результаты

Анализируя опыт шкрохирургии аневризм офтальмического се цента ЕС А, ш обнаружили, что невозможность достижения цели оп рации - выключение аневризмы из кровотока - не всегда означає последующее ухудшение состояния больного. Поэтому МЫ- реши рассматривать результаты микрохирургического лечения таких ан ркзм по двум параметрам;

- состояние больного в ближайшем и отдаленном период после операции - клинические результаты.

- результаты, достигнутые, непосредственно, в ходе операи

- технические результаты:

Такое представление результатов данной работы позволяет, каш взгляд, полнее и яснее увидеть все преимущества и недостат тех или вдых .тактических приемов, используемых d процессе шкр хирургии этих аневризм.

Из 50 оперированных больных с аневризмами офтальмического сегмента BOA (Таблица 5):

• . Таблица 5

Клинические результаты-лечения '

!Виды аневризм ! n t Еыздоровл. !Улучшение!Ухудшен

ti.Медиальные t ! ! !

! аневризмы ОА t 16 ! 11 ! z 1 z

12. Бэохние і 1 f !

Іаяевризш ОА ! 10 1 7 f 2 t i

13. Уедиалыше f І ! !

!аневризмы ГА І 11 І 6 1 4 I 2

14. Задние ! І t !

!аневризмы ГА ! 13 І 7 ! 4 ! 2

1 Всего !_ 50 і SQÍ 60Z) . L 12(242) L 7(14X)

Лэтадьност

I

Примечание: в настоящей таблице п -количество пациентов с данным видом анезркзки

' • , - 19 -

ческой симптоматики, -что ЇІО8БОЛІЛО ЭТИМ больным ВПОСЛЄДСТВШІ приступить к работе на ранее занимаемых должностях (оценено нами, как выздоровление); • ' .

- у 12 (242) больных существенных И8ЫенегаШ в неврологи*,

ческой симтоиаткке не отмечалось и последувдая их социальная и трудовая адаптация проходила сложнее, дольше и завершилась не полностью (оценено наш как улучшение); '

- у 7 (142) больных имело ыеото ухудшение состояния после

операции со снилениеи зрения до слепоты у 1 пациента и с появ-' лением вырашшого психоорганического сивдроиа у другого (ухуд-тение); > ‘

- 1 (2%) больной после операции сгсоцчался на-фоне выражен-

ного некупируешго ангиоспазма ипсилатеральной сонной, а тага® передней и средней мозговых артерий,, верифицированного ангиографически до операции. . . ’

’ Анализ технических результатов показал, чїо у 41 пациента (82Х) проведено' ¡минирование аневризш (Таблица 6).фи этом, только в 40 случаях первой, же операцией была достигнута поставленная цель - вшипочепие аневризмы из кровотока, іші укрепление хирургической.марлей, как достаточная и единственно возможная операция. 7 Сольных, успешо оперированы повторно, так как в ходе первой операции - в 3 случаях эндоваскулярной и в 4-х случаях микрохирургической - выключить аневризму КЗ *крово-тока не удалось. Таї, в одном случаэ, возникшее на этапе подхода к аневризме сильное кровотечение из ветви средней мозговой артерии, понеиало продолжоть операцию, в 3-х случаях было, произведено лишь укрепление выделенной части аневризм по причине их труднодоступности для кэширования (все аневризмы гипофизарной артерті, заднего расположения). А операции, произведенные эндоваскудярным ыэтодоа оказались технически нэ состоятельными (во всех '3-х случаях отмечалось* медиальное расположение аневризм). 3-є больных с технически неудовлетворительными результатами . повторно не оперированы. . .

Таблица 6

Технически результаты лечения ■

1 Виды аневризк., Ї Всего! Клипирование {Укрепление хирурги- !

1 11 аяевэиамы 1 ческой марлей !

11. Медиальные анев! ! ! !

! ризыы Ъфтадьш- ! 16 ! 14(87%) і 2(13%) 1

! ческой артерии і ! I !

! 2. Верхние анев-• ! ! 1 !

! ризмы .офгальки- ! 10 ! 9(90%) ! 1(10%) !

1 ческой артерия ! 1

13. Медиальные анев! ! ! !

!ризмы гшгафизар- ! 11 • 1 6(852) ! 2(15%) !

!аой артерии ! 1 1 1

14. Задние анєврив-І 1 ! !

!ш гипофизарной ! 16 1 0(69%) ! 4(31%) !

1 аотесии 1 !

' . Из 9 не котированных аневризм в 3-х случаях аневризш

тщательно укреплены хирургической марлей со всех сторон -единственно возможный.характер лечения для инфундибулярных и фузифоршшх аневризм,,из которых не было кровотечения (они об-иарузнэиы случайно при разрывах других аневризм). .

' . В остальных 6 случаях - аневризмы оказались "неклипируе-

шми" из-ва трудностей доступа и выделения шейки (все аневризмы гипофизарной артерии; 4 задние,'2 медиальные). У з.пациентов, впоследствии, аневризш были выкадены из кровотока зндоваскулярно.

. Таким ос^оы, хоровий технический результат получен в 94% случаев, неудовлетворительный в 6% сіучаев. У всех больных, ■ где проведено укрепление аневрзгмы, повторные субарахноидаль- . ные кровоивдшшия втечевш длительного времени (4 .года) не от-шчались. • ■ ' ' • ' ' . . ‘ ’ -

В группе 16 Сольных, оперированных о 19891по 1992 годы у 6 ;

- 21 - .

пациентов были медиальныа аневризш офтальмической артерии; 4 пациента лечились по поводу верхних аневризм офтальмической артерии; у 6 пациентов были выявлены аневризш гипофизарной артерии: у 3-х - медиальные, а у других' 3-х - задние.

При атом, 13 операций завершились котированием аневризм; п результате 3-х операций удалось лишь укрепить аневризму хируги-ческой марлей. Одна!«,2 иа укрепленных аневризм являлись перв’ав- * шмисп (фузиформное расширение офтальмической артерій в 1 сл/чае, и верхняя инфундкбулярная аневризма офтальмической артериї» V з другом), что определяет ях укрепление хирургической марлей, глк единственно возможную тактику. А в одном случае - задняя аневризма гипофизарной артерии - укрепление было вынужденным, из-аа невозможности адекватного выделения кейси аневризмы и возмолаюго её разрыва при необходимом удалении основания клгаювидного отростка. Поэтому ш приняли решение о применении эндоваскулярного метода выключения данной аневризмы из кровотока, что и бшю выполнено в дальнейшем.

Таким образом, в рассмотренной группе Сольных, лишь в 1 случае не был достигнут желаемый технический результат при использовании нкісрохирургического метода лечения аневризм офтальмического сегмента ВС А. '

ухудшения состояния больных в данной серии наблюдений ( дифференцированного микрохирургический подход) не наблюдалось.

Микрохирургическое лечение аневризм офтальмического сегмента ВСА показало, что найлучшим техническим результатом лечения больных с данной патологией является выключение апевриз-ми из кровотока клипированием при мшссималъном сохранешш зрительных путей и других анатошчесюпс струїстур мозга для последующей матеимашюй реабилитации больных.

. /'ВЫВОДЫ ' ' .

j 1, Анализ клинического материала еа 10лет (1981-1991 гг.) їйкавая, что больные о аневризмой офгальмичесісого сегмента

. - 22 -

внутренней сонной артерии составляет 6Х всех больных о артериальными аневризмами сосудов головного ыоэга. Выделение их в отдельную группу продиктовано анатомическими условиями и особенностями хирургического доступа

2, На основании анатомических и ангиографических данных аневризмы офтальмического сегмента внутренней сонной артерии • разделены на 4 группы: (1) медиальные и (2) верхние аневризмы офтальмической артерии; (3) медиальные и (4) задние аневризмы гипофизарной артерии.

3. Ш клиническому течению аневризмы офтальмического сегмента внутренней сонной артерии подразделяются на две .формы: апоплексическую и псевдотуморознув. Выделен синдром зрительных нарушений;, при аневризмах офтальмической артерии больше страдает ипсилатеральньШ зрительный нерв - развивается синдром сдавления нерва, при аневризмах гипофизарной артерии имеет место хиаамальный синдром.

4. Универсальным доступом для всех типов аневризм офтальмического сегмента внутренней сонной артерии является ипсилатеральный птерионалышй, который, использован в 3-х вариантах: субфронталью-птериональный (рекомендуется при медиальных аневриз мах офтальмической и гипофизарной артерии); птерионадьно-транссильвиевый (рекомендуется при верхних аневризмах офгадьмичес кой артерии); птериональао-подвисочный (рекомендуется при подходе к задним аневризмам гипофизарной артерии.

б. Дяя клипирования медиальных аневризм офтальмической и гипофизарной артерий разработан доступ со смешением ипсилате-ральнЬго зрительного нерва в медиальном направлении производимым после рассеечения дублжатуры твердой мозговой оболочки вокру] канала вритедьного нерва а при необходимости, для достижения шейки аневризм, - резекция крыши канала зрительного нерва и части переднего клиновидного отростка, что позволяет в достаточной степени сместить зрительный нерв, без его травматиэащш.

6. При выключении из кровотока медиальных аневризм офтальмического сегмента внутренней сонной артерии преимущество имеет

— 23 - .

прямой мифохирургический «етод лечения, а при выключении аадши аневри8м гипофизарной артерии целесообразно применить эндоваску-дярный метод лечения. . '

7. Операции, произведенные с 1983-1092 гг. с использованием дифференцированного доступа и применением в исспсо частотного бора и кикрокусачек привело к значительному улучшению результатов хирургического лечения; отсутствий летальных исходов и ухудшений, а в ряде случаев, к улучшению зрительных функций. • .

1. Филатов & U. Алиев Э. 3. ¡¡йшрохирургическое лечение артериальных аневркзы офтальмического сегмента ВС А.

//Вопросы нейрохирургии. - 1993 -//

2. Алиев Э. 3. Анатомическое обоснование классификации ' аневризм офтальмического сегмента ВСА

//Вопросы нейрохирургия. - 19S3 -// .