Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Методы совершенствования специализированной помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, в крупном промышленном центре

На правах рукописи

Казарин Сергей Владимирович

МЕТОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ, БОЛЬНЫМ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ, В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДПР ¿012

Екатеринбург - 2012

005019844

Работа выполнена в научном организационном отделе Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заместитель главного врача ГБУЗ «Челябинский клинический кожно-венерологический диспансер»

доктор медицинских наук, профессор главный врач ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный Медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Николай Васильевич Кунгуров

Валерий Адигамович Игликов

Марина Анатольевна Захарова

Ильдар Гомерович Шакуров

Ведущее научное учреждение: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится » Я/Ь^^-Ы^. 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.129.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Екатеринбург, Щербакова, 8), www.urniidvi.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8

Автореферат разослан » іМ^Ч^ 2012 ]

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Игорь Александрович Куклин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В изменяющихся социально-экономических условиях современного общества особое значение приобретают адресные процессы формирования здоровья возрастных и социальных групп населения, вопросы организации специализированной медицинской помощи. В проекте Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на период до 2020 года определены приоритеты в деятельности лечебно-профилактических учреждений, внесены изменения в принципы определения потребности населения в специализированной медицинской помощи, эффективного использования бюджетных назначений, предусмотренных для здравоохранения. Поэтому научные исследования, направленные на изучение организационных вопросов в области охраны здоровья приобретают особую актуальность (Кунгуров Н.В., Игликов В.А., Хальфин P.A., 2005; Скворцова В.И., 2010; Кубанова A.A., 2011).

Одна из важнейших задач государственной политики Российской Федерации в области охраны здоровья граждан - повышение качества и доступности медицинской помощи. В докладе Министра здравоохранения и социального развития на президиуме Совета по приоритетным национальным проектам и демографической политике среди первоочередных задач развития здравоохранения определено создание системы управления качеством медицинской помощи, в том числе специализированной (Голикова Т.А., 2008). Качество дерматовенерологической помощи отражает степень ее соответствия стандартам лечения, правилам выполнения тех или иных технологий, направленных на достижение оптимальных конечных результатов (Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., 2007; Мурашкин H.H., 2008; Мартынов A.A. 2009; Кениксфест Ю.В., 2011).

Одной из ведущих проблем современной дерматологии является рост иммунопатологических состояний, в частности аллергических заболеваний кожи. Увеличение заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки за период с 1992 по 2007 годы по Российской Федерации в целом составило 27,0%. (Мартынов A.A., 2009). Значительная распространенность атопического дерматита у детей приводит к увеличению социально дезадаптированных больных, рост числа случаев инвалидности по причине заболеваний болезнями кожи и подкожной клетчатки, повышению удельного веса детей с ограниченными возможностями жизнедеятельности (Мартынов A.A., 2009, Кунгуров Н.В. Торопова Н.П., 2009, Малишевская Н.П. и соавт., 2010).

У больных атопическим дерматитом существенно нарушается привычный для семьи и ребенка образ жизни. Высыпания на коже, зуд, нарушение сна, существенные ограничения в питании, выборе рода деятельности, профессиональной ориентации, трудности, возникающие в общении со сверстниками, обусловливают формирование психосоматических нарушений, снижающих качество жизни ребенка. По степени влияния на качество жизни заболевание атопическим дерматитом превосходит псориаз и сравним с такими серьезными состояниями, как ранний дебют сахарного диабета (Su J.C. et al., 1997).

Актуальность изучения течения и влияния атопического дерматита обусловлена не только его высокой распространенностью в популяции, но и недостаточной эффективностью медико-организационных аспектов лечения и реабилитации. В последние годы наряду с совершенствованием методов общей и наружной терапии больных атопическим дерматитом уделяется внимание разработке и внедрению обучающих программ. Осознанное и точное выполнение рекомендаций врача в комплексе лечебно-профилактических мероприятий

г-'/

значительно повышают эффективность терапии. Это направление требует дальнейшей научной проработки и внедрения (Мурашкин H.H., 2010; Каурова Т.В., 2011; Дариенко О.В., Чаплыгин A.B. и соавт., 2011). Особую актуальность в организации специализированной медицинской помощи приобретает поиск оптимальных путей и методов решения этих проблем на уровне субъекта Российской Федерации и муниципального образования, прежде всего крупного промышленного города. Таким образом, актуальность темы научного исследования определяется как высоким уровнем заболеваемости атопическим дерматитом детей и подростков, особенно в промышленных регионах, так и социальными аспектами данной проблемы. В связи с этим возникает необходимость совершенствования системы организации медицинской помощи семьям, где имеются больные атопическим дерматитом.

С учетом вышеизложенного определены цель и задачи научного исследования. Цель исследования: разработать, внедрить и оценить эффективность организационной модели оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом с учетом формирования активного участия и ответственности семьи в профилактике и контроле за течением дерматоза.

Задачи исследования:

1. Провести анализ динамики общей и первичной заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей в различные возрастные периоды в условиях крупного промышленного центра за период 2006-2010 гг.

2. Выявить клинические особенности течения атопического дерматита у детей в различные возрастные периоды, определить факторы, оказывающие влияние на развитие и динамику течения дерматоза.

3. Провести анализ состояния информированности родителей детей и подростков, больных атопическим дерматитом. Оценить результативность существующей системы диспансеризации в крупном промышленном центре (на примере г. Челябинска).

4. Разработать и обосновать внедрение в практическое здравоохранение инновационной модели организации медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, включающей диспансерное наблюдение и обучающие программы для родителей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей и подростков имеет тенденцию к росту.

2. Дебют заболевания атопическим дерматитом характеризуется тендерными и возрастными особенностями; на развитие манифестаций и обострений дерматоза в различные возрастные периоды оказывают влияние определенные факторы, которые необходимо учитывать при формировании обучающих программ для родителей детей, больных атопическим дерматитом.

3. Внедрение модели организации медицинской помощи детям, больньм атопическим дерматитом, включающей диспансерное наблюдение дерматовенерологом и реализацию обучающих программ для родителей детей, больных атопическим дерматитом, позволяет повысить результативность и адресность оказания специализированной помощи.

Научная новизна исследования:

Получены новые данные о динамике и структуре заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями среди лиц детского и подросткового возраста на примере муниципального образования.

Выявлены особенности течения атопического дерматита в различные возрастные периоды. Расширены представления о значимости медико-социальных факторов формирования атопического дерматита у детей и их влияние на стадийное течение патологического процесса.

Впервые получены данные об уровне информированности родителей детей, больных атопическим дерматитом, и самих пациентов старших возрастных групп. Выявлена закономерность роста эффективности лечебных мероприятий и комплаентности терапии в зависимости от уровня информированности пациентов. Доказана положительная роль семьи в комплексном подходе к лечебному процессу, влияние степени участия семьи на прогноз течения заболевания и снижение риска развития осложнений.

Научно обоснованы и разработаны принципы разграничения пределов компетентности специалистов различных профилей, участвующих в процессе диагностики, лечения и диспансеризации детей, больных атопическим дерматитом.

Разработана модель организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, на амбулаторном, госпитальном и восстановительном этапах, обеспечивающая своевременность, адекватность и преемственность оказания специализированной помощи (Патент РФ №75834).

Практическая значимость.

Разработаны предложения по совершенствованию специализированной дерматовенерологической помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, которые включены в Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области №1067 от

17.11.2008 г. «О порядке оказания специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями кожи, проживающими в Челябинской области», на основании которого с

01.01.2009 г. в ГБУЗ ОКВД №3 г. Челябинска открыто госпитальное отделение для лечения детей с дерматозами.

В территории Челябинской области внедрена модель оказания специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом, включающая ведение пациентов на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи на уровне первичного медицинского звена и врачей дерматовенерологов (методические рекомендации «Организация специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом», 2009 г). Разработаны и внедрены «Обучающая программа для семей, имеющих больных атопическим дерматитом», 2009 г., учебно-методическое пособие «Организационные и клинические аспекты оптимизации оказания медицинской помощи больным атопическим дерматитом и экземой», 2011 г.

Внедрение в практику.

Разработанные предложения по совершенствованию организации специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом внедрены приказами главных врачей в практическую работу Челябинского, Свердловского, Самарского областных кожно-венерологических диспансеров, краевого Пермского кожно-венерологического диспансера. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты

реформирования дерматовенерологической службы» (Екатеринбург, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Самара, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной помощи населению» (Екатеринбург, 2009), межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов, косметологов и врачей смежных специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии. Качество и доступность специализированной медицинской помощи». (Екатеринбург, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования России. Результаты исследования вошли в 2 главы монографии «Современные подходы к организации специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами» (2009).

Объем и структура работы

Диссертационное исследование изложено на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Структура работы обусловлена поставленной целью и задачами. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 3 рисунками. Указатель литературы содержит 186 источник, в том числе 78 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения первой задачи проведен анализ показателей общей и первичной заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями (АтД и РС) детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет за период 2006-2010 гг., обратившихся на прием в ГБУЗ ОКВД №3 г. Челябинск. Изучались абсолютные и интенсивные показатели (на 100 тысяч соответствующего населения). Материалом для изучения заболеваемости являлись данные официальной государственной статистической отчетности по формам, утвержденным Минздравсоцразвития России - форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, поживающих в районе обслуживания учреждения», что позволило рассчитать в динамике показатели по полу и возрасту, общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки (БК и ПК), удельный вес АтД и РС в структуре общей дерматологической заболеваемости. Показатели госпитального этапа лечения детей и подростков, больных АтД и РС, изучались по данным форме № 14 «Сведения о деятельности стационара», определялся удельный вес детей, больных АтД и РС в структуре общей заболеваемости госпитализированных больных (по данным официальных отчетов детского стационарного отделения ГБУЗ ОКВД № 3). Материалами для исследования явились данные Комитета государственной статистики по Челябинской области, отчетная документация Министерства здравоохранения Челябинской области и г. Челябинска за период 2006-2010 гг.

Для изучения особенностей клинического течения АтД проводился анализ амбулаторных карт 259 и 954 истории болезни детей и подростков, больных АтД. Родителями всех больных было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Материалами для оценки клинического течения заболевания являлись талон амбулаторного пациента (форма 025-10/у-97), медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у),

история развития ребенка (форма 112/у), медицинская карта ребенка (форма 026/у), медицинская карта стационарного больного (форма 003/у).

Анализ эффективности внедрения обучающих программ, разработанных для детей, больных АтД и их семей проводился на основании экспертной оценки данных оригинальных стандартизированных анкет.

В рамках решения четвертой задачи проводился анализ существующей организации специализированной медицинской помощи детям, больным АтД в условиях поликлиники и стационара, профилактики и их реабилитации в Челябинской области. В работе использовался комплекс следующих методов: экспертная оценка качества диспансерного наблюдения больных, включая процессе клинико-лабораторного обследования, метод экспертных оценок психологических взаимоотношений в семье, социологический (анкетный опрос), выкопировка сведений из учетной и отчетной документации.

Применялись следующие методы статистического анализа полученных результатов: определение средней арифметической величины и её стандартной ошибки (М+т). Для оценки достоверности различий показателей сравниваемых групп использовался критерий Стьюдента (t), оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни. Взаимосвязь между показателями оценивали методом корреляционного анализа (коэффициент корреляции по Спирмену). Использован точный критерий Фишера (односторонний вариант) и критерий ¡¡-квадрат. Статистическая обработка материала поводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение.

При решении первой задачи установлено, что общая заболеваемость детей и подростков (0-17 лет) АгД и PC в г. Челябинск за период 2006-2010 гг. увеличилась на 13,7% с 838,7 случаев на 100 тысяч соответствующего населения в 2006 г. до 954,4 случаев на 100 тысяч соответствующего населения в 2010 г. В 2006 г. первичных обращений детей и подростков с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки зарегистрировано 17123 случая, из них с диагнозом АтД и PC 1317 случаев, что составило 7,7%. Аналогичное соотношение с незначительными колебаниями сохранилось и в 2007 - 2010 гг.

В течение 2006-2010 гг. удельный вес детей в возрасте до 1 года, с впервые установленным диагнозом АтД и PC, существенно не изменялся, составляя от 10,7% до 11,7%. Вместе с тем, снизился удельный вес больных детей в возрасте 1-3 года с 22,6% в 2008 г. до 16,7% в 2010 г., а в возрастной группе 3-7 лет - с 27,1 % до 21,7 % соответственно. Установлено, что в 2010 г. значительно возрос удельный вес пациентов с диагнозом АтД в возрасте 7-14 лет до 39,7 %, в сравнении с аналогичным показателем 2006 и 2007 гг. (соответственно 22,9% и 19,8%). Удельный вес детей старше 14-летнего возраста, последовательно сокращался и снизился в два раза с 20,0 % в 2006 году до 10,2 % в 2010 году (р < 0,05).

Установлено, что в тендерной структуре больных АтД детей и подростков преобладают мальчики и юноши, составляя в среднем за изучаемый период 56,7%, девочки и девушки составили соответственно 43,3%. Проведенный двухфакторный анализ выявляемости АтД у детей и подростков по полу и возрасту свидетельствовал, что удельный вес больных с впервые выявленным диагнозом АтД среди лиц мужского пола в возрастной группе от 3 - 14 лет варьирует от 25,8 до 33,0% от общего числа детей с впервые выявленным диагнозом, а среди больных женского пола составляет 18,1 - 28,4%. При этом число девочек в возрастной группе

от 3 до 14 лет достоверно (р <0,05) выше в 2010 г. по сравнению с 2006 г., рост - в 1,6 раза (табл. 1).

Таблица 1

Структура больных с впервые установленным диагнозом атонический дерматит по

полу и возрасту

Годы 2006 2007 2008 2009 2010

Пол, возраст Абс | % Абс | % Абс | % Абс I % Абс | %

Мужской

Догода 58 6,7 41 5,6 52 6,9 48 5,9 76 7,8

1-2 года 79 9,1 82 11,2 92 12,2 86 10,6 94 9,6

3 - 6 лет 160 18,5 110 15,0 126 16,7 115 14,2 113 11,6

7 - 14 лет 117 13,5 79 10,8 95 12,6 136 16,8 209 21,4

15- 18 лет 92 10,7 80 10,9 69 9,2 76 9,4 53 5,4

Женский

Догода 37 4,3 33 4,5 29 3,8 34 4,2 38 3,9

1 - 2 года 84 9,7 74 10,1 78 10,3 72 8,9 69 7,1

3 - 6 лет 75 8,7 103 14,1 78 10,3 84 10,3 99 10,1

7-14 лет 81 9,4 66 9,0 81 10,7 98 12,1 179 18,3

15- 18лет 81 9,4 64 8,7 54 7,2 62 7,6 47 4,8

Всего 864 100 732 100 754 100 811 100 977 100

Таким образом, оценка динамики выявления АтД по возрастному фактору, позволяет говорить о том, что данный диагноз в большинстве случаев впервые устанавливается дерматовенерологом в возрасте пациентов от 3 до 14 лет, а удельный вес данной возрастной группы от общей возрастной структуры колеблется от 48,9 до 61,4%. С учетом того, что дети раннего возраста с кожными проявлениями наблюдаются исключительно у врача педиатра, который часто квалифицирует высыпания как аллергический дерматит, не устанавливая диагноз «атопический дерматит», низкие показатели диагностики в данной возрастной группе объясняются различием в подходах к диагностике заболевания у педиатров и дерматологов.

Для решения второй задачи проведен анализ анамнестических данных 259 детей и подростков, больных АтД. Установлено, что заболевание дебютировало в течение первого года жизни: у 54,7% пациентов первые клинические проявления отмечались в возрасте 3-6 месяцев, у 24,4% больных - во второй половине первого года жизни, на 7-12 месяце. Дебют заболевания в более поздние сроки (на 2-м году жизни, в 3-4 летнем возрасте) отмечался только у 20,9% пациентов.

Анализ клинических данных свидетельствовал о различной степени проявления воспалительного процесса в коже в определенные возрастные периоды. На первом году жизни наличие выраженных кожных проявлений отмечалось у подавляющего числа пациентов от 64,3% до 100,0% случаев. «Пиковыми» периодами активности кожного процесса, как показали данные анамнеза, для пациентов с локализованными формами становились также 3-5-й и 7-8-й годы жизни, когда у 62,2-75,9% больных наблюдались активные проявления процесса. У пациентов пубертатного возраста вновь нарастала частота активных проявлений болезни (56,170,2% случаев). Больные АтД с диффузными проявлениями воспалительного процесса отмечали наличие активных высыпаний на коже в те же возрастные периоды. Однако число пациентов, в анамнезе которых имелись данные об активных проявлениях дерматоза с

8

диффузным поражением кожи на 3-5-м, 7-8-м году жизни, превышает число больных с обострением в эти же периоды локализованного процесса.

Ограниченный кожный процесс отмечен у 92 обследованных больных (35,5%). В этой группе наиболее часто отмечались высыпания на тыльной поверхности кистей и в области лучезапястных суставов - у 44,2%. Проявление дерматоза на коже задней поверхности шеи или в локтевых сгибах выявлялись у 23,1% обследованных. Распространенный кожный процесс диагностирован у 167 обследованных (64,5%). Высыпания занимали свыше 20,0% от всей площади кожи, течение дерматоза было средней тяжести или тяжелое (более двух обострений в год с их общей продолжительностью свыше 48 дней) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных атоническим дерматитом в зависимости от

Клиническая форма АтД Число больных Мальчики Девочки Возраст Возраст

3-12 лет 13-17 лет

абс % абс % абс % абс %

Ограниченный 92 42 45,6 50 54,4 33 35,9 59 64,1

Распространенный 167 40 23,9 127 76,1 69 41,3 96 58,7

Всего 259 82 31,7 177 68,3 102 39,4 157 60,6

Анализ показал, что наиболее значимыми факторами риска формирования измененной реактивности могут являться неблагоприятные факторы перинатального и постнатального периодов развития ребенка. Так у 45,2% матерей имел место гестоз первой половины беременности, у 42,5% будущих матерей - погрешности в питании (табл. 3).

Таблица 3

Частота выявления нарушений течения анте- и иитранатального периодов развития у больных АтД (по данным апамнеза матери)

Аллерго анамнез Числ о больн ых N Факторы, воздействующие в антенатальный период Неблагопри ятное течение интранатал ьного периода

Гестоз 1 половин ы Гестоз 2 половин ы Угроза прсрыв ания Погре шности в питани и Прие м медик амент ов Инфекции и хронически е заболевани я

положит ельный 194 N = 79 N=48 N=11 N=81 N = 22 п = 11 N = 29

40,7 % 24,7 % 5,6 % 41,7 % 11,3 % 5,7 % 14,9 %

отрицат 65 N = 38 К= 16 N = 6 N = 29 N = 9 N = 6 N=18

ельный 58,5 % 24,6 % 9,2 % 44,6 % 13,8 % 9,2 % 27,7 %

всего 259 N=117 N = 64 N=17 N 110 N = 31 N=17 N = 47

45,2 % 24,7 % 6,6 % 42,5 % 11,9 % 6,6 % 18,1 %

Учитывая, что АтД относят к числу хронических дерматозов со сменой периодов обострения и ремиссии, был проведен анализ причин рецидивов (поливариантный признак)

(рис. 1).

Установлено, что у 50,0% обследованных детей и подростков, рецидив дерматоза развивался после перенесенных инфекционных заболеваний (ангина, острые респираторные заболевания и кишечные инфекции). При этом отмечено, что при распространенных формах кожного процесса обострения дерматоза развивались достоверно чаще (р<0,025), чем с ограниченными формами заболевания, соответственно 102 (61,0%) и 27 (29,0%) обследованных.

Обострение дерматоза после употребления тех или иных продуктов питания отмечены у 42,0 % больных. Определено, что особенностью течения АтД у подростков является повышение роли психоэмоциональных факторов у 35,0% больных - постоянные отрицательные эмоции, вызванные наличием дерматоза, особенно с высыпаниями на открытых участках кожи (лицо, шея) и распространенным процессом, мучительный зуд и нарушение сна, способствуют не только социальной дезадаптации больных, но и развитию у них психогенных расстройств.

Выявлена связь рецидивов АтД с приемом лекарственных препаратов у 28,0% больных, при этом реакции на медикаменты достоверно чаще (Р<0,05) выявлялись у больных с распространенным кожным процессом, чем с ограниченным, соответственно у 56 (35,0%) и у 14 (15,0%).

Контактные аллергены послужили причиной рецидивов АтД у 27,0% обследованных больных. Обострение дерматоза после использования косметических средств, контакта с химическими веществами, шерстяными и синтетическими тканями наблюдались у 57 (34,0%) больных с распространенным и у 12 (13,0%) с ограниченным кожным процессом (р<0,05).

В отличие от детей раннего возраста, больных АтД, у которых определяются реакции на одну - две группы факторов (нарушение питания, прием медикаментов), у больных подросткового возраста в 67,0% случаев обострения провоцировались дополнительно при нервно-эмоциональных стрессах, инфекционными заболеваниями, обострением соматической патологии. Это проявлялось более тяжелым и часто рецидивирующим течением процесса.

Обострения дерматоза были связаны с влиянием сразу нескольких факторов у 164 (98,0%) больных распространенным и лишь у 22 (24,0%) - ограниченным кожным процессом.

Изучение конкретных факторов риска персонально у каждого больного являлось необходимым для составления индивидуального плана обучения пациента и членов его семьи по разделам правильного питания, рационального использования медикаментозных средств, профилактики инфекционных заболеваний.

Для уточнения значимости факторов, способствующих формированию АтД, изучена наследственная предрасположенность и течение пре- и постнатального периодов развития больных детей. Положительный аллергологический анамнез отмечен у 67,9% обследованных, наиболее часто аллергические заболевания выявлялись у матерей - 34,7%, реже у отцов -20,8%, детей, больных АтД. Достоверно чаще к подростковому возрасту, распространенная форма дерматоза регистрировалась у больных с двусторонним положительным аллергологическим анамнезом. Так, аллергические заболевания одновременно у матерей и отцов больных выявлены у 9,9% обследованных с распространенным кожным процессом и лишь у 2,2% - с ограниченным (р<0,05) (рис. 2).

траспрост в огранич

матери

отцы

близкие родств.

матери и отцы

Рис. 2. Частота выявления аллергических заболеваний у родителей и ближайших родственников больных атопическим дерматитом

Одним из существенных факторов, способствующих хроническому течению АтД и провоцирующих обострение дерматоза, являются паразитарные инвазии. Учитывая, что чаще всего, такие заболевания как лямблиоз, описторхоз, энтеробиоз имеют семейный характер, необходимо информировать родителей о необходимости обследования всех членов семьи. В процессе трехкратного исследования кала на гельминты, инвазия выявлена у трети больных подросткового возраста, чаще у пациентов с распространенными формами АтД, энтеробиоз диагностирован у 50,4%, лямблиоз - у 36,2%, описторхоз - у 2,0%, а смешанная инвазия - у 10,2% детей, больных АтД. Среди детей, больных АтД 3-12 лет паразитарная инвазия выявлена у 37,7% обследованных, при этом доля лямблиоза составила 25,0%, а энтеробиоза - 62,0%. Комплексное обследование больных АтД позволило достоверно чаще (р<0,05), диагностировать хронический энтероколит у 51,0% больных подросткового возраста, выявлена достоверная связь частоты выявления хронического энтероколита со степенью распространенности кожного процесса (р<0,025). Характерные для энтероколита воспаления

слизистой кишечника, нарушение процесса пищеварения и всасывания, поддерживают хроническое течение дерматоза и способствуют формированию его тяжелых форм.

Хронические заболевания носоглотки (тонзиллит, синусит) диагностированы отолярингологом у 26,5% больных АтД в подростковом возрасте и достоверно чаще при распространенной форме дерматоза (р<0,05). Сравнительный анализ показал, что множественные очаги хронической инфекции выявлены у 50,0% больных АтД подросткового возраста и лишь у 11,3% детей 3-12 лет. Хронические заболевания не диагностированы, соответственно у 4,2% и 15,1% больных. Таким образом, можно отметить, что при длительном течении дерматоза у больных выявляются множественные очаги хронической инфекции, которые, поддерживая интоксикацию и нарушая процессы метаболизма, тесно взаимосвязаны с клинической формой и тяжестью течения дерматоза.

В рамках решения третей задачи проводилось анкетирование родителей и детей, больных АтД, старших возрастных групп. Установлено, что добиться конструктивной реакции на сообщение о заболевании ребенка на первичном приеме удается лишь в 19,2% случаев, в то время как в 72,4% случаев выявлена реакция отрицания заболевания, а в 8,1% случаев паника и испуг. Полное взаимопонимание семьи и лечащего врача при первичном обращении в 80,5% случаев не достигается. В результате 43,0% родителей имели мотивацию для использования средств нетрадиционной медицины, а 1,5% родителей обращались за помощью к «народным целителям». Лишь 4,3% родителей оценивали свои знания в вопросах, связанных с заболеванием ребенка, как достаточные, а 95,1% родителей имеют представление о болезни в общих чертах, либо не имеют его вообще. Только 33,6% родителей выполняют врачебные назначения в полном объеме, в то время как 61,6% лишь частично, а 4,8% не выполняют рекомендации и ведут поиск альтернативных методов лечения.

Особого внимания заслуживает организация диспансеризации детей, страдающих АтД, при активной позиции родителей этих пациентов. В связи с этим, приобретает особую значимость работа с родителями по двум основным направлениям информирование и обучение родителей детей, больных АтД, формирования заинтересованности родителей в выполнении всех рекомендаций врача. Разработанные в ходе исследования обучающие программы ориентировали родителей на возможность достижения оптимального результата только при взаимодействии: врач-пациент-семья. Проведенные исследования показали, что работа с родителями по информированию и обучению содержит очень большой потенциал по снижению риска инвалидизации. Внедрение обучающих программ позволило в 2,3 раза повысить мотивацию родителей детей, больных АтД всех возрастных групп к последовательному использованию наружных лекарственных средств и соблюдения режима гипоаллергенного питания. Наряду с этим, благодаря обучению формируется, активная позиция родителей по выполнению всех рекомендаций врача, повышается эффективность назначенной терапии, адаптации детей в вопросах социальных отношений, выборе будущей профессии, создании собственной семьи в будущем.

Первый этап внедрения обучающих программ, во многом определяющий успех поставленной задачи - формирование групп родителей детей, больных АтД для получения полных и достоверных знаний о заболевании кожи у ребенка и обучения членов семьи методам успешного лечения, ухода за кожей и правильного применения наружных средств, поддержания долговременного благоприятного течения заболевания и выздоровления.

Наиболее эффективна система обучения в группах, сформированных по возрастному признаку детей, больных АтД. Объем знаний и навыков, необходимых для правильного ухода

за ребенком в различном возрасте, позволяет более качественно доносить их до целевой аудитории, не перегружать слушателей ненужной информацией, которая относится к проблемам, характерным для больных другой возрастной группы. Проведенный анализ показал, что наиболее эффективно обучение родителей при формировании следующих групп: родители детей в возрасте от 3 до 12 месяцев, родители детей от 12 до 36 месяцев, родители детей от 3 до 7 лет, родители детей от 7 до 12 лет, желательно присутствие детей - по усмотрению родителей, дети и подростки (от 13 до 17 лет) совместно с родителями. В данной возрастной группе проводилось раздельное обучение девушек и юношей. В группах для юношей оптимальным было участие отцов, а для занятий с девушками - присутствие матерей.

Анализ анкет заполненных родителями, детей больных АтД, показал, что представления о причинах развития поражения кожи, зуда существенно искажены. Знания родителей о принципах общей и наружной терапии, как правило, не соответствуют современным представлениям. Только пятая часть родителей (19,24 %) воспринимают информацию о хроническом дерматозе своего ребенка, как побуждение к конструктивным действиям. Остальные родители испытывают неуверенность и чувство страха за благополучное будущее своих детей. Результаты исследования стандартизированы путем вычисления среднего показателя по каждому из вопросов анкеты. Кроме того, был определялся интегральный показатель оценки ситуации по совокупности ответов. Оценка эффективности обучающих программ для семей, имеющих детей, страдающих атопическим дерматитом, проводилась на основании разработанных нами анкет и оценивалась по 4-х балльной системе (табл.4).

Таблица 4

Оценка эффективности внедрения обучающих программ для семей, имеющих детей, страдающих атопическим дерматитом. _(оценка адекватности действия семьи)_

Показатель До внедрения обучающих программ После внедрения обучающих программ

1-й год 6-8 лет 12-16 лет 1-й год 6-8 лет 12-16 лет

1. Общий объем знаний о причинах развития атопического дерматита 1,3 1,4 1,9 3,8 3,7 3,8

2. Уровень оптимистичности семьи в оценке прогноза заболевания 1,8 1,8 1,6 3,1 3,4 3,3

3. Оценка обоснованности назначений 2,2 2,2 2,1 3,6 3,3 3,4

4. Оценка убедительности алгоритма использования наружных средств 2,4 2,3 1,9 3,7 3,7 3,8

5.0ценка обоснованности использования наружных гормональных средств 1,2 1,4 1,6 зд 3,2 3,2

б.Оценка убедительности аргументации постоянного использования кремов для предотвращения обострений 2,1 2,6 2,3 3,9 3,7 3,8

7.0ценка убедительности рекомендаций по повышению качества жизни 1,9 1,7 1,9 3,4 3,5 3,2

8.Оценка общего уровня оптимистичности 2,3 1,9 1,7 3,5 3,7 3,8

9.0ценка общего уровня удовлетворенности оказания МП зд 3,3 3,4 3,8 3,9 3,8

10. Средний балл 2,0 2,1 2,0 3,5 3,6 3,6

Таким образом, по результатам данного анкетирования интегральный показатель оценки родителей в период «до внедрения обучающих программ» составил 2,0 балла, в то время как

интегральный показатель оценки родителей в период «после внедрения обучающих программ» увеличился в 1,8 раза.

Проведенное исследование выявило достоверное увеличение показателя по всем позициям, отраженным в анкете. Особенно выраженные различия в ответах регистрируются в вопросах, связанных с уровнем информированности родителей о причинах атопического дерматита. Средний балл, характеризующий уровень информированности в период «до внедрения обучающих программ» был в 2,5 раза ниже соответствующего показателя в период «после внедрения обучающих программ». При ответе на вопрос об уровне оптимистичности семьи в оценке прогноза средний балл первого периода в 1,9 раза ниже среднего балла второго периода. Значительная разница в оценке ситуации была продемонстрирована при ответе на вопрос об обоснованности назначения наружных гормональных средств. Средний балл оценки обоснованности лечения представленной родителями, которые прошли курс обучения в 2,3 раза выше, чем у родителей, которые не обучались. Позитивную динамику в оценках демонстрируют и родители, прошедшие курс обучения и в вопросе об убедительности рекомендаций по повышению качества жизни, оценка «обучившихся» родителей в 1,8 раза выше, чем оценка не обучавшегося контингента. Дифференцированный подход к формированию составляющих блоков обучающих программ в зависимости от тендерной и возрастной структуры детей, больных АтД, обусловил высокую эффективность их внедрения.

При решении четвертой задачи проводился анализ результатов диспансеризации детей и подростков, страдающих АтД. Установлено, что в 2006 г. на диспансерном учёте состояло 17,1% больных детей, в 2009 г. - 30,9%, рост показателя составил 80,7%. Но при этом в результате проведенного сравнительного исследования установлен формальный характер мероприятий диспансеризации: клиническая результативность диспансерного наблюдения больных АтД на зависила от кратности посещения врача в течение года. Таким образом, при существующей системе диспансерного наблюдения увеличение контактов больного с лечащим врачом не приводит к значимому повышению эффективности лечения и профилактики.

По результатам клинических наблюдений установлено, что тяжесть течения АтД у 57,9 % пациентов, которые состояли на диспансерном наблюдении у дерматолога, оценивалась по индексу БССЖАВ как средняя, а у 42,1% - как тяжелая. В то же время у 92,6 % пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении у педиатра, отмечено тяжёлое течение заболевания, а средняя степень тяжести течения заболевания лишь в 7,4 % больных.

Анализ структуры госпитализированных детей, больных АтД, показал, что 49,6% всех пациентов с АтД, получивших стационарное лечение, составляют больные, находившиеся на диспансерном учёте у дерматолога, 50,4% наблюдались у специалистов другого профиля, либо вообще не находились под диспансерным наблюдением. Эффективность использования госпитальных технологий лечения АтД зависит от длительности течения заболевания с момента выявления дерматовенерологом. Минимальный показатель средней длительности пребывания в стационаре достигается при госпитализации пациентов с длительностью заболевания до 6 месяцев и составляет 14,2 койко-дня. С увеличением длительности заболевания неуклонно возрастал показатель средней продолжительности лечения в стационаре, достигая максимального значения при длительности заболевания свыше 5 лет - 20,8 койко-дня. Своевременная госпитализация больных АтД не только положительно влияет на течение заболевания, прогноз, увеличение сроков ремиссии, но и позволяет сократить экономическую составляющую, необходимую для применения ресурсоемких стационарных технологий лечения. Экономия средств, необходимых для лечения одного пациента с длительностью

заболевания от 6 месяцев, по сравнению с пациентом, длительность заболевания которого более 5 лет, составляет 2495 руб. (-24,5 %).

Анализ данных, характеризующих длительность ремиссии после стационарного лечения больных АтД, позволил установить, что только 10,9 % пациентов, состоящих на диспансерном учете у аллерголога, достигли длительности клинической ремиссии более 1 года. Лишь 3,7% пациентов, состоящие на диспансерном учёте у педиатра, длительность клинической ремиссии дерматоза составила от б месяцев до 1 года, а случаев клинической ремиссии длительностью более 1 года вообще не было зарегистрировано. В то же время, длительность ремиссии у детей, страдающих АтД и состоящих на диспансерном учете у дерматолога, сроком более одного года достигнута у 45,8 % пациентов (р < 0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Длительность ремиссии у детей с атопическим дерматитом после лечения в

дерматологическом стационаре в зависимости от профиля специалиста, _осуществляющего диспансерное наблюдение (абс; %)_

Профиль специалиста, осуществляющего диспансерный учёт Максимальная длительность ремиссии по данным анамнеза Годы Весь период наблюдения (2009-2010)

2009 2010

абс % абс % абс %

дерматолога КВУ До 6 мсс 32 27,3 43 29,3 75 28,4*

6 мес -1 год 40 34,2 28 19,0 68 25,8*

Более 1 года 45 38,5 76 51,7 121 45,8*

педиатра До 6 мес 29 93,5 23 100 52 96,3

6 мес - 1 год 2 6,5 - - 2 3,7

Более 1 года - - - - - -

аллерголога ЛПУ До 6 мес 18 69,2 8 40,0 26 56,5

6 мес - 1 год 6 23,1 9 45,0 15 32,6

Более 1 года 2 7,7 3 15,0 5 10,9

*р<0,05 - статистическая значимость межгрупповых различий

Длительность клинической ремиссии более 1 года зарегистрирована у 29,2% пациентов, больных АтД, получавших лечение в стационаре и не состоящие вследствие различных причин на диспансерном учёте ни у одного специалиста. Эти группа пациентов отличается более легким течением заболевания, что снижает мотивацию родителей и самого пациента регулярно посещать врача и своевременно проводить адекватные лечебные мероприятия. Данные по этой группе в сравнительную оценку результативности диспансерного наблюдения не включались.

Для повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи детям, больным АтД, обосновано внедрение функциональной модели взаимодействия врачей дерматовенерологов и врачей других специальностей (педиатров, врачей общей практики, семейных врачей), последовательность и преемственность их действий при оказании специализированной медицинской помощи (рис. 3).

Главный внештатный специалист дерматовенеролог субъекта Федерации по работе с детьми и подростками

є в р.

и

с

Кабинет врача общей практики/се мейного врача

Кабинет участкового педиатра в структуре ЛПУ

Обеспечение и контроль медико-экономической и социально-экономической результативности взаимодействия врачей первичного звена (врачей-педиатров, ВОП/ СВ) и врачей - специалистов (дерматовенерологов)

Лицензионные требования и условия Нормативно- правовые документы (постановления, инструкции, приказы, регламенты) Стандарты и медицинские технологии

Амбулаторно- поликлинический этап

Кабинет дерматовенеролога в сід«)ре КВУ, ЛПУ

ДшіїіотіилцнріКВУ

Принципы оказания специализированной помощи: доступность, своевременность, адекватность, качество, преемственность

Стационарный этап

Этап восстановительного лечения

ОщшицхшиБ Оидалетржные

дерматологические дерматологические

отделения, койки отделения, койки

При КВУ при ФГУ,

в том числе ВМП

Сашгорно-к^рсршое лечение

дегаот вдмнокпнгский санаторий

X

Санаторно* курортное лечение местный детский щодготгшмй санаторий

Г) а о

а

Б &

и

■О О В и

Я

Повышение медико- социальной и экономической эффективности специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом

Рис. 3. Этапы оказания специализированной медицинской помощи детям, больным хроническими дерматозами, с маршрутизацией пациентов. Патент РФ №75834.

Модель включает в себя маршрутизацию детей и подростков, больных АтД, на этапах оказания амбулаторно-поликлинической помощи на уровне первичного медицинского звена -врача общей практики (семейного врачом) (ВОП (СВ), педиатров и врачей дерматовенерологов, а также на этапе специализированной медицинской помощи в условиях стационара.

В малонаселенных и отдаленных муниципалитетах, где отсутствуют дерматовенерологи и врачи-педиатры возможно проведение диспансерного наблюдения детей с АтД, в том числе детей раннего возраста, из прикреплённого контингента, ВОП (СВ), с последующим (по показаниям) направлением детей с отклонениями в состоянии здоровья к врачам-специалистам. Тактика врача ВОП (СВ) на данном уровне медицинской помощи состоит в проведении динамического медицинского наблюдения за физическим, нервно-психическим развитием детей; проведении рекомендованной дерматовенерологом прикреплённого КВУ

диагностической и профилактической работы с больными АтД в амбулаторных условиях, реализации комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий; обеспечении контроля за выполнением режима, рационального питания и иных рекомендаций; своевременного направления детей с АтД на консультации к врачам-специалистам (дерматовенерологу, аллергологу, неврологу и др.), при соответствующих показаниях - на госпитализацию; проведении иммунопрофилактики детей; обеспечении выполнения всех рекомендаций дерматолога и иных специалистов при организации лечения в условиях стационара на дому; выполнении индивидуальных программ по реабилитации детей-инвалидов, страдающих АтД; реализации дополнительного лекарственного обеспечения детей с АтД, имеющих право на получения набора социальных услуг; оформлении заключения (с учётом рекомендаций дерматолога) о необходимости направления детей с АтД в санаторно-курортные учреждения; проведении работы по врачебному консультированию и профессиональной ориентации детей с АтД с учетом состояния их здоровья.

Согласно Приказу МЗ СР РФ №151н от 16.03.2010 «Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой» ВОП (СВ), врач-педиатр могут устанавливать диагноз и оказывать медицинскую помощь пациентам с атопическим дерматитом только легкой степени тяжести с обязательным направлением пациента для консультации дерматовенерологом. При легких формах АтД педиатр проводит амбулаторное обследование и лечение согласно рекомендациям дерматовенеролога (задачи: сохранение и пролонгирование естественного вскармливания, коррекция питания матери, восстановление нарушений пищеварения и всасывания, коррекция неврологических нарушений, восстановление целостности кожного барьера, исключение тригерных факторов и т. д.). При распространенных или тяжелых формах АтД - стационарное обследование и лечение на специализированных койках (для больных хроническими дерматозами детей и подростков на базе КВУ или ЛПУ).

При обострении АтД средней степени тяжести и тяжелых форм АтД ведущим специалистом, определяющим тактику ведения больного, должен и может быть исключительно дерматовенеролог, специалист, прошедший послевузовскую подготовку в ординатуре или клинической ординатуре и сертифицированный по специальности «Дерматовенерология», повышающий квалификацию не реже 1 раза в 5 лет.

При тяжелых формах АтД ребенок должен находиться на диспансерном учете у дерматовенеролога, который в плановом и индивидуальном порядке решает вопросы госпитализации (экстренной или плановой); направления в консультативные центры к необходимым специалистам; направления на врачебную экспертную комиссию для определения инвалидности по причине заболевания кожи; подготовки к обучению в школе (в том числе в специализированных дошкольных образовательных учреждениях); проведения плановых оздоровительных мероприятий (санаторно-курортное лечение, оздоровление в загородных реабилитационных отделениях).

Для эффективного обеспечения оказания специализированной медицинской помощи разработана и внедрена схема разграничения пределов компетентности и ответственности врачей дерматовенерологов и педиатров (табл. 6).

Таблица 6

Степень компетентности и ответственности специалистов при оказании

специализированной медицинской помощи детям и подросткам, _больным АтД_

Участковый педиатр

Дерматовенеролог

1. Осуществляет первичный прием и направление детей на консультацию к дерматовенерологу и другим специалистам при соответствующих показаниях.

2. Проводит диагностическую и профилактическую работу, рекомендованную дерматовенерологом

3. Участвует в реализации комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, контролирует выполнение режима антигенного щажения и оздоровительного режима, других рекомендаций. 4.0беспечивает своевременное направление детей с АтД на повторную консультацию к дерматовенерологу и другим специалистам при отсутствии эффекта или побочных реакциях.

5. Обеспечивает строгое соблюдение рекомендаций дерматовенеролога по организации лечебного процесса в условиях стационара на дому для детей с АтД.

6. Обеспечивает выполнение индивидуальных программ реабилитации детей инвалидов, страдающих АтД.

7. Осуществляет проведение дополнительного лекарственного обеспечения детей с АтД, имеющих право на получение набора социальных услуг.

8. Выдает заключение по рекомендации дерматовенеролога о необходимости направления детей с АтД в санаторно-курортное учреждение.

9. Проводит обучение родителей по вопросам ухода, реабилитации детей с АтД, а также обеспечивает врачебное консультирование детей с АтД по проблемам профессиональной ориентации.

1. В поликлинических условиях (кабинет специалиста) проводит комплекс диагностических и лечебных мероприятий.

2. В случае неэффективности проводимой терапии, либо для уточнения диагноза больной направляется в профильное специализированное лечебно-профилактическое учреждение.

3. В профильном специализированном лечебно-профилактическом учреждении проводится:

- уточнение диагноза с проведением дополнительных лабораторных исследований, в том числе забор материала для морфологического исследования

лечение в амбулаторно-поликлинических условиях

- корректировка ранее проводимой терапии (в случае неэффективности)

- лечение в стационарных условиях, в том числе, в условиях дневного стационара

отбор больных для лечения с использованием высокотехнологичных методов лечения

отбор больных для санаторно-курортного лечения

определяет план диспансерного наблюдения

Внедрение модели взаимодействия между врачами первичного медицинского звена и дерматовенерологами при оказании специализированной помощи детям и подросткам, больным АтД, разделение полномочий между специалистами способствовало снижению уровня заболеваемости в Челябинской области детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2010 г. на 8,54% по сравнению с 2008 г., удлинению сроков ремиссии заболевания, удовлетворенности родителей пациентов контактом с медицинской средой.

Выводы

1. Установлен рост общей заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей 0-14 лет за период 2006-2010 гг. на 13,7% (показатель на 100 тыс. детского населения увеличился с 838,7 до 954,4). Удельный вес больных с впервые выявленным диагнозом атопический дерматит среди лиц мужского пола в возрастной группе от 3 - 14 лет варьирует от 25,8 до 33,0 % от общего числа детей с впервые выявленным диагнозом, а среди больных женского пола - составляет 18,1 - 28,4%.

2. Определена значимость факторов риска дебюта развития атопичсского дерматита у детей: наследственная предрасположенность (74,9%), патология перинатального периода (71,0%), инфекции и хронические заболевания матери (5,7%), прием лекарственных препаратов (11,3%), погрешности в питании (41,7%); поддерживающие хроническое течение заболевания: пищевая аллергия, инфекционные заболевания, неврологическая патология, неадекватная общая и наружная терапия, неправильная тактика родителей в проведении необоснованных лечебных мероприятий.

3. Выявлен низкий уровень информированности родителей детей, больных атопическим дерматитом, в вопросах, связанных с персональными факторами риска развития заболевания: 4,3% родителей оценивают свои знания в вопросах, связанных с заболеванием ребенка, как достаточные, 95,1% родителей имеют искаженные представление о болезни. Только 33,6% родителей выполняют врачебные назначения в полном объеме, в то время как 61,6% лишь частично, а 4,8% не выполняют рекомендации и ведут поиск альтернативных методов лечения. Внедрение дифференцированных обучающих программ с учетом возрастных особенностей заболевания способствует удлинению клинической ремиссии дерматоза в 2,3 раза и благоприятному течению заболевания, улучшению качества жизни семьи в 1,8 раза.

4. Экспертной оценкой результативности системы диспансеризации детей, больных атопическим дерматитом, в крупном промышленном центре установлено, что удельный вес больных атопическим дерматитом, находившихся на диспансерном учете у врача дерматовенеролога и достигших клинической ремиссии более 1 года, в 4,2 раза превышает таковой показатель среди пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении у врача аллерголога. Только у 3,7% пациентов, состоящих на диспансерном учете у педиатра, длительность клинической ремиссии дерматоза составила от 6 месяцев до 1 года и не зарегистрировано случаев ремиссии более 1 года.

5. Внедрение модели оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, и разграничение пределов компетентности и ответственности врачей педиатров и дерматовенерологов на территории крупного муниципального центра, обеспечивает своевременность, адекватность и качество специализированной дерматовенерологической помощи, позволяет снизить показатель заболеваемости дерматозом среди детей на 8,6 %.

Практические рекомендации

1. Обучающие программы для семей, имеющих детей, больных атопическим дерматитом различных возрастных групп, необходимо включать в алгоритм действий врача дерматовенеролога на специализированном приеме.

2. При организации специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом, целесообразно внедрение системы диспансерного наблюдения у врача

дерматовенеролога и разграничение пределов компетентности и ответственности враче' дерматовенерологов и врачей других специальностей.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Кунгуров Н.В. Ресурсное обеспечение дерматовенерологической службы - важнейши аспект управления качеством специализированной медицинской помощи / Н.В. Кунгуров Н.В. Зильберберг, В.А. Игликов, C.B. Казарин и др. // Тезисы докладов научно практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Челябинск 2003.-С.З.

2. Игликов В.А. Организация контроля качества дерматовенерологической помощ населению / В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, C.B. Казарин и др. // Тезись докладов научно-практической конференции «Актуальные вопрос дерматовенерологии»,- Челябинск, 2003. - С. 4-5.

3. Игликов В.А. Вопросы нормирования труда в дерматовенерологической службе / В.А Игликов, Ю.С. Сорокина, C.B. Казарин // Материалы Межрегиональной научно практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовы аспекты реформирования дерматовенерологической службы». - Екатеринбург, 2004. С. 4 6.

4. Игликов В.А. Анализ качества дерматологической помощи, оказываемой в условия обязательного медицинского страхования / В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан Н.В. Зильберберг, Ю.С. Сорокина, C.B. Казарин // Материалы научно-практическо конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии»,- Самара, 2004. С. 18-21.

5. Игликов В.А. О структурных преобразованиях стационарного этапа оказан дерматовенерологической помощи / В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.В Зильберберг, Ю.В. Кениксфест, C.B. Казарин// Материалы научно-практическо конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии»,- Самара, 2004. С. 16-17.

6. Игликов В.А. К вопросу о нормировании труда в дерматовенерологической практике В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, Ю.С. Сорокина, C.B. Казарин// Тезись докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемь дерматовенерологии»,- Самара, 2004. С. 15-17.

7. Игликов В.А. К вопросу о нормировании труда в дерматовенерологической практике В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, Ю.С. Сорокина, C.B. Казарин // Тезис докладов научно-практической конференции» Актуальные вопрось дерматовенерологии»,- Иркутск, 2004. С. 34.

8. Главы в монографии «Современные подходы к организации специализированной помощ детям, больным хроническими дерматозами» / Н.В. Кунгуров, Н.П. Торопова, Ю.В. Кениксфест и соавт. / Курган: Изд-во «Зауралье», 2009-212 с.

9. Кунгуров Н.В. Специализированная помощь детям, больным хроническими дерматозами: организация, порядок оказания, ресурсное и правовое обеспечение / Н.В. Кунгуров, Ю.В. Кениксфест, Н.В. Зильберберг, C.B. Казарин // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009.- Т. 2. - №2. - С. 54-60.

10. Кениксфест Ю.В. Организация специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами / Ю.В. Кениксфест, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, C.B. Казарин // Дерматовенерология и эстетическая медицина. - 2009. - № 2. - С. 51-57.

11. Кунгуров Н.В. Этапы оказания специализированной медицинской помощи детям, больным дерматозами / Н.В. Кунгуров, Ю.В. Кениксфест, Н.В. Зильберберг, М.В. Пазина, В.А. Игликов , C.B. Казарин, Ю.Б. Тарасова // Материалы региональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населснию»,-Екатеринбург,- 2009,- С. 16-17.

12. Торопова Н.П. Опыт внедрения обучающих программ для семей, имеющих детей, больных атопическим дерматитом / Н.П. Торопова, C.B. Казарин // Материалы региональной научно- практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению»,- Екатеринбург.- 2009.- С. 54-56.

13. Игликов В.А. Организация специализированной медицинской помощи на региональном уровне: проблемы и пути решения / В.А. Игликов, C.B. Казарин, А.М. Амозов // Материалы региональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению».- Екатеринбург.- 2009,- С. 14-15.

14. Игликов В.А. Основные направления реформирования специализированной медицинской помощи детям в Российской Федерации в рамках приоритетного национального проекта «Современное здравоохранение». / В.А. Игликов, C.B. Казарин // Уральский медицинский журнал.- 2011.- № 8.- С. 114-119.

Список используемых сокращений

АтД - атопический дерматит

АтД и РС - атопический дерматит и родственные состояния БК и ПК - болезни кожи и подкожной клетчатки

ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздравсоцразвития России - Федеральное государственно бюджетное учреждение «Уральский научно- исследовательский институт дерматовенеролог и иммунопатологии Министерства здравоохранения и социального развития» Российско федерации

ГБУЗ ОКВД №3 - государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областно кожно-венерологический диспансер № 3» КВУ - кожно-венерологическое учреждение ВОП (СВ) - врач общей практики (семейный врач)

Казарин Сергей Владимирович

МЕТОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ, БОЛЬНЫМ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ, В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.03.2012 г. Формат 60x84 1ЛбУсл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 175. Типография «Активист» г. Челябинск, ул. Братьев Каширины 73

В изменяющихся социально-экономических условиях современного общества особое значение приобретают процессы формирования здоровья возрастных и социальных групп населения, вопросы организации специализированной медицинской помощи.

Одна из важнейших задач государственной политики Российской Федерации в области охраны здоровья граждан - повышение качества и доступности медицинской помощи. Качество медицинской помощи отражает степень ее соответствия стандартам лечения, правилами выполнения тех или иных технологий, направленных на достижение оптимальных конечных результатов. Понятие «качество медицинской помощи» является правовым, следовательно, юридически значимым. [Кунгуров Н.В. с соавт., 2007].

Особую актуальность в организации специализированной медицинской помощи приобретает поиск оптимальных путей и методов решения этих проблем на уровне субъекта Российской Федерации и муниципального образования, прежде всего крупного промышленного города [Голикова Т.А., 2011].

Все большее отражение в тенденциях здоровья населения находит влияние социально-экономической системы страны. Это особенно относится к той части населения, которой непосредственно занимаются органы и учреждения здравоохранения [Голикова Т.А., 2008].

Повышение качества и доступности медицинской помощи - одна из важнейших целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации. Качество медицинской помощи отражает степень ее соответствия комплексу мероприятий, который осуществляется в соответствии с профессиональными стандартами или правилами выполнения тех или иных технологий, направленных на достижение конечных результатов. Сегодня понятие «качество медицинской помощи» является правовым, а следовательно юридически значимым. [Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В. с соавт., 2008; Кубанова A.A. с соавт., 2009].

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренная Правительством России в 1997г., в основном была направлена на поиски оптимальных форм сотрудничества в изменившихся социально-экономических условиях [Государственный доклад о состоянии здоровья Российской Федерации в 2004 году; то же в 2005 году]. Особую актуальность проблемы здравоохранения, поиск оптимальных методов решения этих проблем на всех уровнях, начиная с федерального, приобрели в 2006 году в связи с объявленными национальными проектами, ведущую роль в направленности которых играет значительное усиление социальной составляющей. Именно поэтому один из 4 национальных проектов «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ» дал очередной мощный импульс позитивным преобразованиям в системе охраны здоровья. Благодаря национальному проекту «ЗДРАВООХРАНЕНИЕ» гигантскую финансовую поддержку государства получили учреждения медицинского профиля практически на всех уровнях, в частности на уровне субъекта федерации [Кунгуров Н.В. с соавт., 2008].

Кроме того, концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на период до 2010 года определила приоритеты в деятельности лечебно-профилактических учреждений, внесла изменения в принципы определения потребности населения в получение медицинской помощи, особенно высококвалифицированной и специализированной [Кунгуров Н.В., Игликов В.А. с соавт., 2005]. Наиболее эффективное расходование средств - основная задача дальнейшей деятельности по реформированию системы здравоохранения в РФ. Именно поэтому работы научно-исследовательских учреждений, направленные на изучение организационных вопросов в области охраны здоровья в последнее время еще более актуализированы.

Ряд важных характеристик здоровья населения и деятельности здравоохранения свидетельствуют о некоторой стабилизации положения за последние годы. Однако по некоторым позициям ситуация в стране продолжает оставаться неблагополучной [Кубанова A.A., 2008]. Особую остроту приобретает проблема низкой рождаемости населения. На этом фоне увеличение количества случаев инвалидизации населения трудоспособного возраста, формирующееся в детском и подростковом периоде приобретает особую актуальность и не отвечает стратегическим интересам развития России, представляет угрозу национальной безопасности. [Щепин О.П., Овчаров В.К., 2001; Кубанова A.A., Мартынов A.A., 2004; Кунгуров Н.В. с соавт., 2005; Малишевская Н.П. с соавт., 2008; Пазина М.В. с соавт., 2008].

В докладе министра здравоохранения и социального развития Т.А.Голиковой на президиуме Совета по приоритетным национальным проектам и демографической политике 17.02.2008 года среди первоочередных задач развития здравоохранения названы:

- улучшение системы управления отраслью, в частности, повышение качества прогнозирования и эффективности планирования ресурсов здравоохранения, внедрение механизмов бюджетирования, ориентированного на результаты, современных методов финансового менеджмента, стимулирующих использование ресурсов в здравоохранении;

- создание системы управления качеством медицинской помощи -переход на принципы финансирования медицинской помощи по объему и качеству ее оказания;

- повышение мотивации медицинских работников к качественному труду, внедрение систем оплаты труда, увязанных с качеством и результатами труда.

Необходимость решения обозначенных Минздравсоцразвития РФ задач на ближайший период ставит перед специалистами новые вопросы: как организовать лечебно-диагностический процесс с учетом новых лицензионных требований и условий к оказанию специализированной дерматовенерологической помощи; как правильно запланировать объемы ресурсного обеспечения КВУ, для чего необходимо создавать эффективную внутриучрежденческую систему контроля качества медицинской помощи [Кунгуров Н.В. с соавт., 2008].

Ответы на эти и множество других вопросов требуют постоянного, поступательно движущегося, процесса изучения и анализа текущей ситуации по всем медицинским направлениям.

Одной из ведущих проблем современной медицинской науки является рост иммунопатологических состояний, в частности аллергических заболеваний кожи. Не вызывает сомнений тот факт, что значительная распространенность детских аллергодерматозов приводит к значительному увеличению числа детей, дезадаптированных в социальном плане, детей-инвалидов по кожной патологии, детей с ограниченными возможностями жизнедеятельности [Торопова Н.П. с соавт., 2005].

Актуальность изучения атопического дерматита обусловлена не только его высокой распространенностью в популяции, но также и недостаточной эффективностью существующих методов лечения и профилактики [Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа, 2000; Ревякина В.А., 2003; Кениксфест Ю.В., Кохан М.М., 2006; Кунгуров Н.В. с соавт., 2007].

Атопический дерматит, наряду с другими хроническими дерматозами, существенно нарушает привычный для детей образ жизни. Высыпания на коже, зуд, нарушение сна, множественные ограничения в питании, выборе любимого занятия, трудности, возникающие в общении со сверстниками, способствуют формированию психосоматических нарушений, снижающих качество жизни ребенка. По степени влияния на качество жизни атопический дерматит превосходит псориаз и сравним с такими серьезными состояниями, как ранний дебют сахарного диабета [Торопова Н.П. с соавт., 2008; Камашева Г.Р., 2008; Кунгуров Н.В. с соавт., 2009; Ortone J., 1995; Su J. С. et al., 1997].

С учетом всего вышеизложенного и были определены цели и задачи данной исследовательской работы.

Цель исследования: разработать, внедрить и оценить эффективность организационной модели оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом с учетом формирования активного участия и ответственности семьи в профилактике и контроле за течением дерматоза.

Задачи исследования:

1. Провести анализ динамики общей и первичной заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей в различные возрастные периоды в условиях крупного промышленного центра за период 2006-2010 гг.

2. Выявить клинические особенности течения атопического дерматита у детей в различные возрастные периоды, определить факторы, оказывающие влияние на развитие и динамику течения дерматоза.

3. Провести анализ состояния информированности родителей детей и подростков, больных атопическим дерматитом. Оценить результативность существующей системы диспансеризации в крупном промышленном центре (на примере г. Челябинска).

4. Разработать и обосновать внедрение в практическое здравоохранение инновационной модели организации медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, включающей диспансерное наблюдение и обучающие программы для родителей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей и подростков имеет тенденцию к росту.

2. Дебют заболевания атопическим дерматитом характеризуется тендерными и возрастными особенностями; на развитие манифестаций и обострений дерматоза в различные возрастные периоды оказывают влияние определенные факторы, которые необходимо учитывать при формировании обучающих программ для родителей детей, больных атопическим дерматитом.

3. Внедрение модели организации медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом, включающей диспансерное наблюдение дерматовенерологом и реализацию обучающих программ для родителей детей, больных атопическим дерматитом, позволяет повысить результативность и адресность оказания специализированной помощи.

Научная новизна исследования:

Получены новые данные о динамике и структуре заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями среди лиц детского и подросткового возраста на примере муниципального образования.

Выявлены особенности течения атопического дерматита в различные возрастные периоды. Расширены представления о значимости медико-социальных факторов формирования атопического дерматита у детей и их влияние на стадийное течение патологического процесса.

Впервые получены данные об уровне информированности родителей детей, больных атопическим дерматитом, и самих пациентов старших возрастных групп. Выявлена закономерность роста эффективности лечебных мероприятий и комплаентности терапии в зависимости от уровня информированности пациентов. Доказана положительная роль семьи в комплексном подходе к лечебному процессу, влияние степени участия семьи на прогноз течения заболевания и снижение риска развития осложнений.

Научно обоснованы и разработаны принципы разграничения пределов компетентности специалистов различных профилей, участвующих в процессе диагностики, лечения и диспансеризации детей, больных атопическим дерматитом.

Разработана модель организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, на амбулаторном, госпитальном и восстановительном этапах, обеспечивающая своевременность, адекватность и преемственность оказания специализированной помощи (Патент РФ №75834).

Практическая значимость:

Разработаны предложения по совершенствованию специализированной дерматовенерологической помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, которые включены в Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области №1067 от 17.11.2008 г. «О порядке оказания специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями кожи, проживающими в Челябинской области», на основании которого с 01.01.2009 г. в ГБУЗ ОКВД №3 г. Челябинска открыто госпитальное отделение для лечения детей с дерматозами.

В территории Челябинской области внедрена модель оказания специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом, включающая ведение пациентов на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи на уровне первичного медицинского звена и врачей дерматовенерологов (методические рекомендации «Организация специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом», 2009 г). Разработаны и внедрены «Обучающая программа для семей, имеющих больных атопическим дерматитом», 2009 г., учебно-методическое пособие «Организационные и клинические аспекты оптимизации оказания медицинской помощи больным атопическим дерматитом и экземой», 2011 г.

Внедрение в практику:

Разработанные предложения по совершенствованию организации специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом внедрены приказами главных врачей в практическую работу Челябинского, Свердловского, Самарского областных кожно-венерологических диспансеров, краевого Пермского кожно-венерологического диспансера. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы» (Екатеринбург, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Самара, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной помощи населению» (Екатеринбург, 2009), межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов, косметологов и врачей смежных специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии. Качество и доступность специализированной медицинской помощи». (Екатеринбург, 2011).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования России. Результаты исследования вошли в 2 главы монографии «Современные подходы к организации специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами» (2009).

Объем и структура работы:

Диссертационное исследование изложено на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Структура работы обусловлена поставленной целью и задачами. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 7 рисунками, 4 приложениями. Указатель литературы содержит 256 источник, в том числе 144 отечественных, 112 зарубежных.

Выводы

1. Установлен рост общей заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей 0-14 лет за период 2006-2010 гг. на 13,7% (показатель на 100 тыс. детского населения увеличился с 838,7 до 954,4). Удельный вес больных с впервые выявленным диагнозом атопический дерматит среди лиц мужского пола в возрастной группе от 3 - 14 лет варьирует от 25,8 до 33,0 % от общего числа детей с впервые выявленным диагнозом, а среди больных женского пола - составляет 18,1 - 28,4%.

2. Определена значимость факторов риска дебюта развития атопического дерматита у детей: наследственная предрасположенность (74,9%), патология перинатального периода (71,0%), инфекции и хронические заболевания матери (5,7%), прием лекарственных препаратов (11,3%), погрешности в питании (41,7%>); поддерживающие хроническое течение заболевания: пищевая аллергия, инфекционные заболевания, неврологическая патология, неадекватная общая и наружная терапия, неправильная тактика родителей в проведении необоснованных лечебных мероприятий.

3. Выявлен низкий уровень информированности родителей детей, больных атопическим дерматитом, в вопросах, связанных с персональными факторами риска развития заболевания: 4,3% родителей оценивают свои знания в вопросах, связанных с заболеванием ребенка, как достаточные, 95,1%) родителей имеют искаженные представление о болезни. Только 33,6% родителей выполняют врачебные назначения в полном объеме, в то время как 61,6% лишь частично, а 4,8% не выполняют рекомендации и ведут поиск альтернативных методов лечения. Внедрение дифференцированных обучающих программ с учетом возрастных особенностей заболевания способствует удлинению клинической ремиссии дерматоза в 2,3 раза и благоприятному течению заболевания, улучшению качества жизни семьи в 1,8 раза.

4. Экспертной оценкой результативности системы диспансеризации детей, больных атопическим дерматитом, в крупном промышленном центре установлено, что удельный вес больных атопическим дерматитом, находившихся на диспансерном учете у врача дерматовенеролога и достигших клинической ремиссии более 1 года, в 4,2 раза превышает таковой показатель среди пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении у врача аллерголога. Только у 3,7% пациентов, состоящих на диспансерном учете у педиатра, длительность клинической ремиссии дерматоза составила от 6 месяцев до 1 года и не зарегистрировано случаев ремиссии более 1 года. 5. Внедрение модели оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, и разграничение пределов компетентности и ответственности врачей педиатров и дерматовенерологов на территории крупного муниципального центра, обеспечивает своевременность, адекватность и качество специализированной дерматовенерологической помощи, позволяет снизить показатель заболеваемости дерматозом среди детей на 8,6 %.

Практические рекомендации

1. Обучающие программы для семей, имеющих детей, больных атопическим дерматитом различных возрастных групп, необходимо включать в алгоритм действий врача дерматовенеролога на специализированном приеме.

2. При организации специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом, целесообразно внедрение системы диспансерного наблюдения у врача дерматовенеролога и разграничение пределов компетентности и ответственности врачей дерматовенерологов и врачей других специальностей.