Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Методы и результаты хирургической коррекции гиперфункции нижней косой мышцы у больных с врожденным содружественным косоглазием

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛЩО|. АРЩИЯ РЕСПУБЛИКАНСКАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

17 окт «я;

На правах рукописи КАРАПЕТЯН ДЖУЛЬЕТТА ВОСТАНИКОВНА

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПЕРФУНКЦИИ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМ СОДРУЖЕСТВЕННЫМ КОСОГЛАЗИЕМ

ЖД. 00.18. - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ БЛИКАНСКАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

На правах рукописи

КАРАПЕТЯН ДЖУЛЬЕТТА ВОСТАНИКОВНА

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ -ППЕРФУНКЦИИ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМ СОДРУЖЕСТВЕННЫМ КОСОГЛАЗИЕМ

ХЩ. 00.18. - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнялась в Республиканской офтальмологической клинической больнице Министерства здравоохранения Республики Армения и в НИЛ охраны зрения детей и подростков НИЦ ЕрГМУ им. Мхитара Гераци Министерства здравоохранения Республики Армения

Научный консультант:

заведующий НИЛ охраны детей и подростков НИЦ ЕрГМУ им. Мхитара Гераци КЗ РА, д.и.н. Шакарян A.A.

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор Шенгелия Д.Г.

0

доктор мед. наук, профессор Барсегян Л.Г. доктор мед. наук, профессор Алахвердян А. Г.

Ведущая организация: Республиканский офтальмологический центр Министерства здравоохранения Республики Грузия

I /00

Защита диссертации состоится "JZk" . 1996 г. в \Ч ~"ч. на заседании Специализированного Совета 025 Ереванского государственного медицинского Университета им. Мхитара Гераци (375025, ул. Корина 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ Автореферат разослан "'УО" 1996г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

' /Р

кандидат мед. наук

Тер-Восканян К. Я.

<U3UUSU\,h <U4.PU'4bSnHrHSU"b Un-nrlSUi]U¿nbf()eUX, ъиьирш'ш-мзц-ь <ui7pu'«ibsmim, тп.иг-ШчШ^ич.

ûbnuiqpl] jiiiiui]m(jj>ni]

SnRMJ-SUnUSirufiiifi LíüPU^bSSUl.

¿mmmiSMjiatansoniibush <bs аш>адчвм.ис usnrm, г(>ьл

injU-bh 4 b P UP П Ь cf UM 1ГЬ ijnPPtiljShUäh

иъэпаъьрс ьч. иразпкидъъре

сКк 00.18 - lSuiGljuiljujQ i[jipuipniclmpjmû

иьчигю-hP

Pd^ljuiljujC q}immpjmûGhp]i ípilimnpli uiinhQiulunumpjuiG

bplmiü- 1996

¡¿¿¡иштшЬрр ^штшр^шб £ ZZ Unnq^ujiqw^nL^jujij buijuiu ршрт.р ¡ш h

hpwiqhwujlpuЬ tulfbtupnufwljujii lf[[tbfilfwl(ujb ^¡iijwbrptjbngnuS , ht linnq^wupu^mfäjmb buifuujpujpnLpjuib {rfu[j¡¡}utp Z,b ршдт tuht¡wb ЬрУРЪ qjiimu^hmujqnuiujljujb Ifbhwpnbfi hpbfutuhbpfi ht qhnui^iuubhpji uihurtqmp]шb щш¿тщшЬтjdjujb qfiuiui^buiw qnmuilpuh ¿шрпршшпр^ш^аиЗ

9-¡iuiujlpuh ^пЬитрпшЬш • ITpifrptup ^Ьршдт tubtfiub

bpbfaujbhpfi hi qhnujÇiuubhpfi mbunqnLpjLub t upu¿uiupubnt.¡(}jujib q/iwiushmujqnijiujlfujb

¿шрпршшпр^шф ¡{tupft ¿ II-И-ЪшршрриЬ

ЩшцппЬш^шЬ pbqq[it$wjunuhhp - pd^lpuljiub qfjmrrL¡<}jnLbbhpft qulfinnp,

Ufpnfi. rb tl'ùbhqh[[iui

pá¿l¡wl^mb qfiuinLpfjtiLbbbpfi qnlftnnp, Ufpnïjj. L^.fîuipubqjujb

pé¿lpulpuh qfiuimpjnLbbbpfi qnlfuinp. iqprtfjt. U..9'.U.^ííilbpqjwb

Цпш^шшшр ljiuqi$wl{hpu{iii¡(}jnLb* piuuuiuibfi ^шЬршщЬштр^шЬ

***anq£uiupu$nt¡3juib Ьш[ишршртр^шЬ

^whpiuiqhmiulpub otyuiuj[¿nptq{iiutjuib tjhbmpnU

ЦшЬЬш furtum l&jujb ÇpuitquipuilfiujftU ири^шщшЬт [êjnihp Ljlj щ juihuj

ЗшЬЦшрпиЬп-Р^шЬ 025 Jujubujqfimujyilujó [unp^pqf* bfiuuimJ:

£tuugbhs bphiuih • 375025, ffnpjntbfi ф. 2. ¡Г.^Ьршдт. whijiuh щЬшш^шЬ pd¿lfiulpub $шЗш[ишршЬ* —у- л л ■ ,

---------------- 1996p.é.

UmbbwjiJnunLjïfjujb Shut lfiupb[{i £ 0шЬп^шЬш[ SwJujpjwpuíbfi qptuquipuibntJ: UhqJwqfipp mqiupljijwé ft

-„Ж- -----------У.------тър.

ITшиЬшqfiuiujgijwó {unp^pqfi ft

qjuttuiljuiii çuipmmquip Afl / А

pdflpulpub qjntini ftpn hbhpji [dhlfbuiónt Cs* J j . 3 • & b p -fi ulpuh ¡шЬ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Косоглазие - частая Форма патологии органа'зрения: оно встречается у 0,5-1,5% детей (Э.С.Анетксов. 1976). Врожденная эзотропия с гиперфункцией нижних косы;-: пьет, при этом, охватывает до 60-70% всех форм косоглазия.

Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьезны;; расстройством 'зрения,' различными его нарушениями и ограничивает' у больных возможность выбора профессии.

Вместе с тем, не вызывает сомнения, что врожденное косоглазие с гиперфункцией нижней косой мышцы - зто хирургическая проблема и требует вмешательства в-раннем дошкольном периоде, так как консервативные методы лечения здесь не дают возможности для восстановление расстроенных бинокулярных функций.

В настоящее время в результате многочисленных исследований стало очевидным, что практически для всех случаев коррекции эзот-ропии с гиперфункцией нижних косых мышц требуется несколько этапов хирургического вмешательства. Однако прижизненное исследование глазного яблока, которое могло бы способствовать не только более точной оценке его размеров, но и облегчить индивидуальное планирование объема хирургического вмешательства, до сих пор проводилось неадекватно, что можно объяснить отсутствием соответствующей методики исследования.

Новые возможности в этом отношении открылись с внедрением "А" и "В" методов эхографии, которые за короткое время вошли в число ведущих при исследовании глазного яблока.

В связи с этим, основная проблема, рассматриваемая в настоящей работе, включавшая в себя различные аспекты, была: разработка индивидуального дозирования объема хирургического вмешательства в зависимости от размеров и формы глаза; установление последова-

тельностп этапов хирургического лечения 'больных с Брозденнда вертикальным косоглазием в "сочетании с горизонтальным и без него; выбор способа хирургического Лечения гиперфункции нижней косой мыши, удовлетворяющего при любых ее степенях; проведение хирургического лечения на раннем этапе этой болезни. ■ предотвращающего его осложнения,- представляется Еполне обоснованной и актуальной.

- Цель исследования. Разработка индивидуального дозирования объема хирургического вмешательства в зависимости от размеров и формы глаза; установление последовательности этапов хирургического лечения больных с врожденным вертикальным косоглазием в - сочетании с горизонтальным и без него; выбор способа хирургического лечения гиперфункции нижней косой мыипы, удовлетворяющего при любых степенях ее гиперфункции; проведение хирургического лечения на раннем этапе этой болезни для предотвращения ее ослокне-•ний. •

Для достижения этой пели поставлены следующие задачи.

1. Проведение математического моделирования поворотов глазного яблока каждой из глазодвигательных мышц в зависимости от их параметров и места прикрепления к склере.

2. Изучение параметров входа в орбиту, размеров глаза и глубины орбиты на трупах в различных возрастных группах.

3. Использование метода ультразвуковой биометрии и ультразвукового сканирования для индивидуальной оценки размеров и формы горизонтального сечения глазного яблока.

4. Разработка на основании проведенных исследований показаний к очередности проведения этапов и объема хирургического лечения эзотропии с гиперфункцией нишей косой мышцы.

5. Разработка способа хирургической коррекции гиперфункции низшей косой мышцы любых степеней. *

6. Определение объема хирургического вмешательства на наружных прямых мышцах соответственно остаточной горизонтальной эзотропии при одновременном проведении операции на нижних косых мышцах.

Научная новизна исследования:

- проведено математическое моделирование поворотов глазного яблока каждой из глазодвигательных мышц в зависимости от ее параметров и места прикрепления к склере:

- выдвинута гипотеза о связи ширины входа в орбиту с-гиперфункцией нижней косой мышцы;

- предложен метод хирургической коррекции гиперфункции нижней косой мышцы всех степеней;

- разработаны принципы дозирования объемов хирургического вмешательства в зависимости от размеров и формы глазного яблока:

- показана эффективность разработанной концепции проведенного, хирургического лечения.

Практическая ценность работы:

- выявлена необходимость проведения хирургического лечения эзотрошга с гиперфункцией нижней косой мышцы в раннем дошкольном возрасте;

- предложено на первом этапе хирургического лечения при эзо-тропии более 10° проводить рецессию обеих внутренних прямых мышц с учетом размеров и формы горизонтального сечения глазного яблока;

- предложен способ хирургической коррекции нижней' косой мышцы зсех степеней в модификации автора; на втором этапе хирургической коррекции эзотропии предложено на 1° остаточного угла косоглазия производить 1 мм резекции наружных прямых мышц.

Основные положения, выносимые на защиту-

1. Математическое моделирование поворотов глазного яблока каэдой из глазодвигательных мышц в зависимости от ее параметров и места прикрепления к склере.

2. Гипотеза, выдвинутая на основании препарирования трупов различных возрастных групп, о связи ширины входа в орбиту с гиперфункцией нккяей косой мышцы.

3. Связь меяду ультразвуковой биометрией и ультразвуковым-сканированием, позволяющими индивидуально, в каждом конкретном случае, производить измерение сагиттальной оси глаза и формы его горизонтального сечения и планирование обьема хирургического вмешательства в зависимости от этих параметров.

4. Способ хирургической коррекции гиперфункции нижней косой мышцы любых, степеней - полная латеральная дозированная миоэктомия ниетей косой мышцы.

-- 6. Определение объема хирургического вмешательства на наружных прямых мышцах для ликвидации остаточной горизонтальной эзот-. ропии.

Дпгобации работы. Основные положения диссертации доложены и

• - в -

N

обсуждены на совместной научно-практической конференции сотрудников НИЛ охраны зрения детей и подростков НИЦ ЕрГМУ и глазной клиники детской клинической больницы N1 г. Еревана, совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры глазных болезней ЕрГМУ и республиканской офтальмологической клинической больницы МЗ' РА, расширенном заседании Ученого совета НИИ хирургии им. проф. А.Л.Микаеляна МЗ РА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научны?: работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 211 источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 61 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом исследования явились данные клинических наблюдений и хирургического лечения 274 глаз 137 детей и аутопсии 46 орбит. По материалам, полученным при препарировании 46 орбит у трупов людей различных возрастов, проанализированы: морфометрия входа 'в орбиту, длина передне-задней оси глаза и расстояния от полюсов глаза до мышечного сухожильного кольца.

Материалом для клинических наблюдений послужило исследование 274 глаз 137 пациентов в возрасте от 2 до 7 лет. Изучены диагностические возможности ультразвуковой биометрии и ультразвукового сканирования при содружественном сходящемся косоглазии с гиперфункцией нижних косых мышц для выработки оптимальных критериев хирургического лечения указанной патологии глазодвигательного аппарата.

Изучены также непосредственные .результаты производимых в несколько этапов операций. Суждения о значимости длины передне-задней оси глаза и формы глазного яблока, а также отстояния места прикрепления мышцы от плоскости лимба и своеобразия ее прикрепления к склере в литературе противоречивы.

Для обоснования целесообразности этих исследований было проведено математическое моделирование поворотов глазного яблока

1 - 9 -

каждой из глазодвигательных мышц в зависимости от ее параметров и места прикрепления к склере.

Начала глазодвигательных мышц закреплены в неподвижной системе. каковой считалась глазница, а концы прикреплены к склере глазного яблока, которая ассоциировалась с подвижной системой координат.

Введением двух систем отсчета достигается возможность фиксации концов мышц в обеих системах, если известно положение одной системы относительно другой.

Для определения возможных изменений (вариаций) координат мест прикрепления мышц используем правило трех сигм, предполагая нормальное распределение Гаусса для этих координат.

Рассчитаны географические координаты и их вариации мест прикрепления мышц к склере глазного яблока.

Рассмотрена кинематика поворота глазного яблока под действием одной мышцы, получены формулы, показывающие связь углов поворота с длиной мышцы и ее ротирующей способностью.

■ Рассмотрена модель глазодвигательной мышцы на> основе феноменологического подхода А.Хилла, где в"первом приближении статики мышца моделируется как упругий стержень с различной начальной длиной.

Дана постановка статистической задачи для упругого пространственно-криволинейного стержня прямоугольного сечения, моделирующего глазодвигательную мышцу; рассмотрены соответствующие краевые условия. Глазное яблоко смоделировано как тонкая упругая сферическая оболочка с изотропными механическими свойствами под действием равномерного внутреннего давления. Приведена полная система уравнений статики такой оболочки и рассмотрен алгоритм, позволяющий с помощью ЭВМ решать задачи исследования глазодзига-тельной системы. При максимально допустимой силе глазодвигательной мышцы исследованы изменения степени подвижности глаз под действием * каждой глазодвигательной мышцы. Результаты расчетов сведены в таблицы 1-6.

Произведено сравнение результатов наших расчетов с результатами вычислений К.Кюпперса по избранному произвольно частному варианту; причем сравнение выявило высокую степень совпадения результатов.

Теоретические предпосылки легли в основу обработки клиничес-

Длина передне-задней оси (мм) Расстояние от лимба до места прикрепления мышцы - (мм)

3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6.5 7 7.5 8

20 70 65 60 57 53 50 46 42 38 34 30

20,5 70 55 60 57 53 50 46 '42 39 35 31

21 70 65 61 58 53 50 47 43 . 40 37 33

21,5 71 66 62 58' 54 51 47 44 41 38 34

22 71 67 63 59 55 51 48 45 42 39 35

22,5 71 67 63 59 55 52 49 46 43 40 37

23 71 67 63 60 56 53 50 47 44 41 38

23,5 72 68 64 61 57 54 51 48 45 42 39

24 72 68 65 62 58 55 53 49 47 44 41

24,5 73 69 66 63 60 57 54 50 48 45 42

25 73 70 67 64 61 58 55 52 49 46 43

-

Максимальные величины углов поворота глазного яблока наружной прямой мышцы

Длина передне-задней оси (ММ) Расстояние от лимба до места прикрепления мышцы (мм)

3 3,5 4 4.5 5' 5,5 6 6.5 7 7.5 8

. 20 66 61 56 53 49 46 42 38 34 30 26

20,5 66 61 56 53 49 46 42 38 35 31 27

21 '66 62 57 54 49 46 43 39 36 33 29

21.5 67 62 58 ' 54 50 47 43 40 37 34 30

22 67 63 59 55 51 47 44 41 38 35 31

22.5 67 63 59 55 51 48 45 42 39 39 33

23 67 63 59 56 52 49 46 43 40 37 34

23,5 69 64 60 57 53 50 47 44 41 38 35

24 68 64 61 58 54 51 49 45 43 40 37

24.5 69 65 62 59 56 53 50 46 44 41 ' 38

25 69 66 63 60 57 54 51 48 45 42 39

Длина передне-задней оси (мм) Расстояние от лимба до места прикрепления мышцы (мм)

3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6. 5 7 7. .5 8

20 68 63 58 55 51 48 44 40 36 '32 28

20,5 • 68 63 58 55 51 48 44 40 37 33 29

21 68ч 64 59 56 51 48 45 41 38 35 31

21,5 69 64 60 56 52 49 45 42 39 36 32

22 69 65 61 57 53 49 46 43 40 37 33

22,5 69 65 61 57 53 50 47 44 41 38 35

23 69 65 61 58 54 51 48 45 42 39 36

23,5 70 66 62 59 55 52 49 46 43 40 37

24 70 66 63 60 56 53 51 47 45 42 39

24,5 71 67 64 61 58 55 52 48 46 43 40

25 71 68 65 62 63 56 53 50 47 44 41

Длина передне-задней оси (мм) Расстояние от лимба до места прикрепления мышцы (мм)

3 . 3.5 4 4.5 5. 5,5 6 6,5 7 7,5 8

20 67 62 57 54 50 47 43 39 35 31 27

20,5 67 62 57 54 50 47 43 39 36 32 28

21 67 63 58 55 50 47 44 40 37 34 30

21,5 68 63 59 55 51 48 44 41 38 35 31

22 68 64 60 56 52 48 45 42 39 36 32

22,5 68 64 60 56 52 49 46 43 40 37 34

23 68 64 60 57 53 50 47 44 41 38 35

23,5 69 65 61 58 54 51 48 45 42 39 36

24 69 65 62 59 55 52 50 46 44 41 38

24,5 70 66 63 60 56 53 51 47 45 42 39

25 70 67 64 61 58 55 52 49 46 43 40

Длина передне- Расстояние от лимба до места прикрепления (мм)

заднси оси (мм) 3 3.5 4 4.5 5 5.5 'б 6,5 . 7 7.5 8

20 76 71 66 63 59 56 52 48 44 40 36

20.5 76 71 66 63 59 56 52 48 45 41 37

21' 76 72 67 64 59 56 53 49 46 42 39

21.5 77 72 58 64 60 57 53 50 47 44 40

22 77 73 59 55 61 57 54 51 48 45 41

22.5 77 73 59 65 61 58 55* 52 49 46 43

23 77 73 63 66 62 59 56 53 50 47 44

23,5 78 74 70 67 63 60 57 54 51 48 45

24 78 74 71 68 64 61 59 55 52 50 47

24.5 79 75 72 69 66 . 63 60 56 53 51 48

25 79 76 73 70 67 64 61 58 54 52 49

Длина передне-задней оси (мм) Расстояние от лимба до места прикрепления мышцы (мм)

3 3.5 4 4.5 5. 5,5 6 6.5 7 •7,5 8

20 72 67 62 59 55 52 48 45 41 37 33

20,5 72 67 62 59 55 52 48 45 42 38 34

21 72 68 63 60 55 52 49 46 43 40 36

21,5 73 68 64 61 56 53 49 47 44 41 37

22 73 69 65 61 57 53 50 48 45 42 38

22,5 73 69 65 61 57 54 51 49 46 43 40

23 73 70 65 62 58 55 52 50 47 44 41

23,5 74 70 66- 63 59 56 53 51 48 45 42

24 74 71 67 64 60 57 55 52 50 47 44

24.5 75 71 68 65 62 58 56 53 51 48 45

25 75 72 69 66 63 60 57 55 52 49 46

Ширина и высота входа в орбиту, расстояние от переднего полюса глаза до мышечного сухожильного кольца и от заднего полюса глаза до мышечного сухожильного кольца в возрасте до 1 года.

NN Ширина орбиты Высота орбиты Расстояние от Расстояние от

(в мм) (в мм) переднего полюса глаза до мышечного су-хожильнолго кольца (в мм) заднего полюса до мышечного сухожильного кольца (в мм)

1. 26 19 27 9

2. 26 19 27 9

3. 30 20 32 13

4. 30 20 32 14

5. 25 14 32 14

6. 27 13 33 И

7. 27 13 29 14

8. 36 17 29 14

9. 36 17 33 16

10. 30 23 30 16

11. 30 23 29 13

12. 26 14 • - 32 • 17

13. 34 18 30 13

14. 27 13 31 12

15. 27 13 25 14 '

16. 31 . 27. 26 14

17. 31 27 28 13

18. 32 26 28 13

19. 32 ' 26 30 14

20. 35 32 30 14

21. 35 32 30 14

22. 35 31 30 14

23. 34 30 39 15

24. 34 29 39 15

ч 30,14 20. 29 30,6 13,5

6 3,46 5,99 3,4 2,11

т 0,75 1.3 0,69 0,43

Ширина и высота входа в орбиту, расстояние от переднего полюса глаза до мышечного сухожильного кольца и от заднего полюса глаза до мышечного сухожильного кольца в возрасте старше 70 лет.

ПН Ширина орбиты Высота орбиты Расстояние от Расстояние ст

(в мм) (в мм) переднего по- заднего полюса

люса глаза до до мышечного

мышечного су- сухожильного

хожнльнолго кольца

кольца (в мм) (в мм)

1. 43 18 42 17

2. 43 18 39 17

3. 47 22 52 20

4. 53 31 49 23

5. 53 31 49 • 21

6. 38 28 40 «о т

7. 41 20 46 14

8. 44 20 50 18

9. 42 23 49 18

10. 43 35 45 20

И. 37 32 45 20

12. 45 37 42 13

13. 43 32 36 18

14. 41 35 41 21

15. 44 35 37 21

16. 41 35 42 22

17. 44 35 40 20

18. 45 37 41 22

19. 37 32 40 20

20. 43 32 41 22

21. 41 33 36 19

22. 42 33 37 21

М '43,4 29,65 42,95 19, 18

6 4.2 6,84 4,8 2,21

ш 0,94 1,53 1,02 0,48

кого материала, приводимого кике. Приступая к работе, ми проводили предварительные не следования на трупах людей 'е возрасте до 1 года и старше 70 лет. Всего препарировано 24 орбиты людей в возрасте до 1 года и 22 орбиты людей старше 70 лет. Проведенное препарирование позволило установить: сирина входа б орбиту у людей в возрасте до одного года равна 30,14 мм, высота входа в орбиту 20,29 мм; расстояние от переднего полюса глаза до мышечного сухожильного кольца - 30,6 мк, расстояние от заднего полюса до кшеч- -кого сухожильного кольца - 13,5 мм. длина передне-задней оси глаза - 17,1 мм (табл. 7).

У людей в возрасте старше 70 лет иирика-ЕХода в орбиту в возрасте старше 70 лет равна в среднем 43,4 мм, Еысота Ехода в орбиту ■ - 29,65 км, расстояние от переднего полюса до мышечного сухожильного кольца - 42,95 мм, от заднего полюса глаза до мышечного сухожильного кольца - 19,18 мм, длина передне-задней оси глаза - 23,77 мк (табл. 8),

Таким образок, учитывая, что исследуемые параметры были весьма вариабельны, а также то, что в каждом конкретном случае все экстраокулярные мышцы кроме нижней косой мышцы начинались у мышечного сухожильного кольца, и длина колебания у них была приблизительно одинаковой,мы выдвинули гипотезу о значимости длины нижней косой мыыцы и ширины орбиты в гиперфункции нитей косой мышцы.

Материалом исследования, помимо указанного, также служили клинические наблюдения при хирургическом лечении 274 глаз 137 пациентов в возрасте от 2 до 7 лет. Возникновение вертикального косоглазия отмечалось в возрасте до 1 года, у большинства пациентов с увеличением возраста отмечалось и увеличение угла косоглазия.

При объективном обследовании тщательно' собирали анамнез, при наружном осмотре обращали внимание на положение головы, симметричность глазных щелей, взаиморасположение глаз и их движения, установочное движение глаз. Острота зрения, определялась без очковой и с переносимой коррекцией по таблицам Головина-Сивцева и по детским таблицам Е.М.Орловой. Кроме того, производилась офтальмоскопия в прямом и обратном виде.

Рефракция определялась скиаскопически при медикаментозной циклоплегии (инсталляции 0,3%-1л атропина 2 раза в день в течение

3-х дней). У большинства обследованиях пациентов острота зрения с очковой коррекцией на худшем глазу не превышала 0,2.

Во время амОлпопш: использовали определение зрительной Фиксации. Вертикальный компонент косоглазия устанавливали по методу Паркса, когда при аддукции и взгляде вверх исследуемый глаз отклонялся на 10° - I степень гиперфункции; до 20° - П. 30° - III и до 40° -IV.

Для определения горизонтального и вертикального компонента косоглазия использовали метод Гиршберга и синоптофор. им же определяли объективный угол косоглазия.

Для диагностики поражений глазодвигательного аппарата применялись:

1. упрошенное определение поля взора путем перемещения перед глазами пациента фиксационного объекта в 8-ми направлениях;

2. определение относительного положения изображений обоих глаз с помошью коордиометрии;

3. определение относительного положения двойных изображений в условиях "спровоцированной" диплопии;

4. тест "три. шага" в модификации Halaesty.

Его проводили следующим образом.

В шаге первом, после осмотра глаз в первичной позиции исследуемого , просили посмотреть вправо или влево и при этом определяли, в каком направлении вертикальное косоглазие было больше. Если девиация была больше при взгляде вправо, это означало поражение одной из тех мышц, чье вертикальное действие было наибольшим при взгляде вправо (правая верхняя прямая, правая нижняя прямая, левая верхняя косая, левая нижняя косая). Если девиация становилась больше при взгляде влево, то поражена одна из тех мышц, чье вертикальное действие больше при взгляде влево (левая верхняя прямая, левая нижняя прямая, правая верхняя косая, правая нижняя косая) .

Таким образом, в шаге I из восьми вертикаломоторных мышц выделялись четыре, одна из, которых поражена.

В шаге втором исследуемого просили посмотреть в сторону, где вертикальная девиация (гипертропия) наибольшая и при этом оценивали новую ситуацию. Усиление гипертропии правого глаза при взгляде вправо указывало на парез одной из двух нижних мышц, чье опускающее действие для правого глаза или поднимающее для левого

глаза было наибольшим при взгляде вправо (правая нижняя прямая или левая нижняя косая). Если при взгляде вправо появлялась ги-пертропия левого глаза, это указывало на парез одной из двух верхних мышц, чье вертикальное (поднимающее для правого и опускающее для левого глаза) действие было наибольшим при взгляде вправо (правая верхняя прямая или верхняя косая). Если левая гиперт-ропия была больше при взгляде влево, это значило, что'парализована одна из двух нижних мышц, чье вертикальное действие наибольшее при взгляде влево (поднимающая правый глаз нижняя косая или опускающая левый глаз левая нижняя прямая).

Если при взгляде влево усиливалась правая гипертропия, то пораженной мышцей была одна из верхних поднимающих мышц, верхняя косая правого глаза или верхняя прямая левого глаза. Таким образом, шаг второй позволяет из подозреваемых в первом шаге четырех мышц, выделить уже только две из них. Какая из двух является парализованной, определяется третьим шагом.

В третьем шаге голову исследуемого поочередно наклоняли к правому или левому плечу, оценивая при этом, какое направление наклона головы увеличивает гипертропию. Если при наклоне головы вправо наблюдалась гипертропия правого глаза,- поражена правая верхняя косая мышца. Если при наклоне головы влево поднимался левый глаз (гипертропия) - парализована левая верхняя косая мышца. Если же наклон головы вызывал опускание правого глаза - парализована правая нижняя косая мышца.

Из этого следует, что при парезе верхней косой мышцы гипертропия наблюдается на стороне, в которую наклонена голова, а при .парезе нижней косой - наблюдается гипертропия противоположного стороне наклона головы глаза.

• Упрощенное определение поля взора путем перемещения перед глазами больного фиксационного обьекта в 8 направлениях проводится следующим образом.

■Больной сидит напротив врача на расстоянии 0,5 м. Врач фиксирует левой рукой голову исследуемого и. предлагает ему следить глазами за перемещением предмета (офтальмоскопа), который держит в правой руке. По ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону судят о пораженной мышце. При этом следует руководствоваться правилами, приведенными в таблице 9.

Таблица 9

Упрощенное определение поля взора путем перемещения перед глазами больного Фиксационного объекта в 8 направлениях

Подвижность ограничена при движении глаза Пораженная мышца

Правого глаза Левого глаза

Еправо Наружная прямая Внутренняя прямая

Влево Внутренняя прямая Наружная прямая

Вверх Верхняя прямая или

■ нижняя косая

Вниз Нижняя прямая или

верхняя косая

Вверх-вправо Верхняя прямая Нижняя косая

Вверх-влево Нижняя косая Верхняя прямая

Вниз-вправо Нижняя прямая Верхняя косая

Вниз-влево Верхняя косая Нижняя прямая

Далее применяется правило определения пораженной аа^цы по способу "абдукщш-аддукцпп" (см. таблицу 10).

Таблица 10

Определение пораженной мышцы по способу "абдукции - аддукции"

Направление отклонения глаза Положение, при котором степень отклонения глаза увеличивается Пораженная мьша

Кверху' абдукция нижняя прямая

аддукция верхняя косая

Книзу абдукция верхняя прямая

аддукция нижняя косая

Определение относительного положения двойных »изображений в условиях "спровоцированной" диплопии осуществлялось следующим образом.

■Диплопия вызывалась посредством приставления к пораженному (отслоненному) глазу красного стекала. Это позволяло одновременно определить, какое из двойных* изображений принадлежало правому -глазу и какое левому. При оценке результатов исследования использовали выявленные нами следующие закономерности правило.

1. Поражена мышца того глаза, изображение которого отходило дальше от средней горизонтальной или вертикальной линии. Это изображение мнимое.

2. Мнимое изображение всегда проецировано в сторону действия -парализованной мышцы; поэтому одноименная диплопия возникала при пораженки мышц, отклоняющих глаз кнаружи, разноименная диплопия -при поражении приводящих мышц.

3. Расстояние между двойными изображениями увеличивалось по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы.

Исследование проводили в темной комнате на экране черного цвета размерами 1.5 х 1.5 м. В экране прорезалось 9 горизонтальных щелей длиной 8 см и шириной 0,4. см. Расстояние между щелями по горизонтали 30 см. по вертикали - 40 см. Их расположение находилось в соответствии с действием той или иной глазодвигательной мышцы. Сзади ' каждой щели находилось по 2 электрические лампочки.

Больного усаживали напротив экрана на расстоянии 50 см от него. Голова была неподзижна. глаза находились на уровне середины экрана. Перед косящим глазом устанавливали красное стекло, в руках у больного была указка, на конце который был укреплен мел. Врачом включалась в определенной последовательности та или иная лампочка. Больному предлагали смотреть на светящуюся щель. Он видел две полоски (красную и белую) и отмечал мелом на экране местоположение красной полоски. После исследования в 9 направлениях взора измеряли расстояние между щелью и ложным изображением, данные переносили на схему и на основе указанных правил определяли пораженную мышцу.

Метод коордиометрии для определения пораженной мышцы заключался в следующем.

Исследование проводили в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, размеры экрана 2 м х 2 м. В центральной части экрана выделено 9 меток, расположенных в виде квадратов (5,25 см х 5,25 см), положение которых соответствует изоли-

рованному физиологическому действию глазодвигательных мыщц.

Больной в красно-зеленых очках сидел на расстоянии 1 к от экрана. Голова била неподвижна, глаза расположены против центра экрана. Лля исследования правого .глаза больной держал е руке красный фонарик (красное стекло перед правым глазом).

Б руках у врача находился зеленый фонарик, сЕет от которого он поочередно отбрасывал на все 9 точек к предлагал больному совместить с ним световое пятно от своего красного фонарика. Положение Фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятен регистрировалось на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана.

Сопоставлялись данные коордиометрии обоих глаз с положением всех девяти точек фиксации. С этой целью врач к больной обменивались фонариками, и исследование повторяли.

Кроме описанных выше методов исследования нами проводилась ультразвуковая биометрия к ультразвуковое сканирование.

В работе был использован диагностический ультразвуковой офтальмологический аппарат "Эхоофтальмограф" (Зхо-21).

"Зхоофтальмзграф" работает на принципе одномерной эхографии, т. е. регистрирует высокочастотные ультразвуковые колебания, отражающиеся от тканевых структур глаза к орбиты при стабильном положении зонда на центре роговицы.

В работе нами также был' использован ультразвуковой диагностический электронно-линейный сканер "СОНОЛАКЕР - Л" модели САЛ 50 А. Указанная модель позволяет идентифицировать ткани различной плотности, пользуясь специальной градуированной серой шкалой (32 уровня).

Акустическую биометрию сагиттальной оси глаз мы осуществляли следующим образом.

После инсталляционной анестезии исследуемого глаза 0,5% раствором дикаина, головка ультразвукового диагностического зонда приводилась в соприкосновение с центром роговицы, при этом на экране "Эхоофтальмографа" возникал полный комплекс эхосигналов, соответствующий эхограмме глаза при его осевом зондировании отмечали эхосигнал от роговицы, сливающийся с генераторным импульсом, эхосигналы от передней и задней поверхности хрусталика (одинаковые по амплитуде) и эхосигналы от глазного дна, сливающиеся с комплексом эхосигналов от ретробульбарных тканей. При появлении

на экране "Эхоофтальмографа" описанной эхограммы, мы регулировали положение головки ультразвукового диагностического зонда на роговице исследуемого глаза, чтобы даже минимальная компрессия этого глаза была бы полностью исключена. В этот момент оценивали длину сагиттальной оси глаза по расстоянию между роговичным эхосигналом и эхосигналом от глазного дна. которые измерялись с помощью измерительной шкалы "Эхоофтальмографа".

Ультразвуковое сканирование глазного яблока и ретробульбар-ного пространства мы осуществляли следующим образом: на излучающую поверхность ультразвукового зонда наносили контактное вещество. Датчик приводили в соприкосновение с закрытыми веками пациента, при этом, на экране прибора возникало изображение сечения глазного яблока и ретробульбарного пространства. Далее, изменяя наклон и положение зонда, старались получить наибольшее сечение глазного яблока, после чего изображение фиксировалось на экране. Убрав ультразвуковой диагностический зонд, мы с помощью измерительных меток очерчивали изображение сечения глазного яблока, и там загорались цифры значения площади сечения.

При ультразвуковом сканировании мы в каждом отдельном случае отмечали форму горизонтального сечения глазного яблока (сплюснутый эллипсоид, шаровидная форма, вытянутый эллипсоид).

Ультразвуковое исследование осуществляли в двух основных группах.

В результате исследования 71 пациента (142 глаза в возрасте от 2 до 7 лет с гиперметропической рефракцией 4,8 д ± 0,17) установлена длина сагиттальной оси глаза, равная 22,044 ± 0,06 мм (причем длина сагиттальной оси глаза колебалась от 18,6мм до 23,2 мм), форма горизонтального сечения глаза в 64,9% случаев (92 глаза) представляла собой сплюснутый эллипсоид, в 36,1% - (50 глаз) имели шаровидную форму, что безусловно имеет большое значение для индивидуального планирования операций по поводу косоглазия для конкретного определения объема вмешательства в каждом случае у лиц с гиперметропической рефракцией различной степени.

В результате исследования 66 пациентов (132 глаза в возрасте от 2 до 7 лет в группе с эмметропией - 0,1 д ± О,04) установлена длина сагиттальной оси глаза 23,331 ±. О, 06 мм (причем, длина саг-гиттальной оси колебалась от 21,8 ми до 25,3 мм), форма горизонтального сечения в 43,9% - (50 глаз) - представляла собой сплюс-

нутыи эллипсоид, в 34.9% - (46 глаз) - имели шаровидную форму, а 21,2% - (28 глаз) - Форму вытянутого эллипсоида, что безусловно имеет большое значение при планировании объема операций по поводу косоглазия в каждом конкретном случае у лиц с эмметропией.

Для диагностики поражений глазодвигательного аппарата нами применялись: упрощенное определение поля взора путем перемещения перед глазами фиксационного объекта в 8 направлениях, определение относительного положения изображений обоих глаз с помощью коорди-ометрии, определение относительного положения двойных изображении в условиях "спровоцированной" диплопии, тест "три шага" в модификации Haidesty.

Упрощенное определение поля взора путем перемещения перед глазами пациента фиксационного объекта в 8 направлениях удалось применить у всех больных. При горизонтальных отведениях глаза отмечалось ограничение подвижности глаза, что объясняется гипераддукцией внутренней прямой мышцы. Более четкие результаты получены при определении степени гиперфункции нижних косых мышц при диагональных перемещениях глаза. Но если учесть, что.почти во всех случаях первым этапом хирургического лечения нами производилась рецессия внутренних прямых мышц, и после завершения первого этапа операции при планировании второй операции производилось повторное исследование по этой методике, были получены вполне удолетвсри-тельные результаты при определении пораженной мышцы или группы мышц.

Следует признать коордиометрии эффективным методом диагностики поражений глазодвигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо отметить ограниченность применения этого метода при низкой остроте зрения и у детей в возрасте до 4 - 5 лет.

Провести исследование методом относительного положения двойных изображений в условиях "спровоцированной" диплопии для выявления пораженных мышц удалось у большего числа пациентов, чем с помощью коордиометрии. На наш взгляд, при аналогичном обием принципе, оба метода обладают существенными особенностями. При исследовании • посредством коордиометрии больному предлагают совместить оба изображения, тогда как при использовании метода спровоцированной диплопии ставится задача определить относительное местоположение двойных изображений в пространстве. Проведенные исследования показали, что функциональная скотома чаще возникает в уело-

виях приближения двойных изображений к зоне совмещения. Эти условия и характеризуют особенность коордиометрнческого метода исследования. Частым возникновением функциональной скотомы определяются более ограниченные возможности коорднометрии по сравнению с методом "спровоцированной" диплопии.

Тест "три шага" удалось применить у всех больных. Следует отметить, что при исследовании больных с помощью всех четырех методов практически во всех случаях получено совпадение результатов исследования. Каш опыт использования теста "три шага" показал возможность безаппаратной и достоверной диагностики поражения функции нижних косых мышц и может быть полезен в практической работе с детьми раннего дошкольного возраста и с низкой остротой зрения.'

Были исследоЕаны глаза у 71 пациента обоих полов в Еозрасте от 2 до 7 лет. Всего было исследовано 142 глаза с гиперметропией от 1,0 Л до 9,0 Д.

Вначале была исследована длина сагиттальной оси глаза (табл.11).

Таблица и

Величина рефракции к длина сагиттальной оси глаз при гкперметропии.

Рефракция Длина сагиттальной оси глаза (в мм)

+ 4.8 Д 22,044

± 0,17 ± 0,06

1 2,1173 ± 0,95155

Как можно видеть из таблицы 11. выявленная нами средняя величина сагиттальной оси глаза при гиперметропии равна 22,04 мм и соответствует данным литературы (Мокеренков В.П., 1971; Мачехин В.А., 1972). При этом следует заметить, что колебания этой-величины составили от. 18,6 мм до 23,2 мм.

Эти значения показывают важность такого параметра, как длина сагиттальной оси глаза при выборе и планировании объема операций-

по поводу косоглазия.

Обследование формы горизонтального сечения глаз при гипер-метропии выявило результаты, показанные в таблице 12.

Таблица 12

Форма горизонтального сечения глаз при гиперметропии

Форма горизонтального сечения Число глаз

Абс. в %

Сплюснутый эллипсоид 92 64.9

Шаровидная 50 35,1

Всего: 142 100,0

Таким образом, в результате исследования сагиттальной оси и формы горизонтального сечения-глаза в группе лиц в зозрасте от 2 до 7 лет с гиперметропической рефракцией в 4.8 Д ± 0,17 установлена длина сагиттальной оси глаза, разная 22,044 ± 0,06 мм, причем длина оси глаза колебалась от 18,6 мм до 23,2 мм, а форма горизонтального сечения 92 глаз (64,9%) представляла собой сплюснутый эллипсоид, 50 глаз (35,1%) имел! шаровидную форму. Эти параметры, безусловно.имеют большое значение для индивидуального планирования операций по поводу косоглазия для конкретного определения объема вмешательства в" каждом случае у лиц с гиперметропической рефракцией различной степени.

Далее были обследованы глаза у 66 пациентов обоих полов з возрасте от 2 до 7 лет.

Всего было обследовано 132 глаза с условной змкетропией (рефракция от -1,0 Д до +0,5 Д).

Вначале была исследована длина сагиттальной оси глаз при эм-метропии (табл. 13).

Длина сагиттальной оси глаза при энметропии

Рефракция Длина сагиттальной оси глаза (в мм)

- 0,1 Д 23.331

± 0,04 + 0,06528

± 0,56441 + 0.77245

Как можно видеть из таблицы 13, выявленная нами средняя величина сагиттальной оси глаза при эмметропии соответствует данным литературы (Ковалевский Е.И. с соавт., 1968) и равна 23.331 мм.

При этом, следует заметить, что колебания этой величины составили от 21,8 мм до 25,3 мм.

Далее была исследована форма горизонтального сечения глаз при эмметропии (табл.14).

Таблица 14

Форма горизонтального сечения глаз при эмметропии

Форма горизонтального сечения Число глаз

Абс. в %

Сплюснутый эллипсоид 58 43.9

Шаровидная 46 34.9

Вытянутый эллипсоид 28 21.2

Всего: 132 100,0

Таким образом, в результате исследования сагиттальной оси и формы горизонтального сечения глаза у группы лиц с условной эм-метропией (-0,1 Д + 0.04) в возрасте от 2 до 7 лет установлена длина сагиттальной оси глаза 23,331 + 0,06 мм, причем, длина сагиттальной оси колебалась от 21,8 мм до 25,3 мм. Форма горизонтального сечения 50 глаз (43,9%) представляла собой сплюснутый эллипсоид; 46 глаз (34,9%) имели шаровидную форму, а 28 глаз

(21,2%) - форму вытянутого эллипсоида. Исследование этих параметров, безусловно, имеет большое значение при планировании операций по поводу косоглазия, для конкретного определения объема вмешательства в каждом случае у лиц с эмметропией.

Первым этапом хирургического лечения сходящегося косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы при угле косоглазия в 10° (по Гиршбергу) и более производили рецессию внутренних прямых мышц с миоэктомией.„Прооперировано всего 137 больных. В возрасте от 2 до 3 лет прооперировано 67 больных, от 4 до 5 лет - 41 больной и в возрасте от 6 до 7 лет - 29 больных (табл.15).

Таблица "15

Распределение оперированных больных по возрасту и углу косоглазия

Возраст Число оперированных больных

Всего: По углу косоглазия

до 15° 20° 30° 45°. 60°

2-Згода 67 6 15 12 18 16

4-5 лет 41 5 И 12 а

6-7 лет 29 8 8 6 5 2

Всего: 137 19 34 30 32 22

■ Как видно из таблицы 15, наибольшее количество больных прооперировано в возрасте от 2 до 3 лет - 67 больных, в возрасте от 4 до 5 лет прооперирован 41 больной и в возрасте от 6 до 7 лет прооперировано 29 больных.

Угол косоглазия до 15° отмечался у 19 больных, до 20° у 34-х, 30° у 30 больных, 45° - у 33-х больных, 60° и более - у 22 больных.

При угле косоглазия до 15° (по Гиршбергу) и длине сагиттальной оси глаза до 21 мм, форме горизонтального сечения глаза, напоминающей сплюснутый эллипсоид, а также, если место прикрепления мышцы к склере отстояло более, чем на 5 мм, производилась рецессия внутренних прямых мышц на 5-6 мм.с частичной миоэктомией этих мышц. В остальных случаях производилась рецессия внутренних прямых мышц на 6 мм. (табл. 16).

Длина сагиттальной оси. форма горизонтального сечения глаза.

угол косоглазия и величина рецессии внутренних прямых мыиц в мм.

Угол косоглазия Длина сагиттальной о си и форма г лаза

и 01ьгояние места прикрепления к склере мыщцы от плоскости лимба Сплюснутый эллипсоид Сферическая

до 19 мм ДО 20 мм ДО 21 мм до 22 мм ДО 23 мм ДО 24 мм 25 и более мм

до 15° 5 мм рец. 6 мм 6 мм 6 мм 6 мк 6 мм 6 мм

более 5 мм 2 мм миэк. 2 мм рец. 2 мм рец. 1 мм миэк.

до 20° 5 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм

более 5 мм 1 мм миэк.

до 30° 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм

более 5 мм 2 ММ миэк.

до 45° 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм

до 60° 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм 6 мм

Условные сокращения:

рец. - рецессия;

миэк. - миоэктомия (частичная).

После операции у 55 больных по горизонтальному компоненту косоглазия достигнут полный косметический эффект; у 49 больных остаточный горизонтальный компонент косоглазия составил 15°; у 31 больного - до 20° и лишь у 2-х больных в возрасте от 2 до 3 лет он остался в пределах до 30° (табл. 17).

Таблица 17

Распределение больных по результатам операции рецессии внутренних прямых мышц

Возраст Число больных Угол косоглазия по горизонтальному компоненту

ортотропия 15° 20° 30° 45° 60°

2-3 года 67 31 19 15 2 - -

4-5 лет 41 12 20 9 - - -

6-7 лет 29 12 ■ 10 7 - - -

Всего: 137 55 49 31 2 - -

По ходу проведения операции рецессии внутренних прямых мышц у 5 больных отмечалось косое крепление внутренней прямой мышцы к склере, когда верхний край мышцы отстоял от плоскости лимба на 4-5 мм, а нижний край на 5-6 мм. У 12 больных место прикрепления внутренней прямой мышцы было смещено книзу от срединной линии. Следует отметить, что в случаях дооперацйонной гипераддукции во время операции отмечалась мощная внутренняя прямая мышца, часто наблюдали расширение места прикрепления внутренней прямой мышцы к склере.

После проведения рецессии внутренних прямых мышц в трех случаях дооперационная гиперфункция нижних косых мышц I степени и в двух случаях II степени перестала выявляться. Во.всех 5 случаях отмечалась послеоперационная ортотропия.

Ни в одном случае не отмечалось гиперэффекта по горизонталь-

ному компоненту после проведения рецессии внутренних прямых мшц с учетом длины сагиттальной оси глаза, формы горизонтального сечения и отстояния места прикрепления внутренней прямой мышцы от плоскости лимба .

Полученные нами данные позволяют сделать вывод о том, что при оперативном лечении врожденной эзотропии с гиперфункцией нижних косых мышц в раннем дошкольном возрасте в качестве первого этапа наиболее эффективной является операция рецессии внутренних прямых мышц. При дозировании величины рецессии с учетом длины сагиттальной оси, формы горизонтального сечения глаза и отстояния места прикрепления внутренней прямой мышцы от плоскости лимба, при отсутствии или сохранении конвергенции можно прогнозировать "моду" об исправленном угле косоглазия и об остаточном угле при косоглазии не более 45° (по Гиршбергу); при большем угле косоглазия прогнозировать исход операции дело безуспешное.

В первом приближении дозированная рецессия с миоэктомией внутренних прямых мышц обоих глаз на 6 мм исправляет угол косоглазия от 15° до 20° каждая. ^

Полная латеральная дозированная миоэктомия нижней косой мышцы выполнялась следующим образом: параллельно наружному лимбу, в 8-9 мм от него разрезалась конъюнктива и тенонова капсула на протяжении 1,0 см. Освобождалась наружная прямая мышца и отодвигалась кверху. Специальным крючком для косой мышцы находилась нижняя косая мышца,освобождалась и проводилась ее иммобилизация на двух крючках.

При второй степени гиперфункции отмерялось от места прикрепления к склере 12 мм, а при третьей и четвертой степени гиперфункции нижней косой мышцы 14 мм, для предотвращения кровотечения из мышцы, она прошивалась двумя узловыми швами, а перед этим местом ножницами отсекали мышцу, отсекая ее и от места прикрепления к склере. Конъюнктиву зашивали непрерывным швом.

Эта операция выполнена у 105 пациентов, из них у 101 - как второй этап операции по поводу хирургического лечения вертикальной девиации.

Наибольшую группу составили больные с III степенью гиперфункции нижней косой мышцы. Симметричные операции выполнены у 95 больных, причем, в комбинации с резекцией наружных прямых мышц у 50 больных (табл.18).

Таблица 18

Распределение оперированных больных по степени гиперфункции нижней косой мышцы

Число больных Гиперфункция нижней косой мышцы

I степени II степени III степени IV степени.

105 13 32 41 19

Косметически полное устранение гиперфункции нижней косой мышцы по вертикальному компоненту (гипертропия менее 5° в первичной позиции и менее 10° в приведении) была зарегистрирована во всех случаях.

Таким образом, дозированная полная латеральная мнсэктомия нижней косой мышцы в нашей модификации при ее гиперфункции может применяться как надежный метод устранения гиперфункции всех степеней.

Наш клинический материал убедительно свидетельствует о том, что при выполнении полной латеральной миоэктомии нижней косой мышцы в комбинации с резекцией наружных прямых мышц, 1 мм резекции позволяет устранить 1° девиации, как и при проведении отдельно резекции наружных прямых мышц при устранении горизонтальной эзотропии.

Наш материал показал неэффективность рецессии нижней косой мышцы на 8 мм при гиперфункции III и IV степени и поэтому мы отказались от выполнения этой операции.

Ввиду неэффективности Z-образной миотомии при устранении гиперфункции нижней косой мышцы, мы также в последующем отказались от выполнения этой операции.

Отметим некоторые анатомические особенности нижней косой мышцы, выявленные нами в ходе операций.

Уникальность нижней косой мышцы состоит в том, что она почти до места прикрепления к склере окружена фасцией, от которой отходит множество соединительнотканных тяжей.

Близкое прикрепление к лимбу нами отмечено у 12 больных (в 11% случаев всех операций), произведенных по поводу ослабления

низшей косой мышцы (от 11 до 13 мм от лимба), причем, во всех случаях линия прикрепления была параллельна нижнему краю наружной прямой мышцы. Мышца в месте крепления к склере была во всех случаях шире обычного составляла от 6 до 8 мм.

Не отмечалось ее сращения с наружной прямой мышцей и не составляло труда после ее освобозкдения от фасции полностью захватить мышцу на крючок.

У 9-ти больных (8% случаев) место прикрепления к склере заходило за нижнюю границу наружной прямой мышцы и в месте прикрепления к склере равнялось 6-8 мм. линия прикрепления- была косой или приближалась к прямой.

У 5 больных (4% случаев) отмечалось раздвоение места прикрепления мышцы к склере, причем, тонкая ножка, расположенная ближе к лимбу, отстояла от основного места крепления на 2-5 мм, хотя она обычно стоит выше основной. Сращение нижней косой мышцы с наружной прямой отмечалось у 30 больных (28% случаез). Линия прикрепления могла быть как косой, так и прямой.

После проведения рецессии внутренних прямых мышц на втором этапе операции выявилось, что внутренняя прямая была или близкой к норме или незначительно слабее обычной, наружная прямая была слабой или очень слабой, а нижняя косая мышца соответствовала нормальной.

Низкняя косая мышца представляла собой мощную мышцу, и в месте ее прикрепления к склере ширина ее составляла от 4 до 8 мм.

У части больных нижняя косая мышца в целом соответствовала пределам нормы.

Наконец, отмечалось сочетание этих неблогаприятных факторов.

В результате проведенных операций по поводу гиперфункции низхней косой мышцы выявлены следующие варианты .топографо-анатоми-ческих особенностей этой мышцы: близкое прикрепление к лимбу в месте прикрепления к склере; мышца была шире обычного (6-8 мм), при этом, не отмечалось ее сращения с наругаой прямой мышцей и не составляло, при этом, труда после ее освобождения от фасции полностью захватить мышцу на крючок; место прикрепления к склере заходило за нижнюю границу наружной прямой мышцы; линия прикрепления мышцы была косой или приближалась к прямой; отмечалось раздвоение места прикрепления низкней косой мышцы к склере; отмечалось сращение нижней косой мышцы с наружной прямой мышцей.

ВЫВОДЫ

1. На основе математического моделирования рассмотрена кинематика поворотов глазного яблока под действием одной мышцы: получены формулы, связывающие угол поворота с длиной мыпиы, ее ротирующей способностью и вариациями прикрепления ккшц к склере: с учетом максимально допустимой силы глазодвигательной мыщцы исследованы колебания степени подвижности глаз.

2. На основании изучения параметров орбиты и расстояния от переднего полюса глаза до мышечного сухожильного кольца на трупах е различных возрастных группах выдвинута гипотеза о значении ширины зхода в орбиту в гиперфункции нижней косой мыщцы.

3. Использование метода ультразвуковой биометрии, и ультразвукового сканирования позволило индивидуально оценивать сагиттальную ось и форму горизонтального сечения глаза, а также измерять расстояние от плоскости лимба до места прикрепления внутренней прямой мышцы к склере и, основываясь на этих данных, выполнять рецессию внутренней прямой мышцы.

• 4. Рецессия обеих внутренних прямых мышц с миоэктомией при учете размеров глаза и отстояния места прикрепления мышцы от плоскости лимба, может исправлять от 5° до 20° угол косоглазия, каждая.

5. При гиперфункции нижней косой мышцы с содружественной эзот-ропией более 10° (по Гирибергу). на первом этапе хирургического лечения должна производиться рецессия внутренних прямых мышц с учетом размеров глаза и отстояния места прикрепления внутренней прямой мышцы от плоскости лимба.

6. Полная дозированная латеральная миоэктомия нижней косой мышцы позволяет исправлять гиперфункцию нижней косой мышцы всех степеней.

7. При гиперфункции нижней косой мышцы с содружественной эзот-ропией на втором этапе хирургического лечения для исправления 1° остаточного угла косоглазия-необходимо производить 1 мм резекции наружной прямой мышцы.

8. В результате проведения операций по поводу гиперфункции нижней . косой мышцы -выявлены следующие топографо-анатомические особенности: близкое к лимбу прикрепление мышцы к склере: место прикрепления мышцы к склере заходит за нижнюю границу наружной прямой мышцы и сращено с ней; раздвоение места прикрепления нижней косой мышцы к склере.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ультразвуковая биометрия и ультразвуковое сканирование позволяют определять длину сагиттальной оси и форму горизонтального сечения глаза, что вместе с измерением расстояния от плоскости лимба до места прикрепления внутренней прямой мышцы к склере позволяет у лиц различных возрастов и рефракций индивидуально планировать объем рецессии внутренней прямой мышцы.

Полная дозированная латеральная миоэктомия нижней косой мышцы позволяет исправлять гиперфункцию при всех ее степенях.

При остаточном угле косоглазия, после выполнения рецессии внутренних прямых мышц, на втором этапе хирургического лечения 1° косоглазия может быть коррегирован резекцией 1 мм наружной прямой мышцы.

Рецессия обеих внутренних прямых мышц с миоэктомией при учете размеров глаза и отстояния места прикрепления мышцы от плоскости лимба, может исправлять косоглазие от 5° до 20° каждая.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

. 1. А. А.Шакарян, Д.В.Карапетян. Метод и результаты хирургической коррекции гиперфункции нижней косой мышцы. //Сб. научных трудов. Актуальные вопросы офтальмологии. - 1995. - с. 39.

2. А. А.Шакарян, Д.В.Карапетян. Оценка эффективности -миото-мии для исправления гиперфункции нижней косой мышцы.//Сб. научных трудов. Актуальные вопросы офтальмологии. - Ереван. - 1995.-с.35.

3. А.А.Шакарян. Д.В.Карапетян. К вопросу о тактике хирургического лечения сходящегося косоглазия с вертикальным компонентом. //Сб. научных трудов,Актуальные вопросы офтальмологии. - Ереван.-1995. - с. 33.

4. Д.В.Карапетян. Патогенетическая направленность полной дозированной миоэктомии при гиперфункции нижней косой мышцы.//Актуальные вопросы теории и практики детской офтальмологии, II выпуск. - Ереван. - 1996. - с. 40.

5. Д.В.Карапетян. Результаты повторного хирургического вмешательства для коррекции гиперфункции нижней косой мышцы. //Актуальные вопросы теории и практики детской офтальмологии, II выпуск. - Ереван. - 1996. - с.42.

6. Д.В.Карапетян, А.А.Шакарян. Моделирование поворотов глазного яблока под действием глазодвигательных мышцы с целью адекватного дозирования хирургического вмешательства у больных с содружественным косоглазием.//Актуальные вопросы теории и практики детской офтальмологии, II выпуск. - Ереван. - 1996. - с.45.

7. Д.В.Карапетян. Метод и результаты хирургической коррекции гиперфункции нижней косой мышцы.//Журнал "Вестник хирургии Армении". - N2. - Ереван. - 1996. - с.38.

8. Д.В.Карапетян. К вопросу о хирургической коррекции остаточного угла девиации при содружественном косоглазии после первого этапа операции. //Журнал "Вестник хирургии Армении". - N2. -Ереван. - 1996. - с. 35.

9. Д.В.Карапетян. А.А.Шакарян. ультразвуковое сканирование и биометрия больных с содружественным косоглазием.//Журнал "Вестник хирургии Армении". - N2. - Ереван. - 1996. - с. 93.

10. Д.В.Карапетян. Результаты исследования расстояния от переднего полюса глаза до мышечного сухожильного кольца высоты и ширины входа в орбиту у трупов в возрастном аспекте.//Журнал

"Вестник хирургии Армении". - N3. - Ереван. -1996. - с.79.

11. А.А.Шакарян, Д. В. Карапетян. Наш опыт хирургической коррекции горизонтального содружественного косоглазия с вертикальным компонентом.//Сб. трудов I научной конференции Ассоциации детских хирургов. - Ереван. - 1996. - с.17.

12. А.А.Шакарян, Д.В..Карапетян. К тактике хирургической кор--рекции остаточного оперированного содружественного косоглазия у детей. //Сб. научных трудов I конференции Ассоциации детских хирургов. - Ереван. - 1996. -с.43.

13. Д.В.Карапетян. Хирургическая анатомия нижней косой экстраокулярной мышцы. //Сб. научных трудов I конференции Ассоциации детских хирургов. - Ереван. - 1996. - с.54.

14. Д.В.Карапетян. Вычисление предельных объемов экскурсии глазного яблока под изолированным действием нижней косой мышцы в зависимости от индивидуальных топографо-анатомических значений. // Сб. научных трудов конференции Национального института здравоохранения Армении. - Ереван. - 1996. - с. 28.

15. Д.В.Карапетян, А.А.Шакарян. А.Э.Степанян. К вопросу о некоторых топографо-анатомических соотношений глазницы и глазного яблока. //Сборник научных трудов конференции Национального института здравоохранения Армении. - Ереван. - 1996. - с. 39.

16. Д.В.Карапетян, А.А.Шакарян, А.Э.Степанян. Сравнительная оценка методов диагностики поражений глазодвигательного аппарата. // Сборник научных трудов конференции Национального института здравоохранения Армении. - Ереван. - 1996. - с.52.

gi|imgmtipmlS fii[uqqd gi|fm3mum i|Iigbmgtim 1 ïldqdLnqpmilmlri

tlplnmbimgfim tuilqUilrimgpiiirmi milb ф^ц^т^Ь :puulqiiltiq(i ilqdilmin ililqnpuigmwmin i[iIqggmt)L|mnm gtnl'tliidimgiupilm? i|3'm gpiu ilu{t(ni[mr)4 lmpi[nilmp i[gm[\p pilmZmgfym gq QmMilmliimS :tíi|ilqr]¡iindqddmin i|Uqin gmpfni] gi[gml'inmlnmini|fTin ijgmfip ()m[ilnmt\ 'inqq gmidiufiinmi( (iluuimmuu) i(iKm milrj 'gmMiuiImt\dq i(r)ml|ji gq piulnmfi ügiutTigm gmprtil? i(tf>m dgudu 'dqqpmgind gq lq|ipbmi-i

:gmtii|inmpqgiPi

i|dqgpmpdm? [[gnilip diuRgmdmdiuf i[Iigbmgtim } Qm[iinubmmqi| miíji gmpi|i| gmpilu|imlqluip gmf]mlii[mmjiqt[mji :ilqgligmtu[i| /r[ IqJiijdmdgq gq t)mpuim[|rnih|Ji gi|l'mluu|impb[iid tji]pliuli ilq/j

■.dqggiul'tliuiHlmd çdmlimilq|igm IqbmSmum gqv uqli i[gmd jiiugmSiIZ gmt]mt]ginp Lm|i i|ligni|n|tj lqlrulqi]mpbinii 4 uuqpmdtjgm dpuipuid gmliuunmi|imU|l\ piudqggmpl'mln lining "f

:ili)inpliliiu t[ilqgi]mpi[innm iluliici gmlimtinuui gml'dudt (¡ilrmlmtiindfy ililu 'ilpiuilminmli gmlduulmgd tn^tjp t)i|ilqgtimgmliq Qnifilidmiirrmm gmppuui .gmtinuninqmihll'i i|inu|l)ligiuij;ilqb i|gmfip dqd gijiluinfi

'.ilpui^ailu

gmùhugmtimliiIiiiMrui i|dqi]gjiiïdiiunpmi4|p gmlimmmi|iruli|"fi

ítii[dqifini? [|i)lnml]rru)lim q i[ligbmgi|m Qm[mjnih[ Uniulimcp q dpuitidmtuini| i|lni|inui giiildiiiLnpmói|p gmlimmmi|iruli||i omfulu|unifiin? gmf]mmmi|gm i|dqgligm|ii|t| dpmidmlZ 1ифш||ртрт1| çmtilnmli iriqq i|dqggiiil'dimlqd gi|Qmi)d i[gml]p Ctqd gi|duinn •[

I gl]rrunmlrig gmlimgpi|i| gmfdiumubnunq^ .ГН11ФПФ.П7)

« ii .-71-г.; ' i-4<Í. Ji i' » 'miin-iHiwn.M'h •ктм'./мч-тч.'^'икчг M'xn'ui им«') 'i.'Wiisu uni''.?iiniiq[io s-'ií <1'<.-П'iii.u.isifrï-i"i.tjhs'Uimmt-

ЧПС-ЯШиТЫЛЬ ф-МП/ПЯШ) Ш^П-ПНУ

- ее -

- 40 -

oi]uil¡]i bipui) mm|imönip)mü]i, biübpii] iniup¡ipuijjiü gbüq)K| lunuiy t pimi]iuö 7шш VuilpiiG h]mjnpbq,.iipmbr| ú'bó (buiGiuljnipjniG I uipüiuü uil}Guil}muitî|i tfniinp)i uiGgp|i imjiimpiuiliji uinnp|iG pbp ül|iuU]i qbpíj)iutiljg|imj¡i huipgmiï:

4[ipumbpii) nqui;imàuijQmj]iû pimtïbuijiJiLii_i|i b rii[mpLUûu.!jji(iui|)i(j ul}bü{ipúuiG hbwuiqnmüuiG biiuiüiuljübjip uiüliiuinuifyuíünpbíj пргпфий t uil}Guiqüi¿i uuiq|imuji umuiügpp b hnpJiqnGuiljuiG ôbp

(шшфш!}, tlfiupiuiáb, qûrçuidb L ищО), }iü¿Lqbu ûuib ¿шф1}шй t tfiüpjig ú|iQjU GbpuuijJiG тфц úljuiQJi uu]jimuiu]uimiuil¡liG biqüuiü uibqp b hfiiíüijbim{ итшдфцй шфш[0Ьр}1 1{рш ljuimuipijmií t GbpuuijJiG лпфц iHjuiGJi пЬдЪ1фш (hbuiljuipmiS) Ijiutf i|bp§fiûu tíljuiúuihuiinüiuG ЬЪш iJfituuJiQ:

;ш?1Ц1 uinGbpn} ml}ûmqGn)i ¿шфЬрр U ibüpjig übiuüji uu]jimiuiijiuinjLuu^G IjujuiuG i}]ipmhmmmpjniûp inipuipuiü¿jmp iîl}mGJi 4]ipuihuunùuiû duiûiuûuil] hGuipuiqnp t ттр|Ь^ jFipjuiG 5-2ft°-}i ишЫшййЪртй: UmnpJiG pbp lîljuiûji qbp^niGljgjiujj}! rjbiqpmú hmáuiú)iim¡ni} 2inipjuiG (tqnmpîiu]jim) dumuiGuilj, bpp 2inip.)müp puui Q-{ip2pbpqp ]0°-Jig ршрар t, i}]ipuihmmui\piiG pnutúuiQ uinujyjiû фтрий iqbmp h ЬштшрЪ^ йЬриигфС nuijiii üquiíiji r.cyhujim, huni^i uir.Gb¡r¡ij mljGmqúi¿) ¿шфЬрр b йЬришфй mr|)ip übuiQJi IjujüiuG uibpp, tfitiptig, npfig hbuiB újiuijG üJivuiúmmpimQp Ipumuipilniií t uinnpfiG pbp üIjojD}] фш:

UvnnpJiG pbp úlpnúji ipjii[ ¿шфш1}прг1ш0 IpupIiimjIiG újmt\pnnú}imjnil (úljuiQuihuimniú) Ьйшрш^пр t nippbi ijbpvliGJiu qbp^miGligJimjli pnpip щшгфбшййЬрр:

tipp umnpJiG pbp úl^múfi дЬрфтйЦд^шй qriiquil^nul t huiüuiiljimtjnii 21П1Р.1Ш15Р ^ршЬштш^шй рпкМщй bpljpnpij фтрт! hui?i}iup^múGbp)i hmúmámjü ййшдпрршфй 2impjuiG jmpiupiuQynip 1°ф huiúuip mûhpuidb2m t buiinuipbt i}puuij}iG тфц tfl}uiG)i 1 úú nbqb^gjim:

UjuuiJiuml hmúmülimijnii 2inipjuiG b Gpui hbvn qmquiljgijmö umnpliG pbp úljuiGJi qbp^mGtigfiuiiji rçbiqpnui lîbp Ijnrpïjig ibujlpluic) hbinmqninmpiniGGbpfi U uinuiyuiplpnpimüübp]i Ijnüuftbpuu^liG 1фрштийр hûuipuii]npmpjniG t шшфи »Ijipuihuunmliuiü úJiguitfmmpjuiG vîjiçngnil ipjiij nniqb[ рщпр inbumliJi 2inip.ini Gübpp: •