Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Методология и современные подходы к управлению региональным здравоохранением и медицинским страхованием (на примере Южно-Казахстанской области Республики Казахстан)

№ о»

й № W3S

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Научно-производственное объединение «Медико-соцналышх исследований, экономики и информатики»

На правах рукописи

НОВИКОВ Андрей Владимирович

:ТОДОЛОГИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ

К УПРАВЛЕНИЮ РЕГИОНАЛЬНЫМ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ И МЕДИЦИНСКИМ СТРАХОВАНИЕМ

(НА ПРИМЕРЕ ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН)

14.00.33 Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1996 год

Работа выполнена в Научном Центре медицинских н экономических проблем здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Кульжанов М, К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. С. Артюхов.

доктор медицинских наук, профессор В. 3. Кучеренко.

доктор медицинских наук, профессор Н. Т. Трубилин.

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » _ 199 г.

в « _ > часов на заседании специализированного Совета

Д-08-15801 при НПО «.Медико-социальных исследований, экономики н информатики» по адресу: 127254 г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО «Медсоцэкоиоминформ» по адресу: 127254 Москва, ул. Добролюбова, 11.

Автореферат разослан « »_199 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

кандидат медицинских наук Е. И, СОШНИКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ЖТУАЛЬЮСТЬ: Происходящие в нашей стране коренные преобразования в экономической, социальной и политической сферах, внедрение многоукладное™, системы рыночных отношений требует пересдат-ра отношений в обществе, в котором мы живем, соючая и отношения в' области охрани здоровья людей.(В.П.'Корчагин,1991; М.А.Камалиев, 1992; Р.Х.Кадырова, П.П. Петров,1994; М.К. Кульха-нов, 1994; О.Т. Жузжанов, 1995; Ю.Н.Комаров, 1995: -В.Н.Дэвяпсо с-соавт,1995).

Медицинское обеспечение всегда являлось ключевым элементом социальных интересов всех цивилизованных обществ и от того, какую систему здравоохранения мы сконструируем сёйчас,будут зависеть во многом международный авторитет и внутренняя стабильность на этапе становления нашего независимого государства (Т. Ш. Шариат нов, 1993; К. II. Исаков, 1993; М. К.Кульжанов с соавт., 1993: Е. С. Белаг, . зеров, 1993; М. А. Алиев, 1994; В.Н.Девятко,1995).

За последние семь десятилетий в Казахстане, как и в других странах СНГ, сформировалась целостная система здравоохранения, которая характеризовалась всесторонним государственным характером, хорош развитыми внутриотраслевыми связями, общедоступностью медицинского обслуживания и его бесплатностью для пациента, стратегической профилактической направленностью (0. П.1епин, В. С.-Нагаев, 1992; А.А.Аманбаев,1992). В то же время эта система была трудноизменяемой и ригидной, финансирование осуществлялось по так называемому "остаточному" принципу, что позволяло в целом обеспечивать только минимально необходимый уровень и качество оказания медицинской помощи населению.

Не соблюдались и объективные социально-экономические и право-

вые требования к положению и роли здравоохранения в структуре экономики страны, так как Фактически на здравоохранение была возложена тотальная ответственность за состояние здоровья граждан, что саш по себе-не по силам одной отрасли в любом государстве (Г.Г.Урмурзина, 19Й; Р.X.Кадырова с соавт., 1994).

Таким образом, совокупность вышеуказанных условий и причин привела к отчуждению лейсщущей системы здравоохранения от населения, к практическому снятию несения ответственности за состояние здоровья граждан между хамим здравоохранением и другими государственник и общественными структурами общества. Старая система управления здравоохранением во многом исчерпала свои возможности, и необходимость радикальной реформы отрасли стала неоспоримой и очевидной (Е. Н. Индейки^ с соавт, 1992; 0. П. Щепин с соавт, 1992; О.Т. Жузжанов, М. К. Кульжанов, 1992; Г.В.Будеева с соавт. .1992; М. К. Кульжанов, 1994,1996; Ю.М.Комаров'1994,1995).

В Феврале 1992 г. Верховным Советом Республики Казахстан принят Закон " Об охране здоровья народа Республики Казахстан". Кабинетом Министров принята Постановления N 657 от 5.08.1992, N 422 от 12.05.1993, N 849 от 29.07.94 г^ 1174 от 23.11.1994 г; N 1295 от 29.09.95 г.", N 1845 от 22.12.95 г., на основании которых расширенная коллегия Министерства здравоохранения РК от 9.08. 1994 г. определила законодательно-правовую основу реформы. С 1.01.1996 г. вошел в силу Указ Президента РК Н.А. Назарбаева"0 медицинском страховании граждан".

Вместе с тем, до настоящего времени не разработаны методологические основы и методические подходы к изменению управления,финансированию региональным здравоохранением в Республике,нет реальной модели перехода к бкдаетно-страховой медицине, отсут-

егвуют конкретные рекомендации по проблемам разгосударствления ' и "приватизации", развитию частной медицинской практики.

Все это и определяет актуальность направления и значимость выбранного наш научного исследования.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЭДЕГО ИОСЛЕДОВАИЯ является разработка и внедрение современных подходов к управлению региональном здравоохранением, обеспечиващих приемлемый уровень здоровья населения при ограниченном ресурсном потенциале отрасли с минимальными материальными и финансовыми затратами, сохранением удовлетворительного качества оказания медицинской помощи в период перехода к рыночной экономике и деятельности в условиях медицинского страхования.

Для решения поставленной цели были определены следупдие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАН®

1. Провести системный анализ управления региональным здравоохранением в условиях перехода к рыночной экономике;

2. Экспертная оценка состояния здоровья населения и деятельности систем добровольного и обязательного -медицинского страхования (ОМС) на региональном уровне;

3. Обоснование проектов законов и правительственных актов, разработка комплексной программы, обеспечившей внедрение обязательного медицинского страхования на уровне региона;

4. Усовершенствование методических подходов к оценке качества Медицинской помощи;

5. ГЬ результатам внедрения в области НХМ разработаны .методические подходы к изменению системы оплаты труда медицинских работников;

6. Разработка методических подходов- к разгосударствлению и

приватизации в здравоохранении; определение места частной медицинской практики;

?. Разработка, апробирование и внедрение организационно-фуа-кшональной модели управления региональным здравоохранением и системой медицинского страхования.

НйЧйЯ НОВИЗНА

1. Впервые в Республике Казахстан в условиях перехода к рыноч-цца ©тлйншш и' предстоящей многоукладное™ здравоохранения, теоретически обоснована и практически подтверждена медицинская и социальная целесообразность и эффективность осуществления рефор-адрования регионального здравоохранения;

2. Впервые предложены и отработаны в эксперименте методические подхода к внедрению медицинского страхования на региональном уроанв с возможностью последующей их адаптации по всей стране;

3." Впервые разработаны и практически адаптированы методические подходы к ценообразование и оценке качества медицинских услуг при переходе на новые условия хозяйствования в здравоохранении (НХМ, медицинское страхование, платные медицинские услуги);

4. Впервые обоснована необходимость создания системы семей-да врачебных амбулаторий ВОП (СВ) на уровне городского и сельского здравоохранения, как этап первичной медицинской помощи:

5. Впервые разработаны и внедрены в региональное здравоохранение автоматизированные системы "Семейный врач", "Реестр медицинских уёлуг";

6. Впервые при переходе к многоукладное™ в здравоохранении определена и теоретически обоснована роль и место частной медицинской практики и перспективы ее развитая;

?.Теоретически обоснованы и практически внедрены подходы к

разгосударствлению и приватизации, на тендорной основе, лечебно-профилактических и Фармацевтических учреждений на региональном уровне;

8. Изучено ресурсное обеспечение здравоохранения региона и разработаны предложения по повышению эффективности его использования;

9. Разработана организационно-функциональная . модель управления региональным здравоохранением и обязательным медицинским страхованием.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНШЮСТЬ исследования заключается в научном обосновании методологических основ управления региональным здравоохранением в период перехода к бюджетно-страховой медицине, позволяющим разработать и внедрить механизмы многоканального финансирования учреждений здравоохранения, ценнообразования медицинских услуг, совершенствования системы оценки качества медицинской помощи, изменения оплаты труда медицинских работников,разгосударствления и приватизации, позволяющих решить ключевые проблемы реформирования здравоохранения, что влечет за собой позитивные социальные, демографические и экономические сдвиги в обществе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИШЬ

По результатам исследования разработаны и изданы:

- Сборник нормативных документов и методических материалов по внедрению обязательного медицинского страхования в ЮКО. Утверждено Министерством здравоохранения РК.Шымкент. 1995 - 186 ст.

- Методическое пособие "По заключению договоров на медицин-гкое страхование граждан", утвержденное 111ГМИ. Шымкент, 1993 -^ст.

' - 7 -

- Методическое пособие "Внутренний регламент медицинской страховой компании", утвержденное ШГМИ. Шымкент, 1994- 72 с.

- Методическое пособие "Бухгалтерский учет при проведении медицинского страхования", утвержденное АГИУВ - Шымкент, 1994 -16ст.

- Методические рекомендации "Использование ведомственных ЭВМ крупных промышленных предприятий при проведении всеобщей диспансеризации и оценке социально-экономической эффективности лечеб-нопрофилактических мероприятий", утвержденные Минздравом Республики, 1989. -Шымкент -34с.

- Методические рекомендации "Организация работы института семейных врачей в Южно-Казахстанской области, утвержденные Минздравом Республики, 1995. -Шымкент - 28с.

- Монография "Амбулатория врачей общей практики (семейных врачей)" - Шымкент, 1995г. - 44 с.

Разработана и внедрена система семейных врачебных амбулаторий на уровне города, районного центра и села. В соответствии с разработками принят соответствукщий приказ Минздрава РК.

Реализация разработанной концепции реформирования здравоохранения региона в плане приведения фактической мощности лечебно-профилактических учреждений в соответствие : научно обоснованными нормативами потребности населения б основных видах медицинской и социальной помоши позволил':- ю-.ледоват&льно проводить реорганизаций сети учреждений здравоохранения с целью ее оптимизации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и гкуждены.'

- На 1У съезде терапевтов Казахстана, г.Караганда, 1990г.

- На научно-практической конференции "Экология и здоровье" АГМИ им. Л. С. АсФендиярова, г.Шымкент, 1990г.

- На Y объединенном съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана, Алма-Ата, 1991г.

международных конференциях (Бостон,Вашингтон США,1994г.)

- На I проблемной научной конференции Международного турецко-казахстанского университета "Экология, .эпидемиология и здоровье" Кентау, 1994г.

- На У съезде терапевтов Казахстана, Алматы 1995г.

у'

- На сессиях областного Совета народных депутатов и областного маслихат-собрания КЖО 1993-1996 г.

- На Республиканском совещании работников здравоохранения

С секция - медицинское страхование и реформирование системы финансирования здравоохранения в условиях переходного периода) 16-17 июня 1995 г.

- На коллегии Министерства здравоохранения Республики Казахстан 1.06.1994г.

- На международной конференции Министерства здравоохранения РК; USAID и Абт ass. 16-18.06.1994г.

- На рабочем совещании Министерства здравоохранения РК по вопросам реформирования здравоохранения 9.08.1994г.

- На коллегиях Департамента здравоохранения ККО 1994-1996г.

- На международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы организации сельского здравоохранения в современных условиях" 3-4.10.1996 Шьмкент.

- На проблемной комиссии - апробационном Совете Научного центра медицинских и экономических проблем здравоохранения МЗ РК,

г.Алматы 1996г.

ПУБЛИКАЦИИ: Основные материалы диссертации опубликованы " Т научных работах, в том числе в 5 методических рекомендациях и пособиях, монографии.

СГРШУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, ьыаодов, практических исследований и указателя литературы, содержащего 370 источников, из них 212 отечественных и 158 иностранных авторов. Работа изложена на 300 страницах машинописи, содержит 37 таблиц, 16 рисунков и приложений.

JSPftBI ВКЛАД АВТОРА: Данная работа выполнялась в соответствии с планами Областной администрации и Министерства Здравоохранения РК в рамках Среднесрочных программ реформирования экономики ЮКО.

Автором разработаны .Концепция стабилизации и реформирования здравоохранения ЮКО и Концепция внедрения (Ж! (ответственный исполнитель). Все разделы диссертационной работы написаны непосредственно автором.

осншш шлзшадвьшже на защу:

1. Здравоохранение Казахстана в целом и Южно-Казахстанской области, в частности, на данном этапе его развития необходимо рассматривать с принципиально новых позиций, вытекающих из приоритетов учреждений первичной медицинской помощи, перехода медицины на условия рыночной экономики с проявлением ее многоукладное™, поэтапной приватизации и разгосударствления лечебных, санаторных и фармацевтических учреждений, разработки и внедрения соответствующих подходов к управлению отраслью.

2. Институт ВОП (СВ) обеспечивает приближение к населению первичной медицинской помощи, повышает эффективность мероприятий

здравоохранения в целом и совершенствование управления о'пзаслью

ч

на региональном уровне. При современном уровне финайсирования, система ВОП (СВ) наиболее актуальна и обоснована в сельских местностях региона.

3. Внедрение нового хозяйственного механизма и платных медицинских услуг, придание самостоятельного статус^учреждениям здравоохранения не только обеспечивает получение дополнительных источников Финансирования,но и является необходимым переходным этапом к бюджетно-страховой гадицине.

4. Реализация принципов обязательного медицинского сгразгз-ния, как неотъемлемой часта реформирования здравоохранения,осуществима при совершенствовании системы оценки качества иедкцда»-ской помощи,Формировании нескольких лотоков финансирования злра-воохранения,новых подходов к распределению ресурсов с изменением оплаты труда медицинского персонала по конечному результату.

5. В период реформирования здравоохранения,частная медицинская практика,приватизация' и разгосударствление лечебных учреждений являются его неотъемлемым этапом,так как они Формируют рынок медицинских услуг.Формирование новой многоу&ладнодной систека необходимо жестко увязывать с сохранением государственного объема гарантированной медицинской помощи и созданием ОМС.

Основное содаршше работа

Во введении обосновывается выбор проблемы исследования и актуальность ее решения для регионального здравоохранения в реальных условиях перехода- к боджетно-страховой и даогоукладной медицине, сформированы цель и задачи исследования в соответствии с приоритетами, научная новизна, - теоретическая и практическая значимость работа, изложены основные положения, вьиосимые на эа-

щиту.

В первой главе Современной состояние систем здравоохранения и мвлицинскпго страхования" проведен критический анализ существующих систем здравоохранения и организации медицинского страхования в соответствии с принятыми ВОЗ и Всемирным банком критериям. Показано, что в мире существуют три типа здравоохранения: государственное здравоохранение (модель Бееериджа), страховая медицина (модель Бисмарка) и модель промежуточных состояний с её двумя крайними моделями. Промежуточные состояния определяются различными пропорциями между средствами государственного бюджета, медицинского страхования и медицинскими услугами, оплачиваемыми пациентом непосредственно.

Проведенное изучение доступной, лтературч и использование данных о системах'здравоохранения во многих странах (Великобритания, Швеция. Финляндия, Германия, Япония, Нидерланды, Канада и др.) позволило нам сделать вывод, что практически все развитые страны испытывают необивдимость реформирования своей системы здравоохранения и в определенной степени, с разным успехом,реализует программы ее улучшения. Одновременно, экономика здравоохранения на сегодняшний момент является центром всех программ реформирования здравоохранения.

Во второй главе Методика работы,и материалы исследования" изложены программа, методика исследования, характеристика- объектов исследования. Мы использовали данные о климато-географичес-ких ее особенностях, основных макроэкономических показателях за период 1991- 1995гг. (Таблица 1.)

По данным действующих информационных систем,в 1994г.(по системе департамента здравоохранения) функционировало 171 больничное

Таблица N 1

Основные макроэкономические показатели ККО за период 1991-1995гг.

показатели 1991 1992 1993 1994 1995

Валовой внутренний продукт

производство (млн.тенге,в ценах 1991г.) 13,1 131.0 1217,0 12289,0 19556,0

в % к предыдущему году 100 30 74,3 79,3 103,0

Структура произведен. ВВН, % : ФОТ 49,6 39,7 50,5 64,2 70,6

валовая прибыль 42,0 54,2 44,2 30,3 16,8

косвенные налоги на продукты 8,4 6,1 5.3 5,5 12.6

Структура использован. ВВН, в % частное потребление 46,9 36,9 29.4 37,6 35,7

государственное потребление 20,8 9,9 20,0' 23.0 34,8

инвестиции 30,7 40,1 43,0 28.1 21,9

Консолидированный бюджет области (млн. тенге):

доходы(без субвенции) 2,5 12.4 177,0 2829,0 7314.7

доходыСс субвенциями) 4,4 20,8 295,1 3193,1 10067.3

расходы 3,8 18,2 283,6 4109,1 10067.3

дефицит -1.3 -5,8 -109,6 -1279,7 -2752, §

в % ВВП: доходы 19,1 9,5 15,1 23,0 37,4

расходы 29,1 13, & 24,1 33,4 51,5

дефицит -10,0 -4,4 -9,0 -10.4 -14Д

учреждение на 19,5 тыс.коек или 99,1 койка на ¿Огас. населения. В свйкясих местностях число коек составило в том же голу 11,1 тыс., из которых половина приходится на центральные районные больница. Обеспеченность коечным фондом сельских жителей на 15,2% ниже среднереспубликанского уровня. Одновременно 75% больниц, родильных домов, поликлиник, сельских амбулаторий функционирует в зданиях, не соответствующих санитарно-гигиеническим нормам.

В учреждениях первичного звена ситуация значительно хуже. Лишь 38,7% их функционирует в типовых помещениях.

Медицинские учреждения работают с большой перегрузкой, площадь на одну койку в них - 2,5 - 3,5 кв.м. вместо 9 кв.м. по норме. Даже ведущие областные учреждения не являются типовыми и на 2605 коек в них имеется всего 1(Ю43 кв.м. или 65% потребной площади. Из 16 ЦР6 функционирует в типовых зданиях всего 6, ' причем количество коек в них в 1,5-2 раза превышает проектную мощность. Из 81 СУБ только 17, из 73 сельских амбулаторий 10 отвечают санитарно-гигиеническим нормам. Из 600 Фельдшерских пунктов только 5% размещен в типовых помещениях.

В 1993^1994 г.г. ухудшились показатели финансирования лечебно-профилактических учреждений, особенно находящихся на местном бюджете. Платные медицинские услуги развития не получили.

В целом ККО врачами и средним медицинским персоналом обеспечена хуже, чем в-целом Казахстан. Такое отставание прослеживается на всех этапах обеспечения медицинской помощью, но особенно, на сельском м районном уровнях.

Названная ситуация неотступно побуждала нас к реформированию, поиску новых Форм организации медицинской помощи, которые были бы менее ресурсоемкими, но обеспечивали бы доступность ее населению

- 14 -

и в первую очередь первичную медицинскую помощь.

В данном многоплановом социально-гигиеническом исследовании использован комплекс методик и.методических приемов: статистико-математический, гравико-аналитическйй, планово-нормативный, экспертных оценок, социологический,функционально-организационное моделирование, организационный эксперимент, Факторный анализ.

В третьей ГДЗЙЯ Отнка пбпгнпяяштети и реальности авйпширп-вания здравоохранения и дирляния мепининскпт отраупиания" мы использовали один из важных приемов - социологическое исследование (с охватом 8 сельских районов и областного центра) с целью получения мнения населения о необходимости и реальных путях реформирования.

Большая часть респондентов определили свое здоровье как хорошее или очень хорошее. Среди лиц в возрасте старше. 55 лет практически никто не назвал себя здоровым.

Лица, проживающие в сельской местности оценивают состояние своего здоровья выше, чем городские. По-разному определяют уровень своего здоровья лица, относящиеся к различному уровню дохода.

Среди жителей областй лекарства принимает больше лица с высоким уровнем дохода. По мнению респондентов, высокая стоимость лекарств затрудняет доступность целого ряда препаратов для заболевших.

Результаты опроса показали, что среди населения преобладают заболевания органов дыхания, затем идут болезни желудочно-кишечного тракта. Фиксируется различный профиль заболеваний мужчинг и женщин.

Анализ результатов многофакторного анкетирования населения также позволил выяснить спрос на медицинскую помощь, ее доступ-

ность и предполагаемые виды (амбулаторная, стационарная, самолечение), потребность в приобретении лекарств.

Сельские жители предпочитают помощь на дому, больше склонны к самолечению по сравнению с городскими жителями, которые считают, что лучшг лечиться в больнице. Так 45,2% жителей села лечилась бы в больнице, против 72,1% городских жителей. Особенно это выражено в старших возрастных группах. Среди причин подобного отношения сельские жители отмечают отдаленность лечрбных учреждений от места проживания, трудности с транспортом и, что особенно важно, проблемы с питанием и отсутствием медикаментов даже в ЦРБ, что связано с проблемами Финансирования. Недостаточную квалификацию медицинских работников, как причину нежелания лечиться в больнице, назвали больше городские жители (9% против 3.6% среди сельских жителей).

При посещении на дому пациентов. 55% врачей выписывали рецепты, а остальные или предлагали использовать ранее закупленные препараты (33%), или. практически, не давали никаких советов за исключением выписки больничных ли тое ''..?'(■. По числу выписанных лекарств врачи распределили удушим эбс-эзом: один препарат выписали 14%. ;? иву у до г.яти п^п^от-.'Ь выписали 69.?°/ 15.1% более пяти препаратов.

Проявилась уже в тот период интересная ситуация по платным медицинским услугам: 74% медицинских работников не брали от пациентов плату за оказанную помощь. 16% получали деньгами, а 10% - услугами.

Большинство респондентов ответило, лъ медикаментозное лечение "ни предпочитают всем другим методам лечение I том числе и методам на-■родной медицины.

По итогам анкетирования выявлено, что в среднем, респонденты тратит на закуп медикаментов 793 тенге за каждый случай обращения за медицинской помощью. Население настолько заинтересовано в улучшении качества медицинской помощи, что более половины опрошенных готовы оплачивать дополнительные' медицинские услуги.

Опрос показал высокий уровень неудовлетворенности услугами; оказываемыми в стационарах. Одновременно, удовлетворенность организационной работы поликлиник высказали всего лишь 40% ответивших на анкеты. При этом каждый третий респондент проявил -отрицательное отношение к.своему участковому врачу. Важность этому разделу деятельности мы придавали потому, что недостатки в организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений могут препятствовать развертыванию в полном объеме медицинского обслуживания в период внедрения CMC.

С учетом осуществленного опроса населения была сформирована другая анкета - для изучения мнения руководителей системы здравоохранения о предстоящем внедрении ОМС. В тот период большая часть главных врачей 43,3% (+ -3,8%) считала, что переходный период введения ОМС осуществиться в течении 5-10 лет, 27,1% (+ - 3,4%) определило 3-4 года и только 10,8% (+ - 2,4%) считали, что переходный период будет длиться 1-2 года. Главкьк врачи ЦРБ и главные специалисты к определению сроков введения ОМС отнеслись более сдержано.

Были получены данные о необходимых мерах, которые могли бы ускорить введение ОМС на территориальном уровне, а также мнение об объеме базовой программы, определении стоимости услуг,, контроле качества медицинской помощи.

Характеристика состояния здравоохранения ККО в сочетании с результатами анкетирования, вьшедше в свет заканодательные доку-

манта и определили стратегию реформирования здравоохранения на региональном уровне.

В четвертой главя"Систр.ма мрпишнг.кпт страхования в ■ регионе и роль структур управления в координации р.е деятельности" представлены материалы широкомасштабного эксперимента по переводу региона на условия бюджетно-страховой медицины.

Для выполнения тактических подходов к реформированию определено 4 сельских района - Жетысайский, Махтааральский, Сарыагаш-ский и Тюлькубасский, в которых началась интенсивная работа.

В основу реформы здравоохранения была положена этапность в решении проблем, которые бы обеспечили внедрение ОМС. Вышедшие в свет документы: закон бывшего Верховного Совета Казахстана "Об охране здоровья народа в Республике Казахстан" (1992), изменения и дополнения к нему (1995), Постановление Кабинета Министров РК "Вопросы внедрения медицинского страхования" (1993) и Указ Президента РК"0 медицинском страховании"(1995) цбеспечили необходимый объем законодательных документов к внедрению ОМС. Однако, практика внедрения ОМС в постсоветский период в странах Центральной Азии отсутствовала.

Ряд авторов (И.М.!Иейман,1992: В.Корюхин, 1993: Е.Хирулине, 1993: А. С. Дзасаров, 1993: А. К. Ишкаев с соавт., 1995; А. Шуег, 1989; Н.А. Левант, 1993; Б. Нигз1,1991; считает, что внедрение медицинского страхования лежит через добровольное медицинское страхование ШО.

К началу зкперимента в г.Шымкенте функционировали три медицинских страховых компании (МСК). Анализ их опыта показал,что ДМС не является обязательным этапом к переходу на ОМС. Этому мы сделали серьезное обоснование, решив, что такой вид страхования мо-

жет-быть, но при условии жесткой его увязки с развитием государ-' ственного здравоохранения и созданием системы ОМС.

Различия между ДМС и CMC слишком значительны, чтобы добровольное (частное) страхование перерасло в обязательное (социальное). Такой подход дал нам основание впервые убедительно определить, что:

во-первых - при ДМС размер страхового возмещения и, соответственно, объем медицинской помощи оказываемой застрахованным, зависят от размера страхового взноса, который в твою очередь, определяется состоянием здоровья пациента, вероятностью обращения его к медикам. В системе же ОМС разчэр страхового взноса исчисляется в процентах к заработной плате и не увязывается с состоянием здоровья застрахованных. Соответственно и объем медицинской помощи не зависит от размера страхового взноса:

во-вторых - различается- характер взаимодействия с медицинскими учреждениями: в первой ситуации цены на медицинские услуги ус-'танавливаются на договорной основе и в прямой зависимости от страхового риска, во-второй - на основе регулируемых государственными органами тарифов, разнвр которых лишь косвенно отражает вероятность наступления страхового случая;

в-третьих - система ДМС охватывает пациентов по производственному принципу, а при ОМС отбор отдельных контангентов застрахованных не производится, а страхование осуществляется по территориальному принципу, т.е. вне зависимости от возраста и трудоспособности;

в-четвертьк - система ДМС осуществляет решение только 4юаг мэнтарных страховых программ? чаше всего наиболее дефицитных и прибыльных: система же ОМС гарантирует проведение базовой терри-

ториальнол программы:

в-пятых - ИСК, осуществляйте ОС для привлечения клиентов закличет договора прежде всего с "элитой" медицины, сконцентрированной в крупны» клиниках, медицинских институтах, в то время как детские контингента, экономически мало эффективные виды первичной медицинской помощи остается на втором плане. Система ОМС работает во всех ЖЕ/, пропвдших лицензирование.

ДС можно ориентировать на стимулирование тех видов медицинской помощи, в которых населением ощущается наибольшая потребность.

Исходя из вышеизложенного, нами разработаны методические подходы в внедрению ОМС в регионе. Определено 3 основных периода: подготовительной, переходный и период устойчивого функционирования системы ОМС. Утверждены основные субъекта введения CMC в начале подготовительного периода.

В течение подготовительного периода нами разработан ряд законодательных документов. Решением Акима ЮКО определена последовательность перехода территория на ОМС. Областной маслихат на своей сессии утвердил базовую программу ОМС и состав Попечительского Совета. Создание этого органа, как показала работа в условиях эксперимента по внедрению ОМС, является одним из важнейших условий нормального функционирования системы в подготовительный период.

Важное, если не сказать, основное место в подготовительный период заняло обоснование фактического хозяйственно-правового

с

статуса Фонда ОМС. Мы считаем, что ОМС должно осуществляться на некоммерческой основе. В разработанном наш пакете документов било определено, что важнейшим требованием уже в период становления Фонда должна быть его финансовая устойчивость, высокая сте-

пень интеграции звеньев, гибкость в привлечении средств, способность к эффективному отбору лечебно-профилактических учреждения для выполнения обязательств по страховым программам. ГЪедлоивны нами схема организации ОМС на региональном уровне (рис.1 ) и структура областного Фонда ОМС.

Как показал ход эксперимента по внедрению ОМС, не последней по значимости проблемой, в названный период яэдяется момент, когда Финансируется не само лечебное учреждение, а его 'ковдятаая работа, проявляющаяся в построении, налаживании и Функционировании информационной системы. Не создав соответсвуших средств автоматизации, по нашему убеждению, практически невозможно справиться со складывающимся объемом работ и запустить в сфере медицинских услуг механизмы рынка. Одновременно, нами разработан й успешно применен в период перехода на медицинское страхование, унифицированный реестр мэдицинских услуг. Это позволило нам практически решить проблему, отработки необходимой информации в СГОМС (рис.2).

Нами обосновано формирование при областном Департаменте 'здравоохранения двух структур. Объединенная лииензионно-аккредита-ционная комиссия и экспертная группа из главных специалистов Департамента.

Новой структурой, создание которой предусмепрйвается в начале подготовительного периода введение ОМС явилось создание отделов медицинского страхования в лечебно-профилактических .учреждениях. На один из них С в_ нашем случае на отдал мвишинского страхования при областной больнице) возложены 1Аяэанности расиет-но-экспертного центра (РЩ).

Основными задачами расчетао-экспертного центра (РШ). как мз.

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

-----------1------------1----------1-----

НАСЕЛЕНИЕ

Рис. .1. схема обязательного медицинского страхования на территориальном уровне

считаем являются:

1. Разработка методики ценообразования на медицинские услуги,

2. Расчет реальной стоимости медицинских услуг (тарифов),

3. Подготовка медико-экономических стандартов (МЭС). Нами

продумано, что соблюдение принципа общественной солидарности,

-значительные различия в экономических возможностях предприятий и территорий, с их разнообразной социально-экономической инфраструктурой , объективно заставит производить частичное перераспределение средств по ОМС в пользу страхователей с низким уровнем платежей.

Учитывая, что переход на !'С в ЮКО осуществляется в условиях затянувшегося экономического кризиса в стране, гиперинфляции, когда непредсказуем обч-ем затрат и потребления медицинских услуг, особое значение имеет обеспечение Финансовой стабильности х системы ОМС, что предполагает необходимость Формирования резервов на .территориальном и республиканском уровнях.

При построении системы, нами определено по согласованию с Управлением Финансов региона, что средства поступающие на финансирование субъектов системы здравоохранения'из Фонда, распределяются согласно территориальной базовой программе (Ж! (158). С тем, чтобы не ограничивать руководство в выборе Той или иной модели Финансирования ЛПУ. в предлагаемой информационно-техническая системе представляется возможным иметь по каждому медицинскому учреждению свои тарифы на медицинские услуги. Считаем, что на этапе становления системы ОМС,эта система расчетов,когда .тарифы за услуги индивидуальны для каждого учреждения, являете» наиболее приемлемой. При таком подходе обеспечивается преемственность с существовавшими объемами Финансирования и, таким образом, в Фи-

Рис. 2 Принципиальная блок-схема обработки реестров пролеченных больных

нансово-экономическом отношении системе (Ж граждан вводится плавно.В последующем, очевидно, необходим) эта стоимости унифицировать скорее всего по группам ЛПУ, но сделать, это также целесообразно плавно, в течение определенного периода времени (в течение 2 лет).

Нами разработан и успешно применен в пернрд перехода на медицинское страхование унифицированный реестр медицинских услуг (Рис.3). Это позволило практически решить проблему отработки необходимой информации в Фонде ОМС.

Рассматриваемый объект автоматизации представляет собой территориально разделенную систему. Следовательно, по такому тгв принципу должны строиться и програшю-тежичёские компоненты системы, выполняющие функции автоматизации управленческих работ. Поэтому, разработанная система представляет собой территориально-распределенный программно-аппаратный комплекс с производительной центральной -частью. Эта часть выступает в роли хранителя и 'обработчика основного поля системы здравоохранения. Наиболее целесообразным вариант ее построения является такой, при котором представляется возможным использовать существующий з системе здравоохранения региона вычислительный и интеллектуальный потенциал, а также сложившуюся схему накопления и обработки медициноской информации.

Центральная информационно-вычислительная часть системы для региона на 2 млн. жителей реализуется на базе в машине АТ-486 с объемом дисковой памятью 1,2 ГГБ и оперативной 16МБт, а также 6 машин АТ-386 использующихся для приема, размещения и. работа с информацией на уровне системных программистов.

Мы определили и обосновали,что центральная база данных должна

РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

(наименование учреждения)

(код ЛПУ)

за период с_по

N N Ф.И.О. • N N Л П И С Д Д Д В К Т К С И

У! Д а 0 н о а а и и 0 а а У с

п п С т л д ц т т а д д р ч м X

/ с а т 0 а е и а а г и е м 0

п т ц Р г к а н г И Ф с а д

0 и а О р с л н 0 0 0 3 М т

р е X в 0 ь а к 3 с С в к л

и н ' о 0 ж д н ч 0 М п 3 0 е

и т в р д 0 0 а н и У С о. ч\

а о а е . м е л ч К т с л. п е

б г н а п а а Б а л У е л н

0 0 и ш 0 н 9 л У с ч а и

л я н л л и и г л е т я

е п и О е я 3 и V н е

3 0 й ж ч а г и

н л е е л ц и я

и и а н н е и

с д и и ч и

а р е я е

е н

с и

я

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 14 15 16 17 18

Рис.З Реестр медицинских услуг

содержать:

- раздел учета медицинских услуг;

- раздел учета всех субъектов, входящих в систему здравоохранения региона;

- раздел данных на страхователей, заключивших договор с Фондом

ОМС;

- раздел территориальной базовой программы.

В рамках нашей системы все ее подсистемы в информационном отношении выполняют одинаковую роль. Они являются информационными источниками, которые обеспечивают прием внешней информации, ее первичную обработку и промежуточное хранение, поддержание принятых информационных материалов в рабочем состоянии. На уровне подсистем хранится только та информация, которая необходима для оперативного выполнения текущих работ. Каждый источник ответственен за поддержание в центральной базе данных в рабочем состоянии тех информационных массивов, которые находятся в зоне его функциональной ответственности (которые либо им порождены, либо им используются в повседневной работе, в ходе которой наблюдается текущее изменение данных). Настоящие функции подсистем в рамках системы в целом должны обеспечиваться соответствующими механизмами.

Настоящая система имеет два основных режима Функционирования:

- режим обработки бюджета, оплачивающего определенную часть территориальной базовой программы С приложение N 5);

- обеспечение повседневных работ по предоставлению медицинских услуг гражданам и расчетам за оказанные им услуги.

Рассматривая итоги эксперимента по внедрению в ЮКО (Ж, следует характеризовать наличие на казахстанском рынке медицинских

услуг трех видов цен: бюджетные, государственные цены на платные медицинские услуги населению и договорные цены. Стало очевидным необходимость введения четвертой группы ценовых показателей - тарифов на медицинские услуги по ОМС, отличахиикоя от вышеназванных систем формирования цен на услуги. Нами было обосновано, что тарифы на медицинские услуги по ОМС представляют денежные суммы, характеризующие уровень возмещения расходов медицинской организации за выполнение разделов территориально^ программы ОМС и состав таких расходов. В результате разработана и внедрена единая система ценообразования для всей территории.

Наш определено и изложено в пакете документов по ОМС, что успешное функционирование системы медицинского страхования- во многом определяется размерами страховых взносов, которые должны обеспечить полноценную медицинскую помощь населению, поступление в ЮС, соблюдение коммерческих интересов страховых организаций и поступление в бюджет установленных государством налогов от их финансовой деятельности. Поэтому важно правильно определить величину страхового взноса. Реализуя свой вывод, нами разработана методика соответствующих расчетов по страховым взносам за неработах>-щее население, в основе которой потребность населения в лечебно-профилактической помощи.

В Казахстане накоплен.и обобщен значительный опыт научного • изучения заболеваемости населения и потребности его в медицинской помощи. Эти. данные (П.П.Петров, 1994,1995) могут быть - признаны за основу при определении размеров страховых взносов для ОМС неработающих граждан. Кроме того, потребность в медицинской помощи определяет сумму необходимых денежных средств длй реализации этой потребности.

С учетом изложенного, и решая вопросы внедрения ОМС, нами предложены: схема страховых взносов, а также система оценки качества эффективности медицинской помощи. Предложена и апробирована схема взаимосвязи различных факторов, влияющих на эффективность медицинской помощи.

Нами обоснованы и прошли проверку при эксперименте понятия, что основой для оценки медицинской помощи, оказанной каждому конкретному пациенту, являются медико-экономические стандарты. Они устанавливают гарантированный объем медицинской помоши, дифференцированный по уровню учреждений и характеризуются перечнем отдельных или группами этиологически близких заболеваний, с определенными по каждому из них задачами, необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, категорий сложности курации, оперативного вмешательства, стоимости медицинских услуг.

• Решая вышеизложенное, нами разработаны критерии функционирования ОМС,были предложены "Шкала оценки набора диагностических мероприяий", "шкала оценки диагнозов", "Чкал- оценки' состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации", "Методика оценки уровня качества лабораторно-диагности-ческих исследований", "Икала оценок проведенных исследований и работа специалистов, отделения", "Шкала качества работы врача, отделения функциональной диагностики", а также "Методика оценки деятельности органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений" и "Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи органами управления здравоохранением и администрацией лечебно-профилактических учреждений.

Одним из ведущих разделов исследования явился системный анализ структур управления региональным здравоохранением ЮКО в уело-

. - 29 -

виях рыночных отношений. Этому посвящена пятая" Глава "Системный анализ структур уппэрлрния регипналъннм зпраи^хранянием в условиях пепехпла к рыночным птнпмрниям".

Обеспечение задачи возлагались на "Концепш® развития здра-воохранения^Ккно-Казахстанской области в условиях перехода к рынку". Определены ведущие причины серьезных недостатков в деятельности органов и учреждений отрасли здравоохранения.

Прежде всего проблема охватила совершенствование управления отраслью - создание Департамента здравоохранения и разработка положения о_ нем, утвержденного Главой областной администрации. По своим полномочиям этот орган управления разрабатывает стратегические проблемы развитая системы здравоохранения на региональному уровне со всеми вытекающими из этого направлениям;! деятельности. Самое главное, что департамент здравоохранения уже в период эксперимента по внедрению ОМС был полномочен устанавливать типологию медицинских^ учреждений, осуществлять государственное лицензирование и аккредитацию "всех структур, вне зависимости от. Форш собственности. В соответствии с полномочиями, нами разработаны сами понятия "лицензирование"' и аккредитация" и дано им определение.

Сформирование управления здравоохранением ККО' осуществлялось в условиях все снижающегося объема государственного фйнанси-' рования. Поскольку другие источники финансирования отрасли в области не имелись, обеспечивался поиск, апробация новых форм организации медицинской помощи и управления отраслью.

Одной из таких Фор« явился институт ВОГКСВ). Нами разработаны методические рекомендации "Институт врача общей п1эвктики (семейного врача) в системе здравоохранения Южно-казахстанской об-

ласти"(1995). К началу 1996 г. в ККО Функцион1Фовало более 50 таких учреждений, из которых половина - в сельских местностях, чего нет ни в одной области РК.

Примеры деятельности убедительно показали как медицинскую, так и экономическую эффективность амбулаторий ЕШХВ). В деятельности таких амбулаторий пршцип доступности их населению уже сейчас имеет конкретное проявление: из всех ■ зарегистрированных в 1994г. больных, у 44,1% диагнозов бьш установлен впервые.

В поставленных нами задачах научного исследования определена необходимость разработки и внедрения" экономических методов.управления здравоохранением области. В связи с этим сделана полотка расчета корреляционной зависимости по главному показателю, характеризующему уровень здоровья населения - ожидаемой продолжительности жизни при рождении, а именно: чем больше доля ВНП, расходуемая на здравоохранение, тем больше <4эедняя продолжительность жизни. В тоже время по двум другим показателям - общая и младенческая смертность выявлена обратная, средней силы связь.

По ККО между величиной выделяемых средств на- одного жителя, младенческой и материнской смертностью выявлена сильная корреляционная зависимость.

Анализ состояния здравоохранения области показал,- что за советский период развития здравоохранения предпочтение отдавалось стационарным учреждениям. В настоящее время на им содержание уходит большая часть бюджета, 75, % ассигнований. Характерно, что на эти цели в сельских больницах испольэовадо 81,25%, в городских -80,9% и в областных учреждениях - 65%. В отдельных районах и городах области названные затраты дошли почта до 90%. В тоже время такие практически всепоглаиапцие расходы не улучшили функцию

коек, которая в областных больницах для взрослых в 1995 году составила 326 дней (1993 году - 338 дней), в городских - 297 (1993 году - 320), центральных районных - 257 (1993 году - 287),а в сельских участковых больницах даже 246 (1993 году - 287 дней).

• В такой ситуации в целом по области на деятельность поликлиники и амбулаторий осталось финансовых средств около 30% . При этом крайне малыми были финансовые возможности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений сельских районов - 18,8% годовых расходов, а в-ряде сельских районе« этот показатель только 11,2%-13,6%.

Как следствие, средние возможные расходы на амбулаторно-по-ликлиническую помощь по ЮКО были всего 97тенге (1,3 долл США) на одного жителя с колебаниями от 36 тенге на селе (в некоторых районах менее 30 тенге) и 67 - в городах. В тоже время неотступность планирования здравоохранения, его структурой функциональной деятельности из расчета на одну койку фактически "расшгь тавала" воздействие,инвестиционных и структурных Факторов на весь цикл деятельности отрасли. Не случайно, что после выхода Закона "Об охране здоровья народа в Республике Казахстан"(1992), определившего многоукладность здравоохранения, обосновавшего неизбежность его перехода к. рынку и предстоящее введение ' медицинского страхования .создалась ситуации реализации Закона через научно-обоснованное реформирование отрасли.

В тоже время в ЮКО создалась ситуация, когда в течении Финансового года имеет место недофинансирование мероприятий здравоохранения. Одновременно в формировании бюджета, особенно на уровне первичного звена, значительно возрасла роль сельских адмадис-■ граций,не всегда учитывающих мнение органов здравоохранения.

В ходе эксперимента наш доказано, что новой Формой управления здравоохранением должна явиться такая система его организации, когда основной обгем медицинской помощи пациенты будут получать на первичном уровне, то есть в амбулаторно-поликлинических учреждениях. По этому принципу должно идти и финансирование. Однако, и ныне действующее постатейное Формирование бюджета и его зависимость от числа коек, а не количества обслуживаемого населения, препятствует реформированию отрасли.

Должно стимулироваться высокое качество работы, развитие различных Форм оказания ПМП. Однако, без обоснованного сокращения коечной мощности, а значит и объема деятельности-стационаров выше отмеченное, прежде всего в финансовом отношении, не осуществимо. Ib тех пор, пока финансовые органы будут определять бюджет исходя из расчета на одну койку, положение в пользу аьйулатор-но-поликлинических подразделений не изменится. Причиной этому, складывающаяся ситуация, когда руководители органов и учреждений здравоохранения, вынуждены удерживать имешееся у них количество больничных коек, как главное и единственное мерило получения ассигнований.

Основываясь на этом мы считаем необходимым обеспечить переход на финансирование из расчета на одного ¡штеля,-исходя не из минимального (потребного) объема средств,а из фактически сложившегося.

К примеру, в среднем в 1994 году, как отмечалось ранее по Ка- . захстану в целом на одного жителя составило 508 тенге, по ККО 394, с ежегодными поправками на инфляцию).

Только тогда главные врачи незамедлительно доведут количество коек до рационально потребного, а разница бюджетных средств

будет использована на расширение амбулаторно-поликлинической помощи.

В дополнение к изложенному, мы наметили и научно обосновали такую скствку реализации реформ, которая бы гарантировала увеличение объема ресурсов, идущих на нужды системы здравоохранения, обеспечила их эффективное использование и защитила интересы широких слоев .населения. Намеченная стратегия будет близка к ее решению при успешном осуществлении уже внедряющейся в области программы ОМС, необходимая дополнением которой является внедрение платных кздишнских услуг.

При вЬборе учреждений здравоохранения, предполагаемых к переводу на платные услуги, мы исходили из продуманной и'неизбежной ситуации,.что и в них определенная часть медицинской помощи должна оставаться бесплатной, предвидя иначе возможность снижений спроса из-за ее недоступности. Таким образом, оптимальным вариантом нами определено сочетанное введение системы платных, медицинских услуг и ОМС. Как следствие такого, система комбинированных платежей в 'условиях эксперимента предполагает получение коьн плексных платежей за предоставляемые услуги и средств по страховым полисам ОМС. Однако, основная часть подобных платежей все-таки должна идти, за счет ОМС.

В подтверждение наших выводов был проведен в г. Шымкенте эксперимент по внедрению принципа самофинансирования в шести учреждениях. Доля доходов,полученных в результате реализации принципов самофинансирования, без контроля по статьям бюджетной классификации, выросла на 24%.# Прибыль использовалась для повышения заработной плата, приобретения дополнительных медикаментов оборудования.

- 34 -

На основании результатов, выше названного, эксперимента,нами впервые в практике здравоохранения РК с научных позиций разработана "Типовая программа по внедрению платного медицинского обслуживания населения в Южно-Казахстанской области".

1. Оплата медицинского обслуживания производится в обязательном порядке только той частью жителей,' которая в состоянии заплатить. Социально малообеспеченное и неимущее население от оплаты освобождается.

2. Финансовая система долевого распределения риска (например, система страхования) предусматривает покрытие расходов, ■ связанных с оказанием возникших, непредвиденных дорогостоящих услуг.

3. Услуги профилактического характера и лечение инфекционных болезней осуществляется бесплатно или за уникальную плату.

4. Дополнительные финансовые средства, вырученные в качестве оплаты оказанных медицинских услуг, используются для повышения качества медицинского обслуживания.

5. Плата за оказание медицинских услуг взимается в соответ-стви с произведенными на них затратами.

• 6. Медицинские учреждения, получающие доход в виде платы за оказанные услуги, направляют большую часть прибыли (возможно и всю прибыль) в двух направлениях:

- для восполнения запаса медикаментов и препаратов,

- в качестве дополнительного источника материального поощрения сотрудников!

7. Представители общественности осуществляют контроль за деятельностью руководителей медицинских учреждений, где выполняется платное обслуживание, по внесению в кассу и использованию выру-

П ' '

ченных денежных средств^

8. Часть вырученных денежных средств может направляться в Фонд для выделения дотаций медицинским учреждениям, функционирующим в местах с невысоким (не стабильным) уровнем доходов или низкой плотностью населения.

Для более широкого внедрения система пл&шых медицинских услуг Министерство здравоохранения РК разработало пакет документов "Вопросы финансирования здравоохранения в условиях рыночных отношений", утвержденный Кабинетом Министров страны, подводящего законодательную базу под рассматриваемую проблему. При его подготовке использованы результата нашего исследования.

Для реализации названной программы и с учетом внедрения ОМС, нами разработана модель оплаты труда с учетом качества работы. Принято во внимание, что такой метод является доминирующим в странах с системами ОМС (Л.Е.Исакова с соавт.,1993).

Одновременно, анализ зарубежных систем оплаты медицинской помощи позволил нам сформировать принцип и методы расчетов, оценить их приемлемость для здравоохранения ККО в условиях перехода в ОМС. Считаем, что обобщив опыт работы врачей, среднего и младшего медицинского персонала при различных формах оплаты труда, наибольшей зйектавноста работы можно ожидать при организации и оплате труда на условиях коллективного подряда. Все лечебные учреждения ККО перешли на новые условия оплаты труда по коллективному подряду с созданием единого Фонда оплаты труда (ЕСОТ).

Суть в том, что существенное расширение прав трудового коллектива, руководителей больниц и подразделений осуществляются одновременно с установлением жесткой экономической ответственности медицинских работников за конечнные результаты своей деятельности.

Для оценки деятельности структурных подразделений были разра-

ботаны и внедрены стандарта диагностики, лечения по основным нозологическим формам, сведенным в клинико-диагностические группы (КДГ) - классификаторы управления качеством труда.

Учитывая международный опыт, а также необходимость при переходе к бюджетно-страховой медицине внедрения новых форм взаиморасчетов между лечебно-профилактаческими учреждениями и страховыми компаниями нами предпринята попытка использования КСГ, как аналога ДСГ в условиях проводимого эксперимента.

В ШЕСТОЙ главе "Вмбпп рациональногп сочетания йпрм тоботирн-нпрти в якпУотмжй регипняпънпго зрравппхранения" представлено, что одним из ведущих разделов нашего научного исследования явилась разработка, апробация и внедрение рациональных форм собственности в управлении и экономике регионального здравоохранения.

Следует особо подчеркнуть, что к началу нашего крупномасшаб-ного эксперимента по формированию здравоохранения и внедрению ОМС. законодательная база полностью отсутствовала не только в Казахстане, но и других странах СНГ.

Прежде всего было нами определено, что эффективность функционирования и развитир системы здравоохранения, гибкость и •оперативность решения разнообразных потребностей населения и предприятий. •адаптация к меняющимся запросам не возможны без рационального '(питания всех Форм собственности. В тоже время здравоохранение имеет большие специфические особенности, без учета которых не совсем продуманные этапы и Формы реформирования могут привести к непоправимым последствиям Н. Б. Меланченко, 1993; М. К. Кульжанов с о.авт., 1995; Ю. М. Комаров, 1995).

В исследовании нами проанализирована! тенденции и правовая база разгосударствления. Показано,что в соответствии ' с Граждан-

сгаш кодексом РК существует несколько видов разгосударствления учреждений: одной из наиболее действенных Форм разгосударствления является перевод лечебных учреждений на аренду. Как установлено, в период эксперимента, аренда дает широкий спектр дополнительных прев и свобод арендному коллективу в вопросах внутреннего самоуправления, хозяйственной деятельности, освобождает от ведомственного диктата.

Однако проведенный наш анализ выявил и ряд серьезных трудностей, знание которых позволит организаторам здравоохранения в будущем их избежать.

Мы разделили их на четыре крупных блока. Первый - это неготовность на местах практически решать вопросы передачи в аренду учреждений здравоохранения. Неготовность не только хозяев объектов - администраций территорий, но и что главное - коллективов медицинских учреждений. Причиной тому является слабая юридическая и экономическая подготовленность. Не решены в законодательном плане такие проблемы, как выплаты пособий по временной нетрудоспособности, определения часта отчислений от прибыли арендодателю, определения стоимости основных фондов учреждений здравоохранения и др. Кроме того наша бюджетная система не готова еще перейти, к системе договоров. Местные финансовые органы не расста- . лись с мыслью контроля использования бюджетных средств.

Чрезвычайно важной является проблема собственности.. Если в настоящее время все ЛПУ являются собственностью государства, то завтра при аренде с правом выкупа (лизинга) они становятся собственностью коллектива, то противодействие бюрократического аппарата возрастет в несколько раз.

Второй блок проблем начинается с того, что матерйально-техни-

ческая база ЯТУ остается крайне слабой, и зачастую, учитывая срок износа, стоимость их основных фондов является минусовой. В этот же блок мы'отнесли вопросы материально-технического снабжения учреждений. При нарастании спада производства возникают следующие "сложности: при росте расходов на здравоохранение, выделенных бюджетных средств не хватает даже на тот объем медицинских услуг, которые оказывались в прошлом 1995 г.

Третий блок состоит полностью из социально-психологических проблем. Стереотип поведения и мышления финансовых работников и не изменившихся бюрократических структур - не самое главное. Основным является консервативная, в течении многих лет воспита-ная психология людей, которая выражается в так называемом принципе "бесплатного" советского здравоохранения.

Вторым фактором этого блока является то, что медицинские работники, воспитанные на основе иждивенчества, оказались не готовыми работать в условиях НХМ. Отсутствие экономических знаний у руководителей не позволяет обеспечить эффективную работу учреждений.

Четвертый блок проблем связан с практикой существующего планирования, финансирования и управления, сложившейся системой информационного обеспечения. Здесь мы особо выделяем внутрихозяйственные отношения внутри больницы или субаренду. Опыт по субарендным отношениям в доступной нам отечественной и зарубежной литературе отсутствует. По нашему глубокому убеждению именно разработка внутрихозяйственных механизмов, с участием в этом процессе медицинских работников всех звеньев, позволит реально перейти от отдельных экспериментальных баз к реальному и планомерному процессу разгосударствления и приватизации.

По навей рекомендации, в основу деятельности в условиях аренды легли все принципы НХМ в здравоохранении. Особое внимание в этот период обращено на оплату труда медицинского персонала. Разработка внутрихозяйственных механизмов, с учетом в этом процессе медицинских работников всех звеньев, позволит реально перейти от отдельных экспериментальных баз к реальному и.плановому процессу разгосударствления и приватизации.

Исходя из предложенного, наш сделана попытка определения понятая разгосударствления и приватизации. Одновременно, с учетом сказанного, целью нашего научного исследования явилось повышение эффективности функционирования системы здоровья за счет выбора рационального сочетания Форм собственности при осуществлении разгосударствления и приватизации в условиях становления и Функционирования рыночных отношений.

В соответствии с законодательством РК виды собственности, по нашему определению, могут существовать в 3-х различных организационно-правовых формах, а именно:

- первая - индивидуально-долевая форма собственности (НДС):

- вторая - акционерно-до левая Форма собственности ЧАДО:

- третья - государственно-общественная Форма собственности

ооо.

На основании теоретических обоснований,нами разработаны и изображены в виде схемы, взаимосвязи видов, Форм и структурных образований собственности ,как системы, а также предложена формула, определяющая состояние системы здравоохранения в период формирования процессов разгосударствления и приватизации.

Нами излагается, как внедрение в практику, деятельность одного из акционернных обществ - АО "Окулист" в г. Шымкенте.

Создание АО на базе ЛГУ позволило решить целый ряд проблем, существовавших у государственных ЛПУ.

Во-первых, осуществлен перевод всех работников на контрактную систему работы с регулируемой оплатой труаа в зависимости от сложности ведения пациентов, объема выполненных операций и аккредитаций персонала 2 раза в год. Это позволило стабилизировать коллектив и последние 3 года текучесть кадров не превышает 53!.

Во-вторых, новый юридический статус ЛПУ позволил осуществлять взаимэотношения с другими юридическими лицами совершенно на новом уровне, в связи с чем на базе АО создано совместное предприятие и 3 малых предприятия, что невозможно при сохранении обычного статуса.

В-третьих, новые финансовые отношения (договорные) позволили сохранять сэкономленные средства без автоматического, их отчисления в бюджет. Формирование своего бюджета без постатейного распределения. В АО "Окулист" распределение средств осуществляется по Фондам: ЕФОТ, Фонд развития производства и Фэнд социального развития.

В тоже время следует отметить и важный недостаток процесса разгосударствления в здравоохранении, а именно высокий дефиЛт бюджетных средств, не обеспечивающий государственный заказ, низкие расценки на платные услуги, и самое главное - недостаточная материальная база.

Одновременно нами рассмотрены две проблемы этого процесса: приватизация и проблемы повышения эффективности оказания медицинской помощи, а также роль и место частной медицинской практики в период реформирования здравоохранения. Следует не забывать, одна-то, что Конституция страны определяет регулирование фундамен-

тальньи основ социально-экономических отношений, устанавливащих-ся между обществом, распределением, обменом и потреблением здравоохранительных благ. По Конституции, частной медицине отведена значимость составной, но не коренной часта отечественной системы здравоохранения:

Подводя итог результатам нашего научного исследования, прове-. денного впервые в Казахстане, в названном объема и направлении, следует отметить немаловажную ситуацию, когда нами разработана организационно-функциональная модель .управления региональным здравоохранением и системой медицинского страхования.

В глава семь представлена"(Ьганиашипннп-функ11тнальная. модель управления региональным здравоохранением и системой мйлининг г.клго страхования".

Принципиальной особенностью предлагаемой нами модели , является вопрос об ответственности за состоянием здоровья людей, продолжительностью жизни, заболеваемостью, инвалидностью и смертностью населения. Доминирующей особенностью формирования невой организационной моделью регионального здравоохранения является переход на ОМС и формирование нескольких потоков финансирования здравоохранения, обход глобального бюджета и новые подходы к распределению ресурсов. То есть, новый характер экономических отношений в" сфере охраны здоровья, возникновение . разнообразных Форм хозяйствования , ставят органы управления здравоохранением перед необходимостью изменения инвестиционной политики. Решение данной проблемы, как мы думаем, обеспечит описываемая модель. Важное место в нашем исследовании, при внедрении организационно-функциональной модели управления региональным здравоохранением, отводится объему и качеству медицинской помощи, подготовке и перепод-

отовке медицинских кадров. С переходом на ОМС перед нами встала роблема подготовки руководителей учреждений здравоохранения по опросам экономики, юридическим и правовым вопросам. в контексте роцесса реформирования нами анализируется ситуация по лекарст^ енной помощи населению и обеспечение лечебных учреждений. В оответствии с концепцией развитая здравоохранения ЮКО .в усло-иях перехода к рынку система лекарственного обеспечения лечеб-о-профилактических учреждений и населения претерпевает измене-ия. Нами, под этот тезис, подведена научно-практическая основа, босновано создание в ЮКО крупной специализированной фармацевта-ecKoij индустрии, а также сети частных аптечных учреждений. В' астоящее время главным образом в г. Шымкенте организованно и Фун-ционирует 150 негосударственных аптечных учреждений,сеть кото-ых будет развиваться и далее.

Таким образом, проведенное нами впервые в Казахстане много-акторное научное исследование, построенное на результатах прове-енного в ЮКО эксперимента, позволило разработать и внедрить сов-еменные методические подходы, обеспечивающие целенаправленное еформирование здравоохранения и управление отраслью и медицинским трахованием.

вши

1. Основными путями совершенствования здравоохранения области олжно стать реформирование амбулаторно-поликяинических учрежде-ий, совершенствование первичной медицинской помощи, внедрение ФФективных, но мало ресурсоемких учреждений (институт врачей обей практики - семейных врачей),внедрение ОМС, реформирование кономических отношений в отрасли,оплата труда, поэтапное разгосу-арствление и приватизация лечебных учреждений, частная медицин-

екая практика.

2. Внедренный в городах и сельских районах области институт общей практики (семейных врачей) обеспечил не только приближение к населению первичной медицинской помощи,но явился более экономной и эффективной Формой ее осуществления.проявляющейся здоровьем всей семьи и каждого из ее членов, отражающимся "Семейным паспортом''.

3. Проведенное широкомасштабное анкетирование большой группы населения с убедительным спектром вопросов позволило получить мнение населения и медицинских работнике» по целому ряду проблем деятельности лечебно-профилактических учреждений всех уровней и внести коррективы в намеченные программы путей реализации реформирования здравоохранения и внедрения ОМС.

4. Переход здравоохранения на систему медицинского страхования должен сопровождаться контролем качества оказания медицинской помощи на основании медико-экономических стандартов, а также проведения сертификации медицинских кадров к лечебно-профилактических учреждений.

5. Создание единого областного .Фонда ОМС, занимающего центральное место среад субъектов обязательного медицинского страхования, обеспечивав аккумуляцию Финансовых средств, поступающих за очет налога fía Ж, и их распределение между территориями с учетом количества застрахованных и медико-демографической ситуации, что позволяет реализовать равные социапьнчв гарантии для населения. Фонд формирует резерв средств, обеспечивающих Финансовую стабильность системы ОМС,

6. Реформирование здравоохранения вклхмает его многоуклад-кость. Разработанный нами пакет документов обосновал переход знгь

читального числа аптечных учреждений к работе в условиях собственности, а также обеспечил методические подходы к разгосударствлению и приватизации, определил роль и место частной медицинской практики. Однако названные процессы формирования многоукладное™ в здравоохранении, как Формы управления отраслью, должны быть поэтапно продуманными.

7. Разработанная нами организационно-методическая модель уп- . равления региональным здравоохранением и системой медицинского страхования обеспечила реализацию полученных в результате эксперимента разработок по новому хозяйственному механизму, оплате труда, системе новых Форм учреждений первичной медицинской помощи.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

1. Результаты внедрения, в порядке эксперимента, медицинского страхования в г. Шымкенте и трех сельских районах Южно-Казахстанской области использованы Министерством здравоохранения Республики Казахстан при подготовке постановлений Кабинета Министров РК по этому вопросу (Справка МЗ РК N К-2552 от 26.05.1995 г.).

2. Итоги исследования деятельности амбулаторий врачей общей практики (семейных врачей), внедренных в порядке эксперимента, в практику здравоохранения области легли в основу приказа Министра здравоохранения РК М 34 от 24 января 1995 года "О развитии семейной врачебной практики" (Справка МЗ РК N - 1568 от 03.05.1995 года).

3. Научные и практические разработки по реформированию здравоохранения области использованы Минздравом РК при подготовке "Программы неотложных мер по стабилизации положения в здравоохранении на период 1994-1995 гг. (Справка МЗ РК N от 1995 года).

4. Материалы практических мероприятий и научных разработок по

вопросам реформирования здравоохранения в Южно-Казахстанской области использованы Минздравом РК при подготовке резолюции III Международной Конференции по всеобщему здоровьЬ в г.Алматы в 1995 г. (Справка Минздрава РК N 1568 от 03.05.1995 года).

5. Материалы эксперимента по внедрению платных медицинских услуг в работу ряда учреждений здравоохранения г. Шымкента широко использованы Минздравом РК при подготовке в 1995 году пакета документов "Вопросы финансирования в условиях рыночных отношений", внесенного на рассмотрение Кабинета Министров Казахстана (Справка Минздрава РК N 2552 от 26.05.95 г.).

6. По материалам многолетней работы в условиях эксперимента, амбулаторий врачей общей практики (семейных вг^чей), как в облас-. тном центре, так и во многих сельских районнах области, под моим руководством и при непосредственном участии, подготовлены методические рекомендации "Институт врача общей практики (семейного врача) в системе здравоохранения Южно-Казахстанской области, которые тиражом 250 экз. через Минздрав РК направлены всем органам управления здравоохранения страны и вручены участникам Республиканского совещания по здравоохранению (июнь 1995года).

?.Материалы экперимента по переходу на бюджетно-страховую ме-медицину использованы Министерством здравоохранения РК при подготовке Указа Президента РК "0 медицинском страховании".

8. Методические пособия по переходу к медицинскому страхованию (три),разработанные автором и утвержденные Министерством здравоохра нения, применяются в учебных процессах в ШГМИ и АГНИ.

Список основных работ, опубликованных по теьэ диссертации:

1. Пути улучшения медицинского обслуживания женщин, занятых в производстве фосфора // Вопросы физиологии труда в ведущих отрос-

лях промышленности - сб. НИИ краевой патологии - Алма-Ата - 1988 -с.48-52 (соавт. Ибраев С.А., Юнусметов И.Р.Пономарев B.C. др.)

2. Использование ведомственных ЭВМ крупных промышленных предприятий при проведении всеобщей диспансеризации и оценке социально-экономической эффективности лечебно-профилактических ме-.роприятий / Мет. рекомендации - Алма-Ата - 1989 с. 24С соавт.Ворохов Д. 3., Петров П. П., Орынбаев Т. 0. и др.)

3. Загрязнение окружающей среды выбросами промышленных предприятий и заболеваемость с ВУТ городского населения //материалы Республиканской конференции "Актуальные проблемы охраны и укрепления здоровья населения Казахстана" - Алма-Ата - 1990 -с.73-75

4. Методические приемы оценки влияния загрязнения окружавдэй среды на заболеваемость населения // Сов.здравоохранения - 1990 -N 5 - с. 23-27 С соавт. Ворохов Д.З., Петров П. П., Кульмаханов А. К.)

5. Региональные особенности временной нетрудоспособности при ведущих терапевтических заболеваниях // материалы IY съезда терапевтов Казахстана - г.Караганда - 1980 - с56-57(соавт.Петров П.П., Ворохов Д.З.)

6. Заболеваемость с ВУТ в ведущих отраслях народного хозяйства Казахстана // материалы IY съезда терапевта* Казахстана -

1990 - г.Караганда - с.54-55

7. Влияние инфраструктуры занятости в -процессе общественного

производства на уровне заболеваемости //Социально -гигиенические аспекты здоровья населения Казахстана - Сб. трудов НИИ гигиень и профзаболеваний - Алма-Ата - 1990 с. 112-115

8. Исследование социально-гигиенических у&овий, влияющих на уровень заболеваемости с ВУТ //' Материалы Y объединенного съезда гигиенистов Казахстана - Алма-Ата - 1991 - с.184-187.

. ■ - 47 -

9. Заболеваемость с ВУТ городского нэселе^я Казахской ССР и определяющие её социально-гигиенические факторы // Дисс.на соискание ученой степени кандидата мал.наук - Москва - 1992 с.199

10. Заболеваемость с ВТ городского населения Казахской ССР и определяющие её социально-гигиенические факторы // автореферат дисс.на соискание степени кандидата мед.наук - Москва, 1992 с:24

11. Экономический.ущерб от заболеваемости с ВУТ на предприятиях Казахстана //Социально-гигиенические и экономические аспекты здоровья населения сб.НИИ гигиены и профзаболеваний Алма-Ата, 1992 - с.202-207

12. Модель оплата труда медицинских работников с учетом качества работа //Об. Республиканский научно-практической конференции 125-летая клинической ' больницы - Иьмсент, 1993, с. 1-12 (соавт. Байдаулетов И.О.!)

13. Некоторые проблемы и задачи внедрения медицинского страхования // Вопросы совершенствования медицинской помощи населению и проблемы страховой медицины- сб. НИИ гигиены и профзаболеваний - Алматы, 1993 - с.51-54 (соавт.Байдаулетов И.О., Ли С.А.)

14. Совершенствование системы Финансирования здравоохранения// Материалы I проблемной конференции Междунарсд-юго Казахско-Турецкого университета - Кентау, 1994 с.52-53

15. Сборник нормативных документов АО "Окулист" /Мет. пособие. - Мымкент, 1992 - 40ст. (соавт.Кривцов С.К., Климентьев Н.И.)

16. Оплата труда медицинских работников в условиях медицинского страхования*// Депонировано в КазгосИНГИ N 5460-Ка94 4ст.

17. Оценка медицинской помощи населению в условиях перехода к бюджетно-страховой медицине // Депонировано в КазгосИНГИ N 5459 -Ка94 - бет. (Соавт. Муминов М. А.)

18. Автоматизированная больничная информационная система // Здравоохр. Казахстана - 1994 N 8 с.16-17 (Соавт.Муминов М.А., Кривцов С. К.)

19. Бухгалтерский учёт при проведении медицинского страхования / Мет. пособие Юж. Каз. ЦНТИ -Шымкент, 1994 -• 16ст.

20. Пособие по заключению договоров на медицинское страхование граждан / Мет. пособие- Юж. Каз. ЦНТИ - Шымкент, 1993 - 35ст.

21. Внутренний регламент медицинской страховой компании / Мет.пособие - Юж.Каз.ЦНТИ - Шымкент, 1994 - 72 ст.,

22. Организация работы института семейных врачей в Южно-Казахстанской области /Мет.рекомендации - Шымкент, 1995 14ст. Ссоавт. Муминов М.А., Абсеитова С.Р. Маймаков A.A. и др.)

23. Сборник нормативных документов и методических материалов по внедрению обязательного медицинского страхования в ККО / Мет. пособие - Шымкент, 1995 - 186ст( соавт. Муминов М.А. Амиреев Н. Б. Примкулов Н.У.)

24. О реформировании системы организации медицинской помощи в Южном Казахстане // Материалы Y съезда терапевтов Казахстана -Алматы,1995 г. - с.7 (соавт.Муминов М.А., Абсеитова С.Р., Маймаков A.A.)

25. Совершенствование управления здравоохранением в условиях перехода к рыночной экономике // Актуальные проблемы в практической офтальмологии - Сб. научных трудов - Шымкент, 1995 - с.16-20

26. Платаые медицинские услуги в системе здравоохранения ЮжноКазахстанской области // Здравоохр. Казахстана - 1995 N 8 с.3-5 (соавт. Кульжанов М.К., Муминов М.А.)

27. Амбулатории врачей общей практики / Шымкент, 1995 - 45ст. С в соавт. Муминов М.А.)

28. Инвестиционные и структурнье факторы в финансировании мероприятий здравоохранения Казахстана при его перехоле к рынку П Здравоохр. Казахстана - 1995 N9 с.30-32

29. Методические подходы к внедрению обязательного медицинского страхования на территориальном уровне // Актуальные вопросы гигиены труда и про4патологии - Сб. трудов - Шымкент,1995 -с. 322-324

30. Современные подходы к совершенствованию управления деятельностью учреждений здравоохранения в условиях рыночных отнош-ний // Научно практический бюллетень Ш МИЭП - 1995 - N 2 с.32-36 t в соавт. Петров П. П.)

31. Амбулатории врача общей практики (семейного врача) на селе. как этап реЗормирования здравоохранения // Научно-практический бюллетень HU МИЭП 1995 - N 2 -с 66-70

32. Расчет страховых взносов по ОМС граждан (на примере ККО) //Депонировано в Каз. гос. ИНТ1/1 - N 6717 - Ка 96 - с. 8

33. Перспектива использования метода клинико-статистических групп при перехоле к медицинскому страхованию .'/ Лепонировано в Каз. гос.ИНШ - N 6716 - Ка 96 - с. 10

34. Региональная программа реформирования здравоохранения ЮжноКазахстанской области // Здравоохр. Казахстана - 1996 - N 1 с.16-19

35. Организационные и научные подходы к реформированию здравоохранения ЮКО // ЗЬоровье населения Республики Казахстан -Сб. трудов 1ШЖ МЗ - Алмата, 1995 - с. 34-36

36. Стратегические направления реформирования здравоохранения в условиях сельского региона // Бюллетень Щ МЮП МЗ - N 3 -1996 с.28-33 (в соавт.Петров П.П., Исабеков А.И., КулиевМ.А.и др.:

37. Организационные предпосылки реформирования хирургической помощи в условиях сельского района//Бкшетень Щ МИЭП МЗ -N 4-1996- с.41-45.