Автореферат и диссертация по медицине (14.00.12) на тему:Методика ранней физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

На правах рукописи

РРб ОД

¡с С ,

КАЗЕМОВ ВИКТОР ВЛАДИМИРОВИЧ

4

МЕТОДИКА РАННЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.12 - лечебная физкультура и спортивная медицина 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Тюменском государственном университете и Тюменском НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор В.А. Епифанов

кандидат медицинских наук Л.М. Бородина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.П. Арутюнов

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Белая

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «_»_1999 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета

Д. 084.14.07 при Российском государственном медицинском университете

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Г.Е. Иванова

у/ О 14 ОМ г - о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Существующие трудности подходов к осуществлению мер первичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) делают актуальным изучение, целесообразности и эффективности мероприятий по вторичной профилактике заболевания у больных с начальными клиническими проявлениями ИБС. Ранее показано, что эффективность мер вторичной профилактики при ИБС тем выше, чем раньше от момента заболевания они начинаются (Иванов А.Г., Опалева-Стеганцева В.А., 1997; Калинина A.M., Чазова JI.B., Павлова Л.И., 1997; Крюкова А.Я., Игнатьева Т.П., Волевач J1.B. и др., 1997; Куимов А.Д., Ким Ю.О., 1997; Оганов Р.Г., Чазова J1.B., Жуковский П.И., 1986; Оганов Р.Г., Чазова JI.B., Перова Н.В., 1985). С этой точки зрения впервые возникшая стенокардия, дебютом которой явился острый инфаркт миокарда (ИМ), представляет наиболее удачный объект для вмешательства, поскольку именно в этот период больные впервые обращаются за медицинской помощью, и им могут быть осуществлены мероприятия по вторичной профилактике заболевания. При вторичной профилактике ИМ, из имеющихся подходов, особое внимание привлекают индивидуально-дозированные физические нагрузки (ИДФН), являющиеся наиболее физиологичным средством коррекции возникающих при заболевании нарушений (Аронов Д.М., Абдуллаев Н.А., 1985; Аронов Д.М., Николаева Л.Ф., Крамер А.А., 1985; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Blumenthal J.A., Rejesky W.J., Walsh-Riddle М. et al„ 1988; Mession R., 1990; Vander L.B., Franklin B.A., Rubenfire M., 1983). Ранее показан благоприятный характер воздействия велоэрго-метрических ИДФН на показатели толерантности к физической нагрузке (ТФН), потребления миокардом кислорода, отдельных компонентов липидного спектра плазмы крови в поздние сроки заболевания (Аронов Д.М., Абдуллаев Н.А., 1985; Аронов Д.М., Николаева Л.Ф., Крамер А.А., 1985; Комендант В.И.,1987; Люсов В.А., Горбаченков А.А., Катышкина Н.И. и др., 1980; Blumenthal J.A., Rejesky W.J., Walsh-Riddle М. et al„ 1988; Health G.W., Ehsani A.A., Hagberg J.M. et al., 1983; Patsch J.R., Patch W., 1984). Применение ранних велоэргометрическнх ИДФН для физической реабилитации больных, перенесших ИМ, недостаточно отражено в литературе. До настоящего времени не установлены оптимальные сроки назначения и интенсивность ИДФН, отсут-

ствуют унифицированные научно-обоснованные программы их применения в практическом здравоохранении.

Необходимость разработки более эффективных подходов в использовании ИДФН для реабилитации больных, перенесших ИМ, обусловлена введением системы обязательного медицинско-. го страхования, применением новых медико-экономических стандартов, конечной целью которых является повышение качества медицинской помощи и профилактических мероприятий.

Исследований, посвященных разработке методик физической реабилитации больных, перенесших ИМ, предусматривающих назначение длительного курса ИДФН с велоэргометрическими нагрузками в ранние сроки и целенаправленному комплексному изучению их эффективности во вторичной профилактике заболевания, до настоящего времени не проводилось.

Цель работы - для повышения эффективности комплексной терапии больных, перенесших ИМ, разработать методику ранней физической реабилитации, предусматривающую назначение длительного курса ИДФН с велоэргометрическими нагрузками, начиная с госпитального этапа, и исследовать ее воздействие на клиническое течение заболевания, физическую работоспособность и липидный спектр плазмы крови пациентов в процессе их восстановления.

Задачи исследования:

1. Разработать методику физической реабилитации больных ИМ, предусматривающую назначение длительного курса ИДФН с велоэргометрическими нагрузками в ранние сроки заболевания.

2. Дать оценку эффективности воздействия ранних длительных ИДФН с велоэргометрическими нагрузками на клиническое течение заболевания, ТФН, сократительную и насосную способность миокарда левого желудочка сердца у пациентов, перенесших ИМ.

3. Изучить эффективность влияния ИДФН по разработанной методике на липидный спектр плазмы крови больных, перенесших ИМ, в процессе физической реабилитации.

4. Оценить воздействие ИДФН с велоэргометрическими нагрузками у пациентов с избыточной массой тела.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

1. Разработана и апробирована новая методика физической реабилитации больных ИМ, предусматривающая применение длительного курса ИДФН с велоэргометрическими нагрузками в

ранние сроки заболевания, оказывающая положительное влияние на клиническое течение ИМ, позволяющая одновременно восстановить физическую работоспособность и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

2. Результаты проведенного комплексного клинического, электрофизиологического и лабораторного обследования больных ИБС, проявившейся дебютированием спонтанного ИМ без предшествующего анамнеза ишемии миокарда, позволили обосновать возможность раннего применения велоэргометрических ИДФН в процессе физической реабилитации с целью вторичной профилактики заболевания.

3. Получены новые данные об эффективности воздействия ранних длительных велоэргометрических ИДФН на ТФН, сократительную и насосную способность миокарда левого желудочка сердца больных ИМ.

4. Приоритетными являются сведения о коррегирующем влиянии ИДФН по разработанной методике на липидный спектр плазмы крови.

5. Дана оценка воздействия ранних и длительных ИДФН с ве-лоэргометрическими нагрузками у пациентов с избыточной массой тела.

Теоретическое и практическое значение работы.

Теоретическая значимость заключается в том, что в ходе проведенных исследований, направленных на коррекцию основных патогенетических звеньев развития заболевания, доказана эффективность применения ранних длительных велоэргометрических ИДФН в процессе реабилитации больных ИМ, начиная со стационарного этапа. Показано, что велоэргометрические ИДФН в умеренном и интенсивном режиме положительно влияют на клиническое течение заболевания, сократительную и насосную способность миокарда левого желудочка сердца, повышают ТФН, снижают двойное произведение (ДП), частоту сердечных сокращений (ЧСС) на предыдущих нагрузках.

Установлено, что велоэргометрические ИДФН снижают содержание общего холестерина (Хс), триглицеридов (ТГ), способствуют снижению атерогенных классов липопротеидов (ЛП) плазмы крови и увеличивают содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), благоприятно воздействуют на клиническое состояние больных с избыточной массой тела.

Полученные данные существенно дополняют сведения о тактике и методике применения велоэргометрических ИДФН в реабилитации больных, перенесших ИМ.

Практическая значимость заключается в следующем:

1. Для практического применения разработана и апробирована 4-х месячная методика физической реабилитации больных, перенесших ИМ, предусматривающая применение в комплексной программе физического восстановления велоэргометрических ИДФН, начиная с 3 недели от дебюта заболевания на различных режимах интенсивности: первые 2 месяца интенсивность велоэргометрических ИДФН составляет 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой при исходной ВЭМП, последующие 2 месяца велоэргометрические ИДФН проводятся с интенсивностью 70 - 90 % от новой индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой при повторной ВЭМП.

2. Использование методики ранней физической реабилитации больных, перенесших ИМ, в условиях центров реабилитации и поликлиник по сравнению с классическими методиками лечебной физкультуры (ЛФК): во-первых, не нарушает «бюджета времени», отведенного на процедуры ЛФК; во-вторых, позволяет сократить сроки и повысить эффективность физической реабилитации пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика физической реабилитации больных, перенесших ИМ, способствует ранней активизации пациента, не вызывает осложнений течения заболевания.

2. Ранние длительные велоэргометрические ИДФН по разработанной методике повышают ТФН, уменьшают частоту развития ишемии в ответ на физическую нагрузку, улучшают сократительную и насосную способность миокарда левого желудочка сердца, оказывают коррегирующее влияние у больных, имеющих избыточную массу тела.

3. Длительный курс ИДФН, начиная с госпитального этапа, уменьшает содержание атерогенных липопротеидов и повышает содержание ЛПВП плазмы крови.

Внедрение в практику. Данные, полученные в результате исследования, были использованы при составлении методических рекомендаций «Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда», одобренных Департаментом по здравоохранению и социальной защите населения Тюменской области и рекомендованных для кардиологов, терапевтов и специалистов по лечебной физкультуре. Разработанная методика ранней физической реабилитации является изобретением: «Способ вторичной профилактики ИБС при ранней физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда». Получена приоритетная справ-

ка №98114756/14(016277). Материалы, полученные при исследовании, используются в учебном процессе студентов Тюменской государственной медицинской академии на кафедре кардиологии, в клинической ординатуре и факультете усовершенствования врачей, а также при подготовке и усовершенствовании врачей и инструкторов ЛФК.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья - 98» (г. Тюмень, 1998 г.), школе-семинаре практических врачей «Острый инфаркт миокарда: от диагностики к лечению и профилактике» (г. Тюмень, 20-22 мая 1998 г.).

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры медико-биологических основ физического воспитания Тюменского государственного университета (21 ноября 1998 г., протокол №2).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Ее объем составляет 101 страницу машинописного текста, работа иллюстрирована 5 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 165 наименований, из них 91 работа отечественных авторов.

Материал и протокол ИДФН.

В исследование включено 70 пациентов мужского пола, перенесших неосложненный ИМ, в возрасте от 21 до 55 лет (средний

возраст 41+6 лет). Все больные были госпитализированы в отделение неотложной кардиологии НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН (г. Тюмень) не позднее, чем через 12 часов от момента возникновения болевого синдрома. У 67 человек установлен диагноз крупноочаголого или трансму-рального ИМ, у 3 - мелкоочагового. У 11 человек ИМ был передне-перегородочным, у 27 - передне - боковым, у 32 - нижней локализации.

Приступы стенокардии перед развитием ИМ длительностью не более 1 месяца отмечались у 6 пациентов. ИМ чаще развивался в первые 2 недели от момента возникновения приступа (87 %).

Особое внимание уделялось наличию такого фактора риска у обследуемых больных как избыточная масса тела. Избыточная

масса тела оценивалась по индексу Кетле > 30. 36 (50%) больных имели избыточную массу тела.

На стационарном этапе физическая реабилитация предусматривала назначение больному того или иного объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима и ИДФН в виде процедуры лечебной гимнастики (ЛГ), проведение досуга. Весь период стационарного этапа реабилитации делился на четыре ступени с целью более детальной характеристики ежедневного уровня физических нагрузок и постепенного наращивания их.

При выписке из стационара на 18 - 21 сутки от начала развития заболевания всем пациентам, при отсутствии противопоказаний, была проведена исходная велоэргометрическая проба (ВЭМП) с целью определения индивидуальной ТФН, «критического» пульса, «немой» ишемии миокарда при положительной ВЭМП, вычисления частоты индивидуального тренирующего пульса для проведения последующих ИДФН с помощью математической формулы, приведенной ниже. Все больные, включенные в исследование, отвечали следующим требованиям:

1. наличие неосложненного ИМ, перенесенного в период клинического начала ИБС;

2. возраст не старше 55 лет;

3. способность выполнять физическую нагрузку не менее 75 Вт;

4. согласие и реальная возможность больных пройти 4-месячный курс лечения ИДФН на велоэргометре;

5. отсутствие признаков периферического атеросклероза;

6. недостаточность кровообращения не более II А стадии ко времени включения больных в исследование;

7. уровень артериального давления (АД) без гипотензивной терапии не более 160/95 мм рт. ст.;

8. отсутствие стойких нарушений ритма и проводимости;

9. отсутствие сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний легких, заболеваний опорно-двигательного аппарата;

10. отсутствие любых заболеваний крови и кроветворных органов.

Исходная ТФН среди обследуемых составила от 75 до 150 Вт,

в среднем 109 i 4Вт. 36 пациентов (51,4%) выполнили нагрузку от 100 до 125 Вт. Проба с дозированной физической нагрузкой

на велоэргометре была положительной у 28 (40%) и отрицательной у 42 (60%) больных.

Случайным отбором все больные, включенные в исследование, были поделены на две группы: основную группу (ОГ) и контрольную группу (КГ). Больные ОГ проходили курс восстановительного лечения в отделении реабилитации НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН (г. Тюмень) в условиях «коронарного клуба». Для их дальнейшей физической реабилитации применялись ИДФН с использованием велоэргомет-ра. Всем больным КГ при выписке из стационара были даны методические рекомендации по дальнейшему расширению двигательного режима (дозированная ходьба, подъем тяжестей, подъем по лестнице, выполнение бытовых нагрузок), рассчитывалась индивидуальная ЧСС дозированной физической нагрузки. Для прохождения курса восстановительного лечения они были направлены в местный санаторий и кабинеты ЛФК лечебно-профилактических учреждений города, где применялись стандартные комплексы ЛГ (ЛФК) без велоэргометрических ИДФН.

В ОГ включено 39 пациентов в возрасте от 21 до 55 лет. Средний возраст 40 + 7 лет. У 33 больных ИМ был первым клиническим проявлением ИБС, у 6 развитию заболевания предшествовали приступы стенокардии не более, чем за 1 месяц до развития ИМ. ИМ был крупноочаговым у 36 больных (по локализации: у 4-х передне - перегородочным, у 16 - передне - боковым, у 16 -нижним), мелкоочаговым - у 3 больных. Во всех случаях течение ИМ было неосложненным. Избыточную массу тела имели 26 (67 %) обследованных. По данным исходной ВЭМП, проба с дозированной физической нагрузкой была положительной у 15 (38 %), отрицательной у 24 (62 %) обследованных.

КГ составили 31 пациент в возрасте от 31 до 55 лет. Средний

возраст 43 5 года. У всех больных ИМ был первым клиническим проявлением ИБС. Во всех случаях ИМ был крупноочаговым (по локализации: у 6 передне - перегородочным, у 10 передне - боковым, у 15 - нижним). Как и в ОГ у всех обследованных ИМ имел неосложненное течение. Избыточную массу тела имели 10 (32 %) больных. По данным исходной ВЭМП, проба с дозированной физической нагрузкой была положительной у 13 (42 %), отрицательной у 18 (58 %) обследованных.

Для больных ОГ методика физической реабилитации была спланирована в два этапа по два месяца каждый.

Критерием индивидуального дозирования физической нагрузки служила ЧСС, которая на первом этапе физической реабилитации составляла 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой при проведении исходной ВЭМП. На втором этапе физической реабилитации ЧСС физической нагрузки составляла 70-90% от индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой при повторной ВЭМП, которая проводилась после окончания первого этапа реабилитации. ЧСС индивидуально-дозированной физической нагрузки для каждого этапа физической реабилитации рассчитывалась по формуле МЛ. Кагуопеп в модификации Л.М. Бородиной (1993):

I этап:

ЧСС идфн = (ЧСС субмакс. - ЧСС покоя) х (50 или 60%) + ЧСС покоя

II этап:

ЧСС идфн = (ЧСС субмакс. - ЧСС покоя) х (от 70 до 90 %) + ЧСС покоя

Процедуры ИДФН на обоих этапах проводились в группах по 6-8 человек, 1 раз в день, утром, 5 раз в неделю и включали в себя:

1. подготовительную часть (разминка и комплекс ЛГ в зале ЛФК);

2. основную часть (велоэргометрические нагрузки);

3. заключительную часть (постепенное снижение велоэрго-метрической нагрузки для восстановления и отдыха).

Разминка включала в себя различные виды ходьбы. Применялась ходьба обычная, на носках, на наружных сводах стопы, на пятках. Обычная ходьба сочеталась с различными движениями рук, с высоким подниманием колена, с поворотами туловища в сторону, противоположную шагу. Темп ходьбы переменный - 60120 шагов в 1 минуту (вначале медленный, затем средний и ускоренный). Продолжительность разминки 10-15 минут. Необходимость обязательного включения разминки в процедуру ИДФН обусловлена тем, что она облегчает адаптацию больных к предстоящей физической нагрузке в тренирующем режиме, обеспечивает плавное врабатывание в основную часть специального комплекса ЛГ, предупреждает приступы стенокардии.

Комплекс ЛГ включал в себя общеразвивающие гимнастические упражнения. В комплекс гимнастических упражнений, применяемых на первом этапе физической реабилитации, обязательно включались:

• упражнения в изометрическом режиме напряжения (статические нагрузки, т.е. без укорочения длины мышечного волокна) - сжимание, удержание тяжести, сохранение напряженной позы для мышц верхних конечностей, чередуя их с

• упражнениями на расслабление, дыхательными упражнениями. Применение упражнений в изометрическом режиме напряжения в сочетании с динамическим режимом предусматривает следующие цели: воспитание выносливости, развитие силы мышц. Строго дозированные статические нагрузки уменьшают потребление миокардом кислорода. Комбинация статических нагрузок с динамическими безопасна для здоровья и способствуют подготовке больных к выполнению движений в режиме изометрического напряжения, неизбежного в быту и при некоторых видах профессиональной деятельности.

• упражнения с задержкой дыхания - строго дозированные, продолжительностью от 10 до 30 секунд, что дает возможность создавать искусственную гипоксию и добиться снижения максимального потребления кислорода.

• упражнения с отягощением (использование набивных мячей массой 3 кг) - в кругу.

• игры и элементы спортивных игр (в комплекс упражнений включались: игра в волейбол, элементы футбола и баскетбола - в кругу, бадминтон).

На втором этапе физической реабилитации в недельном микроцикле чередовались специализированные занятия:

• комплекс упражнений с гимнастической палкой;

• комплекс гимнастических упражнений с использованием набивных мячей массой 3 кг в парах, с изменением исходного положения;

• игра в волейбол, элементы баскетбола и футбола - в парах;

• бадминтон.

При выполнении комплекса гимнастических упражнений обязательно использовалось музыкальное сопровождение, что создавало хороший эмоциональный фон во время занятия.

В подготовительной части процедуры ИДФН размахи колебаний ЧСС не превышали 5-10 ударов в минуту, что обеспечивало плавность занятия и невозможность передозировки упражнений. По нашему наблюдению пики ЧСС были обусловлены не физической перегрузкой, а эмоциональным напряжением во время занятия и по продолжительности не превышали 1 минуты.

Подготовительная часть сводила к минимуму возможность костно-мышечных повреждений и негативных изменений электрокардиограммы (ЭКГ) во время проведения основной части занятия, повышала общефизическую подготовку больных.

Продолжительность подготовительной части процедуры ИДФН составляла 20 - 40 минут.

Велоэргометрические нагрузки проводились в тренажерном зале. Использовались механические велоэргометры ВЭ - 02 (производства ПО «Авторемонт», Украина) с электронным дозатором мощности нагрузки и тахометром, указывающим скорость педалирования. Больные педалировали со скоростью 60 оборотов/мин. в положении сидя на велоэргометре. Занятия строились строго индивидуально с постоянной корректировкой экспозиции и мощности велоэргометрической нагрузки под контролем индивидуально подобранной ЧСС. На первом занятии каждому больному подбирали индивидуальную мощность велоэргометрической нагрузки, начиная с 40-50 Вт, увеличивая ее на 5-10 Вт через каждые 10 минут до достижения вычисленной по формуле ЧСС идфн при ее выполнении. При стабильно адекватном усвоении индивидуально подобранной велоэргометрической нагрузки ее мощность на последующих занятиях возрастала на 10 - 15 Вт. Безопасность велоэргометрических нагрузок обусловлена тем, что общая масса тела человека, сидящего в седле велоэргометра, не имеет такого значения, как при выполнении ИДФН в зале ЛФК, на тредмиле, снижая тем самым максимальное потребление кислорода при высоких уровнях нагрузки. Использование по-стояной ЧСС в режиме «плато нагрузки» помогало избежать передозировки, повышало работу в аэробном режиме (выносливость). Во время проведения основной части занятия стимулировалась сердечно-сосудистая система.

Продолжительность основной части процедуры ИДФН составляла 30 - 40 минут.

Общая продолжительность подготовительной и основной части занятия составляла в среднем 50 - 60 минут на первом этапе и 70 - 80 минут на втором этапе физической реабилитации.

В заключительной части занятия происходило постепенное снижение велоэргометрической нагрузки для восстановления и отдыха, больным давались упражнения для расслабления мышц нижних конечностей, ходьба. Продолжительность заключительной части на обоих этапах составляла 5-7 минут.

До начала процедуры ИДФН, во время ее проведения и после завершения осуществлялся контроль за больными. Оценивалась

динамика ЧСС, уровень АД, самочувствие. Критериями неадекватности выполнения тренировочной нагрузки служили те же признаки, что и при велоэргометрии. При исходной ТФН > 100 Вт отменялась медикаментозная терапия.

Все больные были проинформированы о нежелательности приема избыточного количества жиров животного происхождения и быстроусвояемых углеводов, но никому из них не была назначена специальная диета. Также больные в период наблюдения не получали препараты, обладающие гипохолестериновым эффектом.

Обследование пациентов ОГ осуществляли до начала курса ИДФН с использованием велоэргометра, спустя 2 и 4 месяца. Помимо ВЭМП всем пациентам проведилась эхокардиография, у каждого обследуемого регистрировались показатели, отражающие липидный спектр плазмы крови. Оценка показателей пациентов КГ проводилась в те же сроки.

Методы исследования.

Проведение эхокардиографии. Исследования выполнены в лаборатории ультразвуковых методов исследования НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН (г. Тюмень). Все больные обследованы методами одномерной и двухмерной эхокардиографии. Применялись следующие аппараты: эхокар-диографы "ALOKA SSD -650" с датчиками ASU 32 CDW-3 (частота 3 МГц), UST 943-3,5 (3,5 МГц) и "TOSHIBA SSH - 40 А" (Япония) с датчиками PSA - 24 В (2,4 МГц), PSA - 35 В (3,5 МГц). Определяли размеры полостей сердца, фракцию выброса (ФВ). Аневризму левого желудочка диагностировали по систоло-диастолическому выбуханию истонченной стенки желудочка, при этом нарушение движения сердечной стенки классифицировалось либо как акинезия, либо как дискинезия. Локализация и площадь поражения сердечной стенки были оценены исходя из схемы сегментарного строения миокарда. Принималось во внимание количество пораженных сегментов, учитывая, что один сегмент составляет приблизительно 10% от всего миокарда, исключалось наличие свежего тромба в полости левого желудочка.

Проведение велоэргометрической пробы. Исследования проводили в лаборатории электрофизиологических методов исследования НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН (г. Тюмень) на электромеханическом велоэргометре "Hellige" (ФРГ) в положении сидя, методом непрерывно ступене-возрастающей нагрузки, начиная с 25 Вт и увеличивая ее мощность на 25 Вт каждые 3 минуты до достижения 85 % от возрас-

тного максимального уровня ЧСС при отрицательной пробе. Регистрация ЭКГ осуществлялась непрерывно по монитору во время проведения физической нагрузки и спустя 10 мин после прекращения пробы и возвращения ЭКГ к исходной. АД определялось на каждой ступени нагрузки. Положительной пробу считали при появлении болей за грудиной, смещении сегмента ST от изолинии > 1мм через 0,08 сек от точки j, появлении частой (5 и более комплексов в 1 минуту экстрасистолии), отказе больного продолжать физическую нагрузку. Критерием положительной пробы считали только ЭКГ - критерии ишемии миокарда - депрессию или подъем сегмента ST более 1,5 мм.

Исследование липидного спектра плазмы крови. Исследование проводили в лаборатории НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН (г. Тюмень).

Исследование липидного спектра плазмы крови проводили на специальном приборе ФП - 901 (Лабсистем, Финляндия). С помощью прибора определяли количество общего Хс, Хс ЛПВП и ТГ. Количество холестерина ЛПОНП, ЛПНП и Хс индекс определяли по расчетным формулам.

Результаты выражали в мг /дл.

Дополнительно вычисляли: минутный объем крови (МОК), среднее АД, двойное произведение (ДП), индекс энергетических затрат миокарда, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

Статистическая обработка результатов исследований проведена на персональном компьютере "СТХ" (ADI Corporation, Taipei, Taiwan) с использованием пакета статистической обработки данных «Statgraphics 2.1», «Statistica 5.0». Результаты исследований представлены как М ± ш. Достоверность различий рассчитывали с точностью до р<0,001. Достоверными считали различия при значениях р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Толерантность к индивидуально-дозированным физическим нагрузкам больных инфарктом миокарда.

У больных ОГ через 2 месяца курса ИДФН повысилась мощность выполняемой нагрузки на 17,6% (от 119 i 4 до 140 ± 4 Вт р

<0,001), - спустя 4 месяца на 27,7% (от 119 ± 4 до 152 ± 3 Вт, р < 0,001), в КГ - данный показатель не изменился. У 9 пациентов КГ

при проведении повторного ВЭМ теста через 2 месяца ТФН даже снизилась на 25 - 50 Вт, в среднем на 39 + 11 Вт (табл. 1).

Таблица 1

Результаты повторных нагрузочных проб в основной н контрольной группах, М ¿1 т

Показатель Группа Исходно 2 месяца 4 месяца

Исходная ЧСС, уд/мнн. 1 2 84 ±2 85 ±2 81 ±2 83 ±2 81 ±2 87 ±3

Исходное среднее АД, ,ш< рт. ст. 1 2 98 ±2 94 ±2 95 ±2 93 ±2 94 ± 2** 94 ±2

Мощность нагрузки Вт 1 2 119 + 4 108 + 6 140 ±4*** 105 ±5 152 ±3*** 105 ±6

Продолжительность нагрузки, минут 1 2 14 ±0,6 12 ±0,7 17 ±0,4** 12 ± 0,9 18 ±0,4** 12 ± 0,9

Максимальная ЧСС, уд/мнн. 1 2 145 ±2 143 ±3 149 ±2*** 147 ±4 152 ±2*** 145 ±4

- на уровне прежней нагрузки, уд/мин. 1 2 137 ±3*** 140 + 6 138 ± 3*** 143 ±4

Двойное произведение (ДП), усл. ед. 1 2 273 ±7 249 ± 11 283 ±9 255 ± 18 284 ±8 257 ± 17

- на уровне прежней нагрузки, усл. ед. 1 2 244±10*** 243 ± 18 267+10*** 251 ± 18

Среднее АД на нагрузке, мм рт. ст. 1 2 133 ±2,4 123 + 3.1 125+12,1 * 123 ± 3,1 118±1,9* 125 ±3,3

АДПЛУ, усл.ед. 1 2 0,90±0,038 0,80±0,055 0,84±0,034* 0,78±0,064 0,71±0,026*** 0,78+10,062

МОК, л/мин 1 2 5,6 ±0,3 4,9 ±1,1 7.2 ±0,7* 5.3 ±2,1 7,8 ± 1,0* 5,2 ±0,9

опсс, -5 дин х сек х см I 1399±62 1055+158* 963±46*

2 I533+159 1402+153 1445±56

Частота положительных ВЭМП,% 1 2 38 42 21 55 15 52

Примечание к таблице: 1 - ОГ, 2 - КГ ;

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 при сравнении с исходными данными в каждой из групп.

Как следует из данных, приведенных в таблице 1, ИДФН способствовали более "экономной" работе сердца, о чем свидетельствовало значимо выраженное снижение максимально достигнутой ЧСС через 2 месяца курса ИДФН на 5,5 % (р < 0,001), спустя 4 месяца на 7,4% (р < 0,001) и величины ДП на 10,6% (р < 0,001) через 2 месяца курса ИДФН и на 5,7 % (р < 0,001) спустя 4 месяца на уровне предшествовавших нагрузок.

В ОГ, к завершению курса ИДФН, отмечалось достоверное снижение среднего АД покоя с 98 + 2 до 94 + 2 мм рт. ст. (р < 0,01) и среднего АД на нагрузке с 133 ± 2,4 до 118+ 1,4 (р <0,01), что составило 11,2%, возрастание продолжительности нагрузки с 14 + 0,6 до 17 + 0,4 мин. на 21,4% (р < 0,01) в первые 2 месяца курса ИДФН и до 18 + 0,4 мин. на 28,5% (р<0,001) к завершению курса. Ни один из изучавшихся показателей не изменился за наблюдаемый период у лиц КГ.

Благоприятный эффект ИДФН оказывают на показания ФВ в покое. Так, ФВ через 2 месяца на фоне ИДФН возросла на 10% (р < 0,05) и на 16 % (р < 0,01) к завершению курса ИДФН.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных ИМ после курса длительных ИДФН наряду с экономизацией работы сердца, путем уменьшения ЧСС, ДП на предыдущих уровнях нагрузки, достоверно повышается ЧСС и ДП до субмаксимальных критериев на новой нагрузке. У больных ОГ снизился индекс энергозатрат миокарда (ДДПАУ) через 2 месяца на 6,7% с 0,90+0,038 до 0,84+0,034 (р < 0,05) и на 21,1% с 0,90±0,038 до 0,71 ±0,026 (р < 0,001) через 4 месяца. У больных КГ статистически значимого снижения данного показателя не наблюдалось. К завершению 4 месячного курса ИДФН произошло увеличение минутного объема крови (МОК) на 39,2% у больных ОГ с 5,6+0,3 до 7,8+1,0 л/мин (р < 0,05). Значимых изменений МОК в КГ больных не произошло. Снизилась частота положительных ВЭМП в ОГ больных на 44,7% в первые 2 месяца курса ИДФН и на 60,5 % спустя 4 месяца, тогда как в КГ отмечалось повышение положительных ВЭМП в среднем на 30 %.

Таким образом, проведением курса ИДФН удается значительно повысить толерантность организма больных ИМ к физическим нагрузкам, улучшить сократительную и насосную спо-

собность миокарда левого желудочка в основном за счет более экономной работы сердца. При условии соблюдения выше названных критериев включения больных ИМ в программу ранней физической реабилитации ИДФН риск осложнений минимален. Влияние индивидуально-дозированных физических нагрузок на липндный спектр плазмы крови.

Динамика показателей липидных компонентов ЛП плазмы крови больных, перенесших ИМ, после 4-х месячного курса ИДФН представлена в таблице 2:

Таблица 2

Изменение содержания липидных компонентов лнпопротеидов плазмы крови у больных, перенесших инфаркт миокарда под влиянием 4-х месячного курса ИДФН, М±ш (п=70)

Показатель Группа Исходно 2 мес. 4 мес.

Хс плазмы, мг/дл 1 2 304+13,4 282+5,2 238±8,4** 261 ±9,7 208±7,3** 270±9,4

ХсЛПОНП, мг/дл 1 2 24 ±2,5 16±1,5 17+1,6* 19+1,2 14±1,1** 18±1,2

ХсЛПНП, мг/дл 1 2 227+11,8 208+10,8 150+7,7** 194+9,7 137+7,5** 193+11,9

ТГ, мг/дл 1 2 99+5,5 75+6,3 76+7,2* 89±4,9 68±5,8** 87±4,9

ХсЛПВП, мг/дл 1 2 45+3,6 49+4,1 61+5,1* 43+2,9 68+5,4** 41 ±3,1

Хс индекс, усл. ед. 1 2 6,3+0,81 4,4+0,3 3,4+0,38** 4,2+0,45 3,1+0,39** 4,1+0,5

Примечание к таблице: 1-ОГ(п = 39), 2-КГ(п = 31); *(**) - р < 0,05 (0,001) при сравнении с исходными данными в каждой из групп.

Так, под влиянием курса ИДФН Хс плазмы кови через 2 месяца снизился в среднем на 21,7 % ( с 304 ¿ 13,4 до 238 ¿ 8,4 мг/дл, р < 0,001), через 4 месяца на 31,6 % (до 208 ¿ 7,3 мг/дл, р < 0,001), Хс липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) спустя 2 месяца курса ИДФН снизился на 29,2 % (с 24 ± 2,5 до 17 ¿ 1,6 мг/дл, р < 0,05), через 4 месяца на 41,7 % (до 14 ± 1,1 мг/дл, р < 0,001). Хс липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) через 2 месяца курса ИДФН снизился на 33,9 % (с 227 ± 11,8 до 150 ± 7,7 мг/дл, р<0,001), через 4 месяца на 39,6 % (до 137 ¿ 7,5 мг/дл, р < 0,001). Хс ЛПВП увеличился в первые 2 месяца курса ИДФН на 35,6% (с 45 + 3,6 до 61 ¿ 5,1 мг/дл, р < 0,05), через 4 месяца на 51,1% (до 68 ± 5,4 мг/дл, р<0,001).

Содержание ТГ уменьшилось спустя 2 месяца курса ИДФН на 23,2% ( с 99 ± 5,5 до 76 ± 7,2 мг/дл, р < 0,05 ), через 4 месяца -на 31,3 % (до 68 ¿ 5,8 мг/дл , р < 0,001 ). Хс индекс снизился на 46 % в первые 2 месяца курса ИДФН ( с 6,3 ± 0,81 до 3,4 ± 0,38 усл. ед., р < 0,001) и на 51,6 % спустя 4 месяца (до 3,1 ± 0,39 усл. ед.,р< 0,001).

Данные показатели в КГ были статистически незначимы.

Представленные в таблице 2 показатели системы ЛП плазмы крови свидетельствуют о том, что под влиянием курса ИДФН можно уменьшить уровни атерогенных классов ЛП и их изменения зависят от интенсивности режима нагрузок. Отмечается отчетливая тенденция повышения уровня Хс ЛПВП на субмаксимальных ИДФН.

Воздействие индивидуально-дозированных физических нагрузок у больных с избыточной массой тела.

На момент включения больных ИМ в программу физической реабилитации ИДФН, избыточную массу тела имели 36 (51%) пациентов, из них в ОГ - 26 (67%), в КГ - 10 (32%). Под влиянием курса ИДФН из 26 пациентов ОГ, имеющих избыточную массу

тела, у 13 человек нормализовался вес, средняя масса тела уменьшилась на 7% (с 93+2,1 до 83+1,6 кг, р<0,05), в КГ отмечалось достоверное увеличение массы тела на 5% (с 85+2,1 до 89+ 3,2 кг, р<0,05) и процент больных, имеющих избыточный вес увеличился с 32% до 55%.

Избыточная масса тела, потенцирующая действие ряда факторов риска заболевания, может успешно коррегироваться ИДФН, проводимыми по нашей методике.

ВЫВОДЫ

1. Для повышения эффективности комплексной терапии больных, перенесших неосложненный ИМ, разработана методика ранней физической реабилитации, отличительной чертой которой является применение 4-х месячного курса ИДФН с ве-лоэргометрическими нагрузками, начиная с госпитального этапа, оказывающая положительное влияние на клиническое течение заболевания.

2. Ранние длительные ИДФН по предложенной методике не вызывают осложнений течения заболевания при условии соблюдения тренирующих режимов (умеренные нагрузки первые 2 месяца, интенсивные - 2 последующих).

3. Применение длительного курса велоэргометрических ИДФН, начиная с госпитального этапа, достоверно повышает толерантность организма к физическим нагрузкам, уменьшает частоту развития ишемии в ответ на физическую нагрузку, улучшает сократительную и насосную способность миокарда левого желудочка за счет более «экономной» работы сердца путем уменьшения ЧСС, ДП на предыдущих уровнях нагрузки.

4. ИДФН по разработанной методике уменьшают содержание атерогенных липопротеидов и повышают содержание Хс ЛПВП в плазме крови пациентов, что способствует вторичной профилактике заболевания.

5. ИДФН по предложенной методике оказывают коррегирую-щее влияние на избыточную массу тела, потенцирующую действие ряда факторов риска заболевания и часто отмечающуюся у пациентов, перенесших ИМ в период начальных клинических проявлений ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для больных, перенесших неосложненный инфаркт миокарда в период начальных клинических проявлений ИБС, может применяться методика ранней физической реабилитации, предусматривающая 4-х месячный курс ИДФН начиная с завершения госпитального этапа, позволяющая повысить эффективность физической реабилитации по сравнению с классическими методиками ЛФК и не нарушающая «бюджета времени», отведенного на процедуры ЛФК. Согласно разработанной методике процедуры ИДФН проводятся один раз в день, утром, 5 раз в неделю и включают в себя: подготовительную часть - занятия в зале ЛФК продолжительностью 2040 минут, основную часть - велоэргометрические нагрузки в тренажерном зале продолжительностью 30 - 40 минут и заключительную часть - 5-7 минут для восстановления и отдыха. Продолжительность процедуры 1-1,5 часа. При этом в первые 2 месяца курса физической реабилитации интенсивность ИДФН не должна превышать 70% от индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой при проведении исходной ВЭМП. В последующие 2 месяца ИДФН проводятся с интенсивностью 70 - 90% от новой пороговой ЧСС, достигнутой при проведении повторной ВЭМП после первых двух месяцев физической реабилитации (при условии соблюдения показаний и противопоказаний). Предложенная методика не вызывает осложнений течения заболевания и полностью клинически безопасна.

2. У больных, перенесших ИМ в период клинического начала ИБС, ИДФН по предложенной методике могут эффективно использоваться в случаях с имеющимися факторами риска ИБС (гиперхолестеринемия, ожирение) с целью вторичной профилактики заболевания. Курс ИДФН по разработанной методике способствует приобретению и сохранению навыков физической активности, формирует рациональный здоровый образ жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Бородина Л.М., Каземов В.В., Боровинская М.В., Кобзева Н.С., Скороходова Ф.С. Физическая реабилитация больных ин-фартом миокарда: Метод, рекомендации. -Тюмень, 1998. -32 с.

2.Бородина Л.М., Каземов В.В., Козлов A.A., Сафиуллина

3.М., Шалаев C.B. Эффективность физических тренировок в коррекции нарушений липидного обмена у больных, перенесших инфаркт миокарда // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. -1998. -№5. -С. 9-11.

3.Бородина Л.М., Каземов В.В. Возможности дозированных физических нагрузок в реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда // Актуальные теоретические и практические аспекты сохранения здоровья человека: Сб. научн. тр. / Под ред. С.Л. Матусевича. -Тюмень, 1998. -С.46-49.

4.Каземов В.В. Влияние дозированных физических нагрузок на липидный спектр плазмы крови больных инфарктом миокарда // Актуальные теоретические и практические аспекты сохранения здоровья человека: Сб. науч. тр. / Под ред. С.Л. Матусевича. -Тюмень, 1998. -С.35-37.

5.Каземов В.В. Влияние дозированных физических нагрузок на больных инфарктом миокарда с избыточной массой тела // Актуальные теоретические и практические аспекты сохранения

здоровья человека: Сб. науч. тр. / Под ред. С.Л. Матусевича. -Тюмень, 1998.-С. 44-45.

6.Каземов В.В. Толерантность организма больных инфарктом миокарда к дозированным физическим нагрузкам // Актуальные теоретические и практические аспекты сохранения здоровья человека: Сб. науч. тр. / Под ред. С.Л. Матусевича. -Тюмень, 1998. -С. 45-46.

7.Каземов В.В. Возможности индивидуально-дозированых физических нагрузок в регуляции липидного спектра плазмы крови больных, перенесших инфаркт миокарда // Медицина и охрана здоровья - 98: Сб. докл. международн. симпозиума. -Тюмень, 1998.-С. 216-217.

8.Каземов В.В. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, индивидуально-дозированными физическими нагрузками // Спорт, физическая культура, здоровье: состояние и перспективы совершенствования. Выпуск 1: Сб. науч. тр. / Под ред. И.И. Сулейманова. - Тюмень, 1998. -С. 10-13.

9.Каземов В.В., Потапов В.Н. Возможности применения индивидуально-дозированных физических нагрузок в реабилитации больных инфарктом миокарда // Вестник ТюмГУ. -1998. -№2. -С. 215-118.