Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Механизмы развития псевдоэрозий шейки матки в онтогенезе и патогенетические принципы их лечения (клиническое исследование)

Г6 од

- 9 П;0 Л 1997

На правах рукописи КУПЕРТ Альберт Федорович

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПСЕВДОЭРОЗИЙ ШЕЙКИ МАТКИ В ОНТОГЕНЕЗЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ Оглшшческое исследование)

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Иркутск -1997

Работа выполнена б Иркутском государственном медицинсш университете на кафедрах акушерства и гинекологии лечебной факультета и патологической физиологии.

Научные консультанты:. Академик РАМН, С,И. Колесников

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Прилепская

Доктор медицинских наук, профессор В.В.Малышев

Официальные оппоненты:

Доктор биологических наук, профессор Л.С. Васильева Доктор биологических наук, профессор Р.Г.Скворцова доктор медицинских наук, профессор С.И.Кулинич

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медищнская педиатрическая академия.

Защита диссертации состдится "_"__ 1997 г

на заседании диссертационного Совета Д. 001.41.01 ГУ " Восточнс Сибирский научный центр СО РАМН" по адресу: 664003, г.Иркутск ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ "Восточнс Сибирский научный центр СО РАМН" по адресу: 664003, г.Иркутск ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан "____" ....___ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Л. Ф. Шолохс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Актуальность изучения проблемы псевдоэрозий шейки матки обусловлена высокой частотой заболевания и ,особенногвероятностыо перерождения их в рак и недостаточной эффективностью лечения (В.И. Бодяжина с соавт., 1980; Я.В. Бохман с соавт., 1981; МЛ. Винокур, А А. Попова, 1984; К.П. Ганнна с соавт.,1984; P.B.Heller et. al„ 1986; Л.Н. Карева, Т.М. Корниенко,1986; Я.В. Бохман, 1989; В.Н. Прилепская,1992; В.П. Козаченко с соавт., 1994).

Общеизвестно, что псевдоэрози иедужат фоном для развития дисплазий эпителия и, в последствии, рака шейки натки. Исхода из этого очевидно, что своевременная диагностика и, особенно, рациональная терапия будут способствовать снижению заболеваемости и смертности от рака шейки матки (K.D.Hetch et а]., 1981; A.Bremond, 1983; Yuijan et al., 1985; JI.H. Василевская, 1985; В.П. Козаченко с соавт.,1994).

Несмотря на то, что в настоящее время рак шейки матки считается потенциально предотвратимым заболеванием, он продолжает занимать одно из первых мест в структуре злокачественных опухолей женского организма (Я.В. Бохман, 1992; Е.Г. Новикова, 1994).

В настоящее время в развитых странах отмечается уменьшение заболеваемости раком шейки матки. Но, в то же время, увеличивается число больных с I и П стадиями заболевания, по отношению ко всем выявленным больным раком шейки матки, что является следствием запоздалой диагностики и низкой эффективности лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матхи.Отмечается резкое увеличение рака шейки матки у женщин до 30 лет (Е.Г. Новикова, М.И. Анюшечки-на,1994; В.П. Козаченко,1995).

Псевдоэрозии шейки матки, являясь наиболее частой патологией среди фоновых процессов шейки магюг, составляют 10-15% гинекологических заболеваний (В.И. Бодяжина с соавт., 1980; Л.Н. Василевская, 1985), а по данным Г.П. Ганиной, Е.Г. Коханевич, A.M. Мельнтс (1984) - 25% всех патологических процессов шейки матки. Несмотря на широкую распространенность заболевания, этиология и патогенез его до сих пор окончательно не выяснены.

Многие исследователи (R_Meyer,1930; В.И. Бодяжина, Б.И. Жеиезнов, 1979; Е.Б. Рудакова, 1996 н др.) возникновение псевдоэрозий шейки матки связывают с

воспалительными заболеваниями в половой системе. О значении воспалительногс процесса шейка матка в развитии псевдоэрозии все исследователи судят по наличию цервнцита, эндометрита и воспаления придатков матки, сочетающихся ( псевдоэрозией, не исследуя сроки возникновения псевдоэрозий и воспалительны? заболеваний внутренних гениталий. Также не изучены местные иммунные реакции и состояние В- и Т- клеточного иммунитета пря псевдоэрозиях.

В то же время А.И. Серебров (1957) приоритет в возникновении их отдает родовой травме, в результате которой образуется эхтропион. Значение эктропиона »развитии псевдоэрозий шейки матки подчеркивает Н.М. Мнльберг (1956), В.П. Тобилевич (1957), Fluhmann (1961), Hamperl (1975).

В настоящее время накапливается все больше фактов, говорящих о дисгор-мональном происхождении псевдоэрозий шейки матки (М.Ф. Глазунов, 1947; JI.II. Костина, 1952; ИА. Яковлева,1969; Р.Ф. Соколовский 1964).

Отсутствие единого мнения в отношении этиологии и патогенеза заболевания определяет и врачебную тактику включающую в себя весь объем лечебных мероприятий. Современные хирургические методы направлены на устранение собственно псевдоэрозии как таковой,без воздействия на этиопатогенетачсские механизмы, что, очевидно, является причиной большого числа рециидивов и осложнений заболевания после проведенного лечения (R.Emy, MBigouronz, 1982; Ж.К. Горбунова, 1984; Р.Н. Kirwan et al., 1986; Е.Н. Каухова,1987; И.Б. Манухин, Г.Н. Мипки-яа, 1995).

Существующие методы противовоспалительного лечения приводят либо к выздоровлению в 16,7%, но с быстрым рсииднвированием заболевания (В.И.Бодяжина с соавт.,1980), либо оказывают временный положительный эффект в 25% случаев (Л.Н. Василевская,1985). Поэтому в настоящее время все боьше авторов сообщают о комплексном лечении псевдоэрознн с применением противовоспалительных, гормональных и хирургических методов лечения (С.Г. Сорокина, 1983, 1984; ТА. Фокина, 1990; В.Н. Прилепская с соавт.,1987,1992; Е.Б. Рудакова, 1996).

Таким образом, этиология и патогенез псевдоэрозии шейки матки до настоящего времени изучены недостаточно.

До сих пор так же не изучены аекреция эстрогенов, митотическая активность клеток эпителия эндо- и эктоцервюсса при различных типах псевдоэрозий шейки матки. Имеющиеся иссспедования посвящены изучению стероидных гормо-

|В в крови больных фоновыми заболеваниями, а не отдельно у больных пеевдо-озисй шейки матки (Г.С. Сорокина, 1984; В.П. Юровская, Т.В, Богданова,1986; »V. Фокина. 1990).

В сравнительном аспекте недостаточно изучено становление границы эпн-диев эндо- и эктоцервикса в онтогепезе й не показана роль нарушений гормо-льной насыщенности организма плодов и новорожденных в развитии рожденных эрозий" шейки матки.

Отсутствие единого взгляда на этиологию и патогенез псевдоэрозий шейки нет не позволило до настоящего времени разработать единую классификацию болевания и выработать тактику этиопатогенетичесхи обоснованного лечения.

Все вышеизложенное определило основпую пель исследования - раскрытие скономсрностей и механизмов возникновения я развития псевдоэрозий шейки атки н разработка на этой основе патогенетически обоснованных принципов пе-:ния этого заболевания.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить частоту и структуру фоновых заболеваний шейки матки.

2. Исследовать становление границы эпитехгаев эндо- и экгоцервикса в онтогенезе.

3. Изучить морфофункциоыальное состояние эпнтеяиев эндо- и эктоцервнк-са в онтогенезе при псевдоэрозиях шейки матки.

4. Выявить закономерности изменения функции гипоталамо-гипофнзарно-яичниковой системы у больных с различными типами псевдоэрозии шейки матки.

5. Изучить закономерности проявления отдельных местных иммунных реакций при псевдоэрозиях шейки матки.

6. Разработать клиническую классификацию и принципы лечения псевдоэрозий шейки матки.

Научная новизна

Впервые показаны закономерности становления границы эпителиев эндо- п жтопервикса в онтогенезе в зависимости от гормональной насыщенности орга-шзма. Выяснено, что смещение границы эпителиев в антенатальном периоде онто-:енеза. на влагалищную часть шейки матки происходит на фоне нарастания эстро-

генной насыщенности, о чел свидетельствует морфофункционаяьное состояние эндометрия этих плодов.

Приоритетными являются данные о том. что при прогрессирующей и эпи-дермазирующейея псевдоэрозиах имеются относительная гвперэегрогения н недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла. При стационарной псевдоэрозии выявлена гипоэстрогенвя н нормальное содержание прогестерона в лю-хеиновую фазу менструального цикла.

Параллельно с изменением гормонального статуса изменяется и ми готическая активность эпителиев эндо- и эктоцервикеа. — а эндоцервюсальном призматическом эпигеятии она повышается при прогрессирующей и в многослойном плоском эпителии - при зпидермизирующейея псевдоэрозин, т. е. в тех случаях, когда происходит образование или заживление псевдоэрозии.

Новыми являются данные о том, что в генезе псевдоэрозий важное значение играют гормональные нарушения, а не воспалительные процессы внутренних гениталий.

Выявлена зависимость содержания к А, МяОв дервпкальнон слизи и клетках-продуцентах иммуноглобулинов в строме шейки матки у здоровых женщин в зависимости от фазы менструального цикла и выраженности воспалительного процесса при псевдоэрозиях шейки матки. Показано, что неосложненные псевдоэрозии не сопровождаются изменениями спектра иммуноглобуллинов в цервл-кальиой слизи. Повышение уровня их в аервикальной слизи отмечено при развитии воспалительного процесса в шейке матки.

Разработана патогенетически обоснованная клиническая классификация и определены принципы лечения псевдоэрозин шейки матки.

Теоретическое и практическое значение

Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены основные закономерности образования псевдоэрозин шейки матки в онтогенезе, в зависимости от гормональной насыщенности, организма.

Практическое значение работы состоит в тон, что на основнии выявленных закономерностей образования псевдоэрозий шейки матки разработашш патогенетически обоснованная классификация и новая концепция лечения, усовершенствованны существующие методы лечения осложненных псевдоэрозий шейки матки. Разработаны новые критерии оценки морфофушщиональных взаимоотношений во

тагалище при кольпшах и в процессе лечения их (оформлена заявка на получение цента).

Издано методическое пособие "Врачебная тактика при псевдоэрозпи шейки атки", принята к печати методические рекомендации "Псевдоэрозии шейки мат-и".

Основные положения выносимые на защиту

1. Важным механизмом формирования псевдоэрозии шейки матки в антена-альном онтогенезе является эсгрогендетермияированное смещение границы эя-оцервикального призматического эпителия на влагалищную часть шейки матки,

2. Ведущим механизмом формирования псевдоэрозии является вытеснение :ногосяойного плоского эпителия призматическим и повышение его функцио-альной активности при прогрессирующей псевдоэрозии, стабилизация уровня [итотической активности этого эпителия при стационационарном типе и увеличе-ие митотичеекой активности многослойного плоского эпителия при эпидермизи-ующейся псевдоэрозии шейки матки.

3. Тип псевдоэрозии зависит от функционального состояния гипоталамо-ипофизарно-яичниковой системы. Так, увеличение секреции эстрадиолоа в 1 фазу [ снижение секреции прогестерона во 2-к> фазу менструального цикла отмечено у юльных с прогрессирующей и эппдермизиругощейся псевдоэрозиях, т.е. в тех слу-!аях когда идет образование или заживление псевдоэрозии. При стационарном ипе псевдоэрозии, характеризующемся стабилизацией границы эпителиев, секре-(ия эстрадиола в 1-ю фазу снижена.

4. Ведущая роль в генезе псевдоэрозии шейки матки принадлежит гормо-1альным нарушениям в организме, а не воспалительным процессам гениталий, ко-:орыс присоединяются на более поздних этапах, о чем свидетельствует отсутствие пмененнй в спектре иммуноглобулинов в цервикальной слизи и особенности клеточного состава эктоцсрвикса, представленного макрофагами, фибробластами, шмфоцнтами при неосложненных и осложненных псевдоэрозиях шейки матки.

5. Патогенетически обоснованный принцип лечения псевдоэрозии шейки натки заключается в коррекции нарушении функции гипоталамо-гипофизарно-шчпиховой системы, в зависимости от типа псевдоэрозии, и лечении сопутствую-днх воспалительных заболеваний при осложненных псевдоэрозиях.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс Научного Центра акушерства гинекологии и перинатологин РАМН (проведение семинаров для врачей). Иркутского Государственного медицинского университета и Иркутского института усовершенствования врачей, а так же в практическую работу женских консультаций и гинекологических отделений г. Иркутска, Иркутской области, Бурятской республики и Усть-Ордынского Бурятского национального округа.

В аку ш ер ско-г и п еколо г и ч ескую практику внедрена новая концепция лечения и усовершенствованы традиционные метода печения псевдоэрозий шейки матки.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях Иркутского областного общества акушеров-гинекологов (Иркутск, 1990, 1991, 1992, 1994 и 1996), на Всероссийских семинарах для врачей акушеров-гинекологов НЦ АГ н П РАМН (Москва, 1994, 1995), ва Российско-Венгерской конференции (Иркутск, 1995, 1996), на VII Международном Конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 1983), на XIV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Кишенев, 1983), на IV Всесоюзной конференции "Человек и природа на БАМе" (Новосибирск, 1984), на Региональной ассамблее "Здоровье населения Восточной Сибири" (Иркутск, 1995) и других заседаниях.

Публикации

По результатам выполненных исследований имеется 27 публикаций, 2 методические рекомендации, положительное решение на получение патента.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания используемых методов исследования, глав собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и списка сокращений.

Дисертация изложена на русском языке на страницах машинописи, иллюстрирована 31 таблицей и 23 рисунками. Библиография включает 373 источника, из которых 246 опубликование» в отечественных и 127 в зарубежных изданиях.

Клиническая характеристика больных п методы исследования

Для изучения структуры заболеваний шейки матки и частоты псевдоэрозии вами осмотрены 2.032 женщины репродуктивного возраста (средний возраст 29,4 ± 1,5 года) и 554 молодых женщин в возрасте 17-19 лет (средний возраст 18,2 ±1,3 лет). У женщин репродуктивного возраста псевдоэрозни выявлены в 5,5 % а у молодых женщин в 22,02% случаев, В структуре фоновых заболеваний шейки матки псевдоэрозии составляют 41,2%.

Более детально обследованы 502 женщины репродуктивного возраста (средний возраст 26,4 ± 0,96' лет). Из них у 2-х (0,4%) пациенток в возрасте 53н 69 лет выявлены истинные эрозии шейки матки, они исключены из обследуемой группы и расчет велся на 500 больных. Из них у 416 (83,2%) пациенток menarhe с 11-14 ' лет, у 84 (16,8%) отмечено позднее начало менструальной функции (15-17лет).

В пубертатном периоде 358 (71,6%) женщин перенесли различные инфекционные заболевния: детские инфекции отмечены у 266 (53,2%), грипп у 287 (57,4%), острый аппендицит у 106 (21,2%), ангина у 82 (16,4%). Инфекционный индекс составил 1,6 ± 0Д балла и соответствовал таковому в популяции. Экстрагепитальные заболевания были у 202 (40,4%) женщин. Из них 117 (57,9%) страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы и 85 (42,08%) - заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В момент обследования все заболевания находились в стадии ремиссии.

Установлено, что псевдоэрозия сочетается с эктоцервицитом и кольпитом у 328 (65,6%) женщин. При этом, эктоцервицит без кольпита - лишь у 64 (Г2,8%)женщин. Из них у 96 (36,4%) неспецифической, у 37 (14%) - трихомонадной этиологии, у 29 (10,9%) вызвана грибками рода Candida. У 18 (6,8%) женщин выявлен бактериальный вагиноз, полип цервикального канала выявлен у 16 (3,2%), лейкоплакия у 19 (3,8%), эндометриоз у 12 (2.4%) больных. Нормальная репродуктивная функция (в анамнезе роды, аборты) была у 406 (81,2%), самопроизвольные выкидыши у 39 (7,8%), первичное и вторичное бесплодие у 55 (11%) женщин. Из 406 (81,2%) женщин, имевших в прошлом беременность, у 296 (72,9%) псевдоэрозия шейки махки диагностирована после бывших родов, у 44 (10,8%) - после медицинского аборта и у 12 (2,9%) - после самопроизвольного выкидыша в позднем сроке беременности. При этом у 54 (13,3%) псевдоэрозия шейки матки выявлена при беременности и сохранилась после ее окончаияя. У 94 (18,8%) женщин не имевших

У

беременности, выявлены нарушения менструального цикла. Из них наиболее часто встречаются нерегулярные (14,8%), поздно начавшиеся (6,3%) и болезненные (4,2%) менструации.

При изучении особенностей течения беременности во время, или после, которой развилось заболевание шейки матки установлено, что угроза прерывания в I половине беременности выявлена у 13 (2,6%), во П половине - у 57 (11,4%). рвота беременных была у 26 (5,2%), гестоз у 68 (13,2%). Кроме этого короткая лактанио-ная аменорея (3,3 ± 0,2 месяца) выявлена у 82,3% женщин, у которых псевдоэрозия выявлена после родов.

Следовательно, псевдоэрозии в 4 раза чаще встречаются у женщин молодого репродуктивного возраста (средний возраст 18,2 ± 1,3 лет) и выявлены у женщин после беремености в 81 Д% и в 18,8% у женщин имеющих нарушения менструального цикла, т.е. в тех случаях, когда нарушения гормонального синтеза в организме женщин наиболее выражены.

Все больные с псевдоэрозией обследованы в женской консультации № 1. Городской клинической больницы. Морфологические и иммунологические исследования проводились в ЦНИЛ Иркутского государственного медицинского университета, иммуноморфологические исследования проводились в морфологической лаборатории института хирургии ВСНЦ СО РАМН (научный консультант доктор медицинских наук Ю.В. Солодун), радиоиммунологические исследования гормонов в сыворотке кровв больных производилось в радиоизотопной лаборатории областной клинической больницы г. Иркутска.

Оценка состояния эпителия шейхи натки производилась при гинекологическом осмотре при помощи влагалищных зеркал и диагностической расширенной кольдоскопии, кольпоскопами фирм "Красногвардеец" и "Toshiba", по общепринятой методике. При оценке кольпоскоппческих картин использовалась эндоскопическая классификация Л.Н. Василевской и МЛ. Винокур (1971).

Оценка состояния флоры влагалища осуществлялась по унифицированной схеме Хермлина с выделением четырех степеней её чистоты и по схеме предложенной А.Ф. Куперхом, М.Т. Сонич (1996).

При оценке результатов цитологического исследования использовалась стандартизация по пяти основным классам цитограмы по классификации Пананн-колау.

Ю

При патоморфологическом исследовании биоптатов из шейки матки ис-юльзовалась принятая в России методика, терминология и классификация псевяо-эрозий, предложенная IIА. Яковлевой (1969). В зависимости от функционального состояния .эпителиев псевдоэрозии (эндоцервнкозы) разделяются на пролифсри-рующие (прогрессирующие), стационарные (простые) и заживающие (эпидсрмизярующисся).

Для изучения характера взаимоотношении эпителиев экто- и эндоцервикса в онтогенезе матки плодов, мертворожденных и девочек, умерших от травм и соматических заболеваний не связанных с поражением полового аппарата до 14-летнего возраста заливались в легкоплавкий парафин. Срезы окрашивались гематоксилином - эозином, альцяановым синим, по Хочкиссу. Активность щелочной фосфотазы выявлялась методом Гомори, РНК - по Эйнарсону. гликоген - ЩИК-реакцией с ферментативным контролем.

Для изучения митотической активности эпителиев шейки матки биопеияный материал помещался в жестко фиксирующий раствор параформальдегнда иди жидкость Карнуа. Срезы окрашивались азур-П-эозином, гематоксилин-эозином. Оценивался тин псевдоэрозин, клеточное окружение, вычислялся митотический коэфициент, выражающий количество митозов на 1000 клеток. Анализировалась взаимосвязь величины митотического коэфнциента с фазой менструального цикла и типом псевдоэрозии.

Уровень иммуноглобулинов в цервнкальной слизи и сыворотке крови определялся методом простой радиальной иымунодиффузии по Маячини с антисыворотками к отдельным классам иммуноглобулинов человека. Для исследования иммуноглобулинов в цервнкальной слизи использовалась модификация метода Л.В Антоновой с соавт (1977).

Имнуноморфологичеисое исследование биоптатов шейки матки проводилось на криостатных срезах, фиксированных в абсолютном ацетоне при температуре 4 градуса.

Для проведения иммунофлюоресцентных исследований срезы обрабатывались сыворотками ИЭМ им. Н.Ф. Гамалея, а также сыворотками "Сакошшипо-з!оЬи1тэ АЛЗ" (Дания) в рабочем разведении 1:1000. В качестве маркеров иму-ноглобулинов Л,М,Г>,0 параллельно с ФИТЦ (взотиоцианатфлгооресцина) применяли конъюгаты с перокевдазой против коротких цепей человеческих иммуноглобулинов. фирмы "Бакорай®". Срезы изучались на люминнспентноы микроскопе

Л10AM- 43 с цитофотометрической насадкой. Результаты фотометрии представлялись в условных единицах по току, регистрируемому прибором Щ-1400. После проведения имиунофлюоресцентного и пероксидазного истодов исследования, препараты докрашивались гематоксилином с целью идентификации клеточного состава стромы шейки матки .

Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы определяли по содержанию в цлазмс кропи фшшккулостиму-лирующего (ФСГ), люхеинизирующего (ЛГ), тиреотропного (ТТГ) гормонов, пролактина (ПРЛ), эстрадиола (EiJ, тестостерона (Т), прогестерона (Л) и ти-реоидных гормонов (Тз и Ti) радиоимиунологическим методом с помощью диагностических тест-наборов различных фирм: Cia-Iresorin и Cis-biointernationa] (Франция), СП "Белорис" (Белорусь-Францня), ИБОХАН БССР.

При клиническом обследовании женщин гормональная насыщенность организма изучалась также с помощью тестов функциональной диагностики (ТДФ) -измерение базальной температуры, динамическое наблюдение за симптомом "зрачка", симптомом растяжения слизи (СРС), цитологическое исследование мазков с подсчетом хариопкхнотического индекса (КПИ).

Полученные при обследовании больных данные обработаны с помощью компьютеров типа IBM и методов позволяющих вычислить необходимые параметры для определения достоверной значимости результатов исследования (Каминский Л.С., 1964).

Результаты исследования и их обсуждение

1. Становление границ эпятезте* зклш-и эндоцервнкса в втпогтезе,

В настоящее время известно, что "врожденные эрозии" новорожденных являются физиологическим прототипом псевдоэрозий шейки матки (ИЛ.Яхоклева, 1964), поэтому изучение причин их развития может пролить свет на этиологию и патогенез псевдоэрозий шейки матки. С этой целью нами изучено становление границ эпителиев экто- н эндоцервнкса у плодов, новорожденных и девочек до 14-летнего возраста, в зависимости от гормональной насыщенности их организма. О гормональной насыщенности судили по функциональному состоянию эндометрия этих плодов и девочек.

Установлено, что граница эпителиев экто- и эндоцервнкса в онтогенезе не остается постоянной. Начиная с 30-32 недели развития плодов, она располагается

а влагалищной части, образуя, так называемую, "врожденную эрозию" шейки аткн . У доношенных плодов, развивавшихся при неошожненной беременности, врожденная эрозия" встречается практически у половины новорожденных. При 'сяожнениях беременности, сопровождающихся увеличением продукции гормонов I фетоплацентарной системе, "врожденные эрозии" отмечены у всех новорожденных, а при развитии их в условиях сниженной выработки гормонов, они выявлягот-31 только у 8,5% доношенных новорожденных.

Границы эпителиев, сложившиеся в антенатальном периоде онтогенеза, остаются и после рождения, вплоть до пубертатного периода, о чем свидетельствует одинаковая встречаемость их у новорожденных и девочек до 14 лет. Изменению подвергаются лишь морфологические и функциональные преобразования эпителиальных клеток зктоцсрвикса.

Поскольку так называемые "врожденные эрозии", образуются вследствие передвижения призматического эпителия на влагалищную часть шейкн матки , считаем правильным называть их "врожденной эктопией цервнкального эпителия''.

На основании проведенных исследований считаем врожденную эктопию первикального эпителия нормальным этапом развития шейки натки . Возникновение ее зависит от гормональных влияний, так как появление резервных клеток и смещение границы эпителиев на влагалищную часть шейки матки совпадает с началом пролифератнвных изменений в эндометрии этих плодов. Изменение морфологической картины границы и снижение функциональной активности эпителиев эюоцервикса у девочек до пубертатного периода сочетается с отсу тствием гормональных влияний на их эндометрий.

Полученные данные позволяют нам думать о дясгормональной природе "врожденных эрозий" шейки матки у новорожденных и девочек до пубертатного возраста.

Если же учесть данные ИА. Яковлевой (1969), о том, что "врожденные эрозии" являются физиологическим прототипом пс«вдоэро5ИЙ шейки матки , а дио-гормональный генез первых доказывгог полученные нами данные, можно было предположить и дисгорыональный генез псевдоэрозий шейки матки. С этой целью нами изучена митотическая аккхивность эпителиев экто- и эндоцервнкса и функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы при различных типах псевдоэрозий шейки матки .

2. Морфо/шшя эпителиев зкто- и зядацереикеа при различных еаршшпшх псевдоэрозия шейки мамки.

При описании морфологической картины исевдозрозии учитывалось функциональное состояние эпнтелиев экто- и эндоцервикса а тенденция в развитии псевдоэрозий в соответствии с классификацией ИА. Яковлевой (1969). Нами использован принятый в клинической практике термин "пссвдоэрозия", вместо термина "эндоцервякоз", предлагаемого автором. Из 494 больных у 124 (25,1%) выявлена пролиферирующая, у 218 (44.Г/с) - стационарная н у 152 (30,8%) - эпидермизи-рующаяся псевдоэрозии. Таким образом, пеевдоэрозии не являются застывшими морфологическими образованиями на поверхности экзоцервикса, а в них происходят процессы формирования железистых структур и метаплазия резервных клеток, т.е. происходит либо образование, либо заживление псевдоэрозии.

Установлено, что при относительном однообразии во внешнем виде жеьез, при морфологической оценке этого состояния, отмечаются различные особенности. Так в первой половине менструального цикла, при пролиферирующих псевдоэрозиях, выявляется увеличение объема эпителиальных клеток, накопление с них муке п оли сахар идо б , изменение внутриклеточной локализации ядра. Внутри-железистая пролиферация эпителия сопровождается утолщением эпителиальной мембраны желез, увеличением объема клеток покровного эпителия, умеренным повышением капиллярного кровенаполнения и, в отдельных случаях, перераспределением крови в поделизиетое пространство. Характерным является п микроокружение псевдоэрозии. В контактной зоне отмечается наличие клеток воспалительного очага (грануяоциты, мононукяеарные фагоциты) и иммунокомпетентных клеточных элементов (мононуклеарные моноциты, единичные плазматические клетки). Наибольшая часть клеточного состава представлена лимфоцитами и макрофагами. Эти клегки комбинируются в различных соотношениях, и в сочетании с молодыми и зрелыми фибробластами.

Важное значение в состоянии эпителия придавалось изучению митоти-чеезеоц активности призматического и многослойного плоского эпителиев шейки матки.

Гистологически выявляемые митозы встречаются чаще в клетках призматического эпителия. При этом базальная мембрана всегда несколько утолщена, сосуды, прилежащие к базальной мембране, расширены,полнокровны. Митозы выявляются в первой половине менструального цикла. При пролиферирующих пееЕдо-

розиях происходит глыбчатое накопление ядерного хроматина по периферии яд->а. изменение соотношения ядерно-ядрышкового показателя за счет увеличения [Дра. Результаты исследования митотической активности призматического эндо-1ервикального эпителия при псевдоэрозии представлены в таблице 1.

ТаСлкца1

Мяггагкскм nrmmm призматически» эгатлня шейки клп __при удцлмчаид тип« псевдчучии_

Мерфатамеашй пят twesdmpcnai Меяааруатмгй щаел I фаза 1 фта

котсчеагво наблюдений митатииеасий индекс количество наблюдений мтстический индекс

Стационарный 11 0,07 ± 0,002 7 0,057 ±0,0013

Пролиферирзтощин 3 0,17 ±0,015 5 0,1 ±0,022

Эпвдермнзнрующийся 7 0,093 ± 0,001 5 0,085 ±0,0018

Митотическая активность многослойного плоского эпителия мало зависит от фазы менструального цикла и убедительной разницы этого показателя не отмечено при различных типах псевдоэрозий шейки матки .

Следовательно, для различных вариантов псевдоэрозин шейки матки характерно различное морфофункциоиальное состояние эпктелиев экто- и эндоцервик-са. Так, при прояифериругощих псевдоэрозиях митотический индекс призматического эпителия в 2 раза выше (р < 0,05), чем при стационарной на протяжении всего менструального цикла.

При эпидермизирующейся псевдоэрозии он в 2 раза ниже (р < 0,02), чем при пролиферирующей, но только в эстрогеновую фазу менструального цикла. При этом митотическая активность призматического эпителия выше (р < 0,02) таковой при стационарной псевдоэрозии на протяжении всего менструального цикла.

Таким образом, высокая митотическая активность эпитеашев шейки матки наблюдается при пролиферирующем и эпидермязирующемся типах, т.е. в случаях сопровождающихся либо новообразованием, либо заживлением псевдоэрозии за счет активации пролиферативных процессов в эпителии либо экто-, либо эвдо-первикса.

¿.Функциональное состояние гш1011шла.^ш~гшшфищ>1ш-пшреоиано-ш1щш^оеои системы.

Учитывая ведущую роль гормонов яичника в стимуляции пролиферации эпители-еЕ шешш матки (НА. Алов,1972; Л.С. Ежова с соавт.,1985; Л.И. Чарквианп с со-авт.,1988), нами изучено функциональное состояние пшоталамо-гяпофизарно-тиреоидно-япчпиковой системы при различных типах псевдоэрозий шейки матки. Результаты исследования содержания гонадотропных гормонов при различных типах исевдозрознй шейки матки представлены в таблице2.

Таблица 2

Уровни, гонядотропных гормшов в плазме крови у «ольных с различными типами псгвдвэрозий шейки матки

Определяемой: гарлшы ФСГ (МЕД/л) ЛГ (МЕД/-ч)

Типа гиеедоэразш 1 фша Фат мачупруныюга цикла 2 фаза 1 фаза 2 фта

Пролиферирующий 5,57 ± 0,28 2,44 ± 0,14** 7,3 ± 0,87 4,84 + 0,24*

Этщермширующцйся 6,6В ±0,3* 2,82+0,2* 7,27 ± 0,76 5,28 ± 0,22*

Стационарный 4,63 ± 0.25 3,75 ±0,3* 4,45 ±0,26** 8,7 ± 0,6

Здоровые женщины 5,18 ±0,3 4,44 ±0,12 7,6 ± 1,4 8,5 ± 1,9

Примечание *-р <0,05; **-р<0,01; ***-р< 0,001

Как следует из приведенных в таблце данных при пролиферирующей псевдоэрозии секреция ФСГ близка к норме в 1 фазу менструального цикла, а во 2-й фазе цикла секреция ФСГ снижена (р < 0,05).

В отличие от прогрессирующей , при эпидермизирующейся псевдоэрозии секреция ФСГ увеличена в 1 фазу (р<0,05) и снижена во 2 фазу менструального цикла. Изменения в секреции ЛГ по фазам менструального цикла аналогичны изменениям при прогрессирующем типе псевдоэрозии. Так, в 1 фазу цикла секреция ЛГ не отличается от таковой у здоровых женщин и снижена во 2-ю фазу менструального цикла.

При стационарном типе псевдоэрозни секреция ФСГ несколько снижена в эстрогеновую фазу (р<0,05) и остается нормальной в прогестероновую фазу менструального цикла. Аналогичные изменения выявлены в секреции ЛГ.

При изучения уровня секреции пролактяна (ПРЛ) установлено., что содержание его в плазме крови у больных с различными типами псевдоэрозий равня-

гось, в среднем, 406,82 ±23,3 МЕД/л, статистически достоверно не отличалось от здоровых женщин и пе зависело от фазы менструального цикла.

Концентрация стероидных гормонов определена в плазме крови 53 больных [табл. 3). Из них пролифернругощий тип псевдоэрозии выявлен у 18, эпидермизн-рующяйся - у 16 и стационарный - у 19 пациенток.

Таблица 3

У; мшь тр «ядных г»у ммма ■ плиие крмш у («льшдх с различными тнпмш

т«д«миш шейки мягки

Определяйте горлчгяи Ег (1Ь*л) лам*)

Тияя гиевдаурюии 1 фаза Фат менапруатшг» иркяа 1 фта 1 фага 2фам

Пр о лиф срируюший 0,39 ± 0,03 0,28 ± 0,02** 6,96 ± 1,5* 8,25 ± 1,7**

Эшздермизиругещийся 0,43 ± 0,2* 0,21 ±0,02** 6,98 ± 1,9 10,26 ± 1,8*

Стзпионзрный 0,21 ± 0,01* 0,29 + 0,02* 6,74 ± 1,8* 17,82 ±2,1*

Здоровые женщины 0,364± 0,07 0,435 ± 0,07 7,75 ± 1,8 18,21 ±2,1

Примечание: * -р < 0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

1Ъ приведенной таблицы следует, что эстрадной в 1 фазу менструального цикла имеет тенденцию к увеличению при прогрессирующем, несколько выше при эпидермизирующемся (р<0,05) и снижен при стационарном типе (р<0,05) псевдоэрозии шейки матки.

Во 2 фазу менструального цикла содержание эстрадиола в плазме крови снижено при всех типах псевдоэрозии.

Содержание прогестерона в плазме крови Ьольных снижено при прогрессирующем и эпидермизирующемся типах псевдоэрозий шейки матки (р<0,05) во 2 фазу менструального цикла, тогда как при стационарном типе псевдоэрозии, секреция прогестерона снижена в 1 фазу (р<0,05) , оставаясь нормальной во 2 фазе менструального цикла

Уровень секреции тестостерона изучен у 53 больных. Содержание его в плазме крови составило 4,86 ± 0,84 Нм/л. Не выявлено изменений его секреции у больных с различными типами псевдоэрозии и в различные фазы менструального цикла.

Аналогичные данные получены и при изучении функционального состояния гипофизарно-тнреоидной системы по содержанию ТТТ, Тз и Т4 в плазме крови больных.

Таким образом, полученные данные о наличии гнперэстрогенни в 1 фазу и недостаточности прогестерона во 2 фазу менструального цикла при пролифери-рующем и эпидермизирующеыся типах псевдоэрозии шейки матки, т.е. в тех случаях. когда идет образование или перекрытие ее многослойным плоским эпителием, параллельно с усилением митотической активности эпителиев эндо- и эктоцервих-са, свидетельствуют о ведущей роли гормональных нарушений в системе гипота-ла мус-гипофиз-яичники в гепезе псевдоэрозпн шейки матка.

4. Мееяшш иммушше реакции при пеевдозрозвях шейха матки.

4.1 Иммуноморфояогш эктоцервжеа.

Иммуноморфологические исследования на серийных криостатных срезах включали оценку докализацви имуноглобулинов, количественную оценку и их качественный состав в эктоцервиксе.

Результаты изучения характера распределения иммуноглобулинов при различных формах псевдоэрозии представлены на рис. 1.

I_I - неоспахененныепсеедозрозии игёявш -агилмурииа^гаувРтяр/ячи

Рнс. 1. Сод»рзаши« ммнуиопмвулши» * эктоцеувкк« пряшнд»>р»зяя

Установлено, что при осложненных псевдоэрозиях концентрация иммуноглобулинов А, М и О в эктоцсрвюссс достоверно выше, чем при нсоспожнеяных асевдоэрозиях шейки матки.

Отмечены различия в локализации клеток, несущих маркеры иммуноглобулинов. Так, максимум метки А выявлен в поверхностных слоях эктоцервикса. Свечение носят мелкогранулхрный характер и без четких ганиц переходит с одной клетки на другую, формируя единый тонкий слой. Локализации % А в клетках инфильтратов, расположенных глубоко в строме, обнаружить не удалось.

Маркер М выявляется в вокруг желез, мелких сосудов стромы и клеточных инфильтратов эктоцервикса. Свечение носит мепкограяулярный, реже гомогенный . мелкозернистый характер, имеет четкие границы.

Концентрация и распределение 18 О в различных структурах и клеточных инфильтратах неравнозначны. Можно отметить высое содержание его как в зонах с минимальной клеточной реакцией, так и в воспалительных инфильтратах. О выявляется в виде конгломератов, состоящих из мелкозернистых, фрагментиро-ванвых масс. В отдельных участках на фоне накопления Ь} в структура ткани теряется. В этих зонах концентрируются макрофаги, на поверхности которых и в цитоплазме можно встретить признаки маркера I? в. Как правило макрофаги группируются с малыми лимфоцитами.

Следует отметить, что концентрация А и в более высокая при псевдоэрозиях с пролиферацией высокого призматического эпителия и снижается при эпн- \ дермизиругощейся псевдоэрозии. Чаще эти изменения локализуются на границе поверхностных и глубоких слоев. М чаще всего выявляются в клеточных инфильтратах эктоцервикса и в окружности желез и мелких сосудов стромы. 4.2. Иммуноглобулины в цгршкапъной спиги.

Содержание иммуноглобулинов в цервикальной слизи изучено у здоровых женщин и у больных неосложненной, осложненной псевдоэрозией и хроническим ' цервицитом. Результаты представлены в таблице 4.

(.'•держание А, М, Б (I МЕ/мл) в цервикалымн слита (М±ш) у зд»рных я <»лыпх1 жшцян

Группа

Менетруалъиый цикл

оЬаидоеачлх Фазагчюлыфероц ии Фтасекрещн

1яА 1йМ ЬС ЬА ЬМ

Здоровые 23±2,8 175±9,4 170±9,8

женщины * * *

Неосложненная 25,5±5,1 18б,5±8,7 ЗВ±3,4 !75±8,4

погвдоэрозия

** *» **

Осложненая бб±5,1 133±5,1 214,7±41,8 57Д±б,8 133,7±5,4 164±9,8

псевдоэроэия

** **

Хроничесюй 98±7,3 ¡37+8,1 214,7±13,1 55±4,4 П8±8,б 215+12,3

цервициг

Примечание: *-р<0,05; ** -р<0,01; ***-р<0,001

Как следует из таблицы, у здоровых женщин выявлены изменения содержания А и % в в цервикальной слизи, в зависимости от фазы менструального цикла, При детальном изучении установлено, что наибольшее содержание этих иммуноглобулинов было в позднюю стадию фазы пролиферации и ранюю стадию фазы секреции. ^Мв цервикальной слизи здоровых женщин не выявлялся на протяжении всего менструального цикла.

Содержание А и О в цервикальной слизи больных неосложненной псевдоэрозией несколько выше, чем у здоровых женщин (р>0,05), но также зависит от фазы менструального цикла.

У женщин с псевдоэрозией, осложненной цервицитом, содержание 18 А и О в цервикальной слизи было значительно выше, чем у здоровых (р<0,01). Зависимость содержания этих иммуноглобулинов от фазы менструального цикла утрачивалась. Обнаружение же у них % М свидетельствует о наличии инфекции в цервикальной канале. И еще более значительное увеличение (р<0,01) содержания А и М в секрете жеяеа, особенно в фазу пролиферация, выявлено у женщин с обострением хронического цервицита.

Результаты исследования иммуноглобулинов в сыворотке крови этих же женщин представлены в таблице 5.

С»держмпп Л, Г? А1, Ц С (в МЕ/мл) * шж«| »псе хрвги (№и) _у здорожих и б«лших жмпцин__

Грута обеидвнюшх И н и у я 1» г л о $ у л ии и 1хА 1хМ ЬО Доапа»ерпоам

Здоровые женпшнм 91±8 89±6 131,1±11,4

Нео сложи енная псевдоэрозия 93±6 92±7 134,2±10,2 р > 0,05

Осложнена» пегадоэрозия 114±7 102*5 156+7 р < 0,05

Хронический первшшт 128±11 137±11 117±14 р < 0,01

Нами не выявлено зависимости содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови от фазы менструального цикла у здоровых женщин. Повышение уровня иммуноглобулинов выявлено у женщин с осложненной псевдоэрозией (р<0,05) и хроническим цсрвицитом (р< 0,01), Содержание ^ А, М, в в сыворотке крови больных неосложненной псевдоэрозией, практически не отличались от такового в крови здоровых женщин (р>0,05). Корреляции между содержанием иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови и цервикальиой слизи не выявлено.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлена зависимость содержания имуноглобулинов всех классов в цервикальной слизи от фазы менструального цикла и выраженности воспалительного процеса в эктоцервиксе.

Вместе с тем, факт накопления маркера %Ов%Мв зонах клеточной инфильтрации с преобладанием лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, а также локализация инфильтратов вокруг сосудов при осложненных псевдоэрозяях, свидетельствует о наличии воспалительного процесса в эктоцервиксе, что вполне согласуются с экспериментальными исследованиями АА. Майбороды с со авт., (1994), об универсальности пусковых механизмов воспалении п иммунного ответа. Отсутствие этих феноменов при неосложненных псевдоэрозиях позволяет нам говорить об отсутствии воспаления в эктоцервиксе при этом заболевании. Следовательно, полученные данные позволяют нам отрицать инициальную роль воспаления в этиологии псевдоэрозий шейки матки.

Ведущая роль в генезе псевдоэрознй шейки матки принадлежит гормональным расстройствам в системе гипоталамус-гипофн.з-яичнитси, вследствие чего изменяется дифференцировка эпителиальных клеток экзоцервикса и призматический

эпителий эидоцервикса смещается на эктоцервикс, образуя псевдоэрозию шейки матки.

Альтеризуюздее действие изменившихся условий существования призматического эпителия (кислая среда влагалища и влагалищная микрофлора) способствуют развитию воспалительного процесса в экзоцервиксе. Таким образом, воспалительный процесс в экзоцервиксе присоединяется к уже имеющейся псевдоэрозии, а не инициирует ее образование.

На основании полученных данных нами разработана схема патогенеза лссв-доэрозии шейки натки, которая представлена на рис. 2.

Рис. 1. Схема патогенеза шеждаэрешй шейки инки

5. Классификация псе*доэромгй шейхи матки.

Проведенные нами многофакторные исследования и выявление механизмы развития псевдоэрозий в онтогенезе позволили предложить рабочую классификацию псевдоэрозий шейкн матки (рис.3).

В результате гинекологического осмотра 2 586 женщин, полного клинического обследования 500 пациенток с псевдоэрозасй шейка матки, изучения становления границы эпителиев экто- и эндоцервикса у 167 плодов, новорожденных и девочек до14 лет, изучения гипоталамо-гипофизарно-тирсоидно-яичниковых взаимоотношений у 78 женщин и митотической активности эпителиев эктоцервикса у 43 пациенток с различными типами пссвдоэрозий шейки матки, иммунологических и иммуноморфологических исследований у 136 жеищин (иммуноглобулины в цер-вюсальнон слизи, в строме эктоцервикса, плазме крови н клеточный состав эктоцервикса) установлено, что характер местных иммунных реакций зависел от фазы менструального цикла н выражснностн воспалительного процесса в эктоцервиксе. По клиническому течению псевдоэрозии разделены на неосложненные и осложненные. К заболеваниям, осложняющим течение псевдоэроий, относятся воспалительные процессы (эндоцервициты, цервициты), диепдазия эпителия шейки матки., фоновые заболевания шейки матки (полипы, лейкоплакия, эритроплакня, эндомет-риоз и др.) и кровотечения.

На основании анамнеза и клинического обследования 502 женщин репродуктивного возраста (средний возраст 26,4±0,96) у 61 (12,15%) выявлена врожденная псевдоэрозия. При обследовании же 554 молодых (средний возраст18,2+1,3 года) оне^выявлены у 122 (22,02%) женщин. У остальных женщин выявлена приобретенная псевдоэрозия.

При морфологическом исследовании бноптатов из шейки матки у 414 пациенток с псевдоэрозией изучалось функциональное состояние эпителиев экто- и эндоцервикса, что позволилс разделить псевдоэрозии по морфологическим типам. Нами использован принятый в клинической практике термин "псевдоэрозия шейки матки" вместо термина "эядоцервнкоз".

Из 494 больных у 124 (25,1%) выявлена пролифегрирующая, у 218 (44,1,%) —стационарная и у ¡52 (30.8%) — эпидермизирующаяся пе«вдоэрозии.

ПСЕВДОЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

ТИПЫ 1

ФОРМЫ I

- неосложненная

- осложненная

I

-Пролиферирующая (прогрессирующая) неосложненная

- Стационарная (простая)

осложненная

-¡приобретенная! |_3аживающая | (эпидерыизирукяцаяся)

I— неосложненная

1— осложненная

Рис.3 Классификации псевдоэрозий шейки магки

6. Патогенетически обоснованная «рачебная тактика яря псевдоэрозии шейки матки .

Применяемые в настоящее время в широкой клинической практике методы медикаментозного и хирургического лечения псевдоэрозин направлены непосред-ствено на патологический очаг шейки матки, без устранения причины заболевания, что и является причиной недостаточной эффективности существующих методов лечения. До сих пор высок процент осложнений и частоты рецидивов после приме-неняемых местно методов лечения (Но11уоск,1983, Горбунова Ж.К.,1984, Белков А.С..1985, Демина К.Н.,1987, ДудннаТ.Е.,1987).

Так как результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о дисгормональном геиезе псевдоэрозии шейки матки, логично было бы применить гормональные препараты в комплексном лечении их. С этой целью нами применен хорошо сбалансированный трехфазный гормональный препарат "три-регоя", который имитирует естественный гормональный синтез в яичниках иа протяжении менструального цикла.

Препарат назначался больным по общепринятой 21-дневной цикличенской схеме с 7-дневным перерывом. Длительность приема препарата составляла 6-12 месяцев.

Динамическое колыюскопическое наблюдение позволило выявить изменения эпителиев экзоцервикса, в зависимости от длительности приема препарата три-регол. Так, в первые б месяцев приема препарата, участки псевдоэрозии приобретали цианотичный оттенок, поверхность становилась разрыхленной, отечной.

3 последующие месяцы приема препарата прослеживались характерные изменения а области псевдоэрозни, которые представлены на рис. 4.

До приема препарата

(

33,80%

После приема препарата

з

1 - огупопия; 2 - stmortuz с з&ноИ превращении; В • законченная sema превращения (полная эпитепчза-цчч шейки матки,1: 4 - Эктопия с юной превращения с устья>лч желез; 5 - эсна превращения с еди-

ничными азпровамч эюп&пич и устьям » желез.

Рис. 4. Изменения зпителпев эктопермпсся при псевдозроши в процессе приема препарата три-регол

При кольпоскопическом обследовании более чем у половины - 39 (57,3%) пациенток обнаружена эпителизацня экзоцервикса различной степени выраженности. Из них у 12 (17,6%) с эктопией, при приеме три-регола в течение 9-12 мес., обнаружена эктопия с открытыми и закрытыми железами, что свидетельствует о частичной эпителизании псевдоэрозии,

У 22 (32,36%) с картиной эктопии и зоной превращения установлена законченная зона превращения с единичными островками эктопий и устьями желез.

У 5 (7,36%) пациенток обнаружена полная эпитеатизация экзоцервикеа. Он был полностью покрыт плоским многослойным эпителием, что свидетельствует о полном заживлении псевдоэрозии у данных пациенток.

Следует отметить, что у пациенток прекративших прием три-регола через 6 месяцев и перешедших на прием монофазных оральных контрацептивов, ни в одном случае не отмечена зпителизацня экзоцервикеа.

Отдслвные результаты прослежены от 2 до 3 лет после отмены приема три-регола. В срок наблюдения ни у одной пациентки с эпителизацией шейки натки не отмечено рецидивов после отмены три-регола.

При анализе частоты побочных реакций у женщин, принимавших гри-регол, побочные реакции выявлены у 16,17% женщин, и , в основном, они были обусловлены эстрогенами. Пациентки отмечали нагрубание молочных желез, головокружение, тошноту.

Только у 7,35% женщин отмечены гестаген-зависимые реакции - головные боли, небольшая прибавка веса. Побочные реакции носили транзиторный характер и самостоятельно исчезали в первые 2-3 месяца приема препарата.

Прием три-регола обеспечивает хороший контроль менструального цикла. Нарушений менструального цикла не отмечено нп в одном случае.

При осложненных псевдоэрозиях проводится комплексное лечение. Так, при псевдоэрозии осложненной воспалительным процессом в эктоцервиксе и влагалище больным проводится коммплексное лечение, после уточнения характера микробной флоры, цитологического и кольпоскопического обследования. Мы проводим лечение с использованием пролонгированных протеолитическнх ферментов. Нами применяется отечественный препарат - профезим, который оказывает противовоспалительный эффект, уменьшает отек слизистой, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани, повышает местную и общую резистентность организма (Коган А.С., 1985, Гончар A.M. с соавт., 1986).

Препаратом смачивается марлевая полоска, которая вводится на 6 часов во влагалище и прикладывается к шейке матки, после дополнительной обработки ее профезимом. Курс лечения 3-5 процедур ежедневно.

Контроль эффективности лечения осуществлялся с помощью предложенного нами метода оценки воспалительного процесса во влагалище, позволяющего оценить стадию воспалительного процесса и эффективность проводимого лечения.

Предлагаем выделять три типа мазка: 1-й воспалительный, 2-й - воспалительно-регенераторный н 3-й - регенераторный. В 1 типе, в зависимости от выраженности воспалительного процесса во влагалище, можно выделить два подтипа.

Подтип А характеризует острое воспаление в стенке влагалища. Во влагалищном мазке преобладают лейкоциты (80-100 в поле зрения) над микрофлорой. Отмечается завершенный и активный фагоцитоз (80% клеток - активно фагоцитирующие лейкоциты). Лейкоцитарная формула : 87-90% - нейтрофилы, 1-2% - лимфоциты, моноциты, фибробласты - 2-3%. Влагалищный эпителий - визирован.

Подтип В характеризует хронизацию и давность воспалительного процесса во влагалище. В таком мазке выявляются обильная микрофлора и значительное снижение количества лейкоцитов (30-40 в поле зрения). Лейкоцитарная формула: 50-60% - нейтрофилы, лимфоциты - 12-15%, моноциты, мононуклеарпые фагоциты

— 7-8%. Лейкоциты с дегенеративными изменениями. Процесс фагоцитоза снижен (20% - фагоцитирующие лейкоциты), большей частью незавершенный. Большинство бактериальных клеток располагаются вне лейкоцитарных клеток и практически все клетки влагалищного эпителия лизировавы. В процессе лечения наблюдался воспалительно-регенераторный тип. Он характеризует активное очищение воспалительной поверхности стенки влагалища, т.е. переход в фазу регенерации. В мазках этого типа число лейкоцитов снижено до 40-50 в поле зрения, отмечается умеренное количество микробных клеток. Лейкоцитарная формула: 50-60% - нейтрофилы, лимфоциты - 20-30%, 10-15% - мононуклеарные фагоциты. Фагоцитоз активный (70-80% - фагоцитирующие лейкоциты) и завершенный. В мазке появляются клетки влагалищного эпителия, соответствующие фазам менструального цикла.

После лечения, в процессе нормализации "микробиоценоза" влагалища наблюдается 3-й тип мазка - регенераторный. В мазках этого тнпа число лейкрцитов уменьшается до 6-10 в поле зрения (иногда до 20), Лейкоцитарная формула: 40-50%

- нейтрофилы, число лимфоцитов возрастает до 25%, мононуклеарные фагоциты до 20%, т.е. отношение нейтрофшюв к другим популяциям лейкоцитов составляет 1:1. Во влагалищном содержимом появляются палочки Дедерлейна и бактериальная флора в умеренном количестве. В мазке преобладают клетки влагалищного эпителия, в зависимости от фазы менструального цикла.

Осложненные псевдоэроэии, по нашим данным, сопровождаются изменением характера местных иммунных реакций, поэтому в комплекс лечения их вютюча-

ется иммунокоррегирующая терапия. С этой целью нами использован препарат метилурацнл. Результаты лечения больных осложненной псевдоэрозиеп шейки матки представлены в таблице 6.

Таблиц« б

Результаты лечения больных осложненной формой псевдоэрозии шейки матки

Приш/яы лечения Эффштииотл лечения в % Сроки этвпелютфи вегпжах Катшама ращдшов 1 %

1. Про фиши + дпатермоэлектроконша- 91,2 48,4 ±4,8 4,3

ция шенки матки.

2. Профезнм + мепшурашш + диатер- 93,8 42+3,2 2,3

моэлалроконизация шевки матки. 3. Профезим + гри-регол + метил- ура-

ш + диатермоэяектроконщация шей- 96,8 38,2 ±3,4 1,5

ки матки.

4. Традиционное лечение (ванночки, мазевые тампоны) + дииермоэлогтрохо- 82,3 52,2 ±3,8 5,8

нюацня шсики матки.

Как следует из приведенной таблицы, эффективность лечения пациенток с осложненной псевдоэрозией комплексным методом , с воздействием на основные звенья механизма возникновения псевдоэрозии, на 14,5% (р < 0,01) выше,чем у женщин, леченных традиционным методом. Рецидивы псевдоэрозии при лечении комплексным методом отмечены практически в 3,5 раза реже, чем у женщин контрольной группы. На 14 дней сокращаются сроки эпителизации шейки матки после локального электрохирургического воздействия.

выводы

1. Псевдоэрозин шейки маткя имеют выраженную возрастную динамику. У доношенных новорожденных и девочек до 14 лет они встречаются в 8,5 — 50% случаев, в зависимости от условий развития плодов. У молодых женщин (средний возраст - 18,2 ± 1,3 лет) они встречаются в 22,02%, а у женщин репродуктивного возраста (средний возраст - 29,4 ±1,5 лет) - в 5,5% случаев.

2. Проведенные комплексные исследования в онтогенезе свидетельствуют о ведущей роли гормональных расстройств в генезе псевдоэрозий шейки матки. Воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий не яваляюгся причиной образования псевдоэрозин, а присоединяются к уже имеющемуся патологическому процессу.

3. Границы эпителиев эндо- и эктоцервикса, сложившиеся в антенатальном периоде онтогенеза, сохраняются вплоть до пубертатного периода. "Врожденная" эктопия цсрвикального эпителия характерна для плодов при 30-32-недельной беременности, Возникновение ее зависит от гормональных влияний(таккак смещение границы эпителиев эндо- и эктоцервикса совпадает с началом пролиферативных изменений в эндометрии этих же плодов.

4. Учитывая механизм образования, морфологическую картину и течение заболевания, псевдоэрозии являются эктопией эпителия цервикального канала и могут называться "врожденной эктопией цервикального эпителия" вместо "врожденной эрозии" новорожденных.

5. Выявлена зависимость между функциональным состоянием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и типом псевдоэрозии. Секреция ФСГ и Е; и 1 фазу менструального цикла увеличена при эпидермизирующемся и снижена при стационарном типе псевдоэрозин. Во 2-ю фазу цикла, секреция ФСГ и Ег снижена при прогрессирующем п эпидермизирующемся типах псевдоэрозии. Снижение ЛГ н П во II фазу менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы) выявлено при прогрессирующем и эпидермизирующемся типах псевдо.эрозпн.

6. Митотическая активность эпителия эктоцервикса неодинакова при различных типах псевдоэрозин шейки матки. Так, при прогрессирующей псевдоэрозии на протяжении всего менструального цикла она в 2 раза выше, чем при стационарной. При заживающей лссвдозрозия повышается мнтотическая активность многослойного плоского эпителия,

2У

Г. При иеоеложненнон псевдоэрозии содержание иммуноглобулинов в цер-внкальной слизи практически не отличается от содержания у здоровых женщин и сохраняется зависимость содержания их от фазы менструального цикла. При осложненной псевдоэрозии увеличивается содержание А и в цервикальной слизи и утрачивается зависимость содержания их от фазы менструального цикла.

8. У женщин с неусложненной псевдоэрозией содержание иммуноглобулинов А. М и О в строме эктоцервикса достоверно не отличается от такового у здоровых женщин и зависит от фазы менструального цикла и типа псевдоэрозии. При осложненной псевдоэрозии содержание этих иммуноглобулинов в строме повышено при всех типах псевдоэрозии.

9. Применение пролонгированных иммобилизованных энзимов, оказывающих высокий лечебный эффект при лечении кольпитов и цервицитов (95,3%), способствуют кратковременному заживлению осложненных псевдоэрозий лишь в 18.6%. с последующим быстрым репиднвированнем заболевания в течение 4-6 месяцев.

10. При псевдоэрозиях, осложненных воспалительным процессом нижних отделов гениталий, эффективность предлагаемого комплексного метода лечения, с воздействием на основные звенья механизма возникновения псевдоэрозии (гормональная, противовоспалительная и иммунокоррегирующая виды терапии) составляет 96,8% или на 14,5% выше,чем при лечении традиционным методом. Частота рецидивов псевдоэрозии при этом снижается в 3,5 раза,.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные в процессе выполнения работы механизмы развития псевдоэрозий шейки матки, позволяют нам рекомендовать для практической работы акушеров-гинекологов оригинальную классификацию заболевания, включающую не только этнологические моменты,но и клинические формы псевдоэрозий шейки матки.

2. Рекомендуется новая концепция лечения исевдоэрозий, согласно которой :

а) Неосзтожненные псевдоэрозии не нуждаются в местном лечении, а подлежат динамическому наблюдению с использованием кольпоскопических, цитологических п морфологпческиах методов обследования. С целью гормональной корркции им назначаются оральные трехфазные контрацептивы, т.к. они иммити-руют нормальную функцию яичников.

б) При осложненных псевдоэрозиях проводится лечение заболевания, 'сложняющего течение пссвдоэрозии:

- при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки производится [естная противовоспалительная терапия с использованием иммуномодуляторов и ролонгированных энзимов (профезим).

- при осложнении псевдоэрозии дисплазией эпителиев шейки матки показа-о радикальное лечение - диатермоэлектроконизация, лазерная вапоризация эк-оцсрвикса.

3. Разработал новый метод опенки влагалищного содержимого при кольпя-ах и в процессе лечения их. Разработаны новые критерии оценки выраженности оспалителыюго процесса в стенке влагалища при кольпитах и в процессе лечения х.

. Изданы методические рекомендация "Врачебная тактика при псевдоэрозия шей-и матки". Приняты к печати методические рекомендации "Псевдоэрозии шейки 1агки"

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Влияние патологических фактором на эмбриогенез эндометрия и эндоцервик-са.//Становление женской половой системы и вопросы перинатальной охраны плода.-Л., 1968. С.31-37.

2. Состояние эндометрия в связи с эндокринной функцией яичников плода в условиях неосложненной беременности.//Становление женской половой системы и вопросы перинатальной охраны плода.-Л., 1968. С27-31.

3. Влияние отдельных видов материнской патологи на развитие внутренних половых органов в антенатальном периоде онтогенеза.//Вопросы перинатальной охраны плода. - Ростов на Дону, 1968, С. 22-26 (соавт. Кобозева Н.В., Шепеиьская Г.И.)

4. Гнстофнзиология эндометриев плодов человека.//Материалы VII Международного Конгресса акушеров-гинекологов. -М., 1973. С. 57-60.

5. "Врожденные эрозии" шейки матки у новорожденных. //Актуальные вопросы перинатологии. Респ. собр. науч. трудов. -М., 1978.С. 57-60.

6. Влияние условий труда на гинекологическую заболеваемость работниц занятых на производстве сульфатной цедлвжозы./УФакторы внешней Среды и здороье, -Иркутск. 1980. ч. IV, С.88-92. ДСП.

7. Эпителии экто- и эндоцервихса в онтогенезе.//Акушерство и гинекология.--1981, Л"°6, С. 65-67.

8. Особенности гинекологических заболеваний женщин, проживающих в районе строительства Северобайкальского участка БАМ. //Научно-методические проблемы зоны БАМ. -Иркутск, 1982. -С.66-67. (соавт Рычжова ЛА., ГороховаЛ.Н.)

9. Иммуноглобулины в цервикальнон слизи при эндоцервикозах.//Акушерство и гинекология, - 1983, № 11,С. 65-67.

10. Клеточный и гуморальный иммунитет при эндоцервикозе. //Актуальные вопросы перинатологии. XIV Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов. - Кишенев, 1983, С. 658.

11. Особенности гинекологических заболеваний женщин, проживающих в районе строительства Северобайкальского участка БАМ. //Организация медицинского обслуживания и состояние здоровья населения зоны БАМ. -Иркутск, 1984, С. 158159.

12. Иммуноморфологическая оценка эндоцервикозов у женщин репродуктивного возраста в Прибайкалье. //Организация медицинского обслуживания и состояние здоровья населения зоны БАМ. -Иркутск, 1984, С. 160-161. (Соавт. ЮА. Солодун).

¡3. Показатели клеточного и гуморального иммунитета при эндоцервикозах у здоровых женщин Восточной Сибири. //Человек и природа на БАМе: материалы IV Всесоюзной конференции, -Новосибирск, 1984, ч.1

14. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза эндоцервнкозов.//Акушерство и гинекология, - 1985, №11,С. 69-71.

15. Об аутоиммунном компоненте патогенеза псевроэрознй шейки матки. //Акушерство и гинекология, 1988, № 8, С. 62-64 (соавт ЮА..Солодун)

16. Иммуноморфология эндоцервикозов, Деп. в НПО "Союзмединформ" 26.05.89, Мг ! 7832. Иркутский мединститут, -Иркутск, 1989, 6 с.

17. Иммунокоррегирующая терапия при хирургическом лечении пссвдоэрозий шейки матки. /'/Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итогов, раб. ВСФ СО АМН СССР, -Иркутск, 1989,ч.1. -С.173.

18. Клпппко-морфологические особенности при различных типах псевдоэрозий шейки матки. //Сибирский медицинезеий журнал. 1994, №1,2. С. 13-16. (Соавт. ЮА.Солодун).

19. Пролонгированные энзимы в комплексном лечении кольпитов у беременных женщин./7Актуалыше вопр. реконст. и восст. хирургии. Иркутск,1991, С.219-222 (соавт Купсрт МА„ Бсрезовекий Б.С.)

20. Функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у больных эндоцерви-козом. //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии,-Иркутск, 1994, -С.281-283.

21. "Врожденные эрозии" шейки матки у новорожденных. //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии,-Иркутск, 1994, -С.177-179.

22. Профсзим в комплексном лечении кольпитов. //.Актуальные вопросы клинической медицины. -Иркутск,1995. С.184-186. (соавт Сонич М.Г., Куперт МЛ.).

23. Новый подход к оценке влагалищного содержимого при кольпитах в процессе лечения. //Актуальные вопросы клинической медицины. -Иркутск, 1995. С. 108-110.

24. Новый метод оценки влагалищного содержимого при кольпитах.//3доровье населения Восточной Сибири. Сборник тез. докл. регионал. ассамблеи. -Иркутск -1995,0207-209.

25. Врачебная тактика при псевдоэрозии шейки матки. //Методическиерекомендации. Иркутский гос.мед. университиет МЗМП РФ , -Иркутск, 1997.9 с.

26. Псевдоэрозия шейки матки (терминология, классификация).// Акушерствво и гинекология. - В печати., 1997.

27. Псевдоэрозии шейки матки. // Методические рекомендации.Иркутский гос.мед. университет МЗМП РФ, -Иркутск, 1997.9 с.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ФСГ — фолликулостимулируюший гормон

ЛГ — лютекнизирующий гормон ПРЛ — пролактин Ег —эстрадиол П — прогестерон Т — тестостерон ТГГ — тиреотропный гормон Тз — трийодтиронин Т4 — тироксин Ig А — иммуноглобулин А