Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Механизмы формирования сердечной недостаточности и закономерности развития компенсаторно-приспособительных процессов при разных формах ишемической болезни сердца

Р Г

1,0 он

/ 1 ' ' ■■ ■

На правах рукописи

ПАРХОМЕНКО Юрий Викторович

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (Клиническое исследование)

14.00.16 — Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск—1996

Работа выполнена в Читинской государственной медицинской академии.

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских паук, профессор В. II. Иванов

- - Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Бутуханов :доктор медицинских паук, профессор 10. II. Пивоваров доктор медицинских наук, профессор А. А. Руиовнч

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск).

Защита состоится «__»__1996 г. па заседании Специализированного диссертационного совета Д 001.41.01 президиума Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН

(СО-^ООЗ, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16) '

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке президиума Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан « апреля

199Г> г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских паут; Л. Ф. Шолохов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из важнейших прогностически неблагоприятных факторов при ишемической болезни сердца (ИБС) является сердечная недостаточность (СН) (J. Fouchard et al, 1991; H. H. Klein et al., 1993; J. L. Roul^an et al., 1993; E. Браунвальд, 1995; К. Рейс, П. Эйзенберг, 1995). Актуальность настоящего исследования.определяется тем,.что оно посвящено одному из основных аспектов данной проблемы, а именно — изучению механизмов формирования и возможностей прогнозирования СН у больных различными формами ИБС (стенокардией, инфарктом миокарда — ИМ, постинфарктным кардиосклерозом). . ,

К моменту начала работы было установлено, что ряд важных вопросов проблемы патогенеза СН остаются открытыми.

Известно, что ведущую роль в особенностях формирования СН играют различные компенсаторно-приспособительные механизмы, главными из которых являются гипертрофия миокарда и дилатация поло.сти желудочка с включением механизма Франка-Старлинга (В. И Бура^опский и др., 1989; D. Michel, 1989; В. Б. Брип и др., 1994; Д. Келли, Е. Фрай, 1995). Вместе с тем, не выяснено, какой отпечаток на клиническое течение ИБС, особенности гемодипамических сдвигов накладывает превалирование того или иного компенсаторного механизма; на каких стадиях ИБС происходит включение этих механизмов;. как они связаны между собой при различных формах CHV Весьма перспективным представляется анализ так называемых морфофункщюпалышх типов (МФТ) поражения миокарда, выделение которых основано на оценке соотношения эхокардиографических (ЭхоКГ) параметров, характеризующих выраженность дилатации и гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) (Л. В. Сумароков и др., 1987). Проспективные наблюдения показали стабильность МФТ, присущего тому или иному больному-(В.-С. Моисеев и др., 1993). В настоя-

щее время количество исследований, посвященных изучению МФТ у больных ИБС весьма ограничено, причем анализ касался только пациентов с хроническими формами заболевания (Л. П. Воробьев и дрч 1991; Ю. А. Суровое и др., 1991; В. С. Моисеев и др., 1993).

Большой интерес представляет также разграничение механизмов развития систолической и днастолической дисфункций миокарда (J. N. Cohn., G. Johnson, 1990; J. F. Williams, 1990; A. П. Богданов и др., 1995; Е. Браунаальд, 1995). Долгие годы центральную роль в развитии СИ отводили снижению сократительной способности миокарда. Однако в последнее время стало, очевидным, что даже при тяжелой СИ сократительная пкг соб'йость кардиальных мноцитрй может . быт1. : практически нармальной, однако диастолическое расслабление!! наводнение ЛЖ имеют отклонения от нормы, чтЬ .св'ид~е~те*льстнует о foSi^ что «диастолическая» СН является/частым клиническим вариантом, требующим особого выбора терапии (J: F. Williams, 1990; Е. Браунвальд, 1995). Наряду с этим, остается неясным • вопрос о связи систолических и диастолических нарушений с изменениями гемодинамики и выраженностью основных компенсаторно-приспособительных механизмов; мало изучены' диастолические сдвиги при остром инфаркте миокарда (ИМ).

При анализе компенсаторных факторов, весьма. важным представляется изучение особенностей функционирования и правого желудочка (ПЖ), что определяется несомненным'его участием в компенсации сердечной деятельности при ИБС "(W. R. Santamore, L. Papa, 1988; Ю. M. Малышев и др., 1990); тесной взаимосвязью, функционирования желудочков (Ch. А. Cline et al., 1989; П. Рамдавон, 1994); устойчивостью миокарда ПД к перегрузкам и ишемии (В. С. Пауков^В. А. Фролов, 1982; Z. Schofer et al., 1985); своеобразием течения ИМ ПЖ (Б. А. Денисенко и др., 1987; К.-Н. Seitz, H.-J. Gabriel, 1987; Дж. Алперт, Г. Френсис, 1994; К. Рейс, П. Эйзенберг, 1995), Вместе.с тем, данные о структуре и функции ЛЖ, его компенсаторной роли при ИБС неполны и во ¿многом противоречивы.

Чрезвычайно актуальной остается проблема прогнозирования .развития СН при ИМ из-за высокой ; летальности при даи.ном.,заболевании (А. Д. Куимов, Г. С. Якобсон,-1992).,.Не*-, смотря на широкий спектр используемых методов в целях прогнозирования (пол.уколичественный анализ-, некоторых клинических;, симптомов и их сочетаний; .математические расчеты с. использованием ЭВМ; лабораторные; и инструмента-

льные исследования), четкие прогностические критерии.п отношении развития СН при ИМ отсутствуют. Не разработаны и принципы патогенетически обоснованной терапии различных форм и стадий СН при ИБС с учетом соотношений компенсаторно-приспособительных реакций, выраженности систолической и диастолнчеекой дисфункций желудочков сердца и ге-модинамических сдвигов.

Настоящее исследование было направлено на решение этих открытых вопросов проблемы.

Цель и задачи исследования. Цель работы состояла в раскрытии механизмов формирования СН и развития основных компенсаторно-приспособительных процессов при ИБС и разработке на этой основе принципов прогнозирования и фар-м'акокоррекции.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить закономерности изменений морфометрических параметров левого и правого желудочков сердца у больных различными формами ИБС (стенокардия, ИМ, постинфарктный кардиосклероз) при формировании СН.

2. Уточнить прогностическое значение нарушений синхронизации сократительной функции левого и правого желудочков в отношении развития различных форм СН.

3. Выяснить роль нарушений диастолнческой функции левого и правого желудочков в патогенезе СН при различных формах ИБС посредством допплеровского исследования трансмитрального и трапстрпкуспндального потоков.

4. Оценить значимость гемодииамических сдвигов в гене-зе СН при разных формах ИБС.

5. Изучить взаимоотношения основных компенсаторно-приспособительных механизмов (гипертрофии и днлатации желудочков) при СН у больных различными формами ИБС.

6. Выявить наличие зависимости между патоморфологн-ческимн изменениями сердца и эхокардиографическими показателями, характеризующими выраженность гипертрофии и дилатацпп левого и правого желудочков у больных ИБС.

7. На основе многомерного корреляционного и регрессионного анализа разработать математическую модель для прогнозирования СН при ИМ и обосновать принципы определения вероятности ее возникновения и прогрессироваиия у больных стенокардией и постинфарктпым кардиосклерозом.

8. На основе анализа результатов исследования взанмоот-

ношения основных компенсаторно-приспособительных механиз-. мои, обусловливающих развитие различных форм СН, разработать принципы направленной, патогенетически обоснованной фармакокоррекцин.

Научная новизна. Определяется следующими основными результатам:,;. Установлено, что основные компенсаторные механизмы (гипертрофия миокарда и дилатация полости левого н правого желудочков) включаются на ранних стадиях ИБС (изменения морфометричееких параметров выявляются уже у больных стенокардией без явных клинических признаков СН), определяя клинические и патофизиологические особенности формирования СН. Показано, что превалирование процессов гипертрофии теснее связано с нарушениями легочной гемодинамики и днастолическими сдвигами, а дилата-цнн — с изменениями центральной гемодинамики н нарушениями сократительной функции миокарда.

Впервые выявлено, что изменения морфометричееких параметров обоих желудочков (отражающих превалирование гипертрофии или дилатации) при всех формах ИБС развиваются однонаправлеино. Вместе с тем, процессы дилатации в большей степени активируются в левом желудочке, а гипертрофии — и правом.

Выявлено, что у больных острым ИМ с изолированным поражением ЛЖ и чрезмерная дилатация полости ЛЖ и уменьшение ее размеров прогностически неблагоприятны в отношении развития СН.

Впервые проведено сопоставление эхокарднографических параметров, характеризующих развитие гипертрофии и дилатации желудочков с данными количественной патоморфоло-пш сердца при различных МФТ поражения .миокарда. Доказана правомочность оценки выраженности основных компенсаторно-приспособительных реакций со стороны обоих желудочков при ИБС посредством ЭхоКГ.

Установлено, что при одинаковой направленности изменений морфометричееких параметров ЛЖ и ПЖ довольно часто наблюдается асинхронизм в систолической деятельности желудочков, что накладывает существенный отпечаток на течение заболевания. Показано, что усиление сократимости ПЖ на фоне неизмененной и пониженной сократимости ЛЖ при отсутствии легочной гипертензии прогностически неблагоприятно в отношении развития застойной левожелудочковой недостаточности. Некоторое усиление сократимости ПЖ в ус-

ловиях легочной гнпертензнн является адекватной компенсаторной реакцией. Умеренное снижение сократимости ПЖ в условиях гиподинамии ЛЖ и отсутствии легочной гипертен-зии является компенсаторным фактором; однако, падение сократительной активности ПЖ в условиях выраженной легочной ги.пертензии чревато развитием тотальной СН.

Впервые проведено синхронное изучение основных типов спектра трансмитрального и транстрикуспидального потоков у больных различными формами ИБС для характеристики диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ. Установлено, что смена типа спектра потока у больных стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом часто опережает клинические проявления, определяющие ту или иную стадию СН и имеет прогностическое значение. Выявлено, что у больных ИМ прогностически неблагоприятным в отношении развития застойной левожелудочковой недостаточности является формирование гипертрофического типа спектра трансмитрального потока; в отношении развития тотальной СН — псевдонормального типа спектра транстрикуспидального потока; в отношении развития отека легких — декомпенсированного типа спектра трансмптрального потока; в отношении развития кардио-гепного шока — декомпенсированного типа спектра одновременно трансмитрального и транстрикуспидального потоков; в отношении развития острой правожелудочковой недостаточности — декомпенсированного типа спектра транстрикуспидального потока.

Впервые на основании комплексного анализа некоторых эхокардиографических морфофункцнональных параметров ПЖ и ЛЖ определены прогностические критерии в отношении развития различных форм СН при ИМ.

Впервые проведено комплексное эхокярдиографическое изучение особенностей нарушений систолической и диастолической функций обоих желудочков сердца, изменений их мор-фометрическнх параметров, показателей гемодинамики малого круга кровообращения (МКК) и центральной гемодинамики у больных сочетаннымн инфарктами ЛЖ и ПЖ. Установлено, что значительное увеличение полости ПЖ и выраженное снижение сократимости его миокарда при такой локализации некроза прогностически неблагоприятно в отношении развития кардиогенного шока и острой правожелудочковой недостаточности.

Впервые на основе многомерного корреляционного и рег-

рссспониого анализа разработана математнческ.ая модель для прогнозирования левожелудочковой недостаточности при ИМ, применение которой в клинических условиях оказалось достаточно эффективным.

Разработаны принципы патогенетически обоснованной фармакокоррекцни различных форм СИ при стенокардии, ИМ и постинфарктном кардиосклерозе с учетом выраженности основных компенсаторно-приспособительных реакций со стороны обоих желудочков, их систолической и диастолической дисфункций, гсмодипамнческих сдвигов.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическое значение работы состоит в том, что в ней раскрыты ключевые механизмы развития основных компенсаторно-приспособительных процессов и формирования СИ, а также обоснована принципиальная возможность прогнозирования и патогенетически обоснованной фармакокоррекцни данного синдрома при различных формах ИБС.

Практическое значение работы определяется тем, что в пен представлены четкие эхокардиографические критерии для прогнозирования различных форм СИ при ИМ; обоснованы принципы определения вероятности развития прогрессирова-ння СИ при стенокардии и постинфарктном кардиосклерозе. Использование в работе кардиологических отделений математической модели для прогнозирования СИ при ИМ и принципов патогенетически обоснованной фармакокоррекцни данного синдрома при всех изученных формах ИБС позволит повысить эффективность лечения.

На основании результатов исследования разработаны и изданы 9 методических рекомендаций (3 из них утверждены Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации) по проблемам: прогнозирования и дифференцированного лечения СН у больных ИБС; изучения возможностей ЭхоКГ в оценке морфофункциональных параметров ЛЖ и ПЖ, показателей центральной ¡1 легочной гемодинамики у больных ИБС; взаимоотношений работы ЛЖ и ПЖ сердца; оценки диастолической функции желудочков посредством допплеровской ЭхоКГ у больных ИБС. Создан атлас для преподавателей, студентов и врачей «Современные возможности эхокарднографии при ИБС», а также изданы методические письма по проблемам клиники, диагности-

кп и лечения стенокардии н ИМ для врачей Забайкальской железной дороги. Результаты исследования сократительной активности миокарда в целях диагностики начальной стадии ОН при ИМ использованы в приказе ЧГМИ и Читинского обл-одравотдела. Внедрено в практику рационализаторское предложение по проблеме диагностики начальной стадии СН при ИМ.

Основные положения, вытекающие из. проведенных исследований, нашли практическое применение в кардиологических отделениях областной клинической больницы, отделенческой больницы ст. Чнта-1, отделе функциональных методов исследования областного диагностического центра г. Читы. Результаты работы используются в преподавании па кафедре внутренних болезней стомфака и педфака Читинской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение основных компенсаторно-приспособительных механизмов (гипертрофии и дилатацни левого и правого желудочков) происходит на ранних стадиях ИБС, определяя особенности формирования СИ. Развитие гипертрофии тесно связано с нарушениями диастолы и гемодинамики малого круга ^кровообращения, а днлатации — с изменениями сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики.

2. Важнейшим звеном в патогенезе СН при различных формах ИБС является десинхронизация систолической и диасто-лпческой функции левого и правого желудочков, обусловливающая гемодннамнческие расстройства.

3. .Математическая модель, разработанная, на основе многомерного корреляционного и регрессионного анализа комплекса. морфофункциональных эхокардиографических параметров деятельности сердца позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие СН при ИМ.

4. Основанный на выяснении ключевых механизмов патогенеза СП (нарушение процессов систолы и диастолы, развитие гипертрофии и дилатацни левого п правого желудочков, изменения гемодинамики) принцип фармакотерапии позволяет направленно коррегировать проявления миокарднальной дисфункции при стенокардии, ИМ, постпнфарктиом кардиосклерозе. *

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на объединенном заседании сотрудников института терапии СО РАМН и лаборатории функциональной диагностики клинического отдела НИБХ СО РАМН (Новосибирск, 1987); на международной научно-практической конференции «Вопросы медицинской экологии и проблемы улучшения здоровья населения Забайкалья и КНДР» (Чита, 1989); на Х\Ч-ой научно-практической конференции врачей (Чита, 1990); на международной научно-практической конференции «Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике» (Чита, 1990); на научно-практической конференции НГМИ (Новосибирск, 1991); на паучпо-практпческой конференции, посвященной 35-летию кафедры нервных болезней ЧГМИ (Чита, 1992); на ХУП-ой .¡аучно-практпческой конференции врачей (Чнта, 1993); на Всероссийской научной конференции «Экологическая патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники» (Чита, 1995); на. Всероссийской научной конференции «Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника» (Чита, 1996); на межкафедральной конференции кафедр биохимии, патологической и нормальной физиологии, госпитальной и факультетской терапии, внутренних болезней стомфака и педфака ЧГМА (Чита, 1996); на расширенном заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д 001.41^01 при Восточио-Си-бпрском научном центре СО РАМН (Иркутск, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ.

•Структура и объем работы. Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 60 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, раздела «Внедрение в практику», выводов, списка литературы, состоящего из 202 отечественных и 231 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

. -В работе содержатся результаты обследования 582 человек, краткая характеристика которых представлена в таб. 1.

Характеристика обследованных лиц

Таблица 1

Группы Коли, честно Средний но.чраст Мужчины

I. Здоровые 40 51,2±0,25 34

2. Больные стабильной стенокардией без перенесенного IIM: 173 53,7 ±0,4!) 126

I функциональный класс 12

11 функциональный класс 76

III функциональный класс 7!)

IV функциональный класс 0

3. Больные острым крупноочаговым (трансмуралышм) первичным ИМ: 183 58,2 ±0,47 136

с поражением передней стеякн ЛЖ 101

с поражением нижней степкн Л Ж 69

сочеташтай ИМ ЛЖ и ПЖ 23

4. Больные постпифарктиьго кардиосклерозом: 186 59,7+0,39 141

перенесли передний ТШ 114

перенесли нижний ИМ 72

В обследование не включались больные с бронхолегоч-ной патологией, сахарным диабетом, стойкой артериальной гипертензией, постоянной формой мерцательной аритмии. Обследование больных ИМ проводили в период 1—5 суток заболевания (в среднем через 3 суток после начала болевого приступа).

Выраженность СИ при стенокардии и постинфарктном кардиосклерозе оценивали по классификации Г. Ф. Л-анга, В. X. Василенко, Н. Д. Стражеско (0—1 стадия: отсутствие явных клинических признаков СИ; ПА стадия: явные признаки застойной левожелудочкопой недостаточности; IIB— III стадия: признаки тотальной (лево- и правожелудочко-вой) недостаточности); при ИМ — по классификации Killip (при этом к I классу СН относили лиц без явных клинических признаков СН; ко II классу — больных с признаками застойной левожелудочковой недостаточности острого перно-

да ИМ; к III классу — пациентов с отеком легких; к IV классу — с кардиогенным шоком; дополнительно к V классу — больных с острой правожелудочковой недостаточностью).

Таблица 2

Распределение больных ill»C с основными МФТ поражения миокарда при разлпчной выраженности сердечной недостаточности

Форма ИБС (.«ердичшш недостаточность ГМФТ СМФТ ДМФТ

Стенокардия 0—1 стадпя {п— 114) 31 04 19

(п —173) IIA стадия (п = 59) ''2 17 20

Постпнфарктньш И—I стадпя (п=-03) 23 28 12

кардиосклероз IIA стадпя (п —74) У 23 42

(П = 18б) ПБ—III стадия (п=49) — 17 32

Инфаркт миокарда I класс (п —77) 23 30 24

(п= 183) II класс (п=65) 1!) 10 ЗС

III класс (п = 19) 8 — 11

IV класс (п = 15) — 7 8

V класс (п=7) — 7 —

Морфофункцноиальный тип поражения миокарда опреде-

лялн на основании значения индекса объем/масса (ИОМ), вычислявшегося но формуле КДО ЛЖ/ММ ЛЖ (КДО — конечный днастолический объем; ММ —'масса миокарда). При значениях ИОМ<0,67 мл/г диагностировали гипертрофический МФТ (ГМФТ); при значениях ИОМ>0,85 мл/г — дила-тационный МФТ (ДМФТ); при значениях ИОМ 0,67—0,85 мл/г — смешанный МФТ (СМФТ).

Морфофункциональные параметры ЛЖ и ПЖ, показатели центральной и легочной гемодинамики определяли с по. мощью эхокардиографии в трех режимах: одномерном (МЭхоКГ), двухмерном (2МЭхоКГ) н допплеровском (ДЭхоКГ) (импульсно-волновом и постоянном). Ультразвуковое исследование сердца проводили по стандартной методике (Н. М. Мухарлямов и др., 1987; S. Iliceto et al'., 1987; О. Ю. Атьков и др., 1992; Н. Шиллер, М. А. Осипов, 1993) с регистрацией изображения на светочувствительную бумагу и на видеокассету с синхронной записью ЭКГ. Использовались приборы: «Ultramark-Э» (фирма «ATL», США); ультразвуковая допплеровская система «HP-Sonos-ЮО» (фирма «Hewlett-Packard», США); «RT-6800» (фирма «General-Electric Company», США).

Были определены следующие параметры:- -

МЭхоКГ (из левого парастернального доступа по длинной 1 оси ЛЖ): конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, в мм; конечный диастолическин размер (КДР) ЛЖ, в мм; толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд), в мм; толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗСд), в мм; КСР ПЖ, в мм; КДР ПЖ, в мм; толщина передней стенки ПЖ в систолу (ТПСс), в мм; в диастолу (ТПСд), в мм; степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (СУ), в проц.; СУ ПЖ, в проц.; скорость укорочения циркулярных волокон миокарда ЛЖ в систолу (Vcf), в с-1; масса миокарда (ММ) ЛЖ, в г; отношение КДР ЛЖ/ТЗСд, в у. е.; отношение КДР ПЖ/ТПСд, в у. е.; отношение ТПСд/ТЗСд, в у. е.

2М-ЭхоКГ (нз апикального доступа в проекции 4-камерно-го сечения): площадь сечения ЛЖ, рассчитанная планиметрически в систолу (Ас) и в диастолу (Ад), в см2; длинная ось ЛЖ в систолу (Lc) и диастолу (Ьд), в см; фракция опорожнения (ФО) ЛЖ, в проц. по формуле: ФО=[(Ад—Ас)/Ад]Х 100 проц.; конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ, в мл; конечный систолический объем (КСО) ЛЖ, в мл. Объемы ЛЖ рассчитывали по методу «площадь—длина» по формуле: V = 8A2/3nU где V — объем ЛЖ (КДО или КСО); n = const=-3,14; ударный объем (УО), в мл; фракция выброса (ФВ) ЛЖ, в проц.; ударный индекс (УИ), в мл/м2; минутный объем (МО), в мл/мин.; сердечный индекс (СИ), в (л/мин.)/м2; общее пе-. рнферпческое сосудистое сопротивление (ОПСС), в дппХсХ см~5; индекс объем/масса (ИОМ), в мл/г; площадь сечения ПЖ, рассчитанная планиметрически в систолу (Ас) и в диастолу (Ад), в см-; длинная ось ПЖ в систолу (Lc) и в диастолу (U); ФО ПЖ, в проц.; КДО ПЖ, в мл; КСО ПЖ, в мл. Расчет объемов ПЖ проводили ло трехплоскостиому методу (W. Zwehl et ai., 1983; Ю. С. Соболь и др., 1988); ФВ ПЖ, в проц.; отношение КДО ПЖ/КДО ЛЖ в у. е. Из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ определяли размер левого предсердия в систолу (РЛП), в мм; затем рассчитывали предсердно-желудочковое отношение (ПЖО), в у. е. по формуле: ПЖО = РЛП/КДР ЛЖ-

ДЭхоКГ: 1). Исследование аортального потока проводили из апикального доступа в сечении 5 камер при положении контрольного объема в устье аортального клапана. Определялись: максимальная скорость систолического аортального потока (Va), в см/с; интегральная скорость потока (Via), » см; период напряжения (ПН) ЛЖ, в мс;' фаза ускорения (ФУ) систолического потока, в мс; фаза замедления (ФЗ) систоли-

- И —

ческого потока, б мс; период изгнания (ПИ) б мс; от-

ношение ПН/ПИ ЛЖ, в у. е.

2). Исследование'легочного потока проводили из левого парастериального доступа в поперечном сечении на уровне клапана аорты при положении контрольного объема между створками клапана легочной артерии. Определялись: максимальная скорость систолического легочного потока (Ула), в см/с; интегральная скорость потока (Укта), в см; ПН ПЖ, в мс; ФУ систолического потока, в мс; ФЗ систолического потока, в мс; ПИ ПЖ, в мс; отношение ПН/ПИ ПЖ, в у, е. Рассчитывали: -среднее давление в легочной артерии (ср. ДЛА), в мм рт. ст. по А. КИаЬа1аке а1. (1983) с использованием алгоритма для ускоренного расчета (В. И. Коледенок, В. П. Захаров, 1992); общее легочное сопротивление (ОЛС), в дннХсХ см~5

3). Исследование трансмитрального потока проводили из апикального доступа в 4-камерном сечении при положении контрольного объема между створками митрального клапана. Определялись: максимальная скорость потока быстрого наполнения (Е), в см/с; интегральная скорость потока быстрого наполнения (Е1), в см; максимальная скорость потока артериального наполнения (А), в см/с; интегральная скорость потока атрнального наполнения (А1), в см; фаза ускорения (ФУ) потока быстрого наполнения, в мс; фаза замедления (ФЗ) потока быстрого наполнения, в мс; фаза систолы левого предсердия (ФСП), в мс; фаза медленного наполнения (ФМН) ЛЖ, в мс; фаза быстрого наполнения (ФБН) ЛЖ, в мс; отношение Е/А, в у. е.; вклад левого предсердия в наполнение ЛЖ (ВП), в проц. по формуле: ВП = [А1/(Е1+А1)]ХЮ0 проц. (В. Н. Анохин и др., 1990)'. Измерение длительности фазы изометрического расслабления - (ФИР) ЛЖ, в мс, проводили путем -одновременной регистрации аортального и трансмнт-рального потоков из апикального доступа (Н. Шнллер, М. А. Осипов, 1993).

4). Исследование транстрикуспидального потока проводили из апикального доступа в 4-камерном сечении при положении контрольного объема между створками трехстворчатого клапана. Определялись: Е, в см/с; Е1, в см; А, в см/с; А\, в см; ФУ, в мс; ФЗ, в мс; фаза систолы правого предсердия (ФСП), в мс; ФМН ПЖ, в мс; ФБН ПЖ, в мс; отношение Е/А, в у. е.; вклад правого предсердия в наполнение ПЖ (ВП), в проц.; ФИР ПЖ, а мс. -

Для оценки нарушений регионарной сократимости ЛЖ

I и ПЖ (пшо-, а-, дне-, гиперкинезия) в целях верификации диагноза ИМ и его осложнений (аневризма), постинфарктно-ю кардиосклероза, а также оценки состояния ннтактных зон миокарда проводили исследования в М- и 2М-режимах.

Кроме ЭхоКГ всем больным проводили общеклиническое, рентгенологическое, а также ЭКГ-исследование с использованием приборов: Mingograf фирмы «Siemens» (Швеция); «Fucuda-Denshi Fx 3264 Cardiomax» (Япония); «6-NEK-4» (Германия). В ряде случаев (для диагностики ИБС, определения толерантности к физической нагрузке) проводили вело-зргометршо при ступенчатом увеличении мощности нагрузки, начиная со 150 кгм/'мин. по стандартной методике (Д. М. Аронов, 1992).

Статистическая обработка результатов. Все расчеты выполнены на персональном компьютере IBM PC/AT 386DX, операционная система MS DOS, версия 6.0. Расчет основных статистических показателей был проведен с использованием электронных таблиц SuperCalc-4. Математический анализ проведен с помощью метода вариационной статистики с определением различий по критерию Стыодента, корреляционные зависимости устанавливались по коэффициенту Пирсона. Для прогнозирования сердечной недостаточности при ИМ оценивали чувствительность, специфичность, предсказательную ценность положительного и отрицательного тестов и диагностическую точность некоторых эхокардиографических параметров (Р. Ри-гельман, 1994). При разработке математической модели для прогнозирования СН при ИМ на основе изучения эхокардиографических показателей были использованы методы многомерного корреляционного и регрессионного анализа (М. Б. Славин, 1989). Корреляционный анализ и расчет параметров уравнений множественной регрессии был произведен с помощью оригинальных программ, написанных на языке программирования высокого уровня Turbo-Pascal-5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изменение морфофункциональных параметров левого и правого желудочков и гемодинамических показателей при различных формах ИБС

Стенокардия

У большинства больных стенокардией без явных клинических признаков СН (0-1 стадия) был выявлен СМФТ (в 56,1 проц. случаев). При этом отмечены признаки умеренной ги-

пертрофи» к днлатацнп ЛЖ (увеличение ММ па 16,2 проц. по | сравнению с контролем, р<0,01; ТЗСд — на 9,9 проц., р<0,0'1 I и КДО — на 10,8 проц., р<0,001), а также его диастолачес-кая дисфункция (тенденция к формированию гипертрофического типа спектра трапсмитральпого потока). Морфофункцио-нальные параметры ПЖ и гемодпнамическпе показатели не были изменены.

При ГМФ'Г выявлены признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков (отмечено возрастание ММ ЛЖ на 27,7 проц.; ТЗСд — на 24,8 проц. и ТПСд — на 75,8 проц.; р<0,001) и их диастолпческая дисфункция (гипертрофический тип спектра трансмитралыюго потока).

При ДМФТ отмечены признаки днлатацин обоих желудочков (выявлено увеличение КДО ЛЖ на 28,0 проц. по сравнению с контролем и КДО ПЖ — па 14,7 проц., р<0,001) и снижение сократительной активности миокарда ЛЖ (Ф13 уменьшилась на 15,7 проц.; р<0,001).

Таким образом, изолированная активация одного из компенсаторных механизмов в ЛЖ приводит к синхронной стимуляции соответствующих процессов и в ПЖ. Причем, процессы гипертрофии при ГМФТ активизируются в большей степени в ПЖ (об этом свидетельствует увеличение отношения ТПСд/ТЗСд до 0,46+0,02 при 0,33±0,001 в контроле; ' р<0,001); а процессы днлатацин при ДМФТ — в ЛЖ (при этом отношение КДО Г1Ж/КДО ЛЖ уменьшилось до 0,68±0,03 при 0,76±0,01 в контроле; р<0,001). В дальнейшем такая же закономерность была выявлена и при других формах ИБС, причем при различной выраженности СИ (этот факт подтвердили и результаты аутопсии). Слабая корреляция (г<0,3) между толщиной стенки ГОК и ср. ДЛА ставит под сомнение утверждения многих исследователей о том, что в основе гипертрофии ПЖ при ИБС лежит исключительно легочная гппертензия. Вероятно, большое значение имеет непосредственное влияние процессов, ответственных за развитие гипертрофии ЛЖ. Тесная корреляционная связь между ТПСд и ТЗСд (г = +0,75) подтверждает это предположение. Также тесно связаны между собой и процессы днлатацин желудочков (г между КДО ЛЖ н ПЖ составил +0,68). Интенсивная стимуляция лишь одного нз компенсационных механизмов при ГМФТ и ДМФТ позволяет поддерживать параметры гемодинамики на должном уровне.

Наряду с одинаковой направленностью изменений морфо-метрических и диастолических параметров желудочков у 30

проц. больных стенокардией на фоне нормальной или пониженной сократимости ЛЖ и отсутствии легочной гнпертензин, выявлено усиление сократимости ПЖ (в основном при ГМФТ и ДМФТ). Исследования в динамике показали, что аснпхро-ннзм систолической функции желудочков может способствовать развитию гнпертензин МКК и застойной левожелудочко-вой недостаточности.

При исследовании больных стенокардией с признаками СН ИЛ стадии оказалось, что по сравнению с больными без явных клинических признаков СН значительно увеличилась относительная частота выявления ГМФТ (до 37,3 проц. случаев) н ДМФТ (до 33,9 проц.). ' " "

Важным отличием от предыдущей стадии СН служит то, что основные компенсаторные механизмы (гипертрофия и ди-латация) со стороны обоих желудочков включены при всех МФТ, однако степень их выраженности различна. Так, при ГМФТ активированы в первую очередь процессы гипертрофии (ТЗСд возросла на 32,7 проц. по сравнению с контролем, р<0,001; ТПСд — в 2,2 раза, р<0,001), а при ДМФТ — ди-латации (отмечено увеличение КДО ЛЖ на 50,3 проц., р<0,001; КДО ПЖ — на 23,7 проц., р<0,001). Отмечено довольно тесное соответствие изменений морфометрических параметров ЛЖ и ПЖ. Коэффициенты корреляции (г) составили (р<0,001): между ТЗСд и ТПСд+0,82; КДР/ТЗСд и КДР/ТПСд+0,72; КДО ЛЖ и КДО ПЖ+0,67; КДР ЛЖ и КДР ПЖ+0,68; Ад ЛЖ и Ад ПЖ+0,53. При всех МФТ выявлено снижение сократительной активности миокарда ЛЖ (максимально при ДМФТ: ФВ уменьшилась на 44,8 проц. по сравнению с контролем, р<0,001) и повышение сократимости ПЖ (максимально при ГМФТ: ФВ возросла на 18,6 проц., р<0,001). При индивидуальном анализе гиперфункция ПЖ выявлена у 76;3 проц. больных. Асинхроннзм в деятельности желудочков обусловлен, вероятно, выраженной легочной гп-пертензией (г = +0,77 между ФВ ПЖ и ср. ДЛА). Компенсаторное значение, гипердинамии ПЖ в условиях легочной гнпертензин заключается, вероятно, в своеобразном стимули" рующем влиянии па Л/К (А. В. Фандеев, Г. М. Капустина, 1983). При всех МФТ выявлены гемодппамнческне сдвиги; причем, у больных с ГМФТ значительно изменены параметры легочной гемодинамики (отмечено повышение ср. ДЛА в 2,7 раза, р<0,001), а при ДМФТ — центральной (СИ снизился на 30,4 проц., а УИ — на 26,1 проц., р<0,001). Еще одна особенность. Если у больных без явных клинических прн-

знаков СН при ДМФТ была выявлена изолированная систолическая дисфункция ЛЖ, а при ГМФТ и СМФТ — диасто-лическая; то при прогрессировании СН (ПА стадия) при всех МФТ выявлены и систолические, и диастолнчеекие нарушения, хотя характерное для того или иного МФТ превалирование одной-из дисфункций сохранялось.

Постинфарктный кардиосклероз

У больных постинфарктным кардиосклерозом при отсутствии явных клинических признаков СН (0-1 стадия) отмечены снижение сократительной активности миокарда ЛЖ (максимально при ДМФТ: ФВ уменьшилась па 34,9 проц. по сравнению с контролем, р<0,001) и нарушения гемодинамики МКК (максимально при ГМФТ: ср. ДЛА возросла в 2,2 раза, р<0,001) при всех МФТ, а при ДМФТ — выявлены изменения параметров и центральной гемодинамики (СИ снизился на 17,4 процГ а УИ — на 22,4 проц., р<0,001). При всех МФТ выявлены признаки и гипертрофии и дилатацни обоих желудочков; причем при ГМФТ превалировал процесс гипертрофии (ТЗСд возросла на 33,7 проц.; а ТПСд — в 2,0 раза, р<0,001), а при ДМФТ — дилатацни (КДО ЛЖ увеличился на 45,8 проц.; а КДО ПЖ — па 28,4 проц., р<0,001): Корреляционный анализ показал достаточно тесное соответствие изменений морфометрнческих параметров ЛЖ и ПЖ. Коэффициенты корреляции составили (р <0,001): между КДО ЛЖ и КДО ПЖ+0,60; ТЗСд и ТПСд+0,67; КДР/ТЗСд и КДР/ТПСд+0,61. Так же при всех МФТ выявлена и диасто-лическая дисфункция обоих желудочков, причем отмечена одинаковая тенденция (наиболее выраженная при ГМФТ) к трансформации спектров трансмитральиого и транстрикуспи-дального потоков в сторону формирования гипертрофического типа. Коэффициенты корреляции между соответствующими параметрами потоков' оказались равными (р<0,001): для Е 4-0,72; для А+0,61: для Е/А+0,78; для ФИР+0,52; для ФБН+0,71; для ФМН+0,69; для ФСП+0,44.

У больных с ГМФТ и СМФТ отмечена гиперкинезня ПЖ: ФВ составила 05,4+0,59 и 67,7+0,49 проц. соответственно, при 61,2+0,48 проц. в контроле (р<0,001); при ДМФТ наметилась тенденция к снижению параметра (60,2+0,76 проц.). При индивидуальном анализе было выявлено, что адекватная реакция на легочную гипертензию в виде гиперфункции ПЖ имела место у 2/3 больных с СМФТ, у половины лиц с ГМФТ . и лишь у 1/6 пациентов с ДМФТ. . ..

. У больных постинфарктным кардиосклерозом с признаками застойной левожелудочковой недостаточности (ПА стадия) в большинстве случаев (56,8 проц.) был выявлен ДМФТ. При этом в еще большей степени оказались активизированы процессы гипертрофии и дилатации желудочков и, несмотря на это, — резче гемодинамические сдвиги при всех МФТ. Нарушения центральной гемодинамики оказались наиболее выражены при ДМФТ (СИ снизился на 36,0 проц. по сравнению с контролем, р<0,001, а УИ — па 30,7 проц., р<0,001); а легочной — при ГМФТ (ср. ДЛА повысилось в 3,71 раза, р<0,001).

У 1/3 больных (на фоне значительной легочной гипертсп-зпн) выявлено снижение сократительной активности миокарда не только левого, но и ПЖ. Исследования в динамике показали, что снижение сократимости ПЖ на фоне выраженной легочной гипертензии способствует развитию правожелудочковой недостаточности.

При сравнительном анализе у больных постинфарктным кардиосклерозом, по сравнению со стенокардией, выявлено более значительное напряжение основных компенсаторно-приспособительных механизмов (гипертрофии и дилатации) со стороны обоих желудочков и, вместе с тем, более грубые нарушения гемодинамики. Более выраженными, чем при стенокардии, оказались и диастолические сдвиги со стороны обоих желудочков; при этом у больных с ГМФТ и ДМФТ выявлена трансформация спектра трансмнтрального потока в псевдонормальный тип, отражающий значительные нарушения внутрисердечной гемодинамики.

По-видимому, не случайно то, что при стенокардии не отмечено прогресснрования СН далее IIA стадии, а при постинфарктном кардиосклерозе у значительного числа лиц (26,3 проц.) выявлены признаки СН ПБ — III стадии. Интересным представляется еще один момент. У больных постинфарктным, кардиосклерозом с признаками застойной левожелудочковой недостаточности практически исчезло превалирование при •различных МФТ систолической, либо диастолической дисфункций ЛЖ.

У большинства больных постинфарктным кардиосклерозом с признаками СН ПБ — III стадии был выявлен ДМФТ (в 05,3 проц. случаев). ГМФТ вообще не был выявлен ни у одного больного. Можно предположить, что характерная для последнего' МФТ ограниченная дилатация ПЖ (в основном

2 Заказ 1116.

- 17-

развивается его гипертрофия) препятствует развитию право-желудочковой недостаточности.

При обоих выявленных МФТ (смешанном и дилатацион-ном) наблюдалось значительное расширение полостей сердца (КДО ЛЖ оказался увеличенным на 69,2 проц. и в 2,! раза соответственно по сравнению с контролем, р<0,001; КДО ПЖ — на 41,1 и 42,7 проц.); увеличение ММ ЛЖ (па 49,6 и 55,6 проц. соответственно, р<0,001). Выявлены грубые гемодннамические расстройства в обоих кругах кровообращения, резкое снижение сократительной активности миокарда обоих желудочков, их выраженная диастолнческая дисфункция (при этом у большинства больных был диагностирован декомпенсироваиный тип спектра трапемнтрального и траис-трикусппдальиого потоков).

Инфаркт миокарда

Учитывая возможность быстрой динамики размеров полостей желудочков при остром ИМ, выделение МФТ при данной форме ИБС было «условным» (уМФТ).

В большинстве случаев при ИМ поражается ЛЖ. Это обусловлено особенностями его кровоснабжения и аиатомо-фи-зиологическнми характеристиками, в частности, повышенной чувствительностью к недостаточности коронарной перфузии по сравнению с ПЖ (А. В. Трубецкой, 1992; А. Б. Де Луна, 1993).

При изолированном левожелудочковом поражении прогностически наиболее благоприятной оказалась умеренная днлатацин ЛЖ (при 'этом величина ИОМ соответствовала уСМФТ), обусловливающая адекватное включение механизма Франка-Старлинга п обеспечение приемлемого сердечного выброса, а также минимальные нарушения легочной гемоди-, намики.

: ..Чрезмерная дилата.ция ЛЖ (приводящая к формированию уДМФТ) оказалась прогностически неблагоприятной в отношении развития застойной левожелудочковой (а в некоторых случаях и тотальной) СН, отека легких и кардиогенного шока.

" В формировании уГМФТ (учитывая уменьшение размеров полости ЛЖ по сравнению с контролем), вероятно, играет определенную роль ишемнческая контрактура миокарда. Последняя ведет к ригидному расслаблению миокарда, увеличению давления наполнения ЛЖ, уменьшению КДО ЛЖ (Л. Л. Орлов и др., 1987). При этом высока вероятность развития застойной левожелудочковой недостаточности и отека легких.

Изменепение морфометрических параметров ПЖ при всех уМФТ развивались в том же направлении, что и левого, однако отклонились от контрольных параметров в меньшей степени.

При исследовании больных ИМ с разной выраженностью СН были выявлены следующие особенности.

При отсутствии явных признаков СН (I класс) чрезвычайно важным фактором является синхронизация систолической работы желудочков, а именно — умеренное снижение сократительной активности миокарда ПЖ в ответ на гиподинамию инфарцированного ЛЖ, гиподинамия со стороны ПЖ носит компенсаторный характер и направлена на предупреждение застоя в МКК. Такой характер взаимоотношения желудочков наиболее часто выявлялся при уСМФТ (при этом отмечено снижение ФВ ЛЖ па 19,9 проц. по сравнению с контролем, р<0,001; а ПЖ — на 14,5 проц., р<0,001).

В результате исследований было установлено, что у больных острым ИМ без признаков СН в первые дни заболевания наиболее достоверными критериями в отношении развития в дальнейшем застойной левожелудочковой недостаточности являются:

1. Повышение сократительной активности миокарда ПЖ (ФВ>65 проц.) при пониженной сократимости ЛЖ (ФВ<55 проц.) и нормальном уровне ср. ДЛА (<18 мм. рт. ст.) (чувствительность — 84,3 проц.; специфичность — 93,3 проц.). [При использовании в качестве критерия ФО ПЖ>40 проц.; чувствительность — 46,8 проц.; специфичность — 93,3 проц.]

2. Значение ИОМ<0,60 мл/г или >1,05 мл/г (чувствительность — 53,2 проц.; специфичность — 91,1 проц.).

3. Выявление гипертрофического типа спектра трансмитрального потока (Е/А<1,0; ФИР ЛЖ>70 мс; ФМН ЛЖ< 170 мс) (чувствительность — 84,3 проц.; специфичность —■ 62,2 проц.).

У больных ИМ с уже имеющимся в момент исследования клиническими признаками застоя в МКК (И класс СН) в условиях выраженной легочной гипертензии (в отличие от ситуации, когда легочная гемодинамика не изменена) и снижения сократительной активности миокарда ЛЖ, усиление сократимости ПЖ является вполне адекватной реакцией, направленной на предупреждение объемной перегрузки ПЖ и стимуляцию ЛЖ. Исследования показали, что снижение сократимости ПЖ на фоне высокой легочной гипертензии (выявленное кстати лишь при значительной дилатации ЛЖ — при

2*

^ 19 _

уДМФТ; при этом КДО возрос на 44,7 проц. по сравнению с контролем, р<0,001) — неблагоприятный признак, свидетельствующий о срыве компенсаторных механизмов ПЖ-

Результаты исследования показали, что прогностически неблагоприятными критериями в отношении развития тотальной СН у больных с признаками застойной левожелудочковой недостаточности острого периода ИМ являются:

1. Значительное снижение сократительной активности миокарда ЛЖ и ПЖ (ФВ<45 проц.) на фоне выраженной гипер-тензии (ср. ДЛА>27 мм рт. ст.).

2. Выявление псевдонормального типа спектра транс-трикуспидальпого потока (Е/А=1,0—2,0; ФИР П>К<50 мс; ФМН-И)).

3. Формирование уДМФТ (ИОМ>0,85 мл/г).

Исследование больных ИМ, у которых развился отек легких (III класс СН) показало, что и чрезмерная активация сократительной активности миокарда ПЖ в ответ на легочную гипертензию (особенно при значительном снижении сократимости ЛЖ) также неблагоприятна. Выраженная гипер-кпиезия ПЖ в таких условиях, вероятно, приводит не столько к стимуляции ЛЖ, сколько к резкой гиперволемии МКК- Усиление сократимости ПЖ может быть связано и с его интенсивной стимуляцией медиаторами стресса, закономерно развивающегося при остром ИМ (Ф. 3. Меерсон, 1993).

Полученные данные свидетельствуют о том, что прогностически неблагоприятными критериями в отношении развития отека легких при остром ИМ являются:

1. Значительное повышение сократительной активности миокарда ПЖ (ФВ ПЖ>70 проц.) на фоне снижения сократимости ЛЖ (ФВ<55 проц.) п выраженной легочной гипер-тепзии (ср. ДЛА>35 мм рт. ст.).

2. Выявление декомпенсированного типа спектра трансмитрального потока (Е/А>2,0; ФИР ЛЖ<60 мс; ФМП-^0).

3. Формирование уГМФТ (ИОМ<0,67 мл/г) и уДМФТ (ИОМ>0,85 мл/г).

IV класс СН (кардиогеппый шок) при поражении инфарктом ЛЖ развился только при передней локализации некроза; причем.во всех случаях был выявлен уДМФТ (при этом отмечено возрастание КДО ЛЖ на 44,2 проц. по сравнению с контролем,- р <0,001)Анализ параметров выявил значительные нарушения показателей центральной гемодинамики (УИ снизился на 45,9 проц. по сравнению с контролем, СИ — па 38,4 прон.; р<0,001). Важным моментом представляется выявлен-

пое значительное падение сократительной активности миокарда обоих желудочков (в большей степени левого): ФВ ЛЖ снизилась при этом в 2,4 раза по сравнению с контролем, а ФВ ПЖ — на 33,7 проц., р<0,001). По-видимому, синхронизация систолической работы желудочков при выраженном снижении сократительной активности миокарда (что является важнейшим отличием от I класса СН) уже не приносит существенной пользы пациенту.

На основании анализа полученных данных было выявлено, что прогностически неблагоприятными критериями в отношении развития кардиогенного шока при остром ИМ с изолированным поражением ЛЖ являются:

1. Резкое снижение сократительной активности миокарда обоих желудочков (ФВ ЛЖ<35 проц.; ФВ ПЖ<45 проц.).

2. Декомпеисированный тип спектра трансмитрального (Е/А>2,0; ФИР ЛЖ<60 мс; ФМН->0) и транстрнкуспидаль-ного (Е/А>2,0; ФИР ПЖ<50 мс; ФМН->0) потоков. Важная особенность: Е трансмитрального потока<50 см/с; Е тран-стрикуспидального потока <40 см/с.

3. Выявление уДМФТ (ИОМ>0,85 мл/г).

4. Поражение инфарктом передней стенки.

Несмотря на более выгодные условия функционирования ПЖ, все же в ряде случаев при ИМ этот отдел сердца вовлекается в зону некроза (причем исключительно при нижней локализации инфаркта в ЛЖ). При этом меняются его взаимоотношения с ЛЖ При повреждении свободных стенок ПЖ увеличивается пнотропнзм неповрежденных отделов ЛЖ и ПЖ, а также МЖП, обеспечивающих некоторое усиление функции ПЖ; перестраивается фазовая структура сокращения желудочков; повышение давления в правых камерах сердца вызывает увеличение правожелудочкового сердечного выброса по механизму Франка-Старлннга (Б. А. Денисенко и др., 1987). Однако, данные компенсаторные реакции не всегда дают желаемый эффект, потому сочетанные инфаркты часто сопровождаются тяжелыми осложнениями. Кардногенпый шок выявлен у 7 из 23 больных сочетанными ИМ (30,4 проц.) и лишь у 8 из 160 больных при изолированном левожелудочковом поражении (5,0 проц.). Острая правожелудочковая недостаточность выявлена также у 7 больных с ИМ ЛЖ и ПЖ (30,4 проц.), а при изолированном левожелудочковом поражении вообще не отмечалась.

При развитии кардиогенного шока у больных сочетанными ИМ выявлено лишь умеренное снижение сократимости мио-

карда ЛЖ (ФВ снизилась па 26,7 проц. по сравнению с контролем, р-<0,001). В связи с этим, можно согласиться с мнением Б. А. Денисенко (1987); Дж. Алперта, Г. Френсиса (1994), считающих, что в основе падения системного АД лежит 'не истинное снижение пропульсивной способности миокарда (как при развитии кардиогенного шока у больных с поражением передней стенки ЛЖ), а гиповолемия. Другие важные особенности: значительное увеличение размеров полости ПЖ (КДО возрос па 59,9 проц. по сравнению с контролем, р<0,001) и отсутствие тахикардии. На основании полученных данных сделан вывод, что прогностически неблагоприятными критериями в отношении развития кардиогенного шока при сочетанных ИМ ЛЖ и ПЖ являются:

1. Значительное увеличение полости ПЖ (КДО>140 мл; КДО ПЖ/КДО ЛЖ>0,9).

2. ФВ ПЖ<ФВ ЛЖ (причем, обе ФВ <50 проц.).

Выявленные эхокарднографические критерии, а также отсутствие тахикардии при снижении системного АД могут облегчить диагностику ИМ ПЖ при отсутствии четких ЭКГ-данных.

При исследовании пациентов с сочетанными ИМ, осложнившимися развитием острой правожелудочковой недостаточности, выявлена значительная дилатация полости правого желудочка (КДО оказался увеличенным на 70,8 проц. по сравнению с контролем, р<0,()01), а также выраженное снижение сократительной активности его миокарда (ФВ уменьшилась б 2,2 раза, р<^0,001). При исследовании трансмитрального и транстрикуспидального потоков отмечено разнонаправленное изменение параметров, обусловившее формирование соответственно гипертрофического и декомпенсированного типов спектра; это отражает большую диастолическую дисфункцию ПЖ- На основании полученных данных был сделан вывод, что прогностически неблагоприятными в отношении развития острой правожелудочковой недостаточности у больных ИМ являются следующие критерии:

Л. Сочетанное поражение инфарктом ЛЖ и ПЖ.

2. Преобладающее снижение сократительной активности миокарда ПЖ по сравнению с левым (ФВ ПЖ<ФВ ЛЖ), причем ФВ ПЖ<35 проц.

3. Значительное увеличение полости ПЖ (КДО ПЖ>140 мл; КДО ПЖ/КДО ЛЖ> 0,9).

4. Выявление декомпененронаипого типа спектра траис-трнкуспидального потока (Е/А>2,0; ФИР ПЖ<50 мс; ФММ ПЖ->-0). Важная особенность: Е<40 см/с.

5. Отсутствие признаков гипертензии МКК (ср. ДЛА<18 мм рг. ст.) и тахикардии.

Представленные критерии также могут оказать помощь в диагностике ИМ ПЖ при отсутствии четких ЭКГ-данных.

2. Характеристика основных типов спектра трансмитрального и транстрикуспидального потоков у больных различными формами ИБС

Тип' спектра транемитралыюго потока (ТМП) определяли па основании следующих параметров: Е/А; ФИР ЛЖ; ФМН ЛЖ (С. R. Appleton et al, 1988; J. L. J. Vanoverschelde et al., 1990; H. Шиллер, M. А. Осипов, 1993; Ф. Т. Агеев и др., 1994).

Нормальному типу соответствовала величина Е/А 1,0—2,0; ФИР ЛЖ=60—70 мс; ФМН ЛЖ>170 мс. Гипертрофическому типу — Е/А-С 1,0; ФИР>70 мс; ФМН<170 мс. Псевдо-пормальному типу — Е/Л = 1,0—2,0; ФИР<60 мс; ФМН-^0. Декомпенспрованному типу Е/А>2,0; ФИР<60 мс; ФМН-^С.

Формирование различных типов спектра ТМГТ объясняют сложным взаимодействием таких факторов, как растяжимость миокарда ЛЖ и его способности к активному расслаблению (М. R. ZНе, W. Н. Gaach, 1990); трансмитральный градиент давления и давление в левом предсердии (Y. Ischida et al., 1986; С. Y. Choong et al., 1988; возраст (P. Spirito, В. J. Marón, 1988); ЧСС (G. L. Freeman et al., 1987; L. D. Gillam et al., 1987); объем ЛЖ и его сократительная способность (G. L. Raff, S. A. Glantz, 1981); митральная регургптацня (J. L. J. Vanovershelde et al., 1990).

Тип спектра транстрикуспидального потока (ТТП) устанавливали па основании тех же параметров, что и при определении типа спектра ТМП: Е/А; ФИР и ФМН ПЖ.

Нормальному thiiv соответствовала величина Е/А=1,0—2,0; ФИР ПЖ = 50—60 мс; ФМН ПЖ>170 мс. Гипертрофическому типу — Е/А< 1,0; ФИР>60 мс; ФМН<170 мс. Псевдо-пормальному типу — Е/А = 1,0—2,0; ФИР<50 мс; ФМН-Ч). Декомпенспрованному типу — Е/А>2,0; ФИР<50 мс; ФМН-Ч).

Стенокардия, постинфарктный кардиосклероз

Таблица 3.

Распределение типов спектра ТМП и ТТП у Сольных стенокардией н постннфарктньш кардиосклерозом при различной выраженности СП

Тип спектра потока

Форма ИБС Стадия СИ II Г п д

ТМП ТТП ТМП ТТП ТМП ТТП ТМП ТТП

Стенокардия 0-1 (п= 114) 55 83 59 31 — — — _

(п = 173) НА (п = 59) — 21 52 38 7 — — —

Постиифарктпьтй 0-1 (п = СЗ) 17 20 46 37 — — — —

кардиосклероз ПА (п=74) — 8 40 00 34 0 — —

(п= 186) НБ-Ш (п=49) - 13 19 30 30

Примечание. Типы спектра потоков: II — нормальный; Г — пшер-

трофический; II — псепдонормальный; Д — декопопсированньш.

Анализ данных, представленных, б таблице 3, свидетельствует о том, что тип спектра ТМП и ТТП у больных хроническими формами ИБС в значительной мере определяется выраженностью СИ. Важными представляются следующие особенности:

1. С нарастанием выраженности СИ тип спектра ТМП в целом меняется в следующей последовательности: нормальный -> гипертрофический -+- псевдонормальный —v декомпеп-сированный.

2. Гипертрофический тип спектра ТМП наиболее характерен для СИ ПЛ-стадни, по выявляется у ряда больных с 0-1 стадией СН. Псевдонормальный и декомпепспроваипын типы спектра наиболее .характерны для СН IIB—III стадии, однако выявляются у ряда больных с признаками СН IIA стадии. Таким образом, в целом смена типа спектра потока как бы несколько «опережает» клинические проявления, определяющие стадию СН. Можно предположить, что выявление «нехарактерного» типа спектра ТМП у больных с определенной стадией СН является прогностически неблагоприятным признаком в отношении возможного прогрессировать СН.

3. Тип спектра ТТП в целом соответствует изменениям спектра ТМП и меняется в том же направлении. Однако, изменения спектра ТТП как бы «отстают» от изменении спектра ТМП.

4. При одинаковой выраженности СН у больных постип-фарктным кардиосклерозом и стенокардией у первых в большем проценте.случаев выявляется «нехарактерный» тип спектра ТМП, опережающий клинические проявления.

Инфаркт миокарда

Таблица i

Распределение типов спектра ТМП л ТТП у больных инфарктом миокарда при различной выраженности CII

Tim спектра потока

Класс нормальп. тшгертроф.- псевдонорм. декомп.

Ы1 ТМП ТТП ТМП ТТП ТМП ТТП ТМИ ТТП

I (п = 77)

II (п — 65)

III (п= 19

IV (п= 15)

V (п = 7)

Данные, представленные в таблице 4, свидетельствуют о том, что тип спектра ТМП и ТТП у больных ИМ так же, как

33 4 Г, 44 31 — — — —

— Г» 38 48 27 12 - —

— 5 — и 3 — 10 —

3 4. 4 3 2 2 ß Г)

3 — 4 — — — — 7

и при хронических формах ИБС, в значительной мере onpè-деляется выраженностью CH. Важными представляются следующие особенности:

1. У многих больных без явных клинических признаков СИ (1 класс) выявлен гипертрофический тип спектра ТМИ, наиболее характерный для клинически выраженной левожелу-дочковой недостаточности. Исследования показали, что появление такого «нехарактерного» типа спектра у больных I класса является одним из неблагоприятных прогностических критериев в отношении развития застойной левожелудочковой недостаточности в дальнейшем (чувствительность и специфичность признака составили соответственно 84,3 и 62,2 ироц.). Изменения спектра ТТЛ в целом соответствуют изменениям спектра ТМИ, однако нормальный тип ТТП выявлен у большего числа больных.

2. У больных с признаками застойной левожелудочковой недостаточности острого периода ИМ (II класс СН) в большинстве случаев выявлен гипертрофический тип спектра как трансмптрального, так и транстрикуспидального потоков. Вместе с тем, у ряда больных был диагностирован псевдонормальный тип спектра потоков. Причем выяснилось, что особое прогностическое значение в отношении прогрессировать левожелудочковой недостаточности вплоть до развития признаков тотальной СН, имеет формирование у больных II класса СН псёвдоиормального типа спектра ТТП.

3. У больных ИМ, осложненного развитием отека легких (III класс СН), отмечен явный асинхроиизм изменений параметров ТМП и ТТП. При исследовании ТМП у большинства больных выявлен декомпенснрованный тип спектра, при исследовании ТТП — гипертрофический. Не исключено, что такое сочетание типов спектра потоков может служить одним из прогностических критериев в отношении развития отека легких.

4. При развитии кардиогенного шока (IV класс СН) обнаружена довольно пестрая картина изменений спектра потоков. Это обусловлено тем, что при данном осложнении у больных с поражением передней стенки ЛЖ в большинстве случаев был выявлен декомпенснрованный тип спектра трансмитрального и транстрикуспидального потоков; при сочетанных ИМ ЛЖ и ПЖ отмечались нормальный и гипертрофический типы спектров потоков.

5. Развитие острой правожелудочковой недостаточности (V класс СН) сопровождалось изменением спектра ТТП по

декомпенснрованному типу. При исследовании параметров ТМП выявлены признаки нормального и гипертрофнче с к о г о типов. Вероятно, такое сочетание спектров потоков может служить одним из прогностических критериев в отношении развития этого осложнения ИМ.

Таким образом, комплексный анализ типов спектра трансмитрального и трапстрпкуспидальпого потоков позволяет оценивать закономерности формирования СН при различных .формах ИБС, а также прогнозировать развитие и прогрессировать данного синдрома.

3. Сравнительный анализ морфометрических параметров левого и правого желудочков при ИБС по данным аутопсии и эхокардиографии

Патологоанатомическое исследование сердец провели у 30 лиц контрольной группы (практически здоровых, но погибших насильственной смертью или умерших от болезней, не сопровождавшихся гипертрофией миокарда и дилатацней полостей сердца) и 87 умерших от ИБС, среди которых были выделены следующие группы:

1. С первичным рашшм ИМ (п = 28), продолжительностью не более 24 часов. ГТрн этом гистологические изменения миокарда соответствовали ишемической (доиекротнческой) стадии ИМ (Г. Г. Автапднлов и др., 1978; Е. И. Сталиорантите и др., 1986). Кроме этого, выявлялись характерные изменения при проведении гистохимического исследования: ( + ) ГОФП-реакция, уменьшение содержания гликогена в миокарде, изменение свечения миокарда при люминесцентной микроскопии. Возможности развития днлатацин полости, а тем более гипертрофии миокарда в такие короткие сроки после острой нагрузки не обнаружено (Е. И. Сталиорантите, Д. С. Пангонн-те, 1989). Поэтому следует полагать, что имеющиеся изменения морфометрнческих параметров желудочков связаны с хронически протекающей ишемией миокарда и развились до возникновения ИМ (то есть у больных стенокардией).

2. С первичным сформировавшимся ИМ (л = 33), продолжительностью более 24 часов. Макроскопические и/или гистологические изменения соответствовали некротической стадии ИМ (Г. Г.-Автапднлов, 1978; С. А. Блинова, И. В. Телегина, 1985). В данном случае, наряду с изменениями морфометрнческих параметров, сформировавшихся до развития ИМ, могли быть сдвиги вследствие самого некроза. Ведь доказано, что компенсаторная гипертрофия миокарда развивается до-

вольно быстро (И. к. Еснпова, 1982; Ф. 3. Меерсои, 1982). Есть данные, что при экспериментальном ИМ уже через 3 дня отмечается гипертрофия миоцитов в уцелевших отделах миокарда (G. Gottfried, 1990). Дилатацня же полости желудочков может появиться уже через 24—72 часа после развития ИМ (К. G. Olroyd et al„ 1991).

3. С повторным ранним ИМ (п = 26), продолжительностью не более 24 часов. Наряду с характерными для донекротнче-ской стадии ИМ гистологическими и гистохимическими изменениями были выявлены также постипфарктные рубцы. Учитывая, что развитие дилатации и гипертрофии миокарда вследствие повторного ИМ в такие короткие сроки маловероятно, можно полагать, что изменения морфометричеекпх параметров обусловлены предшествующим повторному ИМ- течением ИБС (то есть постнпфарктны.м кардиосклерозом).

Для проведения морфомегрни сердце, освобожденное от-субэгшкардиалыюй клетчатки, клапанов и сосудов, рассекали таким образом, чтобы предсердия с перегородкой отделить по предсердно-желудочковой борозде от желудочков. Затем свободную часть левого и правого желудочков отсекали от межжелудочковой перегородки. (Г. Г. ;\втапднлов, 1990). После этого взвешивали отдельные части сердца и планиметрп-ровалп их эндокарднальную поверхность.

Были определены следующие весовые и планиметрические показатели: 1. Чистая масса сердца (М), г; 2. Масса стенки. ЛЖ (Млж), г; 3. Масса стенки ПЖ (Мпж), г; 4. Масса МЖП (Ммжп), г; 5. Желудочковый индекс (ЖИ) =Мпж/Млж, у. е.; 6. Площадь эндокарда стенки ЛЖ (Блж), см2; 7. Площадь эндокарда стенки ПЖ (Бпж), см2; 8. Удельная масса ЛЖ (уМлж) =Млж/5лж, г/см2; 9. Удельная масса ПЖ (уМпж) = Мпж/Бпж, г/см2; 10. Толщина стенки ЛЖ (Тлж), мм; 11. Толщина стенки ПЖ (Тпж), мм.

Данные, полученные при исследовании в 1-й группе, сви'г детельствуют о т.ом, что у больных ИБС еще до возникновения первой острой катастрофы (ИМ), развивается гипертрофия не только левого (Млж оказалась увеличенной по сравнению с контролем па 40,6 проц.; Тлж — па 22,3 проц.; р<0,001), по п ПЖ (Мпж возросла па 24,6 проц.; Тпж -па 18,9 проц.; р<0,001) как компепсаторно-прпспособптель-пая реакция па постепенное пшемпческое повреждение кар-диомноцнтов. Вместе с тем, в процентном отношении показатели массы свободной стенки ЛЖ и толщины его стенки были отклонены от контрольных значений в большей степени, чём

соответствующие параметры ПЖ. Это можно объяснить доказанной большей устойчивостью ПЖ к ишемии, и, соответственно, — меньшим развитием компенсаторной гипертрофии его миокарда. Увеличение Блж (на 41,9 проц. по сравнению с контролем; р<0,001) и Бпж (на 12,0 проц.; р<0,001) свидетельствуют о дилатации полостей обоих желудочков, причем, опять же, в процентном отношении дилатацня ЛЖ была выражена резче. Удельная масса ЛЖ не отличалась от контроля, что свидетельствует об одинаковой выраженности процессов гипертрофии и дилатации желудочка. А вот соответствующий параметр ПЖ увеличился на 11,2 проц. по сравнению с контролем (р<0,05), отражая превалирование гипертрофии ПЖ.

При развитии ИМ отмечены признаки активации процесса и гипертрофии и дилатации обоих желудочков. Во 2-й группе Млж возросла на 48,3 проц. по сравнению с контролем; Мпж '— на 34,8 проц.; 5лж — на 76,6 проц.; Бпж — па 27,3 проц.; (р<0,001). Судя по динамике показателей, удельной массы желудочков (уМлж уменьшилась на 16,7 проц. по сравнению с контролем, р<0,01; а уМпж приблизилась к копт-рольным значениям), процессы дилатации несколько преобладали. Это может быть объяснено тем, что контрактура миокарда, препятствующая дилатации желудочков и даже приводящая в ряде случаев к уменьшению их полостей, к моменту патологоанатомпческого исследования (в среднем через 8 суток после начала ИМ) исчезает.

Изменения" параметров в 3-й группе свидетельствуют о том, что процессы дилатации и гипертрофии обоих желудочков продолжаются и у больных постинфарктным кардиосклерозом. Млж оказалась увеличенной по сравнению с контролем на 65,7 проц.; Мпж — на 51,8 проц.; Блж — па 91,3 проц.; 5пж — на 33,6 проц. (р<0,001). Причем, судя по величине удельной массы, со стороны ЛЖ преобладают процессы дилатации, а со стороны ПЖ — гипертрофии.

Для решения вопроса о том, насколько выделяемые на основании ЭхоКГ морфофункциональные типы поражения миокарда соответствуют реальному соотношению процессов гипертрофии и дилатации желудочков, было проведено сопоставление зхокардиографнческих и анатомических параметров, полученных при исследовании 46 больных ИБС, у которых до летального исхода удалось провести инструментальное исследование сердца. В это число вошло 6 больных 1-й группы, 23— 2-й группы и 17 — 3-й группы.

Анализ данных свидетельствует о следующем. При проведении ЭхоКГ у больных с гипертрофическим МФТ выявлено преимущественное увеличение параметров, отражающих развитие гипертрофии миокарда желудочков. В частности, отмечено возрастание ММ ЛЖ (па 40,3 проц. по сравнению с контролем, р<0,001), толщины стенки ЛЖ (на 35,6 проц.; р<0,001) и ПЖ (в 2,2 раза, р<0,001). Уменьшение ИОМ (до 0,63+0,03 при 0,83±0,01 в контроле, р<0,001), отношения КДР/ТЗСд (до 3,76±0,12 при 5,02 + 0,05 в контроле, р<0,001) и КДР/ТПСд (до 3,06±0,26 при 5,12±0,11 в контроле, р<0,001) также отражает превалирование гипертрофии миокарда обоих желудочков над дилатацией их полостей. Проведение аутопсии подтвердило факт значительной гипертрофии миокарда обоих желудочков. Выявлено увеличение массы стенки ЛЖ (на 65,6 проц. по сравнению с контролем, р<0,ОЙ1) п ПЖ (па 62,1 проц.; р<0,001); удельной массы ЛЖ (на 29,7 проц.; р<0,001) и ПЖ (на 53,7 проц.; р<0,001); толщины стенки ЛЖ (на 32,4 проц.; р<0,001) и ПЖ (на 94,1 проц,; р<0,001).

Исследование ЭхоКГ-лараметров и данных аутопсии у лиц с дилатациопиым МФТ показало преимущественное развитие дилатации обоих желудочков. По данным ЭхоКГ отмечено увеличение КДО ЛЖ (на 44,4 проц. по сравнению с контролем, р<0,001), КДО ПЖ (на 25,9 проц.; р<0,001) при достоверном (рС0,001) возрастании ИОМ (до 0,97±0,02), отношения КДР/ТЗСд (до 5,93 + 0,23) и КДР/ТПСд (до 7,38 + 0,25). По данным аутопсии выявлено увеличение площади эндокарда стенки ЛЖ (на 86,6 проц. по сравнению с контролем; р<0,001) ПЖ (на 43,4 проц.; р<0,001); уменьшение удельной массы ЛЖ (на 25,0 проц.; р<0,01) и ПЖ (на 15,0 проц.; р<0,05).

При исследовании соответствующих параметров у больных со смешанным МФТ выявлено равномерное развитие обоих компенсаторно-приспособительных механизмов'со стороны и левого и правого желудочков.

Корреляционная зависимость (по значению г) между параметрами ЭхоКГ и аутопсии, характеризующими однотипные процессы, выглядит следующим образом (р<0,001): между ММ ЛЖ и Млж + Ммжп -¡-0,76; ТЗСд и Тлж+0,78; ТЗСд и Млж + 0,65; КДО ЛЖ и Элис+ 0,58; ИОМ и уМ^ж—0,62; КДР/ТЗСд и уМлж—0,51; ТПСд и Тпж + 0,71; ТПСд и Мпж + + 0,56; КДО ПЖ и 8пж + 0,48; КДР/ТПСд и уМпж—0,58.

- Данные свидетельствуют о высокой корреляционной зависимости между ММ ЛЖ (определенной посредством ЭхоКГ) и суммой масс свободной стенки ЛЖ и МЖП; между величинами толщины стенок ЛЖ и ПЖ, определенных двумя методами. Особенно важной представляется заметная связь между толщиной стенки ПЖ, измеренной посредством ЭхоКГ и массой свободной стенки ПЖ при аутопсии. Это доказывает, что •на основании измерения ТПСд можно судить о наличии или отсутствии гипертрофии ПЖ- Значимой представляется также заметная связь между параметрами Эхо КГ и аутопсии, характеризующими соотношение между процессами гипертрофии и дилаташш (пары: ИОМ — уМлж; КДР/ТЗСд—уМлж; -КДР/ТПСд—уМпж).-

4. Математическая модель для прогнозирования сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

При разработке математической модели (па основе многомерного корреляционного и регрессионного анализа) использовались результаты ЭхоКГ-обследования.77 больных острым ИМ без явных клинических признаков СИ в момент проведения исследования. В дальнейшем у 32 из них появились признаки застойной левожедудочковой недостаточности (причем у 2-х из них в последующем развился отек легких); у остальных 45 пациентов признаков явной СН не наблюдалось до конца периода стационарного лечения.

В качестве факторных признаков (х) были приняты эхо-кардиографические параметры (п = 44), полученные при исследовании больных в остром периоде ИМ. В качестве результативного признака (у) принят факт наличия пли отсутствия у обследуемых больных в последующем СН. Для каждого факторного признака были определены следующие основные статистические показатели: средняя арифметическая (М); дисперсия (Д); среднее квадратнческое отклонение (6); коэффициент вариации (у); критерий существенности различий (1ф). Различия коэффициентов вариации в альтернативных группах позволили сделать заключение о наличии определенного закона распределения между результативным и факторными признаками. Анализ распределения интегральной функции показал репрезентативность выборки в 77 единиц.

Для установления статистической связи во всей совокупности признаков, а также определения плотности этой связи, были рассчитаны парные коэффициенты корреляции зависи-

мости каждого признака от каждого. При этом Для каждой пары признаков рассчитывалось 4 вида уравнений регрессии: (линейное уравнение регрессии; уравнение регрессии параболы 2 порядка; уравнение регрессии параболы 3 порядка; гиперболическое уравнение регрессии). Затем было построено уравнение множественной регрессии (математическая модель), параметры которого определялись решением системы нормаль-пых уравнений методом наименьших квадратов. Численное значение корреляционного отношения уравнения регрессии для результативного признака ( + 0,91) свидетельствовало о высокой корреляционной связи между факторными и результативными признаками.

Полученное уравнение множественной регрессии было за-формализовано на языке программирования Turbo-Pascal ■— 5.0. Был изготовлен ехе-модуль, позволяющий вводить исходные данные в диалоговом режиме, обрабатывать результаты вычислений и выводить на дисплей значения результативного признака (от 0 до 1). Необходимо отметить, что программа отличается простотой в обращении.

На настоящий момент оценка эффективности математической модели в целях прогнозирования СП прн остром ИМ была проведена у 43 больных. Правильный прогноз при этом составил 90,1 проц.

5. Принципы патогенетически обоснованной фармакокоррекции СН при различных формах ИБС

Исследования показали, что «симметричного» развития основных компенсаторно-приспособительных механизмов, нарушений систолической и диастолнческой функций желудочков, изменений параметров центральной и легочной гемодинамики при разных типах и выраженности СН практически не наблюдалось. Этот аспект представляется чрезвычайно важным, так как позволяет наметить пути решения проблемы патогенетически обоснованной терапии СН при различных формах ИБС.

Принципы фармакокоррекции СН при стенокардии

При отсутствии явных клинических признаков СН (0—1 стадия) у больных с ГМФТ выявлена диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ и ПЖ при неизмененных гемодинамичес-ких параметрах и показателях сократимости ЛЖ. Средствами выбора прн диастолнческой дисфункции миокарда с замед-

лепным расслаблением на фоне гипертрофии либо ишемии миокарда в первую очередь являются р-адреноблокаторы и антагонисты кальция. При выявлении гиперфункции ПЖ, весьма часто встречающейся при ГМФТ, предпочтительнее назначать р-адреноблокаторы; при нормальной сократительной активности миокарда ПЖ — антагонисты кальция.

У больных с СМФТ выявлена изолированная диастоличес-кая дисфункция Л Ж. Отсутствие изменений гемодинамичес-ких параметров и повышения сократительной активности миокарда ПЖ У большинства больных предполагает использование антагонистов кальция.

У больных с ДМФТ выявлено снижение сократительной активности миокарда ЛЖ на фоне нормальных гемодннами-ческих параметров и днастолической функции. В данном случае представляется наиболее целесообразным осторожное использование положительных инотропных средств, преимущественно сердечных гликозндов (при плохой переносимости физических нагрузок). При выраженной гиперфункции ПЖ выглядит целесообразным применение {3-адреноблокаторов.

При развитии явной застойной левожелудочковой недостаточности (ПА стадия СП) у больных с ГМФТ выявлены резкие нарушения днастолической функции ЛЖ и ПЖ и лишь незначительное снижение сократительной активности миокарда ЛЖ. В связи с этим, необходимо в первую очередь воздействовать па днастолическую дисфункцию путем применения аптаг'бпистов кальция или р-адрепоблокаторов. Назначение последних целесообразно при выраженной гиперфункции ПЖ. Кроме днастолической дисфункции определяются и значительные нарушения легочной гемодинамики. Наличие нормальной ФВ ЛЖ у большинства больных определяет бесполезность и даже вредность использования сердечных глнкозидов к других положительных инотропных средств. Не исключена возможность применения в данной ситуации венозных вазо-днлататоров, так как доказана их эффективность у больных с перегрузкой МКК п сохраненпой сократительной функцией ЛЖ. Препаратами выбора в дайной ситуации являются, вероятно, диуретики.

У больных с ДМФТ выявлены значительное снижение сократительной активности миокарда ЛЖ и нарушения центральной гемодинамики; признаки легочного застоя и диастолнчес-кая дисфункция выражены умеренно. В данном случае применение сердечных глнкозидов в сочетании с диуретическими

3 Заказ 1116.

- 33" -

средствами выглядит вполне обоснованным. Однако, необходимо учитывать, что эффективность и терапевтическая широта действия сердечных гликозидов значительно снижается с повышением значения ИОМ. При гиперфункции ПЖ и тахикардии возможно применение и р-адрепоблокаторов в небольших дозах.

У больных с СМФТ выявлено умеренное нарушение всех изучаемых параметров — систолических, диастолических, центральной и легочной гемодинамики. Это предполагает достаточно большие возможности сочетания различных препаратов, варьируя их дозировки.

Вероятно, при развитии явной левожелудочковой недостаточности при всех МФТ целесообразно использование ингибиторов ангпотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Доказано,- что препараты этой группы способны вызывать регрессию гипертрофии миокарда и улучшать диастолическую функцию ЛЖ, что делает полезным их применение при ГМФТ. Выявлено также, что ИаПФ предотвращают дилатацию ЛЖ п увеличивают СИ и УИ у больных с хронической СН.

Принципы фармакокоррекции СН при постинфарктном кардиосклерозе

У больных с ГМФТ без явных клинических признаков СН (04-1 стадия СН.) также, как и у больных стенокардией, превалирующей является диастолическая дисфункция ЛЖ и ЩЖ-Однако, учйтывая снижение и сократительной активности миокарда ЛЖ, препаратами выбора, вероятно, являются не (3-ад-реноблокаторы, а антагонисты кальция. Обязательна коррекция и легочной гемодинамики. Наиболее целесообразным выглядит применение диуретиков.

У больных с СМФТ в отличие от стенокардии четкого превалирования диастолической дисфункции ЛЖ не выявляется, а также имеются нарушения гемодинамики МКК. Основной упор, вероятно, должен быть сделан на коррекцию легочной гемодинамики. Учитывая .незначительный уровень легочной гнпертепзии, лучше всего использовать небольшие дозы диуретиков. При выраженной гиперкннезии ПЖ можно попытаться использовать небольшие Дозы р-адреноблокаторов. Для коррекции диастолической дисфункции могут быть использованы н антагонисты кальция.

У больных с ДМФТ на первом плане оказалось снижение сократительной активности миокарда ЛЖ и нарушение пара-

метров центральной гемодинамики. Поэтому вполне логичным выглядит использование сердечных гликозидов, тем более что гиперкинезин П/К в данной группе больных не "отмечено. При отсутствии эффекта можно подключить диуретики для уменьшения застоя в легких и антагонисты кальция для нормализации диастолы. Использование (3-адреноблокаторов, учитывая отсутствие гиперкинезин ПЖ и гипокинезию ЛЖ, нецелесообразно. Не исключен хороший эффект ИАПФ у данной категории больных. Доказано, что каптоприл способен уменьшать дилатацию ЛЖ у больных постинфарктным кардиосклерозом с ФВ не более 40 проц.

При развитии застойной левожелудочковой недостаточности (ПА стадия СН) у больных посгпнфарктиым кардиосклерозом с ГМФТ несмотря на явное снижение сократительной активности миокарда ЛЖ параметры центральной гемодинамики не изменены, поэтому применение сердечных гликозидов и других инотроппых средств вряд ли целесообразно. В первую очередь необходима разгрузка МКК. Значительный застой в легких требует достаточно мощного воздействия. Выбор достаточно велик: диуретики, ИАПФ, венозные вазо-дилататоры. Воздействовать на диастолнческую дисфункцию можно путем использования антагонистов кальция. А вот использование Р-адреноблокаторов в отличие от больных со стенокардией из-за отсутствия гнпердинамии ПЖ и явной гиподинамии ЛЖ нецелесообразно.

У больных с ДМФТ использование сердечных гликозидов (учитывая снижение сократительной активности миокарда обоих желудочков), вероятно, является обязательным. В комплексную терапию возможно также включение диуретиков или венозных вазодплататоров для разгрузки МКК, а также антагонистов кальция, либо ИАПФ для воздействия на диастолнческую дисфункцию. Использование (5-адрепоблокаторов в условиях нарушенной сократимости обоих желудочков может быть даже опасным.

У больных с СМФТ выявлено нарушение всех исследованных параметров: систолических, диастолнческих, центральной и легочной гемодинамики (однако, в меньшей степени, чем при ГМФТ и ДМФТ). Причем изменения выражены несколько резче, чем при стенокардии. В этих случаях необходимо ориентироваться на превалирующие сдвиги, варьируя дозировки препаратов. Вероятно, средством выбора являются диуретики для разгрузки МКК.

При развитии тотальной СП (IIB—III стадия) возможности дифференцированной терапии в зависимости от выявления того или иного МФТ, вероятно, полностью исчерпаны. Для лечения СП в этой стадии используется весь комплекс имеющихся средств. Причем с нарастанием дилатации желудочков * уменьшается терапевтическая эффективность сердечных гли-козидов и увеличивается — ИАПФ.

Принципы фармакокоррекции СИ при инфаркте миокарда

У больных ИМ при отсутствии явных признаков СП (I класс) при уСМФТ выявлено, умеренное снижение сократительной активности и дпасюлнческая дисфункция ЛЖ и ПЖ, а также некоторое снижение УИ и СИ без нарушений параметров легочной гемодинамики. Синхронизация систолической функции желудочков — важный компенсаторный механизм, препятствующий развитию застойной левожелудочковой недостаточности. В связи с этим, к обычному комплексу лечения пеосложненпого ИМ (тромболитическая и антнкоагу-ляптпая терапия, обезболивающие средства и препараты для профилактики аритмий) могут быть добавлены лишь средства, улучшающие процессы расслабления миокарда; вероятно, лучше всего — небольшие дозы антагонистов кальция.

Выявляемое у больных с уГМФТ отсутствие грубых изменений гемодннамнческих параметров, признаков застойных явлений в легких может создать видимость благополучия. Вместе с тем, закономерно возрастающий жесткость миокарда ЛЖ вследствие контрактуры может привести к нарастанию конечного диастолического давления (КДД) в его полости. Прогрессирующее увеличение КДД при сохраняющейся контрактуре миокарда делает достаточно вероятным развитие левожелудочковой недостаточности вплоть до отека легких. Учитывая это, необходимо обязательное применение препаратов, уменьшающих контрактуру миокарда (антагонисты кальция), а также снижающих КДД в ЛЖ (например, периферические венозные вазодплататоры). При гиперкинезни ПЖ, учитывая лишь незначительное падение сократимости ЛЖ, не исключен хороший эффект ß-адреноблокаторов.

У больных с уДМФТ несмотря на отсутствие явных клинических признаков C1I отмечается довольно чувствительное снижение сократительной активности миокарда ЛЖ, нарушение параметров.центральной гемодинамики без изменений показателей М1(К и параметров сократимости ПЖ. Диаст^и-

чеекая функция обоих желудочков нарушена незначительно. При таком сочетании гемодинамических сдвигов необходима в первую очередь коррекция систолической функции ЛЖ. Сердечные гликозиды в настоящее время при лечении острого ИМ практически не применяются, за исключением случаев с тахиснстолической формой мерцательной аритмии. Не исключено, что препаратами выбора в дайной ситуации'Станут ИАПФ. На основании экспериментальных п клинических исследований доказана способность ИАПФ уменьшать объемы. ЛЖ- Кроме этого, результаты исследований указывают на безопасность комбинированной терапии ИАПФ и тромболпти-ческими препаратами (стрептокпназоп, урокиназой, тканевым активатором плазминогепа).

У больных с признаками застойной левожелудочковой недостаточности острого периода ИМ (II класс СН) при выявлении уГМФТ в первую очередь необходимо разгрузить М1\К и уменьшить контрактуру миокарда. По сравнению с предыдущим классом СН, вероятно, целесообразно применение более мощной терапии: венозных вазодилататоров, ИАПФ, антагонистов кальция, диуретиков в адекватных дозах. Учитывая потенциальную возможность быстрого падения функциональных возможностей ПЖ, применение ß-адреноблокаторов, вероятно, можно рекомендовать лишь при выраженной гипер-кинезии ПЖ и под контролем ФВ ПЖ.

У больных с уСМФТ в отличие от I класса СН более выражены нарушения центральной гемодинамики, а также выявляются признаки застоя в легких. Кроме назначения антагонистов кальция можно рекомендовать небольшие дозы диуретиков для разгрузки МКК, что, возможно, позволит уменьшить аспнхропизм в деятельности желудочков.

У больных с уДМФ'Г выявлено довольно значительное падение сократительной активности миокарда ЛЖ, а у ряда больных — и ПЖ, существенное нарушение гемодинамических параметров. При пониженном АД выглядит целесообразным применение негликозндных положительных инотропных средств (добутамина, дофамина). Если АД не снижено, или повышено, то используют вазодилататоры (венозные пли смешанного действия: нитроглицерин пли пнтропруссид), чтобы уменьшить послепагрузку на ЛЖ.

При развитии отека легких (III класс СН), учитывая выраженную гиперфункцию ПЖ при обоих выявленных уМФТ (гипертрофическом и днлатационпом), применение положп-

тельных ппсиропных средств может быть опасным. Можно вызвать дополнительную перегрузку МКК, воздействуя преимущественно на гнперактпвиый ПЖ, а не на пораженный инфарктом ЛЖ.

При уГМФТ наиболее оправданным выглядит применение диуретиков, в частности, фуросемида. Для уменьшения выраженности контрактуры миокарда, вероятно, можно рекомендовать введение антагонистов кальция. При наличии артериальной гнпертепзпп предпочтительнее применять питропруссид, а не фуросемнд, так как иитроируссид снижает и АД, и КДД в Л Ж.

При выявлении уДМФТ наиболее эффективным выглядит то лечение, которое одновременно улучшает показатели сердечного выброса п давления заклинивания легочной артерии. Оптимальным вариантом является .использование вазодила-таторов.

При развитии симптомов кардиогенпого шока (IV класс СН) чрезвычайно важно учитывать локализацию ИМ.

При изолированных левожелудочковых инфарктах при истинном кардпогепном шоке в основе синдрома лежит резкое снижение пропульсивпой способности ЛЖ. Наиболее эффективный метод лечения таких состояний (коронарная баллонная ангиопластика) из-за технических ограничений в большинстве наших клиник не может (к сожалению) быть использован. Из других средств наиболее целесообразно применение неглнкозидных ниотропных средств: дофамина, добута-мипа, норадреналина, амрннона.

При сочетаиных ИМ ЛЖ и ПЖ, учитывая, что в основе клрдпогепного шока лежит пшоволемия, необходимо применение илазмозамещакнцих растворов. Если после восполнения объема циркулирующей крови артериальная гипотония сохраняется, то следует провести ипфузпю добутамина или дофамина.

Лечение острой правожелудочковой недостаточности у больных сочетаинымн инфарктами ЛЖ н ПЖ осуществляются следующим образом. Если АД не снижено, больным показано одновременное введение вазоднлататоров смешанного действия и растворов, способствующих увеличению объема циркулирующей крови. При выраженной гипотонии проводят ипфузпю добутамина или дофамина.

выводы

1. Основные компенсаторно-приспособительные процессы (гипертрофия миокарда и днлатация полости левого и правого желудочков с включением механизма Фраика-Старлинга) выявляются уже на ранних стадиях ИБС (при стенокардии без явных, клинических признаков СИ). Превалирование гипертрофии определяет диастолические нарушения и гемодинамн-ческие сдвиги в малом круге кровообращения. Преимущественное развитие дилатации тесно связано с нарушениями сократительной функции миокарда и изменениями нейтральной гемодинамики. При прогрессировании СИ днфференцнровка формирования гипертрофии и дилатации, а также систолической и диастолической дисфункций желудочков снижается.

2. При изолированных'левожелудочковых инфарктах чрезмерная днлатация ЛЖ прогностически неблагоприятна в отношении развития застойной левожелудочковой, тотальной СИ, отека легких и кардиогенного шока; уменьшение полости ЛЖ способствует развитию отека легких и застойной левожелудочковой недостаточности. При сочетанных ИМ значительное увеличение полости ПЖ и снижение сократимости его миокарда неблагоприятно в отношении развития кардиогенного шока и острой правожелудочковой недостаточности.

3. Особенности синхронизации сократительной функции левого п правого желудочков играют важную роль в формировании СИ при различных формах ИБС. При отсутствии легочной гппертензнн и снижении сократимости ЛЖ оптимальным является компенсаторное снижение сократимости и ПЖ-При усилении сократимости последнего в этих условиях высока вероятность развития застойной левожелудочковой недостаточности. В условиях легочной гипертепзип умеренное усиление сократительной активности миокарда ПЖ является адекватной реакцией, стимулирующей деятельность ЛЖ; вместе с тем, чрезмерная активация сократимости ПЖ при высокой легочной гппертензии способствует развитию отека легких. Снижение сократимости ПЖ при выраженной легочной гипертепзип чревато -развитием тотальной СН. Выраженное падение сократимости обоих желудочков- при ИМ способствует развитию кардиогенного шока.

4. Нарушения диастолического расслабления н наполнения желудочков определяются у многих больных ИБС без явных клинических признаков СН. При допплсровском иссле-

довапнн трансмитральИого и транстрнкуспидального потоков выявляются различные типы спектра, тесно связанные с формированием СН. У больных острым ИМ выявление гипертрофического типа спектра траисмитралыюго потока прогностически неблагоприятно в отношении развития застойной лево-желудочковой недостаточности; псевдонормального типа спектра транстрнкуспидального потока — в отношении развития тотальной СН; декомпснсированного типа спектра траисмитралыюго потока — в отношении развития отека легких; синхронное выявление декомпеисировапного типа спектра и транс" митрального и транстрнкуспидального потоков — в отношении развития кардиогенного шока; декомпенсированного типа спектра транстрнкуспидального потока — в отношении развития острой правожелудочковой недостаточности.

5. При одинаковых клинических проявлениях СН у больных стенокардией и' постинфарктным кардиосклерозом у последних отмечается большая выраженность гипертрофии и ди-латации желудочков,а также более существенные гемодина-мические сдвиги (возрастание ср. ДЛА и ОЛС, уменьшение УО и МО).

6. Соотношение основных компенсаторно-приспособительных механизмов (гипертрофии миокарда и дилатацин полости желудочков) может быть различным, что позволяет выделять МФТ поражения миокарда. Вероятно, следует говорить о МФТ поражения всего сердца, а не только ЛЖ- Изменения морфометрическнх параметров обоих желудочков при всех формах ИБС развиваются однонаправленно; однако процессы дилатации в большей степени активируются в левом желудочке, а гипертрофии — в правом.

7. Выявлена тесная зависимость между эхокардиографи-ческими и патоморфологическими параметрами, характеризующими выраженность гипертрофии и дилатации желудочков сердца (г ^--=0,5—0,8). Следовательно, оценка выраженности основных компенсаторно-приспособительных механизмов со стороны левого и правого желудочков, а также выделение различных МФТ поражения миокарда посредством эхокардиогра-фип вполне правомочны.

8. Использование в клинической практике математической модели, разработанной на основе многомерного корреляционного и регрессионного анализа позволяет с достаточно высокой эффективностью (90 проц.) прогнозировать развитие СН при ИМ.

9. Комплексная оценка выраженности основных компенсаторно-приспособительных механизмов, систолической и диас-толической дисфункций левого и правого желудочков, гемодинамических сдвигов позволила разработать принципы направленной, патогенетически обоснованной фармакокоррек-ции СИ при стенокардии, ИМ и постпнфарктпом кардиосклерозе.

10. Раскрытие ключевых механизмов формирования СН и развития компенсаторно-приспособительных процессов, а также разработка на этой основе принципов прогнозирования и срармакокоррекцин открывает новые перспективы в области патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения миокардиальпой дисфункции при ИБС.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

1. Внедрено в практику рационализаторское предложение «Диагностика начальной стадии сердечной недостаточности при инфаркте миокарда» (удостоверение Л"» 563 от 6 мая 1986 года).

2. Результаты исследования использованы в приказе Читинского государственного медицинского института и Читинского облздравотдела от 24 апреля 1987 года «О внедрении в практику результатов научных исследований» (Предложение АЬ 4 «Диагностика начальной стадии сердечной недостаточности при инфаркте миокарда»).

3. На основании результатов исследования разработаны, утверждены врачебно-санитариой службой Забайкальской железной дороги (№ 23/153 от 15.04 1991 г.) и изданы методические рекомендации «Взаимоотношения работы левого и правого желудочков при различной выраженности сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда».

4. По результатам исследования разработаны, утверждены врачебно-санитариой службой Забайкальской железной дороги (№ 23/544 от 28.12.95 г.) и изданы методические письма по разделам кардиологии «Стенокардия. Инфаркт миокарда. Клиника, диагностика, лечение» для врачей Забайкальской железной дороги.

5. По результатам исследования разработаны, утверждены врачебно-санитариой службой Забайкальской железной дороги (№ ИВСК-0-19 от 19.01.96 г.) н изданы методические

рекомендации «Перспективы лечения сердечной недостаточности при шнсмпческой болезни сердца».

6. По результатам исследования разработаны, утверждены врачебно-санитарной службой Забайкальской железной дороги (№ НВСК-0-26 от 22.01.96 г.) и изданы методические рекомендации «Диагностические возможности эхокардиографни при ишемнческой болезни сердца».

7. На основании результатов исследования разработаны, утверждены врачебно-санитарной службой Забайкальской железной дороги (Лт> НВСК-0-32 от 24.01.96 г.) и изданы методические рекомендации «Эхокардиографпческие критерии для прогнозирования сердечной недостаточности при инфаркте миокарда».

8. По результатам исследования разработаны, утверждены врачебно-санитарной службой Забайкальской железной дороги (№ 126 от 06.03.96 г.) и изданы методические рекомендации «Оценка днастолической функции левого и правого желудочков у больных ИБС посредством допплеровского исследования трапемитралыюго и трапстрпкуспндалыюго потоков».

9. По результатам исследования разработаны, утверждены врачебно-санитарной службой Забайкальской железной дороги 127 от 06.03.96 г.) и изданы методические рекомендации «Возможности эхокардиографни в оценке морфофункциопа-льпых параметров правого желудочка при ИБС».

10. По результатам исследования разработаны, утверждены Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (№ 18-8/М96-121 от 20.03.96 года) и изданы методические рекомендации «Прогнозирование сердечной недостаточности при инфаркте миокарда посредством эхокардиографни»;

11. По результатам исследования разработаны, утверждены Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (№ 18-8/М96-122 от 20.03.96 года) и изданы методические рекомендации «Дифференцированное лечение сердечной недостаточности у больных ИБС па основе некоторых эхокардиографнческих параметров».

12. По результатам исследования разработаны, утверждены Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (№ 18-8/М96-123 от 20.03.96 года) и изданы методические рекомендации «Эхокардиографни в оценке морфофункцнональных параметров левого и пра-

bofo желудочков-,.показателен центральной и лего.чпой гемодинамики, у-больных ИБС»;

13. На основании результатов работы создан атлас для преподавателей, студентов и врачей «Современные возмож-' пости эхокарднографии'при ИБС» (1996 г.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМ 1С ДИССЕРТАЦИИ

1. Жиц .М. 3., Кулешова Е. С., Пархоменко Ю. В. Характеристика нарушений гемодинамики малого круга кровообращения у больных ншемической болезнью сердца в зависимости от формы и характера течения заболеванин//Патолштш малого круга кровообращения у. боль- -ных_ г заболеваниями бронха-легочной п сердечно-сосудистой систем: .Мат', науч'-иракт. кайф. — Чита, 1986. .— С. 50—55, - .: . -: .

2." "Пархоменко. Ю._ В. Прогнозирование исхода заболенання у больных инфарктом миокарда по данным фазового анализа сердечной дея- -. телыюсти//Там же. — С. 58—60.

3. Пархоменко 10. В., Зубарева С. Л. Характеристика степени гипертрофии правого желудочка но данным эхокарднографии у больных, перенесших инфаркт миокарда//Там же. — С. 64т—65.

4. Жиц М. 3., Пархоменко 10. В., Кулешова Е. С. Фазовая структура систолы и диастолы правого и левого желудочков у больных ише- . мнческой болезпйю сердца в зависимости, от формы и характера'течения заболевания/Читинский мед. ин-т. — М., 1986. — 15 с. — Доп. во ВИ И ИМИ МЗ СССР Л» 12155-86//МРЖ. РазД: XV: Кардиология. Ревматология. — 1987..— Л» 3. — С. И (Л5 4J1).

5. Пархоменко 10. В., Жиц М. 3. Поражение передней стенки правого -желудочка при инфаркте мпокарда//Илннпч. медицина. — 1987. — .V 9. — С. 62—64.

6. Жиц М. Пархоменко 10. В., Кулешова Е. С. Роль правого желудочка в компенсации сердечной деятельности при инфаркте миокарда.//Терапевт... арх. — 1987. — Л» 10. — С. 33—37. .

7. Жиц М. 3., Пархоменко Ю. В. «Пазовая структура систолы и диастолы при инфаркте миокарда с поражением правого желудочка//Кардиология. — 1987. — Ai 12. — С. 88—89.

8.. Пархоменко Ю. В., Миргород Е. Э., Стовба Е..С. Течение заболевания и сократительная активность миокарда у больных, продолжавших курить после развития инфаркта миокарда и прекративших курение// Вопросы-.медицинской экологии и проблемы улучшения здоровья иа-еелеиия Забайкалья и КНДР: Тез. докл. международной пауч.-практ. копф., — Чита, 1989.. — С. 143—144.

9. Стовба Е. С., Пархоменко Ю. В.. Миргород Е. Э. Влияние артериальной гипертелзпи па течение инфаркта мшжарда//Там же. — С. 159—160.. ■

. J0. Пархоменко 10. В., Стовба Е. С. Возможности прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда// Актуальные вопросы клинической кардиологии и ревматологии: Сборник науч. работ..— Чита, 1989. — С. 19—20.

11. Стовба Е. С., Пархоменко 10. В. Выявление ранних признаков сердечной недостаточности у больных стенокардией//Та.м же,-—С. 52—53.

12. Пархоменко 10. В., Стопба 1С. С., Пархоменко В. В. Характерцс-

тика течения инфаркта миокарда с поражением правого и левого желудочков в условиях Забайкалья//Пнде.\шчд1Ые болезни Забайкалья: Сборник науч. трудов. — Чита, 1989. — С. 73—74.

13. Стовба Е. С., Пархоменко 10. В. Изменение систолического давления 11 легочной артерии у больных инфарктом миокарда в условиях, экстремального климата Забайкальн//Там же. — С. 89—ПО.

14. Пархоменко Ю. В.. Стоиби .11 С. Влияние З-адреноблокаторов на сократительную функцию правого и левого желудочков при инфаркте миокарда//11оиск новых лекарственных средств и. их использование в клинике: Тех докл. международной науч.-иракт. конф. — Чпта, 1990.— С. 225—227.

15. Стовба К. С., Пархоменко 10. В. Эффективность р-адреноблока-торок а коррекции гомодшшшкн малого круга кровообращения у боль-пых пифаркто.м миокарда//Там же. — С. 244—245.

16. Пархоменко Ю. В., Стовба Е. С., Пархоменко В. В. Особенпостн течения инфаркта миокарда с поражением .¡гравого желудочка/Сборник научных работ: Мат. XVI науч.-иракт. конф. врачей,- — Чита, 1990. — С. 94—95. ..

17. Пархоменко Ю. В. Возможности прогнозирования развития сердечной недостаточности нри инфаркте миокарда посредством синдром-ноге анализа .показателен фазовой структуры сердечного цикла левого и правого желудочков/Ред, жури. «Терапевт, арх». — М., 1990. — 14 с. — Деп. в НПО «Союзмедннформ» 03.09.90 Ли 12155-86//МРЖ. Разд. XV. Кардиология. Ревматология. — 1990. — Лг 12. — С. 40 (ЛЬ 2029).

18. Пархоменко Ю. В., Пархоменко В. М., Ширшов Ю. А. п др. Особенности клинического течения при инфаркте миокарда передней стенки правого желудочка//Редкие заболевания и синдромы (врачебная казуистика). Атипичное течение заболеваний и их осложнений в клинике внутренних болезней: Сборник науч. трудов. — Чита, 1991. — С. 75.

19. Пархоменко 10. В., Пархоменко 15. М., Ширшов Ю. А., Петрова М. 15. Изменение некоторых показателей сократительной активности сердца при инфаркте, миокарда//Экологнческая патология и ее фарма-кокоррекцня. Проблемы медицинской экологии в районах Сибири, Дальнего Востока и КНДР: Сборник науч. трудов. — Чита, 1991. — С. 213—214.

2Н. Пархоменко Ю. В., Стовба Е. С. Точение инфаркта миокарда в период адаптация I! условиях Забайкалья//Вонросы клинической медицины: Мат. науч.-иракт. конф., посвященной 35-летпю кафедры нервных болезнен ЧГДШ. — Чита, 1992. — С. 93-94.

21. Стовба Е. С., Пархоменко Ю. В. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения у больных инфарктом миокарда правого желудочка/Дам же. — С. 100—101.

22. Пархоменко 10. В., Стовба Е. С. Возможности прогнозирования течения инфаркта миокарда посредством изучения некоторых показателей сократительной функции миокарда//Сборинк научных работ: Мат. XVII науч.-иракт. конф. врачей. — Чита, 1993. — С. 145—147.

23. Пархоменко Ю. В. Типы центральной гемодинамики у больных шпемнческой болезнью сердца при различной выраженности недостаточности кровообращения/УЭкологичеекаи патология: вопросы биохимии, фармакологии, клиники: Тез. докл. Всероссийской научной конференции. — Чита, 1995. — С. 198.

24. Пархоменко Ю. В. Прогнозирование течения инфаркта миокарда на основании расчета коэффициента нотеициальной работоспособности

мнокарда//Там же. — С. 199.

25. Пархоменко Ю. В., Пархоменко В. В., Кузнецова Л. Г. Эхокардиографпческоо исследование правого желудочка и легочной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца//Там же. — С. 200.

20. Пархоменко 10. В., Кузнецова Л. Г., Пархоменко В. В. Оценка систолической и диастолической функций левого желудочка у больных ИБС посредством эхокардиографии//Там же. — С. 201.

27. Мнхайленко Л. А., Пархоменко Ю. В. Лекцнн по клинической кардиологии. — Чита, 1995. — 99 с.

28. Пархоменко Ю. В. Эхокардиографпческоо исследование ремоде-лнровапия сердца у больных стенокардиен//Управлсш1е здравоохранения администрации Читинской области. Читинский диагностический центр: Сборник научных работ. — Чита, 1996. — С. 131—134.

29. Пархоменко Ю. В. Эхокардиографпческоо исследование ремодс-лпроиапия сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом// Там же. — С. 134—137.

30. Пархоменко 10. В. Состояпие сократительной активности миокарда правого желудочка у больных ИБС//Там же,. — С. 137—139.

31. Пархоменко 10. В. Особенности формирования сердечной недостаточности при ппфаркте мнокарда,//Там же. — С. 139—142.

32. Пархоменко Ю. В., Кузнецова Л. Г., Мнхайленко А. II. Некоторые особенности ремоделироваипя сердца у больных стенокардией с признаками застойной левожелудочковон подостаточпости//Экологиче-скле интоксикации: биохимия, фармакология, клиника: Тез. докл. Всероссийской научи, конф. — Чита, 1996. — С. 197—198.

33. Пархоменко Ю. В., Мнхайленко А. И., Кузнецова Л. Г. Некоторые особенности ремолелировапия сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом с признаками застойной левожелудочковой педоста-то'п'ос'" '/Там же. — С. 198.

• 34. Пархоменко 10. В., Байкова Т. К. Морфометрические параметры левого и правого желудочков у больных ИБС по данным аутопсии// Там же. — С. 199.

35. Пархоменко Ю. В., Иванов В. II. Диастолпческая функция левого и правого желудочков сердца у больных степокардией//Там же. — С. 200—201.

30. Пархоменко 10. В., Иванов В. II. Диастолпческая функция левого и правого желудочков сердца у больных постннфарктным кардиосклерозом/Дам же. — С. 201.