Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Механизм прогрессирования почечной недостаточности и клинико-патогенетическое обоснование эндоваскулярной лазеротерапии при нарушении функции почек

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ [БЛРС1ШЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ГРИНШТЕЙН Юрий Исаевич

МЕХАНИЗМ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОИ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

(14.00.16— Патологическая физиология) (14.00.05 — Внутренние болезни)

?чтжг

2 <, ОИТ 1994

На правах рукописи

УДК 616.61:615.849.19

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск — 1994

Работа выполнена в Красноярском медицинском институте.

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор

В. В. НОВИЦКИЙ;

доктор медицинских наук, лро ср^^со, А. Ф. ЕРШОВ; '

доктор медицинских наук, профессор

Ю. В. котловскии.

Ведущее научное учреждение: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «............» .............................. 1994 г.

в «,.......................» часов на заседании специализированного совета

Д 084.28.02 Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского университета (пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «............» .......................................... 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Т. С. Федорова

Актуальность проблема. Нарушение функционального состояния

почек является ь^жной проблемой, занимающей одну из центральных позиций в современной клинической нефрологии. Рост заболеваемости гломеруллрной патологией (хроническим гломерулонефритом - , ХГН, диабетической невропатией - да I др.), неуклонно прогрессирующей характер течения, приводяций к нарушению функции почек вплоть до терминальной уремии, преимущественная порачсаемость лиц молодого возраста делают актуальность изучаемой проблемы несомненной (Рябов С .И. ,1982; Тареев Е.М.,1983; Мухин К. А., ТарееваИ.Е., 19£ , 3993). До настоящего времени вопросы диагностики и лечения нарушений функции почек при глоыерулярной патологии представляет собой довольно трудную задачу. Это обусловлено как недостаточным знанием механизмов прогрессировать гломеруллрной патологии и почечной недостаточности, так и весьма ограниченным выбором эффективных фармахотерапевтических программ (Тареева И.Е., 196В; "'ат-иер М.Я. и соавт.,1990,1992; Ыухин Н.А,,1990,1993; Шулутко В.И., 1393; Уага1е в.к. ,1991,1992).

В последнее время в патогенезе заболеваний почек большое значение, отводится процессам свободно-радикального окисления ли-пидов. Полагают,что активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) при обострении основного почечного процесса и в эксперименте приводит к повреждению морфофункционального состояния биомембран, в том числе клубочков почек, с развитием гломерулосклероза ( неезо-па Л.М. et а1. 1988; вьай Ь.У. ,1968; к1Хпег 1..В. ег' 8.1. * 1992; ц;о Б. еыД992). В связи с этим предпринимаются активные усилия по изысканию медикаментозных средств антиоксидантного и «ембраиостабилизируккцвго действия,которые могли бы усилить традиционную терапию первичных и вторичных гломерулопатий с нарушением Функции почек.Б клинической нефрологии нашли применение альфа-токоферол, унитиол,задитен,димофосфони другие (Крылов В.Й.и соавт., 1981; Нмуров В.А. и соавт.,1987,1988; Куликова А.И. исоавт.,1921; Игнатова М.С. и соавт. ,1991; 01аг<ип1 О. et а1. » "^»Кегс! Опо 1985). Однакс результаты применения этих препаратов не могут' п полной мере удовлетворить клиницистов, ибо существенно не влияют на точение и прогрессировали« нефрита с почечной недостаточностью. Бресте с тем в ряде фундаментальных и клинических исследован;'." показано, что свет низкойнтенсивного лазера при облучении крови

ингибируэг повышенную актевнзсть ПОЛ и оказывает мембраюстабшш- | зирущее действие (Лапрун И.В., 1981; Козлов В.И. и соавт., 1992; I Брилль Г.Е. и соавт, ,1993; ьаз£ога. л.к. » 1589). Поэтому представляется актуальны.! и своевременти исследование некоторых механизмов свободно-радикального окисления- и изучение монофункционального статуса б иомеибран различных клеточных популяций (эритроцитов, лимфоцитов, канальцев почек) у больных с разшми стадиями хронической г.очечной недостаточности (ХШ) при гломерулярной патологии. Это исследование целесообразно не только с позиции понимания роли мембранных нарушений в патологии функции почек. Но также представляет неиеныпий интерес с позиции клинико-патогене-тического обоснования целесообразности низкоинтенсивной лазерной терапии у больных с нарушением функции почек. Прежде чем прийти к такому обоснованию, необходимо установить биологический и физи-- отерапевтический механизмы действия эндоваскулярного облучения крови ОДОЮ светом низкоинтенсивного лазера у больных с нарушением функции почек, что является не менее актуальным. Следует также отметить, что несмотря на всё более широкое применение внутривенной лазере терапии в клинике внутренних болезней неудовлетво-рительким остается вопрос подбора оптимально»; дозовой нагрузки, и это также требует своего разрешения. Автор рассчитывает на то,что скромные результаты предлагаемого исследования не только позволяют составить более полную картину патогенеза почег- >й недостаточности, но и раскроют терапевтические возможности эедоваскулярного облучения крови светом гелий-неонового лазера при гломерулярной патологии с нарушением функции почек. Социальная значимость проведенных исследований представляется важной, а успешная разработка этой проблемы может рассматриваться как решение актуальной научной проблемы.

Цель работн. Изучить роль гиперлипопероксидации и мембранных н"?ушекий в механизме прогрессирования почеч> й недои ;аточно-сти и провести кяинико-патогенетическое обоснование целесообразности низкоинтенсивной лазеротерапии у данной категории больнмх. Установить биологический и физиотерапевтический механизм действия ЭЛОК светом гелий-неонового лазера.

Задачи исследования.

1. Изучить морфофункциопальное состояние биомембран клегоч-

ньк популяций различной организации (эритроцитов, лимфоцитов, канальцев почек) у больных с нарушением «функции почек.

2. Исследовать состояние перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной системы у больних с разными стадиями нарушения функции почек.Выяснить роль гиперли~1пероксидацин в гтрогрессировании ХПН,Установить маркеры и разработать критерии диагностики сидцро-ыа гиперлипопероксидации.

3. Изучить механизм биологического действия света гелий-неонового лазера ln vitro и in vivo , Исследовать влияние света гелий-неогового лазера на гипершипопероксидацию при облучении крови. Изучить действие света гелий-неонового лазера ка морфофункци-ональное состояние клеточных мембран.

4. Изучить действие света гелий-неонового лазера на реологию крови и иммунную систему у больных с нарушением функции почек при гломерулярной патологии.

5. Выполнить экспериментальное и клиническое обоснование оптимального физиотерапевтического рехимаЭЯОК светом низкоинтенсив-иого лазера у больных с гломерулярной патологией и нарушением Функции почек.

6. Провести клиническую апробацию метода и установить терапевтический механизм действия ЭЛОК светом гелий-неонового лазера у больных с нарушением функции почек при гломерулярной патологии. В контролируемом испытании оценить эффективность действия внутривенной низкоинтенсивной лаэеротерапии.Определить, показания и противопоказания к ЭЛОК.

Научная новизна работы. Впервые проведено системное исследи -ванне и получены результаты о .морфофункциональноы состоянии биомембран эритроцитов, лимфоцитов, канальцев почек у больных а разными стадиями ХПН. Впервые изучен характер, обновления фракций липидов и фосфолипидов между сывороткой крови и клеточной мембраной, исследованы подвижность липидного бислоя, рецепторная активность и транспортные функции мембранных структур клеточных.популяций различной ор 1НИЗЯЦИИ. Выявлена, роль холестерина в развитии мор-фофункциональной нестабильности клеточных мембран., Изучено сосго-яние перекисного окисления липидов,а также некоторых показателей ферментной и неферментной части антиоксидантаой системы у больных с нарушением функции почек.Показана роль -,тперлипопероксидеции в про-грессироваиии ХГНиХШ. Изучено биологическое и физиотерапевтическое действии света гелий-нео тового лазера при облучении кропи у

больных с'нарушением функции почек. Установлено, что свет гелий-неонового лазера при внутривенном облучении крови способен ингиби-ровать гиперлипопероксидацип и стабилизировать биомембраны. Стабилизация клеточных мембран осуществляется за счет восстановления обмена лишдов'и, прежде всего, холестерина, между биомембранами клеток крови и сивороткой; нормализации подвижности липидного би-слоя, о чем свидетельствует улучшение деформирующей способности эритроцитов. Поквчано, что купирование сивдрима гиперяипоперокси-дации опосредует такие биологические эффекты лазерного излучения, как улучшение микроциркуляции и достижение иммуностимулирующего/ модулирующего действия. Впервые показано, что при облучении крови светом гелий-неонового лазера достигается увеличение клиренса кре-атинина, диуретический, гипотензивный и гипопротеинурический эффекты. Установленное улучшение экскреторной функции почек и гипопротеинурический эффект послужили основой для разработки методов лечения хронического глсмерулонефрита с нарушением функции почек, признанных изобретениями. Епервые установлено, что при облучении крови лазерным светом с длиной волны 632,8 нм у больных с гипер-Фильтрацизй прг диабетической неФропатии достоверно восстанавливается исходно отсутствующий функциональный почечный резерв.

Практическая значимость работы. Дано определение синдрома -гиперлипопероксидации и предложен двухзтапный алгоритм для его диагностики у больных с нарушением функции почек при .яомерулярной патологии. Апробирован способ диагностики мембранных: нарушений посредством определения депортирующей способности эритроцитов (рац. -предложение 12£30 от 29.II.b5) и изготовлено оригинальное Устройство для его исполнения (рацпредложение 2103 от 29.04.92). Убедительно показано, что облучение крови светом гелий-неонового ла-

ера приводит к достижению достоверного практического эффекта в виде улучшения экскреторной функции почек, функционального почечного резерва и уменьшения протеинурии. 11а. основан,..! этих результатов апробированы и внедрены в клиническую практику новне кетодт* лечения нарушений функции почек при гломеруляркой патологии, защищенные двумя патентами России на изобретения (" 1Ь272% 111, 1193 и 1(3272% л1, 1999), Разработаны показания и противопоказания к внутрипе'пгай лазеротерапии. Внедрен способ определения индиииду-'альной для больного мощности лазерного излучения (.рационализаторское предложение м 191о от 1. 03. г. ). "р^д-

ложен метод лазерной иммуностимуляции/модуляцки у больных с вторичным иммунодефицитом и инфекционными осложнениями при нарушении функции почек (рац, предложение от I8.C6.90 р.). Лечение 3JIQK светом гелий-неонового лазера позволяет ускорить достижение ремиссии, уменьшить величину протеинурии и артериальной гипертонии, что безусловно способствует замедлению прогрессировать нарушений функции почек (рац. предложения № 1853 от 18,06.1990 г,, № 1892 от 4. 03.91 г.; J5> 1919 от IS>.03.93 г.; 3 2101 от 29.04.92 г.) Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ воестановл' мя функционального почечного резерва посредством 3J10K светом геяий-неонового лазера в отработанном режиме (заявка на патент России, К» 93036925, приоритет от К,1993 г.). '

На материалы работы получены запросы из Университетского Медицинского центра, Кембридж, Канзас, США; Амстердамского Университета, Нидерланды; Института нефрологии, Гавана, Куба; Клиники Медицинского Университета, Лейпциг, Германия; Национального института внутренней медицины, Hyderabad , Ищия! УниверСИТвТСКОЙ больницы "Dr.josip Kaffee у Загреб, Югославия.

В 1993 году материалам работы на конкурсной основе присужден грант Международного научного фонда (фонда /кордаа, Сороса).

Внедрение результатов работы в практику, В клинической практике краевой больницы внедрены методы диагностики синдрома гипер-липопероксидации у больных с нарушением функции почек при гломе-рулярной патологии (ХГН и ДО. Внедрен двухэтапный алгоритм диагностики морфофункциональной нестабильности клеточных мембран при fli^HHpH патологии. Метод ЭЛ0К светом гелий-неонового лазера внедрен в клиническую практику неврологического отделения и отделения хронического гемодиализа Красноярской краевой больницы Метод внутривенной лазеротерапии с успехом используется в комплексном лечении ХГН и ДН с каруиением функции почек в нефрологическом отделении Иркутской областной больницы, в терапевтических отделениях в Никнем Новгороде я Дусанбс (ресцублшга Тедяитстап), что за-свидегельсттвано актами внедрения. Метод лазерной шмуностиыуля-ции/модуляции внедрен в практику работы краевого кгауггологичемкого центра и применяется у больных с вторичньм иммунодефицитом при ХИН. Определены показания и противопоказания К ЭЯОК сэотом гелий-неонового лазера. Полученные данные о j ли пшерлипоперо; ендацпи в механизме прогрессирования почетной недостаточности я сведения

о новых методах лазерной терапии внедрены в учебный процесс и включены в лекционный материал на кафедре внутренних болезней ?? 2.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с нарушением функции почек установлено системное нарушение морфофункционального состояния биомембран клеточных популяций различной организации, обусловленное прогрессирующей гиперлипопероксидацией и функциональной несостоятельностью антиоксидантной системы.

2. Сицдром гиперлипопероксидацииу больных с нарушением функции почек имеет четко очерченную клинико-лабораторную картину и характеризуется увеличением в крови продуктов ПОЛ, изменением функциональной активности АвС,морфофункциональной нестабильностью биомембран,а клинически проявляется в виде клубочковых и канальцев ых дисфункций,анемии,лимфопении с замедлением репарации тканей и вторичным иммунодефицитом, нарушений микроциркулкции и лрош-цаемости сосудистой стенки и др. расстройств. Синдром гиперлипопероксидации прогрессирует по мере нарушения функции почек.

3. Облучение крови светом гелий-неонового лазера ингибирует гиперлипоперог'гидацию и активирует ферментативную часть АОС, что способствует мембранопротективному действию лазерного излучения.

При облучении крови светом гелий-неонового лазера достигаются антиоксидантнмй.лишдомодулирующий, иммуностимулирушций/моду-лируквций эффекты, а также улучшение реологии кров: и микроциркуляции.

4. Физиотерапевтический эффект света гелий-неонового лазера, при облучении крови опосредован биологическим действием,и у больных с нарушением функции почек при гломерулярной патологии представлен улучшением клиренса креатинина,повышением или восстановлением функционального почечного резерва,увеличением суточного диуреза, понижением артериальной гипертензиии суточной протеинурии.

Разработан и внедрен в клиническую практ. ку новый способ лечения больных с нарушением йункции почек. Экспериментально и клинически обоснован оптимальный физиотерапевтический режим эн-доваскулярного облучения крови светом гелий-неонового лазера у больных с гломерулярной патологией почек.

6. Эндоваскуллрное облучение крови светом гелий-неонового лазера, включенное в комплексную терапию гломерулярной патологии (У.ГЬ, ^1) с нарушением функции поча: позволяет достичь умельше-

нил активности заболевания,что проявляется улучившем экскреторной функции поч0-?, восстановлением исходно нарушенного функцио-онального почечного резерва, положительной динамикой прот.оинурии и экстрареналъных проявлений (артериальной гипертонии, отеков). ЭЛОК светом гелий-неонового лр">ера замедляет гтрогрессирование ХПН, уменьшает число рецидивов и улучшает показатели безрецидивного течения нарушений функции почек при гломерулярной патологии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 работы, в том числе в международной и центральной печати. Имеются два гтс-тента России на изобретения. Оформлена заявка на патент России (приоритет от IX.1993 г.). Получено 16 удостоверений на рационализаторские предложение.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на Учредительной конференции " научного общества нефрологов России (Москва,1992), на 7-м Плецуме правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Новосибирск,1988)»сателлитном симпозиуме XI международного неврологического конгресса (Иркутск,1990), Всесоюзной школе по водно-солевому обмену (Ереван, 1991) всесоюзном симпозиуме "Низкоинтенсивные лазеры в медицине". (Обнинск, 1991),международной конференций "Новые достижения в лазерной ие-дицине"(Санкт-Детербург, 1993), научно-практических конференциях по лазерной медицине (Владивосток, Санкт-Петербург, Алма-Ата,Юрмала, 1992 г.), международном научно-практическом семинаре "Лазеры' в медицине" (Бишкек,1993), на I съезде нефрологов России (Казань,1994), а также на ряде регионал ных кокференциР и заседаниях краевого терапевтического общества.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литература. Работа изложена на 304 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 29 рисунков. Список использованной литературы включает 232 работы отечественных и 199 работ иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД! ИССУЩДСВАШ

Под нашим наблюдением находились 370 больны* (231 мутчика л 139 яенцин) в возрасте от 15 до 65 лет. Из них 284 больных составили основную группу, а 86 - контрольную. Причиной нарушения

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего 370 больных По функции почек По этиологии наруш. ф.п.

По вариантам ХГН По стадии ДН По стадии ХПН

Распределение больных по количественным и качественным признакам.

функции почек у 199 больных бьи хронический гломерулонефрит (ХГН) и у 107 - диабе чческая нефропатия (ДН). Клинические варианты ХГН выделялись со следующей частотой: латентньй вариант - 45,-2 %, гипертонический - 38,3 %, нефротический - 16,5 %. Клинические стадии ДН распределялись следующим образом: пренефротическая -47,6 % нефротическая - 39,2 %, нефросклеротическая - 13,2 %. Диагностика хронической почечной недостаточности осуществлялась по классификации Е.М.Тареева. Нарушения функции почек бьии выявлены у 279 больных (75,4 %), Латентная и консервативно-курабельная стада, ХШ1 диагностировались в 29 % случаев каждая, а терминальная - в 42 %, У 24,6 % больных с гломерулярной патологией функция почек была в пределах нормы. Клинический диагноз ХГН, ДН и ХПН устанавливался на основании общепринятого комплекса клинико-лаборатор-ных, рентгенологических и ультразвуковых методов исследований. Для диагностики нефротического синдрома, а также в сомнитег тых случаях диагностики ХГН применялась нефробиопсия. У 33 больных с гиперфильтрацией при ДН определяли функциональный почечный резерв (ФПР) посредством острой пробы с пероральной белковой на-тузкой.

У 119 больных с гломерулярной патологией почек (ГШ) и нарушением ренальных функций проводилось эвдоваскулярное облучение крови (ЭЖЖ) свечом гелий-неонового лазера в экспериментально отработанном режиме. Пунктировали веку больного в локтевом сгибе и по просвету иглы вводили разовый кварц-полимерный световод, подсоединенный к гелий-неоновому лазеру с длиной волны 32,8 нм.Мот-ность светового потока на торце внутривенного световода составляла 1,5-2,0 мВт, продолжительность одного сеанса 30-40 минут,курс лечения 8-10 сеансов. Всего больным проведено более 1,5 тысяч сеансов внутривенной лазеротерапии.

Больные с признаками активности ХГН, находивоиеся на лазеротерапии, не получали патогенетического лечения стероидными горкомами, цитоетатиками и гепарином. Это позволило достаточно объективно оценит: результаты ЭЛОК гелий-неонового лазера. Группа "равнения состояла из 48 больных с нарушением функции почек. Эти больше находились на традиционных программах фармакотерапии, которые определялись индивидуально для каждого клинического варианта ХГН. Клинико-лабораторное обследован..е носило динамичь^кий характер и осуществлялось до и после ЭЛОК светом гелий-неонового

лазера или после традиционной терапии. Была дана комплексная оцеша продолжительности бсзрещдисного течения у больных е гло-меруллгрной патологией и нарушением функции почек на основании проспективного наблюдения через 3, 6, 12 и 18 месяцев.

Вольные с терминальной стадией ХПН находились на плановом гемодиализе,проводимом по 12-15 часов в неделю на аппаратах фирмы "Фреэениус" и СГД-8 с применением разовых капиллярных диализаторов ДИП-02-02. Продолжительность лечения на'гемодиализе составляла от I до ¿6 месяцез.

Кроме детального изучения клинического статуса больных и рутиннЕК лабораторных исследований проводились современные спе-циальние исследования, позволяйте решить поставлешше в работе цели и задачи. Бши выполнены следующие исследования.

1. Оцеша морфофушщионального состояния клеточных мембран.

1.1. Изучено содержание липопротеидов в мембране эритроцитов с окраской Суданом чернымВ и последующей спектроцитофотомет-рией в видимой части спектра (плаг-метод) по m.g. вагепьаит (Хейхоу Ф.Г.Дд., Кваглино Д.,1983).

1.2. Проведено определение фракций липидов и фосфолипидов в ■ мембранах эритроцитов и лимфоцитов, а также в цельной крови методом хроматографического разделения в тонком слое силикагеля на пластинах "suufoi,uv-a54.serva В качестве разделяющей смеси для нейтральных липидов использовали гексан, э'лр,ледяную уксусную кислоту в соотношении 65:15:1, для фосфолипидов - хлороформ, метанол, бидистиллированная вода в соотношении 32,5:12,5:-:2. Экстрагирующая смесь: хлороформ-метанол (2:1). Количественное определение фракций проводилось на денситометре "cromoskan -200", лнглия. Лигиды разделялись на Ь фракций: общие фссфолиш-ды,свободный холестерин, свободные жирные кислоты, триглицериды, афиры холестерина, а фосфолипиды разделялись на 4 фракции: лизо-фосфртидилхолин, суммарная франций фосфатидилсер .н и сфянгомие-лин, фосфатидилхолин, фосфатидилэтанолпмнн. Количественное определение общих липидов проводилось согласно бихроматному методу

( Amenta j.s. ,1964). Исследование липидного спектра клеточных мембран выполнялось в лаборатории ШП Севера CD PiJvLi при содействии д.м.н.Терещенко ЬЛ1. и д.м.н. Булыгина Г.В.

1.3." Текучесть (.микровязкость) липидного бислоя клеточных мембран эритроцитов и лимйоцитов изучена по степени оксимериза-ции флуоресцентного зонда пирена и степени поляризации флуорес-

центного зоща 1-анилино-нафталино-8-сульфовата (АШ). Исследование проводилось "о методу, описанному Ю.А.Владкп-фовьм л Г.Е.Доб-рецозым (1080). Определение спектральные характеристик взаимодействия мембран с зоццом проводилось на спектрсфлуоримстре МРГ—'J фирмы Хитачи".

1.4. Исследовали величину активного транспорта С^-уридина в нононуклеарные ¡слетки ( shopaia а. ,1964),

1.5. Изучали активность Е-рецептора мембраны Т-лимфоцпгов методами розеткообразовакия. Активность мембранного Е-рецепторч общих Т-лимфоцитов оценивали методом "тотальных" Е-РОК tiondai tu,

Holm о., vifjzeii A. ,1972); малодифференцированных Т-лимфоци-тов - методом "стабильных" Е-РОК (aal ill V., Schieß irrger M. t

1975):

рецепторную активность клеток, содержащих в езоем составе Т-ин-дукторы/хелперы и Т-киллеры/супрессоры, - соответственно методами "ранних" и "восстановленных" Е-РОК''(Лозовой В.П., Кгаевников B.C. идр.;1986; *« ,1975).

1.6. Морфофункциональное состояние биомембран канальцев почек изучали по протонным ядерным магнитным резонансным спектрам (ffip-спектрам) низкомолекулярных метаболитов, определяемых в моче и позволяющих оценить процессы канальцевого транспорта у больных с ХШ1. Протонные ШР-спектры мочи регистрировались на ШР-Фурье-спектрометре АМ-400 при рабочей частоте на протонах 400,13 мГц. Исследование проводили на базе института химической физики РАМН в лаборатории ШР гетерогенные химических и биологических систем (зав.лаб. - профессор Л,А.Сиб.льдина). Исслед зание выполнено к.м.н. ЛувдиноЯ Т.А. и к.б.н. Кнубоаец Т.Д. при участии аз-тора.

1.7. Уровень перекисного гемолиза мембраны эритроцитов-определял и по методу В.И.Бенисовича и соавг. (1973). Осмотическую резистентность мембраны эритроцитов исследовали по методу М. vaiboneui et ai(i983) в нашей модификации.

2. Оценка активности перекисного окисления ли^чдов и антиоксидантной си"темы'ЛОС).

2.1. Содержание диеновых коныогатов (ДК) определяли в мембранах эритроцитов по методу Н.Д.Стальной, Т.Г.Гаришвили (1977).

2.2. Содержание малонового диальдегида (РЛДД). изучали в си-воротке крови и эритроцитах по методу К.Д.Стальной (1977;.

2.3. Уровень эндогенного я-токсферола в сызоротке крови изучали по методу Hansen L. D . ,Warv j.ck w. (1966).

2.4, Активность каталазн определяли по методу, описанному в работе L.Bortosr,A.Bart Kowläk (IÖ8I).

Z.'o, Активность суп ерок сидди смут азы (СОД) определяли по методу, изложенному В работе C.Auclalr.K.Volsin (1987).

2.6. Количественное содержание сульфгидрильных групп (SH-rp! В эритроцитах определяли форрицианидным методом M.Chevreraont и J-Frederich с последующей микроспектроцитофотометрией в видимой части спектра (Хейхоу Ф.Г.Дк., Кваглино Д. ,1983),

Исследование промежуточных продуктов ПОЛ проводилось на базе ЦНШ1 мединститута при участии к.м.н.Ковалевского и м.к.с.Гендико-ва A.A. (зав. Ц11ИЛ д.м.н.Когловский Ю.В.).

3. Оценка состояния реологии крови и микроциркуляции,

3.1. Деформирующую способность эритроцитов (ДСЭ) определяли по методу J•A.Dormandy (1979) в нашей модификации (рац.предложения КрасШ Я 1035, Г.33; V 1258,1985; № 2103, 1992).

3.2. Исследование биомикроскопии конъюнктивы глазного яблока проводилось с помощью целевой лампы (увеличение х Ь0-60). Оценка изменений (внесосудистых, сосудистых и внутрисосудистых) проводилась по балльной системе (В.А.Иабанов и соавт.,1991).

Проводилось исследование времени свертывания капиллярной крови по Сухареву и венозной по Ли-Уайту (Балуда В.II., Еаркаган З.С., Гольдберг Е,Д.,i960).

Статистическую обработку материала проводили применением распространенных методов вариационной статистики. При оценке различий основных и контрольных групп применяли критерий Фишера-Стьюдента для уровня доверительной вероятности меньше 0,05.*

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДШЕ

В результате проведенных исследований установлена монофункциональная нестабильность биомембран клеточных популяций различной организации - эритроцитов, лимфоцитов, канальцев почек, у больных с нарушением функции при гломерулярной патологии. Значительная доля изменений в биомембранах носила трафаретный характер, но в роде случаев изменения были весьма специфичными. Выявлено достоверное нарушение липидного профиля в эритроцитарных и лимфоцитарных мембранах прогрессирующее по мере ухудшения функции почек. В эритроцитарных мембранах понижено содержание липо-протеидов, общих фосфолипидов, триглицеридов, эфиров холестерина и достоверно увеличено количество свободного холестерина. Ь то же

время в сыворотке крови уровень триглицеридов повышен в 1,5-2 раза по сравнению i контролем. Отмечается повышение содержания свободного холестерина и фосфатидилхолина. Эти изменения позволяют сделать вдаод о перераспределении триглицеридов мезду биомембраной эритроцитов и сывороткой крояи и накоплегаем свободного холестерина в мембранных структурах красных клеток крови. Отмечается тезденция я потере фосфатидилхолина мембранами зри-гроцитоп.В лпм-фоцнтарных мембранах тгиске погожеко абсолютное количество общих фосфслкпндов, триглицернюв, йфиров холестерина. Изменения в и-пидном профиле кемброн эритроцитов и лимфоцитов представлялись бы однозначно трафаретными, если бы не установленное понижение абсолютного количества холестерина в лимфоцитарной мембране при увеличении такового в мембранных структурах эритроцитов. Очевидно i что у больных с нарушением функции почек имеет место не только' нарушение обновления липидннх фракций между сывороткоП я клетками' крови, но и депонирование холестерина в эритроцитах.

Пониженное содержание холестерина в лимфоцитарной мембран» таюте относится к разряду патологических явлений, так krk ведет к "разжижению" мембранной структуры и преждевременной деструкции клетки. Такой же итог ждет эритроциты с высоким содержанием холестерина в мембране. Б этом случае красные клетки периферической крови становятся ригидными "жестки:®", теряют деформируемую способность и преждевреиешо разрушаются, приводя к нарушении микроциркуляции» Это подтверждается нарушением текучести (микровязкости) лигшднаго бислоя мембран эритроцитов и лимфоците > у болышх

Причем выявлено как повьзение, так и понижение ;откровязкос»н лнпидного бислоя мембраин эритроцитов. В первом случае это обусловлено изменением мембранного соотношения холестерин/фосфолипиды за счет увеличения фракция холестерина и уменьшения Фракции фос-фолипидов, 1зо втором - повышением уровня лизолецитина в • мембрана эритроцитов у больных с почечной недостаточностью. В лимфоцитар-кых мембранах установлено разжижение лнпидного бисоя, о чем сви-детелоствует достоверное понижение степени поляризации флюоресцентного зонда ДНО н умоньгаегою эксимернзации зонда пирена. Понидвйие степени поляризации зонда AUG свидетельствует об уменьшении микровязкости поверхностных отделов лнпидного бислоя мембран-лимфоцитов. Иошстение эксимеризации пирена ука.ывает та рчетгия.еит глубоких отделов липидкого бислоя мембран иммунскомпетентнас клеток.

Пмуцсшша результата, сввде-геяьствулцис о рааяижетш поверхностной н глубокой фазы лишдного бислоя, объясняется с позиции, описанного ранее, низкого содержания холестерина в лимфоцитарноК мембране у болыак с нарушением функции почек, Вдавленное пони-кеше активности Е-рецептара Т-розеткообразующих оеток представляется закдномернш следствием уменьшения микровязкости' липидного бислоя лш.;фоцптарш.ас меибран. Не исключено, что этот поверхностно расположенный рет,епюр не подвергается экспрессии или даже "сбра-сшается" ввиду разжигания лишдного бислоя мембрана Т-лкмфоци-тов. Нарушение иццкостиости мембран лимфоцитов безусловно влияет на их транспортную функцию. Установлено изменение активного транспорта ^С-уридина через мембрану лимфоцитов.

Выявленные наруиешя указывают на морфофушециональну» нестабильность мембран лимфоцитов и эритроцитов у болышх о нарушением функции почек. Об этом также свидетельствуют установленное нарушение деформирующей способности эритроцитов, повышенный уровень перекисного гемолиза и пониженная осмотическая резистентность красных клеток периферической крови.

Системный характер повреждения клеточных ме1.!брал у болышх ХГШ подтверкдается устанс.:ленным нарушением экскреции с мочой низкомолекулярньк метаболитов. О повреждении биомембран канальцев свидетельствуют нарушения окскреции и реабсорбции аминокислот у больных с понижением Функции почек. Анализ протонь Й^Р-спектров мочи показа.!, что по мере понижения функциональной- способности почек выведение с мочой заменимых аминокислот (глицин, аланин) заметно нарастает уже в консервативной стадии ХШ и достиг?ет максимума в тершшгльной стадии. Это позволяет сделать вывод о нарушении реабсорбции заменимых аминокислот в канальцах. Б то ке 5ремя реабсорбция незаменимых (валин, лейцин) и условлонезамени-мых (гистидин) аминокислот в коксервативнс-курабельную стадию не стра.дг'эт, что свидетельствует о компенсаторных возможностях организма в оту фазу болезни. Однако с наступлением терминальной стадии ХП11 потеря незаменимых аминокислот становится выраженной. Нарушение реабсорбции гистидина в канальцах подтверкдается установленным нами ранее дефицитом аминокислоты в эритроцитах и нормо-бластах у больнцх с уремией (Гришитейн Ю.И., Скачилова ii.il. ,1904). Можно предположить, что при ХЩ страдает не только реабсорбция аминокислот, но и, возможно, отмечается их секреция из оеток

- К -

обратно з канляьцевую жидкость в результате попрождения транспортных систем (Нпт>- пн Прогрсзсироланяо почечной недостаточности сопровождается нарупегаем скскреции с мочой кр-за-тика к других шококолскуллрнкх метаболитов, что тдтп^ргдаст тличие на-нальцг-роЛ дисфункции. Ь основе т-булкр1глх дисТу н.сций, очевидно, лежит морфефуггщиональная нестабильность бномембран, убедительно подтвержденная как э данном исследовании, так и на других клеточных популяциях. Следует отметить, что уста ноя ленная систошая нестабильность биомемСрвн у клеточных популяций различной организации достоверно прогрессирует по мере ухудшения функции почек и достигает максимальной выраленности в терминальную стадию ХПН.

Причиной по'зрег-гденпг, клеточных мембран у больньос с нарушением функции почет шляется высокий уровень гипсрлипопероксидации и функциональная несостоятельность антиоксидшгглоП системы. Об этом свидетельствует достоверное повышение содержания промету-очных продуктов ПОд-дис.човых коныогатов п эритроцитах и малонового дн-альдегида в эритроцитах и сыворотке крови. С прогрессировашем нарушения Функции почек уровень липопероксид&ции нарастает. Ирог-редиеиткос, нарушению функции почек, погеткекие содерг<а;гяя сульф-гидрильиых групп эритроцитов, количественное уменьаение в крови ферментов каталаэьг и СОД, снижение уровня а-токоферола а сыворотке крови являются основой для гиперлипопероксидации. Обоснована концепция, согласно которой гилердипопероксидацня играет паяцу® роль в локальном и системном повреждении биомембран у больных с ХГН и ХПН {табл.1). Известно, что .уннля активациг неЯтрофидов, мысрофагов и кезантазлыкх моток почек ведет к интенсивному разованиэ свободных раднкшгов кислорода, которые на фоне несостоятельности ¿ОС способт повращать биомембраны как клубочков, так И канальцев ( Ваий ^..ДгйвШо» К,19Во; Кпаиеа т.е. оЬ ах, , 1939;

На»г!с1пи Н.Л. е*с й 1. Ддпу.Кагвигаого К.,Нагсто Я.Д991; «аг<11е е.и.

1991,1592; 81!0п° е! а1. ,1992; мипег ь.з. ей Я1. ,1952). Этот процесс внзчале носи? преимуществ шдао докальнмЧ характер и ограничивается г 'Чками. Максимальная выраженность липопероксидгщии наблюдается в период обострения >ТП, Однако о развитием локальная гиперлипопероксидацня в почках принимает системный характер вследствие окисления н/или блокирования ферментной (католаза, супсроксцвдисмугаэа) и нсферменгной '-группы, альфа-т '.соферо..) частей ¿'.ОС, накапливающимся п организме урешческиш метаболитами. При этом относительно легальная мк'.брздодеструкцчя при ХГН

Роль липопероксидации в локальном и системном повреждении клеточных мембран у Рольных с ХГН и ХПН

(повреждение базалыюй мемброшн клубочков» кавкльцев) трансформируется с наступ.' мнем почечной недостаточности в системную. Это подтверждается установленной морфофулкционалыгай нестабильностью биомшбран прлтроцитов, лимфоцитов, канальцев почек у больных с ХИН. Мгибранодеструитивний процесс прогрессирует по мере ухудшения Функции почеч и приводит к разнообразном клиническим проявлениям системного характера. У больных развивается лимфопения, анемия (имеется в виду гемолитический компонент в её гексзе), повышенная проницаемость сосудистой стенки, нарушения микроциркуг -ции, ухуд1 ение синтеза белков ввиду потери аминокислот и др.

Исходя из роли гиперлиполероксидации в морфофункциональной нестабильности клеточньк мембран, правомерна постановка вопроса о диагностике синдрома, в основе которого летит высокая активность ПОЛ. Под синдромом гиперлипопероксидации следует понимать клинико-лабораторккй симптомокомплекс, характеризующийся утели-ченчем в крови промежуточных продуктов ПОЛ, изменением функциональной активности АОС, морфофункцпональнсй нестабильность» биомшбран и клиническими проявлениями системного характера в виде клубочковнх и кянчльцепих дисфункций, лимфопении с вторичным иммунодефицитом и замедлением репарации тканей, нарушения проницаемости сосудистой стенки и микроциркулщии, усугубления анемии за счет -преждевременной деструкции эритроцитов.К клиническим проявлениям синдрома гиперлипопероксидации ыокно также отнести раз-ви?ахкцуюся при ХИН дистрофию миокарда, расстройства яелудочно-кищечного тракта, а впоследствии уре, лческий полисе^ зит.Степень выраженности синдрома гиперлипопероксидации может быть различно», и зависеть как от стадии почечной недостаточности, та-х и от рада дополнительных Факторов - фазы нефрита, степени компенсации-диабетической нефропатии, сопутствующей инфекции и др. У больных с ХРН без нарушения функции почек лабораторные признаки синдрома гиперлипопероксидации весьма скромные, а клинические - ограничи-вчячея степень» выраженности мочевого сиздрока и г'буляршх дисфункций.Своевременная диагностика сивдрома гиперлипопсроксидащм позволит проводить адекватную терапию, направленную на купирование ПОЛ, восстановление активности АСС и протекцию биомембран. Для диагностики синдрома гиперлипопероксидации предложено два уровня тестой. Первый уровень включает а себя определение активности ПОЛ по содержании б сыворотке и эритроцитах вторичных про-

дуктод» с 2-?»эЛдро:гауро!,;;:-й глсдотс.: (¡-ууП. г. опреде-

ление г. эрагрсц:!?;": прэме-утсчжг: продукта лктопзрохсадацЕм '.'уиициог.ильна;, и'Л'.ииость АОС тестируете« посредством изучения

когпспааоя её ферме:шый (ССД, каталаза) и нефорле»?-шй (<ш4-г-тсиофг{.од в снзоротие кровн) частей. ¡лорфо^.ункцяокгль-ное состояние бис::(.ибрил определяется т оритроцптарной модели благодаря изучен;») дейораирувцей способности зритроцитов.Все тести первого уроан" иесьиа юфоршгошш н просты в исполнении.- Второй уровень дпагшетаки синдрома гипершлопероксидации дополняется боле 2 детальной топической диагностикой монофункционального статуса биоые:<бран эритроцитов путем исследования в них липидного и фосфолипщкого спастра, изучения подвижности липидного бислоя. При клинике вторичного иммунодефицита необходимо детальное исследование морфофункционального статуса мембраны лимфоцитов (липид-кый спектр мембраны, подвижность липидного бислоя, рецепторная активность, транспортная функция мембраны). Следует отметить, что для диагностики синдрома гиперлипопероксидации достаточно тестов первого уровня, однако для направленного подбора антиоксидантов и мембранопротек'"оров необходимо использовать тесты второго уровня, позволягацие проводить топическую диагностику состояния биомембран. Это позволит при лечении больных с синдромом гиперлипопероксидации на фоне нарушения функци:: почек, в каждом конкретном случае, выбрать оптимальную программу антиоксидантов и мех ранопротекто-ров.

Учитывая роль ПОЯ в прогрессировать нарушений функции почек-закономерен вопрос об эффективной антиоксидантной терапии ¿Поэтому нами в эксперименте и клинике изучены антиоксидантные и мембрано-стабилизирующие возможности света гелий-неонового лазера.Установлено, что при облучении крови светом гелий-неонового лазера достигается ингибирование гиперлипопероксидации у больных с нарушением Станции почек. На это показывает достоверное уменьшение содержания промежуточных продуктов ПОЛ в крови (диеновых коныогатов в эритроцитах и малонового диальдегида в сыворотке крови). Ингибирование гиперлипопероксидации очевидно обусловлено лазерной фо-тоивдукцией ферментативной части антиоксидантной системы,что подтверждается повышением ферментативной активности каталазы и супер-оксидцисмутазы в опытах ин витро и после ЭЛОК светом галий-неоно-вого лазера. Ингибирование процессов с-вободнорадикального окисления и активация ферментов антиоксидантов способствуют восстанов-

леплю морфофункционадьного статуса клстсчнкс пембрэн. Установлено, индуцирование лазерным обличением, восстановление липидного спектра лимфопитарных мембран. Это восстановление осуществляется за счет перераспределения фракций липидов мсгэду сывороткой к клет-кяки крови при облучении последней светом гелий-неонового лазера. Воссганозление нормального уровня холестерина в клеточной ме;.!бра-» не способствует достижению мсмбраностебилиэнрущего эффекта, что положительно влияет на преодоление кликико-лабораторнкк проявлений синдрома гиперлипопероксидации у больных с гломерулярной ги-тологией и кфутаением функции почек. Высокое, как впрочем и низкое содержание холестерина в клеточных мембранах приводит к нарушений подвипности липидного бислоя вследствие повышенной ригидности, либо "йидкостности" мембракпх структур. Оба состояния являются патологическими и ведут к преждевременной деструкции клеток. Обращает внимание впервые установленное липидомодулиругцее действие света гелий-неонового лазера. Показано, что при облучении крови светом ниэкоинтенсивного красного лазера, изначально повышенное или пониженное содержание холестерина в лимфоцитаргшх мембранах достигает нормы, благодаря фотоиццуцированному перераспределению холестерина между клеточными мембранами и сывороткой крови. Установлений эффект выходит за пределы изучаемой патологии, имеет вавное прикладное значение и может быть с успехом использован для лечения заболеваний, протекающих с нарушением липидного обмена. Мембранастабилизирущий эффект света гелий-неонового лазера "также подтверждается при мучении активн* сти мембранного Е-рецептора Т-лимфоцитов у больше дШ. Достигнутое восстановление функциональной активности Е-рецептора, расположенного на поверхности меточной мембраны Г-лимфоцитов, отражает нормализацию морфофункционального состояния последней. Активация розет-кообразования с эритроцитами барана, количественное увеличение лимфоцитов и Т-лимфоцитов в периферической крови, под действием света гелий-неонового лазера, позволяет сделать вывод об иммуно-ст;5му..ирую!це]" действии лазерного облучения. Очевидно, что иммую-стинулируюгщй эффект опосредован мембраностабилизируэцим дейс^и-см света шзкоинтенсишюго лазерп. Избирательная активация мемб-ракного Е-рецептора основных регуляторных субаонуляций Т-лимфоци-тов (тЕ_РШ» содерк.тдзгх в своем составе чндугстори-хелперя ;; кил-леры-супрессоры) свидетельствует в пользу иммукоыодулирутещеге

действия света гелий-неонового лазера в основе которого, вероятно, летит мембраностабнлизирукций эффект, Ие вызывает сомнений тот фаят, что достигнутый Лотолазероиедуцированный иммуностимулирующий и иммуномодулирующии ¡эффект реализуется благодаря ингиби-ровашда гиперлипопероксидации и улучшению морфофункционального статуса лиыфоцитарных мембран. Очевидно и то, что мембраностаби-лизирующий эффект не является патогномоннчшм для ш.шунокомпе-тентных клеток и распространяется на мембранные структуры иних клеточшк популяций. Это пололеше убедительно подтверждается на другой клеточной модели - эритроците. Известно, что морфофункци-опальный статус мембраны красных клеток крови во многом определяет состояние д/формирующей способности эритроцитов (ДСЭ).Установлено достоверное улучмевис ДСЭ после облучения крови ин витро светом гелий-неонового лазера, а также после курса лазеро-герапии. Представляется особенно важным, что восстановление ДСЭ ведет к улучшению региональной и системной микроциркуляции, как правило, в той или иной мере нарушенной у больных с ХГН, ДН и особенно при нарушении функции почек. Выявленное вазомодулируккцее действие света гелий-неонового лазера, также способствует улучшению микроциркуляции. О возможности фоторелаксации и фотостимуляции сосудистого тонуса свидетельствуют получс:,..ые результаты биомикроскопии конъюнктивы глазного яблока у больные с нарушением функции почек И данные Литературы (ГигсЬво<Л И.Р. а1. ,1961,1? ¡; Кнг1»воп ,1.0,0. а!.,1984; бъея р. с. е! ах. ,1&8у;1б1"1ег •1-м- ,19в\};

Со1епьогвп к. ,1590). Лазерная фотомодуляция сосудов также может--бить объяснена с позиции морфофункциональной стабилизации ' мембранных структур сосудистой стенки.

Полученные результаты позволяют составить представление о некоторых механизмах биологического и физиологического действия света гелий-неонового лазера (табл.2). Это действие сводится к ингиб-пованин гиперлипопероксидации, активации ферментной части АОС, восстановлении морфофункционального состояния клеточных мембран. Через оти базисные механизмы биологического действия света гелий-неонового лазера на кровь реализуются не менее важные физиологические процессы, а именно иммуностимулирующий и им-муномодулирущий зй^ект, липидомодулирукций эффект, улучшение реологии крови и шкроциркуляции. Установленная биологическая и физиологическая ответная резл-ция на воздействие облучения низкоик-

гчпнизг," ф'лз'лотерапевтичс кого действия света гелий-неонового лазера (832,8 игл) при зндоояскулярном облучении крови у больных с нарушением функции и гломерулярной патологией почек

Габлица 2

Лечебное действие

тенсивным лазерном состой позволяет подойти к обсуждению физио-тер .певтического механизма действия ЭЛОК у больных с гломеруляр- ■ ной патологией и нарушением функции почек. В результате клинической апробации способа у большое с Х1М, ДН и нарушением функции почек установлено достоверное улучшение экскреторной функции (табл.З, рис.1). Об этом убедительно свидетельствует возрастание клиренса эндогенного креатишна, суточного и минутного диуреза (Патент Российской Федерации )?> 1827276 от I3.0b.93 г.). В основе установленного терапевтического эффекта, очевидно, лежит как фо-тоицдуцированное улучпение реологии крови через восстановление деформирующей способности эритроцитов и умеренную гипокоагуляцию, так и действие на сосудистое звено микроциркуляции. Улучшение экскреторной функции почек при ЭЛОК светом гелий-неонового лазера, как правило, достигается у больных с исходной клубочковой фильтрацией по клиренсу креатннина, превышающей 25-20 мл/мин. Большой практический интерес представляют результаты лазеротерапии, полученные у больных с исходно отсутствующим фуз яциональным почечным резерво.. (©лР) при диабетической нефропатии и гиперфильтрации.

Таблица 3

Состояние функции почек у больных с ХШ после курса эндоваскулярной низкоинтенсивной лазеротерапии Ш+йг)

Показатели

вольные с ГГШ без нарушения функции по-чек( п=25)

Стадии ХШ1

Латентная £гс=34)

IК онеервативно-1 Тер?«шал ь ная •! курабельная !

I (п=39) I (п=16) -]_

_I до ! после! до 1после 1 до 1 после I до 1 после

Клубочко- 06,6 102,9 64,8 81,6 32,6 39,9 12,3 15,2

лап филь- +3|ь ¿4^0+117 +1|9 +1|7 +2,8 +1|з +2^3

трлция, мл р>0,1 Р< 0,001 ~ Р< 0,05 ~ Р> оТз

в мип *

«Минутный диурез,

!.'л в мин

Креяти-нпн кропи, и г£

1,61 1,65 1,79 2,16 +0,0У +0,09 +ф2 +0,02

~ Р> 0,7 Р<07001

1,21 1,18 2,0Ъ 1,44 -¡■О,?1" +0,16 +¿£6 +0,22

Р> 0,9 Р<0,05

1,04 1,63 +0,03 +0,0&

Р< 0,001

3,86 3,08 +0*30 +0|25

Р< 0,05

0,99 -1,10 ,+0,17 +0,13

Р>0,6

7,07 7,12 +1,48 +1*56

Р> 0,Э

Динамика изменений суточного диуреза у больны:: с разными стадиями ХПН до и после ЛТ (&/» ± ы}

гт.э т

г-I' Ь" I Г 5

! !• -1 ) ч

Ы ^ ■4 '

!'" I ! • 3

в

Рис. I

Примечание: По оси ординат: суточный диурез (в "); по оси абсцисс: I - до ЛТ, /7-1'/// -после сеансов ЛТ. а - латентная стадия ХПН, б - кснсссрзтивно-курабельная стадия ХПН, в - терминальная стадия ХПН. Звоздочй отмечена достоверность, изменений между предыдущим и очередном с-ззьсг' миЛТ (р<0,001).

Применение ЭЛОК светом гелий-несчового лазера, в отработанном ре-яшме, в течение 8-10-дневного курса, позволяло достоверно восста--новить исходно отрицательный (истощенный) функциональный почечный резерв и купировать базальну:о гиперфильтрацию у данной категории больных (заявка на изобретение ?? 93036925, приоритетная справка от 20.07.93 г.). При объяснении достигнутого положительного эффекта следует обратиться к результатам экспериментальных исследований, в которых показана фоторелаксация кровеносных сосудов под действием низкоинтенсивного лазерного света ( steg p.g. et ai. , Ií:'í30). Не исключено, что под действием энергии спета гелий-неонового лазера .происходит дилягация эфферентных, либо повышение тонуса афферентных артериол. Фотомодуляция тонуса сосудистой стенки артериол позволяет восстановить градиент гидростатического давления в клубочквх, уровень клубочковой фильтрации и ФПР. Следует отметить, что ЭЛОК светом гелий-неонового лазера почти в два раза повышает Функциональный почечный резерв по сравнению с таковым у больных, находящихся на лечении ингибиторами ши'иотензинпревраща-юцего фермента. Большой интерес представляло изучение уровня про-теинурии у больных с гломеруляриой гатологией, получавших звдовас-куллрную лазеротерапию. Наличие протеинурии, степень её выраженности во многом зависят от морфофункционального состояния баз >ль-ной мембраны .клубочков, а такке микроциркуляции и гидростатического давления в микрососудах. В условиях гиперлипопероксидации, при обострении ХГН и прогрессировании Х1Ш, протеинурия является лишь звеном в локальном, а с развитием почечной недостаточности, б сис-' те!,«ном поражении клеточных мембран. Согласно современным представлениям протеинурия играет немаловажную роль в развитии нефроскле-роза (Тов Н.Л.,1с.,'Э2), Установлено достоверное понижение протеин-урин после курса ЭЛОК светом гелий-неонового лазера у больных ХГН и Дм (табл.4). Выявленный гипопротеинурический эффект, в ответ на лазерное облучение крови, был "трафаретным и не зависел от клинического варианта гломерулонефрита (Патент Российской Федерации 182727b от lo.05.9b г.). Гипопротеинурический эффект лазеротерапии сохраняется у больных с нарушением функции почек. Так в группе больных с латентной стадией ХИН, при гломеруляриой патологии, уровень содержания белка в суточной моче .после ЭЛОК понизился более чей в два раза. Достоверная положительная динамика 'i; от"ин\'р!ш тоявлена у больных с консервативно-курабельной стади-.-ч! Kt.fi. Учитют-.г, что при установлении гипопротенцурического оф-

фекга ЭЛОН светом ге/гай-неонового лазера, больше ХП1 ив получали патогенетической терапии стероидными гормонами, цитостдтиками, а TaiHte не лечились гепарином, нестероидными противовоспалителыпми средствам,можно думать о благоприятном влиянии облученной лазерным светом нрови на морфофункци опальное состояние баэальной мемб-раш клубочков, Вместе с тм не исключается возможность изменения заряда мелкодисперсных белков крови или базальной мембраны клубочков, ицдуцированнш энергией лазерного светового потока, что также может привести','к гипопротеинурическому эффекту. Это предположение подтверждается работай Г.Х.Махмудовой (1993), установившей увеличение количества отрицательных зарядов на поверхности эритроцитов после лазерного облучения крови. Причем выявлена достоверная корреляция между повышением отрицательного заряда эритроцитов и уменьшением протеинурии у больных с нефропатией (Kitano v. ,1990), Если принять во внимание бытующую точку зрения о том, что заряд эритроцитов отражает заряд клубочковых капилляров, то предполагаемый механизм гипопротеинурии имеет право на обсуждение.

Таблица 4

Динамика протеинурии у больных с нарушением функции почек до и после курса эндоваскулярной низкоинтенсивной лазеротерапии (М + и)

'е ильные с ГПП{ Стадии почечной недостаточности

Показа-1&!?Р^ния( Латентная консервативно-! Терминальная тели (Функции почек, , кураёельная !

! (п='2Ь) 1 (п = 24) 1 Чп=39) ! (II 1 16)

I-!-!-!-

_I до ! после! до I после! до I после 1 до 1 после

Кол-во 1,728 0,843 1,Ь89 0,793 2,379 1,471 3,319 .2ДСО белка в ¿0)309 +0,184 +0,280 +0,151 +0,423 +0,2Ь0 +0,740 +0^440

р<"~0»02 Р<0,01 ~ Р< 0,001 ~ Р >0,2

Кол-во 1,244 0,594 0,8^3 0,492 I.BI2 0,874 2,18Ь 0,683 белка +0,21)5 +o;iI6 +0,151 +0,825 +0,325 +0,141 +0,751 +0^532

порции В-с 0,02 Р-<0,Ш Р<0,01 Р>0,2

мочи,г/л

Следует отметить, что диуретический и гипопротеинурическиЛ эффект Э^ОК светом гелий-неонового лазера были установлен впервые. Представляет интерес выявленный умеренный гипотензивный з<1-

Лект оï¡довacityji.r.pnoГ; лазеротерапии. Поело семи сеансов ШОК свети.. гелий-неонового лазера систолическое ЛД понижается в среднем ' на ЭС-34 ьы рт ст, a диасголическае - на 15 мм рт ст. Этого по-нж.ения ЛД било вполне достаточно для достижения компенсации артериальной гипертегшн у больных с нарушением функции почек. Следует подчеркнуть, что понияение артериальной гипертензии наблюдалось на фоне достоверного увеличения суточного диуреза. У больных, не дававших увеличения диуреза, на лечении ЭЛОК светом гелий-неонового лазера, гипотензивного эффекта не наблюдалось. Выявленные в клиническом испытании терапевтические эффекты ЭЛОК базируптся на ранее описанном биологическом механизме действия света гелий-неонового лазера при облучении крови. Однако более широкое внедрение метода требовало установления оптимального физиотерапевтического ртш ЭЛОК светом гелий-неокового лазера при изучаемой патологии. Проведенные экспериментальные и клинические исследования позволили обосновать оптимальный физиотерапевтический режим эадоваскулярнсго облучения крови светом низкоинтенсивного лазера у больных с нарушением функции почек, развившейся на фоне гломе-рулярной патологии. Это представляется важным, так как в многочисленных исследованиях авторы экстраполирует временные и дозовые характеристики ЭЛОК с одной патологии ка другу», при этом не давая обоснования оптимальной достаточности и эффективности проводимого лечения. Обоснование физиотерапевтического решка ЭЛОК проводилось путем расчетов на основе изучения деформирующей способности эритроцитов (ДСЭ) и активности ПОД в крови при облучении o'J светом ниокоинтенсизннх лазеров в пробирке, а тагохе клинической апробации метода. Выбор показателей ПОЛ и ДСЭ в качестве медико-биологических критериев дозевых нагрузок бцк не случайным. Об этом свидетельствует ранее описанная роль гиперлипопероксида-ции п шпрекдекии биомембран у больных с нарушением функции почек при гломерулярной патология. Деформирующая способность эритроцитов представляет собой во многом интегральны,'! показатель,позволяющий оценить морфофункциональное состояние клеточных мембран и состояние микрон,«ркуляции. Экспериментальны.!!! исследованиями установлено, что максимальное улучшение деформирующей способности эритроцитов при облучении крови ин витро наблюдается при мощности на торце внутривенного световода, равной 1-1,5 мВт для инфракрасного дпзера и 2-4 мВт для гелий-неонового лазера. Разработан способ определения индивидуальной для больного косности лазерного

облучения крови по ДОЗ пи витро. Предложен аесьма корректный расчет времени одного сеанса ЭЛОК, в основе которого ле.кит достижение максимального ннрибиропания ПОЛ и улучшение ДСЭ, что имеет важное значение для улучшения глпкрецпр'.суляцни п стабилизации клеточных мембран. Определена оптимальная продолжительность .курса ЭЛОК светом гелий-неоповего лазера, которая составляет для данной патологии 0-10 сеансов. При такой продолжительности курса ЭЛОК достигается максимальный антиоксидантный, мембраноет.абилиэи-рулщий, гипопротеттуряческий, диуретический эффекты и достоверное улучмение ми к ро циркуляции. Опгиматьным по своей клинико-лабора-торной эффективности является ЭЛОК с экспозицией одного сеанса 20-45 минут, продолжительностью курса лечения 0-10 сеансов и мощностью на торце внутривенного свйтовода 1,0-3,0 мВт. Элективная суммарная энергетическая доза (СЭД) может быть рассчитана в зависимости от величины плотности падающей мощности н временной экспозиции облучения. Для ЭЛОК светом гелий-неонового лазера оптимальная СЭД составляет от 9,2 до 114,8 йк/см*\

Проведенное контролируемое исследование эффективности ЭЛОК светом гелий-неонового лазера у больных с нарушением функции почек при ХГИ и ДН показало наличие достоверной клигато-лаборатор-ной динамики. Группы сравнения состояли из болышх с аналогичной патологией, находившихся на традиционной терапии. Усыновлены положительные как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения больных, получавших в комплексной терапии облучение крови светом гелий-неонового лазера. Так, у больных, получавших эццоваскуляр-ную лазеротерапия, отмечалось достоверное улучшение клиренса г.ре-атннина, увеличение диуреза и уменьшение протеннурш. В го время как в группе сравнения эти показатели существенно „е изменялись после месячного курса традиционной терапии ХТН и ДН с нарушением Функции почек (табл.Ь и С). После курса ЭЛОК'эффективность лечения у больных с латентной и консервативно-курабельной стадия;.«! XI111 составляла (32,0-82,3 .В основу определения эффективности было полонено достижение положительной динамики клиренса креати-нина, диуреза,, протеинурин. Отдаленные результаты лечения была изучены на протяжении 18 месяцев. За этот период времени у больных с латентной стадией Х1Ш в консервативно-курабелыюй -в 61,9 % отмечалось безрецидивное течение. В группе сравнения, не получавшей ЭЛОК светом гелий-неонового лазера, эти показатели составили соответственно 54,6 % и 30,8

Таблица 5

Динамика ггротеинурии и некоторых показателей функции почек у больных с ХГ" после курса ЭЛОК светом ГШ! и на традиционной терапии (М + /п)

Показатель

I Основная

I ¡ОТ

Группа I сравнения I (п=Ь8) [

Протеинурия, г/сутки

по клиренсу креатиннна, мл/мин

ДО

после до

после

Минутный диурез, до

после

3,41+0,14 1,52+0,11* ' 48,70+1,70 «2,75+2,35х

1,41+0,025 1,9о7о,озьх

3,12+0,19 2,12+0,27* 54,63+2,75 50,38+4,19

1,35+0,061 1,38+0,042

< 0,02 0,05 < 0,01

< 0,001

Примечание: звездочка - достоверность различий до и после лечения; Р - достоверность различий показателей между«группой сравнения и основной группой.

Таблица б

Динамика протеинурии и некоторых показателей функции почек у больных с диабетической нефропатией после курса ЭЛОК светом ГШ .и на традиционной терапии (М +'г0

Показатель

I Основная I Группа 1

нения I

ЮТ

!

:равней (п=20)

р

[

Нротоинур-ля, до г/сутки после

Ку по клиренсу до ¡.-рлтги} ГЙНЯ, /мин

Минутным диурез, до после

после

0,981+0,ОЫ 0,492+0,023х 44,74+2,97 73,41+5,38х

1,29+0,12 1,61+0,18

1,025+0,030 1,012+0,025 56,43+7,63 53,96+6,05

1,03+0,025 1,01+0,025

< 0,001

с 0,01

< 0;02

< 0,001

имгчвши': звездочка - достоверность различий до и после лечен:««; - достоверность различий показателей м<-.-!г,' группой сравнения и основной группой.

По клиническим вариантом ХГН наибольший процент безрецидивного течения отмечался.у больных с латентным и гипертоническим вариантом течения нефрита. У больных с латентным вариантом ХГН безрецидивное течение отмечалось через 18 месяцез у 72,7 % больных, а у больных с гипертоническим вариантом - в 73,7 При неф-ротическом варианте безрецидивное течение было только у ЬО % больных. Однако в группе сравнения показатели безрецидивного течения были значительно хуже и составляли 55,0 % при латентном течении, 33,3 % при;'гипертошческом и 30 % при нефротическом варианте течения ХГН. Ближайшие и отдаленные результаты говорят о преимуществе комплексной терапии с применением ЭЛОК светом гелий-неонового лазера перед традиционной терапией как у больных с нарушением функции почек, так и у больных с различными клиническими вариантами ХГН. Следует отметить, что достигнутое купирование синдрома гипсрлипопероксидации, сопутствующего обострению ХГН и нарушению функции почек, реализовалось в виде широкого спектра клинических эффектов, приводящих к достоверному лечебному действию с положительным блияайшим и отдаленным результатом. Проведенное исследование позволило сформулировать показания и противопоказания к ЭЛОК светом гелий-неонового лазера у больных с ХГН, ДН и нарушением функции почек. ЭЛОК светом гелий-неонового лазера может применяться в качестве терапии выбора и в комплексной терапии при обострении латентного и гипертонического вариантов.ХГН, ДН, нарушении функция почек, вплоть до снижения клиренса креатини-на до 20-25 мл/мин. В виде моиолазеротерапии ЭЛОК светом геяий-неонового лазера следует назначать больным с истощенным функциональным почечным резервом и гиперфильтрацией. У больных с невротическим вариантом течения ХГН и ДН предпочтение с 'едует отдавать комплексной терапии. У больных с консервативной стадией ХПН ЭЛОК светом гелий-неонового лазера представляется приоритетной терапией, ввиду невозможности применения активной патогенетический терапии. У больных с терминальной ХПН эццоваскулярная лазеротерапия светом гелий-неонового лазера может быть оправдана только при резистентной к гипотензивным средствам высокой артериальной гипертонии, при условии сохранного суточного диуреза, а также при резистентной к антибактериальным средствам инфекции на фоне уремического иммунодефицита. Применение ЭЛОК с целью стимуляции функции почек при терминальной ХПН безперспективно. Лечение светом

гелий-неонового лазера, больных , терминальной ХИН может, а часто и должно сочетаться с экстракорпоральным гемодиализом. Рассмотрев ньг противопоказания к ЭЛОК светом гелий-неонового лазера. Вынесенное в протиоопогазалия отсутствие сосудистого доступа носит условный, относительный характер. При ряде включенных в противопоказания ургентных состояниях, таких/ как коллапс, кровотечение, нефротический криз, комы эффект лазеротерапии не изучен. Однако автор считает опасным отвлечение времени врача от проведения эффективной неотложной терапии и предлагает не применять ЭЛОК до более детального изучения его действия при данных неотложных состояниях. Ьвиду возможности аллергии на химические компоненты светопроводяцего волокна следует с определенной осторожностью подходить к лечению больных, имеющих в качестве сопутствующей патологии аллергические реакции в анамнезе и фотоаллергозы. Однако, имея опыт более тысяч сеансов ЭЛОК, автор не наблюдал подобных осложнений. Обсуждая осложнения, следует отметить редкую возможность Флебитов в области венопункции. Вероятность этого осложнения сводится на нет при применении одноразовых светопроводящих магистралей для ЭЛОК.

Таким образом установлено, что у больных с нарушением функции почек при гломерулярной патологии отмечается системное нарушение морфобункционального состояния клеточных мембран различных популяций. В основе повреждения биомембран лежит активная гипер-липопероксидация, развивающаяся на фоне функциональной несостоятельности антиоксидантной системы. Гиперлипопероксидация носит вначале относительно локальный характер, а с развитием почечной недостаточности становится системной и непрерывно прогрессирует по мере ухудшения функции почек. Всё это приводит к развитию синдрома гяперлипоперокевдации, проявляющегося при XI111 клиниче-стгими симптомами системного характера. Предложены два этапа диагностики синдрома гиперлипопероксидвции и показана необходимость применения пнтиоксидантной и мембраностабилизирующей терапии. В экспериментальных: и клинических исследованиях установлено инги-бирую'цео действие света гелий-неонового лазера на гиперлипоперо-ксидаций и меу.бранопротективный эффект, достигаемый при облуче-п ш крови. Выявлен биологический и физиологический механизмы действия спета гелий-неонового лазера при облучении крови у больных с ггомс-рухярной патологией и нарушением функции почек. Установле-

по наличие ангисксидантного, мембраностабилизир;угощено, лигадсмо-дулирузмцего, иммуностимулирующего и шмуионодулирующсго действия спета галий-неонозого лазера при облучении крови.Еютлено достоверное улучшение реологии крови и микроциркуляции. Эти базисные механизм! воздействия света гелий-неонового лазера при '-облучении крови приводят к достоверному терапевтическому эффекту у больных с изучаемой патологией. Установлен физиотерапевтический механизм действия ЭЛОК у больных с нарушением функции почек при гломеруляриой патологии..; Он сводится к впервые выявленному улучшению экскреторной функции почек, восстановлению функционального почечного резерва, достижению гиг.опротеинурического и гипотензивного эффектов.

При клинической апробации пэказана клинико-лабораторнял эффективность предлагаемого метода лечения.Экспериментально и клинически разработан оптимальный физиотерапевтический режим ЭЛОК светом гелий-неонового лазера у больных с нарушением функции почек при гломеруляриой патологии. В контролируемом исследование показаны положительные ближайшие и отдаленные результаты лечения. Автор,ни в коей мере не переоценивая полученные скромные результаты, надеется, что они помогут лучпе понять некоторые механизмы метаболических нарушений при почечной недостаточности^ применение нового метода лечения улучшит результаты комплексной терапии гломеруляриой патологии и нарушения функции почек.

В И В О Д Ы

1. У больных с нарушением Функции почек при гломеруляриой патологии определпзтсп высокий уровень ПОЛ и депрессия АОС.начто указывает увеличение количественного содержания лромелсутошпгх продуктов липопероксидации в крови - малонового диальдегида а диеновых коньогатов, а танке понижение каталазы, супероксиддис-мутазн.сульфгидрильных гру^п в эритроцитах и альфа-токоферодп ь плазме нрови. Изменения урозня ПОЛ и активности АОС прогредчент-ны нарушению функции почек.

2. При почечной недостаточности отмечается системное повреждение морТгафункционального состояния клеточных мембран. Об этом свидетельствует установленная нестабильность липидного и фосфолипидного спектров биомембран эритроцитов и лимфоцитов,

'проявляющаяся понижением содерания липопротеидов, общих фосфо-Лппидов, триглицеридов.эфиров холестерина, достоверным увеличе- • ни ем или понижен;! г-* содержания свободного холестерина, а также увеличением лизолецитина и фосфатидилэтаноламина. Показано, что изменение липидного профиля обусловлено нарушением обновления лигадов между клеточной мембраной и сывороткой крови.

3. Изменение липидного профиля способствует нарушению текучести (микровязкости) липидного бислоя мембран эритроцитов и лимфоцитов, о чем свидетельствует как повышение, так и понижение микровязкости липидного бислоя биомембран у больных с нарушением функции почек. В первом случае это связано^ с изменением мембранного соотношения холестерин/фосфолипиды за счет увеличения фракции холестерина и уменьшения фракции фосфолипидов, во втором - обусловлено уменьшением фракции холестерина и повышением уровня лизолецитина.

4. Активность мембранного Е-рецептора Т-лимфоцитов понижается по мере ухудшения функции почек. Отмечается параллелизм меяду функциональной активностью мембранного Е-рецептоа и состоянием микровязкости липидного бислоя у больных с нарушением Функции почек.

5. Нарушена транспортная, функция клеточной мембраны лдафо--цитов и мембранных структур почечных канальцев, что подтверждается изменением активного транспорта ^-уридина через мембрану лимфоцитов и нарушением экскреции низкомолекулярных соединений (заменимых и незаменимых аминокислот, слабых органических кислот, креатина) у больных с разными стадиями почечной недостаточности.

С. У больных с нарушением функции почек при гломеру-ляркой патологии (ХГН, ДН) диагностируется сицдром гиперлипг-пероксидацки, который характеризуется увеличением в крови промежуточных продуктов ПОЛ, изменением функциональной активности ДОС, системной морфофункциокальной нестабильностью биомембран и клиническими проявлениями в виде клубочковой и канальце-бсй дисфункций, лимфопении с вторичным Т-иммунодефицитом, нарушений мпкроцлркуляции и проницаемости сосудистой стенки, изменений белкового метаболизма вследствие потери аминокислот и др. проявлениями.

Облучение крови светом гелий-неонового лазера ингибируег

гиперлипопероксидацию.и активирует ферментативную часть АСС Об этом свидетельствует прнижение содержания диеновых конызгатов и молонового диальдегида в крови и повышение активности каталазы и супероксиддисмутазы после облучения крови светом гелий-неонового лазера ин витро и ин виво.

8. Облучение крови светом гелий-нзонового лазера веДет к восстановлении липидного спектра мембраны лимфоцитов и улучшению деформирующей способности эритроцитов, что свидетельствует об индуцированном лазерным светом мембраностабилизирующем аффекте у больных с нарушением функции почек.

9. Установлен биологический и физиотерапевтический механизм действия света гелий-неонового лазера при облучении крови у больных с нарушением Функции почек пси гломерулярной патологии. Показано, что на фоне ингибирования.гиперлипопероксидации и мембранопротекции достигаются липидомодулирующий, иммуностимулирующий/модулирующий эффекты, а также улучшение реологии крови и микроциркуляции. Эти базисные механизмы у больных с патологией почек клинически реализуются в виде улучшения экскреторной функции почек, восстановления функционального почечного резерва, достижения гипотензивного и гипопротеинуриче-ского эффектов.

10. В стендовых и клинических испытаниях установлены оптимальные Физиотерапевтические режимы Э1СК светом гелий-неонового лазера, к -обходимые для купирования гиперлипопероксидации,улучшения микроциркуляции и достижения клинического эффекта У больных с гломерулярной патологией и нарушением функции почек. Продолжительность одного сеанса должна составлять 30-45 минут,курса лечения 8-10 сеансов, мощность излучения на конце внутривенного световода 1,0-3,0 мВт.

^11. При клинической апробации монолазеротерапии и контролируемом исследовании эффективности комплексной терапии,включающей ЭЛОК светом гелий-неонового4 лазера у больных с ХГН,ДНи нарушением Функции почек установлено достижение ближайшего (после курса ЭлОК) и отдаленного (через 18 месяцев от начала ЭЛОК), положитатьного клинического результата. Этот результат превышал таковой у больных, находящихся на традиционной терапии,и проявлялся улучшением качественного показателя безрецидивного течения заболевания.

- зь _

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕ' ШИЩАДИИ

1. Синдром гиперлипопероксидации определяется на основании следующих диагностических критериев 1 и 2-го уровней.

Первый уровень: I) повышение ДК и МДА. в сыворотке крови и эритроцитах, 2) понижение содержания каталаэы, СОД, альфа-токоферола в крови, 3) изменение морфофункционального состояния клеточных мембран в виде нарушения деформирующей способности эритроцитов.

Второй уровень применяется для более детальной диагностики мембранных нарушений и включает определение липидного профиля, подвижности липидного б)Гслоя, рецепторной активности и транспортных функций биомембран на эритроцитарной или (при вторичном иммунодефиците) ликфоцитарной модели.

2. Исследование активности липопероксидации (МДА» ДК) может применяться для определения фазы ХГ11 и выраженности функциональных нарушений почек. Количественное содержание сульфгидрильных групп в эритроцитах может быть использовано для диагностики степени нарушений функции почек.

3. Исследование ДСЭ показано как для оценки морфофункционального состояния клеточных мембран, так и для определения "'■ос-тояния реологии крови у болсных с гломерулярной патологией и нарушением функции почек, находящихся на лечении ЭЛОК светом гелий-неонового лазера. Предлагается простой и информативный способ определения ДСЭ.

4. Перед курсом лечения ЭЛОК светом гелий-неонового лазера целесообразно определение индивидуальной для больного мощности лазерного облучения крови по ДСЭ ин внтро. Цельная кровь порционно облучается в пробирках лазерным светом (632,8 нм) различней мощности в течение 30 сек. Затем в каждой порции крови исследуется ДСЭ. Мощность на торце световода, при которой достигается максимальное улучшение Д^СЭ, является исходно оптимальной для данного пациента.

Б. Для лечения больных с гломерулярной патологией (ХГН, ДМ V. нарушением функции почек следует применять следующий Физиотерапевтический режим ЭЛОК светом гелий-неонового лазера: продолжительность одного сеанса 20-45 минут, курс лечения 8-10 сеансов, мощность излучения на торце внутривенного световода 1,0-3,0 мВт.

6. ЭЛОК светом гелцП-меонопого лазера следует применять у больных с синдромом гиперлипопероксидации при'ХГН, ДН и нарушения функция почек.

7, ЭЛОК светом гелий-неонового лазера может применяться в качестве терапии выбора или комплексной терапии у больйых.с латентным и гипертоническим вариантами ХГН, при диабетической неф-ропатии и нарушении функции почек, когда клиренс креатинина не ниже 25-30 мл/мин. В качестве монолазеротерапии ЭЛОК может применяться у больнда с истощенным функциональным почечным резервом, При нефротиче'ском сивдрсме ЭЛОК следует применять в комплексной терапии со стероидами и цитостатиками,

8, У боль»,вс с терминальной ХШ1 применение ЭЛОК светом ге-лий-неоновсго лазера оправдано при резистентности артериальной гипертонии к гипотензивным средствам и неэффективности антибактериальной терапии при инфекции на фоне вторичного уремического иммунодефицита. В этом случае ЭЛОК применяется комплексно с подобранной антибактериальной терапией и .гемодиализом. Стимуляция функции почек посредством ЭЛОК при терминальной ХПН беэперспек-тивна.

9. При ЭЛОК необходимо пользоваться одноразовыми светопро-водящими системами (световодами), что позволит исключить возможность осложнений, связанные .с венепункцией.

СПИС Ж РАБОТ, ОПУЕЛИКСЕА11!ILIX ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Деформируемость эритроцитов у больных с острой и хронической почечной недостаточностью // Тер.архив, 1986. - № 12. -С.91-93 (соавт.: Калинина И.А., Витман Т.В.).

2. Ранняя диагностика анемии у больных хронической почечной недостаточностью // Принципы организации гематологической помощи: Тезисы докладов конф. гематологов РСФСР 27-28 января 1У88 г., Саратов-Jl., 1987. - С.73-7Ц (соавт,: Андрианова Г.11., Романова

В.Я.).

3. Состояние антиоксидантной системы и свободнорадикальное окисление липйдов у больных с хронической почетной недостаточностью // Тер.архив, 1988. - >л С. - С,Ь4-50 (соавт.: Андрианова Г.П.).

4. Состояние Т-еистемч иммунитета у больных с терминальной уремией, находящихся на лечения гемодиализом // Экспериментальная

и клиническая иммунология на востоке страны: Тезисы докладов научной конференции. - Красноярск, 3988. - Т.2. - С.166-167 (соавт.: Осетров И,В., Безга- эв В.Г.).

5. Оксидантный стресс у больных уремией и пути его преодоления Н Актуальные вопросы неотложной помощи: Тезисы докладов научно-практической конф., Красноярск, 1988. - С.283-284.

6,Вторичный Т-иммунодефицит у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и пути его неотложной кор-. рекции // Интенсивная терапия в хирургии: Тезисы докладов краевой конф., Красноярск, 1989. - C.5I-54 (соавт.: Осетров И.В., Безга-чев В.Г.).

7. Ыорфофункциональное повреждение биомембран при синдроме липопероксидации у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности Ц Урология и нефрология, 1989. - № 6.

- С.45-48 (соавт.: Яинев К.А.).

8. Детоксикационно-иммуномодулирущая терапия вторичного иммунодефицита у больных с терминальной почечной недостаточностью // Некоторые вопросы медико-биологических проблем Севера: Тезисы докладов региональной конф., Красноярск, 1990. - С. 48-49 (соавт.: Осетров И.В.).

9. Кливдко-лабораторная диагностика синдрома гиперлипопе^о-ксидации и его коррекция эссенциале у больных с терминальной почечной недостаточностью // Ред.ж. Тер. архив. - М., 1990. -19 о.

- Деп. в НПО "Ссюзмединфорд" 04.09.9О, № 20396.

10. Опыт применения низкознергетического лазерного излучения при стойкой вторичной гипертензии // Ниэкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике: Тезисы докладов дальневосточной научной конф., Хабаровск, 1990. - С. 25-26

(соавт.: Захаров В.Г., Ковалевский А.Н., Гевдиков A.A.).

11. Спободно ради ¡сальное окисление в механизме тубуло-интер-сткциелышх нарушений у больных с почечной недостаточностью // Тубуло-интерстициальные расстройства: Тезисы докладов сателлиг-ного симпозиума XI международного нефрологического конгресса, Иркутск, 1990. - С.25.

Наруиеше обмена лкпидогз и морфофушциональная нестабильность мембран .эритроцитов у больных с терминальной почечной недостаточностью // Тер.архип, 2990. - Р 6. - С.84-88 (соавт.: Тррч-цонко i'.H., Терещенко Ю.Л., Романова 13.П.).

13. ¡.'.орфофункциональное состояние мембраны эритроцитов у больных с терминальной почечной недостаточностью // Актуальные вопросы клинической медицины. - Красноярск, 1990. - Т.1. -'С.17-18 (соавт.: Терещенко О.л.).

14. Влияние облучения крови ин витро гелий-неоновым лазером на уровень перекисного окисления липидов // Актуальные вопросы клинической медицины. - Красноярск, 1990. - Т.1. - С.19-20 (соавт.: Гендиков A.A., Ковалевский л.П.).

Ib. Эндоваскулярная лазерная иммуномодуляция у больных с иммунодефицитом при почечной недостаточности // Актуальные вопросы клинической медицины. - Красноярск, 1990. - Т.2. - С.106 (соавт,: Осетров И.Б., Захаров В.Г., Швецкий А.Г.).

16. Способ лечения больных с терминальной уремией // Изоб-ретата^ьство и рационализация в медицине: Республиканский сбор-пик научных трудов. -М., 1990. - С,97-100 (соавт.: Линев.К.Л,, Калюжный И.н.).

17. Свободнорадикальное окисление и канальцевые дисфункции у больные с хронической почечной недостаточностью // Тер. архив, 1991. - 6. - С.62^65 (соавт.: Лувдина Т.А., Кнубовец Т.л., Си-бельдина Л.А., Седов К,Г',).

18. »ечение больных с хроническим гломерудонефритом и хронической почечной недостаточностью эццоваскулярньм облучением крови гелий-неоновым лазером // Низкоинтенсивные лазеры в медицине: Материалы Всесоюзного симпозиума. - Обнинск, 1991, -4,2.

- С.Зб-ЗЬ (соавт.: Захаров L.P.).

19. Профилактика гнойно-септических' осложнений эндоваску-лярной лазеротерапией у больных с иммунодефицитом при хронической почечной недостаточности // Значение гнойно-септическ х процессов в хирургии: Тезисны докладов Пленума Всероссийского научного общества хирургов. Красноярск, 1991, - С.21-22.

20. Синдром гиперлилопероксидации и его диагностика у больных с хронической почечной недостаточностью // Третья конференция нефрологов Северо-Запада РСС.СР: Тезисы докладов научной конй.

- Новгород, 1991. - С. 152,

21. С:'эико-хи!й-:ческая характеристика липидного бислоя мемб-imin хкмФоцигов у бачыякх с вторичн;,'.": и.'.^уноде^ицптом при хронической почеикоК недостаточное^ // Третья чопф. некрологов Севе-ге-о.чпядч iС;J: Тезисы докладов научно;] кон*). - !;р":го1>од,1991.~

C.lbb (соавт.: Осетров И.Ь., Tp jeqeirco B.Ii.).

22. Применение эадоваскулярной лазеротерапии и эссенциале у больных с вторичным иммунодефицитом при почечной недостаточности // I съезд иммунологов России: Тезисы докладов. - Новосибирск, I&92. - С. 121-122 (соавт.: Осетров ИЛ'.).

23. Применение эндоваскулярной ниЬкои; ясивной лазеротерапии при гломерулярных поражениях почек (клинико-патогенегическое обоснование метода и клишческая апробация) // Творчество длиною в полвека. - Красноярск, 1992. - С. 159-164 (соавт.: Захаров В.Г., Осетров И.В., Гендиков A.A., Осетрова Н.Б., Швецкий А.Г., Терещенко O.A.),

24. Опыт применения эндоваскулярного облучения крови светом гелий-неонового лазера у больных с хроническим гломерулонефритом и нарушением функции почек // Тер.архив, 1092. - № 8. - С,Ь7-59

Ссоавт.: Захаров В.Г.).

25. Низкоинтенсивная лазеротерапия при артериальной гипертонии ренального генеза (механизм терапевтического действия и клиническое применение) // Патофизиологический анализ факторов риска артериальной гипертензии и атеросклероза: Тезисы докладов конф. - Новосибирск, 1992. - С.25-26,

2G. Корфофункциональная нестабильность мембраны лимфоцитов у больных с хронической почечной недостаточностью Ц Тер.архив. - 199 Б. - г Б. - С. 43-45 (соавт.: Осетров W.B., Терещенко В.П.).

27. Механизм биологического и терапевтического действия видов а окулярной шзкоинтенеивной лазеротерапии // Новые достижения лазерной медицины: Материалы международной конф. г.С-П/б, окт., 1992. - М.-С.Петербург, 1993. - С.264.

2В. Клиническая эффективность облучения крови светом гелий-неонового лазера у больных с диабетической нефроангиопатией // Новые достижения лазерной медицины: Материалы международной конф. г.О-И/б, 4-6 окт., 1993. - М.-С.-Петербург, 1993. - С.433 (соавт.: Осетрова ¡¡.В.). ,

29. Клинико-экспериментальное обоснование оптимального режима низкоинтенсивной зцдоваскулярной лазеротерапии // Новые достижения лазерной медицины: Материалы мекдународной конф, г.С-П/б, ¡-6 окт., 1993. -С.-Петербург, 1993. - С.об? (соавт.: Швец-•■.иП /..Г.).

30. Эндоваскулярное облучение крови светом гелий-иеоно^ого лазера у больных с нарушением функционального почечного резерва при сахарном диабете Ц Сибирская поиф. оццскринологов: Тезисы докладов. - Красноярск,1993. - С.17-10 (соавт.: Осетрсва Н.Б.).

31. Низкоинтенсивная эвдоваскуяярная лазеротерапия у больных с диабетической нефроангиопатией // Сибирская конф, эндокринологов: Тезисы докладов. - Красноярск, 1993. - С.50-51 (соавт.: Осетрова И.Б., Гайдук К.К., Алексеева В.В., Храпенкова О.В.).

32. Низкоинтенсивная ондоваскулярная лазеротерапия у больных с сахарным диабетом и нефроангиопагиями }/ Ред.ж. "Пробл. эадокринол'.". - М., 1993. - II с. - Деп. в ЩйЖ 28.02.94,

Ц 23950 (соавт.: Осетрова Н.В.).

33. Еосстановление функционального почечного резерва у больных диабетической нефропатией при эндоваскулярном облучении крови светом гелий-неонового лазера // Ред.ж. "Тер.архив". - М.,

1993. - 7 с. - Деп. в ГЦНМБ 31.03,94, !? 24010 (соавт.: Осетрова Н.В.).

34. Эндоваскулярное облучение крови светом гелий-неонового лазера у больных с диабетическими пояинейропатиями и нефроонгио-патиями // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии. - Красноярск, 1994. - С.19-23.

35. Действие света гелий-неонового лазера на обновление ли-лидов в мембранах лимфоцитов // Применение низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитных полей в биологии и медицине. - Обнинск, 1994 (соавт.: Осетров И.В.; принято к печати).

36. Зависимость деформирующей способности эритроцитов от мощности и временной экспозиции красного и инфракрасного лазерного излучения // Применение шзкошгенсивного лазерного излучения и магнитных полей в биологии и медицине. - Обнинск, 1994 (соавт.: Ивлиев С.Б.; принято к печати).

37. Применение эндоваскуляркой ниэкоинтенсивной лазер терапии для восстановления Функционального почечного резерва у больных с диабетической невропатией У/ Применение низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитных полей в биологии и медицине. -Обнинск, 1994 (соавт.: Сггетрова Н.В.; принято к печати).

20. Роль свободнорадикального' окисления в системной мембра-нодеструкции у больных с уремической интоксикацией // Эндогенные интоксикации: Тезисы международного симпозиума. - С-Петербург,

1994. _ С.24-2Ь.

39. Гиперлипопероксидвция г механизме прогрессировать гло-мерулонефрита и почечной недостаточности // Первый съезд нефрологов России: Тезисы докладов. - Казань, 1994 (принято к печати).

Eetoxicating and imraiinomodulating therapy of secondary immunodeficiency in patients with terminal kidney Г6ilure// Rehabilitation of Immune eysteo. Abstracts 1-st International conference on lemunorehabilitation.Dagomya,July 1-5,1992. -Tskhatubof 1992.-P.55. {сj-author Oaetrov I.V.i

4i'\ Free radical oxidation and tubular disfunction in patients with chronic renal failure //X11-th International cjneraae of nephrology .Jerusalem,Israel,13-18 June,199 3,-Jeruaalen,1993.-P.1997.

/

(eo-authore Lundint Т.Д..Knubovets T.L.).

Impairment of lipid netabollam and norphofunctional Instability of red blood cell meabranea in patients vith terminal renal failure //Xll-th International congreaa of nephrology.Jeruealem, Israel,13-18 Juno,1993.-Jerunaleo,1993.-P.1998.

По материалам работы имеются 16 рацпредложений и 3 изобретения.

1. Способ лечения гломерулонефрита //Патент России на изобретение № 1627275/1993 г. (соавт.: Захаров В.Г. .Швецкий А.Г.).

2. Способ лечения хронического гяоыерулонефрита // Патент России на изобретение № 1827276/1993 г. (соавт.: Захаров В.Г., Швецкий А.Г., Ковалевский А.Н., Гевдиков А.А.).

3. Способ восстановления Функционального почечного резерва// Заявка изобретения на патент России № 930369925, приоритет от

IX 1993 г. (соавт.: Осетрова Н.Б.).