Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин и пути его укрепления

Костюкова, Наталья Борисовна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин и пути его укрепления

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Костюкова, Наталья Борисовна Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин и пути его укрепления

На правах рукописи

005008641

КОСТЮКОВА Наталья БориСовна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН И ПУТИ ЕГО УКРЕПЛЕНИЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ Ж\1

Москва-2011

005008641

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Клименко Григорий Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Защита диссертации состоится 15 февраля 2012 г. в 10® часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

Калининская Алефтина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Первый Московский

государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Автореферат разослан

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ж.В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Репродуктивное здоровье - состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосексуальных отношениях в семье (ВОЗ).

В условиях происходящих в стране политических и социально-экономических преобразований, важнейшими документами, направленными на реализацию государственной политики по охране материнства и детства, являются: Указы Президента Российской Федерации и соответствующие основные направления деятельности Правительства Российской Федерации, определяющие основные направления государственной семейной политики; национальные планы действий и Федеральные программы по улучшению здоровья женщин и детей; «Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России», «Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года», Приказ Минздрава России от 10.02.03 №50 «О совершенствовании аушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и др.

По мнению ведущих ученых в области охраны материнства и детства России (Кулаков В.И., Ваганов H.H., Стародубов В.И. и др.) основными резервами повышения рождаемости, кроме материального стимулирования являются: улучшение репродуктивного здоровья женщин детородного возраста, снижение уровня их соматических и гинекологических заболеваний, медицинских и самопроизвольных абортов (выкидышей) и др.

Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвященные репродуктивному здоровью женщин, вопросы медико-социальных факторов риска отражены недостаточно, особенно на региональном уровне, что препятствует разработке соответствующих тактических и стратегических планов по профилактике нарушения репродуктивного здоровья женщин. Изложенное выше определило актуальность проблемы, цель и задачи данного исследования.

Исследование вошло в план НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (государственный номер регистрации 01.200.504950).

Цель исследования: разработка научно-обоснованных рекомендаций по укреплению репродуктивного здоровья и снижению заболеваемости женщин детородного возраста с учетом их медико-социальных характеристик.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. провести анализ медико-демографических показателей репродуктивного здоровья женского населения на уровне региона;

2. исследовать медико-социальные особенности женщин фертильного возраста и оценить взаимосвязь основных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье данного контингента;

3. оценить состояние репродуктивного здоровья женщин с использованием интегрированного показателя; разработать модели учитывающие взаимосвязь показателей репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста;

4. разработать комплекс лечебных и организационных мероприятий по улучшению здоровья женщин фертильного возраста.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые на региональном уровне:

проведено комплексное медико-социальное исследование репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста по данным их обращаемости в женскую консультацию, основанное на использовании программы для углубленного социально-гигиенического обследования репродуктивного здоровья, позволившей получить новые данные и закономерности, характерные для данного контингента;

- на основе анализа взаимосвязи репродуктивного здоровья женщин с их медико-социальными характеристиками, проведена оценка степени влияния исследованных характеристик женщин на улучшение их репродуктивного здоровья;

- разработаны и реализованы методические приемы исчисления интегрированного показателя репродуктивного здоровья женщины фертильного возраста с целью индивидуального прогнозирования его изменений с учетом медико-социальных характеристик изучаемого контингента;

- разработаны и внедрены научно-обоснованные рекомендации по мониторингу репродуктивного здоровья женщин, направленные на его коррекцию с учетом медико-социальных характеристик.

Научно-практическая значимость результатов исследования

Результаты исследования использовались при разработке региональной Целевой программы «Здоровья» с 2010 по 2015г.

По материалам исследования изданы информационные письма «Медико-социальные аспекты качества жизни беременных женщин (по

данным литературы)», «Общая характеристика системы родовспоможения Воронежской области по данным за 2000-2010 гг.» и методические рекомендации «Интегрированная оценка и индивидуальное прогнозирование состояния репродуктивного здоровья женщин по их медико-социальным характеристикам».

Разработанные прогностические модели изменения репродуктивного здоровья женщин с учетом их медико-социальных характеристик, используются в ЛПУ г.Воронежа. Внедрены в работу женской консультации №7.

Внедрены в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждались на региональной конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Воронеж, 2006), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), Всероссийской научной школе «Управление, информация и оптимизация» (Воронеж, 2011), Всероссийской молодежной конференции «Молодежь и современные информационные технологии» (Воронеж, 2011), на ежегодных межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2007-2011 гг.), на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института дополнительного профессионального образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (2007-2011 гг.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста в Воронежской области свидетельствует о необходимости разработки мероприятий по его улучшению.

2. Оценку репродуктивного здоровья женщин с учетом медико-социальных характеристик следует использовать для прогнозирования состояния их здоровья и для проведения комплекса лечебных, организационных и профилактических мероприятий. ,

3. Комплекс лечебных и организационных мероприятий направленный на улучшение здоровья женщин репррдуктивного возраста.

Объем и структура диссертации. Основное. содержание работы изложено на 159 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 41 рисунком. Работа состоит из введения,

шести глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 113 отечественных и 36 зарубежных авторов, 4 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы в практическое здравоохранение.

В первой главе приводится анализ отечественных и зарубежных данных литературы, посвященных изучению репродуктивного здоровья женщин - состоянию, проблемам и путям их решения.

Проведенный анализ позволил выявить нерешенные задачи по данной проблеме и обосновать актуальность исследования.

Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования (схема 1).

Объектом исследования был контингент женского населения Воронежской области, включая женщин фертильного возраста.

Предметом исследования явилось репродуктивное здоровье женского населения; факторы риска.

Единицей наблюдения явились, беременная женщина репродуктивного возраста, организация медицинской помощи.

Официальным источником информации являлись аналитические доклады «Итоги работы учреждений здравоохранения Воронежской области и первоочередные задачи» за 2000-2010 годы.

Комплексное медико-социальное исследование факторов риска нарушений репродуктивного здоровья женского населения проводилось в течение 5 лет (с 2006 г. по 2010 г.) на базе женской консультации №7 г. Воронежа. Анализировались амбулаторные карты женщин, обратившихся за медицинской помощью в женскую консультацию; заключения врача акушера-гинеколога по результатам их обследования. Проведены социологические опросы женщин фертильного возраста, обратившихся в женскую консультацию. Объем исследования 448 женщин.

Необходимый объем выборки для получения результатов с достаточной степенью репрезентативности был рассчитан по специальной формуле (Е.И Шиган, 1986; Ю.П. Лисицын и соавт., 1998). Было проведено анкетирование 448 женщин.

Схема 1. Методика и организация исследования

В соответствии с целями и задачами исследования были использованы следующие методы: социологический; статистический; экспертных оценок; организационно-функциональное моделирование и прогнозирование.

Взаимосвязь медико-социальных характеристик оценивалась с помощью, коэффициента корреляции Пирсона, а степень достоверности различия характеристик лиц основной и контрольной групп - с помощью t-критерия Стьюдента. Для построения моделей, описывающих взаимосвязь показателей, характеризующих состояния здоровья и репродуктивную функцию женщин с медико-социальными характеристиками больных, использовался многофакторный регрессионный анализ. Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием компьютерных программ MS Excel 2003, MS Access 2003, Statistica 6.0.

В третьей главе представлена общая характеристика системы родовспоможения Воронежской области. Были проанализированы официальные данные о работе учреждений здравоохранения области за 20002010 годы, выделены из них медико-демографические и акушерско-гинекологические характеристики состояния репродуктивного здоровья женщин, ресурсное обеспечение и деятельность системы родовспоможения, проанализирована их взаимосвязь с помощью коэффициентов корреляции.

Как показал анализ, за последние Юлет (2000 -2010г) в Воронежской области общая смертность снизилась с 17,9 до 17 на ЮООнас. (РФ 15,3 -14,2); рождаемость выросла с 7,6 до 10,2 на 1000 нас. (РФ 8,7 - 12,5). Анализ младенческой и перинатальной смертности свидетельствует о некотором улучшение репродуктивного здоровья женского населения: младенческая смертность снизилась с 13,3 до 7,1 на 1000 родившихся (РФ 14,7 - 6,9), перинатальная смертность уменьшилась с 61,6 до 32,8 на 10 тыс. родившихся (РФ 67,7 - 34,5); материнская смертность снизилась с 16,2 до 12,6 на ЮОтыс. родившихся живыми (РФ 39,7-16,5).

Результаты проведенного нами исследования установили, что удельный вес беременных, страдающих токсикозом второй половины беременности за Юлет анализа (2000-2011гг.) увеличилась на 14,3 %; число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми снизилась на 64, 2 %; число женщин с расстройствами менструального цикла возросло на 44,9 %; общая заболеваемость беременных увеличилась на 96s4 % (рис. 1). Удельный вес нормальных родов (по сравнению с исходным уровнем) вырос на 34,4 % и составил 37,5 %; применение кесаревого сечения выросло на 40,4 %; заболеваемость новорожденных увеличилась на 75,9 % и составила 702,8 случаев на 1000 родившихся в 2010 г.

— фактическое знЕнение — прогноз Рис. 1. Заболеваемость беременных женщин Воронежской области, по данным за 2000-2010 гг., с прогнозом на период до 2012 года

(на 10 000 законченных беременностей) Анализ ресурсной базы и кадрового состава в г. Воронеже показал, что обеспеченность женщин акушерами-гинекологами возросла на 10,9 % и составила 6,1 единиц на. 10 000 женского населения; наличие у акушеров-гинекологов сертификата специалиста выросло на 3,9 %, а категории - на 10,0 %; обеспеченность койками для женщин репродуктивного возраста снизилась на 34,8 % и составила 18,7 на 10 000 женщин репродуктивного возраста.

Численность беременных женщин, поступивших под наблюдение женских консультаций за Юлет анализа, возросло на 30,5 % и составило 42,8 на 1000 женщин репродуктивного возраста, при сохранении тенденции этот показатель к 2013 году должен достичь значения в 45,8 лиц (рис. 2). Удельный вес женщин, состоящих под наблюдением со сроком беременности до 12 недель возросло на 31,6 % и составило 92,1 % от общего числа беременных (рис. 3); удельный вес беременных, осмотренных терапевтом, вырос на 1,7 %, а прошедших УЗИ - на 4,7 %; число принятых родов увеличилось на 10,2 % и составило в 2010 году на 94,8 % от общего числа беременных, зарегистрированных в данном году. Количество гинекологических больных, состоящих на диспансерном учете, выросло на 59,3 % и составило 187,6 женщин на 10 000 женского населения.

Число гинекологических больных (на 1000 женского населения), прошедших стационарное лечение, снизилось на 13,1 % и составило 40,6 случаев. Количество операций на женских половых органах выросло на 7,2 % и составило 20,9 случаев на 1000 женского населения; число операций на молочных железах возросло ца 14,1 % и составило в 2010 г. 113,2 случая.на 1000 женского населения. Средняя длительность пребывания больных в гинекологическом отделении сократилась на 18,3 % и составила 7,4 койко-дня; среднегодовая занятость койки в гинекологическом отделении возросла на 5,7 % и составила 339,6 койко-дня; оборот койки в гинекологическом отделении вырос на 24,0 % и составил 45,9.

В процессе исследования нами был проведен расчет интегрированных показателей здоровья женского населения. Расчеты показали, что на интегрированный показатель здоровья женского населения, а также на воспроизводство населения в целом, положительно влияют следующие показатели: рост рождаемости, естественного прироста населения, удельного веса нормальных родов, применение кесаревых сечений для сохранения жизнеспособности матери и ребенка, число беременных женщин, обратившихся по поводу заболевания за медицинской помощью, число женщин, у которых выявлены нарушения менструального цикла, обеспеченность акушерами-гинекологами, ранее поступление беременных под наблюдение женских консультаций, (до 12 недель), оборот койки в гинекологическом отделении, число гинекологических больных, состоящих под диспансерным наблюдением.

Проведенный корреляционный анализ показал, что уровень рождаемости имеет прямую достоверную корреляционную связь с общей численностью женского населения, естественным приростом населения, удельным весом нормальных родов, числом кесаревых сечений, обеспеченностью женского населения акушерами-гинекологами, общей численностью беременных, поступивших под наблюдение женских консультаций, особенно со сроком беременности до 12 недель, числом операций на женских половых органах, на молочных железах, оборотом койки в гинекологическом отделении, числом гинекологических больных, состоящих на диспансерном учете.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 — фактическое значение -••• прогноз

Рис

!. 2. Динамика численности поступивших под наблюдение беременных женщин (на 1000 женщин репродуктивного возраста), по данным за 2000-2010 гг., с прогнозом на период до 2013 года

£ 85

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 — фактическое значение -••• прогноз

Рис. 3. Динамика численности поступивших под наблюдение женщин со сроком беременности до 12 недель (в % от общего числа беременных), по данным за 2000-2010 гг., с прогнозом на период до 2013 года

Рост уровня младенческой смертности достоверно связан с уровнем перинатальной смертности, числом абортов, удельным весом осложненных родов, числом заболеваний у родильниц в послеродовом периоде, обеспеченностью акушерско-гинекологическими койками, числом коек для гинекологических больных, средней длительностью пребывания больных женщин в гинекологическом отделении. Уровень заболеваемости родильниц в послеродовом периоде имеет достоверную корреляционную связь с числом абортов, осложнений в родах, число родов с аномалиями родовой длительности, обеспеченность акушерско-гинекологическими койками, средней длительностью пребывания на койке гинекологических больных.

Результаты анализа свидетельствуют о зависимости перинатальной патологии не только от ресурсного обеспечения, но и находятся во взаимосвязи с организационными формами работы с женщинами фертильного возраста и требуют разработки управленческих решений в плане профилактики перинатальной патологии.

В четвертой главе представлена медико-социальная характеристика репродуктивного здоровья женщин по материалам углубленного обследования в женской консультации.

В процессе исследования нами был проведен анализ медико-социальных характеристик женщин, обследованных в женской консультации. Анализ показал: преобладали женщины в возрасте до 50 лет (94,2 %); с высшим образованием (58,4 %); имели в семье, в основном, одного ребенка (35,7 %); состояли в браке (61,3 %); оценили свои внутрисемейные отношения как «хорошие» (69,2 %); оценили жилищно-бытовые условия -как «хорошие» (55,3 %), а материальное обеспечение - как «среднее» (53,7 %) (табл.1)

Из числа обследованных курили 20,4% женщин; не употребляли алкоголь 63,0% лиц; большинство имели одну и более беременностей (81,2%); не имели выкидышей (86,8%); встали на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) 91,1 % женщин; большинство посещали женские консультации 5 раз и более - 53,5 % респондентов. Беременность была желанной у 96,5 % женщин.

Таблица 1

. Распределениеженщин фертнльного возраста в зависимости от возраста и числа __детей в семье (в процентах к итогу)__

Число детей в семье Всего

Возраст Нет детей Одип ребенок Два ребенка Трое и более детей

в% в% в% в% в%

До 20 лет 34,6 8,8 0 0 15,4

20-24 года 24,5 15,0 2,4 20,0 15,0

25-29 лег 5,0 7,5 4,0 0 5,6

30-34 года 0 19,3 12,9 0 10,5

35-39 лег 6,3 18,1 18,5 20,0 14,1

40-44 года 4,4 10,0 31,6 20,0 14,1

45-49 лег 8,8 21,3 30,6 40,0 19,5

50 лет и старше 16,4 0 0 0 5,8

Итого 100 100,0 100,0 100,0 100,0

Состояли на диспансерном учете 42,7 % женщин; социологические опросы показали, что 50,9% опрошенных женщин оценили состояние своего здоровья как «удовлетворительное». Результаты проведенного нами обследования женщин, обратившихся в женскую консультацию показали, что гинекологическая заболеваемость по обращаемости составила 1332,6 случая на 1000 женщин (табл. 2). Наибольшая частота обращений была по поводу: заболеваний молочных желез 23,4%, миомы матки 18,3%, эндометриоза 16,2%, доброкачественные опухоли яичников 10,5% и др.

Таблица 2

№ п/п Гинекологические заболевании, выявленных у женщин во время обращения в женскую консультацию В% На 1000 женщин

1 Воспалительные заболевапия органов малого таза, без указания нозологии 10,6 138,4

2 Инфекции, передаваемые юловым путем 6,0 78,1

3 Эндометриоз 16,2 209,8

4 Доброкачественные опухоли яичников 10,5 136,2

5 Миома матки 183 236,6

6 Рак шейки матки 0,7 8,9

7 Кровотечения 3,6 46,8

8 Энтропиен шейки матки 3,1 40,2

9 Заболеваш1Я молочных желез 23,4 301,4

10 Рак молочных желез 0,9 11,2

11 Другие гинекологические заболевания 6,7 87,0

Итого 100,0 1332,6

Гинекологическая заболеваемость женщин, обратившихся в женскую консультацию по месту обследования (на 1000 обследованных)

В пятой главе проведена оценка и прогнозирование репродуктивного здоровья женщин в зависимости от их медико-социальных характеристик. Для комплексной оценки состояния репродуктивной функции женщины с учетом множества ее характеристик разработан интегрированный показатель, включающий несколько составляющих и позволяющий учесть значимость каждого из них.

Для расчета интегрированного показателя состояния репродуктивной функции женщины предлагается использовать аддитивную взвешенную свертку:

илрз^щ-Прз,,

1=1

где N - число показателей, характеризующих репродуктивное здоровье женщины;

м>1 - вес (значимость) 1-го показателя, характеризующего репродуктивное здоровье женщины;

Прз? - балльная оценка ¡-го показателя состояния репродуктивного здоровья женщины.

Для формирования интегрированного показателя на основе опроса экспертов были выбраны следующие девять (N=9) составляющих: возраст (Прз¡У, регулярность менструаций (Прз2); число беременностей (Прз3); число беременностей, окончившихся родами (Прз4)\ число беременностей, окончившихся выкидышами (Прз5)\ наличие осложнений последней беременности (Прз6); наличие осложнений последних родов (Прз?); число лет, прошедших после последних родов (Прз8); наличие гинекологических заболеваний (Прз?).

По каждому показателю для унификации, с использованием 10-балльной шкалы, разработана система балльных оценок (табл. 3).

Значения весов и^ рассчитывались по следующей формуле:

_ эд,

Ж- N

Еэа

где М- число показателей, вошедших в интегрированный показатель;

ЭО ~ сРедпее значение экспертных оценок значимости ¡-го

показателя, вошедшего в интегрированный показатель. Результаты расчетов представлены в табл. 4.

Таблица 3

Балльная оценка показателей, характеризующих состояние _репродуктивного здоровья женщины_

№ п/п Наименование показателя Диапазон показателя и его градации Оценка покагателя в баллах

1 Возраст до 20 лет 20-24 лет 25-29 лет 30-34 лет 35-39 лет 40-44 лет 45-49 лет 50 лет и более 10,0 9,5 9,0 8,0 6,0 5,0 3,0 0

2 Регулярность менструаций да нет 10,0 0

3 Число беременностей не было одна . две три четыре и более 0 5,0 7,5 9,0 10,0

4 Число беременностей, окончившихся родами не было одна две три и более 0 6,0 9,0 10,0

5 Число беременностей, окончившихся выкидышами не было одна две и более 10,0 3,0 0

6 Наличие осложнений последней беременности да нет 0 10,0

7 Наличие осложнений последних родов да нет 0 10,0

8 Число лет, прошедших после последних родов до 5 лет 5-9 лет 10-14 лет 15-19 лет 20 лет и более (не было родов) 10,0 6,0 3,0 1,0 0

9 Число гинекологических заболеваний четыре и более три два одно нет 0 1,0 3,0 6,0 10,0

Таблица 4

Значения весов (значимости) составляющих интегрированного показателя состояния репродуктивного здоровья женщины

Наименование показателя Значения весов (w,)

Возраст 0,3390

Регулярность менструаций 0,1186

Число беременностей 0,1525

Число родов 0,1356

Число выкидышей 0,0508

Наличие осложнений последней 0,0678

беременности

Осложнения последних родов 0,0847

Число лет после последних родов 0,0169

Наличие гинекологических заболеваний 0,0339

Так как сумма всех весовых коэффициентов Wi равна 1, а показатели, вошедшие в интегрированный показатель, оцениваются по 10-баллыюй шкале, максимально возможное значение интегрированного показателя равно 10, а минимальное - 0.

На рис. 4. представлены значения интегрированного показателя репродуктивного здоровья (ИПРЗ) женщин, вошедших в наше исследование (448 человек), в зависимости от их возраста.

до 20 лет 20-24 25-29 лет 30-34 35-39 лет 40-44 45-49 лет 50 лет и года года года старше

Рис. 4. Изменение значения интегрированного показателя репродуктивного здоровья в зависимости от возраста женщины

Из представленного графика видно, что в возрасте до 20 лет ИПРЗ составляет 6,55 балла, затем он растет, и достигает своего максимума (7,32 балла) в возрасте 25-29 лет. Далее значение ИПРЗ плавно снижается до значения 6,37 у женщин в возрасте 40-44 года, к возрасту 50 лет и старше ИПРЗ снижается более резко и достигает значения 4,24 балла. Полученные данные соответствуют общемедицинским представлениям об изменении репродуктивной функции женщины с возрастом, это подтверждает возможность использования разработанного интегрированного показателя в качестве коэфициента оценки состояния репродуктивного здоровья женщин.

Проведен анализ взаимосвязи медико-социальных характеристик женщин с состоянием их репродуктивного здоровья (числом беременностей, родов, выкидышей, наличием осложнений последней беременности и последних родов, самооценкой состояния здоровья, значением ИПРЗ). На основе полученных коэффициентов корреляции производилось ранжирование медико-социальных характеристик по степени взаимосвязи с ведущими показателями репродуктивного здоровья (табл, 5).

Для прогнозирования состояния репродуктивной функции женщин по их медико-социальным характеристикам построены модели, учитывающие взаимосвязь анализируемых показателей. Для включения в модели отбирались наиболее значимые и не связанные друг с другом показатели. В результате были получены следующие модели.

1. Оценка состояния здоровья женщины (ОСЗ): ОСЗ = 0,408722 - 0,220623*Хп + 0,0762579*Хп + 0,045276б*Х13 -0,0519675*Х14 + 0,0856883*Х1} + 0,120453*Х16 + 0,00376488 *Х,7 -0,0961895*Хц +0,154008*Х19 где Хи - возраст; Хп - характер внутрисемейных отношений; Х13 - уровень образования; Х14 - наличие профессиональных вредностей; Хц - жилищно-бытовые условия; Х16 - материальное обеспечение; Х!7 - возраст начала половой жизни; Хц - наличие оперативных вмешательств; Х19 - оценка отношения медицинского персонала в женской консультации.

Шкала для оценки: 0 - 0,29 - низкая; 0,30 - 0,69 - средняя; 0,70 - 1,00 -высокая.

Таблица 5

Взаимосвязь медико-социальных характеристик женщин с состоянием их репродуктивного здоровья (фрагмент)

Наименование медико-социальной характеристики Состояние здоровья ИПРЗ

г Ранг г Ранг

Беременность на момент обследования 0,1409 27 0,3467 9

Возраст -0,2890 2 -0,6644 3

Возраст выявления заболевания -0,2355 10 -0,3829 8

Возраст выявления заболевания в ЖК -0,2563 6 -0,4437 7

Возраст мужа -0,2536 7 -0,6170 4

Возраст начала половой жизни -0,1764 21 -0,4438 6

Диспансерный учет в ЖК -0,0983 33 -0,0105 53

Длительность брака -0,2338 11 -0,4918 5

Жилищно-бытовые условия 0,2695 4 0,0424 36

Загазованность -0,1141 30 -0,0242 42

Запыленность -0,1570 25 0,0602 31

Информированность мужа о заболевании -0,1069 32 0,0308 40

Количество профессиональных вредностей -0,1674 24 -0,0019 58

Курение -0,0158 55 0,2084 12

Материальное обеспечение 0,3020 1 0,2114 11

Наличие гинекологических заболеваний -0,1482 26 -0,0770 27

Наличие осложнений первой беременности -0,1207 29 -0,1677 16

Наличие осложнений последней беременности -0,1721 22 -0,1826 15

Наличие профессиональных вредностей -0,1864 17 0,0188 46

Номер брака -0,1318 28 -0,0625 30

Нормальность последних родов 0,1822 19 0,0191 45

Оперативные вмешательства -0,2626 5 -0,1997 14

Осложнения последних родов -0,0902 35 -0,1496 19

Оценка отношения медперсонала в ЖК 0,2443 8 0,0013 59

Оценка отношения медперсонала в роддоме 0,1943 16 0,0383 37

Периодичность влияния вредностей -0,1826 18 -0,0163 49

Проживание вблизи вредных производств -0,1136 31 -0,0096 55

Регулярность менструаций 0,1690 23 0,6825 2

Самостоятельность выбора роддома 0,0417 50 0,1636 17

Семейное положение 0,0481 48 0,2149 10

Сопровождение менструаций болями -0,0283 52 0,2027 13

Употребление алкоголя 0,0333 51 0,1534 18

Физическое напряжение -0,1772 20 0,0601 32

Характер внутрисемейных отношений 0,2143 15 0,0890 22

Число абортов -0,2180 14 -0,0834 24

Число беременностей -0,2357 9 -0,0205 44

Число выкуриваемых сигарет 0,2718 3 0,0371 38

Число детей в настоящее время -0,0903 34 -0,1494 20

Число лет после последних родов -0,2317 12 -0,7014 1

Число родов -0,2197 13 -0,0717 28

- жирным шрифтом выделены коэффициенты корреляции, характеризующие достоверные взаимосвязи (при р < 0,05).

2. Интегрированный показатель репродуктивного здоровья (ИПРЗ): ИПРЗ = 8,21001 + 3,47989*Х21 - 4,30958*Х22 - 5,71968*Х212 + 1,61691*Х222 + 0,770114*Х22*Х23 + 0,12014*Х24*Х25 - 0,683408*Х232 + 0,59302*Х242 -0,57808*Х24*Х26- 0,00330302*Х252 где Х21 - возраст; Х22 - семейное положение; Хц - материальное обеспечение; Х24 - курение; Х25 - возраст начала половой жизни; Х26 - наличие оперативных вмешательств.

Шкала для оценки: 0 - 2,99 - низкий уровень; 3,00 - 6,99 - средний уровень; 7,00 - 10,00 - высокий уровень.

На основе построенных моделей возможно прогнозирование показателей, характеризующих зависимости состояния репродуктивного здоровья женщины от выделенных медико-социальных (факторов) характеристик.

В шестой главе представлено научное обоснование лечебных и организационных мероприятий направленных на улучшение репродуктивного здоровья женщин с учетом медико-социальных факторов риска на региональном уровне.

На основе результатов медико-социального исследования состояния здоровья женщин репродуктивного возраста разработаны система оценки управляемости медико-социальными характеристиками женщин репродуктивного возраста, алгоритм формирования скрининг-программы оценки состояния репродуктивной функции женщин с учетом их медико-социальных характеристик (схема 2) и система непрерывного поэтапного наблюдения и контроля за состоянием их здоровья, медико-социальными характеристиками с целью профилактики возникновения нарушений репродуктивной функции, течения заболеваний, обострения и рецидива патологического процесса (схема 3).

Схема 2. Алгоритм формирования скрининг-программы мониторинга состояния репродуктивной функции женщин с учетом их медико-социальных характеристик

Схема 3. Этапы непрерывного поэтапного наблюдения и контроля за состоянием здоровья и репродуктивной функции женщин,

их медико-социальными характеристиками с целью профилактики нарушений репродуктивного здоровья.

К формально-существующей системе диспансерного наблюдения за состоянием здоровья и репродуктивной функции женщин фертильного возраста предлагается уже на первом этапе, в процессе медицинского осмотра женщин, осуществлять формирование разработанной нами электронной базы данных медико-социальных характеристик на женщин фертильного возраста путем заполнения ими индивидуальных медико-социальных скрининг-программ, в которых должны быть отражены на момент обследования их медико-социальные характеристики.

На втором этапе, представленные в индивидуальной скрининг-программе данные, рекомендуется использовать лечащим врачом акушером-гинекологом в качестве дополнительной информации, кроме медицинских показаний, для формирования среди женщин фертильного возраста диспансерных групп. Это позволит выделить группы с высокими, средними и низкими значениями факторов риска репродуктивной функции с учетом их медико-социальных характеристик.

На третьем этапе предлагается объединить женщин репродуктивного возраста, имеющих одинаковые факторы риска для формирования индивидуальных и групповых программ, направленных на восстановление репродуктивной функции и профилактику осложнений течения беременности и родов. Этот этап предусматривает реализацию профилактических протрамм на групповом и индивидуальном уровнях, то есть, кроме клинических лечебно-профилактических мероприятий, предлагается осуществлять и медико-социальные программы с учетом факторов риска, достоверно влияющих на репродуктивную функцию и качество жизни женщин.

В конце каждого календарного года традиционно проводится оценка эффективности (четвертый этап диспансеризации) выполненных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья женщин и профилактику нарушений репродуктивной функции, заболеваний и их осложнений. К сожалению, до сих пор в системе здравоохранения имеет место формальное отношение в диспансеризации женщин фертильного возраста (диспансерный учет неполный, не достигает 100 % случаев охвата, осуществляется только по медицинским показаниям без учета медико-социальных факторов риска). Предлагается осуществлять контроль состояния здоровья и состояния репродуктивной функции женщин фертильного возраста не только по результатам клинического обследования, но и по изменениям их медико-социальных характеристик. Кроме того необходимо учитывать удовлетворенность женщин фертильного возраста уровнем оказанной им медицинской, консультативной и медико-социальной помощи.

Результаты изменения состояния здоровья, репродуктивной функции женщин и их медико-социальных характеристик с учетом коррекции индивидуальных и групповых программ профилактики заносятся в разработанную нами в процессе исследований, электронную базу данных, которая позволит осуществлять мониторинг в. реальном времени за состоянием здоровья и репродуктивной функции женщин, изменением их медико-социальных характеристик между контрольными осмотрами, а также учитывать удовлетворенность женщин уровнем оказанной им медицинской помощи.

На основе результатов исследования нами разработан и реализован комплекс мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи и профилактики заболеваний женщинам фертильного возраста, включающий этапность оказания медицинской помощи на уровне муниципального учреждения и женской консультации областного роддома; внедрение первичной, вторичной и третичной профилактики и реабилитации, с акцентом на первичную медико-социальную профилактику; учет медико-социальных факторов риска нарушения репродуктивной функции женщин фертильного возраста, оценку состояния их здоровья. В процессе исследования нами была разработана и реализована компьютерно-ориентированная база данных для мониторинга за состоянием здоровья данного контингента на региональном уровне для принятия научно обоснованных управленческих решений.

ВЫВОДЫ

1. За последние Юлет (2000 -2010г) в Воронежской области общая смертность снизилась с 17,9 до 17 на ЮООнас. (РФ 15,3 - 14,2); рождаемость выросла с 7,6 до 10,2 на 1000 нас. (РФ 8,7 - 12,5). Анализ младенческой и перинатальной смертности свидетельствует о некотором улучшении репродуктивного здоровья женского населения: младенческая смертность снизилась с 13,3 до 7,1 на 1000 родившихся (РФ 14,7 - 6,9), перинатальная смертность уменьшилась с 61,6 до 32,8 на 10 тыс. родившихся (РФ 67,7 -34,5); материнская смертность снизилась с 16,2 до 12,6 на ЮОтыс. родившихся живыми (РФ 39,7-16,5).

2.Состояние репродуктивного здоровья женщин Воронежской области характеризуется следующими особенностями: удельный вес беременных, страдающих токсикозом второй половины беременности, увеличился на

14,3 %; число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми снизилось на 64, 2 %; число женщин с расстройствами менструального цикла возросло на

44,9 %; общая заболеваемость беременных увеличилась на 96,4 %; удельный вес нормальных родов вырос на 34,4 %; применение кесаревого сечения выросло на 40,4 %; заболеваемость новорожденных выросла на 75,9 %.

3.Углубленное исследование медико-социальных характеристик' женщин, обратившихся в женскую консультацию, выявил следующие их особенности: преобладание женщин в возрасте 15-49 лет (80,2 %); наличие в их семье, одного ребенка (35,7 %); большинство состояли в браке (61,3 %); имели «хорошие» внутрисемейные отношения (69,2 %); «хорошие» жилищно-бытовые условия (55,3 %); удовлетворительное материальное обеспечение (53,7%); некурящие составили (79,6%); не употребляли алкоголь (63,0 %); имели одну и более беременностей (81,2%); не имели выкидышей (86,8%); встали на учет до 12 недель беременности (91,1 %); посещали женские консультации 5 раз и более (53,5%); имели желанную беременность(96,5%); не состояли на диспансерном учете (57,3%); оценили состояние своего здоровья как «удовлетворительное» (50,9 %).

4. Состояние здоровья женщин репродуктивного возраста находится в достоверной корреляционной зависимости от таких факторов, как материальное обеспечение, возраст, число выкуриваемых сигарет, жилищно-бытовые условия, наличие оперативных вмешательств, возраст выявления заболевания в женской консультации и возраст мужа.

5.Оценено состояние репродуктивного здоровья женщин с использованием интегрированного показателя, учитывающего медико-социальные характеристики женщин. Для прогнозирования состояния репродуктивной функции женщин по медико-социальным характеристикам предложены модели, учитывающие взаимосвязь анализируемых показателей.

6. Полученные результаты были использованы для разработки научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию медико-социальной помощи и профилактике заболеваемости женщин репродуктивного возраста с учетом их медико-социапьных характеристик.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста были использованы при разработке региональной Целевой программы «Здоровья».

2. Выявленные медико-социальные характеристики, оказывающие влияние на репродуктивное здоровье женщин, следует использовать дня своевременного проведения лечебных и организационных мероприятий, направленные на улучшение здоровья женщин репродуктивного возраста.

3. Оценку репродуктивного здоровья женщин по разработанной нами методике целесообразно использовать для разработки управленческих решений в области охраны материнства и детства, и для текущего и перспективного планирования мероприятий, направленных на сохранение здоровья женщин и повышения уровня воспроизводства населения.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих научных работах

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Говоров C.B., Костюкова Н.Б., Клименко ГЛ. Моделирование и прогнозирование качества жизни беременных женщин по их медико-социальным характеристикам // Уральский медицинский журнал. -2009. - № 10 (64). - С. 162-164.

2. Костюкова Н.Б., Клименко Г.Я., Косолапое ГЛ., Пятаева С.А. Прогнозирование состояние здоровья беременных и родильниц по их медико-социальным характеристикам // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журн. практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2009. - Т. 8, № 3. - С. 600-602.

3. Махер Хусейн Альшараа, Костюкова Я.Б., Говоров C.B., Наумов Н.В. Сравнительная медико-социальная характеристика беременных женщин Сирии и России // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2011. - № 4.1(47). С. 242-248.

4. Махер Хусейн Альшараа, Костюкова Н.Б., Говоров C.B., Наумов Н.В. Сравнительная оценка компонентов качества жизни беременных женщин Сирии и России // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2011. - № 4.2(47). С. 397-403.

5. Костюкова Н.Б. Оценка репродуктивного здоровья женщин // Современные проблемы науку и образования // Врач-аспирант: научно-практический журнал. - Воронеж, 2012. - № 1(50). С. 55-60.

Монография

6. Стародубов В.И., Клименко Г.Я., Говоров C.B., Костюкова Н.Б., Чопоров О.Н. Моделирование и прогнозирование качества жизни беременных женщин и пути его улучшения // Воронеж: Издательство «Истоки», 2009.- 188 с.

Информационно-методические письма

7. Костюкова Н.Б., Клименко Г.Я., Ускова М.А., Наумов Н.В. Общая характеристика системы родовспоможения Воронежской области по данным за 2000-2010 гг.: информационное письмо. - Воронеж, 2011. - 42 с.

8. Костюкова Н.Б., Клименко ГЛ., Наумов Н.В. Интегральная оценка и индивидуальное прогнозирование состояния репродуктивного здоровья

женщин по их медико-социальным характеристикам: методические рекомендации. - Воронеж, 2011. - 23 с.

9. Медико-социальные аспекты качества жизни беременных женщин (по данным литературы): информационное письмо / Махер Хуссейн Алыпараа, Г.Я. Клименко, Н.В. Наумов, Н.Б. Костюкова. - Воронеж, 2011. -44 с.

Статьи и материалы конференций

10. Костюкова Н.Б., Клименко Г.Я., Шемаринов Г.А., Косолапов В.П. Основные направления исследований репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста в современных условиях (по данным литературы) // Актуальные вопросы современной медицины: сб. науч. тр.- Воронеж, 2006. -Вып. 2. -С. 72-74.

11. Костюкова Н.Б., Клименко Г.Я., Говоров С.В. Качество жизни в системе интегральной оценки состояния здоровья беременной женщины // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». -Екатеринбург, 2010. - С. 78-79.

12. Костюкова Н.Б., Наумов Н.В., Демидов A.B., Клименко Г.Я. Прогнозирование состояния репродуктивного здоровья женщин по их медико-социальным характеристикам // Управление, информация и оптимизация: материалы Всероссийской научной школы. - Воронеж, 2011. - С. 32-34.

13. Костюкова Н.Б., Наумов Н.В., Демидов A.B., Чопоров О.Н. Разработка интегрального показателя для оценки репродуктивного здоровья женщин // Молодежь и современные информационные технологии: материалы Всероссийской молодежной конференции. - Воронеж, 2011. - С. 279-281.

Подписано в печать 01.12.11 Формат 60*84 1/16 Усл. Печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 222

Отпечатано с готового оригинал-макета В типографии ООО Полиграфический салон «Графика» 394028, Воронеж, Ленинский пр. 6/2

Оглавление диссертации Костюкова, Наталья Борисовна :: 2012 :: Москва

Условные сокращения.

Термины и их содержание.

Введение.

Глава 1. Репродуктивное здоровье женщин: состояние, проблемы и пути их решения (по данным литературы).

Глава 2. Программа, материалы и методические особенности исследования.

Глава 3. Общая характеристика системы родовспоможения Воронежской области как основа для укрепления репродуктивного здоровья 60 женского населения региона, по данным за 2000-2010 годы.

3.1. Медико-демографические характеристики репродуктивного здоровья населения.

3.2. Акушерско-гинекологические характеристики репродуктивного здоровья женщин.

3.3. Ресурсное обеспечение системы родовспоможения региона.

3.4. Анализ деятельности системы родовспоможения области.

3.5. Взаимосвязь медико-демографических и акушерско-гинекологических характеристик репродуктивного здоровья женщин с ресурсным обеспечением и деятельностью региональной системы родовспоможения.

Глава 4. Медико-социальная характеристика репродуктивного здоровья женщин по материалам углубленного обследования в женской кон- 91 сультации.

Глава 5. Интегрированная оценка и прогнозирование репродуктивного здоровья женщин по их медико-социальным характеристикам.

5.1. Разработка интегрированного показателя для оценки репродуктивного здоровья женщины.:.

5.2. Взаимосвязь медико-социальных характеристик женщин с состоянием их репродуктивного здоровья.

5.3. Прогнозирование состояния репродуктивного здоровья женщин по их медико-социальным характеристикам.

Глава 6. Научное обоснование профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин с учетом медико-социальных факторов риска на региональном уровне.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Костюкова, Наталья Борисовна, автореферат

Актуальность исследования. Репродуктивное здоровье — состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствия болезней или недугов'во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосексуальных отношениях в семье (ВОЗ).

В условиях происходящих в стране политических и социально-экономических преобразований, важнейшими документами, направленными на-реализацию государственной-политики по охране материнства и детства, являются: Указы Президента Российской Федерации^ соответствующие основные направления деятельности Правительства Российской Федерации, определяющие основные направления- государственной семейной» политики; национальные планы действий; и Федеральные программы по улучшению здоровья женщин и детей; «Концепция охраны репродуктивного здоровья» населения России», «Концепция демографического развития Российской Фе-дерации.на период до 2015 года»,- Приказ Минздрава России от 10.02.03 №50« «Осовершенствовании аушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и др.

В Воронежской области с 2000 по 2010 годы численность населения^ сократилась с 2455,5 тыс. человек до 2261,6 тыс. человек, т.е. на* 7,9 %, естественная убыль населения1 остается высокой: в 2000 году родилось 7,6 детей на 1000 населения, а умерло 17,9 человек, на 1000 населения, т.е. смертность более чем в два раза превышала рождаемость, а в 2010 году соответственно 10,2 детей родилось, 17,0 человек на 1000 населения-умерло - отрицательный прирост составил 6,8 человек на 1000 населения, что свидетельствует о продолжающемся сокращении общей численности» населения^ области. Параллельно со снижением общей численности населения сократилась и численность женщин фертильного возраста с 616,1 тысяч в 2000 году до 574,4 тысяч - в 2010 году, т.е. на 6,8 %.

Изложенное выше определило актуальность проблемы, цель и задачи данного исследования.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые на региональном уровне:

- проведено комплексное медико-социальное исследование репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста по данным их обращаемости в женскую консультацию, основанное на использовании программы для углубленного социально-гигиенического обследования репродуктивного здоровья, позволившей получить новые данные и закономерности, характерные для данного контингента;

Научно-практическая значимость результатов исследования.

По материалам исследования изданы информационные письма «Медико-социальные аспекты качества жизни беременных женщин (по данным литературы)», «Общая характеристика системы родовспоможения Воронежской области по данным за 2000-2010 гг.» и методические рекомендации «Интегрированная оценка и индивидуальное прогнозирование состояния репродуктивного здоровья женщин по их медико-социальным характеристикам».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждались на региональной конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Воронеж, 2006), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), Всероссийской научной школе «Управление, информация и оптимизация» (Воронеж, 2011), Всероссийской молодежной конференции «Молодежь и современные информационные технологии» (Воронеж, 2011), на ежегодных межкафедральных конференциях Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2007-2011 гг.), на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (2007-2011 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, монография, 2 информационных письма и методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Комплекс лечебных и организационных мероприятий направленный на улучшение здоровья женщин репродуктивного возраста.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 159 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 41 рисунком. Работа состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 113 отечественных и 36 зарубежных авторов, 4 приложений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин и пути его укрепления"

ВЫВОДЫ

1. За последние Юлет (2000 -20Юг) в Воронежской области общая смертность снизилась с 17,9 до 17 на ЮООнас. (РФ 15,3 — 14,2); рождаемость выросла с 7,6 до 10,2 на 1000 нас. (РФ 8,7 - 12,5). Анализ младенческой и перинатальной смертности свидетельствует о некотором улучшении репродуктивного здоровья женского населения: младенческая смертность снизилась с 13,3 до 7,1 на 1000 родившихся (РФ 14,7 — 6,9), перинатальная смертность уменьшилась с 61,6 до 32,8 на 10 тыс. родившихся (РФ 67,7 — 34,5); материнская смертность снизилась с 16,2 до 12,6 на ЮОтыс. родившихся живыми (РФ 39,7-16,5)." . .

2.Состояние репродуктивного здоровья женщин Воронежской- области характеризуется следующими особенностями: удельный вес- беременных, страдающих токсикозом второй половины беременности, увеличился на

14,3 %; число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми снизилось на 64, 2 %; число женщин с расстройствами менструфального цикла возросло на 44,9 %; общая заболеваемость беременных увеличилась на 96,4 %; удельный вес нормальных родов вырос на 34,4 %; применение кесаревого сечения выросло на 40,4 %; заболеваемость новорожденных выросла на 75,9 %.

3.Углубленное исследование медико-социальных характеристик женщин, обратившихся в женскую консультацию, выявил следующие их особенности: преобладание женщин в возрасте 15-49 лет (80,2 %); наличие в их семье, одного ребенка (35,7 %); большинство состояли в браке (61,3 %); имели «хорошие» внутрисемейные отношения (69,2 %); «хорошие» жилищно-бытовые условия (55,3 %); удовлетворительное материальное обеспечение (53,7%); некурящие составили (79,6%); не употребляли алкоголь (63,0 %); имели одну и более беременностей (81,2%); не имели выкидышей (86,8%); встали на учет до 12 недель беременности (91,1 %); посещали женские консультации 5 раз и более (53,5%); имели желанную беременность(96,5%); не состояли на диспансерном учете (57,3%); оценили состояние своего здоровья как «удовлетворительное» (50,9 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Выявленные медико-социальные характеристики, оказывающие влияние на репродуктивное здоровье женщин, следует использовать для своевременного проведения лечебных и организационных мероприятий, направленные на улучшение здоровья женщин репродуктивного возраста.

3. Оценку репродуктивного здоровья женщин по разработанной нами методике целесообразно использовать для разработки управленческих решений в ^ области охраны материнства и детства, и для текущего и перспективного планирования мероприятий, направленных на сохранение здоровья женщин и повышения уровня воспроизводства населения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Костюкова, Наталья Борисовна

1. Аккузина О.П. Роль службы планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья населения в условиях реформирования здравоохранения (на примере Саратовской области): автореф. дис.канд. наук / О.П. Аккузина. - М., 2000. - 23 с.

2. Анализ деятельности и экономической эффективности лечебно-профилактических учреждений: методические указания / П.Е. Чесноков, A.B. Данилов, Г.В. Сыч, В.П. Косолапов — Воронеж, 2009. — 28 с.

3. Анализ причин перинатальной смертности — основа для управления профилактикой /В.П. Косолапов и др. // Прикладные информационные аспекты медицины. Воронеж, 2000. — С. 96-105.

4. Баев O.P. Социально-медицинские аспекты репродуктивной функции у первородящих старше 30 лет / O.P. Баев, B.C. Белоусова // Мать и дитя: материалы 5 Российского форума.— М., 2004. — С. 560.

5. Базина М.И. Невынашивание беременности: уч. мед. пособие / М.И. Базина, А.Т. Егорова, А.И. Пашов. Красноярск, 2004, - 28 с.

6. Бородин В.И. Оптимизация управления медицинским обслуживанием населения /В.И. Бородин, Л.Б. Дмитренко, Е.Д. Федорков. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1999. - 140 с.

7. Брун Б.П. О влиянии социальных и медико-демографических факторов на уровень рождаемости в России / Б.П. Брун, В.И. Дмитриев // Здравоохранение РФ. 1998. - № 2. - С. 20-24.

8. Бруэггеманн И. Планирование семьи в 21 веке: Перспективы деятельности Международной федерации планирования семьи / И. Бруэггеманн // Планирование семьи. 1997. - №4. - С. 3-7.

9. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери (клинические и медико-социальные аспекты) / Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова. М.: Триада-Характер, 1997.- 188 с.

10. Ваганов H.H. Стратегия охраны здоровья матери и детей в условиях социально-экономических реформ: дис. д-ра мед. наук / H.H. Ваганов. — М., 1996.-387 с.

11. Виенонен М. Реформы здравоохранения в Европе: как они повлияли на охрану репродуктивного здоровья? / М. Виенонен // Планирование семьи. Международный журнал. 2000. — № 1. — С. 2-3.

12. Влияние злоупотребления алкоголем на состояние здоровья женщин и их потомства /A.M. Скосырева и др. //Акушерство и гинекология. — 1993.-№2.-С. 48-51.

13. Влияние социально-биологических факторов на состояние плода при гестозах второй половины беременности / И.Н. Коротких и др. //Окружающая среда и здоровье человека: сб. науч. работ. — Воронеж; Ст. Оскол, 2000. С. 123-124.

14. Влияние табакокурения, употребления алкоголя и кофеина, а также социально-экономических факторов и психологических стрессов во время беременности на вес новорожденного /O.G. Brooke et al.//Brit. Med. J. -1989.-N6676.-P.795-800.

15. Володина B.B. Социально-гигиенические аспекты репродуктивного здоровья девочек-подростков и пути профилактики его нарушений в современных условиях: дис. канд. мед. наук /В.В. Володина. Воронеж, 2002. -250 с.

16. Вялков А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении: автореф. дис. . д-ра мед. наук. /А.И. Вылков. М., 1999. - 44 с.

17. Гаврилова Е.Г. Течение, исход беременности и профилактика осложнений у жителей г. Орла /Е.Г. Гаврилова // Мать и дитя : материалы 5 Российского форума М., 2003. - С. 45.

18. Гаврилова JI.B. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации в современных условиях/ JI. В .Гаврилова. — М.: МЕДпресс, 2000. — 160,с.

19. Генкин A.A. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС) /A.A. Генкин. СПб.: Политехника, 1999. - 191 с.

20. Говоров C.B. К вопросу об исследовании качества жизни беременных женщин / C.B. Говоров, Г.Я. Клименко, Г.А. Шемаринов, В.П. Косолапое // Прикладные информационные аспекты медицины. 2006. — Т. 2, № 9. -С. 68-72.

21. Говоров C.B. Качество жизни беременных женщин и родильниц / C.B. Говоров, Г.Я. Клименко // Нижегородский медицинский журнал. 2007. - №6. - С. 108-110.

22. Говоров C.B. Сравнительная оценка компонентов качества жизни беременных и родильниц /C.B. Говоров, Г.Я. Клименко // Уральский медицинский журнал. 2008. - № 1(41). - С. 99-102.

23. Дартау Л.А. Медико-социальные аспекты мониторинга здоровья населения / Л.А. Дартау, В.Н. Захаров //Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1999. - №3. - С.10-14.

24. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях /В. Дюк, В. Эмануэль. СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

25. Засыпкин М.Ю. Медико-экономические принципы управления акушерско-гинекологической службой: монография / под ред. P.A. Галкина. -Самара: Изд. СОМИАЦ, 2003. 173 с.

26. Засыпкин М.Ю. Роль медико-экономических принципов управления в организации акушерско-гинекологической службы»: дис. . д-ра мед. Наук/ М.Ю.Засыпкин. М., 2003. - 223 с.

27. Засыпкин М.Ю. Экономические методы управления акушерско-гинекологической службой на территории Самарской области /М.Ю. Засыпкин // Опыт реформирования здравоохранения Самарской области: материалы коллегии МЗ РФ М.; Самара. -2001. - Т.2. - С. 353-356.

28. Захаров В.Н. Новые информационные технологии — методическая основа исследования здоровья населения /В.Н. Захаров, JI.A. Дартау, Л.И. Ефремов //Вестник Российской Академии Наук. 1995. — Т.65, №1. - С. 1723.

29. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах: учеб. пособие /С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, М.В. Фролов / под ред. В.Н. Фролова. Воронеж, 1994. - 145 с.

30. Здоровье населения — основа развития здравоохранения: монография / О.П. Щепин и др.. М., 2009. - 376 с.

31. Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под ред. О.П. Щепина, В.А. Медика. М., 2010.-384 с.

32. Зелинская Д.И. Вклад Федеральных программ в решение проблем охраны здоровья матери и ребенка /Д.И. Зелинская // Мать и дитя: материалы I Российского форума .- М., 2000. С. 15-17.

33. Использование балльной оценки для формирования интегрального показателя состояния здоровья населения ГГ.Я. Клименко и др. . // Бюллетень НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко. М., 2003. - С. 18-22.

34. Качество медицинской помощи (глоссарий). Россия; США, 1999.

35. Клименко Г.Я. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска перинатальной и младенческой смертности / Г.Я Клименко, В.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Проблемы управления здравоохранением. — 2003.-№2.-С. 78-81.

36. Клименко Г .Я. Медико-социальная характеристика перинатальной смертности (на*модели г. Воронежа) /Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Здоровье. Проблемы сохранения и воспроизводства: матер, науч-но-практ. конф. Воронеж, 2002. — С. 94-96.

37. Клименко Г.Я. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска перинатальной и младенческой смертности /Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Консилиум. Воронеж, 2001. — №4. — С. 25-28.

38. Клименко Г.Я. Формирование образа жизни и укрепление здоровья женщин занятых в электронной промышленности: автореф. дис. д-ра мед наук /Г.Я.Клименко. М., 1990. - 34 с.

39. Коновалов O.E. Семья и воспроизводство здоровых поколений (Комплексное социально-гигиеническое и медико-демографическое исследований): автореф. дис. д-ра мед. наук /O.E. Коновалов. Рязань, 1996. -46 с.

40. Коновалов O.E. Характеристика медицинской активности городских семей по воспитанию здорового ребенка /O.E. Коновалов //Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. -№3. - С. 27-30.

41. Концептуальные и исторические рамки репродуктивного здоровья / /Охрана здоровья матери и ребенка и планирование семьи: качество помощи: материалы 95 сессии ВОЗ. — М., 1995. С. 1-11.

42. Концепция репродуктивного здоровья / В.Н. Серов и др. -М., 2000. С. 22.

43. Косолапов В.П. К вопросу о профилактике младенческой и перинатальной смертности на региональном уровне /В.П. Косолапов, Г.Я. Клименко, Н.С. Мамонова // Образ жизни и здоровья человека: матер, научн.-практ. конф. Воронеж, 1999. - С. 140-141.

44. Косолапов В.П. Проблемы репродуктивного здоровья населения Воронежской области и пути их решения / В.П. Косолапов, П.Е. Чесноков, Г .Я. Клименко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М., 2010. - №4. - С. 15-17.

45. Кудрин К.А. Стандарты медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях: монография / К.А. Кудрин, М.А. Куксова // под ред. В .И. Стародубова. М.: МЦФЭР, 2007. - 304 с.

46. Кулаков В.И. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии /В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев. М., 1999. - 247 с.

47. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России /В.И.Кулаков // Журн. Акушерства и гинекологии.-2002-№2.-С.4-7;

48. Лин Томас. Репродуктивное здоровье населения и репродуктивныеправа в странах Восточной Европы /Лин Томас //Планирование семьи. — 1998. -№3.- С. 4-5.

49. Лисицын Ю.П. Концепция факторов риска и образа жизни /Ю.П. Лисицын // Здравоохранение РФ. 1998. - № 4. - С. 49-52.

50. Медик В.А. Математическая статистика в медицине: учеб. пособие /В.А. Медик, М.С. Токмачев. М.: Финансы и статистика, 2007. - 800 с.

51. Медико-социальные факторы риска развития железодефицитной анемии у беременных женщин / П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко, В.П. Косола-пов, С.А. Пятаева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М., 2010. - №2. - С. 16-19.

52. Мединцев В.Г. Методика предварительной обработки баз данных для моделирования систем /В.Г. Мединцев, О.Н. Чопоров / Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования: матер. Междунар. науч. конф. Воронеж, 2005. - С. 54-58.

53. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегии управления здравоохранением /А.И. Вялков, Д.И. Кича, Г.Я Клименко и др. Воронеж: изд-во Истоки, 2001. - 172 с.

54. Моделирование и прогнозирование перинатальной и младенческой смертности по медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам риска /В.П. Косолапов и др. Воронеж: Издательство Истоки, 2002. — 111 с.

55. О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности: постановление Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 г. № 485 // Здравоохранение. 2003. - № 11. - С. 117

56. О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в ам-булаторно-поликлинических учреждениях: приказ Минздрава РФ от 10.02. 2003 г. № 50.

57. О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ — X: приказ МЗ1. РФ № 241 от 07.08.98.

58. О совершенствовании организации медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным: приказ Минздрава РФ от 30.12.1999 г. №462.

59. Общая характеристика демографической ситуации и репродуктивного поведения женщин Воронежской области по данным за 1998-2002 годы: информационное письмо / JI.A. Ивлева, Г.А. Шемаринов, В.П. Косолапов-Воронеж, 2003. — 17 с.

60. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. М, 2000. - 46 с.

61. Пенжоян Г.А. Реформирование акушерско-гинекологической службы региона /под. ред. О.П. Щепина. — Краснодар, 2003. 342 с.

62. Пенжоян Г.А. Теоретические и организационно-технологические основы развития региональной системы родовспоможения: дис. . д-ра мед. наук /Г.А. Пенжоян. М., 2003. - 332 с.

63. Проблемы здравоохранения промышленно-развитого региона в современных условиях /И.Э. Есауленко и др. — Воронеж: Изд-во ВГУ, 1999. -212 с.

64. Прогнозирование формирования репродуктивного здоровья и поведения девочек-подростков в современных условиях (по материалам социально-гигиенических исследований) / В.В. Володина и др. — Воронеж: Изд-во Истоки , 2003.- 178 с.

65. Разработка компьютерной системы прогнозирования перинатальной и младенческой смертности /Г.Я. Клименко и др. // Радиолокация, навигация, связь: материалы 9 международной научно-технической конф. — Воронеж, 2003. Т.2. - С. 1303-1308.

66. Результаты исследования медико-социальных характеристик родильниц /П.Е. Чесноков и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 6 — С. 10-11.

67. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России / В.Ю. Аль-бицкий и др. Казань: Медицина, 2001. - 248 с.

68. Репродуктивное здоровье населения: терминологический словарь / И.С. Цыбульская и др. Казань: Медицина, 2000. - 52 с.

69. Родионов О.В. Управление в биологических и медицинских системах: учеб. пособие /О.В. Родионов и др. / под ред. Я.Е. Львовича. — Воронеж, 2002. 342 с.

70. Семейный кодекс Российской Федерации // Кодекс о браке и семье РСФСР. М., 1997. - 176 с.

71. Словарь определений и показателей в области планирования семьи, материнства и детства и репродуктивного здоровья, используемых региональным Европейским отделом ВОЗ. Женева: ВОЗ, 2000. — 15 с.

72. Словарь по социальной медицине, организации здравоохранения и медицинскому страхованию /под ред. Ю.Г. Элланского. Ростов на Дону, 1995.-272 с.

73. Состояние и перспективы охраны репродуктивного здоровья населения России /А.Д. Царегородцев и др. // Планирование семьи. — 1997. С. 2-8.

74. Состояние репродуктивного поведения женщин фертильного возраста Воронежской области за период 1998-2003 годы: информационное письмо / Ю.Г. Назаренко, Е.Е. Образцова, В.П. Косолапов Воронеж, 2004. -26 с.

75. Стародубов В.И. Анализ изменений и прогноз смертности населения в связи с мерами демографической политики / В.И. Стародубов, А.Е. Иванова // Социальные аспекты здоровья населения. — 2009. № 1. - С. 3.

76. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: автореф. дис . д-ра мед. наук /В.И. Стародубов. М., 1997. - 60 с.

77. Стародубов В.И. Факторы, влияющие на показатели и оценку состояния общественного здоровья и здравоохранения / В.И. Стародубов, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская // Менеджер здравоохранения: научно-практический журнал. 2005. - № 10. - С. 38-44.

78. Стародубов В.И. Факторы, влияющие на показатели и оценку состояния общественного здоровья и здравоохранения: часть 2 / И.С. Стародубов, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская // Менеджер здравоохранения: научно-практический журнал. — 2005. — № 11. С. 37-46.

79. Стародубов В.И. Финансирование медицинской помощи населению Российской Федерации, ориентированное на результат: монография /

80. В.И. Стародубов, В.О. Флек // под ред. В.И. Стародубова. М.: МЦФЭР, 2007. - 400 с.

81. Стратегический план действий по охране здоровья женщин в Европе (одобрен на совещании ВОЗ, Копенгаген, 5-7 февраля 2001 г.). — ЕРБ ВОЗ, 2002. 53 с.

82. Титова A.A. Оценка воздействия факторов окружающей среды на репродуктивную функцию женщин: автореф. дис. . канд. мед. наук /A.A. Титова. Казань, 2001. - 24 с.

83. Тищук Е.А. Современные тенденции и региональные особенности медикодемографических процессов в Российской Федерации: автореф. дис. канд. мед. наук /Е.А. Тищук. М., 1995. — 48 с.

84. Чембарцева Н.Я. Моделирование и прогнозирование состояния здоровья новорожденных по медико-социальным факторам риска: монография / Н.Я. Чембарцева, Г.Я. Клименко, О.Н. Чопоров. Воронеж, 2006. — 133 с.

85. Чесноков П.Е. Региональные резервы воспроизводства населения / П.Е. Чесноков, Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: сб. науч. работ. — М., 2008. — С. 130 — 136.

86. Шарапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению: автореф. дис. д-ра мед. наук /Е.И. Шарапова. М., 1998. - 46 с.

87. Шевелева A.A. Социально-гигиенический мониторинг репродуктивного поведения, образа жизни, репродуктивного и соматического здоровья подростков и молодежи, вступающей в первый брак: автореф. дис . д-ра мед. наук /A.A. Шевелева. М., 2000. - 44 с.

88. Шемаринов Г.А. Аборт как медико-социальная проблема /Г.А. Шемаринов, Г.Я. Клименко, Г.И. Куценко. — Воронеж, 2001. 150 с.

89. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении /В.О.1. Щепин. M., 1997. - 224 с.

90. Щепин О.П. Изучение здоровья населения на современном этапе развития общества / О.П. Щепин, В.А. Медик, В.И. Стародубов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины: научно-практический журнал. 2005. — № 5. - С. 3-6.

91. Щепин О.П. Комплексное изучение здоровья населения на региональном уровне: методология, результаты, перспективы / О.П. Щепин, В.А. Медик // Бюллетень НИИ им. Семашко РАМН. М., 2007. - № 3. - С. 9.

92. Щепин О.П. Перспективная программа развития здравоохранения и медицинской помощи в Российской Федерации /В.О. Щепин // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1998. - №3. - С. 3-4.

93. Abel E.L. Protecting fetuses from certain harm /E.L.Abel //Politics Life Sciences.- 1998.- Vol.17, N2.- P. 113-117.

94. Agarwal D.K. Physical and sexual growth pattern of affluent Indian children from 5 to 18 years of age / D.K. Agarwal //Indian. Pediatrics. 1992. -Vol. 29, № 10. - P. 1203-1282.

95. Armitage, P. Statistical Methods in Medical Research / P. Armitage, G. Berry. Oxford: Blackwell,1987.- 145 c.

96. Beer A.E. Reproductive medicine program Finch University of Health of Science / A.E. Beer.- Chicago Medical School, 2000.-P. 96.

97. Birch, D. M. L. Adolescent behaviour and health / D. M. L. Birch // Curr. Paediat. 1996. - № 2. - C. 80-83.

98. Burton W.N. A computer-assisted health care cost management system / W.N. Burton //J. Occup. Med. 1991. - Vol. 33 , N 3.-P. 268-271.

99. Chambers C.D. Is genotype important in predicting the fetal alcoholsyndrome? /C.D.Chambers, K.L.Jones //J. Pediatr- 2002 Vol.141, N6 - P.780-785.

100. Clayton P.O. Hripcsak G. Decision support in healthcare / P.O. Clayton // J. Bio-Med.Compnt. -1995. Vol. 39.-P.59-66.

101. Donati S. Family planning KAP survey in Gaza/ S. Donati //Soc. Sci. Med.- 2000.-Vol. 50 , N 6.-P. 841-849.

102. Edgren R.A. Potencies of oral contraceptives/ R.A. Edgren //Amer. J. Obstet. Gynec. 1986. - Vol. 125. -P. 1029-1039.

103. Engle R.L. Attempts to use computers as diagnostic aids in medical decision making: a thirty year experience/ R.L. Engle // Perspect. Biol.Med. -1992. -Vol.35, № 2. P.207-219.

104. Expression of vascular endothelial growth factor m RNA in huvan preimplautation embzyos derived from tripronuckear zygotes / J. Krussel et al. // Fertil. Steril- 2000. -Vol. 74 , N 6. -P. 1220-1226.

105. Friedman H. Sexual and reproductive health of adolescents/ H. Friedman . Varna, 1989. - 87 c.

106. Gabhainn, S. Nic. Adolescent health behaviours: Associations with personal, familial and school relationships / S. Nic. Gabhainn, C. C. Kelleher // J. Epidemiol and Community Health. 1999. -N 10. -P. 675.

107. Genkin A.A. The intellegent medical systems as tool of biological cognition/ A.A.Genkin // The 5 International conference and Discussion: scientific Club New information technologies in medicine and ecology, May 26 June 4. -Gurzuf, 1998.-P. 142-146.

108. Hall D.M. . Screening in child health / D. M. Hall // Brit. Med. Bull. -1998.-N4.-P. 929-943.

109. Hill J.A. Recurrent pregnancy loss/ J.A. Hill // Kistner's Gynecology womens Health. Mosby, 1999. - P. 34-38.

110. Johnson, Jeff. Protecting children's health / Jeff Johnson // Chem. Eng. News. 1999.-N43.-P.28-30.

111. Kumar G. Problems in differentiating sexually from nonsexually abused adolescent psychiatric inpatients by self-reported anxiety, depression, internalization and externalization / G. Kumar //Child. Abuse. Negl. 1996. - Vol. 20, N 11. — P. 1079-1086.

112. Malina Robert M. Physical activity and fitness: Pathways from childhood to adulthood / M. Robert Malina // Amer. J. Hum. Biol. 2001.- N 2. - P. 162-172.

113. Malloy M.H. Влияние возраста и курения беременных женщин на показатели смертности их потомства в раннем детском возрасте /М.Н. Malloy //Amer. J. Epidemiol. 1988. - N1. - P.46-55.

114. Manfredi C. Minimal smoking cessation interventions in prenatal, family planning, and well-child public health clinics / C. Manfredi //Am. J .Public. Health.- 2000 .-Vol. 90 , N 3.-P. 423-427.

115. Matasha E.Sexual and reproductive health among and secondary school pupils in Mwanza, Tanzania: need for intervention/E. Matasha //AIDS Care-1998 .-Vol. 10, N 5 .-P. 571-582.

116. Nortman D.L. External funding for population programs in developing countries/ D.L. Nortman //International Family Planning Perspectives. 1988. -Vol. 14, №1.-P. 2-8.

117. Ollila E. International actors and population policies in India, with special reference to contraceptive policies/ E. Ollila //Int J. Health Serv -2000. -Vol. 30 , N l.-P. 87-110.

118. Palmert M.R. Unsustained or slowly progressive puberty in young girls: inital presentation and long-term follow-up of 20 untreated patients (see comments)/ M.R. Palmert //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - Vol. 84, № 2. -P. 415-423.

119. Pediatric and adolescent gynecology /ed. Joseph S. Sanfilippo- Saunders: Company Philadelhia, 1994. P. 707.

120. Pttiti D.B. Epidemiologic assessment of the risk of oral contraception

121. J.Reprod. Med. 1986. - Vol. 31, N9 , Suppl.-P. 887-891.

122. Rodger L. Recurrent miscarriaqe: causes, evaluation and treatment/ L. Rodger // Medscape Women's Health.- 1998 .-Vol. 3, N 3.-P. 132-136.

123. Schwartz W. Влияние курения во время беременности на физическое и психическое развитие ребенка в школьном возрасте / W. Schwarz // Z. Arztl. Fortbild. 1989. -Bd. 21. - S. 1057-1058.

124. Senanayake P. Direct. Effects of family planning on adolescent health / P. Senanayake //IPPF. London, 1987. - 19 p.

125. Shah, U. Перинатальная смертность в Индии. Можно ли ее сократить, активизируя организацию первичной медицинской помощи? / U. Shah // Indian J. Pediatr. 1986. - N 3. - P. 145-147.

126. Skjaeuen R. Регистр рождаемости в Норвегии: 1967-1984 годы. Перинатальная смертность, ее причины и пути борьбы / R. Skjaeuen // Amer. J. Eridemiol 1988. - N 6. -P. 1352-1363.

127. Van Bemmel J.H. Medical Informatics, Art or Science?/ J.H. Van Bemmel // Meth. Inform. Med. -1996.-Vol.35.-P.157-172.

128. Viner, R. The scope of adolescent medicine / R. Viner // J. Roy. Coll. Physicians London. 2000. - N 1. - P. 12-15.

129. Zapate, J.T. Перинатальная смертность в Чили с 1956 1986 / J.T. Zapate, R.T. Chaver, G.O. Torres // Bol. ofic Sant. panamer. - 1989. - №N4. - P. 287 - 295.