Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное значение пульмонологической патологии на региональном уровне и роль поликлинического этапа в реабилитации больных неспецифичеекими заболеваниями легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

""Научно-производственное объединение медико-социальных ¿К исследований, экономики и информатики (Поволжский филиал)

V Саратовский Государственный Медицинский

Университет

Нэ прэвзх рукописи

Журавлева Татьяна Адамовна

Медико-соц и а л ь н о е значение пульмонологической патологии

на региональном уровне и роль поликлинического этапа в реабилитации больных неспецифическими заболеваниями

легких

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения 14.00.43 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1998

Работа выполнена в Поволжском филиале Научно-производственного объединения медико-социальных исследований, экономики и информатики Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Б.Я.Барт

доктор медицинских наук, профессор

на заседании Диссертационного совета Д 084.58.01 при НПО «Медее

цэтаноммнформ» МЗ РФ.

(адре?: г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

Г.Г. Орлова;

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Я.М. Клячкин

доктор медицинских наук В.А.Евдаков

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В сложных условиях, в которых находится наше здравоохранение, решающее значение приобретает управление качеством медицинской помощи и обеспечение эффективности восстановления утраченных функций организма. Среди различных заболеваний в настоящее время все большее значение приобретают болезни органов дыхания. Об этом свидетельствует статистическая информация о восьми основных проблемах сохранения здоровья, по которым общество несет наибольшие потери. Среди них седьмое место занимает проблема пневмонии. Показатели смертности от пневмонии и острых респираторных инфекций за период с 1990 года по 1993 год выросли более чем в два раза, причем наибольший их рост имел место с 1992 года по 1393 год (Ю.М. Комаров, 1995). Рост смертности среди мужчин значительно превысил тзковой v женшин; к 1993 году смертность от пневмонии и ОРВи среди мужчин в четыре раза превысила значение такого же показателя для женского населения. Постоянный рост ОРВи и пневмоний сказывается на росте хронических процессов в легких (Н.В. Путов с соавт., 1977; ЛЖ Клячкин с соавт., 1980; Г.Б. Федосеев с соавт., 1984; В.П. Сильвестров , 1984 -

1986, 1991; А.Н.Кокосов, 1976, 1984, 1994, 1995; А.Г. Чучалин 1380,

1987, 1991-1997; О.В. Коровина, 1995; Г.Г. Орлова с соавт., 19951998).

В настоящее время появилось много исследований, посвящен-■1ых медико-социальным проблемам данной патологии, так же как и

клиническим аспектам хронических неспецифических заболеваний легких, но нет единого исследования, посвященного данной проблеме.

Сочетание исследований медико-демографических тенденций и региональных особенностей смертности от болезней органов дыхания для выявления резервов ее снижения и определения приоритетов развития здравоохранения вместе с изучением сочетанного влияния на формирование неспецифических заболеваний легких, нарушений микроциркуляции, реологических показателей и состояния иммунного статуса, является крупной народно-хозяйственной проблемой, Ее решение и определяет актуальность проблемы.

Цель исследования. На основе комплексных изучений медико-социальных и клинических аспектов болезней органов дыхания разработать новую концепцию совершенствования пульмонологической помощи населению на этапе поликлиники в сложных социально-экономических условиях сформулировать рекомендации по рациональным направлениям реабилитации в условиях поликлиники.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить динамику продолжительности жизни и смертности, показатели заболеваемости и болезненности, стойкой нетрудоспособности городского и сельского населения, в разных половозрастных группах жителей Саратовской области за 17 лет, страдающих неспецифическими заболеваниям!' легких.

2. Проанализировать качество и эффективность ведения пульмонологических больных на этапе первичной медико-социальной помощи.

3. Разработать наиболее информативные методы для раннего выявления и мониторинга больных с неспецифическими заболеваниями легких.

4. Разработать методологию и тактику ведения пульмонологических больных на врачебном участке с учетом коррекции двух патогенетических механизмов: иммунологического и ге-мостазио логического.

5. Разработать новую концептуальную модель развития пульмонологический помощи населению в условиях поликлиники

- Г* Vй "

НОЕИ'^НЗ ИССЛВЭНИ 1*1

Впервые в Саратовской области изучены медико-социальные ас-текты болезней органов дыхания за 17 лет, с углубленным анализом в 1984 и 1994 гг. Определены ранговые места нозологических форм бо-тезней органов дыхания. Впервые для выделения приоритетов здоро-)ья населения Саратовской области использовались показатели по-енциальной демографии - потери трудового потенциала, обуслов-тенные преждевременной смертностью от болезней органов дыхания. Информационная технология комплексного медико-демографического жализа смертности населения, основанная на использовании как ■радиционных, так и относительно новых статистических демографи-

ческих показателей. Она позволила объективно оценить различия е смертности городского и сельского населения от болезней органоЕ дыхания в различных половозрастных группах. Выявлены клинико-диагностические, профилактические и реабилитационные аспекты болезней органов дыхания с использованием автоматического скрининге у различных групп населения, с последующим формированием 3 групг наблюдения и исследованием иммунного статуса и реологических показателей для выявления их взаимосвязи в формировании неспеци фических заболеваний легких в условиях поликлиники. Разработань методы реабилитации различных групп болезней органов дыхания н£ основании новой концепции реформы пульмонологической помои^ населению на этапе поликлиники.

Научно-поактическая значимость и внедрение результатов исследования

Мгпппьтозшдо о ппа^хмуо пятппм/ МРПЫ^П

Г I «I ~ Л , — . , V ~ , . ^ ,, . г ... ...........----

демографического анализа смертности населения Саратовской облас ти от болезней органов дыхания, обобщенных показателей состояни? здоровья и деятельности здравоохранения, показателей потенциаль ной демографии, позволяют с большей научной обоснованность* оценивать тенденции медико-демографических процессов, создают возможности для более эффективного планирования ресурсов систе мы здравоохранения в отношении пульмонологической помощи на по ликлиническом этапе.

Разработаны клинико-диагностические, профилактические и-реабилитационные аспекты неспецифических заболеваний легких, включающие два патогенетических механизма: особенности нарушения иммунитета и состояния гемостаза; разработана программа реабилитации, включающая 4 этапа:

1. Клинический скрининг.

2. Клинико-иммунологический скрининг.

3. Формирование индивидуальных реабилитационных программ.

4. Клинико-лабораторный мониторинг старшей группы больных с неспецифическими заболеваниями легких.-

Результаты исследования используются при чтении лекций, на тематических разборах и практических занятиях на кафедре поликлинической терапии и ка факультете постдипломнсгс образования Саратовского государственного медицинского университета. Предложен-

ется в реабилитационном отделении поликлиники № 3 г. Саратова и Цорожной поликлиники. Материалы диссертации использованы при описании' методических рекомендаций и учебных пособий, рассчитанных на студентов, врачей-тералевтов и пульмонологов, слушате-тей факультета лостдипломного образования.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены I обсуждены на:

1) на заседании Всесоюзной учредительной конференции Научного Общества врачей-пульмонологов, г.Саратов (1988г.);

2) на Всесоюзной научно-практической конференции «Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи», г.Саратов (1988г.);

3) на чтении, посвященном памяти член-корреспондента АМН СССР профессора Н.Р.Иванова «Эколого-медицинские аспекты качества окружающей среды и охраны здоровья», г.Саратов (1 992г.);

4) на научно-практической конференции "Вопросы клинической и профилактической медицины" г.Саратов (1993г.);

5) на 17-м Международном симпозиуме по реологии, г.Саратов (\ ЗЭ4г.);

6) на научно-практической конференции «Первичная медико-социальная помощь в период реформ здравоохранения в России» г. Саратов, (1995г.);

7) на Всероссийской научной конференции к Экологические интоксикации: биохимия, Фармакология, клиника», г.Чита (1996г.);

8) на Всероссийской научно-практической конференции "Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных в системе охраны здоровья населения", г.Пятигорск (1996г.);

9) на совместных заседаниях сотрудников Поволжского филиала НПО «Медсоцэкономинформ» и кафедры поликлинической терапии СГМУ, г.Саратов (1995-1 998гг.);

10)на 2-м Международном Медицинском Конгрессе «Образ жизни и здоровье населения», г.Ижевск (1998г.);

11)на межкафедральной конференции Саратовского Государственного Медицинского Университета с участием кафедр поликлинической терапии лечебного факультета, терапии Военно-Медицинского факультета, госпитальной терапии педиатрического факультета и сотрудников Поволжского филиала НПО «Медсоцэкономинформ», г.Саратов (1998г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 51 работа.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений, содержит 69 таблиц и 2 схемы. Основной текст диссертации составляет страниц машинописи. Список литературы включает 298 отечественных и 176 иностранных источника. .

Основные положения. 5ь?носимь?в нэ защиту:

- медико-социальные особенности болезней органов дыхания в Саратовской области за 17 лет среди городского и сельского населения, у мужчин и женщин, в разных возрастных группах;

- использование скринингового метода выявления пульмонологических больных и формирование реабилитационных потоков;

- особенности ведения пульмонологических больных на дис-пансерно-поликлиническом этапе;

- направления реформирования пульмонологической помощи в новых социально-экономических условиях.

Содержание работы Методы исследования и характеристика больных

1.Методы исследования. В работе использован комллекснь подход к исследованию болезней органов дыхания как сложной мед| ко-социальной проблемы с применением комплекса методов: стал стического, общеклинического и специальных исследований.

Объектом исследования был выбран типично промышленно ра витый регион, население которого достаточно многочисленно и урб низировано и в связи с этим, с одной стороны, попадает под влият неблагоприятных техногенных и прочих факторов внешней среды, а другой, - пользуется благами развитой инфраструктуры города. Такк образом, объектом с предполагаемой типичной для городского сельского населения картиной болезненности, заболеваемости, инв лидности и смертности от болезней органов дыхания ¡эыла выОра! Саратовская область. Показатели смертности изучались отдельно городского и сельского населения, раздельно по полам, в разных вс растных группах: до 1 года, с 1 года до 14 лет, с 15 до 44 лет, с 45 , 64 лет и старше 65 лет.

Тенденция смертности в исследуемой популяции анализирое лись в период с 1981 по 1997гг. Кроме того, проводился сравните; ный анализ показателей смертности в 1984 и 1994 годах, когда ^ блюдался подъем смертности по Саратовской области, в т.ч. и от £ пезней органов дыхания.

В качестве первичной информации в исследовании использо! лись существующие формы отчетности по смертности (формы № £

51 ЦСУ СССР). Ежегодные сводные таблицы по численности населения за соответствующие годы были получены посредством выкопиров-ки в Саратовском областной статистическом управлении. Аналогичные данные по смертности и численности населения России были получены в Госкомстате России, как путем выкопировки, так и на магнитных носителях (дискеты ЭВМ). Всего было обработано более 20 таких табличных форм, включающих в себя по 195 причин смерти, с распределением по полу, в т.ч. с 103 по 114 по болезням органов дыхания, по городу и селу, в городской и сельской местностях.

Решение поставленных в работе задач осуществлялось с использованием статистических методов, в частности, методов традиционной и потенциальной демографии и методов математического 'иодолирозомия. Расчеты проводились с использованием программной :реды Фактографической Информационно-Справочной Системы (ФА-."'СО «Потенциал:;

Использование традиционных демографических показателей общий и стандартизированные коэффициенты смертности, структура ;мертности по причинам) и современных показателей смертности средний возраст умерших, стандартизированное отношение смертно-:ти, показатели потенциальной демографии - потери трудового по-енциала), а также использование современных информационных омпьютерных технологий позволили наиболее полно решить постав-!енные перед исследованием задачи.

Данные по первичной инвалидности были получены из годовых тчетов областной МСЭК. Сравнительный анализ проводился в абсо-

лютных числах, в процентном отношении и в виде интенсивного показателя.

В качестве первичной информации о болезненности и заболеваемости органов дыхания в Саратовской области использовались годовые отчеты Областной больницы г. Саратова по форме, утвержденной МЗ РФ.

Для обследования пациентов была использована автоматизированная система многофакторной оценки здоровья - АСМОЗ со специально разработанной программой «Пульм», в основе которой лежит скрининговая система АСКОРС (ИКЭМ СО РАМ, г.Новосибирск).

Наряду с общеклиническими методами исследования больных, включзеших клиническое наблюдение, общие анализы крови, мочи и мокроты, рентгенологическое исследование, исследовзнив функции внешнего дыхания, острофазовые тесты, использовались и специальные исследования: прямое наблюдение за состоянием сосудов бульварной конъюнктивы (биомикроскопия), измерение кожной температуры (термотопография), как дополнительный косвенный метод оценки эффективности микроциркуляции, а также ряд методов изучения реологических свойств крови (тромбоэластография), этаноловая и В-нафтоловая пробы, спонтанная агрегатия тромбоцитов и эритроцитов, гематокрит, коагулограмма.

Кроме того, изучалось состояние иммунного статуса: Т-лимфоциты, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулинь А, М.

1. Наблюдение за состоянием сосудов проводилось с помощьк щелевой лампы М-56 по методу В.В. Волкова и соавт (1971). В про

цессе наблюдения определялись показатели, характеризующие пери-васкулярные (Kui), сосудистые (Ки2) и внутрисосудистые (Ки3) изменения.

Показатели конъюнктивальных индексов в контрольной группе составили Ки0 =3,98 + 0,4 балла (Kui + 0; Ku2 = 3,98 + 0,4; Ku3 = 0).

2. Визуальное наблюдение за состоянием кровотока в микроцир-куляторном русле дополнялось косвенным методом - измерением температуры кожи в различных точках. Исследование проводилось с помощью контактного электротермометра типа ЭТУ-4. Рассчитывались; а) орально-каудальное отношение (ОК) - разница температуры кожи груди и голеней; б) проксимально-дистальное отношение (ПД) -разница температуры кожи проксимальных и дистальных частей конечностей; в) термоасимметрия (ТА) - разница температуры симмет-q^uuuv участков кожи

В контрольной группе эти показатели составили соответственно: 3,5 + 0,2°; 2,2 + 0,1° и 0,5 + 0,03°

Комплекс исследований гемокоагуляции и фибринолиза посредством тромбоэластографии (ТЭТ) по методу М.А. Котовщиковой (1966) и ряда биохимических методов:

- этаноловая проба по Godai и соавт. в модификации В.Г. Лы-чеоо (1975);

- исследование агрегационной способности эритроцитов (САЭ) по методике В.А. Лопатникова, Л.М. Хараша, (1982);

- исследование агрегационной способности тромбоцитов (CAT) по методике В.А. Лопатникова, Л.М. Хараша, Л.П. Махнова (1982);

- исследование гематокрита;

- определение времени свертывания крови по методу Ли-Уайта (R.G. Lee, P.D. White, 1913);

- определение времени рекальцификации плазмы крови по Бер-кергоф и Рока;

- определение концентрации фибриногена в плазме крови по методу Рутберг и модификацией расчета no М.А. Котовщико-вой;

- определение ретракции кровяного сгустка.

4 Кг; * * л п Р ХГ пс гс л D 3 t-tL* un m гтяп/^я"

- определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу Дигеска в модификации В.Гашкозой и соявт (1978):

-. определение Т-лимфоцитов по методу M.Jondal (1984);

- определение качественного содержания иммуноглобулинов G, М, А классов методом радиальной диффузии по G. Manchini.

2. Характеристика больных. Под наблюдением находилось 360 больных

болезнями органов дыхания (ВОД). Базами исследования послужили 8-я клиническая больница МСЧ САЗ, Поликлиника №3 и Дорожная поликлиника г.Саратова.

В диагностике пневмонии использовалась классификация Н.С. Молчанова (1962) в модификации О.В.Коровиной (1994) и дополненная А.Г.Чучалиным (1995). Больные обследовались в динамике заболева-

ия в фазах бактериальной агрессии, стабилизации и разрешения провеса (Никулин К.Г.,1977).

Таблица 1

Распределение больных с различными

нозологическими формами БОД в зависимости от возраста и пола

озоло-гиче- СКИ6 Число Мужчины Женщи ны

£>ормы больных Возрастные группы

15-44 45-64 65 и старше 15-44 45-64 65 и старше

П 161 49 3S 8 35 24 7

ХНБ 82 1S 17 7 22 14 5

ХОБ 58 12 14 5 12 7 8

БА 47 10 34 2 14 15 2

БЭБ 12 2 4 1 1 3 1

Всего 360 П А "7 ~7 1 t п о / о 8S 64 21

В возрастной группе 15-44 года обследовалось больше больных, ем в других возрастных группах. Мужчин было обследовано 196, енщин 164. Среди обследованных большую часть составляли лица с невмонией.

Крупозная пневмония наблюдалась у 35 больных, очаговая бронхопневмония) - у 125 больных. У 28 больных течение пневмоний зложнилось деструкцией в легких; у 29 больных приобрело затяжной эрактер. 136 больных пневмонией лечились стационарно и были об-тедованы в условиях стационара, 25 больных получали лечение на зму (стационар на дому), затем в поликлинике в условиях дневного гационара. Лица, получившие лечение только в условиях поликлини-1, имели более длительный лист нетрудоспособности (36 дней). При

остротекущеи очаговой пневмонии сроки стационарного лечения составили 21 день, а при затяжном и деструктивном течении - 41 день.

25 больных пневмонией обследовались в динамике спустя 3 и 6 месяцев с момента заболевания.

Хронический бронхит был представлен 82 больными в необ-структивной форме и 58 больными в обструктивной форме. В работе использовалась классификация А.Н.Кокосова (1984).

47 больных наблюдались нами с бронхиальной астмой. Обследование и лечение данной группы больных проводились в условиях дневного стационара поликлиники и отделении реабилитации, при обострении процесса и б стадии ремиссии. В рйооте испоньзсиалаиь классификация А.А.Адо и П.К.Булатова (1971), дополненная Г.Б.Федосеевым (1 992) и А.Г.Чучалиным (1995).

12 больных оЬследосались с бронхоэктатической болезнью.

Комплексно было обследовано 65% больных.

В целях контроля результатов специальных исследований у больных использовалась группа практически здоровых лиц (30 человек) в возрасте от 20 до 30 лет.

Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере IBM PC AT по программе «Med Stat». Использовались как параметрические, так и непараметрические критерии: общепринятый t-критерий Стьюдента, коэффициент парной корреляции между различными показателями, дисперсионный анализ (гипотеза о равенстве средних) и множественные сравнения Шеффе, вычисление диагностических коэффициентов по Кульбаку, дискриминзнтный анализ (Афидш

Эйзен С., 1982; Полард Д.М., 1982; Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., Ю).

Анализ медико-социальных аспектов осуществлялся с использо-тем статистических методов, в частности, методов традиционной и енциальной демографии и методов математического моделирова-

Расчеты проводились с использованием программной среды Фак-рафической Информационно-Справочной Системы (ФАИСС) «По-

1ЦИЗЛ».

Результаты исследований и их обсуждение

В результате исследований смертности населения Саратовской ласти от болезней органов дыхания (БОД) за период 1931 -1997гг эбо были выделены 2 года: 1984 и 1994. На эти годы приходятся ки смертности от всех заболеваний, в т.ч. и от БОД. БОД в ранго-х номерах классов причин смертности занимает 4 место, но □ дет-эм возрасте в 1984 году у мальчиков и девочек села это было 2 ме-о. Оно же сохранялось и за мальчиками в 1994 году. В возрастной уппе лиц старше 65 лет в 1984 году у женщин села также было 2 ¡сто, а у женщин города и мужчин 3 место. Это же место сохранясь и в 1994 году.

Для изучения основных тенденций смертности населения от БОД >ши проанализированы в первую очередь общие показатели смерт-)сти. Для городских жителей этот показатель был больше в 1984 го-г, для сельских - з 1994 году. У мужчин в сравниваемые годы он шенился незначительно, тогда как у женщин в 1994 году стал не-

сколько больше. В 1984 году у мужчин города показатель был больше, чем у мужчин села, и больше, чем у городских мужчин в 1994 году, но меньше, чем у мужчин села.

У женщин города и села в 1984 году показатели были одинаковыми, но в 1994 году показатель у городских женщин снизился, и в 2 раза вырос у женщин села. В 1994 году увеличились общие показатели смертности у сельских жителей, особенно этот рост был отмечен в категории другие пневмонии, у сельских женщин при хроническом бронхите, при бронхиальной астме у сельских мужчин (в 21 раз), при застойных и других БОД у мужчин и женщин.

При изучении стандартизованных показателей смертности, нами было отмечено, что в 1994 году по сравнению с 1984 годом было снижение данных показателей в графе всего СОД, но увеличилась разница в показателях между мужчинами и женщинами, отмечен рост в отношениях показателей между городскими и сельскими жителями. Отмечен рост стандартизованного показателя при пневмококковой пневмонии, других пневмониях, бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, застойных и других БОД и абсцессах. Снижение данного показателя было при ОРВи, гриппе и хроническом бронхите.

Проведенный нами сравнительный анализ болезненности и заболеваемости от БОД в период с 1991 по 1996 годы в расчете на 100С населения выявил особо высокие показатели в 1991-1993 гг. во все/ возрастных группах. У детей и подростков имелась тенденция к рост> болезненности и заболеваемости в период 1994-1996гг по пневмониям, хроническому бронхиту, бронхиальной астме. Наблюдался рост заболеваемости и болезненности по всем формам НЗЛ у взрослогс

1аселения. В 1996 году городские показатели превышали областные и Ю РФ.

Нами был проведен анализ уровня и динамики средней продол-<ительности жизни (СПЖ) умерших от БОД. Этот показатель является >дним из важнейших, рекомендованных экспертами ВОЗ в качестве шдикатора состояния здоровья и уровня жизни того или иного регио-1а. Нами было установлено, что в 1994 году средний возраст умерших (помолодел» у мужчин и сельских женщин, особенно у городских муж-1ин (с 56,0 до 47,6) и сельских мужчин (с 43,1 до 37,1). Сравнивая отдельно городское и сельское население, мы отметили, что в 1994 г ЗПЖ у жителей города снизилась на 2,3; у жителей села на 4,4. Снижение произошло у городских жителей за счет гриппа, пневмококковой тневмонии, эмпиемы и абсцесса, застойных БОД, а у сельских жителей еще и за счет бронхиальной астмы. Затем мы изучили стандартизованные отношения смертности зя интересующий нас период и выявили в 1394 году рост показателя по гриппу, бронхоэктатической болезни, эмпиеме с абсцессами, застойными БОД и другими БОД.

Расчет показателя потери трудового потенциала от БОД выявил его значительный рост в 1984 году. Исключение составил показатель в категории пневмококковая пневмония у городского населения, где в 1994 году наблюдался его рост. В категории другие пневмонии у женщин села также был зафиксирован высокий показатель потери трудового потенциала.

Нами представлены все нозологические формы БОД в виде ранговых мест причин смертности (11). В 1954 г. первое место занимал хронический бронхит, второе - застойные болезни органов дыхания,

третье - другие пневмонии, за исключением сельских женщин: здесь это место заняла смертность от ОРВи. На четвертом -месте смертность мужчин села и женщин города от ОРВи, у мужчин города -от абсцессов и эмпием, а у женщин села от других пневмоний. В 1994 г. три первых ранговых места в смертности мало отличались от 1984 года, тогда как 4 место у мужчин села и женщин города и села стала занимать смертность от бронхиальной астмы.

В пяти возрастных группах (0-1, 1-14, 15-44, 45-64, старше 65 лет) мы изучили причины смертности, используя общий показатель смертности. В возрастных группах от 0-1 и 1-14 лет (в 1984г) смертность была в основном от ОРВи, гриппа, пневмоний, причем у младенцев показатели оказались значительно выше, чем в группе от 1-14 пет (по гриппу -у младенцев мужского пола села в 2,5 раза; по другим пневмониям мужского пола города- в 8 раз, у сельских - в 4 раза: у младенцев женского пола города -в 16 раз, селя — в 18 ояз) В 1994 году наблюдалась та же тенденция. Сраонисая показатели смертности в возрастных группах 45-64 и 65 и старше в 1984г, мы выявили значительное превышение показателей в старшей возрастной группе во всех субпопуляциях, причем у мужчин города он превысил их в 9 раз, у мужчин села в 6 раз, у женщин города в 12 раз, а у женщин села в 3,7 раза. Показатель смертности в этой возрастной группе был повышен за счет пневмококковых и других пневмоний, а так же за счет ХНЗЛ (у женщин города от хронического бронхита в 18 раз). Та же тенденция была отмечена и в 1994 году, но в 1984 г. эта разница в показателях двух возрастных групп была более выраженной, что говорит о смертности по ряду нозологических форм в более старшей

возрастной группе; менее выраженные разницы в показателях двух сравниваемых возрастных группах в 1994 году говорят о росте смертности в возрастной группе 45-64 лет.

Нами также был проведен анализ смертности от разных нозологических форм среди разных возрастных групп.

Основываясь на результатах вышеприведенных исследований, мы сделали заключение, что в Саратовской области за период 19811997 годы БОД имели тенденцию к росту показателей смертности. Пик смертности от БОД приходился на 1984 и 1994 годы. Мы обратили внимание на уменьшение средней продолжительности жизни за период нашего исследования. БОД занимают 4 ранговое место среди причин смертности у мужчин и женщин, жителей города и села, но это место меняется в зависимости от возрастной группы. Сравнивая стандартизованные показатели смертности от острых заболеваний органов дыхания, мы отметили снижение показателей в 1994 году по ОРВи, гриппу, вирусным пневмониям, но рост по пневмококковым и другим пневмониям. Стандартизованный показатель вырос при БА, БЭБ, абсцессах и эмпиеме, застойных и'других БОД, снизился при ХБ и пневмокониозах.

Нами изучены показатели инвалидности с 1991 по 1997 гг.и сравнительный анализ в 1984 и 1994 годах. Выше отмечено, что пик смертности приходился на 1994 год, но этот год не был отмечен по выходу на 1 и 2 группы инвалидности. Только у жителей села в этом году выросла инвалидность с БОД по 3 группе. Мы не выявили четких различий в интенсивных показателях и в процентном отношении выхода на инвалидность среди городских и сельских жителей. Это гово-

рит о том, что работники МСЭК Саратовской области мало интересуются показателями смертности, что сказывается на занижении групп инвалидности у больных ХБ, БА.

Проведенный анализ медико-демографических показателей по Саратовской области свидетельствует о серьезной медико-социальной значимости БОД в здоровье населения области. Отмечается значительное различие показателей в различных возрастных группах у мужчин и женщин, жителей города и сел. Это служит основанием для критической оценки состояния медицинской помощи в области. Углубленный анализ амбулаторных карт лиц, страдающих НЗЛ и состоящих на лиг.пянсйпнпм учете в поликлинике №3 г.Сзрэтоеэ, проводимой по разработанной нами карте-схемы экспертной оценки качества ведения пульмонологических больных на врачебном участке, выявил значительную дефектуру по ведению этой группы больных в условиях поликлиники, а балльная система позволила рассчитать рейтинг качества ведения у 204 больных и выявить в 68% случаев неудовлетворительный результат (таблица 2). Экспертная оценка позволила осуществлять своевременную коррекцию организационных мероприятий по совершенствованию оказания помощи в условиях конкретной поликлиники, формировать направление реабилитационных мероприятий, дальнейшую деятельность реабилитационной службы и других подразделений поликлиники.

Больше всего дефектуры связано с недооценкой анамнеза заболевания (89,7%). Нами также была выявлена дефектура по диспансерному наблюдению лиц, перенесших пневмонию, и сказавшаяся на хронизации процесса в легких: поздняя госпитализация, несвоевре-

енно начатое лечение, ранняя выписка на работу, отсутствие реко-ендаций по трудоустройству через КЭК.

Таблица 2

Наиболее значимая дефектура ведения больных с различными формами НЗЛ ( по амбулаторным картам)

Дефектура по отдельным разделам ведения больных Нозологические формы

П ХБ ьа БЭБ

Абс/% Абс/% Абс/% Абс/%

(апобы 12/5,8 31/15,0 22/10,7 3/1,4

намнез 21/10,2 107/52,4 53/26,0 2/0,4

,лнные осмотра 13/6,2 51/25,0 34/16,0 2/0,4

|анные дополнительного обследования 18/8,8 47/23,0 38/18,0 4/1,9

¿фирмнемие дна!пизы 15/7,3 23/11.2 19/9,3 3/1 4

'ациональное лечение 24/11,7 29/14,0 32/15,0 4/1,9

комплексные и индивидуальные реаби- 17/8,3 49/24 0 41/20,0 2/0,4

ттационные программы

Учитывая тот факт, что в 89,7% случаев у легочных больных неполно написан анамнез, нами была разработана специальная форма обязательных анамнестических сведений у пульмонологических больных. Эта форма-схема анамнеза включает в себя следующие моменты.

- продолжительность заболевания;

- частота обострений;

- продолжительность обострения;

- температурная реакция;

- наличие мокроты;

- характер мокроты;

- примеси в мокроте;

- курение;

- число сигарет;

- частота и наличие простудных заболеваний;

- наличие пневмонии в последние годы;

- кашель;

- условия прекращения кашля;

- приступы удушья;

- одышка;

- боли в грудной клетке.

Чтобы выявить истинную картину распространенности и структуры ХНЗЛ, выявить больных с начальными стадиями заболеваний, ранее не учитываемых по обращаемости, мы использовали методику автоматизированного скрининга многофакторной оценки здоровья (АС-МОЗ Пульм). В ходе скрининга и углубленного осмотра были выделены 3 группы больных в виде потоков:

1 поток - пациенты, угрожаемые по НЗЛ;

2 поток - больные с впервые выявленным НЗЛ;

3 поток - хронические эольные.

В зависимости от принадлежности к тому или иному потоку определялся и характер проводимых мероприятий. Для 1 потока - комплекс оздоровительных мероприятий. Обследование ограничивалось общим анализом крови, общим анализом мочи, рентгенографией или флюорографией легких. Для 2 и 3 потоков - различные программы восстановительного лечения. Во 2 потоке обследование дополнялось исследованием мокроты, функциональным исследованием легких и других систем. В 3 потоке в план обследования мы включали исследования микроциркуляции, гемостаза и иммунной системы.

Нами была разработана методология и тактика ведения пульмонологических больных на врачебном участке. Одним из методологических начальных этапов был детальный сбор анамнеза. Из 360-ти больных, находящихся под нашим наблюдением, у 154-х фоновыми заболеваниями явились ОРВи. У больных с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и бронхоэктатической болезнью (199 больных), в 64-х случаях фоновым заболеванием явилась пневмония. Причем, у 85-ти больных ХНЗЛ, была отмечена хроническая.патология пазух носа, а 50% больных нуждались в санации зубов.

У 53-х больных хроническим бронхитом, находящихся под нашим наблюдением на протяжении года, течение заболевания приобрело компенсированный характер, у 28-и больных - субкомпенсировзнный. У 44-х больных течение заболевания носило декомпенсированный характер. Эту группу больных составили лица с впервые установленным диагнозом, с длительным анемнезом, но не состоящих на диспансерном наблюдении, имеющие такие осложнения, как эмфизема легких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность 2 и 3 степени, легочно-сердечная недостаточность, недостаточность кровообращения 2 и 3 степени.

Больные с бронхиальной астмой в результате проводимой нами терапии имели тенденцию к улучшению течения заболевания - значительно сократилось число обострений в году, что сказалось' на уменьшении числа случаев госпитализации больных: в 1995г. было госпитализировано 39 больных, в 1996г. - 25, в 1997г. - 17. Противорецидивная терапия способствовала переходу из

декомпенсированного состояния в субкомпенсированное и компенсированное у 50% больных.

Из 161-го больного с пневмонией 131 лечился стационарно и находился под нашим наблюдением, 30 больных прошли лечение в стационарах на дому и дневном стационаре поликлиники.

Длительность пребывания на л/н зависела от ранней диагностики этого заболевания и сроках госпитализации больных в стационаре. Госпитализация после 10-го дня заболевания способствовала затяжному течению пневмонии (45 дней).

12 больных с бронхоэктатической болезнью получали только амбулаторное лечение и лечение в отделении реабилитации. В стационарном лечении больные этой группы не нуждались.

— Т СП ^ I I п П > ,11 1 м icnun^nililtupn П/-\п I I'll! 111,1 П 1Л П [Л О \t

Klo JUU- 1И ÜUi iDflOIA , ПИАУДЛй^ИЛ^л I I пашмт iiuwjiiu^un.ium, J

188-и больных аллергологический анамнез оказался отягощенным (лекарственная непереносимость, крапивница, непереносимость ряда пищевых продуктов).

Обращалось внимание на температурную реакцию: у 80% больных размах температурной кривой приходился на значения 37 - 37,8 С, и только у 20% температура была фебрильной, это относилось к больным с пневмонией.

Большое внимание уделялось написанию жалоб и клинических симптомов. С целью улучшения выявляемости пневмонии нами был составлен перечень признаков очаговой пневмонии, что, в свою очередь, сазалось на-укорочении сроков распознавания пневмонии и своевременной госпитализации больных в стационар. Учитывая тот факт, что в настоящее время возросла роль этапа поликлиники в ле-

чении больных пневмонией, мы считаем показаниями к облигатной госптализации больных следующие признаки:

- среднетяжелое и тяжелое течение пневмонии;

- осложненное течение ( рецидивирующее, затяжной характер, абсцедирование);

- неэффективность терапии;

- отягощенный анамнез ( пневмонии в прошлом, беременность, пожилой и старческий возраст );

- фоновые заболевания ( ХНЛЗ, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, холецистит, нефрит, цирроз и т.д.);

- аллергическая и другие виды непереносимости лекарственной

со и и а л ь н о~п сихо л о ги ческие особенности больных Кроме традиционных методов исследования, нами использовались

иммунного статуса.

Учитывая то, что пневмония является частой причиной ХНЛЗ, наши исследования начались с этой группы больных.

Нарушения микроциркуляции при пневмонии зависят от динамики воспалительного процесса в легких, отражая их тяжесть, степень активности и выраженность острой дыхательной недостаточности, и характеризуются отчетливой инертностью даже в период выздоровления больного. Для нарушения микроциркуляции при пневмониях характерно сочетанное поражение всех разделов микрососудистого русла с преимущественным вовлечением внутрисосудистого и внесосуди-стого разделов и с минимальным участием сосудов.

Нарушения термотопографии были отмечены у всех больных пневмониями. При остротекущей и затяжной очаговых пневмониях была обнаружена тенденция к изотермии, проявляющаяся в снижении '^показателя ОК при повышении показателя АД и термоасимметрии. Последняя при затяжном течении процесса оказалась более выраженной (3,5 + 0,03°), чем в среднем при пневмониях (2,1 + 0,04°). У больных крупозной пневмонией наиболее значительной была изотермия (1,7 + 0,05°) при умеренно выраженной термоасимметрии (1,7 ¿0,1°). Положительная динамика показателей термотопографии происходила только в период выздоровления. В основе нарушений термотопографии при пневмониях, вероятно, лежат нарушения вегетососудистого тонуса и, по-видимому, они косвенно характеризуют состояние микроциркуляции.

Нарушения реологических свойств крови были особенно резкими в фазе бактериальной агрессии пневмонии. Было отмечено повышение гематокрита до 52,0 + 0,1%; фибриногена до 8,5 + 0,03 г/л; CAS до 3,1 + 0,8; CAT до 14,6 + 0,1 %. На ТЭГ к 10-му дню болезни у больных крупозной и деструктивной пневмониями появлялась гипокоагуля-ционная направленность изменений, указывающая на коагулопатик потребления, а в сочетании с положительной этаноловой пробой v выраженными внутрисосудистыми изменениями при бульварной био микроскопии, на угрозу развития ДВС-синдрома.

44-м больным ХБ были проведены исследования микроциркуля ции. Чем тяжелее протекает обострение хронического бронхита, те\ больше увеличивается показатель Киз, увеличивается вес внутрисо судистых изменений. Увеличение гематокрита шло параллельно тяже

сти обострения ХБ. Уровень фибриногена статистически значимо был повышен у всех больных ХБ.

Исследование иммунного статуса у больных пневмониями ( 73 больных ) выявило снижение Т-и и повышение ЦИК при всех формах пневмонии. У больных крупозной и деструктивной пневмониями в период бактериальной агрессии отмечалось увеличение ¡дА. При затяжной пневмонии показатель 1дС снижался до 5,6 + 0,002 г/л (М = 11,5 + 0,09).

У 44-х больных ХБ в стадии обострения процесса оказались пониженными показатели Т-и и увеличены ЦИК; снижен уровень IдА. По нашим наблюдениям, низкие цифры 1дС и 5-му дню заболевания пневмонией являлись предвестником затяжного течения пневмонии. У пИц првстзрэлсго з оз р з с* з и *л м у н о г л с б у Л И >~1 Ы И О ока 33 л ись поз ы * шенными, а 1дМ был ниже, чем у лиц молодого возраста. (Таблица 3).

Таблица 3

Показатели иммуного статуса у больных бронхиальной

ДГТМПМ И Г ТЯПММ П ПО и 1ЛО пПАиагг'а Ы Г1 а ул и г~Г* <А м

Показатели Единицы Контрольная Бронхиальная астма

измерения группа в фазе обострения в фазе ремиссии

Т - и % 67+0,01 59+0,01 64+0,02

п = 30 п = 34 п = 39

ЦИК ед.оп.пл. 0,03 + 0,01 0,04 + 0,01 0,045+ 0,01

1дА г/л 2,4 + 0,15 1,8 + 0,01 2,2+0,07

!дм г/л 1,9+0,023 1,3+0,02 2,1+0,02

(дв г/л 11,5+0,09 9,3+0,01 10,4 + 0,02

X — статистически достоверно (р<0.005) отличается от нормы.

Тактика комплексного подхода в изучении взаимосвязи в формировании ХНЗЛ позволила нам проанализировать значимость поликли-

нического этапа восстановительного лечения больных ХНЗЛ и разработать функционально-организационную модель (ФОМ) развития пульмонологической помощи на этапе поликлиники, которая представлена на схеме 1. Схематическое представление модели системы восстановительного лечения включает и этапы организации, и пути прохождения пациентов, взаимосвязь в их обслуживании на этих этапах. На этапе поликлиники нами выделены четыре методологических этапа:

1. Этап скрининга.

2. Этап верификации диагноза (согласно потокам).

3. Этап реабилитации (согласно потокам).

4. Этап экспертной оценки качества пульмонологической помощи и медико-социальной эффективности реабилитационных больных ХНЗЛ.

Необходимость динамического наблюдения за больными при раз работке и методике мониторинга включала в себя следующее ( схема

1 V * / •

- внедрение автоматизированной системы в комплексные программы ведения больных с патологией ХНЗЛ;

- использование шкалы балльной оценки эффективности реабилитации с учетом клинических, лабораторных и некоторых социально-трудовых критериев;

- построение структуры потоков реабилитации помимо выделения нозологических групп.

Пути выявлении пациептои с риском литологии легких и больных, подлежащих восстановительном у лечению и овдоровщельным мероприятиям:

ИВТОМаТИШ-

рОиППНЬП!

анкетный

скрининг;

комплексные

медосмотры;

обращаемость

ЮССЛСНШ! в

лечебно-

профнлакти-

ческис

учреждения;

банк данных.

Типы учреждении,

осуществляющих

преемственность

пульмонологических

больных:

-диагностический центр, включающий лабораторную, рентгенолог] псскую службу, отделение функционально!1! диагностики; -отделение

восстановительного лечения, отделение профилактики; -сиециа л и жированный дневной стационар.

Структура потоков

реабилитации

выявленных

контннгентэв в

условиях

поликлиники:

-1-й поток-

угрожаемые по легочной патологии; -2-й поток -больные с впервые ,выявленной патологией легких; -3-й пето к -хронические нсспсцифичсскпс чаболсвания

ЛСГ;<ИХ.

Материально-техническое обеспечение б:пьг: -оснащение вычислительной техникой (микроЭВМ, ПЭВМ),

документация; -обеспечение транспортным средством;

-положение о спец. 013Л и ДС дли пульмонологических больных, перечень оснащения дневного стационара, пока зания

для лребьиипшя больных и ДС п О В Л; «фуикцпонгпьные обязанности врачей и медсестер ДС; -дифференцированные программы восстановительного лечения больных легочной патологией.

иь.ш.чишмиипшсои ПОМОЩИ на ТКШ1ГСЛИПИЧСС1СОМ ЭТИ ПС

Сргатгакиогныг

формы, ЭГ.1ГП10СТ1. I!

преемственность ВОССта Тг О ВI ¡тел ь к о го лечения в условиях поликлиники: -домашним

сташюнар; -дне вн он сташюшр;

•ОДНОДНСВНЫН

стационар; -участковая служба

пол шел ип шеи; -астмошкола; -школа

самолечения.

Индивидуальные

комплексные программы восстановительного лечепшг и очдорови-

ТСЛТНЫХ

Мероприятии.

Реабилитацио иный

мониторинг ча

различными

потоками

пациентов

пульмонолог!!

ЧССКОГО ПрофиЛ« как система динамнчссксг о наблюдения, оценки эффектизио-сти

проводимых мероприятий н прогноза.

И о камтс ли медико-социальной

ЭффСКТНВНОСТИ реабилитации:

-шкала

количественной оценки

эффективности; -методика выделения уровнеН реабилитации; •социологический

КОНТРОЛЬ.

Кадровая ба ки учебная программа подготовки прачей-снсциалнсгои по медино-социальиой реабилитации пульмонологических больных.

Документация:

-скрининг-анкеты по выявлению |>еабплнтантов пульмонологического профиля и бланки регистрации; -учетная до1<умснтацил'(рсабнлигаиионный лист, регистрационная карта инвалида).

Из сформированных на основе автоматизированного скрининга потоков для мониторинга были выделены:

3 - реабилитационный поток (ХНЗЛ);

2 - больные с впервые выявленной патологией;

3 - поток (угрожаемые по заболеваниям НЗЛ, имеющие высокий риск поражения).

В зависимости от принадлежности к тому или иному потоку определялся и характер проводимых мероприятий:

- для 1 потока пациентов - комплекс рекреационно-оздоровительных мероприятий;

- для 2 и 3 потоков - различные программы восстановительного лечения.

Индивидуальная реабилитационная программа реализовывалась в комплексе методов восстановительной терапии и включала в себя:

- использование фармакотерапии, в т.ч. средств иммунокор-рекции и базисных препаратов;

- физические методы печения (электрофорез лекарственных препаратов, озоперит, УВЧ, электросон, ингаляции и др.); массаж;

- лечебную физкультуру;

- иглорефлексотерапию;

- сеансы психотерапии, аутотренинга, проводимые после предварительного медико-психологического обследования пациентов;

- лечение в аллергоцентре;

- фитотерапию;

- консультацию по вопросам лечебного питания, в т.ч. использование «Кембриджского питания» и биологически активных добавок.

Проведенные нами исследования легли в основу реформы пульмонологической помощи населению Саратовской области и представлены в виде концепции совершенствования пульмонологической помощи населению в условиях поликлиники на региональном уровне (схема 2):

1 .Оценка распространения легочной патологии в конкретном

регионе.

2. Анализ демографических показателей.

Анализ должен проводиться на каждом врачебном участке, в каждой поликлинике. Сообщаться результаты должны в управлениях здравоохранения (департаментах и министерствах). В оценке демографических показателей БОД ведущая роль должна принадлежать главным специалистам департаментов, минздравов. Должно обращаться внимание на:

1. Особенности демографических показателей в связи с определенными нозологиями БОД на конкретной территории.

1.1. Динамика демографических показателей за последние пять лет или в сравнении с годами наихудших и наилучших показателей;

1.2. Различие демографических показателей в разных половозрастных группах;

1.3. Различия демографических показатепей по конкретным нозологиям в условиях города и села.

Схема 2

Концепция дальнейшего развития пульмонологической помощи в условия?: поликлиники (на региональном уровне)

Оценка распространения легочной патологии в конкретном регионе

-4—==■ Особенности Скринипгопыс

демографнче методы

ских исследования

показателен в среди лиц ЧДБ,

связи с БОД перенесших ОГТ,

на с высоким

исследуемой профессиональны

территории м риском, с 1Ьс и

т.д.

Анализ демографических показателей

Углубленное исследование лиц с высоким риском НЛЗ

Формирование

потоков и групп

пульмонологпческ

их больных дпя

проведения

реабилитационных

мероприятий

Динамика

демографических

показателен

Различия демографических показателен в разных группах половозрасгных группах

Врсдрепне новых

форм организации

пульмонологпческ

ой помощи:

дневной

стационар,

врачебные

амбулатории,

кабинеты

гериартрической

пульмонологии

Различие демографических показателен /город, село/

Выделение скрининговых групп: 1-угр. по легоч. пат., 2-вперпые выявлен., З-ХНЗЛ

Формирование программ: одпофактормых, мюгофакторных

(АСМОЗ) '

Оценка

эффективности реабилитационны х мероприятий

Традиционная программа: ОДК, ОАМ, общий анализ мокроты, ФВД, рентгенография легких 2 раза в год

Дополнительные программы, иммунологические и 1 гемостазиологические исследования

2. Обязательные скрининговые методы исследования среди лиц ЧДБ, перенесших пневмонию в течение шести месяцев, среди социально-уязвимых групп населения, лиц с высоким профессиональным риском, среди больных сахарным диабетом, туберкулезом.

3. Углубленное исследование пациентов с высоким риском НЗЛ:

3.1. в традиционной программе клинико-лабораторного и инструментального исследования (общий анализ крови, общий анализ мокроты, общий анализ мочи, ФВД, рентгенография легких 2 раза в год);

3.2. в дополнительной программе иммунилш ичес*ого и гемо-стазиологического профиля (Т-и; ЦИК; иммуноглобулины А, М, 6; исследование микроциркуляции, термотопографии, гематок-рита, элементов коагулограммы, СРБ, этаноловой пробы).

4. Формиоовзние потоков и групп пульмонологических больных для проведения комплексных реабилитационных мероприятий в разных группах больных.

5. Внедрение новых форм организации пульмонологической помощи: дневной стационар поликлиник, врачебные амбулатории, центры и кабинеты гериартрической пульмонологии; дальнейшее развитие фтизио-пульмонологических центров.

6. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий.

Выводы

1. Проведенный анализ медико-демографических показателей по Саратову и Саратовской области, свидетельствует о серьез-

ной медико-социальной значимости БОД в здоровье населения области. Отмечается значительное различие показателей в различных возрастных группах, у мужчин и женщин, жителей города и села. Нет параллели между смертностью и выходом на инвалидность. Наибольшие показатели смертности отмечены в младенческой и старшей возрастной группе. Нет четких различий в интенсивных показателях и в процентном отношении выхода на инвалидность среди городских и сельских жителей. Эксперты МСЭК не знают медико-демографических показателей региона.

2. Центральным звеном в работе с пульмонологическими больными является диспансерно-поликлинический этап, однако в условиях поликлиники при экспертной оценке качества и эффективности ведения пульмонологических больных выявлена серьезная дефектура в работе первичного звена: несвоевременное выявление больных с хронической патологией; недостаточное число хронических пульмонологических больных, которым проводится диспансерное наблюдение и восстановительное лечение; низкое качество реабилитационных мероприятий больным с разной патологией, в том числе с бронхо-обструктивным синдромом; отсутствие динамического наблюдения за пациентами второй и третьей группы инвалидности; не проводится необходимое наблюдение на дому.

3. В поликлинических условиях обязательным методологическим принципом является проведение скрининга, обеспечивающего раннее выявление пульмонологических больных и формиро-

вание реабилитационных потоков по методике автоматизированного скрининга многофакторной оценки здоровья (АСМОЗ), что дает возможность экономить финансовые средства и эффективно проводить реабилитационные мероприятия в разных реабилитационных группах.

4. Особое внимание в поликлинике должно уделяться жалобам, анамнестическим данным. Недостаточное внимание к этой классической методологии ведения больных является ведущей причиной выявленных в поликлинике дефектур.

5. Наряду с лечебными мероприятиями по устранению традиционных патогенетических механизмов заболевания легких, значительно повышается эффективность реабилитации больных устранением двух менее изученных механизмов иммунологического и гемостазиологического. Нами опробованы несколько гуан паио^иа Мы считаем необходимым включение нестероидных гормонов, антиагрегантов, иммуномодуляторов, адап-тогенов, антиоксидантов.

6. Реабилитационные мероприятия с целью повышения эффективности и качества должны проводиться в специальных потоках, с учетом пола и возраста больных. Целесообразно в поликлинике выделять гериартрических больных с высоким показателем полимсобидности Реабилитационные мероприятия во всех реабилитационных потоках и группах должны быть максимально индивидуализированы. При этом обязательно учитываются особенности развития и течения основного заболевания, функциональные особенности других органов и

систем, показатель полиморбидности, аллергологический анамнез и другие индивидуальные особенности больного.

7. Совершенствование пульмонологической помощи в регионах требует своеобразных организационных мероприятий, которые нами сведены в функционально-организационную модель (ФОМ) и концепцию пульмонологической помощи на этапе первичной медико-социальной помощи.

Практические рекомендации.

1. Развитие пульмонологической помощи в регионах необходимо проводить учитывая медико-социальные аспекты болезней органов дыхания. Необходимо изучение показателей смертности населения от данных причин. Для этого следует использовать традиционные демографические показатели (общие и стандартизованные коэффициенты смертности; средний возраст умерших; стандартизованное отношение смертности; показатели потенциальной демографической потери трудового потенциала. Необходимо изучение ранговых мест различных нозологических форм БОД.

2. Оценка эпидемиологической обстановки недостаточна для изучения распространенности БОД, необходимо изучение всех показателей отдельно у городского и сельского населения, отдельно у мужчин и женщин и в разных возрастных группах: О -1; 1 - 14; 15 - 44; 45- 64 и старше 65 лет.

3. Анализ заболеваемости, инвалидности и смертности от БОД должен проводиться на каждом врачебном участке, результаты обобщаться в управлениях здравоохранением (департаментах и министерствах).

4. Использование скрининговой системы позволяет выявлять широкие контингенты лиц, предрасположенных к развитию НЗЛ, а выделение 3 групп больных в виде потоков определяет характер проводимых мероприятий.

5. В интересах предупреждения развития ХНЗЛ у пациентов с высоким риском осуществлять наряду с традиционной программой кпинико-лабораторного и инструментального иссле-

пппоимо п п гт п п и п и пп^г'пэюл: о V п га ил к п/1^-1 мрлиуиппп-

^^^^ ..г,/, м ^ |. ч , .. ... . ^ ,, ч | . з |. ^ ~ ■ ^ ^ ... ^ , ■. и.... ^ . . — *. ~

6. Необходимо внедрение новых форм организации пульмонолог {п и е о {л пг.мг.ппи' п ПО Н> И К Л'-''"И К, ВрЭивбнЫгт

амоулатории, центры и кабинеты гэриартрическои пульмонологии, дальнейшее развитие фтизио-пульмонологических центров.

гиийгкмм м гемостазиологическии профиль

Список опубликованных работ по теме диссертации Нарушения микроциркуляции при острой пневмонии II Сборник научных работ военно-медицинского факультета КМИ. - Куйбышев, 1984. - Вып. XII. - С.21-22 (Соавт. - Ю.М. Гладышев, М.М. Кириллов).

2. Нарушения микроциркуляции и гемореологии при тяжелых форма; бронхиальной астмы и острой пневмонии // Неотложная помощь е практике военного врача. - Куйбышев, 1985. - С.107 (Соавт. - Ю.И Ямчук, Ю.М. Гладышев).

3. Особенности нарушений микроциркуляции при тяжелых форма) острой пневмонии ¡1 Эпидемиология НЗЛ, реабилитация и диспан серизация больных - работников промышленного и сельскохозяй ственного производства. - Саратов, 1986. - С.66-71.

4. Термотопография в оценке функционального состояния микроцир куляции у больных пневмонией // Тезисы докладов учредительное конференции Всероссийского общества пульмонологов. - Рязань 1986. - Часть I. - С.123-125 (Соавт,- A.M. Косыгина).

5. Особенности нарушений микроциркуляции при затяжной пневмони! II Материалы 19-й итоговой конференции профессорско преподавательского состава военно-медицинского факультета npi Куйбышевском медицинском институте имени Д.И. Ульянова. - Куй бышев, 1986. - Выпуск XV. - С.97-98.

6. Острые гнойно-деструктивные заболевания легких стафилококке вой природы: Учебно-методические рекомендации. - Саратов, 198" (Соавт,- М.М. Кириллов, С.А. Степанов, A.M. Косыгина и др.).

7. Нарушения микроциркуляции и выделительная функция почек npi острой пневмонии // Эпидемиология и диагностика неспецифиче ских заболеваний легких. - Саратов, 1988. - С.212-213 (Соавт. В.И Шкумат).

8. ХНЗЛ в практике участкового терапевта. Диагноз. Первичная про филактика ХНЗЛ. Рациональная схема диспансерного наблюдени!

II Современные требования к ведению больных в поликлинике с наиболее распространенными терапевтическими заболеваниями. -Саратов, 1988. - С.7-12 (Соавт. В.А. Савинов).

9. Состояние микроциркуляции при различных вариантах острой пневмонии // Терапевт, арх. - 1988. - № 11, - С.106-109. (Соавт. М.М. Кириллов, Н.И. Завражнова).

10. Нарушения микроциркуляции и реологии крови у больных крупозной пневмонией // Казан, мед. журнал. - 1988. - № 5. - С.386-387.

11. Принцип организации работы дневного стационара терапевтического профиля // Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции. — Саратов, 1988 — С 106-1Q7 (Соавт. Г.Н. Палзгутз, В.М. Пшеничная, Е.С. Ковадлинэ).

12. Динамика микроциркуляции и реологии крови при деструктивной пневмонии // Острые и хронические заболевания легких неспэци-фической природы. - Саратов, - 1989. - С.4-6.

13. Значение автоматизированного скрининга в профилактике неинфекционных заболеваний Ii Тезисы докладов на Всесоюзной научной конференции. - М.,- 1990. - С.46 (Соавт. H.A. Герасименко, Г.Г. Орлова, Н.Ю. Ушакова и др.).

14. Семинар-разбор по вопросам экспертизы временной утраты трудоспособности. Функция ВКК: Учебно-методические рекомендации по проведению семинарских занятий. - Саратов, - 1990. - 14с.

15. Семинар-разбор по вопросам экспертизы стойкой утраты трудоспособности. Функция ВТЭК: Учебно-методические рекомендации по проведению семинарских занятий. - Саратов, - 1990. - 10с.

16. Новые подходы к решению вопросов поликлинической реабилитации больных с наиболее распространенными терапевтическими заболеваниями // Терапевт, арх. - 1991. - № 1, - С.99-101. (Соавт. Г.Г. Орлова, Ю.А. Герасименко, H.A. Данилова).

17. Неспецифические заболевания легких у беременных // Экстраге-нитальная патология и беременность. - Саратов, 1991. - С.51-55.

18. Медико-социальные пути совершенствования реабилитации больных с терапевтическими заболеваниями // Сборник научных трудов 2-го МОЛГМИ. - М., 1991. - С.19. (Соавт. Н.В. Красникова, Н.Ю. Ушакова, Г.Н. Шляхова).

19. Иммунокорригиругащая терапия при острых пневмониях // Имму-но;<оррекция и иммуиороабилитация - Саратов, 1991. - С.49-51.

20 Роль производстсенной практики d подготовке врачей общего профиля // Советское здравоохранение. - 1991. - № 1. - С.72-74. (Соавт Г Г ОрлоЕзз А, И Рябошанко Ю А. Герасименко)

21. О работе дневного стационара терапевтического профиля // Здравоохранение Российской Федерации. - 1991. № 10. - С.21-22. (Соавт. А.И. Рябошанко, Е.С. Ковадлина).

22. Роль иммунологического скрининга в оптимизации восстановительного лечения пациентов с ИБС // Тезисы докладов I съезда иммунологов России. - Новосибирск, 1992. - С.346-347. (Соавт. Г.Г. Орлова, H.A. Данилова, Н.В. Красникова).

23. Ведение больных с острыми пневмониями в поликлинике: Методические рекомендации для субординаторов. - Саратов, 1992. -12с.

24. Ведение больных с острым бронхитом в поликлинике: Методические рекомендации для субординаторов. - Саратов, 1992. - 14с.

25. Проведение поликлинической практики по поликлинической терапии: Учебно-методические рекомендации для субординаторов. -Саратов, 1992. — 16с. (Соавт. А.И. Рябошанко).

26. Особенности исхода острой пневмонии в зависимости от диагностики и сроков госпитализации // Вопросы клинической и профилактической медицины. - Саратов, 1993. - С.28-29 (Соавт. А.Б. Журавлев).

27. Анализ работы дневного терапевтического стационара П Вопросы клинической и профилактической медицины. - Саратов, 1993. -С.27-28. (Соавт. Е.С. Ковадлина, Л.К. Рыжкова).

-тпилгм-млеи/

личной степени тяжести // Бактериально-вирусные инфекции (лато-

Часть ш. - С.60-63.

29. Состояние гомеостатических функций почек при тяжелом течении острой пневмонии // Нефрологические аспекты диагностики и интенсивной терапии в пульмонологии: Учебно-методическое пособие. - Саратов, 1993. - С.29-46. (Соавт. М.М. Кириллов, В.И. Шку-мат, В.А. Решетников).

30. Гемореологическое аспекты диагностики и терапии в пульмонологии // Труды 15-го Международного симпозиума по реологии. -Саратов, 1994. - С.166 (Соавт. М.М.'Кириллов, Ю.И. Ямчук, О.А.Кажекин и др.).

'1. _

31. Раннее выявление и профилактика больных ИБС и ХНЗЛ в успс виях промышленного производства // Актуальные вопросы кардис логии. - Саратов, 1995. - С.151. (Соавт. Н.В. Красникова, Г.Г. Ор лова).

32. Нарушение микроциркуляции при острой пневмонии II Неспеци фические заболевания легких. Гемореологические аспекты. - Сара тов, - 1995. - С.15-24 (Соавт. М.М. Кириллов, В.Ф. Киричук В.А.Решетников и др.).

33. Иммунологические и гемостазиологические аспекты реабипита ции больных хроническими неспецифическими заболеваниями лег ких /7 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -М., 15-17 марта. - 1995. - С.640 (Соавт. В.Д. Киричук, Г.Г. Орлова)

34. Роль медико-экологической помощи в стратегии укрепления здо ровья и профилактике инвалидности II Материалы научно практической конференции. - Саратов, - 1995. - С.35,

35. Особенности показателей здоровья населения в районах с раз ным экологическим риском II Инструментальные методы исследо вания во врачебной практике. - Саратов, 1996. - С.217-218. (Со авт. Г.Г. Орлова, H.A. Дерина, Э.В. Воскобой).

36. Проблемы стратегии и тактики профилактики основных неин фекционных заболеваний II Инструментальные методы исследова ния во врачебной практике. - Саратов, - 1996. - С.218-220 (Соавт Г.Г. Орлова, Ю.А Герасименко, Н.В. Красникова).

37. Исследование функции внешнего дыхания у больных ХНЗЛ в ус ловиях поликлиники II Инструментальные методы исследования вс врачебной практике. - Саратов, - 1996. - С.26-30.

¡8. Применение лазеротерапии у больных XH3J1 в условиях работы дневного стационара поликлиники И Инструментальные методы исследования во врачебной практике. - Саратов, 1996. (Соавт. Е.С. Ковадлина).

9. Принципы реабилитации больных БОД в условиях поликлиники// Актуальные вопросы фармакотерапии. - Саратов, - 1996. - С.15.

0. Показатели здоровья населения в связи с особенностями экологического загрязнения // Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника: Тезисы докладов Всероссийской научной конференции - Чита, 1996. - С.72 (Соавт. Г.Г. Орлова, Э.В. Воскобой, H.A. Дерина).

1. Инновационные вопросы стратегии и тактики реабилитации при основных нсилфскционных заболеваниях // Эффективность санаторно-курортной профилактики, лечения и реабилитации больных а системе охраны здоровья населения.: Тезисы Российской научно-практической конференции - Пятигорск, 1996. - С.278-280. (Соавт. Г.Г. Орлова, Г.Н. Шеметова, Ю.А. Герасименко).

!. Проблема охраны здоровья населения в условиях загрязнения окружающей среды // Почвы, отходы производства и потребления, проблемы охраны и контроля: . Тезисы Российской научно-практической конференции - Пенза, 1996. - С.65-66. (Соавт. Г.Г. Орлова, Ю.А. Герасименко).

Заболеваемость хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЛЗ) в районах с разным экологическим риском II 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Новосибирск, 1997, - № 2070,- С. 543. (Соавт. Н.А.Дерина, Г.Г.Орлова).

44. К вопросу об эпидемиологии хронического бронхита ( по мате риалам Саратовской области) 7-й Национальный конгресс по бо лезням органов дыхания. - М., 2-5 июля, - 1997. № 1629. С.437 (Соавт. Г.Г. Орлова).

45. Качественная оценка показателей здоровья в связи с БОД и и различия у городского и сельского населения // Управление качест вом медицинской помощи: Тезисы Всероссийской научной конфе ренции - М., 1997. - С.208-209. (Соавт. Г.Г. Орлова, С.П. Ермаков Э.В. Воскобой).

46. Медико-социальные и организационные вопросы улучшения здо ровья пожилых // Пожилой больной. Качество жизни: Тезисы 2-i Междунар. научно-практической конференции - М.. 1997. - C.18J (Соавт. Г.Г. Орлова, Э.В. Воскобой, Т.П. Денисова и др.).

47. Особенности лечения острой пневмонии у лиц пожилого возрас та // Клиническая фармакология - практическому здравоохранению Тезисы Межвузовской научно-практической конференции - Сара тов, 1998. - С.67.

48. Раннее выявление болезней органов дыхания по данным авто матизированного скрининга // Образ жизни и здоровья населения Тезисы 2-го Междунар. медицинского конгресса. - Ижевск, 1998. -С.27. (Соавт. Г.Г. Орлова, Э.В. Воскобой, В.А. Журавлева).

49. К анализу проблемы болезней органов дыхания в Саратовской области // Повышение эффективности служб здравоохранения РФ — Тезисы 5-й ежегодной Российской научно-практической конференции - Чебоксары, 1998. - С.291.

50. Особенности показателей заболеваемости, инвалидности" и смертности лиц пожилого возраста с болезнями органов дыхания (на примере Саратовской области) П Пожилой больной. Качество жизни: Тезисы 3-й Междунар. конференции - М., 1998. - С. 29. (Со-азт. Г.Г. Орлова).

51. Prolonged sharp pneumonia antibacterial therapy features // 5th Scientific Meeting. - St.Peterburg, 1997. june 5-7. - 95 p. ( et al -G.G.Orlova, P.V.GIibochko, G.P.Denisova, V.A.ZhuravIyova).

По теме диссертации получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способы оценки микроциркуляции при острой пневмонии» N=196 от 14,04,87г., выданное БРИЗ.

Список работ по теме диссертации, находящихся s печати

1. Распространенность болезней органов дыхания в районах с разным экологическим риском (по Саратовской области) // В-м Национальный конгресс по болезням органов дыхания. (Соавт. Г.Г.Орлова, Э.В.Воскобой).

2. К вопросу об организации гериатрической помощи легочным больным // 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.

3. О необходимости оптимизировать реабилитацию больных неспецифическими заболеваниями легких // Пульмонология. (Соавт. Л.М.Клячкин, Г.Г.Орлова).

4. Медико-социальные аспекты болезней органов дыхания (на примере г.Саратова и Саратовской области): Информацинно-методическое письмо. (Соавт. Г.Г.Орлова, Л.М.Клячкин).