Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-экономическое обоснование лекарственного обеспечения специализированных отделений онкологического диспансера

На правах рукописи

ПАВЛЫШ Андрей Владиславович

М£ДИКО-ЭКОНОМИЧ£СКОБ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

14.00.33-0бщественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

111111111111111111Ш

003 162029

V_________У

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад.ИП Павлова» Росздрава

Научный руководитель:

- Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

■ доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

- доктор медицинских наук Тришин Валерий Михайлович Ленинградская областная клиническая больница

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М.Кирова МОРФ»

Защита диссертации состоится 14 ноября 2007 г. в 1<0 часов на заседании Диссертационного совета К 208 087 01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул А. Матросова, д.22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА (Кантемировская ул., д.16)

Автореферат разослан « » О/стаЗрл, 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

доцент Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования В большинстве развитых стран мира злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест среди причин инвалидности и смертности населения В Российской Федерации злокачественные новообразования устойчиво занимают второе место среди причин смерти населения, уступая первое место болезням системы кровообращения. Ежегодно в мире регистрируется более 10 млн. случаев впервые выявленных злокачественных новообразований. В России в 2004 г было зарегистрировано 468, 0 тыс. больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования (Манихас Г М,

1996,Трапезников Н Н., Аксель Е М, 2001, Набережная И Б , 2005, Чиссов В И и соавт, 2005, Ганиева Р Н, Эккерт Н В , 2006)

Наряду со значительным ростом первичной заболеваемости населения злокачественными новообразованиями увеличивается и численность контингента больных, состоящих на учете по поводу данной патологии в лечебно-диагностических учреждениях Рост численности больных со злокачественными новообразованиями способствует увеличению потребностей населения в онкологической помощи, являющейся одним из наиболее дорогостоящих видов специализированной медицинской помощи. Высокая затратность онкологической помощи связана с тем, что многие больные со злокачественными новообразованиями нуждаются в комплексном лечении, включающем хирургическое лечение, лучевую и медикаментозную терапию Расходы на лекарственное обеспечение больных со злокачественными новообразованиями могут быть весьма значительными, так как больным проводится не только химиотерапия, но и гормонотерапия, медикаментозное обезболивание, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия и т.д В связи с высокой стоимостью некоторых лекарственных препаратов, используемых при проведении химиотерапии, и ограниченностью финансовых ресурсов системы здравоохранения, в ряде случаев пациенты вынуждены принимать участие в «софинансировании» лечения.

Следует также отметить, что отсутствие полноценного льготного лекарственного обеспечения пациентов при амбулаторном лечении является одной из причин роста госпитализации больных со злокачественными новообразованиями, в том числе и для проведения курсов химиотерапии

В свою очередь, нерациональная медикаментозная терапия с использованием дешевых, но неэффективных препаратов, несоблюдение рекомендуемой кратности проведения курсов химиотерапии, в конечном итоге, снижает качество лечения, ухудшает его результаты и способствует значительному росту случаев повторной госпитализации.

В последние годы существенные изменения внесены в нормативно-правовую базу, регламентирующую лекарственное обеспечение медицинских учреждений. Важным направлением совершенствования лекарственной помощи становится стандартизация лечебного процесса, но ввиду крайне

з

недостаточного финансирования выполнение рекомендуемых стандартов в полном объеме невозможно

Решению некоторых проблем, связанных с лекарственным обеспечением медицинских учреждений и назначением рациональной терапии, способствовало включение в штатное расписание лечебно-профилактических учреждений должностей клинических фармакологов и разработка формулярных перечней. Однако полностью решить эти проблемы не удалось, и в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих помощь больным со злокачественными новообразованиями, эти проблемы стоят наиболее остро

Поэтому целью исследования является комплексное изучение организации лекарственного обеспечения специализированных отделений онкологического диспансера и разработка научно обоснованных рекомендаций по ее совершенствованию

Задачи исследования

1. Проанализировать динамику показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Российской Федерации и Санкт-Петербурга и основные показатели деятельности стационарных учреждений, оказывающих населению специализированную онкологическую помощь.

2 Изучить состав больных специализированных отделений стационара Санкт-Петербургского городского клинического диспансера и объем оказанной им медицинской помощи.

3 Провести экспертную оценку случаев стационарного лечения больных, прошедших химиотерапию в гинекологическом и маммологическом отделениях диспансера

4 Изучить уровень и структуру финансовых затрат на лекарственное обеспечение стационара онкологического диспансера с использованием методов фармакоэкономического анализа

5 Сформулировать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию системы лекарственного обеспечения специализированных отделений стационара онкологического диспансера с позиций системного и ситуационного подходов

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведено комплексное изучение организации лекарственного обеспечения и рационального использования лекарственных средств в стационаре крупного онкологического диспансера С учетом нозологического состава госпитализированных больных, динамики показателей первичной заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и их распространенности, уровня и структуры госпитализированной заболеваемости сформулированы основные причины, влияющие на потребности данной категории больных онкологического диспансера в медикаментозной терапии. Изучена нормативно-правовая база, регламентирующая организацию лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений,

проведена экспертная оценка медикаментозной терапии и фармакоэкономический анализ На основании результатов исследования с позиций системного и ситуационного подхода разработаны и научно обоснованы практические рекомендации по совершенствованию организации лекарственного обеспечения стационарных отделений диспансера и контроля за назначением рациональной терапии

Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что разработанная комплексная методика, включающая экспертную оценку и фармакоэкономический анализ позволяет одновременно определять и рациональность терапии, и рациональность финансовых затрат на лекарственное обеспечение Разработаны предложения, касающиеся расширения функций и увеличения роли клинических фармакологов в системе контроля качества медицинской помощи

Практические рекомендации, сформулированные на основании результатов исследования, использовались при разработке городской медико-социальной программы «Онкология».

Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, в работе многопрофильных стационаров Санкт- Петербурга, в составе которых функционируют онкологические отделения, в деятельности Городского клинического онкологического диспансера Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова, а также при проведении циклов усовершенствования для организаторов здравоохранения в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на> Ш съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004),

> Международном конгрессе «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2006);

> Всероссийском форуме «Медицина за качество жизни» (Санкт-Петербург, октябрь 2006 г ),

> Научно-практической конференции «Онкология достижения и перспективы», посвященной 60 - летаю Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер»,

> Второй Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье — основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, октябрь 2007 г )

> заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад И П.Павлова (Санкт-Петербург, 2006; 2007 гг)

Личный вклад автора. Автором выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной решению проблем

лекарственного обеспечения медицинских учреждений. Составлена программа исследования, выполнен сбор статистического материала Проведена экспертная оценка случаев стационарного лечения больных со злокачественными новообразованиями с применением различных схем химиотерапии С использованием современных методов исследования выполнена обработка статистического материала Промежуточные результаты исследования контролировались научным руководителем Доля участия автора в сборе материала - 100,0 %, в проведении экспертной оценки случаев стационарного лечения- 85,0 %, в обработке данных - 90,0 %, в обобщении и анализе материала - 95,0 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Медико-демографическая характеристика больных, лечившихся в стационаре онкологического диспансера, и объемы оказанной им помощи

2 Результаты экспертной оценки медикаментозного лечения больных в специализированных отделениях диспансера и фармакоэкономического анализа

3 Научно-обоснованные рекомендации, направленные на совершенствование лекарственного обеспечения специализированных стационарных онкологических отделений

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 235 источников литературы, в том числе 95 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость работы, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава состоит из двух разделов, в первом из которых анализируется медико-социальная значимость злокачественных новообразований, их роль в структуре заболеваемости и смертности населения. Во втором разделе анализируются проблемы, связанные с лекарственным обеспечением населения, и опыт решения этих проблем в разных регионах Российской Федерации и в зарубежных странах

Во второй главе описана методика исследования, методы и база исследования В ходе исследования были проанализированы динамика показателей первичной заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, распространенность и структура заболеваемости Для проведения анализа использовались официальные данные Федеральной службы государственной статистики (Россгата) и ее территориального органа по г

б

Санкт-Петербургу и Ленинградской области (Пегростата), Медицинского информационного центра (МИАЦ) Комитета по здравоохранению.

Были изучены показатели использования коечного фонда стационаров, оказывающих населению онкологическую помощь, а также динамика уровня госпитализации больных на койки онкологического профиля Основной базой для поведения исследования стал Санкт-Петербургский Городской клинический онкологический диспансер, включающий в момент исследования поликлиническое отделение на 400 посещений в смену и стационар на 760 коек Существенное увеличение мощности стационара в 2003 г обусловлено перепрофилированием крупной медико-санитарной части. В первые годы после реорганизации диспансера ввиду низкой обеспеченности населения, проживающего в районе дислокации диспансера, больничными койками некоторые отделения (в т.ч неврологическое и терапевтическое) продолжили прием больных в основном с болезнями системы кровообращения В 2006 г неврологическое отделение было перепрофилировано в онкохирургическое, а терапевтическое — в отделение химиотерапии

При проведении исследования были изучены годовые отчеты диспансера за 4 года (Ф-30, Ф-14)

Важным разделом исследования стало изучение сплошным методом состава больных, пролеченных в стационаре диспансера с 2002 г. по 2005 г

Для оценки качества медикаментозного лечения больных проведена выборочная экспертиза случаев лечения больных, получающих химиотерапию и гормонотерапию в гинекологическом и маммологическом отделениях

С целью изучения рационального расходования средств на лекарственные препараты использовались методы фармакоэкономического анализа (в тч частотный, VEN и ABC - анализ)

На разных этапах проведения исследования использовались историко-аналитический метод, метод экспертных оценок, ситуационный подход, методы фармакоэкономического анализа и комплекс методов статистической обработки материала (расчет интенсивных и экстенсивных величин, показателей соотношения, показателей динамического ряда, средних величин, корреляционный анализ).

Общее число наблюдений составило 91227 единиц

Третья глава посвящена анализу динамики первичной заболеваемости и распространенности злокачественных новообразований среди населения Российской Федерации и г Санкт-Петербурга, а также изучению госпитализированной заболеваемости населения в связи со злокачественными опухолями

Число впервые выявленных злокачественных новообразований в расчете на 100000 населения РФ увеличилось с 264,4 случаев в 1990 г до 328,0 - в 2004 г (+24,0%) В 1,4 раза увеличилась распространенность злокачественных новообразований, о которой можно судить по численности больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в ЛПУ Российской Федерации. Число больных, состоящих на учете в ЖГУ по поводу

злокачественных новообразований, увеличилось в расчете на 100000 населения с 1122,8 до 1629,8 чел. (+45,2%).

По сравнению с 1990 г. в 2004 г. в Российской Федерации изменилось соотношение мужчин и женщин, у которых впервые выявлялись злокачественные новообразования Так, если в 1990 г из общего числа больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями мужчины составили 50,8%, а женщины - 49,1%, то в 2004 г доля мужчин сократилась до 46,9%, а доля женщин выросла до 53,1%. В Санкт-Петербурге среди больных с впервые выявленными злокачественными новообразованиями женщины составили в 2004 г 58,3%, а в 2005 г. - 57,5%

Важно отметить, что в Санкт-Петербурге число впервые выявленных больных в расчете на 100 000 населения возросло с 326,7 в 1990 г до 394,8 в 2005 г (+20,8%), а число наблюдаемых больных по поводу злокачественных новообразований в расчете на 100 000 населения Санкт-Петербурга увеличилось с 1311 до 2126 (+62,2%)

Стационарная помощь больным со злокачественными новообразованиями оказывается как в специализированных учреждениях (научно-исследовательских институтах, онкологических диспансерах и больницах), так и в отделениях многопрофильных стационаров К началу 2005 г. в Российской Федерации функционировало 116 диспансеров, 109 из которых включали стационар Число онкологических коек увеличилось за 15 лет на 3,8 % с 36,7 тыс коек в 1990 г до 38Д тыс коек в 2004 г. Причем, увеличение числа онкологических коек происходило на фоне общего сокращения коечного фонда стационаров страны, число коек в которых уменьшилось с 2037,6 тыс в 1990 до 1600,7 тыс в 2004 г (-21 4%) Значительная часть онкологических коек и в 1990 г., и в 2004 г была сосредоточена в онкологических диспансерах (соответственно 67,8% и 71,6%).В Санкт-Петербурге из общего числа онкологических коек, развернутых в ЛПУ городского подчинения, в городском онкологическом диспансере размещено 70,2% коек онкологического профиля и 61,5% радиологических коек

В 2005 г по сравнению с 2000 г в 1,8 раза увеличилось число госпитализированных больных на онкологические койки городских стационаров (с 14309 до 26580 чел), а число больных, поступивших на онкологические койки диспансера, увеличилось в 3 раза (с 7094 до 216999 чел.). Столь же существенно возросло и число больных, госпитализированных на радиологические койки в городских больницах в 3,4 раза, а в онкодиспансере -в 2,6 раза

Анализ показателей средней длительности работы койки в году показал, что даже значительное увеличение числа онкологических и радиологических коек в стационарах городского подчинения не позволило оптимизировать среднегодовую занятость коек этих профилей. Более того, среднегодовая занятость онкологической койки возросла с 337,8 дней в 2000 г до 388,7 дней в 2005 г. (+15,1%)

В структуре госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга злокачественные новообразования составили в 2005 г 6,3% и

заняли V место, уступая первые четыре места таким причинам госпитализации, как беременность, роды и послеродовый период, болезни системы кровообращения, травмы и отравления, болезни органов пищеварения

В расчете на 100 больных, наблюдаемых в ЛПУ Санкт-Петербурга по поводу злокачественных новообразований в 2003 г было осуществлено 46,3 госпитализации, в 2004 г. - 48,5, а в 2005 г - 48,3 госпитализации Важно также отметить, что лишь 40,7% госпитализированных по поводу злокачественных новообразований больных получили стационарное лечение в отделениях онкологического диспансера

В четвертой главе представлена характеристика пациентов, лечившихся в течение 2005 г в специализированных отделениях стационара Санкт-Петербургского Городского онкологического диспансера и результаты экспертной оценки лечения больных, получавших химиотерапию

В 2005 г, спустя три с половиной года после реорганизации структуры ГКОД, ХА всех пациентов, пролеченных в его стационарных отделениях, составили пациентки гинекологического отделения, второе место заняли пациентки маммологического отделения (13,5%), третье - пациенты хирургического отделения (11,3%) и четвертое — больные, лечившиеся в торакальном отделении (10,9%). Практически равную долю составили пациенты колопроктологического (6,6%), радиологического (7,0%), урологического (6,3 %) отделений и отделения челюстно-лицевой хирургии (6,4 %). Пациенты отолярингологического отделения составили 5,3%, а терапевтического и неврологического отделений по 3,4% Таким образом, 2/5 всех пациентов, лечившихся в 2005 г. в стационаре Городского клинического онкологического диспансера, составили пациентки двух отделений — гинекологического и маммологического

Изучение нозологического состава больных стационарных отделений онкологического диспансера показало, что в 2005 г. большинство из них составили больные со злокачественными новообразованиями (76,6%), 11,0 % - больные с доброкачественными новообразованиями и 12,4% - пациенты с другими заболеваниями неопухолевого генеза

Среди лечившихся в стационаре диспансера по поводу злокачественных новообразований наибольшую долю - 17,9 % составили пациентки, лечившиеся по поводу злокачественных новообразований молочной железы Значительный удельный вес составили пациентки со злокачественными новообразованиями яичника (14,5 %), тела и шейки матки (13,1 %) и больные со злокачественными новообразованиями бронхов и легких (11,2 %).

Большинство пациентов (70,5%), лечившихся в 2005 г. в отделениях диспансера, составили женщины и менее 1/3 - мужчины, 43,5% пациентов были старше 60 лет.

Более половины всех пациентов, лечившихся в стационарных отделениях онкологического диспансера - 58,0 % составили пациенты, впервые поступившие в диспансер, а 42,0 % - пациенты, поступившие повторно

В соответствии с действующим положением в стационаре онкологического диспансера должно проводиться преимущественно

радикальное лечение больных со злокачественными новообразованиями Пациенты с запущенной стадией заболевания, нуждающиеся в основном в медико-социальном уходе и обезболивании, должны направляться в хосписы Однако, нередко стадия опухолевого процесса уточняется в период госпитализации пациента в стационарное онкологическое отделение

Результаты исследования показали, что пациенты, лечившиеся в стационаре диспансера в 2005 г с I стадией злокачественного новообразования, составили лишь 9,0%, со П - 15,8%, с Ш - 23,4% и с IV - 24,0% Значительную часть составили пациенты, лечившиеся ранее в диспансере по поводу злокачественного новообразования без указания стадии - 27,8%. В основном, это пациенты, прошедшие ранее радикальное лечение и поступившие для противорецидивного лечения

Комплексное лечение больных, страдающих злокачественными новообразованиями определенных локализаций, включает хирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию Увеличение числа больных, лечившихся в диспансере, привело к некоторому уменьшению удельного веса оперированных пациентов, с 44,1 % в 2002 г до 39,5 % - в 2005 г Причем, наименьшая доля оперированных больных (34,0 %) выявлена в 2003 г., когда наблюдался максимальный прирост числа лечившихся в стационаре диспансера

Важно отметить, что наряду со снижением доли оперированных в стационаре диспансера больных, произошло некоторое увеличение числа операций в расчете на одного лечившегося, с 0,47 в 2002 г до 0,51 в 2005 г. Увеличилось и число операций в расчете на одного оперированного больного с 1,08 в 2002 г до 1,29 в 2005 г

Почти % всех операций, выполненных в диспансере в 2002 г и половину операций, выполненных в 2005 г составляют операции на женских половых органах и на молочной железе

Начиная с 2003 г отмечается сокращение удельного веса пациентов, прошедших курс лучевой терапии, от общего числа больных, лечившихся в отделениях диспансера В 2002 г курс лучевой терапии прошел каждый пятый пациент стационара диспансера, в 2003 г. - лишь 8,5 % пациентов, в 2004 г -9,4 % и в 2005 г. - 9,3 % больных. Абсолютное число больных, прошедших полный курс лучевой терапии, изменилось менее существенно, хотя некоторое уменьшение произошло (с 2620 чел в 2002 г. до 2351 чел. в 2005 г.).

В комплексном лечении больных со злокачественными новообразованиями огромная роль отводится химиотерапии Однако значимость химиотерапии для лечения больных с различной локализацией опухоли существенно отличается. Поэтому и частота включения химиотерапии в лечение пациентов в разных отделениях диспансера отличается весьма существенно По частоте использования химиотерапии лидирует торакальное отделение в расчете на 100 лечившихся по поводу злокачественных новообразований проведено 48,4 курса химиотерапии. Достаточно широко химиотерапия применяется в колопроктологическом (46,7 курсов на 100

ю

лечившихся), урологическом (45,9 курса на 100 лечившихся) и маммологическом (42,1 курса на 100 лечившихся) отделениях

Большое значение для планирования лекарственного обеспечения онкологических стационаров и контроля его качества имеет экспертная оценка случаев лечения больных и, прежде всего, оценка медикаментозной терапии с целью выявления случаев назначения малоэффективных препаратов или дорогостоящих схем лечения, эффективность которых не доказана. Поэтому в ходе исследования была проведена экспертная оценка случаев больных в маммологическом и гинекологическом отделениях

В ходе экспертизы случаев лечения больных в маммолгическом и онкогинекологическом отделении оценивалась рациональность лекарственной терапии и ее качество Характер, сроки и объемы лекарственной терапии сопоставлялись с соответствующими «Стандартами медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями», утвержденными приказами Минздравсоцразвития и «Клиническими рекомендациями», подготовленными Ассоциацией Онкологов России (2006). Данные экспертной оценки свидетельствуют о том, что у большинства больных объем и характер медикаментозной терапии соответствовал рекомендуемым стандартам

Вместе с тем, в 7,8% случаев имела место полипрагмазия. Следует отметить, что в 5,4% случаев повторные курсы химиотерапии могли бы проводиться в амбулаторных условиях.

Результаты анализа состава больных и экспертной оценки медикаментозной терапии позволили определить основные факторы, влияющие на потребности онкологического стационара в лекарственных препаратах Среди них необходимо отметить не только локализацию и тип опухоли, но и наличие сопутствующих заболеваний, операций, осложнений,

психологический статус, состояние иммунитета у пациента

В пятой главе анализируется нормативно-правовая база, регламентирующая лекарственное обеспечение медицинских учреждений в Российской Федерации. В соответствии с Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, в настоящее время онкологическая помощь, оказываемая населению в стационарных лечебно-профилактических учреждениях городского подчинения, оплачивается за счет средств системы обязательного медицинского страхования Исключением является высокотехнологичная медицинская помощь, оплачиваемая из бюджета. К таким видам лечения относятся: хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией, хирургическое лечение в сочетании с поликомпонентной медикаментозной терапией, хирургическое лечение в сочетании с лучевой и поликомпонентной медикаментозной терапией, прецизионная конформная, дистанционная, внутритканевая, внутриполостная лучевая терапия, высокодозная химиотерапия при злокачественных новообразованиях, эндопротезирование и реконструкция кости при опухолевых заболеваниях

Финансирование из бюджета получают также хосписы Кроме того, стационарное лечение больных по поводу злокачественных новообразований

п

может осуществляться за счет средств добровольного медицинского страхования и личных средств граждан Таким образом, в настоящее время сформирована многоканальная система финансирования онкологической службы и ее лекарственного обеспечения.

Целью медикаментозного лечения является продление и улучшение качества жизни больных со злокачественными новообразованиями, профилактика осложнений лучевой терапии, предупреждение рецидивов заболевания, а при некоторых опухолях и излечение на ранних стадиях заболевания Для оптимизации лекарственного обеспечения в настоящее время используются следующие принципы Во-первых, для обеспечения стационаров лекарственными средствами разрабатываются формулярные перечни. Во- вторых, создан Государственный реестр лекарственных средств и на основе консенсуса разработано Федеральное руководство для врачей по применению лекарственных средств и протоколы ведения больных с некоторыми заболеваниями В- третьих, разработан и постоянно обновляется Перечень жизненно необходимых и важных лекарственных средств. С целью разработки и обновления формулярных перечней при органах управления здравоохранением и в лечебно-профилактических учреждениях созданы формулярные комиссии Несомненным преимуществом Городского клинического онкологического диспансера является наличие в его структуре отделения клинической фармакологии и включение в состав формулярной комиссии диспансера клинических фармакологов В данной главе подробно описаны функции всех субъектов, участвующих в обеспечении диспансера лекарственными препаратами, и осуществляющих контроль за качеством медикаментозной терапии, в том числе заведующих отделениями, клинических фармакологов, заместителей главного врача, главной медсестры, формулярной комиссии, клинико-экспертной и врачебной комиссии

В комплексе медикаментозного лечения больных со злокачественными новообразованиями важная роль отводится химиотерапии. Учитывая то обстоятельство, что в современной химиотерапии, как правило, используются комбинации противоопухолевых препаратов, а процесс лечения включает множество курсов химиотерапии, достаточно велики затраты на ее проведение Причем, затраты на проведение одного курса химиотерапии в гинекологическом отделении Городского онкологического диспансера варьируют от 1 313,53 руб при лечении циспластином и циклофосфаном до 42 ООО руб при использовании иринотекана, в маммологическом отделении -от 1 919, 16 руб при лечении циклофосфаном и доксорубицином до 197 032, 00 руб при использовании герцептина. Вместе с тем, в период проведения исследования в соответствии с утвержденными тарифами в системе обязательного медицинского страхования, расчетная стоимость одного койко-дня в онкологическом отделении составляла 691, 30 руб, а стоимость лечения одного больного - 12 028,97 руб.

Для решения проблем финансового и материально-технического обеспечения лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь больным с новообразованиями, как на амбулаторном

этапе, так и в стационарных условиях, разработана и утверждена городская медико-социальная программа «Онкология», один из разделов которой посвящен организации целевого финансирования химиотерапии больных со злокачественными новообразованиями За 4 года планируется выделить на проведение химиотерапевтического лечения 5257,210 млн. руб В структуре планируемых расходов на развитие онкологической службы Санкт-Петербурга расходы на проведение химиотерапии больных со злокачественными новообразованиями составляют 60,7% Причем, размер финансирования химиотерапии в 2011 г. по сравнению с 2008 г. планируется увеличить в 1,3 раза Кроме того, для переориентации потоков больных, нуждающихся в химиотерапевтическом лечении, из стационаров круглосуточного пребывания в менее дорогостоящие дневные стационары планируется постепенное существенное увеличение размера финансовых средств, выделяемых на проведение химиотерапии в данных подразделениях Так, размер целевого финансирования дневных стационаров, осуществляющих химиотерапию, в 2011 г по сравнению с 2008 г должен увеличиться в 1,8 раза

Реализация медико-социальной программы, безусловно, снизит остроту проблемы недостаточного финансирования онкологической службы и других ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь больным со злокачественными новообразованиями. Однако ввиду постоянного роста цен на лекарственные препараты даже при значительном увеличении объема финансовых средств, выделяемых на проведение химиотерапии, уже в ближайшее время может возникнуть дефицит финансовых ресурсов В связи с ростом заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, увеличением показателей пятилетней выживаемости государственное регулирование системы лекарственной помощи больным со злокачественными новообразованиями либо за счет регулирования цен на дорогостоящие лекарственные препараты, используемые в онкологии, либо за счет регулирования прибыли производителей и поставщиков лекарственных препаратов, является актуальной проблемой, требующей неотложного решения В противном случае на фоне обогащения фармацевтических организаций и недостаточного финансирования учреждений, оказывающих медицинскую помощь при злокачественных новообразованиях, сохранится порочная, крайне негуманная практика привлечения личных средств одной из наиболее тяжелых групп пациентов для проведения лечения с использованием современных эффективных препаратов

В настоящее время в некоторых многопрофильных больницах Санкт-Петербурга начат эксперимент по совершенствованию системы формирования тарифов на медицинскую помощь, оказываемую в стационарных учреждениях в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Предпринята попытка учета не только профиля койки и сроков лечения, но и сложности случая лечения.

Разработка клинико-экономических стандартов имеет особое значение для онкологической помощи не только в связи с существенной разницей фактических затрат стационара на лечение больных со злокачественными

новообразованиями различной локализации и в разной стадии Больные со злокачественными новообразованиями относятся к социально незащищенным контингентам населения ввиду утраты трудоспособности и необходимости практически постоянной поддерживающей терапии и повторных курсов химиотерапии. Внедрение в практику онкологических стационаров медико-экономических стандартов позволит решить еще одну немаловажную проблему, связанную с назначением больным неэффективных препаратов, так как стандарты лечения разрабатываются с учетом основных требований доказательной медицины

В условиях ограниченности финансовых ресурсов важно обеспечить не только приемлемый уровень финансирования лекарственного обеспечения медицинских учреждений, но и рациональное расходование на эти цели полученных из разных источников средств. Поэтому важной задачей отдела клинической фармакологии является не только контроль фармакотерапии в отделениях диспансера и выявление побочных действий лекарственных препаратов, но и проведение фармакоэкономического анализа (в том числе частотного анализа, ABC- анализа, VEN — анализа и др), позволяющего проанализировать расходы стационара на лекарственные препараты

Изучение частоты применения различных схем химиотерапии в разных стационарных отделениях диспансера свидетельствует о том, что в каждом из них имеются наиболее часто используемые и, как правило, относительно малозатратные схемы терапии Так, в маммологическом отделении почти у половины больных (49,0 %) использовалась схема CAF (циклофосфан+ доксорубицин+5-фторуарацил), стоимость одного цикла - 3 159, 32 руб, в гинекологическом отделении наибольшая часть (44,6 %) пациенток получала химиотерапию по схеме CP (циспласгин + циклофосфан) и более 1/3 (35,7 %) пациенток - по схеме САР (циспласгин + циклофосфан + доксорубицин) Стоимость каждого из этих курсов составила соответственно 1 313, 53 руб и 2 187, 75 руб Помимо противоопухолевых препаратов пациенты со злокачественными заболеваниями нуждаются и в других лекарственных препаратах, в том числе и для профилактики осложнений химиотерапии, и для лечения сопутствующих заболеваний

Результаты VEN - анализа показали, что в 2005 г в структуре расходов на лекарственное обеспечение диспансера 17,2% составили расходы на жизненно важные лекарственные препараты, 81,3% - на необходимые и лишь 1,5% - на второстепенные лекарственные препараты Достижение оптимального соотношения расходов, безусловно, связано с введением формулярной системы в онкологическом диспансере

ВЫВОДЫ

1 Число впервые выявленных злокачественных новообразований в расчете на 100 000 населения РФ увеличились с 264,4 в 1990 г до 328,0 в 2004 г (+24,0%) В 1,4 раза увеличилось распространенность злокачественных

новообразований. В Санкт-Петербурге число впервые выявленных больных в расчете на 100 ООО населения возросло с 326,7 в 1990 г до 394,8 в 2005 г (+20,8%), а число наблюдаемых больных по поводу злокачественных новообразований в медицинских учреждениях в расчете на 100 000 населения Санкт-Петербурга увеличилось с 1311 до 2126 (+62,2%)

2 В 2005 г по сравнению с 2000 г в 1,8 раза увеличилось число госпитализированных больных на онкологические койки городских стационаров (с 14309 до 26580 чел), а число больных, поступивших на онкологические койки диспансера, увеличилось в 3 раза (с 7094 до 216999 чел) Столь же существенно возросло и число больных, госпитализированных на радиологические койки в городских больницах в 3,4 раза, а в онкологическом диспансере - в 2,6 раза Среднегодовая занятость онкологической койки возросла с 337,8 дней в 2000 г до 388,7 дней в 2005 г. (+15,1%) В структуре госпитализированной заболеваемости населения Санкт-Петербурга злокачественные новообразования составили в 2005 г 6,3% и заняли V место

3 Изучение нозологического состава больных стационарных отделений онкологического диспансера показало, что в 2005 г большинство из них составили больные со злокачественными новообразованиями (76,6 %), 11,0 % - больные с доброкачественными новообразованиями и 12,4 % -пациенты с другими заболеваниями неопухолевого генеза. Среди лечившихся в стационаре диспансера по поводу злокачественных новообразований наибольшую долю - 17,9 % составили пациентки, лечившиеся по поводу злокачественных новообразований молочной железы Значительный удельный вес составили пациентки со злокачественными новообразованиями яичника (14,5 %), тела и шейки матки (13,1 %) и больные со злокачественными новообразованиями бронхов и легких (11,2 %)

4 Результаты исследования показали, что пациенты, лечившиеся в стационаре диспансера в 2005 г. с I стадией злокачественного новообразования, составили лишь 9,0%, со II - 15,8%, с Ш - 23,4% и с IV - 24,0% Значительную часть составили пациенты со злокачественными новообразованиями без указания стадии — 27,8% В основном это пациенты, прошедшие ранее радикальное лечение и поступившие для противорецидивного лечения

5 Увеличение числа больных, лечившихся в диспансере, привело к некоторому уменьшению удельного веса оперированных пациентов- с 44,1 % в 2002 г до 39,5 % - в 2005 г., но произошло некоторое увеличение числа операций в расчете на одного лечившегося- с 0,47 в 2002 г до 0,51 в 2005 г Увеличилось и число операций в расчете на одного оперированного больного- с 1,08 в 2002 г до 1, 29 в 2005 г. В 2002 г курс лучевой терапии прошел каждый пятый пациент стационара диспансера, в 2003 г - лишь 8,5 % пациентов, в 2004 г - 9,4 % и в 2005 г. - 9,3 % больных По частоте использования химиотерапии лидирует торакальное отделение, в расчете на 100 лечившихся по поводу злокачественных новообразований проведено

48,4 курса химиотерапии. Достаточно широко химиотерапия применяется в колопроктологическом (46,7 курсов на 100 лечившихся), урологическом (45,9 курса на 100 лечившихся) и маммологическом (42,1 курса на 100 лечившихся) отделениях.

6 Медикаментозное лечение больных со злокачественными новообразованиями является весьма дорогостоящим Так, только затраты на проведение одного курса химиотерапии в гинекологическом отделении Городского онкологического диспансера варьируют от 1 313, 53 руб при лечении циспластином и циклофосфаном до 42 000 руб при использовании иринотекана, в маммологическом отделении - от 1 919, 16 руб при лечении циклофосфаном и доксорубицином до 197 032, 00 руб. при использовании герцептина Вместе с тем, в период проведения исследования в соответствии с утвержденными тарифами в системе обязательного медицинского страхования расчетная стоимость одного койко- дня в онкологическом отделении составляла 691, 30 руб, а стоимость лечения одного больного - 12 028,97 руб

7 Данные исследования показали, что в специализированных отделениях онкологического стационара большинство пациентов получали относительно малозатратные схемы химиотерапии Так, в маммологическом отделении почти у половины больных (49,0 %) использовалась схема САБ (стоимость одного цикла - 3 159, 32 руб), в гинекологическом отделении наибольшая часть (44,6 %) пациенток получала химиотерапию по схеме СР (стоимость цикла 1 313, 53 руб ) и более 1/3 (35,7 %) пациенток - по схеме САР (стоимость цикла - 2 187, 75 руб.)

8 В связи с ограниченностью финансовых ресурсов повышается актуальность контроля рациональности терапии в стационаре Результаты экспертной оценки показали, что у 7,8% больных имела место полипрагмазия Но в целом результаты фармакоэкономического анализа свидетельствуют об оптимальном распределении расходов на лекарственные препараты 17,2% средств израсходовано на жизненно важные препараты, 81,3% - на необходимые и лишь 1,5% - на второстепенные лекарственные препараты

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Приоритетное развитие амбулаторной помощи обусловит сокращение числа повторных больных онкологического профиля, госпитализируемых для проведения курсов химиотерапии В связи с этим необходимо обеспечить мониторинг состава пациентов стационарных отделений и своевременное внесение необходимых изменений в лекарственные формуляры и в планы закупок разных фармакологических групп лекарственных препаратов

2 В связи с наличием в структуре госпитализированных больных значительной доли лиц пожилого и старческого возраста, при разработке лекарственных формуляров онкологических диспансеров

необходимо учитывать распространенность сопутствующих соматических заболеваний, требующих медикаментозной терапии при осуществлении курсов химиотерапии 3 В структуру крупных онкологических диспансеров целесообразно включать отделы (отделения) клинической фармакологии. В программу подготовки клинических фармакологов для онкологических диспансеров необходимо включить разделы по эпидемиологии злокачественных новообразований, организации онкологической помощи, стандартизации и контролю качества медицинской помощи. Ввиду ограниченного количества таких специалистов необходимо шире использовать метод дистанционного обучения. 4. Необходимо внести изменения в Положение о клиническом фармакологе и вменить в его обязанности проведение фармакоэкономического анализа и контроля за соответствием назначения лекарственных препаратов утвержденному в ЛПУ формулярному перечню.

5 В связи с отсутствием единой схемы организации онкологической помощи в разных районах города и необходимостью выравнивания степени ее доступности для населения, а также с учетом действующего законодательства, предусматривающего передачу полномочий по организации специализированной помощи субъектам РФ, целесообразна централизация онкологической службы с развертыванием филиалов диспансера в каждой из пяти медико-санитарных зон города Для снижения финансовых затрат на проведение повторных курсов химиотерапии в онкологическом диспансере и его филиалах должны функционировать дневные стационары.

6 Целесообразно шире привлекать к проведению' экспертизы случаев стационарного лечения, осуществляемой заместителями главного врача и заведующими отделениями, клинических фармакологов для формирования заключения о рациональности проводимой медикаментозной терапии

7 Ввиду роста распространенности злокачественных новообразований и, соответственно, потребностей больных в химиотерапии, назрела необходимость введения в Номенклатуру врачебных должностей специальности врача-химиотерапевта

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Павлыш А В Современные подходы к лекарственному обеспечению онкологического стационара / Манихас Г М, Павлыш А В , Авдюшкин А.А // Материалы Ш съезда Онкологов и радиологов СНГ - Минск 2004 -с. 237

2. Павлыш А В Оптимизация лекарственного обеспечения онкологического стационара Опыт использования формулярной системы / Павлыш А В //

Материалы международного конгресса «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» - М., 2006. - С 206-207

3. Павлыш А.В Задачи районного здравоохранения в условиях муниципальной реформы / Вишняков Н И, Пенюгина Е Н, Бойнич В.Д, Линец Ю.П., Павлыш А В, Лобжанидзе В А // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения.Сб. научных трудов - СПбГПМА, 2006 - С 77 - 78

4. Павлыш А В Особенности медико-демографического состава и путей поступления больных с новообразованиями в крупный многопрофильный стационар / Емельянов О В, Клюковкин К С, Павлыш А В // Проблемы городского здравоохранения Сб научных трудов - Вып 11 - СПб, 2006 -С 123-126

5 Павлыш А В О роли клинико-экономических стандартов в системе лекарственного обеспечения специализированных онкологических стационаров / Вишняков Н И, Павлыш А В // Гуманитарные методы исследований в медицине Сб научных статей. - Саратов, 2007. - С 38-40.

6. Павлыш А В Проблемы диспансеризации больных в современной поликлинике / Клюковкин К С, Бойнич В Д, Бурлаков С Д, Павлыш А В // Труды второй Всероссийской науч -практ Конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения». — СПб, 2007 - С 111-113.

7 Павлыш А.В Реорганизация стационарной медицинской помощи городскому населению с позиций системного и ситуационного подхода / Стожаров В.В., Пенюгина Е Н, Кечаева Н В, Павлыш А.В.// Экономика здравоохранения -2007. - №8 - С. 23-27.

8 Павлыш А.В О необходимости усиления государственного регулирования цен на лекарственные препараты, используемые при проведении химиотерапии / Павлыш А.В // Проблемы городского здравоохранения. Сб научных трудов -Вып 12 - СПб, 2007 -С.212-214

1S

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

yen печат листов 1 0 Подписано в печать 12 10 2007 г заказ №1210/1 от 12 10 2007 г, тир 100 экз

Актуальность исследования. В большинстве развитых стран мира злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест среди причин инвалидности и смертности населения. В Российской Федерации злокачественные новообразования устойчиво занимают второе место среди причин смерти населения, уступая первое место болезням системы кровообращения. Ежегодно в мире регистрируется более 10 млн. случаев впервые выявленных злокачественных новообразований. В России в 2004 г. было зарегистрировано 468,0 тыс. больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования (Манихас Г.М., 1996; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Набережная И.Б., 2005; Чиссов В.И. и соавт., 2005; Ганиева Р.Н., Эккерт Н.В., 2006).

Наряду со значительным ростом первичной заболеваемости населения злокачественными новообразованиями увеличивается и численность контингента больных, состоящих на учете по поводу данной патологии в лечебно-профилактических учреждениях. Рост численности больных со злокачественными новообразованиями способствует увеличению потребностей населения в онкологической помощи, являющейся одним из наиболее дорогостоящих видов специализированной медицинской помощи. Высокая затратность онкологической помощи связана с тем, что многие больные1 со злокачественными новообразованиями нуждаются в комплексном лечении, включающем хирургическое лечение, лучевую и медикаментозную терапию. Расходы на лекарственное обеспечение больных со злокачественными новообразованиями могут быть весьма значительными, так как больным проводится не только химиотерапия, но и гормонотерапия, медикаментозное обезболивание, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия и т.д. В связи с высокой стоимостью некоторых лекарственных препаратов, используемых при проведении химиотерапии, и ограниченностью финансовых ресурсов системы здравоохранения, в ряде случаев пациенты вынуждены принимать участие в «софинансировании» лечения.

Следует также отметить, что отсутствие полноценного льготного лекарственного обеспечения пациентов при амбулаторном лечении является одной из причин роста госпитализации больных со злокачественными новообразованиями, в том числе и для проведения курсов химиотерапии;

В свою очередь, нерациональная медикаментозная терапия^ с использованием дешевых, но неэффективных препаратов, несоблюдение рекомендуемой кратности проведения курсов химиотерапии, в конечном итоге,, снижает качество лечения, ухудшает его результаты и способствует; значительному росту случаев повторной госпитализации.

В последние годы в нормативно-правовую базу, регламентирующую: лекарственное обеспечение медицинских учреждений, внесены существенные; изменения. Важным направлением совершенствования1 лекарственной помощи? становится: стандартизация лечебного процесса, но ввиду недостаточного финансирования выполнение рекомендуемых стандартов; в полном; объеме невозможно.

Решению некоторых проблем, связанных с лекарственным обеспечением^ медицинских учреждений и назначением рациональной терапии,; способствовало включение в штатное расписание лечебно-профилактических:: учреждений должности врача-клинического фармаколога и разработка формулярных перечней лекарственных средств. Однако; проблемы лекарственного обеспечения специализированных; учреждений* здравоохранения, оказывающих помощь медицинскую? больным? со;; злокачественными новообразованиями, по-прежнему стоят очень остро.

Поэтому целью исследования является комплексное изучение: организации лекарственного обеспечения специализированных отделений онкологического диспансера и разработка научно, обоснованных рекомендаций: по ее совершенствованию.

Задачи исследования

1. Проанализировать динамику показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Российской Федерации и Санкт-Петербурга и основные показатели деятельности стационарных учреждений, оказывающих населению специализированную онкологическую помощь.

2. Изучить состав больных специализированных отделений стационара Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера и объем оказанной им медицинской помощи.

3. Провести экспертную оценку случаев стационарного лечения больных, прошедших химиотерапию в гинекологическом и маммологическом отделениях диспансера.

4. Изучить уровень и структуру финансовых затрат на лекарственное обеспечение стационара онкологического диспансера с использованием методов фармакоэкономического анализа.

5. Сформулировать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию системы лекарственного обеспечения специализированных отделений стационара онкологического диспансера с позиций системного и ситуационного подходов.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведено комплексное изучение организации лекарственного обеспечения и рационального использования лекарственных средств в стационаре крупного онкологического диспансера. С учетом нозологического состава госпитализированных больных, динамики показателей первичной заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и их распространенности, уровня и структуры госпитализированной заболеваемости сформулированы основные причины, влияющие на потребности данной категории больных онкологического диспансера в медикаментозной терапии.

Изучена нормативно-правовая база, регламентирующая организацию лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений, проведена экспертная оценка медикаментозной терапии и фармакоэкономический анализ. На основании результатов исследования с позиций системного и ситуационного подхода разработаны и научно обоснованы практические рекомендации по совершенствованию организации лекарственного обеспечения стационарных отделений диспансера и контроля назначения рациональной терапии.

Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что разработанная комплексная методика, включающая экспертную оценку и фармакоэкономический анализ позволяет одновременно определять и рациональность терапии, и рациональность финансовых затрат на лекарственное обеспечение. Разработаны предложения, касающиеся расширения функций и увеличения роли клинических фармакологов в системе контроля качества медицинской помощи.

Практические рекомендации, сформулированные на основании результатов исследования, использовались при разработке городской медико-социальной программы «Онкология».

Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в работе многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга, в составе которых функционируют онкологические отделения, в деятельности Городского клинического онкологического диспансера. Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, а также при проведении циклов усовершенствования для организаторов здравоохранения в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, май 2004г.);

Научно-практической конференции «Онкология: достижения и перспективы», посвященной 60 — летию Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер» (Санкт-Петербург, сентябрь 2006г.);

Всероссийском форуме «Медицина за качество жизни» (Санкт-Петербург, октябрь 2006г.);

Международном конгрессе «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, ноябрь 2006г.);

Второй Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье -основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, октябрь 2007г.) заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2006; 2007 гг.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Медико-демографическая характеристика больных, лечившихся в стационаре онкологического диспансера, и объемы оказанной им помощи.

2 Результаты экспертной оценки медикаментозного лечения больных в онкологических отделениях диспансера и фармакоэкономического анализа.

3 Научно-обоснованные рекомендации, направленные на совершенствование лекарственного обеспечения специализированных стационарных онкологических отделений.

4. Результаты исследования показали, что пациенты, лечившиеся в стационаре диспансера в 2005г. с I стадией злокачественного новообразования, составили лишь 9,0%, со II - 15,8%, с III - 23,4% и с IV -24,0%, Значительную часть составили пациенты со злокачественными новообразованиями без указания стадии — 27,8%. В основном это пациенты, ранее прошедшие радикальное лечение и поступившие для противорецидивного лечения.

5. Увеличение числа больных, лечившихся в диспансере, привело к некоторому уменьшению удельного веса оперированных пациентов: с 44,1% в 2002г. до 39,5% - в 2005г. В то же время произошло некоторое увеличение числа операций в расчете на одного лечившегося: с 0,47 в 2002г. до 0,51 в 2005г. Увеличилось и число операций в расчете на одного оперированного больного: с 1,08 в 2002г. до 1,29 в 2005г. В 2002г. курс лучевой терапии прошел каждый пятый пациент стационара диспансера, в 2003г. - лишь 8,5% пациентов, в 2004г. - 9,4% и в 2005г. - 9,3% больных. По частоте использования химиотерапии лидирует торакальное отделение: в расчете на 100 лечившихся по поводу злокачественных новообразований проведено 48,4 курса химиотерапии. Достаточно широко химиотерапия применяется в колопроктологическом (46,7 курсов на 100 лечившихся), урологическом (45,9 курса на 100 лечившихся), маммологическом (42,1 курса на 100 лечившихся) и гинекологическом (30,3 курса на 100 лечившихся) отделениях.

6. Медикаментозное лечение больных со злокачественными новообразованиями является весьма дорогостоящим. Так, только затраты на проведение одного курса химиотерапии в гинекологическом отделении Городского онкологического диспансера варьируют от 1313,53 руб. при лечении цисплатином и циклофосфамидом до 42000,00 руб. при использовании иринотекана, в маммологическом отделении - от 1919,16 руб. при лечении циклофосфамидом и доксорубицином до 197032 руб. при использовании схем с трастузумабом. Вместе с тем, в период проведения исследования в соответствии с утвержденными тарифами в системе обязательного медицинского страхования расчетная стоимость одного койко-дня в онкологическом отделении составляла 691,30 руб., а стоимость лечения одного больного - 12028,97 руб.

7. Данные исследования показали, что в специализированных отделениях онкологического стационара для лечения большинства пациентов используются относительно малозатратные схемы химиотерапии. Так, в маммологическом отделении почти у половины больных (49,0%) использовалась схема CAF (стоимость одного цикла - 3159,32 руб.), в гинекологическом отделении наибольшая часть (44,6%) пациенток получала химиотерапию по схеме CP (стоимость цикла 1313,53 руб.) и более 1/3 (35,7%) пациенток - по схеме САР (стоимость цикла - 2187,75 руб.). . ,

8. В связи с ограниченностью финансовых ресурсов повышается актуальность контроля рациональности терапии в стационаре. Результаты экспертной оценки показали, что в 2005г. у большинства больных объем и характер медикаментозной терапии соответствовал рекомендуемым стандартам. Вместе с тем, у 7,8% больных имела место полипрагмазия, а в 5,4 % случаев повторные курсы химиотерапии могли бы проводиться в амбулаторных условиях. Результаты фармакоэкономического анализа свидетельствуют об оптимальном распределении расходов на лекарственные препараты: 17,2% средств израсходовано на жизненно важные препараты, 81,3% - на необходимые и лишь 1,5% - на второстепенные лекарственные препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Приоритетное развитие амбулаторной помощи обусловит сокращение числа повторных больных онкологического профиля, госпитализируемых для проведения курсов химиотерапии. В связи с этим необходимо обеспечить мониторинг состава пациентов стационарных отделений и своевременное внесение необходимых изменений в лекарственные формуляры и в планы закупок разных фармакологических групп лекарственных препаратов.

2. В связи с наличием в структуре госпитализированных больных значительной доли лиц пожилого и старческого возраста, при разработке лекарственных формуляров онкологических диспансеров необходимо учитывать распространенность сопутствующих соматических заболеваний, требующих медикаментозной терапии при осуществлении курсов химиотерапии.

3. В структуру крупных онкологических диспансеров целесообразно включать отделения (отделы) клинической фармакологии. В программу подготовки врачей-клинических фармакологов для онкологических диспансеров необходимо включить разделы по эпидемиологии злокачественных новообразований, организации онкологической помощи, стандартизации и контролю качества медицинской помощи. Ввиду ограниченного количества таких специалистов необходимо шире использовать метод дистанционного обучения.

4. Необходимо внести изменения в Положение о враче-клиническом фармакологе, расширив его полномочия по контролю соответствия назначений лекарственных препаратов утвержденному в ЛПУ формулярному перечню.

5. В связи с отсутствием единой схемы организации онкологической помощи в разных районах города и необходимостью выравнивания степени ее доступности для населения, а также с учетом действующего законодательства, предусматривающего передачу полномочий по организации специализированной помощи субъектам РФ, целесообразна централизация онкологической службы с развертыванием филиалов диспансера в каждой из пяти медико-санитарных зон города. Для снижения финансовых затрат на проведение повторных курсов химиотерапии в онкологическом диспансере и его филиалах должны функционировать дневные стационары.

6. Целесообразно шире привлекать врачей-клинических фармакологов к проведению экспертизы случаев стационарного лечения, для формирования заключения о рациональности проводимой медикаментозной терапии.

7. Ввиду роста распространенности злокачественных новообразований и, соответственно, потребности больных в химиотерапии, назрела необходимость введения в Номенклатуру врачебных должностей специальности врача-химиотерапевта.