Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные эндоваскулярные вмешательства при лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени

На правах рукописи

и1-'

КОНЕНКОВА Мария Александровна

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.00.27-хнрургня

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 М/

Москва - 2009

003471006

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей

МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук Зубрицкий Владислав Феликсович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ветшев Петр Сергеевич - Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова

доктор медицинских наук

Асташов Владимир Леонидович - Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко

Ведущая организация:

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского МО РФ.

Защита диссертации состоится « 05 » июня 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Автореферат разослан « 30 » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

За последние десятилетия во всех странах мира отмечается тенденция к росту числа больных циррозом печени, который входит в число десяти заболеваний, наиболее часто приводящих к летальному исходу. Среди причин смерти цирроз печени, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимает восьмое место (Ерамишанцев А.К. 2001; Burroughs А.К., Patch D., 1999; Clifford S. et al., 2000; Helmy A., 2003; Lebrec D„ 2001). Тяжелое течение, неблагоприятный прогноз и безуспешность лечения ставят это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем гепатологии и хирургии (Лыткин М.И., 1978; Пациора М.Д., 1984; Ерюхин И.А. 1984; Шерцингер А.Г., 2003; Щеголев A.A., 2003; Асташов В.Л., 2004; Ерамишанцев А.К., 2006; Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С. с соавт., 2008; Paquet К. J., 1995; Wong Т., 2006). Отечно-асцитический синдром у 85% больных циррозом печени является первым поводом обращения пациентов к врачу. При этом появление в брюшной полости асцитической жидкости служит убедительным маркёром нарушения функционального состояния печени, других органов и систем организма и является бесспорным подтверждением развития портальной гипертензии. С момента появления асцита продолжительность жизни больного составляет обычно не более 3 лет (Пациора М.Д., 1984; Назыров Ф.Г., 2003; Шерцингер А.Г., 2003; Ерамишанцев А.К., 2006).

Лечебная тактика при асците до настоящего времени окончательно не разработана. Отсутствуют общепризнанные критерии операбельности, дискутабельны вопросы предоперационной подготовки, не решен вопрос о допустимом объеме хирургического вмешательства. Несмотря на многообразие предложенных методов лечения, пока ни один не дает эффективных результатов. (Ерамишанцев А.К., 2001; Зубрицкий В.Ф. с соавт., 2007). Плохая переносимость больными циррозом печени обширных, травматичных хирургических вмешательств диктует необходимость поиска, совершенствования и комбинированного применения различных по степени

инвазивности операций. Миниагрессивность становится основным направлением эволюции современной хирургической методологии портальной гипертензии (Ерамишанцев А.К. и соавт., 1998; Борисов А.Е. и соавт., 2001). В последние годы продолжается поиск малотравматичных вмешательств, улучшающих функциональное состояние печени, купирующих асцит у больных, готовящихся к хирургической коррекции портальной гипертензии, либо паллиативных пособий, облегчающих течение декомпенсированной стадии заболевания, что и определило необходимость нашего исследования.

Цель работы: на основании комплексного ангиологического обследования печеночного кровотока и динамики внутрибрюшного давления обосновать целесообразность малоинвазивных эндоваскулярных хирургических вмешательств, направленных на купирование портальной гипертензии и асцита.

Задачи исследования:

1. Раскрыть патогенетические механизмы влияния коррекции гиперальдостеронизма путём эмболизации селезёночной артерии на купирование отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени.

2. Выявить степень корреляции результатов неивазивного дуплексного ангиосканирования и рентгенконтрастной ангиографии при диагностике причин портальной гипертензии и рефрактерного асцита при оценке эффективности комбинированных эндоваскулярных хирургических вмешательств, направленных на их купирование.

3. Оценить клиническую эффективность предложенных диагностического и лечебного алгоритмов при купировании клинических проявлений портальной гипертензии и отечно-асцитического синдрома.

4. Определить значение повышенного внутрибрюшного давления в генезе портальной гипертензии и рефрактерного асцита.

Научная новизна

На основании комплексного ангиологического исследования

установлено, что для каждой стадии цирроза печени, осложненного резистентным асцитом, характерны определенные изменения внутрипеченочного портального и артериального кровотока, соответствующие стадии цирротического процесса. Уточнён механизм купирования гиперальдостеронизма после редукции селезёночного артериального кровотока путём дозированной дистально- проксимальной эмболизации. Установлено, что в патогенезе развития гиперальдостеронизма у больных с портальной гипертензией существенную роль играет нарушение функции селезёнки, так как именно нормализация её функции, а не удаление снижает гиперальдостеронизм. Установлена роль портокавальных анастомозов в генезе рецидива отечно-асцитического синдрома, и разработан малоинвазивный хирургический способ его профилактики. Разработан и внедрён в клиническую практику способ интраоперационной допплерографической оценки степени редукции портального кровотока в ходе дозированной эмболизации селезёночной артерии. На основании изучения динамики внутрибрюшного давления установлена роль экстравазальной компрессии как фактора, потенцирующего развитие отечно-асцитического синдрома и полиорганной недостаточности. Установлено сочетание признаков, являющихся факторами риска развития летального исхода у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для каждой стадии цирроза печени, осложненного резистентным асцитом, характерны определенные изменения внутрипеченочного портального и артериального кровотока, соответствующего стадии цирротического процесса.

2. При выполнении малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств, направленных на купирование рефрактерного асцита и профилактику кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, эндоваскулярное вмешательство должно включать ангиографическую оценку состояния портокавальных анастомозов и их эмболизацию.

3. Повышенное внутрибрюшное давление является существенным

фактором, потенцирующим у больных циррозом печени развитие рефрактерного асцита и полиорганной недостаточности.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования применяются в лечении больных циррозом печени в практике клинических баз кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э.Баумана и 32 Центральный военно-морской клинический госпиталь МО РФ). Данные работы используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института

усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на: заседании Московского хирургического общества (2004), 138, 147 и 152-м заседаниях секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006, 2007, 2008гг.); XIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007г.); Всероссийской научно-практической конференции «ГастроБалт - 2007» (С-Петербург, 2007г.); XIIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 222 источников (77 отечественных и 155 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 30 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 97 больных циррозом печени за период с 2001 по 2009 год. Больные находились на стационарном лечении в хирургических и гастроэнтерологическом отделениях Городской клинической больницы № 29 (г. Москва) и 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ.

Общая характеристика обследованных больных

Из 97 больных мужчин было 61 (61,2%), женщин - 36(38,4%). Возраст пациентов колебался от 26 до 63 лет. Число больных трудоспособного возраста (18-59 лет) составило 90,7%.Наиболее частой причиной цирроза печени являлся вирусный гепатит (В, С, Б), составивший 48% от всего количества больных. Другими причинами возникновения цирроза являлись хронический алкоголизм - 30%, контакт с ядохимикатами - 20%, криптогенный цирроз печени - 4%.Давность заболевания у большинства больных (56,6%) составляла от 2 до 5 лет. Лишь у 20% больных цирроз печени был выявлен менее чем через год после перенесенного гепатита. Все пациенты этой группы были хроническими алкоголиками. Сопутствующие заболевания имелись у 60 (52,7%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца - у 21 (42,8%) пациента, хронические гастроэнтерологические заболевания - у 15 (30,6%), хронические заболевания легких - у 6 (12,2%), хронические заболевания печени и почек у - 4 (8,2%). У 23 (46,9%) больных была выявлена патология двух органов и систем, у 8 (16,3%) - трех и более. Степень печеночной недостаточности определяли согласно классификации С.ОиЫ, .Г.Тигсоие (1964), модифицированной К.Р^ и соавт. (1973). Все больные были разделены на две группы:

I группа (основная) - 50 (51,5%) пациентов с циррозом печени и развившимся отечно-асцитическим синдром, у которых ведущим лечебным фактором являлись малоинвазивные эндоваскулярные рентгенхирургические вмешательства.

II группа (контрольная) - 47 (48,5%) пациентов с циррозом печени, которым при наличии напряженного асцита хирургическое пособие заключалось в выполнении лечебно-диагностического парацентеза, консервативная терапия была аналогичной пациентам I группы.

Для получения объективных результатов больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, и степени функционального состояния печени по СЫИ-Р^Ь (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам и степени печеночной _недостаточности_

Группы сравнения Степени печеночной недостаточности по СЬНа-РикЬ Итого

А В С

I группа 8 (8,2%) 40(41,2%) 2 (2%) 50 (51,5%)

II группа 10 (10,3%) 35 (36%) 2 (2%) 47 (48,5%)

Для оценки выраженности печеночной энцефалопатии всем пациентам с циррозом печени применялся тест Рейтана (до начала лечения, непосредственно после и в отдаленные периоды после проведения оперативных вмешательств). Для оценки степени варикозного расширения вен пищевода и кардии желудка использовали классификацию А.Г.Шерцингера (1986).

Всем пациентам была выполнена ультразвуковая допплерография сосудов портального кровотока. Исследовались характеристики объёмного и минутного кровотока воротной (ВВ), селезеночной (СВ) и верхнебрыжеечной (ВБВ) венах, общей печеночной (ОПА), собственно печеночной (СПА) и селезеночной (СА) артериях. Определяли диаметр (Б), объемную скорость кровотока (Ууо1), максимальную скорость кровотока (Ушах), индексы резистентности (Ш) и пульсативности (Р1) в артериях и среднюю скорость кровотока (Ушп) в венах.

Редукция селезеночного кровотока осуществлялась после селективной катетеризации проксимального участка СА. Использовали линейные, спиральные и конусные эмболы диаметром 3-8 мм и длиной от 1 до 2,5 см. Объем эмболизации определяли по результатам интраоперационного дуплексного ангиосканирования. Эмболизацию варикознорасширенных вен

пищевода и портокавальных анастомозов проводили чрескожным чреспеченочным доступом в VII-VIII межреберье по средней подмышечной линии.

Математическая обработка полученных данных и оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых групп произведена с использованием программного пакета «ВЮЗТАТ».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для пациентов обеих групп были характерны гипо- и диспротеинемия (71%), билирубинемия (84%), азотемия (68%), повышение содержания липидов крови (89%), изолированная тромбоцитопения и в сочетании с лейкопенией и анемией. У 37 (38,1%) больных отмечалось снижение протромбинового индекса до 40-50%. У 49,5% больных имелась почечная недостаточность - снижение суточного диуреза до 600 мл/сут., повышение содержания в крови мочевины до 12,1±2,4 ммоль/л и креатинина до 140±21 мкмоль/л. Варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка обнаружено у 93 (95,8%) больных, у 86 (88,6%) - П и Ш степени, у остальных -1 степени.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости гепатомегалия выявлена у 43 (44,3%) больных, спленомегалия у 76 (78,3%), асцит у 97 (100%) больных (табл. 2).

Таблица 2

Результаты ультразвукового сканирования брюшной полости_

Эхографический признак I группа II группа

п=50 п=47

Размер правой доли печени, мм 143+4,7 141±5,8

Размер левой доли печени, мм 89±2,6 91,2±3,0

Длина селезенки, мм 176,2+4,7 172±3,9

Ширина селезенки, мм 92±2,4 89,9±3,5

Наличие свободной жидкости, п (%) 50(100%) 47 (100%)

Изменения в печени у пациентов обеих групп до начала лечения характеризовались гепатомегалией с преимущественным увеличением правой доли, мелко- и среднеочаговой трансформацией её структуры и снижением

визуализации деталей паренхимы. Селезенка была увеличена как за счет продольного, так и поперечного размеров. Ультразвуковая картина показала мелкоочаговое усиление ее эхоструктуры. Во всех наблюдениях определялось наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В зависимости от степени тяжести заболевания, по данным УЗДС, у пациентов обеих групп отмечались различные изменения скоростных характеристик кровотока (табл. 3).

Таблица 3

Результаты УЗДС магистральных сосудов печени и селезёнки

Данные допплерографии Норма I группа II группа

п=10 п=50 п=47

Селезеночная артерия

- Б, см 0,44±0,09 0,89±0,06 0,91+0,07

- Ууо1, мл/мин 378±112 956±142 961±129

- Ушах, м/с 0,66±0,16 1,18+0,23 _1,24+0,16

-Ш 0,59±0,08 0,76±0,09 0,8±0,04

-И 1,14±0,28 1,32±0,09 1,36+0,1

Общая печеночная артерия

- Б, см 0,46±0,07 0,73±0,14 0,80±0,06

- Ууо1, мл/мин 551±246 1674±342 1803+296

- Ушах, м/с 0,95+0,34 1,87+0,29 1,94+0,23

-Ш 0,72±0,17 0,59+0,11 0,66±0,09

1,58±0,36 0,95+0,15 0,97±0,08

Собственно печеночная артерия

- Б, см 0,27±0,06 0,48±0,07 0,51 ±0,09

- Ууо1, мл/мин 194+71 448±124 384±85

- Ушах, м/с 0,43±0,08 0,98+0,21 1,18+0,32

-Ш 0,59+0,06 0,63±0,04 0,61+0,03

0,97±0,07 1,01+0,08 1,1 ±0,04

Воротная вена

- Б, см 1,0±0,5 1,69+0,16 1,74+0,09

- Ууо1, мл/мин 923±142 1860+203 1986+175

- Ушеап, м/с 0,23±0,05 0,14+0,02 0,12+0,07

Селезеночная вена

- Б, см 0,68+0,21 1,82+0,34 1,79+0,27

- Ууо1, мл/мин 389+124 934±208 929±173

- Ушеап, м/с 0,21 ±0,07 0,38±0,04 0,37±0,03

Верхне-брыжеечная вена

- Б, см 0,63+0,18 0,87±0,09 0,83±0,07

- Ууо1, мл/мин 402±221 841+194 836+179

- Ушеап, м/с 0,29+0,11 0,36+0,11 0,34±0,08

У 8 (8,5%) пациентов не было выявлено существенных изменений портальной гемодинамики; диаметр ВВ, линейная и объемная скорости кровотока в ней оставались в пределах нормальных значений. Не было обнаружено существенных изменений конгестивного, воротно-селезеночного венозного индексов, а также индекса артериальной перфузии. Клиническая картина у этих больных соответствовала печеночной недостаточности класса А по СЫМ-Р^И в стадии компенсации.

В 10 (10,3%) наблюдениях при циррозе печени класса А по СЫШ-Р^Ь, было зарегистрировано увеличение параметров линейной скорости кровотока в ВВ при отсутствии или незначительном увеличении ее диаметра. Воротно-селезеночный венозный индекс изменялся разнонаправленно, индекс артериальной перфузии был в большинстве наблюдений снижен, так как объемный кровоток в ОПА существенно не изменялся. Клиническая картина у этих пациентов соответствовала классу А по СЫЫ-Р^Ь в стадии компенсации, но с наличием признаков портальной гипертензии и портосистемных коллатералей. У 35 (36%) больных циррозом печени класса В по СЫ^-Р^И в стадии субкомпенсации было установлено увеличение конгестивного индекса. Объемный кровоток в ВВ возрастал, главным образом, за счет ее расширения. Линейная скорость кровотока по ВВ при этом была незначительно снижена или оставалась неизмененной. Несмотря на увеличение объемного кровотока в ВВ, у большинства больных этой группы воротно-селезеночный венозный индекс снижался, т.е. селезеночный венозный кровоток был увеличен в еще большей степени. Индекс артериальной перфузии изменялся разнонаправленно: снижался, оставался неизмененным или увеличивался, что зависело от степени увеличения объемного кровотока в ОПА. При этом у 40 (41,2%) больных циррозом печени класса В по СЫИ-Р^Ь в стадии декомпенсации и явными признаками портальной гипертензии была значительно снижена линейная скорость кровотока в ВВ, что недостаточно компенсировалось увеличением ее диаметра. Это приводило к уменьшению объемного кровотока в ВВ. В подавляющем большинстве наблюдений воротно-селезеночный венозный индекс при этом был снижен, что указывало на перераспределение кровотока

в системе ВВ по направлению к селезенке. Индекс артериальной перфузии у этих больных был увеличен за счет снижения объемного кровотока в ВВ и увеличения объемного кровотока в ОПА.

Данные УЗДС пациентов класса С по СЫЫ-Р^Ь характеризовались тем, что объемный кровоток в ВВ у них был в нормальных пределах, а конгестивный индекс существенно повышен. У этих больных было зарегистрировано значительное уменьшение линейной скорости кровотока в ВВ при выраженном увеличении ее диаметра. Индекс артериальной перфузии у них был увеличен за счет возрастания объемного кровотока в ОПА. Полученные при УЗДС данные свидетельствовали о разнонаправленности изменений печеночного кровотока при циррозе печени, зависевшей от стадии и тяжести заболевания, наличия признаков портальной гипертензии. Полученные при неинвазивной ангиодиагностике данные коррелировали с результатами рентгенконтрастной ангиографии. Снижение воротно-селезеночного индекса у части больных по данным УЗДС свидетельствовало об истощении компенсаторных возможностей селезенки.

У больных с клинической картиной печеночной недостаточности класса А по СЫШ-Р^Ь с относительной компенсацией цирроза печени данные чреспеченочной портографии и целиакографии характеризовалась изменениями только конечных внутрипеченочных разветвлений ВВ с бессосудистой зоной по периферии органа. Для пациентов класса В по СЫШ-Р^Ь была характерна ангиографическая картина начального цирроза в виде обеднения и деформации сосудистого рисунка, его неравномерности, расширения и резкого обрыва ветвей 23 порядка. Определялся активный коллатеральный кровоток. Класс С по СЫЫ-Р1^Ь характеризовался сжатостью сосудистого рисунка в паренхиме печени, обеднением его по периферии, большой плотностью, печень была уменьшена в размерах. У всех больных был выражен коллатеральный и интраорганный шунтирующий селезёночный кровоток.

Таким образом, сравнительный анализ данных клинических и инструментальных антологических исследований показал, что для каждой стадии цирроза печени, осложненного резистентным асцитом, характерны специфические

изменения внугрипеченочного портального и артериального кровотока, соответствующие стадии цирротического процесса.

Результаты исследований показали, что у больных первой группы, перенесших ЭСА, наблюдалось выраженное увеличение уровня тромбоцитов по сравнению с пациентами II группы. В ходе стационарного наблюдения на 14-е сутки послеоперационного периода содержание тромбоцитов у них повышалось в 0,8-1,1 раза и сохранялось до 12 месяцев. У больных I группы было отмечено статистически достоверное увеличение количества лейкоцитов в 0,6-0,7 раза (р<0,005). При этом показатели красной крови не претерпели существенных изменений, как у больных первой, так и у больных второй группы.

Биохимические показатели цитолиза и холестаза у больных I группы имели стойкую тенденцию к улучшению. Так, нормализация уровня трансаминаз и билирубина сохранялась до 8-12 месяцев. При этом у больных II группы отмечалось прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности через 2-3 недели после выписки из стационара. В основной группе пациентов, на фоне выполненной ЭСА и проводимой терапии, к 3-6 месяцу наблюдения отмечалось купирование диспротеинемии. Во второй группе белоксинтезирующая функция печени не менялась за весь период наблюдения. У больных I группы к 14 суткам послеоперационного периода выявлялось достоверное снижение показателей уровня мочевины и креатинина. Изменения носили стойкий характер и сохранялись у большинства пациентов на срок от 9 до 12 месяцев наблюдения. Во II группе статистически достоверного снижения уровней азотистых оснований крови на фоне проводимой консервативной терапии отмечено не было (р=0,234).

Изучение концентрации альдостерона в крови больных I группы до и после эмболизации СА показало, что после неё концентрация альдостерона в крови больных статистически достоверно снижалась в 2 - 4 раза (р<0,05) (табл. 4). Таким образом, очевидно, что в патогенезе развития гиперальдостеронизма у больных с портальной гипертензией существенную роль играет нарушение функции селезёнки, так как именно нормализация её функции, а не полное выключение из кровотока, купирует

гиперальдостеронизм. Снижение концентрации альдостерона в крови сопровождалось выраженным диуретическим эффектом.

Таблица 4

Изменение уровня альдостерона в зависимости от степени редукции __ селезеночного кровотока._

Степень редукции кровотока вСА Число пациентов Исходный уровень альдостерона (ммоль/л) Уровень альдостерона после ЭСА (ммоль/л)

Через 14 суток Через 1 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

2 степень 32 46,2±1,7 13,4±1,7* 10,9±1,4* 12,4+1,2* 14,1 ±1,9 *

1 степень 18 46,2±1,7 28,3±2,0* 23,3±1,8* 26,8±1,4* 31,3±2,4

Примечание: *- достоверность различий (р <0,05).

Таким образом, дозированная эмболизация СА, сопровождающаяся редукцией кровотока в ней, способствовала нормализации лабораторных показателей крови, характерных для гиперспленизма.

После ЭСА у больных I группы наряду с изменением клинико-лабораторных показателей отмечалось снижение выраженности клинических проявлений энцефалопатии (табл. 5).

Таблица 5

Динамика энцефалопатии у пациентов I и II группы до и после лечения

Группы пациентов Стадия энцефалопатии

латентная 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия

I группа, п=50

Исходные данные - 12 (24%) 19 (38%) 15 (30%) 4 (8%)

Через 14 суток 6(12%)* 31 (62%)* 13 (26%) 6(12%) -

Через 1 месяц 5 (10%)* 29 (58%)* 12 (24%)* 4 (8%) -

Через 6 месяцев - 20 (40%)* 22 (44%) 8 (16%)* -

Через 12 месяцев - 17 (34%) 24 (48%) 9 (18%)* -

II группа, п=47

Исходные данные - 11 (23,4%) 20 (42,6%) 12(25,5%) 4 (6,4%)

Через 14 суток - 10(21,2%) 22 (46,8%) 11 (23,4%) 3 (6,4%)

Через 1 месяц - 8 (17%) 24(51%) 11(23,4%) 3 (6,4%)

Через 6 месяцев - - 6(12,8%) 20 (42,5%) 8 (17%)

Через 12 месяцев - - 4 (6,4%) 9 (19,1%) 12 (25,5%)

Примечание: *- достоверность различий между исходными и контрольными данными (р<0,05).

На 14-е сутки состояние работы высшей нервной деятельности у 6 (12%) пациентов I группы оценивалось как латентная стадия энцефалопатии, у 31 (62%) больного - 1 стадия печеночной энцефалопатии, у 13 (42,6%) - 2 стадия и у 6 (31,9%) как 3 стадия. При этом больных с 4 стадией энцефалопатии зарегистрировано не было. Через 1 месяц после проведенного лечения выраженность энцефалопатии у больных I группы осталась практически без изменения. При контрольном обследовании у 17 (34%) больных через 6 и 12 месяцев после ЭСА отмечалось нарастание признаков энцефалопатии в виде снижения памяти и ухудшения почерка, что наряду с отрицательной динамикой лабораторных показателей явилось показанием для повторной госпитализации. У больных II группы степень выраженности энцефалопатии на фоне проводимой терапии снижалась лишь к 14-м суткам пребывания в стационаре и не носила стойкий характер. Через месяц после выписки из стационара у 8 (17%) пациентов II группы была верифицирована 1 стадия печеночной энцефалопатии, у 24 (51%) - 2, у 11 (23,4%) - 3 и у 3-х (6,4%) - 4 стадия энцефалопатии.

Таким образом, степень выраженности энцефалопатии напрямую коррелировала со степенью тяжести цирроза печени, а улучшение клинико-лабораторных показателей и данных ультразвукового дуплексного сканирования после ЭСА было прямо пропорционально выраженности энцефалопатии (р<0,05).

При анализе результатов ультразвукового дуплексного сканирования портального кровотока у пациентов I группы, проведенного после ЭСА, были установлены закономерности и в изменениях портальной гемодинамики, характеризующие степень достигнутой редукции кровотока (рис. 1-2). После выполнения ЭСА у пациентов I группы отмечалось статистически достоверное уменьшение просвета СА, и уже к 14-м суткам послеоперационного периода ее диаметр уменьшился на 0,32±0,1см (р <0,05) и в 46 (92%) наблюдениях сохранялся до 8-12 месяцев. Аналогичные изменения были отмечены в ВБВ и СВ. Существенного изменения диаметра ОПА и СПА отмечено не было.

Исход Через 14 сут Через 1 мес Черезбмес Через 12 мес данные

Рис. 1 Динамика изменений диаметра сосудов портального кровотока у больных I группы.

У пациентов II группы через 1 месяц отмечалось статистически достоверное увеличение диаметра ОПА и СА. Диаметр ВВ достоверно не менялся.

2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

• РД

■■Д —в—ОбПА СобПА —'**.— ВВ —ж—СВ

♦ _ ---• •

..........▲

▲....... —•—ВерБВ

- .......-1 1 ■ 1 1

Исход Через 14 сут Через 1 мес Черезбмес Через 12 данные мес

Рис.2. Динамика изменений диаметра сосудов портального кровотока у больных II группы

Изменение показателей линейной скорости кровотока в сосудах чревного ствола и портальной вены у пациентов изучаемых групп представлены на рис. 3-4.

2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

—«-—а—-__ о—'X ----а ■■ а

—♦—С А —о—ОбПА -*--СобПА —г—ВВ —ж—СВ —•—ВерБВ

-........ А А

Исход данные Через 14 сут Через 1 мес Через 6 мес Через 12 мес

Рис. 3 Динамика изменений линейной скорости кровотока в магистральных сосудах печени у больных I группы.

В I группе статистически достоверное снижение линейной скорости кровотока отмечалось в ВВ и СА в раннем послеоперационном периоде, к 14-м суткам послеоперационного периода 407±24 мл/мин и 346±35 мл/мин соответственно (р<0,05). Также отмечалось снижение линейной скорости в СВ на 48±6,5 мл/мин (р=0,126). При этом в сосудах печени регистрировалось достоверное увеличение кровотока - на 14-е сутки в ОПА на 122±16 мл/мин и в СПА на 78±12 мл/мин (р<0,05). Индекс артериальной перфузии увеличился на 35%. Данная динамика изменений сохранялись в течение 3-4 месяцев.

,-_............................,-. - -—-О

О—--- —•—СА

-,---Ж--у----Г---" ^- - ■ -А - - СобПА —г'-—ВВ —ж—СВ

1-•--— * *

—•—ВерБВ

Исход данные

Через 14 сут Через 1 мес Через 6 мес Через 12

мес

Рис. 4 Динамика изменений линейной скорости кровотока в сосудах портальной кровотока у больных II группы.

Во второй группе статистически значимых изменений нами не было отмечено.

Изменения объемного кровотока представлены на рис. 5, 6.

-ж-

-СА

-в—ОбПА ■ СобПА — ВВ -ж—СВ —ВерБВ

Исход данные Через 14 сут Через 1 мее Черезбмее Через 12 мес

Рис. 5 Динамика изменений объемной скорости кровотока в сосудах портальной зоны у больных I группы.

----—а

в-в-в-- —•—С А

1...........1...........Х.ггтттггтА-..........! --Л--СобПА —— ВВ —ж—СВ —•—ВерБВ

' 1 1 ~ "1-1-

Исход Через 14 сут Через 1 мес Черезбмее Через 12 мес данные

Рис. 6 Динамика изменений объемной скорости кровотока в сосудах портальной зоны у больных II группы

В I группе после ЭСА отмечалось статистически значимое увеличение объемного кровотока в ОПА и СПА на 0,23+0,01 м/с и 0,35±0,02 м/с соответственно (р<0,05). В ВВ и СВ объемная скорость снижалась на 0,06±0,01 м/с и 0,16±0,01м/с, соответственно (р<0,05). В СА объемная

скорость в раннем послеоперационном периоде снижалась на 0,42±0,01 м/с и к 14-м суткам достигала снижения на 0,32+0,01 м/с от исходных значений (р<0,05). Селезеночно-венозный индекс в этой группе пациентов повышался к 4-6 месяцу.

Во II группе пациентов изменений объемной скорости кровотока в портальной системе не было выявлено.

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что выполнение ЭСА у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом приводит к статистически значимому улучшению показателей артериального кровотока в общей печеночной артерии и собственно печеночной артерии. Отмечена положительная динамика скоростных и объёмных характеристик кровотока в воротной вене, улучшение соотношения портального и селезеночного венозного кровотока. Мы считаем, что ключевым патофизиологическим механизмом операции ЭСА является снижение синусоидального давления - афферентного звена лимфатической гипертензии, которое осуществляется посредством снижения притока крови в синусоидальный бассейн.

На основании изменения результатов УЗДС были разработаны критерии редукции кровотока в СА после ЭСА. Так, редукция кровотока 1 степени соответствовала снижению диаметра СА на 0,3±0,01 мм, уменьшение показателей линейной и объемной скорости кровотока от исходных значений на 320±23 мл/мин и 0,3±0,01 м/с, соответственно. Для 2 степени редукции кровотока были характерны следующие показатели: уменьшение диаметра СА на 0,18±0,01 мм, снижение линейной и объемной скорости кровотока на 245±16 мл/мин и 0,21±0,01 м/с, соответственно.

Как показали результаты измерений, накопление в свободной брюшной полости значительного количества асцитической жидкости неизбежно приводит к повышению внутрибрюшного давления. При этом нарастающая экстравазальная компрессия ухудшает органогемодинамику и оказывает непосредственное влияние на развитие полиорганной дисфункции.

Результаты мониторирования внутрибрюшного давления у

пациентов исследованных нами групп представлены на рис. 7,8).

сутки мес

Рис. 7 Динамика внутрибрюшного давления у больных I группы. Стрелкой отмечено выполнение эндоваскулярных рентгенхирургических вмешательств.

Колебания внутрибрюшного давления коррелировали с основными параметрами портального кровотока. Так в I группе у всех больных при поступлении отмечали внутрибрюшную гипертензию II степени (15-25 мм рт. ст.), при этом данные УЗДГ были характерны для портальной гипертензии. После выполнения дозированного парацентеза и ЭСА на 2-е сутки пребывания в стационаре было отмечено снижение уровня ВБД до 10,3±2,7 мм рт. ст, при этом снижался объемный кровоток в СА, как за счет снижения линейной скорости, так и за счет уменьшения диаметра, снижался линейный и объемный кровоток по ВВ, повышался воротно-селезеночный венозный индекс. На 3-5 сутки в результате нормализации портального кровотока и уменьшения объема брюшной полости отмечалось улучшение общего состояния больных и дальнейшее снижение уровня ВБД на 2,1±0,3 мм рт. ст. На 14-е сутки послеоперационного периода уровень ВБД составлял 6,9±1,1 мм рт. ст. Клинически это сопровождалось увеличением суточного диуреза, улучшением лабораторных показателей, снижением уровня энцефалопатии и достоверно коррелировало с улучшением показателей артериального кровотока в ОПА и СПА. В процессе дальнейших наблюдений

уровень ВБД составил 5,2±0,9 мм рт. ст., при этом он был прямо пропорционален выраженности клинических признаков отечно-асцитического синдрома, клинико-лабораторных показателей и показателей портального кровотока.

Во II группе пациентов в первые сутки отмечалась внутрибрюшная гипертензия II степени (рис. 10).

1 3 7 14 21 30 Змее 5 мес 7 мес 9 мес 12

мес

сутки

Рис. 8 Динамика внутрибрюшного давления у больных II группы. Стрелкой отмечено выполнение парацентеза

Выполнение дозированного парацентеза и проведения стандартной консервативной терапии способствовало снижению уровня ВБД к 14-м суткам до 10,4±1,2 мм рт. ст, при этом существенного изменения портальной гемодинамики не было выявлено. В дальнейшем динамика изменения уровня ВБД характеризовалась неуклонным его повышением, достигая к 30-м суткам 12,3±1,8 мм рт. ст. На 6-7 месяц наблюдения за пациентами II группы клинические и лабораторные показатели свидетельствовали о дальнейшем прогрессировании цирроза печени и нарастании асцита. При этом уровень ВБД составлял 20±2,1 мм рт. ст. Это сопровождалось уменьшением линейной скорости кровотока в воротной вене, снижением воротно-селезеночного венозного индекса и ухудшением показателей индекса артериальной

перфузии печени. Повторное выполнение дозированного парацентеза и проведение консервативной терапии к существенному снижению уровня внутрибрюшной гипертензии не приводило, что свидетельствовало о дальнейшем прогрессировании цирроза печени, портальной гипертензии и развитии полиорганной недостаточности.

Анализ полученных данных у больных исследуемых групп показал, что применение малоинвазивных методов в лечении отечно-асцитического синдрома приводит к снижению ВБД на 10,4+1,6 мм рт. ст. Достигнутая редукция селезеночного кровотока является важным компонентом в подавлении патологической гиперпродукции лимфы в печени. При этом окклюзия СА является безопасным методом, оказывающим выраженный гипотензивный эффект на портальную систему. Благодаря этому коррекция асцитического синдрома происходит в меньшие сроки, а достигнутая ремиссия оказывается длительной.

Анализ результатов лечения и наблюдения больных I группы показал, что у 41 (88%) пациента отмечено купирование отечно-асцитического синдрома. В 9 (18%) наблюдениях были отмечены неудовлетворительные результаты, которые были связаны с развитием артериальных коллатералей, приводящих к реваскуляризации селезёнки и гиперспленизму.

В I группе умерли 8 (16%) пациентов, непосредственной причиной смерти у 3 (37,5%) больных стало кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, у 3 (37,5%) - печеночная недостаточность, у 2 (25%) -инфекционные осложнения.

У 45 больных П группы возникли различные осложнения, связанные с прогрессированием цирроза печени и нарушением функции жизненно важных органов и систем организма. При этом умерли 24 (51%) пациента. Непосредственной причиной смерти у 9(37,5%) больных явилась печеночная недостаточность, у 7 (29%) больных причиной смерти было кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, у 5 (20%) - пневмония, у 3 (12,5%) другие инфекционные осложнения (асцит-перитонит, сепсис).

Высокая летальность - 32,9%, послужила основанием для изучения критериев развития неблагоприятного исхода заболевания у больных циррозом печени с рефрактерным асцитом. В этой связи все больные циррозом печени, независимо от клинико-морфологической формы заболевания (групп), были разделены на две группы: выжившие и умершие. Это было целесообразно для изучения прогностически неблагоприятных факторов на основании использования статистического анализа (табл. 6).

При анализе полученных данных было установлено, что достоверное увеличение вероятности летального исхода у больных циррозом печени с развившимся отечно-асцитическим синдромом связано с наличием следующих факторов:

- возраст старше 50 лет;

- класс С цирроза по Child-Pugh;

- длительность заболевания циррозом печени более 5 лет;

- уровень внутрибрюшной гипертензии более 20 мм рт. ст. (II, III степени);

- наличие отечно-асцитического синдрома в течение 6 месяцев и более;

- уровень гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов менее 100х109/л, ПТИ <65%, уровень мочевины >11 ммоль/л.

- наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка III степени и наличие в анамнезе более 2-х эпизодов желудочно-кишечньгх кровотечений;

- уровень энцефалопатии 3-4 стадии.

Таблица 6

Оценка факторов риска летального исхода_

Критерии Умершие Выжившие Достоверность (критерий Стьюдента)

Число больных, п 32 65

Возраст, лет 52,1 ±16,9 42,0±12,9 р<0,05

Пол:

- мужской, п (%) 17(53,1) 46 (70,8) р=0,136

- женский, п (%) 15 (46,9) 19 (29,2) р=0,136

Класс цирроза печени по Child-Pugh, п (%)

Класс А - 18(27,7%) р<0,05

Класс В 28 (87,5%) 47 (72,3%) р=0,155

Класс С 4 (12,5%) - р<0,05

Стадия энцефалопатии, п (%)

1 стадия - 23 (35,4%) р<0,05

2 стадия 4(12,5%) 35 (53,8%) р<0,05

3 стадия 20(62,5%) 7(10,8%) р<0,05

4 стадия 8(25%) - р<0,05

Степень варикозного расширения вен пищевода и кардии желудка,, п (%)

I степень - 11(16,9%) р<0,05

П степень 16 (50%) 36 (55,3%) р=0,763

Ш степень 16(50%) 18(27%) р<0,05

Количество эпизодов ЖКК из ВРВ пищевода и желудка в анамнезе, кол-во раз 1-2 раза 10(31,3%) 49(75,4%) р<0,05

более 2 раз 22 (68,7%) 16(24,6%) р<0,05

Уровень внутрибрюшной гипертензии, п (%)

I степень (10-15 мм рт. ст.) 65(100%) J р<0,05

II степень (15-25 мм рг. ст.) 30 (93,7%) р<0,05

III степень (25-35 мм рг. ст.) 2 (6,3%) - р<0,05

IV степень (больше 35 ммрт. ст.) - - -

Давность заболевания циррозом печени к моменту госпитализации, лет 1-3 лет 5 (15,6%) 27(41,5%) р<0,05

3-5 лет 18 (56,2%) 36(55,4%) р=0,930

более 5 лет 9(28,1%) 2(3%) р<0,05

Длительность наличия отечно-асцитического синдрома, мес. 1-3 мес. - 47(72,3%) р<0,05

3-6 мес. 13 (40,6%) 18(23,7%) р=0.138

более б мес. 19(59,4%) - р<0,05

Лабораторные показатели

Гемоглобин, г/л 96+22,1 116±18,4 р<0,05

Лейкоциты, х 104 /л 4,2±0,24 4,9+0,43 р=0,831

Эритроциты, х10"/л 2,51+0,64 3,97±0,85 р<0,05

Тромбоциты, х10' /л. 100,3±34,8 121,6±42,3 р<0,05

Общий билирубин, мкмоль/л 72,5±6,3 68,3±7,1 р=0,006

АлТ, 82±6,4 79±10,9 р=0.154

АсТ, 74±7,5 72±8,1 р=0,245

Общий белок, г/л 61,2±4,6 63,2±7,2 р=0,155

Альбумин, г/л 36,5±4,8 38,4±7,3 р=0,185

Креатинин, мкмоль/л 127+15 119±21 р=0,058

Мочевина, ммоль/л 11,8+0,9 10,4+0,6 р<0,05

ПТИ,% 64±2,0 73+1,4 р<0,05

выводы

1. Редукция артериального кровоснабжения селезёнки, вследствие нормализации её функции, приводит к статистически достоверному снижению концентрации альдостерона в крови и выраженному диуретическому эффекту, способствующему купированию отёчно-асцитического синдрома.

2. Для цирроза печени с клинической стадией относительной компенсации (класс А по СЫ1с1-Р1^11) характерна ангиологическая картина начальной стадии цирроза с минимальными васкулярными нарушениями, для стадии субкомпенсации (В класс по СЫШ-Р^Ь) - сформировавшегося цирроза, с выраженными сосудистыми изменениями, для стадии декомпенсации (С класс по СЫЫ-Р^Ь) - дистрофического цирроза с резко выраженными, грубыми изменениями вне- и внутрипеченочной сосудистой системы.

3. Выполнение дозированной эмболизации селезеночной артерии в 84% наблюдений способствует статистически значимому улучшению показателей артериального кровотока в общей печеночной артерии и собственно печеночной артерии, в 72% - улучшению скоростных и объёмных характеристик кровотока в воротной вене, в 76% - улучшению соотношения портального и селезеночного венозного кровотока. В 92% наблюдений ЭСА способствует нормализации лабораторных показателей крови, характерных для гиперспленизма, а в 88% наблюдений приводит к купированию отечно-асцитического синдрома со стойкой ремиссией в течение 12 месяцев.

4. При портальной гипертензии с рефрактерным асцитом повышенное внутрибрюшное давление, вследствие экстравазальной компрессии, является гемодинамически значимым фактором расстройств печеночного кровообращения, коррекция которого способствует снижению портальной гипертензии и степени полиорганной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для выполнения ЭСА у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом является верифицированный в ходе ангиологического обследования воротного кровотока внутрипеченочный портальный блок и рефрактерный асцит.

2. Допплерографическими критериями редукции кровотока 1 степени в селезеночной артерии после выполнения ЭСА являются: снижение диаметра селезеночной артерии на 0,3±0,01 мм, уменьшение показателей линейной и объемной скорости кровотока от исходных значений на 320±23 мл/мин и 0,3±0,01 м/с, соответственно. Для редукции кровотока 2 степени характерно: уменьшение диаметра селезеночной артерии на 0,18±0,01 мм, снижение линейной и объемной скорости кровотока на 245±16 мл/мин и 0,21±0,01 м/с, соответственно.

3. Критическим уровнем внутрибрюшного давления у больных с портальной гипертензией и отечно-асцитическим синдромом, требующим коррекции, следует считать более 15 мм рт. ст.

4. Фактором риска развития неблагоприятного исхода у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом является сочетание следующих признаков:

• возраст старше 50 лет;

• класс С цирроза по Child-Pugh;

• длительность заболевания циррозом печени более 5 лет;

• уровень внутрибрюшной гипертензии более 20 мм рт. ст. (II, III степени);

• наличие отечно-асцитического синдрома в течение 6 месяцев и более;

• уровень гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов менее 100х109/л, ПТИ < 65%, уровень мочевины >11 ммоль/л.

• наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка III степени и наличие в анамнезе более 2-х эпизодов желудочно-кишечных кровотечений;

• уровень печеночной энцефалопатии 3-4 стадии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черкасов В.А, Зубрицкий В.Ф., Коненкова М.А. Механизм купирования отечно-асцнтического синдрома у больных с портальной гипертензией с помощью редукции селезеночного артериального кровотока // Анналы хирургической гепатологин. - 2004. - Т. 3, № 1. - С. 96-111.

2. Хрупкин В.И., Коненкова М.А., Зубрицкий В.Ф. и др. Малоинвазивные комбинированные рентгенхирургические вмешательства при лечении осложнений цирроза печени // Актуальные вопросы военно-морской хирургии. - М„ 2005,- С. 54-55.

3. Зубрицкий В.Ф., Коненкова М.А. Экстренные эндоваскулярные вмешательства у больных с портальной гипертензией // Инфекция в хирургии. - 2005. - Т.5.- Приложение. - С. 47.

4. Зубрицкий В.Ф., Щёлоков А.Л., Коненкова М.А. и др. Эндоваскулярные вмешательства при кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией // Воен. мед. журн. - 2006. - №11. - С. 56-57.

5. Зубрицкий В.Ф., Щёлоков А.Л., Коненкова М.А. и др. Малоинвазивная хирургия портальной гипертензии // Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2007. - Т УП. -С. 42-43.

6. Зубрицкий В.Ф., Щёлоков АЛ., Овчинников A.A., Коненкова М.А. и др. Эндоваскулярные вмешательства при кровотечениях из варикозных вен пищевода у больных с высоким операционным риском // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. -Том 2, №2.-С. 54-59.

7. Зубрицкий В.Ф., Коненкова М.А., Далгатов Г.Д. и др. Допплерографические последствия эмболизации селезеночной артерии у больных циррозом печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - № 1. Приложение. - С. 10.

8. Зубрицкий В.Ф., Коненкова М.А., Далгатов Г.Д., Мннок М.Н. Динамика энцефалопатии у больных циррозом печени, подвергшихся эмболизации селезеночной артерии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - № 1. Приложение. - С. 10.

9. Зубрицкий В.Ф., Коненкова М.А., Далгатов Г.Д., Минок М.Н. Рентгенхирургия цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - № 1. Приложение. - С. 21.

Для заметок

Актуальность темы

За последние десятилетия во всех странах мира отмечается тенденция к росту числа больных циррозом печени, который входит в число десяти заболеваний, наиболее часто приводящих к летальному исходу. Среди причин смерти цирроз печени, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимает восьмое место (7, 15, 23, 26, 40, 46, 74, 175, 218). Тяжелое течение, неблагоприятный прогноз и безуспешность лечения ставят это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем гепатологии и хирургии (23, 26, 121, 167, 189).

Отечно-асцитический синдром у 85% больных циррозом печени является первым поводом обращения пациентов к врачу (4, 8, 23, 38, 46, 68, 94, 128). При этом появление в брюшной полости асцитической жидкости служит убедительным маркёром нарушения функционального состояния печени, других органов и систем организма и является бесспорным подтверждением развития портальной гипертензии. С момента появления асцита продолжительность жизни больного составляет обычно не более 3 лет (9, 15, 26, 42, 74, 99, 122, 175, 204, 221).

Полиэтиологичность диффузных заболеваний печени, многообразие патогенетических механизмов прогрессирования основного патологического процесса на различных уровнях, индивидуальные особенности компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации привели к появлению концепции полисиндромности (3, 20, 32, 46, 52, 61, 99, 121, 148, 175, 206). Именно полисиндромность и патогенетическая неоднородность портальной гипертензии, на наш взгляд, объясняют неудовлетворительные результаты одностороннего подхода к лечению этой категории больных методом одной «радикальной» операции (22, 27, 29, 40, 68, 69, 86, 108, 218).

Лечебная тактика при асците до настоящего времени окончательно не разработана. Отсутствуют общепризнанные критерии операбельности, дискутабельны вопросы предоперационной подготовки, не решен вопрос о допустимом объеме хирургического вмешательства. Несмотря на многообразие предложенных методов лечения, пока ни один не дает эффективных результатов (23, 28, 40, 47, 68, 68, 74, 107, 126, 141, 206). Плохая переносимость больными циррозом печени обширных, травматичных хирургических вмешательств диктует необходимость поиска, совершенствования и комбинированного применения, различных по степени инвазивности операций. Малоинвазивность становится основным направлением эволюции современной хирургической методологии портальной гипертензии (8, 23, 42, 69, 78, 108, 131, 206). В последние годы продолжается поиск малотравматичных вмешательств, улучшающих функциональное состояние печени, купирующих асцит у больных, готовящихся к хирургической коррекции портальной гипертензии, либо паллиативных пособий, облегчающих течение декомпенсированной стадии заболевания, что и определило необходимость нашего исследования.

Цель работы: на основании комплексного ангиологического обследования печеночного кровотока и динамики внутрибрюшного давления обосновать целесообразность малоинвазивных эндоваскулярных хирургических вмешательств, направленных на купирование портальной гипертензии и асцита.

Задачи исследования:

1. Раскрыть патогенетические механизмы влияния коррекции гиперальдостеронизма путём эмболизации селезёночной артерии на купирование отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени.

2. Выявить степень корреляции результатов неивазивного дуплексного ангиосканирования и рентгенконтрастной ангиографии при диагностике причин портальной гипертензии и рефрактерного асцита при оценке эффективности комбинированных эндоваскулярных хирургических вмешательств, направленных на их купирование.

3. Оценить клиническую эффективность предложенных диагностического и лечебного алгоритмов при купировании клинических проявлений портальной гипертензии и отечно-асцитического синдрома.

4. Определить значение повышенного внутрибрюшного давления в генезе портальной гипертензии и рефрактерного асцита.

Научная новизна

На основании комплексного ангиологического исследования установлено, что для каждой стадии цирроза печени, осложненного резистентным асцитом, характерны определенные изменения внутрипеченочного портального и артериального кровотока, соответствующие стадии цирротического процесса. Уточнён механизм купирования гиперальдостеронизма после редукции селезёночного артериального кровотока путём дозированной дистально-проксимальной эмболизации. Установлено, что в патогенезе развития гиперальдостеронизма у больных с портальной гипертензией существенную роль играет нарушение функции селезёнки, так как именно нормализация её функции, а не удаление снижает гиперальдостеронизм. Установлена роль портокавальных анастомозов в генезе рецидива отечно-асцитического синдрома, и разработан малоинвазивный хирургический способ его профилактики. Разработан и внедрён в клиническую практику способ интраоперационной допплерографической оценки степени редукции портального кровотока в ходе дозированной эмболизации селезёночной артерии. На основании изучения динамики внутрибрюшного давления установлена роль экстравазальной компрессии как фактора, потенцирующего развитие отечно-асцитического синдрома и полиорганной недостаточности. Установлено сочетание признаков, являющихся факторами риска развития летального исхода у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для каждой стадии цирроза печени, осложненного резистентным асцитом, характерны определенные изменения внутрипеченочного портального и артериального кровотока, соответствующего стадии цирротического процесса.

2. При выполнении малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств, направленных на купирование рефрактерного асцита . и профилактику кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, эндоваскулярное вмешательство должно включать ангиографическую оценку состояния портокавальных анастомозов и их эмболизацию.

3. Повышенное внутрибрюшное давление является существенным фактором, потенцирующим у больных циррозом печени развитие рефрактерного асцита и полиорганной недостаточности.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования применяются при лечении больных циррозом печени в практике клинических баз кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Городская клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана и 32 Центральный военно-морской клинический госпиталь МО РФ). Данные работы используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на 2565 заседании Московского хирургического общества 16 сентября 2004 года, 138, 147 и 152 заседаниях секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006, 2007, 2008 гг.); XIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «ГастроБалт - 2007» (С-Петербург, 2007 г.); XIV Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных

119 ВЫВОДЫ

1. Редукция артериального кровоснабжения селезёнки, вследствие нормализации её функции, приводит к статистически достоверному снижению концентрации альдостерона в крови и выраженному диуретическому эффекту, способствующему купированию отёчно-асцитического синдрома.

2. Для цирроза печени с клинической стадией относительной компенсации (класс А по СЫШ-Р^Ь) характерна ангиологическая картина начальной стадии цирроза с минимальными васкулярными нарушениями, для стадии субкомпенсации (В класс по СЫШ-Ръ^Ь) - сформировавшегося цирроза, с выраженными сосудистыми изменениями, для стадии декомпенсации (С класс по СЫШ-Рг^Ь) - дистрофического цирроза с резко выраженными, грубыми изменениями вне- и внутрипеченочной сосудистой системы.

3. Выполнение дозированной эмболизации селезеночной артерии в 84% случаев способствует статистически значимому улучшению показателей артериального кровотока в общей печеночной артерии и собственно печеночной артерии, в 72% - улучшению скоростных и объёмных характеристик кровотока в воротной вене, в 76%- улучшению соотношения портального и селезеночного венозного кровотока. В 92% случаев ЭСА способствует нормализации лабораторных показателей крови, характерных для гиперспленизма, а в 88 % случаев приводит к купированию отечно-асцитического синдрома со стойкой ремиссией в течении 12 месяцев.

4. При портальной гипертензии с рефрактерным асцитом повышенное внутрибрюшное давление, вследствие экстравазальной компрессии, является гемодинамически значимым фактором расстройств печеночного кровообращения, коррекция которого способствует снижению портальной гипертензии и степени полиорганной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для выполнения ЭСА у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом является , верифицированный в ходе ангиологического обследования воротного кровотока внутрипеченочный портальный блок и рефрактерный асцит.

2. Допплерографическими критериями редукции кровотока 1 степени в селезеночной артерии после выполнения ЭСА являются: снижение диаметра селезеночной артерии на 0,3±0,01 мм, уменьшение показателей линейной и объемной скорости кровотока от исходных значений на 320±23 мл/мин и 0,3±0,01 м/с соответственно. Для редукции кровотока 2 степени характерно: уменьшение диаметра селезеночной артерии на 0,18±0,01 мм, снижение линейной и объемной скорости кровотока на 245±16 мл/мин и 0,21±0,01 м/с соответственно.

3. Критическим уровнем внутрибрюшного давления у больных с портальной гипертензией и отечно-асцитическим синдромом, требующим коррекции, следует считать более 15 мм рт. ст.

4. Фактором риска развития неблагоприятного исхода у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом является сочетание следующих признаков:

• возраст старше 50 лет;

• класс С цирроза по СЫШ-Ри^;

• длительность заболевания циррозом печени более 5 лет;

• уровень внутрибрюшной гипертензии более 20 мм рт.ст. (II, III степени);

• наличие отечно-асцитического синдрома в течение 6 месяцев и более;

• уровень гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов менее 100 х 109/л, ПТИ < 65%, уровень мочевины >11 ммоль/л.

• наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка III степени и наличие в анамнезе более 2 эпизодов желудочно-кишечных кровотечений;

• уровень печеночной энцефалопатии 3-4 стадии.

122