Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике патологии гепатопанкреатодуоденальной области

Гришина, Елена Валентиновна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике патологии гепатопанкреатодуоденальной области

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гришина, Елена Валентиновна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике патологии гепатопанкреатодуоденальной области

На правах рукописи

ГРИШИНА ЕЛЕНА ВАЛЕНТИНОВНА

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004 г.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им.МФ.Владимирского (директор - член-корр. РАМН, профессор ГАОноприенко)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Портной

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.М.Котляров доктор медицинских наук, профессор Р.Ф. Бахтиозин

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский Университет

Защитадиссертации состоится «...»«...........» 2004 года в_.часов на

заседании диссертационного совета Д.208.081.01. в Российском научном центре Рентгенорадиологии МЗ РФ (117997, Москва, ул. Профсоюзная,86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР МЗ РФ (117997, Москва, ул,Профсоюзная,86).

Автореферат разослан« » 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.М.Политова

2004-4 25987

АКТУАЛЬНОСТЬ

Диагностика и лечение целого ряда заболеваний гепатопанкреатодуоде-нальной области (ГПДО) (желчнокаменной болезни, кист и опухолей головки поджелудочной железы, опухолей и рубцовых стриктур желчных протоков, опухолей большого дуоденального сосочка и др.) представляют собой одну из наиболее сложных и до настоящего времени нерешенных проблем практической медицины (Allema J.H. et al., 1995, Власов П.В., Котляров П.М., 1996 г., Кармазановский Г.Г. с соавт., 1997 г., Васильев Ю.В., 1999 т., Барыков В.Н., 2000 г.). Как правило, в большинстве случаев, одним из первых клинических проявлений этих заболеваний является механическая желтуха (Andersen H.B. et al., 1994, Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995 г., Устинов Г.Г., 1997 г., Лейшнер У., 2001 г.).

Будучи наиболее грозным осложнением, она значительно утяжеляет клиническое состояние пациентов, в связи с развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбо-геморрагического синдрома, приводя к полиорганной недостаточности и даже к гибели больных (Глушков Н.И., 1992 г., Майстренко НА, Нечай А.И., 1998 г., Игнашов A.M. с соавт., 2001г., Харченко В.П. с соавт., 2001г.). Результаты лечения заболеваний, осложнившихся возникновением механической желтухи, в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики ее характера и причины, а также от уровня обтурации желчных протоков (Долгушин Б.И., 1997 г., Ермолов А.С., 1998 г., Ившин В.Г. с соавт., 2000 г., Кубышкин В.А., 2000 г.).

В настоящее время ведущими методами диагностики заболеваний ГПДО по-прежнему остаются комплексные рентгеноэндоскопические методы -эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескож-ная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) (Иванов В.И., 1992 г., Денисов В.А. с соавт., 1999 г., Джумагулова Т.Ш., 1999 г., Иванов Э.А., 2000 г.).

ЭРХПГ, обладая высокой диагностической информативностью, не исключает возможности развития ряда серьезных осложнений (острого панкреатита, в том числе деструктивного, холангита, сепсиса, аллергических реакций и др.). Частота их колеблется от 0,8 до 36 %, приводя к смерти приблизительно 1 % больных (Hamilton I. et al., 1983, Раднаев В.У., 1995 г., Ревякин В.И. с соавт., 1996 г., Долгова М. Б., 1998 г.). Кроме того, в процессе проведения ЭРХПГ возможны неудачи при канюлировании большого дуоденального сосочка и другие технические сложности.

ЧЧХГ является методом выбора при невозможности проведения ЭРХПГ, ее примените ограничено из-за высокой степени инвазивности и, соответственно, возможности развития таких тяжелых осложнений, как сепсис, холангит, желчеистечение в брюшную полость с развитием желчного перитонита, геморрагические осложнения и др. (Кушнир В.К. с соавт., 1986 г., Колядин С.Г., 1991 г., Ившин В.Г. с соавт., 2000 г.) ______

Несмотря на высокую диагностическую иифор^атащй<0ЦМвК*ПЛ9атодов прямой холангиографии, присущая им

I C.ntTtpin>f с q * ; ОЭ ЮОУ»«т2> О j

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

иостъ всегда была поводом для поиска альтернативных средств диагностики патологии ГПДО (Мирошников Б.И., Балабушкин И.А., 1992 г., Зубарев Ф.В., Китаев В.В., 1995 г., Митьков В.В. с соавт., 1996 г., Панцырев Ю.М. с соавт., 1999 г.)

К сожалению, применение таких методов лучевой диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография, не привело к резкому ограничению рентгеноэндоскопических исследований, поскольку разрешить целый ряд диагностических моментов, связанных с патологией желчевы-водящей системы, с их помощью не удалось (Цыб А.Ф., 1990 г., Mortensen M.B. et al., 1992, Кармазановский Г.Г. с соавт., 1997 г., Baron R.L., 1997, Майстренко НА, Стукалов В.В., 2000 г.). При наличии желтухи с помощью УЗИ и компьютерной томографии регистрируют расширение желчевыводящих протоков, устанавливают его степень и констатируют, таким образом, факт механического препятствия. Хотя эти методы позволяют оценивать состояние окружающих тканей за пределами желчевыводящих путей, тем не менее, они датеко не всегда дают возможность установить причину механической желтухи.

С появлением магнитно-резонансной томографии (МРТ) и, особенно, с разработкой и внедрением в 1990-х годах скоростных программ получения-магнитно-резонансных изображений и, в частности, пршщщгаально новой методики оценки анатомо-морфологического состояния билиарно-панкреатиче-ской системы - магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), начались активные попытки к использованию ее в диагностике патологии желче-выводящих путей в качестве альтернативы комплексным рентгеноэндоскопиче-ским методам (Kalra М.' et al., 1992, Hintze R.E. et al., 1997, Hatano S. et al., 1998, Теплое В. et al., 1999, Lincender L. et al., 2002). Методика МРХПГ-позволяет без введения контрастных веществ и интервенции в желчную систему, получать целостное прямое изображение желчных протоков и протоков поджелудочной железы, аналогичное изображениям, получаемым при проведении прямых методов контрастирования билиарного тракта.

Несмотря на появление сразу же большого количества публикаций, в основном зарубежных работ, посвященных МРХПГ, современные представления о ее возможностях еще достаточно противоречивы. Анализ литературы показал, что процесс освоения этой методики окончательно не завершен и направлен на поиск и разработку оптимальных.импульсных последовательностей и технических параметров сканирования (Chan Y. et al., 1996, Becker CD. et al.,

1997, Reinhold С et al., 1998, Fulcher A.S. et al., 1999). Отсутствует единое мнение о возможностях методики (Laubenberger J. et al., 1995, Merkle E. M. et al.,

1998, Lincender L. et al., 2002, Rosch T. et al., 2002). Разноречивы сведения о точности получаемой с ее помощью диагностической информации (Barish М.А. et al., 1997, Farrel R. J. et al., 2001, Bobek - Billewicz B. et al., 2002, Calvo M.M. et al., 2002, Kim Т.К. et al., 2002). He сформулирована единая точка зрения о роли методики в диагностическом алгоритме обследования больных с заболеваниями ГПДО (Bret P.M. et al., 1997, Gallix В. Р., 2001, Rosch Т. et al., 2002, Fayad L.-M. et al., 2003). Дискутируются вопросы возможной замены прямой холангиографии на МРХПГ (Adamek H.E. et al., 1998, Ahn T. et al., 1998, Geor-

gopoulos S.K. et al., 1999, Basil L. et a!., 2000, Di Cesare E. et al., 2003). Отсутствуют четкие показания к применению МРХПГ (Lomanto D. et al., 1997, Гранов A.M. с соавт., 1999 г., Kuo Y.T. et al., 1999, Griffin N. et al., 2003, Motohara T. et al., 2003).

Таким образом, совокупность нерешенных вопросов требуег дальнейших исследований с целью получения достаточно убедительных данных, позволяющих дать окончательное суждение о роли и месте МРХПГ в диагностике патологии ГПДО, что и явилось мотивом для выполнения настоящей работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы - получение объективной всеобъемлющей характеристики диагностических возможностей и роли магнитно-резонансной холангиопаи-креатографии при различных заболевздшях гепатопанкреатодуодснальной области, наиболее частым осложнением которых является механическая желтуха.

Для ее выполнения были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику и параметры программ МРХПГ для МРТ установки с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла.

2. Изучить основную магнитно-резонансную семиотику заболеваний

гпдо.

3. Получить предельно объективную информацию о возможностях МРХПГ в диагностике различной патологии ГПДО.

4. Сравнить эффективность неинвазивной методики МРХПГ и инвазивных комплексных рештеноэндоскопических методов (ЭРХПГ и ЧЧХГ).

5. Определить диагностическую роль и место МРХПГ в патологии ГПДО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе одними из первых в Российской Федерации применена методика МРХПГ с обязательным сочетанием ее с традиционной МРТ и дана всесторонняя объективная оценка ее возможностей в диагностике различных заболеваний ГПДО.

Для каждой из изучаемых групп заболеваний ГПДО показаны соответствующие методические приемы проведения МРХПГ и ее мапгатно-резонансная семиотика.

Одними из первых на большом количестве наблюдений проведены сопоставления данных МРХПГ с результатами комплексных реютеноэндоскопи-ческих методов (ЭРХПГ и ЧЧХГ).

Результаты МРХПГ показали, что эта методика может явиться разумной альтернативой диагностической части комплексных инвазивных рентгеноэндо-скопических методов, которые следует использовать как минимальноинвазив-ные хирургические методы - с лечебной целью и для получения биопсийного материала.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенных исследований разработаны параметры программ и методика проведения МРХПГ для МРТ установки напряженностью

магнитного поля 0,5 Тесла. На большом числе клинических наблюдений показана высокая информативность МРХПГ в диагностике различных заболеваний ГПДО, не уступающая информативности комплексных рентгеноэндоскопических методов. Предлагаемая методика МРХПГ, учитывая новое направление в практической медицине - стремление активной замены существующих инвазивных диагностических методов неинвазивными, позволяет в большинстве диагностических ситуаций избежать проведения рентгеноэндоскопических исследований, а, следовательно, и риска развития возможных осложнений при их выполнении. Одним из существенных преимуществ в практическом использовании этой методики является тот факт, что ее разработка и применение проведены на МРТ установке напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла, наиболее широко представленной в техническом арсенале практического здравоохранения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные этапы и результаты исследований были представлены на заседаниях Московской областной научной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (г.Москва, 2001, 2002, 2004 г.г.), на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» (г. Москва, 2001), на VII Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2001), на конференции молодых ученых «Медицинские технологии па рубеже III тысячелетия» (г. Москва, 2003 г.), на совместной научной конференции сотрудников рентгенологического отделения, отделения абдоминальной хирургии, кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ (2003 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме работы опубликовано 8 печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предлагаемая нами методика мапгатпо-резонансной холангиопанкреа-тографии для магнитно-резонансных томографов напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла является высокоинформативной в диагностике различных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области.

2. Сопоставление полученных результатов МРХПГ с комплексными рентгеноэндоскопическими исследованиями (ЭРХПГ и ЧЧХГ) показало высокую диагностическую значимость методики и доказало несомненные преимущества МРХПГ, если оценивать эти методы с сугубо диагностических позиций.

3. Учитывая неинвазивность МРХПГ и соответственно отсутствие осложнений при ее проведении, в алгоритме диагностики различных заболеваний ГПДО, наиболее часто осложненных механической желтухой, МРХПГ должна предшествовать инвазивным рентгеноэндоскопическим исследованиям, которые целесообразно использовать как минимальноинвазивные хирургические методы - с лечебной целью и для получения биопсийного материала.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 6 таблиц, 3 диаграммы, 67 рисунков. Библиографический указатель включает 107 отечественных и 129 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе проанализированы результаты МРХПГ исследований, включающих традиционную МРТ и специальные программы МРХПГ, у 168 пациентов с различными заболеваниями ПТДО. Кроме того, для изучения нормальной анатомии желчевыводящей системы и протоков поджелудочной железы МРХПГ исследования проведены в контрольной группе пациентов (20 человек).

В зависимости от характера обтурации желчевыводящих протоков больные были разделены па две группы. В первую группу вошли 126 пациентов с доброкачественными заболеваниями органов ПТДО, во вторую 42 - со злокачественными заболеваниями этой области (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Распределение исследованных больных в зависимости от характера обтурации желчевыводящих путей.

126

В доброкачественные заболевания ГПДО БЭ злокачественные заболевания ГПДО

Структуру доброкачественных заболеваний органов ПТДО составили 64 наблюдения желчнокаменной болезни, 30 - доброкачественные стриктуры желчевыводящих путей, 26 - хронические панкреатиты, 6 - варианты и аномалии развития желчевыводящих протоков (диаграмма 2); структуру со злокачественными поражениями ПТДО составили 16 наблюдений - опухоли желчных протоков, по 10 случаев - опухоли головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, 6 наблюдений - метастатическое поражение лимфатических узлов ПТДО (диаграмма 3).

Диаграмма 2.

Структура доброкачественных заболеваний ГПДО 6

0желчнокаменная болезнь □ доброкачественные стриктуры ЖВП Нхронические панкреатиты ■ варианты/аномалии развития ЖВП

Диаграмма 3. Структура злокачественных заболеваний ГПДО

О опухоли желчных протоков

□ опухоли головки поджелудочной железы

■ опухоли большого дуоденального сосочка

Ш метастатическое поражение лимфатических узлов ГПДО

Возрастной состав больных с патологией ГПДО представлен на диаграмме 4.

Диаграмма 4.

Распределение больных но полу и возрасту

Как видно из диаграммы 4, среди обследуемых отмечено преобладание женщин. Женщин было 107 (64%), мужчин 61 (36 %). Соотношение лиц женского и мужского пола составило 1,8 :1. Возраст больных варьировал от 8 до 84 лет.

В 48 случаях выполнены радикальные оперативные вмешательства, в 40 - паллиативные оперативные вмешательства. В 84 наблюдениях проведены комплексные рентгеноэндоскопические исследования для сравнительной оценки эффективности МРХПГ с этими методами, в 24 - фистулографии. Морфологические результаты при гистологическом исследовании биопсийного, операционного и секционного материала получены в 40 случаях. У 36 пациентов верификация диагноза проводилась по данным положительной клинико-лабораторной картины заболевания в процессе консервативного лечения при динамическом наблюдении.

Ошибочные заключения из 168 МРХПГ исследований были допущены в 7 случаях (4,2 %).

Методы исследования больных

В комплекс методов, использова1гаых в работе, входили: традиционная МРТ с использованием методики МРХПГ, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, комплексные рентгеноэндо-скопические исследования (ЭРХПГ, ЧЧХГ).

УЗИ проводилось всем больным на этапе госпитализации в качестве первичного метода, который играл роль скрининга для проведения МРХПГ. Ультразвуковое сканирование осуществлялось на аппаратах «А1ока - -1700» и «А1ока - 8Б - 680» (Япония), работающих в режиме реального времени и снабженных конвексными и линейными датчиками частотой от 2,5 до 7,5 МГц.

В 84 наблюдениях проанализированы сопоставления результатов МРХПГ и комплексных рентгеноэндоскопических исследований для сравнительной оценки эффективности МРХПГ с этими методами.

Рентгеноэндоскопические исследования производились в специализированном рентгенодиапюстическом кабинете. При проведении эндоскопической ретроградной холаигиопанкреатографии применялись дуоденофиброскопы с боковым расположением оптики (фирмы «Олимпас») «1-Т-ЗО», с прилагаемым набором инструментов. Рентгенологическая часть исследования осуществлялась на установке «Диагност - 56» (фирма «Филипс»). В качестве контрастного вещества использовался любой из ампульных рентгенконтрастных водорастворимых препаратов для внутривенного введения, применяемых повседневно в хирургической и урологической практике.

МРТ - исследование с применением методики МРХПГ проводилось на магнитно-резонансном томографе «Signa Contur» фирмы «General Electric» (США) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла с использованием катушки для всего тела (body coil).

Методика магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и основная магнитно-резонансная семиотика заболеваний ГТЩО

Специальной подготовки пациентов перед исследованием не требовалось, им рекомендовалось лишь воздержаться от приема пищи и жидкости во избежание возможного суммарного проекционного наслоения содержимого дис-тальных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки на изображение били-арного дерева. При наличии у пациентов наружных желчных дренажей осуществлялось их пережатие не позднее, чем за два часа до исследования, для исключения возможных ошибочных заключений вследствие искусственной декомпрессии желчевыводящих протоков.

Протокол исследования включал обязательное применение традиционной МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с получением Т2 ВИ в аксиальной и коронарной плоскостях (дополнительно - в сагиттальной плоскости) и Т1 ВИ, как правило, в аксиальной плоскости, а также специальные программы МРХПГ.

На полученных Т2 и Т1 ВИ оценивалась интенсивность МР-сигнала от паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, надпочечников), желчных протоков, желчного пузыря, панкреатических протоков, состояние лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При выявлении очаговых образований в печени для их лучшей визуализации дополнительно выполняли исследование с использованием последовательности Fast IR (STIR) в аксиальной проекции с подавлением сигнала от жира.

При сравнении полученных Т2 и Т1 ВИ нами отмечено, что для визуализации опухолевой ткани желчных протоков, головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, а также для выявления измененных лимфатических узлов (в проекции ворот печени, печеночно-двенадцатиперстной связки, парапанкреатической клетчатке и забрюшинном пространстве) диагностически значимыми являются Т1 ВИ.

Специальные программы МРХПГв зависимости от диагностической ситуации выполнялись в двух модификациях.

Первая модификация - МРХПГ«толстым» слоем базировалась на ИП Single Shot Fast Spin Echo (SS FSE) с задержкой дыхания на 18 секунд и получением среза толщиной 8 см обязательно в коронарной проекции и дополнительно - косо-коронарной и сагиттальной проекциях (TR - время повторения = 3100 ms, ТЕ - время эхо =1300 ms, flip angle - угол отклонения = 90, matrix 224x224, NEX - число повторешш = 3, FOV - поле обзора = 40 см). Данная программа обеспечивала проекционный вид билиарной системы в целом, как при прямой холангиографии.

Вторая модификация - МРХПГ «топкими» срезами основана на ИП Fast Spin Echo (FSE) c Respiratory Triggering, с построением тонких срезов в коронарной проекции без задержки дыхания (TR = 11000 - 12000 ms, ТЕ = 1000 ms, ETL - турбофактор = 32, matrix 256x256, NEX = 4, FOV = 40 см, Slice Thickness - толщина среза = 7 мм, Spacing - интервал = 1 мм, 10 срезов, время сканирования 5 мин.). Применялась нами как дополнительная после проведения МРХП1 «толстым» слоем - для детализации просвета желчных протоков, особенно при подозрении на стриктуру и наличие мелких конкрементов.

В процессе анализа МРХПГ исследований нами были выделены основные симптомы, характеризующие различные группы заболеваний ГПДО:

- при желчнокаменной болезни - выявление дефектов наполнения (отображение копкрементов) в просвете желчных протоков и желчного пузыря различного количества, формы и диаметра, с потерей МР-сигнала от них, на фоне яркого сигнала от окружающей их желчи;

- при рубцовых стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов - сужение или «обрыв» желчного протока на уровне стриктуры с четкими ровными контурами с визуализацией престенотически расширенных желчных протоков и, как правило, несколько «спавшимся» или неизмененным просветом общего желчного протока дистальнее стриктуры;

- при хронических панкреатитах - постепенное равномерное сужение общего желчного протока на уровне его интрапанкреатической части с визуализацией измененной части протока на всем протяжении головки поджелудочной железы;

- при опухолях желчных протоков:

1. При локализации опухоли в проксимальных отделах - на уровне общего печеночного протока, на МРХПГ изображениях выявлялась картина резко суженного просвета его с «обрывом» на уровне опухолевого поражения. Визуализация дистальных отделов общего желчного протока отсутствовала или проток был резко «спавшимся». Проксимальнее стриктуры отмечалось резкое расширение внутрипеченочных протоков.

2. При локализации опухоли в дистальном отделе общего желчного протока, при МРХПГ на этом уровне выявлялось резкое сужение протока (чаще в виде его «обрыва») с неровными, зубчатыми контурами с престснотическим

расширением его проксимальнее стриктуры, увеличение желчного пузыря, расширение внутрипеченочных протоков;

- при опухолях головки поджелудочной железы - быстрое уменьшение калибра резко эктазированного общего желчного протока в виде типичной «культи» на уровне его интрапанкреатической части;

- при опухолях большого дуоденального сосочка - деформация медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки в проекции локализации большого дуоденального сосочка. Расширенный гепатикохоледох в этих наблюдениях прослеживался до уровня впадения в двенадцатиперстную кишку. В случае визуализации самой опухолевой ткани последняя выглядела как дополнительная мягкотканная структура в просвете двенадцатиперстной кишки (в проекции сосочка), и, в зависимости от ее размера, в виде дефекта наполнения в терминальном отделе общего желчного протока с внутрипросветным выпуклым неровным контуром, имеющая гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1 ВИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных нами исследований установлена высокая диагностическая информативность МРХПГ при различных заболевапиях ГПДО.

У пациентов с желчнокаменной болезнью (64 наблюдения) МРХПГ позволяла точно диагностировать конкременты в желчных протоках, их количество, форму, локализацию и размеры. Гибкий выбор параметров исследований давал возможность выявлять камни до 3 мм в диаметре.

В 2 наблюдениях холедохолитиаза нами были даны ошибочные заключения. Причиной ложно-отрицательных результатов в этих случаях явились трудности в визуализации небольших конкрементов (до 5 мм в диаметре). Отсутствие четкой визуализации камня в одном из них при МРХПГ мы можем объяснить, во-первых, его локализацией в труднодоступной для выявления области - папиллосфинктерной зоне (при нерасширенном общем желчном протоке), и, во-вторых, небольшим размером камня и его химическим составом, что не давало при МРХПГ симптома потери МР-сигпала. В другом наблюдении (у пациента с гнойным холангитом) визуализация конкремента была затруднена за счет резко неоднородного МР - сигнала от содержимого общего желчного протока.

В целом же, точность МРХПГ в диагностике холанпюлитиаза составила 95,2 %.

В 29 из 30 наблюдений рубцовых стриктур желчных протоков и

билиодигестивных анастомозов МРХПГ позволила нам четко определить их уровень и протяженность. Кроме того, проведение специальных программ МРХПГ с обязательным сочетанием с традициошюй МРТ внесло дополнения в диагностику заболеваний по сравнению с рентгеноэндоскопическими методами, а именно - четкое соблюдение методики исследования в 3 наших наблюдениях у больных с высокой лихорадкой, кроме наличия стриктуры гепатикохо-ледоха, дало возможность выявить и холаигиогешше абсцессы в печени (что

хорошо определялось на традиционных МРТ - скалах), внеся существенные коррективы в лечебные мероприятия.

У 1 больного из этой группы наблюдений при МРХПГ отмечалась плохая визуализация внепеченочных желчных протоков в связи с их декомпрессией вследствие наличия у пациента нескольких наружных дренажей в желчных протоках.

Точность МРХПГ в диагностике этой патологии составила 96,6 %.

В 26 наблюдениях хронических панкреатитов методика МРХПГ дала возможность получить наглядную картину билиарных и панкреатических протоков, оценить их состояние, уровень обструкции, взаимоотношения кист поджелудочной железы с панкреатическими протоками. Так, в 11 случаях МРХПГ показала сужение интрапанкреатической части общего желчного протока, в 3 -связь кист поджелудочной железы с вирсунговым протоком.

Сочетание же специальных программ МРХПГ с традиционной МРТ позволило нам у 8 пациентов этой группы диагностировать хронический псевдо-туморозный панкреатит. В других 18 случаях: умеренное увеличение головки поджелудочной железы (до 34 мм) при неоднородном пониженном на Т1 ВИ МР-сигнале от паренхимы было отмечено нами в 3 случаях; у 13 пациентов размеры головки соответствовали норме; а у 2 выявлено ее уменьшение. Кроме того, в 6 наблюдениях в паренхиме головки поджелудочной железы определялись кисты, хорошо визуализируемые на Т2 ВИ и при МРХПГ.

У 1 больного с диагнозом хронического псевдотуморозного панкреатита характер МР-изменений при МРХПГ - сужение интрапанкреатической части общего желчного протока по типу «культи» не позволял нам однозначно исключить опухолевое поражение головки поджелудочной железы. Это наблюдение мы отнесли к ошибочным.

Точность МРХПГ в диагностике хронических панкреатитов составила 96,2%.

В 16 наблюдениях опухолевых поражений желчных протоков проведение специальных программ МРХПГ давало изображение билиарного тракта, аналогичное рентгеноэндоскопическим методам, позволяя тем самым определить уровень и протяженность опухолевой обструкции желчных протоков. В тоже время сочетание этих программ с традиционной МРТ позволило в 7 наблюдениях получить отображение опухолевой ткани, в 5 - диагностировать метастазы в лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки и в печень.

В 1 наблюдении при внутрипеченочной локализации холангиокарциномы выявленные изменения при МРХПГ - небольшая эктазия внутрипеченочных протоков по «варикозному типу» (преимущественно левой доли печени) над умеренно суженным общим печеночным протоком и нерасширенный желчный проток дистальнее сужения, на стандартных МРТ изображениях - признаки диффузных изменений паренхимы печени, были ошибочно расценены нами как проявления первичного склерозирующего холангита.

Б 10 наблюдениях опухолевых поражениях головки поджелудочной железы проведение специальных программ МРХПГ в 9 из них дало картину сужения интрапанкреатической части общего желчного протока с «культей» се на уровне опухолевого поражения головки поджелудочной железы. Традиционная же МРТ, визуализируя саму опухолевую ткань и оценивая состояние окружающих органов и тканей, значительно повышало дифференциально -диагностические возможности методики: увеличение головки поджелудочной железы на Т1 и Т2 ВИ отмечалось во всех наблюдениях с резко неоднородным МР - сигналом от нее по сравнению с сигналом от паренхимы тела и хвоста. Границы и размеры самой опухоли лучше определялись на Т1ВИ, за счет гипоиптенсивного МР-сигаала от ее структуры. Кроме того, в 8 наблюдениях нами были диагностированы метастазы в лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства и в паренхиматозные органы.

Получение же типичной культи интрапанкреатической части общего желчного протока при проведении специальных программ МРХПГ позволяло нам более уверенно высказаться об опухолевой природе процесса, что имело принципиально важное значение в сложных клинических ситуациях при дифференциальной диагностике с псевдотуморозпым панкреатитом.

В 1 наблюдении нами дано ложно-отрицательное заключение отсутствия опухоли головки поджелудочной железы. У пациентки с длительным анамнезом хронического панкреатита выявленные при МРХПГ изменения - сужение интрапанкреатической части гепатикохоледоха по типу «писчего» пера, при увеличенной на Т2 и Т1 ВИ головке поджелудочной железы, были расценены нами как проявления хронического псевдотуморозного панкреатита.

В процессе МРХПГ исследований при подозрении на опухолевое поражение большого дуоденального сосочка (10 случаев) нами отмечена хорошая информативность как стандартных Т2 ВИ в коронарной и аксиальных проекциях, так и МРХПГ. Отображение опухолевой ткани в этих наблюдениях на традиционных МРТ сканах получено нами в 5 случаях, а в 2 - диагностированы метастазы в лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства. Расширение вирсунгова протока при проведении специальных программ МРХПГ отмечено в 7 случаях.

В 6 случаях метастатического поражения лимфатических узлов ворот печени и двенадцатиперстной связки диагностически значимой явилась традиционная МРТ, при которой отмечалось изолированное увеличение лимфатических узлов пониженного МР - сигнала на Т1 ВИ в 3 наблюдениях, в виде конгломерата - в 2, как изолированное увеличение лимфатических узлов, так и в виде конгломерата - в 1 случае. Кроме того, в 3 наблюдениях при нашем исследовании выявлены метастазы в паренхиматозные органы. Проведение же специальных программ МРХПГ позволило во всех случаях наглядно продемонстрировать картину стриктуры гепатикохоледоха в проксимальном отделе за счет сдавления увеличенными лимфатическими узлами.

В целом, точность МРХПГ в диагностике доброкачественных обструкций ГПДО составила 96,1%, в диагностике злокачественных обструкций- 91,7%.

В 84 наблюдениях нами были проведены сопоставления результатов МРХПГ и комплексных рентгеноэндоскопических исследований для сравнительной оценки эффективности МРХПГ с этими методами.

Распределение этих сопоставительных наблюдений по нозологическим формам представлено на диаграмме 5.

Диаграмма 5.

Распределение сопоставительных наблюдений МРХПГ и комплексных рентгеноэндоскопических исследований (ЭРХПГ и ЧЧХГ) по нозологическим формам.

В желчнокаменная болезнь □доброкачественные стриктуры ЖВП И варианты/аномалии развитая ЖВП О хронические панкреатиты ЕЗ опухоли желчных протоков ■ опухоли головки поджелудочной железы О опухоли большого дуоденального сосочка

Сравнительные сопоставления результатов МРХПГ и ЭРХПГ при желчнокаменной болезни были проведены в 42 случаях.

Из них в 37 наблюдениях результаты МРХПГ полностью совпали с данными ЭРХПГ. В 1 случае ЭРХПГ окончилась неудачно из - за наличия у больной большого перифатериального дивертикула и невозможности канюлирования большого дуоденального сосочка. МРХПГ же позволила оценить состояние желчевыводящих путей и исключить в них наличие камней при визуализации последних в желчном пузыре.

Ошибочные заключения при сопоставлении результатов МРХПГ и ЭРХПГ составили по 2 наблюдения:

- в 2 случаях холедохолитиаза при МРХПГ даны ложно-отрицательные заключения;

- в 2 аналогичных наблюдениях хронического калькулезного холецистита, осложненного рубцово-спаечным процессом, особенно в области шейки желчного пузыря со сдавлением общего печеночного протока - при ЭРХПГ в обоих случаях дано ошибочное заключение об опухолевом поражении общего печеночного протока. При МРХПГ же был поставлен правильный диагноз, что подтверждено в последующем интраоперационно и при гистологическом исследовании операционного материала.

Точность МРХПГ в диагностике холангиолитиаза составила 95,2 % и ЭРХПГ-92,8%.

В группе рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов комплексные рентгеноэндоскопические исследования были проведены в 8 наблюдениях

Из них в 6 - данные по локализации стриктур и их протяженности полностью совпали с результатами МРХПГ.

В 2 же случаях при выраженных стриктурах проксимального отдела ге-патикохоледоха только при последовательном проведении двух инвазивных рентгеноэндоскопических исследований - ЭРХПГ и ЧЧХГ, была получена картина билиарного тракта, аналогичная изображениям предшествующей МРХПГ.

У пациентов с диагнозом хронического панкреатита ЭРХПГ была выполнена в 9 случаях.

В 8 из них получена картина желчевыводящих протоков, аналогичная МРХПГ - сужение интрапанкреатической части общего желчного протока. В 2 из этих наблюдений при МРХПГ выявлялась связь кист головки поджелудочной железы с вирсунговым протоком, что было подтверждено при ЭРХПГ.

У 1 пациента при проведении ЭРХПГ контрастировался только вирсунгов проток, в отличие от МРХПГ, позволившей визуализировать как панкреатический проток поджелудочной железы, так и всю желчевыводящую систему.

В группе наблюдений вариантов/аномалий развития желчевыводящих протоков ЭРХПГ проводилась у 3 пациентов.

В 2 из них при ЭРХПГ получена картина, аналогичная МРХПГ: 1 - впадение пузырного протока в правый долевой проток и 1- высокое впадение пузырного протока в гепатикохоледох.

В одном из наблюдений (у пациентки 8 лет с кистой гепатикохоледоха) ЭРХПГ была не информативна из - за невозможности получения контрастирования желчных протоков в связи с большим поступлением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки после папиллосфинктеротомии. МРХПГ же позволила правильно поставить диагноз, подтвержденный затем на операции.

Из группы наблюдений опухолей желчных протоков рентгеноэндоскопи-ческие исследования были проведены у 11 пациентов.

В 9 из этих случаев картина билиарного тракта, полученная при выполнении этих методов, полностью соответствовала МРХПГ. В 1 из них - для по-

лучения полной картины билиарного тракта, полученной при МРХПГ, необходимо было последовательное проведение двух инвазивных исследований -ЭРХПГ и ЧЧХГ.

Кроме того, сочетанное применение наряду со специальными программами МРХПГ традиционной МРТ существенно дополнило картину, полученную при ЭРХПГ. Так, у 4 пациентов визуализировалась опухолевая ткань на уровне стриктуры, у 2 - выявлялись метастазы в перихоледохеальные лимфатические узлы и в печень.

В 2 наблюдениях опухолей общего печеночного протока при ЭРХПГ удалось контрастировать лишь отделы, расположенные дистальнсе стриктуры, при МРХПГ же была отмечена хорошая визуализация желчных протоков как выше, так и ниже уровня стриктуры.

В 1 из этих сопоставительных случаев при получении аналогичной картины билиарного тракта как при МРХПГ, так и при ЭРХПГ, и одинаковой трактовке выявленных изменений - ставился диагноз первичного склерози-рующего холангита, оба заключения оказались ошибочными: при гистологическом исследовании секционного материала обнаружена аденокарщшома левого долевого протока.

Комплексные рентгеноэндоскопические исследования при опухолях головки поджелудочной железы были проведены у 4 пациентов.

У 2 из них была получена картина желчевыводящих протоков, аналогичная МРХПГ - сужение интрапанкреатической части общего желчного протока с «культей» ее на уровне опухолевого поражения головки поджелудочной железы. Однако, в отличие от рентгеиоконтрастных методов, которые давали лишь косвенные признаки опухолевого поражения головки поджелудочной железы, в обоих наблюдениях на традиционных МРТ сканах было получено отображение самой опухоли.

У 2 пациентов, в отличие от МРХПГ, при ЭРХПГ контрастировался только вирсунгов проток без контрастирования желчевыводящих протоков.

В группе опухолей большого дуоденального сосочка рентгеноэндоскопи-ческие исследования проводились в 7 наблюдениях. Формально картина били-арного тракта, полученная при МРХПГ, во всех случаях полностью совпадала с изображениями этих методов.

Однако, только в 3 случаях как при МРХПГ, так и при рентгеноэндоско-пических исследованиях было дано заключение о наличии опухолевого поражения большого дуоденального сосочка.

В 3 же наблюдениях - характер блока в папиллосфинктерной зоне при рентгеноэндоскопических исследованиях и при дуоденоскопии оставался не ясен (эти заключения мы отнесли к ошибочным), и только при проведении традиционной МРТ на стандартных Т2 ВИ отмечалась визуализация опухолевой ткани в виде дополнительной структуры гипоинтенсивного МР-сигнала в просвете гепатикохоледоха, что позволило нам во всех этих случаях правильно поставить диагноз, подтвержденный затем при гистологическом исследовании

биопсийного материала, полученного при дуоденоскошш из большого дуоденального сосочка.

В 1 из этих 7 случаев при МРХПГ был поставлен ошибочный диагноз папиллостеноза. Диагноз же опухоли при ЭРХПГ был поставлен только па основании данных дуоденоскопии.

В целом же, точность МРХПГ в диагностике доброкачественных обструкций желчевыводящих протоков при сопоставлении с данными комплексных рептгеноэпдоскопических методов составила 96,8 %, последних - 91,2 %; в диагностике злокачественных обструкций ГПДО точность МРХПГ - 90,9 %, рентгеноэндоскопических исследований - 81,8 %.

Ошибочные заключения при МРХПГ в этих сопоставительных наблюдениях были допущены в 4 случаях (4,8 %), при комплексных рентгеноэндоскопических исследованиях - в 6 (7,1 %).

У 5 пациентов (6 %) проведение ЭРХПГ закончилось неудачно. Осложнения при проведении ЭРХПГ отмечены у 6 человек (7 %) - проявления острого панкреатита.

Неинвазивность же методики МРХПГ, отсутствие лучевой нагрузки и необходимости применения контрастных препаратов позволило нам проводить исследования любому контингенту пациентов, включая детей и лиц пожилого возраста.

Таким образом, полученные нами результаты МРХПГ исследований, в том числе при сравнительной оценке их с комплексными рентгеноэндоскопиче-скими методами, свидетельствуют о высокой диагностической информативности МРХПГ при различной патологии ГПДО. С учетом неинвазивности, МРХПГ является перспективным методом в потенциальной возможности замены им рентгеноконтрастных исследований на диагностическом этапе.

Инвазивность же рентгеноэндоскопических методов заставляет более четко формулировать показания к их проведению, сопоставляя возможный риск развития побочных эффектов этих исследований со значением получаемых сведений. Даштые исследования целесообразно использовать как минимальноин-вазивные хирургические методы - с лечебной целью и для получения биопсийного материала.

ВЫВОДЫ

1. Предлагаемая методика МРХПГ для магнитно-резонансных томографов напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла с обязательным сочетанием ее с традиционной МРТ эффективно диагностирует заболевания ГПДО различного генеза.

2. Проведение специальных программ МРХПГ позволяет получить наглядную картину желчевыводящих и панкреатических протоков, оценить их состояние, определить уровень обструкции и ее протяженность. Сочетание же МРХПГ с традиционной МРТ значительно повышает дифференциально -диагностические возможности метода, так как дает возможность визуализиро-

вать опухоль и оценить ее распространенность на смежные структуры, а также установить наличие гематогенных и лимфогенных метастазов.

3. МРХПГ явилась высокоинформативным методом в диагностике различных заболеваний ГПДО. Точность МРХПГ в диагностике причин доброкачественных обструкций желчных протоков - 96,1 %: из них холангиолитиаза -95,2 %, доброкачественных стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов - 96,6 %, хронических панкреатитов - 96,2 %; точность МРХПГ в диагностике злокачественных обструкций - 91,7 %.

4. Сопоставление результатов МРХПГ с комплексными рентгеноэндо-скопическими исследованиями свидетельствуют о более высокой эффективности МРПХГ.

Точность МРХПГ при доброкачественных обструкциях желчных протоков - 96,8 %, при рентгеноэндоскопичсских методах - 91,2 %: из них при хо-лангиолитиазе при МРХПГ - 95,2 %, при рентгеноэндоскопических методах -92,8 %; в диагностике злокачественных обструкций желчных протоков точность МРХПГ-90,9%, рсптгеноэпдоскопических исследований -81,8%.

5. Получегаше результаты МРХПГ показали, что эта методика может явиться разумной альтернативой диагностической части комплексных инва-зивных рентгеноэндоскопических методов, которые следует использовать как минимальноинвазивные хирургические методы - с лечебной целью и для получения биопсийного материала.

6. Разработанная методика МРХПГ для МРТ установок напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла, имеющих достаточно широкое распространение в практическом здравоохранении, может способствовать более активному расширению области применения таких исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение методики МРХПГ, как показали результаты проведенных исследований на МРТ установке 0,5 Тесла, доказавших безусловную ее диагностическую эффективность при различной патологии ГПДО, а также учитывая значительно большую оснащенность этими установками практического здравоохранения и их большую доступность по сравнению с 1 и 1,5 Тесловыми МРТ аппаратами, повысит эффективность диагностики и выбора оптимального метода лечения у больных с заболеваниями ГПДО.

2. В алгоритме диагностики различных заболеваний ГПДО МРХПГ должна предшествовать инвазивным рентгеноэндоскопическим методам (ЭРХПГ и ЧЧХГ). Подтверждением этому служит тот факт, что в проведенной работе при сопоставительном анализе эффективности МРХПГ и рентгеноэндо-скопических методик, на большом клиническом материале доказаны несомненные преимущества МРХПГ, если оценивать эти методы с сугубо диагностических позиций.

3. При наличии соответствующей технической базы МРХПГ должна войти в диагностический алгоритм, используемый в лечебных учреждениях, занимающихся патологией ГПДО.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В., Денисов В А., Сафиуллина И.М., Емельянова Л.Н. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и проблема диагностики патологии гепатопанкреатодуоденальной области.// Вестник рентгенологии и радиологии.-2001.- № 4.- С. 14-24.

2. Денисова Л.Б., Уткина Е.В., Сафиуллина И.М., Денисов В.А., Емельянова Л.Н. Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в диагностике патологии гепатопашфеатодуоденалыюй области у больных с синдромом механической желтухи. //Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологии и радиологии «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных». - 2001. - С.332-335.

3. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В., Денисов В.А., Сафиуллина И.М. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: ее место в диагностике болезней гепатопанкреатодуоденальной области. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001.- том П. - №5. - С.41-50.

4. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В., Сафиуллина И.М. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике заболеваний гепато-панкреатодуоденальной области.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (материалы VII Российской гастроэнтерологической недели 29.10.01- 2.11.01, Москва)-2001. - №5, приложение 15. - С. 136.

5. Уткина Е.В. Магнитно-резонансная холангиография и перспективы ее применения в медицине.// Материалы 6 Международного семинара по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология), Ростов-на-Дону, 8-11 октября. - 2002. - С.256-257.

6. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В., Сафиуллина И.М. Методика магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области, осложненных механической желтухой. //Методические рекомендации, Москва- 2003.- стр.28.

7. Уткина Е.В. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: перспективы применега!я в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденаль-ной области. // Материалы конференции молодых ученых «Медицинские технологии на рубеже III тысячелетия», Москва- 2003. - С.36-39.

8. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В., Сафиуллина И.М., Денисов В.А., Сачечелашвили Г. Л. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей гепатопанкреатодуоденальной области. // Хирургия. -2003.-№7.-С. 59-65.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ВИ - взвешенное изображение ГПДО - гепатопанкреатодуодепальная область ЖВП - желчевыводящие протоки ЖП - желчный пузырь ШТ - импульсная последовательность МР - магнитно-резонансная (-ый) МРТ - магнитно-резонансная томография МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография УЗИ - ультразвуковое исследование РКТ - рентгеновская компьютерная томография ХЭ - холецистэктомия

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Подписано в печать 12.01.2004 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 7

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 centre.narod.ru

Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

^ р.1450

РНБ Русский фонд

2004-4 25987

Оглавление диссертации Гришина, Елена Валентиновна :: 2004 :: Москва

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Отдельные аспекты эпидемиологии и этиопатогенеза заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области

1.2 Диагностика заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области на современном этапе

1.3 Возможности магнитно - резонансной холангиопан-креатографии в диагностике заболеваний гепатопанкреа-тодуоденальной области

ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования

2.1 Клинический материал

2.2 Методы исследования

ГЛАВА 3. Методика магнитно-резонансной холангиопанкреа-тографии и основная магнитно-резонансная семиотика заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области

3.1 Методика магнитно-резонансной холангиопанкреатографии

3.2 Основная магнитно-резонансная семиотика заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области

ГЛАВА 4. Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в диагностике заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области

4.1 Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в диагностике холецистолитиаза и холедохолитиаза

4.2 Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в диагностике доброкачественных стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов

4.3 Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии в диагностике панкреатитов

4.4 Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии в диагностике вариантов/аномалий развития желчных протоков

4.5 Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии в диагностике опухолей желчных протоков

4.6 Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии в диагностике опухолей головки поджелудочной железы

4.7 Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии в диагностике опухолей большого дуоденального сосочка

4.8 Возможности магнитно-резонансной холангиопанкреато-графии в диагностике случаев метастатического поражения лимфатических узлов ворот печени и печеночно - двенадцатиперстной связки

ГЛАВА 5. Сравнительная оценка магнитно-резонансной холангио-панкреатографии и комплексных рентгеноэндоскопических методов в диагностике патологии гепатопанкреатодуоденальной области

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Гришина, Елена Валентиновна, автореферат

Как правило, в большинстве случаев, одним из первых клинических проявлений этих заболеваний является механическая желтуха (1,7,24,57,92,112). Будучи наиболее грозным осложнением, она значительно утяжеляет клиническое состояние пациентов, в связи с развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбо-геморрагического синдрома, приводя к полиорганной недостаточности и даже к гибели больных (13,20,24,37,59).

Результаты лечения заболеваний, осложнившихся возникновением механической желтухи, в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики ее характера и причины, а также от уровня обтурации желчных протоков (5,28,30,32,52).

ЭРХПГ, обладая высокой диагностической информативностью, не исключает возможности развития ряда серьезных осложнений (острого панкреатита, в том числе деструктивного, холангита, сепсиса, аллергических реакций, гиперамилаземии и др.). Частота их колеблется от 0,8 до 36 %, приводя к смерти приблизительно 1 % больных (114,149,151,170,182,206). Кроме того, в процессе проведения исследования возможны неудачи при канюлировании большого дуоденального сосочка и другие технические сложности.

ЧЧХГ является методом выбора при невозможности проведения ЭРХПГ, так как ее применение ограничено из-за высокой степени инвазивности и, соответственно, возможности развития таких тяжелых осложнений, как сепсис, хо-лангит, желчеистечение в брюшную полость с развитием желчного перитонита, геморрагические осложнения и др. (1,36,44,52).

Обязательное условие для проведения этих методик - дополнительное выполнение необходимых проб и анализов, как для полостной операции. Кроме того, проведение ЭРХПГ требует совместного участия специалистов высокой квалификации - лучевого диагноста и хирурга-эндоскописта (5,10,19,25,26,27).

Абсолютным противопоказанием для выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ является непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов.

Несмотря на высокую диагностическую информативность всех методов прямой холангиографии, присущая им выраженная в разной степени инвазив-ность всегда была поводом для поиска альтернативных средств диагностики патологии ГПДО (33,43,63,71,87,210).

К сожалению, применение таких методов лучевой диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография, не привело к резкому ограничению рентгеноэндоскопических исследований, поскольку разрешить целый ряд диагностических моментов, связанных с патологией желче-выводящей системы, с их помощью не удалось (40,98,116,117,164,188,192). При наличии желтухи с помощью УЗИ и компьютерной томографии регистрируют расширение желчевыводящих протоков, устанавливают его степень и констатируют, таким образом, факт механического препятствия. Хотя эти методы позволяют оценивать состояние окружающих тканей за пределами желчевыводящих путей, тем не менее они далеко не всегда дают возможность установить причину механической желтухи.

С появлением магнитно-резонансной томографии (МРТ) и, особенно, с разработкой и внедрением в 1990-х годах скоростных программ получения магнитно-резонансных изображений и, в частности, принципиально новой методики оценки анатомо-морфологического состояния билиарно-панкреатической системы - магнитно-резонансной холангиопанкреатографии

МРХПГ), начались активные попытки к использованию ее в диагностике патологии желчевыводящих путей в качестве альтернативы комплексным рентгено-эндоскопическим методам (152,153,165,180,220,222,228). Методика магнитно-резонансной холангиопанкреатографии позволяет без введения контрастных веществ и интервенции в желчную систему, получать целостное прямое изображение желчных протоков и протоков поджелудочной железы, аналогичное изображениям, получаемым при проведении прямых методов контрастирования билиарного тракта.

Несмотря на появление сразу же большого количества публикаций, в основном зарубежных работ, посвященных МРХПГ, современные представления о ее возможностях еще достаточно противоречивы. Анализ литературы показал, что процесс освоения этой методики окончательно не завершен и направлен на поиск и разработку оптимальных импульсных последовательностей и технических параметров сканирования (120,128,140,174,183,200,227,236).

Отсутствует единое мнение о возможностях методики (173,178,187,230). Разноречивы сведения о точности получаемой с ее помощью диагностической информации (115,134,175,186). Не сформулирована единая точка зрения о роли методики в диагностическом алгоритме обследования больных с заболеваниями ГПДО (124,203,209,219,223). Дискутируются вопросы возможной замены прямой холангиографии на МРХПГ (108,110,119,144,225). Отсутствуют четкие показания к применению МРХПГ (22,147,171,181,194,199).

Таким образом, совокупность нерешенных вопросов требует дальнейших исследований с целью получения достаточно убедительных данных, позволяющих дать окончательное суждение о роли и месте МРХПГ в диагностике патологии ГПДО, что и явилось мотивом для выполнения нашей работы.

Цель и задачи исследования

Цель нашей работы - получение объективной всеобъемлющей характеристики диагностических возможностей и роли магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при различных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальs ной области, наиболее частым осложнением которых является механическая желтуха.

Для ее выполнения были поставлены следующие задачи:

2. Изучить основную магнитно-резонансную семиотику заболеваний ГПДО.

3. Получить предельно объективную информацию о возможностях МРХПГ в диагностике различной патологии ГПДО.

4. Сравнить эффективность неинвазивной методики МРХПГ и инвазив-ных комплексных рентгеноэндоскопических методов (ЭРХПГ и ЧЧХГ).

5. Определить диагностическую роль и место МРХПГ в патологии ГПДО.

Научная новизна

В работе одними из первых в Российской Федерации применена методика МРХПГ с обязательным сочетанием с традиционной МРТ и дана всесторонняя объективная оценка ее возможностей в диагностике различных заболеваний ГПДО.

Для каждой из изучаемых групп заболеваний ГПДО показаны соответствующие методические приемы проведения МРХПГ и ее магнитно-резонансная семиотика.

Одними из первых на большом количестве наблюдений проведены сопоставления данных МРХПГ с результатами комплексных рентгеноэндоскопических методов (ЭРХПГ и ЧЧХГ).

Результаты МРХПГ показали, что эта методика может явиться разумной альтернативой диагностической части комплексных инвазивных рентгеноэндоскопических методов, которые следует использовать как минимальноинвазив-ные хирургические методы - с лечебной целью и для получения биопсийного материала.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований разработаны параметры программ и методика проведения МРХПГ для МРТ установки напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла. На большом числе клинических наблюдений показана высокая информативность МРХПГ в диагностике различных заболеваний ГПДО, не уступающая информативности комплексных рентгеноэндоскопических методов. Предлагаемая методика МРХПГ, учитывая новое направление в практической медицине - стремление активной замены существующих инвазивных диагностических методов неинвазивными, позволяет в большинстве диагностических ситуаций избежать проведения рентгеноэндоскопических исследований, а, следовательно, и риска развития возможных осложнений при их выполнении. Одним из существенных преимуществ в практическом использовании этой методики является тот факт, что ее разработка и применение проведены на МРТ установке напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла, наиболее широко представленной в техническом арсенале практического здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Предлагаемая нами методика магнитно-резонансной холангиопанкреа-тографии для магнитно-резонансных томографов напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла является высокоинформативной в диагностике различных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области.

Апробация работы и реализация полученных результатов

Основные этапы и результаты исследований были представлены на заседаниях Московской областной научной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (г.Москва, 2001, 2002, 2004 г.г.), на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» (г. Москва, 2001), на VII Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2001), на конференции молодых ученых «Медицинские технологии на рубеже III тысячелетия» (г. Москва, 2003 г.), на совместной научной конференции сотрудников рентгенологического отделения, отделения абдоминальной хирургии, кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ (2003 г.).

Полученные при выполнении работы данные используются в обследовании больных МОНИКИ.

Объем и структура работы

Публикации

По теме работы опубликовано 8 печатных работ.

Выражаю искреннюю благодарность за большую теоретическую и практическую помощь в работе научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Льву Марковичу Портному, а также всем сотрудникам рентгенологического отдела Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Заключение диссертационного исследования на тему "Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике патологии гепатопанкреатодуоденальной области"

ВЫВОДЫ

1. Предлагаемая методика МРХПГ для магнитно-резонансных томографов напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла с обязательным сочетанием ее с традиционной МРТ позволяет эффективно диагностировать заболевания ГПДО различного генеза.

2. Проведение специальных программ МРХПГ позволяет получить наглядную картину желчевыводящих и панкреатических протоков, оценить их состояние, определить уровень обструкции и ее протяженность. Сочетание же МРХПГ с традиционной МРТ значительно повышает дифференциально-диагностические возможности метода, так как дает возможность визуализировать опухоль и оценить ее распространенность на смежные структуры, а также установить наличие гематогенных и лимфогенных метастазов.

Точность МРХПГ при доброкачественных обструкциях желчных протоков - 96,8 %, при рентгеноэндоскопических методах - 91,2 %: из них при хо-лангиолитиазе при МРХПГ - 95,2 %, при рентгеноэндоскопических методах -92,8 %; в диагностике злокачественных обструкций желчных протоков точность МРХПГ -90,9%, рентгеноэндоскопических исследований -81,8%.

5. Полученные результаты МРХПГ показали, что эта методика может явиться разумной альтернативой диагностической части комплексных инва-зивных рентгеноэндоскопических методов, которые следует использовать как минимальноинвазивные хирургические методы - с лечебной целью и для получения биопсийного материала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В алгоритме диагностики различных заболеваний ГПДО МРХПГ должна предшествовать инвазивным рентгеноэндоскопическим методам (ЭРХПГ и ЧЧХГ). Подтверждением этому служит тот факт, что в проведенной работе при сопоставительном анализе эффективности МРХПГ и рентгеноэндоскопических методик, на большом клиническом материале доказаны несомненные преимущества МРХПГ, если оценивать эти методы с сугубо диагностических позиций.

165

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Гришина, Елена Валентиновна

1. Агаев Б.А., Гадиев С.И., Сефаров А.О., Мусаев Б.А. Чрескожные чрес-печеночные холангиография и холангиостомия: Достоинства и проблемы.// Клин, хирургия.- 1987. - № 5. . С.38 - 41.

2. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова М.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции.// Современная онкология. 2002.- № 4.- С. 141-145.

3. Алиев М.А., Масалин М.М. Трансдуоденальная папиллосфинктерото-мия. // Хиругия. 1987.- № 2.- С. 13-18.

4. Бабичев С.И., Давитадзе Ш.А. Причины ошибок при ультразвуковой диагностике панкреатодуоденальной области. // Хирургия.- 1984.- № 6.- С. 6671.

5. Балалыкин А.С., Климов П.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение опухолей большого дуоденального сосочка. //Хирургия. 1990.- № 1,- С. 56-61.

6. Барыков В.Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной зоны. // Хирургия.- 2000.- № 10.- С. 20-23.

7. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей . // М,- 1982.- 271 с.

8. Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский B.C. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. // СПб: Эскулап.- 1997. 152 с.

9. Быченков В.Г., Машинский А.А., Белышев Е.С., Харнас С.С., Шехтер А.И., Лотов А.Н. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы. // Медицинская визуализация. 2002. - № 4. - С. 49-56.

10. Васильев Ю.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных протоков.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1999.-№3.- С. 18-24.

11. Васильченко С.А., Кривенко Э.В., Минх Н.В., Огнев Т.В. Ангиогра-фнческая диагностика заболеваний поджелудочной железы.//Мед.радиология.-1982.-№ 1.-С.31-35.

12. Виноградов В.В., Брагин Ф.А., Михайлидис М.Х. с соавт. Папиллос-финктеротомия.// М.- 1997. 76 с.

13. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. // М.- 1977. 312 с.

14. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика болезней печени и желчевыводящих путей. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996,- № 3.-С. 33 -46.

15. Галлингер Ю.И. Интраоперационные осложнения при лапароскопической холецистэктомии, их предупреждение и лечение. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1994.- № 4.- С.77 - 81.

16. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. // М.- 1987.- 336 с.

17. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Особенности хирургического лечения доброкачественных бифуркационных стриктур печеночных протоков.// Хирургия.- 1991.-№ 1.- С. 70-75.

18. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии. // Хирургия.- 1996.- № 1.- С. 5-7.

19. Глушак С.В., Глушак B.C. Ретроградная холангиопанкреатография при дивертикулах в области большого дуоденального соска у больных после холецистэктомии. // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1992.- № 1. С. 159160.

20. Глушков Н.И. Механическая желтуха при раке головки поджелудочной железы. // Сб. науч. тр. Тез. докл.- Новосибирск.- 1992.- С.159-160.

21. Гостищев В.К., Мисник В.И., Гурьев А.Д. с соавт. Заболевания большого дуоденального сосочка как причина постхолецистэктомического синдрома.// Хирургия. 1987. -№ 7.- С. 52-56.

22. Гранов A.M., Тютин Л.А., Березин С.М. Диагностические возможности магнитно резонансной холангиопанкреатографии. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1999. - № 4.- С.42-45.

23. Данилов В.М., Вихорев А.В., Кармазановский Г.Г. с соавт. Кистозные опухоли поджелудочной железы .//Актуальные вопросы хирургии печени, вне-печеночных желчный путей и поджелудочной железы. Харьк.мед.ин-т. Харьков.- 1991.- С.19-21.

24. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. // Руководство для врачей. М. - 1995. - 512 с.

25. Долгова М. Б. Комплексное эндоскопическое лечение рецидивного и резидуального холедохолитиаза. // Дис. . кан. мед.наук. М. - 1998.- 113 с.

26. Джумагулова Т.Ш. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография в комплексной диагностике опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны.// Дис. . канд. мед. наук. М. - 1999. - 138 с.

27. Ермолов А.С. Хирургия желчнокаменной болезни. // Анналы хирургии.- 1998.- №3.- С. 13-24.

28. Захаров Ю.И. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии. //Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М.- 1999. -23 с.

29. Земсков B.C., Шор-Чудновский Н.Е. Некоторые вопросы хирургии внепеченочных желчных протоков. // Вестник хирургии.- 1988.- № 8.- С. 36 -40.

30. Зубарев Ф.В., Китаев В.В: Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы. // Медицинская визуализация.- 1995.- № 1.- С. 715.

31. Иванов В.И. Диагностические возможности рентгеноэндоскопическо-го метода исследования при желчнокаменной болезни. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992. - № 5-6. - С.6-10.

32. Иванов Э.А. Лучевые и рентгеноэндоскопические методы в диагностике и оценке эффективности лечения «постхолецистэктомического синдрома». // Дис. .кан. мед. наук. Обнинск. - 2000. - 162 с.

33. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. // Тула.- 2000.-312 с.

34. Игнашов A.M., Коханенко Н.Ю., Лисочкин Б.Г. с соавт. Прогностические факторы, влияющие на результаты хирургического лечения при раке поджелудочной железы. // Вестник хирургии. 2001.- №1.- с.33-36.

35. Карева А.И. К дифференциальной рентгенодиагностике опухолей большого дуоденального сосочка. // Вестник рентгенологии и радиологии.-1982. № 5. - С. 32-36.

36. Каримов Ш.Н., Ким В.Л., Ахмедов P.M. с соавт. Рентгеноэндобилиар-ная хирургия при механической желтухе. // Хирургия.- 1990.- № 10.- С. 129-133.

37. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. // М. 1997.- 358 с.

38. Климов А. Е. Диагностика и хирургическое лечение рака большого дуоденального сосочка. // Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.- 1999. - 17с.

39. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.1. / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар.- 1996.- С. 94-139.

40. Колядин С.Г. Чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. // Автореф. дис. .канд. мед. наук. М,- 1991. -24с.

41. Кондрашин С.А., Егоров А.В. Сочетанная ангиографическая диагностика инсулином. // Мед.радиология. 1996.- № 6.- С.23-25.

42. Королев В.М. Эндобилиарные рентгенохирургические и рентгеноди-агностические вмешательства при непроходимости желчных протоков. // Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.- 1994 . 18 с.

43. Короткий В.Н., Бабий С.Я., Безродный Б.Г. Лучевая диагностика показателей рака поджелудочной железы. // Врачебное дело. 1992. - №2. -С.45-48.

44. Круглов Е.Е. Хирургическая коррекция ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков и их последствий. // Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.- 1996. - 21 с.

45. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Айрапетян А.Т., Кармазановский Г.Г., Кунцевич Г.И., Старков Ю.Г. Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы. // Хирургия.- 2000.- № П.- С. 19-23.

46. Кузин М.И., Лотов А.Н., Гитель Е.П. Топическая диагностика инсулином поджелудочной железы. // Хирургия.- 1996.-№ 3.- С.50-52.

47. Кучинский Г.А. О возможностях и проблемах ангиографической диагностики в абдоминальной онкологии.// Interventional and diagnostic radiology in clinical oncology: European Scool of Oncology.- M.- 1997.- P. 1-9.

48. Кушнир В.К., Королев В.И., Гиршин Г.С., Топчиян Г.С. Чрескожная чреспеченочная холангиография и дренирование желчных путей в диагностике и лечении механической желтухи. // Хирургия. 1986. - №7.- С.141-147.

49. Кушниренко О.Ю., Чернов В.Ф., Гранцин В.Е. Редкая причина механической желтухи.// Вестник хирургии.- 1986. № 9. - С. 55-56.

50. Лапкин К. В., Пауткин Ю.Ф. Механическая желтуха. // Учебное пособие. -М.- 1990.- 108 с.

51. Лебедева Н. Ф. Современные аспекты дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. // Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М.- 1996. 20 с.

52. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. // М.: Гэотар Медицина.- 2001.- 264 с.

53. Логинов А.С., Садоков В.М., Чикунова Б.З. Клинико-морфологическое сопоставление хронического псевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы. //Клин. мед. 1992.- № 5-6.-С. 254-257.

54. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная хирургия. // Руководство для врачей. СПб.: Специальная литература. 1998.- 264с.

55. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. // Руководство для врачей. СПб. : ЭЛБИ- СПБ. 2000.- 288 с.

56. Милонов О.Б., Грязнов С.Н. Двойное внутренне дренирование общего желчного протока. // М.- 1986.- 159 с.

57. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.// М.- 1990.- 560 с.

58. Мирошников Б.И., Балабушкин И.А. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей.// Хирургия. 1992.- № 1.- С.27-32.

59. Мовчун А.А., Шатверян Г.А. Рак желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите. // Хирургия. 1997. - №7.- С. 19-21.

60. Напалков П.И., Артемьева Н.Н. Хирургическое лечение первичного хронического панкреатита, осложненного механической желтухой. // Вестник хирургии.- 1980.- № 10. С. 3-7.

61. Напалков П.И., Артемьева Н.Н., Качурин B.C. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков.// JL- 1980.- 184 с.

62. Нестеренко Ю.А., Федулова Н.Н. Постхолецистэктомический синдром: диагностика, лечение и профилактика.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1994. - № 4.- С.82-86.

63. Нестеренко Ю.А., Шаповольянц С.Г., Михайлусов С.В., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза. // Хирургия. 1993.- № 1. - С. 37- 43.

64. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз. // Хиругия.1998.- №9. -С. 37- 41.

65. Нечай А.И., Стукалов В.В., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках. // Хирургия. 1998.- № 3. - С. 4- 6.

66. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д., Душкина В.А. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной желе-зы.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.1999. том 8.- № 3. - С.6-14.

67. Патютко Ю. И., Игнатюк В.Г., Лагошный А.Т. с соавт. Пути улучшения результатов гастропанкреатодуоденальных резекций по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны. // Хирургия.- 1995. -№3.- С. 27-29.

68. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе.//Анн.хир.гепатол.-1998.-Т.З.-№1.-с.96-111.

69. Подымова С.Д. Болезни печени. // Руководство для врачей. М.- 1993.544 с.

70. Рабкин И.Х., Тимошин А.Д., Нелюбин С.П. с соавт. Реканализация желчных протоков посредством рентгеноэндобилиарной дилатации и протезирования.//Хирургия.- 1990.-№ 1.-С.92-95.

71. Раднаев В.У. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных заболеваний желчных путей, осложненных механической желтухой. // Дис. . д-ра.мед.наук.- Чита.- 1995.- 215 с.

72. Ратников В.А. Магнитно-резонансная томография при желчнокаменной болезни и ее осложнениях: методика проведения и диагностические возможности. // Медицинская визуализация.- 2002.-№2.- стр. 52-59.

73. Ратников В.А., Черемисин В.М. Методика высокопольной магнитно-резонансной томографии печени, билиарного тракта и поджелудочной железы. // Медицинская визуализация. 2001.- № 4,- стр. 126-133.

74. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Гращенко С.А. Методы повышения эффективности эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии при механической желтухе. // Хирургия. 1996. - № 3. - С. 59- 63.

75. Розиков Ю. Ш. Некоторые проблемы лечебно-диагностической ЭРХПГ. // Материалы Российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М.- 1998. - С. 71-72.

76. Романов Г.А., Сачечелашвили Г.Л., Долгова М.Б. с соавт. Комплексная диагностика заболеваний панкреатодуоденальной области.//Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - № 4. - С.78.

77. Руководство по ультразвуковой диагностике. // Под. ред. Пальмера П.Е.С. М.: Медицина.- 2000.- 334 с.

78. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Маскин С.С., Яковлева Н.Г., Савельев В.М., Тюрищева Н.Т. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний гепа-топанкреатодуоденальной области. // Хирургия . 1997.- № 3.- С.45-48.

79. Сазонов A.M., Портной JI.M., Эндер Л.А. с соавт. Рентгеноэндоскопи-ческое исследование в диагностике причин механической желтухи. // Хирургия.- 1982.-№6.-С. 66-70.

80. Самойленко В.М. Рак органов панкреатодуоденальной зоны. // Авто-реф. дис. .д-ра. мед. наук,- М.- 1990. 29 с.

81. Смаков С.В., Ардабаев Н.К. Преимущества и недостатки ультразвукового исследования в диагностике заболеваний желчевыводящих путей.// Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула. -1991.- С.88-89.

82. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М. с соавт. Применение комплексного метода обследования в дифференциальной диагностике механической желтухи. // Клин. мед. 1983.- № 2. - С.82-86.

83. Стрекаловский В.П. Лапароскопическая холецистэктомия при холе-дохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока. // Хирургия.- 2000,- № 9.- С. 4-7.

84. Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н. Желчнокаменная болезнь. Патогенез, диагностика, лечение. // Барнаул.- 1997.- 432 с.

85. Филижанко В.Н., Лобаков А.И., Аваш Ю.Б., Захаров Ю.И., Голубко-ва Г.М. Диагностика и лечение «билиарных» осложнений лапароскопической холецистэктомии. // Хирургия.- 1999.- № 12.- С.33-36.

86. Филимонов М.И., Васильев В.Е., Вертков А.Г. с соавт. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике желтух. // Хирургия. -1990.-№ 10.- С.58-61.

87. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. // СПб: Питер.- 1994.-416 с.

88. Халиков Т.Х., Максумова З.И. Трудности дифференциальной рентгенодиагностики холедохолитиаза. // Вестник рентгенологии и радиологии. -1989.- №2.- С. 44-49.

89. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Кунда М.А. Современная комплексная диагностика панкреатобилиарного рака, осложненного синдромом желтухи.// Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. - № 4.- С.30-33.

90. Харченко В.П., Синеев Ю.В., Соломатин А.Д. Рентгеноэндоскопиче-ские методы наружно внутреннего дренирования желчных протоков при механической желтухе. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2000. - № 4. -С.47-50.

91. Цыб А.Ф., Дергачев А.И. Ультразвуковая дифференциальная диагностика желтух. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1990. - № 2. - С.32-39.

92. Шалимов С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального сосочка. // Киев. 1985.- 149 с.

93. Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Семин М.Д. с соавт. Диагностика и лечение непроходимости большого сосочка и двенадцатиперстной кишки неопухолевого генеза. // Клиническая хирургия.- 1988. № 11. - С. 13-16.

94. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е. с соавт. Хирургия печени и желчевыводящих путей. // Киев,-1993.- 508 с.

95. Шаповальянц С.Г., Бурова В.А., Тропин Р.Ю., Арсангереева Г.А. Прогноз и профилактика осложнений эндоскопической папиллосфинктерото-мии. // Материалы Российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М.- 1998.- С.94-96.

96. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. // Практич. рук.: пер. с англ. под ред. Апросиной З.Г., Мухина Н.А. М.: Гэотар Медицина.- 1999. - 864 с.

97. Шестаков A. JI., Юрасов А.В., Мовчун В А., Тимошин А. Д. Малоин-вазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеванием общего желчного протока. // Хирургия. 1999.- № 2. - С.29-32.

98. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А., Ветшев П.С., Лотов.А.Н., Заводнов В.Я., Мусаев Г.Х. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи. // Хирургия,- 1998.- № 9.- С. 31- 36.

99. Шумский В.И., Ковальков А.И., Рослов А.Л., Денисов В.А., Сачече-лашвили Г.Л. Комплексное рентгеноэндоскопическое исследование при осложненной желчнокаменной болезни. // Вестник рентгенологии и радиологии. -1992.-№3.- С.23-27.

100. Янгибаев 3. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественного стеноза большого дуоденального сосочка.//Дис.д-ра мед.наук. М.-1987.- 325 с.

101. Adamek Н.Е., Albert J., Weitz M., Breer H., Schilling D., Riemann J.F. A prospective evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected bile duct obstruction. // Gut. -1998.- Vol. 43. № 5. - P. 680-683.

102. Adamek H.E., Weitz M., Breer H. M. et al. Value of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) after unsuccessful endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). // Endoscopy. 1997.- Vol. 29.- № 8. - P. 741-744.

103. Ahn Т., Matsumoto M., Ueda S., Fukui H. Diagnostic usefulness of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in comparison with retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for cholelithiasis. // Nippon-Rinsho. 1998.- Vol. 56.-№ 11.-P. 2923-2927.

104. Allema J.H., Reinders M.E., Van-Gulic T.M. et al. Prognostic factors for survival after pancreaticoduodenectomy for patient with carcinoma of the pancreatic head region. // Cancer.- 1995.- Vol. 75.- № 8.- P. 2069-2076.

105. Andersen H.B., Baden H., Brahe N.E., Burcharth F. Pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma. // J. Am. Coll. Surg. 1994.-Vol. 179.-№5.- P. 545-552.

106. Andersson R., Tranberg K., Bengmark S. Bile peritonitis in acute cholecystitis. // HBR Surg. -1990.- Vol. 2- P.7-13.

107. Barclay G.R., Grampton I.R. ERCP in late post-traumatik biliary fistula.// Postgrad. Med. J.- 1987.- Vol. 63. P. 147-149.

108. Barish M.A., Soto J.A. MR cholangiopancreatography: techniques and clinical applications. //Amer. J. Roentgenol. 1997.- Vol.169.- P. 1295-1303.

109. Baron R.L. Common bile duct stones: reassessment of criteria for CT diagnosis. // Radiology.- 1987.-Vol. 162. P. 419- 424.

110. Baron R.L. Diagnosing choledocholithiasis: how far can we push helical CT? // Radiology.-1997.-Vol. 203. № 3.- P. 601- 603.

111. Barteau J.A., Castro D., Arregui M.F., Tetik C.A. A compression of intraoperative ultrasound versus cholangiography in the evaluation of the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy/ // Surg. Endosc.- 1995.-Vol. 205.- № 2,-P. 490-496.

112. Basil L., Pezzoto C., Roubicek D. et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography: comparative study with direct cholangiography. // Acta- Gastro-enterol.-Latiniam.- 2000. -Vol. 30.- № 5. P. 487-490.

113. Becker C.D., Grossholz M., Becker M. Choledocholithiasis and bile duct stenosis: Diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography //Radiology. 1997.-Vol.205.- № 2.- P. 523-530.

114. Becker C.D., Grossholz M., Mentha G., Terrier F. MR cholangiopancreatography: technique, potential indications and diagnostic of benign, postoperative and malignant conditions. // Eur. Radiol. 1997.- Vol.7.- P. 865-874.

115. Bobek Billewicz В., Gorycki Т., Studniarek M., Szurowska E. Bilio-pancreatic anomalies obscured with MPCP. // Folia Morphol. (Warsz).- 2002.-Vol.61. -№ l.-P. 47-51.

116. Boyer J. Endocopic sphincterotomy and lithiasis of the common bile duct. Reality and perspectives. // Gastroenterol.Clin. Biol. 1993.- Vol. 17.- P.241-243.

117. Bret P.M., Reinhold С. Magnetic resonance cholangiopancreatography. // Endoscopy. -1997.- Vol. 29. № 6. - P. 472- 486.

118. Calvo M.M., Bujanda L., Calderon A. et al. Role of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected choledocholithiasis. // Mayo. Clin. Proc. 2002. -Vol. 77.- № 5. - P. 422 - 428.

119. Calvo M.M., Calderon A., Heras I. Magnetic resonance study of the pancreatic duct. //Rev. esp. entferm. digest. 1999. - № 4.- P. 292-296.

120. Champlaut J. Gallstones in the common bile duct. What strategy should be adopted with the availability of laparoscopic surgery ?// Ann. Chir.- 1993.- Vol. 47.-№7.- P.592-597.

121. Chan Y., Chan A.C.W., Lam W.W.M. Choledocholithiasis: comparison of MR cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. // Radiology.-1996.-Vol. 20. P. 85-89.

122. Contractor Q.Q., Boujemla M., Contractor T.Q. et al. Abnormal common bile duct sonography. The best predictor of choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy. //J.Clin. Gastroenterol. 1997.- Vol. 25.-№ 2.-P.429-432.

123. Crist D.W., Gadasz T.R. Complications of laparoscopic surgery. // Surgery. Clin. North. Am.- 1993.- Vol. 73.- P.265-289.

124. Decker D., Kama U., Decker P. et al. Gallengangsverletzungen nach laparoskopischer Cholezystektomie. // Zentralbl. Chir. 1995.- Vol. 120. - P.467-471.

125. Di Cesare E., Puglielli E., Michelini O., Pistoi M.A. et al. Malignant obstructive jaundice: comparison of MRCP and ERCP in the evaluation of distal lesions. // Radiol. Med. 2003.- Vol. 105.- № 5-6.- P. 445 - 453.

126. Dong В., Chen M. Improved sonographic visualization of choledoholithiasis. // JCU.- 1987.- Vol.15 P. 185-190.

127. Fayad L. M., Kowalski Т., Mitchell D.G. MR cholangiopancreatography: evaluation of common pancreatic diseases. // Radiol. Clin. North. Am.- 2003.- Vol. 41.-№ 1.- P. 97- 114.

128. Feldman D.R., Kulling D.P., Kay C.L. et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a novel approach to the evaluation of suspected pancreaticobil-iary neoplasms.// Ann-Surg-Oncol. -1997.- Vol.4.- № 8. P. 634-638.

129. Fiqueras J., Liado L., Vails C. et al. Changing strategies in diagnosis and management of hilar cholangiocarcinoma. // Liver Transpl.- 2000.- Vol.6.- № 6.-P. 786-794.

130. Frey C.F., Burbige E.J., Meinke W.B. et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Am.J.Surg.- 1982.- Vol. 144. P. 109-114.

131. Fulcher A.S., Turner M.A. Magnetic resonance pancreatography.// Crit. Rev. Diagn. Imaging.- 1999. Vol. 40. - № 5. - P. 285-322.

132. Fulcher A.S., Turner M.A., Capps G.W. MR cholangiography: technical advances and clinical applications. // Radiographics.- 1999. Vol. 19. - № 1. - P. 2541.

133. Fulcher A.S., Turner M.A., Zfass A.M. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a new technique for evaluating the biliary tract and pancreatic duct.// Gastroenterologist.- 1998.- Vol. 6.- № 1. P. 82-87.

134. Gallix B. P. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis. // Abdom. Imaging. 2001.- Vol.26.- P. 21-27.

135. Garcia M.F.J., Garcia G.J.M., Fernandez M.J. et al. Computerized tomographic assessment of the composition of gallstones. // Rev. Esp.Enferm. Digest.-1998.- Vol. 90.- № 12.- P. 857- 862.

136. Georgopoulos S.K., Scwartz L.H., Jarnagin W.R. et al. Comparison of magnetic resonance and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in malignant pancreatobiliary obstruction. // Arch. Surg.- 1999.- Vol. 134.- № 9. P. 10021007.

137. Govil S., Justus A., Korah I., Perakath A., Zachariah N., Sen S. Choledo-chal cysts: evaluation with MR cholangiography. // Abdom. Imaging. 1998.- Vol. 23.-№6.-P. 616-619.

138. Guibaud L., Bret P. M., Reinhold C., Atri M., Barkun A.N. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography.// Radiology.-1995,- Vol.197. -№ l.-P. 109-115.

139. Hamilton I., Lintott D.J., Rothwell J., Axon A.T. Acute pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Clin. Radiol.- 1983.-Vol.34.- P. 543-546.

140. Hammalstrom L.E., Ihse I., Stridbeck H. Factors predictive of early complications of endoscopic treatment of bile duct calculi. // Hepatogastroenteroly. -1997.-Vol. 44.- P. 1246-1255.

141. Hart R., Classen M. Complications of diagnostic gastrointenstinal endoscopy. // Endoscopy.- 1990.- Vol.22.- P. 219-223.

142. Hatano S., Kondoh S., Akiyama Т., Okita K. et al. Evaluation of MRCP compared to ERCP in the diagnosis of biliary and pancreatic duct. //Nippon -Rinsho.-1998.- Vol. 56.- № 11. P. 2874-2879.

143. Hintze R.E., Adler A., Veltzke W. et al. Clinical significance of magnetic resonance cholangiopancreatography compared to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Endoscopy. 1997. - № 3.- P. 182-187.

144. Ho J.T., Yap C.K. Magnetic resonance cholangiopancreatography: value of using the half Fourier acquisition single-shot turbo spin -echo (HASTE) sequence. // Ann.Acad. Med.Singapore. - 1999. -Vol.28.- № 3.- P. 366-370.

145. Hochwalk S.N., Dobryansky M., Rofsky N.M. et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography accurately predicts the presence or absence of choledocho-lithiasis. //J.Gastrointest.Surg. -1998.- Vol. 2. № 6. - P. 573-579.

146. Hunt D.R. Common bile duct stones in non-dilated bile ducts ? An ultrasound study. // Austral. Radiol. 1996.- Vol. 403.- P. 221-222.

147. Imaging in Hepatobiliary and Pancreatic Disease. A Practical Clinical Approach. // Ed. by van Leeuwen D.J., Reeders J.W.A.I., Ariyama J.- Harcourt Publishers Limited.- 2000.- 525 p.

148. Imai H., Horiguchi G., Schoguchi B. et al. Recent advances in imaging diagnosis of pancreatic neoplasma with special reference to early diagnosis of the cancer.// Rinsho-Byory.- 1994.- Vol. 42.- № 2.- P. 111-117.

149. Irie H., Honda H., Shinozaki K. et al. MR imaging of ampullary carcinomas. // J. Comput. Assist. Tomogr. -2002.- Vol. 26.- № 5. P. 711-717.

150. Irie H., Honda H., Tajima T. et al. Optimal MR cholangiopancrea-tographic sequence and its clinical application. // Radiology. -1998.- Vol. 206.- № 2. -P. 379-387.

151. Ishizaki Y., Wakayama Т., Okada Y. et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography for evaluation of obstructive jaundice.//Am.J. Gastroenterol. -1993. Vol. 8.- P. 2072-2077.

152. Iwano M., Mukai H., Mizuma Y. et al. The usefulness of MRCP in the initial diagnosis of the biliary and pancreatic diseases compared with ERCP.//Nippon-Rinsho. -1998. Vol. 56. - № 11. - p. 2880-2884.

153. Jaffe P.E. Endoscopic ultrasonography: Current indications and applications. // Digest. Diseases. 1995.-Vol. 13.- № 1.- P. 39-53.

154. Kalra M., Sahani D., Ahmad A., Saini S. The role magnetic cholangiopancreatography in patients with suspected biliary obstruction. // Curr. Gastroenterol. Rep.- 2002. Vol. 4. - № 2. - P. 160 - 166.

155. Kay C.L., Aabakken L.E., Tarnasky P. et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a problem solving modality. // Gastrointest. Endosc.-1997.- Vol. 46. № 4.- P. 363-366.

156. Kim Т.К., Kim B.S., Kim J.H. et al. Diagnosis of intrahepatic stones: superiority of MR cholangiopancreatography over endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Am.J. Roentgenol. 2002.- Vol.179.- № 2.- P. 429-434.

157. Klein H.M., Wein В., Truong S. et al. Computed tomographic cholangiography using spiral scanning and 3 D image processing.// Br. J. Radiol. -1993.-Vol. 66.- P. 762-767.

158. Kondo H., Kanematsu M., Shiratori Y., Moriwaki H., Hoshi H. Potential pitfalls of MR cholangiopancreatography: richt hepatic arterial impression of the common hepatic duct. // J. Comput. Assist. Tomogr.- 1999.- Vol. 23. P.60-62.

159. Kullman E., Borch K., Tarpila E. et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with jaundice and suspected biliary obstruction. // Acta. Chir. Scand. 1984.- Vol. 150.-P. 657- 663.

160. Kuo Y.T., Jaw T.S., Wang C.K., Lee L.W., Shen P.C., Liu G.C. Diagnostic efficacy of non-breath-hold magnetic resonance cholangiopancreatography. // J.Formos-Med.-Assoc. 1999.- Vol.98. - № 2.- P. 97-103.

161. Kwon A., Uetsuji S., Oqura T. et al. Spiral computed tomography scanning after intravenosus infusion cholangiography for biliary duct anomalies. // Amer. J. Surg.- 1997.- Vol. 174.- № 4. P. 396- 401.

162. Ledinghen V., Lecesne R., Raymond J.M. et al. Diagnosis of choledocholithiasis: EUS or magnetic resonance cholangiography? A prospective controlled study. // Gastrointest-Endosc. 1999.- Vol. 49. - № 1. - P. 26-31.

163. Lecesne R., Drouillard J., Taourel P., Rauturier J. F., Bruel J.M., Laurent F. Techniques of MRI cholangiopancreatography. History, current status and future prospects. // J. Radiol. 1997.- Vol. 78.- № 9. - P. 623-627.

164. Lenriot J. P., Le Neel J.C., Hay J.M. et al. Retrograde cholangiopancreatography and endocopic sphincterotomy for biliare lithiasis. Prospective evaluation in surgical cicle. // Gastroenterol.Clin. Biol. 1993.- Vol. 17.- P.244-250.

165. Liberopoulos K., Margaris H., Vardaki E. et al. Accuracy of MR-tomography MRCP in the diagnosis of pancreatic tumors. // European congress of Radiology. - Austria. - 2001.- Supplement 1 to Volume 11.- № 2. - P. 107.

166. Liessi G., Cesari S., Dell Antonio et al. Colangiopancreatography with magnetic resonance. Clinical use of a new «inversion-recavery» sequence. // Radiol. Med. 1996.- Vol. 92.- № 3. . p. 252-256.

167. Lillemoe K.D., Pitt H.A., Cameron J.L. Current management of benign bile duct strictures. // Adv. Surg. 1992.-Vol. 25.- P. 119 - 173.

168. Lincender L., Vrcic D., Sadagic E., Vegar S., Mornjakovic A., Stevic N. Magnetic cholangiopancreatography (MRCP): correlation with diagnosis using ERCP. // Med. Arh. 2002.- Vol. 56.- P. 25-28.

169. Lomanto D., Pavone P., Laghi A. et al. Magnetic resonace cholangiopancreatography in the diagnosis of biliopanreatic diseases. // Am. J. Surg. ~ 1997.- Vol. 174.- P. 33-38.

170. Lotveit Т., Skar V., Osnes M. et al. Juxtapapillery duodenal diverticula. // Endoscopy. 1988.- Vol.20. - P. 175-178.

171. Macaulay S.E., Schulte S.J., Sekijima J.H. Evaluation of a non breath-hold MR- cholangiography technique. // Radiology.- 1995.- Vol. 196.- P. 227-232.

172. Mala Т., Lunde O.C., Nesbakken A., Aadland E., Stiris M. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography a 4-year retrospective study. // Tidsskr.Nor. Laegeforen. - 2000.- Vol. 120.- № 5. p. 560-562.

173. Manfredi R., Brizi M., Masseli G. et al. MR imaging and MRCP assessment in hilar cholangiocarcinoma: correlation with surgical and pathologic findings. // European congress of Radiology. -Austria. 2001. - Supplement 1 to Volume 11.-№2-P. 303.

174. Mehta S.N., Reinhold C., Barcun A.N. Magnetic resonance cholangiopancreatography. // Gastrointest. Endosc. Clin. North. Am. 1997. - Vol. 7.- № 2. - P. 247-270.

175. Merkle E. M., Nussle K., Glasbrenner B. et al. MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography) an assessment of current status. // Gastroenterol. - 1998.- Vol. 36.- № 3.- P. 215-224.

176. Mortensen M.B., Hovendal C.P. Endoscopic ultrasonography prior to surgery in pancreatic cancer : Assessment of respectability using linear arry scanninig system. // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1992.- Vol. 27.- № 199.- P.50.

177. Motohara Т., Semelka R.C., Bader T.R. MR- cholangiopancreatography // Radiol. Clin. North. Am.- 2003.- Vol. 41.- № 1.- P. 89- 96.

178. Neitlich J.D., Topazian M., Smith R.C. et al. Detection of choledocho-lithiasis: comprasion of unenhanced helical CT and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Radiology.- 1997.- Vol. 203.- № 3.- P. 753- 757.

179. O' Connor H.J., Hamilton I., Ellis W.R., Watters J., Lintott D.J., Axon A.T. Ultrasound detection of choledocholithiasis: prospective comprasion with ERCP in the postcholecystectomy patient. // Gastrointest. Radiol.- 1986.- Vol. 11.- P. 161164.

180. Pamos S., Rivera P., Canelless P. et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): diagnostic usefulness.// Gastroenterol.- Hepatol.- 1998.- Vol. 24.- № 4.- P. 174-180.

181. Panebianco V., Laghi A., Catalano O. MRC evaluation of iatrogenic common bile duct strictures. // European congress of Radiology. Austria. - 1997. -P. 425.

182. Pasanen P., Partanen K., Pikkarainen P. et al. Ultrasonography, CT and ERCP in the diagnosis of choledochal stones. // Acta Radiol. 1992.- Vol. 33.- P. 5356.

183. Pavone P., Laghi A., Catalano C., Lobina L., Passariello R. MR cholangiography: techniques and clinical applications. // Eur. Radiol. - 1998.- Vol.8.-№ 6-P. 901-910.

184. Pavone P., Laghi A., Lomanto D. et al. MR cholangiography (MRC) in the evalution of CBD stones before laparoscopic cholecystectomy. // Surgical Endoscopy - Ultrasound and interventional Techniques. - 1997.- Vol.11.-№ 10- P. 982985.

185. Qin L.X., Tang Z.Y. Hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice: diagnosis, treatment and prognosis. // World J. Castroenterol. 2003.- Vol. 9. - № 3. -P. 385-391.

186. Reinhold C., Bret P.M. Current status of MR cholangiopancreatography. //Am.J.Roentgenol. -1996.- Vol. 166. P. 1285- 1295.

187. Reinhold C., Taourel P., Bret P.M. et al. Choledocholithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis. //Radiology. -1998.- Vol. 209. № 2. - P. 435442.

188. Reuther G., Kiefer В., Tuchmann A. Cholangiography before biliary surgery: single shot MR cholangiography versus intravenosus cholangiography. // Radiology.- 1996.-Vol.198.- P. 561-566.

189. Rigatus H., Marchal G., Van Steenbergen W., Ponette W. Comprasion of ultrasound and ERCP in the detection of the cause of obstructive biliary disease. // Fortschr. Geb. Rontgenstr.Neuen Bildgeb. Verfahr.- 1992.- Vol. 156.- P. 252-257.

190. Rosch Т., Meining A., Fruhmorgen S. A prospective comparison of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT and EUS in biliary strictures. // Gastro-intest. Endosc. 2002.- Vol. 55.- № 7. - P. 870-876.

191. Sai J., Ariyama J. MRCP. Early diagnosis of pancreato-biliary diseases. // Tokyo: Springer- Verlag.- 2000,- 155 p.

192. Schwartz L.H., Black J., Fong Y. et al. Gallbladder carcinoma: findings at MR imaging with MR cholangiopancreatography. // J. Comput. Assist. Tomogr.-2002.- Vol. 26.- № 3.- P. 405-410.

193. Sharma S.K., Larson K.A., Adler Z., Goldfarb M. A. Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of suspected choledocho-lithiasis.// Surg. Endosc. 2003.- Vol. 17. - № 6.- P. 868-871.

194. Soto J.A., Barish M.A., Yucel E.K., Ferrucci J.T. MR cholangiopancreatography: findings on 3 D fas spin-echo imaging.// Am.J. Roentgenol. 1995.- Vol. 165.- P.1397-1401.

195. Soto J.A., Barish M.A., Yucel E.K. et al. Pancreatic duct: MR cholangiography with three-dimensional fast spin echo technique.//Radiology. 1995.- Vol. 196.- P.459-464.

196. Soto J.A., Barish M.A., Yucel E.K., Siegenberg D., Ferrucci J.T., Chut-tani R. Magnetic resonance cholangiopancreatography: comprasion with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. // Gastroenterology.- 1996.- Vol. 110.- P.589-597.

197. Stafferd J.D., Mueller P.R., Varghese J., Lee M.J. Percutaneus chole-cyctostomy: A review.// Intervent. Radiol.- 1996. Vol.11.- № 1. - P. 1-8.

198. Stott M.A., Farrands P.A.,Guyer P.B., Dewbury K., Browning J.J., Sutton R. Ultrasound of the common bile duct in patients undergoing cholecystectomy. // JCU.- 1991.- Vol. 19. P. 73-76.

199. Sugiyama M., Atomi Y., Hachiya J. Magnetic resonance cholangiopancreatography using half-Fourier acquisition for diagnosing choledocholithiasis. //Am.J. Gastroenterol. 1998.- Vol. 93.- № 93. - P. 1886-1890.

200. Sugiyama M., Baba M., Atomi Y. et al. Diagnosis of anomalous pancre-tobiliary junction: value of magnetic resonance cholangiopancreatography. // Surgery. 1998.- Vol. 123.- P. 391-397.

201. Sugiuta R., Sugimura E., Itoh M., Ohisa Т., Takahashi S., Fujita N. Pseu-dolesion of the bile duct caused by flow effect: A diagnostic pitfall of MR cholangiopancreatography. // Am. J. Roentgenol. 2003. - Vol. 180.- № 2. - P. 467-471.

202. Swainstrom L., Sangster W. Laparoscopic choledochoscopy. // Surg. En-dosc. 1992.- Vol. 6. - P. 92.

203. Takehara Y. Can MRCP replace ERCP? // J.Magn.Reson.Imaging.-1998.-Vol. 8.-№3,-p. 517-534.

204. Takehara Y. MR pancreatography. //Semin-Ultrasound-CT-MR. 1999.-Vol. 20. - № 5.- P. 324-339.

205. Tanner A.R., Dwarakanath A.D., Tait N.P. The potential impact of high-quality MRI of the biliary tree on ERCP workload. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-2000.- Vol. 12.- № 7. . p. 773-776.

206. Taourel P., Calvet C., Lecesne R., Pradel J.A., Droillard J., Bruel J.M. MRI cholangiopancreatography in the pathology of the bile ducts and pancreas.// J.Radiol. -1997.- Vol. 78.- № 9.- P. 615 621.

207. Tennoe В., Stiris M.G., Dullerud R., Lunde O.C., Aabland E. et al. Magnetic resonance tomography of biliary and pancreatic ducts. // Tidsskr. Nor. Laege-forn.- 1999.- Vol. 119.- № 22. P. 3252-3256.

208. Tripathi R.P., Batra A., Kaushik S. Magnetic resonance cholangiopancreatography: evaluation in 150 patients. // Indian J. Castroenterol. 2002,- Vol. 21.-№ 3. - P. 105-109.

209. Trusen A., Kenn W., Kellner M. et al. MR cholangiopancreatography in single shot technique. // European congress of Radiology. Austria. - 1997. - P. 298.

210. Tsitouridis I., Kouklakis G., Melidis D. et al. Sclerosing cholangitis: Evalution with MR cholangiography. // European congress of Radiology. Austria. - 2001. - Supplement 1 to Volume 11. - № 2. - P. 304.

211. Vahldiek G., Broemel Т., Klapdor R. MR-cholangiopancreaticography (MRCP) and MR-angiography: morphologic changes with magnetic resonance imaging. // Anticancer-Res.- 1999.- Vol. 19. -№ 4. P. 2451-2458.

212. Van Husen., Hogemann В., Egen V. // Radiation exposure in endoscopic retrograde cholangiopancreatography.// Endoscopy. -1984,- Vol. 16. -№ 3. P. 112114.

213. Varghese J.C., Farell M.A., Coutney G. et al. Role of MR- cholangiopancreatography in patients with failed or inadeguate ERCP. // AJR -Am.- J.- Roentgenol.- 1999.- Vol. 173. № 6. - P. 1527-1533.

214. Vrachliotis T.G., Shirkhoda A., Bis K.G. et al. MR- cholangiopancreatography (MRCP). // Crit. Rev. Diagn. Imaging. 1997. -Vol. 38.- № 4.-P. 295-323.

215. Wermke W., Schutz H.J. Sonographic diagnosis of bile duct calculi: results of prospective study of 222 cases of choledoholithiasis. // Ultraschall. Med.-1987.- Vol.8.- P. 116-120.

216. Wyatt S.H., Fishman E.K. Biliary tract obstruction. The role of spiral CT in detection and definition of disease. // Clin. Imaging.- 1997.- Vol. 21.- № 1.- P. 2734.

217. Yamaguchi K., Chijiwa K., Shimizu S., Yokohata K., Morisaki Т., Ta-naka M. Comparison of endoscopic retrograde and magnetic resonance cholangiography in the surgical diagnosis of pancreatic diseases. // Am. J. Surg. 1998.-Vol. 175.-№3.-P. 203-208.

218. Yeh T.S., Jan Y.Y., Tseng J.H. et al. Malignant perihilar biliary obstruction: magnetic resonance cholangiopancretography findings. // Am.J. Gastroenterol. -2000.- Vol. 95.- № 2. P.432-440.

219. Zhou J., Liang В., Liu Q. Comprasion of MR cholangiopancreatography and surgical diagnosis of extrahepatic bile duct carcinoma. // Zhonghua Zhong Lia Za Zhi.- 2000.- Vol. 24.-№ 1. P. 87-89.

220. Zidi S.H., Prat F., Le Guen O. et al. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis: prospective comparison with a reference imaging method. //Gut. -1999.- Vol. 44.- № 1. P. 118-122.