Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика поражений легких при злокачественных лимфомах

На правах рукописи

ДРЕБУШЕВСКИЙ НИКОЛАЙ СТАНИСЛАВОВИЧ

У

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМАХ

14 00 19 - «Лучевая диагностика и лучевая терапия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008

003170626

Работа выполнена в ФГОУ Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, кафедра лучевой диагностики

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шейх Жанна Владимировна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Китаев Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук, профессор Матякин Григорий Григорьевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО Российский Государственный

Медицинский Университет

Защита диссертации состоится " 14 " мая 2008 года, в 14 00 час на заседании Диссертационного Совета Д-208 120 01 при ФГОУ Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства по адресу 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства по адресу 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д 30

Автореферат разослан "_"_2008г

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Елена Сергеевна Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Своевременная и точная диагностика поражений легких при злокачественных лимфомах является важной проблемой клинической радиологии Данная проблема имеет серьезную медико-социальную значимость, поскольку в последние годы во всем мире отмечен рост злокачественных лимфом у лиц трудоспособного возраста (Е М Аксель с соавт, 1992) Также возросло количество СПИД-ассоциированных лимфом и лимфом у лиц с иммунной недостаточностью после трансплантации органов, у больных коллагенозами и лиц с носительством вируса Эпштейн-Барра (Г Е Труфанов с соавт 2005)

В структуре заболеваемости неходжкинские лимфомы занимают от 14,9% до 51,3% (МП Хохлов, 1977, НМ Бармина,ВВ Дворнин, 1990) По мнению IIА Са51еШпо (1986, 1991 гг), среди всех впервые выявленных онкологических заболеваний злокачественные неходжкинские лимфомы составляют 3,0%, а по данным АВЧаклина с соавт, (1976) злокачественные лимфомы составляют 5,0% всех опухолей человека В различных регионах страны показатель заболеваемости злокачественными лимфомами колеблется в пределах от 1,6 до 17,7 человек на 100000 населения (Р Д Штерн, 1976, И Ф Корчмару, 1988) Ежегодно регистрируется 40000 новых случаев ходжкинских лимфом и 16000 связанных с ними смертей (Г Е Труфанов с соавт, 2005)

В структуре экстранодальных внутригрудных поражений при злокачественных лимфомах ведущее место занимают поражения легких Частота встречаемости поражений легочной ткани при злокачественных лимфомах, по данным разных авторов, составляет от 0,5 до 40,0 %

(R Filly et al, 1976, R A Castellmo et al, 1986, N Berkman et al, 1996, Ж В Шейх с соавт, 2004 )

Успех лечения во многом зависит от точности диагностики, как со стороны оценки поражения органов лимфатической системы, так и выявления экстранодальной распространенности опухолевого процесса

Диагностика внутригрудных поражений при злокачественных лимфомах длительное время базировалась на данных традиционного рентгенологического исследования, возможности которого ограничены в выявлении нодальных и экстранодальных поражений органов грудной клетки вследствие перекрывания тенью средостения патологически измененных внутригрудных лимфатических узлов, а также невозможности в полной мере оценить вовлечение в процесс грудной стенки Возможности традиционной рентгенографии также ограничены в выявлении контактных поражений легочной ткани по соприкосновению из конгломератов увеличенных внутригрудных лимфатических узлов и в выявлении мелких очагов диссеминации лимфоматозного процесса

Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) значительно расширило возможности диагностики внутригрудных поражений при злокачественных лимфомах В настоящее время большинство исследователей считают КТ наиболее информативным методом оценки распространенности процесса при лимфомах (НА Аносов, 1996, П В Власов, Ж В Шейх, 2005,2006, R A Castellmo, 1984, G M Glacer, 1985, PM Scutellary, 2000)

Исследования многих авторов (R Kumar et al, 2004, N G Schaefer et al, 2004, H С Steinert, 2004, S Hermann et al, 2005, S Kawada et al, 2007, D A Podoloff et al, 2007, H M van Ufford et al, 2007) показывают также высокую информативность позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в оценке активности и распространенности лимфоматозного процесса Современные научные достижения позволяют совмещать данные обоих методов (КТ и ПЭТ) в одно исследование с помощью ПЭТ/КТ -

аппаратов, что по-мнению многих современных авторов (Н С Stemert, 2004, НА Macapinlac, 2004, ГЕ Труфанов с соавт, 2005, НМ van Ufford et al, 2007, DA Podoloff et al, 2007, MJ Gollub et al, 2007) дает возможность установить своевременный и правильный диагноз Выявление поражений легочной ткани при злокачественных лимфомах существенным образом влияет на выбор адекватной лечебной тактики и прогноз заболевания

Все вышеперечисленное требует разработки оптимальной диагностической программы раннего и точного выявления поражений легких при злокачественных лимфомах, обеспечивающей сокращение сроков обследования больных, что в целом определяет актуальность темы данного исследования

Целью настоящего исследования является изучение особенностей поражения легких и, в первую очередь, компьютерно-томографической семиотики у больных ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами с составлением оптимальной диагностической программы обследования больных с вовлечением в процесс органов дыхания при злокачественных лимфомах, что определяет выбор адекватной лечебной тактики Задачи:

1. Произвести детальную оценку возможностей традиционного рентгенологического исследования в определении характера изменений в легочной ткани у больных лимфомами

2 Оценить возможности метода КТ в выявлении поражений легких у больных злокачественными лимфомами и систематизировать КТ-семиотику поражений легочной ткани у больных ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами

3 Провести сравнительный анализ эффективности методов традиционной рентгенографии и КТ в оценке распространенности процесса в легочной ткани при злокачественных лимфомах

4 Уточнить возможности ПЭТ в выявлении поражений легких у больных лимфомами,

5 Разработать КТ - семиотику сопутствующих грибковых пневмоний у больных злокачественными лимфомами

6 Составить оптимальную диагностическую программу обследования больных с поражением легких при лимфомах

Научная новизна:

На большом клиническом материале изучена диагностическая эффективность современных лучевых методов диагностики в выявлении поражений легких при злокачественных лимфомах Доказано преимущество КТ перед другими методами лучевой диагностики в определении распространенности патологического процесса в легочной ткани у больных лимфомами Научно обоснована тактика использования лучевых методов исследования в диагностике поражений легких при лимфомах и на основании этого разработана оптимальная программа их применения

Практическая значимость:

Использование в клинической практике полученных результатов способствует более раннему и точному распознаванию поражений легких у больных лимфомами, что дает возможность дифференцированно подходить к выбору адекватной лечебной тактики и определению прогноза заболевания

Внедрение в практику:

Описанные в диссертационной работе научные изыскания и практические рекомендации используются в повседневной работе лаборатории КТ ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им А И Бурназяна» ФМБА России и в работе отдела лучевой диагностики ГКБ им С П Боткина, включены в план подготовки и учебные программы врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов циклов усовершенствования врачей на кафедрах лучевой диагностики ГОУ ИПК ФМБА России и РМАПО, используются врачами-гематологами ФГУ

«Федеральный медицинский биофизический центр им А И Бурназяна» ФМБА России и ГКБ им СП Боткина

Положения, выносимые на защиту:

1 КТ является ведущим методом лучевой диагностики, применяемым в выявлении и оценке распространенности поражений легких при злокачественных лимфомах

2 КТ позволяет дифференцировать лимфомное поражение легочной ткани от сопутствующей патологии

3 При сомнительных результатах КТ, ПЭТ позволяет уточнить характер и распространенность лимфомного процесса в органах грудной клетки

Апробация полученных результатов исследования:

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ИПК ФМБА России и апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ИПК ФМБА России на базе КБ №6 им А И Бурназяна ФМБА России 22 января 2008 г

Публикации: По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Российской Федерации

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 114 источников 37 отечественных и 77 зарубежных Диссертация также снабжена 24 рисунками и 9 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего обследовано 175 больных злокачественными лимфомами, в том числе 85 больных с лимфомным поражением легких и 90 больных с сопутствующей патологией (18 больных грибковыми пневмониями, 65

больных бактериальными пневмониями, 2 больных инфарктной пневмонией, 3 больных туберкулезом и 2 больных раком легкого)

В основу работы положены результаты анализа данных лучевых методов диагностики традиционной рентгенографии, КТ и ПЭТ КТ органов грудной клетки была выполнена всем больным после традиционного рентгенологического исследования с интервалом не более 10 дней ПЭТ была проведена 30 больным злокачественными лимфомами Данные лучевых методов диагностики изучались совместно с результатами клинических и лабораторных исследований

Исследования выполнялись на базе лаборатории компьютерной томографии ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им А И Бурназяна» ФМБА России, отдела лучевой диагностики городской клинической больницы им С П Боткина и клинической больницы № 1 УДПРФ с января 2002 по январь 2008 гг

Обследовано 85 больных с лимфомными поражениями легких, среди которых было 39 мужчин и 46 женщин в возрасте от 14 до 80 лет, средний возраст которых составил 56,8±2,4 года Болезнь Ходжкина была диагностирована у 48 больных и неходжкинские злокачественные лимфомы - у 37 больных

Распределение больных с лимфомным поражением легких по полу и возрасту представлено в таблице 1

Распределение больных по полу н возрасту

Число больных (п = 85)

Возраст больных Болезнь Ходжкина Неходжкинские лимфомы

(п = 48) (п = 37)

мужчины женщины мужчины женщины

до 20 лет 1 3 2 2

21-30 лет 2 4 2 3

31-40 лет 8 10 3 2

41-50 лет 3 3 8 3

51-60 лет 3 5 4 5

старше 60 лет 2 4 1 2

ВСЕГО 19 29 20 17

Из представленной таблицы 1 видно, что основной контингент больных ходжкинскими лимфомами находился в возрасте от 31 до 40 лет, а неходжкинскими лимфомами - в возрасте от 40 до 60 лет

Клинические симптомы у больных злокачественными лимфомами носили характер как общих, так и частных проявлений Симптомы интоксикации (В-симптомы) были выявлены у 12 (25,0%) больных болезнью Ходжкина и у 19 (51,4%) больных неходжкинскими лимфомами Основными клиническими симптомами были похудание, лихорадка, потливость, общая слабость, снижение аппетита У 61 (71,8%) больных злокачественными лимфомами были выявлены опухолевидные конгломераты на шее, в подмышечных и паховых областях Также имели место кашель, чувство дискомфорта и боли в грудной клетке Клиническая характеристика больных злокачественными лимфомами представлена в таблице 2

Клиническая характеристика больных злокачественными лимфомамн

Клинические Болезнь Ходжкина Неходжкинские

симптомы (п = 48) лимфомы (п = 37)

п % п %

В-симптомы

+ 12 25,0 19 51,4

- 10 20,8 12 32,4

не известно 26 54,2 6 16,2

Вовлечение костного

мозга

+ 6 12,5 15 40,5

- 13 27,1 10 27,0

не известно 29 60,4 12 32,4

При динамическом наблюдении на разных этапах проводимого лечения рентгенография и КТ использовались неоднократно

Диагноз был верифицирован у всех больных злокачественными лимфомами у 156 больных путем чрескожной хтункционной биопсии периферического лимфатического узла, у 5 путем трансторакальной пункционной биопсии лимфатического узла или легочной ткани под КТ наведением, у 10 при бронхоскопической трансбронхиальной биопсии, у 3 при диагностической торакоскопии, у 1 при торакотомии Выполнено 18 трепанобиопсий, 7 аутопсий Иммуногистохимическое исследование проводилось всем больным

КТ выполнялась на спиральных компьютерных томографах 3 поколения Aguillion фирмы Toshiba и Hi Speed DX7I фирмы General Electric

Спиральное сканирование органов грудной клетки выполнялось всем больным с толщиной слоя 10мм и 5мм и с алгоритмом высокого разрешения 36 больным для оценки состояния легочного рисунка.

ПЭТ осуществлялась на позитронно-эмиссионном томографе «ЕСАТ EXACT 47» фирмы Siemens с использованием фтордезоксиглюкозы, меченной 18F (18Р-ФДГ) с периодом полураспада 110 минут Исследование проводилось натощак (не менее, чем 10-часовое голодание) Радиофармпрепарат (РФП) в дозе 200 МБк/м2 вводился предпочтительно в вену нижних конечностей Сканирование проводилось в статическом режиме по протоколу Whole body в режиме 2D через 60-90 минут после введения РФП. Длительность исследования зависела от количества зон исследования и роста больного Обработка полученных данных включала в себя визуальную оценку изображения «всего тела» пациента, а также измерение коэффициента дифференциального накопления ФДГ в выявленных очагах

Статистическая обработка материалов проводилась при участии ЮМ PC/AT-Pentium 4 Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Характеристика поражений легочной ткани при злокачественных

лимфомах

Вовлечение в лимфомный процесс легочной ткани было выявлено у 85 больных, среди них у 48 (56,5%) больных болезнью Ходжкина и у 37 (43,5%) больных неходаскинскими лимфомами В большинстве случаев (61,2%) поражение легких носило вторичный характер как результат распространения и прогрессирования основного заболевания

Сроки выявления поражения легких при лимфомах представлены в таблице 3

Таблица 3

Поражение легких у больных злокачественными лимфомами от

момента установления диагноза

Сроки выявления от момента установления диагноза Болезнь Ходжкина (п = 48) Неходаскинские лимфомы (п = 37)

N % N %

При первичном осмотре 20 41,7 11 29,7

< 6 месяцев 1 2Д 3 8,1

6-12 месяцев 9 18,8 6 16,2

1-3 лет 16 33,3 14 37,8

> 3 лет 2 4,2 3 8,1

Лимфоматозные поражения легких у больных встречались чаще при рецидивах болезни (63,5%), чем при первичном стадировшши заболевания

Основными проявлениями поражения легочной ткани при злокачественных лимфомах были узловые образования, мелкоочаговая диссеминация, инфильтративные изменения с утолщением междолькового и внутридолькового интерстиция, перибронховаскулярными утолщениями, а также альвеолярная инфильтрация (реже - легочная консолидация)

Основные находки, выявленные при КТ, представлены в таблице 4

Таблица 4

Характеристика поражений легочной ткани у больных злокачественными лимфомамн по данным КТ

Характер поражения Болезнь Ходжкина (п =48) Неходжкинские лимфомы (п =37)

N % N %

Узловые образования 38 79,2 25 67,6

Легочные узелки (< 1см) 35 72,9 22 59,5

Солитарное поражение 7 14,6 1 2,7

Множественное поражение 40 83,3 35 94,6

Прорастание легочной ткани из лимфатических узлов средостения по соприкосновению 8 16,7 3 8,1

Инфильтрация внутридолькового и междолькового интерстиция 19 39,6 28 75,7

Альвеолярная инфильтрация 2 4,2 7 18,9

Перибронховаскулярные утолщения 10 20,8 13 35,1

Консолидация легочной ткани 4 8,3 12 32,4

Симптом «матового стекла» 4 8,3 5 13,5

Симптом «воздушной бронхографии» 4 8,3 15 40,5

Фиброзные изменения 12 25,0 10 27,0

Расширение воздухосодержащих путей 8 16,7 4 10,8

Узловые поражения легких у больных злокачественными лимфомами были выявлены в 70,6% случаев при рентгенографии и в 74,1% случаев при КТ Узловые поражения носили множественный характер в 67,3% на рентгенограммах и в 88,2% на компьютерных томограммах, были двухсторонними в 32,9% при рентгенографии и в 47,1% при КТ Узлы в легочной ткани выявлялись одинаково часто у больных болезнью Ходжкина (79,2%) и неходжкинскими лимфомами (67,6%) При этом не было отмечено преобладания в локализации выявляемых узлов с какой-либо одной стороны Размер выявляемых узлов в легочной ткани составил от 2 до 60 мм В 81 % случаев при рентгенографии и КТ размеры узловых образований составили <30 мм Узловые образования в легких имели неровные контуры

Полости были выявлены в 12 случаях, «симптом воздушной бронхографии» в 19 случаях

Диффузная инфильтрация легочной ткани в сочетании с узловыми поражениями либо без них встречалась реже У первичных больных поражения легких, как правило, сочетались с внутригрудной лимфаденопатией

Инфильтрация легочного интерстиция и зоны консолидации легочной ткани достоверно чаще встречались при неходжкинских лимфомах, чем при болезни Ходжкина (р<0,05)

При рентгенографии инфильтрация легочной ткани была отмечена в 37,6% случаев, в 23,5% - в сочетании с узловыми изменениями

При КТ диффузная инфильтрация легочной ткани выявлена в 55,3% случаев, в 25,9% - в сочетании с узловыми поражениями Перибронховаскулярная инфильтрация была отмечена в 27,1% и альвеолярная инфильтрация в 10,6% Причем инфильтрация внутридолькового и междолькового интерстиция чаще встречалась у больных неходжкинскими лимфомами (75,7%), чем у больных ходжкинской лимфомой (39,6%)

Плевральный выпот был обнаружен при рентгенографии в 16,5% и при КТ в 18,8% случаев Лимфаденопатия при рентгенографии была выявлена в 54,1% случаев в воротах легких - 36,5%, в средостении - 42,4% При КТ лимфаденопатия была выявлена в 68,2% случаев в воротах легких - в 44,7%, в средостении - 63,5%

Неспецифические воспалительные изменения в легких определялись у 67 (38,3 %) больных У 18 (10,3%) больных были выявлены грибковые пневмонии. Туберкулезные изменения были выявлены у трех больных и у двух больных - рак легкого

В 87,7% случаев КТ позволила выявить дополнительную информацию по сравнению с рентгенографией

В 65,9% случаев было обнаружено больше узлов в легочной ткани, в 22,4% узлы были билатеральными при КТ, которые при рентгенографии были выявлены с одной стороны

В 11,8% случаях при КТ были выявлены изменения в легких при нормальных данных рентгенологического исследования, в 16 случаях при КТ обнаружено значительно больше изменений в легких

В 12,5% случаев было отмечено поражение легочной ткани вследствие прорастания лимфоидной ткани из прилежащих лимфатических узлов по соприкосновению, мелкоочаговая диссеминация была отмечена в 25,9% У 4 больных при КТ было выявлено поражение вилочковой железы, не выявленное при рентгенографии У 1 больного был выявлен опухолевый тромбоз верхней полой вены

У 15 больных при КТ были выявлена медиастинальная лимфаденопатия, которая не определялась при рентгенографии

Характерными КТ-признаками лимфоидного поражения легких при лимфомах являлись солитарные или множественные узловые образования, которые могут сочетаться с инфильтрацией интра-, ингерлобулярного и перибронховаскулярного легочного интерстиция Зоны консолидации легочной ткани с симптомом «воздушной бронхографии» более характерны

для неходжкинских злокачественных лимфом КТ в 87,7 % случаев выявила дополнительные находки после традиционной рентгенографии, что в ряде случаев привело к изменению лечебной тактики

Таким образом, КТ является основным методом выявления внутригрудных поражений у больных злокачественными лимфомами

30 больным лимфомами при сомнительных результатах КТ была выполнена ПЭТ У 11 больных каких-либо очагов накопления ФДГ с патологическим характером метаболизма выявлено не было, что свидетельствовало о стойкости ремиссии заболевания У 19 больных были выявлены очаги накопления ФДГ неопластического характера, среди которых у 14 больных были обнаружены очаговые поражения легких с неопластическим характером метаболизма. У 3 больных размер очагов в легочной ткани не превышал 5 мм Очаги накопления ФДГ во внутригрудных лимфатических узлах были обнаружены у 15 больных, причем у 5 больных при ПЭТ было затруднительно отдифференцировать поражение легочной ткани от внутригрудных лимфатических узлов в парамедиастинальных и прикорневых отделах У 2 больных накопление ФДГ во внутригрудных лимфатических узлах носило реактивный воспалительный характер ПЭТ позволила выявить патологическую активность в лимфатических узлах в гораздо больших количествах, чем КТ В ряде случаев ПЭТ определила поражение лимфатических узлов, которые при КТбыли расценены как нормальные

Таким образом, ПЭТ позволила оценить активность процесса в легких и внутригрудных лимфатических узлах, что позволило скорректировать тактику лечебных мероприятий у обследованных больных ПЭТ -высокоинформативный метод диагностики внутригрудных поражений при лимфомах, позволяющий определять активность процесса и оценивать его распространенность при сомнительных результатах КТ

2. Сравнительная оценка диагностической эффективности методов рентгенографии и КТ в выявлении поражений легких при злокачественных лимфомах

На основании результатов проведенных исследований была проведена сравнительная оценка диагностической эффективности методов ренгенографии и КТ в выявлении лимфомного поражения легких, результаты которой представлены в таблице 5

Таблица 5

Диагностическая эффективность методов рентгенографии и КТ в выявлении лимфоидного поражения легких

Рентгенография СКТ

Чувствительность 87,5 % 98,8 %

Специфичность 83,8 % 96,9 %

Точность 85,5 % 97,8 %

Чувствительность, специфичность и точность КТ в выявлении лимфоматозного поражения легких превышают аналогичные показатели традиционной рентгенографии

Таким образом, в выявлении поражений легких прогностичность положительного результата, т е частота совпадения положительного результата с заболеванием, составила для КТ 96,6% Прогностичность отрицательного результата (частота совпадения отрицательного результата с отсутствием заболевания) для КТ составила 98,9%

3. Грибковые пневмонии

Среди обследованных 175 больных злокачественными лимфомами у 18 больных выявлены грибковые пневмонии У 17 больных диагноз подтвержден клинически, а у 1 - и серологически

КТ органов грудной клетки проводилась всем больным злокачественными лимфомами после проведения традиционного рентгенологического исследования, в ряде случаев исследования проводились неоднократно

Основными жалобами, предъявляемыми больными были кашель, чувство дискомфорта в груди, одышка, часто кровохарканье, лихорадка, ознобы, отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии

На основании анализа собственных наблюдений выявлено, что клинико-рентгенологические проявления грибковых поражений легких отличаются полиморфизмом и неспецифичностью симптомов Наряду с полостными и узловыми образованиями в легких, при грибковых пневмониях часто определялись инфильтративные изменения и зоны консолидации легочной ткани

Основные КТ-находки, выявленные при аспергиллезной инфекции представлены в таблице 6

Таблица 6

КТ-находки при грибковых пневмониях у больных злокачественными лимфомами (п=18)

Характер поражения N %

Мицетома 13 72,2

Узловые образования 5 27,8

Мелкоузелковая диссеминация 3 16,7

Клиновидные уплотнения 4 22,2

Инфильтративные изменения 8 44,4

Расширение воздухоосодержащих путей 3 16,7

Симптом «матового стекла» 6 33,3

Как видно из таблицы 6, среди основных КТ-находок при грибковых пневмониях у больных злокачественными лимфомами чаще всего

встречались мицетомы в 13 (72,2 %) из 18 случаев Причем у 5 больных мицетомы носили множественный характер Наиболее часто мицетомы обнаруживались в верхних отделах легких

У 13 больных было выявлено 20 мицетом, характеристики которых представлены в таблице 7

Таблица 7

КТ-характеристика мицетом у больных злокачественными лимфомамн

Характеристика мицетомы Размеры (мм)

Размер полости в поперечнике 4-25

Толщина стенки 2-8

Размер внутриполостного детрита 5-20

Как ввдно из результатов таблицы 7 для мицетом был характерен большой диапазон размеров полости и внутриполостного детрита

Также часто выявлялись инфильтративные изменения и симптом «матового стекла», свидетельствующий об активности аспергиллезного процесса

Клиновидные уплотнения легочной ткани выявлялись, как правило, в периферических отделах легких, по своему виду напоминая очаги при инфарктной пневмонии, свидетельствуя о проникновении грибковой инфекции в сосудистое русло с окклюзией мелких ветвей легочных артерий Такие очаги, как правило, имели двусторонний характер

Таким образом, наиболее частым проявлением аспергиллеза легких были мицетомы, а также наличие более или менее ограниченных одиночных или множественных мелких узелковых и более крупных узловых или инфильтративных уплотнений легочной ткани Также для грибковых пневмоний были характерны участки понижения пневматизации легочной ткани, которые нередко имели форму треугольника основанием, обращенным

к плевре, морфологическую основу которых составляла некротизирующая пневмония, инфаркты и кровоизлияния

Своеобразной формой аспергиллеза являлось образование грибковых опухолевидных узлов (мицетом) в ранее образовавшихся полостях (72,2%) Патогномоничным признаком аспергиллем являлось серповидное просветление между стенкой полости и расположенным в ней солидным образованием

Поскольку клиническая и рентгенологическая картина грибковых пневмоний непатогномонична, необходимо проводить специфические серологические исследования, а при необходимости и биопсию всем больным, у которых имеются признаки инфекционного поражения легких резистентного к антибактериальной терапии

3. Программа лучевого обследования больных лимфомами

Нижепредставленная схема демонстрирует программу лучевого обследования органов грудной клетки у больных лимфомами как при первичном стадировании, так и при последующих рестадированиях заболевания с целью выявления рецидивов внутригрудных поражений

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ :

„_____________________________________________ ..........

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

ИЗМЕНЕНИЙ НЕ

ВЫЯВЛЕНО

ч рескожнан биопсия периф. л/у

УВЕЛИЧЕНИЕ : ЛИМФАТИЧЕСКИХ

УЗЛОВ

трансторак.

биопсия под . КТ контрол. >

ИЗМЕНЕНИЯ

I»

ЛЕГКИХ

торахоскоп. диагноз биопсия установлен

гистологичсскос, иммуногистохимичвское исследования

терапия

КТ мониторинг

ПЭТ (при сомнительных результатах КТ )

Таким образом, основными методами диагностики поражения легких при лимфоме являются традиционное рентгенологическое исследование и КТ. Обследование впервые поступивших и повторно обследуемых больных, как правило, должно начинаться с выполнения рентгенографии с получением обзорных снимков в прямой и боковой проекциях. При наличии патологических изменений на этих рентгенограммах для уточнения диагноза рекомендуют КТ. КТ-исследование позволяет в значительной степени точно определить не только локализацию процесса, его распространение, но и уточнять количественные показатели данного процесса. Нередко при КТ бывает очень сложно отдифференцировать лимфомное поражение легких от сопутствующих воспалительных процессов или отека легких. В таких случаях необходимо рекомендовать проведение трансторакальной пункционной биопсии под контролем КТ с

последующим гистологическим исследованием биоптата, либо динамическое наблюдение

При сомнительных результатах КТ целесообразно выполнение ПЭТ ПЭТ позволяет определять активность процесса и оценивать его распространенность ПЭТ успешно позволяет выявлять рецидивы в легких

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что комплексное использование высокотехнологичных методов лучевого исследования существенно повышает точность диагностики поражений легких при лимфомах на разных этапах обследования и лечения больных В плане комплексного обследования рентгенография занимает важное место в предварительном исследовании органов грудной клетки и дает значительный объем информации о распространенности процесса в пределах грудной полости КТ является ведущим методом диагностики выявления и распространенности процесса в легких при злокачественных лимфомах как при первичном стадировании, так и на разных этапах проводимого лечения Особенно информативность метода повышается при использовании трансторакальной пункционной биопсии При сомнительных и затруднительных результатах КТ в целях определения активности процесса и чувствительности его к проводимому лечению следует проводить ПЭТ

Комплексное использование методов лучевого обследования в диагностике лимфом позволяет расширить диагностические возможности выявления и оценки распространенности процесса в грудной клетке как при первичном стадировании, и рестадировании, так и при динамическом наблюдении за контролем проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1 КТ - ценный диагностический метод выявления поражения легких у больных лимфомами, позволяющий с высокой точностью оценивать

изменения в легочной ткани при первичном стадировании заболевания и при выявлении рецидивов

2 Лимфоматозные поражения легких чаще встречаются при рецидивах заболевания (61,2%), нежели чем при первичном стадировании

3 Типичными КТ - признаками лимфоидного поражения легких являются солитарные или множественные узловые образования размерами менее 30 мм, которые могут сочетаться с инфильтрацией интра-, интерлобулярного и перибронховаскулярного легочного интерстиция Использование алгоритма высокого разрешения существенно повышает информативность КТ в оценке состояния легочной ткани

4 Проведение КТ после рентгенографии органов грудной клетки в 87,7 % случаев позволило выявить дополнительные изменения в легочной ткани, что в большинстве случаев потребовало изменения лечебной тактики КТ органов грудной полости должна выполняться всем первичным больным лимфомами при наличии или отсутствии изменений на рентгенограммах В сложных диагностических случаях и сомнительных результатах КТ для верификации процесса в легочной ткани должна выполняться трансторакальная пункционная биопсия под КТ - наведением, которая является альтернативой другим интервенционным методам диагностики в силу своей высокой информативности и безопасности

5 Комплекс выявляемых при КТ многообразных симптомов в большинстве случаев обеспечивает возможность проводить дифференциальную диагностику между лимфоидными и неспецифическими поражениями легких

6 Чувствительность, специфичность и точность КТ в диагностике лимфоидного поражения легочной ткани составила 98,8 %, 96,9 % и 97,7 % соответственно, что превышает аналогичные показатели обычного рентгенологического исследования

7 Наиболее частым проявлением аспергиллеза легких у больных лимфомами были мицетомы (72,2%), патогномоничным признаком которых являлось серповидное просветление между стенкой полости и расположенным в ней солидным образованием Также для грибковых пневмоний было характерно наличие ограниченных одиночных или множественных мелких узелков (16,7%) и более крупных узловых образований (27,8%) или инфильтративных уплотнений (44,4%) легочной ткани

8 Применение ПЭТ в комплексной диагностике лимфом является необходимым при сомнительных результатах КТ при первичном стадировании и при выявлении рецидивов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексное использование высокотехнологичных методов лучевого исследования существенно повышает точность диагностики лимфом на разных этапах обследования и лечения больных В плане комплексного обследования рентгенография занимает важное место в предварительном исследовании органов грудной клетки и дает достаточный объем информации о наличии лимфомного процесса в пределах грудной полости

2 КТ следует считать базовым методом диагностики злокачественных лимфом, который позволяет уточнять характер и распространенность лимфомного процесса в грудной клетке Информативность метода повышается при использовании трансторакальной пункционной биопсии.

3 При сомнительных и затруднительных результатах КТ в целях определения активности процесса и чувствительности его к проводимому лечению следует проводить ПЭТ

Список работ, опубликованных по теме диссертационной работы:

1 Шейх Ж В , Дребушевский Н С, Радкевич JIА, Лыткина С В Роль СКТ и ПЭТ в выявлении рецидивов у больных злокачественными лимфомами //Материалы XII Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии», -2007, -стр 114,

2 Дребушевский Н С Роль рентгенографии и компьютерной томографии в выявлении поражений легких при злокачественных лимфомах //Материалы XV научно-практической конференции «Новейшие лечебно-диагностические технологии восстановительной медицины», -2008, -стр 123,

3 Дребушевский Н С Роль рентгенографии и позитронно-эмиссионной томографии в выявлении поражений легких при рецидивах лимфом //Материалы XV научно-практической конференции «Новейшие лечебно-диагностические технологии восстановительной медицины», -2008, -стр 124-125,

4 Дребушевский Н С, Шейх Ж В Компьютерная томография грибковых пневмоний у гематологических больных //Материалы XV научно-практической конференции «Новейшие лечебно-диагностические технологии восстановительной медицины», -2008, -стр 133-134,

5 Шейх Ж В , Дребушевский Н С, Сорокин И В Лучевая диагностика поражений легких при злокачественных лимфомах // Медицинская визуализация, №2, 2008, стр 83-90

ь

Заказ № 317. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator ги

Изменение экологической обстановки на фоне эволюции и расширения научно - технического потенциала поэтапно приводит к перестройке иммунной системы организма человека, создает предпосылки для изменения классической картины многих д заболеваний. Все это способствует не только изменению структуры заболеваемости и характера течения самих заболеваний, но и увеличению их числа на долю населения. Нередко при этом страдают дети и трудоспособная молодежь, которые наиболее чувствительны к таким переменам.

Лимфомы как частный случай подобной «поломки» иммунитета заслуживают отдельного внимания, так как прогноз заболевания у таких больных во многом зависит от точности и своевременности диагностики, определяющей выбор и адекватность лечения.

Лимфомы - это первичные злокачественные опухолевые заболевания лимфатической системы, которые включают в себя болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и гетерогенную группу новообразований с разнотипной гистологической картиной под общим названием неходжкинские лимфомы. В структуре заболеваемости неходжкинские лимфомы занимают от 14,9% до 51,3% (Хохлов М.П. 1977;Бармина Н.М., Дворнин В.В., 1990), по мнению R.A. Castellino (1986, 1991 гг.) среди всех впервые выявленных онкологических заболеваний злокачественные неходжкинские лимфомы составляют 3,0% , а по данным Чаклина A.B. с соавторами, (1976) злокачественные лимфомы составляют 5,0% всех опухолей человека. I

Актуальность проблемы связана с неуклонным ростом злокачественных лимфом во всем мире, что имеет серьезную медико-социальную значимость из-за экономического ущерба, обусловленного заболеваемостью и смертностью лиц трудоспособного возраста. В Российской Федерации за последние 20 лет отмечен значительный рост количества больных лимфомами, состоящих на учете онкологических учреждений с 24,7 до 70,2 на 100000 населения. В последние годы отмечается также рост СПИД - ассоциированных лимфом и злокачественных лимфом, возникших в результате ятрогенной иммуносупрессии и у лиц с носительством вируса Эпштейна - Барра.

Трудности ранней и точной диагностики злокачественных лимфом вызывают необходимость рационального использования современных диагностических технологий, что в целом определяет цель данного ] исследования. Успех лечения пациентов во многом зависит от точности диагностики, как со стороны оценки поражения органов лимфатической системы, так и выявления экстранодальной распространенности опухолевого процесса.

В структуре экстранодальных поражений лимфом ведущее место занимают поражения легких (Власов П.В. 2005, Шейх Ж.В. 2004 г, 2005 г, Husband 1995). Выявление поражений легочной ткани при злокачественных лимфомах существенным образом влияет на выбор адекватной лечебной тактики и прогноз заболевания. В диагностике различных злокачественных лимфом применяют как традиционные рентгенологические исследования, которые позволяют выявлять увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, изменения легочной ткани и плевры, так и более современные высокотехнологические и более информативные методы исследования, такие как УЗИ, КТ, ПЭТ (позитронно - эмиссионная томография), которые позволяют наиболее полно и точно оценить распространенность патологического процесса. Полученные данные от использования различных исследований дают возможность своевременно и правильно поставить диагноз, подобрать наиболее эффективное лечение, что может способствовать повышению продолжительности и, возможно, качества жизни.

Поскольку по физиологическим представлениям легкие являются мощным иммунокомпетентным органом, определяющим резистентность организма к различным воздействиям, то и проблема диагностики поражений легких при лимфомах является весьма актуальной в наши дни.

Цель исследования: является изучение особенностей поражения легких и, в первую очередь, компьютерно-томографической семиотики у больных ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами с составлением оптимальной диагностической программы обследования больных с вовлечением в процесс органов дыхания при злокачественных лимфомах, что определяет выбор адекватной лечебной тактики.

Задачи:

1. Произвести детальную оценку возможностей традиционного рентгенологического исследования в определении характера изменений в легочной ткани у больных лимфомами.

2. Оценить возможности метода КТ в выявлении поражений легких у больных злокачественными лимфомами и систематизировать

КТ-семиотику поражений легочной ткани у больных ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами.

3. Провести сравнительный анализ эффективности методов традиционной рентгенографии и КТ в оценке распространенности процесса в легочной ткани при злокачественных лимфомах.

4. Уточнить возможности ПЭТ в выявлении поражений легких у больных лимфомами.

5. Разработать КТ - семиотику сопутствующих грибковых пневмоний у больных злокачественными лимфомами.

6. Составить оптимальную диагностическую программу обследования больных с поражением легких при лимфомах.

Научная новизна:

На большом клиническом материале изучена диагностическая эффективность современных лучевых методов диагностики в выявлении поражений легких при злокачественных лимфомах. Доказано преимущество КТ перед другими методами лучевой диагностики в определении распространенности патологического процесса в легочной ткани у больных лимфомами. Научно обоснована тактика использования лучевых методов исследования в диагностике поражений легких при лимфомах и на основании этого разработана оптимальная программа их применения.

Практическая значимость:

Использование в клинической практике полученных результатов способствует более раннему и точному распознаванию поражений легких у больных лимфомами, что дает возможность дифференцированно подходить к выбору адекватной лечебной тактики и определению прогноза заболевания.

Внедрение в практику:

Описанные в диссертационной работе научные изыскания и практические рекомендации используются в повседневной работе лаборатории КТ ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России и в работе отдела лучевой диагностики ГКБ им. С.П. Боткина, включены в план подготовки и учебные программы врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов циклов усовершенствования врачей на кафедрах лучевой диагностики ГОУ ИГЖ ФМБА России и РМАПО, используются врачами-гематологами ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России и ГКБ им. С.П. Боткина.

Положения, выносимые на защиту:

1. КТ является ведущим методом лучевой диагностики, применяемым в выявлении и оценке распространенности поражений легких при злокачественных лимфомах.

2. КТ позволяет дифференцировать лимфомное поражение легочной ткани от сопутствующей патологии.

3. При сомнительных результатах КТ, ПЭТ позволяет уточнить характер и распространенность лимфомного процесса в органах грудной клетки.

Апробация полученных результатов исследования:

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ИПК ФМБА России и апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ИПК ФМБА России на базе КБ №6 им. А.И. Бурназяна ФМБА России 22 января 2008 г.

Публикации: По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 114 источников: 37 отечественных и 77 зарубежных. Диссертация также снабжена 24 рисунками и 9 таблицами.

выводы

1. КТ - ценный диагностический метод выявления поражения легких у больных лимфомами, позволяющий с высокой точностью оценивать изменения в легочной ткани при первичном стадировании заболевания и при выявлении рецидивов.

2. Лимфоматозные поражения легких чаще встречаются при рецидивах заболевания (61,2%), нежели чем при первичном стадировании.

3. Типичными КТ - признаками лимфоидного поражения легких являются солитарные или множественные узловые образования размерами менее 30 мм, которые могут сочетаться с инфильтрацией интра-, интерлобулярного и перибронховаскулярного легочного интерстиция. Использование алгоритма высокого разрешения существенно повышает информативность КТ в оценке состояния легочной ткани.

4. Проведение КТ после рентгенографии органов грудной клетки в 87,7 % случаев позволило выявить дополнительные изменения в легочной ткани, что в большинстве случаев потребовало изменения лечебной тактики. КТ органов грудной полости должна выполняться всем первичным больным лимфомами при наличии или отсутствии изменений на рентгенограммах. В сложных диагностических случаях и сомнительных результатах КТ для верификации процесса в легочной ткани должна выполняться трансторакальная пункционная биопсия под КТ - наведением, которая является альтернативой другим интервенционным методам диагностики в силу своей высокой информативности и безопасности.

Комплекс выявляемых при КТ многообразных симптомов в большинстве случаев обеспечивает возможность проводить дифференциальную диагностику между лимфоидными и неспецифическими поражениями легких.

Чувствительность, специфичность и точность КТ в диагностике лимфоидного поражения легочной ткани составила 98,8 %, 96,9 % и 97,7 % соответственно, что превышает аналогичные показатели обычного рентгенологического исследования.

Наиболее частым проявлением аспергиллеза легких у больных лимфомами были мицетомы (72,2%), патогномоничным признаком которых являлось серповидное просветление между стенкой полости и расположенным в ней солидным образованием. Также для грибковых пневмоний было характерно наличие ограниченных одиночных или множественных мелких узелков (16,7%) и более крупных узловых образований (27,8%) или инфильтративных уплотнений (44,4%) легочной ткани.

Применение ПЭТ в комплексной диагностике лимфом является необходимым при сомнительных результатах КТ при первичном стадировании и при выявлении рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное использование высокотехнологичных методов лучевого исследования существенно повышает точность диагностики лимфом на разных этапах обследования и лечения больных. В плане комплексного обследования рентгенография занимает важное место в предварительном исследовании органов грудной клетки и дает достаточный объем информации о наличии лимфомного процесса в пределах грудной полости.

2. КТ следует считать базовым методом диагностики злокачественных лимфом, который позволяет уточнять характер и распространенность лимфомного процесса в грудной клетке. Информативность метода повышается при использовании трансторакальной пункционной биопсии.

3. При сомнительных и затруднительных результатах КТ в целях определения активности процесса и чувствительности его к проводимому лечению следует проводить ПЭТ.