Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика диабетической стопы

На правах рукописи 403 #*»«••

УДК:617.586-002.4-073 Алексеева Елена Анатольевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.13- Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ОКТ 2011

Москва-2011

4857374

Работа выполнена ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич Доктор медицинских наук Лубашев Яков Александрович

Ведущая организация

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.И.П. Павлова

Защита состоится « (л/ » в часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГБОУ ВПО « Московский

государственный медико-стоматологический университет »

Минздравсоцразвитя Росси и , по адресу: 125006, Москва, ул.Долгоруковская

4,строение7. Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул.Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский

медико-стоматологического университета » Минздравсоцразвития России по адресу (127206 , г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « ^АУо^^лХ^ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) относится к наиболее распространенным заболеваниям, в промышленно развитых странах составляет 5-6 % и сопровождается неуклонным ростом . СД по тяжести осложнений и летальным исходам занимает четвертое место после заболеваний сердечно-сосудистой системы , онкологических заболеваний и травм (И.И.Дедов, 2005, О.В.Удовиченко, 2010).

Одним из распространенных осложнений СД является поражение

поражение нижних конечностей - синдром диабетической стопы (СДС).

Синдром диабетической стопы (СДС) включает в себя язвы, гнойно-

некротические изменения мягких тканей, развивающиеся в сочетании с

неврологическими расстройствами и поражением периферических

магистральных артерий различной степени тяжести. Данная патология влечет

за собой раннюю инвалидизацию и высокую смертность. Среди всех

осложнений СД поражения стоп встречаются у 25-80% больных, а у 15%

развиваются прогрессирующие язвенно-некротические формы, приводящие к

ампутациям (В.А.Митиш, 2008, И.В.Гурьева, 2002). Несмотря на успехи

фармакологии (совершенствование инсулинов, появление более

эффективных антибиотиков, сосудистых препаратов), количество больных,

подвергающихся высоким ампутациям нижних конечностей по поводу

диабетических поражений, продолжает неуклонно увеличиваться. Ежегодно

в России при СД проводится около 12000 ампутаций нижних конечностей

(И.И.Дедов, 2005). Ежегодные затраты в России на лечение СДС составляют

~ 1, 6 млрд. руб., при этом затраты на ампутации составляют = 403,2 млн.

руб. (Ю.И.Павлов, 2005). Число больных, умерших в течение 3-х лет после

высокой ампутации, составляет 35%, в течение 5 лет - 75% . Кроме того,

многие пациенты после ампутации теряют способность к активной жизни.

Более чем в 70% случаев у больных СДС ампутации нижних конечностей

предшествует язва стопы (И.И.Дедов, 2005). В целом диабетические язвы

стоп развиваются у 15% больных в течение жизни и наблюдаются у 6 (20,0%)

з

госпитализированных больных (А.Н.Бегман, 2002).

Оптимизация помощи больным предполагает комплексный подход. При этом основное внимание необходимо уделять не только методам лечения, но и способам диагностики ранних, доклинических осложнений

сдс.

Основным и наиболее доступным лучевым методом исследования больных с СДС остается стандартная рентгенография, но зачастую, этот метод является малоинформативным (А.Ю.Васильев, 2006, И.В.Гурьева , 2001).

В последние 5 лет, с широким внедрением метода магнитно-резонансной томографии в диагностический процесс клинических больниц, появилась возможность использования этого метода в диагностике осложнений сахарного диабета - синдрома диабетической стопы. Преимущества метода связано с его высокой информативностью, чувствительностью и разрешающей способностью.

Однако, в отечественной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные вопросам совершенствования лучевой диагностики осложнений СДС.

Цель исследования - совершенствование лучевой диагностики повреждений стопы у больных с синдромом диабетической стопы. Задачи исследования:

1.Проанализировать основные этапы современного лучевого исследования синдром диабетической стопы;

2.Уточнить диагностическую значимость стандартной рентгенографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике синдрома диабетической стопы;

3. Уточнить и дополнить лучевую семиотику разных стадий синдрома диабетической стопы;

4. Усовершенствовать оптимальную схему лучевого обследования пациентов с синдромом диабетической стопы;

5. Показать значение комплексного подхода при синдроме диабетической стопы для лучевой диагностики, хирургии, эндокринологии и медико-социальной реабилитации.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 .Комплексный подход в диагностике синдрома диабетической стопы позволяет выявить развитие осложнения до их доклинической манифестации.

2.МРТ в диагностике диабетической стопы высоко эффективна при визуализации патологических изменений как в костной , так и в мягких тканей.

3.МРТ можно считать основным методом диагностики в комплексном обследовании больных с синдромом диабетической стопы.

Научная новизна исследования Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению синдрома диабетической стопы на основании комплексного использования методов лучевой диагностики.

Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности магнитно-резонансной томографии синдрома диабетической стопы.

Уточнена и дополнена магнитно-резонансная семиотика синдрома диабетической стопы.

Показана диагностическая значимость применения

усовершенствованного алгоритма обследования, позволяющего повысить качество диагностики и лечения больных с синдромом диабетической стопы. Практическая значимость работы Разработана технология магнитно-резонансной томографии в диагностике изменений мягких и костной тканей стопы при осложненном сахарной диабете второго типа. Усовершенствованы импульсные последовательности при исследовании этого контингента.

Уточнены диагностические возможности различных лучевых методов диагностики у пациентов с синдромом диабетической стопы.

5

Усовершенствована схема лучевого обследования пациентов с СДС, которая воспроизводима в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по проблеме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (№ государственной регистрации № 01200906301).

Внедрение результатов исследования

В настоящее время результаты работы используются в МЛПУ Городская БСМП № 2, отделении лучевой диагностики, ФГУ клиническая больница №1 ЮОМЦ ФМБА России отделении рентгенологии, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ, ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития РФ .

Личное участие

Автором лично обследованы все 119 больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы. В процессе сбора материала использовались современные высокотехнологичные диагностические методы - цифровое рентгенологическое исследование и магнитно-резонансная томография.

Все результаты выполненных лучевых исследований описаны лично автором. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики синдрома диабетической стопы.

Апробация работы

Результаты научного исследования доложены на Первом Сьезде лучевых диагностов Южного федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 2009),

б

на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009), на Международной научно-практической конференции (Ереван, 2009).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и хирургических болезней с курсом ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ 1 июня 2011 г. (протокол №85).

Публикация результатов исследования По результатам исследования опубликовано 10 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов научных исследований.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы включает 101 источник (67 отечественных и 34 зарубежных). Диссертационная работа содержит 43 рисунка и 28 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты клинико-диагностических исследований и комплексного лечения 119 больных СД с синдромом диабетической стопы, нейропатической - 87 (73,1%) и нейроишемической -32 (26,9%) формами СД.

В зависимости от глубины и распространенности осложнений синдрома диабетической стопы исследуемые больные сахарным диабетом были разделены на четыре клинические группы.

Первую группу составили 18 больных доклинической стадии синдрома диабетической стопы (15,4 %), во вторую вошли 35 пациентов с поверхностной язвой кожных покровов (29,4 %), третья группа это 41 пациент с глубокой язвой и вовлечением подлежащих мягких тканей (34,4 % ), в четвертую группу вошли 25 больных с гнойно-некротическими осложнениями (21,4 %).

Обследование больных включало сбор данных о субъективных и объективных проявлениях болезни, лабораторных, рентгенологических, магнитно-резонансных исследований. Для определения степени тяжести периферической полиневропатии проводилась количественная оценка имеющихся расстройств в соответствии со шкалой нейропатического дисфункционального счета (НДС) (Yong M.J.,1986). Состояние периферического кровообращения исследовали методом УЗДГ с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Лабораторные исследования включали: данные клинических анализов крови и мочи , биохимического анализа крови. Для выявления степени компенсации углеводного обмена определяли уровень гликолизированного гемоглобина (HbAlc) . Данный параметр исследовался микроколоночным методом с помощью реактивов фирмы Humman (Германия). Оптимальным считался уровень HbAlc - 6-7,6%; субоптимальным - 7,6-9,0%; более 9,0% - высоким.

Рентгенологическое исследование пациентов с синдромом диабетической стопы

Исследование выполнялось на рентгеновском аппарате Diagnost-56 (Philips) доза на конечности составляла 0,01 мЗв. Технические условия проведения исследований в зависимости от массы пациента составляла в среднем 55-60 кВ и 1,7-1,8мАс. При изучении данных рентгенографии стопы в прямой проекции оценивали состояние костей предплюсны, плюсневых костей, фаланг, плюснефаланговые суставные щели. На изображениях стопы в боковой проекции изучались кости предпюсны.

МРТ исследование пациентов с синдромом диабетической стопы Все пациенты были обследованы на магнитно-резонансном томографе PickerOutlook (Picker) 0,23Тл и HITACHI APERTO 0,4Тл (Япония).

Во всех случаях выполнялись следующие импульсные последовательности:

1.Т1-ВИ - в корональной проекции

TR 450-600 TE15-25, толщина среза - 4мм, количество срезов - 21, время сканирования - 5мин40сек.

2.Т2-ВИ -в сагиттальной проекции TSE: TR 2500- 3500 ТЕ =100-120, толщина среза Змм, количество срезов 21, время сканирования 5мин.21сек.

В трансверзалыюй проекции TR2000 ТЕ120,толщина слоя - 3-4мм, время сканирования 5мин30сек.

3.Последовательность инверсия-восстановления с подавлением сигналаот жира в короналыюй и сагиттальной плоскостях

TR = 3300 ТЕ 120 Толщина слоя - 5 мм, время сканирования 4мин 17сек.

Анализ изображений

Оценка магнитно-резонансных изображений осуществлялась в двух основных направлениях - изучение патологических изменений костей стопы и изменения в мягких тканях .

Определялась форма костей, распространенность разных видов отека костного мозга, в том числе, вызванный остеомиелитом, а также переломы костей. Определялось наличие отека мягких тканей, его локализации, распространенности, а также гнойных осложнений - абсцессов и флегмон. Выявлялось патологическое скопление жидкости в полости суставов стопы,в фасциальных влагалищах.

На завершающем этапе проводилось сопоставление результатов клинических данных с рентгенографическими и магнитно-резонансными исследованиями. В основу исследования были положены принципы полимодальности и единства лучевой диагностики, которые заключались в применении двух методов медицинской визуализации. Это позволило наиболее точно сформулировать единое диагностическое заключение и уточнить роль каждого метода в диагностическом алгоритме у больных с

сдс.

Методы статистического анализа

Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании определения их точности (Epsilon Х),чувствительности(8е)и специфичности

9

(Sp), которые рассчитывали по следующим формулам: Epsilon X = PS + NS / (PS + NS + PH + NH), Se = PS /( PS + NH), Sp = NS/(PH + NS), где:

PS - количество истинно положительных результатов, NS - количество истинно отрицательных результатов, РН - количество ложноположительных результатов, NH - количество ложноотрицательных результатов. За истинно положительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) совпадения заключения по данным лучевого исследования с окончательным диагнозом.

За ложноположительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) заключения по данным лучевого исследования, не соответствующий окончательному диагнозу.

Основной интерес для оценки результатов обследования представляет вероятность совпадения заключения с окончательным диагнозом.Для этих целей оценивались показатели прогностичности.

Прогностичность положительного результата (PVP) определяли как частоту его совпадения с заболеванием: PVP = PS/(PS + РН).

Прогностичность отрицательного результата (PVN) определяли как частоту его совпадения с отсутствием заболевания: PVN = NS /( NS + NH).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Все больные СД - 119 человек, нейропатической - 87человек (73,1%) и нейроишемической - 32 пациента (26,9%) формами СДС были сопоставимы по основным критериям - пол, возраст, тип и тяжесть СД, длительность СД, форма СДС, наличие и тяжесть сопутствующей соматической патологии и др. Большинство больных были женщины - 69 человек (58,0%), мужчин - 50

10

человек (42,0%).Преобладали пациенты в возрасте от 52 до 71 лет - 69 больных (58,0%).

У большинства пациентов определялся инсулиннезависимый СД -98человек (82,4%). Преобладающее количество больных имели среднюю степень тяжести течения СД - 52 больных(43,7%), тяжелую степень - 38 человек (31,9 %).У 38 (31,9%) пациентов длительность СД составляла от 5 до 10 лет.

Оптимальный уровень НЪА1с (менее 7,6%) отмечался у 30 больных (25,3%), субоптимальный уровень (7,6-9,0%) - в 47наблюдениях (39,5%) и высокий уровень (более 9,0%) - в 42случаях (35,2%). При поступлении у большинства больных имелось значительное повышение концентрации глюкозы - 38человек (31,9%), субоптимальные показатели - в 47 наблюдениях (39,5%), оптимальные - в 34 случаях (28,6%).Исследование тяжести периферической невропатии выявило, что у большинства больных имелась умеренно выраженная степень , это 48 человек (40,3%), у 39человек (32,7%) была выраженная степень и в 32 случаях (27,0%) отмечались нормальные показатели.

Характеристика клинических групп синдромом диабетической стопы.

Все больные были разделены на четыре клинические группы в соответствии с классификацией Вагнера.

Больные первой клинической группы составили 18 человек (15,4%). Обычная окраска кожных покровов нижних конечностей отмечалась у 16 человек (95,0%) и во всех случаях - сухость кожных покровов стоп. В 11 случаях (74,0%) выявлены участки гиперкератоза в области плюснефаланговых суставов по подошвенной поверхности. В большинстве наблюдениях - 12 человек (80,0%) отмечалось утолщение и помутнение ногтевых пластинок. Истончение подошвенного слоя имело место в 14 наблюдениях (93,0%), деформация свода стопы - у 12 человек (83,0%). В 11 случаях (61,8%) выявлена различная сопутствующая патология, большая

11

часть которой, обусловлена как возрастными изменениями, так и СД . При исследовании ишемии установлено, что у всех больных степень ХИНК соответствовала нормальным показателям. В большинстве случаях -11 человек (71,2%) показатели ЛПИ соответствовали норме, у 2-х человек (1,1%) ЛПИ был больше единицы и в 5 наблюдениях (27,7%) ЛПИ =0,7. При рентгенологическом обследовании в данной группе определялись следующие признаки (табл.1)

Таблица1

Рентгенологические признаки ДС больных в первой клинической

группе

Патология Абс. %

Эрозии головок плюсневых костей 9 50,0

Атрофия диафизов плюсневых костей 11 61,1

Переломы плюсневых костей 5 27,7

Очаговый остеопороз 12 66,7

Подвывихи суставов 16 27,8

Магнитно-резонансная томография позволила выявить дополнительные признаки (табл.2) Таблица2 МРТ признаки ДС больных в первой клинической группе

Патология Абс. %

Жидкость в области подошвенных фасциальных влагалищ И 61,1

Истончение мягких тканей подошвы 13 72,2

Отек костного мозга около эрозий 9 50,0

Асептический отек костного мозга в костях предплюсны и фалангах 9 50,0

Инкапсулированные жидкостные образования в мягких тканях 5 27,8

Таким образом,наиболее частой находкой изменений мягких тканей при МРТ было наличие жидкости в проекции фасциальных влагалищ подошвенной области и истончение подкожных тканей подошвы, выраженные у пациентов с длительным анамнезом сахарного диабета. Внутрикостные изменения у данной категории пациентов были представлены отеком, локализованным вокруг костных эрозий, асептическим отеком костного мозга в предплюсневых костях , отек в фаланговых костях на уровне очагов гиперкератоза. Данные .полученнные при МРТ, значительно расширили представление о патологических изменениях, которые не выявлялись при стандартной рентгенографии. МРТ превосходила рентгенографию в диагностике мягких тканей и костей на доклинической стадии по всем показателям диагностической эффективности (рисунки 1 и 2).

результата результата

Условные обозначения: значимость различий показателей между группами I | Стандартная

* - Р<0,03; ** - р<0.01; * - р<0,001; Рентгенография

I 1 МРТ

Рис.1 и 2. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов исследования в диагностике мягких тканей и костей.

Вторую клиническую группу составляли 35 больных (29,4%) с поверхностной язвой кожных покровов.

При анализе характера жалоб установлено, что у большинства больных он соответствовал характеру процесса. Жалобы на онемение в стопах предьявляли 7 человек (20,0%), чувство «жжения» пальцев стоп - 8 больных (22,8%), 11 пациентов (31,4%) предъявляли жалобы на парестезию стоп.

В 17 случаях (53,4%) имелись длительно существующие мозоли на уровне плюсне-фаланговых сочленений. Язвенные дефекты чаще наблюдались в области 1 плюснефаланговых суставов - 13 человек (37,1%), в области 5 плюснефалангового сустава - 10 пациентов (28,5%), также по подошвенной поверхности - 7 случаев (20,0%). В 5 наблюдениях (14,4%) язвенные дефекты локализовались в области ногтевых фаланг. Размеры язв колебались от 0,7 см + 2,4 см. глубина язв- от 0,1 до 0,3см.

Рентгенологическое обследование выявило следующие изменения (табл.3).

Таблица 3

Рентгенологические признаки ДС больных второй клинической

группы

Патология Абс. %

Деформация плюсневых костей 13 37,1

Очаговый остеопороз 31 88,6

Сужение плюсне-фаланговых суставных щелей 32 91,4

Подвывихи суставов 29 82,8

Склероз Менкеберга сосудов стоп 6 17,1

Остеофиты 25 71,4

МРТ позволила дополнительно визуализировать изменения стоп (табл. 4).

Таблица-!

MPT признаки ДС больных второй клинической группы

Патология Абс. %

Отек костного мозга в костях предплюсны 11 31,4

Отек костного мозга в фалангах на уровне гиперкератоза 8 22,8

Перифокальный отек около костных эрозий 9 25,7

Жидкость в области фасциальных влагалищ подошвы 12 33,2

Истончение тканей подошвы 14 37,1

Поверхностные язвы и трещины подошвы 26 74,3

Перифокальный асептический отек мягких тканей 9 25,7

Поверхностные язвы кожных покровов визуализировались как дефект кожных покровов кратероподобной формы, с четкими контурами, заполненный воздухом (гипоинтенсивный MP-сигнал на ВИ), с перифокальным отеком подкожных тканей. Острые язвы были окружены гиперинтенсивным контуром на Т2ВИ и STIR, характеризующим воспалительный отек перифокальных мягких тканей. В мягких тканях на уровне плюснефаланговых сочленений и язвенных дефектов кожных покровов определялся диффузный невыраженный гиперинтенсивный сигнал на Т2ВИ и STIR, не ограниченный контурами (целлюлит) .Таким образом, МРТ исследование позволило расширить преставление о патологическом процессе: выявить скопления межфасциальной жидкости, язвенные дефекты кожи и перифокальный отек мягких тканей, жидкость в области фасциальных влагалищ и истончение тканей подошвы. В костях определен асептический отек костного мозга в костях предплюсны, фалангах на уровне гиперкератоза и вокруг костных эрозий. Данный вывод подтверждается показателями эффективности МРТ и стандартной рентгенографии во второй клинической группе (рисунки 3 и 4).

Чувствительность Специфичность

Точность

Прогностичность Прогностичность положительного отрицательного результата результата

Условные обозначения: значимость различий показателей между группами * - р<0,06; ** - 1X0,01; *** - р<0,001;

| | Стандартная

Рентгенография

Чувствительность Специфичность

Точность

Прогностичность Прогностичность положительного отрицательного результата результата

Условные обозначения: значимость различий показателей между группами * - р<0,0б; ** - р<0,01; *** - р<0,001;

| | Стандартная

Рентгенография

Рис.3 и 4. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов исследования в диагностике костей и мягких тканей.

Третью клиническую группу составил 41 пациент (34,4%) с глубокими язвами и вовлечением подлежащих мягких тканей стопы.

У всех больных жалобы соответствовали характеру процесса. В случаях с выраженной невропатией имелось искажение оценки интенсивности болевого синдрома - 14 человек (34,2%). Большинство больных - 37 человек (90,2%) предъявляли жалобы на наличие отделяемого из язвы: у 14 человек - 34,2% серозное и в 7 случаях - 17,0% - гнойное. Количество отделяемого у больных было умеренное или скудное. Температурная реакция-субфебрилитет, отмечался в 21 наблюдении (51,2%).

При осмотре стоп определялись деформация свода - в 14 случаях (34,1%), молоткообразные и крючковидные пальцы - 12 человек (29,3%), натоптыши в области 1-3 плюснефаланговых суставов отмечали 8 пациентов (19,5%). У всех больных определялся гиперкератоз по подошвенной поверхности , сухость кожных покровов, язвы (табл .5).

Таблица 5

Локализация глубоких язв стопы

Локализация Абс. %

I плюсне-фаланговый сустав 15 36,6

V плюсне-фаланговый сустав 12 29,3

Другая область мягких тканей подошвы 10 24,4

Боковые поверхности ногтевых фаланг 4 9,7

Всего 41 100

Размеры язв колебались от 0,7 см в диаметре до 2,4 см глубина язв - от 0,1 до 0,5см. При анализе данных общелабораторных исследований установлено их некоторое несоответствие степени тяжести процесса. Так, изменения в общем анализе крови были характерны для острого гнойного процесса. Количество лейкоцитов колебалось в пределах 9,1 ±2,7*109/л. У 30 пациентов (73,1%) наблюдалась умеренно выраженная лимфопения.

С высоким уровнем гликемии (13,7±3,4 ммоль/л) наблюдались 16(39,0%) пациентов с длительно существующим СД и гнойным отделяемым из язв. В 13(31,4%) случаях имелся субоптимальный уровень гликемии -8,4±1,3 ммоль/л. Данную категорию в большинстве, составляли больные с серозным отделяемым из язв. В 12 (29,6%) наблюдениях определялись оптимальные показатели гликемии. При рентгенологическом исследовании у большинства больных выявлены неспецифические изменения, характерные и для предыдущих групп пациентов (табл. 6).

Таблица 6

Рентгенологические признаки ДС у больных третьей клинической группы

Патология Абс. %

Локальный остеопороз 35 85,3

Остеофиты плюсневых костей 24 58,5

Деструкция костей 14 34,1

Гипертрофия мягких тканей 5 12,2

Молотковидная деформация фаланг 17 41,5

Данные МРТ исследования значительно дополнили семиотический перечень изменений костей и мягких тканей (табл. 7). Таблица 7 МРТ признаки ДС у больных третьей клинической группы

Патология Абс. %

Скопление жидкости в фасциальных влагалищах (фасциит) 38 92,6

Глубокие язвы 41 100

Отек мягких тканей (целлюлит) 41 100

Отек костного мозга(остеомиелит) 26 61,0

Выявленная деструкция костей была представлена неровностью и нечеткостью контуров плюсневых костей, фрагментацией костей. Выраженный воспалительный отек костного мозга и мягких тканей, маскировал возникшие мелкие секвестры в результате остеомиелита.

Таким образом, использование МРТ позволило значительно углубить знания о патологическом процессе, что подтверждается данными эффективности у третьей клинической группы (рисунки 5 и 6).

Специфичность

Прогностичность положительного результата

Прогностичность отрицательного результата

Условные обозначения: значимость различий показателей между группам * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001;

; | Стандартная

Рентгенография

Рис.5 и 6. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов исследования в диагностике мягких тканей и костей.

Четвертую клиническую группу составили 25 пациентов (21,3%), с флегмонами стоп различной локализации и тяжести. У всех больных жалобы соответствовали характеру патологического процесса. Однако, в 8 случаях (32,0%) с выраженной невропатией имелось искажение оценки интенсивности болевого синдрома.

Все больные отмечали отек стопы, гиперемию, болезненность. Возникающий отек мягких тканей у больных деформировал подошвенную поверхность и тыл стопы. При этом , у данной категории больных имелись симптомы эндогенной интоксикации.

Чаще всего диагностировалась флегмона срединного фасциального ложа подошвы - 7 пациентов (28,0%). Флегмона латерального ложа подошвы - у 5 пациентов (20,0%), медиального ложа подошвы - в 4 наблюдениях (16,0%). В 9 случаях (36,0%) клинически локализацию уточнить не

представлялось возможным из-за выраженного отека подошвенной поверхности.

Преобладание больных с локализацией флегмоны на подошвенной поверхности было обусловлено наличием в анамнезе трофической язвы или изменениями структуры плюсневых костей.

Причиной флегмоны в 3 наблюдениях (12,0%) данной клинической группы, которым ранее была проведена ампутация одного или двух пальцев, являлся остеомиелит культи плюсневой кости.

Фебрильная температурная реакция имелась у всех 25 больных. При анализе данных общелабораторных исследований установлено,что они всегда соответствовали степени тяжести процесса. Так, изменения в общем анализе крови были характерны для острого гнойного процесса. Количество лейкоцитов колебалось в пределах 14,2 ±2,7*109/л. В 18 случаях (72,0%) наблюдалась умеренно выраженная лимфопения.

Большое количество больных с высоким уровнем НЬА1с, было обусловлено длительной клинико-метаболической декомпенсацией. Установлена прямая зависимость уровня НЬА1с со степенью тяжести СДС: у больных с высоким уровнем НЬА1с имелись наиболее выраженные гнойно-некротические изменения.

При рентгенологическом исследовании у большинства больных выявлены следующие изменения (табл. 8).

Таблица 8

Рентгенологические признаки ДС у пациентов четвертой клинической группы

Патология Абс. %

Локальный остеопороз, остеофиты 18 72,0

Деформация плюснефаланговых суставов 9 36,0

Остеомиелит с деструкцией костей 15 60,0

Данные МРТ исследования позволили значительно расширить картину

изменений костной и мягких тканей в четвертой клинической группе (табл.

20

Таблица 9

MPT признаки ДС у пациентов четвертой клинической группы

Патология Абс. %

Глубокие язвы 25 100

Отек мягких тканей (целлюлит) 25 100

Абсцессы 7 28,0

Флегмоны 25 100

Отек костного мозга (остеомиелит) 25 100

Наличие гнойного содержимого представлено диффузным выраженным гиперинтенсивым сигналом на Т2ВИ и STIR,сопутствующие пузырьки воздуха в виде точечного гипоинтенсивного сигнала на Т2ВИ свидетельствовали о гнойном процессе. В 7 случаях (28,0%) флегмона сочеталась с наличием абсцесса - округлой формы образованием с четкими контурами и гиперинтенсивным на ВИ содержимым, окруженное выраженым перифокальным отеком.

В коже на уровне плюсне-фаланговых суставов и пяточной кости определялись язвенные дефекты кратероподобной формы - окруженные гиперинтенсивным контуром на Т2ВИ и STIR.

Изменение костей стопы представлены выраженным отеком костного мозга с признаками деструкции кости - деформацией и нечеткостью контуров плюсневых костей на уровне головок и суставных поверхностей. Значительный отек костного мозга и мягких тканей у больных с флегмонами, скрывал деструктивные изменения костей с секвестрацией в 5 (20,0%) случаях.

Приоритетным признаком этой патологии являлся выраженный отек мягких

и костных тканей, а также наличие жидкости в мягких тканях, без четких

границ. При этом , последний признак достоверно соответствовал

локализации гнойно-некротического процесса, что и было подтверждено

после оперативного лечения всех пациентов этой группы.

21

Преимущества MPT исследования подтверждаются методами доказательной медицины в диагностике мягких тканей и костей четвертой клинической группы (рисунки 7 и 8).

9Б,б 9Э.О

Рис.7 и 8. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов исследования в диагностике мягких тканей и костей.

ВЫВОДЫ

1. МРТ является наиболее эффективным методом диагностики диабетической стопы, которая позволяет визуализировать изменения мягких тканей и костей на доклинической стадии развития синдрома , а также, распространенность и локализацию гнойно-некротических изменений диабетической стопы.

2. МРТ позволила уточнить дополнительные семиотические признаки разных стадий развития СДС - подкожные кистозные образования в мягких тканях , глубину язв кожных покровов , воспалительный отек мягких тканей (целлюлит) на уровне язвы или трещины кожи, флегмоны, абсцессы в мягких тканях. В костной ткани изменения представлены отеком костного мозга различного генеза, остеомиелит.

3. Стандартная рентгенография высоко эффективна в диагностике субхондральных эрозий , а также, деструкции костей с наличием секвестров, визуализация которых затруднена при МРТ за счет выраженного внутрикостного и перифокального отека мягких тканей.

4. Магнитно-резонансная томография является информативным методом исследования мягкотканых структур диабетической стопы , позволяя более детально оценить патологические изменения во всех клинических группах больных с СДС. В выявлении патологических изменений и установлении их локализации - отека, фасциита, флегмон , абсцессов по всем показателям эффективности превосходит стандартную рентгенографию (Se - 95,7 % ,Sp -50,0 %, Epsilon X - 92,0 %, PVP - 95,7 % , PVN - 50,0 %).

5. MPT позволяет эффективно диагностировать изменения в костях на ранних стадиях развития СДС и превосходит стандартную рентгенографию по показателям эффективности (Se - 93,8 % ,Sp - 50,4 % , Epsilon X - 88,9 %, PVP - 93,7 % , PVN - 50,0 % ) .незначительно уступая лишь при дигностике костной патологии при остеомиелитах с секвестрами у больных с гнойно-некротическими осложнениями и выраженным отеком тканей (Se - 82,6 %, Sp - 50,0 %, Epsilon X - 80,0 %, PVP - 95,0 %, PVN - 20,0 % ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рентгенографическое исследование стопы , является методом первого этапа обследования больных с СД. Она позволяет оценить структуру костей и выявить мелкие костные фрагменты у больных с диабетическим остеомиелитом.

2. Рентгенография стоп должна проводиться в прямой и боковой проекциях, с уменьшенным фокусным расстоянием.

3. Пациентам с доклинической стадией СДС следует проводить МРТ для выявления ранних изменений костей и мягких тканей , которые возможны у данной категории больных.

4. Пациентам с глубокими язвами , а также с гнойным осложнением СДС проведение МРТ обязательно для уточнения распространенности и локализации воспалительного отека мягких тканей, локализации флегмон и абсцессов, распространенности остеомиелита костей.

5. МРТ следует выполнять в трех стандартных проекциях - сагиттальной , корональной и трансверзальной , толщиной среза 3-5 мм, в Т1, Т2

последовательностях и режиме инверсия-восстановление с подавлением жира.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алексеева Е.А. Возможности магнитно-резонансной томографии срединных флегмон стопы у больных с синдромом диабетической стопы //Практические вопросы лучевой диагностики. Материалы Международной Научно-практической конференции. - Ереван, 2009.- С.21

2.Алексеева Е.А., Штильман М.Ю. Магнитно-резонансная диагностика изменений мягких тканей у пациентов с синдромом диабетической стопы//Материалы конференции. Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике.-Томск, 2009,- С. 13 9.

3.Алексеева Е.А., Штильман А.Ю. МРТ в диагностике ранних осложнений у больных с синдромом диабетической стопы//Медицинская визуализация.Приложение.Сборник тезисов 1 съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа.-Москва, 2009.- С.9.

4.Алексеева Е.А., ШтильманА.Ю. Магнитно-резонансная диагностика осложнений синдрома диабетической стопы//Невский радиологический форум.Сборник научных работ. - С.-Петербург, 2009,- С.38. б.АлексееваЕ.А. Магнитно-резонансная диагностика язвенного осложнения синдрома диабетической стопы//Вестник муниципального здравоохранения N11,tom5. Сборник тезисов 2 съезда лучевых диагностов Южного федерального округа. - Краснодар, 2010,- С.ЗО.

6.Алексеева Е.А. МРТ в диагностике изменений костной системы у больных с осложненной формой синдрома диабетической стопы//Материалы 4 Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов -Радиология -2010,- Москва, 2010,- С.19.

7.Алексеева Е.А. Магнитно-резонансная диагностика срединных гнойных осложнений стопы у больных с синдромом диабетической стопы//Материалы 4 Всероссийскогонационального конгресса лучевых диагностов и терапевтов - Радиология -20 Ю.Москва, 2010,- С.20.

24

8.АлексееваЕ.А., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике осложненных форм синдрома диабетической стопы//Кубанский научный медицинский вестник.-Краснодар , 2010.№3-4- С.30.

9,Алексеева Е.А. Лучевая семиотика гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы//Научно-нрактический журнал Врач-аспирант , Воронеж, 2011, №3.3(46) - С.460-465.

Ю.Алексеева Е.А. Значение магнитно-резонансной томографии при диагностике осложненных форм диабетической стопы//Вестник рентгенологии и радиологии, Москва, 2011, №2.- С.51-54.

Список сокращений

СД - сахарный диабет

СДС-синдром диабетической стопы

МРТ- магнитно-резонансная томография

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет

Т1 ,Т2 ВИ - взвешенные изображения

ЛПИ - лодыжечно плечевой индекс

НДС - нейропатический дисфункциональный счет

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

HbAIc - гликолизированный гемоглобин

STIR - режим инверсия-восстановление с подавлением жира

Se - чувствительность

Sp -специфичность

Epsilon X - точность

PVP - прогностичность положительного результата PVN - прогностичность отрицательного результата

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 935. Тираж 100 экз.