Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Локорегионарная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств на головном мозге

На правах рукописи

ДОБРОДЕЕВ АНТОН СЕРГЕЕВИЧ

ЛОКОРЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КАК КОМПОНЕНТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГОЛОВНОМ

МОЗГЕ

14.00.28. Нейрохирургия 14.00.37. Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в НИИ нейрохирургии имени акад.Н.Н.Бурденко РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Махмудов Увайс Багавдинович

Салалыкин Виктор Игнатьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

Мухаметжанов Дулат Жаканович

Доктор медицинских наук

Овечкин Алексей Михайлович

Ведущее учреждение:

НИИ неврологии РАМН

Защита диссертации состоится « 29 » марта 2005 года в « 14 » часов на заседании диссертационного совета при НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурденко РАМН по адресу : 125047, г.Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, дом 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Автореферат разослан «_» 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного сов

доктор медицинских

Список сокращений:

ЛРА - локорегионарная анестезия

НВС - незапланированное восстановление сознания

АД - артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

BIS - биспектральный индекс

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ЦНС - центральная нервная система

НЛА - нейролептаналгезия

ПЧЯ - передняя черепная ямка

СЧЯ - средняя черепная ямка

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Целенаправленный анализ доступной медицинской литературы за последнее десятилетие показал, что локорегионарная анестезия (ЛРА) при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге в полном объеме (сочетание методов проводниковой и местной анестезии) используется лишь при хирургическом лечении эпилептогенных очагов и при «краниотомии в сознании» по поводу глиальных опухолей, локализованных в функционально важных речевых и моторных зонах коры головного мозга [А.Ю. Лубнин и соавт., 2000; Black et al., 1986; Bloomfield et al., 1998; Craen et al., 1997; Girvin, 1984 А.Б; Manninen et al., 1986; Shiau et al.,1998;]. При нейроонкологических вмешательствах на передней, средней и задней черепных ямках ЛРА в сочетании с общим обезболиванием не применяется вообще, либо используется ограниченно, главным образом перед наложением на голову скобы для жесткой фиксации [Pinosky et al., 1996; Schaffranieetz et al.,1999].

В рамках концепции поликомпонентной сбалансированной анестезии в нейрохирургической практике продолжается поиск эффективных методов, позволяющих добиться снижения фармакологической нагрузки на организм больного во время операции. Такое комбинированное адекватное обезболивание, включающее в себя применение препаратов разнонаправленного действия, в том числе и местных анестетиков, позволяет улучшить условия периоперационной защиты от хирургической агрессии, и, в конечном итоге, ускорить пробуждение больных для раннего выявления неврологических нарушений.

В течение последнего десятилетия появились новые местные анестетики с малой токсичностью и высоким аналгетическим потенциалом (бупивакаин, ропивакаин) [Prithvi Raj, 2000]. Однако до сих пор отсутствует даже рабочая классификация многочисленных вариантов проведения ЛРА мягких тканей головы, например, в зависимости от локализации интракраниального процесса или от хирургического доступа. Остается не вполне решенной также и проблема выбора метода или сочетания методов для эффективной

послеоперационной аналгезии у нейрохирургических больных. Все вышеизложенное заставляет по-новому взглянуть на проблему, как возможности, так и необходимости использования местных анестетиков и ЛРА мягких тканей головы с учетом появления новых препаратов и методов их применения.

Цель исследования

Цель работы - изучение клинической целесообразности применения ЛРА у больных с интракраниальными объемными процессами в комплексе анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность применения различных вариантов ЛРА мягких тканей головы в сочетании с общей анестезией у нейрохирургических больных с опухолями головного мозга.

2. Выявить преимущества и недостатки ЛРА мягких тканей головы, проводимой в комбинации с общей анестезией.

3. Разработать оптимальные варианты проведения ЛРА в зависимости от хирургического доступа и локализации опухолевого процесса.

4. В качестве контроля адекватности анестезии исследовать динамику гемодинамических, метаболических и гормональных параметров на фоне применения общей анестезии и методики ЛРА мягких тканей головы. Сравнить динамику этих показателей в группе больных на фоне изолированной нейролептаналгезии (без ЛРА).

5. Оценить влияние разработанных вариантов методики на время пробуждения.

6. Сравнить эффективность послеоперационной аналгезии у нейрохирургических больных при комбинированном (с ЛРА) и изолированном (нейролептаналгезия) методах обезболивания.

Научная новизна

Установлена клиническая целесообразность включения ЛРА в комплекс анестезиологического обеспечения у нейрохирургических больных.

Впервые дана объективная оценка эффективности применения ЛРА в комплексе анестезиологического обеспечения у нейрохирургических больных на основе комплексного исследования эндокринно-метаболических параметров в динамике при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге.

Разработан новый рациональный вариант применения ЛРА мягких тканей головы в сочетании с общей анестезией для усиления аналгетического компонента анестезиологического пособия, Кроме того, разработаны оптимальные методики проведения ЛРА в зависимости от хирургического доступа с подбором адекватных доз местных анестетиков при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге.

Доказана необходимость включения разработанной методики ЛРА в комплекс анестезиологического обеспечения для эффективного усиления защиты больного от периоперационного стресса.

Практическая значимость

Доказана эффективность и целесообразность применения ЛРА у данной группы оперируемых больных, как средства, усиливающего защиту больного от хирургического стресса.

Разработаны оптимальные варианты ЛРА в сочетании с общим обезболиванием в зависимости от хирургического доступа и локализации интракраниального процесса.

Уточнены показания и дозы новых препаратов, используемых для данного метода анестезии.

Основные положения, выносимые на защиту

Для уменьшения влияния хирургического стресса при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге в сочетании с общим обезболиванием целесообразно применение методики локорегионарной блокады мягких тканей головы.

Включение этой методики в комплекс анестезиологической защиты надежно блокирует болевую импульсацию из операционной раны, что объективно подтверждается динамикой концентрации катехоламинов в крови больных, обеспечивает стабильность гемодинамических показателей во время операции, существенно сокращает потребность в опиоидах и нейролептиках, а также укорачивает время пробуждения больных и уменьшает интенсивность послеоперационной боли.

Реализация работы.

Разработанная нами методика ЛРА мягких тканей головы в сочетании с общим обезболиванием при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге широко внедрена в практику отделения нейроанестезиологии Института Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и активно используются в повседневной работе.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на итоговой научной конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 11 марта 2004 года. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы (тезисы в материалах VII Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004 год), тезисы в материалах III Всероссийского съезда нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2002 год), тезисы в материалах научно-практической конференции молодых ученых (Томск, 2001 год)) и статья принята в печать и будет опубликована в журнале «Анестезиология и реаниматология», № 3 за 2005 год. Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» 27 декабря 2004 года.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа включает в себя введение, шесть глав, выводы и библиографический указатель. Первая глава представляет собой обзор литературы по теме диссертации и освещает основные вопросы фармакологии

современных местных анестетиков и методы применения этой группы препаратов в нейрохирургической практике. Во второй главе приведены характеристики клинического материала и методов исследования. В третьей, четвертой, пятой и шестой главах описаны результаты собственных исследований. Библиографический указатель включает в себя 62 источника. Диссертация изложена на 81 странице машинописного текста, включает в себя 14 таблиц, 18 рисунков (в том числе 2 диаграммы).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены данные клинико-лабораторных исследований, проведенных у 139 больных, оперированных в НИИ нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурденко РАМН по поводу различной нейрохирургической патологии головного мозга в период с ноября 2000 года по июль 2004 года. В зависимости от применяемого метода обезболивания больные были разделены на три группы. Первая группа (исследуемая) - 105 пациентов, которым проводилась ЛРА мягких тканей головы (бупивакаин или ропивакаин) в сочетании с общим обезболиванием (нейролептаналгезия). Вторая группа - 20 больных с опухолевыми процессами задней черепной ямки и невралгией тройничного нерва, у которых помимо локорегионарной блокады мягких тканей головы в сочетании с общим обезболиванием проводили BIS-мониторинг с целью изучения несанкционированного восстановления сознания. Третья группа (контрольная) - 14 больных, получивших только общее обезболивание (нейролептаналгезия).

Средний возраст больных оказался сопоставимым во всех группах больных. Так, в исследуемой группе он составил 51,56+13,44 лет, в группе с BIS-мониторингом - 47+10,08 лет. Тот же показатель для контрольной группы оказался практически идентичным, достигнув 49,57+15,13 лет.

По локализации и структуре нейрохирургической патологии больные в исследуемой группе распределились следующим образом: опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ) - 44 больных, опухоли средней черепной ямки (СЧЯ) - 20 больных, опухоли передней черепной ямки (ПЧЯ) - 23 больных и конвекситально расположенные опухоли - 18 больных. Ведущей нейрохирургической патологией оказалась невринома слухового нерва (17,1%), гиперостотическая краниоорбитальная менингиома (8,55%), менингиома основания СЧЯ (7,6%), петрокливальная менингиома (5,7%), ольфакторная менингиома (4,75%), менингиома крыльев основной кости (4,75%).

Во второй группе главенствующее место занимала невринома слухового нерва (50%), петрокливальная менингиома (15%), и одинаково часто встречались нейрофиброма мосто-мозжечкового угла (10%) и невралгия тройничного нерва (10%).

Среди сопутствующей патологии следует отметить большую частоту встречаемости гипертонической болезни (27,3%), ишемической болезни сердца (15,8%), варикозной болезни вен нижних конечностей (10%), хронического гастрита (7,9%).

Методика анестезиологического обеспечения В контрольной и исследуемой группе схема общего обезболивания была идентичной:

1. Всем пациентам назначалась премедикация мидазоламом внутримышечно в дозе 0,1-0,15 мг/кг за 10 минут до операции;

2. Индукцию анестезии проводили тиопенталом в дозе 5-7 мг/кг и фентанилом в дозе 2,5 мкг/кг;

3. Интубация трахеи выполнялась после индукции анестезии и прекураризации 1 мг ардуана и миоплегии листеноном в дозе 2 мг/кг по общепринятой схеме;

4. ИВЛ проводилась в режиме контролируемой механической вентиляции (CMV) наркозно-дыхательным аппаратом Siemens Servo Ventilator SV-900C по полуоткрытому контуру; дыхательный объем устанавливался из расчета 10-12 мл/кг, частота дыхания составляла 10-12 в минуту; с помощью ИВЛ поддерживали состояние умеренной гипервентиляции с ЕТСО2 28-32 мм рт.ст., при операциях на задней черепной ямке поддерживали более высокое ЕТСО2 (32-35 мм рт.ст.);

5. В контрольной и исследуемой группах поддержание анестезии включало применение препаратов нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол);

6. Операции на задней черепной ямке проводились в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе инфузии пропофола в дозе 2,81+1,08 мг/кг/час; в исследуемой группе и группе с BIS аналгетический компонент обеспечивался ЛРА.

Методика локорегионарной анестезии мягких тканей головы Техника ЛРА была следующей. С целью выполнения проводниковой анестезии черепных нервов был использован 0,25% раствор бупивакаина или 0,2% раствор ропивакаина. Инфильтрационная анестезия проводилась по линии кожного разреза и осуществлялась 0,33% раствором бупивакаина с добавлением в этот раствор адреналина в соотношении 1:200000 или 0,2%-0,36% раствором ропивакаина без добавления адреналина. Местные анестетики вводили в точки мест выхода основных нервных стволов, иннервирующих скальп. Действующие дозы бупивакаина и ропивакаина, потребовавшиеся для адекватной блокады, сведены в таблицу № 1. Они в значительной степени варьировали, в основном, в зависимости от локализации патологического процесса и, соответственно, от выбранного хирургического доступа. Известно, что при анестезии ропивакаином от добавления адреналина можно отказаться, поскольку в этом случае симпатомиметики не оказывали заметного влияния на продолжительность эффективной блокады, вызванной ропивакаином.

Таблица № 1.

Средние дозы местных анестетиков при интракраниальных вмешательствах на головном мозге (М+81>р_

Локализация патологического Бупивакаин, Ропивакаин,

процесса мг/кг мг/кг

Задняя черепная ямка 1,09+0,36 1,36+0,54

Средняя черепная ямка 1,73+0,6 1,88+1,07

Передняя черепная ямка 1,41+1,13 1,86+0,59

По времени ЛРА мягких тканей головы начинали сразу после индукции общей анестезии. Важно, чтобы инфильтрирование заканчивалось перед наложением на голову скобы для жесткой фиксации. В области введения шипов создавали инфильтрат 2 мл 2% раствора лидокаина. Затем после необходимого позиционирования пациента на операционном столе проводили тщательную инфильтративно-проводниковую местную анестезию растворами бупивакаина или ропивакаина.

Схемы регионарной анестезии отличались и видоизменялись при различных хирургических доступах:

Хирургические доступы к ПЧЯ; При одностороннем субфронтальном доступе применялся односторонний фронтальный разрез кожи и мягких тканей. Такой доступ требовал проводниковой анестезии обоих надглазничных нервов (ориентиром служила точка на 1-1,5 см выше наглазничной вырезки орбиты) и ушно-височного нерва (на 1 см кпереди от козелка ушной раковины). По выбранным ориентирам выполнялась инфильтрационная анестезия в соответствии с намеченной линией разреза.

При других доступах, таких, как двухсторонний субфронтальный, трансбазальный доступ или доступе через гипертрофированную лобную пазуху, супраорбитальный, а также при доступе через крышу глазницы осуществлялся бифронтальный кожный разрез. При таком варианте целесообразно сначала блокировать сразу оба надглазничных нерва и оба ушно-височных нерва, а в дальнейшей применять инфильтрационную анестезию по линии кожного разреза.

Хирургические доступы к СЧЯ включают птериональный и орбито-зигоматический, которые характеризуются высокой травматичностью (отсепаровывание височной мышцы, а иногда применяют расширенную резекцию дуги скуловой кости). Наряду с травматичностью эти доступы и относительно трудоемки. При их выполнении проводниковая анестезия должна обеспечивать блокаду обоих надглазничных нервов, ушно-височного нерва и заднего ушного нерва, являющегося ветвью большого ушного нерва (ориентиром для проводниковой блокады служит точка, расположенная на 1 см кзади от ушной раковины на уровне ее козелка). Анестезия достигается глубокой инфильтрацией области височной мышцы. Заранее следует оговориться, что блокада височной мышцы в подвисочной ямке требует введения значительного количества (до 60 мл) раствора анестетика. Наш

первоначальный опыт показал, что обезболивание именно этой области стандартным способом чаще всего оказывается недостаточным, что потребовало дополнительного введения внутривенных анестетиков. Видимая причина, скорее всего, была связана с ограниченным распространением слишком малого объема местного анестетика. Поэтому с целью повышения эффективности ЛРА последующую инфильтрационную анестезию по линии кожного разреза в лобной области целесообразно продолжить до точки блокады контралатерального надглазничного нерва.

Хирургические доступы к ЗЧЯ; При парамедианном ретросигмовидном субокципитальном доступе по нашим данным достаточна проводниковая блокада большого затылочного нерва (ориентиром служит точка на 1 см латеральнее затылочного бугра) и малого затылочного нерва (или середина расстояния между большим затылочным и задним ушным нервами), заднего ушного нерва. Особенно важна глубокая инфильтрация всех слоев мягких тканей вплоть до чешуи затылочной кости по линии предполагаемого кожного разреза.

При медианном субокципитальном доступе мы блокировали те же нервы, но с обеих сторон. Вариант выполнения ЛРА при доступах к опухолям краниовертебрального перехода (заднесрединный субокципитальный краниоцервикальный доступ) аналогичен выше описанной методике, однако необходима более распространенная инфильтрация по ходу располагающегося ниже кожного разреза.

При пресигмовидном доступе мы блокировали ушно-височный нерв, задний ушной нерв, малый и большой затылочный нервы, и выполняли глубокую инфильтрацию височной мышцы (как при доступах к СЧЯ) в сочетании с инфильтрационной анестезией по линии кожного разреза.

При конвекситально расположенных опухолях в первую очередь мы выполняли инфильтрационную анестезию по ходу предполагаемого кожного разреза, и только затем использовали проводниковую анестезию в точках выхода тех черепных нервов, которые иннервируют область основания планируемого кожного лоскута.

По ходу анестезии использовался гипнотический компонент как в исследуемой, так и в контрольной группах. Он поддерживался ингаляцией N2O+O2 в соотношении 2:1. Однако для профилактики незапланированного восстановления сознания у больного в ходе операции и, в особенности при выполнении основного хирургического этапа удаления опухоли, у больных исследуемой группы дополнительно использовали внутривенное введение бензодиазепинов (дормикум по 2,5-5 мг или реланиум по 2,5-5 мг с интервалом один в 1-1,5 часа). Такая комбинация позволила, согласно результатам контрольного опроса больных, проведенного в послеоперационном периоде, полностью исключить развитие такого осложнения, как незапланированное восстановление сознания [А.Н. Кондратьев, 2000; Goldberg, 1996].

В контрольной группе аналитический компонент обеспечивался внутривенным фракционным введением фентанила в средней дозе 0,0026+0,001 мг/кг/час с последующей коррекцией вводимой дозы наркотического анальгетика в зависимости от гемодинамических показателей (АД, ЧСС) и значений других показателей адекватности анестезии.

Следует отметить, что нам не удалось достигнуть полноценной эффективной аналгезии с помощью только ЛРА (неэффективная блокада) у 12 больных в исследуемой группе (у 7 больных с бупивакаином - 6,7%; и у 5 больных с ропивакаином - 4,7%). Поэтому у этих больных для достижения аналгезии был дополнительно использован фентанил в средней дозе 0,0018+0,001 мг/кг/час и дроперидол в средней дозе 0,065+0,038 мг/кг/час. Дроперидол был использован также в схемах НЛА у больных контрольной группы в средней дозе 0,092+0,042 мг/кг/час.

Другие больные с неэффективной блокадой, у которых в ходу анестезии пришлось переходить на препараты НЛА, из дальнейшего исследования были исключены.

Миорелаксация. Для интубации трахеи был использован листенон в дозе 2 мг/кг после предварительного внутривенного введения субапнойной дозы антидеполяризующего миорелаксанта (ардуан 1 мг). Поддержание миорелаксации на начальных этапах операции обеспечивалось внутривенным введением ардуана в дозе 0,05 мг/кг. На всех последующих этапах анестезии и операции дополнительно миорелаксанты не использовались. Суммарный расход миорелаксантов в контрольной, BIS-группе и исследуемой группе оказался примерно одинаковым.

Интраоперационный мониторинг проводился всем больным с помощью восьмиканального монитора фирмы Hewlett Packard (США) в следующем объеме: ЭКГ, ЧСС, пульсовая оксиметрия, капнография (ЕТСО2), АД, термометрия.

Инфузионная терапия. Всем пациентам в контрольной, BIS-группе и исследуемой группе по принятой в отделении нейроанестезиологии методике вначале устанавливали периферический венозный катетер для проведения индукции анестезии и интубации трахеи, после чего обязательно устанавливали центральный венозный катетер (обычно в правую внутреннюю яремную вену). Основу программы инфузионной терапии составляли растворы кристаллоидов (0,9% раствор NaCl), которые переливали со средней со скоростью 7,5-10 мл/кг/час, и растворы коллоидов (6% и 10% раствор гидроксиэтилкрахмала). Темп инфузии коллоидов в среднем составил 7-10 мл/кг/час, и не превысил 1015 мл/кг во избежание известных последствий, связанных со сдвигами показателей гемостаза и реологии крови.

Безусловно, темп инфузионной терапии определялся в каждом клиническом случае индивидуально и зависел от исходного состояния волемии у больного, а также величины и темпа операционной кровопотери.

Средняя величина операционной кровопотери у больных исследуемой группы составила 1050+550 мл, а у больных группы с BIS она исчислялась 630+250 мл. В то же время у больных контрольной группы она составила 1120+470 мл. Для ее компенсации наряду с кристаллоидами и синтетическими коллоидами, по показаниям были использованы донорская эритромасса и аутоэритромасса. Методика предоперационного аутодонорства позволила получить аутоэритроконцентрат за счет интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (аппарат CATS, модель 2.02 фирмы Фрезениус, Германия). Также аутокровь больных получали в ходе проведения острой интраоперационной изоволемической гемодилюции. При этом критериями для коррекции сниженной кислородотранспортной функции крови считали снижение Hb менее 9 г/дл. Для коррекции нарушений гемостаза с помощью СЗП ориентировались на удлинение АЧТВ более 35 секунд и снижение протромбинового индекса менее 50%.

Осложнения периоперационного периода

Перечень осложнений, зарегистрированных в ходе операции у 45 больных из исследуемой, BIS-группы и контрольной группы, представлен в таблице № 2.

Таблица № 2.

Осложнения периоперационного периода.

№ Осложнение Исследуемая BIS-группа Контрольная

п.п. группа группа

1. Воздушная венозная эмболия 12 4 1

2. Постуральные реакции

кровообращения 3 3 2

3. Отек мозга, потребовавший проведения

дегидратационной терапии 6 0 1

4. Трудная интубация 2 0 0

5. Массивная операционная кровопотеря (более 15-20

мл/кг) 7 1 1

6. Аллергические реакции 2 0 0

Больные, состояние которых серьезно нарушилось в результате одного или нескольких осложнений периоперационного периода, были исключены из дальнейшего анализа.

Летальность. Интраоперационная летальность оказалась нулевой. В послеоперационном периоде от причин, не связанных с проведенной анестезией, в различные сроки после операции погибло 2 больных исследуемой группы.

Методы исследования

Интраоперационный мониторинг проводился у всех больных: -контрольной группы, - группы с BIS и - исследуемой группы в следующем объеме: ЭКГ в трех отведениях с функцией анализа сегмента ST, ЧСС, пульсовая оксиметрия с функцией оценки периферической перфузии, капнография (ЕТСОг), АД систолическое, диастолическое и среднее неинвазивно (до индукции анестезии) и прямым методом через катетер в одной из периферических артерий (левой лучевой или тыльной артерии стопы). Следует отметить, что у больных, оперируемых на ЗЧЯ в положении сидя трансдюсер инвазивного измерения АД всегда располагался на уровне наружного слухового прохода. Это давало возможность получения информации о величине АД на уровне сосудов Виллизиева круга. Кроме того, у всех больных проводился мониторинг центральной температуры (эзофагеальный термодатчик). Мониторинг всех вышеперечисленных параметров проводился с помощью восьмиканального монитора фирмы Hewlett Packard (США). Гемодинамичекские параметры, в том числе прямое АД систолическое, диастолическое, среднее и ЧСС регистрировались с помощью анестезиологического монитора непрерывно в ходе всей операции, фиксировались в наркозной карте, а также в виде компримированных трендов.

Коррекция пассивной интраоперационной гипотермии достигалась применением согретых инфузионных растворов (40°С) и внешним согреванием больного с помощью специального одеяла и термофена «Warm-Touch» фирмы Малинкродт Медикал (США).

Величина диуреза учитывалась с помощью мочевого катетера и градуированного мочеприемника.

Рутинные биохимические исследования. В пробах венозной или артериальной крови исходя из практических потребностей по ходу анестезии и операции исследовали следующие показатели: концентрацию Na, К, С1, содержание глюкозы, мочевины, осмоляльность, показатели КОС и газов крови

концентрацию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, Hb, Ht, основные показатели системы гемостаза (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген). Эти исследования в пробах крови проводили в лаборатории экспресс-диагностики на специальных анализаторах NOVA (США), СОВAS-FARA и COBAS-FIBRO (Швейцария).

Содержание глюкозы в крови исследовали на следующих этапах: 1. фон, 2. разрез мягких тканей, 3. зашивание раны; в пробах венозной крови иммуноферментным методом на биохимическом анализаторе Cobas-Fara фирмы Hoffman (Швейцария).

У 55 больных исследуемой группы и всех пациентов контрольной группы помимо клинической оценки адекватности анестезии (динамика инвазивного АД, ЧСС на пяти этапах оперативного вмешательства: фон, разрез мягких тканей, трепанация, удаление опухоли, зашивание раны) исследовался также и уровень стресс-гормонов в крови (адреналин, норадреналин, дофамин,

кортизол). Кроме того, оценивалась динамика всех тиреоидных гормонов крови (тиреотропный гормон, тироксин, трийодтиронин, свободный тироксин, свободный трийодтиронин, тироксин связывающий глобулин) параллельно с уровенем гликемии на трех основных этапах операции: фон, разрез мягких тканей, зашивание раны. Концентрацию адреналина, норадреналина и дофамина определяли с помощью метода жидкостной хроматографии высокого давления на газово-жидкостном хроматографе Bio-Rad (США). Уровни кортизола и тиреоидных гормонов идентифицировали с помощью стандартных радиоиммунных наборов фирмы IMMUNOTECH (Чехия). Для исследования уровня катехоламинов в плазме крови забранную кровь разливали в пластиковые пробирки с гепарином и немедленно центрифугировали в течение 15-20 минут со скоростью 2000 оборотов в минуту в охлаждаемом роторе. Все остальные гормоны идентифицировали в сыворотке крови и для этой цели кровь помещали в сухие пластиковые пробирки по 5 мл на 30 минут для образования сгустка. После отделения сгустка сывороточные образцы центрифугировали в течение 15-20 минут со скоростью 2000 оборотов в минуту без охлаждения. Полученные образцы плазмы и сыворотки крови немедленно замораживали и затем проводили радиоиммунные исследования.

Первичная математическая обработка данных, полученных при заборе крови у больных исследуемой группы, не выявила каких-либо статистически достоверных отличий, как внутри группы, так и между подгруппами, образованными в зависимости от локализации патологического процесса или примененного местного анестетика. Поэтому мы отобрали только те данные, которые имели статистическую достоверность.

Мониторинг интраоперационного восстановления сознания (группа с BIS) выполняли с помощью BIS-модуля (Aspect Medical Systems, версия BIS-ХР, США) 8-ми канального монитора Anesthesia CMS-2002, Philips (США)(Рисунок 7), в состав которого помимо основного BIS-блока входил четырехконтактный лобный датчик для регистрации нативной ЭЭГ (BIS-XP quatro).

Результаты мониторинга фиксировались каждые 5 минут в наркозной карте, а также в виде постоянных трендов витальных показателей, которые выводились на принтер по окончании операции (система «Doc-Vue», Hewlett Packard, США).

BIS исследования проводили в промежутке от момента поступления пациента в операционную (состояние бодрствования, но после премедикации мидазоламом внутримышечно в дозе 0,1-0,15 мг/кг, который вводили за 10 минут до операции) до момента восстановления сознания. Сразу после укладывания больного на операционный стол на лбу фиксировали самоклеящийся четырехконтактный лобный датчик BIS-XP quatro со следующим размещением датчиков: датчик располагали на лбу таким образом, чтобы электрод №1 располагался по средней линии лба на 2-3 см выше переносицы, электрод №4 размещали параллельно бровной дуге на 0,5-1,0 см

выше брови, электрод №2 вынужденно располагался между 1-м и 4-м электродами, а электрод №3 фиксировали в ипсилатеральной височной области в вертикальном направлении.

После соответствующей установки датчиков проводили пробное тестирование системы и проверку крепления электродов. Исследование начинали только после подтверждения корректной работы всей системы и получения искомого индекса качества ЭЭГ сигнала (SQI), величина которого должна составлять от 50 до 100%, только при таком уровне SQI данные считались достоверными. Затем проводили индукцию анестезии по вышеупомянутой схеме. Исходный уровень BIS у больных после премедикации колебался в пределах от 84 до 97%. Напомним, что для хирургической стадии общего обезболивания приемлем биспектральный индекс в диапазоне от 40 до 60%. В данной группе мы поддерживали уровень биспектрального индекса в интервале от 25 до 60%, а эпизодами НВС считали случаи с BIS более 60%. В данной группе мы применяли пропофол по тем же показаниям, что и в исследуемой группе при операциях на задней черепной ямке в положении больного сидя.

В раннем послеоперационном периоде оценивали время пробуждения (время от окончания анестезии до экстубации и восстановления словесного контакта с больным). Время пробуждения в исследуемой группе и BIS-группе оказалось статистически практически равным. Эффективность послеоперационного обезболивания оценивали по визуально-аналоговой шкале интенсивности боли (Рисунок 1) ГА.В. Соленкова, 20001._

Нет боли Боль настолько сильная,

I_I_I

'-1-1 какую только можно

_0_баллы_10 представить_

Рисунок 1. Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли [по А.В.

Соленковой, 2000].

Шкала представляет собой горизонтальную линейку длиной 10 см, где 0 -отметка, ассоциированная с понятием «нет боли», 10 - «боль настолько интенсивная, какую только можно представить». Больным предлагали оценить уровень интенсивности боли непосредственно после экстубации. Клинически эффективной аналгезией считали ту, которая оценивалась больными от 0 до 4 баллов.

Все полученные числовые значения были подвергнуты статистическому анализу с помощью пакета программ «Statgraph».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Гемодинамические показатели

ЛРА при интракраниальных вмешательствах представляет собой сочетание двух методов: проводниковой анестезии для блокады черепных нервов в зоне оперативного вмешательства с методом инфильтрацией мягких тканей головы по линии предполагаемого хирургического разреза.

3 программах анестезии, применяемых в настоящее время у нейрохирургических больных, основная роль принадлежит апробированной методике общей сбалансированной поликомпонентной анестезии с использованием как ингаляционных, так и внутривенных анестетиков. Однако не все методы общей анестезии, традиционно использующие наркотические аналгетики, достаточно эффективно подавляют стрессовую реакцию на хирургическую агрессию, т.е., практически не влияют на периферические механизмы возникновения системной болевой реакции. Известно, что из всех методов анестезии только местная и регионарная анестезия наилучшим образом блокируют проведение болевых импульсов из операционной раны, так как воздействуют именно на периферические звенья ноцицепции. Возможность сочетания преимуществ общей анестезии, обеспечивающей максимальный интраоперационный контроль за жизненно важными функциями нейрохирургического больного и его интраоперационную безопасность, с локорегионарной аналгезией мягких тканей головы, суммарно создают оптимальные условия защиты от хирургического стресса, Такая методика представляется нам наиболее эффективной и обоснованной, о чем свидетельствуют полученные результаты._

Рисунок 2. Динамика инвазивного систолического и диастолического АД (мм рт.ст.) в контрольной и исследуемой группах на пяти этапах операции.

Анализ вариабельности параметров гемодинамики выявил значительные статистически достоверные отличия, существовавшие между исследуемой и контрольной группами, прежде всего, по уровню инвазивного АД. Так, на первых четырех этапах операции средние цифры АД в контрольной группе существенно превышали таковые в исследуемой группе, притом, что исходно эти показатели отличались статистически недостоверно. На пятом этапе оперативного вмешательства (зашивание раны) уровень инвазивного АД в обеих группах был сопоставим за счет снижения АД в контрольной группе (Рисунок 2, таблица № 3). Средние значения ЧСС на всех пяти этапах операции отличалась между группами не достоверно.

Таблица № 3.

Динамика средних показателей инвазивного АД (мм.рт.ст.) и ЧСС (уд/мин) у пациентов контрольной и исследуемой групп на пяти этапах оперативного вмешательства (фон, разрез мягких тканей, трепанация, удаление опухоли, наложение швов)._

№ Показатель Этап операции Контрольная Исследуемая

п.п. группа (M+std) группа (M+std)

1. АД Фон 132,5+17,8 119,7+12,1

систолическое, Разрез 133,8+23,1 112,9+15,9

мм рт.ст. Трепанация 132,5+18,4 115,3+16,3

Удаление опухоли 122,5+13,1 112,9+12,5

Швы 112,9+9,7 111,9+11,5

2. АД Фон 76,4+13,1 68,2+9,5

диастоличес- Разрез 74,6+15,2 62,2+11,9

кое, мм рт.ст. Трепанация 76,4+11,8 63,2+12,3

Удаление опухоли 66,8+9,3 62,1+10,7

Швы 64,3+10,5 60+8,1

3. ЧСС, уд/мин Фон 77,4+17,9 76,9+12,2

Разрез 69,1+13,8 74,1+12,2

Трепанация 68,6+10,5 74,1+11,5

Удаление опухоли 68+11,7 70,2+11,3

Швы 64,4+10,3 67,3+9,9

Наглядной демонстрацией стабильности гемодинамических показателей на фоне применения ЛРА в сочетании с общим обезболиванием служит пример записи трендов основных витальных параметров с помощью системы «DocVue». Hewlett Packard, США (рисунок 3)._

B«d Хб qpejr. В -■•<*. 1>ца KOV 27, 2003.

HR CARD IXC - « J ^r» r- <• <■*"'* ~ * f i ' V *

8p02 i. " * fr Г ^ ' ; ~ ^ i * - 1 1 ж, ~ f -A I

MSP J f « W. I.* * -m * « * Г -i. WW ^ _ "1 «V» к»«»» < *•* *■ * i \ i i L J ^ ' ' I v _ 1л *j ' \ \

Рисунок 3. Пример динамики ЧСС (верхняя кривая) и неинвазивного АД

(нижняя кривая) на фоне локорегионарной анестезии у больного с конвекситальной опухолью.

Средняя потребность в фентаниле при проведении локорегионарной блокады на фоне нейролептаналгезии составила 0,001+0,001 мг/кг/час, а средний расход дроперидола - 0,039+0,034 мг/кг/час. Эти же параметры для контрольной группы составили 0,0026+0,001 мг/кг/час фентанила к 0,092+0,042 мг/кг/час дроперидола (Таблица № 4).

Таблица № 4.

Средняя потребность в наркотических анальгетиках и нейролептиках в

Расход анестетиков Контрольная группа Исследуемая группа (М+8Й)

Фентанил, мг/кг/час 0,0026+0,001 0,001+0,001

Дроперидол, мг/кг/час 0,092+0,042 0,039+0,034

Следует отметить, что средняя продолжительность анестезии в исследуемой группе была даже несколько большей 3,99+1,14 часа по сравнению с 3,83+1,48 часа в контрольной группе, при этом уровень АД в контрольной группе значительно превышал аналогичные показатели гемодинамики в исследуемой группе. Из таблицы № 5 становится очевидным, что в нашем исследовании потребность в наркотических аналгетиках практически не отличалась при использовании различных хирургических доступов, а применяемые дозы нейролептиков были значительно выше при вмешательствах на передней черепной ямке, по сравнению с задней и средней, что, скорее всего, было обусловлено большей травматичностью при этих доступах на ПЧЯ и, что потребовало более глубокой седации и нейролепсии в течение операции.

По сравнению с описанными в литературе данными, свидетельствующими, что потребность в фентаниле на фоне регионарной блокады сокращается как минимум в два раза, а для нейролептиков этот коэффициент составляет 1,5 и более [Дж. Морган и соавт. 2000], мы получили возможность еще больше сократить расход опиоидов на фоне регионарной анестезии примерно в 2,6 раза, а дроперидола - в 2,36 раза.

Следует отметить, что при применяемой нами схеме обезболивания вне зоны действия местных анестетиков остается основной, но, как известно и наименее травматичный этап - удаление опухоли. Особенно клинически ярко это проявляется при удалении парастволовых опухолей, когда неизбежны вегетативные стволовые реакции, сопровождающиеся, как правило, артериальной гипертензией и тахикардией или наоборот резкой брадикардией. Во избежание последствий этих реакций требуется дополнительное введение опиоидов, нейролептиков или ваголитиков. Такие же по характеру гемодинамические реакции отмечаются и при раздражении Гассерова узла во время удаления опухолей средней черепной ямки или воздействии на зрительные нервы при вмешательствах на передней черепной ямке. Менее выражены описанные вегетативные реакции во время операций при удалении

конвекситальных опухолей головного мозга [Bedford, 1994; Duffy, 2C00; Porter et al, 1997; Young, 1994].

Таблица № 5.

Средняя потребность в опиоидах и нейролептиках на фоне локорегионарной блокады местными анестетиками мягких тканей головы при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге._

Локализация Потребность в Потребность в

патологического фентаниле, мг/кг/час дроперидоле, мг/кг/час

процесса (M+std) (M+std)

Задняя черепная ямка 0,0014+0,00076 0,037+0,03

Средняя черепная ямка 0,00135+0,00066 0,029+0,032

Передняя черепная ямка 0,0014+0,00054 0,051+0,029

Таким образом, полученные в этой части работы данные свидетельствуют о том, что исследуемые параметры гемодинамики имели сходную тенденцию изменений на этапах исследования, как у больных исследуемой, так и контрольной групп. Несколько большими были фоновые значения АД в контрольной группе (отличие не достоверно). Однако это отличие стало значимым на последующих этапах исследования (разрез мягких тканей, трепанация), видимо, за счет того, что в контрольной группе АД осталось практически неизменным, а в исследуемой группе оно существенно понизилось. Учитывая тот факт, что в исследуемой группе больных на этих этапах гипотензивные препараты не вводились, такая динамика АД может свидетельствовать о более эффективной антиноцицептивной защите в условиях ЛРА по сравнению с НЛА. Технически правильное применение ЛРА в комплексе общей анестезии позволяет, по нашим данным, значительно сократить, а в особых случаях и вообще отказаться от применения наркотических анальгетиков. Следовательно, использование ЛРА, как базового компонента комплексного анестезиологического обеспечения, активно расширяет доступный арсенал средств и методов анестезиолога, обеспечивающего защиту больного при краниотомии.

Динамика эндокринно-метаболических параметров

Средний уровень гликемии в обеих группах на трех этапах оперативного вмешательства оказался статистически сопоставимым.

Параллельная оценка концентраций в крови стрессовых гормонов у исследуемых больных показала характерные изменения их средних значений (Таблица № 6). Необходимо указать, что исходные средние концентрации адреналина в обеих группах превышали нормальные показатели, но незначительно отличались друг от друга. Повышенный исходный уровень катехоламинов, по-видимому, явился следствием психо-эмоционального напряжения. Отсутствие значимых отличий по этим показателям на I этапе исследования еще раз свидетельствует о сопоставимости групп. Наиболее травматичный этап операции - разрез мягких тканей головы закономерно сопровождался двукратным нарастанием концентрации адреналина в

контрольной группе. В то же время уровень этого гормона в исследуемой группе оставался практически неизменным в течение всей операции. Динамика средних концентраций в крови норадреналина и дофамина в контрольной группе носила тот же характер, что и динамика вышеописанного стресс-гормона. Показательно, что, оставаясь в нормальном диапазоне, их уровни претерпевали 1,5-2 кратное нарастание на втором этапе операции, и возвращались к исходному уровню только на этапе зашивания операционной раны. Средняя концентрация норадреналина в исследуемой группе, будучи исходно нормальной, ко второму этапу операции заметно снижалась на 27%, и возвращалась к исходному уровню на момент зашивания. Средняя же концентрация в крови дофамина в исследуемой группе на протяжении операции проградиентно снижалась и достигала нормального уровня ко второму-третьему этапам оперативного вмешательства (Рисунок 4, таблица № 6).

Рисунок 4. Динамика концентрации катехоламинов (%) в крови пациентов в контрольной и исследуемой группах на трех этапах операции.

Таблица № 6.

Динамика средних концентраций катехоламинов в крови и гликемии

больн № ых контрольно Показатель й и исследу Этап гемои групп на т Контрольная рех этапах опер Исследуемая ации. Норма

п.п. операции группа (М±81ф группа (М±8Й)

1. Адреналин, Фон 70,32+77,85 80,03+46,67 10-67

[пг/мл] Разрез 139,33+178,1 89,61+76,15

Швы 77,59+42,62 89,25+44,32

2. Норадренали Фон 157,31+98,15 111,52+96,15 95-446

н, [пг/мл] Разрез 270,22±154,77 87,78+78,18

Швы 241,15±137,9 106,33±84,85

3. Дофамин, Фон 42,15±38,26 129,1±236,04 До 100

[пг/мл] Разрез 66,67±67,26 109,18±184,8

Швы 41,9±22,33 72,17±76,99

4. Глюкоза, Фон 5,1±0,8 5,1±0,7 3,5-6,5

[ммоль/л] Разрез 5,2±0,9 5,5±1,О

Швы 7,2±1,4 6,8±1,1

Особенно наглядно все тенденции в динамике концентрации катехоламинов отражены в Таблице № 7, в которой продемонстрирован явный относительный прирост стресс-гормонов в течение операции в процентах по сравнению с их фоновой концентрацией, условно принятой за нулевую отметку. Такой сравнительный подход был использован нами в силу тех обстоятельств, что зафиксированные фоновые индивидуальные значения стрессовых гормонов имели существенный разброс. Использование такого удобного для сравнения показателя, как процент прироста по отношению к его же исходному значению позволило, в определенной степени, унифицировать оценку его колебаний в целом. Итак, у пациентов в контрольной группе в условиях общей анестезии отмечался резкий относительный подъем уровня всех катехоламинов в ответ на хирургический стресс. В то же время в исследуемой группе, на фоне применения методики ЛРА мягких тканей головы даже наиболее травматичный этап операции сопровождался значительно менее выраженным относительным приростом этих же стресс-гормонов.

Таблица № 7.

Динамика относительного прироста средних концентраций катехоламинов в крови пациентов контрольной и исследуемой групп на трех этапах операции (в процентах)____

№ Показатель Этап Контрольная Исследуемая Значение

п.п. операции группа группа Р

1. Адреналин, % Фон 0 0

Разрез 142,59±217,32 38,86±141,86 0,07

Швы 107,01±203,79 21,47±71,01 0,06

Норадреналин, % Фон о 0

Разрез 104,01±122,56 -17,56±24,29 0,0014

Швы 78,18±87,29 22,86±112,17 0,12

3. Дофамин, % Фон 0 0

Разрез 88,34±215,17 12,52±83,72 0,12

Швы 88,4±194,96 21,58±183,11 0,29

Таким образом, результаты этой части исследования достаточно убедительно свидетельствуют о том, что на фоне проведения ЛРА, судя по динамике эндокринно-метаболических показателей, антистрессовая защита организма оперируемого нейрохирургического больного намного эффективнее, по сравнению с традиционно применяемой методикой НЛА. Об этом свидетельствует, прежде всего, характер изменений в крови адреналина, норадреналина, дофамина и глюкозы. Следовательно, как и можно было ожидать, надежная блокада ноцицептивной импульсации из области операционной раны с помощью ЛРА имеет несомненное преимущество, обеспечивая эндокринно-метаболическую стабильность, и предотвращает пагубное воздействие основного компонента хирургического стресса -интенсивной боли. Эффективная блокада хирургического стресса имеет большое практическое значение не только в связи с предупреждением развивающихся эндокринно-метаболических нарушений, но и развитием последующей депрессии иммунитета. Это, в свою очередь, ведет к ухудшению условий заживления раны и ряду иных, достаточно известных серьезных проблем, сопровождающих течение периоперационного периода. Включение ЛРА в комплекс анестезиологического обеспечения позволяет заметно повысить уровень антистрессовой защиты оперируемых нейрохирургических больных.

Время пробуждения

Среднее время пробуждения в исследуемой группе составило 1,76 часа, а в контрольной - 2,74 часа. Это свидетельствует о почти 36 % сокращении времени пробуждения на фоне применения регионарных методов обезболивания. Однако следует помнить, что помимо качества и метода обезболивания на этот параметр влияют также и многие хирургические аспекты, не затронутые подробно в данной работе. Так разброс значений этого показателя колебался в исследуемой группе в пределах от 0 (экстубация на операционном столе) до 18 часов в случае операций, протекающих с тяжелыми осложнениями в виде массивной кровопотери, воздушной венозной эмболии, например, при интраоперационном ранении ветвей магистральных мозговых сосудов.

Послеоперационный болевой синдром

Интенсивность послеоперационного болевого синдрома в исследуемой группе составила в среднем 2,37 ± 2,21 балла. У 36 % больных головной боли не было отмечено вообще. Выраженность боли в раннем послеоперационном периоде интенсивностью 1-2 балла имела место у 6% больных, 2-3 балла - у

15% от общего числа оперированных пациентов, почти также в процентном соотношении (по 17%) распределились болевые ощущения интенсивностью 3 -4 и 4 - 5 баллов. Из оставшихся девяти 6% пришлось на интенсивность боли в 6 - 7 баллов и по 1 % на другие болевые ощущения, оцененные пациентами в раннем послеоперационном периоде с помощью визуально-аналоговой шкалы интенсивности боли, что наглядно отражено на рисунке 5. В контрольной группе средняя выраженность болевых ощущений была достоверно выше и достигала 5,5 + 1,62 балла. Структура болевого синдрома оказалась следующей: на 2 - 3 балла и 3 - 4 балла пришлось по 7%, на 4 - 5 балла - 22%, 5-6 баллов -14%, на 6 - 7 баллов - 22% и на 7 - 8 баллов пришелся 21% пациентов. Болевой синдром в 8 - 9 баллов был отмечен у 7% опрошенных больных контрольной группы Следует напомнить, что в дополнительном послеоперационном обезболивании нуждались пациенты, испытывавшие болевые ощущения интенсивностью 5 баллов и выше. При сравнении полученных результатов клинически эффективной аналгезией мы считали ту, которая оценивалась пациентами в пределах от 0 до 4 баллов. Анализ полученных результатов наглядно свидетельствует о том, что средняя интенсивность послеоперационного болевого синдрома в контрольной группе была значительной, а послеоперационная аналгезия явно неэффективной и недостаточной.

Контрольная группа Исследуемая группа

,«/6%1'У1% ¡10 баллов

■ 1-2 балла

17%^Н^НЬзб%а2-3 6алла

^^■НМпв □ 3-4 балла ^^^^ННИ^НН 4-5 баллов

у /чВЯЮя ■ 5-6 баллов

\ / ^ННр |вб-7 баллов

17%\* / ^^Г .В7-8 баллов

____-^6% ■ 8-9 баллов

18% | И 9-10 баллов

Рисунок 5. Структура послеоперационного болевого синдрома при оценке его интенсивности пациентами с помощью визуально-аналоговой шкалы. Эффективной считается аналгезия при интенсивности болевого синдрома от 0 до 4 баллов по визуально-аналоговой шкале интенсивности боли.

Таким образом, включение ЛРА в комплекс анестезиологического обеспечения при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге позволяет уменьшить среднее время, необходимое для пробуждения больного Наиболее вероятно это является следствием снижения фармакологической нагрузки на больного препаратами, обладающими психотропным эффектом (наркотические анальгетики, нейролептики). С позиции нейроанестезиологии полученный нами эффект является чрезвычайно полезным, так как, несмотря на

внедрение объективных методов кейровизуализации (КТ, ЯМР), по-прежнему, главным методом контроля за состоянием нейрохирургического больного в раннем послеоперационном периоде остается клинический неврологический контроль, осуществление которого, естественно, невозможно у больного, находящегося в условиях следовой седации. Возможность более ранней экстубации больного так же следует рассматривать как преимущество, учитывая многочисленные осложнения, связанные с длительным нахождением интубационной трубки в дыхательных путях.

Как доказали наши исследования с визуально-аналоговой шкалой послеоперационной боли происходит значительное уменьшение частоты встречаемости послеоперационного болевого синдрома и изменение его структуры в положительную сторону на фоне применения ЛРА. Длительное время существованию болевого синдрома в раннем периоде после интракраниальных нейрохирургических вмешательств вообще не придавалось значения. Однако, сейчас ситуация изменилась, так как была доказана существенная роль болевого синдрома в генезе таких осложнений как отек мозга и повышение ВЧД, формирование послеоперационной гематомы. Включение ЛРА в схему анестезиологического пособия обеспечивает ощутимое преимущество и в этом аспекте.

Локорегионарная анестезия и незапланированное восстановление сознания

Проблема незапланированного восстановления сознания (НВС) во время оперативных вмешательств в условиях общей анестезии в последние годы становится все более актуальной. В среднем частота встречаемости этого осложнения составляет лишь 0,2-0,4% [Liu WHD, et al., 1991] от общего количества общих анестезий, но в пересчете на абсолютные значения получаются внушительные цифры. Например, в США, где ежегодно выполняется около 20 миллионов общих анестезий, как минимум 40 тысяч пациентов переживают интраоперационное восстановление сознания [Ghoneim MM, et al., 2000], а если учитывать, что в акушерстве этот показатель составляет 0,4% [Lyons G, et al., 1991], при кардиохирургических вмешательствах достигает 1,1-1,5% [Ranta S, et al., 1996], а у травматологических больных этот феномен встречается в 11-43% случаев [Ghoneim MM, et al., 2000], то масштабы проблемы становятся понятными. Очевидно, что не у всех пациентов, перенесших НВС, остаются воспоминания об этом эпизоде. Но почти у 70% этих больных впоследствии развиваются расстройства сна, инверсия сна, появляются мучительные сновидения и кошмары, возникает психическая лабильность и раздражительность, чувство тревоги. В малом количестве случаев развивается так называемый синдром посттравматического стресса, характеризующийся тяжелыми психическими нарушениями вплоть до развития депрессивных состояний с суицидальными попытками [Domino, et al., 1999]. Конечно же, все эти случаи должны быть своевременно диагностированы и корригированы с привлечением психологов и

психиатров. Одним из основных факторов риска развития НВС считается вынужденность проведения поверхностной анестезии и обезболивание на основе опиоидов и закиси азота. Наше объяснимое стремление минимизировать фармакологическую нагрузку на организм пациента, и применение в качестве базис-анестезии нейролептаналгезии вызвало естественные опасения высокого риска развития НВС и настоятельной необходимости его адекватной профилактики. В настоящее время одним из наиболее приемлемых методов мониторирования глубины анестезии (а именно степени бессознательности пациента) признан BIS [Kissin, et al, 2000].

По нашим данным применение ЛРА в сочетании с общим обезболиванием у нейрохирургических больных статистически достоверно, причем без ущерба для аналгетического компонента анестезии, позволяет снизить фармакологическую нагрузку на больного. Уменьшение частоты введения и количества опиоидов и нейролептиков на фоне ЛРА компрометирует гипнотическую составляющую общего обезболивания. Возникающий дефицит в свою очередь может повысить риск НВС, который и без того изначально высок при обезболивании препаратами для нейролептаналгезии. Итак, мы попытались оценить риск НВС с помощью BIS. Для углубленного изучения феномена НВС при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге в условиях общей анестезии в комплексе с локорегионарным обезболиванием была отобрана еще одна группа из 20 больных, которым проводился постоянный BIS-мониторинг в период от индукции анестезии до полного пробуждения.

В зарубежной медицинской литературе были описаны случаи НВС даже при 60% уровне BIS [Schneider, et al, 2002]. Кроме того, на основании данных профессиональной экспертизы 4183 случаев НВС Американским обществом анестезиологов (ASA) стало известно, что у 70% больных, перенесших эпизод НВС во время общей анестезии, сохранялись воспоминания в послеоперационном периоде [Domino, et.al., 1999]. Принимая во внимание известную высокую корреляцию между уровнем BIS и уровнем сознания [Liu, et al., 1997], мы в исследуемой (BIS-мониторинг) группе больных, у которых уровень BIS превышал 60%, эксплицитную и имплицитную память не исследовали. За эпизод НВС мы принимали характерное превышение биспектрального индекса более 60%. В данной группе у 10 больных, что соответствовало 50%, нами были зарегистрированы однократные или повторяющиеся повышения BIS до значений от 61 до 82%. При этом НВС было нами отмечено на этапах разреза и зашивания мягких тканей головы (т.е., наиболее травматичных моментах операции) у 6 больных (30%). У 4 больных (20%) эпизоды НВС были отмечены непосредственно во время удаления опухоли или на этапе проведения гемостаза, и у 10 больных (50%) общая анестезия протекала без BIS-признаков НВС (Рисунок 6).

т

■ НВС на этапе

удаления опухоли □ без НВС

20%

□

Рисунок 6. Частота встречаемости НВС при операциях на головном мозге в условиях сочетания локорегионарной блокады мягких тканей головы с общим обезболиванием.

Как известно, оперативные вмешательства на головном мозге во время непосредственных интракраниальных манипуляций, особенно при операциях в парастволовых зонах, довольно часто сопровождаются стволовыми гемодинамическими реакциями в виде артериальной гипертензии, тахикардии или брадикардии вплоть до асистолии, генез которых предположительно заключается в раздражении корешков каудальной группы черепно-мозговых нервов, и в первую очередь, блуждающего нерва, активизации ретикулярной формации с последующим возбуждением корковых структур, что и регистрируется в виде резкого подъема биспектрального индекса выше допустимых границ. В силу этих обстоятельств 20% случаев НВС во время основного этапа удаления опухоли нельзя считать связанными с недостаточной глубиной анестезии, но оставшиеся 30% случаев НВС, скорее всего, были обусловлены искусственно созданной меньшей потребностью в общих анестетиках и более длительными интервалами между их введениями на фоне проведения ЛРА. Нельзя исключить также возможную неэффективность локорегионарной блокады, и, соответственно, меньшую глубину анестезии, что предполагает дополнительное введение бензодиазепинов (мидазолам по 2,5-5 мг раз в 40-50 минут) для усиления гипнотического компонента Эта группа препаратов вызывает ретроградную амнезию, что важно в случае реального интраоперационного пробуждения, а также потенцирует действие опиоидов и нейролептиков. Статистический анализ всех данных, полученных в группе с регистрацией биспектрального индекса, состоящей из двух подгрупп, (подгруппа с НВС и подгруппа без НВС) позволил выявить две основные закономерности:

1. Средние дозы местных анестетиков (ропивакаин) и общих анестетиков (фентанил, дроперидол, пропофол) в подгруппе с НВС оказались меньшими по сравнению с подгруппой с гладким течением анестезии (Таблица № 8). Эти различия в дозах между подгруппами оказались статистически не достоверными. Исключение касалось только одного показателя - средней дозы фентанила (р=0,011).

2. Среднее время послеоперационного пробуждения в подгруппе с НВС достигло 1,54±1,93 часа по сравнению с подгруппой без НВС, где продолжительность постнаркозного сна составила 1,17±0,99 часа. Обнаруженное не слишком заметное различие по времени пробуждения между

подгруппами в 22 минуты также оказалось статистически не достоверным (р>0,05). Более длительное пробуждение в подгруппе с НВС, скорее всего, было обусловлено дополнительным введением бензодиазепинов для предотвращения интраоперационных воспоминаний у больных в послеоперационном периоде.

Таблица № 8.

Сравнение средних показателей подгруппы с НВС и подгруппы с гладким течением анестезии.

Показатель Подгруппа с Подгруппа без Коэффици-

НВС (n=10), НВС(п=10), ент р

M±m М±т

Доза местного анестетика 2,57±0,58 2,85±0,68 0,33

(ропивакаин), мг/кг

Средняя потребность в

фентаниле, мг/кг/час 0,0012±0,00033 0,002±0,00056 0,0018

Средняя потребность в

дроперидоле, мг/кг/час 0,039±0,03 0,051±0,029 0,39

Средняя суммарная доза

пропофола, мг 800±301 700±211 0,4

Средняя потребность в

пропофоле, мг/кг/час 3,04±0,63 2,73±1,44 0,54

Среднее время пост-

наркозного пробуждения, час 1,54±1,93 1,17±0,99 0,59

Таким образом, при сочетании локорегионарной блокады мягких тканей головы с общей анестезией в среднем у 30% больных возможно незапланированное восстановление сознания на наиболее травматичных и болезненных этапах оперативного вмешательства - разрезе и зашивании мягких тканей головы. В наибольшей степени вероятность развития НВС зависит от дозы опиоидов. При условии эффективной регионарной блокады эта доза приближается к нулю. В таких ситуациях целесообразно профилактическое назначение 2,5-5 мг дормикума раз в 40-50 минут, что надежно предотвращает развитие такого известного осложнения, как незапланированное восстановление сознания во время операции. Альтернативой, появившейся по мере внедрения BIS, является объективный динамический контроль дозы гипнотического компонента, вводимого в комплексе анестезиологического обеспечения.

Выводы

1. В нейроанестезиологической практике включение дополнительного компонента анестезиологической защиты (ЛРА мягких тканей головы) в комплекс общей анестезии является целесообразной клинической комбинацией, дающей ряд серьезных преимуществ.

2. С помощью разработанного нами варианта ЛРА мягких тканей головы на фоне общего обезболивания четко достигаются как клинические, так и

объективные признаки адекватной анестезии. Об этом свидетельствует эффективная нейроэндокринная блокада, стабильность гемодинамических и метаболических показателей. При таком варианте обезболивания значительно сокращается потребность в общих анестетиках, укорачивается время пробуждения, уменьшается интенсивность послеоперационной боли.

3. Динамика гемодинамических, метаболических и гормональных параметров на фоне применения методики ЛРА мягких тканей головы свидетельствует об эффективной блокаде ноцицептивной импульсации из операционной раны, т.е., об адекватной анестезиологической защите больного от хирургического стресса.

4. Использование разработанной нами методики ЛРА мягких тканей головы позволяет сократить время пробуждения, пролонгируя течение послеоперационного обезболивания у нейрохирургических больных.

Практические рекомендации

1. Рекомендованы конкретные варианты ЛРА мягких тканей головы.

2. Целесообразно перед нейрохирургическими вмешательствами на головном мозге в условиях сочетания ЛРА мягких тканей головы с нейролептаналгезией или тотальной внутривенной анестезией на основе инфузии 10% раствора пропофола проводить премедикацию больным за 10 минут до операции внутримышечным введением дормикума в дозе 0,1-0,15 мг/кг.

3. Оптимальным вариантом является проводниковая анестезия черепных нервов 0,25% раствором бупивакаина или 0,2% раствором ропивакаина, а для инфильтрационной анестезии по линии кожного разреза целесообразно использовать 0,33% раствор бупивакаина с добавлением адреналина в соотношении 1:200000 или 0,36% раствор ропивакаина.

4. Средняя эффективная доза бупивакаина для выполнения локорегионарной блокады мягких тканей головы при доступах к задней, средней и передней черепной ямке составляет 1,1, 1,7 и 1,4 мг/кг соответственно, для ропивакаина -1,4, 1,9, 1,9 мг/кг соответственно.

5. С целью профилактики НВС во время операции каждые 40-50 минут следует вводить больным внутривенно 2,5-5 мг дормикума или 5-10 мг реланиума.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Добродеев А.С., Салалыкин В.И., Тенедиева В.Д. Локорегионарная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения при нейрохирургических вмешательствах по поводу опухолевых процессов задней черепной ямки.// Материалы научно-практической конференции молодых ученых; Тезисы докладов, - Томск, 2001 - С.191.

2. Добродеев А.С., Салалыкин В.И., Тенедиева В.Д. Локорегионарная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге.// Материалы III Всероссийского съезда нейрохирургов; Тезисы докладов, - Санкт-Петербург, 2002-С.408-409.

3. Лубнин А.Ю, Добродеев А.С., Солеикова А.В., Курносое А.Б., Салалыкин В.И. Регионарная анестезия в нейрохирургии.// Материалы VII Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии»; Тезисы докладов, - Санкт-Петербург, 2004 - С.208.

4. Добродеев А.С., Салалыкин В.И., Лубяин А.Ю., Тенедиева В.Д., Воробьев Ю.В. Эффективность локорегионарной анестезии на фоне общего обезболивания при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге,// Материалы VII Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии»; Тезисы докладов, - Санкт-Петербург, 2004 - С.200.

5. Добродеев А.С., Салалыкин В.И., Тенедиева В.Д., Воробьев Ю.В. Локорегионарная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств на головном мозге.// Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №3.

"" 478

Актуальность.

Целенаправленный анализ доступной медицинской литературы за последнее десятилетие показал, что локорегионарная анестезия (JIPA) при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге в полном объеме (сочетание методов проводниковой и местной анестезии) используется лишь при хирургическом лечении эпилептогенных очагов и при «краниотомии в сознании» по поводу глиальных опухолей, локализованных в функционально важных речевых и моторных зонах коры головного мозга [4; 14; 16; 19; 25; 26; 44; 60J. При неироонкологических вмешательствах на передней, средней и задней черепных ямках JIPA в сочетании с общим обезболиванием не применяется вообще, либо используется ограниченно, главным образом перед наложением на голову скобы для жесткой фиксации [51; 57].

В рамках концепции поликомпонентной сбалансированной анестезии в нейрохирургической практике продолжается поиск эффективных методов, позволяющих добиться снижения фармакологической нагрузки на организм больного во время операции. Такое комбинированное адекватное обезболивание, включающее в себя применение препаратов разнонаправленного действия, в том числе и местных анестетиков, позволяет улучшить условия периоперационной защиты от хирургической агрессии, и, в конечном итоге, ускорить пробуждение больных для раннего выявления неврологических нарушений.

В течение последнего десятилетия появились новые местные анестетики с малой токсичностью и высоким аналгетическим потенциалом (бупивакаин, ропивакаин) [10; 53]. Однако до сих пор отсутствует даже рабочая классификация многочисленных вариантов проведения JIPA мягких тканей головы, например, в зависимости от локализации интракраниального процесса или от хирургического доступа. Остается не вполне решенной также и проблема выбора метода или сочетания методов для эффективной послеоперационной аналгезии у нейрохирургических больных. Все вышеизложенное заставляет по-новому взглянуть на проблему, как возможности, так и необходимости использования местных анестетиков и JIPA мягких тканей головы с учетом появления новых препаратов и методов их применения.

Цель исследования. Цель работы - изучение клинической целесообразности применения JIPA у больных с интракраниальными объемными процессами в комплексе анестезиологического обеспечения.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность применения различных вариантов JIPA мягких тканей головы в сочетании с общей анестезией у нейрохирургических больных с опухолями головного мозга.

2. Выявить преимущества и недостатки JIPA мягких тканей головы, проводимой в комбинации с общей анестезией.

3. Разработать оптимальные варианты проведения JIPA в зависимости от хирургического доступа и локализации опухолевого процесса.

4. В качестве контроля адекватности анестезии исследовать динамику гемодинамических, метаболических и гормональных параметров на фоне применения общей анестезии и методики JIPA мягких тканей головы. Сравнить динамику этих показателей в группе больных на фоне изолированной нейролептаналгезии (без JIPA).

5. Оценить влияние разработанных вариантов методики на время пробуждения.

6. Сравнить эффективность послеоперационной аналгезии у нейрохирургических больных при комбинированном (с JIPA) и изолированном (нейролептаналгезия) методах обезболивания.

Научная новизна.

Установлена клиническая целесообразность включения JIPA в комплекс анестезиологического обеспечения у нейрохирургических больных.

Впервые дана объективная оценка эффективности применения JIPA в комплексе анестезиологического обеспечения у нейрохирургических больных на основе комплексного исследования эндокринно-метаболических параметров в динамике при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге.

Разработан новый рациональный вариант применения JIPA мягких тканей головы в сочетании с общей анестезией для усиления аналгетического компонента анестезиологического пособия, Кроме того, разработаны оптимальные методики проведения JIPA в зависимости от хирургического доступа с подбором адекватных доз местных анестетиков при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге.

Доказана необходимость включения разработанной методики JIPA в комплекс анестезиологического обеспечения для эффективного усиления защиты больного от периоперационного стресса.

Практическая значимость.

Доказана эффективность и целесообразность применения JIPA у данной группы оперируемых больных, как средства, усиливающего защиту больного от хирургического стресса.

Разработаны оптимальные варианты JIPA в сочетании с общим обезболиванием в зависимости от хирургического доступа и локализации шггракраниального процесса.

Уточнены показания и дозы новых препаратов, используемых для данного метода анестезии.

Реализация результатов работы.

Разработанная нами методика JIPA мягких тканей головы в сочетании с общим обезболиванием при нейрохирургических вмешательствах на головном мозге широко внедрена в практику отделения нейроанестезиологии Института Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и активно используются в повседневной работе.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на итоговой научной конференции НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 11 марта 2004 года. По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ (тезисы в материалах VII Международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004 год), тезисы в материалах III Всероссийского съезда нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2002 год), тезисы в материалах научно-практической конференции молодых ученых (Томск, 2001 год)); статья принята на депонирование и зарегистрирована в ГЦНМБ за № Д-27568 от 17.02.05, а также принята в печать для публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», № 3 за 2005 год. Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» 27 декабря 2004 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа включает в себя введение, шесть глав, выводы и библиографический указатель. Первая глава представляет собой обзор литературы по теме диссертации и освещает основные вопросы фармакологии современных местных анестетиков и применение этой группы препаратов в нейрохирургической практике. Во второй главе приведены характеристики клинического материала и методов исследования. В третьей, четвертой, пятой и шестой главах описаны результаты собственных исследований. Библиографический указатель включает в себя 69 источников. Диссертация изложена на 81 странице машинописного текста, включает в себя 17 таблиц, 23 рисунка (в том числе 2 диаграммы).

Выводы.

1. В нейроанестезиологической практике включение дополнительного компонента анестезиологической защиты (JIPA мягких тканей головы) в комплекс общей анестезии является целесообразной клинической комбинацией, дающей ряд серьезных преимуществ.

2. С помощью разработанного нами варианта JIPA мягких тканей головы на фоне общего обезболивания четко достигаются как клинические, так и объективные признаки адекватной анестезии. Об этом свидетельствует эффективная нейроэндокринная блокада, стабильность гемодинамических и метаболических показателей. При таком варианте обезболивания значительно сокращается потребность в общих анестетиках, укорачивается время пробуждения, уменьшается интенсивность послеоперационной боли.

3. Динамика гемодинамических, метаболических и гормональных параметров на фоне применения методики JIPA мягких тканей головы свидетельствует об эффективной блокаде ноцицептивной импульсации из операционной раны, т.е., об адекватной анестезиологической защите больного от хирургического стресса.

4. Использование разработанной нами методики JIPA мягких тканей головы позволяет сократить время пробуждения, пролонгируя течение послеоперационного обезболивания у нейрохирургических больных.

Практические рекомендации

1. Рекомендованы конкретные варианты JIPA мягких тканей головы.

2. Целесообразно перед нейрохирургическими вмешательствами на головном мозге в условиях сочетания ЛРА мягких тканей головы с нейролептаналгезией или тотальной внутривенной анестезией на основе инфузии 10% раствора пропофола проводить премедикацию больным за 10 минут до операции внутримышечным введением дормикума в дозе 0,10,15 мг/кг.

3. Оптимальным вариантом является проводниковая анестезия черепных нервов 0,25% раствором бупивакаина или 0,2% раствором ропивакаина, а для инфильтрационной анестезии по линии кожного разреза целесообразно использовать 0,33% раствор бупивакаина с добавлением адреналина в соотношении 1:200000 или 0,36% раствор ропивакаина.

4. Средняя действующая доза бупивакаина для выполнения локорегионарной блокады мягких тканей головы при доступах к задней, средней и передней черепной ямке составляет 1,1, 1,7 и 1,4 мг/кг соответственно, для ропивакаина - 1,4, 1,9, 1,9 мг/кг соответственно.

5. С целью профилактики НВС во время операции каждые 40-50 минут следует вводить больным внутривенно 2,5-5 мг дормикума или 5-10 мг реланиума.

76