Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Локальные и системные изменения гемостаза у детей во время нейрохирургических операций

На правах рукописи 0

НОВИКОВ Виталий Юрьевич

ЛОКАЛЬНЫЕ И СИСТЕМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ ВО ВРЕМЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Кондратьев Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук профессор Шанин Всеволод Юрьевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

ЗО

Защита диссертации состоится « У^>> дё. к.о. ¿ух9 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр, д. 1/82).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Оперативное вмешательство на головном мозге у детей связано с риском развития геморрагических и тромботических осложнений. Эти осложнения обусловлены многофакторным влиянием на систему гемостаза. Основной причиной их развития считают поступление в кровоток тромбо-пластически активных веществ и проактиваторов фибринолиза, которыми богаты ткани головного мозга [Iberti T.J. et al., 1994; Matjasko M.J., Ducker T.B., 1977; Portugal J.R. et al., 1984].

Возрастные сдвиги показателей гемостаза у детей являются физиологическими и, как правило, не оказывают влияния на реализацию защитной гемоста-тической реакции. Под влиянием ряда факторов они могут трансформироваться в различные формы патологии [Баркаган Л.З., 1993; Чупрова А.В., 1994; Шаба-лов Н.П. с соавт.., 2000]. Декомпенсация нормального гемостатического потенциала крови развивается тем легче, чем меньше возраст ребенка [Баркаган З.С., 1988; Баркаган Л.З., 1993; Левицкая С.В. с соавт.., 1984]. Это связано как с особенностями системы гемостаза, так и с незрелостью центральных механизмов регуляции.

Формирование ЦНС незакончено к моменту рождения ребенка. Незавершенное развитие мозга проявляется его функциональным несовершенством. Ретикулярная формация ствола мозга, где локализуется первичный центр регуляции агрегатного состояния крови и кора больших полушарий, оказывающая регулирующее влияние, относятся к наименее дифференцированным отделам ЦНС у детей [Анохин П.К., 1975; Михельсон В.А., 1988; Судаков К.В., 1984].

Объемное образование головного мозга способно оказывать как прямое механическое влияние на регулирующие центры, так и опосредованное - через нарушение крово- и ликвороциркуляции. Наиболее значимые изменения гемостаза развиваются при поражении стволовых структур [Гаджиев М.-Р.Г., 1991; Евсеев Е.М. с соавт.., 1985; Ратнер А.Ю, 1983]. Дезинтегрирующим фактором является оперативное вмешательство в условиях общей анестезии.

Таким образом, изучение изменений в системе гемостаза при операциях на различных отделах нервной системы у детей является актуальным направлением научной работы.

Цель работы. Уменьшение риска геморрагических и тромботических осложнений во время нейрохирургических операций у

вования методов ранней диагностики нарушений гемост1за. БИБЛИОТЕКА j

! ¿"sttte i

•'-'-И- I ,lf

Задачи исследования.

1. Изучить динамику изменений в тромбоцитарном и коагуляционном звеньях системы гемостаза во время нейрохирургических операций у детей.

2. Установить взаимосвязь между локальными изменениями системы гемостаза в зоне операции и общей гемостатической реакцией.

3. Сравнить изменения в системе гемостаза в периоперационном периоде при различной локализации патологического процесса.

4. Определить характер влияния хирургической техники и методики тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) на состояние системы гемостаза во время нейрохирургических операций у детей.

5. Сравнить изменения в системе гемостаза во время нейрохирургических операций у детей различного возраста.

Новизна исследования. Впервые, на основании клинико-лабораторного исследования, изучены изменения, происходящие в системе гемостаза у детей в ходе нейрохирургических операций. Получены данные о параллелизме изменений гемостаза в зоне операции и общей гемостатической реакции. Проведенные исследования выявили зависимость изменений гемостаза от локализации ин-тракраниального патологического процесса, поражения стволовых регулятор-ных структур и нейрохирургической тактики. Показано, что система гемостаза у детей старше 1 года достаточно развита для реализации полноценной гемо-статической реакции при операциях на центральной нервной системе.

Практическая значимость результатов. Основные положения диссертации обосновывают целесообразность периоперационного мониторинга состояния системы гемостаза с целью ранней диагностики нарушений свертывания крови и прогнозирования тромбогеморрагических осложнений у детей с нейрохирургической патологией. На основании проведенного исследования разработана и внедрена в практику методика обследования, позволяющая оценить состояние всех основных звеньев системы гемостаза. Показана целесообразность исследования крови из периферической вены для оценки нарушений гемостаза во время операций на головном мозге.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Состояние системы гемостаза у детей во время нейрохирургической операции зависит от этапа оперативного вмешательства. Наиболее выражены изменения на этапе хирургического гемостаза и в послеоперационном периоде.

2. Изменения системы гемостаза в крови, оттекающей от мозга, и в крови из периферических вен однонаправлены. Исследование крови из периферической вены позволяет адекватно оценить состояние гемостаза в мозговой ране.

3. Характер изменений гемостаза зависит от степени поражения стволовых регуляторных структур головного мозга.

4. Изменения гемостаза при нейрохирургической операции в условиях ТВВА с применением пропофола, фентанила, клофелина носят адаптивный характер.

5. Система гемостаза у детей старше 1 года достаточно развита для реализации нормальной гемостатической реакций при нейрохирургических операциях.

Лнчный вклад автора в проведенное исследование.

Автором самостоятельно проведены обзор литературных данных, статистическая обработка материала, анализ и интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций. Все анестезиологические пособия у обследованных детей проведены лично автором.

Апробация работы. Результаты исследования обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в 2001 - 2003 г.г. Материалы работы доложены на заседании Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (№431, 1999 г.); научно-практической конференции «Молодые ученые и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке» (2000 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и транс фузиологии» (С-Петербург, 2000 г.); заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (№ 538, 2001 г.); конференции Северо-Западного нейрохирургического центра России (г. Ярославль, 2002 г.); II Съезде Межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, (г. Архангельск, 2003 г.); Первой Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003 г); Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (С-Петербург, 2004 г.).

Внедрение результатов исследования.

Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в работе отделения анестезиологии-реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО СПбМАПО и кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 37 рисунков. В списке литературы приведены 253 источника: 140 отечественных и 113 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

В основе работы лежит анализ показателей гемостаза у 95 детей на основных этапах нейрохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде. Все пациенты находились на лечении в отделении нейрохирургии детского возраста РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в период с 1998 по 2002 год.

Распределение по группам осуществлялось в зависимости от локализации патологического процесса: в 1-ю группу вошли 33 пациента с патологическими образованиями головного мозга супратенториальной локализации, во 2-ю - 39 пациентов с патологическими образованиями субтенториальной локализации. Группа сравнения была представлена 23 больными, у которых оперативное вмешательство не сопровождалось травматизацией тканей головного мозга (травма периферических нервов, дисфункция ликвородренирующей системы и т. д.). Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Характеристика методики анестезиологического обеспечения.

Всем пациентам за 30 - 40 минут до операции назначалась премедикация: опиоидный анальгетик (промедол 0,1 мг/кг), антигистаминный препарат (димедрол 0,2 мг/кг) и препарат бензодиазепинового ряда (реланиум 0,15 мг/кг).

Для индукции анестезии использовался пропофол (2,5 мг/кг) и комбинация наркотического анальгетика фентанила (3,0 - 3,5 мкг/кг) с а^адреноагонистом клофелином (1,45 мкг/кг). Поддержание анестезии осуществлялось внутривенным микроинфузионным или капельным введением пропофола (2,5 - 5,0 мг/кг) и фентанил-клофелиновой смеси (1,5 и 0,75 мкг/кг-ч соответственно). Миопле-гия достигалась использованием недеполяризующего миорелаксанта (павулон 0,1 мг/кг). ИВЛ проводилась аппаратом "Servo Ventilator 900C" в режиме нор-мовентиляции (EtCO2 37 - 40 mm Hg).

Таблица 1

Распределение больных исследуемых групп по полу и возрасту

Возраст, лет Всего

Группа 1- 3 4- 7 8- 12 13-16

м ж м ж м ж м ж

1. Больные с патологическими

образованиями супратенториаль- 1 - 4 1 6 7 7 7 33

ной локализации

2. Больные с патологическими

образованиями субтенториальной 5 1 3 6 8 5 6 5 39

локализации

Группа сравнения - больные с экстрацеребральной патологией 1 2 2 1 2 3 7 5 23

ИТОГО 7 3 9 8 15 20 17 95

10 17 31 37

Характеристика инфузионной терапии.

Инфузионную терапию проводили однотипно всем пациентам — изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия. Скорость инфузии зависела от возраста больного и темпа кровопотери и составляла 3,6 — 21,3 мл/кг-час (8,4±0,4 мл/кг-час). Коллоидные растворы и компоненты крови не использовались.

Характеристика условий проведения оперативного вмешательства

Удаление внутричерепных патологических образований происходило при помощи ультразвуковых хирургических аспираторов "Selector" (ERBE, Германия) и CUSA System 200 (Valleylab Inc, США) с использованием хирургического микроскопа "LEICA OHS-1" (LEICA Microscopy Systems, Швейцария). Длительность операций была от 2,5 до 14 часов (средняя 6,8±0,2 час). Операционная кровопотеря составляла 50 - 400 мл (средняя 160,7+8,3 мл).

Методика и техника обследования больных.

Исходные показатели гемостазиограммы определялись в крови, взятой из периферической вены при поступлении больного в операционную. В дальнейшем исследования выполнялись на 4 этапах: I - после индукции анестезии; II — после вскрытия ТМО; III - на этапе хирургического гемостаза; IV - через 12 -18 часов после окончания операции. Проводились параллельные исследования крови из периферической вены и крови, оттекающей от головного мозга. Для взятия проб крови, оттекающей от мозга, после вводного наркоза осуществлялась катетеризация v. jugularis interna на стороне локализации патологического процесса. Забор проб проводился в системы «Venoject II» ("Terumo", Бельгия).

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза.

Количество тромбоцитов определялось прямым подсчетом в камере Горяева с применением фазово-контрастного устройства (Ронин B.C. (1983)) в модификации Архипова Б.Ф., Марамзиной Л.П. (1984)). Функциональная активность тромбоцитов (ФАТ) исследовалась при помощи анализатора агрегации АР 2110 (НПО "Солар", г. Минск) с графической регистрацией процесса. В качестве индуктора агрегации использовался АДФ в концентрации 1,25 и 5,0 мкМ.

Исследование коагуляционного звена гемостаза :

• активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ);

• протромбиновое время (ПВ);

• тромбиновое время (ТВ);

• содержание фибриногена в плазме крови (по Clauss);

• активность антитромбина III (AT-III);

• ХНа-зависимый эуглобулиновый фибринолиз;

• определение маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза: D-димеры;

• определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) с помощью этанолового теста (Godal, Abilgaard, 1971).

Хронометрические исследования (ПВ, АПТВ, ТВ) и определение концентрации фибриногена проводились на коагулометре "Coag-A-Mate" ("Organon Teknika", Голландия) с использованием реактивов фирмы "Organon Teknika", определение активности AT-III - с помощью "Экспресс-Антитромбин-теста", ХИ-зависимого фибринолиза - с помощью "Фибринолиз-теста" ("Технология-стандарт", Барнаул). Определение D-димеров в плазме проводилось с использованием агглютинационного теста "Fibrinosticon" ("Organon Teknika").

Кровопотеря определялась колориметрическим методом и не превышала 10 - 15% ОЦК у всех больных, включенных в исследуемые группы.

Из исследования исключались больные у которых интраоперационная кровопотеря превышала 10 - 15%, нуждающиеся в переливании коллоидных растворов и (или) препаратов крови; у которых отмечались трудности на этапе хирургического гемостаза, требующие введения гемостатических препаратов.

Лабораторные исследования проводились в экспресс-лаборатории отделения анестезиологии-реанимации РНХИ им. проф. АЛ. Поленова.

Данные обрабатывались с помощью программного обеспечения по анализу агрегационных свойств тромбоцитов, Windows-приложения Excel 2000 и пакета статистического анализа Statistica 5.0. Обработку результатов проводили с использованием методов вариационной статистики. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента (р< 0,05).

РЕЗУЛЬТАТА! ИССЛЕДОВАНИЯ Изменения в системе гемостаза при удалении внутричерепных патологических образований супратенториальной локализации.

Индукция анестезии сопровождалась незначительным снижением числа тромбоцитов и их функциональной активности, которые могли быть обусловлены развитием гемодилюции. Среднее количество тромбоцитов уменьшалось на 5%. В пробах с пороговой (1,25 мкМ) и оптимальной (5,0 мкМ) концентрацией АДФ степень агрегации снижалась на 9,7% и 5,3%; время - на 3,8% и 12,9%; скорость 2,9 и 3,9% соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Изменения показателей агрегатограммы после индукции анестезии у детей с супратенториальными патологическими образованиями (М±т, п=33)

После вводного наркоза отмечалось умеренное удлинение всех хронометрических показателей (р<0,05) и снижение содержания фибриногена (р>0,05) (табл. 3). По нашему мнению, наблюдаемая динамика была связана с изменением функционального состояния ЦНС на фоне анестезии. Повышение активности системы гемостаза является одним из элементов реакции, обеспечивающей готовность организма к возможной кровопотере. Индукция анестезии, оказывая стресс-лимитирующее действие, уменьшает адренергическую напряженность и, таким образом, понижает коагуляционный потенциал крови.

Таблица 3

Изменения показателей коагулограммы после индукции анестезии у детей с супратенториальными патологическими образованиями (М±т, п=33)

Показатели АПТВ, с ПВ, с ТВ, с Фибриноген, г/л ХИа-зф, с АТ-III, % димеры, нг/мл РФМК

До индукции анестезии 28,2 ±0,9 16,5 ±0,3 12,5 ±0,6 2,61 ±0,12 138,0 ±20,6 109,5 ±8,1 <500 -

После индукции анестезии 29,2 ±0,7 17,4 ±0,3 14,2 ±0,4** 2,12 ±0,12 117,8 ±13,2* 98,4 ±4,9* <500 -

р < 0,05

** -р < 0,01

В наших наблюдениях было выявлено лишь умеренное повышение ФА (р>0,05). Отсутствовала резкая активация фибринолитической системы после вводного наркоза, описанная у больных с опухолями головного мозга, которую авторы связывали с повышением ВЧД [Раевский В.П. с соавт., 1984].

Следует отметить, что в случае исходного повышения ВЧД, в качестве первого этапа оперативного лечения, проводилась ликворошунтирующая операция. Можно предполагать, что устранение ВЧГ нормализует состояние системы гемостаза и, тем самым, снижает риск геморрагических осложнений, связанных с активацией системы фибринолиза.

Во время операции отмечалось снижение количества тромбоцитов, которое достигало минимальных значений в послеоперационном периоде. Оно было более выражено в крови из яремной вены, что, вероятно, было обусловлено потреблением тромбоцитов при формировании гемостатических тромбов. У большинства больных снижались степень и скорость агрегации. В ряде случаев двухфазная агрегация сменялась однофазной обратимой, отражая нарушение процесса тромбоцитарной секреции.

В послеоперационном периоде было отмечено повышение ФАТ, что расценивалась как защитная реакция, направленная на предотвращение кровопотери. Известно, что тромбоциты, продуцируемые в ответ на их потребление в циркулирующей крови, обладают большей гемостатической эффективностью [Шиффман Ф. Дж., 2000].

Анализ показателей коагуляционного гемостаза выявил преимущественную активацию внутреннего механизма свертывания, что нашло отражение в укоро-

чение АПТВ. Это могло быть связано с неизбежным при оперативном вмешательстве повреждением сосудов, приводящим к активации XII фактора.

ПВ претерпевало постепенное удлинение, что наиболее вероятно, было обусловлено разведением факторов свертывания. Отсутствие активации гемостаза по внешнему пути мы объясняли использованием микрохирургической техники, уменьшающей травматизацию вещества мозга. Удаление продуктов деструкции опухолевой ткани одновременно с её разрушением предотвращало резорбцию тромбопластически активных веществ в области операционной раны.

Следует учитывать, что у детей чаще встречаются опухоли эктодермального происхождения, обладающие наименьшей тромбопластической активностью по сравнению с опухолями другой природы [Kraus H., 1969; Koos W. et al., 1971]. Видимо, эти факторы и определяли отсутствие выраженной тромбопластине-мии во время оперативного вмешательства у обследованных нами больных.

Содержание фибриногена в плазме снижалось на этапах рассечения ТМО (р<0,05) и гемостаза (р<0,01). Снижение было более выражено в оттекающей от головного мозга крови и, по-видимому, было связано с его потреблением в ходе гемостатической реакции. После операции концентрация фибриногена достоверно возрастала (р<0,01), являясь характерным проявлением «воспалительной» реакции организма на операционную травму.

ТВ, отражающее процесс полимеризации фибрин-мономеров, определялось содержанием фибриногена и изменялось однонаправлено с ним.

Изменения ФА носили неоднородный характер. После рассечения ТМО у 48,5% больных ФА не изменялась или изменялась незначительно, угнетение наблюдалось у 36,4%, ещё у 15,2% была отмечена активация фибринолиза.

На этапе хирургического гемостаза снижение ФА в оттекающей от мозга крови отмечалось у 57,6% больных (р<0,05), сохранялась практически монотонной у 30,3%. У этих больных складывались наиболее благоприятные условия для гемостаза в области операционной раны. Стабильные показатели ФА свидетельствовали об отсутствии чрезмерной активации плазминовой системы. Лишь у 12,1% больных на этом этапе операции наблюдалось повышение ФА различной степени выраженности. Во всех наблюдениях, независимо от характера изменений ФА, гемостаз в операционной ране был адекватным.

Очевидно, снижение травматичности хирургических манипуляций предотвращает избыточную активацию протеолитических систем. Таким образом,

обычного гемостатического и фибринолитического потенциала достаточно для обеспечения защитно-приспособительных процессов системы гемостаза.

Параллельные исследования локального и системного гемостаза показали, что изменения ФА носят однонаправленный характер. Статистически достоверных различий между ними не было выявлено, однако, практически у всех больных уменьшение ФА было более выражено в области операционной раны.

Активность АТ-Ш в крови из яремной вены снижалась на 9,2% (р<0,05), в периферической крови изменение было незначительным. Полученные результаты согласовались с данными литературы, указывающими на снижение анти-тромбиновой активности в первые часы после операции [Павловский Д.П., 1973]. Как известно, свертывание крови тормозится прежде всего за пределами зоны ранения.

У обследованных больных отсутствовали признаки внутрисосудистой активации системы гемостаза: этаноловый тест был отрицательным в течение всей операции и в послеоперационном периоде, Б-димеры не определялись.

Изменения в системе гемостаза при удалении внутричерепных патологических образований субтенториальной локализации.

Поражение ствола головного мозга создает предпосылки для развития осложнений, связанных с нарушением центральной регуляции гемостатического потенциала крови. Выраженность изменений адаптивных реакций организма зависит от степени вовлечения в опухолевый рост стволовых структур.

У больных данной группы изменения в тромбоцитарном звене гемостаза, развивающиеся после индукции анестезии, были неоднородными. У 38% больных отмечалось повышение ФАТ, у 45% больных она понижалась, а у 17% -оставалась без изменений. Снижение количества тромбоцитов составляло в среднем 5,5% от исходной величины.

После вводного наркоза было отмечено снижение функциональной активности системы гемостаза. Отмечалось достоверное удлинение всех хронометрических показателей: АПТВ (р<0,05), ПВ (р<0,01), ТВ (р<0,01). Концентрация фибриногена уменьшалась (р<0,01). ФА повышалась на 15% от исходного уровня (р<0,05), что являлось характерной реакцией на индукцию анестезии для больных с объемным внутричерепным процессом. Наблюдаемая динамика показателей могла быть обусловлена изменением функционального состояния регуляторных механизмов, связанным с анестезией.

Изменения, развивающиеся во время оперативного вмешательства, были аналогичны отмеченным в предыдущей группе. Не наблюдалось существенного изменения числа тромбоцитов, статистически значимое снижение их количества было отмечено только в послеоперационном периоде (р<0,01).

Было выявлено достоверное снижение агрегационной активности тромбоцитов, которое максимально проявлялось на этапе гемостаза. Снижение ФАТ может обусловливать технические трудности при проведении хирургического гемостаза. Однако, мы не наблюдали клинически значимой кровоточивости, обусловленной дисфункцией тромбоцитов. Локальные и системные изменения ФАТ были однонаправлены, достоверных различий между ними не выявлено.

Во время удаления субтенториальных патологических образований отмечалась активация как внешнего, так и внутреннего пути гемокоагуляции, что проявлялось укорочением АПТВ и ПВ на всех этапах исследования. Укорочение ПВ во время операции могло быть связано с поступлением в кровоток тромбо-пластически активных веществ из тканей мозга или удаляемой опухоли.

Содержание фибриногена в плазме снижалось на этапах вскрытия ТМО (р<0,05) и хирургического гемостаза. На первые сутки после операции концентрация фибриногена достоверно возрастала (р<0,01). Было отмечено удлинение ТВ, сопряженное с уменьшением концентрации фибриногена.

ФА после рассечения ТМО не изменялась или изменялась незначительно у 51,3% больных, у 28,2% пациентов происходило угнетение фибринолиза, повышение ФА было отмечено у 20,5% больных. На этапе хирургического гемостаза активация фибринолиза отмечалась у 38,5% больных (р<0,05), создавая потенциальная опасность развития геморрагических осложнений. У 41% было отмечено угнетение фибринолитической системы, ФА сохранялась практически монотонной — у 20,5% больных. В послеоперационном периоде снижение ФА наблюдалось у всех обследованных больных (р<0,01).

Прямой зависимости между выраженностью центрогенных реакций во время оперативных манипуляций на структурах ствола мозга и характером изменений показателей гемостаза мы не выявили.

У всех детей данной группы этаноловый тест сохранялся отрицательным на всех этапах исследования, Б-димеры не определялись. Клинических признаков неадекватности гемостаза в операционной ране мы не наблюдали. Длительность этапа хирургического гемостаза составляла 17,2 ± 2,1 мин.

Отсутствие повышенной кровоточивости в операционной ране на всех этапах операции, адекватный, без технических трудностей, хирургический гемостаз и отсутствие геморрагических осложнений подтверждало, что, несмотря на поражение стволовых структур мозга, регуляция системы гемостаза сохранена на уровне, достаточном для реализации полноценной гемостатической реакции.

Сравнительная характеристика изменений гемостаза у детей при различной локализации внутричерепного патологического процесса.

Исходное состояние системы гемостаза мало зависело от локализации патологического процесса. Показатели гемостаза перед операцией были сходными в исследуемых и контрольной группах, различия между ними были статистически недостоверны. Достоверные различия были обнаружены лишь между показателями ФА - в группе больных с супратенториальными патологическими об-. разованиями она была выше на 60,1% по сравнению с контрольной (табл. 4).

Повышение ФА могло носить рефлекторный характер, обусловленный наличием ВЧГ [Кондратьев А.П., 1986; Раевский В.П. и др., 1984]. Патологическое значение повышенной ФА заключается в действии продуктов фибриноли-за на систему гемостаза. Образующиеся ПДФ/Фг способны ингибировать агрегацию тромбоцитов и полимеризацию фибрина, блокировать ретикулоэндоте-лиальную систему [Баркаган З.С., 1988]. Таким образом, больные, имеющие повышенную ФА крови, представляют группу риска развития кровотечения во время оперативного вмешательства. У них наиболее целесообразно использование малотравматичных методик оперативного вмешательства, предотвращающих поступление в кровоток тромбопластически активных веществ и активаторов фибринолитической системы.

У больных с субтенториальными образованиями ФА была на 31,2% ниже, чем в контрольной группе (табл. 4).

Как известно, плазминовая система является наиболее лабильной, обеспечивающей необходимый гемостатический потенциал крови в различных регионах сосудистого русла [Гаврилов O.K., 1984]. Уменьшение её функциональной активности связано, вероятнее всего, с воздействием опухоли на структуры, регулирующие агрегатное состояние крови.

Степень агрегации тромбоцитов после индукции анестезии у больных 1 группы составляла 26,7+1,48%. У больных 2 группы она была значительно выше - 35,7+1,49%, различие между группами было достоверным (р<0,01).

Таблица 4

Исходные показатели системы гемостаза больных по группам при поступлении в операционную (М ± т)

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа сравнения

Количество тромбоцитов, •10ч 277,0±7,29 274,6±7,99 273,6±7,08

Степень агрегации с АДФ 5 мкМ, % 56,7±3,38 59,3±2,86 57,7±4,02

АПТВ, с 28,2±0,87 29,1±1,12 29,5±0,68

ПВ, с 16,5±0,29 15,3±0,23 17,2±0,77

ТВ, с 12,5±0,63 12,1 ±0,12 11,9±0,37

Фибриноген, г/л 2,61 ±0,12 3,04±0,08 2,84±0,62

ХНа-ЗФЛ, с 138,0±20,59* 301,7±43,89* 230,0±12,55

Э-димеры, нг/мл <500 <500 <500

АТ-Ш, % 110,3±8,06 102,2±7,42 112,3±3,84

* - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

После вскрытия ТМО было отмечено снижение степени агрегации тромбоцитов в группе 1 - на 11,2%, в группе 2 - на 8,7%, в контрольной группе - на 13%. На этапе хирургического гемостаза наблюдалось дальнейшее снижение степени агрегации на 16,4; 14,6 и 16,2% соответственно (рис. 1).

50

Рис. 1. Динамика степени агрегации тромбоцитов на этапах операции при различной локализации патологического процесса.

В послеоперационном периоде ФАТ возрастала, превышая исходные показатели. Наиболее выраженные изменения были в группе 1 (на 40,8%). На всех этапах операции ФАТ у больных с субтенториальными образованиями была достоверно выше, чем в других группах (р<0,01).

Изменения в коагуляционном звене также имели различия, связанных с локализацией процесса. В послеоперационном периоде в группе 2 укорочение АПТВ сменялось тенденцией к его удлинению. Изменения были максимальны на этапе гемостаза, когда отмечалось укорочение АПТВ на 14,3% (рис. 2). В группе сравнения на этом этапе изменения в оттекающей от мозга крови были незначительными, что объяснялось отсутствием травматизации тканей мозга.

Достоверные различия были выявлены на этапе хирургического гемостаза между группой больных с супратенториальными образованиями (26,2 с) и контрольной группой (28,5 с) (р < 0,05).

1 2 3 4 этап

Рис. 2. Динамика АПТВ во время нейрохирургической операции у детей при различной локализации патологического процесса.

Динамика ПВ была сходной в группе 1 и контрольной группе: удлинение во время операции и укорочение в послеоперационном периоде. В группе 2 укорочение ПВ наблюдалось в течение всего периода исследования (рис. 3).

Рис. 3. Динамика ПВ во время нейрохирургической операции у детей при различной локализации патологического процесса.

После индукции анестезии различия между группами незначительны, так как на этом этапе ткани мозга не повреждены и нет источника тромбопласти-немии. После вскрытия ТМО было выявлено достоверное различие между группой 1 (17,7 с) и группой 2 (16,5 с) (р<0,01).

На этапе гемостаза различия достоверны как между основными группами, так и группы 2 (16,4 с) с группой сравнения (18,0 с) (р<0,01). Они могли быть обусловлены как различной тромбопластической активностью тканей мозга, так и влиянием субтенториального объемного образования на стволовые структуры, ответственные за реализацию защитных гемостатических механизмов.

Изменения уровня фибриногена во всех группах носило одинаковый характер: снижение в ходе операции, связанное с гемодилюцией и, возможно, с потреблением при образовании гемостатических тромбов, и повышение после операции как проявление "воспалительной" реакции (рис. 4). Различия показателей достоверны между группой 1 - 2,62 г/л и группой 2 - 3,04 г/л (р<0,05).

Рис. 4. Динамика уровня фибриногена во время нейрохирургической операции у детей при различной локализации патологического процесса.

Изучение ФА у взрослых больных с опухолями головного мозга, оперированных в условиях НЛА не выявило достоверной зависимости состояния фиб-ринолитической системы от локализации опухоли. Возможно, это определялось значительным угнетением механизмов регуляции при данной методике анестезии [Кондратьев А.Н., 1986]. Применение ТВВА, основанной на фармакологическом воздействии на стресслимитирующие нейрорегуляторные системы обеспечивало сохранность механизмов гомеостаза [Кондратьев А.Н., 1992].

После индукции анестезии ФА в группе больных с супратенториальными образованиями достоверно выше, а в группе больных с субтенториальными образованиями - ниже, чем в контроле (р<0,05). В ходе операции средние величины ФА практически одинаковы в группе 1 и группе сравнения. В группе 2 ФА достоверно ниже в течение всего периода наблюдения (р<0,01), динамика показателей имеет ту же направленность (рис. 5).

4 этап

Рис. 5. Динамика ФА во время нейрохирургической операции у детей при различной локализации патологического процесса.

Исследование активности АТ-Ш показало, что до начала оперативного вмешательства его уровень практически одинаков во всех 3 группах. В послеоперационном периоде в крови из яремной вены наблюдалось понижение активности АТ-Ш, в периферической крови изменения были незначительны. Степень активности противосвертывающей системы практически не зависела от локализации процесса (рис. 6).

до операции после операции этап

Рис. 6. Динамика АТ-Ш у детей при различной локализации внутричерепного патологического процесса.

Таким образом, воздействие объемных образований на структуры ствола мозга сопровождалось изменениями в системе гемостаза, направленность и выраженность которых были связаны, по-видимому, с уровнем и степенью поражения регуляторных механизмов.

Сравнительная характеристика показателей гемостаза в ходе нейрохирургических операций у детей разного возраста.

Анализ результатов исследования гемостаза во время нейрохирургической операции не выявил достоверных различий у детей разного возраста. Среднее количество тромбоцитов и данные агрегометрии были сходными во всех возрастных группах (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей тромбоцитарного гемостаза в ходе нейрохирургической операции у детей разного возраста ^ ± M)

Возрастные группы Количество тромбоцитов, -109/л

1 2 3 4

от 1 доЗ лет(п= 10) 268,5±16,3 264,9±14,9 262,2±13,6 238,6±14,6

от 4 до 7 лет (п = 17) 271,6±13,9 266,9±13,6 264,3±11,4 237,5±7,9

от 8 до 12 лет (п = 31) 260,6±6,9 257,7±5,5 253,4±4,8 235,6±9,2

от 13 до 16 лет (п = 37) 277,8±8,8 268,4±8,6 268,1±8,8 244,9±7,3

Степень агрегации тромбоцитов с АДФ 5 мкМ, %

1 2 3 4

от 1 до 3 лет (п = 10) 32,7±3,95 28,5±2,67 27,5±2,50 39,7±3,61

от 4 до 7 лет(п= 17) 30,8±2,12 30,4±1,30 27,3± 1,98 43,7±3,03

от 8 до 12 лет (п = 31) 30,5±1,80 27,6±2,07 26,7± 1,41 37,9±2,08

от 13 до 16 лет (п = 37) 30,9± 1,94 27,7± 1,89 25,3± 1,90 37,6± 1,88

В послеоперационном периоде отмечалось статистически достоверное, по сравнению с исходными, уменьшение числа тромбоцитов, варьирующее от 9,6% (группа от 8 до 12 лет) до 12,6% (группа от 4 до 7 лет). Было зарегистрировано снижение показателей АДФ-индуцированной агрегации во время операции, наиболее выраженное на этапе хирургического гемостаза. После операции ФАТ возрастала во всех возрастных группах, превышая исходный уровень.

В ходе операции во всех группах отмечалось развитие гиперкоагуляцион-ных изменений. Укорочение АПТВ в послеоперационном периоде было более выражено у детей от 13 до 16 лет (на 22,7%). ПВ в наших наблюдениях претер-

певало незначительное удлинение во время оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде отмечалось укорочение ПВ ниже исходных показателей во всех группах. На всех этапах исследования ПВ было короче в группе детей от 1 года до 3 лет. Достоверные различия между показателями у детей различного возраста отсутствовали (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей коагуляционного гемостаза в ходе нейрохирургической операции у детей разного возраста ^ ± M)

Возрастные группы АГТТВ, с

1 2 3 4

от 1 до 3 лет (п= 10) 29,6±1,30 28,4±0,94 25,7±0,65 25,2±0,89

от 4 до 7 лет (п= 17) 30,1 ±0,91 27,5± 1,42 25,6± 1,3 8 25,8±0,92

от 8 до 12 лет (п = 31) 28,6±0,43 28,2±0,59 26,5±0,62 26,2±0,62

от 13 до 16 лет (п = 37) 29,5±0,66 29,0±0,65 26,3±0,63 24,7±0,67

Возрастные группы ПВ, с

1 2 3 4

от 1 до 3 лет (п = 10) 16,4±0,47 16,7±0,49 16,8±0,47 15,8±0,48

от 4 до 7 лет (п = 17) 16,7±0,27 17,0±0,38 17,3±0,37 16,2±0,36

от 8 до 12 лет (п = 31) 16,9±0,24 17,1 ±0,27 17,3±0,33 16,3±0,29

от 13 до 16 лет (п = 37) 17,4±0,24 17,7±0,30 17,9±0,29 16,9±0,27

Содержание фибриногена у детей в возрасте от 4 до 7 лет на всех этапах операции было ниже, чем у детей других групп. В послеоперационном периоде наблюдалось достоверное повышение уровня фибриногена во всех возрастных группах, более выраженное (на 39%) в группе от 4 до 7 лет (табл. 7).

Таблица 7

Динамика уровня фибриногена в ходе нейрохирургической операции у детей разного возраста (m ± M)

Возрастные группы

1

Фибриноген, г/л

от 1 до 3 лет (п= 10)

2,44±0,21

2,25±0,14

2,18±0,18

3,08±0,23

от 4 до 7 лет (п= 17)

2,04±0,14

1,94±0,13

1,85±0,15

2,87±0,09

от 8 до 12 лет (п = 31)

2,33±0,20

2,20±0,20

2,03±0,22

3,09±0,25

от 13 до 16 лет (п = 37)

2,54±0,13

2,52±0,15

2,41 ±0,17

3,12±0,14

Уровень ФА плазмы был выше у детей в возрасте от 1 до 3 лет, эта закономерность сохранялась на протяжении всего оперативного вмешательства и в

послеоперационном периоде. Во время операции ФА сохранялась относительно стабильной. После вскрытия ТМО наиболее выраженные изменения отмечались в группе от 13 до 16 лет. Степень снижения ФА в послеоперационном периоде была примерно одинаковой у всех пациентов, независимо от возраста (табл. 8).

Таблица 8

Динамика ФА в оттекающей от мозга крови в ходе нейрохирургической операции у детей разного возраста (т ± М)

Возрастные группы ФА, с

1 2 3 4

от 1 до 3 лет(п = 10) 211,7±41,8 210,0±26,8 224,2±10,4 446,7±48,8

от 4 до 7 лет (п= 17) 299,4±48,4 226,7±52,8 268,3±50,8 652,1 ±45,1

от8до 12лет(п = 31) 277,3±42,1 260,9±39,3 259,5±33,1 639,1±44,7

от 13 до 16 лет (п = 37) 255,5±38,9 214,1 ±28,4 231,1 ±29,4 517,8±30,5

Динамика активности АТ-Ш в зависимости от возраста больных отражена в табл. 9. Дооперационные значения АТ-Ш были близкими у детей различного возраста, их динамика была однонаправленной. У всех пациентов после проведенной операции отмечалось снижение активности АТ-Ш.

Таблица 9

Уровень АТ-Ш до и после удаления субтенториального патологического образования у детей разного возраста (т ± М)

Возрастные группы АТ-Ш, %

до операции после операции

от 1 до 3 лет(п= 10) 109,0±6,50 102,8±6,46

от 4 до 7 лет (п = 17) 110,0±3,65 101,7±5,96

от 8 до 12 лет (п = 31) 103,6±7,90 94,6±7,43

от 13 до 16 лет (п = 37) 111,8±7,62 104,2±8,72

Проведенный анализ не выявил статистически значимых различий между показателями гемостаза у детей разного возраста. Несмотря на ряд различий, имевшихся между группами, можно утверждать, что у детей старше 1 года система регуляции агрегатного состояния крови функционально полноценна и способна обеспечить адекватной гемостатический ответ на нейрохирургическую операцию. Клиническим признаком достаточной функциональной зрелости системы гемостаза у детей различного возраста являлось отсутствие повышенной кровоточивости мозговой раны, адекватный хирургический гемостаз.

22

ВЫВОДЫ

1. Состояние системы гемостаза у детей во время нейрохирургической операции зависит от этапа оперативного вмешательства. Наиболее выраженные изменения развиваются после удаления внутричерепного патологического образования - на этапе хирургического гемостаза и в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Изменения свертывающего и фибринолитического компонентов системы гемостаза носят однонаправленный характер в крови, оттекающей от головного мозга и в крови из периферических вен. Отсутствует «мозаичность» локальных и системных изменений гемостаза.

3. Характер изменений гемостаза зависит от локализации внутричерепного патологического процесса и степени поражения стволовых регуляторных структур головного мозга. Воздействие субтенториальной опухоли на структуры ствола головного мозга может приводить к нарушению центральных механизмов регуляции гемостатического баланса.

4. Проведение нейрохирургической операции у детей в условиях ТВВ А с использованием пропофола, фентанила и клофелина позволяет сохранить компенсаторные реакции системы гемостаза. Использование микрохирургической техники во время манипуляций на головном мозге уменьшает степень активации системы гемостаза, обычного гемостатического потенциала оказывается достаточно для реализации адекватного гемостаза в ране. Не возникает избыточная тромбопластинемия, являющаяся пусковым фактором развития ДВС-синдрома.

5. Тромбоцитарный и коагуляционный компоненты гемостаза у детей старше 1 года достаточно развиты для осуществления полноценной гемостатической реакции во время нейрохирургических операций. Достоверные различия между показателями в различные возрастные периоды отсутствуют.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс предоперационного обследования больного следует включать определение количества тромбоцитов, их агрегационной активности, исследование коагуляционного гемостаза - АПТВ, ПВ, ТВ, содержания фибриногена; противосвертывающего звена - АТ-Ш и ФА. Перечисленные тесты позволяют оценить состояние основных звеньев системы гемостаза.

2. Исследование крови из периферической вены позволяет адекватно оценить состояние системы гемостаза во время нейрохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде. Динамический контроль показателей гемостаза в ходе нейрохирургической операции обеспечивает возможность ранней диагностики развивающихся нарушений.

3. Для сохранения гомеостатических механизмов системы гемостаза во время удаления внутричерепных патологических образований у детей целесообразно использование методики ТВВА с применением дипривана 2,5 - 4,0 мг/кгчас, фентанила 1,5 мкг/кгчасиклофелина 0,75 мкг/кгчас.

4. Применение для инфузионной терапии "изотонического" (0,9%) раствора хлорида натрия от 5 до 15 мл на 1 кг массы тела пациента в час оказывает минимальное влияние на компенсаторные реакции системы гемостаза и не снижает эффективность гемостаза в мозговой ране.

5. Изменения, развивающиеся в системе гемостаза у детей во время нейрохирургических операций не нуждаются в медикаментозной коррекции. Вопрос о необходимости проведения коррегирующей терапии следует решать индивидуально, с учетом данных лабораторных исследований и состояния гемостаза в мозговой ране.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Новиков В.Ю. Мониторинг системы гемостаза у детей во время операций на головном мозге / В.Ю. Новиков // Молодые ученые и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке: Тезисы докладов науч.-практ. конф. -СПб, 2000.-С. 51-52.

2. Новиков В.Ю. Принципы мониторинга системы гемостаза во время нейрохирургических операций у детей / В.Ю.Новиков// Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Матер, науч.-практ. конф. - СПб, 2000. - С.205 - 206.

3. Новиков В.Ю. Система гемостаза у детей во время нейрохирургических операций / В.Ю. Новиков, А.С. Алексеева // Матер. I съезда Межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. - СПб, 2001. - С. 72 - 73.

4. Новиков В.Ю. Изменения системы гемостаза во время нейрохирургических операций у детей / В.Ю. Новиков // Современные технологии в нейрохирургии: Труды науч.-практ. конф. Северо-Западного нейрохирургического центра России. - Ярославль, 2002. - С. 113 - 114.

5. Кондратьев А.Н. Изменения в системе гемостаза у детей при удалении внутричерепных образований различной локализации / А.Н. Кондратьев, В.Ю. Новиков //В сборнике матер. II съезда Межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. - Архангельск, 2003. - С. 111 - 114.

6. Новиков В.Ю. Система регуляции агрегатного состояния крови у детей во время операций по поводу опухолей головного мозга / В.Ю. Новиков // Матер. Первой Всероссийской Конф. по детской нейрохирургии. — М., 2003. - С. 72.

7. Новиков В.Ю. Влияние препарата Рефортан (ГЭК 200/0,5) на состояние системы гемостаза у детей в ходе нейрохирургических операций / В.Ю. Новиков // «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» / Матер. Второго Российского конгресса. - М., 2003. - С. 235 - 236.

8. Кондратьев А.Н. Реакция системы гемостаза на нейрохирургическую операцию и влияние на неё инфузионной терапии / А.Н. Кондратьев, В.Ю. Новиков // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2004. - Т. 1, № 1. - С. 17 -23.

Тип. "Издательский пом СПбМЛПО". Зак.140. Тираж 100 эю, Подписано в печать 05.11.0чг.

»238 15

Актуальность темы

Хирургическое вмешательство на головном мозге у детей связано с потенциальной опасностью развития геморрагических и тромботиче-ских осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Изменения в системе гемостаза неизбежны практически при любом оперативном вмешательстве [1, 47, 65, 86]. В нейрохирургии они достигают степени клинических проявлений в 4 - 6% случаев. Эти осложнения обусловлены многофакторным влиянием на систему гемостаза. Основной причиной их развития считают поступление в кровоток тромбопластически активных веществ и проактиваторов фибрино-лиза, которыми богаты ткани головного мозга [43, 189, 201, 215].

Реакция системы гемостаза па нейрохирургическое вмешательство у детей является малоизученной. Система гемостаза у детей сбалансирована на ином функциональном уровне, чем у взрослых. Существующие возрастные сдвиги показателей являются физиологическими, адаптивными и, как правило, не оказывают значительного влияния на реализацию защитной гемостатической реакции. Однако под влиянием ряда факторов они могут легко трансформироваться в различные формы патологии [16, 132, 136]. Декомпенсация нормального гемостатиче-ского потенциала крови развивается тем легче, чем меньше возраст ребенка [15, 16, 69]. Это связано как с особенностями самой системы гемостаза, так и с незрелостью центральных регуляторных механизмов.

Формирование центральной нервной системы (ЦНС) незакончено к моменту рождения ребенка. Созревание головного мозга в различных отделах происходит неравномерно. Раньше созревают более старые в фило- и онтогенетическом отношении участки мозга, ответственные за регуляцию жизненно важных функций организма [6, 87, 114, 121]. Ретикулярная формация ствола головного мозга, где локализуется первичный центр регуляции агрегатного состояния крови, и кора больших полушарий, оказывающая основное регулирующее влияние, относятся к наименее дифференцированным отделам ЦНС у детей [87]. Незавершенное развитие мозга проявляется его функциональным несовершенством.

Внутричерепной патологический процесс оказывает дезинтегрирующее влияние на головной мозг ребенка, находящийся в периоде созревания. Объемное образование способно оказывать как прямое механическое влияние на регулирующие центры, так и опосредованное — через нарушение крово- и ликвороциркуляции. Наиболее значимые изменения гемостаза развиваются при поражении стволовых структур мозга [31, 40, 104]. Дезинтегрирующим фактором является нейрохирургическая операция в условиях общей анестезии.

Таким образом, изучение изменений в системе гемостаза у детей во время операций на различных отделах нервной системы с целью ранней диагностики геморрагических и тромботических осложнений является перспективным направлением исследований.

Цель работы

Уменьшение риска геморрагических и тромботических осложнений во время нейрохирургических операций у детей путем совершенствования методов ранней диагностики нарушений тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

Задачи исследования

1. Изучить направленность изменений свертывающего и противо-свертывающего компонентов системы гемостаза во время нейрохирургических операций у детей.

2. Установить взаимосвязь между локальными изменениями системы гемостаза в зоне операции и общей гемостатической реакцией у оперированных детей путем параллельного исследования крови из периферической и внутренней яремной вены.

3. Сравнить изменения в системе гемостаза в периоперационном периоде при различной локализации патологического процесса.

4. Определить характер влияния хирургической техники и методики тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) на состояние системы гемостаза во время нейрохирургических операций у детей.

5. Сравнить изменения в системе гемостаза во время нейрохирургических операций у детей различного возраста.

Новизна исследования

В работе впервые, на основании клинико-лабораторного исследования, изучены изменения, происходящие в тромбоцитарном и коагу-ляционном звеньях системы гемостаза у детей во время нейрохирургических операций и в раннем послеоперационном периоде. Выявлена зависимость этих изменений от этапа оперативного вмешательства и анестезии.

Обнаружено, что во время удаления опухоли активация системы гемостаза происходит преимущественно по внутреннему пути, что проявляется укорочением активированного парциального тромбопла-стинового времени (АПТВ). Признаки активации внешнего пути свертывания у большинства больных не выражены, что, по-видимому, обусловлено использованием хирургической техники, ограничивающей поступление в кровоток тканевых активаторов гемокоагуляции.

• Показано, что в послеоперационном периоде развиваются гипер-коагуляционные изменения, которые можно расценивать как проявление защитной реакции, направленную на предотвращение кровопотери.

Выявлено, что выраженность изменений в системе гемостаза связана со степенью травматичности хирургического воздействия на вещество головного мозга, а также с тромбопластической и (или) фибри-нолитической активностью (ФА) тканей опухоли.

Получены данные о взаимосвязи локальных изменений гемостаза в зоне операции и общей гемостатической реакции во время оперативного вмешательства на головном мозге в условиях ТВВА с применением пропофола, фентанила и клофелина у детей. Хотя эти изменения более выражены в зоне операции, чем в периферической крови, они носят однонаправленный характер, различия между ними статистически недостоверны.

Установлено, что локализация внутричерепного патологического процесса оказывает влияние на характер изменений системы гемостаза. Воздействие субтенториальной опухоли на структуры ствола головного мозга может приводить как к гипо-, так и гиперкоагуляционным сдвигам. Их направленность и выраженность связаны, по-видимому, с уровнем и степенью поражения.

Показано, что, несмотря на наличие возрастных особенностей, система гемостаза у детей старше 1 года достаточно развита для реализации полноценной гемостатической реакции во время операций на ЦНС. Продемонстрировано отсутствие значимых различий в реакции системы гемостаза на нейрохирургическую операцию у детей в различных возрастных периодах.

Практическое значение результатов

Проведенные исследования выявили зависимость изменений в системе гемостаза от локализации патологического процесса, его воздействия на стволовые регуляторные структуры мозга и нейрохирургической тактики.

Основные положения и выводы диссертации обосновывают целесообразность осуществления периоперационного мониторинга состояния системы гемостаза у детей с нейрохирургической патологией, что обеспечивает возможность ранней диагностики нарушений свертывания крови, прогнозирования геморрагических и тромбоэмболических осложнений.

На основании проведенного исследования разработана и внедрена в практику методика обследования больных, позволяющая оценить состояние всех основных звеньев системы гемостаза. Показана целесообразность исследования крови из периферической вены для адекватной оценки нарушений гемостаза во время операций на головном мозге. Рекомендации, сделанные па основании проведенного исследования, используются в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние системы гемостаза у детей во время нейрохирургической операции зависит от этапа оперативного вмешательства. Наиболее выраженные изменения развиваются на этапе хирургического гемостаза и в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Изменения системы гемостаза в крови оттекающей от головного мозга и в крови из периферических вен носят однонаправленный характер. Исследование крови из периферической вены позволяет адекватно оценить состояние системы гемостаза у детей в ходе внутричерепного оперативного вмешательства.

3. Характер изменений гемостаза зависит от степени поражения стволовых регуляторных структур головного мозга.

4. Изменения гемостаза во время нейрохирургической операции в условиях ТВВА с использованием пропофола, фентанила и клофелина носят, в основном, адаптивный характер.

5. Система гемостаза у детей в возрасте старше 1 года достаточно развита для осуществления нормальной гемостатической реакции во время нейрохирургических операций.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробация работы

Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии РНХИ им. проф. А.Л.Поленова в 2001, 2002, 2003 г.г., на заседании Ученого совета РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в 2002 г. Материалы работы доложены на заседании Общества анестезиологов и реаниматологов С-Петербурга в 1999 г.; заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина в 2001 г.; научно-практической конференции «Молодые ученые и специалисты — здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке» в 2000 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», С-Петербург, 2000 г.; I Съезде Межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, С-Петербург, 2001 г.; конференции «Актуальные проблемы клинической гемостазиологии», г. Архангельск, 2001 г.; научно-практической конференции Северо-Западного нейрохирургического центра России, г. Ярославль, 2002 г.; II Съезде Межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, г. Архангельск, 2003 г.; Первой Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии, Москва, 2003 г; Международном Конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов», Санкт-Петербург, 2004 г.

139 ВЫВОДЫ

1. Состояние системы гемостаза у детей во время нейрохирургической операции зависит от этапа оперативного вмешательства. Наиболее выраженные изменения развиваются после удаления внутричерепного патологического образования - на этапе хирургического гемостаза и в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Изменения свертывающего и фибринолитического компонентов системы гемостаза носят однонаправленный характер в крови, оттекающей от головного мозга и в крови из периферических вен. Отсутствует «мозаичность» локальных и системных изменений гемостаза.

3. Характер изменений гемостаза зависит от локализации внутричерепного патологического процесса и степени поражения стволовых регуляторных структур головного мозга. Воздействие субтентори-альной опухоли на структуры ствола головного мозга может приводить к нарушению центральных механизмов регуляции гемоста-тического баланса.

4. Проведение нейрохирургической операции у детей в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием пропофола, фентанила и клофелина позволяет сохранить компенсаторные реакции системы гемостаза. Использование микрохирургической техники во время манипуляций на головном мозге уменьшает степень активации системы гемостаза, обычного гемостатического потенциала оказывается достаточно для реализации адекватного гемостаза в ране. Не возникает избыточная тромбопластинемия, являющаяся пусковым фактором развития ДВС-синдрома.

5. Тромбоцитарное и коагуляционное звенья гемостаза у детей в возрасте старше 1 года достаточно развиты для осуществления полноценной гемостатической реакции во время нейрохирургических операций. Отсутствуют достоверные различия в функционировании этой системы у детей различных возрастных групп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс предоперационного обследования больного следует включать определение количества тромбоцитов, их агрегационной активности, исследование коагуляционного гемостаза - АПТВ, ПВ, ТВ, содержания фибриногена; противосвертывающего звена - АТ-III и фибринолитической активности. Перечисленные тесты позволяют оценить состояние основных звеньев системы гемостаза.

2. С целью ранней диагностики нарушений гемостаза в ходе нейрохирургической операции необходимо осуществлять динамический контроль скрининговых показателей. Исследование крови из периферической вены позволяет адекватно оценить состояние системы гемостаза во время нейрохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде.

3. Для сохранения гомеостатических механизмов системы гемостаза во время удаления внутричерепных патологических образований у детей целесообразно использование методики ТВВА с применением дипривана 2,5 - 4,0 мг/кг-ч, фентанила 1,5 мкг/кг-ч и клофелина 0,75 мкг/кг-ч.

4. Применение для инфузионной терапии "изотонического" (0,9%) раствора хлорида натрия от 5 до 15 мл на 1 кг массы тела пациента в час оказывает минимальное влияние на компенсаторные реакции системы гемостаза и не снижает эффективность гемостаза в мозговой ране.

5. При отсутствии клинических проявлений повышенной кровоточивости изменения, развивающиеся в системе гемостаза у детей во время нейрохирургической операции, не нуждаются в медикаментозной коррекции. Вопрос о необходимости специфической медикаментозной терапии следует решать индивидуально, с учетом данных лабораторных исследований и состояния гемостаза в мозговой ране.