Лечение переломовывихов костей предплечья

Ратьев, Андрей Петрович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение переломовывихов костей предплечья

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ратьев, Андрей Петрович Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение переломовывихов костей предплечья

На правах рукописи

УДК 617.574:616-001.5:616-001.6

Ратьев Андрей Петрович

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003448002

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Научный руководитель: •Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

• Доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович

• Доктор медицинских наук, профессор Бровкин Сергей Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

диссертационного совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Защита состоится

года в 1сов на заседании

Автореферат разослан 008

г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последнее время в больших городах увеличивается количество переломовывихов костей предплечья. Одной из причин такого роста является преобладание в качестве ведущего механизма травмы наездов автомобилей, травм в салоне машин при их столкновении, кататравм, так называемых высокоэнергетических повреждений, которые сопровождаются тяжелыми переломовывихами костей предплечья. По данным литературы, переломовывихи костей предплечья составляют примерно 1-2% среди всех повреждений предплечья [Clare D. J., Corley F. J., Wirth M. A., 2002]. Несмотря на относительную редкость этих повреждений, проблема их лечения весьма актуальна, так как неудовлетворительные результаты достигают 46,3% [Reynders Р., De Groote W., Rondia J. et al., 1996]. Основными причинами плохих исходов лечения являются: высокоэнергетический характер получения травмы [Гиршин С. Г., 2004], тяжесть травмы, обусловленная повреждением локтевого сустава [МсКее M. D„ Pugh D. M.W., Wild L. M. et al., 2005, Ring D., Jupiter J. В., 1998], невропатии [Angermann P., Lutz M., Zimmermann R., 2000, Hashizume H., Nishida К., Yamamoto К. et al., 1995], диагностические ошибки (16-33%) [Казицкий В.M., 1993, Rodgers W.B., Waters P.M, Hal J.E., 1996], а также упрощенно-стандартный подход к восстановительному лечению [Watson-Jones R., 1972]. Много разногласий в определении показаний и противопоказаний к консервативному и оперативному лечению, методикам остеосинтеза и устранения вывиха костей предплечья, в том числе вправлению головки лучевой кости при переломовывихах Монтеджи [Гиршин С. Г., 2004, Huang Y. С., Wu С. С, Silin С. H. et al., 1993, Regel G., Weinberg A. M., Seecamp A. et al., 1997]. Количество осложнений в результате переломовывихов в локтевом суставе довольно велико и, по данным разных авторов, составляет от 12 до 50% [Корнилов Н. В., 2005]. Наиболее тяжелыми являются хроническая нестабильность, гетеротопическая оссификация (14,3%), развитие раннего посттравматического артроза, дефекты суставных концов, ложные суставы, невропатии (13%) лучевого и локтевого нервов, а наиболее частыми контрактуры, которые встречаются в 62-82% случаев от числа

\ ; • \-V

всех осложнений повреждений локтевого сустава [Корнилов Н. В., 2005, Hashizume H., Nishida К., Yamamoto К. et al., 1995, Ring D., Jupiter J. В., 1998, Angermann P., Lutz M., Zimmermann R., 2000].

Таким образом, лечение больных с переломовывихами костей предплечья остается одной из важнейших медико-социальных проблем, сохраняющих свою актуальность и в будущем.

Цель работы: создание эффективной системы лечения переломовывихов костей предплечья для достижения максимально быстрого и полного восстановления функции поврежденной конечности.

Задачи исследования

1. По данным литературы проанализировать методы лечения больных с переломовывихами костей предплечья.

2.Изучить результаты оперативного и консервативного лечения в ранние и отдаленные сроки с 2001 по 2007 г. (включительно).

3.Разработать алгоритм обследования больных с переломовывихами костей предплечья.

4.Определить показания к консервативному и оперативному методам лечения больных с переломовывихами костей предплечья в зависимости от тяжести и характера повреждений.

5.Предложить программу реабилитации для больных с переломовывихами костей предплечья, учитывающую вид повреждения и способ лечения.

6.Разработать методику комплексной оценки анатомо- функциональных результатов лечения переломовывихов костей предплечья.

Научная новизна исследования

Разработан алгоритм обследования больных с переломовывихами костей предплечья, учитывающий повреждение компонентов стабильности локтевого сустава. Определены показания к консервативному и оперативному методам лечения больных с переломовывихами костей предплечья в зависимости от тяжести и характера повреждений. Предложена программа реабилитации больных с переломовывихами костей предплечья, учитывающая категорию повреждения. Этот способ восстановительного лечения имеет преимущества перед применяемым ранее

в виде снижения числа поздних осложнений. Разработана методика комплексной оценки анатомо - функциональных результатов лечения переломовывихов костей предплечья.

Практическая ценность работы

Разработанное разделение переломовывихов костей предплечья на категории позволяет выбрать наиболее оптимальный метод стабильной фиксации и тактику лечения переломовывиха костей предплечья. Разработанный комплекс оценки с помощью системы классификаций предусматривает детальный анализ различных вариантов переломовывихов костей предплечья. Лучшие анатомо-функциональные результаты получены при хирургическом лечении. Предложенный комплекс восстановительного лечения позволяет максимально быстро достигнуть хороших функциональных результатов и эффективно восстановить функции верхней конечности. Разработанная методика комплексной оценки отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Моггеу обеспечивает объективный и многофакторный анализ состояния верхней конечности, проведенного лечения и допущенных ошибок.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ г. Москвы 18 апреля 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 в центральных научных журналах, 2 в сборнике материалов I международного конгресса по верхней конечности.

Внедрение в практическое здравоохранение

Разработанные методы тактики лечения переломовывихов костей предплечья внедрены в практику травматологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 64 города Москвы.

Объем и структура работы

Работа имеет клинико-рентгенологический характер и основана на изучении результатов лечения 74 пациентов с переломовывихами костей предплечья, лечившихся различными методами с 2001 по 2007 г.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Материал изложен на 165 страницах компьютерного набора, иллюстрирован 68 рисунками и 42 таблицами. Библиографический указатель содержит 173 источника, из них 116 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разделение переломовывихов костей предплечья на категории в зависимости от повреждения анатомических стабилизаторов локтевого сустава, характера перелома, направления вывиха позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику лечения и метод фиксации.

2. Комплексная оценка с помощью системы классификаций, учитывающих тяжесть повреждения анатомических стабилизаторов локтевого сустава, обеспечивает детальный анализ различных вариантов переломовывихов костей предплечья, влияющего на выбор лечения.

3. Комплексная оценка отдаленных анатомо-функциональных результатов с помощью индекса Mayo, равного 86+12,5 балла, и индекса Broberg и Моггеу, равного 86,07+9,57 балла, соответствующих хорошим функциональным результатам, помогает объективно оценить эффективность применяемых нами методик.

4. Методом выбора лечения переломовывихов костей предплечья является хирургический способ фиксации.

5. Программа реабилитации, учитывающая применение различных видов дополнительной иммобилизации в восстановительном периоде в зависимости от вида и выраженности нестабильности локтевого сустава, позволяет достигнуть хороших функциональных результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 2001 по 2007 г. в травматологических клиниках ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова и

ГКБ № 64 г. Москвы находились на лечении 74 больных с 74 переломовывихами проксимального отдела костей предплечья. Пациенты трудоспособного возраста составили 82,4%. Большинство больных было мужского пола (60,8%).

Для клинико - рентгенологической характеристики всех категорий

переломовывихов костей предплечья мы использовали наиболее распространенную классификацию переломов АО.

По классификации АО повреждения типа А были у 2 (2,7%), типа В у 58 (78,3%) и типа С у 14 (19,0%). У 41 больного (55,4%) переломовывих костей предплечья был изолированным, у 33 (44,6%) в составе множественной и сочетанной травмы. Консервативно лечились 18 (24,3%) пациентов, оперативно - 56 (75,7%). У 12(16,2%) пациентов переломовывихи костей предплечья были открытыми. Причинами таких повреждений в 50% случаев являются высокоэнергетические травмы (35,1% - ДТП, 14,9% - кататравма).

Мы рассматривали анатомические ограничения, способствующие стабильности локтевого сустава в виде структурного кольца, включающего переднюю, заднюю, медиальную и латеральную колонны. Исходя из повреждений компонентов стабильности локтевого сустава, характера перелома, направления вывиха костей предплечья, мы выделили следующие категории переломовывихов костей предплечья: переломовывихи типа Монтеджи, переломовывихи «эквивалентные» Монтеджи, переломовывихи Мальгеня, вывихи костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава.

Для детального анализа различных вариантов переломовывихов костей предплечья мы использовали предложенную нами систему классификаций, включающих повреждение различных анатомических стабилизаторов локтевого сустава и способных учитывать тяжесть повреждения, определяя различную тактику и технику лечения.

Для клинико-рентгенологической характеристики переломовывихов типа Монтеджи мы использовали классификацию J. Bado (1967) как наиболее универсальную для этой категории, способную учитывать тяжесть повреждения, служить основой для лечения и оценки результатов. Данная классификация выделяет 4 типа повреждений Монтеджи в зависимости от направления смещения головки лучевой кости: I - перелом диафиза локтевой кости в средней или верхней трети с вывихом головки лучевой кости кпереди (16 больных - 53,3%); II - перелом диафиза локтевой кости в средней или верхней трети с вывихом головки лучевой кости кзади (12 больных - 40,0%); III - перелом диафиза локтевой кости в средней или верхней

трети с вывихом головки лучевой кости кнаружи (2 больных - 6,7%); IV - первый тип, сочетающийся с переломом лучевой кости в верхней трети (0%).

Мы считаем, что наиболее тяжелым повреждением, но относительно редким в группе переломовывихов Монтеджи являются повреждения II типа по классификации Bado. Переломы локтевой кости могут иметь различные формы, часто бывают многооскольчатыми и могут располагаться от локтевого отростка до диафиза. Головка лучевой кости почти всегда сломана и смещена кзади, что объясняет тяжесть повреждения. В своей работе для распределения повреждений II типа по классификации Bado мы использовали подклассификацию, предложенную J. В Jupiter [Ring D„ Jupiter J. В., 1998].

Подклассификация 2-го типа (по классификации Bado) Тип А - перелом метафиза локтевой кости с вовлечением венечного отростка; Тип В - перелом метафиза локтевой кости до венечного отростка; Тип С - перелом диафиза локтевой кости;

Тип D - фрагментарный, многооскольчатый метадиафизарный перелом локтевой кости.

Для характеристики переломов головки лучевой кости мы пользовались рентгенологической классификацией Mason в модификации Hotchkiss [Ring D., Jupiter J. В , 1998], которая учитывает тяжесть повреждения, служит основой для лечения и прогноза возможности восстановления.

Тип 1(11 больных - 57,9%) включает краевые переломы головки лучевой кости (<25 %), которые заметно не ставят под угрозу стабильность локтевого сустава и переломы с минимальным смещением отломков (до 2 миллиметров) не ограничивающие вращение предплечья. Тип II (1 пациент - 5,3%) включает переломы, имеющие не более 2 фрагментов со смещением отломков в два миллиметра и более; любой перелом, который ограничивает вращение предплечья, и относительно простые оскольчатые переломы, которые поддаются стабильной фиксации. Переломы типа III (7 пациентов - 36,9%) столь раздроблены, что их фиксация невозможна. Переломы венечного отростка мы распределили по типам согласно рентгенографической классификационной системе Regan и Моггеу. Тип I (6 больных - 31,6%) включает перелом верхушки венечного отростка локтевой

кости; тип II (5 пациентов - 26,3%) включает переломы <50 % венечного отростка и тип III (8 больных - 42,1%) - > 50 % венечного отростка.

Мы наблюдали 40 больных с переломовывихами типа Монтеджи и «эквивалентными» Монтеджи (54% от общего числа пациентов), из них у 30 (40,5%) были переломовывихи типа Монтеджи, у 10(13,5%) - переломовывихи «эквивалентные» Монтеджи. Средний возраст этих больных составил 42 года, при этом мужчин было 23 (57,5%), женщин - 17 (42,5%).

Больные с переломовывихами типа Монтеджи с учетом классификации J. Bado в модификации J. В. Jupiter для 2-го типа повреждений были распределены следующим образом (табл.1):

Таблица 1

Распределение больных с переломовывихами типа Монтеджи с учетом классификации J. Bado в модификации J. В. Jupiter

Тип Число больных

абс. %

I 16 40

А 5 12,5

II В 3 7,5

С 4 10,0

D 0 0

III 2 5,0

IV 0 0

«Эквивалентные» Монтеджи 10 25,0

Всего 40 100,0

Консервативно лечились 9(22,5%) пострадавших, оперативно - 31(77,5%) пациент, у 19 (48,7%) пациентов переломовывих костей предплечья входил в структуру сочетанной и множественной травмы.

Нами были определены показания к оперативному лечению переломовывихов типа Монтеджи и «эквивалентных» Монтеджи: повреждения Монтеджи 2А и 2В типа; переломовывихи, «эквивалентные» Монтеджи; невозможность устранения

вывиха головки лучевой кости и/или репозиции перелома локтевой кости консервативным методом; переломы головки лучевой кости 2 и 3 типа; открытые переломовывихи; нейрососудистые нарушения.

Хирургическое лечение было проведено с помощью следующих методик: остеосинтез пластинами - 28 (90,3%), из них 16 (51,6%) пластинами с угловой стабильностью LCP, остеосинтез по Веберу - 1 (3,2%), остеосинтез интрамедуллярным гвоздем - 1 (3,2%) и ЧКДО аппаратом Илизарова также 1 (3,2%).

Консервативный метод лечения был проведен с помощью стандартных методик пациентам (24,52%) с незначительным смещением костных отломков, ограниченным повреждением мягкотканных стабилизаторов локтевого сустава, отсутствием интерпозиции и нейрососудистых нарушений в верхней конечности.

Следует отметить, что 4 (13,3%) пострадавшим потребовалось неоднократное оперативное вмешательство, из них 2 (6,7%) из-за смены временной фиксации аппаратом АО плечо-предплечье на накостный остеосинтез, учитывая открытый характер перелома, другим 2 (6,7%) из-за рецидивирующей нестабильности открыто устранен вывих локтевого сустава с последующим реостеосинтезом и внешней иммобилизацией в аппарате АО.

Самопроизвольное вправление головки лучевой кости после остеосинтеза костей предплечья произошло у 25(80,6%) оперированных больных. Открытое вправление головки лучевой кости потребовалось 6(19,4%) пациентам. У 8 (20%) наших больных с переломовывихами Монтеджи и «эквивалентными» Монтеджи зафиксировали переломы головки лучевой кости. У 3 пациентов повреждения головки лучевой кости отнесены к типу 111 по классификации Mason -Hotchkiss, что потребовало ее резекции. Кроме того, была резецирована головка лучевой кости с повреждением типа I по классификации Mason - Hotchkiss, из-за нарушения ротационных движений предплечья у пациента, выявленного во время операции. У 6 (15%) больных данной группы повреждение сопровождалось переломом венечного отростка локтевой кости. Все переломы головки лучевой кости, а также переломы венечного отростка типа II и III при переломовывихах типа Монтеджи соответствовали повреждению типа II по классификации J. Bado.

Мы наблюдали 17 пациентов с переломами венечного и локтевого отростков и вывихом костей предплечья кпереди (переломовывих Мапьгеня) (23% от общего количества больных). Средний возраст этих больных составил 47 лет, при этом мужчин было 13 (76,5%), женщин - 4 (23,5%). В данной группе наблюдения пациенты с учетом классификации АО распределись следующим образом: тип В - 16 (94,1%>), тип С - 1 (5,9%>). Открытые переломы диагностированы у 5(29,4%) пострадавших, у 11 (64,7%) пациентов травма была сочетанной.

Показаниями к хирургическому лечению переломовывихов Мапьгеня являются все переломовывихи Мальгеня. Остеосинтез метадиафизарными пластинами LCP провели 8 (47%>) пациентам, остеосинтез по Вебер - 9 (53%>). Более половины (52,9%) операций выполнено в 1-е сутки после травмы.

Следует отметить, что 4 (23,5%о) пострадавшим потребовалось неоднократное оперативное вмешательство; у 3(17,6%) пациентов произведена смена временной фиксации на погружной остеосинтез, учитывая открытый характер перелома. Больному (5,9%) из-за релюксации костей предплечья, миграции фиксатора выполнены открытое устранение вывиха, реостеосинтез пластиной LCP, пластика костного дефекта Chron OS, наложение аппарата АО плечо - предплечье сроком до 6 недель.

Повреждение венечного отростка зафиксировано у 5(29,4%о) пациентов, из них у 1 - типа I, у 4 - типа III. Следует отметить, что переломы венечного отростка типа II и III требуют анатомической репозиции и стабильной фиксации.

При относительно простых переломах локтевого отростка, не сочетающегося с переломами венечного отростка типа II и III по классификации Regan и Моггеу, мы использовали метод стягивающей проволочной петли. При многооскольчатых переломах проксимального отдела локтевой кости, включающих переломы венечного отростка типа II и III по классификации Regan и Моггеу, мы использовали метадиафизарные пластины с угловой стабильностью LCP, так как считаем, что основными показаниями к их применению являются переломы в эпифизарной и метафизарной областях с коротким суставным фрагментом и переломы на фоне остеопороза.

Мы наблюдали 17 больных с вывихами костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава (23% от общего числа пациентов). Средний возраст этих больных составил 45 лет, при этом мужчин было 9 (52,9%>), женщин - 8 (47,1%). Больные с вывихами костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава по классификации АО распределились следующим образом: тип А - 2 (11,7%), тип В - 8 (47,1%), тип С - 7 (41,2%).

Учитывая повреждение костного стабилизатора локтевого сустава, мы распределили пациентов по следующим группам:

1-я - вывих костей предплечья в сочетании с переломом дистального метаэпифиза плечевой кости (3 - 17,7%).

2-я - вывих костей предплечья в сочетании с переломом венечного отростка локтевой кости (3 - 17,7%).

3-я - вывих костей предплечья в сочетании с переломом головки лучевой кости (5 - 29,4%).

4-я - вывих костей предплечья в сочетании с переломами головки лучевой кости и венечного отростка локтевой кости (6 - 35,2%).

Следует отметить, что только у 1 (5,9%) пострадавшего был открытый перелом, а у 3 (17,7%) пациентов переломовывих костей предплечья входил в структуру множественной и сочетанной травмы. Консервативно лечились 9 (52,9%) пострадавших, оперативно 8 (47,1%) пациентов: остеосинтез метадиафизарной пластиной проведен у 1 (5,9%), открытое устранение вывиха костей предплечья - у 5 (29,5%), закрытое устранение вывиха с трансартикулярной фиксацией спицами у 2 (11,8%).

Зафиксировано 8 переломов венечного отростка, из них 4 - типа I, 3 - типа II и 1 - типа III согласно классификации Regan и Моггеу. Зафиксировано 10 переломов головки лучевой кости, из них 5 - типа I, 1 - типа II и 4 - типа III согласно классификации Mason- Hotchkiss.

Нами были определены показания к консервативному и оперативному лечению: Показания к хирургическому лечению

1. Невозможность получить конгруэнтные соотношения в плечелоктевом или плечелучевом суставах.

2. Невозможность удержать конгруэнтное положение плечелоктевого или плечелучевого суставов.

3. Невозможность удержать конгруэнтное соотношение в локтевом суставе в функциональном (от 30 до 130 °) диапазоне движения.

4. Ограничение ротации предплечья из-за смещенного фрагмента головки лучевой кости.

5. Открытые травмы

6. Переломовывихи костей предплечья, связанные с повреждениями верхней конечности с этой же стороны, требующие операционного вмешательства.

7. Переломовывихи костей предплечья, связанные с неврологическими (относительное показание) или сосудистыми (абсолютное показание) повреждениями.

Показания к консервативному лечению

1. Медицинские противопоказания к хирургическому лечению.

2. Некооперабельный пациент.

3. Локтевой сустав стабилен после закрытого вправления при функциональном диапазоне движения от 30 ° до 130

Вывихи в локтевом суставе, в сочетании с переломом венечного отростка и головки лучевой кости, - наиболее тяжелые повреждения Следует отметить, что все переломовывихи этой группы, названные «ужасной» триадой локтевого сустава относились к переломам типа С по классификации АО. Исходя из показаний к оперативному лечению в этой группе повреждений, мы применили открытое устранение вывиха и фиксацию переломов у 3 (17,7%) пациентов.

Нами предложен следующий хирургический протокол.

• восстановление стабильности венечного отростка через фиксацию перелома (перелома тип II или III) или через восстановление переднего отдела капсулы (перелом типа I);

• сохранение головки лучевой кости (перелом типа I) без нарушений ротации предплечья, фиксация перелома головки лучевой кости (тип II) или ее резекция (перелом типа III);

• восстановление латеральной стабильности через восстановление латерального коллатерального связочного комплекса и связанных с ним так называемых вторичных стабилизаторов, таких, как общее место прикрепления разгибателей и/или заднебоковая капсула локтевого сустава;

• Восстановление медиальной коллатеральной связки у больных с остаточной задней нестабильностью;

• Трансартикулярная фиксация спицами, когда обычное восстановление не обеспечивает достаточной стабильности локтевого сустава.

При открытом устранении вывиха костей предплечья головка лучевой кости была резецирована у 3 (17,6%) пациентов. В группе вывиха костей предплечья в сочетании с переломом головки лучевой кости и венечного отростка у 2 (11,7%) пострадавших и в группе вывиха костей предплечья в сочетании с переломом головки луча у 1 (5,9%) больного. Все переломы головки лучевой кости относились к повреждению типа III. Мы провели трансартикулярную фиксацию локтевого сустава после открытой репозиции у 2 пациентов из-за задненаружной нестабильности.

Восстановительное лечение больных с переломовывихами костей предплечья предусматривает два периода - иммобилизационный и постиммобилизационный. Средний срок иммобилизации составил 3 недели.

Иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке (9 пациентов - 17,6%) была выполнена у больных с переломовывихами Монтеджи и «эквивалентных» Монтеджи, лечившихся консервативным методом по стандартным методикам.

Иммобилизацию локтевого сустава в хорошо подваченной задней гипсовой лонгете (31 пациент - 60,8%) проводили при сгибании 90 0 и полной пронации предплечья, что гарантирует заживление капсульносвязочных стабилизаторов с оптимальной физиологической напряженностью.

Брейс использовали у 4 (7,8%) оперированных больных, у которых сохранялась остаточная нестабильность локтевого сустава после восстановления

капсульносвязочных и костных стабилизаторов. Это устройство позволяло начинать ранние активные движения на 2-е сутки после операции. У этих больных мы считали оптимальным срок фиксации 6 недель с момента операции до полного восстановления анатомических ограничителей локтевого сустава. На 2-е сутки разрешалось активное сгибание - разгибание до 20° в нейтральном положении предплечья, ротационные движения были запрещены для предупреждения рецидивирующей нестабильности. Угол сгибания - разгибания постепенно увеличивался до физиологических величин к окончанию иммобилизации

Стержневой аппарат АО плечо - предплечье (7 пациентов - 13,8%) мы применяли у пациентов с рецидивирующей нестабильностью в локтевом суставе после остеосинтеза костей предплечья и восстановления капсульносвязочных стабилизаторов. Оптимальным считали срок иммобилизации 6-8 недель. Кроме того, аппарат АО применяли как метод временной фиксации при открытых переломах до заживления ран.

Срок начала второго периода восстановительного лечения оперированных больных с переломовывихами костей предплечья зависел от вида и стабильности остеосинтеза, а также имевшегося вывиха костей предплечья с повреждением мягкотканных стабилизаторов локтевого сустава. Главным звеном постиммобилизационного периода являлась грамотно проводимая лечебная гимнастика для восстановления движений в локтевом и лучезапястном суставах.

При хирургическом лечении вывихов костей предплечья в сочетании с переломами венечного отростка и головки лучевой кости контролируемое движение начинали в течение 7-10 дней после операции после удаления швов и прекращения иммобилизации. Мы считаем, что активные движения в локтевом суставе после хирургического восстановления увеличивают стабильность последнего через задействование групп мышц, выступающих как динамические стабилизаторы локтевого сустава. Мы разрешали выполнять сгибательные и разгибательные упражнения с предплечьем в пронации и активные упражнения ротации предплечья с локтевым суставом, согнутым под углом 90°. Мы избегали предельных 30° разгибания (самая нестабильная позиция) в течение 4 недель после операции, и большинство пациентов так или иначе избегали этого положения из-за боли.

Из 56 прооперированных больных у 55 (98,2%) зафиксировано заживление послеоперационных ран первичным натяжением. В нашей группе наблюдения срок пребывания в стационаре составил 25,8 +19,2 дня.

Независимо от метода лечения и категории переломовывиха мы оценили ближайшие результаты, выделив 3 группы.

Хорошие - стабильное положение костей предплечья после устранения переломовывиха костей предплечья, отсутствие осложнений.

Удовлетворительные - стабильная фиксация перелома со слабой остаточной вальгусной нестабильностью в локтевом суставе, не требующая оперативного вмешательства при консервативном методе лечения или повторного оперативного вмешательства при хирургическом методе лечения.

Неудовлетворительные - нестабильная фиксация переломов, рецидивирующая задняя и/или задненаружная нестабильность локтевого сустава, требующая выполнения оперативных вмешательств, развитие инфекционных осложнений, требующих длительного специализированного лечения, формирование нейроциркуляторных нарушений при консервативном методе лечения.

Хорошие результаты зафиксированы у 59 (79,7%) пациентов, удовлетворительные - у 8 (10,8%), неудовлетворительные - у 7 (9,5%), из них у 6(8,2%) диагностировали рецидив вывиха костей предплечья в раннем посттравматическом периоде, что потребовало повторного оперативного вмешательства у 5(6,9%) оперированных пациентов. Поверхностное нагноение послеоперационной раны, потребовавшее длительного специализированного лечения, произошло у 1(1,3%) больного.

При лечении вывихов костей предплечья с переломами головки лучевой кости и венечного отростка («ужасная» триада локтевого сустава) не отмечено ближайших хороших результатов: неудовлетворительный результат у 1(1,3%) пациента при хирургическом методе лечения вследствие рецидивирующей задней нестабильности в локтевом суставе и удовлетворительный результат у 5 (6,8%) пострадавших вследствие остаточной вальгусной нестабильности локтевого сустава.

Отдаленные результаты проанализированы у 74 больных в сроки от 10 месяцев до 7 лет. Для сравнительного анализа отдаленных результатов лечения у всех

больных использовали индексы работы локтевого сустава клиники Mayo и остаточной функции локтевого сустава Broberg и Моггеу. Эти шкалы предусматривают 4 оценки (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно), акцентируя внимание на восстановлении объема движений, силы, наличия болевых ощущений, нестабильности в локтевом суставе. Каждый признак оценивали в баллах. Конечная оценка результата, определяемая величиной суммарного балла, свидетельствовала об остаточной функции локтевого сустава после травматического повреждения. При оценке результатов остаточной функции локтевого сустава Broberg и Моггеу наиболее важны оценки диапазона сгибания в локтевом суставе, силы и болевых ощущений. В индексе работы локтевого сустава клиники Mayo акцент делается на диапазон сгибания-разгибания в локтевом суставе, нестабильность и боль

В среднем индекс Broberg и Моггеу был равен 86,07+9,57 балла (диапазон 59 -100 пунктов), а индекс работы локтевого сустава клиники Mayo 86+12,5 балла (диапазон 45 - 100). При этом достоверность при сравнении индексов работы локтевого сустава клиники Mayo и Broberg и Моггеу, составив р < 0,05, стремилась к 0.

Отдаленные результаты лечения оценивали через 10-12 месяцев после травмы. Срок консолидации переломов костей предплечья составил в среднем 8,95+3,88 недель (диапазон 4-16 недель).

В группе больных с переломовывихами Монтеджи и «эквивалентных» Монтеджи средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 88,97+10,67 балла (диапазон 60 - 100), а индекс Broberg and Моггеу 87,63+9,14 балла (диапазон 63 - 100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья составил 10,42+3,4 недели. Предложенные способы и тактика лечения в этой группе больных обеспечили хороший отдаленный функциональный результат. Число отличных и хороших отдаленных результатов по индексам Mayo и Broberg и Моггеу составило 36 (90%) и 32 (80%) соответственно, удовлетворительных - 2 (5%) и 6 (15%), неудовлетворительных - 2(5%). При переломовывихах Монтеджи наиболее тяжелой группой являются пациенты с повреждениями 2А и 2В типа. Результаты лечения в

этой группе только удовлетворительные (у 6 - 15%) и неудовлетворительные (у 2 - 5%).

В группе больных с переломовывихами Мальгеня средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 89,37+9,28 балла (диапазон 70 - 100), а индекс Broberg и Моггеу - 89,87+6,53 балла (диапазон 74 - 100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья составил 9,75+2,8 недели. Число отличных и хороших отдаленных результатов по индексам Mayo и Broberg и Моггеу составило 16(94,1%), удовлетворительных 1(5,9%), неудовлетворительных результатов не было. Предложенные способы и тактика лечения в этой группе больных обеспечили хороший отдаленный функциональный результат

В группе больных с вывихами костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава средний индекс работы локтевого сустава клиники Mayo был равен 76,17+14,69 балла (диапазон 45 - 100), а индекс Broberg and Моггеу - 79,41+10,67 балла (диапазон 59 - 100), достоверность между индексами р<0,05. Срок консолидации переломов костей предплечья составил 4,4+2,4 недели. Число отличных и хороших отдаленных результатов по индексам Mayo и Broberg и Моггеу составило 8(47,1%) и 7(41,1%) соответственно, удовлетворительных 7(41,1%) и 8(47,1%), неудовлетворительный результат у 2(11,8%) больных. Предложенные способы и тактика лечения в этой группе больных обеспечили хороший отдаленный функциональный результат.

Наиболее тяжелой группой больных в структуре вывихов костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава, являются больные с вывихами в локтевом суставе в сочетании с переломом венечного отростка и головки лучевой кости. Всего в этой группе было 6 (35,2%) пациентов. У 5 из них зафиксирован удовлетворительный результат, у 1 больного -неудовлетворительный.

Послеоперационные осложнения (10,8%) разделены нами на 4 группы: краевой некроз кожи (1-1,8%), нейропатия локтевого нерва (1-1,8%), поверхностное нагноение (устья от винтов Шанца и спиц) (2-3,6%), образование гипертрофического ложного сустава (2-3,6%). Следует отметить, что гетеротопическая оссификация

зафиксирована у 12 (16,2%) пациентов, посттравматический артроз у 19 (25,7%) больных.

Проведенные клинические исследования позволяют сделать следующий вывод: что разработанное нами разделение переломовывихов костей предплечья на категории в зависимости от повреждения анатомических стабилизаторов локтевого сустава позволяет выбрать наиболее оптимальный метод стабильной фиксации и тактику лечения переломовывиха костей предплечья. Предложенный нами комплекс восстановительного лечения позволяет максимально быстро достигнуть хороших функциональных результатов. Использование индексов Mayo и Broberg и Моггеу для изучения отдаленных результатов лечения помогает объективно оценить эффективность применяемых нами методик. Оба индекса подтвердили, что, используя наши методы лечения и восстановления, были получены хорошие отдаленные функциональные результаты, которые являются основным показателем исхода лечения, так как характеризуют степень восстановления функции поврежденной конечности.

Выводы

2. Алгоритм обследования с помощью системы классификаций, учитывающих тяжесть повреждения анатомических стабилизаторов локтевого сустава, обеспечивает детальный анализ различных вариантов переломовывихов костей предплечья, влияющего на выбор лечения.

3. Разработана комплексная оценка отдаленных анатомо-функциональных результатов с помощью индекса Mayo, равного 86+12,5 балла, и индекса Broberg и Моггеу, равного 86,07+9,57 балла, соответствующих хорошим функциональным результатам, по сравнению с 82-84 баллами, по данным зарубежных авторов.

4. Анализ отдаленных результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Моггеу свидетельствует о том, что при хирургическом методе лечения отличные и хорошие результаты составляют 82,1%, при консервативном методе 36,1%, что

доказывает эффективность хирургического метода лечения.

5. Предложена программа реабилитации, учитывающая применение различных видов дополнительной иммобилизации в восстановительном периоде в зависимости от вида и выраженности нестабильности локтевого сустава, а также позволяющая достигнуть хороших функциональных результатов.

Практические рекомендации

1. Методом выбора лечения переломовывихов Монтеджи 2А и 2В типа, «эквивалентных» Монтеджи и переломовывихов Мальгеня является хирургический способ фиксации.

2 Оптимальными для остеосинтеза оскольчатых переломов локтевой кости при переломовывихах Монтеджи 2А и 2В типа, повреждениях Мальгеня являются метадиафизарные пластины с угловой стабильностью LCP. При этом необходимо моделирование пластины по задней поверхности локтевого отростка. У больных с поперечными переломами на уровне проксимального метаэпифиза локтевой кости без перелома венечного отростка типа II и III целесообразно использовать метод Вебера.

3. При рецидивирующих вывихах костей предплечья, связанных с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава, необходимо открытое устранение вывиха. Порядок манипуляций должен быть следующим:

• сохранение головки лучевой кости (перелом типа I без нарушений ротации предплечья), фиксация перелома головки лучевой кости (тип II) или ее резекция (перелом типа III);

• восстановление латеральной стабильности через восстановление латерального коллатерального связочного комплекса и связанных с ним так называемых вторичных стабилизаторов, таких как общее место прикрепления разгибателей и/или заднебоковая капсула локтевого сустава;

• восстановление медиальной коллатеральной связки у больных с остаточной задней нестабильностью;

трансартикулярная фиксация спицами, когда обычное восстановление не обеспечивает достаточной стабильности локтевого сустава.

Основным принципом является восстановление поврежденных структур последовательно от глубоких до поверхностных.

4. Тактическими ошибками мы считаем необоснованные попытки консервативного лечения при наличии локализации перелома ближе к метафизарному отделу или на уровне метафиза; резекцию головки лучевой кости (тип I и тип II) без нарушения ротационных движений предплечья; отказ от фиксации венечного отростка при открытом устранении вывиха костей предплечья. Неоправданны также отказ от ревизии плечелучевого и лучелоктевого суставов при наличии препятствий для вправления головки лучевой кости; выполнение артротомии при возможности закрытого вправления головки в процессе совмещения и остеосинтеза отломков локтевой кости, отказ от трансартикулярной фиксации головки лучевой кости при ее нестабильности; чрезмерно длительная иммобилизация локтевого сустава.

По нашему мнению техническими ошибками являются использование пластин и винтов несоответствующего размера, несоблюдение методик АО для погружного остеосинтеза.

Список опубликованных работ

1) Скороглядов А. В., Ратьев А. П. Оперативное лечение переломовывихов костей предплечья // Тезисы докладов I Международного конгресса: Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности,- М: РУДН, 2007,- с.210-211.

2) Скороглядов А. В., Ратьев А. П. Лечение повреждений «эквивалентных» повреждениям Монтеджи // Тезисы докладов 1 Международного конгресса: Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности,- М: РУДН, 2007.- с.211-212.

3) Скороглядов А. В., Ратьев А. П. Осложнения переломовывихов костей предплечья и их лечение // Консилиум,- 2007.- №2,- с. 12-13.

4) Скороглядов А. В., Ратьев А. П. Компоненты стабильности локтевого сустава // Вестник новых медицинских технологий,- 2008.- Т. XV, №1,- с.100-101.

Список сокращений: АНФ - аппарат наружной фиксации; АО - ассоциация остеосинтеза, ГКБ - городская клиническая больница; ДТП - дорожно-транспортное происшествие; ЭОП - электронно-оптический преобразователь; LC-DCP - Limited Contact Dynamic Compression Plate; LCP - Locking Compression Plate;

Заказ № 16/07/08 Подписано в печать 25 06 2008 Тираж 100 зкз Уел пл 1,25

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www.cfr.rii, е-таП. гп/о@с/г га

Оглавление диссертации Ратьев, Андрей Петрович :: 2008 :: Москва

Введение.

Глава ¡.Современное состояние проблемы лечения переломовывихов костей предплечья (обзор литературы).

1.1 Факторы стабильности локтевого сустава.

1.2 Классификации и механизмы повреждения переломовывихов костей предплечья

1.3. Лечение переломовывихов костей предплечья.

1.3.1 Консервативное лечение.

1.3.2. Оперативное лечение.

1.4 Восстановительное лечение.

1.5 Ошибки и осложнения переломовывихов костей предплечья.

Глава 2.0бщая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Лечение переломовывихов костей предплечья.

3.1 Лечение переломовывихов костей предплечья типа

Монтеджи и переломовывихов «эквивалентных» Монтеджи.

3.2 Лечение переломов венечного и локтевого отростков с вывихом костей предплечья кпереди переломовывих Мальгеня).

3.3 Лечение вывихов костей предплечья в сочетании с переломами костных стабилизаторов локтевого сустава.

3.4 Восстановительное лечение.

Глава 4. Результаты лечения. Анализ ошибок и осложнений.

4.1 .Ближайшие результаты лечения.

4.2. Отдаленные результаты лечения.

4.3 Ошибки при лечении переломовывихов костей предплечья.

4.3.1 Ошибки и осложнения консервативного лечения.

4.3.2 Ошибки оперативного лечения.

4.4. Осложнения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Ратьев, Андрей Петрович, автореферат

В последнее время в больших городах увеличивается количество переломовывихов костей предплечья. Одной из причин такого роста является преобладание в качестве ведущего механизма травмы наездов автомобилей, травм в салоне машин при их столкновении, кататравм, так называемых высокоэнергетических повреждений, которые сопровождаются тяжелыми переломовывихами костей предплечья. По данным литературы, переломовывихи костей предплечья составляют примерно 1-2% среди всех повреждений предплечья [71]. Несмотря на относительную редкость этих повреждений, проблема их лечения весьма актуальна, так как неудовлетворительные результаты достигают 46,3% [150]. Основными причинами плохих исходов лечения являются: высокоэнергетический характер получения травмы [13], тяжесть травмы, обусловленная повреждением локтевого сустава [127,155], невропатии [59,95,114,162,172], диагностические ошибки (16-33%) [23,81,158], а также упрощенно-стандартный подход к восстановительному лечению [170]. Много разногласий в определении показаний и противопоказаний к консервативному и оперативному лечению, методикам остеосинтеза и устранения вывиха костей предплечья, в том числе вправлению головки лучевой кости при переломовывихах Монтеджи [13,106,149,165]. Количество осложнений в результате переломовывихов в локтевом суставе довольно велико и, по данным разных авторов, составляет от 12 до 50% [52]. Наиболее тяжелыми являются хроническая нестабильность, гетеротопическая оссификация (14,3%), развитие раннего посттравматического артроза, дефекты суставных концов, ложные суставы, невропатии (13%) лучевого и локтевого нервов, а наиболее частыми контрактуры, которые встречаются в 62-82% случаев от числа всех осложнений повреждений локтевого сустава [52,59,95,114,150, 155,162,172].

Приводимые в литературе методики восстановительного лечения больных с переломовывихами костей предплечья имеют общий характер, нуждаются в совершенствовании и детализации применительно к типу повреждения, способу и методу лечения.

Существующие методики оценки результатов лечения во многом не удовлетворяют, так как они уделяют мало внимания нестабильности локтевого сустава, комплексной оценке силовых характеристик кисти, боли, сгибательно -разгибательных и ротационных движений предплечья.

По нашему мнению, составляющими успеха лечения переломовывихов костей предплечья являются правильно выбранные показания и метод лечения, адекватные сроки остеосинтеза и подбор фиксаторов, предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие, стабильная фиксация отломков, а также правильные послеоперационное ведение и реабилитация больных. Только при соблюдении всех условий возможен благоприятный исход лечения.

Задачи исследования

1. По данным литературы проанализировать методы лечения больных с переломовывихами костей предплечья.

3.Разработать алгоритм обследования больных с переломовывихами костей предплечья.

4.0пределить показания к консервативному и оперативному методам лечения больных с переломовывихами костей предплечья в зависимости от тяжести и характера повреждений.

Научная новизна исследования

Практическая ценность работы

Разработанное разделение переломовывихов костей предплечья на категории позволяет выбрать наиболее оптимальный метод стабильной фиксации и тактику лечения переломовывиха костей предплечья. Разработанный комплекс оценки с помощью системы классификаций предусматривает детальный анализ различных вариантов переломовывихов костей предплечья. Лучшие анатомо-функцио-нальные результаты получены при хирургическом лечении. Предложенный комплекс восстановительного лечения позволяет максимально быстро достигнуть хороших функциональных результатов и эффективно восстановить функции верхней конечности. Разработанная методика комплексной оценки отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения с помощью индексов Mayo и Broberg и Моггеу обеспечивает объективный и многофакторный анализ состояния верхней конечности, проведенного лечения и допущенных ошибок. Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках для лечения больных с тяжелыми переломовывихами костей предплечья.

Апробация диссертационного материала

Публикации

Реализация результатов работы

Объем и структура работы

Список сокращений

АНФ - аппарат наружной фиксации;

АО - ассоциация остеосинтеза;

ГКБ - городская клиническая больница;

ДТП - дорожно-транспортное происшествие;

ЭОП - электронно-оптический преобразователь;

LC-DCP - Limited Contact Dynamic Compression Plate;

LCP - Locking Compression Plate;

• 9

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение переломовывихов костей предплечья"

Выводы

• . 149 - ■

Практические рекомендации

2. Оптимальными для остеосинтеза оскольчатых переломов локтевой кости при: переломовывихах Монтеджи 2А и 2В типа, повреждениях Мальгеня являются метадиафизарные пластины с угловой стабильностью ЬСР. При этом необходимо моделирование пластины по задней поверхности локтевого отростка. У больных с поперечными переломами на уровне проксимального метаэпифиза . локтевой кости без перелома венечного отростка типа II и III целесообразно использовать метод Вебера.

• восстановление стабильности венечного отростка через фиксацию перелома (перелома тип , II или III) или через восстановление переднего отдела капсулы (перелом типа I);

• сохранение головки лучевой кости (перелом типа I без нарушений-ротации предплечья), фиксация перелома головки лучевой кости (тип II) или ее резекция (перелом типа III);

• восстановление латеральной стабильности через восстановление латерального коллатерального связочного комплекса и связанных с ним так называемых вторичных стабилизаторов, таких как общее место прикрепления разгибателей и/или заднебоковая капсула локтевого сустава; .

• восстановление медиальной коллатеральной связки у, больных с остаточной задней нестабильностью;

• трансартикулярная фиксация спицами, когда обычное восстановление не обеспечивает достаточной стабильности локтевого сустава.

151

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Ратьев, Андрей Петрович

1. Абдулхабиров М. А., Сергеев С. В. Кошеварова О. В. и др. Переломы и вывихи костей предплечья. Диагностика и лечение. Учебно методам, пособие - М.: РУДН, 2003.-57с.

2. Андрианов B.JL, Овсянкин В.А., Каземирский В.Е. Способ лечения застарелых повреждений Монтеджи у детей // Хирургия 1981.- № 6.- С.99-100.

3. Анкин JI.H. Стабильно-функциональный остеосинтез костей предплечья // Ортопед., травматол. и протезирование.- 1984.-№ 5 С. 28-31.

4. Анкин JI.H., Анкин H.JL Практика остеосинтеза и эндопротезирования-Киев, 1994.-303с.

5. Атаев З.М. Изометрическая гимнастика при лечении переломов трубчатых костей-М.: Медицина, 1973 160с.

6. Бахрах И.И., Грец Г.Н. Организационные, методические и правовые основы физической реабилитации: Учебное пособие.-Смоленск: СГИФК,2003.- 151 с.

7. Богданов Ф.Р. Повреждения Монтеджи // Многотомное руководство по ортопедии и травматологии М., 1968,- Т.З, гл.14.- 477-479с.

8. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоханов К. Оперативная ортопедия и травматология: Пер. с болг./ Под ред. Бойчева- София: Медицина и физкультура, 1961.- 832с.

9. Белова А.Н. Нейрореабилитация М.: Антидор,2000 - 568 с.

10. Валеев Н.М. Практикум по ЛФК: мет. разраб./Автореф.: Н.М. Валеев, Н.Е.Кудрявцев, А.Г. Шактрев.- М.,1983.- 44 с.

11. Василевский H.H., Довгань Б.Л., Инютин В.Б. Переломовывихи Монтеджи и Галеацци у детей, их осложнения и лечение //Ортопед., травматол. и протезирование,-19741 С.7-11.

12. Вородюхина Г.И. Лечение диафизарных переломов костей предплечья: автореф. дис. канд. мед. наук-Л., 1969- 16 с.

13. Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии- М.: Издательский дом «Азбука», 2004 544с.

14. Горенштейн А.И. Повреждение нервов при переломах локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости у детей // Ортопед., травматол. и протезирование 1970-№ 7-С. 18-20.

15. Демичев Н.П. Сухожильная гомопластика в реконструктивной хирургии-Ростов, 1970.-203с.

16. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия М.: Медицина, 1981.- 128с.

17. Дубров Я.Г. Пособие по травматологии.- М.: Медицина, 1973.360с.

18. Епифанов В.А. ЛФК: справочник-М.: Медицина, 1987.-528 с.

19. Зверев Е.В. Внутрикостный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах костей предплечья // Ортопед., травматол. и протезирование— 1989— №2.- С.20-23.

20. Иванов С.М. Врачебный контроль и ЛФК М.: Медицина, 1970- 472 с.

21. Ильинов М.Г., Соколовский А.М. Оперативное лечение застарелых повреждений Монтеджи // Ортопед., травматол. и протезирование.-1971.- №4-С. 53-55.

22. Каземирский В.Е. Застарелые повреждения Монтеджи у детей: (Диагностика и лечение): автореф. дис. канд. мед. наук.-Л., 1986-25с.

23. Казицкий В.М. Укладка для рентгенографии проксимального лучелоктевого сочленения // Ортопед., травматол. и протезирование.- 1993.— №2.- С. 64-65.

24. Каплан A.B. Повреждения костей и суставов М.: Медицина, 1979.-568с.

25. Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах п деформациях ОДА.- М.: Медицина, 1969.- 404 с.

26. Ковтун В.В., Макаревич СП., Карчебный H.H. Опыт применения аппаратов внешней фиксации при лечении переломов костей конечностей, их последствий и осложнений // Ортопед., травматол. и протезирование 1990 - № 10.-С. 36-37.

27. Коломытцев В.Д. Переломовывихи предплечья (Монтеджи и Галеацци) и особенности их лечения: автореф. дис. канд. мед. наук.- Донецк, 1976.-24с.

28. Корж A.A. Контрактуры суставов М.: Медицина, 1979 - 387с.

29. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике: Руководство для врачей- Л.,-1994.- 319 с.

30. Костюченко Г.А. Инструкция по лечению диафизарных переломов костей предплечья-Киев, I960,- 13с.

31. Крылов A.A. К методике устранения вывиха головки лучевой кости при застарелых повреждениях Монтеджи // Клиника и лечение повреждений области локтевого сустава-Казань, 1975- 120-123с.

32. Кузьменко В.В. Переломы локтевой кости, сопровождающиеся вывихом головки лучевой кости // Травматология и ортопедия: Руководство для врачей: В 3-х т. / Под ред. Ю.Г. Шапошникова.- М.,1997.- Т.2, гл. 6.5 210-212с.

33. Кузьмин. К.П., Мирошниченко В.Ф., Трещев B.C. и др. Сухожильно-мышечная пластика при острых травмах и ее последствиях // Сухожильно-мышечная пластика в травматологии Куйбышев, 1983- 19-40с.

34. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., Чистякова H.A. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность- Л.: Медицина, 1981.- 152 с.

35. Мателенок Е.М., Окунь A.B., Бирюков A.A. Некоторые результаты экспериментального моделирования повреждений Monteggia // Ортопед., травматол. и протезирование 1998.-№1- С. 94-95.

36. Мателенок Е.М. Место переломовывихов в общей структуре повреждений локтевого сустава // Ортопед,, травматол. и протезирование-1998.-№4.-С. 121-123.

37. Мателенок Е.М. Ошибки и осложнения при повреждениях Monteggia у взрослых //Ортопед.,травматол. и протезирование 1999-№2-С.24-28.

38. Мачавариани М.С., Лоркипанидзе Э.Ф. Пластическое восстановление кольцевидной связки капроном // Сб. тр. Тбил. НИИТО.-Тбилиси, 1973.- Т.12 50-52с.

39. Милюкова И.В., Евдокимова Т.А. Лечебная физкультура: Новейший справочник / Под общ. ред. проф. Т.А.Евдокимовой.- С-Пб.: Сова; М.: Изд-во «Эксмо»,2003- 862с.

40. Мовшович H.A. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1983.-416с.

41. Мухамедов O.K. Лавсановые ленты как аллопластический материал при операциях на опорно-двигательном аппарате: (Эксперим. исслед.): автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1970.-23 с.

42. Оганесян О.В. Лечение заболеваний суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов-М.: Медицина, 1975 181с.

43. Павлов Д. В. Ортопедо-хирургическая реабилитация больных с переломовывихами: автореф. дис. . канд. мед. наук-Н.Новгород, 1999-20с.

44. Полуструев A.B. Теоретические и методические основы восстановления физической работоспособности травматологических больных с переломами верхних и нижних конечностей: Учебное пособие. Омск: ОГАФК,1999.- 150 с.

45. Попов С.Н. Лечебная физкультура-М.: ФиС,1988.-325с.

46. Попов С.Н. Физическая реабилитация.- Р.-н.-Д.: Феникс, 1999.-608с.I

47. Сальников С.С. Особенности чрескостного остеосинтеза у детей с переломами и деформациями костей предплечья // Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата.- Н. Новгород, 1991.-255с.

48. Скоблин А.П., Жила Ю.С Лечение застарелых повреждений Монтеджи и Галеацци // Ортопед., травматол. и протезирование- 1971.-№4.-С.49-53.

49. Стельмах К.К. Анатомо-функциональное обоснование чрескостного остеосинтеза переломов костей предплечья // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии Екатеринбург, 1997- 116-119с.

50. Ткаченко С.С, Борисов С.А. Военная травматология и ортопедия: Учебник / Под ред. Ткаченко С.С М., 1985.- 599с.

51. Тлока В.А., Кедик А.Н., Савицкий А.Н. О хирургическом лечении застарелых повреждений Монтеджи у детей // Ортопед., травматол. и протезирование 1984.-№ 2- С.45-46.

52. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н. В. Корнилова: В 4 томах.- СПб.: Гиппократ,2004.- Т.2:Травмы и заболевания плечевого пояса и верхней конечности. / Под ред. Н. В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина- СПб.: Гиппократ,2005.- 896с.

53. Фадеев Д.И. Оперативное лечение застарелых вывихов головки лучевой и локтевой костей в сочетании с ложными суставами костей предплечья // Ортопед., травматол. и протезирование.- 1971,- № 4.- С. 44-48.

54. Шаклычев O.K. Оперативное лечение застарелых повреждений Монтеджи у детей: автореф. дис. канд. мед. наук М., 1984 - 20с.

55. Швед С. И., Шевцов В.И., Сысенко Ю.М. Лечение больных с переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза-Курган, 1997.-300с.

56. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия-М.: Медицина, 1983.-360с.

57. Юрьев В.П. ЛФК при диафизарных переломах костей: Методические рекомендации.-Л., 1972-35с.

58. Allgôwer M, Spiegel P. G. Internal fixation of fractures: evolution of concepts // Clin. Orthop. Relat. Res.- 1979.-Vol. 38.- P.26-29.

59. Angermann P., Lutz M., Zimmermann R. Monteggia injuries in childhood. // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir.-2000 Vol. 32(4).-P. 260-70.

60. Barquet A., Caresani J. Fracture of the shaft of Ulna and Radius with Associated Dislocation of the Radial Head // Injury.- 1981.- Vol.12, N 6.- P.471-476.

61. Barrier С. H., Hirschowitz В. I. Controversies in the detection and management of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced side effects of the upper gastrointestinal tract // Arthrit. and Rheumat 1989,- Vol.32.- P.926-932.

62. Birkbeck P., Failla M., Hoshaw J. et al. The interosseous membrane affects load distribution in the forearm // J. Hand Surg.- 1997 Vol.22 A, N 6.-P. 975-980.

63. Blaiser R. D., Trussel A. Ipsilateral radial-head dislocation and distal fractures of both forearm bones in a child // Am. J. Orthop.- 1995.- Vol.24,N 6.- P.498-500.

64. Breen T., Gelberman R. H., Leffert R. et al. Massive allograft replacement of hemiarticular traumatic defects of the elbow // J. Hand Surg-1988 Vol.l3-A - P.900-907.

65. Broberg M. A., Morrey B. F. Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow //Clin. Orthop.- 1987.-Vol.216.-P.109-119.

66. Bruce H.E., Harvey J.P., Wilson J.C. Fractures Monteggia // J. Bone and Joint Surg.- 1974.-Vol.56-A, N 8.- P.1563-1576.

67. Bucknill T.M. The elbow joint // Proc. Roy. Soc. Med- 1977.-Vol.70.-P. 620-624.

68. Cage D. J. N., Abrams R. A., Callahan J. J. et al. J. Soft tissue attachments of the ulnar coronoid process. An anatomic study with radiographic correlation // Clin. Orthop.- 1995.-Vol. 320.-P. 154-158.

69. Cherif M. R., Chehimi A., Ben Ghozlen R. et al. Traumatic dislocation of the radial head associated with Ipsilateral fracture of the radial shaft: a case report // Acta Orthop. Belg- 2002.-Vol. 68(5), Dec.- P. 529-31.

70. Chick G., Court C., Nordin J. Y. Complex fractures of the proximal end of the radius and ulna in adults: a new classification // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot.-2001.-Vol. 87(8), Dec.- P.765-72.

71. Clare D. J., Corley F. J., Wirth M. A. Ipsilateral combination Monteggia and Galeazzi injuries in an adult patient: a case report // J. Orthop. Trauma.- 2002.- Vol. 16(2), Feb.-P. 130-4.

72. Cobb T. K., Morrey B. F. Use of distraction arthroplasty in unstable fracture dislocations of the elbow // Clin. Orthop.- 1995.- Vol.312.- P.201-210.

73. Cohen M. S., Hastings H. Rotatory instability of the elbow. The anatomy and role of the lateral stabilizers // J. Bone and Joint Surg 1997.- Vol.79-A, Feb.- P. 225233.

74. Conway J. E., Jobe F. W., Glousman R. E. et al. Medial instability of the elbow in throwing athletes. Treatment by repair or reconstruction of the ulnar collateral ligament // J. Bone and Joint Surg 1992.- Vol. 74-A, Jan.- P. 67-83.

75. Cooney W. P. 3rd, An K. N., Daube J. R. et al. Electromyographic analysis of the thumb: a study of isometric forces in pinch and grasp // J. Hand Surg. Am 1985-Vol.l0(2), Mar.-P. 202-10.

76. Cornell C. N., Lane J. M. Newest factors in fracture healing // Clin. Orthop-1992.-Vol.277, Apr.-P.297-311.

77. Devnani A.S. Missed Monteggia fracture dislocation in children // Injury.-1997.-V. 28,N2.-P.131-133.

78. De Smet L., Vandeputte G. Pedicled fat flap coverage of the median nerve after failed carpal tunnel decompression // J. Hand Surg 2002.-Vol.27(4)-B, Aug.- P.350-353.

79. Dias DA. Heterotopic para-articular ossification of the elbow with soft tissue contracture in burns // Burns Incl. Therm. Inj.- 1982.- Vol. 9(2), Nov.- P. 128-134.

80. Djurickovic S., Meek R. N., Snelling C. F. et al. Range of motion and complications after postburn heterotopic bone excision about the elbow // J. Trauma.-1996.-Vol. 41(5), Nov.-P. 825-830.

81. Dormans J. P., Rang M. The problem of Monteggia lesion in children // Orthop. Clin. North America.- 1990.-Vol. 21.-P.251-256.

82. Dousa P., Bartonicek J. The Essex-Lopresti forearm fracture (case report) // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech.- 2002.- Vol. 69(2).- P. 113-116.

83. Essex-Lopresti P. Fractures of the radial head with distal radial-ulnar dislocations // J. Bone and Joint Surg.- 1951-Vol. 33-B, N 8.-P.244-247.

84. Fuss F. K. The ulnar collateral ligament of the human elbow joint. Anatomy, function and biomechanics // J. Anat.- 1991- Vol. 175-P. 203-221.

85. Garland D. E. A clinical perspective on common forms of acquired heterotopic ossification//Clin. Orthop.- 1991.-Vol. 263.-P. 13-29.

86. Garland D. E., O'Hollaren, R. M. Fractures and dislocations about the elbow in the head-injured adult // Clin. Orthop.- 1982.- Vol.168.- P.38-41.

87. Garland D. E., Blum C. E., Waters R. L. Periarticular heterotopic ossification in head-injured adults. Incidence and location // J. Bone and Joint Surg 1980 - Vol.62-A, Oct.-P.l 143-1146.

88. Garland D. E., Hanscom D. A., Keenan M. A. et al. Resection of heterotopic ossification in the adult with head trauma // J. Bone and Joint Surg 1985 - Vol.67-A, Oct.-P.1261-1269.

89. Gary P. Crawford. Late radial tunnel syndrome after exicision of the radial head. A report of two cases // J. Bone and Joint Surg.- 1988 V. 70-A, N 9-P.1416-1417.

90. Gates H. S., Ill, Sullivan F. L., Urbaniak J. R. Anterior capsulotomy and continuous passive motion in the treatment of posttraumatic flexion contracture of the elbow. A prospective study // J. Bone and Joint Surg 1992 - Vol.74-A, Sept.- P. 12291234.

91. Givon U., Pritsch, Levy O. et al. Monteggia and equivalent lesion. A stady of 41 cases // Clin. Orthop.-1997.- Vol. 337, Apr.- P. 208-215.

92. Goodgold J. Rehabilitation medicine st, lovis- Washington, dc, Toronto, 1988.- 988 c.

93. Gupta G. G., Lucas G., Hahn D. L. Biomechanical and computer analysis of radial head prostheses // J. Shoulder and Elbow Surg 1997-Vol. 6.- P.37-48.

94. Haas N., Hauke C., Schutz M. et al. Treatment of diaphyseal fractures of the forearm using the Point Contact Fixat(PC-Fix) // Injury.- 2001.- Vol.32 Suppl. 2, Sep.-P. 51-62.

95. Hashizume H., Nishida K., Yamamoto K. et al. Delayed posterior interosseous nerve palsy // J. Hand Surg.-1995.- V.20-B.- P.655-657.

96. Helber M. U., Ulrich C. External fixation in forearm shaft fractures // Injury.-2000.-Vol. 31, Suppl, l.-P. 45-47.

97. Hertel P., SHweiberer L., Bum S. et ■ al. Die Ergebnisse nach operativer Behandlung von 48 frichen Monteggia Verletzungen // Act. Traumatol - 1974-Bd. 4, H3.-S. 147-162.

98. Hofer H; P., Wildburger R., Szyskowitz R. Observations concerning different patterns of bone healing using the point contact fixators (PC-Fix) as a new technique for fracture fixation//Injury.- 2001.- Vol: 32, Suppl 2, Sep.-P. 15-25.

99. Holguin P. H. , Rico A. A. , Garcia J. P. et al. Elbow anchylosis due to postburn heterotopic ossification // J. Burn Care RehabiL- 1996.- Vol. 17(2), Mar-Apr.-P. 150-154

100. Holmenschlager F., Winckler S., Brug E. Multifascicular intramedullary nailing of the forearm // Rev. Chir. Reparatrice Appar Mot.-1995.- Vol. 81(3) P. 229-239.

101. Holmenschlager. F., Winckler S., Brug E. Intramedullaiy nailing in forearm shaft fractures an 18 year retrospective study of a patient sample // Zentralbl. Chir- 1997- Vol. 122(11).-P. 1002-1009. ' , V

102. Hoppenfeld S., De Boer P. Surgical exposures in-orthopáedics. The anatomic approach. Ed. 2-1994 — P'hiládelphia: Lippincott Co.- 305p.

103. Hotchkiss R. N. Fractures and dislocations of the elbow // Rockwood and Green's Fractures in Adults / edited by C. A. Rockwood, Jr., D. P. Green, R. W. Bucholz, and JvD: Heckman. Ed. 4.- Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996.-Vol. l.-P: 929-1024. 'V

104. Hotchkiss R. N. Displaced fractures of the radial head: internal fixation or excision?//J. Am. Acad. Orthop. Surgeons 1997!-Vol.5.-P.l-10:

105. Huang Y. C., Wu C. C., Shin C. H. et al. Monteggia fractures in adults // Changgeng Yi XueZaZlii.-1993.-Vol. 16(2), Jun.-P. 81-87. v

106. Hudson D.A., De Beer J.D.V. Isolated traumatic dislocation of the radial head in children // J. Bone Jt Surg.- 1986.- V0I.68-B, N3.- P.378-381.

107. Husband J. B., and Hastings H., The lateral approach for operative release of post-traumatic contracture of the elbow // J. Bone and Joint Surg Vol.72-A, Oct-P.1353-1358.

108. In The Elbow and Its Disorders / Ed. Morrey B. F. Philadelphia, 1993.-545p.

109. Josefsson P. O., Gentz C. F., Johnell O. et al. Dislocations of the elbow and intraarticular fractures // Clin. Orthop.- 1989 Vol.246.- P. 126-130.

110. Jupiter J. B. Heterotopic ossification about the elbow // In Instructional Course Lectures. The American Academy of Orthopaedic Surgeons- Park Ridge, Illinois, 1991.- P.41-44.

111. Jupiter J. B., Leibovic S. J., Ribbans W. et al. The posterior Monteggia Lesion // J. Orthop. Trauma-1991-N 5.- P.395-402.

112. Jupiter J. B., and Ring D. Operative treatment of post-traumatic proximal radioulnar synostosis // J. Bone and Joint Surg 1998 - Vol.80-A, Feb.- P. 248-257.

113. Kalamchi A., Delaware W. Monteggia fracture dislocation inchildren. Late treatment in two cases // J. Bone and Joint Surg.- 1986.-Vol.68-A,1. N4.- P.615-619.

114. Kanso I., Tawil H. J., Lignac F. Homolateral Monteggia and Galeazzi fractures: a case report and review of the literature // Re Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot 2002-Vol. 88(3), May.- P. 293 -297.

115. King R.E. The Monteggia lesion // Fractures in children's / Ed. by C.A. Rockwood et al Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991- P.453-497.

116. Kjaersgaard-Andersen P., Ritter M. A. Current concepts review. Prevention of formation of heterotopic bone after total hip arthroplasty // J. Bone and Joint Surg-1991.-Vol.73-A, Jul P.942-947.

117. Kleiman W.B. Cubital tunnel syndrome: anterior transposition as a logical approach to complete nerve decompression// J. Hand Surg 1999 - Vol.24(5)-A, Sep-P.886-897.

118. Lascar T., Lauran J. Cubital tunnel syndrome: a retrospective review of 53 anterior subcutaneous transpositions // J. Hand Surg 2000 - Vol.25(5)-B, Oct.- P.453-456.

119. Letts M., Locht R., Wiens J. Monteggia fracture-dislocation in children // J. Bone and Joint Surg.- 1985.- Vol.67-B, N 5.- P.724-727.

120. Lloyd-Roberts G., Bucknile T.M. Anterior dislocation of the radial head in children. Aetiologi, natural history and managment //J. Bone and Joint Surg.- 1977.- Vol.59-B, N 4.- P. 402-407.

121. Malkawi H. Recurrent dislocation of the elbow accompanied by ulnar neuropathy: a case report and review of the literature // Clin. Orthop.- 1981.- Vol.161-P.270-274.

122. McAuliffe J. A., Wolfson A. H. Early excision of heterotopic ossification about the elbow followed by radiation therapy // Orthop. Trans 1995-Vol.19.- P.827.

123. Mehlhoff T. L., Noble P. C., Bennett J. B. et al. Simple dislocation of the elbow in the adult. Results after closed treatment // J. Bone and Joint Surg.- 1988.-Vol.70-A, Feb.- P.244-249.

124. Mezera K. V., Hotchkiss R. N. Fractures and dislocations of the elbow // In fractures in adults / Ed. Bucholz R. et Heckman J. Ed.5.- 2001 Vol. 1.- P. 921-952.

125. McKee M. D., Richards R. R., King G. J. W. et al. The compass elbow hinge for complex, acute elbow Instability // J. Bone and Joint Surg.- 1997 Vol.79-B,Suppl. I.-P.75.

126. McKee M. D., Pugh D. M.W., Wild L. M. et al. Standard Surgical Protocol to Treat Elbow Dislocations with Radial Head and Coronoid Fractures // J. Bone Joint Surg. Am.- 2005.- Vol.87 Suppl. 1, part 1, Mar.- P. 22-32.

127. Modabber M. R., Jupiter J. B. Current concepts review. Reconstruction for post-traumatic conditions of the elbow joint // J. Bone and Joint Surg 1995.- Vol.77-A, Sept.-P. 1431-1446.

128. Modrzewski K., Urban T., Twarog Z. Principles and results of treatment of forearm shaft fractures wish Rush pins stabilization // Chir. Narzadow Ruchu. Orthop. Pol 2000 - Vol. 65(1).-P. 19-24.

129. Moerman J., Lenaert A., De Coninck D. et al. Intramedullary fixation of forearm fractures in adults //ActaOrthop. Belg -1996.-Vol. 62(1), Mar.-P. 34-40.

130. Moro J. K., Werier J., MacDermid J. C. et al. Arthroplasty with a metal radial head for unreconstructable fractures of the radial head // J. Bone and Joint Surg 2001 .-Vol.83-A.- P. 1201 -1211.

131. Morrey В., Chao E., Hui F. Biomechanical study of the elbow following excision of the radial head Biomechanical study of the elbow following excision of the radial head //J. Bone and Joint Surg.-1979.-V.61-A,N 1.-P.63-68.

132. Morrey B. F. Post-traumatic contracture of the elbow. Operative treatment, including distraction arthroplasty // J. Bone and Joint Surg.- 1990 Vol.72-A, April.-P.601-618.

133. Morrey B. F., Adams R. A., Bryan R. S. Total replacement for post-traumatic arthritis of the elbow// J. Bone and Joint Surg.- 1991.- Vol.73-B(4).- P.607-612.

134. Nagech В., Pankai J. Monteggia lesion in children: Variant of a Bado -Type-IV lesion: A case report // J. Bone and Joint Surg- 1996-Vol.78.-A,N 8.- P.1252-1255.

135. Nestor B. J., O'Driscoll S. W., Morrey B. F. Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow // J. Bone and Joint Surg 1992 - Vol. 74-A, Sept.-P.1235-1241.

136. Neubauer Th., Wagner M., Hammerbauer Ch. Система пластин с угловой стабильностью (LCP) новый стандарт АО накостного остеосинтеза // Вестник травматол. и ортопед, им. Н. Н. Приорова.-2003- №3 - С.27-35.

137. Nishio A., Toguchida К., Kuwahara К. et al. Treatment of neglected Monteggia fracture by osteotomy of ulna // Saigai-Igaku (Accidental Medicine).- 1965.- P.65-72.

138. O'Driscoll S. W., Bell D. F., Morrey B. F. Posterolateral rotatory instability of the elbow // J. Bone and Joint Surg.- 1991.- Vol. 73-A.- P. 440- 446.

139. O'Driscoll S. W., Morrey, B. F., Korinek, S. et al. Elbow subluxation and dislocation. A spectrum of instability// Clin. Orthop.- 1992.-Vol. 280.-P. 186-197.

140. Olney B. W., Menelaus M. B. Monteggia and equivalent lesion in childhood//J. Pediatr. Orthop.- 1989.- Vol.9.- P.219-223.

141. Olsen B. S., Vaesel M. T., Sojbjerg J. O. et al. Lateral collateral ligament of the elbow joint: anatomy and kinematics // J. Shoulder and Elbow Surg.- 1996 Vol.5 — P.103-112.

142. Palmer R. H., Biological osteosynthesis // Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract.- 1999.- Vol. 29(5), Sep.-P. 1171-85.

143. Papavasiliou A., Nenopoulos P. Monteggia-type elbow fractures in childhood // Clin. Orthop. relat. Res.- 1988.- N.233 P. 230-233.

144. Peterson S. L., Mani M. M., Crawford C. M. et al. Postburn heterotopic ossification: insights for management decision making // J. Trauma.- 1989.- Vol. 29(3), Mar-P.365-369.

145. Rabinowitz S., Light R., Havey M. et al. The role of the interosseous membrane and triangular fibrocartilage complex in forearm stability // J. Hand Surg-1994.- V. 19-A, N 3.- P.3 85-394.

146. Regel G., Weinberg A. M., Seecamp A. et al. Complex trauma of elbow // Ortopad.- 1997- Vol.26(12),Dec- P. 1020-1029.

147. Reynders P., De Groote W., Rondia J. et al. Monteggia lesions in adults. A multicenter Bota study // Acta Orthop. Belg 1996.- Vol. 62, Suppl l.-P. 78-83.

148. Richard R. Current concepts review. Chronic, disorders of the fore arm // J. Bone and Joint Surg.- 1996.- Vol.78-A, N 6.- P.916-930.

149. Richards R R. Fractures of the shaft of the radius and ulna // Fractures in adults / Ed. Bucholz R. etHeckman J. Ed. 5.- 2001 Vol.1.-P. 869-920.

150. Ring D., Waters P. Operative fixation of Monteggia Fractures in children // J. Bone and Joint Surg 1996 - Vol.78-B, N 5.-P.308-310.

151. Ring D., Jupiter J. B., Sanders R. W. et al. Transolecranon fracture-dislocation of the elbow // J. Orthop. Trauma.- 1997.- Vol.11- P. 545-550.

152. Ring D., Jupiter J. B. Current Concepts Review Fracture-Dislocation of the Elbow // J Bone Joint Surg.- 1998.- Vol. 80-A,N 4.- P566-580.

153. Ring D., Jupiter B., Simpson S. Monteggia Fractures in Adults // J. Bone and Joint Surg.- 1998.- V0I.8O-A, N 12.- P. 1733-1744.

154. Robert T. Trousdale, Peter C. Amadio et al. Radio-ulnar dissociation. A review of twenty cases // J. Bone and Joint Surg 1992 - Vol.74-A, N 10.-P.1486-1498.

155. Rodgers W.B., Waters P.M, Hal J.E. Chronic Monteggia lesion in children // J Bone and Joint Surg.- 1996.- Vol. 78-A, N 9.- P. 1322-1329.

156. Schuind F., Andrianne Y., Burny F. Treatment of forearm fractures by Hoffman external fixation. A study of 93 patients // Clin. Orthop.- 1991.-Vol.266, May.-P. 197-204.

157. Skahen R., Palmer K., Werner W. et al. The interosseous membrane of the forearm: anatomy and function // J. Hand Surg.- 1997 Vol.22 A, N6.- P.981-986.

158. Smith F.M. Surgery of the elbow.- Philadelphia, 1972.- 340p.

159. Spinner M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis // J. Bone and Joint Surg 1968 - Vol.50-B, N4- P.809-812.

160. Stoll T. M, Willis R. B., Paterson D. C. Treatment of the missed Monteggia fracture in child // J. Bone and Joint Surg 1992.- Vol.74-B.- P.436-440.

161. Szabo M, Hotchkiss N., Slater R. The use of frozen allograft radial head replacement for treatment of established symptomatic proximal translation of the radius: preliminary experience in five cases // J. Hand Surg.- 1997.-Vol.22- A, N2.-P.269-278.

162. Tajima T., Yochizu T. Treatment of long standing dislocation of the radial head in neglected Monteggia fractures // J. Hand Surg 1995 - Vol.20 A, N3(part2).- P. 91-94.165/ //у7

163. Tompkins D.G. The anterior Mont/ggia Fracture. Observation onetiologi and treatment //J. Bone and Joint Surg.- 19.71- Vol.53-A, N 6.- P.564-570.

164. Viola R.W., Hanel D. P. Early "simple" release of posttraumatic elbow contracture associated with heterotopic ossification // J Hand Surg 1999.-Vol.24(2)-A, Mar-P. 370-80.

165. Wang S. Т., Wang N.H., Chin L.S. et al. Acute Monteggia fractures in children // Chung Hua I Hsueh Tsa Chin (Taipei).- 1996.- Vol.58, N 5.- P.355-358.

166. Yamamoto М., Futami Т., Yamashita Y. et al. Supination osteotomy for congenital and traumatic dislocation of radius head // Rinsho-Seikeigeka (Clin. Orthop.).-1976 N11.- P.27-35.

167. Yamamoto K., Yanase Y., Tomihara M. Posterior interosseous nerve palsy as a complication of Monteggia fractures // Arch. Fur Japanische Chirurgie.- 1977.- Bd.46, H. 1.-S.46-56.

168. Zagorski JB. Complex fractures about the elbow//Instr. Course Lect- 1990.-Vol.39.- P.265-70.