Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение переломов проксимального конца бедренной кости у детей

•-икс* г!ЩШ

-такс*'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ 'ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

АГАФОНОВ Дмитрий Всеволодович

i<mi<hhi<! ПЕРЕДОШВ ПЮКСШШЬНОГО КОНЦА. ЩЛУШЮЯ ЮХЛИ У ДЕТЕЙ-14ЛХ>г35 - Детская хирургия .

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Центральной институте усовершенствования врачей.

Научные руководит ел ь : Заслуженный деятель науки России, акадеыкк РАМН,

доктор медицинских наук,профессор М.В.Волкоб.

/

Официальные оппоненты: доктор кбдоцинских наук,дрофэооор ШЯ»фщезко; доктор медицинских наук В*Н«Иеркуловв

Ведущее учрввдсгка - Еаучяо-исоладоветальыей институт педиатрии РАЫН.

Защита состоится " / " 1993 г»

г часов на 8аседаяик специализированного оовета при Центральной институте усовершенствования врачей МЗ России.

Адрес института: 125445, ул. Беломорская, До 19.

С диссертациев ыохно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцбнт •

1993 г.

А.Б.Окулов

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Научный и практический интерес к лечении перелоиов праксикального конца бедренной костя у детей сохраняется да постоянно высокой уровне е течение длительного времени (Ы.С.Лавров, 1914; Н.Г.Даиье, i960; Н.А.Лвбошвд, 1972, 1973; .В.П.Немсадзе, 1979, 1982; Ы.В.Волков с соавт., 1972, 1978, 1983, 1988, 1991; IX. Ым- ti a¿„ 1989; SX/.Kwz <¿ a¿„ 1983; í/. {liaseta ti й-^1990). Авторы, обращаю* к а той теме, рассматривала проблему в- гавхшвюохн от уровня развитая медкцяясяой науки того или иного времени, тзххическах возыехноотеЯ лечения и обследования больного. Дри появления новых лвтодов обсдвдованин, таких каю телевизионная ректгеиоокодия, гшшаацинхигрвфся, ультразвуковая остеометрия, коыдылвряая той ограняя, открывались данные, позволяющие s чей-то пересмотреть старые представления об анатоно-фи-зяологичаоких особенностях данного поврездения и проводить поиок новых методов леченая СМ^З .Волков и соавт., 1972, 1991; В.П.Неы-садзе и соавт., 1982; С.А.Счастный и ооавт., 1991; J. fílonSo e-i al». 1989aLt IÙ9I; W.ftUnieMíei et aS., 1990). В настоящее время с каздым последупцкм десятилетием происходит увеличение количества и изменение характера переломов проксимального конца бедренно9 кости, возрастает доля множественных и соче— таняых повреадеякй (С.Я.Долецки:а о соавт., 1981; А.И.Затёкин с соавт., 1983; М.В.Волков с соавт., 1983, 1988; БЛ. Кис ел ев с соавт., 1985; П.Я.@щеяко с соавт., Z977, 1988iP.Wiiitujich. U ct¿. 1987; 1. VnSt-akek eé с£„ 1988). Воли раяше переломы верхнего конца составляли не более от всех переломов бедренной кости и встречались в основном у детей старшего возраста, то в настоящее время данный вид повреждения встречается во всех возрастных группах и составляет от 4,1/2 до S& (Н.Г.Дамье, i960; Н.А^йэбошиц,

1972; Л.Б.Кулаава, 1983; М.В.Волков о соавт., 1972, 1988, 1991; S.Catuzit , 1977,1990). Несмотря на постоянное совершенствование методов да агностики и лечения переломов проксимального конца бедренной кости у детей, не отмечается значительного снижения неблагоприятных исходов и осложнений, составляющих от 35 до 47%, наиболее частой причиной которых является замедленная консолидация и аваскулярный некроз, связанные с нарушением регионарного кровообращения и процессов остеорепарацид (Л.Б.Кулаева, 1983; О.А.Темоцэн ко и соавт., 1985; С.С.Ткаченко и соавт., I989;H./?ei£i/^-, 1988; Н. ReSth et d„ 1989; КИ ttlavtinezti tl„ 1991; CM. '¿kin et <¿4,1991) Изменение структуры датского травматизма, улучшение диагностики потребовало и изменения тактики лечения переломов проксимального конца бедренной кости. Таким образом, разработка новых наиболее эффективных методов лечения, сникающих риск возникновения осложнений, является актуальной, медико-социальной задачей.

Цель исследования. Улучпение результатов лечения детей с переломами проксимального кснца бедренной кости путем углубленного изучения особенностей течения данной патологии и выбора наиболее . оптимального метода леченая в соврекеяшк условиях»

Задачи исследования.

1. Провести анализ результатов лечения перелошз проксимального кснца бедренной кости 7 детей.

2. Разработать группировку больше: с парэлокагя проксимального конца бедренной, кости по степени смол;оаия и тяаестя травмы.

3. Разработать показания и провести конструктивную адаптацию стержневых аппаратов для лечения пераъсыов проксимального конца бедренной кости у детий.

4. Определить показания к применению различных, бпдсз электро-стимулящш в завгедьвети от локализации перелома и метода лечения.

- 5. Изучить влияние применения стергнэвых аппаратов п электро-

стимуляции осгеорепарации на результаты лечения.

Научная новизна. Разработана рабочая группировка больных с переломами проксимального конца бедренной кости в зависимости от степени смещения и стабильности перелома, нарушений регионарного кровообращения.

С целью определения наиболее целесообразных и менее травматичных методов лечения переломов проксимального конца бедренной кости проведана сравнительная оценка результатов лечения и осложнений при оперативных и консервативных методах лечения.

Разработаны показания к применению стержневых аппаратов у детей о переломами проксимального конца бедренной кости.

Проведена конструктивная адаптация стержней я стергневых аппаратов к условиям лечения переломов проксимального конца бедренной кости.

Разработаны показания к применении ввутрикоотной алектрости-муляции и бесконтактной электромагнитной стимуляции репаративной регенерации костной ткани у детей с переломами проксимального конца бедренной кости.

Для контроля процессов консолидации в условиях остеооинтеза сгерашешыл аппаратами переломов проксимального конца бедренной кости применена ультразвуковая остеометрия.

Практическая значимость работы. Показана необходимость ивди-вндуального- подхода к лечению переломов проксиыакяого конца бедренной кооти у детей в зависимости от тянести травмы, лечебные мероприятия дрлхны строиться на выборе наиболее ивдядих методов лечения, не вызываттпта дополнительного нарушения кровообращения я применения различных-задов-апектростимуляции в зависимости от локализации перелома и метода лечения. Электростяыуляшя нормализует процессы консолидации при нарушениях кровообращения проксимального конца бедренной кости, сокращает сроки восстановительного лечения.

- 4 - ■

Показана возможность и эффективность применения стержневых аппаратов щр лечении в сложных клинических ситуациях переломов проксимального конца багренной кости. Дня более динамического кон троля за процессами консолидации & еффективности алектрос тшуля-ции в условиях стабильного остеосинтеза,целесообразно применение ультразвуковой остеометрии, что снижает лучевую нагрузку яаребен ка.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы испзль зуются в клинической практике ДКБ ■ Св«Владимира и ДКБ Л 7 г. Москвы, в учебном процессе кафедры, детокой хирургии ЦИГ врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на НУ и X? научно-практических конференциях по итогам работы медицинского со вета 1МУ г. Ыосквы по экспертизе отдалениях результатов лечения травматологических и ортопедических заболеваний у детей (г. Москва, 1990, 1991), на Ш Республиканском съезде врачей травматологе ортопедов республики Модцова (Кишинев, 1991).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получено 4 рационализаторских предложения, подана приоритетная заявка й 5028434/14 от 18 марта 1992 г. на выдачу патента Р.Ф. на изобре теше устройства для остеосинтеза подвертельных переломов бедренной кости у детей.

Структура работы и объем диссертации. Диссертация изложена ла страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка лит£ ратуры (128 отечественных и 114 иностранных источников), иллюстр* роваяа таблицами, рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу настоящей работы пс ложено лечение и обследование 160 детей с переломами проксимальнс го конца бедренной кости в возрасте от 2,5 месяцев до 15 лет.

гчятивая сходность возникающих в процессе лечения осложнений, ¡лиявдих на биомеханику тазобедренного сустава, в своей работе ш рассматривали не только псщвертельные переломы, за и переломы 1ерхней трем диафиза бедренной кости. Распределение больных в 1ависимости от возраста и локализации передома представлено в таб-1ице I.

Таблица I

Распределение больных в зависимости от возраста и локализации перелома проксимального конца -бедренной кости

Возраст больных (лет) Всего

жализация 0 - 3 4 - 6 7 - 9 10 - 12 13 - 15

перелома аба! % аба! % аба! % аба! % абс! % або. 1 %

¡магический [фазеолиз 2 1.3 — — 2 1.3 4 2,5 I 0,6 9 5,6

юцервикаль-перелом - - 2 1,3 3 1.9 8 5 6 3,8 19 11,9

шышй пере-1 I 0,6 I 0,6 2 1.3 5 3,1 5 ЗД 14 8,8

шртельный злом I 0,6 - _ - — 2 1.3 4 2,5 7 4,4

¡вертельный ш — — — _ I 0,6 3 1.9 4 2,5 8 5,0

зертельный злом 2 1.3 10 б'.З 13 8,1 6 3,8 7 4,4 38 23,8

злом верхней си диализа 5 3,1 18 п,з 9 5,6 18 П,3 П 6,9 61 38

1в малого г ела ; 3 1.9 3 1.9

св большого гела I 0,6 - - I 0,6

370 II 6,9 31 19,4 30 18,8 47 28,8 41 25,6 160 100

Переломы проксимального конца бедренной кости в 45$ случаев фоизошли в условиях политравмы и в 35,6$ случаев в результате

- 6 -

дорожно- транспортных происшествий.

С целью оптимизации выбора метода лечения переломов прокси-г.

мального кшца бедренной кости была предложена рабочая группировка с учетом локализации перелома, степени смещения, стабильности и нарушений регионарного кровотока. Лздиальные (внутрисуставные) и мехвертельнка; переломы подразделялись по классификации R.il {Jdadob, 1974 г. в нашей модификации на 4 степени. Первая степень - переломы без смещения, вколоченные, переломы со смещением на величину кортикального слоя, В данной группе нарушение кровообращения в' проксимальном конце бедренной кости минимальное. Вторая степень -незначительное смещение (до 1/4 линии излома). Нарушение кровообращения выражено умеренно. Третья степень - значительное смещение (более 1/4 линии излома), без расхождения отломков. Четвертая степень - полное смещение с расхождением отлскяов. При перелогах 3 и 4 степени смещения отмечается значительное нарушение регионарного кровообращения R.S.iicmdsh , 1974; P.Vtf iipodio dal., 1989; i/.C. ßcUjhkim et <zi., 1991 . При анализе и выборе методов лечения чрезвертельных, подаертельных переломов и, переломов верхней трети диафиза бедренной кости мы пользовались собственной группировкой больных, разработанной на основании классификаций , 1949;

R. Tao»wo , 1974; F. 3&in6heiwt, 1978. Мы выделяли: I тип - стабильные переломы без смещения, нарушение ре ги шаре ого кровообращения незначительное; 2 тип - стабильные двухфрагментареые переломы со смещением и 3 тип — нестабильные переломы (осксльчатые переломы со смещением). При переломах 2 и 3 типов отмечалось умеренное и значительное нарушение регионарного кровообращения.

Для установления степени нарушения регионарного кровообращения при переломах проксимального конца бедренной кости у детей, вы бора оптимального метода лечения и оценки его эффективности провод лась периферическая реовазография (ЕВГ). Географические показате-

ля больной конечности сопоставлялись с такими же показателями адо-ровой конечности, а также с возрастными нормативами и клинико-рент-генологической'картиной. Исследования проводились по стандартной методике на 4-х канальном реографе РГ-4-2М, в качестве записывающего устройства использован прибор Ми^ю^ -34. Элементы фиксации стержневых аппаратов при регистрации РВГ изолировались от мягких тканей.

Изучение регионарного кровотока проводили в сроки: 1-ый, 7-ой, 21-ый день, I месяц, 2 меояца, 3 месяца после травмы, а также до и посла операции* Анализ РВГ проводили на основании их-визуального изучения и путем расчета основных реогра^нческих параметров; реографаческого индекса (Ри), амплитудно-частотного показателя (АЧП), показателя тонического напряжения сосудов (Ар/Ад), скорости максимального кровенаполнения (Ушах). Полученные показатели оценивали, взяв за основу процент отклонения каждого показателя от нормы: до - показатель в пределах зормы, до ¿25% -незначительное отклонение, до ±50$ - умеренное, более 50^ - значительное отклонение от нормы (О.А. Тимощенко и соавт., 1985). Периферическая реовазография была экспресс тестом для оценки степени нарушения регионарного кровообращения и эффективности проводимого лечения. Для контроля процессов реларатявяой регенерации костной ткани, решения вопроса о сроках иммобилизации, а в некоторых случаях для оценки качества репозиции использовалась ультразвуковая оотеометрпя - способ определения состояния костной ткани путем регистрации скорости ультразвука по исследуемому участку костя. Исследование проводилось до стандартной методике "абсолютного измерения" как на больной, так и на здоровой конечности, которая служила эталоном, I раз в 7-14 дней, а также до и после операции (Т.Я.Арьев к соавт., 1934; О.В.Тарушкин, 1970; З.Я. Дубров, 1970). Время распространения ультразвука в кости регистрировалось

с помощью отечественного прибора ЭСМ-ОГУ- Скорость распространения ультразвука определялась по формуле V= -—Ю4, где V- скорость L- "база" (расстояние между датчиками) , t - время в мкс. Индекс асимметрии рассчитывался по формуле: у (больной) =

индекс асимметрии ( % ) . Для оценка консолидации по индексу асиммет рии в качестве ориентировочной использовали схему S. Çùniani et al . 1967. Полное сращение - индекс асимметрии меньше неполное сращение - менее 19$, несращение - 20-33^ и более. Метод ультразвуковой остеометряи не претендует на абсолютное самостоятельное значение (Э.Я.Дуброт, 1990; Б.О.Сяурусайгис и ссавт., 1987) . Но на эта пах лечения он позволяет судить об эффективности проводимого лечения без дополнительного рентгенологического обследования, что значительно снижает дозу облучения ребенка. Рентгенологическое обследование больных с переломами проксимального конца бедренной кости являлось основным методом, по данным которого ставился диагноз, оп ределилось направление, степень смещения и стабильности перелома, осуществлялся динамический контроль. При проведении- операции и репозиций контроль за положением отломков и выполнением оперативного приема осуществлялся с помощью телеэкрана электронно-оптического преобразователя (ЭШ) с электронной памятью изображения. Это существенно сокращало время операции и улучшало результаты лечения. При динамическом наблюдении за больными в катаинезе при оценке рентгенограмм пользовались стандартными методиками и возрастными нормами (Г.М.Тер-Егиазаров, 1969; Ы.В.Волков, 1978, 1980) . Ыатеа тическая обработка полученных результатов проведена методами вариа цзсяной статистики и корреляционного анализа ( И.С.Случанко, 1979)

Лечение больных с переломами проксимального конца бедренной кости проводили консервативными и оперативными методами лечения. На основании проведенного комплексного обследования больных выби-

далась определенная тактика и метод лечения. Цри наличии умеренного и значительного нарушения регионарного кровообрааения при внутрисуставных (медиальных) и ыежвертельнкх переломах шейки бедренной кости со П, Ш, 1У степенями смещения после выполнения под наркозом закрытой репозиции и фиксации спицами, проводили вЕутрихоотную электростимуляцию через одну из фиксирующих спиц с помощью генератора монополярных прямоугольных импульсов с параметрами: частота I Гц, скважностью имцульсов 2±10% и амплитудой тока - 20 мкА в течение 4-6 недель. Бесконтактная биоадекватная электромагнитная стимуляция проводилась аппаратом "Каскад" щи консервативных методах лечения и внеочаговом остеосинтезе переломов проксимального конца бедренной кости. Цри первой степени смещения внутрисуставных и межвертадьных" переломах шейки бедренной кости, а также при I типе чрезвертельных, подвертельных и переломах верхней трети диафиза - как профилактика возможных нарушений кровоснабжения и остеорепа-рации, а при П и 10 типе чрезвертельных, подвертельных и переломов верхней трети диафиза бедренной кости, произошедших в условиях политравмы, сопровождающихся умеренным и значительна! нарушением регионарного кровообращения - для его коррекции и проведения стимуляции репаративной регенерации костной ткани. Основные параметры режима воздействия были нами взяты из рекомендаций разработчиков аппарата и данных, полученных при клинической апробации елларата (С.И.Щгкин, 1984; Г.И.Сеыикин, 1990). Амплитуда напряженности электрического паля 40-90 В/и, амплитуда частоты воздействия 0»В-1,0 Гц, продолжительность сеанса 20 мидут. Курс воздействия проводили I раз в день в течение 10 дней. Контроль за эффективностью проводили с помощью периферической реогазографв! ультразвуковой остеоыетрии и рентгенографии. Цри лечении подвертельных переломов а переломов верхней трети диафиза бедренной кости у 36,452 больных для внеочагового остеосинтеза были использованы стержне-

вые аппараты односторонней фиксации. Предпочтение стержневым аппаратам была отдано из-за рада их конструктивных преимуществ: одностороннего расположения элементов фиксации, компактности, малой травматичноети, простоты монтажа и установки. Аппараты применялись в случае политравмы, необходимости выполнения срочной операции, транспортировки и дополнительного обследования больного, при изолированных оскольчатых, нестабильных переломах (Ш тип), пе рал ом ах П и Ш типа, сопровождавшихся значительным нарушением ^реги онарного кровообращения, при обострении хронических заболеваний, вызванных длительным вынужденным положением больного, трудностью ухода и выполнения перевязок. При переломах со значительным нарушением регионарного кровообращения после наложения стержневого ал парата проводились оеансы бесконтактной биоадзкватной электромагнитной стимуляции для коррекции имепадхся нарушений и стимуляции остеорепарации. В качестве основной модели использовались стержневые аппараты Харьковского БИИОТ СКИД-1, состоящие из двух сменных штанг, которые шаровыми опорами и раздельной фиксацией с помощью болтов соединяется с корпусом, образуя единый репонирувдий узел. Б процессе работы нами была проведена конструктивная адаптация аппарата и стержней с. учетом анатомс-физиологических особенностей переломов проксимального конца бедренной кости у детей. Увеличена глубина рабочей канавки стержней, вводимых в области перехода 1убчатой в кортикальную кость, что обеспечивало болыцрю стабильность остеосинтеза. Адаптированный к лечению переломов проксимального конца бедренной кости у детей аппарат, в отличие от СКИД-1, дает возможность проводить постепенную дозированную послеоперационную коррекцию остаточных смещений. В качестве наружного элемента фиксации нами также использовались репонирудцие цилиндры от репозиционного аппарата Волкова-Оганесяна. Установка стержневого аппарата и репозиция проводились под наркозом и кон-

гролем телеэкрана ЭОЛа и занимали 15-20 минут. Надежная и стабильная фиксация отломков, отсутствие иммобилизации смежных суставов позволяло начинать еа 2-3 день после операции функциональное лечение, ходить с опорой на больную конечность, что способствовало быстрой нормализации регионарного кровообращения и своевременной консолидации-перелома. Контроль за процессами консолидации проводился с помощью ультразвуковой остеометриа, РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ Ближайшие результаты лечения изучены у всех 160 больных с переломами проксимального конца бедренной кости в сроки до 2-х лет. Мы выделили три вида ближайших результатов лечения травмы: выздоровление, допустимое остаточное смещение, деформация и осложнения, требующие дополнительного лечения (табл.2). Из таблицы 2 видно,

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от локализации перелома и вида близайшего.результата лечения травмы

Вид бли- ■

жайпего

результата

лечения

травмы

изо—

ле-

ров. цере.-логгы вертелов ..

Локализация перелома

трав-

мати-

ческ.

зпи—

оЬизе-

олиз

траыс-церви-каль-, вый

оа--заль-вый

мех-вер-!вер-тель-тель-: ннй ннй

;-(верхн вер-¡трете л ы-ти

ннй

диа-физа

Всего

абс. %

Выздоровление 4

Допустимые . остаточные деформации -

Деформация и осложнения, тебу1!>-шие дополнительного лечения

б.

15 10 7 б 27 37 112 70

I 3

3 I

2 10 24 41 25,6

I - 7 4,4

I

2

Всего: 4 9 19 14 7 8 38 61 160 100%

что деформации, требующие дополнительного лечения, встречались в наших наблюдениях в 7 случаях (4,4?) , причем больше всего исходов, где необходимо было проведение дополнительного коррегирующего лечения, отмечалось среди внутрисуставных переломов (6 больных) . От общего количества больных с медиальными переломами это составило 14,32. При лечении переломов проксимального конца бедренной кости у 47 больных (29,4/2) отмечались осложнения. При различных методах лечения и локализациях переломов отмечалось различное количество больных с осложнениями (табл. 3) •

Таблица 3

Распределение больных с осложнениями в зависимости от метода лечения и локализации перелома

Локализация перелома

Метод_ лечения травматический эпифизе олиз транс-церви-каль-ный ба-зальный мех-вер-тель- mifi чрез-вер-тельный под-вер-тельный верхней трети диа-физа Всего больных с ослаблениями

и =9 n=J9 л=14 П=7 п=В п=39 п=61 п.=160

Консервативный 2 5 5 2 6 13 33

Оперативный 3 2 ' 2 I - 5 . I 14

Всего: абс- 5 7 7 1 2 II 14 47

% 55,0 36,8 50,0 14,3 25,0 28,9 22,9 29,4

п - количество больных

Консервативные методы использовались при лечении у 155 детей (96,6$) и как окончательный метод лечения у 73 больных (45,62) . Одной из причин отказа от консервативных методов лечения было возникновение осложнений. С учетом этого, осложнения при применении консервативных методов составили 21,При применении оперативных методов лечения осложнения отмечались у 16,1? больных. Мы не отмечали осложнений при лечении переломов большого и малого вертелов.

с

Самым частым осложнением при лечении переломов проксимального конца бедренной кости было вторичное смещение, составив 38,1$, ат общего количества ослокнений, замедленная консолидация отмечалась в 19,1$, нагноение - 9,5%, недопустимые остаточные смешения - 7,9%, рефрактура - 6,4%, аваскулярный некроз - 3,2%, остеомиелит 1,6?, прочие осложнения - 14,2$. Тяжесть травмы и метод лечения определяли срок стационарного леченая больных с переломами проксимального конца бедренной кости (табл.4).

Таблица 4

Сроки стационарного лечения больных с переломами проксимального конца бедренной кости в зависимости от характера травмы и метода лечения

Метод I Характер травмы

, Изолированный перелом Политравма

! п | х + т \ь\ Р п ! £+т 1 г 1 Р •

1.Сгержнев. аппарата. 13 50,0+4,57 24 59,7±5а42

2.Консерва-тивн.методы лечения 58 46,1+2,6 0,74 Р!_2>0,05 13 81,4+7,1 2,43 Р^О.Об

3.Закрытая репозиция остеосинтез спицами. 14 66,9+8,81 1,7 Рх_3>0,05 15 71+ 5,2 1,98 Рд^О.Об

4.КИА на основе спиц 4 92,5+4,6 4,6 Р1_4<0,01

5.Отбытая репозиция внутренней остео- сантез 3 66 +33,8 0,47 Р1_5>0;05 . 16 109+19,9 2,3 Р <0,05

х+т - средняя величина и ошибка средней

I - коэффициент достоверности

Р - вероятность ошибки

п - количество больных

- 14 -

Из таблицы 4 видно, что применение стержневых аппаратов достоверно сникает срок стационарного леченая в условиях политравмы и не влияет на него при изолированных переломах проксимального конца бедренной кости.

В качестве критерия окончания восстановительного лечения мы ориентировались на срок восстановления походки после прекращения иммобилизации. Саше короткие сроки восстановления походки наблюдались при применении стержневых аппаратов при изолированных переломах 2,2 дня (Р<0,001), в условиях политравмы - 9,8 дня (Р <0,05). На сроки восстановления походки влияло также применение бесконтактной электромагнитной стимуляции и внутрикостной электростимуляции. В группах, где лечение сочеталось с одним из видов элекгростимуляции (ЭС), у всех больных произошло полное восстановление походки в 1,4-2,9 раза быстрее (Р <0,05), чем в группах, где она не проводилась. При применении стержневых аппаратов достоверного сокращения времени восстановления походки под влиянием ЭС не отмечено (Р>0,05). Вместе с тем в группах, где применялась ЭС, нами не отмечено осложнений, связанных с нарушением процессов репаративной регенерации (аваскулярный некроз, замедленная консолидация, несращение).

Отдаленные результаты лечения переломов проксимального конца бедренной кости изучены нами в сроки от 2-х до 7 лет у 91 ребенка. Для оценки отдаленных результатов использовали схему оценки Г.М. Тер-Егиазарова, Г.П.Юкиной (1969) с нашими дополнениями. Схема основана на цифровом анализе наиболее важных клинических и рентгенологических признаков. Отличным считался результат при среднем балле 5, хорошим при - 4,9-4, удовлетворительным - 3,9-3, неудовлетворительным - 2,9-1. Данные изучения отдаленных результатов лечения переломов проксимального конца бедренной кости в зависимости от локализации представлены в таблице 5.

Таблица 5

Отдаленные результата лечения переломов проксимального конца бедренной кости в зависимости от локализации перелома

Локализация Оценка результатов Всего

перелома отличный хоро- ШИ1 удовлетворит. неудовлетворит. ■ абс. %

Травматический эпифи-зеолиз 3 I 2 I 7 7,7

Трансцервикальные переломы 5 4 _ ' 3 12 13,2

Мезвертельные переломы 5 - - I б 6,6

Базальные перелома 6 4 I - II 12,1

Чрезвертельные переломы 2 - I - 2 2,2

Подвергельные переломы 10 8 3 - 22 24,2

Перелом верхней тети диафиза бедренной кости 19 10 - - 29 31,9

Переломы большого и малого вертелов 2 - - - 2 2,1

Итого: абс. 52 27 7 5 91

% 57,1 29,7 7,7 5,5 100

Из приведенных в таблице 5 данных видно, что отличные и хорошие, результаты наблюдались в 86случаев, удовлетворительные и неудовлетворительные - в 13,2$ случаев. Причем 4 из 5 неудовлетворительных результатов отмечались при внутрисуставных переломах проксимального конца бедренной кости, что составило 13,3%. Несмотря на большие компенсаторные возможности к самокоррекции остаточных деформаций у детей, после переломов проксимального конца бедренной кости мы отмечали не только улучшение результатов, но и их ухудшение. У 2-х больных мы наблюдали ухудыенае отдаленных результатов лечения перелома проксимального конца бедренной кости, сочетавшихся с переломом вертлужной впадины, у них развился артроз тазобед-

ренного сустава. Цри изучении отдаленных результатов у 23,15» детей отмечались явления преждевременного закрытия зон роста и укорочения больной конечности, развитие лосттравматической деформации и артроза тазобедренного сустава.

Характер отдаленных результатов зависит от метода лечения и локализации перелома. Данные представлены в таблицах 6 л 7.

Таблица 6

Зависимость отдаленных результатов от метода лечения медиальных (внутрисуставных) переломов шейки бедренной кости

Метод Оценка результата Всего

лечения отличный хороший удовлетворительный неудовлетворительный абс. %

Консервативный 5 2 I' 2 10 33,3

Оперативный 9 7 - 2 2 20 66,7

Итого: аб0' % 14 46,7 9 30 ' 3 10 4 13,3 30 100

Таблица 7

Зависимость отдаленного результата от метода лечения при вертельных переломах и переломах верхней трети диализа бедренной кости

Метед Оценка результата Всего

лечения отличный хороший удовлетворительный неудовлетворительный абс. *

Консервативный 24. 13 3 _ 40 65

Оперативный 14 5 I I 21 35

Итого: абс* % 38 ' 62,3 18 29,5 4 6,6 I 1,6 61 100

Цри анализе лечения внутрисуставных переломов шейки бодренной кости выявлено явное преимущество оперативных над консервативными

методами лечения. При вертельных, подвертельных переломах и переломах верхней трети диафиза бедренной кости, несмотря на то, что консервативные методы использовались чаше, чем оперативные, отличных результатов при оперативных методах лечения на 1% было больше, чем при консервативных. Цри анализе зависимости отдаленных результатов от. возраста ребенка мы выявили, что чем меньше возраст ребенка, тем благоприятнее исход переломов проксимального конца бедренной кости.

ВЫВОДЫ

1. Переломы прокоимального конца бедренной кооти составляют 9,5/5 от всех переломов бедренной кости у детей; переломы, произошедшие в условиях политравыы, составили 45$ от общего количества больных.

2. Осложнения при лечении переломов прокоимального конца бедренной кости наблцдались у 47 больных (29,4$), причиной осложнений явилось отсутствие индивидуального подхода с учетом тяжести травмы, степени смещения и нарушений регионарного кровообращения.

3. Группировка больных с переломами проксимального конца бедренной кости в зависимости от локализации степени смещения, стабильности перелома, помогает выбрать группы, где необходимо проведение только оперативного лечения, олектроотимуляции остеорзпара-ции.

4. Применение стержневых аппаратов наружной фиксации существенно влияет на тактику лечения перелома проксимального конца бедренной кости путем расширения возможностей внеочагового остеосйи-теза и является методом выбора в сложных клинических ситуациях,

5. Внутрикостная электростимуляция показана при внутрисуставных, шеечных и ыежвертельных переломах проксимального конца бедренной кости со П, Ш, 1У степенью смещения, умеренной, и значительной степенью нарушения регионарного кровообращения, после дости-

кения удовлетворительного наложения отломков и фиксации их спицами.

6. Бесконтактная биоадекватная адектрэстимуляция показана при внеэчаговом остеосинтеае и консервативных методах лечения переломов проксимального конца бодренной кости для профилактики возможных нарушений кровоонабжения и проведения сгш-уляции репаратив-ной регенерации костной ткани.

7. Применение стержневых аппаратов в условиях политравмы сокращает сроки стационарного лечения в 1,2-1,8 раза, а срок восстановительного периода - в 5-10 раз; при изолированных переломах применение стержневых аппаратов влияет только на уменьшение срока восстановительного периода на 1-2 месяца.

8. Применение алектр о с тицуляции предотвращает развитие осложнений,'связанных с нарушением кровоснабжения и репаративной регенерации перелома проксимального конца бедренной костя и сокращает сроки восстановительного лечения в 1,4-2,9 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РБКОШЩАЩМ

1. При лечении переломов проксимального кцнца бедренной кости у детей необходимо применять методы лечения и фиксации, адекватные тяаести травмы и не вызывающие дополнительных расстройств кровоснабжения.

2. При выборе метода лечения переломов проксимального конца бздренной кости необходимо пользоваться рабочей группировкой, основанной на учете степени смещения отломков, нарушения регионарного кровообращения, стабильности и локализации перелома, разделяющей больных на 4 группы при локализации перелома до межвертельной линии и на 3 группы при локализации ниже этой линии.

3. При внутрисуставных шеечных переломах и межвертелышх переломах со П, Ш, 17 степенями смещения, умеренной и значительной степенью нарушения регионарного кровообращения, целесообразнее приме-

нять метод закрытой репозиции с последующей Таксацией перелома лучком спиц, используя одну из спиц е качестве электрода для проведения внутрикостной электростшгуляции в течение 4-6 недель с параметрами: сала тока 5-20 мкА, частота 1,0 Гц.

4. Цри лечении подЕертельвых переломов и переломов верхней трети диафиза бедренной кости в сложных клинических ситуациях: в условиях политравыы яри необходимости выполнения срочной операции, при транспортировке и обследовании больного, при изолированных ос-кольчатых, нестабильных переломах (Ш тип) и переломах П и 13 типа, сопровождающиеся значительным и умеренным нарушением регионарного кровообращения, целесообразно применять стержневые аппарата односторонней фиксации.

5* 7 детей целесообразнее применять адаптированные к лечению переломов проксимального конца бедренной кости конструкции апланатов, лмеящих возможность к проведении постепенной дозированной послеоперационной коррекции остаточных смещений; применение репо-нируицих цилиндров от репозиционного аппарата Волкова-Оганесяна дозволяет более точно проводить сопоставление отломков; в области перехода кортикальной кости в 1убчатую, у детей необходимо вводить специальные стержни с более глубокой рабочей канавкой для обеспечения болксей стабильности остессинтеза.

5. Цри внеочаговсм остеосинтезе к консервативных методах леченая переломов проксимального конца бедренной кости целесообразно применять бесксктахтную биоадекаагную электромагнитную сткауля-щи с параметрами воздействия: частота 0,8-1,0 Гц, напряженность выходного сигнала 40-30 В/а, форма импульса 1:2.

7. При I степени смещения я переломах I типа бесконтактная электромагнитная стимуляция проводится для профилактики возможных нарушений кровоснабжения и остеорепарацкя, при П и Ш типе чрезвер-тальных, подвертельных переломог и переломов верхней трети диафиза

бадренной кости, сопроводдахшхся умеренным и выраженным нарушением регионарного кровообращения - для его коррекции и проведения стимуляции остеорепарации.

8. Контроль за процессами консолидации в условиях стабильного остеосинтеза целесообразнее проводить с помощью ультразвуковой остеометрии, что снижает необходимость выполнения дополнительного рентгенологического обследования и лучевую нагрузку на ребенка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЖВ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу лечения переломов проксимального конца бедра у детей // Тез. докл. на конференции молодых ученых педиатрического факультета ЦСШИУВ: Актуальные проблемы педиатрии и детокой хирургии. - Ы., 1990. - С. 49-50.

2. Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей с помощью компрессионно-дистракционных стержневых аппаратов // Хирургия, - 1991. г * В. - С. 106-113 (соавт. Ы.В.Волков, В.П.Киселев, А.В.Пасечников).

3. Реабилитация детей с переломами верхнего конца бедренной кости с помощью стержневых аппаратов наружной фиксации. - В кн.: Реабилитация детей с переломами верхнего конца бедренной костя с помощью стержневых аппаратов наружной фиксации. - Санкт-Петербург, 1991. - С. 140-144 (соавт. М.В.Волков, В.П.Киоелев, А.В.Пасечников, С.В.Рассовский, Ю.Э.Чекервди).

4. Опыт применения стержневых аппаратов при лечении детей с переломами верхнего конца бедренной кости: Сб.. тез. ХУ науч.- практ. хонф. по итогам работы мед. совета ШУМ по экспертизе

отдаленных результатов леченая травм и ортопед, заболеваний у детей. - Москва, 1991. - С. 61.

5. Лечение детей с переломами верхнего конца бедренной кости с помощью стержневых аппаратов наружной фиксации.-Вкн.: Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии. - Киши-

- 21 -

нев, 1991. - С. 156-157 (соавт. М.В.Волкоа).

6. Лечение передана проксимального конца бедренной кости 7 детей // Тез. докл. I Республ. конф. ортопедов-травматологов Крыма: Остгосинтез. Ошибки, осложнении. - Симферополь, 1992. - С. 52 (соавт. Ы.В.Волков).

7. Устройство для репозиции и фиксации перелома проксимального конца бедра* Рац. предложение Л 30/91, 1991 (соавт. Ы.В.Вол-ков).

8. Комбинированное репонирувдее устройство для огержневых аппаратов, применяемых при лечения передомов верхнего конца бедра. Рац. предложение В 12/91, 1991* (соавт. Ы.В.Валков).

9. Способ и устройство бескровной коррекции шеечно-диафизарного угла при подвертельных переломах бедренной кости у детей. Рац. предложение £ 7/91, 1991. (соавт* М.В.Золков, П.В.Киселев, А.В.Дасечннков).

10. Стержень для остеооинтеза переломов проксимального конца бедренной кости у детей. Рац. предложение Я 42/91, 1991, П. Заявка й 5028434/14 от 18 марта-1992 г. на выдачу патента Р.Ф. на изобретение устройства для остеооинтеза подвертельных переломов бедренной кости у детей, (соавт. М.В.Волков, В.П.Киселев, А.В.Пасечншсов).