ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА НАКОСТНЫМИ ФИКСАТОРАМИ

Аль-Дорами, Мансур Али Мунассар

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА НАКОСТНЫМИ ФИКСАТОРАМИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Аль-Дорами, Мансур Али Мунассар Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА НАКОСТНЫМИ ФИКСАТОРАМИ

004665637 На правах рукописи

АЛЬ-ДОРАМИ МАНСУР АЛИ МУНАССАР

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА НАКОСТНЫМИ ФИКСАТОРАМИ (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Москва 2010 г.

004605637

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и Российского университета дружбы народов

научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Ломтатидзе Евгений Шалвович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

РУДН Соков Виктор Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор

РМАПО Голубев Валерий Григорьевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, г. Москва.

Защита состоится «_»._2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна

Актуальность проблемы. Переломы дистального отдела плеча составляют 3,5 - 5% от всех повреждений скелета у взрослых. Однако в последние десятилетия отмечается рост травматизма в целом и, в частности, этой локализации. Поскольку данные переломы часто происходят у пожилых и старых пациентов, а доля этой популяции среди населения увеличивается, то увеличивается и количество больных с данной патологией. При этом на результаты лечения этих больных неблагоприятное влияние оказывают системный ос-теопороз. Результаты консервативного лечения этих переломов часто дают неудовлетворительные результаты (Князевич B.C., 2005; Бабовников В.А. 2008; Морозов Д.С., 2009; Ring D., et al., 1999; Court-Brown С., Caesar В., 2006; Ilyas A., Jupiter J., 2008; Pollock J. et al., 2008; Wong A., Baratz M„ 2009).

Если при простых переломах без смещения в этой области достаточно обычной гипсовой иммобилизации, то при смещениях отломков закрытая репозиция и иммобилизация часто заканчиваются деформирующим артрозом, тяжелыми контрактурами, ложными суставами, невритами, сосудистыми нарушениями. Эти осложнения составляют от 20 до 50% по данным различных авторов (Бабовников В.А. 2008; Морозов Д.С., 2009; Athwal G. et al., 2008). Но и после открытой репозиции и внутренней фиксации переломов дистального отдела плечевой кости традиционными методами наблюдаются такие осложнения, как несращение перелома, сращение со смещением, асептический некроз суставной поверхности плечевой кости impingement-синдром суставных образований локтевого сустава и в целом достигает 20-30% (Ackerman G, Jupiter J. 1988; Ring D. et al, 2003; Dubberley J. et al., 2006; Brinker M. et al,).

Однако бурное развитие технологии и методов внутренней фиксации переломов костей в последние два десятилетия позволило расширить диапазон хирургических вмешательств при данном виде переломов с вполне обнадеживающими результатами (Бабовников В.А. 2008; Морозов Д.С., 2009; Job N. et al, 2007; Atalar A. et al, 2009).

Но, несмотря на это, проблема оперативного лечения внутрисуставных и околосуставных переломов в области локтевого сустава во многом остается нерешенной. В первую очередь это касается хирургических доступов и методов фиксации и типа применяемых имплантатов (Бабовников В.А. 2008; Laporte С. et al, 2002; Archdeacon M. 2003; Helfet D. et al, 2003; Schwartza A. et al, 2006; Atalar A. et al, 2009).

Планирование предстоящего оперативного вмешательства затрудняется применяемыми классификационными схемами переломов. Существующие классификации во многом повторяют друг друга. Отдельные типы переломов в них не отражены полностью и не предполагают конкретного доступа и метода фиксации (Жабин Г.И., 1995; Морозов Д.С., 2009; Kuhn J. et al, 1995, Wainwright A. et al, 2000; Doornberg J. et al, 2006; Davies M. et al, 2006).

2006; Longo U. 2008). Исключительно мало данных по лечению, не уточнены показания к первичному эндопротезированию локтевого сустава при тяжелых травматических повреждениях дистального отдела плеча (Бабовников В.А. 2008; Gambirasio R. et al, 2001; Athwal G. et al, 2008). Неясна тактика при «перипротезных» переломах, имеющих место после эндопротезирования локтевого сустава (Sanchez-Sotelo J. et al, 2002).

Проблема открытой репозиции и фиксации перелома дистального отдела плеча в зависимости от типа перелома, в том числе, на фоне остеопороза (особенно современными методами, включая блокирующий остеосинтез и эндопротезирование), несмотря на все успехи современных технологий, остается актуальной. Актуальность проблемы, таким образом, определяется:

- редкой встречаемости переломов данной локализации, что затрудняет сбор убедительных статистических данных в пользу того или иного метода лечения;

- все еще сохраняющимся большим количеством осложнений даже при применении современных медов оперативного лечения;

- отсутствием общепринятых биомеханически обоснованных методов оперативного лечения в зависимости от характера повреждения и качества костной ткани;

- необходимостью разработки унифицированной программы реабилитации больных с повреждением дистального отдела плечевой кости после хирургического лечения.

Эти положения подтверждают необходимость разработки системного подхода в выборе и реализации хирургического лечения при переломах дистального отдела плечевой кости, а также реабилитационной программы в послеоперационном периоде.

Цель исследования

Создание эффективной системы хирургического лечения сложных переломов дистального плеча, позволяющей восстановить функцию конечности посредством дифференцированного применения современных методов оперативного лечения и послеоперационной реабилитации. Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:

Задачи исследования

1. Обосновать условия применения хирургического доступа без остеотомии локтевого отростка к дистальному отделу плечевой кости при разных типах переломов мета- и эпиметафиза плеча.

2. Уточнить показания к применению отдельных методов остеосин-теза дистального отдела плечевой кости с использованием реконструкцион-ных и пердизогнутых пластин с угловой стабильностью в различных комбинациях между ними и с учетом биомеханики сегмента.

3. Уточнить и дополнить классификационные признаки редко встречающихся переломов дистального отдела плеча.

4. Определить условия дифференцированного подхода к выбору хирургического доступа и применяемого сочетания металлических фиксаторов в зависимости от характера перелома.

5. Разработать системную оценку функции локтевого сустава после остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости.

6. Разработать показания к применению первичного эндопротези-рования при свежих переломах дистального отдела плечевой кости и их последствиях.

Научная новизна.

Обоснована тактика предоперационного планирования, и применения хирургического метода лечения переломов дистального отдела плечевой кости, направленная на восстановление биомеханики сегмента с учетом характера перелома и качества костной ткани сегмента с использованием современных имплантатов

Определены классификационные признаки редко встречающихся переломов дистального отдела плеча, которые должны учитываться в планировании хирургического вмешательства

Разработан и применен метод доступа к дистальному отделу плечевой кости без отсечения локтевого отростка, при котором в случае необходимости может быть выполнена трансолекранная остеотомия

Разработана системная оценка функции локтевого сустава после остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости с использованием рейтинговой шкалы и кистевой динамометрии

Практическая значимость работы

Планирование и выполнение оперативного лечения пациентов с сложными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом концепции «треугольника стабильности» позволяет добиться надежной фиксации поврежденных костных структур.

Стабильный остеосинтез и отсутствие необходимости во внешней иммобилизации дают возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий, способствующих раннему и эффективному восстановлению функции плечевого сустава.

Программа восстановительного послеоперационного лечения, основанная на стабильной фиксации отломков, унифицирована для различных методов остеосинтеза.

Положительные результаты комплексного лечения больных с использованием дифференцированной схемы выбора оперативной методики и поэтапной методики реабилитации позволяет рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №20 г. Москвы. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета

дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах:

на II Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования», г. Пенза, 24-25 апреля 2009 г.; на Юбилейной всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка. 17 апреля 2009 г.; на I евразийскиом конгрессе травматологов-ортопедов 1719 июня 2009 г. Иссык-Куль, с. Бает.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН «28» ноября 2007 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Материалы и методы исследования

Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 54 пациентов, из различных стационаров, составивших группу наблюдений, оперированных различными способами по поводу переломов дистального отдела плечевой кости.

Применены методы исследования: клинический, рентгенологический, статистический, компьютерно-томографический и кистевой динамометрии.

Положения, выносимые на защиту

-Для успешного лечения переломов дистального отдела плечевой кости необходимо использовать имплантаты, обеспечивающие стабильную фиксацию костных отломков и создающие биомеханическое равновесие в системе «кость - имплантат - сегмент», что способствует сохранению местного кровообращения и возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий.

-Блокируемые пластины позволяют выполнить стабильный остеосин-тез метафизарных и эпифизарных переломов дистального отдела плечевой кости даже в условиях снижения минеральной плотности костной ткани.

- В ряде случаев при переломах дистального отдела плеча может быть доступ к дистальному отделу плечевой кости без отсечения локтевого отростка, при котором в случае необходимости может быть выполнена трансоле-кранная остеотомия

- Проведение программы реабилитации целесообразно реализовать под контролем функции локтевого сустава с использованием рейтинговой шкалы и кистевой динамометрии

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 80 рисунков и 12 таблиц. В библиографическом списке 187 работ, из них 69 отечественных и 118 иностранных источника.

Содержание работы

Клинический материал и методы исследования

В работе представлены пациенты с наиболее сложными внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, где восстановление анатомии и функции возможно только хирургическим путем. Большая часть переломов соответствовала типу «В» и «С» по классификации АО/А31Р. Небольшое количество было типа «А», (А 1.2 А 1.3) при которых требовалось оперативное вмешательство, например, при интерпозиции надмыщелка между суставными поверхностями или значительном диастазе между отломками.

51 больному был выполнен внутренний остеосинтез на трех клинических базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН (ГКБ № 13, ГКБ № 20, ГКБ № 36 г. Москвы). Трем пациентам произведено эндопротезирование локтевого сустава. Больные с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости в основном были лица работоспособного возраста (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных, поступивших в период 2003-2009 года по возрастным группам в соответствии с Международной классификацией ВОЗ.

Возраст Всего (абс) Всего (%)

18-44 молодой 22 40,7

45-59 средний воз- 26 48,1

60-74 пожилой воз- 6 11,2

Итого: 54 100%

У большинства пациентов перелом дистального отдела плечевой кости был получен в результате воздействия низкоэнергетического фактора. Получили травму при падении с высоты собственного роста - 50 человек и лишь один упал с крыши гаража. Еще двое больных получили травму в результате ДТП, и один пациент получил перелом, занимаясь любительским спортом.

У 5 больных (9,3% )отмечались открытые переломы и в зоне повреждения имелись различного размера раны, что, естественно, увеличивало риск развития инфицирования. У большинства больных - закрытые переломы (48 пациентов - 90,7%).

Пациентам с открытыми переломами дистального отдела плечевой кости при поступлении была выполнена первичная хирургическая обработка, после которой четырем больным были наложены аппараты наружной фиксации. В последующем всем этим больным был произволен остеосинтез после заживления раны в области перелома в сроки до трех недель.

У 11 человек больных имелись сопутствующие повреждения, что составило 20,4% случаев: черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга), травма грудной клетки, таза (перелом лонной кости без смещения) и лучевой кости в типичном месте. Также был обнаружен перелом проксимального отдела плечевой кости этой же конечности у одной пациентки (табл. 2).

У двух больных был перелом дистального отдела плеча и вывих предплечья, который был устранен наложением аппарата наружной фиксации и впоследствии оперирован наложением предизогнутой пластины с угловой стабильностью (рис.3).

Таблица 2

Сопутствующие повреждения у больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости._

Характер повреждения Количество наблюдений %

ЧМТ 3 27,2

Травма грудной клетки, таза 2 18,2

Кости предплечья 2 18,2

Перелом проксимального отдела плечевой кости этой же конечности 2 18,2

Переломовывих локтевого сустава 2 18,2

Всего: 8 100

Все больные (54 пациента) были оперированы в сроки от 6 до 23 суток с момента травмы.

Клиническое обследование при поступлении пациентов с признаками перелома дистального отдела плечевой кости проводилось по классической схеме. Уточнялись жалобы, выяснялся характер, локализация, иррадиация болей.

Компьютерная томография локтевого сустава применялось в тех случаях, когда было необходимо выявить какие-либо дополнительные детали перелома при переломах суставных образований дистального отдела плечевой кости - блока и головчатого возвышения.

На основании рентгенологических данных все переломы дистального отдела плеча систематизировались по классификации АО. (табл. 3). В планировании оперативного вмешательства учитывалось также их дальнейшее деление на подгруппы А1, А2, АЗ, В1, В2, ВЗ и С1, С2, СЗ.

Таблица 3

Типы переломов дистального отдела плеча по классификации AO/ASIF

Тип перелома А В С Всего

Количество 8 10 36 54

Наш опыт показал, что в представленной классификации АО имеются отдельные недостатки, например, отсутствие упоминания о переломовывихах и подвывихах в области локтевого сустава, поскольку тактика лечения при таких повреждениях может значительно варьировать по отношению и к перелому и к вывиху.

Все данные на пациентов заносились в базу данных Microsoft Access. Исследование проводилось традиционным методом малых групп, сплошной выборкой. Вероятная стандартная ошибка составила ш= +0,04.

41 пациенту операции были выполнены из заднего доступа с использованием остеотомии локтевого отростка. Трем пациентам выполнялся доступ без остеотомии локтевого отростка. Он заключается в формировании т.н. «отраженного» лоскута из трехглавой и локтевой мышцы. 10 больным был произведен боковой доступ (со стороны перелома), в основном тем, у которых было выявлено повреждение внутреннего надмыщелка.

В целом, 51 больному выполнен остеосинтез металлоконструкциями, подбор и способы фиксации которых зависели от характера переломов. Большей части больных проводилась билатеральная фиксация пластинками (32 пациентам - 63%). Одиннадцати пациентам был выполнен монолатеральный способ фиксации. Остальным больным произведена фиксация винтами, винтами и спицами с проволочной петлей и в отдельных случаях безголовчатыми винтами. Двустороннее наложение пластин не исключало изолированное применение винтов при переломах головчатого возвышения и блока. Наиболее частые сочетания металлоконструкций между собой приведено в таблице 4.

51 больному был произведен остеосинтез, и еще троим было выполнено эндопротезирование локтевого сустава по поводу тяжелых повреждений и их осложнений дистальной трети плеча.

Наиболее успешный доступ к дистальному отделу плеча, непосредственно к его суставной зоне - трансолекранный. Несмотря на то, что он связан с отсечением локтевого отростка, он дает хороший обзор операционного поля, возможность репозиции и фиксации отломков. Применяемый в настоящее время способ рефиксации остеотомированного локтевого отростка по Веберу надежен и практически не дает осложнений. Тем менее, существует опасность «раскола» локтевой кости во время хирургических манипуляций у больных страдающих остеопорозом.

С целью модификации заднего доступа нами было проведено экспериментальное исследование на 3 трупах (6 локтевых суставов). За основу был взят доступ по R.Bryan и B.Morrey - TRAP (Triceps Reflecting Anconeus Pedicle), одним из ключевых моментов которого является латеральный сдвиг локтевой мышцы (m. anconeus) вместе с костной остеопериостальной фасеткой, отделяемой от локтевого отростка. Однако его последующее восстановление состоит из нескольких этапов. Это занимает не меньше времени, чем фиксация остеотомированного локтевого отростка по Веберу, поскольку требует определенных технических усилий и определенного времени.

Нами внесены некоторые изменения в его применение. Так, мы не производим отделения сухожилия трехглавой мышцы от локтевого отростка и более экономно рассекаем сухожильную часть локтевого апоневроза. Этого оказалось достаточно, чтобы получить доступ к суставной поверхности дис-тального отдела плеча. При отсутствии фрагментации остеохондральной части блока перелом блока достаточно легко поддается репозиции.

Таблица 4

Способ фиксации в зависимости от характера перелома с учетом классификации АО

Характер перелома Применяемые металлоконструкции Итого

Винты Пластинки

В В спп В бг Р* Рус Пус Р ус +1/3 П ус + Р ус

Тип А,: в том числе двусторонний 2 3 5

односторонний (изолированный) 1 1

Тип Б односторонний 2 4 5 11

Тип С двусторонний 15 10 3 2 30

Перелом мыщелка с повреждением колонн 1 1 2

Перелом головчатого возвышения и блока 1 1 2

ИТОГО 1 4 1 4 20 16 3 2 51

Условные обозначения в таблице

В - винт кортикальный, спонгиозный, В спп- винты со спицами и проволочной петлей, В бг- винты безголовчатые, Р* реконетрукционная пластина

Р ус - реконетрукционная пластина с угловой стабильностью, Пус - предызогнутая с угловой стабильностью, Рус+ 1/3 - реконетрукционная пластина с угловой стабильностью с 1/3 трубчатой, П ус + Р ус - пластинка предызогнутая с угловой стабильностью в комбинации с пластинкой реконструкционной с угловой стабильностью

В случае необходимости можно выполнить дополнительную остеотомию по типу шеврона и в последующем фиксировать образовавшийся фрагмент по Веберу. При необходимости (затрудненный доступ к блоку и головчатому возвышению) можно легко перейти на остеотомию локтевого отростка по типу «шеврона» (рис. 1). Для производства этого доступа применялся продольный задний разрез от границы средней и нижней трети проекции плечевой кости до верхней трети предплечья, общей длиной до 18-20 см, огибающий локтевой отросток снаружи. Раздвигались края раны в латеральную и медиальную стороны открывая при этом боковые поверхности над-мыщелкой зоны дистального отдела плечевой кости с отделением межмышечной перегородки, что также облегчало доступ к локтевому нерву. Последним выделялся нерв на протяжении 5-7 см и брался на «резиновую держалку». Латеральный край раны приподнимался, обнажая промежуток между локтевой мышцей и m. extensor carpi ulnaris.

А Б В

Рис.1. На трупном препарате показана возможность остеотомии локтевого отростка (А). Б и В - выделение латеральной части сухожилия трехглавой мышцы («отраженного лоскут») и фиксация предизогнутой пластиной.

Рис. 2. Рентгенограммы больной Д., 38 лет после применения модифицированного доступа

Затем производилось частичное отсечение сухожильно-апоневротической части локтевой мышцы от локтевой кости и в области оле-кранона на протяжении 4-5 см, что давало дополнительный обзор латеральной части суставной поверхности дистального плеча, в частности, блока. Таким образом, создавался мобильный мышечный фрагмент трицепса длинной до 10-14 см, который можно попеременно было перемещать в латеральную и медиальную сторону, открывая для обзора различные участки поврежденной кости. |

Соблюдение биомеханических принципов наложения пластин на область перелома позволило достичь стабильной фиксации перелома в правильном анатомическом положении и обеспечить интенсивное выполнение реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде. За счет формы, адаптированной под анатомию дистального отдела плеча, облегчается их использование во время установки и репозиция отломков «на пластине». Расположенные под углом 90° (задняя медиальная пластина и латеральная пластины) относительно друг друга, они обеспечивают наибольшую устойчивость и позволяют раннюю мобилизацию локтевого сустава. Не менее эффективным оказалось параллельное расположение пластин, особенно применение предизогнутых конструкций, имеющих свойства блокирования винтов. Эти конструкции, в том числе, облегчают проведение оперативного вмешательства (рис. 1).

И — '

Рис.1. Пример наложения перпендикулярного и параллельного наложения пластин по отношению друг к другу.

Наш опыт показывает, что при фиксации перелома дистального отдела плеча можно комбинировать традиционные реконструкционные пластинки, I реконструкционные пластины с угловой стабильностью с предизогнутыми

пластинами, расположенные под углом 90° (задняя медиальная пластина и латеральная пластины) или параллельно относительно друг друга, обеспечивающие равноценную устойчивость и позволяющие раннюю мобилизацию локтевого сустава.

Трем больным произведено первичное эндопротезирование при тяжелых многооскольчатых переломах дистального отдела плечевой кости с фрагментацией блока и головчатого возвышения. Установку двух протезов «81гукег» пришлось дополнять остеосинтезом реконструкционными пласти- < нами угловой стабильностью (рис.4).

Рис. 4. Эндопротез локтевого сустава (^гукег» пришлось дополненный ) остеосинтезом реконструкционными пластинами с угловой стабильностью

I I

Основным методом восстановления функциональной активности пациентов была лечебная физкультура (ЛФК). При применении данного метода соблюдали следующие основные принципы лечения:

- адекватность физических нагрузок индивидуальным возможностям пациента и безболезненность при выполнении упражнений;

- последовательность расширения комплекса ЛФК и возрастания физических нагрузок.

ЛФК начиналось с первых дней после выполнения остеосинтеза под контролем методиста и оперирующего хирурга. Упражнения подбирались таким образом, что не требовалось специального сложного оборудования. По мере освоения комплекса упражнения могли выполняться пациентами самостоятельно или с помощью родственников, при условии регулярных консультативных осмотров и новых обучающих занятий.

Оценка функции локтевого сустава после операции определялась в баллах по шкале Broberg и Моггеу (1986). Для объективной оценки мышечной силы верхней конечности был использован стандартный динамометр.

После операции у большинства пациентов (45 пациентов - 83,3%) боли либо отсутствовали, либо носили умеренный характер. Ротационные движения предплечья сохранились, практически в полном объеме. Основные ограничения амплитуды движений отмечались в сгибании. Средняя амплитуда движений составляла 115°. У пациентов после открытых переломов был несколько меньший объем движений.

По шкале Broberg и Моггеу у 42 (76,2%) пациентов был отмечен отличный или хороший функциональный результат после этого сложного перелома. Эти данные вполне сопоставимы с данными других исследований, в которых использовались различные рейтинговые системы оценки функции локтевого сустава.

Показатели силы сжатия кисти при динамометрии (с учетом доминантной) оперированной конечности оказались ниже на 10%, чем на здоровой стороне. Несмотря на некоторое снижение силы верхней конечности, большинство пациентов возвратились к прежнему уровню профессиональной и бытовой активности и удовлетворены результатами лечения.

В послеоперационном периоде осложнения были отмечены у 8 пациентов (23,8%). Миграция металлоконструкций под кожу была отмечена у 3 пациентов (7,1%) в сроки 2-3 месяца после операции. В двух случаях (4,8%) произошла миграция спиц, фиксировавших локтевой отросток, в одном случае (2,4%) - миграция спонгиозного винта. Мигрировавшие конструкции были удалены под местной анестезией в амбулаторном порядке. В раннем послеоперационном периоде у двух больных (4,8%) была выявлена поверхностная инфекция раны. Инфекционный процесс был купирован при помощи комплексного лечения (противовоспалительная, антибактериальная терапия), что привело к полному заживлению ран. Неврит локтевого нерва после операции был диагностирован у 1 больного (2,4%). Потеря чувствительности и движений 4-5 пальцев кисти полностью компенсировались через 6 месяцев после операции. В 2 случаях отмечено появление гетеротопических оссифи-катов, что в целом не повлияло восстановление функции локтевого сустава. Несращение локтевого отростка после остеотомии в нашем исследовании мы не наблюдали. Вторичного смещения, не смотря на отдельные случай миграции спиц, выявлено не было. Ни одно из вышеперечисленных осложнений не повлияло на конечный результат лечения. 47 пациентов (92,9%) вернулись к прежнему уровню бытовой и профессиональной активности.

Таблица 5.

Осложнения после остеосинтеза перелома дистального отдела плеча

Осложнения

Количе-

Миграция металлоконструкций

Гетеротопическая оссификация

Поверхностная инфекция раны

Неврит локтевого нерва

Несращение локтевого отростка после остеотомии Всего:

ВЫВОДЫ

1. Остеосинтез сложных внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости типа В и С (классификация АО) с фиксацией пластинами с угловой стабильностью дает отличные и хорошие функциональные результаты у большинства пациентов различных возрастных групп.

2. Рейтинговая шкала оценки функции локтевого сустава по ВгоЬе^ и Моггеу в сочетании с кистевой динамометрией показала свою эффективность и вполне может претендовать на унифицированный метод оценки функции локтевого сустава после оперативного вмешательства по поводу перелома дистального отдела плечевой кости.

3. Не смотря на то, что снижение показателя силы сжатия кисти при динамометрии оперированной конечности в среднем ниже на 10%, чем на здоровой стороне, это не влияет на конечный результат лечения и большинство пациентов (93 %) восстанавливают качество жизни близкое к доопера-ционному.

4. КТ локтевого сустава необходимо применять тогда, когда не удается выявить дополнительные детали перелома с помощью стандартных рентгенограмм поскольку это помогает определиться с выбором хирургического доступа (или доступов) и размещением конструкций в области перелома.

5. Наши клинические результаты показали, что при сложных внутрисуставных переломах типа С (классификация АО) дистального отдела плечевой кости две пластины, параллельно расположенные на медиальной и латеральной кортикальной стенке или в под прямым углом друг к другу, обеспечивают эквивалентную стабильность перелома на весь период послеоперационной реабилитации.

6. В некоторых случаях при сложных переломах дистального отдела плечевой кости и отсутствии фрагментации остеохондральной части блока можно применить модифицированный доступ без остеотомии локтевого отростка, при котором, если потребуется, можно легко перейти на остеотомию локтевого отростка по типу «шеврона»

Практические рекомендации

1. При сложных переломах дистального отдела плечевой кости с повреждением суставной поверхности необходимо избегать многократных попыток репозиции отломков, поскольку это чревато развитием контрактуры несмотря на последующее открытое вправление и хорошую анатомическую репозицию.

2. KT локтевого сустава показана при подозрении на перелом суставной поверхности дистального плеча (головчатого возвышения и блока плечевой кости).

3. Трехмерную реконструкцию КТ-изображения легче интерпретировать, чем двумерную, хотя и та и другая полезны в определении особенностей перелома в предоперационном планировании.

4. При открытых сложных переломах (тип В и С) дистального отдела плечевой кости сустава, одновременно с первичной хирургической обработкой показана стабилизация отломков аппаратом наружной фиксации, и по заживлению ран выполнение внутреннего остеосинтеза.

5. При переломах дистального отдела плечевой кости с повреждением суставной поверхности типа С без значительного смещения и раздробленности отломков (головчатого возвышения и блока) возможно выполнение фиксации модифицированным доступом к локтевому суставу без остеотомии локтевого отростка с аккуратным выделением и защитой локтевого нерва.

6. При сложных переломах дистального отдела плечевой кости (чрезмыщелковых, чрезнадмыщелковых) показана фиксация двумя пластинами, а при сочетанном переломе одной из колонн плечевой кости удлиненная версия реконструкционной пластины.

7. При использовании двух пластин для фиксации перелома дистального отдела плечевой кости необходимо, что бы одна из них была с угловой стабильностью.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Н.В. Загородний, Е.Ш. Ломтатидзе, C.B. Сергеев, Д.С. Морозов, В.А. Маркин, Мансур Али Мунассар. Оперативное лечение около- и внутрисуставных переломов плечевой кости с использованием блокируемых пластин // Медицина критических состояний. 2008.- № 4. - С. 3-6.

2. Е.Ш. Ломтатидзе, Мансур Али Мунассар, С.С. Никитин, A.C. Канаев. Функциональные результаты хирургического лечения сложных переломов дистального отдела плеча пластинами с угловой стабильностью // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. -Сб. науч. трудов II Межрегион, науч. конфер. г. Пенза, 24-25 апреля 2009,- Пенза: ИИЦ ПГУ, 2009.- С. 149-150.

3. Е.Ш. Ломтатидзе, Мансур Али Мунассар, С.С. Никитин, A.C. Канаев. Восстановление функции локтевого сустава. Применение пластин с угловой стабильностью в лечении сложных переломов дистального отдела плеча // Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их се-

мей: новые горизонты взаимодействия. - Матер-лы Юбилейной Всеармейской науч.-практич. конфер., посвящ. 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка. 17 апреля 2009 г. -М.: 2009.-С. 104-105

4. C.B. Сергеев, A.A. Хачатрян, B.C. Матвеев, О.Б. Гришанин, Мансур Али Мунассар. Хирургическое лечение переломов плечевой кости // Центрально-азиатский медицинский журнал. Иссык-Куль, с. Бает 11-12 июня 2009 г. С. 267-268.

5. Е.Ш. Ломтатидзе, A.C. Канаев, Мансур Али Мунассар. Системная оценка результатов хирургического лечения сложных переломов дис-тального отдела плеча // Матер, всерос. науч.-практ. конфер. «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты. 24 ноября 2009 г. Москва» - М.: 2009. С. 138-140.

6. Е.Ш. Ломтатидзе, Мансур Али Мунассар, A.C. Канаев. Контроль за результатами стабильного остеосинтеза сложных переломов дистального отдела плеча. Матер, всерос. науч.-практ. конфер. «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты. 24 ноября 2009 г. Москва»-М.: 2009. С. 141-142.

Аль-Дорами Мансур Али Мунассар (Йемен) «Лечение переломов дистального отдела плеча накостными фиксаторами (клинико-эксперименталыюе исследование) Диссертация посвящена остеосинтезу сложных внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости с помощью различных металлических имплантатов, обладающих свойствами угловой стабильности. Этот метод дает отличные и хорошие функциональные результаты у большинства пациентов различных возрастных групп. Оценка функции локтевого сустава по шкале Broberg и Моггеу в сочетании с кистевой динамометрией показала свою эффективность и вполне может претендовать на унифицированный метод оценки функции локтевого сустава после операции. Некоторое снижение показателя силы сжатия кисти (= 10%) при динамометрии оперированной конечности не влияет на конечный результат лечения, и большинство пациентов (93 %) восстанавливают качество жизни близкое к дооперационному. Клинические результаты показали, что при сложных внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости две пластины, расположенные параллельно или в под прямым углом друг к другу, обеспечивают эквивалентную стабильность перелома на весь период послеоперационной реабилитации. В некоторых случаях при сложных переломах дистального отдела плечевой кости можно применить модифицированный доступ без остеотомии локтевого отростка, при котором, в случае необходимости, можно легко перейти на остеотомию локтевого отростка по типу «шеврона».

Al-Dorami Mansur Aly Munassar (Yemen) «The treatment of fractures of the distal humerus by metallic implants

(Clinical and experimental research)»

The dissertation is devoted to osteosynthesis complex intraarticular fracture of distal part of a humerus by means of various metallic implants, possessing properties of angular stability. This method gives excellent and good functional results at the majority of patients of various age groups. The estimation of function of an elbow joint on scale Broberg and Morrey in a combination with hand dynamome-try has shown the efficiency and can quite apply for the unified method of an estimation of function of an elbow joint after operation. Some decrease in an indicator of force of compression of a hand (« 10 %) at the operated dynamometry finite-ness does not influence an end result of treatment and the majority of patients (93 %) restore quality of a life close to before injury level. Our clinical results have shown, that at complex intraarticular of a distal humerus stabilized by two plates located in parallel manner or in under a right angle to each other, provide equivalent stability of crisis for all period of postoperative rehabilitation. In some cases in a fracture of distal humerus it is possible to use the modified approach without osteotomy at which in case of need it is possible to pass easily on shevron osteotomy.

Подписано в печать: 13.05.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 258 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Аль-Дорами, Мансур Али Мунассар :: 2010 :: Москва

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1. Общие сведения о статистике, терминологии и механизме пе- 12 реломов дистального отдела плечевой кости

1.2. Эволюция классификации перелома дистального отдела пле- 15 чевой кости

1.3. Консервативные методы лечения ПДОП

1.4. Развитие консервативных методов лечения ПДОП в комбинации с ограниченным хирургическим вмешательством

1.4.1. Применение аппаратов наружной фиксации при лечении 30 сложных переломов дистального отдела плеча

1.4.2. Артропластика

1.5. Открытая репозиция и внутренняя фиксация

1.6. Биомеханическое обоснование остео синтеза ПДОП

1.7. Эндопротезирование локтевого сустава при ПДОП

1.8. Оценка функции локтевого сустава после лечения ПДОП

Глава 2. Особенности анатомического строения и биомеханиче- 43 ское обоснование методов внутренней фиксации сложных ПДОП

2.1. Анатомо-биомеханическое строение дистального отдела пле- 43 чевой кости в норме и при сложных переломах

2.2. Блок и головчатое возвышение

2.3. Мягкотканые образования локтевого сустава

2.4. Способы визуализации локтевого сустава

2.5. Биомеханическая концепция внутренней фиксации сложных 55 переломов дистального отдела плеча

Глава 3 Характеристика клинических наблюдений

3.1. Общие данные исследуемых больных

3.2. Материалы и методы клинических исследований

3.3. Последовательность производства хирургического вмеша- 82 тельства при ПДОП

Глава 4 Хирургические способы фиксации переломов с исполь- 90 зованием металлических имплантатов

4.1. Методы фиксации

4.2. Техника оперативного вмешательства

Глава 5 Восстановление функции локтевого сустава после one- 111 рации остеосинтеза переломов дистального отдела плеча. Система оценочных показателей функции локтевого сустава.

5.1. Реабилитационный период

5.2. Оценка функции локтевого сустава 114 Заключение 120 Выводы 127 Практические рекомендации 128 Список литературы

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Аль-Дорами, Мансур Али Мунассар, автореферат

Актуальность диссертационного исследования. Переломы дисталь-ного отдела плеча составляют 3,5 - 5% от всех повреждений скелета у взрослых. Однако в последние десятилетия отмечается рост травматизма в целом и, в частности, этой локализации. Поскольку данные переломы часто происходят у пожилых и старых пациентов, а доля этой популяции среди населения увеличивается, то увеличивается и количество больных с данной патологией. При этом на результаты лечения этих больных неблагоприятное влияние оказывают системный остеопороз и гипотрофия мышечной ткани. Результаты консервативного лечения подобных переломов часто дают неудовлетворительные результаты (Князевич B.C., 2005; Бабовников В.А. 2008; Морозов Д.С., 2009; Ring D., et al., 1999; Court-Brown С., Caesar В., 2006; Ilyas A., Jupiter J., 2008; Pollock J. et al., 2008; Wong A., Baratz M., 2009).

Если при простых переломах без смещения в этой области достаточно обычной гипсовой иммобилизации, то при смещениях закрытая репозиция с последующей иммобилизацией переломов дистального отдела плеча нередко заканчивается деформирующим артрозом, тяжелыми контрактурами, ложными суставами, невритами, сосудистыми нарушениями от 20 до 50% по данным различных авторов (Бабовников В.А. 2008; Морозов Д.С., 2009; Athwal G. et al., 2008). Но и после открытой репозиции и внутренней фиксации переломов дистального отдела плечевой кости традиционными методами наблюдаются такие осложнения, как несращение перелома, сращение со смещением, асептический некроз суставной поверхности плечевой кости im-pingement-синдром суставных образований локтевого сустава (Ackerman G., Jupiter J. 1988; Dubberley J. et al., 2006). Количество осложнений, по-прежнему, велико и достигает 20-30% (Бабовников В.А. 2008; Ring D. et al., 2003;Brinker M. et al., 2007, Athwal G., et al., 2009).

Тем не менее, бурное развитие технологии и методов внутренней фиксации переломов костей в последние два десятилетия позволило расширить диапазон хирургических вмешательств при данном виде переломов с вполне обнадеживающими результатами (В.П.Охотский и С.В.Сергеев 1991; Морозов Д.С., 2009; Job N. et al., 2007; Atalar A. et al., 2009).

Несмотря на это, проблема оперативного лечения внутрисуставных и околосуставных переломов в области локтевого сустава во многом остается нерешенной. В первую очередь это касается хирургических доступов и методов фиксации и типа применяемых имплантатов (Laporte С. et al., 2002; Archdeacon М. 2003; Helfet D. et al., 2003; Schwartza A. et al., 2006; Atalar A. et al., 2009). Например, не ясно в каких случаях применять просто реконструк-ционные пластины, а в каких - пластины с угловой стабильностью, а в каких случаях можно ограничиться спицевой фиксацией? Или насколько эффективны аппараты наружной фиксации: как временная мера или их стоит использовать до появления признаков консолидации? (Князевич B.C., 2005; Komurcu М. et al., 2003). Планирование предстоящего оперативного вмешательства затрудняется применяемыми классификационными схемами переломов. Существующие классификации, хотя и во многом повторяют друг друга, но отдельные типы переломов в них либо не отражены вообще, либо не отражены полностью, либо не предполагают конкретного доступа и метода фиксации (Жабин Г.И., 1995; Морозов Д.С., 2009; Kuhn J. et al., 1995, Wainwright A. et al., 2000; Doornberg J. et al., 2006; Davies M. et al., 2006).

Нет единого взгляда на методы обследования, хирургические доступы с учетом прикладной анатомии и послеоперационное ведение. Способы оценки функции локтевого сустава (т.н. рейтинговые шкалы) достаточно многочисленны и спорны (Бабовников В.А. 2008; Морозов Д^С., 2009; Turchin D. et al., 1998; Doornberg J. et al., 2006; Longo U. 2008). Исключительно мало данных по лечению ипсилатеральных переломов плечевой кости на уровне дистального отдела и диафиза или т.н. дивергентных одноколонных переломов (Kuhn J. et al., 1995). He уточнены показания к первичному эндопротезированию локтевого сустава при тяжелых травматических повреждениях дистального отдела плеча (Gambirasio R. et al., 2001; Athwal G. et al., 2008). Неясна тактика при «пернпротезных» переломах, имеющих место после эндопротезирования локтевого сустава (Sanchez-Sotelo J. et al., 2002). Проблема открытой репозиции и фиксации перелома дистального отдела плеча в зависимости от типа перелома, в том числе, на фоне остеопороза (особенно современными методами, включая блокирующий остеосинтез и эндопротезирование), несмотря на все успехи современных технологий, остается актуальной.

Актуальность проблемы, таким образом, определяется:

- редкой встречаемостью переломов данной локализации, что затрудняет сбор убедительных статистических данных в пользу того или иного метода лечения;

Цель исследования.

2. Уточнить показания к применению отдельных методов остеосинтеза дистального отдела плечевой кости с использованием реконструкционных и пердизогнутых пластин с угловой стабильностью в различных комбинациях между ними и с учетом биомеханики сегмента.

3. Уточнить и дополнить классификационные признаки редко встречающихся переломов дистального отдела плеча.

4. Определить условия дифференцированного подхода к выбору хирургические доступа и применяемого сочетания металлических фиксаторов в зависимости от характера перелома.

6. Разработать показания к применению первичного эндопротезирования при свежих переломах дистального отдела плечевой кости и их последствиях.

Научная новизна

- Обоснована тактика предоперационного планирования и применения хирургического метода лечения переломов дистального отдела плечевой кости, направленная на восстановление биомеханики сегмента с учетом характера перелома и качества костной ткани сегмента с использованием современных имплантатов;

- Определены классификационные признаки редко встречающихся переломов дистального отдела плеча, которые должны выделяться в отдельную группу и должны учитываться в планировании хирургического вмешательства;

- Разработан и применен метод доступа к дистальному отделу плечевой кости без отсечения локтевого отростка, при котором в случае необходимости может быть выполнена трансолекранная остеотомия;

- Разработана системная оценка функции локтевого сустава после остео-синтеза переломов дистального отдела плечевой кости с использованием рейтинговой шкалы и кистевой динамометрии.

Практическая значимость работы.

Планирование и выполнение оперативного лечения пациентов со сложными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом концепции «треугольника стабильности» позволяет добиться надежной фиксации поврежденных костных структур.

Разработаны показания к первичному эндопротезированию при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости на основе прогноза возможного восстановления функции локтевого сустава при его тяжелых повреждениях. Программа восстановительного послеоперационного лечения, основанная на стабильной фиксации отломков, унифицирована для различных методов остеосинтеза.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы

20 г. Москвы. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на :11 Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования», г. Пенза, 24-25 апреля 2009 г., юбилейной всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка. 17 апреля 2009 г., I евразийском конгрессе травматологов-ортопедов 17-19 июня 2009 г. Иссык-Куль, с. Бает

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН «28» ноября 2007 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на ретроспективном и проспективном анализе результатов лечения 55 пациентов из различных стационаров, составивших собственную группу наблюдений, оперированных различными способами по поводу переломов дистального отдела плечевой кости.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА НАКОСТНЫМИ ФИКСАТОРАМИ"

выводы

1. Остеоспнтез сложных внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости типа В и С (классификация АО) с фиксацией пластинами с угловой стабильностью дает отличные и хорошие функциональные результаты у большинства пациентов различных возрастных групп.

2. Рейтинговая шкала оценки функции локтевого сустава по Broberg и Моггеу в сочетании с кистевой динамометрией показала свою эффективность и вполне может претендовать на унифицированный метод оценки функции локтевого сустава после оперативного вмешательства по поводу перелома дистального отдела плечевой кости.

3. Несмотря на то, что снижение показателя силы сжатия кисти при динамометрии оперированной конечности в среднем ниже на 10%, чем на здоровой стороне, большинство пациентов (93 %) восстанавливают качество жизни близкое к дооперационному.

4. КТ локтевого сустава необходимо применять тогда, когда не удается выявить дополнительные детали перелома с помощью стандартных рентгенограмм, поскольку это помогает определиться с выбором хирургического доступа (или доступов) и размещением конструкций в области перелома.

5. Клинические результаты показали, что при сложных внутрисуставных переломах типа С (классификация АО) дистального отдела плечевой кости две пластины, параллельно расположенные на медиальной и латеральной кортикальной стенке, или в под прямым углом друг к другу, обеспечивают эквивалентную стабильность перелома на весь период послеоперационной реабилитации.

Практические рекомендации

- При сложных переломах дистального отдела плечевой кости с повреждением суставной поверхности необходимо избегать многократных попыток репозиции отломков, поскольку это чревато развитием контрактуры, несмотря на последующее открытое вправление и хорошую анатомическую репозицию;

- КТ локтевого сустава показана при подозрении на перелом суставной поверхности дистального плеча (головчатого возвышения и блока плечевой кости);

- Трехмерную реконструкцию КТ-изображения легче интерпретировать, чем двумерную, хотя и та и другая полезны в определении особенностей перелома в предоперационном планировании;

- При открытых сложных переломах (тип В и С) дистального отдела плечевой кости сустава, одновременно с первичной хирургической обработкой показана стабилизация отломков аппаратом наружной фиксации, и по заживлению ран выполнение внутреннего остеосинтеза.

- При переломах дистального отдела плечевой кости с повреждением суставной поверхности типа С без значительного смещения и раздробленности отломков (головчатого возвышения и блока) возможно выполнение фиксации модифицированным доступом к локтевому суставу без остеотомии локтевого отростка с аккуратным выделением и защитой локтевого нерва;

- При сложных переломах дистального отдела плечевой кости (чрезмыщелковых, чрезнадмыщелковых) показана фиксация двумя пластинами;

- При использовании двух пластин для фиксации перелома дистального отдела плечевой кости желательно, чтобы одна из них была с угловой стабильностью.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Аль-Дорами, Мансур Али Мунассар

1. Аверкиев В.А. Лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости (клинико-эксперпменталыюе исследование): Автореф. дис, кан. мед. наук. Л., 1979. - 16 с.

2. Бабовников А.В., Гнетецкий С.Ф., Пряжников Д.А. Алгоритм лечение осложнений при переломах костей, образующих локтевой сустав // Хирург. — 2008. №4. - С.56-60.

3. Бабовников А. В.«Диагностика и лечение переломов костей, образующих локтевой сустав» 14.00.22— травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. 2008.

4. Бабовников А.В., Гнетецкий С.Ф., Пряжников Д.А. Оперативное лечение переломов костей, образующих локтевой сустав // Хирург. 2008. -№3. - С.73-75.

5. Бабовников А.В., Зоря В.И. Стабильный функциональный остеосинтез переломов локтевого сустава с использованием современных технологий // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2007. - №1. - С.20-24.

6. Балика И.А., Кодряну В.Д., Мутрук П.Н. и др. Лечение переломов метаэпифизов плечевой кости и их последствия // Актуальные вопросы восстановительного лечения в травматологии и ортопедии. Кишинев. 1984. Стр. 123-124.

7. Богданов Ф.Р. Внутрисуставные переломы / Ф.Р.Богданов // Переломы костей и их лечение- Свердловск, 1936.-С.293-329.

8. Вегнер К.Ф. Переломы и их лечение. // М.-Л 1926. - С. 143-154, 264-274.

9. Валиев Э.Ю.Автореферат кандидатской диссертации //Хирургическое лечение больных с около и внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости 1994 г. Стр. 17.

10. Волков М.В., Оганесян О.В. Восстановление формы и функции суставов и костей (аппаратами авторов). // М. — Медицина. -1986. — 256 с.

11. Витюгов И.А., Котенко В.В., Битюгов Б.И. Оперативное лечение переломов дистального конца плечевой кости // Ортопедия, травматология, протезирование. 1986. № 1. Стр.56-61.

12. Городниченко А.И., У сков А.Н. Лечение около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости с использованием гибридного аппарата «РАПФИС». Лпгопис травматологи та ортопеди Кшв. «Ленвгг». -2000. - с.49-51.

13. Жабин Г.И. Оперативное лечение свежих повреждений локтевого сустава и их последствий (клиническое исследование): Дис. д-ра мед. наук. — СПб, 1995.-528 с.

14. Иванов В.И. Автореферат кандидатской диссертации // Оперативное лечение закрытых переломов костей локтевого сустава. МЛ 1991г. стр.16.

15. Илизаров Г.А., Знаменский Г.Б. Закрытый чрескостный остеосинтез по Илизарову внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости в эксперименте. // Ортопедия и травматология. 1981. №.8. стр.57-58.

16. Илизаров Г.А., Швед СИ. Чрескостный остеосинтез новый этап в развитии гериатрической травматологии //Ортопедия и травматология. 1984. №6. Стр. 1-6.

17. Илизаров Г.А., Карагодин Г.Е., Швед СИ. Чрескостный остеосинтез при переломах костей локтевого сустава.// Вестник хирургии.- 1985.- N 7.-С. 79-81.

18. Каллаев Т. И., Каллаев И. О. Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза при около- и внутрисуставных переломах. // Вест, травматологии и ортопедии им. Н. И. Приорова 2002. N1. С. 44-48.

19. Каллаев Т.Н. Чрескостный остеосинтез околосуставных и внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости устройством динамической компрессии. Дисс. степени канд. мед. наук. -2002.- 177с.

20. Каплаи А.В., Лирцман В.М., Несгеренко В.П. Лечение околосуставных и внутрисуставных переломов локтевого сустава у пожилых и старых людей. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. -М.: 1978. -№17. -С.57-60.

21. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов// М. Медицина 1979. 568с. С 220-244.

22. Каплан А.В. Остеопороз и сенильная ломкость костей // Геронтология и гериатрия.- Киев 1980. стр. 14-19.

23. Каралин, А.Н. Закрытый остеосинтез при лечении переломов костей верхней конечности (клинико-экспериментальное исследование): Дис. д-ра мед. наук. Чебоксары, 1988. - 258 с.

24. Кваша В.П. Лечение переломов дистального конца плечевой кости у взрослых // Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата чрескостным остеосинтезом по Илизарову 1992 . ч.2 стр. 135-138.

25. Кваша В.П. Лечение переломов дистального конца плечевой кости у взрослых.// Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Сб.научн.трудов.-Казань, 1992.-ч.2.-С. 135-138.

26. Ключевский В.В., Суханов Г.А., Зверкв Е.В. и др. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения.-Ярославль.: фирма «Ортопро». — 1993.-325с.

27. Ключевский В.В., Суханов Г.А., Зверев Е.В. и др. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения.-Ярославль.: фирма «Ортопро». 1993.-325с.

28. Князевич B.C. Автореферат канд. диссертации// Оперативное лечение переломов плечевой кости спицевым аппаратом Фурдюка и спице-стержневым аппаратом 2005г М. Стр. 19.

29. Кондратов А.Н., Бойко И.В. Вопросы лечения переломов костей образующих локтевой сустав и профилактика возникающих осложнений // Ортопедия, травматология и протезирование 1988. №8 стр. 23-26.

30. Корж А.А. Гетеротопическая травматическая оссификация / А.А. Корж. Харьков: Медгиз, 1963.- 272 с.

31. Ли А. Д., Баширов Р. С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. — Томск: Красное Знамя, 2002.-307 с.

32. Медведева 11.И. Функциональный аппарат для лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости.// Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии и: Сб. научн. трудов./ ЦИТО-М., 1983.-С. 111-113.

33. Медведева Н.И. Кратковременный чрескожный остеосинтез при лечении некоторых переломов и вывихов: Дис. д-ра мед. наук. Л., 1968. -741 С.

34. Медведева Н.И., Юрьев П.П., Леонтьева Н.В. Лечение больных с диафизарными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости // Вестник хирургии 1980г. №11 стр.83-88.

35. Медведева Н.И. О лечении больных с внутрисуставными переломами в области локтевого сустава / Н.И. Медведева // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата. Л., 1982. - С.22-26.

36. Михович М.С. Устройство для хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза плечевой кости.// Ортопедия, травматология и протезирование.- 1983.-N 1.- С. 53-54.

37. Морозов С.Д Дисс. Канд.мед наук// Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. М. 2009. 162 с.

38. Муйжулис А.К., Звайгзне И. А. Хирургическая тактика при внутрисуставных переломах костей, образующих локтевой сустав.// 5 съезд травматологов-ортопедов республик советской Прибалтики./ЛГез.докл.-Рига, 1986.- Ч.2.-С.353-357.

39. Мюллер М.Е., Алльговер М, Шнайдер Р, Вилленгер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. 1996.

40. Олешко А.И. Экспертизные исходы лечения взрослых с переломами дистального конца плечевой кости в свете отдаленных результатов / А.И. Олешко, И.И. Саглай // Ортопедия, травматология. — Киев, 1975. — Вып.5. — С.57-62.

41. Охотский В.П., Горяинова М.Т. Лечение внутрисуставных переломов локтевого сустава // Советская медицина. 1983. №6. Стр.64-67.

42. Охотский В.П., Сергеев СВ. Переломы дистального конца плечевой кости // Советская медицина. 1991 .№4 стр.83-87. кости.

43. Панков И. О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении переломовывихов плечевой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 2002. №4. - С. 23—25.

44. Пичхадзе И. М. Биомеханическая классификация переломов // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения профилактика, лечение: Тез. докл. международного конгресса. - М., 2004. - С. 129-130.

45. Саглай И.И., Олешко Н.А., Кузнецов В.Н. Около- и внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости у лиц старше 50 лег.// 5 съезд травматологов-ортопедов республик советской Г1рибалтики.//Тез.докл.-Рига. 1986.- Ч.2.-С.449-452.

46. Сергеев СВ. Тактика лечения переломов дистального отдела плечевой кости.// 5 Всероссийский съезд травматологов-ортопедов.// Тез. докл.-Ярославль, 1990.- 4.1.- С. 291-294.

47. Скляренко Е.Т. Хирургия суставов конечностей. Киев 1975 — с.36-3

48. Титов А.А., Фурдюк В.В., Соков Л.П. и др. Остеосинтенз внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости спице-стержневым аппаратом // Международный конгресс «Человек и его здоровье» 2-5 декабря 1997г. С-Петербург. Стр.91.

49. Титов А.А. Стабильно-функциональный остеосинтез при переломах дистального отдела плечевой кости спице-стержневым аппаратом Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М. 1998. С. 25.

50. Тихун М.Н., Стрелецкий B.C. Оперативное лечение околосуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Актуальные вопросы восстановительного лечения в травматологии и ортопедии. Кишинев . 1984.стр. 100-101.

51. Унгабаев Т.Э. Лечение переломо-вывихов головки плечевой кости с помощью стержневого аппарата внешней фиксации // Ортопедия и травматология 1993г.стр.70-71.

52. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. iM.: Медицина, 1972, с.315-352.

53. Ходжаев P.P., Махмудов Р.Х., Амиров 0.3. Лечение чрезмыщелковых переломов чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей компрессионно-дистракционно-деротационным аппаратом // Вестник хирургии им. И.И.Грекова 1992г. 149 №7-8 Стр.74-76.

54. Фурдюк В.В. Остеосинтез переломов длинных трубчатых костей стержневыми аппаратами при политравме. // Авто-реф.дис.канд.мед.наук.-М., 1992. с.25

55. Фурдюк В.В., Костюк. А.Н., Титов А.А. Лечение внутрисуставных и околосуставных переломов стержневыми аппаратами // «Лечение повреждений и заболеваний суставов» Алма-Ата 1989 г. Стр. 105-106.

56. Фурдюк В.В., Городниченко А.И., Титов А.А. и др. Чрескостный остеосинтез внутри- и околосуставных переломов длинных костей аппаратом Фурдюка // Международный конгресс «Человек и его здоровье» 2-5 декабря 1997г. С-Петербург. стр.90.

57. Эволюция АО философии Margo Anteruor №1-2/2004, стр.2 14 Perren S.M, Matter P., 2004

58. Ackerman G, Jupiter JB. Non-union of fractures of the distal end of the humerus. J Bone Joint Surg Am. Jan 1988; 70(l):75-83.

59. Archdeacon MT. Combined olecranon osteotomy and posterior triceps splitting approach for complex fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 2003 May; 17(5):368-673.

60. Aslam N, Willett K. Functional outcome following internal fixation of intraarticular fractures of the distal humerus (AO type C). Acta Orthop Belg. 2004 Apr;70(2): 118-22.

61. Atalar A., Demirhan M., Salduz A. , Kilicoglu O., Seyahi A. et al. Functional results of the parallel-plate technique for complex distal humerus fractures Acta Orthop Traumatol Turc 2009;43( 1 ):21 -27.

62. Athwal G., Goetz Т., Pollock J., Faber K. Prosthetic replacement for distal humerus fractures. Orthop Clin North Am. Apr 2008;39(2):201-212

63. Athwal G., Hoxie S., Rispoli D., Steinmann S. Precontoured parallel plate fixation of AO/OTA type С distal humerus fractures. J Orthop Trauma, Sep 2009; 23(8): 575-580.

64. Barr, J.S., and Eaton, R.G.: Elbow Reconstruction with a New Prostesis to Replace the Distal End of the Humerus. J.Bone Joint Surg., 47A: 1408-1413, 1965.77.

65. Brinker MR, O'Connor DP, Crouch CC, Mehlhoff TL, Bennett JB. Ilizarov treatment of infected nonunions of the distal humerus after failure of internal fixation: an outcomes study. J Orthop Trauma. 2007 Mar;21(3):178-184.

66. Bryan RS, Bickel WH. "T" condylar fractures of distal humerus. J Trauma. Oct 1971; 11(10):830-5.

67. Bryan, R.S.; Fractures about the Elbow in Adults. A.A.O.S. Instructional Course Lecture, 30:200-223, 1981.

68. Bryan RS, Morrey BF. Fractures of the distal humerus. In: Morrey BF, ed. The Elbow and Its Disorders. Philadelphia: WB Saunders Co; 1985:302-339.

69. Campbell, W.C: Operative Opthopaedics, St. Louis, C.V. Mosby, 1939.

70. Cassebaum, W.H.: Operative Treatment of T- and Y-Fractures of the Lowwer End of the Humerus. Am. J. Surg., 83:265-270, 1952.

71. Cassebaum, W.H.: Open Reduction of T- and Y- Fractures of the Lower End of the Humerus. J. Trauma, 9:915-925, 1969

72. Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman LA, Hanel DP, Bradford Henley M. The olecranon osteotomy: a six-year experience in the treatment of intraarticular fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006 Mar; 20(3): 164-171.

73. Connolly, J.F.: DePalma's The Management of Fractures and Dislocations Philadelphia. 1982.

74. Conwell, H.e., and Reynolds, F.C.: Key and ConwelPs Management of Fractures, Dislocations and Sprains, 7th ed. St. Louis, C.V. Mosby, 1961

75. Court-Brown CM, Caesar ВС. The epidemiology of fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, editors. Rockwood and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 95-145.

76. Daniels, D., Mallisee, Т., Erickson, S., Boynton, M., Carrera, G., Radiologic-Anatomic Correlations. The Elbow Joint: Osseous and Ligamentous Structures Radio Graphics 1998; 18:229-236.

77. Dunn, A.W.: A Distal Humeral Prosthesis. Clin. Orthop., 77:199-202, 1971.

78. Davies M., Stanley D. A clinically applicable fracture classification for distal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2006 Sep-0ct;15(5):602-608

79. Dubberley JH, Faber KJ, Macdermid JC, Patterson SD, King GJ. Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006 Jan; 88(l):46-54.

80. Eastwood WJ. The T-shaped fracture of the lower end of the humerus. J Bone Joint Surg. 1937; 19:364-369.

81. Eralp L, Kocaoglu M, §ar C, Atalar AC. Surgical treatment of distal intraarticular, humeral fractures in adults. Int Or-thop 2001;25:46-50.

82. Evans EM. Supracondylar Y fractures of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1953;35 B:381-385.

83. Fama G. Supraintercondilar fractures of the Humerus Treatment by the Vigliani osteosynthesis. Orthop. Traumat. 1987 - 13 - №1 - p.35-65.

84. Gabel GT, Hanson G, Bennett JB, Noble PC and Tullos HS. Operative treatment of type С intra-articular fractures of the Distal .Humerus. Injury 1983; 14:345 .

85. Gabel GT, Hanson G, Bennett JB, et al. Intraarticular fractures of the distal humerus in the adult. Clin Orthop. Mar 1987; (216):99-108.

86. Gambirasio R., Riand, N., Stern R., Hoffmeyer P. Total elbow replacement for complex fractures of the distal humerus. An option for the elderly patient. J Bone Joint Surg Br. 2001 ;83-B:974-978.

87. Gambirasio R., Riand N., Stem R., Hoffmeyer P.Total elbow replacement for complex fractures of the distal humerus.An option for the elderly patient. J Bone Joint Surg Br. 2001;83-B:974-978.

88. Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. Problems in the management of Type III open fractures. A new classification of Type III open fractures. J. Trauma 1984, 24: 742-746.

89. Hamilton, F.H.: A Practical Treatise on Fractures and Dislocations, 8th ed. Philadelphia, Lea Brothers & Co., 1891.

90. Hastings H 2nd, Graham TJ. The classification and treatment of heterotopic ossification about the elbow and forearm. Hand Clin. Aug 1994;10(3):417-37.

91. Helfet DL, Kloen P, Anand N, Rosen HS. Open reduction and internal fixation of delayed unions and nonunions of fractures of the distal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jan; 85-A(l):33-40.

92. Helfet DL, Kloen P, Anand N, Rosen HS. ORIF of delayed unions and nonunions of distal humeral fractures. Surgical technique. Bone Joint Surg Am. 2004 Mar; 86-A Suppl 1:18-29.

93. Helfet DL, Schmeling GJ. Bicondylar intraarticular fractures of the distal humerus in adults. Clin Orthop. Jul 1993; (292):26-36.

94. Henley, M.B., Bone, L.B., Parker, B. Operative management if intraarticular fractures of the distal humerus. J. Orthop. Trauma. 1987; 1:24-35.

95. Hitzrot, J. M.: Fractures at the Lower End of the Humerus in Adults. Surg. Clin. N.Am., 12:291-304, 1932.

96. Holdsworth, В. Mossad. M. Fractures of the adult distal humerus. Elbow function after internal fication. J Bone Joint Surg. Br. 1990; 72:362-365.

97. Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chen TH. Surgical treatment of acute displaced fractures of adult distal humerus with reconstruction plate. Injury. 2004 Nov;35(ll):l 143-1148

98. Fluang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chen TH. The results of open reduction and internal fixation in elderly patients with severe fractures of the distal humerus: a critical analysis of the results. J Trauma. 2005 Jan; 58(l):62-69.

99. Ilyas A., Jupiter JB. Treatment of distal humerus fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. Feb 2008;75(1):6-15.

100. Johansson H. Operative treatment of intercondylar fractures of the humeruss / H. Johansson, S. Olerud // J. Trauma. 1971. Vol. 11, # 10. - P. 836.

101. John, H., Rosso, R., Neff, U., Bodoky, A., Regazzony, P., Harder, F.: Operative treatment of distal of distal humeral fractures in the elderly. J Bone Joint Surg. Br. 1994: 7:793-796.

102. Jupiter, J.B., Morrey, B.F., Fractures of the distal humerus. In: Morrey B.F., ed. The elbow and its disorders, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p.65-81.

103. Jupiter JB, Neff U, Holzach P, Allgower M. Intercondylar fractures of the humerus. An operative approach. J Bone Joint Surg Am. Feb 1985; 67 (2):226-239.

104. Jupiter JB, Neff U, Holzach P, Allgower M. Intercondylar fractures of the humerus. An operative approach. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:226-239.

105. Kamineni S, Morrey BF. Distal humeral fractures treated with noncustom total elbow replacement. J Bone Joint Surg Am. 2004 May; 86-A (5):940-947.

106. Kimk H, Atalar H, Mergen E. Management of distal humerus fractures in adults. Arch Orthop Trauma Surg 1999; 119:467-469.

107. Knight, R. A.: Management of Fractures About the Elbow in Adults. A.A.O.S. Instructional Course Lectures, 14:123-141, 1957

108. Komurcu M, Yanmis I, Atesalp A., Gur E. Treatment results for open comminuted distal humerus intra-articuler fractures with Ilizarov circular external fixator. Mil Med, Sep 2003; 168(9): 694-7.

109. Kuhn JE, Louis DS, and Loder RT. Divergent single-column fractures of the distal part of the humerus. J. Bone Joint Surg. Am., Apr 1995; 77: 538 542.

110. Lambotte A. Chirurgie operatoire des fractures. Paris: Masson et Cie; 1913.

111. Lee E., Lau J., Chung M., Li A., Lo S., Evaluation of the Chinese version Of the Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH-HKPWH):cross-cultural adaptation process, internal consistency and reliability study. J Hand Ther, 2004. 17,417-423.

112. Lee J., Lim J., Oh J., Ко Y. Cross-cultural adaptation and clinical evaluation of a Korean version of the disabilities of arm, shoulder, and hand outcome questionnaire (K-DASH). J Shoulder Elbow Surg. 2008 Jul-Aug;17(4):570-4. Epub 2008 May 12.

113. Letsch R. Intraarticular fractures of the distal humerus (surgical treatment and results) / R. Letsch, K. Schmit-Neuerburg, K. Sturmer, M.Walz // Clin. Orthop. 1989. - N241. - P.238-244

114. Laporte C, Jouve F, Jegou D, Saillant G. Medial approaches to the distal humerus for fracture fixation. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002 Apr; 88(2): 177-81.

115. Laporte C, Thiongo M, Jegou D. Posteromedial approach to the distal humerus for fracture fixation. Acta Orthop Belg. 2006 Aug;72(4):395-9

116. Longo U., Franceschi F., Loppini M., Maffulli N., Denaro V.Rating systems for evaluation of the elbow. Br Med Bull. 2008;87:131-161. Epub 2008 Jun 6. Review

117. MacAusland, W.R.: Replacement of the Lower End of the Humerus with a Prosthesis. Western J. Surg., Obstet. Gynecol., 62:557-566. 1954.

118. Magnuson, P.B., and Stack, J.K.: Fractures, 5thh ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1949.

119. Mehne DK, Matta J. Bicolumn fractures of the adult humerus. Presented at: The 53rd Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1986; New Orleans, La.

120. Mellen, R.H., and Phalen, G. S.: Arthroplasty of the Elbow by Replacement of the Distal Portion of the Humerus an Acrilic Prosthesis. J. Bone Joint Surg., 29:348-353, 1947

121. Mitsunaga M., Bryan R., Linscheid L. Condylar nonunions of the elbow, J Trauma 22 (1982), pp. 787-791.

122. Milch H. Fractures and fracture-dislocation of the humeral condyles. J Trauma. 1964;4:592-607.

123. Muller, M.E. Allgower, M., Schneider, R; and Willenegger, H.: Manual of Internal Fixation. New York, Springer-Verlag, 1979.

124. Muller ME. The comprehensive classification of fractures of long bones. In: Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H, editors. Manual of internal fixation. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag; 1991. p. 118-150.

125. Noffsinger MA. Treatment of Comminuted Distal Humerus Fractures in Adults. Presented at: American Fracture Association Annual Meeting. 1998; Tuczon, Ariz.

126. Noffsinger M., Supracondylar Humerus Fractures. Updated: Aug 5, 2009 эл.ресурс. http://emedicine.medscape.com/article/1269576-overview

127. O'Driscoll, S.W., Sanchez-Sotelo J, Torchia ME. Management of the smashed distal humerus. Orthop Clin North Am 2002;33:19-33. Orthop Clin North Am 2002;33:19-33.

128. O'Driscoll, S.W., «The triceps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) approach for distal humeral fractures and nonunions» Orthop Clin North Am, 2000 31: (1)91-101

129. O'Driscoll, S.W., Jupiter, J.B., Cohen, M.S., Ring, D., McKee, M.D.: Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls. Instr Course Lect. 2003; 52:113-134.

130. O'Driscoll, S.W., ptimising stability in distal humeral fracture tixation; J Shoulder Elbow Surg. 2005; 14 (1 Suppl S): 186S- 194 S.

131. Offenbacher M, Ewert T, Sangha O, Stucki G. Validation of a German version of the. 'Disabilities of Arm, Shoulder and Hand' questionnaire (DASH-G).Swedish version evaluated in 176 patients. Acta Orthop Scand 2000; 71: 613618.

132. Offenbachcr M., Ewert Т., Sangha О., Stucki G. (2003) Validation of a German version of the Disabilities of Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH-G). Z Rheumatol, 62, 168-177.

133. Ozdemir H, Urguden M, Soyiincii Y, Asian T. Long-term functional results of adult intra-articular distal humeral fractures treated by open reduction and plate osteosynthesis. Acta Orthop Traumatol Turc 2002; 36:328-35.

134. Padua R, Padua L, Ceccarelli E, Romanini E, Zanoli G, Amadio PC, Campi A. Italian version of the Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire. Cross-cultural adaptation and validation. J Hand Surg Br. 2003 Apr;28(2): 179-86.

135. Pankaj, A., Malinath, G. Malhotra R., Bhan, S.: Surgical management of intercondilar fractures of the humerus using triceps reflecting anconeus pedicle (TRAP) approach. I JO July- September 2007 / Vol. /41/ Issue 3 pp / 219-223

136. Pollock JW, Faber K., Athwal G. Distal humerus fractures. Orthop Clin North Am. Apr 2008;39(2): 187-200

137. Reich RS. Treatment of intercondylar fractures of the elbow by means of traction. J Bone Joint Surg Am. 1936;18:997-1004.

138. Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB. Olecranon osteotomy for exposure of fractures and nonunions of the distal humerus J Orthop Trauma. 2004 Aug;18(7):446-9.

139. Ring D, Gulotta L, Jupiter JB. Unstable nonunions of the distal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jun;85-A(6): 1040-6. Comment in: J Bone Joint Surg Am. 2004 Jan;86-A(l):184; author reply 184-185.

140. Ring D, Gulotta L, Roy A, Jupiter JB. Concomitant nonunion of the distal humerus and olecranon. J South Orthop Assoc. 2003 Spring; 12(1):27-31.

141. Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Articular fractures of the distal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 2003 Feb;85-A(2):232-238.

142. Ring D, Jupiter JB. Complex fractures of the distal humerus and their complications. J Shoulder Elbow Surg 1999 8:85-97.

143. Ring D., Jupiter J., Gulotta L. Articular Fractures of the Distal Part of the Humerus. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:232-238.

144. Riseborough EJ, Radin EL. Intercondylar T fractures of the humerus in the adult. A comparison of operative and non-operative treatment in twenty-nine cases. J Bone Joint Surg Am. Jan 1969;51(1): 130-41.

145. Rockwood, С., Green, D. Fractures in adults. Vol.1.

146. Sanchez-Sotelo J., Torchia, M. E., O'driscoll, S.W.: Principle-based internal fixation of distal humerus fractures. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001; 5:179-187.

147. Sanchez-Sotelo J., O'Driscoll S., Morrey B. Periprosthetic Humeral Fractures After Total Elbow Arthroplasty: Treatment with Implant Revision and Strut Allograft Augmentation. J Bone Joint Surg Am.2002;84:1642-1650

148. Sanchez-Sotelo J, Torchia ME, O'Driscoll SW. Complex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallel-plate technique. J Bone Joint Surg Am. 2007; 8 9:9 61- 69.

149. Sanders RA, Raney EM, Pipkin S. Operative treatment of bicondylar intraarticular fractures of the distal humerus. Orthopedics. Feb 1992;15(2):159-63.

150. Sathyamoorthy P, Kemp G., Rawal A., Rayner V., Frostick S. Development and validation of an elbow score. Rheumatology 2004 43(11):1434-1440

151. Sathyamoorthy P, Kemp G., Rawal A., Rayner V., Frostick S. Development and validation of an elbow score. Rheumatology 2004 43(11): 14341440.

152. Schwartza A., Okab R„ Odellb Т., Maharab A. Biomechanical comparison of two different periarticular plating systems for stabilization of complex distal humerus fractures Clinical Biomechanics. Volume 21, Issue 9, Pages 950-955 (November 2006)

153. Scharplatz, D., and Allogower, M.: Fracture Dislocation of the Elbow. Injury, 7:143-159, 1975.

154. Schemitsch E., Tencer A., Henley M. Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus. J Orthop Trauma 1994;8:468-75

155. Self J, Viegas SF, Buford WLJr, Patterson RM. A comparison of double-plate fixation methods for complex distal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4: 10-16.

156. Speed JS. Surgical treatment of condylar fractures of the humerus. AAOS Instr Course Lect. 1950;7:187-194.

157. Tashjian R., Katarincic J. Complex elbow instability. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14(5):278-86.

158. Turchin D., Beaton D., Richards R. Validity of Observer-Based Aggregate Scoring Systems as Descriptors of Elbow Pain, Function, and Disability. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:154-162.

159. Van Gorder G. Surgical approach in supracondylar T fractures of the humerus requiring open reduction. J Bone Joint Surg Am. 1940;22:278-292.

160. Venable, C.S.: An Elbow and an Elbow Prosthesis. Am. J. Surg., 83:271275. 1952.

161. Wainwright A., Williams J., Carr A. Interobserver and intraobserver variation in classifcation systems for fractures of the distal humerus. J Bone Joint Surg Br. 2000;82-B:636-42.

162. Walz M, Auerbach F. Distal intraarticular humerus fractures in elderly patients. Treatment with combined percutaneous screw fixation and an external fixator. Unfallchirurg. 2006 Nov;109(l l):940-947.

163. Watson-Jones, R.: Fractures and Joint Injuries, Vol. 2, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1946.

164. Willenegger, H.; Problems and Results in the Treatment of Comminuted Frartures of the Elbow. Reconstr. Surg. Traumatol., 11; 118-127, 1969.

165. Wilson, P.D.: Experiense in the Management of Fractures and Dislocations. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1938.

166. Wong AS, Baratz ME. Elbow fractures: distal humerus. J Hand Surg Am. Jan 2009;34(1):176-190

167. Yian E. Distal Humerus Fractures: eMedicine Orthopedic Surgeiy 31 Jan 2010 Эл. ресурс. http://emedicine.medscape.com/article/1239515-diagnosis

168. Zagorscki J. Comminuted intraarticular fractures of the distal humeral condyles / J. Zagorscki, J. Jennings, W. Burkhalter, J. Uribe/ Clin. Orthop. -1986. -N202.-P. 197-204.