Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение осложненного инфицированного панкреонекроза с применением открытой расширенной оментобурсопакреатостомии

На правах рукописи

□0305342Э

ЛЕКОМЦЕВ Борис Анатольевич

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ОТКРЫТОЙ РАСШИРЕННОЙ ОМЕНТОБУРСОПАНКРЕАТОСТОМИИ

14.00.27 — «Хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск 2007

003053429

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Пушкарев Валерий Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ Урман Михаил Григорьевич

Доктор медицинских наук,

профессор Стяжкина Светлана Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита диссертации состоится «/<£ » 2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.0Й7.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614990, г. Пермь. Ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В последние годы наблюдается рост заболеваемости острым панкреатитом (П.А. Иванов с соавт., 1998, А.Г. Бухвалов с соавт., 2000, В.И. Белоконев с соавт., 2000; С.М. Дыньков с соавт., 2000; .Н. Малиновский с соавт., 2000; Э.Х. Байгоров с соавт., 2001; Ю.С. Винник с соавт., 2001; А.Ц. Буткевич, В.Т. Ховалыч, 2001; М.Г. Урман с соавт., 2002) и на сегодняшний день она составляет 1,3 8-9% от общей заболеваемости или 1,2 человека на 1000 населения (Ю.С. Винник с соавт., 2001). По частоте острый панкреатит уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу (П.А. Иванов с соавт.,1998; Р.В. Вашетко с соавт., 2000; В.И. Оноприев с соавт., 2001; М.Ф. Заривчацкий, 2002; Renzulli P. et al., 2005; Werner J. et al., 2005), причем наблюдается рост деструктивных форм панкреатита (С.М. Дыньков с соавт., 2000; П.И. Кошелев с соавт.,2001; Renzulli P. et al., 2005; Werner J. et al., 2005). Так, по данным Греясова В.И. с соавт., (2000); И.П. Дуданова и соавт. (2000); С.М. Дынько-ва и соавт.(2000); Г.К. Жерлова и соавт., (2000); B.C. Савельева (2000), А.С. Куа-нышбекова с соавт., (2001); М.Г. Урман с соавт., (2002), у 70-80% больных происходит инфицирование очагов некроза (B.C. Савельев, 2000).

Проводимые в этом случае оперативные вмешательства дают высокий стойкий уровень летальности — от 20 до 85 % (А.В. Пугаев с соавт., 1997; Мамакеев и соавт., 1998; В.И. Белоконев с соавт., 2000; Р.В. Вашетко с соавт., 2000; Г.К. Жерлов с соавт., 2000; А.А. Билокур, 2001; П.И. Кошелев с соавт., 2001; B.C. Тарасенко с соавт., 2001 ; А.М. Шулутко с соавт., 2001 ; Прудков М.И., 2005; К. Takeda et al., 1998; C.J. McKay, A. Buter, 2003; Isaji S. et al., 2006). Это объясняется тем, что на современном этапе окончательно не выработаны лечебно-тактические установки, а именно, характер и продолжительность консервативной терапии, сроки выполнения и объем оперативного вмешательства (А.И. Шугаев с соавт., 1999; Э.И. Гальперин с соавт., 2000). По мнению других авторов, неудовлетворительные результаты преимущественно связаны с неадекватностью хирургического вмешательства, что приводит к прогрессированию панкреонекроза и таким его осложнениям, как парапан-креатит (Yeh D.C. et al., 2001), флегмона забрюшинной клетчатки, 1фовотечение из аррозированных сосудов, перитонит, абсцессы брюшной полости, развитие полиорганной недостаточности (В.К. Гостищев с соавт., 2000; М.В. Данилов с соавт., 2000, Пруцков М.И. с соавт, 2005; CJ. McKay, A. Buter, 2003; Isaji S. et al., 2006).

Поиски новых вариантов санации и дренирования брюшной полости (В.А. Гагушин, В.А. Соловьев, 1996; Ф.В. Кифус с соавт., 1997; А.В. Пугаев с соавт., 1997; А.Г. Бухвалов, В.Н. Бордуновский, 2000) направлены на улучшение результатов лечения данного, крайне тяжелого, контингента больных, однако эта проблема далека от своего решения.

Применяемые в последние годы (М.М. Мамакеев с соавт., 1998; Р.В. Вашетко с соавт., 2000) широкие оментобурсостомии не лишены недостатков (А.Е. Решетников с соавт., 1998; Ю.С. Винник с соавт., 2001; А.А. Чумаков с соавт., 2001).

Летальность и инвалидизация среди больных инфицированным панкреонекрозом остается высокой. Об этом свидетельствуют сообщения хирургов на проводимых в последнее время конференциях и съездах, посвященных этой проблеме (Москва, 1995,2000, 2002, 2005; Тула, 1996; Волгоград, 2000; Екатеринбург, 2001; Омск, 2004; Ростов-на-Дону, 2005). Многие вопросы нуждаются в дальнейшей разработке, в частности, выбор сроков и объема оперативного вмешательства с учетом характера и распространенности поражения поджелудочной железы, окружающих ее органов и забрюшинной клетчатки, оптимальная коррекция развившихся послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных осложненным инфицированным панкреонекрозом путем совершенствования операционных доступов и способов дренирования.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать доступ к поджелудочной железе при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреэтической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки.

2. Усовершенствовать методику дренирования МСС при инфицированном панкреонекрозе при распространении воспалительного процесса на парапанкре-атическую и забрюшинную клетчатку.

3. Изучить влияние усовершенствованного доступа и способа дренирования на течение воспалительного процесса в поджелудочной железе, парапанкреэтической и забрюшинной клетчатке.

4. Дать оценку результатов лечения больных инфицированным панкреонекрозом с применением разработанного способа дренирования в сравнении с закрытым и полуоткрытым методами.

Научная новизна исследования

Предложен модифицированный доступ к поджелудочной железе при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства (рацпредложение ИГМА № 7.01. от 2 февраля 2001 года)—открытая расширенная оментобурсопанкреатостомия (ОРОБПС).

Предложен вариант дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства (рацпредложение ИГМА № 6.01 от 2 февраля 2001 года).

Разработан инструмент для выполнения дренирования через поясничную область — «Инструмент для проведения дренажей» (рацпредложение ИГМА № 3.01 .от 2 февраля 2001 года). Заявка на изобретение от 06.02.2006г., получено уведомление о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу.

Впервые в клинической практике применена открытая расширенная оментобурсопанкреатостомия в сочетании с оригинальным вариантом дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки модифицированным

управляемым дренированием через левое подреберье толстой дренажной трубкой с «муфтой» из сальника.

Уточнены критерии окончания санации малой сальниковой сумки и парапан-креатической клетчатки.

Получены в клинической практике результаты, свидетельствующие о преимуществе открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с предложенным вариантом дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки в сравнении с другими известными способами санации и дренирования.

Практическая ценность Разработана техника и определены показания к выполнению открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования парапанкреатической и забрюшинной клетчатки через левое подреберье дренажной трубкой с «муфтой» из сальника. Разработан инструмент для проведения дренажей через поясничную область. Уточнены критерии окончания санации малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки. Практическая реализация данных разработок в клинике позволила уменьшить частоту осложнений и снизить летальность в основной группе по отношению к группе сравнения на 10,34%.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Расширенная оментобурсопанкреатостомия с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки с использованием инструмента собственной конструкции показана при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки.

2. Предложенный способ расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки способствует более раннему снижению тяжести эндотоксикоза и восстановлению жиз-ненноважных функций организма.

3. Применение расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки, в том числе, с помощью инструмента собственной конструкции позволяет уменьшить частоту осложнений в послеоперационном периоде и количество релапаротомий

4. При решении вопроса о завершении санации малой сальниковой сумки необходимо учитывать состояние тканей на основании визуального контроля и результатов бактериальных посевов из раны.

5. Применение в комплексном лечении больных инфицированным панкрео-некрозом с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, позволяет улучшить результаты лечения больных в сравнении с традиционно используемыми способами дренирования.

Внедрение в практику

Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений г. Ижевска: 2-й ГКБ, 1 -й РКБ, МСЧ №3, в лекционный курс на

кафедре общей, факультетской и госпитальной хирургий ГОУ ВПО ИГМА, ФПК и ГШ ИГМА, изданы методические разработки для студентов, интернов и ординаторов, и информационное письмо по выбору способа дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки.

Апробация работы

Основные положения, выводы работы доложены на научно-практической конференции хирургов, посвященной памяти профессора J1 .И. Кутявина (Ижевск, 1999), межрегиональной научно-практической конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора В.В. Сумина (Ижевск, 2000), Республиканской конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Ижевск, 2000), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), на заседаниях научного общества хирургов Удмуртской Республики (2000, 2001), на юбилейных конференциях посвященных 90-летию профессора B.C. Чудновой (Ижевск, 2005), 70-летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА (Ижевск,2005), 70-летию профессора В.А. Ситникова, Международном симпозиуме «Экология, демография и здоровье финно-угорских народов» (Ижевск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию член — корреспондента РАМН, лауреата Государственной премии РФ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Валентина Андреевича Журавлева, на совместном заседании проблемной комиссии по «Хирургии» и кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА (2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 в центральной печати. Внедрено в практику 3 рационализаторских предложения: № 301, № 601, № 701 от2.02.2001 г., получено уведомление о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу «Инструмент для проведения дренажей» от 06.02.2006 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, включает 38 таблиц, 49 рисунков. Библиография содержит 218 источников литературы, из них 148 работ отечественных авторов и 70 — зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С 1993 в хирургических отделениях МУЗ МСЧ «ИЖМАШ» г. Ижевска находились на лечении 2146 больных острым панкреатитом, из них 116 оперированы по поводу инфицированного панкреонекроза, некроза парапанкреатической клетчатки и флегмоны забрюшинной клетчатки. Количество ежегодно госпитализируемых больных к 2000 году увеличилось по отношению к началу 90-х годов прошлого века в 4,12 раза (рис. 1).

В этот же период в клинике общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА у больных с инфицированным панкреонекрозом, некрозом парапанкреатической клетчатки и

флегмоной забрюшинной клетчатки начато внедрение открытой расширенной омен-тобурсопанкреатостомии (ОРОБГ1С) (рацпредложение № 701 от 2.02.2001 г.) с последующими регулярными плановыми панкреосеквестрэктомиями и санациями полости малой сальниковой сумки (МСС), дренированием отделов ретропанкреати-ческой клетчатки модифицированным дренажем (рацпредложение № 601 от 2.02.2001 г.) с применением инструмента собственной конструкции (рацпредложение № 301 от 2.02.2001 г.). Сделана заявка на изобретение от 06.02.2006г., получено уведомление о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу.

годы

Рис. 1. Динамика поступления больных с острым панкреатитом в хирургические отделения МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска.

В основную группу вошли 58 больных, оперированных по данным методикам. В группе сравнения — 58 пациентов, которым были выполнены оперативные вмешательства с последующим закрытым и полуоткрытым (традиционным) способами дренирования.

В нашей работе использована клин и ко-морфологическая классификация острого панкреатита с учетом стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от масштаба и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки под влиянием факторов эндогенно-то и экзогенного инфицирования, принятая на международной конференции в Атланте (1992 г.) и адаптированная на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.). Согласно данной классификации с учетом форм и распространенности процесса по забрюшинной клетчатке, оперированные больные с инфицированным пан-креонекрозом распределились следующим образом (табл. 1).

Необходимо пояснить, что под поражением забрюшинной клетчатки, следует понимать наряду с парапанкреагической, наличие параколической и тазовой септической флегмоны.

Таблица 1.

Распределение больных в группах в зависимости от формы панкреонекроза и его распространенности

Группа основная (п=58) Группа сравнения(п=58)

Распространен- Форма панкреонекроза Форма панкреонекроза

ность панкрео- А _ о. X Всего ■ о .. о. X а Всего

некроза £ " о г и и В г и абс. ЧИСЛО % и ' о V и Э и г и абс. ЧИСЛО %

ПЖ 0 3 0 3 5,2 7 3 2 12 20,7

пж,ппк 2 22 5 29 50,0 14 16 3 33 56,9

ПЖ.ППК.ЗК 6 13 7 26 44,8 0 8 5 13 22,4

Всего 8 38 12 58 100 21 27 10 58 100

Сравнительные характеристики групп больных по возрасту, полу, этиологическим фасторам, биохимическим исследованиям крови и показателям тяжести интоксикации, представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика групп больных инфицированным панкреонекрозом

Показатели Группа сравнения (п =58) Основная группа (п =58)

Средний возраст 44,9 + 9,6 46,7 + 9,6

Мужчины 36 (62,07%) 39 (67,24%)

Женщины 22 (37,93%) 19 (32,76%)

Этиология: билиарная 11 (18,97%) 21 (36,21 %)

алкогольная 20 (34,48%) 23 (39,66%)

травматическая 2 (3,45 %) 4 (6,89 %)

не установлена 25 (43,10%) 10(17,24%)

Сопутств. заболевания 47 (81%) 49(80,33%)

Лейкоциты при поступлении 10,8+2,1 12,3 ±4,6

Диурез (мл/час) 37,3+ 2,5 36,5 ±3,4

ИЭИ 6,35 ±0,31 6,32 ±0,30

ЛИИ 4,01 ±0,42 4,02 ±0,42

Молекулы ср. массы 0,478+0,380 0,480 ±0,06

ГПИ 6,18 ±0,25 11,28 ±1,61

Общий билирубин 27,1 ±7,5 26,2 ±7,2

Мочевина крови 9,72 ± 1,7 9,6 ±2,3

Общий белок 62 + 3,2 63 ±3,1

Сроки поступления в стационар от начала заболевания через: 1 сутки 32 (55,2%) 32 (55,2%)

2-е суток 13 (22,4%) 12 (20,7%)

3-е суток 7(12,1%) 6(10,3%)

5 и более суток 6(10,3%) 8(13,8%)

Летальность 19 (32,75%) 13 (22,41%)

Мужчин было 75 (64,66%), женщин — 41 (35,34%). Основное количество больных — 96 (82,75%) — находилось в трудоспособном возрасте.

До поступления в клинику 72 (62,07%) больных лечились в различных стационарах по поводу заболеваний панкреатодуоденальной зоны, в том числе по поводу острого панкреатита — 51 (43,96%); причем ранее уже оперированы по поводу панкреонекроза 9 (7,76%) человек.

По степени тяжести выделены три группы больных: легкая — 17 (14,66%); средняя — 68 (58,62%); тяжелая — 31 (26,72%) пациент.

Степень тяжести оценивали по уровню эндотоксикоза. За основу нами была взята методика оценки тяжести острого панкреатита, предложенная Р.В. Вашетко, А.Д. Толстым, A.A. Курыгиным и др. (2000) с разработанными в клинике дополнениями (табл. 3).

Таблица 3.

Оценка степени тяжести больных с панкреонекрозом и его осложнениями (по Р.В. Вашетко с соавт. (адаптированная))

Показатель Степень эндотоксикоза

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

Тахикардия уд/мин <100 100-120 >120

Повышение температуры <38° 38°-39° >39°

Озноб отсутствует периодически частый

Акроцианоз — невыраженный выраженный

Спутанность сознания (энцефалопатия) — нарушение прекома, кома

Артериальное давление, мм.рт.ст. > 120 100-120 < 100

Диурез, л/сут. 1,15 0,51 <0,5

Число дыханий, в мин. 16-20 21-26 >26

Протеинурия мг/л Следы белка 100 600

ЛИИ расч. ед. <6 6-8 >8

Диастазурия 512 1024 > 1024

Гипопротеинемия г/л 60-56 50-40 <40

Лимфопения % 20-15 15-10 < 10

МСМ, усл. ед. 0,25-0,50 0,5-0,9 >0,9

Лейкоцитоз 10-14 16-20 >20

Больные, включенные в группу сравнения и в основную группу, по полу, возрасту, тяжести состояния, форме панкреонекроза и распространенности оказались сопоставимыми.

Предоперационную подготовку больных с тяжелыми нарушениями гомеос-таза проводили в палате интенсивной терапии. Консервативная терапия обязательно включала базисный лечебный комплекс (голод, введение зонда в желудок, местная гипотермия, спазмолитики, инфузионная терапия с форсированным диурезом, антисекреторные, антиферментные и антибактериальные препараты).

Оценку тяжести состояния больных и ее динамику в процессе проводимой терапии осуществляли по общеклиническим данным, биохимического исследования крови. Для определения тяжести интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и Хи-мич-Костюченко (1997), гематологический показатель интоксикации (ГПИ) по Васильеву B.C. и Комар В.И. (1983г.), индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ), молекулы средней массы (МСМ) по Н.И. Габрилян.

Для верификации диагноза и своевременного выбора оптимального времени объема оперативного вмешательства применяли неинвазивные и инвазивные методы исследования. Скрининшвым методом считаем УЗИ.

Эндоскопические методы исследования включали: лапароскопию и эзофаго-гастродуоденоскопию. Лапароскопию во всех случаях проводили в операционной аппаратом фирмы STORZ, эзофагогастродуоденоскопию — аппаратом OLYMPUS GIF модель К20. Для ультрозвукового исследования органов брюшной полости использовали аппарат фирмы PHILIPS sono DIAGNOST 360.

Рентгенологические методы исследования включали обзорную рентгеноскопию или рентгенографию брюшной полости и рентгеноконтрастное исследование ЖКТ.

Патоморфологическое исследование тканей поджелудочной железы и забрю-шинной клетчатки было проведено на микроскопе МБР-1 (окраска гематоксилином и эозином).

Интраоперационные методы исследования включали ревизию брюшной полости, малой сальниковой сумки, поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. На момент первой операции и при последующих санациях брюшной полости проводили бактериальные посевы из малой сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Забор материала осуществляли в сахарный бульон с последующим высевом на 5% кровяной агар, желточно-солевой агар,агар Эндо. Изучали и идентифицировали все виды выросших колоний, определялась чувствительность к антибиотикам.

Для статистической обработки материалов исследования нами был использован непараметрический критерий для множественного сравнения выборок разного или равного объема — критерий Данна, определяемый по формуле

№N+0(1 , Л V 12 и, пв)

где и Я в — средние ранги двух сравниваемых выборок, пл и пв— их объемы, ./V— общий объем всех сравниваемых выборок.

Критерий Данна использовался нами как для сравнения показателей в динамике послеоперационного периода, так и для парного сравнения показателей основной и контрольной групп.

Для сравнения показателей, характеризующих группу без учета вариабельности случаев, отражающих только количество тех или иных случаев, нами был применен критерий согласия Пирсона вычисляемый по формуле

! \

О-H

~2 /

где О — фактические числа, Е — ожидаемые числа, — поправка Йейтса для таблиц сопряженности 2x2 (при v = 1).

Вычисления производились на персональном компьютере с использованием табличного редактора Microsoft Excel. Статистически значимыми считались различия при уровне р<0,05. Далее по тексту: * —р>0,05; ** —р<0,05; *** —р<0,01

Собственные методики

С 1993 года у больных с инфицированным панкреонекрозом и его осложнениями выполняем расширенную оментобурсопанкреатостомию (ОРОБПС) с последующими регулярными плановыми панкреосеквестрэктомиями и санациями полости малой сальниковой сумки (МСС), дренированием ретропанкреатической клетчатки модифицированным дренажем, который вводился с применением инструмента собственной конструкции.

Методика проведения ОРОБПС

Последовательность проведения открытой расширенной оментобурсопанк-реатостомии описывается следующим алгоритмом:

1. Срединную рану дополняли поперечным разрезом влево длиной от 8 до 14см с учетом проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку.

2. Разрез выполняли послойно с рассечением левой прямой и косых мышц живота.

3. Переднюю и заднюю стенку апоневроза влагалища прямой мышцы живота сшивали между собой с захватом самой мышцы.

4. Вскрывалась МСС рассечением желудочно-ободочной связки строго на середине расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой на протяжении равном или большем длине поперечного разреза передней брюшной стенки.

5. Проводилась визуальная оценка состояния ППК и ЗК, санация и установка дренажей.

6. Срединную лапаротомную рану ушивали послойно.

7. В сальниковую сумку рыхло вводили тампон, пропитанный раствором антисептиков, над которым накладывали один-два шва на края ОРОБПС без сопоставления краев раны.

Преимуществами открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии являются:

1. Указанные размеры поперечного разреза передней брюшной стенки и окна в желудочно-ободочной связке, обеспечивающие широкий доступ к ПЖ и ППК.

2. Поперечный разрез передней брюшной стенки, производимый со строгим учетом проекции железы, создает прямой максимально короткий ход ОРОБПС.

3. Рассечение желудочно-ободочной связки строго по средней линии позволяет исключить грубую деформацию желудка и поперечно-ободочной кишки при формировании ОРОБПС.

4. Герметичность швов между листками желудочно-ободочной связки и париетальной брюшиной исключает возможность инфицирования брюшной полости при плановых санациях, эвентрацию органов брюшной полости в послеоперационном периоде.

5. Сшивание листков апоневроза, формирующих влагалище прямой мышцы живота, между собой с захватом в шов мышцы предупреждает значительное сокращение мышцы и облегчает ушивание поперечной раны после стихания воспаления.

6. При соблюдении правил наложения ОРОБПС проведение санации МСС исключает необходимость в снятии швов со срединной раны.

7. Наличие ОРОБПС позволяет в послеоперационном периоде в условиях операционной или перевязочной регулярно производить ревизию сальниковой сумки парапанкреатической клетчатки, полностью аспирировать ферментативно-гнойный экссудат, визуально контролировать течение патологического процесса, осуществлять секвестрэктомию, промывать полость СС растворами антисептиков, проводить смену дренажей.

В процессе выполнения открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии осуществляется травматичный доступ к телу и хвосту поджелудочной железы, сопровождающийся объемным повреждением тканей брюшной стенки, что, в свою очередь, может приводить к формированию послеоперационной вентральной грыжи. Данный исход следует рассматривать в качестве естественного, как один из этапов оказания хирургической помощи больным инфицированным панкреонекрозом. В качестве профилактики возникновения послеоперационной вентральной грыжи выполняется наложение вторичных поздних швов; при формировании послеоперационной вентральной грыжи в плановом порядке выполняется герниопластика.

Проведение модифицированного дренажа через левое подреберье

При закрытом и полуоткрытом методе лечения, способы дренирования МСС и парапанкреатической клетчатки предусматривают выведение дренажей через «окно» оментобурсопанкреатостомы на переднюю брюшную стенку или через разрез в левой и (или) правой поясничной области. При диагностике инфицированного панкреонекроза с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства на заключительном этапе операции возникает необходимость адекватного дренирования МСС и ППК. С этой целью, помимо общепринятых вариантов дренирования, может быть применен следующий.

11осле формирования ОРОБПС толстую гтолихлорвин иловую [рубку (дренаж), с внутренним диаметром I см и более и сформированными в ней «окнами», укладывали по нижнему краю ПЖ. Трубку выводили на боковой поверхности брюшной стенки через дополнительный разрез, равный ее диаметру, между средней и задней подмышечными линиями, что в большинстве случаев соответствовало окончанию 10 ребра (рис. 2.10). Для удобства проведения трубки и профилактики возникновения кишечных свищей пересекаем селезеночно-ободочную связку и «окутываем» часть трубки, располагающуюся внутрибрюшинно, прядью большого сальника. Такая «манжета» позволяет достичь герметизма дренажного канала в момент функционирования дренажа и после его удаления. Ход дренажа исключает возможность контакта его с полыми органами, что позволяет сохранять дренаж до разрешения воспалительного процесса. При необходимости дренаж может быть легко заменен при санации через ОРОБПС.

Рис. 2. Схема модифицированного дренажа через левое подреберье с формированием прядью большого сальника «манжеты».

Предложенный вариант дренирования позволяет осуществлять активную аспирацию и улучшает пассивный отток из очага патологического процесса.

Инструмент для проведения дренажей

Для адекватного дренирования при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства возникает необходимость в создании контрапертур в левой и (или) правой поясничных областях. Опасность повреждения жизненно важных, граничащих с проекцией разреза органов, в таких ситуациях вполне реальна. Упрощает методику, уменьшает риск осложнений, применение предложенного нами инструмента для проведения дренажей (ИПД).

ИПД представляет собой металлический стержень, один конец которого заточен в виде конуса под углом 15-30 градусов, длина конуса — 4 см, длина стержня — 4 см. Противоположный конусу конец приспособлен для фиксации толстой дренажной трубки с просветом от 11 до 15 мм. Участок для фиксации трубки меньшего диаметра, чем стержень и имеет «нарезки» для лучшей фиксации трубки. Конец конуса срезан под острым углом на протяжении 5-7 мм, что позволяет при проведении инструмента осуществить не только раздвижение тканей, но и их рассечение (рис. 3).

Рис. 3. Инструмент для проведения дренажей, (общий вид и принципиальная схема): металлический стержень — I; конец стержня, заточенный в виде конуса — 2 под углом 15°; срез — 3 под углом 18° на протяжении 9 мм конца конуса 2; режущая поверхность — 4 среза 3; крепежная метрическая резьба — 6 на противоположном конце стержня 5,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сопоставлении результатов лечения в основной ¡руппе и группе сравнения установлено, что предложенные нами методики в комплексе с консервативной общепринятой терапией способствовали более раннему восстановлению или нормализации жизненно важных функций организма. Так, со стороны сердечнососудистой системы наблюдалось более раннее снижение частоты сердечных сокращений: - в основной группе на 3-й сутки, в группе сравнения - на 5-е сутки. На 9-е сутки частота сердечных сокращений в основной группе нормализовалась, тогда как в группе сравнения - только на 14-е сутки (рис. 4).

Рис. 4. Динамика ЧСС и ЧДД у больных сравниваемых групп в динамике послеоперационного периода.

У больных основной группы, в отличие от группы сравнения, наблюдалось урежение ЧДД на 15% от исходного, что отмечено с 3-их сугок послеоперационного периода {р 5 0,05); нормализация ЧДД наступала на 7-е сутки. В группе сравнения на - ] 4-е (рис. 4).

При анализе динамики температурных кривых в группе сравнения и основной группе установлено, что исходные показатели I тела в них были одинаковые. Все последующие дни в основной группе г тела больных оказалась на 0,3-0,5°С ниже (рис. 5).

И 37,6711,31*

--Д 37 88x0 94

Рз7,40»1 04"

П 37 48±0 84 ■37,2211,01*

□ основная группа ■ групп* сражения

37.1*3.8

38 0 38.8 37.0 37,5 38 0 38.5 20.0 »,0 40.0 50.0

1*мп«ра1ура, "С дмур*1. млГчас

Рис. 5. Динамика температуры тела и часового диуреза у больных сравниваемых групп в динамике послеоперационного периода.

Применение собственных методик положительно сказалось на функции почек. Диурез в первые 3-е суток в послеоперационном периоде в группах был на одном уровне. С 5-х суток в основной группе диурез резко возрастал, достигая нормы, в то время как в группе сравнения он продолжал понижаться еще в течение 2-х суток, после чего также возрастал, достигая нормы к 14-м суткам. Различия в динамике диуреза в группах больных статистически достоверны (р<0,05) (рис. 5).

Различным оказалось влияние собственных методик и общепринятой хирургической тактики при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатичес-кой клетчатки и флегмоной забрюшиннош пространства на показатели эндотоксико-за. Так, МСМ в обеих группах были исходно высокие, превышая верхнюю границу нормы в 4-5 раз. В основной группе МСМ постепенно снижались уже к 3-м и 5-м суткам (р<0,05). На 7-е сутки МСМ постепенно приближались к верхней границе нормы и были ниже, чем в группе сравнения с последующим постепенным снижением до 14-х суток. В группе сравнения они продолжали возрастать до 7-х суток, после чего достоверно снижались и приближались к норме на 14-е сутки (р<0,05) (рис. 6).

При сопоставлении динамики ЛИИ в основной группе и группе сравнения установлено, что исходные показатели в них не имели отличий (р>0,05). Вместе с тем, в группе сравнения ЛИИ на 3-й сутки после операции достоверно возрастал, чего не наблюдалось в основной группе. Достоверное снижение (р<0,05) ЛИИ в группе сравнения по отношению к максимальному его показателю отмечено только на 7-е сутки, в то время как в основной группе оно достигалось уже на 5-е сутки (р<0,05). Достоверное снижение показателей (р<0,05) ЛИИ в группе сравнения по отношению к исходному получено только на 14-е сутки, в то время как основной группе оно получено на 5-е сутки. На 7-е сутки ЛИИ в основной группе достигал верхней границы нормы (рис. 6).

1

1 0.35«,03" fl 0.3110,017

□ основная фулпа

□ группа сравнения

Я0.30Й.Н

О 58±0,М" jfj 0,5110.05"

1] 0,5010.01 Р04в±0,06-

0.4

ИСМ, ул

Рис. 6. Динамика МСМ и ЛИИ у больных сравниваемых групп в динамике послеоперационного периода.

При анализе ГПИ установлено, что он был исходно высокий в обеих группах, но оказался достоверно выше в основной группе. В основной группе не обнаружено повышение ГПИ на 3-й сутки, хотя в группе сравнения он вырос с 6,18 до 19,40 у.е. (р<0,05). В основной группе на 5-е, 7-е сутки наблюдалось резкое снижение ГПИ с нормализацией его к 14-м суткам. В группе сравнения наблюдалось медленное снижение ГПИ, начиная с 5-х суток, но этот показатель оставался выше нормы и к 14-м суткам (рис. 7).

Анализ показателей, характеризующих функцию органов детоксикации и токсичность крови, свидетельствует, что они были исходно высокими в обеих группа. Однако в группе сравнения общий билирубин сохранялся таковым до 5-х суток, превышал норму в 1,5 раза и только к 14-м суткам приходил к норме. При применении собственных методик билирубин оставался на верхней границе нормы, понижался с 5-х суток и оставался таковым до выписки. Количество лейкоцитов в группе сравнения резко возрастало на 2-3-е сутки после операции, и постепенно медленно снижалась, достигая исходных показателей также как и предыдущий показатель к 14-м суткам. В основной группе оно незначительно увеличивалось к 3-м суткам, после чего снижалось и достигало нормы на 5-7-е сутки.

При посеве на бактериальные среды содержимого из брюшной полости, взятого во время операции, отсутствие роста микрофлоры отмечено у 11,11% больных в группе сравнения и у 11,32% больных основной группы. Частота высевае-мости в группах не носила достоверных отличий (р>0,05). Наиболее часто в группе сравнения и основной группе высевались штаммы Е. coli — 40,74% и 41,51% (р < 0,05), Enterobacter 22,22% и 24,53% соответственно (р <0,05) и другие. Таким образом, на момент первой операции по виду микроорганизмов в ране и частоте высеваемости возбудителей группы были сопоставимы (р<0,05). В обеих группах проводилась идентичная противомикробная терапия. Наибольшая чувствительность микроорганизмов отмечена к цефалоспоринам III-IV поколения и ами-

Н к

□ основная группа

□ группа сравнения

11,421015

7 ЬвМаШШШММГ; 6,7210,27*** 1 442±0.23

| 11,72*0,31*** =|] 1161*1,35

^ 11.26i1.89

100 ГПИ.у.»

отсутствие роста, *

Рис. 7. Динамика ГПИ и роста патогенной микрофлоры у больных сравниваемых групп в динамике послеоперационного периода.

У 27 больных группы сравнения и 53 основной группы проведен мониторинг инфицированности брюшной полости в течение 2-х недель с момента 1-й операции, который осуществлялся путем взятия содержимого из оментобурсопанкреа-тостомы, брюшной полости при релапаротомиях, либо посевов с удаленных дренажей. При этом в обеих группах на 2-3 сутки, 4-5, 6-7 и в течение 2-й недели менялся не только микробный пейзаж, но и частота обнаружения микроорганизмов. Принципиальным, на наш взгляд, являются следующие полученные данные. На 8-14 сутки микроорганизмы из брюшной полости в группе сравнения высевались в 71,43% случаев, в то время как в эти же сроки в основной группе микроорганизмы из брюшной полости высевались значительно реже — в 21,43% наблюдений. Если учесть, что на момент первой операции отсутствие роста при посеве из брюшной полости наблюдалось в группе сравнения в 11,11 %, а к концу второй недели в 28,57%, а в основной группе в эти же промежутки времени соответственно в 11,32%, в 78,57%, то можно сделать заключение, что инфицированность в группе сравнения уменьшилась только в 2,57 раза, в то время как в основной в 6,94 раза (р< 0,05). А если сравнивать процент высеваемости микроорганизмов к концу 2-й недели, то в основной группе он был ниже на 50,03% или в 2,70 раза, чем в группе сравнения (рис. 7). Достоверность различий полученных данных между группами свидетельствует о том, что ОРОБПС способствует быстрейшему «очищению» брюшной полости, парапанкреатической клетчатки и забрюшин-ной клетчатки от инфекции, а результаты бактериальных посевов могут являться критериями окончания необходимости их санаций.

В силу тяжести состояния больных, обусловленной развитием взаимоотяго-щающих синдромов интоксикации и истощения, особую проблему представляет выбор хирургической тактики при таком осложнении, как формирование свищей желудочно-кишечного тракта на фоне панкреонекроза.

Анализ лечения 8 больных с ЖК свищами группы сравнения, (в 4 наблюдениях толстокишечных) и возможность возникновения их по причине длительного на-

хождения дренажей или с погрешностями техники их проведения требовали совершенствования способов дренирования парапанкреатической и забрюшинной клетчатки и конструкции дренажей. Полученные результаты свидетельствуют, что подход к ведению этой категории больных должен быть строго дифференцированным. Применение собственных оригинальных методов дренирования ППК и ЗК способов проведения дренажей позволило избежать осложнений в основной группе.

При локализации процесса изолированно в поджелудочной железе, независимо от формы некроза, летальных исходов в обеих группах больных не было. При осложнении панкреатита некрозом парапанкреатической клетчатки летальность в основной группе оказалась на 14,89% ниже в сравнении группой сравнения, причем в основной группе при смешанной форме некроза железы и парапанкреатической клетчатки летальных исходов не было, тогда как в группе сравнения она составила 33,30% (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4.

Послеоперационная летальность в зависимости от формы панкреонекроза

и его распространенности

Распространены ость панкреонекроза Форма панкреонекроза Всего

Жировой Геморрагический Смешанный

о «о я ч % (лет.) и «о я <И Ч % (лет.) и ко я О) Ч % (лет.) и <о я н Ч % (лег.)

Группа сравнения

ПЖ 7 0 0 3 0 0 2 0 0 12 0 0

ПЖ и ППК 14 3 21,42 16 3 18,75 3 1 33,3 33 7 21,87

ПЖ, ППК и ЗК 0 0 0 8 7 87,50 5 5 100 13 12 92,30

Всего 21 3 14,29 27 10 37,03 10 6 60,0 58 19 32,75

Группа основная

ПЖ 0 0 0 3 0 0 0 0 0 3 0 0

ПЖ и ППК 2 0 0 22 2 9,1 5 0 0 29 2 7,0

ПЖ, ППК и ЗК 6 2 33 13 8 62 7 1 14 26 11 42

Всего 8 2 25 38 10 26 12 1 8 58 13 22

Среди самых тяжелых больных с распространением процесса на парапанк-реагическую и забрюшинную клетчатки применение собственных методик дало хорошие результаты: достигнуто снижение летальности с 92,30% до 42,30%. При геморрагическом панкреонекрозе летальность снизилась на 26% (р<0,05).

Причиной смерти в основной группе наиболее часто являлась полиорганная недостаточность и сепсис (46,15%). Они были следствием прогрессирования перитонита, воспалительного процесса в железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке.

Включение в комплекс лечения больных при инфицированном панкреонекро-зе с некрозом парапанкреэтической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства собственных методик привело к увеличению средней длительности пребывания на койке после операции с 34 до 54 дней, что объясняется высокой летальностью в ближайшем послеоперационном периоде больных группы сравнения.

Общее количество релапаротомий снижено со 129 в группе сравнения до 61 в основной группе, плановых санаций брюшной полости соответственно с 64 до 34. Количество экстренных релапаротомий уменьшилось в 2,6 раза.

Гнойные внутрибрюшинные осложнения послужили показаниями к релапарото-мии по требованию в фуппе сравнения в 35,66% случаев, в основной группе—в 31,12%. В основной группе среди осложнений отсутствовали свищи ЖКТ, которые наблюдались у 8 больных в группе сравнения, что также и свидетельствует о целесообразности применения усовершенствованных способов оперативного вмешательства (рис. 8).

Отдаленные результаты изучены у 31 (53,45%) больного в сроки от 1-го до 9 лет. Изучение результатов лечения позволяет сделать заключение, что ОРОБПС не влияет на качество жизни больных в разные сроки после операции если больные при появлении первых симптомов послеоперационной грыжи обращались за хирургической помощью.

□ основная группа ■ группа сравнения

т

34

10

60

70

Рис.

20 30 40 50

количество релапаротомий £ Группах

Причины релапаротомий: 1 — плановые, санационные релапаротомии; 2 — Неадекватное дренирование; 3 — прогрессирование некроза железы; 4 — прогрессирование некроза ПП и ЗК; 5 — прогрессирование перитонита; 6 — свищи ЖКТ; 7 — спаечная кишечная непроходимость; 8 —другие.

Анализ результатов лечения в группе сравнения и основной группе с учетом жалоб больных, объективных данных, тестов, отражающих функциональные полноценности печени, ПЖ, почек показателей токсичности крови, результатов специальных методов исследования, а также анализа послеоперационных осложне-

ний и летальности свидетельствует об эффективности разработанных нами методик при лечении больных с инфицированным панкреонекрозом с некрозом пара-панкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства. Применение разработанных методик позволило снизить послеоперационные осложнения в 2,6 раза, послеоперационную летальность с 32,75 % до 22,41 %, причем среди самых тяжелых больных с поражением парапанкреатической и забрюшинной клетчатки — с 92,30% до 42,30% (р< 0,05).

ВЫВОДЫ

1. Предложенный способ открытой расширенной оментопанкреатобурсосто-мии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки с использованием инструмента собственной конструкции показан больным инфицированным панкреонекрозом с вовлечением в воспалительный процесс парапанкреатической и забрюшинной клетчатки.

2. Включение в комплекс лечения больных инфицированным панкреонекрозом с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства открытой расширенной оментопанкреатобурсостомии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки позволило в более ранние сроки получить положительную динамику показателей, отражающую тяжесть эндогенной интоксикации и функцию жизненно важных органов.

3. Применение разработанных методик дренирующих операций при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства позволило снизить общее количество релапа-ротомий в 2,11 раза, плановых — в 1,88 раза, экстренных (по требованию) - в 2,6 раза и исключить возникновение кишечных свищей (р<0,05).

4. Открытая расширенная оментопанкреатобурсостомия с вариантами дренирования способствует быстрейшему «очищению» парапанкреатической и забрюшинной клетчатки от инфекции, а результаты бактериальных посевов могут являться критериями окончания санационных мероприятий.

5. Использование в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом, некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки открытой расширенной оментопанкреатобурсостомии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки позволило снизить послеоперационную летальность с 32,75% до 22,41%, причем среди самых тяжелых больных с поражением парапанкреатической и забрюшинной клетчаток с 92,30% до 42,30% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с инфицированным панкреонекрозом, некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки с целью улучшения результатов лечения показана открытая расширенная оментобурсопанкреатостомия

с последующими регулярными, плановыми панкреосеквестрэктомиями и санациями полости малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, дренированием их модифицированным дренажем с применением инструмента разработанной нами конструкции.

2. Обязательными условиями при формировании открытой расширенной омен-тобурсопанкреатостомии являются дополнение срединной раны поперечным разрезом влево с рассечением левой прямой и косых мышц живота длиной от 8 до 14 см — с учетом проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

3. Переднюю и заднюю стенку апоневроза влагалища прямой мышцы живота необходимо сшивать с захватом мышцы.

4. Вскрытие малой сальниковой сумки проводится путем рассечения желу-дочно-ободочной связки строго на середине расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой на протяжении равном или большем длине поперечного разреза передней брюшной стенки.

5. В окно открытой расширенной оментобурсопанкреагостомии рыхло вводится тампон с антисептиками, над которым накладывается один-два шва на края открытой расширенной оментобурсопанкреагостомии без сопоставления краев раны.

6. В послеоперационном периоде, в условиях операционной или перевязочной, следует не реже одного раза в два дня проводить ревизию сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, адекватно эвакуировать ферментативно-гной-ный экссудат, визуально контролировать течение патологического процесса, осуществлять секвестрэктомию, промывать полость сальниковой сумки растворами антисептиков, производить смену дренажей.

7. При проведении модифицированного дренажа через левое подреберье либо поясничную область с помощью инструмента нашей конструкции для профилактики возникновения кишечных свищей необходимо низвести селезеночный изгиб ободочной кишки пересечением селезеночно-ободочной связки и окутать часть трубки, располагающуюся внутрибрюшинно, прядью большого сальника. «Манжета» позволяет достичь герметизма дренажного канала в момент его функционирования и после удаления, исключает контакт дренажа с полыми органами.

8. Завершение санаций малой сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки должно производиться под контролем результатов бактериального посева.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Лекомцев Б.А., Кутявин Л.И., Малых К.В, Воробьев И.А. Выбор дренирующей операции при холецистопанкреонекрозе. // Медико-санитарная часть №7. Между прошлым и будущим. — Ижевск, 1997. — С.337-339.

2. Халимов Э.В., Лекомцев Б.А., Малых К.В., Белов A.B., Чукавин A.B., Гнойные осложнения деструктивного панкреатита (по данным хирургического отделения №1 БКА).//Сборник научно-практических работ.—Ижевск, 1998.—С. 90-95.

3. Малых К.В., Лекомцев Б.А., Пушкарев В.П., Тарасов С.Л., Халимов Э.В., Баранова Т.С., Белов A.B., Артемьев И.М., Мокрушин A.B. Лечение свищей желудочно-кишечного тракта на фоне панкреонекроза. // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. — Ижевск, 1999. — С 55-57.

4. Халимов Э.В., Лекомцев Б.А., Пушкарев В.П., Тарасов С.Л., Малых К.В., Хирургическое лечение гнойного панкреатита. // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 120.

5. Лекомцев Б.А., Малых К.В., Пушкарев В.П., Халимов Э.В. Вопросы хирургической тактики при деструктивных формах острого панкреатита. // Актуальные вопросы гнойной хирургии. — Ижевск, 2000. — С. 24-27.

6. Пушкарев В.П., Малых К.В., Лекомцев Б.А., Широбоков С.Н., Ельцова Е.А., Карташов К.И. Эндолимфатическая антибиотикотерапия при перитоните. // Сборник материалов конференции «К 90- Летаю B.C. Чудновой». — Ижевск: Ассоциация «Научная книга»,2005. — С.53-55.

7. Пушкарев В.П., Лекомцев Б.А., Халимов Э.В., Малых К.В., Широбоков С.Н., Майбуров В.В., Михайлов А.Ю. Лечение осложнений деструктивного панкреатита. // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических статей. — Ижевск, 2005. — С. 26-33.

8. Малых К.В., Пушкарев В.П., Лекомцев Б.А., Швецов О.В., Мокрушин A.B., Широбоков С.Н., Михайлов А.Ю., Майбуров В.В., Баранова Т.С., Бекбурова М.Х. Случаи панкреонекроза, осложненного свищами желудочно-кишечного тракта. // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических статей.—Ижевск,

2005. —С. 36-39.

9. Малых К.В., Пушкарев В.П., Лекомцев Б.А., Выбор тактики при лечении панкреонекроза, осложненного свищами желудочно-кишечного тракта. II Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине. — Ижевск, 2006. — С. 227-230.

10. Пушкарев В.П., Лекомцев Б.А. Экспертиза лечения панкреонекроза и его осложнений // Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск: Экспертиза,

2006.—№4 —С. 45-47.

11. Пушкарев В.П., Лекомцев Б.А. Лечение панкреонекроза и его осложнений.// Вятский медицинский вестник. — Киров: 2006. — №2 — С. 134-135.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ — аланинаминотрансфераза

ГНПП ■— гнойно-некротический парапанкреатит

ГО — гнойные осложнения

ГПИ — гематологический показатель интоксикации ДП — деструктивный панкреатит ДПК — двенадцатиперстная кишка ДФ — деструктивные формы

ДФОП — деструктивные формы острого панкреатита

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЗК — забрюшинная клетчатка

ИПД — инструмент для проведения дренажей

ИЭИ — индекс эндогенной интоксикации

КТ — компьютерная томография

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ — молекулы средней массы

МСС — малая сальниковая сумка

ОДП — острый деструктивный панкреатит

ОП — острый панкреатит

ОРОБПС — открытая расширенная оментобурсопанкреатостомия

ПЖ — поджелудочная железа

ПН — панкреонекроз

ППК — парапанкреатическая клетчатка

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СЭ — секвестрэктомия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ЭКГ-электрокардиограмма.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать: 15.01.2007 г. Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз. Заказ №59

Типография ГОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, г. Ижевск, Университетская, 1, корп. 4

Актуальность. В последние годы наблюдается рост заболеваемости острым панкреатитом (П.А. Иванов с соавт., 1998, А.Г. Бухвалов с со-авт., 2000, В.И. Белоконев с соавт., 2000; С.М. Дыньков с соавт., 2000; H.H. Малиновский с соавт., 2000; Э.Х. Байгоров с соавт., 2001; Ю.С. Винник с соавт., 2001; А.Ц. Буткевич, В.Т. Ховалыч, 2001; М.Г. Урман с соавт., 2002) и на сегодняшний день она составляет 1,38 — 9 % от общей заболеваемости или 1,2 человека на 1000 населения (Ю.С. Винник с соавт., 2001). По частоте острый панкреатит уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу (П.А. Иванов с соавт., 1998; Р.В. Вашетко с соавт., 2000; В.И. Оноприев с соавт., 2001; М.Ф. Заривчацкий с соавт., - —2002; Байчоров Э.Хгс соавт.72005; Renzulli Pretal.72005;' Werner~jrefal.7 2005). Больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля (М.Ф. Заривчацкий с соавт., 2002), причем наблюдается рост его деструктивных форм (С.М. Дыньков с соавт., 2000; П.И. Кошелев с соавт.,2001; Renzulli Р. et al., 2005; Werner J. et al., 2005). Так, по данным Греясова В.И. с соавт. (2000); И.П. Дуда-нова и соавт. (2000); С.М. Дынькова и соавт. (2000); Г.К. Жерлова и соавт. (2000); B.C. Савельева (2000), A.C. Куанышбекова с соавт. (2001); М.Г. Урман с соавт. (2002), у 70-80% больных происходит инфицирование очагов некроза (B.C. Савельев, 2000; Beger H.G. et al., 2005).

Проводимые в этом случае оперативные вмешательства дают высокий стойкий уровень летальности — от 20 до 85 % (A.B. Пугаев с соавт., 1997; Мамакеев и соавт., 1998; В.И. Белоконев с соавт., 2000; Р.В. Вашетко с соавт., 2000; Г.К. Жерлов с соавт., 2000; A.A. Билокур, 2001; П.И. Кошелев с соавт., 2001; B.C. Тарасенко с соавт., 2001; A.M. Шулутко с соавт., 2001; Прудков М.И., 2005; К. Takeda et al., 1998; C.J. McKay, A.

Buter, 2003; Isaji S. et al., 2006). Это объясняется тем, что на современном этапе окончательно не выработаны лечебно-тактические установки, а именно, характер и продолжительность консервативной терапии, сроки выполнения и объем оперативного вмешательства (А.И. Шугаев с соавт., 1999; Э.И. Гальперин с соавт., 2000). По мнению других авторов неудовлетворительные результаты связаны с неадекватностью хирургического вмешательства, что приводит к прогрессированию панкреонекроза и таким его грозным осложнениям как парапанкреатит (Yeh D.C. et al., 2001), флегмона забрюшинного пространства, кровотечения из аррозированных сосудов поджелудочной железы, что в свою очередь ведет к полиорганной недостаточности и летальному исходу (В.К. Гостищев с соавт., 2000; М.В. Данилов с соавт., 2000; Прудков М.И. с соавт, 2005; C.J. McKay, А. Buter, 2003; Isaji S. et al., 2006). В связи с изложенным, ведутся поиски новых вариантов санации и--------дренирования брюшной полости (В.А. Гагушин, В.А. Соловьев, 1996; Ф.В. Кифус с соавт., 1997; A.B. Пугаев с соавт., 1997; А.Г. Бухвалов, В.Н: Бордуновский, 2000;), которые направлены на улучшение результатов лечения данной, крайне тяжелой, группы больных, однако этот вопрос далек от своего решения.

Применяемые в последние годы рядом авторов (М.М. Мамакеев с соавт., 1998; Р.В. Вашетко с соавт., 2000) широкие оментобурсостомии не лишены ряда недостатков (А.Е. Решетников с соавт., 1998; Ю.С. Винник с соавт., 2001; A.A. Чумаков с соавт., 2001;).

Лечебная тактика ведения больных инфицированным панкреонек-розом остается нерешенной в связи с высокой летальностью и инвалиди1 зацией. Об этом же свидетельствует и проведение в последнее время конференций и съездов, посвященных этой проблеме (Москва, 1995, 2000, 2002, 2005; Тула, 1996; Волгоград, 2000; Екатеринбург, 2001; Петрозаводск, 2002; Омск, 2004; Ростов-на-Дону, 2005). Многие вопросы нуждаются в дальнейшей разработке, в частности выбор сроков и объема оперативного вмешательства с учетом характера и распространенности поражения поджелудочной железы, окружающих ее органов и забрю: шинной клетчатки, оптимальная коррекция развившихся послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Целыо настоящей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных осложненным инфицированным панкреонекро-зом путем совершенствования операционных доступов и способов дренирования.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать доступ к поджелудочной железе при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки.

2. Усовершенствовать методику дренирования МСС при инфицированном панкреонекрозе при распространении воспалительного процесса на парапанкреатическую и забрюшинную клетчатку.

3. Изучить влияние усовершенствованного доступа и способа дренирования на течение воспалительного процесса в поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке.

4. Дать оценку результатов лечения больных инфицированным панкреонекрозом с применением разработанного способа дренирования в сравнении с закрытым и полуоткрытым методами.

Научная новизна. Предложен модифицированный доступ к поджелудочной железе при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоне забрюшинного пространства (рацпредложение ИГМА № 7.01. от 2 февраля 2001 года) — открытая расширенная оментобурсопанкреатостомия (ОРОБПС).

Предложен вариант дренирования малой сальниковой сумки и па-рапанкреатической клетчатки при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства (рацпредложение ИГМА № 6.01 от 2 февраля 2001 года).

Разработан инструмент для выполнения дренирования через поясничную область — «Инструмент для проведения дренажей» (рацпредложение ИГМА № 3.01.от 2 февраля 2001 года). Заявка на изобретение от 06.02.2006г., получено уведомление о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу.

Впервые в клинической практике применена открытая расширенная оментобурсопанкреатостомия в сочетании с оригинальным вариантом дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки модифицированным управляемым дренированием через левое подреберье толстой дренажной трубкой с «муфтой»из сальника.

Уточнены критерии окончания санации малой сальниковой сумки и парап ан креатич еской кл етчатки.

Получены в клинической практике результаты, свидетельствующие преимущества открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с предложенным вариантом дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки в сравнении с другими известными способами их санации и дренирования.

Практическая значимость. Разработана техника и определены показания к выполнению открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования парапанкреатической и забрю-шинной клетчатки через левое подреберье дренажной трубкой с «муфтой» из сальника. Разработан инструмент для проведения дренажей че 9 — рез поясничную область. Уточнены критерии окончания санации малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки. Практическая реализация данных разработок в клинике позволила уменьшить частоту осложнений и снизить летальность в основной группе по отношению к группе сравнения на 10,34%.

Основные положения, выносимые па защиту

1 Расширенная оментобурсопанкреатостомия с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки с использованием инструмента собственной конструкции показана при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки.

2. Предложенный способ расширенной оментобурсопанкреатосто-мии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки способствует более раннему снижению тяжести эндотоксикоза и нормализации жизненноважных функций организма.

3. Применение расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатической клетчатки, в том числе, с помощью инструмента собственной конструкции позволяет уменьшить частоту осложнений в послеоперационном периоде и количество релапаротомий

4. При решении вопроса о завершении санации малой сальниковой сумки необходимо учитывать состояние тканей на основании визуального контроля и результатов бактериальных посевов из раны.

5. Применение в комплексном лечении больных инфицированным панкреонекрозом с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, позволяет улучшить результаты лечения больных в сравнении с традиционно используемыми способами дренирования.

Внедрение в практику н апробация. Основные положения, выводы работы доложены на научно-практической конференции хирургов, посвященной памяти профессора Л.И. Кутявина (Ижевск, 1999), межрегиональной научно-практической конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора В.В. Сумина (Ижевск, 2000), Республиканской конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Ижевск, 2000), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), на заседаниях научного общества хирургов Удмуртской Республики (2000, 2001), на юбилейных конференциях, посвященных 90-летию профессора B.C. Чудновой (Ижевск, 2005), 70-летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА (Ижевск,2005), 70-летию профессора В.А. Ситникова, Международном симпозиуме «Экология, демография и здоровье финно-угорских народов» (Ижевск, 2006), на совместном заседании проблемной комиссии по «Хирургии» и кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА (2006).

Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений г. Ижевска: 2-й ГКБ, 1-й РКБ, МСЧ №3,. в лекционный курс на кафедре общей, факультетской и госпитальной хирур-гий ГОУ ВПО ИГМА, ФПК и ПП ИГМА, изданы методические разработки для студентов, интернов и ординаторов, и информационное письмо по выбору способа дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатиче-ской клетчатки при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапан-креатической клетчатки и флегмоне забрюшинной клетчатки.

Публикации. Опубликовано 11 работ, из них 1- в центральной печати. Внедрено в практику 3 рационализаторских предложения: № 301, №601, № 701 от 2.02.2001 г. и уведомление о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу «Инструмент для проведения дренажей» от 06.02.2006 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, включает 38 таблиц, 49 рисунков. Библиография содержит 218 источников литературы, из них 148 работ отечественных авторов и 70 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный способ открытой расширенной оментопанкреа-тобурсостомии с вариантами дренирования забрюшинной и парапан-креатической клетчатки с использованием инструмента собственной конструкции показан больным инфицированным панкреонекрозом с вовлечением в воспалительный процесс парапанкреатической и забрюшинной клетчатки. |

2. Включение в комплекс лечения больных инфицированным панкреонекрозом с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства открытой расширенной оментопанкреато-4

------бурсостомии с вариантами дренирования забрюшинной и парапанкреатиг------ческой клетчатки позволило в более ранние сроки получить положительную динамику показателей, отражающую тяжесть эндогенной интоксикации и функцию жизненно важных органов.

3. Применение разработанных методик дренирующих операций при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства позволило снизить общее количество релапаротомий в 2,11 раза, плановых — в 1,88 раза, эксг г- 1 тренных (по требованию) — в 2,6 раза и исключить возникновение кишечных свищей (р <0,05). 4

4. Открытая расширенная оментопанкреатобурсостомия с. вариант тами дренирования способствует быстрейшему «очищению» парапанг I креатической и забрюшинной клетчатки от инфекции, а результаты бактериальных посевов могут являться критериями окончания санационных мероприятий.

5. Использование в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом, некрозом парапанкреатической клетчатки й флегмоной забрюшинной клетчатки открытой расширенной оменто-; панкреатобурсостомии с вариантами дренирования забрюшинной и па^-рапанкреатической клетчатки позволило снизить послеоперационную летальность с 32,75% до 22,41%, причем среди самых тяжелых больных с поражением парапанкреатической и забрюшинной клетчаток с 92,30% до 42,30% (р <0,05). с*** . I—

-.■■"¿к**

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с инфицированным панкреонекрозом, некрозом пара-панкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки с целью улучшения результатов лечения показана открытая расширенная оменто-бурсопанкреатостомия с последующими регулярными, плановыми пан-креосеквестрэктомиями и санациями полости малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, дренированием их модифицированным дренажем с применением инструмента собственной конструкции.

2. Обязательными условиями при формировании открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии являются дополнение срединной раны поперечным разрезом влево с рассечением левой прямой и косых мышц живота длиной от 8 до 14 см - с учетом проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

3. Переднюю и заднюю стенки апоневроза влагалища прямой мышцы живота необходимо сшивать с захватом мышцы.

4. Вскрытие малой сальниковой сумки проводится путем рассечения желудочно-ободочной связки строго на середине расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой на протяжении равном или большем длине поперечного разреза передней-брюшной стенки.

5. В окно открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии рыхло вводится тампон с антисептиками, над которым накладывается один-два шва на края открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии без сопоставления краев раны.

6. В послеоперационном периоде в условиях операционной или перевязочной следует не реже одного раза в два дня проводить ревизию сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, адекватно эвакуировать ферментативно-гнойный экссудат, визуально контролировать течение патологического процесса, осуществлять секвестрэктомию, промывать полость сальниковой сумки растворами антисептиков, производить смену дренажей.

7. При проведении модифицированного дренажа через левое подреберье либо поясничную область с помощью инструмента нашей конструкции для профилактики возникновения кишечных свищей необходимо низвести селезеночный изгиб ободочной кишки пересечением селезеноч-но-ободочной связки и окутать часть трубки, располагающуюся внутри-брюшинно, прядью большого сальника. «Манжета» позволяет достичь герметизма дренажного канала в момент его функционирования и после удаления, исключает контакт дренажа с полыми органами.

8. Завершение санаций малой сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки должно производиться под контролем результатов бактериального посева.