Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лечение и реабилитация больных стенокардией и перенесенным инфарктом миокарда на курорте Белокуриха

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТ БЕЛОКУРИХА

На правах рукописи

УДК: 616.12-009.72+616.127-005.8]-08-036.838 (571.15)

РЕХТИН НИКОЛАЙ ФЕДОРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ВОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ И ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА КУРОРТЕ БЕЛОКУРИХА.

14.00.06 - кардиология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Новосибирск - 199Г>

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте и на курорте Белокуриха

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Д.КуимоЕ

доктор медицинских наук, профессор З.Г.Бондарева

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Левицкий

Ведущая организация: НИИ кардиологии Томского

научного центра РАМН

Защита состоится " •• У//- _¿995 Г- Б (0 " часов

на заседании специализированного совета Д 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте (630091, г.Новосибирск. Красный проспект, 52; тел.200653).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат диссертации разослан "^ X^ 1995 г.

Ученый секретарь

епе циадиЕироБанного совета

доктор медицинских наук

Л.А.Шпагина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Санаторно-курортное лечение больных ишемической болезнью ердца (ИБС): стенокардией и перенесенным инфарктом миокарда ИМ) значительно расширяет возможности реабилитацианно-профилак-ических мероприятий, и поэтому ему в настоящее время придается олыное значение как в нашей стране (Олефиренко Т.В., 1978; Бо-уцкий Б.В., Ахмеджанов М.Ю.. 1982; Шхвацабая И.К., Андерс .,1983; Гасилин B.C..Куликова Н.М..Сорокина Е.И., 1984; Еараш-оваН.Л., 1989; Ефремушкин Г.Г., 1990-1995; Куимов А.Д., Ким .0., Рехтина Л.В., 1990-1995; Гриднева Т.Г., 1993; Тепляков .Т., 1990-1995; Клеменков C.B., Клеменкова Ж.Е.,1995; Левицкий .Ф., 1995 и др.), так и за рубежом (Jordan H., 1983; Senn Е., 988; Schlpperges H., 1989; Ulman К., Rothe К., 1995 и др.).

В начальных стадиях развития ИБС, а также после перенесен-ого ИМ в поддерживающей фазе реабилитации (фаза постконвалес-енции), начинающейся по завершении выздоровления и продолжаю-ейся в течение всей жизни больного, на первый план выступают акторы риска и хроническое течение.ИБС: прогрессирование коро-арной и сердечной недостаточности, развитие осложнений и т.д.

Лечение и профилактика коронарной и сердечной недостаточности, поддержание и повышение резервных возможностей сердеч-о-сосудистой системы, улучшение психического статуса, ослабле-ие факторов риска прогрессирования заболевания (артериальная ипертония, гиперхолестеринемия, нервно-психическое перенапряже-ие) являются основными задачами санаторно-курортного лечения ольных ИБС, в том числе перенесших ИМ (Волков B.C.,Анталоци 3., 382; Николаева Л.Ф.,1983; Гасилин B.C., Куликова Н.М.,1984; Со-экина Е.И., 1989; Бондарева 3.Г., 1990; ГолоЕнев В.А., 1993; srdan H., 1983; Schaner J., 1986; Superko H.R., 1987; Halhaber .J., 1988; Wenger N.K, 1989 и др.).

В настоящее время признается, что санаторно-курортное лече-ие в системе реабилитации больных ИБС носит вторично-профилактический характер. Оптимизация восстановительной и поддерживаю-эй терапии повышает число сохранений трудоспособности у больных э стабильными формами стенокардии и перенесенным ИМ. Среди ме-эдов санаторно-курортного лечения, воздействующих естественными преформированными факторами несомненное значение имеет бальне-

_ о _

отерапия. Особенно важна способность ванн вызывать расширен« периферических сосудов, улучшать микроциркуляцию и обеспечени тканей кислородом, положительно влиять на центральную гемодина мику (Сорокина Е.И., 1989; Головнев В.А., 1993; Горчаков В.Н. 1993; Гусаров И.И., 1993; Финкиншгейн Я.Д.,1993 и др.). Показан также благотворное влияние бальнеотерапии, в частности, азот но-радоновыми ваннами курорта Белокуриха на биохимические факто ры риска ИБС: гиперхолестеринемию, титр ЛПНП и ЛПВП (Рехтин Л.В., 1994). В этой же работе выявлен устойчивый эффект лечени больных МЫ на курорте в течение последующего года. И наконец показано потенцирующее действие сочетанного лечения азотно-радо ноеыми ваннами с физическими тренировками на велотренажерах Эти результаты о положительном эффекте комплексного воздействи бальнеотерапией и физическими тренировками хорошо согласуются данными других авторов (БунковВ.В., 1985; Кондратьева Н.М. 1990; Куликова Н.В. и соавт., 1993; Никифоров ВлН., 1993; Яку шев Л.С., 1993; Амиянц В.Ю., 1995; Гольдберг Г.Н., 1995 и др.) Однако в подавляющем большинстве работ этот эффект получен больных с хроническими формами ИБС или в период ранней реконва лесценции после острого ИМ и не касается больных с ранними ста бильными проявлениями ИБС, а также больных с перенесенным ИМ.

К сожалению, согласно существующим правилам отбора больны на санаторно-курортное лечение (приказ МЗ СССР от 22.03.84г. преобладающее число больных, перенесших ИМ, получает лечени только в местных кардиологических санаториях и на климатически курортах (Полторанов В.В.,1983; Боголюбов В.М.,1986). Лечение н отечественных бальнеологических курортах больных с перенесенны ИМ до настоящего времени широко не используется. В то же время экспериментальные работы по влиянию азотно-радоновых ванн курор та Белокуриха (Бородин Ю.И. и соавт., 1970-1995) -и научные кли ничеекие наблюдения (Казначеев В.П. и соавт., 1965-1974; Никита Ю.П. и соавт., 1975-1985; Куимов А.Д. и соавт., 1990-1995) поз воляют предполагать, что лечение больных с разными стадиями клиническими формами атеросклероза на курорте Белокуриха може быть в равной мере эффективным и явиться основанием для сняти последних противопоказаний для направления' данной категори больных ИБС на этот курорт.

Актуальность проблемы подчеркивается и тем фактом, что последнее время на курорт часто приезжают больные с разными фор

шли ИБС из отдаленных сельских местностей, районов Западной и осточной Сибири, Тюменской области, Крайнего Севера, где нет остаточных условий для проведения вторичной профилактики ИБС. В анной ситуации курорт Белокуриха выполняет функции лечебно-про-илактического центра реабилитации и вторичной профилактики ИБС атеросклероза.

Природная термальная лечебная вода курорта Белокуриха по оставу гидрокарбонатно-сульфатно-натриевая, слабоминерализован-ая, с повышенным содержанием кремниевой кислоты (до 60 мг/л) и тора (до 20 мг/л), содержащая в виде мелких пузырьков раство-енные и отдельные газы, основная часть которых представлена зотом (98,ВД, среди остальных - редкие газы, прежде всего ра-он, концентрация которого находится на уровне ниже минимальной ерапевтической дозы радоновых вод (в момент приема процедур в иапазоне от 4 до 8 нКи/л) (Редин A.A., Елисеев В.А., 1986). 06-&я газонасыщенность до 25 мл/л.

ормула химического состава одного из источников (по Курлову):

S04^u • НСОзЗе

Rn 7 нКи/л Мо.З - Ph 9,2 Т 37Д*С

С Na + K)95 Ca4

С учетом газового состава природную минеральную воду курорта елокуриха рекомендуют относить к кремнистым термальным азотно-адоноЕЫМ водам (Давыдова О.И., Гусаров И.И., Пылат П.М., 1993).

Работа является фрагментом научных исследований, проводимых овосибирским медицинским институтом на курорте Белокуриха по егиональной программе "Здоровье человека в Сибири" (государс-венный регистрационный номер 01860004140).

Цель работы.

Разработать и обосновать метод бальнеотерапии азотно-радо-овыми ваннами курорта Белокуриха в сочетании с физическими тре-ировками больных ИБС: стенокардией напряжения I—II ФК и перене-энным инфарктом миокарда.

В соответствии с поставленной целью определены следующие адачи:

1. Проанализировать клинические, функциональные, биохими-еские и психологические эффекты бальнеотерапии азотно-радоновы-и ваннами больных ИБС: стенокардией напряжения I— 11 ФК и пере-есенным ИМ (через 1 год и более после острого ИМ).

2. Оценить результаты бальнеотерапии аготно-радоновыми ван-

нами в сочетании с физической реабилитацией больных ИБС в дина мике санаторного лечения.

3. Разработать комплексную программу физической реабилите ции больных ИБС с использованием бальнеотерапии и дозироЕаннь физических нагрузок на Еелозргомегре.

Научная новизна исследования.

Впервые на курорте Белокуриха научно обоснована возможное! и целесообразность применения азотно-радоковых ванн в комплекс ном лечении больных ИБС с перенесенным ИМ.

Изучены показатели толерантности к физической нагрузи (ТФЮ и гемодинамики, показано положительное влияние бальнеоте рапии на эффективность лечения больных с ранними стабильные клиническими проявлениями ИБС и перенесенным ИМ (выписано улучшением 97'.3%), которая обусловлена повышением коронарно-мис кардиадьного резерва, физической работоспособности (ФРС), "экс номичности" работы сердца, нормализующим влиянием на липиднь обмен и уровень кортизолемии. снижением уровня реактивной тре вожноети, улучшением показателей центральной гемодинамики.

Установлено, что сочетанное применение бальнеотерапии и дс зированных физических нагрузок на велотренажере повышает эффек тивность санаторно-курортного лечения путем улучшения клиничес кого состояния, показателей ФРС (за счет преимущественного повь шения коронарного резерва у больных стенокардией напряжения миокардиально-коронарного резерва у больных с перенесенным ИМ) а также улучшения "качества жизни" больных ИБС и их социаль но-трудового прогноза.

Практическая значимость полученных результатов.

Расширены показания для лечения азотно-радоновыми ваннам больных ИБС с перенесенным ИМ (сроком более 1 года) на бальнес логическом курорте Белокуриха.

Разработана научно-обоснованная программа санаторно-курорт ного лечения, реабилитации и вторичной профилактики больных ИЕ со стенокардией напряжения 1-П ФК и перенесенным ИМ. Использс вание бальнеотерапии в сочетаниии с дозированными физические нагрузками на велотренажере позволяет оптимизировать и рацис нально интенсифицировать курс лечения больных ИБС на курорте.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение природных азотно-радоновых вод курорта Беле куриха в лечении больных ИБС: стенокардией 1-П ФК и перенесен

шм ИМ, является безопасным и эффективным методом.

2. Бальнеотерапия азотно-радоновыми ваннами благоприятно злияет на основные показатели физической работоспособности, гемодинамики, липидный состав крови и психологический статус, яе-1яясь эффективным немедикаментозным средством вторичной профи-тактики факторов риска ИБС.

3. Сочетанное применение бальнеотерапии и дозированных физических нагрузок на велотренажере поьышает эффективность санаторно-курортного лечения больных ИБС: стенокардией 1-П ФК и перенесенным ИМ.

Внедрение в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику заботы санаториев бальнеологического курорта Белокуриха Алтайского края. Способ дозирования физических нагрузок на велотрена-кере внедрен в практику работы кардиологических отделений Алтайского краевого кардиологического диспансера и пригородного санатория "Барнаульский". По теме диссертации оформлено 5 рационализаторских предложений, используемых в практической работе, лзданы методические рекомендации "Лечение и реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, на курорте Белокуриха" (1991).

Апробация работы и публикации.

Основные положения доклада опубликованы в 26 печатных работах, доложены и обсуждены на ряде межрегиональных научных конференций: "Многофакторная первичная и вторичная профилактика сер-цечно-сосудистых заболеваний е условиях здравниц" (Барнаул.

1989), "Курортные факторы в лечении и реабилитации больных сердечно- сосудистыми и эндокринными заболеваниями" (Белокуриха,

1990), "Опыт лечения больных в здравницах профсоюзов" (Новоси-Зирск, 1991), "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями" (Белокуриха, 1993), "Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии е Сибири" (Томск. 1994), "Современные проблемы кардиологии" (Томск, 1995), отчетной научной сессии "Актуальные вопросы кардиологии" (Томск,1994), Международном симпозиуме стран СНГ "Реабилитация кардиологических больных" (Москва, 1992), Всероссийском симпозиуме "Проблемы радонотерапии" (Белокуриха, 1992!, V (XXVI11) научной сессии Общего собрания СО РАМН, ОКМ РАМН и Ассамблеи кар-аиояогов СНГ (Томск, 1993). межрегиональном ешпс*иум~ "Актуальны е проблемы реабилитации больнш с^г^чно-есеузкетыии : *<!•

ваниями" (Красноярск, 1994), Всероссийском симпозиуме "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России" (Москва, 1995), регионально; научной конференции "Актуальные вопросы реабилитации, лечения i профилактики в санаторно-курортных условиях" (Барнаул,1995), и; Nord1ska kongressen i hjartrehabilltering (Abo, Finland, 1993), 3 rd International conference on preventive cardiology (Oslo, Norway, 1993), 2 nd international heart health conference(Barcelona, Catalonia - Spain, 1995).

Апробация диссертации в ее завершенном варианте проведен; на заседании кафедры факультетской терапии лечебного факультет; Новосибирского медицинского института.

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии лечебногс факультета НМИ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.Д.Куимов) н; базе специализированного кардиологического отделения реабилитации в АОЗТ "Санаторий Белокуриха".

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 1JI9 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала i методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списк; литературы, включающего £75 источников: 205 отечественных и 7С иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 11 таблицами и 15 рисунками.

Список сокращений:

ЕТ-бальнеотерапия. ВТ-велоэргометрические тренировки, ВЭП-Белозргометрическая проба, ГГНС-гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никоБая система, ДП-"двойное произведение", ИЕС-ишемическая болезнь сердца, ММ-инфаркт миокарда, К-контрольная группа, КД2 ЛЖ-конечное диаетолическое давление левого желудочка, ЛПВП-ли-попротеиды высокой плотности, ЛПНП-липопротеиды нивкой плотности, Л1'-личностная тревожность, МЛН-мощность пороговой нагругки, ОВР-объем выполненной работы, ПИКС-постинфарктный кардиосклероз, РТ-реактивная тревожность, СИ-сердечный индекс, СТЕН -стабильна? стенокардия, ТГОТ-т^траполярная грудная реография. TíH-толерантность к Физической нагрузке, УИ-ударный индекс, УПСС-удельно* перифе рическо* сосудистое сопротивление. УТ-умственный труд, •ХК-ФункцлонсШ нып класс, •ЬРС-фигиче-скаи работоспособность. ФТ-Физичеекий труд, 401'-частота сердечных сокращений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, методы исследования и лечения.

Обследовано 152 больных ИБС мужского пола в возрасте от 35 э 56 лет (средний возраст 49,5t5,8), в том числе 65 - со ста-яльной стенокардией (СТЕН) I (44,2%) и II (55.8%) функциональ-jx классов (ФК) по Канадской классификации (Гасилин B.C., Сидо-энко Б.А., 1981) и 87 -с перенесенным ИМ или постинфарктным ардиосклероаом (ПИКС) в сроки от 1 до 5 лет, среди которых СТЕН ФК имели 16 больных (18.4%), II ФК - 39 больных (44.8%), без ГЕН - 32 больных (36.8%).Диагноз верифицирован по критериям BOG Руда М.Я., Зыско А.П., 1981).

У 54,6% больных имелись сопутствующее заболевания, в том исле гипертоническая болезнь I ст. у 22,1%., II ст. - у 22,4%; ахарный диабет у 3,1%, хронический необструктивный бронхит у ,6%. Недостаточность кровообращения I степени отмечалась у 3,8%, редкая экстрасистолия у 13,6% больных. Мощность пороговой агрузки (МЛН) ниже 100 Вт имели 59,1% больных ПИКС и 27,3% эльных СТЕН; МЛН 150 Вт и выше отмечалась у 4,5% больных ПИКС и 3,6% больных СТЕН; МЛН в пределах от 100 до 150 Вт имели 36,5% 59,1% больных соответственно. Таким образом, среди поступивших эльных условно низкую ТФН имело большинство больных с перене-5нным ИМ; средняя ТФН отмечалась более чем у половины больных ГЕН без ПИКС. По исходному типу гемодинамики получены следующие энные: эукинетический тип имел место у 70,8% больных СТЕН и 3,1% больных ПИКС; гиперкинетический - у 25,0% и 31,6%, гипоки-зтический - у 4,2% и 5,3% соответственно. Наиболее часто встре-эющимися факторами риска у наблюдаемых больных были нарушения в лпидном спектре крови (54,5%), избыточная масса тела (34,1%), ^следственная предрасположенность по ИБС (31,8%). По характеру зуда все больные подразделялись на две группы: лиц умственного зуда (УТ), относящихся к инженерно-техническим работникам и дужашим (42,6%) и лиц физического труда (ФТ), непосредственно 1нятых на производстве (57,4%). Большинство больных поступало в шаторий из нескольких крупных промышленных предприятий г.Ново-ябирска. Базисная медикаментозная терапия была продолжена в еа-атории 60,5% больных (в основном это больные со СТЕН II ФК в эчетании с гипертонической болезнью), остальные не получали ме--ткаментозного лечения. Пролонгированные нитраты назначались 9,6%, антагонисты кальция - 51,2%, бета-адреноблокаторы - 49,7%

- в -

больных. Еальнеалечение азотно-радоновыми ваннами было проведен 101 больному, причем у 56 оно сочеталось с дозированными физи ческими тренировками на велозргометре.

Всем поступившим в санаторий больным в первые 2-3 дня прс водилась всесторонняя комплексная оценка клинического состояни с использованием общеклинических, психологических, инструмен тальных и лабораторных методов исследования. Для оценки эффёк тивности курса санаторно-курортного лечения больные обследове лись в том же объеме в середине курса лечения и перед выпиской.

Для определения функционального состояния сердечно-сосудис той системы, ФРС и ее динамики под влиянием комплексного леченк в санатории всем обследуемым больным проводилась проба с физиче кой нагрузкой на велозргометре (ВЭП) "Tunturi" (Финляндия) в пс ложении испытуемого сидя не ранее, чем через 2 часа после едь со скоростью ножного педалирования 60 об/ мин, по общепринятс методике с непрерывно ступенчато возрастающей нагрузкой, начинэ с 30 или 60 Вт и увеличивая нагрузку через 3 мин каждой ступен на 30 Вт до появления клинических или ЭКГ-критериев прекращена пробы по рекомендациям ВОЗ (Аронов Д.М.,1978; Романов А.И.,1981

Результаты ВЭП оценивали по системе критериев ВОЗ (1973) Для оценки использовали следующие характеристики:

1) Толерантность к физической нагрузке (ТФН) определялас по общему объему выполненной работы (ОВР, в кДж) и достигнутс мощности пороговой нагрузки (МЛН, в Вт; 1 Вт - 60 Дж/мин). Ecj проба была прекращена до истечения 3 мин ступени, расчет провс дили по предложенной нами формуле: А - В+Т-*(С-В)/3, где А - МПР В - мощность нагрузки, которую испытуемый смог выполнить в тече ние 3 мин, С - мощность нагрузки,которая была прекращена через мин. Формула проста и удобна в практическом использовании, осс бенно для оценки ТФН в динамике.

С достаточной долей условности ТФН считали низкой при Ж менее 100 Вт, средней - при МЛН 100 Вт и более, высокой - щ МЛН 150 Вт и более. Максимальный уровень нагрузки, которую боль ной может выполнить без признаков или симптомов ишемии миокарде несет информацию о коронарном резерве.

2) Индекс "пульс-давление"или"ДП"(АД сист.хЧСС/100,усл.ед. в покое и на пороговую нагрузку, косвенно отражающий потреблен! кислорода миокардом. Повышение его при динамической нагруз? прямо коррелирует с увеличением потребления миокардом кислороде

(Лупанов В.П., 1984; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988).

3) Индекс производительности левого желудочки (ИШШ), характеризующий эффективность каждого сокращения; МГИ/ЧСС усл.ед.

4) Коэффициент расходования резервов миокарда (КРРМ), рав-дый (ДП порог. - ДП исх.)/ОВР.' Дает возможность количественно эценить внутреннюю работу сердца на единицу выполненной физической нагрузки (СЧурин В.Д., 1981; Иванущак Н.И. с соавт., 1990; Эагиев Ю.К., Давыдова 0.Б., 1992).

5) Индекс энергетических затрат сердца (ИЭЗ), равный ЦП:ЮО/ОБР:100, также позволяет судить об адаптационной способ-гости сердечно-сосудистой системы (Иванущак Н.И. и соавт.,1990).

Показатели центральной гемодинамики определялись методом гетраполярной грудной реографии (ТПГР) с помощью отечественного зеоплетизмографа РПГ-2-02 в положении больного сидя по W.Kubicek з модификации Елизаровой H.A.и соавт.(1989). При анализе реогра-!шческих кривых определялись ЧСС, АД сист. и диаст.; по формулам рассчитывались значения АД ср.,удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС) в усл.ед. ..ударный индекс (УИ) в мл/м2, сердечный индекс (СИ) в л/мин/м2. конечное диастолическое давление левого желудочка (КДЦ ЛЖ) в мм.рт.ст. На основании полученных данных определялся тип гемодинамики:зукинетический при СИ - 2,21,5; гиперкинегический при СИ более 4,5; гипокинетический при СИ /енее 2,2 (Елизарова Н.А. и соавт.. 1981, 1987', 1989-, Шхвацабая Í.K., Гундаров И.А., Константинов E.H.. Пушкарь Ю.Т., 1982).

Лабораторное обследование включало общий анализ крови, био-шмические исследования: содержание в сыворотке крови общего <олестерина (ХС) определялось по Ильку, триглицеридов (ТП - методом Нэри, бета-липопротеидов (ХС ЛПНП)- по Бурштейну,•холестерина альфа-липопротендов (ХС ЛПВП) - методом с хлористым марган-дем. Для оценки состояния системного уровня регуляции определялся спектр гормонов в сыворотке периферической кроеи, в частности гартизол, радиоиммунологическим методом с использованием стандартных' наборов фирмы "Cea-Ire-Sorln" Франция, а также отечественных наборов "CTepoH-K-125J-M".

С целью изучения "уровня реактивной и личностной тревожности 5ольных ИБС б динамике санаторно-курортного лечения проводилось анкетирование по тесту Спилбергера-Ханина (Ханин КЗ.Л., 1976).

Статистическая обработка полученных результатов исследовали проводилась с использованием стандартных методов вариацион-

ной статистики (Поляков Л.Е., 1971; Марков A.M. и соавт., 1972 Закс Л.. 1976; Иьанов Ю.И., Погорелвок О.Н., 1990) с оценкой достоверности результатов по Т-критерию Стьюдента на ЭВМ на основ< пакета прикладных программ системы SX и Quattro Рго(4-я версия),

Методом случайной выборки из больных, включенных в обследование, были сформированы три сопоставимые по составу группы, существенно не различающиеся по клинической характеристике и исходным данным, отражающим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

В соответствии с задачами проводимого исследования больны« каждой из сформированных групп получали различный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий:

1-я группа (51 чел.) - контрольная (К), в которой больньв бальнеолечение не назначалось, проводились велотренировки (ВТ);

2-я группа (45 чел.) - больные получали бальнеотерапии азотно-радоновыми ваннами .(ВТ);

3-я группа (56 чел.) - в комплексе лечения бальнеотерапш сочеталась с ьелотренировкаыи (БТ+ВТ).

Анализ динамики показателей строился не только на сравненш данных, полученных у больных сформированных групп, а также нг основании выделения подгрупп в зависимости от клинической форм* ИБС, функционального класса стенокардии, характера труда, исходного состояния ФРС.

В рамках проводимого исследования в программу физическое реабилитации больных 1-й и 3-й групп были включены дозированные тренировки на велоэргометре. Тренирующая мощность нагрузки составляла 50% от МЛН, определенной ВЭП. При адекватной реакцш мощность нагрузки повышалась до 75% (после 3-5-ой ВТ). ВТ проводились с каждым больным индивидуально на велоэргометре "Tunturl' со скоростью кожного педалирования 60 об./мин до достижения "пиковой ЧСС", составляющей 90% от "пороговой ЧСС" (по Николаевом Л.Ф., Аронову Д.М., 1983), ежедневно, 5 раз в неделю под контролем за пульсом, цифрами АД, клиническим состоянием больного, ЭК1 ь динамике. За куре лечения в санатории проводилось 10-14 ВТ. Серьезных осложнений бо время нагрузок не наблюдалось. Единичны* эпизоды ухудшения самочувствия купировались самостоятельно после прекращения физической нагрузки и в последующие дни не являли« причиной отмены занятий.

Больные 2-й и 3-й групп получали бальнеотерапию обида«

- 11 -

азотно-радоновыми ваннами по методике:

Первые, так называемые "входные ванны", назначались спустя 3-4 дня после поступления больного в санаторий по завершении комплекса обследования продолжительностью 5, 3 и 10 минут (температура воды 36 С). При хорошей переносимости ванны продолжались по 10-12 мин через день или два дня подряд с последующим днем перерыва. На курс лечения 10-12 процедур. При этом учитывалось, что наиболее существенные изменения в организме происходят при приеме первых 6 ванн и, как правило, адаптация многих функциональных систем к лечебной процедуре формируется к 10-й ванне (Сорокина Е.М., 1989 и др.).

В наблюдаемых группах больных, получавших БТ по данной методике, отмечалась только физиологическая реакция на процедуры. Все больные субъективно переносили Еанны хорошо. Большинство из них отмечало приятное тепло, чувство общего расслабления и сонливости в первые 1,5-2 часа после Еанны. Каких-либо побочных эффектов, патологических бальнеореакций и обострений болезни не наблюдалось. При сочетании ВТ с ВТ физические нагрузки проводились в первой половине дня, ванны отпускались во второй половине дня или не ранее, чем через 1,5-2 часа после БТ.

Ванны не назначались при общих противопоказаниях для бальнеотерапии ,а также при наличии сопутствующих заболеваний в стадии обострения и таких осложнений, как: НК II степени, СТЕН III ФК, наклонность к левожелудочковой недостаточности, частая зкс-трасистолия, пароксизмальные нарушения ритма, а-в блокада II степени, аневризмы сердца с НК, артериальная гипертензия с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, кризовым течением гипертонии (Методические рекомендации МЗ РСФСР, 1984).

При проведении санаторного лечения и реабилитации использовались в равной мере среди больных наблюдаемых групп такие специфические курортные факторы, как диетическое питание (проти-восклеротическая диета), климатотерапия, физиотерапия, психотерапия, лечебный массаж, лечебная гимнастика с элементами аутогенной тренировки, дозированная ходьба по ровной местности и терренкуру.

Рационально подобранные по специфичности действия, дозированные в соответствии с клиническими и индивидуальными особенностями больного комплексные методы лечения оказывали более ин-

тегратиьное влияние на основные патогенетические механизмы ИБС, позволяли сократить дозировки антиангинальных препаратов, повысить эффективность санаторно-курортного лечения.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Проведенные исследования показали безопасность и Еысокую эффективность комплексных программ лечения и реабилитации, включающих ВТ и ВТ, особенно их сочетание по клиническим, функциональным, биохимическим, психологическим показателям. Результаты лечения оценивали как улучшение, без перемен и ухудшение. Критериями эффективности лечения являлись данные клиники заболевания, изменения ТФН, а также переход больных из одного ФК стенокардии в другой по данным повторной ВЭП. В группу больных, выписанных с оценкой "улучшение", вошли лица, отмечающие улучшение общего самочувствия, снижение частоты и уменьшение тяжести приступов стенокардии, увеличение ТФН на 251 и более по сравнению с исходной. В целом по всей группе обследованных больных клиническое улучшение после курса санаторно-курортного лечения отметили 148 чел. (97,4%), которое выражалось уменьшением частоты приступов стенокардии в неделю - 54 чел. (35,5%) с последующим их исчезновением у 31 чел. (20,4%), снижением интенсивности болевого синдрома -15 чел. (9,9%), улучшением общего самочувствия в виде повышения физической активности, стабилизации психоэмоционального статуса. Уменьшился прием таблеток нитроглицерина е два и более раза у тех, кто его принимал до поступления в санаторий. Больные отмечали исчезновение одышки при физической нагрузке, приступов учащенного сердцебиения (1,3% больных), уменьшение частоты перебоев в работе сердца (7,5% больных). При I ФК СТЕН без ПИКС улучшение наблюдалось у 100% больных, при II ФК улучшение отмечено у 91,9% больных, что согласуется с данными предыдущих исследований на курорте (Кондратьева Н.М., 1990).

У больных с перенесенным ИМ в целом по группе улучшение состояния отмечено у 98.8% больных. Без изменения состояния выписано 3 человека (2.0%), ухудшение было отмечено у 1 больного (0.7%). Возможной причиной неэффективного лечения могла быть совокупность факторов: тяжесть основного заболевания (СТЕН II ФК с ПИКС), наличие сопутствующей артериальной гипертензии, погодная низкая ТФН (МПН менее 60 Вт), свидетельствующая о низком коро-нарно-миокардиальном резерве, высокая гиперхолестеринемия (от

\5 до 8.2 ммолъ/л), по гемодинамическим показателям снижение {асосной функции сердца (снижены УИ. СИ и повышено КДД Л).

Полученные при динамическом велозргометричееком обследовали данные (табл.1, рис.1) свидетельстЕуюг о достоверном приросте МЛН, ИПЛЖ, а также снижении КР'РМ и ИЭЗ сердца у больных ИБС в группе, получавшей бальнеолечение б сочетании с велотренироЕками [МЛН возросла с 95,8*8,29 Вт до 111.6*3,34 Вг, Р<0,05). что позволяет сделать бывод о более выраженном тренирующем воздействии зочетанной с велотренировками бальнеотерапии, а также косвенно зудить о повышении адаптационных возможностей и "экономичности" заботы сердца, профилактике истощения резервных возможностей ми-жарда, прогрессирования коронарной и сердечной недостаточности.

При дополнительном анализе показателей ФРС выяснился важный Ц)акт, что эффект от лечения наибольший у тех больных, у которых исходная МЛН до лечения оказалась ниже 100 Вт (рис.2). В группе больных с исходной достаточно бысокоп ФРС этот показатель практически не изменился.

Обращает на себя внимание, что больные ПИКС при поступлении з санаторий имели более низкую ТФН по сравнению с больными СТЕН,-чо наиболее благоприятной для обеих категорий больных оказалась комплексная программа реабилитации с использованием БГ в сочетании с ВТ. В обеих подгруппах достоЕенно увеличились КОШ (с 35.3*5.07 до 100.6*4.7 Бт у больных ПИКС. Р-0,02; со 106.3*4.3 50 122.5*4.6 Вт у больных СТЕН, Р--0.05) и ИПЛЖ, при этом наиболее значимо снизился КРРМ и ИЭЗ сердца у больных ПИКС (Р-0,05). Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что реализация эффекта БТ, сочетанной с дозированными физическими нагрузкам на велотренажере, происходит не только за счет существенного увеличения миокардиального резерва и эффективности работы, но и за счет одновременного снижения энергетических затрат сердца, что в свою очередь имеет положительное прогностическое значение в отношении дальнейшей трудоспособности больных, перенесших ИМ. Отсутствие осложнений при проведении БТ и контролируемых ВТ свидетельствует о безопасности их использования в условиях санатория. С помощью даже непродолжительного курса бальнеопроцедур и дозированных физических нагрузок у большинства больных ИБС удалось не только получить положительный симптоматический эффект, но и повысить объективные показатели ФРС при меньшем миокарди сильном потреблении кислорода.

до лечения {йША после лечения

Рис.1. Мощность пороговой нагрузки в динамике санаторного лечения у больных ИБС в сравниваемых группах.

|БТ | БТ+ВТ

Х//////1Л до лечения Ш1 после лечения ]

Рис.2. Мощность пороговой нагрузки е динамике санаторного лечения у больных ИБС с исходной МЛН менбе 100 Вт.

Таблица 1

Динамика показателей ВЭП у больных ИБС в сравниваемых группах

(М + т)

Показатель

Возраст

МПН, Вт

ОВР, кДж

ДП пок. усл.ед.

ДП порог, усл.ед.

ИПЛЖ усл.ед.

КРРМ

ИЭЗ

уел.ед.

1-я группа (К)

СТЕН п = 20

47.40+ 5.34

92.00+ 6.32 101.90± 6.66

35.05+ 1.17 44.741 1.62

!3.87±15.96 35.77119.0S

179.79127.25 173.40+27.14

0.85+ 0.03 0.93+ 0.06

2.73± 0.37 2.57+ 0.79

5.74± 1.61 4.74+ 1.42

ПИКС п = 31

49.741 7.40

90.971 4.14 90.32+ 8.34

33.55+ 1.42 36.481 2.29

34.32+15.56 90.06121.95

181.12+28.16 191.64+28.11

0.791 0.09 0,85+ 0.12

3.041 0.62 3.11+ 0.49

6.08+ 1.22 6.22+ 0.82

2-я группа (БТ)

СТЕН п = 22

51.00+ 5.14

109.09+ 4.44 114.03+ 4.00

48.60+ 2.72 52.61+ 2.44

94.35+20.05 88.29+16.24

217.94+25.33 231.17+22.10

0.94+ 0.09 0.961 0.04

2.54+ 0.75 2.98+ 0.31

5.05+ 1.54 5.19+ 1.19

ПИКС п = 23

43.79+ 5.90

93.33+ 5.16 100.001 5.50

38.00+ 4.15 44.571 6.39

91.76119.57 106.84121.26

176.00120.90 219.81+23.90

0.88+ 0.06 0.89+ 0.09

2.73+ 0.99 3.001 0.56

5.68+ 1.26 6.361 1.01

3-я группа (БТ+ВТ)

СТЕН П = 23

50.90+ 5.60

106.25+ 4.80

ПИКС П = 33

48.361 5.40

85.29+ 5.07

122.50+ 4.59*100.611 4.70**

45.00+ 6.04| 32.64+ 3.34 58.931 3.47* 41.29+ -2.31*

92.22+22.16 99.64+23.87

237.24+18.87 259.90+23.73

0.861 0.05

94.48+18.41 92.09+19.57

182.79+22.70 191.21+29.14

0.76+ 0.03

0.98+ 0.04* 0.87+ 0.05*

3.28+ 0.31 2.74+ 0.29

Примечание: 1- данные при поступлении; 2- данные перед выпиской #, ** -достоверность различий с исходным показателем соответственно р<0.05, р<0.02

5.99± 0.60 4.46+ 0.62 - р<0.1—

2.90+ 0.96 2.46+ 0.41

6.77+ 0.57 5.02+ 0.62

Куре санаторно-курортного лечения существенно не повлиял на показатель "ДП". Как в группе, получавшей только БТ, так и в группе БТ+ВТ не достигнуто статистически значимого различия. Это может свидетельствовать о том, что прирост МЛН и'общего ОВР при проведении повторных ВЭП у этих больных происходит не только за счет увеличения коронарного резерва, но и увеличения миокарди-ального резерва, играющего важную роль в компенсаторных реакциях при ИБС (Ольбинская Л.И.,1989, Куимов А.Д., Хомякова Л.И.,1995), и объясняет, е конечном итоге, улучшение течения ИБС, особенно у больных с перенесенным ИМ.

При сравнении основных показателей ВЭП у больных ИБС, получавших в санатории бальнеолечение (группы БТ и БТ+ВТ), в разных подгруппах в зависимости от характера их трудовой деятельности, исходного ФК СТЕН у больных с ПИКС и без него выявлены статистически значимые различия лишь в некоторых из них (табл.2), но были отмечены некоторые важные тенденции. Примечателен факт большего повышения МПН у больных ПИКС со II ФК СТЕН (с 79.4+7.2 до 100.0*6.2 Вт, Р<0,05) по сравнению с группой больных СТЕН без ПИКС (с 77.1+10.0 до 85.0+9.7 Вт) у лиц умственного труда. Та же тенденция прослеживается в группе больных ПИКС с I ФК СТЕН (с 92.5+6.9 до 115.0+7.5 Вт, Р<0,05) по сравнению с группой больных СТЕН без ПИКС (со 118.5+8.3 до 125.0+5.7 Вт) у лиц физического труда. Отмечено также достоверное увеличение в динамике МПН (со 104.0+8.9 до 130.0+6.1 Вт) и ОВР у больных-со СТЕН II ФК, занятых ФТ.Зти тенденции качественной и количественной сопоставимости показателей групп больных с ПИКС и без него дают дополнительные основания для включения больных с перенесенным ИМ, а также со СТЕН II ФК в активную санаторно-курортную реабилитацию с использованием бальнеотерапии общими азотно-радоновыми ваннами. На значительное повышение коронарного и _ миокардиального резервов после курса сочетанной терапии (БТ+ВТ) указывает и достоверно значимый прирост ОВР (рис.3).особенно выраженный у лиц ФТ.

Анализ показателей гемодинамики еыявил следующие закономерности. При распределении больных, получавших бальнеолечение (группы БТ и БТ+ВТ), на функциональные классы отмечается отсутствие достоверной разницы по основным показателям центральной гемодинамики практически во всех сравниваемых подгруппах. В то же время отмечается значительно больший УИ (57.7+3.5 мл/м2) у больных СТЕН I ФК, занятых УТ , и наибольший СИ (4.48+0.48 л/мин/м2)

Динамика основных показателей ВЭП у больных ИБС с различным характером труда (М ± т)

Таблица 2

Умственный труд

Физический труд

11 ФК

I ФК

II ФК

I ФК

1ФК

11ФК

1ФК

11ФК

ПИКС

СТЕН

ПИКС

СТЕН

ПИКС СТЕН

ПИКС

СТЕН

п

43 1

2

57 1

2

19 1

2

24 1

2

26 1

2

31 1

2

5 1

2

14 1

2

16 1

2

8 1

2

11 1

2

15 1

2

23 1

2

8 1

2

МПН, Вт

94 ,271 4, 106,00+ 4.

86 80

100,80± 4, 114,00± 4,

79 40*

114,20+ 5, 122,00+ 4,

19 80

78,70+ 5, 94,00+ 6,

87 50

112,42+ 4 124,00+ 5

,23 ,10

91,82+ 5 106,00± 6

47 30

111,30+ 5, 103,00+ 5,

69 30

115,00+ 6, 125,00+ 5,

42 10

79,38+ 7 100,00+ 6

21

, 2-к

77,14110. 85,001 9,

04 70

92,501 6. 135,001 7,

93 50*

118,501 0 125,00+ 5

34 70

38,24+ 5, 101,00+ 6,

89

90

104,00+ 8, 130,00+ 6,

87 10*

ОВР, кДж

40,6913,92 43,8612,83

39,2012,09

ДП пок. у сл.ед.

87,60± 4,00 90,30+ 4,30

92,00+ 4,10

50,6413,12** 89,70+ 3,60

49,9013,35 53 ,2213,38

33,15+5,60 38,37+4,10

42,59+4,09 53,6114,25

36,75+5,11 45,37+4,07

47,7815,11 45,9413,34

50,53+2,13 54,4313,04

32,12+2,67 44,17+2,04*

28,8514,83 32,69+3,51

36,8514,05 52,1413,77*

53,7814,19 61,0212,67

33 ,3611,13 4 4,2212,67

48,5512,99 60 , 36 + 0,96 +

34,40+ 4,90 82,401 3,40

90,50+ 4,80 86,30+ 4,60

83,301 4,10 91,00+ 5,50

83,00+ 8,30 82,501 3,20

84,40+ 6,40 37,201 4,30

90,20+ 5,20 88,20+ 3,10

86,601 9,90 95,301 7,10

98,501 9,50 96,501 7,00

96,00110,00 85,00111,00

73,701 4,40 88,301 4,00

81,401 3,70 80,901 2,70

83,901 4,00 82,401 3,40

ДП порог., усл.ед.

212,4+ 9,67 230,01 9,17

198,9113,13 223,0+ 8,63

248,5+12,60 272,6+ 8,44

178,9+ 9,63 198,11 9,95

239,4112,28 242,0± 9,74

193,6+11,80 208,6112,38

239,3+15,07 244,0+11,28

251,2+15,50 277,0+ 8,97

171,7110,68 202,5113,84

195,5116,66 191,5+13,36

216,4124,00 248,9+19,45

246,5113,68 241,7110,37

183,2113,30 195,2112,51

229,0118,02 265 ,3+20,13

Примечание: 1 *, **,

данные при поступлении; 2 - данные перед выпиской; достоверность различий с исходным показателем соответственно Р < 0,05, Р < 0,01.

55КГ

жк тМ

жт

чУЛдУ/Ч •л1?// »

Ч'ЛУ/Л'Ш:

У /////// У У/А', ШШ г '(гиММШНГ

ВСЯ ГРУППА УТ ФТ |

■ 1V//////Л до лечения. после лечения• |

Рис.3. Общий объем выполненной работы по данным ВЭП у больных ИБС с разным характером труда в динамике санаторного лечения.

больных ПЖС со СТЕН I ФК, занятых ФТ. Это может свидетельствовать о чрезмерном усилении работы сердца у больных ИБС со СТЕН I ФК, что, возможно, является компенсаторным механизмом, направленным на обеспечение организма кислородом. По мнению ряда авторов (Сорокина Е.И., Давыдова О,Б., 1982) такая "напрасно" чрезмерная работа сердца в результате своей "неэкономичности" может только на определенном отрезке времени быть полезной, так как в дальнейшем приводит к истощению резервных возможностей сердца и развитию сердечной недостаточности (СН). По нашим наблюдениям у больных II ФК показатели насосной функции сердца действительно ниже. Показатели УПСС и КДД Ж в разных подгруппах практически не изменились. Более выраженная разница в исходных показателях кардиогемодинамики.больных ИБС со II ФК по сравнению с I ФК может объясняться, как и между показателями ФРС по данным ВЭП, функцио-

¡альной неполноценностью миокарда и его кровоснабжения, начальными признаками формирующейся сердечной недостаточности.

Анализ полученных данных в динамике свидетельствует, что юказатели центральной гемодинамики достоверно не изменились за 1ериод наблюдения под влиянием разных реабилитационных программ 5 санатории независимо от клинической формы ИБС, ФК и характера груда, но следует отметить некоторые важные тенденции.'в группе Зольных СТЕН I Ж с ПИКС, занятых ФТ, отмечено наиболее значимое снижение УИ (на 14.4%), СИ (на 16.3%) и КДД ЛЖ при отсутствии шрастания АД и ЧСС в динамике санаторного лечения с использованием бальнеотерапии Гбез ВТ и в сочетании с ВТ), что может быть объяснено повышением пропульсивной способности миокарда без увеличения потребности его в кислороде, а также свидетельствовать о тенденции к уменьшению гиперкинезии сердечной мышцы и экономиза-1ии сердечной деятельности. Выявленные тенденции в динамике у яиц ФТ могут быть объяснены большей адаптивной "готовностью" миокарда к нагрузкам у этих больных. При анализе показателей центральной гемодинамики у больных с исходным гипокинетическим типом (они составляли 4.75% среди обследованных больных) была выявлена тенденция к урежению ЧСС, снижению УПОС, повышению УИ и СИ, переходу ь эукинетический тип гемодинамики под влиянием реабшшта-дионных программ с использованием БТ, что косвенно может указывать на повышение инотропной функции миокарда, а это считается в клинике наиболее оптимальным для больных ИБС (Д.М.Аронов и др.), юскольку, решая задачи адекватного поддержания гемодинамики, приводит к перегрузке миокарда напряжением и объемом. Выявленные тенденции подтверждают высокую эффективность бальнеотера-1ии и физических тренировок в реализации миокардиального резерва 1 больных ИБС, особенно с перенесенным ИМ.

Принципиально важным является действие БТ и физической реа-5илигации на липидный спектр крови, играющий патогенетическую золь' в развитии атеросклероза. Проведенные нами исследования показали. что курсовое комплексное лечение в санатории приводит к существенным изменениям биохимических показателей у больных ИБС з группе, получавшей БТ в сочетании с ВТ (табл.3),что может свидетельствовать об антиатерогеиной перестройке в липидном обмене.

Оценка эффективности реабилитации больных ИБС не может быть вдлной без анализа их психологического статуса. Для его оценки 5ыли выбраны два показателя:личностная и реактивная тревожность.

- 20 - Таблица 3

Динамика показателя атерогенности и некоторых параметров липидного спектра крови у больных ИБС в сравниваемых группах (М 1 т)

Показатель 1-я группа (К) 2-я группа (БТ) 3-я группа (БТ+ВТ)

п = 56 п = 44 п — 48

Общий холестерин,ммоль/л 1 2 5,43+0,32 5,42±0,30 6,00+0,26 5,62+0,33 5,8810,26 5,30+0,25

Триглицериды, ммоль/л 1 2 2,43+0,26 2,68+0,31 2,4910,26 2,18+0,20 2,3410,18 1,98+0,16

Холестерин ЛПНП, ед. 1 2 0,70+0,05 0,64+0,06 0,6710,06 0,60+0,06 0,7110,07 0,5710,05

Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1 2 1,17+0,13 1,16+0,12 1,27+0,15 1,21+0,15 1,0610,11 1,2910,12

Индекс атерогенности 1 2 3,6410,26 3,67+0,22 3,72+0,56 3,6410,28 4,55+0,36 3,11+0,22*

Примечание: 1 - данные при поступлении 2 - данные перед выпиской * - достоверность различий с исходным показателем р<0.01

Первая - это черта, дающая представление о предрасположенности к тревожности, вторая - субъективно переживаемые эмоции напряжения, беспокойства и озабоченности, нервозности, сопровождаемые активацией вегетативной нервной системы и некоторых соматических показателей (повышение адреналина и кортизола в крови, повышение ДЦ и т.д.).

Анализ полученных данных выявил, что личностная тревожность (ЛТ) находится в пределах значений среднего уровня на протяжента всего обследования больных и все группы яеляются исходно сопоставимыми. В этих условиях изменения реактивной тревожности (РТ) могут быть объяснены проводимыми лечебными и реабилитационными воздействиями. Динамика РТ четко прослеживается как в группе больных, получавших только ВТ, так и сочетанное воздействие БТ+ВТ (рис.4).

Бальнеотерапия снижает РТ к 12-ому дна лечения (р<0.05) и I дальнейшем изменений РТ не наблюдается. БТ+ВТ изменяют РТ статистически недостоверно, но с тенденцией к ее понижению в середине курса лечения с последующим подъемом до исходного уровня. Рассматривая РТ как реакцию на проведенный курс санаторно-курортной реабилитации, можно предположить, что БТ оказывает боле<

Рис.4. Динамика уровня реактивной тревожности (РТ)

у больных ИБС в сравниваемых группах.

Рис.5.Динамика уровня реактивной тревожности у больных ИБС с разными функциональными классами и характером труда.

Еыратенное, психологически "смягчающее" действие. В то же Бремя ВТ в сочетании с ВТ, поддерживая достаточно высокий уровень РТ, сохраняем реакцию на ситуацию, позволяющую модифицировать поведение б отношении своего заболевания и факторов риска.

Анализируя группы больных ИБС,занятых УТ и ФТ, следует отметить более высокий уровень (р<0.05) РТ у лиц ФТ к концу лечения (БТ+ВТ),что, по-видимому, требует большей психокоррекции и наблюдения этих больных как в период санаторно лечения, так и после него. На рис.5 представлена группа больных (ЕТ+ВТ) со СТЕН I и II ФК, с разным характером труда независимо от ПИКС. У лиц УТ с I ФК кривая РТ имеет две фазы: снижение уровня РТ к 10-12 дню (р<0.05) и повышение к концу лечения. У лиц ФТ с I ФК тенденция аналогичная. У лиц со II ФК такой закономерности не прослеживается. Возможно, динамика РТ у больных с I ФК отражает их адекватную реакцию на ситуацию: 1-я фаза - отдыхай благополучие, отвлечение от дел, 2-я - подготовка к активной деятельности, труду, возвращению на работу и т.д. Таким образом, можно говорить, что у этих больных ИБС независимо от характера груда и перенесенного ИМ сохраняются адаптивные возможности и установки. В группах больных ИБС со !I ФК такой четкой тенденции не прослеживается, что говорит о больших индивидуальных колебаниях РТ и, соответственно, более внимательной психологической коррекции этих лиц. При сопоставлении факта снижения уровней РТ с приростом МЛН отмечено,что достоверное снижение уровня РТ у больных, получавших БТ, соответствует достоверному приросту МЛН по данным повторных ВЭП в динамике. Очевидно, что прирост ТФН выше у сред-нетревожных больных по сравнению с высокотревожными.

Известно, что состояние стресса характеризуется изменением ряда психологических, вегетативных и гормональных показателей. Из гормональных систем, участвующих в механизмах развития и поддержания стресса, следует ьыделить гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковую систему (ГГНС). В динамике ИБС, ее лечения и реабилитации, эта система Еключает организменный уровень регуляции заболевания и отражает как процесс болезни, так и эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Активность ГГНС в клинических условиях оценивается обычно по концентрации кортизола в сыворотке крови . При трехкратном исследовании за период лечения в санатории отчетливо видно снижение концентрации кортизола. Это касается как больных с перенесенным ИМ, так и без него (рис.6).

Рис.6. Уровень кортизола у больных ИБС в динамике санаторного лечения.

Следует подчеркнуть более выраженный и более благоприятный ■ип снижения концентрации кортизола при сочетанном лечении ;БТ+ВТ): 706.9150.7 - 614.11±34.7 - 460.0*26.1 нмоль/л). У неко-■орых больных, получавших только БТ, в середине курса лечения, »тмечалось даже повышение концентрации кортизола выше исходных 1еличин. Этот подъем может отражать так называемую бальнеореак-[ию (Царфис П.Г.,1977, Казначеев В.П., 1968), которая заключается в активации некоторых вегетативно-гормональных систем организма в ответ на БГ и может иногда даже проявляться обострением ¡олезни. Физические тренировки, по-видимому, смягчают степень 1еагирования организма на внешние раздражители (в том числе и [ечебные), что является еще одним показанием к их назначению.

Таким образом, данные обследования психологического статуса юльных ЖС и динамика кортизолемии отражают мягкое адаптирующее юздействие БТ и ВТ, нарастающее к концу лечения. Подъем кон-[ентрации кортизола в крови некоторых больных к середине курса [ечения требует внимательного изучения и индивидуализации подхо-;ов к сокращению длительности курса лечения на курорте. Для сок-ащенных курсов лечения требуются определенные показания и оцен-а не только клинического статуса больного, но и состояния всего >рганизма в целом (психологического статуса, показателей нейро-шдокринной регуляции), отражающих адаптационный гомеостаз.

- £4 -ВЫВОДЫ

1. Бальнеотерапия общими азотно-радоновыми ваннами больны ИБС: Стенокардией напряжения 1-П ФК и перенесенным ИМ (срока

более 1 года) является безопасным и эффективным методом лечени на курорте Белокуриха.

2. Азотно-радоновые ванны оказывают положительное воздейс твие на клинические показатели (уменьшение выраженности степен коронарной и сердечной недостаточности), функциональное состоя ние сердечно-сосудистой системы: повышение физической работоспо собности (увеличение в динамике МЛН, ОВР, ИПЛЖ), повышение "эко номичности" работы сердца (снижение КРРМ и ИЭЗ сердца по дан ным повторных ВЭП).

3. Сочетанное использование бальнеотерапии и велотренирово. оказывает лучший эффект на показатели ФРС и гемодинамики у боль ных с исходно низкими функциональными показателями (МЛН мене 100 Вт).

4. Сочетание бальнеотерапии с велотренировками оказывав более выраженный нормализующий эффект на психологический стату (снижение уровня реактивной тревожности), липидный спектр кров (снижение индекса атерогенности), уровень кортизолемии как н больных ИБС со стенокардией, так и с перенесенным инфарктом мио карда.

5. Оценка психологического статуса, липидного обмена, уроь ня кортизолемии свидетельствует об адаптивном характере сочетай ной бальнеотерпии с велотренировками.

6. Метод сочетанной бальнеотерапии и велотренировок може быть использован в качестве базисного, эффективного и безопасно го метода лечения и реабилитации больных ИБС на курорте Белоку риха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения уровня тренирующих воздействий комплекс ных программ санаторно-курортного лечения и реабилитации больны ИБС целесообразно проведение повторных ВЭП, дающих возможноет объективно оценить функциональное состояние сердечно-сосудисто системы в динамике.

2. Бальнеотерапия общими азотно-радоновыми ваннами показан больным ИБС: стенокардией I и II ФК и перенесенным Ш. Наличи сопутствующей гипертонической болезни I и II ст., наличие НК ст., низкая исходная ТФН (МЛН менее 100 Вт) не являются противо

¡оказанием для проведения бальнеотерапии. Бальнеолечение назна-1ается в виде общих азотно-радоновых ванн через день или по два №я подряд с последующим днем перерыва продолжительностью 5-8-10-12 минут, на курс 10-12 ванн, температура воды 36 С.

3. Включение в лечебно-реабилитационный комплекс велотрени-.10В0К потенцирует благоприятный эффект бальнеотерапии. Процедуры гагут чередоваться через день или сочетаться в один и тот же 1ень с интервалом не менее 1.5-2 часа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Сыпченко Н.П. Результаты профилактики ишемической болезни сердца по риск-факторам в условиях санатория "Белокуриха" // Многофакторная первичная и Еторичная 7рофилактика сердечно-сосудистых заболеваний в условиях здравниц 'тезисы докладов региональной научно-практической конференции/

- Барнаул, 1989. - с.26-27.

2. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Васильева Е.Ю., Ким Ю.О., Ку-1мов А.Д. Факторы, определяющие эффективность санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда // Курортные факторы в течении и реабилитации больных сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями / тезисы докладов межтерриториальной научно-практической конференции/ - Белокуриха, 1990. - с.12-13.

3. Рехтина Л.В., Васильева Е.Ю., Кии Ю.О.. Куимов А.Д., :,ехтин Н.Ф. Показатели физической работоспособности у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации // Гам же.

- е.85-86.

4. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф.. Ким Ю.О., Куимов А.Д.. Сыпченко Н.П. Показатели физической работоспособности у больных инфарктом миокарда при сочетанном применении бальнеолечения и физических дозированных нагрузок // Опыт лечения больных в здравницах профсоюзов/ тезисы докладов межтерриториальной научно- практической конференции/ - Новосибирск, 1991. - с.33-34.

5. Рехтина Л.Е'., Ким Ю.О. . Куимов А.Д., Рехтин Н.Ф. Результаты санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда на курорте Белокуриха. Е кн.: Физические факторы Е комплексном оздоровлении населения Сибири - Томск, 1992. - е.54-59.

6. Рехтина Л.В.. Ким Ю.О. , Куимов А.Д., Рехтин Н.Ф., Ким Г. 10. Уровень тревожности и гелиометеопатические реакциии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями ь динамике реабилитации яа курорте Белокуриха //' Принципы санаторной реабилитации боль-

ных кардиореспираторной патологией /тезисы докладов межтерриториальной научно-практической конференции/ - Владивосток, 1992.

- е. 100-101.

7. Рехтина Л.В., Ким Ю.О., Куимов А.Д., Рехтин Н.Ф., Сып-ченко Н.П., Васильева Е.Ю. Результаты санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда на курорте Белокуриха. В кн.: Актуальные проблемы радонотерапии/ Материалы научной конференцш под ред. акад. РАМН Ю.И. Бородина/ - Белокуриха, 1993.

- с.113-120.

8. Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В., Ким Ю.О. , Куимов А.Д., Ясюлю-нас Ю.Ю., Белявская Н.В., Сыпченко Н.П. Результаты комплексное лечения больных ИБС: Стенокардией напряжения I-II ФК на курортб Белокуриха // Там же. - с.121-124.

9. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Куимов А.Д., Ким Ю.О., Сыпченко Н.П., Васильева Е.Ю. Опыт реабилитации больных инфарктов миокарда на бальнеологическом курорте Белокуриха. В сб.: Лечебно-оздоровительные факторы Алтая (клинические и экспериментальные аспекты) - Новосибирск, Белокуриха, 1993. - с.65-66.

10. Ким Ю.О., Куимов А.Д., Якобсон Г.С., Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф. Показатели гормональной регуляции у больных инфаргата миокарда на санаторном этапе реабилитации // Там же.- с.35.

11. Ким Ю.О., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В., Сыпченко Н.П., Ясюлюнас Ю.Ю., Куимов А.Д. Лечение и реабилитация больных ИБС не курорте Белокуриха // Реабилитация больных ишемической болезные сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями/ тезисы докладов региональной конференции/ - Томск, 1993. - с.32.

12. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Сыпченко Н.П., Ким Ю.О., Куимов А.Д. Сочетанное применение бальнеотерапии и физических тре-нирОЕОК в реабилитации больных инфарктом миокарда // Там же. -

- с.58-59.

13. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Куимов А.Д., Ким Ю.О., Сыпченко Н.П., Васильева Е.Ю. Опыт реабилитации больных инфаркток миокарда на бальнеологическом курорте Белокуриха // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями /Тезисы Д0КЛЕ1Д0Е симпозиума. Под ред. акад. Р.С.Карпова/.

- Красноярск, 1994. - с.89.

14. Ким Ю.О., Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Куиыоь А.Д. Бальнеотерапия азотно-радоновыми ванначи курорта Белокуриха в комплексной реабилитации больных ишемической бол-зныо сердца // Так

15. КуимоЕ А. Д. , КкмЮ.О.. Рехтина Л.В. , Рехтин Н.Ф. , Ко-;евнпков В.В., Якобсон Г.О. Актуальные аспекты бальнеотерапии :шемической болезни сердца //Актуальные вопросы физиотерапии и урортологии в Сибири / тезисы докладов региональной конферен-;ИИ/ - Томск. 1994. - с.21.

16. Ким Ю. О. , Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В., Куимов А.Д. Биоритмологическая организация физиологических функций у ' больных :нфарктом миокарда в динамике санаторного этапа реабилитации /Актуальные проблемы кардиологии /тезисы докладов отчетной на-чной сессии/ - Томск, 1994. - с.72-73.

17. Рехтина Л.В.. Рехтин Н.Ф.. Ким Ю.0. и др. Опыт реабили-ации больных инфарктом миокарда на бальнеологическом курорте /Еюл. СО РАМН, 1994. - N3. - с.40-44.

18. Ким Ю.О., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В., Куимов А.Д. Оценка ффективности санаторно-курортного этапа реабилитации больных щфарктом миокарда // Современные проблемы кардиологии/ тезисы .окладоЕ научной конференции/ - Томск, 1995. - с.46.

19. Ким Ю.О., Куимов А.Д., Якобсон Г.С., Рехтина Л.В., Рех-•ин Н.Ф. Влияние бальнеотерапии на показатели гормональной регу-[яции у больных инфарктом миокарда // Там же. - с.45.

20. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф. Анализ причин неэффективной ¡анаторной реабилитации больных инфарктом миокарда. В сб.: Сов-»еменное состояние и перспективы реабилитации больных с сердеч-ю-еосудистыми заболеваниями в России. - Москва, 1995. - с.50.

21. Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Куимов А.Д. и др. Отдаленные >езультаты санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда '/Там же.

22. Ким Ю.О., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В., КуимоЕ А.Д. Еио-жтмологические аспекты бальнеотерапии у больных инфарктом мио-арда на санаторном зэтопе реабилитации // Там же. - с.45.

23. Ким Ю.О., Рехтина Л.В., Рехтин Н.Ф., Куимов А.Д. Клини-шские и патофизиологические аспекты бальнеотерапии в реабилита-щи больных ишемической болезнью сердца // II Конгресс кардиоло-'ов Центральной Азии / Сборник докладов/ - Алматы,1995.- с.93.

24. Kuimov А., Klm Y., Rechtina L., Rechtin N. Physical .raining and balneotherapy of patients with acute myocardial .nfarction// In: 3rd Intern. conference on preventive rardiology. Oslo, Norway. 1993.- p.201.

25. Kuimov A.D., Kim Y., Yacobson G.S., Rechtin N. Rechtina L.V. Physical training and balneotherapy in treatmenl and rehabilitation patients with effort angina. In: Abstracts ol III Nordiska kongressen i hjartrehabilitering. Abo, Finland 1993.- p.50.

26. Kuimov A., Kim Y., Rechtina L., Rechtin N. Radoi balneotherapy of myocardial infarction patients. In: Abstract: book of 2nd International heart health conference. Barcelona (Catalonia-Spain), 1995. - p.27.

По материалам работы имеются 6 рационализаторских предложений.

Подписано е печать 31.10.95 г. Объем 1,2 печ.л. Тираж ЮО экз Заказ N 9У-

>

Отпечатано ротапринтом