Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение хирургических последствий огнестрельных и неогнестрельных переломов длинных костей методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза

РГ8 ОА

1 А [МП «47

На правах рукописи

БАШИРОВ Рафаэль Серажудинович

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО

ОСТЕОСИИТЕЗА

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 1997

Работа выполнена на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Сибирском государственном медицинском университете

Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор А.Д. Ли

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор A.A. Задорожный

- доктор медицинских наук, профессор Н.М. Водянов

- доктор медицинских наук, профессор A.JI. Кричевский

Ведущее учреждение: Центральный военный клинический госпиталь МО РФ имени академика А.А. Вишневского.

Защита состоится " "_ 1997 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 084.28.02

Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Сибирского медицинского университета (проспект Ленина, 107).

Автореферат разослан" "_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор H.A. Бражникова

Актуальность проблемы

Наше клинико-экспериментальное исследование озаглавлено "Лечение хирургических-последствий переломов длинных ~ костей... ". Все наши больные после получения первичной травмы подвергались хирургическому лечению, а их неудачные исходы являлись причиной неоднократного последующего опять-таки хирургического лечения.

Многочисленные факты повторных вмешательств при сформировавшихся ложных суставах, дефектах костей, неправильно сросшихся переломах, остеомиелитах и при их сочетаниях, имевших место у наших больных, могут свидетельствовать лишь об одном, что данная проблема остается далеко не решенной. Статистика свидетельствует, что патологические последствия лечения свежих переломов длинных костей огнестрельного и неогнестрельного происхождения остаются достаточно высокими (формирование ложных суставов -до 27 % - В.М. Гайдуков, 1988 и др.; образование дефектов длинных костей после огнестрельных переломов у 21-40 % раненых - Н.Н. Еланский, 1954; Л.П. Непран, А.В.Шумило, 1991; В.И.Вовченко, 1995), при этом у каждого второго патология осложнялась остеомиелитом. На излечение этих инвалидов тратятся многие годы и большей частью безуспешно (Gross А.Е. et al., 1995; Chmell M.J. et al., 1995). В этом мы видим актуальность избранной нами темы.

Цель исследования

Разработать новую стратегию и тактику лечения хирургических последствий переломов длинных костей огнестрельного и неогнестрельного происхождения: ложные суставы, дефекты костей, неправильно сросшиеся переломы, остеомиелит и их сочетания методом чрескостного компрессиопно-дистракционного ос-теосинтеза.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные причины формирования контингента больных с последствиями переломов длинных костей огнестрельного и неогнестрельного происхождения и тем самым

конкретизировать лечебно-тактические и оперативно-техническ, мероприятия при свежих повреждениях.

2. Апробация новой универсальной модели аппара' чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинте профессора Ли А.Д. (прототипом является аппарат Г.; Илизарова) в клинике и эксперименте.

3. Установить механизм формирования дистракционно) костного регенерата и способы стимулирования этого процес при дефектах, ложных суставах, осложненных остеомиелит патологических и неправильно сросшихся переломах.

4. Экспериментально изучить возможности профилактш патологических последствий (остеомиелита, ложного сустав дефекта) при огнестрельных переломах длинных костей.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечеш больных с хирургическими последствиями переломов длиннь костей огнестрельного и неогнестрельного происхождения.

6. Проанализировать наблюдавшиеся ошибки и осложн ния при использовании метода чрескостного компрессионно дистракционного остеосинтеза.

Научная новизна

1. Разработана новая тактика лечения хирургических п< следствий переломов длинных костей методом чрескостного ког прессионно-дистракционного остеосинтеза.

2. Апробирована и внедрена новая модель аппарата чресю стного остеосинтеза в клинике и эксперименте.

3. Дана новая концепция механизма формирования дис ракционного регенерата при дефектах костей и ложных суставах.

4. Предлагается новая концепция формирования хронич ского посттравматического остеомиелита длинных костей, во можности его профилактики и лечения.

5. Экспериментально доказано, что при первичной хирурп ческой обработке огнестрельных переломов длинных костей к< стные осколки, примерно уложенные в материнское ложе, явл: ются не только материальной основой для возмещения перви1 ных костных дефектов, но и источниками биологической инду] ции для стимуляции регенерации в условиях чрескостного осте< синтеза и эффективного дренирования.

Практическая ценность

1. Результаты исследований указывают на конкретный путь сокращения контингента больных с хирургическими последствиями переломов длинных костей путем разработанного рационального лечения свежих повреждений. Для этого необходимо придерживаться тех рекомендаций, которые изложены в материалах диссертации: огнестрельные и неогнестрельные переломы длинных костей подлежат операции первичной хирургической обработке. Особенность этой операции заключается в рассечении, иссечении нежизнеспособных тканей, промывании раневого пространства без удаления костных осколков, независимо от их размеров. Они должны быть примерно уложены в материнское ложе, а раневое пространство должно быть дренировано трубчатыми силиконовыми сквозными дренажами для про-точно-аспирационного дренирования. Операция может считаться завершенной лишь в том случае, если костные отломки будут им-мобилизированы аппаратом чрескостного остеосинтеза.

2. Эффективное лечение хирургических последствий переломов длинных костей может быть осуществлено только методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

3. Новая модель аппарата чрескостного остеосинтеза профессора Ли А.Д., среди прочих имеет одно существенное преимущество экономического характера - если аппарат Г.А. Илизарова имеет 18 типо-размеров и на практике в ходу средние типо-раз-меры, а крайние в большей части лежат не использовапными, то новая модель аппарата лишена указанных недостатков.

4. До настоящего времени в хирургической пракшке хронический посттравматический остеомиелит, дефект кости, ложный сустав и их сочетания считаются трудно разрешимой проблемой. Наши исследования показали возможность профилактики этих заболеваний, а при их возникновении - кратчайшие пути ликвидации методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Реализация результатов исследования и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На хирургическом и травматологическом обществ« г.Томска, (1983, 1984,1986,1989,1990,1993,1995,1997).

2. На научной конференции СибВО "Гнойная инфекция сепсис. Современные аспекты диагностики, лечения профилактики в войсковом и госпитальном звен< (г.Новосибирск, 1981).

3. На Всесоюзной конференции "Профилактик диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний и вторичнь иммунодефицитов" (г.Новосибирск, 1985).

4. На Всесоюзной конференции по актуальным аспекта проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии ( Ярославль, 1988).

5. На научно-практической конференции "Актуальнь вопросы медицинского обеспечения войск подготовки усовершенствования военно-медицинских кадров" (г.Томск, 1997;

6. На Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана раневая инфекция" (г.Ленинград,1991).

7. На II Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедс России Ростов-на-Дону 18-21 сентября 1996 г.

8. На научном симпозиуме "Раневой процесс в хирургии военно-полевой хирургии" 10-11 октября 1996. Саратов, 1996.

Получены 2 приоритетные справки на изобретение " 96115472 и N 96115488 от 19 августа 1996 г. 3 рационализаторски предложения ( N 449/14 от 18.02.1983 г., N 438/3 от 18.02.1983, ] 47/1 от 15.03.1987.).

Основные положения и выводы диссертации используются практической, научной и педагогической работе клиники и к; федры военно-полевой хирургии Военно-медицинского факул] тета при Сибирском Государственном медицинском универы тете.

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 18 страницах машинописного текста, включает 16 таблиц, 1

рисунков и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных клинических наблюдений и экспериментальных исследований, заключения и выводов, указателя литературы, включающего 360 источников, из них 258 отечественных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хирургические последствия переломов длинных костей эгнестрельного и неогнестрельного происхождения являются ;утью применения неадекватных методов и частого допущения технических погрешностей в процессе лечения.

2. Дистракционный регенерат, открытый Г.А. Илизаровым, ?вляется новым феноменом в биологии костеобразования. В эснове его формирования лежит стабильная фиксация костных этломков и систематическая механическая индукция, направленная в зону патологического очага.

3. Посттравматический остеомиелит огнестрельного и неогнестрельного происхождения явление не фатальное. Его профилактика возможна при соблюдении условий: надлежащей эепозиции костных отломков, стабильной их фиксации, создании правильной хирургической ситуации в раневом пространстве с эффективным его дренированием. Понятие дренирования вставляет важный раздел в хирургии и его интерпретация !олжна быть возведена до ультропонимания.

4. Новая модель аппарата чрескостного остеосинтеза отвечает современным требованиям восстановительной хирургии \ его внедрение в практику мирного и военного времени является настоятельной необходимостью.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая часть. В основу работы положен анализ лечения .50 больных с хирургическими последствиями переломов щинных костей в клинике кафедры военно-полевой хирургии с .991 года по 1996 год. Все больные были подвергнуты лечению /ниверсалыным аппаратом чрескостного остеосинтеза ново й ¿одели, характеристика которого дана в специальной главе. 1оследствия повреждений длинных костей представлены в :ледующих нозологических формах и их сочетаниях (табл. 1).

На представленной таблице обращает на себя внимание, что i 150 больных с хирургическим последствиями лечения переломе длинных костей у подавляющего большинства наблюдала« сочетанная патология.

Таблица

Распределение больных с хирургическими последствиями переломов длинных костей по нозологическим формам и локализациям

Нозологические Всего боль- Локализация перелома (количество больных)

формы ных

Бедро Голень Плечо Пред плечь

1 2 3 4 5 6

Посттравматический 6 2 4 - -

остеомиелит

Ложный сустав 23 7 10 2 4

Дефект кости 19 7 8 2 2

Неправильно 14 4 8 1 1

сросшийся перелом

Посттравматический 33 6 23 3 1

остеомиелит +

ложный, сустав

Посттравматический остеомиелит + дефект 37 4 26 4 3

кости

Посттравматический 18 - 18 - -

остеомиелит +

несросшийся перелом

Итого: 150 30 97 12 11

При этом у 94 больных (62,7%) ложные суставы, дефект костей, несросшиеся переломы были на фоне хроническо1 остеомиелита. Объяснение этому явлению легко можно найти том, что до настоящего времени не существует патогенетичесь обоснованного метода лечения хронического остеомиелита.

Данные, представленные в таблице 1, в какой-то мере носят неполный характер, поскольку на практике у больных с костными дефектами, ложными суставами на фоне остеомиелита

диагностировали многочисленные органические патологические-----

изменения в костях: с вариациями смещения отломков, неудачных остеотомий с попытками устранений укорочения конечности, выстояние концов отломков из мягкотканных дефектов, выраженный остеопороз и т.д.

Распределение больных по полу и возрасту иллюстрирует таблица 2.

Таблица 2

Распределение больных с последствиями переломов длинных

костей по полу и возрасту

Зозраст до20 21-30 31-40 41-50 51-60 старше 60 Итого

1ол м ж м ж м ж м ж м ж м ж

количество юльных 9 2 37 3 45 2 41 2 5 2 2 - 150

Большинство больных (более 97,3%) были молодого трудоспособного возраста, с предшествующими сроками лечения до поступления в нашу клинику от 5 месяцев до 15 лет, что делает проблему лечения последствий переломов длинных костей важной социальной задачей.

Продолжительность предшествующего лечения имеет немаловажное значение в восстановительной хирургии (табл.3). Здесь речь идет не только о тяжелых органических изменениях в тканях поврежденной конечности после многочисленных безуспешных операций, но и нервно-психических перекосах у больного, отражающихся на проведении длительного последовательного восстановительного лечения.

Таблица 3

Распределение больных с последствиями переломов длинных

костей по продолжительности лечения

Давность заболевания до 1 года 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 более 10 лет Итого

Количество 38 54 32 10 7 4 5 150

больных

Нами установлены применявшиеся методы лечебнс иммобилизации и характер оперативных вмешательств в област патологического очага у больных до поступления в нашу клинш (табл. 4).

Из таблицы 4 видно: 1) чем больше применялось разнь методов лечебной иммобилизации, тем менее благоприятным бь исход лечения; 2) многим больным неоднократно выполняла« циркулярная резекция кости как радикальный метод леченг остеомиелита, но это, как правило, не приводило к ег ликвидации, а чаще осложняло течение раневого процесс формируя костные дефекты.

Таблица

Распределение больных с хирургическими последствиями длинных костей по методам предшествующего лечения _до поступления в клинику _^_

Методы применявшегося лечения Кол-во бол- X Дефекты Ложный сустав Несросш перелом + осгео- миелиг Неправ сросш. перело!

Осгеом-т Осгеом-т

есть нет есть нет

1 2 3 4 5 6 7 8

Скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация, секвестрэкгомии 18 12 6

Скелетное вытяжение, накостный осгеосинтез, секвестрэкгомии, гипсовая иммобилизация 30 21 9

Скелетное вытяжение, секвесгрэктомия, чрескостный осгеосинтез, резекция кости 13 9 4

Скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация, секвесгрэктомия, чрескосгаый осгеосинтез, резекция косш 12 7 5

Скелетное вытяжение, накостный осгеосинтез, гипсовая иммобилизация 20 18 2

1 2 3 4 5 6 7 8

Скелешое вытяжение, гапсовая иммобилизация 12 1 И

Скелетное вытяжение," интрамедулл. остеосингез, гипсовая иммобилизация 8 4 3 1

Скелешое вытяжение, накостный остеосингез, секвесгрэкомш, чрескостный остеосингез, резекция кости, гипсовая иммобилизация 15 9 6

Скелешое вытяжение, гипсовая иммобилизация, накостный остеосингез, секвесгрэкгомия, чрескостный остеосингез резекщи кости, остеопластика 4 3 1

Скелетное вытяжение, чрескостный остеосингез, секвестрэкгомии, резекция концов отломков, билокапьный остеосингез 12 9 3

Итого: 144 37 19 33 23 18 14

Методы исследования.

Рентгенологические исследования проводили систематически. Радиоизотопные исследования выполняли с целью изучения магистрального и капиллярного кровотока в зоне восстановленного сегмента конечности, состояния консолидации в области ди-стракционного регенерата и исключения очагов остеомнелитичс-ского процесса в нем. При этом проводили постоянное сопоставление клинических данных с данными рентгено- и сцинтиграфии.

Радионуклидные исследования проводили с использованием препарата 99мТс-пирфотех и осуществлялись на гамма-камере ЬБОУ с применением коллиматоров с соответствующей энергией для используемых радионуклидов.

Трехэтапная сцинтиграфия с 99мТс-пирфотех, ЮмКи применялась в качестве способа определения фазы воспалительного процесса. Метод 3-хэтапной сцинтиграфии выполнялся после инъекции 270-300 мБк 99мТс-пирфотеха в локтевую вену. Процесс продвижения индикатора по магистральным артериям и их визуализация регистрировались на дисплее в течение 2-х минут в

виде последовательных кадров по 1-й секунде каждый. Компью терная обработка кадров обеспечивала более отчетливое изобра жение магистральных сосудов. Над участками поврежденных сег ментов конечностей и на симметричных участках здоровой выде лялись зоны интереса, по которым осуществлялось построена графиков гистограмм.

Вторая фаза исследования осуществлялась в первые ми нуты после завершения ангиографической фазы. На этом этап! исследования визуализировались мягкие ткани исследуемых по врежденных сегментов конечностей.

Третья фаза исследования представляла собой остеосцин тиграфию, которая проводилась через 2,5-3 часа после введсни: остеотропного РФП, который депонируясь на кристаллах гидро ксилаппатита, концентрировался в большей степени в губчатол веществе, а также в дистракционном регенерате. Степень депони рования оценивалась сравнением состояния исследуемой зоны i окружающими тканями и с характером распределения препарат; на симметричной противоположной стороне с исполъзование1\ методики распределения профильных кривых.

Микробиологические исследования. Так как у большин ства больных патология сочеталась с хронически» остеомиелитом, производили исследование раневого отделяемой с целью установления состава микрофлоры и ее чувствительносп к антибиотикам. Идентификацию микробов осуществляли по средством изучения комплекса морфологических, культуральных биохимических и патогенных свойств выделенной культуры.

Для оценки состояния факторов антибактериальной за щиты организма изучали показатели клеточного и гуморальноп иммунитета в крови здоровой конечности (системные иммуноло гические показатели) и оттекающей от очага в поврежденной ко нечности (регионарные иммунологические показатели).

Используемые методы позволили создать представление < динамике количественного содержания эффекторных Т-лимфоци тов гуморального (хелперы) и клеточного (киллеры) иммунной ответа и Т-лимфоцитов, участвующих в его регуляцш (супрессоры и индукторы).

Статистическая обработка результатов клинических и экс периментальных исследований проводилась с помощью пакет; прикладных программ для компьютера IBM PC "Statistica fo Windows" Release 4.3. Statsoft, Inc. Для нахождения различий ме

жду выборками использовали непараметрические методы: тест Вилкоксона и критерий знаков Крускал-Уоллеса и параметрический - ^критерий Стьюдента.

СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Основные причины хирургических последствий переломов длинных костей складываются из безуспешности репозиции, отсутствия стабильной фиксации костных отломков и эффективного дренирования костной раны. При несоблюдении вышеуказанных условий даже хорошо произведенная операция первичной хирургической обработки может привести к последствиям, которые требуют в последующем более сложного лечения.

Наш опыт показал, что при разработке тактического плана лечения хирургических последствий длинных костей все равно приходилось возвращаться к тем упущениям, которые были совершены при лечении свежих повреждений, то есть монтировать аппарат для стабильной фиксации костных отломков и производить их репозицию, но не одномоментно, а постепенно, в дозах разорванных миллиметров, через определенные временные интервалы. Данное положение имеет принципиальное значение для применения метода чрескостного компрессионно-дистракцион-ного остеосинтеза при застарелых повреждениях. Это касается любой нозологической формы: ложного сустава, дефекта кости, неправильно сросшегося перелома или патологического перелома, тем более на фоне остеомиелита.

Не менее важное значение имело для достижения желаемой цели ранняя функциональная активизация больного после операции. Мы поняли, что никакая гимнастика в горизонтальном положении на кровати не может заменить ходьбу больного в вертикальном положении на костылях с дозированной нагрузкой на оперированную конечность. Нагрузка конечностей предполагает не трение концов костных отломков, а усиление функциональной нагрузки поперечно-полосатой мускулатуры, то есть мышечного футляра поврежденного сегмента конечности, для усиления регионарного кровообращения, в чем имеется острейшая необходимость для процесса тканеобразования. Проведенные спицы чре-скостно в той или иной мере прошивают мягкие ткани, что, естественно, ограничивает движение в смежных суставах. Но хирург должен стремиться обойти это зло наименьшей потерей путем

своих технических ухищрений остеосинтеза, ибо сохранение под вижности в смежных суставах является третьим важнейшим уело вием скорейшей консолидации костных отломков.

Считаем нужным подчеркнуть, что многие пациенты, ко торые поступали к нам с хирургическими последствиями перело мов голени и даже в аппарате Илизарова, имели порочное поло жение стопы, исключающее нагрузку, а значит и функционально! лечение. Этот опыт позволяет официально поставить вопрос, чте при свежих огнестрельных и неогнестрельных переломах голеш всегда возникает проблема стопы, что настоятельно требует её ус тановления в функционально выгодном положении с кратковре менной иммобилизацией голеностопного сустава.

Новая модель аппарата чрескостного остеосинтеза

При лечении больных и в эксперименте нами впервые ис пытана новая модель аппарата чрескостного остеосинтеза про фессора Ли А.Д. (рис. 1) прототипом которой является аппара! Г.А. Илизарова.

б

Рис. 1. Опоры для спиц с замкнутым (а) и незамкнутым (б контурами новой модели универсального аппарата чрескостногс остеосинтеза профессора Ли А.Д.

Дуговые и кольцевые опоры аппарата Г.А. Илизарова, фиксированные по размерам внутренних диаметров, разнятся между" собой по 18 типо-размерам. Опоры подбираются с учетм габаритов поврежденного сегмента.

Опоры для спиц аппарата профессора Ли А.Д. состоят из 7 типо-размеров пластинчатых угольников, позволяющие произвольно монтировать, меняя внутренние диаметры соответственно габаритам поврежденной конечности. Это обстоятельство резко расширяет монтажные возможности, а её комплектация может быть очень компактной, что немаловажно для военно-полевой хирургии.

Лечение хирургических последствий переломов бедренного сегмента. Нами излечено в аппарате профессора Ли А.Д. 28 больных с патологией бедренного сегмента, что составляет 18,6 % от числа всех лечившихся и двое больных с хроническим остеомиелитом после пулевого дырчатого перелома дисталыюго метафиза бедра. Излечение последних было осуществлено без аппарата, но путем сквозного трансоссального дренирования остсомиелитиче-ского очага. Это является новы м решением лечебною подхода при подобных патологических состояниях.

Треть больных имели сочетанные последствия повреждений бедра (дефекты костей, ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы, хронический остеомиелит). Состояние сочетан-ности предполагает наличие синдрома "взаимного отягощения". Естественно, в этом кроется и своеобразие патогенеза развития заболевания, что выражается в термине как "болезнь поврежденной конечности".

При нарушении непрерывности костного сегмента через ложный сустав или дефект кости, осложненного гнойной инфекцией мягких тканей и кости, логически следует, что основой патологии является повреждение костного сегмента, ибо именно это обстоятельство лишает больного опороспособностп п нормального самостоятельного передвижения. Диагноз ложный сустав или дефект кости является как бы ведущим. Но наличие инфекции диктует необходимость в первую очередь заниматься именно ею. Так и поступали во всех случаях, когда у наших больных имели место сочетанные последствия. Здесь следует подчеркнуть, что чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез позво-

ляет заниматься лечебным процессом не всегда последовательно, как например, сначала остеомиелит, а потом ложный сустав, а единовременно, но в тех случаях когда это позволяет локальный статус. Однако при всех обстоятельствах мы проводили аппаратное лечение, но были случаи когда приходилось устанавливать очередность - сначала излечение остеомиелита, а потом восстановление целостности кости.

Обычно лечебных вариантов в тактике множество. Но выбор наикратчайшего пути к излечению во времени это и искусство, и удача. Каждый раз, приступая к лечению с последствиями перелома длинных костей, испытываешь чувство, вероятно, такое же, которое испытывал былинный витязь на распутье, ибо соче-танность последствий таит в себе всегда много трудно учитываемого.

Анализ клинических наблюдений по полученным результатам лечения свидетельствует, что каждый из них несет в себе элементы оригинальности. Дистракционный остеосинтез при патологическом переломе бедра на фоне хронического остеомиелита и формирование при этом дистракционного регенерата понятие новое в восстановительной хирургии. Если в прежние времена специалисты определяли сроки возможного повторного вмешательства после перенесенного инфекционного процесса годами, месяцами, то теперь этот вопрос снимается начисто. Чрескостный остеосинтез может применяться и при наличии гнойно-воспалительного процесса как основное или равное с хирургическим вмешательством средство борьбы с остеомиелитом.

Комплексное лечение патологических переломов длинных костей включает мероприятия, направленные на консолидацию отломков, при укорочении конечности - восстановление её длины, в сочетании с санацией гнойного очага. Указанные мероприятия должны проводиться одновременно и непрерывно, что позволяет сделать только методом чрескостного компрессионно-дистракци-онного остеосинтеза.

Восстановление биологического напряжения мышечного футляра путем дистракции костных отломков до нормы способствует возрождению его "пульсирующего" эффекта и насосной функции для усиления регионарного кровообращения. В этих условиях возбуждение дистракционного регенерата угнетает в какой-то мере и воспалительный процесс.

При наличии метода чрескостного компрессионо-дистрак-нионного остеосинтеза в костной хирургии, образование ложного сустава неогнестрельного и даже огнестрельного происхождения

следует признать хирургическим бракомВ плане лечения огне---------

стрельных переломов длинных костей и их последствий нет альтернативы чрескостному компрессионно-дистракционному остео-синтезу.

При лечении неправильно сросшихся переломов бедра всегда следует иметь в виду, что образовавшийся регенеративный материал неправильного сращения подлежит не разрушению с целью открытой репозиции костных отломков "конец в конец", а его трансформации с восстановлением правильной оси конечное ги.

Лечение хирургических последствий переломов голени. Как

уже указывалось выше, эта группа больных оказалась наиболее многочисленной с многообразием проявления патологии хирургических последствий.

Нами излечено 97 больных (64,67%) с хирургическими последствиями переломов голени, из них четверо больных с хроническим остеомиелитом после дырчатого огнестрельного перелома проксимального метафиза большеберцовой кости, у которых применен новый метод трансоссального дренирования остеомиелитического очага с положительным исходом.

С дефектами костей голени было 34 больных, что составило 60,7 % среди дефектов всех локализаций длинных костей. При этом в 26 случаях костные дефекты сочетались с хроническим остеомиелитом, из них у 11 больных патологический процесс локализовался в обеих берцовых костях и у 15 - только в большеберцовой. Из 8 больных поступивших в клинику без признаков остеомиелита дефект кости локализовался в 5 случаях в обеих берцовых костях и в 2-х - в области большеберцовой.

Все больные до поступления в клинику, будучи в трудоспособном возрасте, имели инвалидность.

Наиболее частой причиной формирования дефектов костей голени у пострадавших были операции циркулярные резекции, резекции концов отломков) после многократных (до 14 раз), многолетних (до 6 лет) и безуспешных попыток лечения посттравматического (55,9%), послеоперационного (32,3%) и огнестрельного (11,8%) остеомиелитов.

Заслуживает внимание анализ костных дефектов после ПХО, обусловленных "характером и тяжестью ранения" по поводу раздробленных огнестрельных переломов длинных костей, интерпретируемых хирургами как "первичный диафизарный дефект кости". В то же время при ретроспективном анализе рентгенограмм зачастую в зоне огнестрельного многооскольчатого, раздробленного переломов определялись многочисленные мелкие и крупные костные осколки которые в целом, на наш взгляд, могли бы составить основу для полноценного остеогенеза и формирования костной мозоли (регенерата) между отстоящими друг от друга костными отломками. Безусловно, это весьма важный вопрос для военно-полевой хирургии и медицины катастроф, которому мы посвятили специальные экспериментальные исследования на животных, что отражено в соответствующей главе диссертации.

В зависимости от величины костного дефекта больные сгруппированы следующим образом: дефекты до 5 см были у 14 пострадавших, 5-10 см - у 12 и более 10 см - у 8 больных.

Величина дефекта костей является одним из важных факторов, определяющим оперативно-техническую тактику при выборе чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Зачастую к оценке длины дефекта подходят сугубо с точки зрения рентгенологического описания. Следует производить антропометрическое исследование с сантиметровой лентой для установления анатомического укорочения по сравнению со здоровой.

В итоге из 34 больных с дефектами костей голени у 31 (91,2%) наступило выздоровление. При этом дефект большебер-цовой кости был возмещен в 12 случаях монолокальным дистрак-ционным остеосинтезом и 19 случаях - билокальным. Трое больных продолжают лечение.

Лечение хирургических последствий переломов плечевого сегмента. Нами излечено 12 больных с хирургическими последствиями переломов плечевого сегмента, что составляет 8% от числа лечившихся больных. Из 12 больных в 6 случаях мы достигли устранения костных дефектов, из них в 4-х - осложненных остеомиелитом; у 5-ти больных - сращения ложных суставов и во всех случаях на фоне остеомиелита; исправления неправильного сращения - в одном случае.

Лечение хирургических последствии переломов предплечья.

Нами излечено методом чрескостного компресснонно-дпстракци-онного остеосинтеза 11 больных с хирургическими последствиями

переломов-костей предплечьягЭто-составляет7:33% отчиславсех---------

лечившихся больных. Во всех 11 случаях нами достигнуто выздоровление больных.

Таким образом, представленный клинический материал, основанный на лечении хирургических последствий повреждений длинных костей методом чрескостного компрессионно-диарак-ционного остеосинтеза, изобиловала многообразием технических решений, зависящих от анатомо-специфических особенностей сегмента и своеобразия сформировавшегося гтаголо! ического очага. Каждый клинический случай требовал сугубо индивидуального подхода со всеми трудностями кураиии, однако отчетливо прослеживается общая линия подхода. Это дистракционный остеосинтез. Независимо от характера патологии, будь то ложный сустав, дефект кости, остеомиелит или неправильно сросшийся перелом во всех случаях развивались дистракционные усилия, тем самым добиваясь сращения или восстановления костной основы сегмент. Хотя метод достаточно широко известен в хир\ргиче-ской практике, по не всеми осознаются нюансы технического исполнения, а тем более о биологической сущносш дпсфакцнон-ного регенерата.

О костном дистракционном регенерате (попам концсшши).

Известно, что в организме человека идет постоянное движение и обновление тканей, именуемое физиологической регенерацией. При патологических состояниях, как перелом косш или образование ложного сустава, дефекта, восстановление анатомии и функции нарушенного сегмента идет путем репаративной регенерации.

С появлением метода лечения по Г.А. Илизарову был обнаружен новый феномен восстановления костном 1кани. получивший название "дистракционный регенерат".

Ткани скелета обладают достаточно высоко!! аепеныо резервных возможностей к регенерации, хотя не все ее част обладают ими в равной мере. Например, считается, что плоские кости черепа в наименьшей степени обладают регенеративными способностями. Здесь речь идет о том, что применение традиционных хирургических методов лечения на плоских костях

не дает тех результатов каковые возможно получать на длинных. Но этот биологический парадокс также опровергнут экспериментальными работами Л.В. Полежаева и его сотрудниками (1977), а также исследованиями в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова.

Своевременно вспомнить на каких постулатах зиждется современная костно-пластическая хирургия. Каковы ее теоретические аспекты? Что является источником костеобразования? На последний вопрос существует однозначный ответ: надкостница, эндост и костный мозг.

Каков клинический аспект костеобразования и заживления переломов? Это репозиция, иммобилизация костных отломков с расчетом на генерацию остеобластических элементов костной ткани.

В чем заключается механизм костеобразования ? Это митотическое деление клеток остеобластов с образованием межклеточного вещества с последующим превращением остеобластов в остеоциты и зрелую костную ткань с множественными кровеносными сосудами. Таково вкратце современное представление о биологии костеообразования. Не будем углубляться в сложнейший механизм биохимического процесса тканеобразования, а сделаем акцент на клинической результативной стороне костной регенерации.

Сегодня позволительно историю развития костной хирургии делить на эпоху доилизаровскую и эпоху илизаровскую. Последняя начинается с середины текущего столетия, когда был предложен в хирургической практике первый аппарат Г.А. Илизарова для лечения переломов костей и их последствий.

С внедрением в практику костной хирургии метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза было обнаружено новое биологическое явление ранее неизвестное в науке - дистракционный регенерат. Оказалось, что в подавляющем большинстве случаев при курации больных с костной патологией возможно обходиться без свободной костной трансплантации, а костную ткань "выращивать" на месте за счет резервов самого организма. Поистине концепция оказалась ультрареволюционной.

Не будем останавливаться на технических деталях дистракционного остеосинтеза, они достаточно широко известны.

Но возникает вопрос, каков механизм формирования

дистракционного регенерата? Какова теоретическая подоплека концепции этого биологического феномена ?

При развитии дистракшюнных усилии между костными отломками происходит бурное развитие сосудистой сети, которая является вместе с клетками неотъемлемой частью матрикса в районе поврежденного сегмента. Эту сосудистую реакцию на дист-ракцию можно обнаружить методом ангиографического исследования. Надо полагать, что одновременно разрастается соединительная ткань в межфрагментарном пространстве с образованием колонн из коллагеновых волокон. Думается, что это разрастание, тесно связанное с сосудистой сетью, сопровождается одновременно минерализацией матрикса. Эту вновь образованную ткань можно наблюдать в виде полупрозрачной тени между отломками, которая рентгенологически обнаруживается через две-три недели с начала дистракции.

Основные клетки соединительной ткани фибробласты путем метаплазии, превращаясь в остеобластическую структуру, формируют новую костную ткань.

Первые морфологические исследования дистракционного регенерата (Илизаров Г.А., Штин В.П., 1972-1974) позволили авторам прийти к заключению, что в функциональном отношении наиболее важной является "зона роста" в которой на протяжении всего периода дистракции фибробласты синтезируют коллаген с последующим превращением в кость. В этом, то есть в наличии "зоны роста", они видят сущность формирования дистракционного регенерата.

Мы считаем, что это добросовестное заблуждение. Дистракционный регенерат - это сосудисто-нервно-соединительнотканное образование, имеющее продольную направленность по вектору растяжения, где протекают сложнейшие процессы тканеобразования (рис. 2).

На этапных рентгеновских снимках, на фоне полупрозрачной тени между отломками, нередко обнаруживаются где-то посредине, более уплотненная структура, составляющая от 3-х до 10 мм шириной, располагающаяся поперек продольной оси регенерата. Это образование авторы воспринимают как "зону роста" регенерата наподобие эпифизарной зоны роста, которая наблюдается у всех растущих организмов.

Рис. 2. Рентгенограмма дистракционного регенерата большеберцовой кости (18 см). Отчетливо прослеживаются продольные минерализованные коллагеновые столбы

Как мы расцениваем это образование ? При развитии дистракционных усилий между отломками вновь образующиеся ткани одновременно имеют тенденцию к контракции с уплотнением или, более привычно сказать, к компрессии. При развитии дистракционных усилий ручным способом в четыре приема в дневное время происходит удлинение и тканеобразование. В период ночного сна, когда не производится дистракция, удлиненные ткани контрагируются, уплотняясь, что обнаруживается на рентгеновских пленках. Вот причина образования тканевых уплотнений, которые воспринимают вышеуказанные авторы за "зону роста". В подтверждение сказанному можно привести последнюю публикацию A.B. Попкова и С.О. Мурасидинова, (1995), где авторы при автоматической дистракции, которая осуществляется круглосуточно, лишь в единичных случаях наблюдали наличие указанных зон роста (в 4-х из 36 на четвертой неделе автоматической дистрак-ции).

Нами предлагается иная теория сущности дистракционного регенерата.

При переломе кости первейшим толчком мобилизации репаративных ресурсов организма является сама механическая травма. Толчок этот носит нервно-рефлекторный характер и ни

кем"этот факгне^оспаривается: Травма,-как раздражитель--имеет-----------

широчайший диапазон количественно, начиная с травмы, несовместимой с жизнью, до малозаметного оптимальног о порога раздражения, стимулирующего репаративный процесс. Афферентная иннервация является форпостом защитных сил организма. Именно с нее начинается процесс репаративной регенерации. Для регенерации нужна стимуляция, нужна васкуляризация, нужна иннервация. Чтобы эти процессы протекали гармонично нужен интеграционный регулятор.

В 70-х годах текущего столетия биологи экспериментально установили еще один вид стимуляции регенерации тканей, а именно, регенерация путем индукции (Л.В. Полежаев, 1977). В качестве индукторов авторы применяли размельченную кость, укладывая ее на место костного дефекта черепа, тем самым возбуждая костную регенерацию. Этот эксперимент следует расценивать как пример биологической индукции. Это не что иное как экспериментальное подтверждение более чем векового клинического опыта костной трансплантологии восстановительной хирургии с той лишь разницей, что клиншшеш. образующиеся мозоли сращения не называли индукционным регенератом. Мы легко воспринимаем словосочетание индукция - регенерация, ибо действительно существует такое физико-биологическое явление.

Дистракционные усилия, развиваемые дробно, по четверть миллиметра в четыре приема и в дневное время, несомненно, являются механической индукцией, влияющей па патологический очаг. Но индукция предполагает существование порогов раздражения. В свою очередь, порог раздражения должен определяться хирургом в зависимости от качества патологического очага, то есть от локального статуса. Пока что этот акт носит эмпирический характер с расчетом на интуицию лечащего врача. Проблема изучения порогов раздражения при костной патологии должна представлять огромный исследовательский раздел науки биологии тканеобразования.

Но индукция - это одна сторона понимания. Другая сторона - объект индуцирования, который должен обладать определенными свойствами, ведущими к воспроизведению утраченного со всеми нюансами тканевой специфики. И в этом

плане нельзя не усмотреть по отношению к утраченным анатомическим образованиям наличия тканевой памяти организма, которая возбуждается путем систематической индукции, то есть наличия кортико-висцеральных связей.

Вообще-то в биологии известны органообразующие способности при потере конечности у земноводных. Позвоночные лишились этой способности. Это фактор эволюции. Но примером, что у них также существует память об утраченном могут служить фантомные боли после ампутации конечности. Фантом - это не "иллюзия", а одно из эфферентных проявлений памяти организма об анатомическом строении утраченных тканей, реализуемых через нервную систему. С ликвидацией фантомных болей тканевая память не исчезает.

Дистракционный регенерат - это биологический феномен, наличествующий в природе, материализовать который возможно рукотворно, путем систематической индукции патологического очага, благодаря существованию местной (в области патологического очага), регионарной (в поврежденной конечности) и системной (на уровне целостного организма) памяти об утраченных тканях.

Известно, что дистракционные регенераты формируются путем низведения одного из отломков после остео- или компакто-томии. Известно также при тугих ложных суставах, движение в которых не превышает 10-15 градусов, возможно формирование дистракционного регенерата путем монолокальной дистракции. Однако на сегодняшний день в хирургии повреждения не было известно формирование дистракционного регенерата без прямого воздействия на промежуточный костный фрагмент между тремя отломками, располагающихся на значительном расстоянии друг от друга.

Уместно привести случай, наблюдавшийся нами, подтверждающий вышеприведенный тезис. Больной К. 24 года по поводу открытого перелома костей предплечья подвергся традиционным методам лечения. Развился остеомиелит. Неоднократно перенес резекции концов костных отломков. В итоге - укорочение предплечья на 5 см с не купированным остеомиелитическим процессом (рис.3).

Рис.3. Рентгенограммы больного К. 24 лет. Дефекты костей предплечья с укорочением сегмента на 5 см. Слева - до операции: справа - через год после чрескостного

дистракнионного остеосинтеза. Консолидация костей предплечья с полным восстановление длины и формы.

На снимках до операции видно, что лучевая кость состоит из трех разрозненных отломков со значительными дефектами между ними.

Эти пространства были заполнены рубцовой тканью. Здесь не было остеогенных тканей в виде надкостницы, эндоста и костного мозга, поскольку их диафизарные участки кости с остеомиелити-ческим процессом были циркулярно резецированы. Развитие ди-стракционных усилий в этих условиях, следует полагать, что механическая индукция в область патологического очага стимулировала метаплазию рубцовой ткани в остеогенную.

Систематическая механическая индукция патологического очага позволила возродить кость на отсутствующих участках предплечья с соблюдением первоначальной формы, благодаря наличия тканевой памяти организма.

Исследования в области теоретической и экспериментальной физики показали, что все предметы, в том числе и биологические объекты, помимо материального субстрата обладают информационным компонентом, именуемым спинорным или торсионным

полем, которое в физических процессах проявляет себя как сила инерции. Широко известны факты влияния торсионных полей на биологические процессы, в частности на кристаллизацию мицел-лярных структур.

Тело человека имеет некую информационную матрицу, хранящую память об анатомическом строении каждого конкретного органа Эту матрицу в специальной литературе называют соли-тонным (спинорным) фантомом. Пространственно она совпадает с границами тела. Эта матрица играет структурообразующую роль, обеспечивая трансформацию универсального строительного материала организма (коллаген, фибробласт) в костную, эпителиальную, кожную ткань и т.д. в соответствии с нормальной анатомической структурой организма в каждой точке тела.

Внешним индикатором информационной матрицы организма выступает, на наш взгляд, нервная система. Нормальная иннервация в определенной области тела свидетельствует об "исправности" информационной матрицы и её потенциальной способности управлять процессами регенерации тканей. Таким образом, по нашему мнению, функционирование нервной системы в зоне регенерации выступает первым необходимым условием упорядоченного течения регенеративного процесса.

Таким образом, дистракционный регенерат - это разрастание межотломкового соединительнотканно-сосудисто-нервного блока, стимулируемого систематической механической индукцией, которая ведет также к метаплазии фибробластов в остеобла-стическую структуру с образованием зрелой костной ткани, благодаря существованию двухсторонней памяти тканей организма, направленной на воспроизведение утраченного.

Экспериментальная часть. Планируя экспериментальные исследования на собаках, мы преследовали следующие основные цели:

1) изучить динамику клинико-рентгенологических данных и макропрепараты огнестрельных раздробленных переломов, трактуемых как "огнестрельный первичный диафизарный дефект", обусловленный "характером и тяжестью ранящего снаряда";

2) обосновать возможность индукции костной регенерации в межотломковом диафизарном первичном огнестрельном костном дефекте на основе пластического материала - неудаленных сво-

бодных костных осколков в огнестрельной ране в условиях чре-скостного остеосинтеза;

_________3) изучить возможность профилактики остеомиелита в условиях развившейся раневой инфекции в огнестрельной ране.

Таким образом, в целом по результатам исследований ответить на вопрос так ли уж фатальны при огнестрельных переломах длинных костей развитие остеомиелита с несращением (дефект, ложный сустав), т.е. формирование контингента больных с хирургическими последствиями огнестрельных переломов длинных костей ?

Экспериментальные огнестрельные переломы голени со сроками наблюдений 1, 15, 30, 60, 90, 120 дней и через 1 год после первичной хирургической обработки, которая имела особешюсть в том, что этапы рукодействия всех этапов были исключительно щадящими. Ни один костный осколок не удалялся. Дренирование . раневого пространства производилось двумя перфорированными трубками. Завершалась операция ушиванием огнестрельной раны с последующим наложением аппарата чрескостного остеосинтеза.

В подавляющем большинстве случаев было достигнуто первичное заживление кожной и костной раны. Имели место заживление кожной раны вторичным натяжением при ушивании её с натяжением из-за наличия первичного дефекта. К двум месяцам иммобилизации костных отломков в аппарате получали надежную консолидацию перелома, подтвержденных рентгенологически, макроскопически и гистологически.

Здесь следует подчеркнуть, что нами впервые был испытан метод макроскопического анализа восстановления костной структуры после огнестрельного перелома. С этой целью опытная конечность и парная здоровая после выведения животного из опыта вываривалась в воде в течение 4-6 часов до полного оголения кости от мягкотканных образований. Полученные препараты поразительно ярко проявляли клиническую обозримость эксперимента. Помимо надежной консолидации перелома обращало на себя внимание бурная репаративная перестройка костной ткани всего сегмента. Мы считаем - это реакция костной ткани на молекулярное сотрясение не препятствует своевременному заживлению костной раны.

Для подтверждения вышеприведенного тезиса позволительно представить картину макропрепарата опытной конечности по сравнению с интактной (рис. 4).

Рис. 4. Макропрепараты голеней: слева - через сутки после огнестрельного перелома. Многочисленные осколки, примерно уложенные в материнское ложе, явились источниками биологической индукции и материальной основы для консолидации. Справа - через 60 дней после ПХО и чрескостного остеосинтеза. Консолидация в условиях сегментарного молекулярного сотрясения.

О хроническом посттравматическом остеомиелите (новая концепция). Наш опыт лечения этих больных позволяет сформулировать новую концепцию сущности развития хронического остеомиелита. Это позволительно сделать потому, что литературные публикации изобилуют разнообразием предлагаемых методов лечения, а это значит, что до настоящего времени не существует единой патогенетически обоснованной концепции развития хронического посттравматического остеомиелита.

Все наши больные были излечены от хронического остеомиелита, руководствуясь разработанной нами концепцией и

единым методом - чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Не хотелось бы повторять общеизвестные истины, что решающим фактором в развитии остеомислитичсского процесса яв------

ляется микробное загрязнение раны со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Взаимоотношение между макро- и микроорганизмами нельзя назвать простым. Микробы отличаются многообразием форм существования и жизнедеятельности в тканевой среде с различной степенью вирулентности, патогенности и устойчивости к неблагоприятным условиям воздействия на них.

Со стороны макроорганизма противостоят микробным загрязнениям ран мощные факторы неспецифической резистентности и иммунологической реактивности с многоуровневой системой антибактериальной защиты. Столкновение этих двух биологических сфер определяют течение раневой инфекции. Но характер ее течения существенно зависит от вмешательства третьего фактора - хирурга, которому дана возможность склонять чашу весов в ту или другую сторону.

Раневой процесс начинается с воспаления мягко гканных образований. Этот неизбежный процесс переносится на костную основу в случае если не создана в ране правильная хирургическая ситуация. Что это означает? Во-первых, раневой процесс - процесс экссудативный. Так как микробное развитие протекает в жидкой среде, результирующим взаимодействия между макро- и микроорганизмами является экссудат - гной, который должен изливаться наружу. Это можно осуществить только путем правильного дренирования раневого пространства без возможности остаточного скопления экссудата в нем и это мы называем созданием правильной хирургической ситуации в ране. Как мы часто видим, что эти мероприятия осуществляются с большим запозданием и недостаточно эффективно. В этом случае развивается остеомислитиче-ский процесс, вначале острый.

Изучение механизмов антибактериальной защиты организма у 70 пострадавших с огнестрельными переломами длинных костей показало, что развитию остеомиелита предшествует в 1-е сутки после травмы значительное увеличение количества активированных Т-лимфоцитов (подъем 6Е-РОК в 2 раза по сравнению с нормой, р<0,05) и резкое их снижение в последующие 3-28 сутки.

Этому соответствует перераспределение содержания клеток-предшественников в сторону увеличения киллеров/супрессороЕ над индукторами/хелперами. Таким образом, активация супрес-соров синтеза антител является одним из неблагоприятных факторов, способствующих развитию раневой инфекции и, в частности, остеомиелита из которых наиболее информативным былс соотношение Т-лимфоцитов индукторов/хелперов и килле-ров/супрессоров.

Острый процесс требует экстренного хирургического вмешательства. Если действия хирурга не обеспечили создания правильной хирургической ситуации в костной ране, обеспечивающей беспрепятственного излитая раневого экссудата наруж) путем эффективного дренирования, то острый процесс переходит в хроническую стадию. Что же поддерживает хронический процесс в костной ране? Остаточное скопление гнойного экссудата способствует продолжению жизнедеятельности микроорганизмов. Хронический процесс - это не только размножение микроорганизмов, но и постепенная потеря защитных сил макроорганизма, как результат не эффективного лечения. Количественное увеличение этого состояния во времени переходит в новое качество, которое именуется в литературе как токсико-резорбтивная лихорадка, которая может привести к развитию сепсиса. Перечисленные состояния раневой инфекции нельзя расценивать иначе как следствие пассивного созерцательного лечения.

Во-вторых, если ранение мягких тканей сопровождается переломом кости, то недостаточно создания только правильной хирургической ситуации в ране. Она должна быть сопряжена надежной иммобилизацией костных отломков с помощью аппарата чрескостного остеосинтеза. Эти два вида рукодействия являются решающими факторами в борьбе против развития остеомиелита. Лишь затем, по достижении указанных условий, возможно применение и других лечебных средств в виде усиления антибактериальной терапии, коррекции нарушений факторов неспецифической резистентности и иммунологической реактивности и так далее. Последние ни в коей мере не будут эффективными, если не будут созданы правильная хирургическая ситуация в костной ране с эффективным дренированием и надежная иммобилизация костных отломков.

Считаем целесообразным заострить внимание на понятии дренирования раневого пространства. Это касается тех нозологи-

ческих форм в хирургии повреждений, где показано обязательное дренирование костных ран. Невозможно указать на хирурга, который бы не понимал значения дренирования послеоперационной

"раныГ Но"часто" ускользает от внимания лечащего врача степень------

эффективности дренирования. Дренаж может быть функционирующий, частично функционирующий и не функционирующий, который превращается в свою противоположность - "затычку". Вот начало развития остеомиелитического процесса. Для обеспечения стока раневого экссудата из раневого пространства все средства хороши, если они достигают намеченной цели. В этом плане мы хотели бы возвести понятие дренирование огнестрельного перелома до уровня ультропонимания как это сделал Г.А. Илизаров в понятии иммобилизации костных отломков. Надежная иммобилизация костных отломков и эффективное дренирование костной раны - вот два постулата профилактики развития раневой инфекции и тем самым хирургических последствий переломов длинных костей.

Таким образом, хронический посттравматический остеомиелит является, как правило, следствием не рационального лечения свежих переломов длинных костей. Переломы длинных костей огнестрельного и неогнестрельного происхождения должны подвергаться первичной хирургической обработке и этот вид оказания квалифицированной хирургической помощи можно считать завершенным лишь в том случае, если иммобилизация костных отломков осуществляется методом чрескостного компрсссионно-дистракционного остеосинтеза с эффективным дренированием.

В заключении считаем уместным остановиться на вопросе ведения послеоперационного периода.

Для того чтобы возбудить уснувшую потенцию тканеобра-зования в организме недостаточно одного чрескостного остеосинтеза костных отломков в пределах рукодействия хирурга в операционной. Не менее важным является послеоперационное ведение больного. Во-первых, раннее поднятие больного на костыли. Что мы преследуем этим актом? Усиление общей функции организма. Ведь нельзя не помнить о том, что нормальная функция сердечнососудистой и дыхательной систем теснейшим образом связана с заживлением костной раны. Во-вторых, дозированная и все усиливающаяся функциональная нагрузка оперированной конечности является непременным условием для стимуляции процесса тканеобразования. Некоторые полагают, что функциональная на-

грузка нужна для того, чтобы обеспечить трение концов костных отломков между собой для стимуляции регенерации, но это ошибка. Нагрузка нужна для усиления функции мышечного футляра, который ведет к усилению регионарного кровообращения. Правда известно, что в сегменте поврежденной конечности и в пассивном состоянии определяется усиление микроциркуляции. Это явление носит чисто рефлекторный характер, как проявление защитных сил организма. Но этого недостаточно для выздоровления. Функциональная нагрузка оперированной конечности преследует лечебные усиления кровообращения конечности, перекрывающее рефлекторную реакцию организма. Именно сочетание этих трех факторов - продуманное рукодействие хирурга при наложении аппарата, ранний подъем после операции, функциональная нагрузка оперированной конечности на весь период курации определяют успех лечения больных с хирургическими последствиями переломов длинных костей.

На фоне результатов лечения традиционными методами костной патологии (а наши пациенты таковыми и являются) результаты применения чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза представляются удивительными и дают надежду, что дальнейший прогресс в костной хирургии можно ожидать именно в направлении чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

ВЫВОДЫ

1. Хирургические последствия переломов длинных костей (ложный сустав, дефект кости, несросшийся, неправильно сросшийся перелом, остеомиелит и их сочетания) подлежат лечению только методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

2. Хирургические последствия переломов длинных костей требуют, как правило, многократного воздействия на патологический очаг с необходимостью перемонтажей наложенного аппарата. В особенности это относится к сочетанным патологическим состояниям. Этим требованиям наиболее соответствует новая универсальная модель аппарата чрескостного остеосинтеза профессора Ли А.Д. с широкой вариабильностью монтажных возможностей, жесткостью фиксации, обеспечиваемой изменением внутреннего диаметра опор, оптимальной комплектностью. Эти

преимущества имеют важное значение для военно-полевой хирургии.

______3. Хирургические последствия переломов длинных костей

часто сопровождаются образованием дефекта костного вещества первично или вторично. Восстановление поврежденного сегмента должно включать в себя не только сращивание костных отломков, но и уравнивание длины конечности методом дистракцион-ного остеосинтеза.

Лечение хирургических последствий переломов голени предполагает и наличие проблемы стопы, которая заключается в правильном ее установлении с целью результативного ведения послеоперационного периода. Порочное положение стопы, исключающее возможности функционального лечения, не способствует своевременному заживлению костной раны.

4. Лечение ложных суставов, дефектов костей, несросшихся, патологических переломов в сочетании с хроническим остеомиелитом возможно не только последовательно, но и одновременно. При сочетанных гнойных хирургических последствиях переломов длинных костей вопрос правильного дренирования костной раны имеет не меньшее значение чем аппаратная иммобилизация костных отломков. Эффективное дренирование обеспечивается с использованием метода сквозного проточно-аспирацнонного орошения раневого пространства в течение 2 недель.

5. Дистракционный или компрессионный костный регенерат возникает при создании определенных условий, важнейшим из которых является стабильная фиксация костных отломков в аппарате чрескостного остеосинтеза. Стимуляторами костной регенерации являются механическая и биологическая индукция на фоне систематической функциональной нагрузки на поврежденную конечность.

6. Дистракционный костный регенерат - это материализованное проявление памяти организма об утраченной основе участков сегмента конечности, индуцируемой дистракционными усилиями в аппарате чрескостного остеосинтеза.

7. При огнестрельных и неогнестрельных переломах посттравматический остеомиелит - явление не фатальное. Его профилактика возможна путем рациональной первичной хирургической обработки со стабильной фиксации костных отломков в аппарате чрескостного остеосинтеза и с эффективным проточно-

промывным (проточно-аспирационным) дренированием раневого пространства.

8. При первичной хирургической обработке огнестрельных диафизарных переломов в эксперименте костные осколки, примерно уложенные в материнское ложе являются источниками биологической индукции для стимуляции костной регенерации и материальной основой для восстановления костного дефекта конечности в условиях чрескостного остеосинтеза и эффективного дренирования.

9. При огнестрельных переломах в эксперименте "молекулярное сотрясение" не ограничивается "зоной", а распространяется на весь сегмент поврежденной конечности, вызывая "сегментарное молекулярное сотрясение". Макро- и микроскопические исследования препаратов голени свидетельствуют, что молекулярное сотрясение сегмента конечности не служит препятствием для своевременного заживления костной раны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика патологических последствий огнестрельных и неогнестрельных переломов длинных костей заключается в щадящей первичной хирургической обработке костных ран. Свободные костные осколки не удалять, а примерно укладывать в материнское ложе, которые являются источником биологической индукции и материальной основой для возмещения так называемых "первичных костных дефектов" в условиях чрескостного остеосинтеза и эффективного дренирования.

2. Хирургические последствия переломов длинных костей требуют постепенного воздействия на патологический очаг, предусматривая возможной необходимости перемонтажа аппарата.

3. Аппарат профессора Ли А.Д. по своим конструктивным особенностям имеет преимущества перед существующими, неся в себе черты универсальности с широким диапазоном монтажных возможностей. Его комплектация такова, что малоиспользуемые детали исключены за счет возможностей вариаций внутренних диаметров опор для спиц. Аппарат профессора Ли А.Д. нуждается в серийном выпуске с внедрением в практику военно-полевой хирургии с включением его в комплектно-табельное имущество.

4. Хирургические последствия переломов длинных костей подлежат только аппаратному лечению. В основе должна быть постепенная репозиция смещенных костных отломков, стабильный остеосинтез, хирургическая обработка-гнойного очага и эф---------

фективное дренирование. Только при соблюдении этих условий возможно достижение успеха.

5. Особенностью послеоперационного ведения больных после операций при применении чрескостного остеосинтеза является ранняя активизация: подъем на костыли на второй - третий день, все усиливающаяся нагрузка на оперированную конечность.

При значительном укорочении конечности в аппарате больной должен быть снабжен пенопластовой подошвой соответствующей высоты временно компенсирующее укорочение конечности при лечебной ходьбе. С развитием дистракционного регенерата и удлинением конечности подошва должна срезаться соответственно.

6. При чрескостном остеосинтезе заживление костной раны в большинстве случаев происходит первичным натяжением, а это значит - рентгенологически трудно верифицировать сращение, так как регенеративные контуры слабо выражены. Поэтому клиническая проба на консолидацию обязательна. При возникновении сомнения на достаточную прочность регенерата после снятия аппарата целесообразно накладывать гипсовую повязку сроком на месяц или более в зависимости от конкретного клинического случая.

7. Чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову не только прогрессивный, но и достаточно сложный для понимания метод. Это нечто противоположное интрамедуллярному или накостному остеосинтезу. Более широкое внедрение в практику этого прогрессивного метода - настоятельная необходимость. Для этого необходимо специальное обучение специалистов на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Сибирском медицинском университете.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран. Иммунопрофилактика и иммунотерапия огнестрельного

остеомиелита // Материалы науч. конф. "Гнойная инфекция и сепсис". -Новосибирск, 1981. -С. 58-60.

2. Иммунологические методы исследования при хирургических заболеваниях // Методическое пособие для госпиталей. - Новосибирск, 1983. -48 с.

3. Регионарные нарушения показателей иммунитета при травмах и хирургических заболеваниях //Тез. докл. Всесоюзн. конференции: "Профилактика, диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов". -Новосибирск, 1985. -Т.И.-С. 13-14.

4. Прогнозирование остеомиелита при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей в эксперименте // Тез. докл. III итого- вой научной сессии "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". - Иркутск. 1985. -С. 119.

5. Прогностическое значение регионарных и системных изменений иммунологических показателей при тяжелых открытых переломах длинных трубчатых костей // Тез. докл. III итоговой научной сессии "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". -Иркутск, 1985. -С. 222-223.(Соавт.: Г.Е.Соколович, И.А. Волчек).

6. Профилактика и коррекция вторичных имуннодефицитных состояний тималином в комплексном лечении современной травмы //Цито- медины.Функция в организме, Использование в клинической практике: Тез. докл. координационного совещания АМН СССР, Воен. -мед. акад. им. С.М. Кирова. Томск, 1986. -С. 29-30.(Соавт.: Г.Е.Соколович, И.А. Волчек).

7. Из опыта организации иммунологических исследований // Воен.-мед. журн. -1986. -N 5. -С. 75-76.(Соавт.: Е.И.Саламатов. И.А. Волчек).

8. Методы исследования Т-системы иммунитета в диагностике вторичных иммунодефицитов при заболеваниях и повреждениях //Учебное пособие. -Томск, -1986. -48 с. (Соавт.: В.П. Лозовой, Г.Е. Соколович, B.C. Кожевников, И.А. Волчек).

9. Новые аспекты патогенеза и главные направления лечения огнестрельных ран//Тез. Всесоюзн, научн.конфер."Огнестрельная рана и раневая инфекция". -Ленинград, 1991. -С. 104-105.

10. Пути реализации концепции повышения эффективности первичной хирургической обработки огнестрельных ран//Тез. Всесоюзн. научн. конфер. "Огнестрельная рана и раневая инфекция". -Ленинград, 1991-С. 105-107.---------------------------------------------------------

11. Билокальный остеосинтез в комплексном лечении дефектов длинных костей, осложнённых остеомиелитом II Сб. "Актуальные вопросы медицинского обеспечения подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (выпуск 6). -Томск, 1995. -С.59- 60. (Соавт.: А.Д. Ли, A.B. Штейнле).

12. Новый подход к первичной хирургической обработке огнестрельных переломов длинных костей // Сб. "Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии". -Саратов, 1996. -С. 132134. (Соавт.: А.Д. Ли, A.B. Штейнле).

13. Экспериментальное обоснование строения трубчатых дренажей, скорости перфузии жидкости в ране, дренирующих свойств материалов при лечении огнестрельных переломов // Сб. "Актуальные вопросы медицинского обеспечения подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (выпуск 6). -Томск, 1995. -С. 60-62. (Соавт.: В.П. Казанцев, A.B. Штейнле).

14. Случай задержки костной регенерации при крупнооскольчатом переломе костей голени II Воен. -мед. ж\рн. -1995. N 12. -С. 45-46. (Соавт.: А.Д. Ли, A.B. Штейнле).

15. Применение аппарата чрескостного остеосинтеза новой модели в лечении огнестрельных переломов длинных костей в эксперименте // Сб. "Актуальные вопросы медицинского обеспечения подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров". (Выпуск 6). -Томск, 1995. -С. 64-66. (Соавт.: А.Д. Ли, A.B. Штейнле).

16. Усовершенствованная модель аппарата Илизарова Г.А. для чрескостного остеосинтеза (пятое поколение) в военно-полевой хирургии II Сб. "Актуальные вопросы медицинского обеспечения подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров (выпуск 6). -Томск, 1995. -С. 88-89. (Соавт.: А.Д. Ли, A.B. Штейнле).

17.0 возможности превращения первичной хирургической обработки огнестрельной костной раны в первичную реконструк-тивно-восстановительную операцию // Тез. II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов на Дону,

18-21 сентября 1996г. Ростов на дону, 1996. -С. 317. (Соавт.: А.Д Ли, A.B. Штейнле).

18. Применение иммобилизованного протеолитическоп фермента "иммозима" для профилактики и лечени! инфекционных осложнений огнестрельных ран // Сб. "Актуальные вопросы медицинского обеспечения подготовки \ усовершенствования военно-медицинских кадров (выпуск 6). Томск, 1995. -С. 82-83. (Соавт.: В.П. Казанцев).

19. Способ лечения патологических переломов npi хроническом остеомиелите с дефектом кости. Приоритетна;

.■г - .справка-N 961 i 5472- от .19 августа-1996 г.. (В' соавт. с Ли А.Д. Белогородцевым С.Н.).

20. Способ возмещения дефектов длинных костей Приоритетная справка N 96115488 от 19 августа 1996 г. (В соавт. i Ли А.Д., Белогородцевым С.Н.).

21. Метаболическая иммунодепрессия при осложненные переломах длинных костей//В сб. тезисов докладов "Актуальны« вопросы клинической медицины". - Иркутск, 1996.- С. 86-87 (Соавт. Г.А. Исаев, С.М. Кирютенко, В.П. Полещук).

22. Лечение хирургических последствий огнестрельных i неогнестрельных переломов длинных костей методол чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза // Сб научн. трудов Уральской госуд. мед. Академии. -г.Екатеринбург 1997. -С. 32-33. (Соавт. А.Д.Ли, А.В.Штейнле).

23. О костном дистракционном регенерате (нова: концепция) // Информ. сб. по вопросам медицины катастроф. Кемерово, 1997.- С. 31-35. (Соавт. Ли А.Д.).

24. К тактике лечения неправильно сросшихся переломо! длинных костей // Информ. сб. по вопросам медицины катастроф - Кемерово, 1997. - С. 35-36. (Соавт. Ли А.Д., Белогородцев С.Н.).

Монография, руководство, альбом:

25. Организация медицинской помощи пострадавшим < механическими травмами в мирное и военное время/ П.Г.Брюсов К.М.Лисицын, О.С.Насонкин и др. - Томск: Изд-во Том. ун-та 1994.-238 с.

26. Оптимизация первой медицинской и первой врачебно! помощи раненым в военно-полевых условиях Программированное руководство; Под ред. Главного хирург.

МО СССР K.M. Лисицина. -Томск: Воен. -мед.фак-т при ТМИ, 1987. -203 с. (Соавт.: Г.Е.Соколович, Л. Б.Наумов).

27. Комплексная диагностика и коррекция нарушений регионарного кровотока, микроциркуляции и их последствий при механичес- ких и термических повреждениях конечностей: Альбом. -Томск: Воен. -мед. фак-т при ТМИ, 1986. -14 с. (Соавг.:Г.Е. Соколович, Г.Г. Савицкий, В.Д. Слепушкин и др.).*

Рационализаторские предложения:

1. Способ раннего экспресс протезирования раненых с огнестрельными переломами костей стопы и голеностопного сустава аппаратом внеочагового остеосинтеза.: Рац. предложение/ В/ч П/П 94777. Заявл. 15.03.1987. N 47/1. В соавт.с В.В. Руцким,

A.А.Артемьевым, В.И.Гамарко.

2. Способ применения тималина для стимуляции регенера-тивно-репаративных процессов: Рац.предложение/ 333 ОВГ. За-явл. 18.02. 1983. N449/14. В соавт. с И.А.Волчеком.

3. Способ определения "шейкерных" Т-лимфоцитов у больных с хирургической инфекцией: Рац.предложение/ 333 ОВГ. Заявл. 18.02. ~1983. N438/3. В соавт. с И.А.Волчеком,

B.С.Кожевниковым.

* Удостоен бронзовой медали ВДНХ в 1987 г.( Восн-.мед. ж\рн. -1987. -N 5. -С. 70).