Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение гнойных ран абсорбирующими гидрофильными материалами, содержащими ионы серебра (экспериментально - клиническое исследование)

ш. ^1 ^ ''

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МВДИЩСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи УДК 616. 001. 4 + 617 - 0. 89. 168. I - 0221 (048)

N

СКОПИНЦЕВ ВИКТОР БОРИСОВИЧ

ч

ЛЕЧЕНИЕ.ГНОЙНЫХ РАН АБСОРБИРУЮЩИМИ ЩРМШЬНШИ

. МАТЕРИАЛАМИ, СОДЕРЖАЩИМИ ИОНЫ СЕРЕБРА. ( экспериментально - клиническое исследование )

( 14. 00. 27. - хирургия )

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидат«» медицинских наук

Москва - 1992

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи

УДК 616. 001. 4 + 617 - 0. 89. 168. I - 0221 (048)

СКОПИНЦЕВ ВИКТОР БОРИСОВИЧ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН АБСОРБИРУЮЩИМИ ГИДРОФИЛЬНЫМИ

МАТЕРИАЛАШ, СОДЕРЖАЩИМИ ИОНЫ СЕРЕБРА. V экспериментально - клиническое исследование )

( 14. 00. 27. - хирургия )

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Российском Государственном мэдицинскоы

университете

Научный руководитель - Заслуженный деятель наук России.

Лауреат Государственной премии, доктор ь&дицинских наук, профессор КМ. БУЯНОВ

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

А. М, СБЕТУХИН

доктор медицинских наук, профессор ЕЫ. КУЗИН

Вздутая организация - Московский ордена Трудового {фасного

Знамени медицински« стоматологический институт им. II А. Семаако

Запита диссертации состоится "_"_1992 г.

в "__" часов на врсе.цании Специализированного Ученого Совета

N ? ( К. 0841401 ) при Российском Государственном медицинском университете ( г. Мэсква, ул. Островитянова, д. 1 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат раеосдан "_"_____.1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета N 5. доктор медицинских наук, профессор

А. П. Чздаев

СЕ?ДП ХЛИКТВРЯСША РАШН

£я*уаиаше» икхзэдггдажо. Уаэлнчэякв числа гнойных заболеваний и числа послеоперационных гнойных ослолкений, учащение случаев генерализованной инфекции и различного рода токсико - аллергических реакций, неудовлетворительные результаты лечения больных с этой патологиэй, свидетельствуют о нерешенности проблемы гнойной инфекции в хирургии, которая приобретает Есе больную социально -экономическую вначишсть в масштабе страны ( Е И. Стручков, 1975; Г;Е. Афиногенов с ооавт. ,1687; В. Дацонко с соавт. ,1985: Е К» Гостаазев с соавт. ,1091; (3. СПатраии 9t а1. ,1985).

Достиженья в области активного веден:ш гнойных рад не исключают использование известной методига иг ведения по« повягкой, которая экономически выгодна, применима в любых условиях, и отличаясь простотой и доступность», остается основной методикой лечения гнойных ран в хирургии.

Недостатком ее является то. что различные лекарственные средства, пришкяемке на рану псд ловпзксй, обладает слабо выраженным лечебным действием, з результате чего не подавляется микробная флора, не наступает отграничения воспалительного процесса и очкаэяия раны от гнойно - некротического содержимого в короткие сроки.

Без зю привело к поиску новых л$карствэнных форм, на основе природных и синтетических полимеров, шдашых выдауказанных недостатков. Учитывая, что большинство созданных материалов обладают одакы иди несколькими специфическими свойства.«! ( готстатическя-т. антикикробзыш!, некролитическими и т. д.), на созроценной этапе

создания перевязочных средств нового поколения для лечения гнойных ран, характерно появление полимеров, обладающих комбинированными биологическими свойствами ( Е К. Гостищэв с соавг.. 1985, А. А. Ада-мян, 1991; У.Н. Еаг^е1п,1985; Т.О. Тигпег.1985).

В последние годы в НПО " Экран " разработаны новые полимерные материалы, обладавшие высокими абсорбционными свойствами и содержащие в качестве лечебного агента антисептики, антибиотики, а также анестетики и различные стимуляторы регенерации.

Представяется актуальным исследовать абсорбирующие гидрофильные материалы, содержание ионы серебра, для лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей. Использование в (сачестве антисептика нитрата серебра, объясняется отсутствием резистентности микроорганизмов ( в том числе и госпитальных штаммов ) к данному препарату, а также отсутствием аллергенных свойств у серебра.

Ц££Ь настоящей работы: разработать, экспериментально обосновать и апробировать в клинике абсорбирующие гидрофильные материалы ( МАГ ), содержащие ионы серебра,для лечения гнойных ран. Для выполнения этой цели бшш поставлены следующие задачи:

1. Исследовать скорость диффузии нитрата серебра из МАГ в зависимости от концентрации ионов серебра.

2. Исследовать антимикробный спектр и силу действия МАГ, с различной концентрацией ионов серебра.

3. В эксперименте на модели гнойных р?н определить оптимальную концентрацию серебра в составе полимера.

4. Сравнить разработанные полимерные покрытия с другими препаратами, содержащими ионы серебра.

5. Апробировать в клинике абсорбирувдие гидрофильные материалы, содержащие ионы серебра, для лечения гнойных заболеваний мягких тканей.

Научная шгягяа.

Изучены новые абсорбирующие гидрофильные материалы, содержащие различные концентрации нитрата серебра, для лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей.

В экспериментах m vitro установлено, что МАГ о концентрациями нитрата серебра 16; 10; 5 и 2,3 мг/смг, характеризуются двумя периодами диффузии: быстрого ( 8-10 часов ) и медленного выхода нитрата серебра ( продолжающегося до 2-х суток ). При концентрациях нитрата серебра в полимере ниже 1,2 мг/см1", выход препарата определяется только второй стадией.

Пэкааано, что МАГ с нитратом серебра обладает широким спектром антимикробных свойств по отношению к Гр+ и Гр- микроорганизмам, дрэлокам h грибам. Обнаружено, что НАГ, содержаще нитрат серебра. сохраняют свои антимикробные свойства по отношению к St. aureus, Е. coll и Ps. aeroginosa в течение 72 часов.

Установлено, что МАГ, содержащий нитрат серебра, сохраняет свои антимикробные свойства в ране более 48 часов.

Выявлено, что полимерный материал, содержащий нитрат серебра, обладает высокой абсорбционной способностью по отношению к раневому гкссудату, поглощая на 1 г МАГ до 15 + 0.4 мл раневого экссуд-та

Исследование заживления гнойных ран в эксперименте покаэало. что МАГ с нитратом серебра, позволяет сократить течение I фазы раневого процесса

Экспериментальное иследование динамики заживления гнойных рая, при лечении мавью " Silvadene ". покаэало что ее применение в I фазе раневого процесса не способствует раннему очищению раневой поверхности от гнойно - нвкротнчэокого детрита, ониявнию бактери-

альной обсеменнности тканей, что говорит об ограниченном применении препарата в клинике, только при лечении ран с небольшим количеством гнойного отделяемого и невысоким уровнем микробной обсеме-ненности тканей.

Использование полимерного покрытия " Actisorb Plus" для лечения экспериментальных гнойных ран, не препятствует инвазии микроорганизмов вглубь раны, имеет кратковременное бактерицидное действие, длительно поддерживает воспаление в ране и вокруг нее. Покрытие обладает выраженной адгезией к ране. Все эти свойства говорят о нецелесообразности применения данного препарата для лечения гнойных ран с высокой бактериальной обсемененностыо тканей.

Практическая значимость.

Применение абсорбирующих гидрофильных материалов, содержащих нитрат серебра, обеспечивает быстрое очищение ран от гнойно - некротического детрита, снижение микробной обсемененносги тканей ран низов критического уровня, что ускоряет течение I фазы раневого процесса и способствует адекватной подготовке ран к методам вторичного закрытия.

Использование МАГ, содержащих нитрат серебра, позволяет сократить количество перевязок, за счет сохранения ими антимикробных свойств в ране в течение 48 часов.

Апробация МАГ- в клинике показала, что образование ими на поверхности раны легко снимающегося геля, обеспечивает конфортность и безболегненност: перевяаок.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены и используются в работе хирургических отделений ГКВ N 13; в преподавании общей хиругии студентам

3-го курса РГМУ и при подготовке кадров молодых специалистов .

Апробация работы

Материал и основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенном заседании кафедры общей хирургии И'ЫУ и коллектива отдела экспериментальной хирургии ЦКИЛ ( 1992 г.).

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ и коллектива сотрудников хиругических отделений городской клинической больницы N 13 в июне 1992 года.

Публикации.

1Ь материалам диссертации опубликованы 2 работы.

ОВьем работы

Диссертация написана по классическому типу на 160 страницах машинописи, содержг 25 рисунков и 9 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РА50ТИ

В качества покрытий для гнойных ран использовался полимерный абсорбирующий материал С МАГ ), изготовляемый на основе полиакриловой кислоты, циалакрилатов. поливинилового спирта, глицирина. Этот материал разработан и создан совместно НПО " Экран " и кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ.

Материал не растворяется в воде, но при этом обладает высокой абсорбционной способностью, вследствие чего степень его водопогла-щэния достигает нескольких тысяч процентов. Для лечения экспере-ментальных гнойных ран применялись полимерные пленки, содержащие различные концентрации нитрата серебра.

С целью анальгезии в состав полимерной матрицы вводился три-мекаин в количестве 20 мг.

Для изучения полимерных материалов,содержащих нитрат серебра применялся электронно - еондовый рентгеноспекгральный микроанализ ( ЭЗРМ ). Методом электронно - зондового микроанализа определяли распределение нитрата серебра в полимерной матрице, кинетику изменения поверхностной и объемной конфигурации данного элемента в процессе диффузии в водную среду.

Методом электронно - зондового микроанализа проведено исследование образцов полимерных пленок с концентрацией нитрата серебра 15; б; 2,3 и 0,5 мг/см\

Спектр антимикробной активности МАГ с различными концентрациями нитрата серебра, изучали по отношению к Гр + микроорганизмам: St. aureus ( штамм 209 ), Micrococcus lutes, Bact. subtllis ( штамм AT ОС - 6633 ) и Гр - микроорганизмам: Е. coll ( штамм К - 13 ), а также по отношению к Мус. phlel, Saccharomyces cervlslae, Candida albicans и грибам: Aspergile nlger, Fusarium oxysporum.

Антимикробная активность МАГ, содержащих нитрат серебра, определялась по отношению к вышеуказанным тест - микробам методом диффузии в агаре на чашках Петри.

Щенка водопоглашаемости ЫАГ оценивали следующим образом: в 100 мл дистилированной воды помещали по три пленки МАГ с определенной концентрацией нитрата серебра, весом 1 г и черев 24 часа определяли вес полимерного материала, удаленного из воды.

Для определения абсорбционных свойств полимерного материала с нитратом серебра по отношению к раневому экссудату, 1 г МАГ помещали в гнойную рану с обильным отделяемым. Через 24 часа определяли вес удаленного из раны материала.

В эксперименте, проводившемся на морских свинках, изучалось воздействие на течение раневого процесса абсорбирующих гидрофильных материалов, содержащих различные концентрации серебра, а также мази " Silvadene " ( США ) и полимерного покрытия " Actisorb Plus " ( Великобритания ). Параллельно контролировалось общее состояние животных, их активность, сохранение аппетита.

В работе использовались морские свинки обоих полов массой 100

- 150 г. Для исследования использовано 170 животных. Содержание и режим питания животных не отличался, был одинаковым для всех групп животных. Инфицирующим агентом был St. aureus ( штамм Р - 209 ).

Данный штамм был предоставлен музеем государственного научно

- исследовательского института стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов им. JL А. Тарасевича. Использование в исследованиях только этого штамма продиктовано тем, что в настоящее время он является основным возбудителем раневой инфекции.

Ifo способу лечения животные были разделена на 9 групп. Характеристики групп и способы лечения представлены в таблице 1.

В работе использовалась модель, описанная А. В. Николаевым в 1979 г.; в соответствие с которой, животным под эфирным наркозом выбривалась шерсть в ме«лопаточной области, после чего, по трафарету площадью 2 смг иссекалась кожа с сохранением подлежащей подкожно - жировой клетчатки. Края и дно раны в течение 3-4 минут раздавливались зажимом Кохера. а затем в поврежденные ткани вводился 1 мл взвеси суточной культуры, содержащей 1 млрд. микроглых

ТАБЛИЦА 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОТНЫХ, ИНФЩИРОВАННЬК St. aureus, ПО ГРУШАМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ

N группы количество животнных С1ЮС0В ЛЕЧЕНИЯ

1 18 МАГ с концентрацией нитоага серебра 15 мг/смг

2 19 МАГ с концентрацией нитрата серебра 10 мг/см1

3 21 МАГ с концентрацией нитрата серебра 5 мг/смг

4 17 МАГ с концентрацией нитрата серебра 2,3 мг/смг

5 18 МАГ с концентрацией нитрата серебра 1,2 мг/смг

6 18 МАГ с концентрацией нитрата серебра 0,5 мг/см'1-

7 19 МАГ с концентрацией нитрата серебра 0,2 мг/см7-

8 24 Шзь " Sllvadene " ( США )

9 16 Полимерное покрытие " Act1sorb Plus" С Великобритания )

- и -

тел. В целях стандартизации условий лечения и исключения ретракции раны, на расстоянии 0,7 см от краев раны, к коже подшивалась полиэтиленовая пленка, которая препятствовала высыханию раны, а также использовалась для фиксации перевязочных материалов.

Лечение гнойных ран начиналось спустя 48 часов от момента их моделирования. Перевязки осушеств.лялись через сутки. В контрольных группах на рану накладывались пленки " Act i sorb Plus содержание серебро и марлевые повязки с мазью " Silvadene " (1 Z сульфадиазин серебра ).

Лэчение гнойных ран с использованием МАГ, содеркапих различные концентрации нитрата серебра, производилось методом наложения полимера на всю раневую поверхность, с обязательным зыступанием его за края раны на 0. 5 см. Подобным же образом на рану кгсладыва-лось полимерное покрытие " Actisorb Plus ".

При лечении мазью " Silvadene " на рану наносилось 5 г препарата на марлевых повязках.

С целью определения эффективности лекарственных материалов за ранами проводилось динамическое наблюдение на сроки 2 - 4 - б - 8 - 10-12 суток от момента нагноения и начала лечения. Для этого определялись площади ран, сроки очищения ран, сроки появления грануляционной ткани, сроки поязления краевой эпителизации, сроки эпителивашш ран на 1/2 их площади, сроки полного ее заживления.

Ь&териад для бактериологического исследования брался во время операции и при перевязках в сроки 2-4-6-8-10 - 12 дней. Для этого производилось иссечение участка ткани гнойной раны на всю ее глубину.

Степень обсемененности гнойной ткани определяли прямым подсчетом количества бактерий в приготовленном препарате ( Родоман Г.В., 1986г. ; Буянов ЕЕ и др., 1087, 1989гг. )

Гистологическое и гистобактериоскопическое исследование производилось в лаборатории пато - морфологии НИИ скорой помощи им. ЕЕ Склифосовского. Исследования проводились на биопсийном материале, взятом у животных в сроки 2-7-12 суток от начала лечения. Животные выводились из эксперимента передозировкой эфирного наркоза, после чего иссекалась зкепериметальная рана и прилежащая к ней кожа.

В клинической части работы анализированы результаты исследования и лечения 119 больных с различными гнойными заболеваниями мягких тканей, поступивших на лечение в клинику обшей хирургии РГМУ в 1991,1992 годах.

Большую часть исследуемых больных составляли женщины (60,5 %), большинство пациентов было в возрасте старше 60 лет ( 51,3% ).

Наиболее часто встречались больные с постиньекционными абсцессами ( 44,5 X ) и послеоперационными инфицированными ранами ( 26 % ).

Все больные были разделены на 4 группы.

38 больных вошли в первую группу; им, после хирургической обработки гнойного очага, для местного лечения образовавшихся ран в I фазе раневого процесса применяли абсорбирующей гидрофильный материал, содержащий нитрат серебра в концентрации 1,2 мг/см"^ После очищения ран, снижения уровня микробной обсемененности тканей ниже критического уровня края ран стягивались лейкопластырем, либо накладывались вторичные шва

Во 2 группу вошли 35 больных, у которых в послеоперационном периоде, для местного лечения ран использовали мазь " БПуасЗепе ", после очищения ран от гнойно-некротических масс применяли репаран-ты - аэкол, олазоль, винилин.

42 больным, вошедшим в 3, контрольную группу, после вскрытия

гнойного очага использовали для лечения гнойных ран водные растворы антисептики ( 68% случаев ) , мази на гидрофильной основе ( 32% случаев ), после очищения ран применяли репаранта

В 4 группу вошли 4 больных с высокой степенью микробной обсе-мененности рак и выраженной интоксикацией организма, которым проводилось лечение МАГ, с концентрацией нитрата серебра 5 и?/си \

РЕЗУЛЬТАТЫ КССЛ2Е03АШШ

Анализ данных, полученных при диффузии полимерной пленки з водной среде, показал что МАГ обладает длительным периодом диффузии нитрата серебра, продолжающимся до 2-х суток. Характерна двухфазная диффузия нитрата серебра из полимера, при этом наблюдается стадия быстрого выхода основного количества ( 70 - 80 X ) нитрата серебра и сменяющая ее стадия пролонгированного выхода, продолжающаяся до 48 часов. Такой двухфазный выход ионов серебра позволяет, по нашему мнению, получить высокую концентрацию данного вещества уже в первые часы и поддерживать ее на необходимом уровне в дальнейшем. Двухфазный выход наблюдался при концентрациях нитрата серебра 15; 5; 2,3 мг/см*. При концентрациях 0,5; 0.2 мг/см1"- скорость выхода ионов серебра постоянная. Однако, эти данные не позволяют сделать однозначного выбора концентрации нитрата серебра в пленке и требуют дополнительного изучения препаратов в экперименте на животных.

Наличие пор в полимере, как видно из данных диффузии, определяет скорость выхода нитрата серебра иэ пленки в первые часы, позволяет повысить ее, гидрофильность и обеспечить пролонгированный выход нитрата серебра в раствор, вследствие диффузии данного ве-

щэства через пора

Анализ данных по изучению микробиологических свойств полимерной пленки, содержащей различные концентрации нитрата серебра, показал, что полимер сохраняет длительную антимикробную активность и широкий спектр антимикробного действия по отношению к Гр+ и Гр-бактериям, а также к дрожжам и грибам. При этом для концентраций ионов серебра в полимере 10 - 1.2 мг/см^различия в антимикробной активности недостоверны

Исследованиями на модельной жидкости и раневом экссудате показали высокие сорбционные свойства МАГ. Так, эа сутки одним граммом полимера поглащается 40 +. 0,6 мл дистилированной вода. В гной-нойной ране с обильным отделяемым, МАГ с нитратом серебра способны абсорбировать 15 + 0,4 ш раневого эксудата

Совокупность полученных в эксперименте tn vitro данных позволила использовать МАГ, содержащие различные концентрации нитрата серебра для дальнейших исследований.

Анализ данных скорости очндания ран при различных способах лечения в экпергшенте показал, что наиболее быстро очидание язвенных дефектов происходит при применении МАГ с высокими концентрациями нитрата серебра - 15,10 и 5 мг/смг(табл.2). Очищэние поверхности ран от гнойно - некротического детрита и девитализированных тканей практически завершалось ко 2-3 суткам лечения. К этому вре-кйни тага» исчезала инфильтрация окружающих тканей и отек краев ран. Щ>и сравнении с данными по другим группам, обращает на себя внимание что скорость очищения в грушах, где лечение проводилось НАГ высоких концентраций, в 2,5 - 3.5 раза быстрее, чем в 8 и 9 группах, где лечение проводилось мавью " Silvadene" и полимерным покрытием "Act1sorb Plus и в 1,5 - 2 раза быстрее чем в 4 и 5 группах, где лечение проводилось МАГ- 2,3 ю ¡¿AT- 1.2.

fa&saja И 2.

МНМША р/итсю ПРОЦЕССА /В СУТКАХ/ В ГРУППАХ ШОТНЫХ, ШШЩРОШШ ST. AUREUS.

1 N | группы Способ лечения Очищение раны Обсеменен-5 ность <10 Шявление грануляций Шявление кр. эпителиз. Эпителиз. раны на 1/2 Полная эпителиз.

1 МАГ - 15 2.0 + 0,3 2.0 + 0.2 2.0 + 0.3 2.0 + 0.3 10,6 + 0.2 16,8 + 0,2

г МАГ - 10 2.3 + 0.2 2.0 + 0.3 2.0 + 0.2 2.0 + 0.3 6,4 + 0,3 14.6 + 0.3

3 МАГ - 5 2.8 + 0.3 2.0 + 0.3 2.0 + 0.3 2.0 + 0.3 6.5 + 0.4 12,8 + 0,3

4 МАГ - 2,3 5,6 ± 0.3 6,3 + 0.3 4.4 + 0.3 5.4 + 0.3 5.8 + 0.3 13,3 + 0,4

5 МАГ - 1.2 3.9 + 0.2 12.0 + 0.3 4.9 + 0.3 5.1 + 0,3 6.3 + 0.2 12,6 + 0.3

6 МАГ - 0.5 4.5 + 0.4 12,2 £ 0.3 2.8 + 0,3 4.5 + 0.3 5.3 + 0.2 16,4 + 0.2

7 МАГ - 0.2 4.8 + 0.4 12.3 + 0.3 4.8 + 0.4 4.8 + 0,4 5.5 ± 0,3 13,8 + 0.2

8 Silvadene 8.4 + 0.3 8.0 ± 0.3 4.3 + 0,3 5,2 + 0,3 8.2 + 0,3 17,5 + 0.3

9 Act!sorb PI 7.3 + 0.2 14.1 + 0.2 6.2 + 0.2 8,2 + 0,2 12,5 + 0,2 17,9 + 0,4

При гистологических исследованиях отмечено, что наряду с быстрым очищением ран от гнойно - некротического детрита и девита-лизированных тканей, МАГ высоких концентраций (15, 10 и 5 мг/ cvt~) препятствуют инвазии микроорганизмов вглубь тканей и способствуют, вследствие выраженного бактерицидного эффекта, быстрому снижению уровня микробной обсеыененности тканей. Из данных приведенных в таблице видно, что снижение уровня бактериальной обсемененности тканей ниже критического при использовании МАГ высоких концентраций происходило ко 2-ым суткам, что в 3 - 4 раза быстрее, чем при лечении МАГ- 2,3 и мазью "Silvadene ", в 6 раз быстрее по сравнению с МАГ-1,2;0,5;0,2 и в 7 раз быстрее, чем при применении полимерного покрытия " Actisorb Plus " ( р<0,05).

В 1 - 3 группах отмечается раннее появление островков грануляционной ткани и краевой эпителизации, происходившее на 2-ые сутки. При дальнейшем наблюдении за ранами, наиболее быстрое заживление ран происходило при лечении МАГ- 5 на 12 - 13 сутки. В 1 и 2 группах ( МАГ- 15;10) регенерация ран в дальнейшем задерживалась и наступала лишь на 17 и 15 сутки, что вероятнее всего можно объяснить повреждающим действием на ткани раны высоких концентраций нитрата серебра Гистологически это проявлялось образованием коа-гуляционного струпа уже со 2-ых суток лечения. При изучении репарации ран в этих группах ( МАГ- 15;10 ) со 2-ых суток отмечено повреждние созревающей грануляционной ткани в виде участков некрова и некробиоза, а также асептического воспаления в тканях раны, более ярко проявляющегося на поздние сроки наблюдения.

При лечении гнойных ран МАГ средних концентраций- 2,3;1,2 мг/смг отмечено быстрое очищение ран от гнойно - некротического детрита при использовании МАГ- 1,2 ( р<0,05), которое практически полностью завершалось к 4-ым суткам и было замедленно у МАГ- 2,3 (

5-6 сутки ). Сроки появления грануляций и краевой эпителизации достоверно не отличались и наступали на 4-5 сутки. Полная эпители-зация ран отшчалась на 13-14 сутки, что быстрее чем при использовании МАГ высоких концентраций, " Silvadene" и " Actlsorb Plus Несмотря на быстроту заживления ран длительное время сохранялась высокая микробная обсемененность тканей, снижавшаяся ниже критического уровня к 6-ым суткам у МАГ- 2,3 и к 12-ым суткам у МАГ-1,2. фи гистологическом исследовании обнаружено сохранение диффузной гнойной инфильтрации под эпителием и образование микроабсцессов под ним. Все эти данные свидетельствуют о недостаточно сильном бактерицидном эффекте МАГ данных концентраций.

При использовании МАГ низких концентраций - 0,5 и 0,2 мг/смг наиболее быстрое очищение ран от некротического детрита отмечено при лечении МАГ- 0.2, происходившее на 3 - 4 сутки. Для этих концентраций также было характерно быстрое появление грануляций и краевой эпителизации - 5-ые сутки, фи лечении МАГ- 0,2 эпителиза-ция раневого дефекта происходила на 14 сутки, что быстрее чем даже при лечении НАГ высоких концентраций ( 15;10 ) и при лечении " Silvadene " и и Actlsorb Plus". Однако, несмотря на раннее очищение и заживление ран, внешне благоприятное течение раневого процесса, длительное время сохранялся высокий уровень микробной обсе-мененности тканей, снижавшийся нимэ критического уровня только к 12-ым суткам.

При гистологическом изучении срезов ран было характерно образование микроабсцессов и колоний стафилококков в тканях формирующегося рубца, что можно объяснить отсутствием бактерицидного эффекта низких концентраций нитрата серебра. Раннее очищение раны можно объяснить высокими сорбционными свойствами самой полимерной матрицы, приводящими к высушиванию гнойно - некротического струпа, 1

что в свою очередь вело к созданию неблагоприятгж условий для развития микроорганизмов на поверхности раны, но не препятствовало их инвазии вглубь тканей.

Применение полимерного покрытия " Actisorb Plus" характеризуется длительным сохранением детрита на поверхности раны, поздними сроками появления грануляций и краевой эпителизации, высоким уровнем микробной обсемененности. сохраняющимся длительное время в тканях ( до 14-ых суток ). Гистологически, несмотря на кратковременный бактерицидный эффект, в дальнейшем отмечается глубокая инвазия микроорганизмов в ткани, образование микроабсцессов и даже повышение уровня микробной обсемененности, наступавшее на 6-ые сутки лечения. Данное явление нами объясняется слабым бактерицидным эффектом и отсутствием выраженных абсорбционных свойств у данного полимера.

При использовании мази " Silvadone" в лечении гнойных ран, на ранние сроки ( 2-ые сутки ) сохраняется выраженное нагноение ран и микробная инвазия из смешанной флоры гнойно - некротического экссудата, что по - видимому объясняется отсутствием стойкого бактерицидного эффекта и , вследствие этого неспосбнсстью препятствовать вторичному инфицированию тканей. На поздние сроки, несмотря на активную эпителизацию ран сохраняется высокий уровень микробной обсемененности тканей, сшиающийся ниже критического уровня лишь к 8-ым суткам.

Таким образом, при анализе данных по репарации экспериментальных гнойных ран отмечено, что наиболее благоприятное течение раневого процесса происходило при лечении абсорбирующим гидрофиль-

г

ным материалом с концентрацией нитрата серебра 5 мг/см.. При использовании этой полимерной пленки отмечается выраженный бактерицидный эффект, отсутствие повреадапзэго действия на ткани раны.

быстрое высушивание струпа. В дальнейшем, во II фазе раневого процесса, использование этой пленки не оказывало существенного влияния на заживление раны. Это подтверждается тем. что сроки зпители-зации раны совпадают со сроками эпителизиции в случае применения МАГ- 2.3;1,2;0.2. Эти данные подтверждаются гистологическими исследованиями, где отмечено замедление репарации придатков кожи.

Все это позволило нам сделать вывод о целесообразности использования МАГ- 5 в первой фазе раневого процесса.

применение НАГ- 2,3 и МАГ- 1.2, а также мази " БЦуа^епе" целесообразно при лечении ран с уровнем бактериальной обсеменен-ностью тканей 10 - 10 микробных тел/г.

В отдельных случаях - при септических состояниях, сопровождающихся выраяенной интоксикацией, уровнем микробной обсемененности тканей раны выше 10 микробных тел/г, считаем возможным одно-, двукратное применение МАГ с высокой концентрацией нитрата серебра МАГ-15 и МАГ- 10.

Доведенные микробиологические и экспериментальные исследования позволили апробировать данные абсорбирующие гидрофильные материалы в клинике для лечения больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей.

Анализ дакных апробации абсорбирующих полимерных материалов, содержащих нитрат серебра в концентрации 1,2 мг/см*", показал, что при его применении рана полностью очищаются от гнойно-некротических масс к 4-тым суткам лечения, что в 1,3 раза быстрее, чем при использовании мази " БПуасЗапэ " и в 2 раза по сравнению с раствором хлоргексидина и мази "Дноксиколь" (табл.3). Излученные различия достоверны (р < 0,05).

Таблица N а

Дмкамика раневого процесса ( в сутках ) в зависимости от способа яэченхя.

1 N группы Сроки очищения ран Сроки снижения обсемененности ниже 10е Сроки появления 1

ед. гранул мн. гранул.

1 4,1 + 0,21 3.68 + 0,27 2,6 + 0,2 4,5 + 0,17

2, 5,7 + 0,16 4,62 + 0,09 3,4 ± 0,2 6,1 1 0,24

3 7.75 + 0,27 7,32 + 0,15 6,0.+ 0,1 8,4 + 0,24

4 4.25 + 0,38 3,12 + 0,41 3,1 + 0,5 4,7 + 0,5

Снижение степени микробной обсемененности ран ( к 3-4 суткам) в группе больных, лечение которых проводили с использованием абсорбирующего гидрофильного материала, содержащего нитрат серебра, в концентрации 1,2 мг/см2", мы объясняем высокой чувствительностью микрофлоры гнойных ран к данному антисептику, входящему в состав полимера, а также пролонгированным ( в течение 48 часов ) его действием. Так, микробная обсемененность у данной группы больных снижалась до 10 микробных тел/ 1гр в 2,5 - 3 раза быстрее, чем в контрольной группе. Различия статистически достоверны - р < 0.01.

По нашим данным, появление и развитие грануляций при применении МАГ- 1,2 происходило к 5-тым суткам лечения, что в 1,8-2,1 раз быстрее, чем при использовании антисептиков и мазей ( раствор хлоргексидина."Дюксиколь" ) на марлевых салфетках и в 1,2-1,3 раза быстрее, чем при применении мази " БПуасЗепе". Различия статистически достоверны.

Данные явления мы обгоняем высокими сорбционными свойствами МАГ. позволяющими быстро удалить гнойный экссудат с поверхности раны и ва счет "микробной сорбции " уменьшить содержание бактерий в раневом отделявши. Кроме того, МАГ позволяет пролонгировать выход серебра на срок до 48 часов. Снювэние бактериальной обсеменен-

ности в ранах ниже критического уровня наступало к 3 - 4 суткам. Использование МАГ позволило сократить количество перевязок до 2 -3 и устранить болезненность при смене повязок. Применение МАГ- 1,2 для лечения гнойных ран с уровнем микробной обсзмененности тканей 10 - 10 микробных тел / 1 г, по нашему мнению, позволяет в короткие сроки подготовить раны к различным методам ее вторичного закрытия. давая тем самым возможность достичь ускорения темпов лечения и сократить сроки нетрудоспособности больных.

Применение МАГ- 5, при лечении больных с уровнем микробной обсемеиенности тканей раны выше 10 микробных тел / 1г и выраженной интоксикцией организма, привело к снижению уровня микробной обсе-мененности ниже критического уровня к 3-им суткам. Быстрое снижение уровня микробной сбсемененкоети мы объясняем мощными антисептическими свойствами данной концентрации нитрата серебра, высокми сорбционными свойствами данного материала. Полное очищение поверхности раны от гнойно - некротического детрита и появление полноценных грануляций отмечалось к 4 - 5 суткам, что в дальнейшем позволило на 6 сутки наложить вторичные швы на рану. Это доказывает целесообразность применения МАГ- 5 при тяжелых гнойно - септических формах острых гнойных заболеваний мягких тканей.

Использование в лечении гнойных ран мази " БПуабепв " приводило к более позднему очищению ран от гнойного - некротического детрита С 5 - б сутки ). что в 1.5 раза медленнее, чем при применении МАГ- 5 и МАГ- 1,2, Снижение уровня бактериальной обсеменен-ности тканей раны наступало к 4 - 5 суткам, что можно объяснить более низкими бактерицидными свойствами примененной мази " ЗПуас!епе отсутствием у нее адекватного уровня " микробной сорбции".

Наш первый клинический опыт показывает высокую эффективность

разработанных полимеров, содержащих нитрат серебра, для лечения гнойных ран ь I фазе раневого процесса и возможность их широкого применения в клинике. Мы надеемся, что нам удалось доказать перспективность применения с первого дня лечения гнойных ран абсорбирующих гидрофильных материалов, содержащих антисептик -нитрат серебра,

ШЕОЙЙ-

1. Диффузия нитрата серебра из абсорбирузхдэго гидрофильного материала ( МАГ ) при концентрациях нитрата серебра 15 - 1,2 иг/см7' в водной среде и биологических жидкостях характеризуется двумя стадиями: быстрой - выхода основной дозы вещества (6-8 часов), обеспечивающей бактерицидную концентрацию в растворе и стадией медленного выхода нитрата серебра, аоддержизакздэй эту концентрацию на необходимом терапевтическом уровне з течение 48 часов.

2. Абсорбирующие гидрофильные материалы, содержание нитрат серебра в концентрации 15 - 1,2 мг/си?" обладают широким спектром антимикробного действия и сохраняют свои антимикробные свойства на тест -культурах микроорганизмов в течение 72 часов, фи этом, независимо от количества вещества в ШГ, сила бактерицидного действия достоверно не меняется.

3. Оптюшьной концентрацией нитрата серебро в абсорбирующем гид-

рофильном материале для лечения гнойных раЕ, является 5 мг/см.7"

фимзнение МАГ с концентрацией нитрата серебра 2,3 и 1,2 ыг/скг

возыозшо при невысоких степенях микробной обсемененности тканей

рая. Возможно одно-, двукратное пркгепенае МАП5 и МАГ- 10 прн высокое обсекененности гнойных ран, сопровоздавдихся выраженной

интоксикацией организма.

4 Применение МАГ с концентрацией нитрага серебра 5 мг/смг способствует раннему очиадзнию ран от гнойко - некротических масс, быстрому снижению уровня микробной обсемекеннг.оти тканей ниже критического . ускоряя течение I фазы раневого процесса, по сравнению с другими полимерами, содержащими ионы серебра

5. Применение в клинике абсорбирующих гидрофильных материалов, содержащих нитрат серебра в концентрации 5 и 1,2 нг/см*" . показало, что они сокращают I фазу раневого процесса до 4 суток, позволяют в этот срок подготовить рану к различным методам ее пластического закрытия.

ПРШИЧИЯШЕ РЕКШЕЩЦВДН

1. Абсорбирующие гидрофильные материалы ( МАГ ), содержащие нитрат серебра, могут широко применяться при лечении гнойных ран мягких тканей любой локализации. МАГ с различной концентрацией нитрата серебра, выпускается в стерильных упаковках в виде полимерных покрытий размерами 10 х 10 см. Техника применения МАГ с нитратом серебра следующая: после обработки поверхности рани 3 % раствором перикиси водорода и ее просушивания, на нее накладывается МАГ, стороной содержащей тримзкаин.

2. При высокой степени миксюбной обсемененности тканей раны, сопровождающейся выраженной интоксикацией, рекомендовано одно-, двукратное применение МАГ- 5. При невысокой степени бактериальной обсемененности тканей, лечение гнойных ран должно проводиться МАГ-

1,2. Цри этом рекомендуем динамический контроль микробной обсемененности.

3. Применение МАГ. содержащих нитрат серебра, позволяет уже к 4 -6 суткам подготовить рану к различным методам ее пластического закрытия. Использование повязок МАГ с нитратом серебра во II фазе раневого процесса нецелесообразно.

ООЮОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение абсорбируших гидрофильных материалов, содержащих нитрат серебра, в I фазе раневого процесса // В кн. " Современные подходы к созданию новых перевязочных средств и имплантантов в хирургии - Мэсква. - 1992. - С. 39 - 40. ( В соавт. с Буяно-вым & М., Егиевым Е Е , Кальсиным Г. А.).

2. Лечение гнойных ран абсорбирующими гидрофильными материалами, содержащими серебро, в эксперименте // В кн. " Современные подходы к созданию новых перевязочных средств и имплантантов". -Москва. - 1992. - С. 156 - 157. ( В соавт. с Егиевым Е Е , Титовой Г. П., Акимовой А. Я., Рудаковой М.Е).

Подл, к печ. 29.10.92 Заказ № 1133 Тираж ПО экз.

Ротапринт ЩИИКА