Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти методом несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке в условиях дневного хирургического стационара

0046

На правах рукописи 0417

ОВЧИННИКОВ Дмитрий Валерьевич

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ МЕТОДОМ НЕСВОБОДНОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ ЛОСКУТОМ НА ВРЕМЕННОЙ ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 0К7 2010

Санкт-Петербург 2010

004610417

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук профессор

Воробьёв Владимир Владимирович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор

Самохвалов Игорь Маркеллович доктор медицинских наук профессор Малахов Сергей Фёдорович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГУ «СПб НИИ скорой помощи

им. И. И. Джанелидзе»

Защита состоится 25 октября 2010 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» сентября 2010 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Повреждения кисти являются одними из самых частых в общей структуре травм, составляя от 18% до 57% [Нельзина 3. Ф., Чудакова Т. Н., 1994; Волкова А. М„ 1995; Декайло В. П., 2003; Козлов А. В., 2010; Крижановський Я. Й„ Черенок G. П., 2009]. Наиболее часто повреждаются фаланги пальцев - 60 -80% [Березуцкий С. Н., 2004; Frank М. et al., 2010]. При этом в выполнении различных видов кожной пластики нуждается 10-50% пациентов [Карим-Заде Г. Д., 2002; Винник С. В. и др., 2005]. Лечение повреждений пальцев кисти требует значительных экономических затрат [Conner К. A. et al., 2010].

Показания к кожной пластике при открытых повреждениях кисти и пальцев значительно шире, чем при повреждениях других областей человеческого тела [Колонтай Ю. Ю. и др., 1983; Бояршинов М. А., 2002].

Современная медицина располагает арсеналом микрохирургических вмешательств, позволяющим выполнять одноэтапные замещения глубоких мягкотканных дефектов пальцев кисти. Несмотря на это, способы несвободной кожной пластики используются наряду с современными методиками, сохраняя свое значение [Родоманова Л. А., 2005; Beasley R. W., 2003].

Несвободная кожная пластика для замещения глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти относится к сложным вмешательствам и традиционно выполняется в травматологических или крупных хирургических стационарах. Между тем, пациенты с травмой кисти после проведенного оперативного вмешательства зачастую не требуют круглосуточного медицинского наблюдения [Воробьёв В. В. и др., 2009]. Учитывая то, что минимальный срок госпитализации в стационаре в таком случае (до пересечения временной питающей ножки) достаточно длительный, лечение пациентов в дневных хирургических стационарах становится целесообразным.

В литературе имеются отдельные работы по лечению пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти в амбулаторных условиях [Крупко И. Л. и др., 1963; Русинов Е. М., 1977]. Однако сведений о применении стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи при выполнении несвободной кожной пластики лоскутами на временной питающей ножке в доступной нам литературе не обнаружено. В единичных работах представлены данные об использовании смешанной организационной формы лечения, при которой рекомендуется оперировать больных в стационаре, через неделю выписывать в поликлинику, а затем, через 2 недели, госпитализировать в стационар для пересечения питающей ножки [Шахин А. В. и др., 2006]. Однако такой подход нарушает преемственность в лечении больного, т.к. требуется

кропотливое ведение послеоперационного периода у больных до момента выполнения второго этапа оперативного лечения.

Условия лечения в дневном хирургическом стационаре для данной категории пациентов позволяют обеспечить преемственность всех этапов сложного реконструктивно-восстановительного лечения, избегая тем самым калечащих операций, приводящих к инвалидизации.

Цель работы: обоснование возможности лечения пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти с применением несвободной кожной пластики лоскутами на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.

Задачи исследования:

1. На основе анализа лечения пострадавших с открытыми повреждениями кисти определить возможность выполнения в дневном хирургическом стационаре несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке при наличии дефектов мягких тканей пальцев кисти.

2. Определить оптимальные места выкраивания пластического материала при выполнении операции несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре с учетом размеров и локализации дефектов.

3. Оценить непосредственные результаты применения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке пострадавшим с дефектами мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

4. Определить возможность прогнозирования развития ишемических осложнений в несвободных кожных лоскутах при лечении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти путем исследования кожной температуры и оксигенации крови в пересаженных лоскутах.

5. Рассчитать экономический эффект оказания хирургической помощи пострадавшим с дефектами мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

6. Оценить отдаленные результаты качества жизни пациентов после выполнения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.

Научная новизна. Впервые в клиническую практику успешно внедрен метод лечения пациентов с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти с использованием несвободной кожной пластики лоскутами на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.

Определены оптимальные места формирования пластического материала при выполнении операции несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке из смежных анатомических зон (ладонная поверхность кисти и соседний палец) при восстановлении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

Показана возможность прогнозирования процесса приживления несвободного кожного лоскута в реципиентном ложе на основании динамики изучения кожной температуры и напряжения крови в несвободном кожном лоскуте.

Выявлен экономический эффект лечения пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

Практическая значимость работы. Апробирован и внедрен в практику метод выполнения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке при глубоких дефектах мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

Определены оптимальные донорские места для формирования несвободных кожных лоскутов при восстановлении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

По данным изучения напряжения кислорода в крови и кожной температуры в пересаженных кожных лоскутах установлены критерии, позволяющие прогнозировать возможность развития ишемических осложнений в несвободных кожных лоскутах.

Изучены отдаленные результаты исследования качества жизни у пациентов с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти после выполнения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методом выбора при восстановлении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре является выполнение несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке.

2. Для восстановления глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре показано использование несвободных кожных лоскутов из смежных анатомических зон. При необходимости использования для формирования несвободных кожных лоскутов отдаленных анатомических зон, лечение должно осуществляться в условиях круглосуточного стационара.

3. Несвободная кожная пластика лоскутом на временной питающей ножке, выполненная в дневном хирургическом стационаре, у пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти позволяет достичь хороших функциональных и эстетических результатов, не ограничивает повседневную и профессиональную деятельность пациентов и не оказывает негативного влияния на качество жизни.

4. Исследование динамики изменения кожной температуры и уровня сатурации крови в пересаженном кожном лоскуте в процессе приживления позволяет выявить в нем раннее развитие ишемических расстройств.

5. Восстановление глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре по сравнению с круглосуточным стационаром позволяет значительно снизить экономические затраты на лечение.

Личное участие автора в получении результатов. Автор проводил отбор пациентов с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти для лечения в дневном хирургическом стационаре, их клиническое обследование и участвовал в оперативном лечении и послеоперационном ведении больных. Автором определена программа и осуществлено проведение отдаленного обследования функциональных результатов и качества жизни оперированных пациентов. Сформирована первичная база данных и осуществлены различные виды ее статистического анализа.

Реализация и внедрение результатов работы. Полученные результаты исследования, выводы и практические рекомендации используются в учебной и лечебной работе кафедры и клиники амбулаторной хирургии ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Министерства обороны РФ».

Апробация результатов работы. Результаты работы доложены на II и III съездах амбулаторных хирургов РФ (СПб, 2007, 2009 гг.), 20 заседании Санкт-петербургской ассоциации амбулаторных хирургов (СПб, 2007 г.), III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008 г.), Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Эпидемиологические аспекты заразных и незаразных болезней» (СПб, 2008 г.), Научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (СПб, 2008 г.), IX и X конференциях амбулаторных хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008, 2009 гг.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009 г.), Всеармейской юбилейной научно-

практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (СПб, 2009 г.), Российской научно-практической конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении» (СПб, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозаменяющих технологий» (Москва, 2009 г.), юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб, 2010), конференции Молодых ученых СЗФО (СПб, 2010).

По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, в том числе 2 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 211 источников (111 отечественных и 100 иностранных авторов), 7 приложений. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Нами проведен анализ лечения 1125 пациентов с повреждениями кисти, поступивших в отделение хирургии легких повреждений клиники амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии. Из них у 726 человек (64,5%) травма носила открытый характер. Показания к выполнению несвободной кожной пластики в дневном хирургическом стационаре (ДХС) выявлены у 49 пациентов, что составило 6,7% от всех пострадавших с открытыми повреждениями кисти. В группу вошли 43 мужчины и 6 женщин в возрасте от 19 до 69 лет (38,5±11,6).

Контрольную группу составили 24 пациента, лечение которых осуществлялось в специализированном травматологическом стационаре. В группу вошли 22 мужчины и 2 женщины в возрасте от 19 до 67 лет (35,6±12,4). Основная и контрольная группы сопоставимы по полу и возрасту (р>0,05).

В основной группе дефекты кожи мягких тканей пальцев на правой и левой кистях локализовались с примерно одинаковой частотой - 51% и 49% соответственно. В контрольной группе - 54% и 46% соответственно. В подавляющем большинстве случаев дефект кожи и мягких тканей локализовался на одном пальце: 82% в основной и 76% - в контрольной группе. Группы сопоставимы по количеству одновременно поврежденных пальцев

(р>0,05). Частота повреждения отдельных пальцев кисти представлена в

таблице 1.

Таблица 1

Частота повреждения отдельных пальцев кисти.

группа пальцы кисти кол-во пальцев

I II III IV V 1 2 3 4

п % п % п % п % п % п % п % п % п %

основная 12 18 22 33 16 24 12 18 4 7 40 82 2 4 6 12 1 2

контрольная 4 14 1 3 7 23 11 37 7 23 ! 8 76 2 8 2 8 2 8

Локализация дефектов кожи и мягких тканей на пальцах кисти представлена на рисунке 1.

19/29% ч» _о"»

8/33%

Рис. 1. Локализация дефектов кожи и мягких тканей на пальцах (в числителе - основная группа, в знаменателе - контрольная).

Сопутствующие повреждения у пациентов основной и контрольной групп наиболее часто представлены ранами и отрывами фаланг - 14% и 17% соответственно. Кроме того, в основной группе по одному пациенту (2%) имели перелом фаланги и повреждение сухожилия. Структура сопутствующих повреждений у пациентов обеих групп сопоставима (р>0,05).

Площадь восстановленных дефектов у пациентов основной группы составила 5,2±3,8 см2, у пациентов контрольной группы - 5,3±2,7 см2 (р>0,05).

Оценку непосредственных результатов лечения у всех пациентов проводили по степени восстановления формы пальца, сохранению его длины и полноте приживления несвободного кожного лоскута, наличию и выраженности постиммобилизационных контрактур суставов кисти и пальцев.

Оценку отдаленных результатов лечения через 1-2 года после операции у 23 больных основной группы с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти производили на основании анализа:

]) восстановления формы и сохранение основных структур пальца;

2) состояния донорского и реципиентного участков;

3) результатов оценки функции верхней конечности (вопросник неспособностей верхних конечностей - DASH-2006) и качества жизни (неспецифический вопросник качества жизни SF-36);

4) результатов интегральной оценки лечения (всех вышеперечисленных критериев).

У 14 больных изучен процесс приживления несвободных кожных лоскутов путем исследования в динамике (1-10 сут. после операции) кожной температуры и насыщения крови кислородом при помощи электронного термометра DT - 634 и пульсоксиметра ONYX 9500. Термометрию проводили в двух точках: основании несвободного кожного лоскута и в его дистальном участке. Чрескожную пульсоксиметрию проводили в двух точках: на несвободном лоскуте и на контралатеральном пальце.

При анализе полученных данных решали такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных показателей в группах, оценка связи между показателями.

В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы, статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилса; оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test); проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test), в случае наличия в группе численностью менее 10 человек нулевой или 100% частот применялась поправка Иегса (Yates corrected Chi-square).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных задач проведен анализ лечения 1125 больных с повреждениями кисти, находившимися на лечении в клинике амбулаторной хирургии BMA им. С. М. Кирова. По результатам дооперационного клинического исследования отобрана основная группа из 49 больных, у которых установлены показания к выполнению несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.

Пациентов с тяжелыми травмами, имеющих медицинские или социальные противопоказания, для лечения в ДХС не принимали и направляли в круглосуточный стационар. Перечень противопоказаний разработан нами на основе опыта работы клиники амбулаторной хирургии BMA им. С. М. Кирова и других дневных хирургических стационаров [Безуглый A.B. и др., 2006; Винник Л. Ф., 2007; Воробьёв В. В., 2009; Давыдов Д. В., 2009; Магомадов Р. X. и др., 2009].

В случае наличия показаний к выполнению несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке при замещении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в ДХС осуществляли выбор конкретной методики оперативного лечения. Определяющими факторами в этом выборе были размер и локализация дефекта кожи и мягких тканей. С позиций гомологичное™ донорских тканей предпочтение отдавали несвободной кожной пластике из смежных анатомических зон.

Оперативное вмешательство проведено под проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу у 38 пациентов и у 7 пациентов по Брауну -Усольцевой. Местную инфильтрационную анестезию использовали в зоне формирования свободного кожного трансплантата на предплечье у 43 пациентов, у 27 пациентов в зоне формирования несвободного кожного лоскута на ладонной поверхности кисти и передней брюшной стенке.

Оперативное вмешательство начинали с восстановления сопутствующих повреждений.

При глубоких дефектах кожи и мягких тканей, локализующихся на ладонной или тыльной поверхностях проксимальных и средних фаланг длинных пальцев и проксимальной фаланге I пальца, использовали перекрёстные несвободные кожные лоскуты, сформированные на смежном пальце. Исходя из локализации дефектов (рис. 1), показания к перекрёстной пластике определены у 22 пациентов (45%) основной группы.

При торцевых дефектах пальцев с выстоянием костной фаланги или при невозможности замещения дефекта местными тканями без укорочения костной основы пальца, а также в случаях, когда необходимость укорочения пальца сопровождалась невозможностью сохранения ногтевого ложа или мест прикрепления сухожилий мышц-сгибателей и разгибателей пальцев кисти, дефект кожи и мягких тканей замещали несвободными кожными лоскутами, сформированными на ладонной поверхности кисти. У 22 (45%) пациентов при повреждении II - IV пальцев несвободный кожный лоскут формировали на возвышении 1 пальца. У одного (2%) пациента при повреждении V пальца - на возвышении V пальца.

Глубокие дефекты мягких тканей и кожи, располагающиеся циркулярно или охватывающие поверхность 2-х и более фаланг, замещали несвободными кожными лоскутами, сформированными в отдаленных анатомических зонах (на передней брюшной стенке). Показания к таким операциям установлены у 4 пациентов (8%).

Частота выполнения несвободной кожной пластики лоскутами на временной питающей ножке из смежных и отдаленных анатомических зон у пациентов контрольной группы составила 88% (21 пациент) и 12% (3 пациента) соответственно (рис. 2). По частоте выполнения различных вариантов несвободной кожной пластики группы статистически сопоставимы (р>0,05).

зон анатомических зон

; □ основная группа а коктрогъная группа!

Рис. 2. Частота выполнения несвободной кожной пластики из смежных и отдаленных анатомических зон у пациентов основной и контрольной групп.

Для замещения донорского изъяна у 43 больных (88%) основной группы использовали свободный кожный трансплантат. Его формировали на передней поверхности одноименного предплечья с последующей мобилизацией краев раны и ушиванием отдельными узловыми швами в поперечном к оси конечности направлении с целью профилактики нарушений кровообращения в дистальных отделах конечности при развитии послеоперационного отека. У двух больных (4%) вместе с пациентом были доставлены отчлененные фрагменты пальца, не подлежащие реимплантации. У этих больных замещение донорского изъяна выполнено «утильной» кожей по В. К. Красовитову. Ретракцию трансплантата не учитывали, т.к. ее компенсировали перфорацией, позволяющей растянуть и расправить трансплантат по донорскому изъяну. Для формирования питающей ножки размеры выкраиваемого свободного трансплантата увеличивали относительно донорского изъяна по длине на 2 - 3

мм. У четырёх (8%) пациентов донорский изъян на передней брюшной стенке был замещен местными тканями.

Несвободный кожный лоскут формировали на глубину кожи и подкожной клетчатки, не доходя 2 - 3 мм до ладонного апоневроза на ладонной поверхности кисти до сухожильных влагалищ на пальце кисти. При формировании несвободного кожного лоскута на пальце его основание ориентировали по нейтральной линии пальца с целью избежания травмирования пальцевых сосудисто-нервных пучков. Такая техника позволяла сохранить сосудистые сплетения в подкожной клетчатке толщи несвободного кожного лоскута и мягкотканного основания на ладонной поверхности кисти и пальце-доноре при замещении донорского изъяна свободным трансплантатом без ущерба для функционального результата в данной зоне. Во время оперативного вмешательства на 2 - 3 мм увеличивали длину лоскута (от основания к дистальному краю) для создания питающей ножки.

При формировании несвободного кожного лоскута большинство хирургов фиксируют его по трем сторонам раны [Колонтай Ю. Ю. и др., 1983; Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Нельзина 3.Ф., Чудакова Т.Н., 1994; Волкова А. М„ 1995; Tubiana R. et al., 1999; Boscheinen-Morrin J., Conolly W. В., 2001; Hentz V.R., Chase R. A., 2001; Beasley R. W., 2003]. Нами предложен способ фиксации несвободного кожного лоскута по всему периметру раневого дефекта с целью достижения полноценного сопоставления тканей и герметизации раны (рис. 3).

На несвободном кожном лоскуте (рис. 3, а) и свободном кожном трансплантате формируется запас длины для создания питающей ножки. Свободный кожный трансплантат фиксируется на донорский изъян и первые 2 - 3 мм длины питающей ножки (рис. 3, б). Фиксирующие швы на основании питающей ножки обрезаются коротко, а для наложения 3 швов по краю трансплантата берется длинная нить, которая используется в последующем для фиксации несвободного лоскута к травматическому дефекту (рис. 3, в). Шов по середине питающей ножки проводится через одну точку с целью профилактики нарушения кровоснабжения лоскута, вызванного перевязкой сосудов (рис. 3, в). После этого прошивается ладонный край раны пальца всеми тремя лигатурами, после чего завязываются узлы, начиная от центра (рис. 3, г). Остальные узловые швы по периметру лоскута накладываются от основания к дистальному краю во избежание деформации лоскута. Следует отметить, что предложенная методика формирования несвободного кожного лоскута не зависит от места его формирования.

После выполнения оперативного вмешательства всем больным выполняли иммобилизацию кисти гипсовой лонгетой таким образом, чтобы минимально ограничивать ее движения. При формировании несвободного кожного лоскута на передней брюшной стенке накладывали повязку по Вайнштейну В. Г.

Рис. 3. Схема формирования питающей ножки несвободного кожного лоскута на примере тенарной пластики (А - выкраивание несвободного кожного лоскута, Б - замещение донорского изъяна свободным трансплантатом и формирование питающей ножки, В - фиксация несвободного кожного лоскута по ладонному краю раны на пальце, Г - схема завершенной операции).

После проведенного оперативного вмешательства и выполнения иммобилизации кисти пациенты находились под наблюдением медицинского персонала отделения в течение 3-4 часов. В этот период наблюдали за состоянием пациента. В случае удовлетворительного общего состояния, отсутствия послеоперационных осложнений, обострения сопутствующей патологии пациента, в сопровождении родственников, отпускали домой. Связь с больным осуществляли по телефону с целью оценки его состояния. В случае необходимости оказания неотложной помощи была предусмотрена возможность выезда на дом к пациенту дежурного или лечащего врача.

В последующие дни пациент самостоятельно прибывал в клинику для дальнейшего лечения. В первые трое суток всех больных перевязывали ежедневно. Особое внимание на перевязке уделяли оценке состояния пересаженного кожного лоскута, его жизнеспособности.

При характерном для раннего послеоперационного периода кислородном голодании лоскута клинические признаки (отечность и умеренно выраженные синюшность и снижение температуры) не позволяют в этом периоде

дифференцировать преходящую ишемию, обусловленную перестройкой кровеносного русла, от ишемии, вызванной механическим препятствием.

С целью объективизации оценки процесса интеграции несвободного кожного лоскута нами в послеоперационном периоде (1-10 сутки после операции) у 14 больных основной группы проведено изучение динамики изменения кожной температуры и насыщения крови кислородом в несвободном кожном лоскуте.

В первые трое суток кожная температура и напряжение кислорода в крови в лоскуте отчётливо снижались. Однако снижение не носило выраженного характера. С четвертых суток отмечена тенденция к увеличению этих показателей (рис. 4, а и 4, б).

Д,

у-

I;

Рис. 4. Динамика изменения уровня сатурации (а) и кожной температуры (б) в пересаженном лоскуте в период его приживления в реципиентном ложе в сравнении с контралатеральным пальцем.

У двух пациентов с травмой дистальной фаланги I пальца после третьих суток послеоперационного периода зафиксировано снижение показателей кожной температуры и уровня сатурации без тенденции к нарастанию. При этом внешний вид лоскутов оставался с признаками кислородного голодания. При осмотре этих пациентов выявлено подгибание питающей ножки (подгиб возник после уменьшения отёчности тканей), что обусловило ухудшение кровотока. После устранения подгиба питающей ножки отмечено повышение кожной температуры и уровня сатурации. На следующий день показатели кровотока и внешний вид лоскута улучшились и в дальнейшем, к четвёртым -пятым суткам достигли уровня, наблюдаемого при неосложнённом течении.

На 21-е сутки после первой операции выполняли второй этап оперативного лечения - пересечение питающей ножки. После чего снимали гипсовую лонгету и начинали этап лечебной физической культуры, направленный на восстановление движений в суставах кисти, тренировку силы и схватов кисти.

На 10-е сутки после пересечения питающей ножки снимали швы с ран и пациентов выписывали в травматологический пункт по месту жительства.

Необходимо отметить, что все пациенты после выполнения несвободной кожной пластики из отдаленных анатомических зон имели существенные затруднения в самообслуживании и перемещении по городу, что послужило основанием для отказа от выполнения данных операций в ДХС (социальные противопоказания).

Пациенты контрольной группы получали лечение в круглосуточном стационаре по аналогичной схеме.

Анализ непосредственных результатов оперативного лечения проведен у всех больных основной и контрольной групп.

У 46 пациентов основной группы (94%) лоскуты полностью прижились, у 3 пациентов (6%) - отмечен краевой некроз лоскутов. В контрольной группе у двух (8%) отмечено развитие краевого некроза лоскутов. Данное осложнение встречалось в обеих группах со сходной частотой (р>0,05) и не потребовало дополнительного оперативного лечения, т.к. заживление этих участков проходило под струпом. Краевой некроз отмечался при выполнении несвободной кожной пластики из смежных анатомических зон.

Восстановление правильной анатомической формы пальца достигнуто у всех пациентов.

Средняя длительность лечения у пациентов основной группы составила 34,8±9,3 дня, контрольной - 35,0±9,4 дня (р>0,05).

Таким образом, по основным показателям оценки непосредственных результатов лечения (степень приживления несвободных кожных лоскутов, восстановление формы пальца, средняя длительность лечения и частота осложнений) у больных основной и контрольной групп получены сходные результаты (р>0,05).

Оценка отдаленных функциональных и эстетических результатов лечения пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти в ДХС проведена у 23 пациентов (47%) в сроки 1 - 2 года после операции. Были изучены:

- чувствительность (тактильная, болевая и дискриминационная);

- объём движений в суставах пальцев и схваты кисти;

- результаты оценки функции верхней конечности (вопросник неспособностей верхних конечностей - ОАБН-2006) и качества жизни (неспецифический вопросник качества жизни БР-Зб);

- субъективное отношение пациентов к результатам лечения.

Болевая чувствительность восстановилась в отдаленном периоде у всех 23 пациентов. Заметное снижение тактильной чувствительности отмечено у одного (4%) больного, через 2 года после операции. Дискриминационная чувствительность на пересаженных из смежных анатомических зон лоскутах у 15 пациентов (65%) составила в среднем 4,6±2,9 мм, из отдаленных анатомических зон - 13,5 мм; у шести пациентов (26%) дискриминационная чувствительность отсутствовала. Значения дискриминационной чувствительности на контралатеральной стороне составили в среднем 3,2±2,3 мм при пластике из смежных анатомических зон и 9,5 мм - из отдаленных.

При оценке дефицита движений в суставах кисти в отдаленном периоде после операции у одного пациента выявлено минимальное ограничение движений в суставах кисти - 15°. Данное ограничение объема движений расценено как незначительное. Схваты кисти были сохранены во всех случаях.

Дополнительно произведена оценка качества жизни пациентов с помощью неспецифического вопросника качества жизни БР-Зб и вопросника неспособностей верхних конечностей ОА8Н-2006.

Средние значения шкал вопросника БР-36 для обследованных пациентов находились в верхней части популяционных значений, а по ряду шкал превышали среднестатистические показатели. Данные свидетельствуют о высоком уровне качества жизни у оперированных пациентов.

к/Я

/Л

/ чш

/А

/ /х

/ А

/

¡В

■мнселмиия дагелшхть цх«||дх»маплая

*(СГ К>) мин(СЯб) шщ«||ш

Рис. 5. Значения по шкалам вопросника 5Р-36 для жителей Санкт-Петербурга (Новик А. А., Ионова Т. И., 2007) и для обследованных пациентов (а) и вопросника ЭА8Н-2006 (б).

По результатам основной части вопросника ()А8Н-2006 балл в среднем составил 2,6±2,6. Это свидетельствует о сохранении функции верхней конечности и практически полном отсутствии ограничения функции в повседневной деятельности. Дополнительный раздел, касающийся вопросов профессиональной деятельности, также показал высокие результаты - балл в среднем составил 1,8±4,5, т.е. потеря функции для профессиональной деятельности носила минимальный размер.

Удовлетворённость косметическим результатом оценена пациентами в 9,5±0,8 балла. Снижение чувствительности в донорском и реципиентном участках оценено в 8,7±1,5 балла. У одного из 23 пациентов (4%) сохранялось выраженное снижение чувствительности в пересаженном на дистапьную фалангу И пальца кожном лоскуте, что обусловило низкую оценку по данной шкале. Остальные 22 из 23пациентов (96%) оценили восстановление чувствительности на 8 - 10 баллов. Повышенная чувствительность к холоду пациентами отмечено как самое дискомфортное последствие операции и оценено в 7,0±0,5 балла. Наличие ограничения движений пальцев кисти оценено в 9,4±0,3 балла. Низкая оценка на уровне 5 баллов отмечена 2 пациентами (9%), у одного из которых был сформирован анкилоз межфаланговых суставов в связи с их разрушением в момент получения травмы. У второго пациента объективный дефицит движений был на уровне 15°, однако в сочетании со сниженной чувствительностью пересаженного лоскута, субъективно оценивался пациентом достаточно низко. Отсутствие негативных последствий травмы и оперативного лечения для повседневной деятельности оценено пациентами достаточно высоко - 9,2±1,3 балла. Ограничения для профессиональной деятельности по прежней специальности пациенты практически не отмечали, о чем говорит высокий балл при ответе на этот вопрос - 9,5±1,2. 8 целом пациенты субъективно высоко оценили результаты лечения - 9,8±0,4 балла. Таким образом, субъективная оценка

пациентами результатов лечения достаточно высока - 9 из 10 возможных баллов.

При оценке интегральных результатов лечения методом несвободной кожной пластики лоскутами на временной питающей ножке из смежных анатомических зон отличные результаты получены у 5 пациентов (24%), хорошие-у 15 (71%),удовлетворительные-у 1 (5%).

Нами определена экономическая целесообразность применения стационарозамещающих технологий при лечении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

Для расчета экономического эффекта лечения пациентов с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре по сравнению с круглосуточным стационаром использованы принципы, заложенные в руководящих документах системы обязательного медицинского образования и генеральном тарифном соглашении на 2010 год в Санкт-Петербурге.

Цена за лечение одного пациента в круглосуточном стационаре состоит из суммы денежных средств, затрачиваемых на оплату койко-дней и проведенного оперативного вмешательства. По состоянию на февраль 2010 года стоимость 31 дня лечения больных с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти в стационаре составляет 31 759,58 р.

Расчет денежных затрат на лечение пациентов в ДХС расчет производили по стоимости оказанных простых медицинских услуг (оперативное лечение, осмотр лечащего врача, выполнение перевязок и др.), оказываемых пациенту с данной нозологической формой. По состоянию на февраль 2010 года стоимость 31 дня лечения больных с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти в ДХС составляет 14 837,33 р.

Таким образом, экономия денежных средств при лечении в ДХС по сравнению с круглосуточным стационаром составляет - 16 922,25 руб. или 53,3%.

ВЫВОДЫ

1. Несвободная кожная пластика лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре является методом выбора при лечении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти.

2. При наличии торцевых дефектов мягких тканей в случаях выстояния кости, невозможности замещения дефекта перемещенным несвободным кожным лоскутом без натяжения, необходимости укорочения костной основы пальца для закрытия дефекта местными тканями и при наличии глубоких дефектов мягких тканей пальца площадью более 1 см2 в дневном

хирургическом стационаре показано выполнение несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке.

3. В дневном хирургическом стационаре показано в качестве донорского места использовать соседний палец или ладонную поверхность кисти. При дефектах на ладонной поверхности пальцев целесообразно использовать перекрестную пластику. При торцевых дефектах I пальца необходимо формировать несвободный кожный лоскут на II пальце. При торцевых дефектах длинных пальцев используется тенарная пластика. Замещение циркулярных дефектов несвободными кожными лоскутами, взятыми на передней брюшной стенке, целесообразно применять в условиях круглосуточного стационара.

4. Изучение в пересаженном лоскуте напряжения кислорода в крови и кожной температуры позволяет контролировать приживление несвободного кожного лоскута и своевременно прогнозировать развитие ишемических расстройств.

5. Лечение глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре позволяет снизить экономические затраты на 53,3% (до 14 837,33 руб.) по сравнению с лечением в круглосуточном стационаре. Длительность лечения и частота развития осложнений при лечении в дневном хирургическом и круглосуточном стационаре сопоставимы (р>0,05).

6. В отдаленном периоде после лечения глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре общее качество жизни больных находится на уровне высоких популяционных показателей (по шкалам физического и психического здоровья). Функциональная полноценность кисти сохраняется на высоком уровне и не ограничивает повседневную и профессиональную деятельность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти методом несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке из смежных анатомических зон может осуществляться в дневном хирургическом стационаре.

При отборе пациентов с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти для лечения в дневном хирургическом стационаре рекомендуется учитывать противопоказания (наличие некомпенсированной сопутствующей патологии, социального неблагополучия пациента, тяжелой травмы) и, при их наличии, направлять таких больных для лечения в круглосуточный стационар.

Наличие циркулярных дефектов, захватывающих более одной фаланги, должно расцениваться как показание для лечения в круглосуточном

специализированном стационаре, т.к. собственных пластических возможностей кисти в таких ситуациях недостаточно, а выполнение несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке из отдаленных анатомических зон в дневном хирургическом стационаре не показано.

Разметку несвободного кожного лоскута необходимо проводить до выполнения обезболивания. Форму и размер лоскута необходимо выбирать в соответствии с такими же характеристиками дефекта.

Для формирования питающей ножки на несвободном кожном лоскуте и свободном кожном трансплантате необходимо создавать запас длины. Свободный кожный трансплантат фиксируется на донорский изъян и первые 2 - 3 мм длины питающей ножки. Фиксирующие швы на основании питающей ножки обрезаются коротко, а для наложения трех швов по краю трансплантата применяется длинная нить, которая в последующем используется для фиксации несвободного лоскута к травматическому дефекту. Шов по середине питающей ножки проводится через одну точку. После этого прошивается ладонный край раны пальца всеми тремя лигатурами, после чего завязываются узлы, начиная от центра. Остальные узловые швы по периметру лоскута накладываются от основания к дистальному краю во избежание деформации лоскута.

В послеоперационном периоде рекомендуется проводить измерение в несвободном кожном лоскуте кожной температуры и насыщения кислородом крови с целью прогнозирования ишемических расстройств в лоскутах. При отсутствии положительной динамики восстановления уровня кровотока на 3 - 4 сугки рекомендуется исследовать питающую сосудисто-тканевую ножку на предмет наличия ее подгиба.

После второго этапа оперативного лечения (пересечения питающей ножки) рекомендуется начинать лечебную физическую культуру для развития моторики мелких суставов кисти.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Овчинников, Д. В. Опыт применения несвободной кожной пластики при лечении травм пальцев кисти в условиях дневного хирургического стационара / Ю. И. Питенин, П. В. Пименов, Д. В. Овчинников // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2007. - № 4. - С. 171.

2. Овчинников, Д. В. Роль несвободной кожной пластики в лечении травм пальцев кисти в условиях дневного хирургического стационара / Ю. И. Питенин, А. И. Целищев, Д. В. Овчинников // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2008. - № I. - С. 56.

3. Овчинников, Д. В. Местный кровоток и способы его оценки после травм и последующих реконструктивно-восстановительных операций на кисти

(обзор литературы) / Ю. И. Питенин, А. И. Целищев, Д. В. Овчинников // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2008. - № 1. -С. 27-32.

4. Овчинников, Д. В. Кожная пластика при травмах пальцев кисти в условиях дневного хирургического стационара / Д. В. Овчинников // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - № 2. -С. 130.

5. Овчинников, Д. В. Восстановление кожного покрова при травмах пальцев кисти в амбулаторных условиях / В. В. Воробьёв [и др.] // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению. Материалы науч.-практ. конф., посвящённой 90-летию поликлиники № 37 и 80-летию детского поликлинического отделения № 12 (23.05.2008 г.). - СПб, 2008. - С. 285-287.

6. Овчинников, Д. В. Пластическое закрытие травматических дефектов дистальных фаланг пальцев кисти в условиях дневного хирургического стационара / ' Д. В. Овчинников, Ю. И. Питенин // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2008. - № 3. -С. 18-20.

7. Овчинников, Д. В. Оказание помощи больным с травмой кисти в условиях дневного хирургического стационара / Ю. И. Питенин, А. И. Целищев, Д. В. Овчинников // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2008. - № 3. — С. 7-9,

8. Овчинников, Д. В. Пластическое закрытие глубоких травматических дефектов кожи пальцев кисти / Ю. И. Питенин, Д. В. Овчинников // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы девятой науч.-практ. конф. поликлинических хирургов Москвы и московской области. -М.: «Издательство ИКАР», 2008. - С. 286-287.

9. Овчинников, Д. В. Выполнение несвободной кожной пластики при лечении травм пальцев кисти с применением стационарозамещающих технологий в многопрофильном лечебном учреждении / Д. В. Овчинников, Ю. И. Питенин // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. -№ 1., прил., ч, 2. - С. 920-921.

10. Овчинников, Д. В. Возможности для расширения показаний к применению стационарозамещающих технологий в лечебных учреждениях МО РФ / В. В. Воробьёв, Ю. И. Питенин, Д. В. Овчинников // Материалы всеарм. юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 80-летию кафедры ОТМС ВМА им. С. М. Кирова и 100-летию со дня рождения профессора, генерал-лейтенанта медицинской службы А.С.Георгиевского «Актуальные вопросы медицинского

обеспечения войск в мирное и военное время» 13.11.2009 года. - СПб, 2009. -С. 62-63.

11. Овчинников, Д. В. Экономические аспекты оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой кисти с применением стационарозамещающих технологий / Д. В. Овчинников, Ю. И. Питенин, А. И. Целищев // Рос. науч.-практ. конф. «Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении» 23 октября 2009 г. - СПб., 2009. -С. 53.

12. Овчинников, Д. В. Несвободная кожная пластика в дневном хирургическом стационаре / В. В. Воробьёв [и др.] // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2009. - № 3-4. - С. 49-50.

13. Овчинников, Д. В. Инструментальные способы контроля за кровообращением в пересаженных на пальцы кисти кожных лоскутах на временной питающей ножке / Д. В. Овчинников, Ю. И. Питенин, Н. С. Караиванов // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий: Тезисы докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2009. - С. 58-59.

14. Овчинников, Д. В. Возможности дневного хирургического стационара по лечению глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти / Д. В. Овчинников // Конф. молодых ученых Северо-Западного Федерального округа "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии" 16 апреля 2010 года. -СПб., 2010.-С. 69-71.

15. Овчинников, Д. В. Пластическое восстановление глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти при использовании стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи / В. В. Воробьёв, Ю. И. Питенин, Д. В. Овчинников // Вестник Российской Военно-медицинской академии, -2010.-№ 1.-С. 81-85.

16. Овчинников, Д. В. Возможности амбулаторной хирургии / А. Б. Белевитин [и др.]. // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2010. - №3. -С. 49-53.

17. Овчинников, Д.В. Несвободная кожная пластика при травме пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре / Д. В. Овчинников, Ю. И. Питенин, Н. С. Караиванов // Юбилейная науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. - СПб.: Синтез Бук, 2010.-С. 281.

Подписано в печа[¡>07.09.10 Формат60x84/16

•Обьем 1 ил. Тираж 100 экз. Заказ №682

Типография ВМА, 194044, СПб.. ул. Академика Лебедева, б.

Актуальность темы исследования.

Повреждения кисти являются одними из самых частых в общей структуре травм, составляя от 18% до 57% [Нельзина 3. Ф., Чудакова Т. Н., 1994; Волкова A.M., 1995; Декайло В. П., 2003; Корнилов Н. В., Грязнухин Э. Г., 2005; Петришин A. JL, 2008; Козлов А. В., 2010; Черенок G. П., 2006; Крижановський Я. Й., Черенок G. П., 2009]. Наиболее часто повреждаются фаланги пальцев — 60 - 80% [Березуцкий С. Н., 2004; Минаев Т. Р., Низов О. Н., 2005; Родоманова Л. А., 2005; Frank М. et al., 2010]. При этом в выполнении различных видов кожной пластики нуждается 10 — 50% пациентов [Карим-Заде Г. Д., 2002; Винник С. В. и др., 2005]. Лечение повреждений пальцев кисти требует значительных экономических затрат [Conner К. A. et al., 2010].

Показания к кожной пластике при открытых повреждениях кисти и пальцев значительно шире, чем при повреждениях других областей человеческого тела [Колонтай Ю. Ю. и др., 1983; Бояршинов М. А., 2002].

Современная медицина располагает арсеналом микрохирургических вмешательств, позволяющим выполнять одноэтапные замещения глубоких мягкотканных дефектов пальцев кисти. Несмотря на это, способы несвободной кожной пластики используются наряду с современными методиками, сохраняя свое значение [Родоманова Л. А., 2005; Beasley R. W., 2003].

Несвободная кожная пластика для замещения глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти относится к сложным вмешательствам и традиционно выполняется в травматологических или крупных хирургических стационарах. Между тем, пациенты с травмой кисти после проведенного оперативного вмешательства зачастую не требуют круглосуточного медицинского наблюдения [Воробьёв В. В. и др., 2009]. Учитывая то, что минимальный срок стационарного лечения в таком случае (до пересечения временной питающей ножки) достаточно длительный, лечение пациентов в дневных хирургических стационарах становится целесообразным.

В литературе имеются отдельные работы по лечению пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти в амбулаторных условиях [Крупко И. Л. и др., 1963; Русинов Е. М., 1977]. Однако сведений о применении стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи при выполнении несвободной кожной пластики лоскутами на временной питающей ножке в доступной нам литературе не обнаружено. В единичных работах представлены данные об использовании смешанной организационной формы лечения, при которой рекомендуется оперировать больных в стационаре, через неделю выписывать в поликлинику, а затем, через 2 недели, госпитализировать в стационар для пересечения питающей ножки [Шахин А. В. и др., 2006]. Однако такой подход нарушает преемственность в лечении больного, т.к. требуется кропотливое ведение послеоперационного периода у больных до момента выполнения второго этапа оперативного лечения.

Условия лечения в дневном хирургическом стационаре для данной категории пациентов позволяют обеспечить преемственность всех этапов сложного реконструктивно-восстановительного лечения, избегая, тем самым калечащих операций, приводящих к инвалидизации.

Цель работы: обоснование возможности лечения пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти с применением несвободной кожной пластики лоскутами на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.

Задачи исследования:

1. На основе анализа лечения пострадавших с открытыми повреждениями кисти определить возможность выполнения в дневном хирургическом стационаре несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке при наличии дефектов мягких тканей пальцев кисти.

2. Определить оптимальные места выкраивания пластического материала при выполнении операции несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре с учетом размеров и локализации дефектов.

3. Оценить непосредственные результаты применения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке пострадавшим с дефектами мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

4. Определить возможность прогнозирования развития ишемических осложнений в несвободных кожных лоскутах при лечении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти путем исследования кожной температуры и оксигенации крови в пересаженных лоскутах.

5. Рассчитать экономический эффект оказания хирургической помощи пострадавшим с дефектами мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

6. Оценить отдаленные результаты качества жизни пациентов после выполнения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом-стационаре.

Научная новизна. Впервые в клиническую практику успешно внедрен метод лечения пациентов с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти с использованием несвободной кожной пластики лоскутами на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.

Определены оптимальные места формирования пластического материала при выполнении операции несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке из смежных анатомических зон (ладонная поверхность кисти и соседний палец) при восстановлении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

Показана возможность прогнозирования процесса приживления несвободного кожного лоскута в реципиентном ложе на основании динамики изучения кожной температуры и напряжения крови в несвободном кожном лоскуте.

Выявлен экономический эффект лечения пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

Практическая значимость работы. Апробирован и внедрен в практику метод выполнения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке при глубоких дефектах мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

Определены оптимальные донорские места для формирования несвободных кожных лоскутов при восстановлении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре.

По данным изучения напряжения кислорода в крови и кожной температуры в пересаженных кожных лоскутах установлены критерии, позволяющие прогнозировать возможность развития ишемических осложнений в несвободных кожных лоскутах.

Изучены отдаленные результаты исследования качества жизни у пациентов с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти после выполнения несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре.

Положения, выносимые на защиту:

1. Методом выбора при восстановлении1 глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном, хирургическом стационаре является выполнение несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке.

2. Для восстановления глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре показано использование несвободных кожных лоскутов из смежных анатомических зон. При необходимости использования для формирования несвободных кожных лоскутов отдаленных анатомических зон, лечение должно осуществляться в условиях круглосуточного стационара.

3. Несвободная кожная пластика лоскутом на временной питающей ножке, выполненная в дневном хирургическом стационаре, у пострадавших с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти позволяет достичь хороших функциональных и эстетических результатов, не ограничивает повседневную и профессиональную деятельность пациентов и не оказывает негативного влияния на качество жизни.

4. Исследование динамики изменения кожной температуры и уровня сатурации крови в пересаженном кожном лоскуте в процессе приживления позволяет выявить в нем раннее развитие ишемических расстройств.

5. Восстановление глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре по сравнению с круглосуточным стационаром позволяет значительно снизить экономические затраты на лечение.

Личное участие автора в получении результатов. Автор проводил отбор пациентов с глубокими дефектами мягких тканей пальцев кисти для лечения в дневном хирургическом стационаре, их клиническое обследование и участвовал в оперативном лечении и послеоперационном ведении больных. Автором определена программа и осуществлено проведение отдаленного обследования функциональных результатов и качества жизни оперированных пациентов. Сформирована первичная база данных и осуществлены различные виды ее статистического анализа.

Реализация и внедрение результатов работы. Полученные результаты исследования, выводы и практические рекомендации используются в учебной и лечебной работе кафедры и клиники амбулаторной хирургии ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Министерства обороны РФ».

Апробация результатов работы. Результаты работы доложены на II и III съездах амбулаторных хирургов РФ (СПб, 2007, 2009 гг.), 20 заседании Санкт-петербургской ассоциации амбулаторных хирургов (СПб, 2007 г.), III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008 г.), Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Эпидемиологические аспекты заразных и незаразных болезней» (СПб, 2008 г.), Научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (СПб, 2008 г.), IX и X конференциях амбулаторных хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008, 2009 гг.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009 г.), Всеармейской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (СПб, 2009 г.), Российской научно-практической конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении» (СПб, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозаменяющих технологий» (Москва, 2009 г.), юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб, 2010), конференции Молодых ученых СЗФО (СПб, 2010).

По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, в том числе 2 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 211 источников (111 отечественных и 100 иностранных авторов), 7 приложений. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 27 рисунками.

106 выводы

1. Несвободная кожная пластика лоскутом на временной питающей ножке в дневном хирургическом стационаре является методом выбора при лечении глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти.

2. При наличии торцевых дефектов мягких тканей в случаях выстояния кости, невозможности замещения дефекта перемещенным несвободным кожным лоскутом без натяжения, необходимости укорочения костной основы пальца для закрытия дефекта местными тканями и при наличии глубоких дефектов мягких тканей пальца площадью более 1 см2 в дневном хирургическом стационаре показано выполнение несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке.

3. В дневном хирургическом стационаре показано в качестве донорского места использовать соседний* палец или ладонную поверхность кисти. При дефектах на ладонной поверхности* пальцев целесообразно-использовать перекрестную, пластику. При торцевых дефектах I пальца необходимо формировать несвободный кожный? лоскут на' II пальце. При торцевых дефектах длинных пальцев, используется, тенарная пластика. Замещение циркулярных дефектов несвободными кожными лоскутами, взятыми на передней- брюшной стенке,, целесообразно применять в условиях круглосуточного стационара.

4. Изучение в пересаженном лоскуте напряжения.кислорода в крови и кожной температуры позволяет контролировать приживление несвободного кожного лоскута и- своевременно прогнозировать развитие ишемических расстройств.

5. Лечение глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре позволяет снизить экономические затраты на 53,3% (до 14 837,33 руб.) по сравнению, с лечением в круглосуточном стационаре. Длительность лечения и частота развития осложнений при лечении в дневном хирургическом и круглосуточном стационаре сопоставимы (р>0,05).

6. В отдаленном периоде после лечения глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти в дневном хирургическом стационаре общее качество жизни больных находится на уровне высоких популяционных показателей (по шкалам физического и психического здоровья). Функциональная полноценность кисти сохраняется на высоком уровне и не ограничивает повседневную и профессиональную деятельность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение глубоких дефектов мягких тканей пальцев кисти методом несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей ножке из смежных анатомических зон может осуществляться в дневном хирургическом стационаре.

При отборе пациентов с глубокими дефектами, мягких тканей пальцев кисти для лечения в дневном хирургическом стационаре рекомендуется учитывать противопоказания (наличие некомпенсированной сопутствующей патологии, социального неблагополучия пациента, тяжелой травмы) и, при их наличии, направлять таких больных для лечения в круглосуточный стационар.

Наличие циркулярных дефектов, захватывающих более одной фаланги, должно расцениваться как показание для лечения в круглосуточном специализированном стационаре, т.к. собственных пластических возможностей кисти в таких ситуациях недостаточно, а выполнение несвободной кожной пластики лоскутом на временной питающей- ножке из отдаленных анатомических зон в дневном хирургическом стационаре не показано.

Разметку несвободного кожного лоскута, необходимо проводить до выполнения обезболивания. Форму и размер лоскута необходимо выбирать в соответствии с такими же характеристиками дефекта.

Для формирования питающей ножки на несвободном кожном лоскуте и свободном кожном трансплантате необходимо создавать запас длины. Свободный кожный трансплантат фиксируется на< донорский изъян и первые 2 — 3 мм длины питающей ножки. Фиксирующие швы на основании питающей ножки обрезаются коротко, а для наложения трех швов по краю трансплантата применяется длинная нить, которая в последующем используется для фиксации несвободного лоскута к травматическому дефекту. Шов по середине питающей ножки проводится через одну точку. После этого прошивается ладонный край раны пальца всеми тремя лигатурами, после чего завязываются узлы, начиная от центра. Остальные узловые швы по периметру лоскута накладываются от основания к дистальному краю во избежание деформации лоскута.

В послеоперационном периоде рекомендуется проводить измерение в несвободном кожном лоскуте кожной температуры и насыщения кислородом крови с целью прогнозирования ишемических расстройств в лоскутах. При отсутствии положительной динамики восстановления уровня кровотока на 3 - 4 сутки рекомендуется исследовать питающую сосудисто-тканевую ножку на предмет наличия ее подгиба.

После второго этапа оперативного лечения (пересечения питающей ножки) рекомендуется начинать лечебную физическую культуру для развития моторики мелких суставов кисти.

110