Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Лечение больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой контрапульмональным введением метипреда и финоптина в сочетании с некоторыми немедикаментозными методами терапии

ЦШГРАШАЯ ШЧГО-ШСТОМТЕШЖЛЯ ЛАБОРАТОРИЯ ЛМИЁНО-ОЗДОРОВИТЕИЬНОЕ ОБЬЯШОШЯР! ПРИ КАЕИНЯГЕ МИНИСТРОВ с,СОР

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ СЕРГ1Й ИВАНОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ВОДНЫХ ШШаШОННО-ЗАБИСИМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ШРАПУШЮНАЛЬШМ ВВЩВОД1 .ШШРШ И ФШОПТШ1А В СОЧЕТАНИИ С НЕКОТОРЫМ! ШТЩШШШГГОЗШШ МЕТОДАМИ ТЕРАПИИ

14..00.43 - Пульмонология АВТОРЕФЕРАТ

>1

диссертации на соискание ученой степени кандидата шдацнйских наук

Шсква, 1991 г.

Работа выполнена в Воронежском Государственном ыадицин-ском институте им. И.Н.Бурденко.,

• Научный 'рукрводитвль - доктор медицинских наук, профессор Ц.и.Провоторов. : , ■ • ' ' Научный консультант - доктор медицинсвд наук, ."профессор Ь.И.Сильвестров. • .

Официальные оппонента: 1 кандидат, медицинских наук М.П,Вакуум '

доктор медицинских наук' 0.Б.Александров "

Ведущее учреждение - Центральный роенный Краснознаменный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыка,

Задита состоится " * '• '■ • ' 1991г. в .часов • нй заседании Специализированного Совета (КЛ680101) в Дентрш ноЦ научно-исследовательской лаборатории лечвбно-огщоровитет норо объединения при Кабинете Министров СССР по адресу;. ;> ; 103875, Москва, пр. Калинина* двц'б.-' .:.

. С диссертацией можно ознакомиться; в научной библиотеке .Лечебно-оздоровительного объединения при Кабинете.Министров

СССР, ';■:■;.'.-.' '..■■'■;; ■ ^ ■■ ■„''-''У:-"'.

Автореферат разослан ' " ' • -сентября: 1991 г.: у/ Соьетй; ^доктбрЧрД^

. ОБЩАГ ШМШРШШ PAE0TU

Актуальность птгаблемн. Бронхиальная астма имеет ширЬкое распространение не только в кашей стране, но и во всём мире. ' Эпидемиологические исследования показали, что в последние 30-40 лет в СССР распространенность бронхиальной астмн увеличилась более чем в Ю раз , и в структуре болезней органов дакания бронхиальная астма занимает 3-4 место (А.Г.Чутлин, 19Б5). По даннш ВОЗ заболеваемость бронхиальная астмой превышает заболеваемость туберкулезом органов дыхания,'злокачественными опухолями и ревматизмом. Возросла детальность при бронхиальной астме* Смертность от бронхиаль-. ноЛ астмы составляет: в Канаде - 0,35, в Великобритании -I ¿ 131 во Франции - 5,1 на 100 ООО населения ( R. üoHmtííí . &J oA-i 1979). 3 ссязи с изложенным лечение больных бронхи-ачьноА астмой остается одно?! из наиболее трудных медико. еоц л альньгхзадач вклкнчке внутренних болезней.

Цель и задачи исследования. Цать настоящего исследование .состояла в разработке дифференцированного лечения больных .инфекционно-завистюй бронхиальной астмой, трудкоподдававшихся обпино". терапии. . $

'У Для достижения поставленной цели необходимо было решить .следующие гадзчиг

I. Сценить клинические, фунга::тен&лыаге,иммунологические ••' йо^зйтеяй f • 'фее** цельность-.' бронхиальных рецептаров у боль,-* ных инфекци^нно-зависямоЯ брочхйальной астмой, трудноподдй£-• вагшхся . традиционной терзг.ии. :

jw^ фунвцйонляышх^ ;

;п.о'ваяа*еяей)-. чувствительности бронхиальных.

-1 г

Л рецепторов у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой при Лечениями вдтрапульмонельными инъекциями мети' преда. ; ¡1- *, 3. Исследовать динамику клинических, функциональных, ^ иммунологических показателей, чувствительность бронхиальных ¡¡' рецептрров при комплексном лечении интрапульмонадьными !'' инъекциями метипреда, финоптина и немедикаментозными методами терапии (разгрузочно-диетическая терапия, иглорефлексо-I терапией).

4. С учетом состояния бронхиальной рецепции, показателей местного и общего иммунитета, конкретизировать выбор лечебной программы у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой, трудноподцававшихся традиционной терапии.

Научная новизна I. Показана клиническая эффективность лечения больних : инфекционно-зависимой бронхиальной астмой, трудноподцававшихся традиционной терапии, интрапульмональньтми введениями глюко-, кортикостероидов с помощью ИСЙ-1.

2, Показано, что сочетание интрапульыонального введения.. .•';. глвкокорти костеро и до в и антагонистов кальция, включение в лечебный комплекс немедикаментозных методов терапии повышает , эффективность лечения, улучшает клинико-функциональные показатели, нормализует чувствительность рецепторов бронхиального ■ дерева, нормализует и стабилизирует показатели о<5щего и . ' местного иммунитета у больных бронхиальной астмой. .(>>',4'. Практическая ценность ,

;. .• Г,. Предао*ец-рсфЫЙ • комплекеный способ лечения .больных ■'.■-'

инфекционной-зависимой бронхиальной астмой,, т'рудйоподдавав-шихся традиционной терапии. Применявшееся Комплексное лечение позволило существенно снизить разовую и" курсовую дозу глюкокортикостероидов , тем самым нивелировать' йгафно-супрессивный эффект стероидной терапии,' существенно продлить' ремиссию заболевания. Предложенный способ интр'алульмональнсго введения глюкокортикостероидов и антагонистов' кальция с помощью КС15-1 защищен авторским свидетельством на отраслевое рашредложе- . нио О? 0-3437, приоритет от 21.10.88 г.).

2. На основании результатов исследования состояния рецепции бронхиального дерева, показателей общего и местного иммунитета осуществляли выбор лечебной программы, включавшей интрапульмональное введение глюкокортикостероидов и антагонистов кальшя, немедикаментозные методы лечения, у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой. Применение предложенного лечебного комплекса у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой сопровождалось улучшением клинико-функ-циональных, иммунологических. показателей, чувствительности

бронхов, достоверно отличавшимся от соответствующих показате-

Ь

л<з!$ контрольной группы. >

2, Способ лечения больннх инфекционно-зависимой бронхиальной астмой с применением трансторакальньгх интрапуяьмональ-ных инъекций глюкокортикостероидов и антагонистов кальция внедрен в практику 17-ой городской клинической больницы

*

г.Воронежа, Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии КЗ СССР, Республиканской клини«оской больницы г.Таллинна.

4. Издай.* методические рекомендации "Лечений Зольных неспертфичесними заболеэаиигми легких с пршёйЗнйШ ийТрй-

пульионапьного введения жидких лекарственных веществ", утвержденные Минздравом СССР 6 сентября 1989 г.

- публикации; по теме диссертации опубликовало 14 работ. !Г Апробация работы: Основные положения диссертации доло-

!;| жены на конференции,молодых ученых Воронежского■государсгвен-лого медицинского института*(г.Воронеж, апрель .3989, 1990, ' 1991), заседании областного терапевтического общества ' (г.Воронеж, май 1991), конференции Врачей-информаторов обл-здравотдела {г.Воронеж, ноябрь 1990), I Всесоазном конгрессе по болезням органов дыхания-(г.Киев, ноябрь 1990).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 150 машинописных страницах и ;, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомеида-; ций и библиографического указа-геля. Иллюстративный материал . представлен 16 таблицами и 6'диаграшши. Список литературы состоит из 105 отечественных и 189 зарубежных источников.

Под наблюдением находилось ИВ7 вольных инфекционно-. зависимой бронхиальной астмой, труднолоддав&Ешихся лечении, -' 1 с тенденцией к утяжелений приступов удушья, низкой эффектив-

чортьо rxauognprmociepoufiOB, метилксеитииов, \А-адрено-.' уиыетиков, интала. В первой основной,группе { п - 46 больных) ■ лечение проводили с использованием интрапуяьмональиого введения глюкокортикостероидов (метипреда) }i антагонистов каль-• ция (финоптина) с пош^ь® игольно-струйного инъектора (ШМ), у1 Во второй основной группе (и - 78 больных) у 40 пациентов ■ : в комплексном лечении использовали интрапульмональное введе-г ; jwe метипреда и разгрузочно-дивтичесхую терапию, а у S8 - ! 'co^etiviiiicb рааги^зочно-дйеиичвс«ая терапия:и урвдационнре ' ' / введение стероидов^ '■• • ' v>-V'V;'''. '

•В третьей основной группе ( п - 70 больных) у 40 пациентов использовали комплексное лечениег включавшее интралульмональ-ное введение метипреда и иглорефлексотератго, а у 30 ~ иглорефлексотералия применялась в коиплексе с традиционной, стероидной терапией. Больные четвертой основной группы ( гг - 5-5). получали метипред интралульмонально.

/Таким образом, 181 пациент получал стероиды интралульмонально, а 106 (из. них- 38 - больные, вопгедште' в контрольную группу, 38 - вторую основную и 30 - третью основную группу) -внутримышечно. Группу сравнения (контрольную группу) составили '38 больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой, рандомизироваиных с основными группами по тяжести заболевания, полу, возрасту, но получавших метипред внутримышечно в аналогичных дозах (30 мг I раз в сутки).

Для интрапульмонального введения использовался метипред фирмы "Орион" (Финляндия) - синтетический метилпреднизолон, лишенный практически минералонортикоидного эффекта, хорошо переносимой подавляющим большинством (зольных ( Р РепЬ'1'а1~ пеп, . 1У64).

Из антагонистов кальция для: интрапульмонального введения применялся 0,25"$ раствор фттоптина производства фирмы "Орион" (Финляндии)-, Метипред-вводился I раз о сутки в дозе 30 мг з течение 3-х дней. Далее больньте первой основной группы получали интралульмонально'финоптин'2,5 мг (I мл 0,2Ш раствора) в' течений 3-х дней,- После чего, для закрепления эффекта-, • в течение 2-х дней по аналогичной схеме вводился метипред, Больнш второй, третьей и четвертой основных групп метипред ьродилск в тячение 2-х дней, а яатем еще двзжди (на 7-8 дни: лечения). ■ ,. "

Таким образом, в течение 10 дней интрапульмональной терапии больные первой основной группы получади 5 инъекций ыетилреда (курсовая доза 150 ыг) и 5 инъекций финоптина (курсовая доза 12,5 иг). Больные остальных основных групп и контрольной группы за этот же интервал времени получали аналогичную дозу метипреда (В.М.Провоторов и соавт.', 1989). Интралульмовальные инъекции выполнялись полуавтоматическим игольно-струйным инвертором ЮИ-1.

Разгрузочно-диетичесная терапия проводилась по методу Ю.С.Николаева (1970), А.Н.Кокосова и соавт. (1981,1984).

Иглорефлексотерапия проводилась после введения метипреда курсои 7-10 сеансов. Использовались точки, воздействие на которые имеет бронхолитическмй, противокалшевый,бгипосен-рибилизируиций, седативный эффект.

Чувствительность рецепторов бронхиального дерева оценивалась с помощью провокационных ингаляционных тестов с ацзтил-' холмном и гисташном (А.Р.Чучалин и соавт.,1981),

При проведении пробы с физической нагрузкой исподьзова-; лась непрерывная, ступенчато возрастающая физическая нагрузка, начиная с 0 Ватт с последующим увеличением моедости до 30 Ват^ . -В I МЦЙУТУ. ' •'

.■'■■.; Т-система иммунитета оценивалась следующими показателями;

I) реакцией спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РШ) по М- а1.{1973); ^ ■ 2) количеством теофилликустойчивых Т-лиаф°Цитов по ' 'ц. 'е! ^' (1079)1 ; ^ \ ,: 3) количеством ?еофиллинчувствительных Т-лммфоцитор яо -

В-систеыа иммунитета оценивалась следующими показателями:

1) реакцией спонтанного ро.эеткообразования с эритроцитами мыши (ЕМ-РОК) по А. биМа, М.ОгЛасо (1975).

2) определением содержания иммуноглобулинов А, методом простой радикальной иммунодиффузии.по О,. /Л апс\п\

е+ а(1955).

Состояние местного ишунитета оценивалось следующими показателями:■

1. Фагоцитарной активностью альвеолярных макрофагов.

Выделение альвеолярных макрофагов из бронхо-альвеоляр-

ного смыва производилось по N. Мугу!5- (1961) в модификации 2. А.СоЬ«, Е-^¡г пег (1963).

2. Ферментативной активностью альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. '

Определение кислой фосфатазн осуществлялось пс методу А.Р. Ваг&а (1962); миелопероксидазы -' по

методу Грехема-Кнолля '1951); сукцинатдегидрогеназн - по методу. /И.М. УяоЬ/йЗ е/ о/. (1957) в Модификации Р.П.Нар-циссопа (1959).

■ Все больные при поступлении предъявляли жалобы на приступи удушье 2-4 раза в сутки преимущественно в ночные и предутренние-часы, кашель с вязкой сгтглои мокротой, свистя-. я(ие сухие хрипы в грудк, об^уга слабость, потливость, сердцебиение. Перкуторно определялся легочный звук с коробочным оттенком,.-уменьшение размеров относительной сердечной тупости. Аускультати^но - рассеянные сухие разнотокальные хрипы, слышимые.на расстоянии.

■V болышистг-а исследуишх больных 255 (88,{1%) отмечалось ■ увеличений числа ооп'/нофклов пориферк^дско''. крови более 5%,

COG была ускоренной (более 15 ыы/час) у 170 (59,2%) пациентов.

" При исследовании функции- внешнего дыхания -у большинства больных (98,9%) отмечались значительные и резкие нарушения объемно-скрроетнкх показателей .

Высокая чувствительность рецепгорногЧ» аппарата бронхов во всех группах больных инфекционьо-зависимой бронхиальной астмой подтверждалась низкими средними пороговыми дозами ацатилхолина и гистаыина при проведении провокационных ингаляционных тестов. Развитие бронхиальной обструкции у П5. (40,42%) исследуемк"' пациентов свидетельствовало о низкой резистентности к субмаксимальной физической нагрузке. .

У всех больных ннфзкционно-завйсимой бронхиальной астмой до лечения отмечалась достоверная но сравнению с показателями здоровых супрессия абсолютного и относительного количества Т-лиьфоцитод. -Преобладание хе^перной активности Т-ликфоцнтов над супрсссорной иллюстрировалось увеличением индекса тзофиллпнрезистйнткух/те&филлйнчувствительных E-РОК более 2,0:1 во всех труппах -наблюдения (таблица 3). Наблюдалось увеличение' абсолютного и относительного

о

количества Е-РСК у всех исследуемых пациентов более 30Q кл/ма■ (таблица 4), .-

£о всех наблюдаемых группах больных инфе иди оино-зав.и симоЙ бронхиальной астмой оТмзчалоеь. достоверное снижение фагоцк-тарного числа, и фагоцитарного - индекса. .Увеличение среднего ' - ' цитсхкйичссксгс . коэффициента лаататдэтедротгазы и кислой" ; ■ \ альвеоллрыж' .ыяелопсронсидаэи нейтро- ".

«".V' фллос .регастркровелскй» ,?ак*;е у beeje лацведргой, уровень.суйци-'•'' ; ^¥де»идеоденааы'.wea&scn■ сдааинаш. -

ы

о

I О

C\î +1

го

го

M

■Pf

со

«Í1' 1-f

M -ft

о

M

I о

I о.

ir

со со-

Pi

ГР

8

I о <•

1 Pi о

и V

|g -Э ч

щ %

£7*

щ а

ЧУ

s

fâ ÍH

S

И _

S Ö й Щ

рэ- «s Я n -S. 9

ÇH . о

íá-ig; • p-

'Il '

M

p.- о

• У S '

о

Si.

t-í t,*J HI w 1"

со О ю о см M О n CM w tú o"

+1 + î +¡ +! +¡ í-l

M -5.М со «о LO !>' LO ы LO :-i lO

)11 »и !!! w t« ■ ts j.il

¡

m'a en ; a сом

* л Í t» «í

о]м о ГСМ CM +|{-ч . 4-11 ч-j f +í

с Í Î> Mix> соЧ*

cr

•И}' + 1

; Рч ] Pi (4

î M * -.а У

? о fj

Ï 'i м f w а

i У

S 4-3 О

J CJ О

! Я

; и см

; a щ

: «

> £н

I И о

ï Л

i П

!

о tq о

мн о к; " о

+! Í Hi Hi i-Hi О О f» (Ч

unis? счг У—i со Jo

а

«•i SÍ

о

й М' ^ Й

'J N

«Î О

ÍS я.

'f . мр I. ■ Щ о ig In i j 'cî-'t-î

:.: a>-J-.ï • Г- .

ю S ст> с—îjtï S

ст'-о ¡>-j см

. o;'-i oí m

-fd-H.+iî-H +И--Н CjI-H coto

l " i

!>p íH

S Hi i

CMÍ О

t—ií Í—Г"

£>Ы <l ».

tÛp)

to us -ч? СО £ M

js> ю -, fe,

И ¡MS ) í OÍ ¡H y) » i » «* ';«. O j-i o ¿-1

+i j+ni i+:-

M m "M « ¡ » <•-, » П jß yf ¡>

M.

«

14 £>

«

fsl^ 1.'

IS. ti . н:

УЭ CM о M СО

»

o o . H-) M M о

•H +! +1 +! +! -M

• СО - CM со M со

с»

со M1 to ■ to CM со

J

í í3

Я ?7

î o a w и í o í o !

tSSj

; o ü>

( и

) o S)

5 ч

i a» U

í и m

la îi

Í о .í и

. fí '

■ Ь:

а

п

(Í

ОС1 >д

о СН

•■ч и о

п о о

н б1 40

3 о и

i л и-- ' о

■ л ^

0

1 Й

еА

о

и

р-

ГЗ

I

¡H

1 F -

! й Яг я ¡н ■ о. о

Ï й .4

! & И

î О о

! о а

и У Ol

i аз а>

i M PI

j о о

! с-' ti

J о о . ! о о (» Ci ч tí

им 7

И 1 1 1

■ j ; , '

О i Г« Г

m

a

»-4

¡3

а о

м ': PíS

Мнтрапульмональнш инъекции метипреда с первых же дне ,! лечения давали свои положительные результаты. Как показано в таблице I, у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой основных групп, получавших метипред интрапульмскаль приступы удушья прекращались на 2-4 день лечения. У бодьши • ства больных - ISO (82,87ft) приступы удушья купировались к 3-му дню лечения, что на 5-6 дней раньше, чем в контрольно группе больных. Прекращение кашля отмечалось на 3-6 день лечения, что на 7-0 дней раньше, чем в контрольной группе. Явления общего дискомфорта (слабость, потливость, сердцеби нив) наблюдались в течение первых 4-8 дней лечения, что на . • 8-9 дней меньше, чем у пациентов контрольной группы. Сухие разнотональнке хрипы при аускультации регистрировались в ni вые 2-6 дней-, в то время как в контрольной группе они сохр, нялись 7-10 дней. Необходимо отметить, что наиболее вираже! . регрессия клинических симптомов бронхиальной обструкции наблюдалась у больных первой и второй основных групп, получа] ших стероиды интрапульмонально.

, Показатели функции внешнего дыхания у больных основны-, групп после интралульмонального введения 150 мг метипреда пришли к нормальным величинам (таблица 2). Однако, более ■ выраженные изменения объемно-скоростных параметров внешней дыхания наблюдались у больных первой и второй основных групп ( h -40} а - 40). Достоверно меньшие изменения отмечались у больных контрольной группы и пациентов второй и третьей основных групп, пояучасшкх мет'.-.пред внутримышечно Лишь к 15-му дне лечения, после введения штипреда до 300 к у этих'пациентов нормадупо!:хтсь показатели рнсшнйго д^хан»

ОСНОВНАЯ ГРУППА. •

II

•ОСНОВНАЯ

1РЛ1ПА

ОСНОВНАЯ ГРУППА

3

4 .

6

8

15 день ле- ,

чекия -70,3*4,4 60,4*3,6 68,£¿3,6 72,6*3,2 ■'70,3*4,8 70,8*2,3' 94,5*6,2 . и - ЗС '

JP40PI) . ;_

: До лечения '36,4*6,2 . .42,3*5,6 48,3*3,4 ' 44,7*3,7 32,6*1,3 30,6^,2 26,3*3,7

■ ^Йк

10 день ле-.

чения 70,3*8,2 , 57,2*3,4 70,3*3,6. 83,7Г7,7 70,0*1,5 70,6*3,1 80,2*7,7

Жй. ОС-«

о

(p^OI) ( п - оо)

<. До лечения .. ."'•1С день

.- лечения■

■ ■ '

день

уscu лечения п - 38

31,3*3,4 40,2*5,8 р> 0,5 .

38,3*4,4 44,8*6,6 jp>0., 5

75,5*8,8 60,5*5,о

36,3*4,7 45,3*5,3 р > 0,5

60,1*7,0

40,3*5,2 30,2*5,2 29,5*5,3 20,3*4,2

'50,1*6,3 40,1*6,7 43,2*6,3 40,3*4,4

р>0,5 р>С.5 р>0,5. р>С-,5

62,3*5,5 ■ 58,3*3,3 64,2*3,2 88,3*10,0

р - 'достоверность отличий показателей фикции внеанего дыхания в группах больных на 10-й к 15-й

день лечения от соответствующих показателей до лечения (р < 0,001)

л - достоверность отличий показателей на 10-й день лечения у больннх ссноеных групп от соответ-: " ствувцих показателей группы контроля - 10 день (р < 0,001)

. * - достоверность отличий показателей на 10-й день лечения в подгруппах больных иторсй и третьей

• , основных групп (р <■ 0..00I).

Снижение СОЭ, нормализация лейкоцитарной формулы перферической крови к IO-му дна лечения отмечались у 170 (93,9<%) больных инфекционко-зависимой бронхиальной астмой основных групп, которым препараты вводились внутрилегочно,7 в то время как у больных контрольной группы - лишь в 8 (21,05t) случаях, у больных второй и третьей основных групп, получавших стероиды традиционно, соответственно - е 28 (73,7>S) и 20 (66,7$) случаях. У большинства больных, получавших метипред интрапульмонально -107 человек (59,I2S), к 5-му дни лечения отделение мокроты прекратилось.После предварительной ингаляции гипертонического раствора хлорида . натрия исследование мокроты проведено у 74 (40,88%) пациентов. Зозинофилия регистрировалась в 7 (3,87^), кристаллы Шарко-Лейдена в & (З.ЗЮ, спирали Курммана - в 7 (3,67%) случаях. 1" больных контрольной группы лишь к 10-му дню лечения количество пациентов с патологическими изменениями в 7 мокроте снизилось до 7 (18,42^), во второй и третьей (вторые . .'. подгруппы ( * - 38, п - 30) - до 4 (10,f^) и 3 (10,0?). V Слезет отметить, что у больных первой и второй основных групп*' получавших местное лечение, нормализация клиника-лабораторных показателей наблюдалась существенно раньше, чем в третьей и четвертой основных группах. Длительность пребывания'боль- 7 I ного в стационаре была минимальной у пациентов первой основной 7 группы, максимальной во второй и четвертой группах. Однако, . сроки пребывания в стационаре у всех больных основных групп ..

77." были достоверно короче, чем в группе контроля, но у больных," • ■ '-у- ползавших комплексное лечение, включающее традиционную ' „7 стероидную терапию и немедикаментозные методы, сроки стацио-* ?

'Г.!'; нарного лечения были достоверно длительнее, чем у остальных

пациентов основных группСледует отметить, что у пациентов, получавших разгруэочно-диетическую терапию, относительно длительное пробивание в стационаре диктовалось особенностями методики РДТ.

Из осложнений при проведении кнтрапульмональннх инъекций отмечен один случай подкожной эмфиземм, рассосавшейся самостоятельно через 3 дня и один' случай пневмоторакса. Пневмоторакс. бел ликвидирован однократной плевральной пункцией с аспирацией воздуха. Общее количество кнтрапульмональных инъекций, выполненных у больных основных групп, составило ИЗО.

После проведенного лечении отмечались положительные изменения в состоянии бронхиальной рецепции в больных основных групп. Более ЕЫраяенное повышение порога чувствительности к медиаторам бронхоконстрикции выявлено у больных бронхиальной астмой, леченных комплексными методами, включающими интра-пульмональные инъекции метилреда (первая, вторая, третья основные группы). Так, максимальный порог чувствительности . к ацетилхолину регистрировался у больных второй основной группы (56,0 мг), к гистамину - первой (63,9 мг). У больных, получавших метйпред традиционно (вторая подгруппа второй и третьей основных групп и контрольная группа), к 15-му дню лечения (доза метшреда - до 300 мг) изменение, порога чувствительности бронхов к,медиаторам бронхсспазка было минимальным (средняя; пороговая дс.за -18-г(й!/г1. Аналогичные данное получены при проведении пробы с физической, нагрузкой. .

Исследования показателей, клеточного иммунитета после проведенного лечения (Таблица 3) свидетельствовали о нормализации абсолютного и относительного количества Е-РОК у больных, получавших комплексную терапию: интрапулъмонально кети-

пред и финоптин (первая основная группа), инграпульмональние инъекции метипреда и иглорефлексотералию (третья основная группа), у больных четвертой основной группы. У пациентов, получавших лечебный комплекс разгруэочно-диетической терапии и интрапульмональных инъекций метипреда (вторая основная группа), количество Т-лимфоцктов сохранялось сниженным. Максимальная нормализация хелпярно-супрессориой активности ,' Т-лимфоцитов отмечалась у больных, получавших немедикаментозное лечение (вторая и третья основные группы), в то время как у пациентов первой и четвертей основных групп индекс ТРЛ/ТЧЛ сохранялся высоким. Изменения клеточного иммунитета у больных контрольной группы и пациентов второй основной группы, получавших метипред внутримышечно, характеризовались достоверным снижением теофиллинчувствитольных Е-РОК по абсолютному и относительному показателям, при соответствующем увеличении индекса ТРЛ/ТЧЛ до 3,2:1, 3,6:1 соответственно. Количество Т-лимфоцитов у этих пациентов сохранялось достоверно сниженным.

После лечения (таблица 4) достоверное снижение уровня :В-лимфоцитов крови до нормальных показателей отмечалось у больных инфекиионно-записимой бронхиальной астмой всех основных групп. Однако, у пациентов, получавших иглорефлексотералию (третья основная группа) отмечалось достоверное снижение'уровня иммуноглобулина А сыворотки крови при увеличении концентрации иммуноглобулина 6 .Увеличение уровня иммуноглобулина С сыворотки крови наблюдалось также ■ у больных, получавших метипред и финоптин иитрапульмонально'; (первая основная группа). Достовернее снижение уровня ииму-иогл^буликоя спаороткк кропи ьсех групп наблюдалось у больнглх,

ЖШШИЕ П0КАЗА.ТЕМ КЖОЧНОГО ЮИТЧИГШ У БОЛЬНЫХ ШйЕЩЕЮШЮ--ЗШЮЖ БРОКта.ЛЬНОЙ АСТМОЙ В ПРОЦЕССЕ 1ШЕШ / ?л + ул /

ОТЙШ. БОЛЬНЫХ

£ ОСНОВНАЯ. ( П - 46)

'даь

отзюш- ' ,1б0 ■

ДОЕШИ : * / 3

Д.кд/Мн)

" 1-2 651. ± 58й" 15-16 1312*'86й'

Ста.

:Теофцл.г1?Елу2стз .5-РОК : Абс.

( кд/ми )

. Отп.

* с/

:ТеофЕЛищ)эЗЕст.З-РОК :ПЩЩКС ГГбс. Т^тн" :ТР.1Г/ТЧ1 ( кг/ка3) ■ %

: I

41,3 ± 3,«76 П7±14 17,9±2,Я 62.9 ± 4,1 ' 232±37к \ 17,742,8

283±21 563±47к

43,4±3,3 42,9±3,9

2,4:1 2,3:1 й

10СК0ВНАЯ ■ 1-2 . 823^-3" .47г5±2,1 140-18 .16,9±2,2 367^34 44,3±4Д 2,8:1

Г^ -зь)" ,"836±89".'- ~163±18 ТэГгйгХ *364±31 4З7ЙЗ,Т" Г

. 15-16 794154." .48,3*3,5 • 133¿27- ■17,1*3,4 334±4.1 42,1±5,2 2,0:1

" 50,7+3,0., ~15,¿¿I* 458±42 ""етТб^б.г" *3,6:Г

и основная • 1-2 . ' 7795Е2" ——' " ' '762*44, . -,4ТД2±2:6 . "40,¿¿2,3 '■ _16.2-2.4,. *16,4±2,8 _36.3±2.1,' • ~359Ш ' . 46,6±2.7 ;47,1±3,1 ~2,Т:1™

( « - 40)' " 15.-16- 87 ёт ■ Х69±а4 "20,0+2,'5. .357±31 40,7±3,5 2.0:1 ' ' , 2,1:1

II ■ ■ ' 1П •. • г. • 4 < —...„„'.„-.л.'—.'.

•1У'' ССНиВг^Я.'; . 1-2 ' п-'Г^и . 15-16"

■837159" ■■1107X51 й

42,6*3,0 65,3*2,7

157*21 . . 18,8*2,5 152*2, 17,3*2,2

351*37 41,9*4,4

417*42 2,2:1 37,7*3,8 2,0:1

■ ( п- 38)" \

347*5£ 62С*78

,49,95*2,84 .41,62*3,7

160*17 105*14

ТС СХ' г,

.13,2*1,7

ЗэС—26 4Х,з*з,:

354*23 2,2:1 43,.2*2,8 3,2:1

■ а - достоверность'отличи? показателей общего■клеточного иммунитета у больных осноьных групп после V . леченаг с;группой контроля (р .с 0,01) ь

*п достоверность отличий от показателей здоровых дскорсв (р С,С1)

-■'Дос?о2еркоз позкгение V и снгакение | показателя в группах после лечения по сравнению с сгетвет-

'./стаупдал-показателем до' кечения (р 0,С01).

Таблица 4

КЗМШШНБ ПОКАЗАТЕЛЯ ГУМОРАЛЬНОГО ШШШГт У БОЛЬНЫХ ШЗЖЩОШО- ° ЗАВЖХЖЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ПРОЦЕССЕ штт /и ± т /

ГРУША

День

В-РОК

1ШМУН0П0ЕШЗШ Г/1

БОЛЬНЫХ ооследова-:ния :Абс. (кл/ым^ :■ Отн. % А •м : £

I ОСНОВНАЯ / Л -46/ 1-2 15-16 443±33" 283±67^ 28,2±2,1 13,6±3,2 2,99±0,19 2,86±0,12 2,1*0,09 1,4*0,1

П ОСНОВНАЯ / ^ -40/ ^ -¿И ' 1-2 15-16 351±21" 344±32и 186±37 V 20.4-1.2 27,5±3,0 14,8±?,2 3,05±0,Ю 3,05±0,06 2,87±0,06й1 2.3*0,11 2,3*0,05 1.8*0.10 * 10,7*1,2. 10,3*2,0 6.1*0,9 "4

234±36 * 21,4±2,7 3,18±0,04" * 2,1*6,17. 6,2±1,3

Ш ОСНОВНАЯ - 1-2 15-16 381±31" ОЬ^+ддп 226±41V 278*41 ™1г 2I.5~I.85 23,1±1,9 12.2±2.2 16,3±2,4 ' 3.02*0.05 0,08±0,09 • 2,78*0,21 . . Л^ло 2,3*0,08 2.1*0.08 , 2,1*0,07 - 9,51,3 П.3*1.3й1 10,2*1,4

ЗУ ОСНОВНАЯ 1-2 329±31" 26,3±2,1 3,12±0,09 2,2*0,12 10,6*1,1

/ л- 55/ 15-16 180-26х ^ 13,9*2.7 2,31*0,09 1,9*0,22 ' 10,5*2.0*

КОНТРОЛЬНАЯ / П - 38/ 1-2 15-16, 336±41" 307±39н 26,4*2,2 24,8^2,2 3,12*0,06 3,14*0,05 2,4*0,09 2,1*0,08 4 10,3±2,6 6,6±1,3 "V

" - достоверность отличив. показателей гуморального таиутгтета у Зольных всех групп от показателе! злоповах

доноров / Р 0,001/. ■ . "

получавших курс разгрузочно-диетичеокой терапии (вторая основная группа), причем уровень супрессии концентрации

б достоверно отличался от нижней границы условной порш и был более выраженным у пациентов, получавших уетипред внутримышечно. У больных контрольной группы количество В-РШ сохранялось достоверно повышенным на фоне выраженного снижения уровня иммуноглобулина (5 и М

После лечения достоверное увеличение фагоцитарного числа, достигавшего интервалов условной нормы, отмечалось у больных, получавших интралульмонально матипред и финоптии (первая основная группа), аналогичное повышение фагоцитарного индекса наблюдалось у больных третьей основной группы, ■ получавших комплексное лечение, включающее рефлексотерапии и интрапульмональные инъекции стероидоэ. У остальных паци- , ентов (вторая, четвертая основные группы) нормализации фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса не отмечалось., У больных контрольной группы и пациентов второй основной группы, получавших традиционное медикаментозное лечение, фагоцитарный индекс альвеолярных макрофагов достоверно снизился.

Оценивая результаты иммунологического обследования, следует заключить, что у больных первой и третьей ( л - 40) основных групп наблюдалась нормализация показателей общего иммунитета,"существенно стимулировалась фагоцитарная активность альвеолярных тррофагрв. В то же время у больных, получавших раз груз очно-диетичес кую терапии, сохранилась супрессия клеточного иимунитэта, усугубившаяся снижением урони» всех классов иммуноглобулинов,в том числе имьауно-

*

глобулина О ниже условной нормы. Наиболее полная нормализация ферментативной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофидов отмечалась у больных, получавших метипред и финоптин интрапульмонэльно (первая основная группа). Достоверные изменения наблюдались также у больных, получавших комплексное лечение, включающее интрапульмональные инъекции метипреда и раягрузочно-диетическую или иглсрефлекеэтерапию (вторая I: третья основные группы).

У больных контрольной группы наблюдалась нормализация активности лактагдегидрогеназы в I (5,26:0 случае, однако, эти изменения были не достоверны. Снизился уровень кислой фосфатазы, миелопероксидазы, но он оставался повышенным по отношению к показателям нормы у всех больных, получавших традиционную стероидную терапию (р ^ 0,001). Аналогичные незначительные изменения ферментативной активности альвеолярных макрофагов и нейтрсфилов наблюдались и у пациентов второй подгруппы второй I? третьей основных групп.

Максимальная ремиссия (более, 7 месяцев) .отмечалась у 30 (75,0^) больных второй основной группы ( л - 40), У больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой пергой основной группы аналогична?» ремиссия-отмечалась реже -' у 29 пациентов (63,ОК). Обострение заболевания через ? и более месяцев происходило у больных третьей основной группы, 'получавших метипред виутрклегочно, в 24 случаях (С0,0?>). ■ Диспансерное наблюдение за больными контрольной группы' показгло, что приступы удушья возникали у большинства паци- -,. ентов (78,95%) до 2 месяцев после стационарного лечения. '

У 10 (26,32$) больных, леченных традиционно, достичь стой- . кого терапевтического эффекта не удалось, что потребовало увеличении разовой дозы в 1,5-2 раза с последующим назначением постоянной стероидной терапии.

выводы

1. Йнтрапульыональной введение глюкокортикостероидов обеспечивает высокую клинико-кдаукологпческуы эффективность при лечении больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой, трудноподдававшихся традиционной терапии. Это выражается в более раннем купировании приступов удушья, нормализации чувствительности рецепторов бронхов, показателей общего и местного иммунитета (на 7-10) дней по сравнению с контрольной группой). , 11

2. Применение интрвпульыональщк.инъекций метипреда и разгруэочно-диетической тзрапии повышает клиническую эффективность лечения больных инфекционно-зависимой бронхи-. альной астмой за счет удлинения фазы ремиссии на 30%

цо сравнении с больными» получавшими только метипред.

3. Комплексное лечений, включающее разгрузочно^-диети-, ; чёекую терапию, целесообразно применять у больных инфекци-

.. онно-зависимой бронхиальной астмой, не имеющих глубоких супрессивных изменений иммунитета, но.страдающих лаболева-ниями, утяжеляющими течение.бронхиальной астмы (болезни . сердечно-сосудистой системы* опорно-дпигательного аппарата, 'ожирение). - ■- ■ - "•'. ч. .

4. Клиническая эффективность иглорефлексотерапии ) инфекционно-зависимой бронхиальной агтмы заключается в ^ снижении бронхна.чьИой реактивности^ нормализации кммуноло-

22 о

гических показателе!:, удлинении ремиссии заболевания на 1о% у лиц с резкой гиперреактивностъю бронхов и угнетением Л-адренергических структур.

5. Метод интралульмоиального введения метипреда и финоптина в лечении больных инфекционно-эависимоР бронхиальной астмой обладает высокой клинической эффективностью, иммуномодулирующим действием у лиц с выраженными иимуносу-прессивкшли сдвигами и резко;" гиперреактивностью реиепторов бронхов/ что позволяет продлить фазу ремиссии на £СЙ по сравнении с больными, получавшими только метипред.

ПРАКТЖСКЖ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ичтрапульмокальнне инъекции глюкокортикостероидов рекомендуется назначать больным инфёкционнс-зависимэЯ бронхиальной астмой, трудноподдающимся традиционной терапии.

2. Комплексное лечение, включающее разгрузочно-диетическую

терапию, следует применять у больных инф е к ц и о н н о - з а г. и с и м о й

■

бронхиачьной астмой, не имеющих г убоких супрессивных изменений иммунитета,- 'не страдающих различными, утяжеляющими течение бронхиальной астмы, заболеваниями срдечно-сосудис-. той системы, опорно-двигательного аппарата, ояяренвем.

3. Максимальную эффективность,комплексного лечения, вюпочаю-!цего иглорефлексотерапию, следует ожидать у больных инфек-. цяонко-зависимой бронхиальном астмой с резкой.гиперреактивностью бронхов,-угнетением Л- адренергических структур.

4. У больных и нф е кци онн с -з ав и с имо Г; бронхиальной аеттлой с шргвкеннпки супрессивными изменениями'иммунитета, резкой 1'иперреактирностьв бронхов рекомендуется .интрацульмзнальное введение метипреда к финоптина. ■ ' » ^' •;•

Г». Глюкокортикостероиды интрапульмонально рекомендуется

вводить в курсовой дозе 150 мг, что в дза раза меньше, м

чем при внутримышечно введении.

б. В целях продления фазы ремиссии бронхиальной астмы рекомендуется комбинировать интрапульмоналыме инъекции глюкокортикостероидов с немедикаментозньми метода),«* терапии.

СПИСОК РАБОТ, 0ПУБЛУК0ВАН1 ¡ЫХ ПО TFME ДИССЕРТАЦИИ:

1. Способ лечения инфекционно-зависимой бронхиальной ' ■ ютш трансторакалыюм интрапульмональным введением мети-1реда' с помощью игольно-струйного инъектора ИСМ-1 и раэгру-ючно-диетической терапии // В сб.: Тезись' докладов ХШ Воро-1ежской областной конференции терапевтов "Диспансеризация и реабилитация терапевтических больных, новое в диагностике

лечении. Воронеж.- 1988.-С.47-48 /(в соавторстве с П.Е.' 1есноковнм).

2. Течение инфекционно-пависимой бронхиальной астмы

: применением трансторакальных интрапульмональных инъекций «етипреда с помощью игольно-струйного инъектора '10,1-1. // 3 сб.: Тезисы докладов итоговой научной сессии "Ученые «Эдики практическому здравоохранению". Воронеж.-1989.-3,32-33.(в соавторстве с В.М.Провоторовым),

3. Применение интрапульмонального введения метипреда |ри инфекционно-аллергическоП бронхиальной астме. // Ж.Советская медицина.-1У8Г;,-Г'5.-С.81-82■ (в соавторстве с В.М.Про-; юторовым, П.Е.Чесноковым). • ' • ;•','

.. . 4, Лечение больных неспецифически'мй заболеваний'v.;-v.- ' ¡егких,; с■ применением йнтрапульмонаяьногр. йведрййя!J/сидкйх'-;?■■

■

лекарственных веществ. // Методические рекомендацил,СССР. Воронеж.-1989.-10 с.(в соавт. с Э.М.провоторевым* П.Е.Чесно-ковым, Г.Г.Семенковой).

й. Применение интрапульмональных инъекций метипреда и финоптина в лечении больйых икфекциоьно-зависймой бронхиальной астмоГ:.- // К сб.-:' Тезисы научно-практической конференции нраией-ттул'ьыЬрюлогов Сибири и Дальнего Востока. Барнаул.»1969.-0.49-50 (в соавт. .с' З.М.Прочоторогам, П.Е,Чесноке еьм) . .'-•'/

6. Клиническая эффективность и состояние, иммунитета при кнтрапудьмональном применении метипреда у больных брон- .' хиальной астмой.- // Рукопись депонирован?, в НПО "Союзцед»-ииформ" - 1Я>£&07 от С.СТ.?О г. (в соавт. с В.Ы.Провоторо-в:лл, Т.А.ПоляковоИ* . .■ ■'■.'•■'. . ,

7, Способ куййрёЬШ.? приступов.инфекпионно-загиеймой • ; бронхиальной астмы интрзлуйЦойальнш трансторакальнь'м . введением, метипреда и финг^тина 6 поМо^ЬЛ игольн'о^струЯ-ного инъектора /,С;!-1. // Рацисналк^ётарсЙсё Пр^хиоженИё отраслевого значения*, прингтоё М- РС^СР .^ 0-3427, приоритет • от 21.10.88 г, (в соавт,:с В.М.ПровотороБУм).

. 8. Обоснование й- клиническаг., йфЬактияноеть интрацульыо-нальнсго вьедения метиярёда и финоптша при/Хечвю!и;йольйых . ' брснх:-.альирй астмой,- /Д^кспИсь' дапонирована.;с;КГ/0; "Союз--".; -мединформ".'- • Щ Т-£С4С5' с-т £¿£¡.9*90 р., (в. соавт. -с.$,!М;ро~-воторовым).

: 9, Лечение унфекциошо-парискмсР -бр^нхиальнс" астмы с применением интрапульмональн! х икгекпмл метипреда и финоптина с яомгаць» вг^льнрггстру^нрго инжектора» // К.Врачебное д&лп.-

1590.-ЯЗ.-С.34-35 (в соавт. с В.М.-Провогоровьм)

10. Способ купирования приступов бронхиальной астмы методом трансторакально го интрапулъмональнаго введения

. метипреда с помощью иголъно-струйного инъектора 'Л-УА-1, // Аннотированный справочный указатель изобретений и рационализаторских предложений "Изобретение[ рационализация в здра-. воохраненин Воронежской.области". Вороне;?.-1990.-С Л 29-133. . (в соавт., с В.М.Провэторовкм, П.Е.Чесноковиа)'. .

11. 0 клинической, эффективности сочетанного использования низкоэнергетического лазерного облучения и интрапуль-'

: монального введения лекарсткенннх препаратов у больных ¡^специфическими заболеванигми легких. //В сборнике-резше: / . I Всесоюзный конгресс по болезням Органов дыхания..Киев.-' 1990.-.'¡»2 86 (в. соавт, с В.М.ПровоторовШ'). •''•■- . .

12. Клиническая эффективность применения.низкоинтенсивного лазерного облучения у больних неспецифииескими заболеваниями легких.// В сб.: Тезисы докладов..Всероссийской конференций по применении лазеров в медицине. Хабаровск.>-1990.-0.30-31 (в соавт. с В.М.Провоторовмм,' П.Е.Чесноковыы,

'">. - В.''.Бахтиным, Е.В.оиземской, Р.Г.СомеНковой). : ■ . ..

13. Динамика клинических проявлений, показателей свер-•;■', -.. тиваемости крови, иммунитета при-лечении больных няспецй-

'. .. ., ■'•". фическими заболеваниями легких с применением низкоэнерге-'.:-.- тического лазера "Узор",-// В сб. ¡. Тезисы.' докладов Ш научно; практичйской конференции. "День нау ки"-,-''. Хафвцк:.:. г/ г'' .('в: соавторстве - о З.М.П^рп.оторавдсм^ и],;>Е.Чес^окрвЦ'м).',''