Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение бесплодия путем трансцервикального переноса гамет и зигот в маточные трубы

?Г6

; о ой К97

Российский Государственный медицинский Университет

На правах рукописи

ВАРТАНЯН Эмма Врамовна

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ ПУТЕМ ТРАНСЦЕРВИКАЛЬНОГО ПЕРЕНОСА ГАМЕТ И ЗИГОТ В МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ

/

(14.0{Ш1- акушерство и гинекология)

Авторферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Российского Государственного медицинского Университета.

Научный руководитель

к.м.н., доцентВ.М. Здановский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Стрижова Доктор медицинских наук, профессор Н.М. Победииский

Ведущая организация Московский Обласшой науто-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Зацита диссертации состоится " . . ." ,1947г.

на заседании специализированного Ученого Совета К 08*4.14.03 Российского Государственного медицинского Универси юта (117869, г.Москва, ул.Островитянова, д.1)

о

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета. ; '

Автореферат разослан "..." 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доцент Л.В Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАГСТБРИСТИКА 7AZOTLI

Актуальность исследования. Учитывая, что частота бесплодных браков но всех с гранах мира, в том числе и н России не имеет тенденции к-снижению и составляет около 15 %(Т.Я. Пшеничникова, 1986) становится ясной как актуальность, так к чрезвычайное медицинское и социальное значение широкою внедрения методов вспомогательной репродукции (МНР) в практическую гинекологию и андролошю. Среди таких методов классическим вариантом представляется экстракорпоральное оплодотворение яйцеклеток женщины сперматозоидами мужа с последующим переносом »морионов в магку матери ОКО).

Этот метод, (Кушал пленный успешно впервые Стсптоу и Здвардсом (1478) , в дальнейшем, с начала 80-х годов, послужил основой для разработки друтш, альгернатвных ему вариантов вспомогательной репродукции.

Так у больных, имеющих обе (или хогя бы одну) анатомически и функционально полноценные маточные грубы (грубу) альтернативой ЭКО может служить, выполняемый как лапароскопическим доступом, так' и менее сложным трансцервикальнмм путем, перенос гамет или зигот в эти трубы (трубу) [соответственно: gamete intrafallopian transfer, GIFT, (ГИФТ); zigote intrafallopian transfer, ZIPT (ЗИФТ)] (Asch.R., Balmuceda. 1984).

Методы ГИФТ и ЧИФ'Г при лечении бесплодия, по данным литературы, облетаю г более высокой эффективностью (30-40 % и выше), чем другие варианты вспомогательной репродукции (Asch.R.,1991, Devroey.P.,1989). Вероятно. это можно связать с более близкими к физиологическим условиями для оплодотворения /ГИФТ/, а так же для развития и транспорта зигот и эмбрионов /ГИФТ.ЗИФТ/. поскольку ооциты и сперматозоиды или зиготы в таких случаях попадают в более естественную для них среду - в маточные трубы, па некотором расстоянии от полости матки, а не сразу в матку, как при "классическом" ЭКО . При этом на продвижении эмбрионов по трубам требуется определенное время..

которое позволяет в значительной степени приблизить срок их поступления в матку (а следовательно и срок имплантации) к физиологическому. Положительную роль в этих случаях шрает и достижение эмбрионами при попадании в полость матки более поздних стадии развития, чем при "классическом" ЭКО, что также соответвуег условиям естественной нидации (Corson S..Dickey R„ et al 1986; Lisse К., 1989).

В тоже время, исходя из данных литературы (авторы), можно сделать вывод, что среди бесплодных супружеских пар, требующих лечения с применением МВР, у значительной части (20 30 %) целесообразно использовать именно ГИФТ и ЗИФТ, чего не наблюдается в большинстве лечебных учреждений. К таким супружеским парам относятся прежде всего те, у которых инфертилыюсть не связана с трубным фактором, а обусловлена эндометриозом, мужским, цервикальным или иммунологическим факторами, а также те, у коюрых причину бесплодия установить не удается. Естественно, что такие супружеские пары должны сразу направляться на процедуры ГИФТ и ЗИФТ при безуспешности их лечения с помощью более простых и доступных методов, например, внутрнматочной инсеминации, коагуляции эндометриоидных гетеротопий, гормонотерапии.

S

Остается неясным, почему, несмотря на положительные стороны применения этих методов многие центры мира, практикующие МВР, до сих пор при полноценных маточных трубах продолжают использовать преимущественно их классический вариант, и не уделяют ГИФТу и ЗИФТу должного внимания. Не представляют исключения и центры занятые лечением бесплодия в Росши и странах СНГ (по крайней иере сообщения о применении ГИФТ и ЗИФТ в отечественной литературе до настоящего времени отсутствуют).

Широкое внедрение ГИФТ и ЗИФТ в практическую медицину требует убедительных доказательств эффективности и несложности их выполнения, а так же детальной характеристики методических приемов

и четких рекомендаций но отбору пациентов для применения каждого из лих методов. С другой сторон*' небезинтересным представляется и дальнейшее совершенствование ранее представленных в литературе методик 1'ИФТ и Ч11ФТ, в частности, выбор катетеров, наиболее' подходящих для переноса в 1рубы гамет и иреэмбрионоп, а также установление возможности использования в качестве среды переноса гаме! фолликулярной жидкости, существенно упрощающего и снижающею стоимость процедуры ГИФТ.

Цель работ: Повысить эффективность лечения бесплодных супружеских пар !а счет оптимизации методики и научного обоснования более широкого внедрения в клиническую практику переноса гамет и зигог в маточные трубы трансиервикальным доступом.

| яда ч ми сссл в;; и! гт:

1.11ровес1 и лечение бесплодных супружеских пар путем стандаршот варианта метода 'ЖО и с помощью трансцервикального переноса гамет и что г в маточные трубы и на основании сопоставления, результатов этого лечения определить эффективность и целесообразность использования ГИФТ и ШФТ при лечении инфертильности.

2.В процессе лечения бесплодия методами ГИФ Г и ШФТ апробировать использование различных типов катетер;! для транспервикального переноса тамет и зигот в маточные трубы и на основании полученных данных установить наиболее предпочтительную для практическою применения модель такого катетера.

3.Выяснить возможность использования фолликулярной жидкости в качестве среды переноса гамет в маточные трубы.

4.Установить оптимальное число переносимых в маточные трубы ооиитов и зигот при лечении бесплодия методами транспервикального ГИФТ и 'ШФТ.

5. Определить место трансцерзиклльного ГИФТ и ЗИФТ среди других методов лечения бесплодия. ;

Научная ноаизиа: работа является одной из первых в России, посвященных совершенстваванию методики, изучению эффективности и оценке целесообразности применения при лечении бесплодных супружеских пар методов трансцсрвикальиого переноса гамет и зигот в маточные трубы. Впервые в стране уточнены показания, противопоказания и условия для выполнения этих методов, определено их место среди мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции, а также разработан алгоритм проведения.

Научно обоснованны предпочтительное использование для процедур ГИФТ и ЗИФТ катетера Labotect и возможность применения фолликулярной жидкости в качестве среды переноса гамет.

Результаты представленной работы позволяют научно обосновать более широкое внедрение в клиническую практику трансцервикалыюго переноса гамет и зигот в маточные трубы с целью повышения эффективности лечения бесплодия.

Практическая значимость: Результаты работы дают возможность предложить практическому здравоохранению методические рекомендации по проведению в амбулаторных условиях не очень сложных, вполне безопасных и при этом достаточно эффективных новых методов лечения бесплодия: трансцервикального переноса гамет и зигот в маточные трубы. Полученные данные показывают врачу-репродуктологу необходимость и целесообразность использования этих методов для оказания помощи бесплодным супружеским парам при хотя бы одной полноценной маточной трубе и определяют порядок их осуществления.

Внедрение тозультатоа кесдедоьанип в практику. Результаты проведенной работы внедрены в работу Московского центра по лечению бесплодия "ЭКО", акушерско-гицекологического объединения городской клинической больницы №1 имени Н.И.Пирогова и кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.

<про5а>;ил ¡ia'or-,1 проведена 29 октября 1996 года на совместном заседании coi рудников кафедры акушерства и г инекологии № I ючебного факультет 1'ГМУ, акушерско-г инекологнческого объединения ГК1> f'2 I и Московского Цстра но лечению беслподия "ОКО".

: 'invKTvn i«: об'.'.'ч_,» с.ст •■'.üüiiio. Материалы диссертации

изложены на 185 страницах машинописною текста и состоят in введения и 5 глав: обзор литературы, методы исследования, клиническая характеристика нацистов, результаты собственных исследовании, обсуждение полученных результатов работы с оценкой эффективности лечения бесплодия и алгоритмом использования этих методов, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы.

Положения, вылэигаемыд на защиту:

1. Методы грансцервикального переноса гамет и зигот в маточные трубы у пациенток с бесплодием, не обусловленном трубным фактором, являются более физиологичными и позволяют достичь более высокой частоты наступления беременности, чем применение "классического" варианта ОКО.

2. Применение катетера фирмы Labotect ,хтя транспервикального переноса гамет н зигот в маточные трубы более предпочтительно, чем использование для этой цели катетера фирмы Cook.

3. Жидкость преовуля горных фолликулов может быть использована в качестве среды переноса гамет в маточные трубы.

4. Оптимальным числом переносимых в маточные трубы ооцитов в программе ГИФТ является 3-5. в то время как оптимальным числом зи1 or в программе ЗПФТ -5.

5. Трала крвикальнмм ГИФТ может применяться посте неудавшихся попыток лечения инфертальности с помощью внутриматочной инсеминации фертильной спермой мужа, в го время к;ис 1ИФТ целесообразно использовать гтри нарушениях сперматогенеза без предварительного проведения такого .течения.

я

Содержание рабсил ■Ук'юдьч обследования бссп.~од11ь:\ пациентоп.

Всех женщин из бесплодных супружеских пар, направленных па консультацию в Московский Цсшр по лечению бесплодия "7>КО", на базе которою проводилась настоящая работа, подвергали клиническому обследованию, включающему: шинельное изучение анамнеза, общее и специальное гинекологическое исследование, клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-факюра, реакцию Васссрмана, анализ крови на ВИЧ, исследование мазков из влагалища, цервикадьного канала и уретры на степень чистоты и флору.

Л!ервичную оценку причины инфертильностн в супружеской паре проводили на основании и двукратного исследование спермы мужа, анализа графиков батальной температуры (ВТ), данных гистеросальпингографии (ГСГ) или ранее проведенной лапароскопии (Л) и ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза пациентки.

По показаниям, в качестве дополнительных мегодов исследования, для более детальной оценки исходною состояния репродуктивной системы женщине проводили: реиттю! рафию черепа в 2-х проекциях; определение в сыворотке крови иммунофлюоресценгным методом "Дсльфпя" с помощью аппарата "Аркус" /Швеция/ концентрации ° гонадотропинов: пролактина Я1РЛ/, лютеинизируюшего /ЛГ/ и фолликулостнмулирующего /ФСТ/ гормонов , а так же тироксина /Т4/, трийолгиронина /ТЗ/, тиреотроиного гармона /11 I/, эстрадиола /Е21, прогестерона /П/, тестостерона /Г/ и корта зола /К/; исследование содержания в суточной моче 17- кегостероидов: лаларосхопию с помощью оборудования ф>фмы "Карл Шторц" /Германия/, с целью уточнения состояния органов малого таза.

Во всех изучавшихся лечебных менструальных циклах на второй день менструации пациенткам с использованием установки "Брюль и Кьер" (Дания) проводили ультразвуковое исследование органов малого таза трансабдоминальным (3,5 МГц) н/илн трансвапшальным (7 МГц) доступом.

У всех пациенток с проходимой хотя бы одной маючпой трубой проводили посткоитальный тест /пробу Шуварското или пробу К\рпре>ка-Миллера/ по общепринятым методикам с целью выявления цервнкальной формы инферIильностн. При отрицательных результатах-лих проб и отсутствии друтич видимых причин бесплодия супружеские нары направляли на лечение путем внулричаточной инсеминации и только при ее неэффективное!тт в 4-6 менсфуальных циклах включали в |р>ппу лечения путем ГТ1ФТ.

Методы лечения бссп-зодных супружеских пар. Методами лечения бесплодия. применявшимися в настоящей работе, являлись трансцервикалытый перенос гамет/ГИФТ/ и трансцервикальныи псиное зигот Л! !ФТ/ в маточные трубы (тети трупу ) на базе общепринятой методики ЭКО. В контрольной труппе '»морионы переносили непосредственно в матку, т.е. осуществляли общеизвестный "классический" вариант "ЖО .

Поташнаяма для проведения лечения методом ГИФТ считали:

1. Веснлодие неясной этиологии, установленное с использованием лапароскопии.

2. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, выявленным при лапароскопии.

3. Ьесплодие. обусловленное первикальным фактором при безуспешности лечения с помощью инсеминации спермой мужа в 4-6 менструальных циклах.

4. Неэффективность предшествующего хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия, приведшего к восстановлению проходимости маточных груб.

5. Сочетание указанных форм бесплодия.

Пок азания для лечения методом ШФТ были те же, в сочетании с нарушениями сперматогенеза.

При проведении ГИФТ через 10-20 мин. после пункции фолликулов и получения нреопчляторных ооцитов. 100 ООО - 200 000 подвижных.

сперматозоидов на каждый переносимый и трубу ооцит, находящийся в фолликулярной жидкости или среде MAM F-I0, помешали в кактер с 1-5 ооцнтлмн и нетаме.хтительно приступали к переносу в маточную трубу. При выполнении ЗИФТ лишь через 5-6 часов после пункции фолликулов производили инсеминацию ооцитов, находящихся in vitro в среде НАМ F-I0, капацнтированными сперматозоидами из расчета 50 000-100 000 спермиеп на 1 ооциг. После 18-20 часов инкубирования, по наличию лпух пронуклеусов оценивали факт оплодотворения и полноценные преэмбрионы помещали в Kareiep в колнчесгве 1-5 для переноса в трубу.

При всех видах лечения (ГИФТ, ЗИФТ, 'ЖО) при ¡адержке менструации па 1,5-2 недели с целью подтверждения факта беременности и установления числа и локализации имплантировавшихся эмбрионов проводили УЗИ органов малого таза трансвагинальным доступом. Наступившую беременность вели и соответствии с общепринятыми принципами современного акушерства.

[■Слииическап характеристика пациентов

Обследовано 647 бесплодных супружеских пар, которым проведено лечение с помощью методов вспомогательной репродукции. Из них 185 парам в которых бесплодие не было обусловлено трубным фактором, проводили лечение методами ГИФТ и ЗИ&Т ( исследуемая, 1 ipyiina ), а 462 пары составили контрольную, II группу, в которой маточные трубы были окклюзированы или отсутствовали и лечение проводилось с применением стандартной процедуры ЭКО.

В I группе 113 супружеским парам в 120 лечебных менструальных циклах было назначено лечение методом ГИФТ и 72 парам в 90 лечебных циклах - методом ЗИФТ. Во второй группе стандартный вариант метода ЭКО применялся в 501 попытке. Возраст женщин в супружеских парах I группы колебался от 19 до 42 лет ( в среднем 30,5 ± 2,7 лет ), а И группы -от 21 до 43 лет (в среднем 31,2 ± 3,1 ).

Средний возраст менархе в I |руппе составил 13.6+1,3 года, варьируя от 10 до 16 лет. во II группе 13,1 ± 16 лег, варьируя от II до 16 лет.

Первичное бесплодие п 1 группе диагностировано у 79 (42.9 %) женщин, вторичное у 106 (57,1%). во II - у 194 (42,0" о) и у 268 (58,0 "',.) соответственно.

В среднем продолжительность бесплодия составила в 1 группе 7,5±2,9 года и колебалась от 2 до 14 лет. во II группе - 8,6 ± 3,3 года и колебались от I года до 19 лег.

В I |рунпе 41 (22.0 %) пациентка ранее перенесла операцию на орг анах малого таза, »п них 10 (5,4 %) по поводу бесплодия, во II группе такие операции отмечены соответственно у 176 (38,0 %) и 43 (9,3 %) Женщин.

Изучение фафиков батальной температуры у всех 185 (100 %) больных 1 группы' и у всех 462 (100 %) больных 11 группы покатало наличие овуляторных менструальных циклов. Недостаточность лютенновой фаты в I группе отмечена у 53 (28,9%) женщин, во II - у 87 (18,8 %).

Состояние маточных труб у. /ил(шчтюк I .уши,г. проходимость обеих маючныхтр><1 выявлена у 107 (57,8 %) пациешхж, о.ша машчшш фуш оказхчлеь прохо.шмой при окклюзии 1ьти отсутигвии друтй у 78 (42,2%) женщин.

Соетяние маточных тр\б у тпрмитк 11 .'рритг. обе маточные грубы шеулепкзкиш у 163 (35.3%) больных, (псугствие о;июй гр\г>ы при окклюзии друтй наблкшжхъ у 151 (32,7%) пациентки, окклюзия обеих труб у 148 ( 32%).

Эцдомстрпоз брюшины.и/или органов малого таза зарегистрирован у 31 (17 %) больных 1группы. и у 49(10,6%) женщин -1!группы.

.При исследовании спермы у мужей пациенток / группы нормозооспермия установлена у 110 (59,5%), олигоастенозооспермия I ст. - у 37 (20.0%), II ст. - у 16 (8,6 %), пиоспермия - у 6 (3,3%).), тсрдтоспермия - у 3 (1.6 %). У 13 (7.0%) мужчин наблюдалось сочетание патологии спермы : различного характера и. степени тяжести. Отрицательный поегкоитальный тест выявлен в 17 (9,2%) супружеских парах, а егй'сочетание с патолотей спермы установлено в 4 (2,2%).

С'пермограммы 379 (82,0 %) мужей пациенток II группы не имели агличий от нормы, и 40 (8,7%) случаях зарегистрирована олигоастенозооспермия I ст., в 43 (9,3 %) - II ст.

Результаты работы и их обсуждение.

Сравнительное изучение применения различных типов катетеров для транспорт!кальпого переноса гамет и зигот в маточные шубы.

Для отработки м поди к и трансцервикального переноса гамет и зигот в маточные грубы в начале работы, еще до сравнительного изучения эффективности использования различных сред переноса гамет в маточные трубы, в целях выбора оптимального оборудования и унификации методики самого этапа пе[ »сноса в процедурах ГИФТ и ЗИФТ была предпринята сравнительная апробация катетеров производства фирм Соок (Австралия) и ЬаЫЯеа (Германия). При этом средой культивирования ооцитов и обработки спермы являлась НАМ Р-10.

Апробация катетеров была проведена в двух группах пациенток по 50 больных в каждой, в 100 лечебных менструальных циклах, при проведении процедур ГИФТ и ЗИФТ.

В группе пациенток, где проводилась апробация катетера Соок (1 труппа), еще до проведения интубацци маточных труб 7 пациенток были сняты с лечения по причине отсутствия реакции яичников на вводимые стимуляторы овуляции или в связи с неудавшейся пункцией фолликулов. В группе, где использовали катетер ГаЫмеа (II группа), по « тем же причинам сняты с лечения 6 пациенток (табл. I).

о

Таблица I

Результаты применения катетеров Cook и Labotect при лечении

бесплодия методами П1ФТ и ЧИФТ.

Число Неудавшиеся Удавшиеся Наступило

пациенток, попытки попытки клинических

которым интубации нн губации беременностей

Тип катетера проводилось трансцерви-кальная Ч исло паниснюк Число пациенток (%)

интубация ("/,) (%)

труб

Cook 43 9 (20.9) 34 (79,1) 1 (2,3)

Labotect 44 2 (4.5) 42 (95.4) И (31,8)

Причиной неудавшихся интубаций у 6 пациенток I труппы явилось скручивание (сворачивание) конечной части катетера в матке перед устьем трубы, у 3 - отсутствие ею продвижения по интерегипиальной части трубы далее 0,5 - 1,0 см. При успешной интубации маточных груб т а мет ы перенесены ' я 23 циклах, зиготы - в 1!. У 16 пациенток процедура интубации осложнилась умеренными кровяными выделениями из половых путей, не потребовавшими каких-либо вмешательств.

Клиническая беременность в 1 группе наступила лишь у одной больной 38 лет. после лечения методом П1ФТ. Однако, эта беременность закончилась самопроизвольным абортом при сроке 12 недель.

Во II труппе интубация маточных труб не удалась только у 2 больных. У обеих по причине отсутствия продвижения катетера по трубе. Тр\бы интубированы у 42 пациенток. Из них у 4 после этою наблюдались незначительные кровяные выделения, прекратившиеся в течение 5-10 минут. Всего перенесено в трубу 84 оопита со сперматозоидами (в среднем 2.7 на

пациентку) и 33 зиготы (и среднем 3,0 на пациентку). Наступило 15

беременностей, 4 при лечении методом ЗИФТ и 11 - методом ГИФТ. Одна

беременность оказалась биохимической, 3 закончились самопроизвольным

•ч

абортом в сроке до 7-9 недель, 1, после лечения методом ГИФТ, -оказалась трубной (больная опери, >вана, диагноз подтвержден). Преждевременными родами закончились 2 беременности (одна из них двойней), своевременными - 8. У 6 пациенток из 10 родоразрешение проведено путем кесарева сечения. Всего родилось И живых детей, 6 мальчиков и 5 девочек. Пороков развития не обнаружено.

Таким образом, применение катетера Labotect оказалось гораздо более эффективным, чем катетера Cook. Прежде всего это касается возможности технического выполнения интубации труб, и меньшей частоты возникновения кровяных выделений, связанных с травмой эндометрия, не говоря уже об эффективности лечения бесплодия.

Рассматривая результаты апробации двух различных типов катетеров для трансцервикального переноса гамет и зигот в маточные трубы, свидетельствующие о более высокой эффективности одного из них, мы пришли к заключению, что по всей вероятности это связано, с отличиями в эластических свойствах самих катетеров и более удачной

О

конструкцией Labotect, приспособленной- к повторению/формы матки при введении катетера в ее трубный угол. Отсутствие в литературе данных о сравнительной эффективности использования катетеров Cook и Labotect,. которые получены в настоящей работе, ранее не позволяло охарактеризовать с одной стороны недостатки первого из них, а с другой - преимущества второго.

Результаты лечения бесплодия методом ГИФТ. Из 63 супружеских пар, прошедших лечение бесплодия путем трансцервикального ГИФТ, у 9 проводились по 2 попытки лечения, у остальных по 1 (табл.2).

Таблица 2

Результаты лечения бесплодия, полученные в контрольной группе пациентов и после применения трансцервнкального ГИФ'Г и ЗИФТ.

Показатели Группа

Контрольная ГИФТ ЗИФГ

Ч исло пациентов 462 63 72

Число лечебных циклов 501 72 80

Число пункций 448 69 76

Число аспирированных фолликулов 1899 359 366

Среднее чисто фолликулов на пункцию 4.2 5,2 4,8

Число полученных ооцитов из них : зрелых (%) незрелых (%) дегенеративных (%) 1802 1251 (69,4) 305(16.9) 246(13,7) 325 212(65,2) 66 (20,3) 47(14,5) 346 236 (68,2) 59 (17,1) 51 (14,7)

Среднее число ооцитов на пункцию 4,0 4,7 4,5

Число оплодотворенных ооцитов (частота оплодотворения%) 1262(70,0) • 247 (71,4)

Число дробящихся эмбрионов (частота дробления %) 1201 (95,2) - -

Число переносов эмбрионов/ооцито в/зигот 394 63 72

Среднее число эмбрионов/ооцитов/зигот на перенос . 3,0 ЗА 3,4

Основную массу супружеских пар, подвергшихся процедуре ГИФТ, составили пары с сочетанной формой бесплодия при возрасте пациенток от 25 до 30 и от 30 до 35 лет, у 9 больных полноценное лечение удалось лишь во 2-ой попытке.

If.

Зарсшстрировлно наступление 21 клинической беременное! и, hi mix 3 6qx.'Mcnnocrn двумя плодами (14,3 %). При идеоплш ческой форме бесплодия наступило 2 6qK-MCiiiKK-m (9,5%), при эачокршшои - 2 (4,5%). при обусловленной мтдомефпоюм - 3 (14,3%), осшлытые 14 (66;7"/в) при сочеганных формах инфергильносп». lh числа последних при сочешнии эндокринной формы и эндомефиота берсмснносп. наступила у 2 пациенток, эндокринной и обусловленной церпикольным фактором - у 3. сочеинии форм, обусловленных цервихап.ным фактором и эндомориоюм - у 9. Ит них 16 беременностей щхнресснровали и завершились родами ([абл.З).

Таблица 3

Рсмулыаты лечения бесплодия, полученные в контрольной трише пациентов и после применения траисцервикалыюго П1ФГ и 311ФГ.

Группа

Покупатели Контрольная ГИФ Г ЧИФ!

Число Г>еременнос1 ей -68 21 26

Исходы беременностей:

самопротвольные аборты С/о) 22 (32,3) 4 (19.1) 6 (23.1).

эктопическиебеременности СЛ) 5 (7.4) 1 (4,8) - (0,0)

преждевременные роды (%) 7 (10,7) 4 (19.0) 6 (23.1)

своевременные роды (%) 34 (50.0) 12 (57,1) 14 (53.8)

Частота наступления беременности в% н i расчет на число :

перепесенных эмбрионов/оошп ов/титот/ 5.7 11.2 12.6

лечебных циклов 13.6 29.2 32.5

пациенток 14.7 33.3 56.1

пункций 15,2 30.4 34.2

переносов эмбрионов/ооциюв/штот 17.3 35.3 36.1

Число родившихся детей % t.ike home baby от числа (х'ремен, 44 (64.7) (3 двойни) 19 (90.4) (3 двойни) 22 (84.6) (2 двойни)

Всего родилось 19 живых делен (II девочек и 8 мальчиков), в том числе недоношенных - 6 с массой от 1800 до 2500 г. Масса доношенных новорожденных составляла ог 2900 до 3500 г. Пороков развития у детей не обнаружено. Постиатальной смертности не наблюдалось.

При рассмотрении результатов лечения бесплодия с помощью меюда ГИФТ бросается в г лаза каталось бы парадоксальное явление - в |руппе паниенюк в возрасте от 35 до 40 лет частота наступления беременности составила 66,6% , в т руппе от 30 до 35 лет - 42,1% , в то время как ог 19 до 30 лет - 20,0 %. При лом и наибольшее число беременных среди всех забеременевших пациенток заретпарировано п первых двух возрастных группах - 6 (28,6%) и 8 (38,1%) против 2 (9,5%) -в группе от 19 до 25 лег и 5 (23,8%) - в т руппе от 25 до 30 лет.

Столь высокую частоту наступления беременности у относительно немолодых пациенток, по всей вероятности, можно объяснить преобладанием в этой группе ранее беременевших и рожавших женщин, у которых грлнепервикальный доступ в трубы был облегчен в силу свойственных им анатомических особенностей иервикалыюю канала и более емкой полости матки, что позволяло более легко и менее травматично осуществлять процедуру ГИФТ. Небезинтересно, что аналогичное явление отмечено некоторыми авторами (2, 14, 62) и при лечении бесплодия с помощью стандартной процедуры ЭКО. в которой переносят не гамсты, а эмбрионы, и не в трубу, а в матку. Правда, в указанной работе оно не получило достаточно четкого объяснения.

Максимальную часть среди всех забеременевших женщин (61,9 "/,) составили пациентки с продолжительностью бесплодия ог 5 до 10 лет. Конечно, можно подумать, что это связано с наибольшим числом женщин с такой продолжительностью бесплодия среди всех включенных в лечение методом ГИФТ пациенток '(52,4 %). Однако, сопоставляя эти цифры все же

IK

можно прийти к заключению, 'rio именно при 11 родо л житель мости бесплодия-or 5 до 10 лет -кЭДклсгивиость применения ГИФТ наиболее высока.

Наиболшая частота наступления беременности 38,1 %, 35,6 % 33,3"/.. была зарегистрирована при переносе в трубу совместно со сперматозоидами, соответственно, 3, 4 и 5 ооцнтов.

Рассматривая частому наступления беременности при использовании ГИФТ нельзя не отмстить довольно высокую эффективность этой процедуры. Беременность наступила у каждой третьей пациентки и почти в 30% лечебных циклов.

Нельзя не подчеркнуть, что у родившихся 19 детей не наблюдалось каких-либо уродств. ->то, также как и работы (HdVards R.G. et al, 1988), свидетельствует об отсутствии влияния процедуры ГИФТ на развитие эмбрионов in vitro и in vivo.

Исследование возможности применения фолликулярной жидкости в качестве среды переноса i амст в маточные трубы.

Для оценки возможности применения фолликулярной жидкости в качестве среды культивирования гамет и переноса сперматозоидов и ооцигов в маточные трубы, нами проведено сравнительное исследование результатов ГИФ'Г,полученных при ее использовании в сопоставлении со средой НАМ Г-10 при лечении 63 бесплодных супружеских пар в 72 лечебных менструальных циклах. ..'-,..

У 30 супружеских пар в 34 циклах (контрольная. 1 ipynna) средой культивирования и переноса гамет являлась НАМ F-Ю, у 33 пар в 38 циклах (исследуемая, II ipynna) - жидкость преовулягорных фолликулов, полученная от этих же пациенток в тех же циклах в момент аспирации-содержимого фолликулов в целях получения ооннтов.

Пациентки из супружеских пар контрольной и исследуемой групп существенно не различались ни по возрасту (средний возраст в I группе составлял 29,7 ± 2,7 лет, во II группе - 31,0 + 2.3 года), .-.ни по продолжительности бесплодия (в I группе 7.8 ± 3.3 года, во И 8.3 ± 3.0

Г)

года), ми по процентному содержанию в г руппе ранее не беременевших и беременевших женщин (соответственно 40,0 и 60,0 % против 42.4 и 57,6 "»), ни по среднему числу перенесенных в маточную трубу оотпов (соответственно 3.3 прошв 3,4).

В I группе одна попытка лечения проведена в 26 супружеских парах, две попытки в 4 парах, во I! группе соответственно в 28 и 5 парах.

Наступление беременности в кон ¡рольной г руппе таре! истрнровлно у 9 пациенток, из них 2 двумя плодами. Частот достижения беременности из расчет на число лечебных циклоп (включая первые неудавшиеся попьпки ГИФТ у 4 пациенток) при этом составила 26,5 из расчета на число пациенток - 30.0 %. В исследуемой группе наступило 12 беременностей, из них I двойней. При расчете на число циклов (включая 5 неудавшихся первых попыток ГИФТ) в пой труппе частота беременности составила 31,6 %, при расчете на число пациенток - 36,4 %.

Таким образом, данные, зафиксированные после использования для переноса в трубу гамет общепринятой для этого среды НЛМ-Н-10 и фолликулярной жидкости показало их практически одинаковую пригодность для этой цели.

Полученные результаты не без основания позволяют включить жидкость преовулягорных фолликулов в список сред для переноса гамет в маточные трубы, где она по праву может занять одно из первых мест.

1'езулыаты лечения бесплодия методом ЧИФТ.

У 72 супружеских пар, отобранных для лечения бесплодия путем ЧИФТ, эта процедура проведена в 80 менструальных циклах. У 8 пациенток произведено по 2 попытки, а у 64 - по одной попытке (табл.2).

Наиболее часто показанием к применению метода ЗИФТ являлось мужское бесплодие в браке в "чистом виде", в то время как во всех октальных случаях мужской . фактор обязательно присутствовал у бесплодных супружеских пар.

Чара парировано наступление 26 клинических беременностей ( тн них 2 беременное!и двумя плодами и I- четырьмя ).

Пса о ро.итлось 22 живых |>ебенка (9 девочек и 13 мальчиков) в том числе 8 недоношенных с массой от 1600 до 2400 г. Масса доношенных новорожденных ачлавила о г 2X50 до 3760 г. Морокой разшгшя не пдбдкгхсмсь. Псе дет выписаны после |х>дов в удовлетворительном еххлоншш.

При раесмофснни результатов лечения бесплодия методом ЧИФТ наиболее высокая частота наступления беременностн наблюдалась в I руппе паипенюк в возрасте ог 25 до 30 лег( 42.3%).

Частота наступления беременности в парах с бесплодием, обусловленным только мужским фактором оказалась наивысшей, что соответствует наибольшему числу пар с этой формой инфсргмлыюсги и даже несколько его превышает в процентном отношении 142.3 против ЗК.9 %), В то же время, в группах супружеских пар с ндеоиатическим бесплодием и бесплодием, обусловленном цервикальным фактором в сочетании с мужским фактором частота наступления беременное!и была сходной -. 41.7 и 42,9% соответственно.

В труппе пациенток с первичным бесплодием наступило 9 беременностей, что составило 34.6%. а со вторичным бесплодием - 17 беременностей - 65.4%. Мри анализе частоты наступления беременности у ранее неберемеиевших и беременевших женщин оказалось, что при вторичном бесплодии она существенно превосходит таковую при первичной инфертильности, в процентном отношении не б\д\чи связанной с числом пациенток в них двух |руппах.

Максимальная частота наступления беременностей (50.0 %) наблюдалась при переносе 5 зшот в маточную трубу, тот да как-минимальная (11.1 "■;.) - при переносе только 1 зиго1ы.

Средняя же частота наступления беременности у пациенток, подвергшихся процедуре ЧИФТ так же оказалась довольно высокой, в том числе и в сопоставлении с результатами лечения бесплодия путем

"классическою" ЭКС), и составила 32.5 % in расчет на число проведенных лечебных циклов и 36,1 %из расчета на число папнснюк.

Частота же так называемых "take home baby" (22 - при учете рождения двух двоен) составила весьма -значительную цифру, при расчете на число циклов - 27,5 %, на число пациенток - 30,5 %.

Оценку эффективности лечения бесплодия проводили по данным сопоставления результатов доспи нугых с помощью ГИФТ и ЧИФТ и полученных в контрольной группе пациенток ОКО), практически не отличающихся от исследуемой группы по данным анамнеза и клинического статуса, возрасту, продолжительности бесплодия, схеме стимуляции суперовуляции (табл.2,3).

Как следует из габл.2, при несколько сниженном среднем числе полученных ооцитов во время пункции в контрольной труппе ( 4.0 прошв 4.7 во время ГИФТ и 4.5 - при ЧИФТ. Р>0,05) частота получения зрелых, незрелых и дегенеративно измененных ооцитов в этих группах была практически сходной (69,4 , 16,9 , 13,7 % против 65,2 , 20,3. 14,5% и 68,2 ,17,1 , 14,7 %, соответственно; Р>0,05). Не существенно отличалось и среднее число перенесенных в трубу и в матку женских птмег (при ГИФТ). зигот (при ЧИФТ) и эмбрионов (соответственно 3,4. 3,4 , 3,0 , Р>0,05).

В то же время при статистически недостоверном возрастании частоты жтопнческнн беременности в контрольной группе (соответственно, 7,4% против 4,8% и 0.0% при использовании ГИФТ и ЧИФТ, Р>0,05) частота самоироизвольнызх абортов в этой группе оказалась сравнительно выше, чем в группах ГИФТ и ЧИФТ (32,3 % против 19,1% и 23,1%, соответственно, Р<0,05), а частота преждевременных родов ниже (10,2% против 19,0 и 23,1% соответственно: Р<0,05).

Особенно бросается в глаза низкая частота наступления беременности в контрольной группе при рассчеге на число перенесенных ооцитов / зигот I эмбрионов по сравнению с группами ГТ1ФТ и ЧИФТ (5,7% против 11.2 и 12,6 %, соответственно: Р<0,05), а также статистически достоверное снижение частоты

бс]х.-ме!Ш<хти н кошролыюй гр>!тие при раосчете на чисы лечебных никло» (13,6 '■".. пропел 24.2/.. при исполь'миашш Г11ФТ, и 32.5.-Ó - при ЧИФ Г; Р<0,05), на чисто пациенток (ахнвецтвенно 17.7"о. против 33,3% и 36,1%; I'<0,()5), на чисто пункции (ачяжлстнсино 15,2/. против 3(),4 и 34,2/>; Р<0.05) и на чнею переносов оопнюа/зшог/эмбрионов (соответственно 17.3% проти 33.3 и 36,1; Р<0.05).

В группах ГИФ'Г и ЧИФГ ока (алея 1акже значительно более высоким гак на)ываемый покупатель "lake home baby" (при расчете на число наступивших беременностей) по сравнению с контрольной группой (соответственно 90,4% и S4.(>% против 64.7%. р < 0,05).

Следует отметить. что не смотря на то, что хотя все показатели эффективности лечения п труппах ГПФ'Г и ЧПФТ и не различались существенно между собой, все же частота наступления беременностей при лечении методом ЧПФТ была в среднем на 3% выше. Этот факт представляется особенно интересным поскольку в группу папистов получавших лечение методом ЧПФТ входили мужчины с нарушениями сперматогенеза. способными в значительной мере снизить результаты лечения бесплодной супружеской пары современными методами вспомогательной репродукции (рис. 1).

Таким образом результаты проведенной работы свидетельствуют о дехтаточно высокой эффективности применения транспервнкалыюю ТИФТ и ЧПФТ при лечении пациенток с бесплодием не обусловленным трубным фактором (при проходимости хотя бы одной маточной трубы). Частота достижения беременности с помощью лих методов превосходила показатели лечения инфергильности путем использования "классического" метода экстракорпорального оплодотворения почти в два раза.

Алгоритм применения ГИФТ и ЗИФТ для лечения бесплодия

• -«¡"„л-

Аменорея, Олигоменорея, ановуляция, НЛФ

Исследование спермы, БТ, ГСГ, лапароскопия

Изучение анамнеза, общее и I специальное гинекологическое ' исследование

^»■.•■утгдучир^алм^д I

м

выводы

1. Лечение бесплодных супружеских пар с помощью флнецервнкалмюго переноса гаме! или зшот н маточные трубы при ппфергидыюеш. не обу словленной трубным фактором, представляется весьма целесообразным поскольку позволяет улучшить ретулыаты восс!ановления репродуктивной функции и повысить частоту рождения здоровых детей.

В настоящей работе эффективность лечения методом 1'ИФТ и 411ФГ оказалась существенно выше, чем с примененнием стандартною варианта метода ЭКО, и соответственно составила при расчете часто на наступления беременности на число лечебных циклоп 29,2 и 32,5%иро1нв 13.6% (Р<0.05), а при расчете на число пациенток • 33,3 и 36.1%против 14,7% (Р<0,05).

2. Методика трапецервикалытого пс|х*нос;| гаме! и знтот в.маточные трубы может быть ошимитпрованна за счет использования катетера 1,аЬо1ест. более удттбного и менее травма шчного, чем катетер Соок. Применение первого из них понм.лило успешно повести интубацию маточных труб у 45.5% пациенток, в то время как второю --лишь у 79,1%.

3.Жидкость прсовуляюрных фолликулов может быть использована в качесптс q^c^ы переноса гамет в маточные трубы. Сопоспшление результатов применения ([ю.ттикулярном жили км и п общепринятой лля ной пели среды НАМ Г-10 показало их практически полную идентичность.

4. Оптимальным числом переносимых в маточную трубу в !!ро!рамме П1ФТ оошпов шлется 3-5, а зиюг в профамме ШФТ - 5. Наиболее высокие результаты лечения бесплодия этими методами наблюдались именно при введении в яйцеводы такого количества яйцеклеток и промбрионов. При расчете на число папиешок частота наступления беременности в случаях переноса 3, 4 и 5 яйцеклеток составила соответственно 38.1, 34.5 и 33.3%, а в случае переноса 5 зигот -50.0;«.

5. .Печение бесплодия методом Г11ФТ может быть зарезервировано для супружеских пар. у которых при наличии условий для проведения стандартной процедуры ЭКО инфертильность не сопряжена с трубно-перитонеальным и мужским факторами, и применяться после неудачных попыток восстановления репродуктивной функции путем внутриматочной инссминиции фертильной спермой мужа.

6. Метод ЧИФТ целесообрашо использовать при проходимых маточных трубах и бесплодии, обусловленном

олитоасгеноюоспермней или ее сочетанием с другими факюрами. ведущими к инфертильности, когда • необходимо убедиться в наступлении полноценного оплодотворения. В таких случаях предварительное проведение лечения с помощью ннутриматочной инсеминации спермой мужа не представляется обоснованным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При бесплодии, не обусловленном трубным фактором, после безрезультатных попыток использования внутрнмагочной инсеминации полноценной спермой мужа следует применять метод трансцервнкалытого переноса гамет в маточные грубы, менее трудоемкий, менее доротой и, в то же время, более физиологичный и эффективный, чем стандартная процедура'ЖО.

2. В бесплодных супружеских' парах при проходимости хотя бы одной маточной трубы у жены и сниженном качестве спермы у мужа оправдано проведение процедуры трансиервикального переноса зптог в яйцеводы. Эта процедура позволяет зарегистрировать факт наступившего in vitro оплодотворения и дает возможность повысить частоту наступления беременности.

3. Для снижения травматичностн и облегчения выполнения трансцсрвикалыюй интубации маточных труб в процедурах П1ФТ и ЧИФТ следует использовать катетер Labotect.

4. Упрощениие и снижение стоимости лечения бесплодия методом ГИФТ может быть достигнуто применением в качестве среды переноса гамет жидкости преовулягорных фолликулов.

5. В целях повышения эффективности лечения бесплодия методами ГИФТ и ЧИФТ следует стремиться к переносу з маточные трубы 3-5 яйцеклеток или 5 зигот. Это может быть осуществлено при получении во время пункции фолликулов достаточного числа ооцитов в результате интенсивной . стимуляции суперовуляции, проводимой под контролем ультразвукового и гормонального мониторинга реакции яичников на введение препаратов гонадотропннов.

6. Метод ГИФТ следует применять после установления отсутствия аффекта от внутриматочной инсеминации спермой мужа, в то время

•

как ЧИФТ не требует предварительного ее проведения. Последний метод дает возможность исключить отсутствие оплодотворения in vitro при сниженных показателях спермы и убедиться в возможное! и дальнейшею развития эмбриона in vivo.

Список- pañoi, опубликованных но юмедисссртациию.

1. Вошрашение фолликулярной жидкости как способ коррекции дефекта лют оптовой фазы при лечении бесплодия меюдом экстракорпорального оплодо1Ворения. Соопторы К.Н.Кчнян, В.М.Чдановский. Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у i пнеколог'нческнх больных <по материалам программы научных исследовании "Профилактики и лечение гинекологических ¡.тболсианнй"). стр. 171-175. Москва, 1992

2. Содержание гормонов в фолликулярной жидкости и сыворотке кропи при различных схемах индукции суперовуляции. Соавторы М.К.Лпшина, Л.В.Фандсева. Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных (по материалам программы научных исследовании " Профилактики и лечение ¡ пнекологнческих заболеваний " ), стр. 167-171. Москва, 1992.

3. Роды у женщин в постменопаузалытом периоде в результате применения ЭКО с использованием донорских ооцитов. Соавторы В.М.Чданоиский. В.В.Часва. Пробл. Репродукции, ,М> 2. 1996.

4. Трансцервикальный ГНФТ и ЧИФТ в лечении бесплодных супружеских пар. Соавтор В.М.Чдановский. Пробл.Репродукции, ><:» 1. 1997.

Материалы диссертации доложены:

1. На всесоюзном семинаре с международным участием "Современные . подходы к лечению бесплодия" . Сочи. Дагомыс. 1991 год.

2. На научной юбилейной конференции "Десятилетне рождения в России первого ребенка по программе ЭКО и ПЭ". НЦАГиПРАМН, 1996, Москва.