Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лечебная тактика у больных хроническим тонзиллитом с функциональными изменениями сердца

п Г 5 ОД О 2 ИЮН «97

На правах рукописи

ГРЙШАЕВА Маргарита Вячеславовна

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ тонзиллитом С ФУНёЩИОНАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЕРДЦА

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА - 1997

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете

Научный руководитель: Герой Социалистического Труда академик РАМН

И.Б.Солдатов

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Г.П.Кузнецов

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ доктор

Ведущая организация - Военно-медицинская академия

Защита состоится 19 июня 1997 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 084.27.03 при Самарском государственном медицинском университете (443021, Самара, Московское шоссе, 2а). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (Арцыбушевская ул., 171).

медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Ю.П.Толстов Т.Н.Мышенцева

Автореферат разослан 11 мая 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.Н.Аськова

1. ОБЩА it ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Хронический тонзиллит занимает ведущее место ЛОР патологии. Актуальность изучения данной нозолс гии объясняется ее высоким удельным весом б структуре заболеваний верхних дыхательных путей - 15,8% ( Солдатов И. Б. 19S0). Многообразие видов декомпенсации и особенности течений хронического тонзиллита в каждом конкретном случае требую г белее детального изучения патогенеза заболевания с использованием современных функциональных методов исследования. Это, в частности, относится и к такому виду декомпенсации как нейроциркуляторная дистония по кчрдиапьному типу (НЦД).

Как известно; существует два вида лечения хронического тонзиллита: консервативное и хирургическое. К последней группе относится лазерная хирургия, пригоняющаяся б оториноларингологии сеыше о С лет. Существующие современные шеокоэнергети' ¡еские лазерные установки, раоличающиесй по техническим характеристикам, получили широкое распространение е лечении хро нического тонзиллита из---¡а шадяидегс хирургического воздействия на небные миндалины, быстрого нзетупле ния эффекта, наличия малого количества противопоказаний (Плетнев С.Д., Абдуразаков М.Ш. I990, Krespi Y., Ling E. 1994, Lin-Q., Tan-S., Lin-T 1994).

Ближайшие результаты лазерной хирургии с использованием традиционных методов, применяемых в клинике (эндоскопическое, цитологическое исследования, им-муннологический и гуморальный анализ) списаны как положительные в отечественной и зарубежной литературе ( Плужников М.С. 1S89, Исаков В.Л. 1990, Miehlke Д., Chiiia R., VoltrathM. 1990).

Однако, ряд авторов отмечает развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде (длительная лихорадка после операции, паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс), также как и отрицательный результат в отда-

ленном периоде после лазерной хирургии миндалин (продолжающиеся рецидивы ангин, прогрессирующие в динамике 'местные ¡признаки хронического тонзиллита, сочетанные виды декомпенсации).

Можно полагать, что эффективность лазерной хирургии небных миндалин зависит от различной степени тяжести клинических проявлений, вида декомпенсации и давности заболевания (Солдатов И.Б. 1990). По нашему мнению, применение различных вариантов лазерной хирургии (лакунотомии, деструкции, тонзиллотомии, тонзил-лэктомии) во всех случаях заболевания и при различных видах декомпенсации хронического тонзиллита должно осуществляться с учетом анамнеза, морфологии небных миндалин, эффективности проведенных ранее курсов консервативной терапии.

Как известно, хронический тонзиллит является одним из этиологических факторов в возникновении НЦЦ по кардиальному типу. И, поэтому мы считаем, что выбор комплексного лечения НЦЦ по кардиальному типу у больных хроническим тонзиллитом должен зависеть от правильной лечебной тактики в отношении хронического воспаления миндалин. На сегодняшний день среди большинства оториноларингологов и терапевтов этот вопрос остается спорным. В свете изложенного, можно предположить, что назначение лечения хронического тонзиллита с декомпенсацией в виде НЦД по кардиальному типу должно зависеть от совокупности критериев современных объективных неинвазивных методик, оценивающих состояние тонуса вегетативной нервной системы (ВНС), с одной стороны, и кровоток небных миндалин, с другой, нарушение которого является индикатором гис-то-морфологических изменений при хроническом тонзиллите {Солдатов И.Б., 1992). Такой подход к определению лечебной тактики у больных хроническим тонзиллитом с НЦД по кардиальному типу определил цель и задачи настоящего исследования.

, Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явился выбор оптимального вида лечения больных хроническим тонзиллитом в

зависимости от стадии заболевания и вида декомпенсации (рецидивы ангин и НЦД по кардиальному типу).

Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:

1. Изучение регионарного кровотока по данным рео-тонзиллографии (РТГ) у больных хроническим тонзиллите м шмпенсироеаннсй и дегомпенсироваиной формами с разными видами декомпенеации (рецидивы ангин и НЦД по кардиальному типу).

2. Выявление достоверно значимых различий показателей реотонзиллографии в зависимости от длительности заболевания.

3. Сравнительная оценка данных вариационной пуль-сометрии (БПМ) у различных групп обследуемых больных хроническим тонзиллитом с разными формами и видами декомпенсации.

4. Определение корреляционной за" исимости реологических показателей и данных вариационной пульсог-рафии у больных хроническим тонзиллитом с разными формами и видами декомпенсации. 11

5. Анализ ближайших результатов консервативного лечения и лазерной хирургии у больных, хроническим тонзиллитом .

6. Оценка отдаленных результатов лазерной хирургии небных миндалин (от 3-х до 7 лет).

Научная новизна.

Настоящее исследование представляет одно из но вых направлений б тонзиллярной патологии - выявление объективных показателей, характеризующих состояние регионарного кровотока миндалин и тонус ВНС, разработку на этой основе критериев определения лечебной тактики при хроническом тонзиллите с НЦД по кардиальному типу. В результате проведенных исследований дана характеристика изменениям регионарного кровотока при различных формах хронического тонзиллита. Впервые на основании компьютерного анализа данных вариационной пульсометрии был изучен вегетативный статус у больных хроническим тонзиллитом в сравнении с больными НЦД и здоровыми. Метод вариационной пульсометрии в совокупности с РТГ был использо-

ван для оценки изменений вегетативного статуса и ге-моциркуляторных реакций миндалин, наступивших после различных видов лечения хронического тонзиллита. Впервые была произведена оценка отдаленных результатов лазерной хирургии миндалин с помощью РТГ. Результатом этих исследований явились критерии выбора вида лечения у больных хроническим тонзиллитом с разными видами декомпенсации (рецидивы ангин и НЦД }.

Сопоставление результатов реотонзиллографии и вариационной пульсометрии выявило корреляцию данных РТГ и ВПМ, что позволило сформулировать критерии, несущие патогенетический харарактер для выбора вида лечения. Доказана целесообразность радикального удаления небных миндалин только при совокупности необратимой стадии нарушения регионарной гемодинамики по данным РТГ и стадии истощения функционирования ВНС по показателям ВПМ.

Практическая значимость работы.

Предложено применение метода компьютерной вариационной пульсометрии для исследования вегетативного статуса у больных хроническим тонзиллитом с разными видами декомпенсации (рецидивы ангин и НЦД). Разработаны показания к лечению больных хроническим тонзиллитом с НЦД. Предложено использование реотонзиллографии для оценки ближайших и отдаленных результатов лазерной хирургии небных миндалин. Показано, что методы РТГ и ВПМ могут быть использованы в клинике, дневном стационаре, амбулаторных условиях.

Внедрение результатов

исследования в науку и практику.

Методики реотонзиллографии и вариационной пульсометрии внедрены в работу клиники болезней уха, носа и горла Самарского государственного медицинского университета,

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 31 и 32 научно-практических конференциях врачей Ульяновской об-

ласти (Ульяновск, 1996, 1997), заседаниях Самарского научного общества оториноларингологов "Лабиринт" (1993, 1994).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы, отражающие основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы в которой дана обш.яя характеристика собственных наблюдений и методик исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя.

Текст диссертации изложен на 146 страницах машинописи, иллюстрирован 11 рисунками, 22 та^лицями. л/ка-затель литературы состоит из 237 источников, из них 145 отечественных и 92 иностранные работы.

Основные положения дисс ертации, выносимые на защиту:

1. Изменения вегетативного статуса связаны со степенью нарушения регионарного кровотока небных миндалин, являющегося индикатором морфо-функциональных изменений лимфаденоидной ткани миндалин.

2. Комплексный анализ параметров, оценивающих регионарный кровоток небных миндалин и вегетативный статус, определяемых методами реотонзиллографии и вариационной пульсометрии в выборе критериев оптимального вида лечения хронического тонзиллита.

3. Реотонзиллография как объективный метод в оценке отдаленных результатов лазерной хирургии миндалин при хроническом тонзиллите.

II.ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Работа основана на обследовании 150 больных хроническим тонзиллитом, поступивших в клинику болезней уха, носа и >горла Самарского государственного медицинского университета за период с 1993 по 1996 годы, а также двух контрольных групп, в состав первой входили 50 здоровых человек, во вторую контрольную 50 больных НЦД по кардиальному типу.

Среди больных хроническим тонзиллитом было 68 (45.33%)' женщин и 82 (54.66%) мужчин. Наибольшее количество больных - 133 (88.66%) приходилось на самый трудоспособный возраст от 20 до 50 лет. Все обследованные были разделены на 5 групп: 3 клинические группы, каждая из которых включала 50 больных хроническим тонзиллитом компенсированной и декомпенси-рованной формой и разными видами декомпенсации (рецидивы ангин и НЦД по кардиальному типу) и 2 контрольные группы.

Для выявления сопутствующих заболеваний всем больным было проведено, клиническое обследование после тщательного сбора анамнеза, анализа амбулаторных карт и историй болезни. В комплекс обследования входили: общий анализ крови и мочи, определение группы, крови и резус-фактора, протромбинозый индекс, реакция Вассермана, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, биохимический анализ крови на общий белок, общий билирубин, АЛАТ, АСАТ, Ь-липопротеиды, холестерин, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, электрокардиография по показаниям, реотонзиллография, вариационная пульсометрия, консультации кардиолога и стоматолога, эндокринолога, невропатолога по показаниям.

больные с деком пенсирозанной формой хронического тонзиллита предъявляли жалобы на рецидивы ангин 1-2 раза в год - 23 (46%). 22 (44%) пациента указывали на

более частые обострения - 3-5 раз в год. 5 (10%) пациентов отмечали рецидивы ангин более 5 раз в год. Давность заболевания от 2 -х до 5-ти лет регистрировалась у 41 (27.33%) пациента, от 6-8 лет - у 33 (22%) больных, 10 лет и более - у 26 человек (17.33%).

При фарингоскопическом исследовании увеличение миндалин 1-й степени отмечалось у 34 (22.67%), 2-й степени у 11 (7.3%), 3-й степени у 8 (5,3%) больных. Плотными были миндалины у 77 (51.33%), разрыхленными у 51 (34%) больных. Валикообразное утолщение краев небных дужек и их гиперемия встретилось у 88 (58.67%) пациентов. Спайки миндалин с дужками, рубцовая деформация миндалин выявлены у 55 (36.67%) больных. Патологическое содержимое лакун обнаружено у 100 (66.67%) человек. Увеличение регионарных зачелюстных лимфатических узлов имело место у 53 (35.33%) пациентов.

Для оценки состояния гемоциркуляторного русла небных миндалин до лечения и после был применен метод рестснзиллографии, впервые разработанный на кафедре оториноларингологии Самарского государственного медицинского университета (И.Б.Солдатов и соавт. 1992). Две пары электродов, располагаются следующим обра-£0м: внутренний - устанавливается на середине твердого неба; наружный зле-ктрод за углом нижней челюсти. При таком расположении электродов в зону измерения голадают небные миндалины и питающие их сосуды, что решающим образом отражается на формировании кривей реотомзиплограммы.

Производился расчет 3-х основных показателей: ре-ографический индекс (РИ), показатель а/Т, диастоличес-кий индекс (ДСИ), на основе которых выделялись 4 типа ресгонзиллографическмх кривых, отражающих стадию патологического процесса в небных миндалинах, что было подвьрждено ранее проведенными на нашей кафедре гистологическими исследованиями (Коренченко С.В. 1963).

Для оценки вегетативного статуса до и после лечения у больных хроническим тонзиллитом нами впервые был применен метод компьютерной вариационной пуль-

сометрии. Математический расчет производился с использованием методов статистического, корреляционного и спектрального анализа, реализуемых с помощью компьютерных средств в реальном масштабе времени (Roña G. 1993).

Исследование заключалось в регистрации записи пульса - ритмограммы в течение 5 минут в покое и при выполнении нагрузочных проб, включающих ортостати-ческую нагрузку, ритм навязанного дыхания и велоэрго-метрию. Ритмограммы выводились на экран монитора компьютера в виде гистограмм, отражающих абсолютные значения частоты сердечных сокращений в единицу времени - секунду. С помощью программы осуществлялась компьютерная обработка данных, анализ которых выводился в виде параллельных графиков значений индексов напряженности симпатической и парасимпатической нервной систем в единицу времени. Индексы напряжения парасимпатической и симпатической нервной системы (ИНПС и ИНСС) удобны тем, что имеют одинаковую размерность, позволяющую наглядно оценить вегетативный статус пациента. У здоровых людей в покое: ИНПС - ОТ 16 ДО 30 ЕД„ ИНСС - ОТ 16 ДО 30 ЕД.

По виду проведенного лечения все обследованные подразделены следующим образом: комплексное консервативное лечение хронического тонзиллита было назначено пациентам 1 -й клинической группы. Пациентам 2-й и 3-ей клинических групп было проведено не только консервативное лечение, но и выполнены лазерные операции на небных миндалин. По еиду лечения больные этих групп подразделены следующим образом. Первой группе в количестве 55 человек в возрасте от 17 до 55 лет было проведено комплексное консервативное лечение. Второй группе в количестве 45 человек в возрасте от 16 до 65 лет были выполнены лазерные операции на небных миндалинах в дополнение к проведенному консервативному лечению. Лазерная хирургия миндалин (лазерная лакунотомия и деструкция) осуществлялась с помощью высокоэнергетического углекислого лазера "Скальпель".

I». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОСАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных хроническим тонзиллитом с видом декомпенсации в виде НЦД, стадия функциональных изменений регионарной гемодинамики выявлена у 13 (41.93%) человек с длительностью болезни от 2 до 5 лет. Лабильная стадия зафиксирована у 59 (79.73%) больных с разными вилами декомпенсации (рецидивы ангин и НЦД) с анамнезом болезни более 2 лет. Необратимая стадия нарушения регионарной гемодинамики была зарегистрирована у 25 пациентов (96.15%) с длительностью заболевания более 10 лет. Лабильная стадия гемодинамики миндалин по параметрам РТГ была у всех 23 (100%) больных 2-ой клинической группы с частотой рецидивов ангин 1-2 раза в год. Необратимая стадия гемодинамики миндалин выявлена у 18 (66.67%) пациентов с частотой рецидивов более 2-х раз в год.

Обнаружена определенная зависимость между показателями РТГ и патоморфологическими стадиями хронического тонзиллита. У 60 (95.24%) больных, имеющих лакунариый, лакунарно-паренхиматозный или паренхиматозный тонзиллит, незначительно выраженный спаечный процесс между миндалинами и небными дужками, небольшое количество казеозных масс в лакунах, отмечались показатели РТГ, соответствующие стадии функциональных изменений гемодинамики миндалин. У 44 (73.33%) обследованных, имеющих лакунарно-пзренхи-матозный или паренхиматозный тонзиллит, выраженный рубцовый процесс между миндалинами и небными дужками, патологическое содержимое в в;1де казеозных масс или жидкого гноя была зарегистрирова! :а лабильная стадия нарушений регионарной гемодинамики. У 23 (85.19%) больных, имеющих рубцо?о измененные миндалины с обильным количеством казеозных масс и жидкого гноя в лакунах, двустороннее увеличение зачелюст-ных лимфатических узлов были выявлены параметры,

свидетельствующие о необратимой стадии гемодинамики миндалин.

По показателям вариационной пульсометрии у больных компенсированной формой хронического тонзиллита не было выявлено вегетативного дисбаланса. У 8 человек из 3-ей клинической группы показатели ИНСС несколько превышали норму. А у 4 обследованных выявлялось незначительное повышение тонуса ИНПС на фоне нормальных показателей ИНСС, как в покое, так и при выполнении функциональных проб. У 63 больных отмечалось преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС на фоне несколько повышенных значений индексо в напряжения симпатической регуляции (начальная стадия развития вегетативного дисбаланса). При велоэргометрии у таких больных выявлялось обратное отношение. Данный факт подтверждает известную реципрокную взаимосвязь между работой двух отделов вегетативной нервной системы. Предполагается, что на определенной стадии хронического тонзиллита уменьшается защитное влияние на сердечно-сосудистую систему, оказываемое парасимпатическим отделом, значительно возрастает тонус симпатикуса. Это может привести к уменьшению энергетических резервов сердечной мышцы, вызвать дистрофические изменения в миокарде, нервном аппарате сердца. У 25 пациентов обнаружена выраженная симпатикотония в покое и при выполнении функциональных нагрузочных проб, свидетельствующая о стадии истощения функционирования ВНС.

Анализ сопоставления результатов РТГ и ВПМ позволяет высказать общие положения о механизме развития вегетативного дисбаланса у больных хроническим тонзиллитом.

В 1-ой контрольной группе показатели РТГ и значения ИНСС и ИНПС вариационной пульсометрии находились в пределах нормы. Отмечена прямая корреляционная связь между значениями реографического индекса и значениями ИНСС и ИНПС (г=0.381, р=0 01).

У 62 (98.41%) обследованных показатели РТГ соответствовали стадии функциональных изменений гемо-

динамики миндалин, а данные вариационной пульсомет-рии у 100% не выявляли явного дисбаланса вегетативной регуляции. ИНПС и ИНСС находились в пределах мормы (не больше 25 ед.}. У зтих пациентов была обнаружена высокая достоверная прямая корреляционная зависимость между значениями реографического индекса и значениями ИНСС и ИНПС (г^О.284, р=0.02).

У 60 больных показатели РТГ соответствовали стадии лабильных изменений гемодинамики миндалин, а данные ВПМ выявили начальную стадию разеития вегетативного дисбаланса. Отмечена обратная корреляция между РИ и ИНПС и ИНСС у этих больных (г= -0.294, р=0.02). У 27 пациентов, имеющих параметры РТГ, соответствующие стадии необратимых изменений, была зафиксирована стадия истощения функционирования ВНС. Между значениями РИ и ИНСС была обнаружена высокой достоверности обратная корреляционная зависимость (г=-0.443, р=0.02). Ухудшение кровоснабжения небных миндалин, выражающееся уменьшением значения реографического индекса, происходит на фоне возрастания величины индекса напряжения симпатического отдела ВНС.

Одной из задач работы является анализ результатов консерватизкого лечения и лазерной хирургии миндалин. Исследование было проведено с применением РТГ и ЗПМ в оценке ближайших результатов лечения (от 3-х месяцев до 1 года). Полученные параметры были сопоставлены с морфологической формой воспаления миндалин и длительностью заболевания. Мы расценили положительным результат лечения у 108 человек (72%), отрицательным у 42 пациентов (30%). Установлено, что отрицательный результат лечения в основном отмечался .у пациентов, имеющих по показателям РТГ стадию необратимых изменений гемодинамики миндалин, по данным ЗЛГл стадию истощения функционирования ВНС (УйНОС в покое - 48 2±3.2б ед.). Значения ИНПС, как правило, не прэаыша/.и норму. Длительность заболевания была более 8 лет. Частота рецндивос аьги:; 2-3 раза в год. Патоморфологические признаки были следующими: склеротический тонзиллит отмечался у 56.42% че-

ловек, патологическое содержимое в виде гноя - у 41.52% пациентов.

Положительный результат регистрировался чаще у обследованных, имеющих параметры РТГ, соответствующие функциональной или лабильной стадии гемодинамики миндалин. По данным ВПМ регистрировалась начальная стадия развития вегетативного дисбаланса. Длительность заболевания е среднем составляла 3-5 лет. Рецидивы ангин отмечались 1 раз в год. Патоморфоло-гические признаки характеризовались в основном лаку-нарно-паренхиматозным (52.41%) и паренхиматозным (24.32%) тонзиллитом. Патологическое содержимое в виде казеозных масс выявлялось у 38.24% человек.

Следует отметить, что у больных хроническим тонзиллитом, получивших полный курс консервативной терапии с применением лазерной хирургии небных миндалин, изменение показателей работы отделов ВНС наступило у большего количества человек, что составляет 73.33%. Эта цифра в 1.8 раза превышает аналогичное значение у больных первой группы.

Оценивая ближайшие результаты лечения по поводу хронического тонзиллита, мы выявили изменение не только регионарного кровотока, но и вегетативного статуса. У больных хроническим тонзиллитом, имеющих по показателям РТГ лабильную стадию гемодинамики миндалин, изменение вегетативного статуса после проведенного лечения отмечено у 30 человек, а имеющих стадию необратимых изменений только у 8 пациентов. Данный факт объясняется неустойчивостью показателей ВНС в лабильной стадии нарушения регионарной гемодинамики по параметрам РТГ. Это обусловленно активностью вазомоторного аппарата миндалин, имеющего нейрогумо-ральную регуляцию И.Б.Солдатов (1962), которая при комплексном лечении с использованием лазерной хирургии стабилизируется. Применение высокоэнергетических лазеров направлено на функциональную и морфологическую перестройку лймфаденоидной тканк небных миндалин, рецепторного аппарата, что находит отражение как в улучшении показателей регионарной гемодинамики, так и в усилении защитного действия пара-

симпатического отдела ВНС. Таким образом, обнаружено изменение вегетативного баланса в сторону восстановления в результате проведенного лечения. Это согласуется с впервые выявленной и описанной И.Б.Сол-датовым (1957) обратимостью изменений рецепторного аппарата миндалин при хроническом тонзиллите.

На основе проведенных исследований были сформулированы критерии выбора вида лечения в зависимости от показателей РТГ и данных ВПМ.

1. Консервативная терапия показана при компенсированной форме хронического тонзиллита. У таких больных по данным РТГ отмечается функциональная стадия гемодинамики миндалин, по параметрам ВПМ регистрируется норма. .

2. Комплексное консервативное лечение с последующей лазерной хирургией миндалин рекомендовано больным с декомпенсацией в виде рецидивов ангин и НЦД по кардиальномутипу, имеющим поданным РТГ функциональную и лабильную стадии гемодинамики миндалин, по данным ВПМ норму или начальную стадию вегетативного дисбаланса.

3. Радикальное хирургическое лечение показано больным, имеющим по данным РТГ необратимую стадию гемодинамики миндалин, а по показателям ВПМ стадию истощения функционирования ВНС.

В работе были впервые оценены с использованием метода РТГ отдаленные результаты лазерной хирургии небных миндалин (от 3-х до 7 лет). Нами проанализировано 236 историй болезни пациентов, которым в разные сроки с 1988 пи 1995 годы было проведено хирургическое лечение с использованием высокоэнергетических лгзерных установок (углекислый и неодим-иттрий-аллю-миний-гранатовый/НИАГ) по поводу хронического тонзиллита, декомпенсированной формы. Из них у 124 (Ь2,54%) пациентов декомпенсация выражалась б рецидивах ангин, у 36-ти больных (15,25%) в виде НЦД по кардиальному типу и у 76-ти (32,2%) в виде вазомоторной дисфункции носа. Было выполнено 113 (24,57%) лазерных лакунотомий и 123 (52,11%) лазерных деСТ■ рукций.

Поданным реотонзиллографии положительный отдаленный результат лазерной хирургии небных миндалин отмечен у 127 больных (53.81%), а отрицательный результат у 109 пациентов (46.19%). При сопоставлении показателей РТГ с давностью заболевания, морфологической формой хронического тонзиллита, видами декомпенсации было отмечено следующее. Отрицательный результат чаще всего отмечался у больных с сочетай-ними видами декомпенсации, длительностью заболевания более 8 лет, рецидивами ангин более 3 раз в год. Параметры РТГ соответствовали в осноеном необратимой стадии гемодинамики миндалин. Как правило, отмечался склеротический (57.79%) или паренхиматозно-склеротический тонзиллит (34.41%). Положительный результат регистрировался в основнем у пациентов с одним видом декомпенсации, длительностью заболевания от 1 года до 5 лет. Частота рецидивов ангин отмечалась 1 раз в год или 2-3 года. Показатели РТГ соответствовали функциональной стадии гемодинамики миндалин у 41 (20.2%) пациентов и лабильной стадии у 86 (81.13%) человек. Отмечалось в основном лакунарный тонзиллит (47.23%) или лакунарно-паренхиматозный (30.43%).

выводы

1. При выборе лечебной тактики больных хроническим тонзиллитом с функциональными изменениями сердца необходимо учитывать состояние гемодинамики миндалин и тонуса вегетативной нервной системы.

2. У больных хроническим тонзиллитом имеются 3 стадии нарушения гемодинамики: стадия функциональных изменений, лабильная и необратимая.

3. Установлена зависимость между стадиями нарушения гемодинамики миндалин, клинической формой хронического тонзиллита, длительностью заболевания, па-томорфологическими проявлениями.

4. Вариационная пульсометрия как метод функциональной диагностики вегетативного статуса позволяет определять нейрогуморальные нарушения у больных хроническим тонзиллитом, которые могут проявляться изменением тонуса парасимпатического или симпатического отделов вегетативной нервной системы.

5. Результаты вариационной пульсометрии при различных формах и видах декомпенсации хронического тонзиллита носят отчетливо выраженный фазный характер, позволяя определить закономерности изменения вегетативного статуса. В начальной стадии развития вегетативного дисбаланса имеет место преобладание тонуса парасимпатической системы в покое и при выполнении функциональных нагрузочных проб. Это носит компенсаторно-приспособительный характер и сочетается с лабильной стадией гемодинамики небных миндалин по данным РТГ. В стадии истощения функционирования DHC отмечается выраженное преобладание тонуса симпатической нервной системы в покое и при выполнении нагрузочных проб. Это сочетается с параметрами РТГ, свидетельствующими о необратимой стадии нарушения регионарного кровотока.

6. У больных компенсированной формой хронического тонзиллита, отсутствуют проявления .вегетативного дисбаланса. Данный факт подтверждается нормальны-

ми показателями индексов напряжения отделов симпатической и парасимпатической систем.

7. Данные реотонзиллографии служат объективным критерием для прогноза заболевания, определения лечебной тактики хронического тонзиллита, в том числе лазерной хирургии небных миндалин, оценки ближайших и отдаленных результатов лечения.

8. Лечение хронического тонзиллита должно быть направлено на подавление патологической афферентной импульсации из миндалин в различные отделы нервной системы, на восстановление нарушенного вегетативного баланса и стимуляцию компенсаторно-приспособительных процессов в лимфаденоидной ткани. Выполнение этих условий может быть достигнуто комплексным консервативным лечением или воздействием высокоэнергетического лазерного излучения. При наличии у больных сочетания необратимой стадии гемодинамики миндалин по данным реотонзиллографии и стадии истощения функционирования БНС по показателям вариационной пульсометрии показано радикальное хирургическое лечение хронического тонзиллита - тонзиллэктомия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления дисбаланса вегетативной нервной системы, лежащего в основе патогенеза функциональных изменений миокарда, у больных хроническим тонзиллитом целесообразно использовать такую объективную методику, как компьютерная вариационная пульсо метрия. Применяемый метод определяет преобладание тонуса симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Учитывая неинвазивность, универсальность, высокую информативность, простоту выполнения исследования, метод вариационной пульсометрии можно применять для диагностического скрининга с целью выявления функциональных изменений сердца и использовать для постановки диагноза.

3. Для выбора вида лечения больных хроническим тонзиллитом с резными клиническими формами и видами декомпенсации рекомендуется применять реотон-зиллографию и компьютерную лариационную пульсомет-рию.

4. Комплексное консервативное лечение с применением лазерной хирургии показано в функциональней и лабильной стадии гемодинамики миндалин по данным РТГ и в начальной стадии по параметрам ВПМ. Двусторонняя тонзиллэктомия показана при сочетании необратимой стадии гемодинамики миндалин по реотонзиллог-рафическим данным и стадии истощения функционирования ВНС по показателям вариационной пульсометрии.

5. Для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения хронического тонзиллита, определения прогноза течения заболевания целесообразно использовать метод реотонзиллографии, выявляющий структурные сдвиги в системе гемоциркулгции небных миндалин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реотонзиллография в оценке отдалённых результатов лазерной хирургии небных миндалин //Научно-практическая конференция врачей Ульяновской обл., 31-я: Тезисы докл.-Ульяновск, 1996.-С.88-90 (соавт. Н.Н.Беликова).

2. Оценка эффективности консервативного лечения и лазерной хирургии небных миндалин при хроническом тонзиллите //Новые технологии в клинической медицине: Сборник научных трудов, посвященный 60-летию клиник Самарского государственного мед. университета. Самара, 1996.-^.97-98. (соавт. Н.Н.Беликова).

3. О лечебной тактике при хроническом тонзиллите с нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу //Научно-практическая конференция врачей Ульяновской обл., 32-я: Тезисы докл.-Ульяновск, 1997.-С.91-92. (соавт. И.Б.Солдатов, Н.С.Храппо).

Подписано в тираж 11.04.97. Формат 29x21 1/2 Печ. л. 2. Тираж 100 экз.