Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебная тактика при посттравматическом свернувшемся гемотораксе в мирное время

иЗ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УКД 616.28-005.1.616-82.4-098

СУЛИМАНОВ Рушан Абдулхакович

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ СВЕРНУВШЕМСЯ ГЕМОТОРАКСЕ В МИРНОЕ ВРЕМЯ

14.00.27 — ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в Ленинградском санитарно-гигиеническом институте и Новгородской областной больнице.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор КОВАЛЬЧУК В. И. Официальные оппоненты:

лауреат премии Совета Министров СССР, доктор медицинских наук, профессор КУТУШЕВ Ф. X.

доктор медицинских наук, профессор ВАСИЛЬЕВ В. Н.

Ведущая организация — Военно-Медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия имени С. М. Кирова.

Защита состоится .....1992 года в ............ часов

V..................

на заседании специализированного совета (Д 074.16.02) института усовершенствования врачей имени С. М. Кирова.

Адрес: 193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЛенГИДУВа

Автореферат разослан « » П<.<-( 1992 года

................../......"о...............

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук А. И. ШУГАЕВ

s.t .aш i * mm

«.-TJM •gJJJHPil

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Диагностика и лечение травмы груди мирного времени является актуальной задачей торакальной хирургии. Эта проблема приобретает особую остроту в настоящее время, т. к. с повышением уровня цивилизации и научно-технического прогресса отмечается также повсеместный рост частоты травмы груди. Помимо этого травма груди по числу уносимых человеческих жизней, количеству дней нетрудоспособности и уровню инвалидизации населения занимает одно из ведущих мест в структуре общего травматизма (Вагнер Е. А, 1985).

Одним из тяжелых осложнений травмы груди является гемоторакс, частота которого колеблется от 26 до 59,9% (Киря-кпна Г. И., 1972; Вагнер Е. А., 1975; Milfeld D. I. et al„ 1978; Griffith D. L. et al, 1978). При этом известно, что у 3,5—15% пострадавших формируется свернувшийся гемоторакс (Bai-нер Е. А. и соавт., 1984; Шапот Ю. Б. и Новиков А. С., 1987; Cosselii I. S. ct al., 1984). Вместе с тем, несмотря на большое число работ, посвященных посттравматическому свернувшемуся гемотораксу (ПТСГ), эту проблему нельзя считать окончательно решенной (Смоляк Л. Г., 1955; Кицай В. Е., 1957; Разоренов Л. В., 1960; Чепчерук Г. С., 1976). Так, до сих пор нет полной ясности в отношении патогонеза свернувшегося гемоторакса.

Остается также открытым вопрос о лечебной тактике при ПТСГ. Так сторонники консервативной терапии возлагают надежды на фибринолитические препараты и настоятельно рекомендуют производить «энзимную декортикацию», хотя они отмечают возможность повторного кровотечения, инфицирования и удлинения сроков лечения (Мухин Е. П. и соавт., 1981; Соколов Е. А. и соавт., 1981; Bergh N. P. et al, 1976). В то же время приверженцы активной тактики, напротив, склонны рассматривать успешное решение проблемы исключительно в хирургическом лечении ПТСГ (Вагнер Е. А., 1981; Доценко А. П. н Б айда н В. И., 1985; Conlan А. А., 1981).

Различные представления о тактике лечения свернувшегося гемоторакса объясняются тем, что в литературе отсутству-

flu»* • . *

ют данные о патогенетически обоснованных сроках nbarnfficr'-ния хирургической или консервативной терапии, а также немногочисленными исследованиями по изучению функциональных возможностей легких в отдаленном периоде травмы груди (Бойцов В. И., 1977; Новиков А. С. и соавг., 1987; Wilson I. М. et al., 1979). Вместе с тем известно, что неадекватное лечение ПТСГ приводит к таким тяжелым последствиям, как эмпиема плевры или фиброторакс с «блокированным легким».

Следует заметить, что патоморфологическое изучение ге-моррагий в динамике, в контесте общепатологических процессов, исследовано достаточно глубоко (Абрикосов А. И., 1954; Давыдовский И. В., 1969; Сергеев В. М„ 1967). В то же время нам не удалось встретить в литературе специальных исследований, которые столь же подробно детализировали бы патогенез, исход постравматического гемоторакса и стадии организации сгустков крови. Между тем хирургическое лечение ПТСГ должно проводиться с учетом последних.

Таким образом анализ изученной литературы убеждает в том, что до настоящего времени патогенетически обоснованные сроки хирургического лечения ПТСГ разработаны недостаточно.

Цель и задачи исследования. Целью работы является: разработать и обосновать рациональные сроки и методы хирургического лечения посттравматического свернувшегося гемоторакса.

Для осуществления поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Уточнить влияние гемолиза излившейся крови па патогенез свернувшегося гемоторакса.

2. Изучить динамику морфологических свойств посттравматического свернувшегося гемоторакса.

3. Разработать показания к ранней торакомии при ПТСГ.

4. Провести оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна. Изучено влияние механического гемолиза на показатели гемокоагуляции и на основании этого дана трактовка патогенеза свернувшегося гемоторакса. Разработана классификация ПТСГ на основе сопоставления интра-операционной и морфологической картины сгустков крови, а также отдаленных результатов лечения. Рекомендованы патогенетически обоснованные методы лечения ПТСГ.

Практическая значимость. Внедрение разработанной лечебной тактики обусловило снижение числа отдаленных осложнений, сокращение сроков лечения в условиях стационара, улучшение функциональных возможностей легких, что имеет определенное медицинское и социально-экономическое значение для практического здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены иа'научно-практических конференциях хирургов Новгородской области и г'орода Ленинграда (Новгород, 1987 и 1989гг); на заседании хирургического общества Новгородской области 20.10.89 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральных медицинских журналах и трудах конференции.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 25 рисунков. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 151 работу, в том числе 111 отечественных и 40 иностранных .-авторов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Интенсивность гемолиза, излившейся в плевральную полость крови, вызывая определенные сдвиги показателей гемо-коагуляцин, оказывает существенное влияние на образование посттравматпчсского свернувшегося гемоторакса.

2. Динамика морфоструктурных изменений сгустка крови, плевры и легкого является определяющей в выборе сроков хи-руртческого лечения свернувшегося гемоторакса.

3. Объем свернувшегося гемоторакса, степень его организации и осложнения служат основными критериями в выборе показаний к ранней торакотомии.

4. Тактика ранней торакотомии при свернувшемся гемотораксе является эффективным методом лечения пострадавших с травмой груди.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследования

Для выполнения поставленных в работе задач был проведен анализ результатов обследования и лечения 89 больных с посттравматическим свернувшимся гемотораксом (ПТСГ) и его последствиями. Все больные находились на лечении в отделении грудной хирургии Новгородской областной больницы.

Свернувшийся гемоторакс (СГ) по отношению к общему числу пострадавших составил 15,7%.

Все больные с ПТСГ были распределены на 4 группы:

I группа — 16 больных (17,9%). В эту группу отнесены боль-

ные, торакотомия которых выполнялась в первые 5 суток с момента травмы.

II группа — 41 больной (45,9%). Эту группу составили боль-

ные, оперированные спустя 5 и более суток после травмы. ПТСГ у них протекал без признаков нагноения.

III группа — 12 больных (22,6%). В эту группу отнесены па-

циенты с нагноившимся ПТСГ (эмпиема плевральной полости). Торакотомия у них выполнялась вынужденно в связи с нагноившимися ПТСГ.

IV группа — 12 больных (13,6%). Данную группу составили

больные, которым при лечении ПТСГ торакотомия не выполнялась.

Методы исследования, использованные в работе

1. Клинические методы состояли из общепринятых методов клинического исследования больного.

II. Лабораторные методы.

Общий анализ мочи и крови. Исследование морфологического состава крови и анализ мочи проводились по общепринятым лабораторным методикам.

Гемокоагуляционные исследования:

1. Определение концентрации фибриногена в плазме по методу Р. А. Рутберг в модификации М. А. Котовщиковой.

2. Определение степени тромботеста по flita в модификации М. А. Котовщиковой.

3. Определение толерантности плазмы к гепарину (однопро-бирочный метод по Sigg).

4. Определение фибриногена В (этаноловый тест на продукты паракоагуляции по Cummini и Iyons).

5. Унифицированный метод подсчета эритроцитов в счетной камере Горяева.

6. Методика механического гемолиза. С целью уточнения роли кардиореспираторных движений в механическом гемолизе крови, излившейся в плевральную полость при травме груди, нами была осуществлена попытка смоделировать подобную ситуацию в опытах in vitro.

Суть эксперимента: забор крови в объеме 10 мл произво-

дили из вены локтевого сгиба в шприц объемом 20 мл, предварительно обработанный силиконом ГК.З 136-41. После этого шприц помещали в установку для механического гемолиза, где происходило взбалтывание крови с частотой колебательных движений 2 раза в сек. в течение 1,5—3 мин.

III. Рентгенологические методы.

Для рентгеновского исследования органов грудной клетки использовались различные методики: рентгеноскопия (поли-иозиционная), латероскопия, рентгенография, зонография, томография, бронхография.

IV. Инструментальные методы:

1. Метод определения кислотно-основного соостояния (КОС) и газов крови.

Нами использован аппарат ВМЕ-133 фирмы «Radiometer» (Дания) для определения КОС и газов капиллярной (арте-риализованной) крови.Оценку результатов исследований проводили при помощи номограмм Зип арда-Андерсена, где за норму принято: Рн = 7,36—7,44; РСОг=4,7—5,9 кРа; РОз=9,3—13,9 кРа; ВЕ±2,5 ммоль/л. Капиллярную кровь приравнивали к артериальной, поскольку изменения параметров КОС и газов в артериальной крови находятся в пределах ошибки метода.

2. Метод определения функции внешнего дыхания (ФВД).

Для оценки функционального состояния системы внешнего

дыхания и кровообращения нами использован полианализатор ПА5—01.

В работе оценивались следующие показатели биомеханики дыхания: ЖЕЛ, ОФВ., OOBi/ЖЕЛ, MOCso и MOCrs. Выбор этих показателей объясняем тем, что нас интересовала проходимость бронхов в дистальных отделах.

3. Метод сцинтиграфии.

Полипозиционная сцинтиграфия легких выполнялась па аппарате ГКС-2, «Салори»-01. В своих исследованиях мы пользовались макроагрегатом альбумина (ММА) человеческой сыворотки, выпускаемым французской фирмой CIS в виде набора'ТСК-8, меченного" мТс.

Морфологические методы.

Материалом для морфологических исследований служили удаленные во время операции участки свернувшегося гемоторакса, париетальной и висцеральной плевры, а также паренхимы легкого.

Для фиксации использовался 10% раствор формалина с последующей заливкой в парафин. Срезы производили с парафиновых блоков толщиной 3 мк по 5—10 серийных срезов с каждого блока. Все срезы исследованы в трех обязательных обзорных окрасках: гематоксилинэозин, по методу ван-Гизон, на фибрин по Вейгерту, выборочно — Шик-реакция и импрегнация серебром по Футу.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Изучение динамики морфологических свойств посттравматического свернувшегося гемоторакса

Для объективизации представлений о процессах формирования свернувшегося гемоторакса в динамике были проведены патоморфологические исследования свертков крови, а также прилежащих к ним участков висцеральной и париетальной плевры и паренхимы легкого. С этой целью было выполнено 34 патоморфологических исследования операционного материала, взятого в различные сроки (от двух суток до 2 лет) с момента травмы. Исследования проведены в четырех группах больных, выявленных в зависимости от длительности патологического процесса и характера микроскопических изменений исследуемого материала.

Проследив эволюцию гемоторакса в сроки от нескольких часов с момента травмы до двухлетней давности существования патологического процесса, мы пришли к выводу, что во всех случаях ПТСГ речь идет об общепатологическом процессе «экстраваскулярного тромбоза» или свертывания излившейся крови, имеющего приспособительное значение. Процесс организации свертка был обусловлен как высокими биопластическими свойствами фибрина, так и регенеративным потенциалом соединительнотканных компонентов плевры, легкого, явно опережающих регенерацию более высоко дифференцированных тканей. Исследования четырех групп изменений по принципу давности процесса позволили наблюдать все этапы регенерации и организации свертка — от начальных с участием лейкоцитов и макрофагов до формирования гиали-низированного рубца. По интенсивности патоморфологических реакций можно утверждать, что в ранние сроки после травмы процессы организации и рассасывания идут параллельно, а п дальнейшем, спустя 7 дней и более, организация сгустка начинает заметно преобладать. Между сроками патологического

процесса н характером патоморфологическнх изменении установлена прямая зависимость — чем больше времени прошло с момента образования свертка, тем более интенсивно выражены процессы его организации. При этом было выявлено, что спустя 5 суток после травмы на участке контакта сгустка крови и плевры имелись выраженные разрастания грануляционной ткани, состощей из сосудов капилярного типа, выстланных сочным эпителием и различными клеточнымни элементами (гистиоциты, плазматические, лимфоидные элементы, фиб-робласты, фиброциты).

Таким образом, результаты настоящих исследований убеждают в том, что целью предотвращения развития грубого плевропневмоцирроза хирургическая санация полости плевры при свернувшемся гемотораксе должна быть выполнена, по возможности, в ранние сроки.

Изучение изменений коагуляционных свойств крови после механического гемолиза in vitro.

Для полноты суждения о патогенезе ПТСГ представлялось интересным уточнить влияние механического гемолиза, имеющего место при гемотораксе за счет кардиореспираторных движений, на процесс свертывания крови. Механический гемолиз в опытах in vitro осуществляли с помощью разработанной нами методике у 31 пациента (16 доноров с исходной нор-мокоагуляцней и 15 больных[ с незначительными нарушения/ми в показателях коагулограммы). При анализе полученных данных прослеживается достаточно четкая закономерность (табл. 1). Изменения толерантности плазмы к гепарину в обеих группах свидетельствуют о гиперкоагуляцпи. Данные статистически достоверны (р<0,05). Снижение концентрации фибриногена свидетельствует о его частичном «блоке» или израсходовании, что также говорит в пользу активации системы свертывания. Примечательно, что чем больше интенсивность гемолиза, тем меньше концентрация фибриногена. Тот факт, что в 4 сериях опытов в гемолизированной плазме не определялся фибриноген, а также зафиксирована тенденция к ги-покоагуляции, мы склонны объяснить имевшимися нарушениями гемостаза в интактной плазме (сдвиг в сторону активации свертывающей системы, наличие продуктов паракоагу-ляции). Определение степени тромботеста в совокупности с

другими показателями позволяет судить о тенденции к гипо-коагуляции, если до гемолиза определялась нормокоагуляция. В 7 сериях исследований (с наклонностью к гиперкоагуляции до гемолиза) степень тромботеста зафиксировала фазу гипо-коагуляции. Соотношение количества эритроцитов до и после механического гемолиза в 1 и 2 группах исследований соответственно составило 1,23 и 1,25.

Изучение данных гемокоагуляции в сопотавлении с выраженностью гемолиза позволило выявить закономерность изменений свертывающей системы крови по типу ДВС-синдро-ма. Оказалось, что механичский гемолиз как высокоинтенсивное внешнее воздействие, приводит к ускорению непрерывно протекающего процесса свертывания крови. Вероятно аналогичная ситуация имеет место при кровоизлиянии в плевральную полость у пострадавших с травмой груди. Результаты данных исследований позволяют предположить, что от выраженности гемолиза в определенной мере зависит вероятность образования свернувшегося гемоторакса — чем меньше гемолиз, тем больше эта вероятность.

Клинико-рентгенологическая картина посттравматического свернувшегося гемоторакса

Согласно нашим наблюдениям в первой группе больных преобладали жалобы, обусловленные кровопотерей и болевым синдромом. Кровохарканье у трех больных обусловлено повреждением легочной ткани. Одышка, в первую очередь, объясняется уменьшением дыхательного объема за счет сдавления легкого гематомой, а также болью, исходящей со стороны травмы.

Среди объективных клинических признаков у больных первой группы наиболее характерными являлись следующие: отставание в акте дыхания пораженной стороны груди; притупление перкуторного звука, граница которого соответствовала объему гемоторакса — до угла лопатки у 4 больных и выше угла лопатки у 12 больных; аускультативные данные характеризовались ослаблением или полным отсутствием дыхания над поверхностью, соответствующей гемотораксу.

Для больных первой группы рентгенологическая картина выражалась в наличии гомогенного и интенсивного затемнения на стороне поражения нижних отделов легочного поля у

Таблица 1

Данные гемокоагуляции и количество эритроцитов до и после механического гемолиза, М±ш

Исследованные показатели

Группы обследованных (кровь из локтевой вены) толерантность плазмы к гепарину е.. фибриноген, мг/л этаноловый тест количество эритроцитов, X Ю12/л

Первая группа (п=16]

До механического 179±8,75 3260+194,9 2 случая с поло- 4,56±0,12

гемолиза жительной цией реак-

После механического 147±8,59 2192±269,0 4 случая с поло- 3,70±0,15

гемолиза жительной реак

Вторая группа (п=15" р <0,05 р <0,05 цией р <0,05

До механического 199±15,5 6122±342 2 случая с поло 3,94±0,19

гемолиза жительной цией реак

После механического 172±10,3 4119±110,7 4 случая с поло 3,13±0,10

гемолиза жительной реак

р<0,05 р <0,05 цией р<0,05

четырех больных, средних и нижних отделов — у остальных больных.

Характерными признаками для больных второй группы являлись уменьшение амплитуды экскурсии легкого на стороне поражения; сближение ребер в нижних отделах грудной стенки, выявленное у 38% больных; ослабленное или бронхиальное дыхание, сухие хрипы в сочетании с влажными были характерны практически для всех больных.

Более чем у половины больных данной группы при рентгенологическом исследовании выявлено негомогенное затемнение с уровнями жидкости, что связано с фрагментацией сгустков и жидкой части крови, излившейся в плевральную полость.

Шести больным выполнена бронхография. На бронхограм-мах отмечено оттеснение бронхов вверх и внутрь, сближение и деформация их у двух больных в средней и нижней долях и у четырех — только в нижней доле. У одного больного имелись бронхоэктазы в нижней доле.

У всех больных третьей группы отмечалась лихорадка, слабость, связанная с гнойной интоксикацией, и плохой аппетит. Этим больным проводилось длительное консервативное лечение в условиях непрофильных учреждений

При рентгенологическом обследовании больных этой группы получены следующие данные: не1 омогенпое интенсивное затемнение различной величины, не изменяющее своего положения и формы при различных позициях исследуемого, массивные плевральные наслоения, деформация легочного рисунка, уменьшение в объеме легкого. На томограммах — частичный коллапс легкого, деформация видимых бронхов. На брон-хораммах обнаружено оттеснение бронхов от периферии к центру, сближение, деформация и наличие бронхоэктазов по смешанному типу.

Наконец, у больных четвертой группы отмечалось периодическое появление лихорадки и уменьшение болевого синдрома. 7 пациентов многократно лечились по поводу хронических воспалительных заболеваний легких.

Клиническая картина у всех больных четвертой группы проявилась отставанием пораженной половины груди во время дыхания, сближением межреберных промежутков, ригидностью грудной стенки.

У четырех пациентов выявлялась деформация грудной стенки с атрофией мышц различной степени.

Данные рентгенологического исследования совпадали с клиническими признаками нарушений дыхания и дополняли их: массивные плевральные наложения, пораженный отдел легкого нередко уменьшен в размерах за счет плевропневмо-дирроза.

На бронхограммах выявлялись сближение и деформация бронхов, иезаполнение мелких бронхов и бронхоэктазы по смешанному типу.

Таким образом, клиническая симптоматика и данные рентгенологического исследования зависят от давности травмы, выраженности кровопотери, инфицирования плевральной полости, наличия плевропневмоцирроза.

Особенности изменения функции внешнего дыхания, кислотно-основного состояния и газов крови при посттравматическом свернувшемся 1смогораксе

В первой группе больных исследования ФВД проведены у 8 человек. Средние показатели параметров ФВД для данной группы находятся в пределах нормы (табл. 3).

Во второй группе было выполнено 43 исследования (табл. 2). При этом у 18 больных исследования показателей ФВД производились как до-, так и после операции. Как видно из таблицы, в дооперационном периоде отмечено снижение всех показателей ФВД по сравнению с нормальными величинами. Особенно заметное уменьшение, почти в 2 и 1,5 раза, было характерным для показателей МОСзо и МОС-о. Вместе с тем, после операции в этой группе больных наблюдается статистически достоверное улучшеие всех данных, отражающих ФВД. Так, если до операции,, уменьшение ЖЕЛ на 33% было выявлено у 19 пострадавших, то после нее снижение данного показателя на 25% отмечено только у 5 больных. У 18 больных до операции зарегистрировано также снижение на 34% ОФВ1, г, то рремя как после операции только у 8 больных отмечено уменьшение этого показателя на 23%. При этом проба Тифно до операции была уменьшена в два раза у четырех больных, а после операции отмечено ее уменьшение всего лишь на 12% у трех больных. Аналогичная картина характерна также и для показателей МОСзо и МОС?5. Уменьшение этих показателей до операции соответственно на 34 и 36% имело место у 18 и

15 больных, а в послеоперационном периоде уменьшение их на 24 и 33% было отмечено только у 11 и 4 больных. Важно заметить, что нормализация именно этих двух показателей ФВД MOCso и МОС75 в наибольшей мере отражают улучшение проходимости бронхов в дистальных отделах.

Таблица 2

Сравнительные данные ФВД до и после операции у больных

FI группы, М±ш

Показатели ФВД Норма До операции После операции Р

ЖЕЛ (%) 85 52,9±3,7 75,9±3,2 Р<0,05

ОФВ1 (%) 85 51,2±4,0 74,3±3,4 Р<0,05

ОФВ1/ЖЕЛ (%) 85 68,3±4,9 81,2±2,5 Р<0>05

MOCso (%) 77 40,9±4,6 60,1±3,7 Р<0,05

MOCrs (%) 72,4 46,6±9,0 74,2±6,8 Р<0,05

Таблица 3

Сводные данные показателей исследования биомеханики дыхания, Mim

Показатели % Норма Группа больных

1-я 2-я 3-я 4-я

ЖЕЛ 85 82,0±3,9 75,0±3,2 72,0±7,1 67,0±5,3

ОФВ1 85 74,0±5,3 74,3±3,4 66,1±8,2 63,1±6,7

ОФВ1/ЖЕЛ 85 74,7±4,7 81,2±2,5 73,0±4,1 72,4±5,9

MOCso 77 68,7±8,1 60,1 ±3,7 61,3±7,7 43,4±7,7

МО С 75 72,4 108,0±15,0 74,3±6,8 76,3±8,1 44,3±7,9

Исследования биомеханики дыхания больных третьей группы осуществлены в девяти наблюдениях. При этом показатели ЖЕЛ оказались ниже нормы на 37% у трех пациентов, а уменьшение ОФВ1 на 28% — у пяти. Наиболее часто в этой группе больных (у шести из девяти обследованных) наблюдалось снижение на 26% показателя МОС50.

Наиболее выраженные изменения показателей ФВД были характерны для больных четвертой группы. Так, почти у по-12

ловины больных отмечено снижение показателя ЖЕЛ и у четырех — ОФВ1 соответственно на 22% и 31% от должных величин. Однако, следует особо отметить изменения таких показателей как МОС» и МОС-5. Более, чем у половины больных данной группы эти показатели были сниженными по сравнению с нормой соответственно на 31% и 30%.

Таким образом, анализ результатов исследований ФВД в четырех группах больных является убедительным подтверждением представления о том, что наиболее оптимальным и адекватным условием для нормализации биомеханики дыхания является устранение ПТСГ в ранние сроки посттравматического периода.

Исследование кислотно-основного состояния (КОС) и газов капиллярной крови

Исследования были проведены во всех группах больных. Исследования КОС и газов крови у больных с ПТСГ выявляют определенные нарушения их показателей, особенно характерные для раннего посттравматического периода. Выполненная торакотомия, позволяющая ликвидировать СГ и провести адекватную санацию плевральной полости, обусловливает коррекцию нарушенных показателей КОС и газов крови. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что нередко выявляемые респираторный или метаболический ацидоз, а также гипер-капнпя не являются закономерными процессами и строго зависимыми от объема ПТСГ или выраженности пневмоцнрро-за. Нами не установлено также четкой связи между нарушениями КОС и газов капиллярной крови и показателями нарушения биомеханики дыхания, которые были получены при исследовании ФВД. Вероятно, компенсация тех или иных сдвигов в системе КОС и газов крови достигается усиленной работой дыхательных мышц и напряжением дыхательного центра, что несомненно усугубляет тяжесть патологического проиесса и клинику заболевания.

Полипозиниснная сцинтиграфия была выполнена 18 пострадавшим с травмой груди в различные сроки после травмы или после лечения.

Важно заметить, что данные сцинтиграфии, полученные в послеоперационном периоде у пяти больных первой группы, практически не отличаются от нормальных показателей капиллярного кровотока. Особый интерес представляют данные исследования пяти больных второй группы, которым сцинтиг-

рафия была выполнена как до, так и после операции.

Согласно данным таблицы 4 имеется отчетливое снижение суммарного кровотока па стороне поражения, составляющее 12% от должного. При этом особенно выраженное снижение капиллярного кровотока, почти в 4 раза, отмечено в нижней зоне левого легкого (6,8±3,1 против 23,0±2,0 в норме).

Таблица 4

Показатели регионарного кровообращения левого легкого у больных второй группы до и после операции

Зоны легкого Капиллярный кровоток

до операции после операции

Верхняя 11,2+2,9 13,4+2,4

Средняя 15,2+2,6 14,6+2,7

Нижняя 6,8+3,1 12,5+3,1

Суммарно 33,2+2,7 40,5+2,6

Изменения легочного кровообращения наблюдались в группе пострадавших, которым проводилось длительное консервативное лечение. Отмечалось снижение суммарного кровотока на 10%. При этом особенно резкое его снижение (почти г, 3 раза) отмечено в нижней зоне легкого (8,7±3,4% против 23,0±2,0% в норме). В этих случаях на сцннтиграммах очаги поражения легких определялись как дефекты накопления РФП или участки с пониженным его включением. Сцин-тпграфия несомненно является одним из критериев, позволяющих уточнить распространность патологического процесса, степень функциональных нарушений кровотока, а также способствует определению тактики лечения.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с ПТСГ

На основе выявленных закономерностей в динамике организации ПТСГ и учитывая неэффективность проведения длительной консервативной терапии, мы с 1986 г. стали прибегать к ранней торакотомии. Последняя, согласно нашим клиническим наблюдениям, является ранней в тех случаях, когда она выполняется в первые 5 суток с момента травмы.

Все больные, составившие данную группу клинических наблюдений, выгодно отличаются от других трех групп тем, что операция у них протекала, как правило, без каких-либо технических трудностей, гнойно-септических осложнений не наблюдалось, сроки пребывания в стационаре составили 13,3 ±1,7 койко-дней .Особенно важно отметить, что при контрольном осмотре в сроки от 6 месяцев до 3-х лет у 80% больных этой группы отмечено восстановление функциональных возможностей легких по данным ВФД. Показатели КОС и газов крови у всех пациентов соответствовали нормальным величинам, а данные сцинтиграфии свидетельствовали об адекватном восстановлении у них легочного кровотока.

В результате анализа клинических наблюдений, данных пнтраоперационной картины и патоморфологических исследований показаниями к ранней торакотомии следует считать большой и средний свернувшийся гемоторакс, а также нагноившейся гемоторакс любого объема.

Вторую группу составили больные, которым торакотомия выполнялась в сроки от пяти суток с момента травмы и боле?. У всех пациентов данной группы отмечалось более тяжелое клиническое течение заболевания. На томо- и бронхограммах выявлялось частичное коллабирование легкого, оттеснение бронхов вверх и внутрь, их сближение и деформация. Доопе-рацнснные показатели биомеханики дыхания почти у половины больных были меньше нормальных величин, а данные сцшггиграфическпх исследований свидетельствовали о нарушении кровотока на стороне поражения за счет сдавленпя легкого гематомой.

Выполнение торакотомии представляло определенные технические трудности, поскольку париетальный и висцеральный листки плевры были значительно утолщены, а легкое в большинстве случаев находилось под «панцирем» в состоянии коллапса. В связи с выраженным склеротическим процессом у двух больных пришлось прибегнуть к резекции сегмента и доли легкого.

Гнойно-септические осложнения в данной группе составили 26,8%, длительность лечения в условиях отделения грудной хирургии — 27,7+1,76 дней.

Наиболее тяжелую группу больных в количестве 20 человек составили пациенты с нагноившимся ПТСГ. Следует заметить, что 90% из них поступили из непрофильных лечебных

учреждений после длительного лечения многократными плевральными пункциями и дренированием. У всех больных данной группы клиническая картина характеризовалась наличием тяжелой гнойной интоксикации. Рентгенологическое исследование выявило массивные плевральные наслоения, уменьшение объема легкого, деформация и оттеснение бронхов от периферии к центру.

Хирургическое лечение больных данной группы было сопряжено со значительными техническими трудностями. В двух случаях эмпиемэктомию пришлось вынуждено завершить пульмонэктомиен. Гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 30% больных. Один случай закончился летальным неходом. Средний показатель ионко-дня в отделении грудной хирургии составил 33,5±5,21 диен. Характерно, что клиническое г-ыздоровление в отдаленные сроки отмечено только у 37,5% больных, а контрольный осмотр 8 больных выявил у половины из них нарушение биомеханики дыхания. Интересные данные получены у 12 больных, которые составили четвертую группу. Все они после травмы груди лечились консервативными методами и были выписаны из стационара без признаков нагноения ПТСГ. Многие из них в последующем многократно лечились в об-щетерапевтичеекпх клиниках, предъявляя жалобы, характерные для ХНЗЛ. Трое из этой группы были госпитализированы с подозрением па опухоль плевры.

При всестороннем обследовании больных данной группы типичным для всех признаков являлась деформация груди с атрофией мышц различной степени. Рентгенологическое обследование выявляло сморщивание легкого за счет плевропне-вмоцирроза с подтягиванием рубцовосморщенного корня, средостения и деформированного купола диафрагмы. На бронхо-граммах определялись бронхоэкстазы по смешанному типу. Сцинтиграфия указывала на нарушения капиллярного кровотока за счет сдавлення сосудов фиброзной тканью. Все параметры биомеханики дыхания были ниже показателей, полученных при исследовании у больных первой группы. Данные КОС п газог. крови свидетельствовали о напряженном состоянии буферной системы. При этом валено заметить, что клиническое выздоровление в данной группе отмечено только у 25% больных.

Таким образом, анализ результатоз лечебной тактики при

ПТСГ свидетельствует о несомненных преимуществах ранней торакотомии, выполняемой в течение первых пяти суток с момента травмы. Основываясь на данных всестороннего обследования больных, выполненного в разные сроки после травмы и хирургического вмешательства, нами разработан клинико-морфологический вариант классификации ПТСГ:

1. Стадия неполной организации — до 6 суток после травмы.

2. Организовавшийся свернувшийся гемоторакс — от 6 суток и более после травмы.

3. Нагноившийся свернувшийся гемоторакс.

В данной классификации предстваляется наиболее обоснованным и принципиально важным выделение стадии неполной организации ПТСГ, поскольку ранняя торакотомия, выполненная именно в этой стадии, обусловливает выраженный лечебный эффект как непосредственно в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.

ВЫВОДЫ

1. Важным звеном патогенеза свернувшегося гемоторакса является интенсивность гемолиза, обусловленного кардиоре-спираторными движениями. Чем меньше выраженность гемолиза, тем больше вероятность образования свернувшегося гемоторакса.

2. Изучение морфоструктурных изменений свернувшегося гемоторакса в динамике показывает, что появление грануляционной ткани возникает на пятые сутки после травмы. Это свидетельствует о начале организации свернувшегося гемоторакса и является определяющим в выборе срока ранней торакотомии.

3. Торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса, выполненные в перр.ые 5 суток, предупреждают развитие эмпиемы плевры и способствуют наиболее адекватному восстановлению функциональных способностей легких. Напротив, неустраненный свернувшийся гемоторакс приводит в отдаленном периоде к плевропневмоциррозу с типичными клинико-рептгечологическими признаками.

4. Показаниями к ранней торакотомии следует считать большой и средний свернувшийся гемоторакс, а также нагноившийся свернувшийся гемоторакс независимо от его объема.

5. Рекомендованная тактика хирургического лечения посттравматического свернувшегося гемоторакса позволяет добить-

ся сокращения в 2 раза сроков стационарного лечения и уменьшения на 46% числа осложнений в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннюю торакотомию пострадавшим с травмой груди следует выполнять при большом п среднем свернувшемся гемотораксе, а также при нагноившемся свернувшемся гемотораксе независимо от его объема.

2. Для адекватной оценки функционального состояния бронхолегочного аппарата у больных с посттравматическим свернувшимся гемотораксом необходимо использовать специальные рентгенологические н радиоизотопные методы исследования.

3. При поступлении в специализированные отделения пострадавших с посттравматическим свернувшимся гемотораксом в сроки более 5 суток после травмы вопрос о лечебной тактике следует решать в пользу хирургического вмешательства.

4. В послеоперационном периоде лечебные мероприятия должны быть направлены, главным образом, на полноценное восстановление аэрации легочной паренхимы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ошибки и осложнения в лечении больных со свернувшимся посттравматическим гемотораксом//Ошибки и осложнения в хирургии. — Новгород, 1987. — С. 41—42.

2. Хирургическая тактика при свернувшемся посттравматическом гемотораксе//Сочетанпая травма и травматический шок. — Ленинград. 1988. — С. 122—125/Соавторы В. И. Ко-вальчук, К. Н. Сазонов, А. Р. Козак.

3. Вопросы патогенеза и тактики лечения посттравматиче-ско свернувшегося гемоторакса//Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии. — Новгород, 1989. — С. 95—97.

4. Изучение клинических и рентгенологических данных-больных с посттравматическим свернувшимся гемотораксом// Всероссийская научная конференция хирургов. — Свердловск, 1990. — С. 118—119.

5. Роль клипико-рентгенологического исследования при посттравматическом свернувшемся гемотораксе//Вестник хирургии, — 1991. № 4 С. 60—63/Соавторы В. И. Ковальчук, К. Н. Сазонов, А. И. Григорьев.