Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Лечебная тактика при локально распространенных операбельных формах рака легкого

^»¿жстектво) здравоохранения российской федерации

московский научно-исследовательский онкологический институт им. п. а. герцена

На правах рукописи

КОТЛЯРОВ Евгений Васильевич

удк 616.24—006.—089

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛОКАЛЬНО РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПЕРАБЕЛЬНЫХ ФОРМАХ РАКА ЛЕГКОГО

14.00.14 — онкология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

москва — 1992

Работа выполнена на кафедре онкологии Челябинского медицинского института (ректор — профессор Д. А. Глубокой)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А. X. Трахтенберг

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Вишневский доктор медицинских наук А. В. Бойко доктор медицинских наук А. Г. Куницин

Ведущее учреждение — Онкологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится «_»_

на заседании специализированного совета (Д.084.17.01) пр»-Московском научно-исследовательском онкологическом инсти туте им. П. А. Герцена МЗ Российской Федерации (125286, 2-й Бо ткинский проезд, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОк им. П. А. Герцена.

Научный доклад разослан «_»_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

И. А. МАКСИМОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время ведется интенсив- ' ный научный поиск !.утей повышения эффективности лечения больных локально распространенный!! формами рака легкого. Повышенный интерес к этой проблеме связан с быстрым ростом заболеваемости,отсутствием оптимальных организационных форм ранного выявления и неудовлетворительными отдаленными результатами лечения. У большинства больных диагноз рака легкого устанавливают при.распространенном опухолевом процессе, когда эффективность провидимых лечебных мероприятий очень низка, а выбор адекватного подхода к терапии представляется чрезвычайно затруднительным.

В научной литературе нашел широкое применение термин "распространенные" формы рака легкого. К сожалению, не существует четкого и конкретного определения этого понятия. Одни исследователи отоздествляят распространенные формы рака легкою с Щ стадией заболевания ( ИоезИп и. еъ а1,1938). Другие включают-в эту группу пациентов с 17 стадией опухолевого процесса ' (Ко1зит1 к^ а1.,1937). Такие различия затрудняют, а иногда делают невозможным оценку результатов лечения. Использование этого термина, по-вццимому, связано с тем,- что он позволяет объединить в одну группу значительные по степени распространения, опухолевые процессы, а также определить особенности подходов к лечению и прогнозу заболевшая. Относительно ранними формами

заболевания общепризнано считают стадии ТПТОМО и Т2И0М0, все

о

осталя-чые должны быть отнесены к распространенным формам рака легкого.

Сложность решения тактических лечебных задач определяется -биологическими особенностями раслространенного опухолевого процесса. С ростом опухоли происходят на только количественные, нС и структурные качественные ее изменения. Путем естественного от-4 3.^568

бора выживают наиболее агрессивные, кизнеопоссбные популяции клеток. При гистологических исследоваклях опухоли было вшзвле-- : но большое количество неоднородных клеточных популяций в одном препарате или даже в одном поле зрения (Райхллн Н.Т., Смирнова Е.А., 1934; Гаоюк А.П., Ягубов A.C., I99I;Kayser K.w.et al., 1990). Морфологические различия отмечаются не только в степени дифференцировки клеточных и структурных элементов опухоли, но и в сочетании различных гистологических типов (Praire "et ai.,1937). Наблвдаемый полиморфизм несет в себе значительные трудности в оценке степени злокачественности процесса, поскольку одинпато-г морфолог оценивает опухоль по преобладанию какого-либо гистологического типа, другой - по нахичию мало- и недифференцированных структур. К этому следует добавить; что практически отсутствуют клинико-ыорфологическаа исследования, посвященные изучению степени неоднородности первичной опухоли и ее метастазов при распространенных формах заболевания, когда опухолевая прогрессия доотигает овоего максимального развития.

В лечении распространенного рака легкого сформировались три основных направления, каждое из которых имеет свои возможности,. преимущества и недостатки. Первое направление включает в себя развитие, и совершенствование хирургического лечения; второе - использование различных вариантов комбинированного лечения, т.е. хирургического вмешательства в сочетании о лучевой и/или химиотерапией; третье заключается в применении консервативной терапии - лучевой и про'.лвоопухолевой лекарственной.

Хирургический метод лечения применяют только у 20% больных с впервые установленным диагнозом рака легкого (Березкин Д.П. с соавт., 1933; Вагнер Р.И. с соавг., 1939). При этом процент- • ное соотношение ранних и распространенных форм рака легкого на протяжении многих лет остается неизменны«, причем боле? поло •

вины больных оперируют при распространенном рака легкого'(Трах- , тенберг А.Х-, 1987). Сложной проблемой у этой категории больных явлгется.определение целесообразности хирургического вмешательства г. выбора няноолее адекватного объема операции.

В последние годы прослеживается четкая тендвишя к расширению показаний для сберегательных операций и у больных с местно распространенными формрчи рака легкого, ймеотся сообщения (Чпссов В.Л. с соззт., 1990), что отдаленные результаты после лобэктомяи не ¿'ступают таковым после паевмонэктокии не только при отсутствии метастазов, но я при поражении внутригрудных лимфатических узлов. Другие авторы (Панков А.К., Чир а ¿на З.Д., 1930) пси обнаружении регионарных метастазов отдают предпочтение пнезмонэктомяя.

Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого во много« обусловлены частым развитием местного локорегионаряого рецидива заболевания, достигающего 30-40/5 от числа оперированных больных (Braun J.et al.,1937). В большинстве случаев рецидив является резулвтатом роста метастазов в лимфатических сосудах я узлах, не удаленных во время хирургического вмешательства. Поэтому вопрос о медиастинальной длмйяденэкуомяя представляется ватдым я актуальным.

Публикация, посвященные изучешш роли медиастинальной лим-£здек::сгекцки, содержат различные, часто взаимоисключающие суждения аз вэпросу г.зяесообргзноста и эффективности ее выполнена. Противоречивость взглядов объясняется отсутствием четких •уптеряев и адекватных. показаний для медиастинальной лимфаден-;.-1ссекцин. Одни авторы рекомендую: удалять клетчатку средосте-иш с лимфатическими узлами пря выявлении метастазов или паль- ■ 1яруе:шх увеличенных лимфатических узлах (Вагнер Р.И. о соавт., .937; Трех^зяберг А.Х., 1937). Высокая эффективность мздиаста-

нальной лимфадендиссекцп. в хирургическом лечзнии река легкого также была получена в исследованияхРаНе-ио рс<^ а1.(1936), Иа-гике et а1. (1933), которое указывают на необходимость выполнения кедиастннальной. лш.'.фаденднссекции у всех больных раком легкого. Противоположно!! точки зрения придерживается УеДзгеа н. еt а1. , (1937), который считает, что медиастинальная лимфа-дендиссекция не увеличивает продолжительность жизни оперирован-^ ных больных и не сшкг.ет частоту локорегионарных рецидивов.Такая точка зрения, по-видимому, связана с особенностями оперативных вмешательств, которые в техническом плане являются достаточно сдожншш и "делнкатники" операциями. Технические трудности, с одной стороны, могут. способствовать увеличению числа опера-циошшх и послеоперационных осложнений. С другой, недостаточно полное удаление клетчатки средостения не снизит количество локорегионарных рецидивов заболевания, а,следовательно,не улучшит результаты лечения.

В настоящее время с особой остротой ставится вопрос об эффективности комбинированных хирургических вмешательств, посколь-_ ку открывается широкая перспектива дальнейшего рчсширення возможностей хирургического лсзеяия распространенных форм рака легкого. Комбинированные оперативные вмешательства выполняются в среднем у 1СЙ оперированных больных (Бирюков Ю.Б. о соавт., 1987; Уткин В.В- с соавт., 1937; Еарков В.Ь. с соавт., 1990). При прорастании опухоли в смежные органы производят резекцию перикарда, ребер, диафрагмы, верхней полой вены, прдеердий. Так, Трахтёнберг А.Х. с соавт. (1935) приводят результаты 26 пневмонэктомий с резекцией предсердия. Имеется сообщения ( ГокиЗа Н.е1; а1.,1938) о пневмонэктомшх по поводу рака с резек- ' цией нисходядой аорты. Е.место с тем, следует подчеркнуть, что не только хирургические возможности определяют успех деченга,

но и основные прогностические факторы, определяющие особенности течения опухолевого процесса.

Понятие рак легкого объединяет разнородную группу опухолей, значительно отличающихся структурными гистогенетическими и фено-тялическимя свойствами. При анализе результатов лечеш:я необходимо четкое разграничение по меньшей мере двух основных групп -немелкоклеточных и мелкоклеточных форм рака легкого. При хирургическом лечении яемелкоклетсных форм распространенного рака легкого 5-летняя выживаемость в среднем составляет 15% (Shields T.ff. ,1990). Результаты выживаемости в значительной мере снижаются у больных с метастазами в регионарных.лимфатических узлах.

На протяжении последних двух десятилетий происходили существенные изменения лзглядов по вопросу о целесообразности хирургического лечения локально распространенных операбельных форм мелкоклеточного рака легкого. Был период, когда больным с келкоклеточным раком отказывали в операции и проводили только лучевое и химчотерапевтическое лечение. Такое отношение к мелкоклеточному раку оыло связано с представлением как о первично-генерализованном характере этого заболевания. Достаточно убедительные сведения были полуташ в МНИОИ им. П.А.Гарцена, согласно которые мелкоклеточный рак в своем развитии имеет локализованную стадию и обоснована необходимость использования локальных методов воздействия (Трахтенберг d.X., 1987; Бойко A.B., 1991). В подтверждение этому факту Johnson D.et al.(1987) считают, что мелкоклегочный рак развивается из рьех же клеток, что и другче гистологические формы рака легкого. Облеживающие ре-г зультаты хирургического лечения больных мелкоклеурчдым ряко« легкого были юлучены 1рахтенбергом А.Х. о соавт. (1991), Karrer к.et al(1939). Вместе г тем, вопросы хирургического и

2 3 4568

комбинированного лечения при локально распространенных формах мелкоклеточного рака!остаются еще недостаточно изученными, -р широкую клиническую практику воели различные варианты комбинированного лечение рака легкого. Использование лучевой терапии в сочетании с операцией позволяет в значительной степени повысить отдаленные результаты лечения (¡."уравскак Г.В. с соавт., 1985; Черниченко A.B., Киселева З.С., IS90). .Тучевую терапию проводят с учетом радиобиологических осооенностгй опухолевого процесса в различных режимах фракционирования дозы. При метастатическом поразкении внутригрудных лимфатических узлов целесообразно начинать лечение с предоперационной лучевой терапии (Трахтенберг А.Х. с соавт., 1933). Повышение эффективности отдаленных результатов лечения отмечают.при использовании гдъювант-ной химиотерапии, при этом лекарственное лечение применяют как метод общего воздействия, направленный на ликвидацию субклинических метастатических опухолевых комплексов.

Таким образом, к настоящему времени накоплен огромный фактический материал по различным аспектам лечения больных раком легкого. Вместе с тек, имеется целый ряд вбросов, недостаточно изученных и дискуссионных, а иногда нерешенных. В первую очередь 'это относится к морфологической неоднородности рака легкого и выбору наиболее рациональной лечебной тактики у этой категории больных. Сложной задачей является определение адекватного объема и целесообразности хирургического вмешательства. Окон-' чательно не решен вопрос об эффективности медиастинальной лимфа-дендиссекции. Не определена роль сберегательных и комбинированных операций. Все это позволило нам считать проблему актуальной и необходимой для практической реализации.

ЦЕЯЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основной целью работы теляется разработка принципиальных подходов к дифференцированной лечрбной

тактике и определение путей повышения эффективности лечения больных с локально оаспространенными формами рака легкого.

ЗиДШ /1ССЛ ¡КОВАНИЯ.

1. !!а основагиш углубленных морфологических исследований изучить особенности строен:« первичной опухслп и зе метастазов. Определить частоту и степень неоднородности клеточных популяций, а также оценит^ вл:шнпе неоднородности опухоли на характер ме-тастазлрсвания.

2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения распространенного раьа легкого, разработать меры профилактики .: лечения послеоперационных осложнений.

3. С учетом основных прогностических факторов провести анализ отдаленных результатов при сберегательных, расширенных и комбинированных операциях и на этой основе разработать показания для их применения.

4. Оценить эффективность двухэтапной медиастинальной лик-фаденднссехции по данный диспансерного наблюдения и секционном материале. Разработат. показания для ее выполнения.

5. Провести сравнительный анализ хирургического, комбинированного и консервативного лечения локально распространенных п.орм рака яегкого. Разработать принципиальные подходы к дифференцированной лечебной тактике. - " '

¡¡АУ'.'НАЯ Н03;зад. /глубленные морфологические исследования позволил;: зкльнть высокую степень неоднородности клеточных популяций в пегнлчно;: опухоли и ее метастазах. .При этом обнаружено сочетание трех, а иногда четырех различных гистологических типов. Частота Еыяв'енпя неоднородных опухолей зависит от методических подходов к гистологическому исследованию. При использо- ' зании обычной методики диморфные раки были обнаружены лишь у -

3,4/5, а при углубленном ¡^.следовании - у ЪЪ% бйдьных. Преоблада- . ние какого-гибо одного гистологического типа в опухоли не оказы- . вало влияния на метастазирование и выживаемость. Наличие мелкоклеточного компонента в структуре неоднородной опухоли значительно повышало частоту регионарных.метастазов и уменьшало выживаемость больных.

Определены основные направления и подходы к лечению боль- ^ ■ ных с локально распространенными формами немелкоклеточного и мелкоклеточного рака легкого. Научно обоснована эффективность двухэтапной медиастинальной лимфадендиссекдаи и необходимость ее применения у всех больных с локально распространенными формами рака легкого, а также доказана нецелесообразность стандартных хирургических вмешательств при распространенных формах забо-.леваная.

На репрезентативном клиническом материале показано, что одним из направлений в расширении возможностей хирургического лечения является применение комбинированна операций.

Совокупность проведенгых клинико-морфологгческих исследований по?эолила определить направление дальнейшего научного поиска с целью повышения эффективности результатов лечения больных локально распространенным раком легкого.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Сформулировашше принципы и методические подходы в лечении больных распространенным:! фермами рака легкого найдут применение в широкой клинической практике и позволят улучшить результаты хирургического л комбинированного лечения. Проведенные морфологические исследования показчди необходимость тдательного поиска неоднородности опухолевой структуры и выявления мелкоклеючногс компонента, который в наг.большей степени оказывает влияние на прогноз заболевания.

Разработанный на;.:и способ обработки культи бронха по;;:,о-

ляет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения, а методика двухэтапноЯ медиастинальной лимфадендиссекции снижает частоту локо-регионарных рецидивов заболевания и увеличивает продолжительность жизни оперированных больных.,

Разработанные варианты ангиобронхопластических операций •дадут ¿озмояность расширить показания к хирургическому лечению больных о низкими показателями функции внешнего дыхания.

ППШЕНИН ВУНОСТШ НА ЗАЩИ1У.

1. Распространенные сТормы рака легкого представляют собой значительно отличающиеся структурными элементами опухоли и характеризуются высокой-степенью неоднородности в. сочетании различных гистологических типов в первичном опухолевом узле и ее метастазах. Количественное преобладание какого-либо одного гистологического типа не оказывало существенного влияния на мета-стазировааяе и выживаемость больных. Наличие в опухоли-структурных элементов мелкоклеточного рака достоверно увеличивало частоту регионарных метастазов и снизало выживаемость больных.

2. Послеоперационная летальность при расширенных и комбинированных операциях не отличается от таковой при типичных или стандартных хирургических вмешательствах.

3. Медиестинальная лимфадзндиссекция показана у всех больных с локально распространенными формами немелкоклеточного рака, которая достоверно увел.':чива*т продолжительность жизни и снижает частоту■локорегионарных рецидивов заболевания.

4. Хирургическое лечение распространенных форм мелкоклеточного рака легкого оправдано у больных в стадии ТЗ !Ш0.

5. Одни:,! из наиболее оптимальных вариантов комбинированного лечения является сочетание радикальной операции и химиотерапии.

АПРОБАЦИЯ РАЮШ. Материалы настоящий) исследования доло-

жены на Всесоюзной рабочем совещания по кооперированным рзндо-

I

мизированным исследованиям (Мурманск, 1987); 5 областной научнл-'практической конференции (Курган, 1990) ; Симпозиуме по грахео-бронхяальной реконструкции (Хайдельберг( ФРГ), 1990.''; Всесоюзном симпозиуме "Автоматизированные информационные системы

о

в онкологии" (Втек, 1991); 2 Всесоюзном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Челябинск, 1991); ХУЛ Европейском кон- ' грессе по онкологии (Лион,-Франция, 1992).Материалы обсуздены на заседаниях научных обществ онкологов и терапевтов города Челябинска. Включены в программу Сучения студентов старших курсов и врачей интернов. ■

На основании результатов иповеденного исследования опубликовано 22 научные работы, из них 19 в'центральной печати. Опубликованы методические, рекомендации "Комбинированное лечении не-мелкоклетечного рака легкого" (Москва, 19.29); "Медиастинальнся лимфадендиссекция при немелкокдеточном раке "егкого" (Челябинск, 1992). Получено авторское с^ид.тельство ка изобретение "Способ обработки культи бронха" И 1623821 от 1.10.90. Ощбли-козано учебно-методическое пособие "Диагностика и лечение рака легкого" (Челябинск, 1991).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были проведены проспективьые и ретроспективные исследования за период с 1977 по 1991 год на базе торакального отделения Челябинского областного онкологического диспансера. За эти годы в отделении находилось 3196 больных раком легкого, из них опери-рова ы 1593 (49,8,»). Радикальные операции выполнены у 1345 (С1,6>»). Относительно ранние формы заболевания ТДООМО и Т2ц0М0 установлены у 642 (47,7/0. Все остальные стадии считали распро- ■ страненнык опухолевым процессом и установлены / 703 (52,3;"'). Типпрованпе распространенности опухолевг?о процесса пр водили

на основания данных оперативного вмешательства и гистологачес- • кого исследования удаленного препарата по Международной клссск-

3 оо.це:; сл^..:нссти в исследование включено 795 больных с ло-к'.ль.:-с распространенными операбельными формами рака легкого.в возрасте ст 23 до 73 лет. .',^;:;чин было 750, женщин - ^^.- Хирургическое л комбинированное лечение было проведено у 703 больных, консервативное лучевое и хамотарапевтичесхое лечение - у 92 пациентов с асмелкс -;леточным раком, которые слухсилл своеобразной группой контроля по огзнке эффективности хирургамеского лечения распространенного рака легкого. Основным критерием для включена в эту группу больных было соответствие по распространенности процесса и гистологической структуре опухоли. В первую очередь это больные, которым хирургическое лечение выполнить невоз-м1;::но из-за низких показателей функции внешнего дыхания и отка-залшкеся от операции (табл. I).

Таблица I

Характеристика больных раком легкого с учетом стадии 'заболевания и методов лечения

Стадия :_______!^тод_дечения____._________

_____1 хисудгическпй ± комбинированный химлол^чевой___

ТИП .22 5 2

ТРГ2 24 5

Т2'<"1 ¿4 21 . 16

Т2Н2 , 4о -14 . 24

ТЗ!Г0 309 34 •' 24

ТЗЛ 77 7 7

Т312 '30 ' . 6 • , 14

Всего 512 -91 *"• Э2 ~ ~ ~

Оценка гистологичесг \й, принадлежности опухоли проводилась по общепринятым критериям с использованием обычных методов окраски препаратов.

Сре,ги оперированных больных плоскоклеточный рак установлен у 465 (66,1/2), ¿денокарцинома - у 106 (15,152), мелкоклетсчный рак - у 31 (II,5$), крупноклеточный рак - у 10 (1,4/0, бронхио-лоальвеолярный рак - у 17 (2,4.1) и дчморфный рак - у И4 (3,4;?).

Приведенные денные соответствуют литературным сведениям о соотношении различных гистологических типов рака легкого, а сравнительно небольшая частота диморфных раков объясняется методическими недостатками обычного гистологического исследования.

В связи с этим у 30 больных нами проведено углубленное клинико-морфологическое исследование по изучению особенностей строения первичной опухоли и ее метастазов при распространенном раке легкого. С целью получения наиболее объективной информации о степени распространения опухолевого процесса всем больным выполняли кедиастинальную лимфадендпссекцию и гистологическому исследованию подвергали все группы регионарных лимфатических узлов. Первичную опухоль исследовали из нескольких участков, в частности, опухоль разрезали но наибольшему диаметру и вырезали не менее 2 кусочков из центра и 4 куссчка с периферии, на границе нормальной я опухолевой ткани, из зоны наиболее интенсивного роста. Для выявления различных гистологических типов рака легкого использовали окраски гематоксилин-эозином, альциановым сшшч, Конго-рот и по Гримелиусу. Оценку неоднородности клеточных популяций проводили полуколпчественным методом и выражали в процентном соотношении. Исследование -проводилось совместна с кафедрой патологической анатомии Челябинского медицинского института (зав. КЕфедрой проф. В.Л.Коваленко).

Программа хирургического лечения по изучению рот оберега-_

тельных операций включала 235 наблюдений, из них у 139 (59,1/0 была выполнена типичная лобэктомия. Расширенная лобэктомия выполнена у 45 (19,1/?), реконотруктивноплаотические - у 21 (3$), из них у 6 с резекцией легочной артерии. У 30 (12,8$) пациентов была произведена комбинированная лобэктомия с резекцией смежных органсв и ааатокических образований.

7 большинства больных '(4^3, оЗ,£$) с распространенными формами рака легкого была выполнена пневмонэктомия. У 1Ь'4 (32,9$) - типичная пневмонэктомия, у 243 (51,9«) - расширенная, у 71 (15,25?) больных - комбинированная.

Медиастинальная лимфадендиссекцпя по разработанной нами методике удаления клетчатки средостения с лимфатическими узлами в два этапа выполнена у 233 больгых с локально распространенными формами рака легкою. Первый этап включает удаление верхних и нижних трахеобронхиальных лимфатических.узлов, который является обязательным при стандартных оперативных вмешательствах. Острим путем смещаются дистальнее линия резекции бронха верхние трахео-бронхиальныз лимфатические узлы. Нижние трахеобронхиальные узлы удобнее вначале отделить сзади от пищевода, затем спереди от перикарда и .также сместить 'к препарату. При этом полностью оголяется медиальная поверхность хрящевых колец бронхов противоположного легкого, на которых не должна оставаться клетчатка. Второй этап медиастинальной лимфадендиссзкции выполняют после удаления препарат- и ушивания культи бронха. Широко рассекают медиа-стинальную плевру вдоль трахеи до купола плевральной полости и далое продолжают разрез на переднее средостение. Для более широкого доступа к средостению, безопасности манипуляций и полного ; удаления клетчатки спраза пересекали непарную вену,, а плева артериальную связку. С учетом анатомических особенностей препари-

: ру^т и "даляют паратрахеальную, ■ пре- и ретротрахеа^ьнуо ялетчат-; М 3- ¡об»

о

ку с лимфатическими углами, а также клетчатку переднего срздо-стения. • . <;

Хирургическое и комбинированное лечение Сольных с локально распространенными 'формами мелкоклеточного рака легкого было проведено у 81 больного. Эту группу состгвили пациенты с ослоя-ненными формами течения заболевания, когда распад в опухВли или ателектазе, выраженное кровохарканье делали невозможным проведение консервативного лучевогс* и химиотерапевтичестого -лечения, а также больные без морфологической верификации диагноза до операции. Программа послеоперационного дополнительного воздействия , • ' 1 * *

предусматривала проведение лучевой тердпии на зоны регионарного метастазирования и полихимиогерашш.

На основании рандомизированных кооперированных исследований (куратор МНЙОИ им. П.А.Герцена); изучена эффективность комбинированного лечения больных некелкоклеточным раком легкого. Различные варианты такого лечения проведены у 91 пациента. У 23 больных сочетали предоперационную лучевуп тчрапию с радикальной операцией. Лучевую терапию проводили укрупненным фракционированием разовой дозы по 4Гр в течение 5 дней... СОД - 20 Гр, ВДФ'- 48 ед, что по .биологическому эквиваленту составляет 29 Гр классического фракционирования дозы.Интерьал "после завершения лучевой терапии составлял не более 7 дней. Второй вариант комбинированного . лечения с послеоперационной лучевой терапией применен у 27 больных. Лучевую терапию проводили по методике клаосичьского фракционирования дозы^ по 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю, до СОД - 40-45 Гр.Облучение проводили на аппарате Р9КУС-М в отделении лучевой терапии (зав. отделением к.м.н.-'Важенин A.B.).

I ^ .....

Третью группу больных составили 40 пациентов, которым проведена • послеоперационная полихимиотерапия: Циклофосфан внутривенно.по

400 кг в I, 8 и 15 день; метотрексат — по 15 мр внутривенно на . . I, 3, 15 день; просгидин,- по 300 кг внутришпечнсГ на I, 3, 5,' 7, 9, II, 13 день. Программа исследования предусматривала проведе- , ние в течение 2 лет 8 курсов полихимотерагши, однако большая часть пациентов получили только до 3-^4 курса.- ^екарствепшое лечение проводили в отделения химиотерапии (зав;- отделением Дзо-бз Е.В.). .

С целью выявления частоты и особенностей возникновения ре-, цдциза заболевания за оперированными больными осуществлялось диспансерное наблюдение, которое включало полное рентгенологическое исследование легких с контрастированием пищевода, эндо-скошнеское исследование, радиоизотонное исследование легких и средостения, сканирование печени, костей скелета, а по показаниям - лапароскопию, пункцяонную биопсию, включая лапоротомига и торакотом.та. Для выяснения причин смерти больных ламя изучены протоколы вскрытий в патологоанатомических отделениях г. Челябинска. _ .

Результаты исследования статистически'обработаны, достоверность оценивалась по критерию Стьздента. .

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОПУХОЛИ И РЕГИОНАРНЫХ ЛЗТАСТАЗОВ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОЙ РАКЕ ЛЕГКОГО - • ' ' "

Нами изучены особенности гистологического строения первич- . ной опухоли и всех групп регионарных лимфатических узлов у 00 оперированных больных с распространенным раком легкого. Прове-' ценные углубленные-морфологические исследования позволили установить, что однородные опухэли характеризовавшиеся каким-либс' одним гистологическим типом имелись лишь у 45+5,6;« больных; плоскоклеточный рак - у 72,2+7,5^, железистый рак.- у 11,1+5,2/2, .

•18 , .

I

мелкоклеточный - у 16,7+3,2/2. Сочетание двух и более гистологи- . ческих типов в опухсли было выявлено у 55+5,6 больных. У этих пациентоп имелись существенные трудности в оценке- гистологичес- . . кс;:- принадлежности опухоли, поскольку обнаруживалось одновременно сочетание нескольких типов рака легкого; 2 гистологических типа - у 27,3+6,7^; 3 Т1Ш5 - у 54,5+7,5,2; 4 типа - у 18,2+5,8$. Наиболее ластым было сочетание плоскоклеточного рака с железно-' тым, крупноклеточным и меакоклеточкым. Мелкоклеточный рак в структуре неоднородных опухолей был выявлен у 31,8+7,2 больных.

Таким образом, можно сказать, что при углубленном гистологическом исследовании опухолевый полиморфизм нами обнаружен более чем у половины больных с распространенными формами рака легкого, тогда как при обычном исследовании диморфные раки были установлены лишь у 3,4$. • • .

Исследования различных участков опухолевого узла показало, что на его периферии, в зоне наиболее интенсивного роста, отмечается выраженная неоднородность клеточных популяций. В центре . опухоли явления неоднородности клеточного состава были менее выражены. Следует также отметить, что мы не считали опухоли неоднородными, когда имелись различия стеиени дифференчировки клеток ь пределах одного гистологического типа.

Способность к метастазированию является одним из неиболее существенных критериев.в оценке степени злокачественности процесса. Мзтастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены у 55,5+5,6$'больных. При' однородной структуре опухоли метастатическое поражение лимфатических узлов Сило обнаружено у 33,3+7,&« больных. При наличии в опухоли двух- и более гистологических типов ^метастазы регистрировались почти л д.ча раза чаще -у 63,6+7,3$ (Р^ 0,001). Следует так;:;е отметить, что а г.;:у:пе больных с неоднородным раком и наличием кязточиос струг, '.у;:

мелкоклеточного типа частота вьпвлешшх метастазов достигала 85,7+3,75?. ; • /.

Полученные данные позволя;от предположить, что наиболбе. существенным фактором,оказывающим влияние на способность к мета-стазированию является наличие в опухоли наиболее агрессивного •клеточного пула. : "

Для решения этого вопроса 'нами проведен количественный анализ соотношения различных гистологических типов составлг.шиа неоднородную опухоль..Морфологический анализ проводился путем подсчета не менее 40 случайных полей зрения. В структ,,ре неоднородных опухолей среди других гистологических форм преобладали плоскоклеточный и железистый рак - соответственно у 72,7+6,7/^и 27,3+6,7,2. Компоненты мелкоплеточного ¡i крупнсклеточного рака не были доминирующими ни у одного больного. Сравнение морфологической структуры метастазов к преобладающего гистологического типа первичной опухоли представлены в таблице 2.

Таблица 2

Гистологическая структура метастазов в лимфатических узлах в'зависимости от преобладания гистологического

типа в первичней опухоли* I

- ------ ----------------

Преоблада >-щий гистологический тип пеовяч-ной опухоли

.____Гистологическая структура метастазов_ _

плоскокле-i железистый I крупнокле- ¡мелкоклеточный раю: рак : точный рак ¡точный рак

{%) _ ! (*) j (2) : С%1

Плоскоклеточный ряк 13,846,9 15,6±6,4 12,5+5,8 28,1+7,9

аелезистый I ,

рек - 33,3+14,2 25+13,1 '

х В таблицу включены все гистологические типы метастазов, обнаруженных у каждого ^ол.ного.

j" i,-¡se9

\

Из представленная'данных следует, что преобладающий гистологический тип в первичной опухоли не оказывает существенного ; влияния на структуру метастазов в регионарных лимфатических узлах. В гетерогенной парвичной опухоли с преобладанием плоскокг.е-точного рака практически с одинаковой частотой регистрировались метастазы всех других гистологических /ипог.. В группе брльных с преобладанием железистого рака не выявлю чо метастазов в лимфоуз- ■ лах плоскоклеточнсго и мелкоклеточного рака.

1;1елкоклеточный рак среди гетерогенных опухолей не являлся преобладающим гистологическим типом ни у одного больного; но, вместе с те:/., структуры, характерные для этого гистологического типа, наиболее часто обнаруживались в метастатически пораженных лимфатических узлах. Метастазы келкоклеточного рака выявлены у 57,1+13,7,1 от числе больных, имевших в структуре первичной опухоли эту гистологическую форму."

Сравнение результатов исследования в зависимости от локализации и количества метастазов в регионар:,кх лимфатических узлах показало, что у больных с однородной и неоднородной структурой опухоли практически с одинаковой частотой метастазы регистрировались в бронхоцульмонг льшх и средостенных-лимфоузлах.

Для подтверждения полученных результатов морфологического исследования нами проведен анализ выживаемости. У всех больных этой группы первичная опухоль соответствовала '13, при этом хирургическое вмешательство включало кедиастинальную лимфадендис-секцию. В послеоперационном периоде умерло 5 пациентов - легаль-• ность 3,3$. Получены сведения о 73, информация отсутствует о 2 больных. В общей сложности бояее 3 лет перешли 41,1^5,7%- больных (табл. 3).

. . Таблица 3<

3-летняя выживаемость больных при однородной и гетерогенной структуре опухоли

Структура :-1исло

опухоли |набл.

3 из 9 17 из 31 -(33,3+16,7$)(54,8+9,9$)

3 из 12 12 из 27 (25+13,1$) (44,4+7,55?)

О из II I из 15

(6,7+6,7$)

73 24 и: 41 6 из 32 30 из 73 .'

(53,5+7,7$) (18,3+6,9^) (41,1+5,7??)

Представленные данные свидетельствуют о том, что- прослеживается определенная т^нденцга к более высоким результатам выжи- ! ваемостн у больных с однородной структурой опухоли, по сравнения с неоднородной. Однако эти различия статистически неэначимы.. Наиболее нчзкле показатели выниваемости отмечены у больных с,'не^ однородным раком,в структура которого выявлялся мелкоклеточный . " компонент опухоли (?< 0,05). • -

Так:х; образом, проведенные нами исследования позволили ус- * тановить, что распространенный рак легкого характеризуется'Выра-'. генной пеодноротгу.остьа клеточного^состава,'сочетанием различных гистологических т::пов. Количественное преобладание какого-либо;: одного гистологического типа в первичной опухоли не оказывало'''1 влияния на частоту и характер метастазов в регионарных-лиафати-

Состояние лимфатичес-_ких_узлов_______

И0~ И1.2

Всего

Однородный

ПЛ0СК0КЛ2Т0Ч-

нил и ™елез;:с-тый рак

Неоднородный рак без мел-коклето'тного компонента

Неоднородный рак с мелкоклеточным компонентом

31

27

15

14 из 22 . (63,6+1,05$)

9 из 15 (60+13,1$)

I из 4

ческих узлах. Наличие в нг-.днородной опухоли структур ыелкокле-точного рака свидетельствовало -о высокой частоте метастатического поранения регионарного лимфатического коллектора и неудовлет-в^ритедьнчх результатах лечения.

Н.ЭД0СР£;СТВ£йНЫ£ РйЗУ.ЪТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛЬНО РАСПРОСТРАНЁННЫМИ Ф0Р..1А.МИ РАКА ЛЕ1К0ГС.

Проведенный анализ непосредственных результатов хирургического лечения локально распространенных форм рака легкого показал, что осложненное течение послеоперационного периода наблэдалось у 123 (13,25?) больных. -Наиболее часто развивались бронхо-плев-ральные осложнения, в частности, несостоятельность культи бронха с формированием бронхиального свища - у 43 больных <&,1+0,9$); ■ 'при лобзктомии - у 6 (2,6+1,0), при пневмонзктомииу 37 (7,9±1,2$).

Частота возникновения бронхиального свища существенно зависит от способа ушивания культи бронха. Так, при использовании сшивающих аппаратов и наложении дополнительных чтов несостоятельность культи бронха после пневмичэктомга развилась в 14,5+3,4$. При испсльзоьении бескультеаой методики ушивания.бронха удялось снизить количество бронхиальных свищей при'пнавмонэктомии в два рчза - 7,1+1,9$. Нами была разработана собственная ме^одцка'ушивания бронха (авторское свидетельство 1« 1623521), сущность ко-. . торой заключается в том,'что на сливаемых участках бронха уда-, ляется слизистая оболочка и тем самым создаются дуч-ла условия для'-регенерацпи тканей. По нашей методике несостоятел: ность культа бронха отмечена у 5±1,6$.

Важнейшм показателем в оценке непосредственных результатов лечения яьляется послеопзоационная детальность. В наших

/ ■ -

исследованиях при локально распространенных формах рака легкого после операции из 703 больных умерли 55, что составляет 7,8+17»

(табл. 4),

Таблица 4

Послеоперационная летальность в зависимости от объема операции

Число:- - 1П£ичина_с^е£ти набл. :бронх:легоч. :серд. г :свит :недост.:аедост.

Объем гпеоа-Ш1Д

— '¡Яаталь-оси

'.течен.: (%)

ТЭЯАх;ксово-:носгь

Пневмонэктокия типичная 154 7 3 ' 3 I

Расширенная ' 243 9 4 5 г3 2

Комблннрован-ная 71 4 ? 2 I I

Лобэктомля тишг-шая 139 I 2 .

Расширенная 45 I ■

Комбинирован--ная 30 ■ I

Реконструктивная ■ 21 2 (недостаточность швов анастомоза) I

14

(9,1+2,2) 23

(9,5+1,3) 10

(14,1+4,1) ■ 3

(2,2+1,2) I

(2,2+2,2) I

(3,3+3,3) 3

(14,3+7,6)

Всего

703 23 II ; 7 9 5 55

(3,3/0 (1,6/1)' (150 1,352) (0,650(7,8/1)

х ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерия.

. Послеоперационная летальность при лобэктомии составила 3,4+1, ¿5», причем бронхиальный свищ явился причиной смарти у одного пьшинте, а у 2 имелась нес->стоятельность швов-анастомоза после реконструктивной операции. При расширенной а типичной лсбэктоми." послеоперационная летальность была одинаковой.

После пневмоноктомии легальность быль почти в три раза

в Я.

; 24

выше, чем после лобэктомпи, а составалЕ ЮЛ ,4^. Льнбог-; частой причиной смерти 'была несостоятельность культи бронха с раз:' литием эпиемы плевры. Иы ¡1?, обнаружили существенных ра^нчнй з летальности у больных после типично;; л расширенной :те£.7.окэ.что-• " мни. Обращает внимание высокая послеоперационная летальность после комбинированных операций. ,

Представленные данные свидетельств."'от о том, что одним из наиболее частых осложнений в хирургическом лечении распространенного рака легкого является несостоятельность культи бронха. Частота возникновения этого осложнения зависит от способа обработки культи бронха. ;.1едиастиналангя'Ьшфаденднссекцня не является фактором, способствующий у.зеличени:о частоты послеоперационных осложнений и летальности.

СБЗРЖШИШ, РШгИРЗЯЕЫЗ'и кошшроа.»кшв опера- , 1ш при жэтшзскоа шшш вольных локально рас-ПРОСТРАЗЗаШИ ФОРМйЦЯ н^лкокляточлого рака ляпсого

■ Анализ отдаленных результатов хирургического гзчения локально распространенных форм немзлкоклеточ: ого рака легкого показал., что обдая 5-летняя выживаемость в этой группе составила 24,1+2,3^» (табл. 5). ;

Из представленных данных следует, чтс- наиболее.существенное влияние на выживаемость больных оказывает состояние регионарного лимфатического коллектора. В группе больных сез метастазов в регионарных лимфатичесм:: уздах более 5 лет пережили 34,3'4,1/а. При выявлении метастазов в лимфатических ^злах этот срок прожили два раза меньше 17,5+2,6,'о (Р< 0,01). При плоскокле-.. точном раке и адеаокерциноме 5-легаяч выживаемость была практически одинаковой, ¡¿ожно отметить,некоторые различия в выживаемости при плоскоклеточном раке с учето:.: локализации ке-аста:. эв.

Таблица 5

5-летн.чя зы.:<иваемость больных с локально ,;:йс;.ространекными формами немелкоклеточкого рака /-.йгко-по с учетом стадии и гистологической .структуры опухоли

СрадгШ :____Гистолог11ческая_стр21<ту£а_опухоли__^

:ллоскоклеточ- ¡аденокарцико-

:ный рак абс. : а± гп %

п± в

абс. %

крупноклеточный а диморфный рак

щп

Всего абс..

п±п %

№ Т1П2

1'2Г2 ТЛЮ Т31П ТЗП2

3 из 5 76,6+21,2

I из 3 33,4+33,3

5 из 20 25+0,7

4 из 18 22,2+10,1

37 из 98 37,3+4,9

9 из 51 17,6+5,3

с из 45 10,8+4,6

2 из 3 66,7+33,3

1 из 4 25+25

2 из 6 33,^+21,1

I из 7 14,3+14,3

7 ИЗ 20 35+10,9

I из 16 6,3+6,1

Г из 10 10+10

I из 6 15,7±15,6

1 из 3 33,3+33,3

2 из 16 12,5+3,5

О из 9 О из 4

5 из 8 62,с+18,3

2 из 7 23,6+18,4

8 из 32 ' 25+5,7

6 из 28 21,4+7,9 .

46 ; лз 134 34,3+4,1'

10 из 76 • 13,2+3^

6 из 60 10+3,9

Всего зз 2-17. ^ >. о-2, Г-

1с из 33 2.;, 7+5,2

4 ш 38 10,5+5

83 из 345 24,1+2,3

Так, при I более 5 лег пережили 23,3+4,4$, а при 2 только 14,9+4,4$.

Для изучения роли и эффективности сберегательных операций в лечении больных с локально распростраленными формами рака легкого считаем необходимым уточнить некоторые терминологические аспекты. Понятие сберегательная операция несет в себе определенный клинический смысл, под которым понимают сохранение части органа" и его функции. Эти хирургические вмешательства часто называют -экономные, щадящие, органосохраняющие, максимально-минимальные,' где основное значение слов синонимов соответствует понятию сберегательная. Для того, чтобы адекватно оценить полученные результаты и на этой основе разработать показания к их дифференцированному применению необходимо уточнить характер и объем хирургического вмешательства. В нашем исследоваши,анализируются результаты лобэктомии - типичной, расширенной, комбинированной и рекон-структивно-пластической.

У больных с локально распространенными формами немелко. клеточного рака легкого, на первый взгляд, различий в выживаз-„ • мости при дпбэктомии и пневконэктомии нами не отмечено. Так, более 5 лет после различных видов сберегательных операций прожили 19,6+4$ больных, после пневмонэктокии - 25,8+2,8$. При более детальном анализе были обнаружены существенные различия .б выживаемости патентов после типичной лобэктомлл и лобэктомии с ме-дяастинялыюй лиг.тадендиссекцией. После типичной лобэктомии 5-летняя выживаемость составила 12,1+4,3$, а после расширенно:'! -34,6+9,3$ (Рч0,05). Более 5 лег в группе больных с комбинированной лобэгсгокией 15±10,3$. Результаты сберегательных операций с учетом состояния регионарных лимфатических узлов представ-лепи на риз. I.

Типичная лоб-зктомкя

Расширенная лобэктомня

ч2,б+3,С,1

• 15,9+6,2/1

13,4+7,2,1

ш

Рис. I. 5-ле'галя зыглваемость при сберегательных операциях с учетом состояния рзгионаряых ллм'1ат:гческлх узлов.

есть метастазы;

нет метастазов

/!з представленных данных следует, что наиболее высокие результаты 5-летней выг-изаемости нам:: получены после лобэктомпи с медкастпнальной лимаодездиссекцией и отсутствии четастазов в регионарных лимфатических узлах. Выявление метастазов з лимфатических узлах у'больных с аналог;« ной операцией являлось фактором, значительно сниааюдим результаты леченая (Р<0,05).

При локально распространенном раке наг/л выполнена 21 ря-кскструктивг.о-пластическая операция, что составило лишь 3?» от числа оперпрсзапк^х. с^одьих.-; Большая часть таких операций выполняется иг,:: ранних стадах заболевания, юскодьку их выполнение ограничивает распространение опухоли по бронхам и сосудам. При поражении легочной артерии и невозмокносги перевязки сегментарных сосудов с целью выполнения сберегательной операции нами внпо-непа резекция-легочной артерии с анастомозом конец э

конец у 6 больных. Один* пациент умер от несостоятельности межбронхиального анастомоза с развитием эмпиемы плевры и аррозив-ного кровотечения. У однрго больного через 6 месяцев после операции диагностированы метастазы в надключичных лимфатических лах. Остальные ьчциег.ты живы в сроки наблвдения от 2 до* 5 лет. После реконструктиьно-пластических операций 5-летняя выживаемость составила 25+13,1%.

Нам проведено изучение эффективности медиастинальной лим-фадендиссекции.у больные с локально распространенными формами ■ . немелкоклеточного рака легкого. Для сохранения принципа однородности сравниваемых групп отбор больных осуществляли слепым методом.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах при операциях 'с к е д и е ст и н а л ь н о i! лимфадендкссекцией были обнаружены у 62,8+ 2,8%, а при типичных- у 53,7+2,9$ иольных. После типичных операций более 5 лаг пережили 12,6+2,9/2, а после расширенных хирург стески:: вмешательств о медиастинальной лимфадендиссекцией ре- . зультаты были значительно Еыше - 32,7+3,7$ (Р<0,001). Выживаемость больных с учетом состояния регпонарн-х лимфатических уз-лоз представлена на рис. -2.

Нзпболаз выраженные различия в выживаемости при типкчнгх ц расширенных олеращкх были отмечены в группе болышх без метастазов в регионарных лимфатических узлах - •

Об биективное?:: аедясстакспьлой ла'.'.-хадездпссскцад ь-олше судить определенной мере по ч^.-готе'- гезаигаозин::?: локо'регко-нариого ;;ецэдива заболевания.

В процессе дянгхячоскогс кс^ледекгг. оперирохг.г.нкгд: больными, а также на основании знсаяга еутоасайкого :&?е;.:гзда проле-Дбно цсльпГ-гравленное лзучвлле характера рецздщ.-в заболевания. К насгоймеау ерекеад лз опери.'■•"••.¡»ьмч* оил'..н':х ч'-игли jj'j (79,1'/).

И1,2

но

%

90 30 70 60 50 430 20 10

422,2+5,2 10,9+3,9

с/

/о

90 00 70 ГО 50 40 ¡30 20 10

14,1+4,1

5 годы

5 годы

Рис. 2. Продолжительность жизни (Зольных в зависимости . от состояния .регионарных лимфатических узлов я характера операции. ■

--- расширенные хирургические вмешательства " ,

- местные хирургические вмешательства

Большая частг больных погибда от отдаленных метастазов. У 49 пациентов был установлен локо-регионарный рецвдив, что составило 23,1$ от общего числа умерших. В группе больных с медиасти-пальной лимфадендиссекцией локо-рсгиояарный рецвдив установлен у 3,8+2,7$, г у больных после типичных операций - у 18,9+4,2$.

Комбинированные операции с резекцией смежных органов лы-полкзны у 101 (14,4$) больного. Лобэктомия с резекцией соседней' доли, перикарда, ребер, диафрагмы - у 30 (29,7$), комбинированная пневмснэктомия о резекцией перикарда, ребер, диафрагмы, предсердия, верхней полой вены - у 71 (70,3$). В общей ело*-

пост:: '5-детняя зыиваемость после комбинированных операции при немелкоклеточном рак;е составила 21,3+5,2$. В трусце больных "с V .метастазами в лимфатических узлах более 5 лет пережили 11,8+ 7,8$, а без метастатического поражения - 25+8,5$. Полученные данные свидетельствует о то:/., что отдаление результаты после комбинированных операций были практически одинаковыми, как ;: при других видах хирургических вмешательств. По-видимому, можно считать оправданным а целесообразным дальнейшее расширение возможностей хирургического лечения при поражении опухолью сменных органов. _

результаты ул-руршаского, тш&товтото и -

консзрваткзбого язззнкл больных локально ?а0-

проатРАНЕНшгш ©гааш нзижокдагочкого рака"

ЛЕГКОГО

Методическими требованиями при проведении настоящего исследования было соблюдение принципов однородности сравниваемых групп по распространенности процесса к гистологической структуре опухоли. В общей сложности среди больных,получивших различные варианты комбинированного лечения, более 5 лет прожили 29,744,8$. 3 группе больных без .иетестазс» в регионарных лимфатических узлах 5-летняя выживаемость составила 33,2+3,3/2. Обращает на себя внимание относительно высокие результаты 5-летней -выживаемости у болышх с метастазами в лимфоузлах - 21,6+5,7$. Выживаемость больных с учетом метода лечения представлена в таблице 6.

Из представленных а таблице данных наиболее высокая выживаемость отмечена в группе больных, которым выполнена радикаль- . ная операция я проводилась послеоперационная полихшяотерапия. Результаты лечения больных в сочетании с лучеьой терапией были

практически одинаковыми. Сопоставление эффективности хирургического и комбинированного лечения целесообразно проводить с учетом состояния регионарных лимфатических узлов, поскольку именно этот фаггтор оказывает наиболее существенное влияние на отдаленные ре:ультаты (табл. 7). • ;

Таблица 6

Продолжительность жизни больных в зависимости, от различных вариантов комбинированного лечения

Метод лечения Г'1СЛ0. набл. : Более I : гома ; Более 3 ; лет : Более 5 : лет

Оиепация + химйотерагш. 40 75+3,8$ 47,5+7,9$ 37,5+7,7$

Операция + лучевая терапия 28 £2,1+7,2$ 35,7+9,1$ 21,4+7,8$

пия + операция 23 73,9+9,2$ .,34,3+9,9$ 26,1+9,2$, Всого: 91 76,9+4,4$" ~ «Тв+бТгД " ~29,7+4,8$~

■ Таблица 7

5-летняя вы::шваемость при хирургическом и ком- ' бинированном лечении с учетом состояния регионарных лимфатических узлов ■ • " "

Состояние лимфа-•пязскпх узлов

______Мет£к_лечения_____^ _

хирургический : комбинированный -

Нет метастазов Есть гетастазы

32,1+3,4^ -14,9+2,8$ /

38,2+8,3$ 24,3+4,8$

Всьго:

24,1+2,3$

2J,7+4,0$

Существенных различий в выживаемости после хирургического и комбинированного лечения нами не установлено. Можно лишь отметить тенденция к более высокой выживаемости больных после комбинированного лечения с метастаза:«! в регионарных лимфати-чеоких узлах.

\ Консервативное лучевое и химнотерапзвтическое лечение были проведены у 92 пациентов с меотно распространенными операбельными формами немелксклеточного рака легкого. Полученные результаты являлись одним из критериев оценки эффективности хирургического и комбинированного лечения. Лучевая терапия проводилась динамическим фракционированием сплит курсом до СОД - 60-70 Гр (ДЦФ=ЮО-ПО ед). Перерыь в лечение делали обычно при С0Д-40-45 изо Гр. Химиотерапия проводилась традицлонг.ыми препаратами и схемами: циклофосфан, метотрексат винкристин. В результате проведенного лечения полная резорбция опухоли была достигнута у 40 больных, что составило 43,5+5,2$. Частичный эффект от лучевой терапии наблэдался у 52 (56,5+6,9$). Длительность ремиссии достоверно зависела от непосредственного эффекта лучевой терапии (табл. 3).

Теблица 8

Продолглтельность жизни больних после лучевого и химяотерзпевтического лечения

Непосредственный эффект Число: набл.: 1 Более I • : Болзс 3 : года '. лет . Более 5 лет

Полная всрЗция* опу холи 40 25(62,5+7,'!%) 11(П7,С+7,1С>

Частичная резорбция опухоли 52 31(52,6+6,8Й) 6(11,5+4,4^: :(1,9+1, %)

-.. Всего : 92 ' 55(60,9+5,Г/.') 17(18, 7( 7. -3+2, .

Из представленных данных следует, что почти половина (Зольных умирает а течение первого года после проведенного лечения. При полной резорбции опухоли более 5 лет пережили 15+5,6$ больны:'..

Сопоставление отдаленных результатов лечения в зависимости от методов проведенного лечения представлено в таблице 9.

Таблица 9

Продолжительность жизни больных с-'учетом метода проведенного лечения

.'."етод лечения

Число:___Продолжительность жизни,_%______

набл. : более : йолее з : йодее 5

: года : лет ! лет

лечение 345 67±2,5 35,9+2,6 24,1+2,3

Комбинированное лечение 91 7619+4,4 41,8+5,2 29,7+4,8

Консепватив-ное лечение 92 60,9+5,1 18,5+4 7,3+2,8

Всего: 523 67,6+2 33,9+2,1 22,2+1,8

Преимущества комбинированного и хирургического лечения местно рас устраненного немелкоклеточного рака легкого не вызывают сомнения (Р4 0,001). Консервативное лечение пока еще на а состоянии составить конкуренцию и,альтернативу хирургическому и комбинированному методу.

.ТЕЧЕНИЙ ЛОКАЛЬНО РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ МЕЛКОКЛЗТОЧНОГО РАКА ЛЁГКОГО

Иестно распространенные формы мелкоклеточного рака легкого устаноьлены у 31 больного. Всем больным на первом этапе комплексной терапии выполнялось хирургическое лечение. Второй

! 34

I

этап лечения заключался в проведении ад'ьювантгюй лучевой терапии либо химиотерапии. Лучевая терец: I после операции прсве;;">-

! '' на у 27 больных, химиотерапия у 22, только операция - у 32 пациентов. Послеоперационную лучевую терапию проводили по, 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД - 40 Гр.Программа полихимиотерапии включала: цпклофосфан 1,2-1,4 г внутривенно в 15 .день, винкристин - 1,5 г в I, £, 15 день, адрлабластиа 20 иг гкутривенно в 3, 10, 17 день. ^ *

В общей сложности 5-летняя выживаемость при лечении ыелко-клеточного рака составила 12,3+4.4$. Наиболее существенное влияние на отдаленные результаты оказывагр состояние регионарных лимфатических узлов (рис. 3).

I 2 3 4 5 годы

Рис. 3. Продолжительность жизни больных с локально распространенными форме '.и мелкоклеточного рака с учетом , состояния регионарных лимфатическгх узлов

- _ нет метастазов < •

. ---:— есть метастазы

Представленные данные свидетельствуют о том, что уже в течение первого года лизни почти половина больных погибает. ° • При этом обнаружение метастазов в регионарных лимфатических узлах резке снижает результаты 5-летней выживаемости (3,3+3,3/5). Для это;: гистологической формы и распространенного опухолевого процесса относительно неплохими следует признать результаты лечения пациентов без поражения метастазами лимфатических узлов . _■•■ Б целом проведе.чное исследование позволяет высказаться о необ— . ходимости хирургического лечения распространенных форм мелкоклеточного рака легкого.

' , -ЗАКЛОТШИЗ

Углубленные морфологические исследования показвли, что чаетеса выявления гетерогенных опухолей, характеризующихся сочетание;.; различных гистологических типов зависит от методических подходов к гистологическому исследованию. При обычном исследовании диморфные Р^ки нами обнаружены у 3,4$, .а при исследовании нескольких опухолевых участков,с использованием дополнительных методик,сочетание двух, трех, а иногда четырех гистоло-. гических типов в одноЛ первичной опухоли было выявлено у 55%. больных. Сочетание различных гистологических- типов в опухоли существенно* затрудняет оценку степени злокачественности процессе.

Количественное преобладание какого-либо одного гистологического типа не оказывало влияния на частоту и структуру метастазов. Метастазы в регионарных лимфатических узлах у больных с гетерогенш'м строением опухоли бы^и обнаружены - у 63,6+7,3$, при однородном - у 33,3+7,2$. Одинаково часто метастазы регистрировались з бронхопульмональных и средостенных лимфатических ' узлах. Сопоставление результатов выживаемости показало, что у .'".■'■'

больных с гетерогенным стр .¡кием опухоли более 3 лет про:.шли 30,3+9,2$, а при однородном 58,8+11,9^. Наличие ыелкоклеточно-го компонента в опухоли было обнаружено у 31,8$ больных. Частота" поражения регионарных лимфатических узлов в этой группе достигала 85,7$, -а 3-летняя выживаемость составила 6,7$.Получен-0

ные данные свидетельствуют о необходимости учета структурной неоднородности первичной опухолй. и ее-метастазов в планировании и проведении лечебных мероприятий.

Программа исследования включала хирургическое,комбинирован- . ное и консервативное лечение местно распространенных форм рака легкого. Проведенный анализ непосредственных результатов хирур-. гического лечения показал, что осложненное течение послеоперационного периода имелось у 18,2+1 ,"5$ больных. Самым частым осложнением была несостоятельность культи бронха - 6,1+0,9$. При лоб-эктомии несостоятельность культи имелась у 2,6+1$, при пневмон-эктомии - 7,9+1,2$. Количество бронхиальных свищей при пневмон-эктомии существенно зависело от способа обработки бронха. При использовании сшиващих аппаратов несостоятельность культи бронха возникла у 14,5+3,4$, а по разработанной нами методике только у 5+1,6$, " . -

Среди оперированных больных послеоперационная летальность составила 7,8+1$. Летальность при дневмонэктомии была .почий в три раза ваша, чем после лобэкти;ии. В струг."грз причин смерти ведущее маем зыкала несостоятельность кул.оронха с формированием бронхиального свища и развитием- эмпиемы плевры. Наин не обнаружено существенных различий в частоте летальных исходов прй ТИПИЧ1ШХ, расширенных и кокбинчрсаайных пневмоиэктомай. Сопоставление непосредственных результатов лечена ¡.эсле типичных и ркс-ширенных операций позволяет на." чгверздеть, что ум.*лгпз8 кл&тчат-

37. '

ки средостения с лямфатическшш^узл'еш не увеличивает частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения локально распространенных форм немелкоклеточного рака Легкого показал, что в целом 5-летняя выживаемость составила 24,1+2,3$. Различия 'в выживаемости при плоскоклеточном и железистом раке были невелики и статистически недостоверны, более 5 лет при этих гистологических формах соответствеано прожили 26,6+2,8$ и 22,7^5,2$. Наиболее значимым фактором,определяющим результаты хирургического лечения, было состояние регионарных лимфатических узлов. У больных без метастазов в лимфоузлах 5-летняя выживаемость сос-

г

тавила 34,3+4,1$, а в случае выявления метастазов-лишь 17,5+ 2,6$. При поражении бронхопульмональных лимфатических узлов более 5 лет прожили 23+4,4$, при налича1г метастазов в средосте-. нии - 14,9+4,4$. '

Одной из важнейших лечебно-тактических задач в лечении местно распространенных форм рака легкого является выбор наиболее рационального.объема хирургического вмешательства. Современные требования уже не позволяют выделять только две основных вида оперативных вмешательств - лобэктомию и пневмонэктомию, те другие имеют существенные различия в объеме удаляемых тканей л сложностью операций. Полученные нами данные подтверждают мнение о том, что в целом отдаленные результёты после сберегательных операций не уступают таковым после пневмонэктокии. При сберегательной операции более 5 лет прожили 19,6+4$, е при пневмонэкто--мни - 25,8+2,8$. Однако эффективность тишиной лобэктомин и расширенной была неодинаковой."После типичной лобэктомии более 5 лет прожили только 12,1+4,3$, а после расширенной - 34,6+9,3$ (Р<0,05). Эти данные позволяют нам.^. утверждать, что применение т пичн"й лобэктомии при.распространенных формах немелкоклеточного

рака легкого являете! нецелесообразным.

Учитывая высоку^ частоту локореггонарных рецидивов заболевания, с целью профилактики их возникновения, 'нами была разработана методика двухэгапнил кедиастинальной лимфадендиссекции. По: лученные результаты по изучению эффективностк'медиастинальной лимфадендиссекции показали, что 5-летняя выживаемость после

V

расширенных операций составила 32,7+3,7$, а после типичных -12,6+2,9$.Медиастинальная лимфадендиссекция оказалась наиболее эффективной у больных без метастазов в регионарных лимфатических узлах, 5-летняя выживаемость в этой группе была 39,6+5$. В процессе динамического наблюдения за оперированными больными, а также анализе секционного материала наш пповодилось целенаправленное изучение частоты и характера рецидивов заболевания. Локо-регионарный рецидив чаще возникал у пациентов перенесших типичные операции без медиастинальной лимфадендиссекцаи (18,9+4,2$). После расширенных хирургических вмешательств оецидив установлен -у 3,8+2,7$. '

Таким образом, проведенные исследовашш позволяют нам сформулировать практически важныч вывод о'том, что широкое удаление клетчатки средостения с лимфатическими узлами, скелетирование бронхов не увеличивает частоты послеоперационных осложнений и летальности. Медиастивальнуо лимфздендиссё:щию можно отнести к. числу достаточно высоко эффективных методов локального воздействия на опухолевый процесс для повышения эффектилаости реэуль- " татов хирургического лечения и профилактики возникновения локо-

. регионарных рецидивов. Показанием для ее выполнения являются • -. • * кестно-распросгрансшше формы рька легкого.

Для изучения перспективы расширения возможностей хирургического лечения распространенного рака легкого нами проведен

анализ результа_ов комбинированных.операций с резекцией смежных органов и анатомических образований. Эту группу составили больные о гэзекцпей ребер, перикарда, соседней доли, диафрагмы, п?{!дс«рд'я, p.epxir'i полой зенк. После комбинированных операций более 5 лчт про;:йш: 21,3+5,2^. Как и при других видах оперативник вмешательств существенное влияние на выживаемость оказывали метастазы в регионарных лимфатических узлах. У больных без мета- -■ ст^-зсз в лимфоузлах более 5 лет протлли 25+5,5%, а с метастаза-" ми только 11,0^7,81.

Приступая к исследовании, мы не могли не провести изучение эффективности комбинированного лечения локально распространенных форм немелкоклеточного рака легкого. Комбинированное лечение зкл:о".ало применение трех вариантов: сочетание радикальной операции и послеоперационной химиотерапии, операции и послеоперационной лучевой терапии, а также предоперационного лучевого лечения и операции. В целом 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения составила 29,7+4,6$. Это несколько выше, чем посла хирургического лзчения, однако различия статистически не достоверны. Наиболее высокие результаты были получены при сочетании операции ;; послеоперационной химиотерапии - более 5 лет прожили 37 5+7,7;1. ' ,

Рассматривая различные вариантн-лечебной тактики у больных с местчо яасппостсаненгшми формами немелкоклеточного рака легкого необходимо оценить возможности консервативного лучевого и хи- '' : мпотерапез^гческого лечения, результаты которого могут служить еще одн:к критерием при определен:«! показаний к операции и назначения доголнител.ных методов прптпвоопухосевого воздействия. Лучевая терапия проводилась динамическим фракционированием дозы, сплит курсом до СОД - 60-70 Гр (ВДФ=Ю0-П0 ед). В результа- 1

те проведенного лечения полная резорбция опухоли была достигнута у 43,5+5,2$ больных. При этом продолжительность жизни существенно зависела от непосредственного эффекта. Почти половила пациентов погибает в течение первого года после лечения. Более 5 лет среди больных с полной резорбцией опухоли прожили 15+5,6$, а после частичной - 1,9+1,9$.

В настоящее время существенно изменились взгляды на вопро-. . сы лечебной тактики у больных с мелкоклеточным раком легкого к отмечена тенденция к расширению показаний для хирургического лечения этой категории больных. Нами проведено изучение результатов хирургического и комбинированного лечения местно распространенных форм келкоклеточного рака. В общей сложности 5-летняя выживаемость при этом гистологическом типе pazca лзгкого составила 12,3+4,4$. Наиболее существенное влияние-на отдаленные результаты оказывало состояние регионарных лимфатических узлов. У больных без поранения метастазами лимфатических узлов более 5 лет прожили 22,2+8$, а с метастазами лишь 3.3+3,3$. Вместе с тем, выявление регионарных метастазов, по-видимому, свидетельствует о наличии генерализованного процесса и целесообразность операции вызывает сомнение. Сопоставление отдаленных результатов при хирургическом и комбинированном лэчзнла отмечена тенденция к более высокой выживаемости у бог.*>пых, перенесших радикальную -операция с адъавангней химиотерапией.

У больных с распространенны.'.'.;: о:лэг.;-бе..ч..1ы;.',:: .чоьмамп нег.ел-коклеточного рака легкого при составлении плана лечения можно условно выделить две основных э-'зпа. Первый этап ет оценку возможности к определение объема хи^.'ргичес..сго вмешательства. При выборе объема ;езекцп;: в равной степени возможны различные иады сберегатель них операций и пиеваонэкголу::'., кето-

рые целесообразно выполнять в сочетании с иедиастинальной пнм-фадендиссекцией. Второй этап планирования лечебных мероприятий во многом зависит от результатов гистологического исследования, прч котором необходимо разграничить опухоли, имеющие однородную л гетерогенную структуру. В случае выявления в структуре неоднородной опухоли мелкоклеточного рака лечебно-тактические мероприятия долкнц проводиться в соответствии с этой гистологической формой, учитывая подбор химиотерапевтическ^х препаратов и использование других методов воздействия. 7 больных с однгродной структурой опухоли адъ:овантная химиотерапия проводится у больных с мэтастазами в регионарных лимфатических узлах.

ВЫВОДЫ

1. При распространенных формах рака легкого углубленные морфологические исследования позволили знявять сочетание различных гистологических типов в первичной опухоли и ее метастазах у_55$ больных. Наиболее часто имелось сочетание плоскоклеточного рака с другими гистологическими формами. В структуре неоднородных опухолей мелкоклетсчный рак обнаружили у 31,8$ больных.

2. При слухолях с неоднородным строением способность г. мета-стазирован::ю в регионарные лимфатические узлы более высока по сравнению с однородным - соответственно 63,6$ и 33,3$. Количественное г.реобладание-, в опухоли какого-л-ибо одного гистологического типа не оказывало влияния на способность к метастазированию

л отдаленные результаты лечения. Наиболее существенным фактором, определяющим прогноз заболевания, является наличие в структуре опухоли келкоклеточного компонента.

3. Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении больных с местно распространениями формами рака легкого имелись

у 13,2$. Послеоперационная легальность - 7,3$.

Наиболее частой ^ричиной смерти г._л хирургическом лечении • больных с локально распространенными формами рака легкого явились бронхоплевральные осложнения. Частота бронхиального свища после пнеЕНОНЭктомил с ручной обработкой культи бронха снизилась до 5$. Послеоперационные осложнения и летальность не увеличивается при расширенных хирургических вмешательствах.

4. Хирургическое лечение больных локально распространенными формами немелкоклеточного рака легкого позволяет добиться 5-летней выживаемости у 24,1$ больных. Наиболее существенное влияние на результаты выживаемости оказывало состояние регионарных лимфатических узлов: более 5 лег :.ри отсутствии метастазов в лимфатических узлах пережили 34,3$, а пр;< их наличии - ли^ь 17,5$. Различия в выживаемости при плоскоклеточном и железистом раке статистически недостоверны.

5. Выбор объема хирургического вмешательства зависит от конкретных условий, связанных с распространенностью опухолевого процесса, при которых в равной степени возможно -заполнение различных видов сберегательной операции я гчевмонэктомпи в сочетании с медяастинальной лимфадендиссекцией. ¿¡едиастиаальная лкмфадендиссекция наиболее эффективна у больных без поражения метастазами регионарных лимфатических узлсз. 5-летняя выживаемость в этой группе составляет 39,6$.

6. Одним из путей дальнейшего расширения возможностей хирургического лечения больных с локально сасаространенными формами немелкоклеточною рака легкого является использование комбинированных операций о резекщеЗ смежных органов и анатомических образс-аний.

7. При комбинированном лечении распространенных форм рака

легкого 5-летняя выживаемость составила 29,7$. Наиболее вы с о- _ кие результ'та были отмечены у больных в сочетании радикальной операции и послеоперационной химиотерапией. 5-летняя выживаемость - 37,

с. Консервативное лучезое и химиотарапевтическое лечение не:ле;.:-;склетсчаого распространенного рака пока еде значительно уступает хирургического и комбпакровеннойу и не кокет быть альтернативой при выборе метода лечения.

9. Хирургическое лечение больных с местно распространенны;/.:: формами мелкоклеточного рака позволяет добиться 5-летней выживаемости у 12,3%. Наиболее существенное алияш:е на отдаленные . результаты оказывало состояние регионарных лимфатических узлов. Более. 5 лет перелили больные без метастазов - 22,2, а с метастазами - 3,3$.

ФО?..!А Б:-ЩРЖЯ

(Практические секомендацкл)

1. Лечебная тактика при распространенных операбельных формах рака легкого зависит от морфологического строения опухоли и состояния регионарных лимфатическах узлов. Эти формы рака легкого сгедует рассматривать как особую стадию резвятся опухолевой прогресс:::: с вкра:кз:-.ным полиморфизмом, имеющую в структуре опухоли наиболее агрессивные к.юны клеток и обладающие высокой способностью к :.:е?ао .азлрозалил.

2. лрл не:.',ел:.о:;леточном раке планироь-ние лечебных мероприятий целесообразно проводить в два этапа. Первый включает определение показал::!; и выбор наиболее адекватного объема хирургического вмешательства в соответствии с распространенностью опухолевого'процесса. Различные вида сберегательных операций

могут применяться наряду с_пневмонэктомией, в том числе у боль- . ных с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Независимо от объема резекции легочной ткани, у Есех больных целесообразно -выполнять широкую медиастинотомию с удалением всех групп 'средо-стешшх ипсилатеральных лимфатических узлов. Не следует отказываться от выполнения комбинированных операций с резекциеД сменных органов и тканей при соблюдении,основополагающих принципов онкологического радикализма.

3. Определение основных направлений в лечебной тактике на втором этапе зависит ст результатов морфологического исследования удаленной первичной опухоли и лимфатических узлов. Это обстоятельство подчеркивает важность и возрастающие требования, к гистологическому диагнозу. Пр^ гистологическом исследовании должен проводиться.целенаправленный поиск по выявлению в первичной опухоли и ее метастазах различных гистогечетпчзскпх типов. При определении показании для проведения дополнительных"методов противоопухолевого воздействия необходимо выделять однородные и гетерогенные опухоли, имеющие в структуре сочетание двух и более гистологическлх .форм.

4. ';1з числа комбинированных методов лечения распространенных форм нзмелкоклеточного рака одним из наиболее эффективных является сочетание радикальной операции и послеоперационной по-лихимлотерашш.

5. Хирургическое лечение мелкоклет^ч; ^го гака ./.о.кно рекомендовать у больных без г'.этастазоа в регионарных лимфатических узлах.

список научных раеот, от/е:;кс;зан:-ж по ti:s дзг.ргацйл

• I. Семейный первичао-мао:г.ествзаный рак орггшз дш—ипя.-у.ирургия, IS35, 9,с.-46 (в соавторство с Вазешшш! А.В.,

Вахтер-зной S.Ii., Реек Р.Э.).

2. Комбинированные оперативные вмешательства "при распространенных формах рака легкого.-Вестник хирургии, 1937, И 3, с. 12-13.

3. Хирургическое лечение иелкоклеточиого рака легкого.-Клиническая хирургия, 1237, i 5, с. IS-20 (в соавторстве о Рукосу евы:.: А./..).

4. Диагностика и лечение синдрома верхней полой вена.-Клиническая медицина, 1933, Л 5, с.43-45 (в соавторстве с Ведениным A.B.).

5. Медиастинальная лимфаденэктомия ври распространенных фермах рака легкого.- Вестник хирургии, 1933, "я 3, с. 13-21 (в соавторстве с Рукосуевым A.A.).

о. Сберегательные операции при распространенных формах рака легкого.- Вопросы онкологии, 1939, т. 33, .'5 7, с. 360-863 (в соавторстве с Рукосуевым A.A.).

7. Паакреонекроз после хирургических вмешательств по поводу рака легкого.- Вопросы онкологии, 1939, т. 35, И 8, с. S90-991 (в соавторстве с Афиногеновым А.И., Крохалевым Г.А., Кирилловым к.'А.).

3. Комбинированное лечение'немелкоклеточного рака легкого.-Методические рекомендации, Москва, 1989, 16 с.

9. Атипичные и сегментарные резекции при раке легкого.-Вопросы онкологии, 1990, т. 33, Ji 4, с.453-459 (в соавторстве с Раек Р.Э., Мельниковым Д.Н., Афиногеновым А.И., Рукосуевым A.A.).

10. Способ обработки культи бронха.- Авторское свидетельство на изобретение "i I3C362I от 1.10.90 (в соавторстве с Раек Р.Э.).

11. Причины смерти радикально оперированных больных.раком. ■ легкого.- В кн.: Тезисы областной научно-практической конферан-

цкя. Курган, IS90, с.1 103-109 (в соавторстве с Рукосучвьп A.A.). •

12. Клиническая рценка методов д: :гасогшш распрострачел-л-:'-; форм рака легкого.- В'кн.: Заболевания органов 'дыхание у населения Лмого Урала. Челябинск, 1991, с. IIo-II7 (в соавторстве о Рукосуевым A.A., Бубликовой И.Г., Кузнецовой Л.В., ¿всеезой М.И.).

13. Хирургическое лечение рака легкого. Анализ 1202"',радикальных операций.- В кн.: Заболевания органов дыхания у населе- ' ния йхногс Урала. Челябинск, 1991, с. IS2-IS7 (в соавторстве с Рукосуевым A.A.).

14. Прогнозирование исходов хирургического лечения рака легкого методом распознавания образов."^- В кн.: Автоматизированные информационные системы в оь::ологии. Всесоюзный симпозиум. Бшшек, 1991, с. 53 (в соавторстве с Рукосуевым A.A., ¿¿родян-ко О.Н.).

15. Диагностике и лечение рака легкого.-Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов л врачей интернов. Челябинск, IS9I, 40 с. (в соавторстве с- Комаровым В.Н.).

16. Медиа стпналь ная лим$адендиссекция у больных раком легкого.- В кн.: 2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, Челябинск, 1991, с. 279 (в соавторстве с Рукосуевым A.A.)'.

17. Клянико-морфологические аспекты хирургического лечения распространенного рака легкого.- В кн.: 2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Челябинск, IS9I, с. 201 (в соавторстве

с Гребенщиковым B.iO.).

13. Медиастиаальная лтафад^щиссекыпя при немелкокдеточном раке лзгкого.- Методические рекомендации, 16 с.( в соавторстве с Рукосуевым A.A.).

19. Медиастиаальная л:г/Да,г.ендиссекцня при немелкоклеточ-ном раке- легкого.- Вестник хирургии (литературный обзор) (г.- со-

авторства с Рукосуевы.*.: А.А.) (принята к печати). , '

20. Хирургическое лечение рака средней доли легкого .- Boir-' росы онкологии (в соавторстве с Рукосуевым А.А.).(принята к печати) .

21. Long-term Results and Patterns of Diaeaae Recurrence After Radical Operations for Lung // J.Ihorac. Cardlovaao, Surg. - .1991, - Vcl. 102. - P. 24-28.

22. Lymph Node Dissection and local Regional Recurrence for . IJon-smal Cell Lur.g Cancer // European Society for Medical Oncology. XVII-th Congnsa. - 1992.