Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лазерная коррекция рецидива повышения внутриглазного давления после неэффективных антиглаукоматозных операций

Гй'7 г, а а <} ;'-) 1 1 и ^ " -

ШШСТЕРС'ХЕЭ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССЗЗСХОИ ФЕДЕРЛПЙМ

ПЕНТРАЛ1ШИ ОРДЕНА ЛЕНИНА ЦИСТИТУ!" ГСОЕЕГаЕИСПЮГШШ ПРАЧЬ'Я

На правая рукописи

НАДЖВА ЕУТДАГ/И

ЛАЗЕРНАЯ ХСРРЕЕЫИЯ РЕЦИДИВА ПОШЙЕННЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАМЕИВЯ ПССЛВ НЕЭФФЕКТИВНЫХ АНТ8ГААУК0ПАТ03НШ ОПЕРАЦИИ

14.со.оа - глазные баяезпи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата недииивсю« натк

ПОСКВА - »492

габота выполнена в Российском государстыеном иедипинскон университете.

Научный руководитель: кандидат недииинских наук, старший научный сотрудник

Н. Г. НАНЕДОВ

ОФиии^-льные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.С. ЛИБНАН доктор недипкнских наук, профессор Б. С. ЛКОПЯН

Ведушее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт глазныя болезней им. Гельнгольпа

, В. {1/с£р, ^

Зашита диссертации состоится * * г 1992 г.

в __2/ часов на заседании .специализированного Совета

I С7Ч 04. ог при Центральной ордена Ленина институте у< овершенстЕсвания врачей !103050, Москва, переулок Садовских, д 71.

С диссертапией мояно ознакомиться в библиотеке Центрального ордена Левина ивститута усовершенствования врачей.

Автореферат разослан

с ■ 1

99Е г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, допент

п. и. ЛАК0НШ1

1 и "¿г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

- 1 i

Акт^альность^проблемы. В структуре глазных болезней, приводящих к слепоте, глаукома, по-прехнему, занимает одно иа самых высоких мест (Нестеров А.П. 1982, ЛиСман E.G. 1986,1988). Эха проблема остается наиболее актуальной и постоянно находится в центре внимания ученых и клиницистов - офтальмологов. Ведутся энергичные научно-иследовательские работы, раскрывающие тонкие механизмы патогенеза глаукомы, поиски новых, бодав надежных и щадящих методик лечения. Значительный вклад в решение этой задачи внесла разработка и внедрение в повседневную клиническую практику системы патогенетически ориентированных микрохирургических операций. Современный набор микрохирургичнских вмешательств позволяет учитывать индивидуальные особенности глаукомного процесса, что увеличивает результативность лечения 'Краснов М.М. 1965, 1982, Брошевский Т.Н.1976, Корецкая D.M. 1979, Нестеров А.П. I9P2,.Алексеев Н.П. 1988, Peterson W.S., Jacson V.L. 1971.)

Одной из самых надежных методик микрохирургического лечения глаукомы в гипотензивном отношении является, так называемая, фистулизирующая операция. Однако, даже в руках

рчсококвалйфицированного опытного хирурга возможны осложнения, которые приводят к неудачам вмешательства. Технические погрешности в процессе хирургического вмешательства (неправильная локализация хирургического разреза), возникающие в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах осложнения (прогрессирование катаракты, супрахориоидальные гемморагии и иридоциклиты, отслойка сосудистой оболочки, невостановление передней камеры, вставление радужки в зону фистулы, разрастание соединит? -ъной ткани в области хирургического разреза и др.) приводят к рецидиву повышения ВГД.

Это' является самым частым осложнением антиглаукомятопниго хирургического вмешательства.

До последнего времени единственным, помимо медикаментозного, способом восстановления офтальмотонуоа, являлась повторная операция.

Развитие и внедрение в клиническую практику нового

направления в лечении глауком с использованием лазерных источников энергии существенно обогатили возможности . современных офтальмохирургов (Краснов М.М. 1974, Сапрыкин П.И. 1982, .Акопян B.C. 1ЭСЗ, Мамедов К.Г. 1984, Нестеров А.П. 1984 ). Лазерные методы лечения глаукомы продемонстрировали наряду с высокой эффективностью и целый ряд преимуществ, по сравнению с хирургическими операциями. К ним относятся: патогенетически обоснованный характер воздействия лазерного излучения на фильтрующую зону глаза, возможность амбулаторного использования, относительно малая частота осложнений, направленность и дозированность воздействия, вмешательства, без вскрытия глаза, широкий диапазон показаний, возможность повторного вмешательства при отсутствии эффекта после первичного лазерного лечения.

Вместе с тем, существуют и относительные недостатки лазерных методик. Их действие основано на локальном ожоге или перфорации ткани с последующей атрофией или рубцеванием. Луч лазера, проходя через роговицу, в некоторых случаях повреждает также эпителий, с-уществует возможность повреждения капсулы хрусталика . Частым, осложнением при лазерном лечении глаукомы является- образование синехий в углу передней камеры в зоне иридэктомии и гониопластики.

Вызывает значительный интерес и находит все более широкое распространение сочетание и комбинация хирургических и лазерных вмешательств, позволяющих, в одном случае, исключить недостатки каждой из методик, в других - усилить положительный эффект лечения (Шмелева В.В. 1981, Акопян B.C. 1984, Мамедов Н.Г.,1985).

Опыт применения сочетании и комбинированных методик в целом позволил, сохраняя лучшие качества каждого,, получить надежный гипотензивный эффект при относительном органощадящом обьеме вмешательства. Такой подход резко снизил количество осложнений.

В литературе имеются отдельные сообщения о применении лазерного метода для устранения послеоперационных осложнений (Шмелева В.В. 1981, Т985, Сапрыкин П.И. 1982, Акопян B.C. 1983, Мамедов Н.Г. 1985, Сорокин Е.Л. 1987).

Одной из важнейших точек приложения лазера ' является применение существующих методов для коррекции послеоперационных осложнений, в частности, рецидива повышения офтальмотонуса.

В связи с этим, на передний план выдвигается определении эффективности применения их. не только как отдельных самостоятельных методик на глазах, где лазерное вмешательство проводится первично, а и после хирургического вмешательства. Этот вопрос не изучен я решение его может иметь важное значение для практической офтальмологии.

Поэтому необходимо выяснить влияние хирургического вмешательства на функциональную сохранность фильтрующей, зоны и возможность влияния на нее лазерной трабекулопластики.

Отсутствие в литературе маршалов по вышеизложенной проблеме делает разработку ее, на наи взгляд, весьма актуальной как в теоретическом, так и в практическом плане.

Цель_раОдты. Целью настоящей работы является изучение эффективности лазерных методов лечения глаукомы при использовании их после хирургических антиглаукоматознык . операций с неблагополучным исходом, сопровождающихся рецидивом повышения офтальмотонуса, а также поиск возможности устранения различных послеоперационных осложнений лазерным источником энергии.

?§й§чи_исследования:

1. Выявить наиболее распространенные осложнения, возникающие в процессе и после антиглаукоматозных хирургических вмешательств и экстракции катаракты, приводящие' к рецидиву стойкого повышения офтальмотонуса.

2. Провести исследования и определить оптималы ^ лазерные вмешательства из набора наиболее распространенных лазерных методик, подводящие устранить отрицательные влияния осложнений.

3. Выяснить влияние предшествующего хирургического вмешательства на лечебную возможно ть лазерных методов, используемых для устранения рецидива повышения офтальмотонуса.

4. ' Провести сравнительные исследования эффективности хирургической- реоперации и лазерных методов коррекций послеоперационного рецидива повышения офтальмотонуса.

На£чная_новизна. Научная новизна работы определяется следующими положениями: . -

-.•-выявлены наиболее ' распространенные причины рецидива-

повышения внутриглазного давления после хирургического вмешательства на переднем отделе злаза (дислокация хирургического разреза впереди или позади племмова канала, блокада послеоперационной фистулы корнем радужки, блокада послеоперационной фистулы соединительной тканью, развитие гониосинэхий в углу передней камеры после экстракции катаракты).

- впервые проведены клинические исследования эффективности лазерных методик для устранения. последствий технических погрешностей антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

- изучена возможность использования лазерных методик для устранения послеоперационных осложнений.

- получены новые сведения об эффективности лазерного вмешательства после микрохирургической операции.

- выявлена высокая эффективность лазерных методов для коррекции рецидива стойкого повышения офтальмотонуса посла

хирургического вмешательства.

Каучпо-практическая ценность:

- внедрение в клиническую практику лазерных методик расширило эффективность лечебных мероприятий для устранения технических погрешностей и осложнений после антиглаукоматозных хирургических вмешательств. В частности, при дислокации хирургического разреза ЛТП самостоятельно, ' а также в сочетании с другими методиками лазерной коагуляции, является высокоэффективным способом нейтрализирундим последствия данной технической погрешности.

- получены данные oö эффективности лазерных методов при использовании их для устранения послеоперационных осложнений. YAG-лазерная синехитомия в сочетании с другими методиками позволяет устранить блокаду угла передней камеры, вызванную гониосинэхияма и избежать хирургической полостной реоперации, а ЛГП позволяет расширить угол передней камеры и устранить блокаду корнем радужки фистулкзирущэго отверстия.

выявлено большое практическое значение лазерных методов для коррекции послеоперационного повышения офтальмотонуса. В '67,2% случаев ' <-лучен положительный эффект.

получены данные, позволяющие считать лазерную коррекцию

операционных осложнений, а также рецидива повышения внутриглазного давления, более щадящей по сравнению с хирургической реоперацией (2,3% осложнений после лазерных реопераций и 18,4% - после хирургических реопераций).

- даны рекомендащти по приоритетному использованию лазерных методов коррекции повышения офтальмотонуса после первоначальных хирургических антаглаукоматозных операций.

Публикации. По теме диссертации три статьи приняты к печати.

Апробация_работы. В завершенном виде диссертация доложена на заседании кафедры глазных болезней л/ф и 1ШЛ микрохирургии глаза РГМУ.

95ьем_работы Диссертация изложена на 17 е5 страницах машинописи. Состоит из. введения, 4 глав, заключения, выводов. Список цитируемой литературы содержит 13, ь отечественных источников и иностранных. Работа иллюстрирована рисунками и

таблицами.

СОДЕИСАШЕ РАБОТЫ

5?ьем_исследований. Клинические исследования проводили на 7 58 глазах (158 больных) с оперированной некомпенсированной глаукомой и афакией. Более половины из них лица трудоспособного возраста. Контрольную группу составили 33 больных (33 глаза). В основную группу вошли 125 больных (125 глаз).

Из них на 87 глазах (87 больных) глаз ранее проводилось хирургическое вмешательство по . поводу открытоугольной некомпенсированной глаукомы и на 38 глазах ранее проводилась экстракция катаракты. Несмотря на от вдивное вмешательство, в послеоперационном периоде компенсация ВГД не была достигнута или нормализация офтальмотонуса наблюдалась временно.В среднем через 5 - 6 месяцев отмечалось повышение внутриглазного давления. Веек этим больным требовалось повторное вмешательство, так как медикаментозные препараты не давали эффекта.

Повторное югоургическое вмешательство на таких глазах часто вызывает осложнения во время операции и в послеоперационном периоде.,Поэтому были использованы более щадящие метода лечения -

лазерная микрохирургия. Показанием для повторного лазерного вмешательства являлось отсутствие стойкой нормализации ВГД на максимальном медикаментозном режиме: ( ВГД свыше 21 мм рт. ст. по Гольдман; ), снижете КЛО ниже 0,15, прогрессировать сукения шля зрения и глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва.

Методика лазерной коррекции офтальмотонуса. Лазерное

вмеиательство проводилось на 125 глазах 125 больных. В зависимости от состояния ■ глаз применялись различные методики: лазертрабекулопластика (ЛТП), гониоплзстика, дисцизия, синехиотомия, лазерная иридэктомия (ЛИЭ) и их сочетание.

С помощью ЛТП усиливается трабекулярный отток ВГЖ и устраняется функциональный блок шлеммова канала (ïïlse J.B 1979 г.).

Одним из важных условий для проведения ЛТП является достаточная степень раскрытия угла передней камеры глаза (Мамедов Н.Г. 1985, Whuleman А.Ь. 1985 г.). При лечении глаукомы с нешироким профилем угла передней камеры глаза, с передними синехиями, гониосинехиями использовали предварительно ЛИЭ или гониопластику (Фролов А.В., Мамздов Н.Г. 1987 г., Wise J.B 1979,1981 г).

ЛИЭ устраняет относительный зрачковый блок, что ведет ■ к ликвидации прикорневого бомбажа радужки, расширению иридокорнеального угла и углублению передней камеры (Акопян B.C. 1376 г., Дроздова H.M. 1977, 1981 г.).

Лазерная гошовластака изменяет анатомическую конфигурацию угла передней камеры глаза (Мамедов Н.Г. 1985 г.).

Дисцизия устраняет ирвдовитреальннй блок (Сапрыкин П.И. 1983)

Синехиотомия устраняет передние гониосинехии (Ильина Т.С., Шмырава В.Ф. 1981 г.).

Методики:

I .ЛТП проводили аргоновым фотокоагулятором фирмы "Coherent Radiation", модель 900, Ophtalas фирмы "Blophyaes médical S.A." с предварительной местной инсталляционной анестезией. С помощью трехзеркальной линзы Гольдаана коагуляты наносили в зоне трабекулярной ткани не по всей окружности, а только на 180°-270°, мощность 800-1000 мВт, диаметр фокального пятна 50 мкм, экспозиция 0,1-0,2 сек.

2.Гониопластику проводили аргоновым лазером фирмы "Coherent Radiation", модель 900 или Ophtalas фирмы "Blophyses médical S.А".

Аппликации наносили о помощью трехзеркальной линзы Гольдмана на периферический отдел радужки параллельно лимбу мощность излучения 200-500 мВт, экспозицией 0,2-0,5 сек, диаметр светового пятна 200-500 мкм. Уровень энергии лазерного излучения подбирается путем постепенного повышения до получения признаков деструкции ткани радужки. При этом наблюдается расширение угла передней камеры и частичный разрыв передних синехий.

3.Лазерную дисцизию вторичной катаракты проводили излучением ИАГ-лазерной установки "Vlsula" модели "Gpton" (ФРГ). При МАГ-лазерной дисцизии применяли следующие параметры: энергия в импульсе от 1,0 до 5,0 мДж, диаметр пятна в точке фокусировки 30 мкм, количество импульсов от 5 до 100. После формирования дасцизионного отверстия передняя камера становится глубже, радужка частично расправляется, расширяется угол передней камеры.

4.Лазерную иридэктомию выполняли комбинированным методом с использованием аргонового офтальмокоагулятора 0рМа1аз фирмы "Blophysea medical S.A" в сочетании с МАГ-лазерным источником энергии -"Ópton" (ФРГ). Лазерные аппликации наносились с помощью линзы Абрахама под эпибульбарпой анестезией в меридиане 6 часов, отступя от корня радужки на одну треть расстояния до зрачкового края. Параметры лазерного воздействия находились в пределах: г^гоновый лазер - энергия 800-1100 мВт, экспозиция 0,2-0,5 сек, диаметр фокального пятна 50 мкм, количество аппликаций 2-5. ИАГ-лазер: энергия 0,09-2,6 мДж, экспозиция 10"^ сек, диаметр фокального пятна 30 мкм, количество выстрелов 3-15.

Непосредственно после лазерного вмешательства всем больным с целью снижения реактивной воспалительной реакции и гипертензии назначали медикаментозное лечение (диакарб, индометацин, стероиды в инсталляциях).

Биомикроскопический контроль осуществлялся через 3-7 дней, тоногрэфические исследования, суточная тонометрия проводилась через 7-14 дней. Наблюдения проводились в дальнейшем в следующие сроки: 4-6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и далее через каждые полгода (до 2 лот). В отдельных случаях назначались дополнительные сроки обследования

Основные результаты и их обсуждение

Лазерная коррекция применена у 125 больных (125 глаз) с повышешг'м внутриглазным давлением после антиглаукоматозной хирургической операции (87 глаз) и экстракции катаракты (38 глаз).

Контрольную группу составили 33 больных, которым проводили повторную антиглаукоматозную хирургическую операцию.

У наблюдаемых больных открытоугольная глаукома в начальной стадии диагностирована на 18 глазах, в развитой - на 51 глазу, в далекозашедшей - на 56 глазах.

Клинический материал проанализирован и условно разделен в зависимости от послеоперационных осложнений на 5 групп.

1 группа больных: на 22 глазах 22 больного наблюдалась неправильная локализация хирургического вмешательства ( иссечение ткани кпереди или кзади шлеммова канала).

2 группа больных: на 9 глазах 9 больных отмечалась блокада корнем радужки хирургического разреза.

3 группа больных: на 18 глазах 18 больных в области хирургического разреза в зоне фильтрации наблюдалось грубое разрастание соединительной ткани. .

4 группа больных: на 27 глазах 27 больных в области хирургического вмешательс.ва видимых патологических изменений не обнаружено.

5 группа больных: на 38 глазах 38 больных после экстракции катаракты выявлены передние синехии.

До лазерного вмешательства острота зрения была от 0,08 до 1,0 ( б среденем 0,443 +С,01), границы периферического поля зрения сужены с внутренней стороны на 10 -15° на 18 глазах, на 20-25° на 51 глазу, на 56 глазах границы периферического поля зрения сужены снутри до 5° и снаружи - до 40-45°. Уровень ВГД колебался от 27,5 до 39 мм рт. ст. (в среднем 27,484+2,15), КЛО от 0,04 до 0,1 (в средекем 0,071±0,002). Умеренно повышенное ВГД (до 32 мм рт. ст.) на блюдялось на 78 глазах, повышенное (32-35 мм рт. ст.) - на 29 глазах, высокое (более 35 мм рт. ст.) на 18 глазах (табл.I,табл.2).

Динамика функциональных показателей в исследованных группах до лечения и спустя 16-24 месяцев после лечения (М+пт)

Табл. 1

1 ------ - ■ [ ¡Наименование | | группы- | Кол-во глаз i ■ ■■■-■ ...... I Острота зрения i i Поле зрения |

i 1 До i После i До | После |

|Основная | 125 i f 0,443 f +0,03 i 0,471 +0,01 362,9121 .+10.5Q | 370,968| +6,10 |

| Контрольная | 33 1 I 0,431 I +0,04 i 0,412 +0,02 309,664| ±15,7 | 285,7б0| +11,2 I

1 Р 1 i . л 1 | >0,05 i >0,05 <0,01 | <0,001 i 1

На 125 глазах (125 больных) проводилась лазерная коррекция повышенного ВГД после антиглаукоматозной операции и экстракции катаракты. В зависимости от состояния глаз, ДТП применялась одномоментно и поэтапно, а также в сочетании с другими методиками лазерного воздействия.' Во время проведения лазерного лечения осложнений не было.

В течение первых суток на. 2 глазах развился реактивный синдром, повышение ВГД и воспалительную реакцию удалось купировать медикаментозными-препаратами. Через 3-4 недели после лазерного ЕмеиательстЕа ВГД нормализовалось на 108 глазах (86.40$), НЛО повысился на -45 глазах от 0,05 до 0,1-0,13(в тоед°нм 0,15). Показатели Р0 стали значительно ниже (в среднем 18,72Ь Острота зрения повысилась на 0.1 - 0,2 на 13 глазах. На гсйх глазах периферические границы поля зрения остались б'-.? на

Состояние гидродинамики глаз у Сольных основной и контрольной групп до и после лечения (М+ш)

... - Табл. 2

; (Наименование 1 групп Кол-во глаз 1 • До лечения\ , | После лечения |через 3-4 недели | I........- - . - 1 После лечения 1 через 6-12 месяцев I .. ----- ---! После лечения I через 16-24 месяцев!

1 ВГД 1 Ро 1 . 1 • 1 КЛО | ЕГД | Ро 1 | КЛО 1 1 ВГД 1 1 Ро I КТО 1 1 1 1 ВГД | Ро 1 КЛО |

1 Основная 125 - 1 1 27,484126,54 +2,15 1+2,08 1 1 1 .4 1 0,071121,961118,72 +0.0021+1,22 |+1,07 1 | 0,15 +0,01 1 1 121,37 1+1,11 1 1 19,98910,178 +1,12 1+0,01 1 ! 1 1 1 1 1 22,151 20,80| 0,17 | +1,27|+1,33 |+0,01 | 1 1 1

! Контрольная 33 1 1 ' . -2" 375,23,322 +2.31 1+1,87 Г 1 1 ! 1 1 0,08 125,375120,996 +0,01 1+1,81 1+1,92 '• Г 1 0,135 +0,01 1 1 120,05 1+1,45 1 1 1 1 19,731|0Д42 +1,01 1+0,021 1 I ■ 1 I .1 1 20,721 19,951 0,14 I +1,231+1,13 1+0,01. | 1 1 1 1 1 1

1 Р 1 . 1 >0,05| >0,05 1 1 1 >0,05|>0,05 ]>0,05 .1 I >0,05 1 |>0,05 1. 1 >0,05 |>0,05 1 1 1 1 >0,051>0,05 |<0,05 ^ р 1 р

- io

глазном дне прогрессироваяия патологических изменений не обнаружено. На 7 глазах (14%) ВГД сохранилось повышенным, этим больным проводили дополнительно лазерную коагуляцию.

Через 6 месяцев после лазерного .'^чэния обследовано 112 больных (112 глаз). Острота зрения сохранялась прежней на -89 глазах (79,5%), снижение остроты зрения наблюдалось на 20 глазах, из них на 12 глазах (10,8%) в связи с некомгонсацией глаукомы, на 8 глазах (7.14Ж) - из-за помутнения хрусталика.

Поле зрения на 106 глазах (94,6%) сохранилось прежним, только на 6 глазах (5,4%) у больных с некомпенсированной глаукомой наблюдалось сужение периферических границ поля зрения на 10-15°.

У 95 больных (95 глаз, 84,8%) в течении 6 месяцев сохранялась стойкая нормализация офтальмотонуса, ВГД оставалось в пределах 20-23 мм рт.ст., Р0- в среднем 19,989, КЛО- в среднем 0,178.

На 17 глазах (15,255) наблюдалось колебание ВГД от 24,0 мм рт. ст. до 28-30 m рт.ст., ■ КЛО- от 0,06 до 0,1, сукегоге периферических границ поля зрения на 10-20°, несмотря на усиленный медикаментозный режим. Этим больным была предложена повторная хирургическая операция.

Дополнительно проводилась, лазерная коагуляция 28 больным, у которых нормализация офтальмотонуса была нестабильной. •

Через 16-24 месяца после лазерного лечения (I группа) обследовано 98 больных из 125 (78,42).

У..84 больных (84 глаза, 67,2%) была достигнута компенсация ВГД, стойкая нормализация офтальштонуса (ВГД в среднем 22,15 мм рт.ст., КЛО - 0,17, Ро -20,8). У 38 больных (38,8%) был отменен медикаментозный режим.

На 9 глазах (7',2%) через 1,5-2 года после лазерного вмешательства ВГД вновь повысилось, 4 больным был усилен медикаментозный режим, 5 болыпм (4%) рекомендовано хирургическое лечение.

Острота зрения сохранялась у_84 больных (82,75). Улучшений не отмечено, на 17 глазах (13,6%) острота зрения снизилась на 0,1-0,2. Из них на 9 глазах (7,2%) в связи с прогресжированием помутнения хрусталика, на 8 глагах (6,4%) - в свята с глаукоматозной атрофией зрительного нерва.

Контрольную группу составили 33 больных, коти:« f,■ -iz:.-.:'.

антиглаукоматозную хирургическую операцию, Патологические 0 изменения в области хирургического вмешательства были идентичны с изменениями у основной группы больных (блокада корнем радужки, хирургический разрез впереди от шлеммова канала, в области операционного вмешательства разрастание соединительной ткани, рубцовые изменения после удаления хрусталика).

В контрольной группе больных острота зрения была от 0,1 до - 1,0 (в среднем 0,43^0,03). Периферические границы поля зрения сужены снутри на 10-15° на 4 глазах, на 20-25° на 15 глазах, периферические границы поля зрения сужены снутри до 5° и снаружи до 40-45° на 14 глазах. Уровень Р0 колебался от 28,0 до 37,5 мм рт. ст. ( в среднем на 23,322-1,87), КЛО от 0,04 до 0,12 ( в среднем 0,08^0,01). Внутриглазное давление было умеренно повышенным (до 32 мм рт. ст.) на 13 глазах, повышенное (32-35мм рт. ст.) на 12 глазах, высокое (выше 35 мм рт. ст.) на 8 глазах (в среднем 27,37542,31).

В контрольной группе больных во время проведения операции на I глазу была экспульсивная геморрагия. В раннем послеоперационном периоде на 3 глазах появилась высокая обширная отслойка сосудистой оболочки, на 2 глазах - гифема, на I глазу - выраженный, послеоперационный' ирвдоциклит. Послеоперационные осложнения удалось купировать с помощью медикаментозного лечения, только на I глазу применили заднюю трепанацию склеры с выпусканием супрахориоидальной жидкости.

В контрольной' группе через 16-24 месяца обследовано 30 больных. Стойкая нормализация офтальмотонуса была достигнута на 24 глазах (80%), ВГД в среднем - 20,72 мм рт.ст., КЛО - 0,Г4, Р0 -19,95. На 18 глазах (603) удалось отменить медикаментозный режим.

На 3 глазах сохранялось повышение ВГД до 32-34 мм рт.ст., на 2 глазах была гипотония, на одном глазу развил субатрофия ( вызванная осложнением во время операции). Острова зрения сохранилась прежней на 21 глазу (87%), ухудшение зрения наблюдалось на .. глазах. Из них на 5 глазах вызвано помутнением хрусталика, на 4- глаукоматозной атрофией зрительного нерва. Поле зрения с раъ/июсь без-перемен на 23 глазах (76,7%), на 7 глазах наблюдались сужение периферических границ поля зрения,'увеличение скотом. • " . '

■ Нами проведена сравнительная оценка клинической эффективности лазерной коррекции ВГД после внтаглаукоматозной операции и удаления хрусталика и повторно® хирургической антиглаукоматозной операции. В отдаленные сроки (16-24 месяца) установлено, что стойкий гипотензивный эффект был достигнут в групп© больных, которым проводилось лазерное вмешательство в 67,25! случаев, в контрольной группе - 703 случаев (Р>0,05) (рис.1,2,3).

MH.KT.Ct. ВГД

. 20 .

26.

21 .

22 .

20 .

1 19 .

0СНО0НДЯ

I

Во «счсни» 3-4 ней. Б—12 ню. 15-24 ми.

Рис.1. Изменение ВГД в основной и контрольной группах.

В группе больных, которым проводили лазерное лечение, острота зрения сохранялась более высокой по сравнению с больными, которым проводили повторно фистулизирущую операцию. Стабилизации офтальмогонуса и зрительных функций превышала результаты других авторов (Сорокин Е.Л. 1988 г., Сорокин Е.Л., Мамедов Н.Г. 1937 г.)

6о лечения 3-М нсЗ. 6-12 ню, 16-24 ико.

Рис.2. Изменение Ро в основной и контрольной группах.

С

0,20 . 0,18 0.16 0.И 0.12 0.10 0.0В 0.06 0.04

огиовиая

КОШРОЛЬМфЯ

Ч-

' до ЛЕЧСНН» 3-4 6-12 ИКС. 16-24 ИКС.

Рис. Изминеиие коъффиииента С в осноеной и ,•• контр>лыюй группах.

Лазерное вмешательство в отличие от повторной антиглаукоматозной операции практически не вызвало серьезных осложнений (2,3%, 15,2% соответственно). д"о подтверждают и данные других авторов (Van Buskirke И 1981г., Зеленский Е.П. 1972 'г,, Бакурская В.Я., Крысанова Л.И. 1985 г. - 3,8Ж, 18,2% соответственно).

В группе больных, которым проводась лазерная реоперация, при некомйенсации офтальмогонуса возможна вторая хирургическая операция с меньшим риском осложнений, чем третье хирургическое вмешательство подряд по поводу глаукомы.

В результате исследования были получены следующие данные:

- в отдаленные сроки , через 12-24- месяцев у наблюдаемых больных с повышенным ВГД после антиглаукоматозной операции, осложненной неправильной локализацией хирургического разреза с помощью лазерного вмешательства ( ЛТП одномоментно, а также поэтапно) удалось снизить ВГД, добиться стабилизации процесса в 72% случаев; -

- в группе больных о рецидивом повышения ВГД после антиглаукоматозной хирургической операции, осложненной блокадой послеоперационной фистулы корнем радужки, в отдаленные сроки наблюдения через 12 -24 месяцев ЛТП была эффективной как самостоятельный метод" лечения, . а также в сочетании с гониопластикой, стабилизация процесса отмечалась в 70S случаев;

-в группе больных с рецидивом повышения ВГД после антиглаукоматозной хирургической операции без видимых причин лазерная коррекция приводит к стойкой стабилизации процесса в 79i случаев; ' . .

- в группе больных посла антйглаукоматозных хирургических операций, осложненных блокадой фильтрационного отверстия соединительной тканью, при использовании ЛТП как самостоятельного метода лечения, а также в сочетании с ЛИЭ отмечалась нормализация ВГД в 73Ж случаев;- в группе больных с повышенным ВГД после ЭЯК сочетанные

лазерные вмешательства приводят к длительной нормализации офтальмотонуса в 68% случаев.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о целесообразности и высокой эффективности применения лазерных методик для устранения технических погрешностей антиглаукоматозных микрохирургических шеиагельств и послеоперационных осложнений, а также восстановления офтальмотонуса при рецидивах повышения ВГД, менее травматична по сравнению с повторными антиглаукоматозными операциями и могут применятся широко в амбулаторных условиях.

Выводы.

1. Наиболее распространенными причинами рецидива повышения офтальмотонуса после антиглаукоматозного хирургического вмешательства и экстракции катаракты являются: неправильное положение хирургического разреза, блокада послеоперационной фистулы корнем радукки, блокада фильтрационного отверстия соединительной, тканью, развитие спайки посд^ экстракции катаракты в углу передней камеры.

2. Антинглаукоматозная микрохирургическая ' операция несущественно влияет на основную часть трабекулярной системы , являвдуюся зоной приложения лазерной . трабекулопластики, что создает возможность для эффективного послеоперационного лазерного вмешательства.

" 3. Лазерная трабекулопластика является весьма эффективной методикой для нормализации офтальмотонуса после неуспешного в гипотензивном отношении антиглаукоматозного вмешательства при рецидивах послеоперационного повышения ВГД. На нашем материале успех был достигнут в 67% случаев.

4. Лазерные методы коррекции послеоперационной гипертензии по сравнению с хирургической реоперацией с целью устранения рецидива повышения офгальмотонуса не уступают по эффективности, и являются более щадящим вмешательством и редко con ровождаются лазериндуцированнымм осложнениями.

5. Подтверждена высокая эффективность лазерного метода устранения таких технических погрешностей хирургического антиглаукомг. озного вмешательства, как неправильная локализация хирургического разреза (72% случаев).

6. Лазерные методики оказались эффективными при га использовании с целью устранения осложнений, - возникших в послеоперационном периоде (блокада фистулы корнем радужки, врастание элементов соединительной тканью в области хирургического разрезз (70%, 73% соответственно).

Сшсок_работА_опуб^овата^

¡.Лазерная коррекция повышения внутриглазного давления после хирургической клапанной синуеотрабекулэктомии. // Еестник офтальмологии, - 1992, - N 3 (совместно с НЛ'.Момедоввм, В.В.Новодережкиным, Т.М.Миленькой) ■

2. Лазерная коррекция, рецидива повышения внутриглазного давления после антиглаукомагозных хирургических операций, осложненных блокадой послеоперационной фистулы корнем радужки. // Вестник офтальмологии, -1992, - N 4 (совместно с Н.Г.Мамодог.ым. Т.М.Миленькой, В.В.Новодерезшшым)

3. Лазерная коррекция внутриглазного давления после экстракции катаракты у больных с первичной и вторичной глаукомой. //Вестник офтальмологии, - 1993, - N 5 (совместно с Н.Г.Мчмчдотмм, А.Д.Швец, Т.М.Миленькой, В.В.Новодврежкикым)

175-100 ЦИУВ