Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лазерная коррекция нарушений реактивности и проходимости бронхов при бронхиальной астме

- Г 5 С ^ ^ прзБа1 Руьоазаа

, П С"Г>

I )} * -V

ЖУК Едена Алексеевна

ЛАЗЕРНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ РЕАКТИВНОСТИ И ПРОХОДИМОСТИ ■ БРОНХОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая тврадня

Автореферат

ч

диссертация на соискание ученой отепеня кандидата медицински наук

Обнявох 1995

Работа выполнена в Иваново кой государственное медишнохоЛ академии МЗ и МП Р*>.

Научные руководителя:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Дутай доктор медицинских наук, профессор М. А. Катан

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Ы.Капустина доктор медицинских наук, профессор В.А.Кащуба

Б•д у д• • учрекденне-

Московская медицинская академия имени И.М,Сеченова

Завита состоятся " . . 1996 г.

а /У часов на заседания диссертационного совета Д 001.II.01 Медицинского радиологического научного центра РАМН ( 249020, г. Обнинск, ул. Королева, 4 ),

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицннског радиологического научного центра РАМЫ.

Автореферат разослан . . 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета дохтор медицинских наук

В.А.Куликов

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидшнологические исследования, проводимые в течение многих лет, показали, что около 3'i человечества страдает бронхиальной астмой ( Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П.,1988). В нашей стране бронхиальная астма занимает 3-4' место в структуре заболеваемости ( Чучалин А.Г., 1985 ). Неблагоприятная экологическая обстановка, загрязнение атмосферы, все большее использование химических веществ в быту и на производстве, широкое применение пестицидов в сельском хозяйстве, психотран.шруицие и другие факторы приводят к дальнейшему росту заболеваемости бронхиальной астмой.

Недостаточная эффективность традиционных средств, а также необходимость длительного или постоянного приема лекарстенных препаратов, возможность снижения их эфуекта или возникновения побочного действия обусловливает интерес к новым методам немедикаментозной терапии больных бронхиальной астмой. Одним из таких методов лечения является лазеротерапия. До последнего врадени большинство исследований по применению низкоинтенсивного лазерного излучения в пульмонологии проводилось с использованием гелий-неоновых лазеров, генерирующих излучение красной области спектра. Был отмечен благоприятный клинический эф'рект данного метода лечения при бронхиальной астме / Кучпн H.H., Ермухамбетов Т.К., ISoI, Максимов H.H., 1986Хадарцев A.A. и соавт., 1968, Шнштвс П.А. и соавт;, 1989, Корочкин II.1.1, и соавт., 1990, 1591 /. Однако излучение гелий-неоновых лазеров проникает в ткани на небольшую глубину - до нескольких миллиметров, поэтому для достижения необходимого эффекта применяется внутрисосудистое облучение крови или воздействие на биологически активные точки.

В последние годы .в терапевтической практике все шире стали о

.применяться полупроводниковые аппараты, генерирующие низкокнтен-

сивное лазерное излучение С HIffil ) ближнего инфракрасного диапазона. 'Излучение данной области спектра обладает значительно большей проникающей способностью в живую ткань - до 40-70 ш ( Козлов В.К. и соавт., I9S3 ). й.шульсный реким работа этих аппаратов позволяет добиться большего вочекта за счет высокой мощности ш-, пульса, к импульсному воздействию в меньшей степени развивается адаптация, частота излучения может нести важную информационную компоненту( Воронина О.Ю. и соавт., 199^, Козлов В.И.,Буйлин В.А., IS94 ). Изучению механизмов лечебного действия инфракрасного HHJCI при бронхиальной астме посвящени немногочисленные работы. Показа-па клиническая эффективность использования данного вида излучения в качестве лазеропунктуш ( Замотаев П.П. и соавт., ISSO, ISSI, PeraiiLK Е.::., I9SI, Гойденко B.C. с соавт,, IS9<: ), а также при зональном воздействии в сочетании с импульсным магнитным полем ( Суходольская T.Ii,, Каплан U.A., 1923, КапланМ.А. и соавт., 1994 ), Однако лишь единичные исследования посвящены изучению влияния лазеротерапии на гилерреактивность бронхов С Остроносова Ii.С., 1990, Андреева Ü.I!. и соавт., 1994 ),- причем они проводились с использованием гелиЛ-неонового лазера. Не проводился комплексный анализ результатов применения шкЪакрасного КИЛИ в зависшости от степени тякестп бронхиальной астг.ш.

Целью настояцего исследования било выявление механизмов, лежащих в основе терапевтической ветйектпвности гапракоасного лазерного- излучения и разработка методических подходов к лазеротерапии при бронхиальной астме. .

Для достижения поставленной цели необходимо било репить сле-дуппев задачи: • • -

I. Проанализировать эффективность лазеротерапии бронхиальной астмы по клишгческш данным, изменению показателей функции внешнего дыхания, с пшющьэ фармакологических проб.

2. Изучить влияние инфракрасного лазерного излучения на пи-мунный статус (Зольных бронхиальной астмой.

3. Оценить действие инфракрасного лазерного излучения на процессы перекксного окисления липидов при бронхиальной астме.

4. Исследовать влияние лазерного излучения на легочннй кровоток. '

Научная новизна работц

Впервые на основе результатов комплексного исследования раскрыта патогенетическая основа п ведущие механизмы действия НИШ инфракрасного диапазона при бронхиальной астме:

- получены ноше сведения о состоянии проходимости и реактивности бронхов после лазеротерапии;

- изучен характер изменения ОВД под влиянием ¡ПИИ при различных степенях тяаести заболевания;

- установлено, что эффективность бронхорасииряизего действия инфракрасного лазерного излучения зависит от исходного состояния бронхиального дерева и, в частности, чувствительности ^б-адреноре-цепторов бронхов;

- выявлено влияние НШШ на состояние легочного кровотока при бронхиальной астме, которое заключается в увеличении исходно сниженных показателей артериального притока и объемного кровотока в легких в единицу времени, ускорении венозного оттока;

- установлено, что имуномодулирупцее влияние НШШ у больных с легки! и средне-тяжелым течением бронхиальной астмы при обострении проявляется в увеличении исходно сниженного относительного содержания Т-лимфоцитов, у1леньшении повышенной акт1шности фагоцитоза;

- обоснована целесообразность использования лазеротерапии в ксм-плексном лечении больных бронхиальной астмой.

Практическая значимость работа

Результатом исследования явилась разработка информационно-

мелодического письма "Лечение бронхиальной астмы". Метод лазеротерапии бронхиальной асп.ш с использованием полупроводниковых лазершгх аппаратов внедрен на базе терапевтических отделений городской клинической больниш Я 3 города Иваново. Проведение ингаляционных провокационных проб с ацетллхолиноы для выявления гиперреактивности бронхов внедрено на базе областной клинической больниш.

Апробация материалов диссертации

Результата проведенных исследований доложены на 4-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания ( г .Москва, 1994 ), научно-практ:1ческой коноепеншя "Применение низкоинтенсивных лазеров в экспериментальной к клинической медицине" I г.Ижевск,

1994 ), 3-й Ыеглународной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" г.Видное, 1994 ), 5-1.1 Национально».! конгрессе по болезням органов дыхания (, г .Москва,

1995 ), Всероссийской конференции "Низкоинтенсивное лазерное излучение: механизм действия на живой организм в экспериментальных и клинических исследованиях, потодинамическая терапия и лазерная гипертермия" I г.Обнпнск, 1995 ), на итоговой научной конференции молодых ученых "День науки - 95" I г.Иваново, 1995 ), на заседании областного общества терапевтов ( г.Иваново, 1995 ), сошест- . ном заседании терапевтических ка'сгр ИП.1А ( 1935 ).

Птбликаш'л. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. ; " Объем и структура работы

Диссертация написана- на русском языке на 190 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка .отечественной и иностранной литературы, вкллчашего 379 источников I из них ¿58 - отечественных и Ш - Еностраннюс авторов ). Работа содержит 45 таблиц к 6 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 155 больных бронхиальной астмой. Основную группу составили 114 человек, которым проводилась лазеротерапия наряду с обычным медикаментозным лечением, или в качестве монотерапии - у 20 человек с легким течением заболевания. Контрольная группа из 81 больного получала только традиционную терапию. Среди обследованных было 108 женщин ( 55,4£ > и 87 мужчин ( 44,63 ) в возрасте от 16 до 69 лет. Легкое течение заболевания отмечено у ¿4 больных С 21,1% ) основной группы и 20 С ¿4,73 ) контрольной, средне-тяже-' лое - у 48 С 42,) основной группы и 32 ( 39,5^ ) контрольной, тяжелое - у 42 пациентов ( 36,6;1 ) основной группы и ¿9 ( 35,6£ ) контрольной. У большинства больных установлен лнфекционно-завпси-мый патогенетический вариант бронхиальной астмы - 92 пациента ( 80,7^ ) основной группы и 62 ( 76,51 ) контрольной. Атопический вариант отмечен у 18 человек ( 15,8,1 ) основной группы и 16 ('19,8;? ) контрольной.

До и после лечения наряду с клиническим обследование» проводилось исследование функции внешнего дыхания (. ФВД ) на аппарате типа "Пнешоскркн", пнешотахометрия, бронхоспазмолитпчеспие пробы с беротеком. У пациентов при исходном отсутствии обструктивных нарушений и вне обострения бронхолегочного заболевания виполнени ингаляцио1Шые провокационные пробы с ацетшколином.

Для исследования легочного кровотока применялась реография легких с использования,1 реографа 4РГ-2Д с микропроцессорным анализатором реограмм и концентрических электродов конструкции А.П.Задорояного'( р.п. 15 0-^334, 1984 ). Наложение электродов и запись реограш осуществлялись по методике, описанной Ф.Д.Акуловой ( 13о6 ). Производилась кбличественная оценка следувдих рео-графпческих показателей: реографического индекса ( РГП ), ашли- . тудно-чостотиого показателя ( АЧЛ ), диастоло-систолического

индекса ( ДСИ ), дикротпческого индекса С ДКИ ), скорости быстрого кровенаполнения ( СБК ), скорости медленного кровенаполнения I ШК ), относительной дикроты ( ОДК ), катакротического коэффициента ( КИС ).

Иммунологическое обследование больных вклшало определение в периферической крови относительного и абсолютного содержания Т- и В-лшпоцптов в реакциях розеткообразования по методу Л^ОЛ'

197-2 ), субпопуляций Т-лимфоцитов в тесте с теофиллином по методике. «Г. .Л^ЛЙ/^/¿А 1978 ), фагоцитарной активности нейтрофилов в "тесте с частицами латекса ( Фримель Г., 1987 ), концентрации иммуноглобулинов А, П, С- в сыворотке крови методом радиальной ллмунодиффузии по Канчзши ( 1964 ).

Определение малонового диальдегвда в плазме проводилось в реакции с тиобарбитуровой кислотой ( Стальная П.Л., Гаришви-ли Т.Г., 1977 ). Глютатион определяли в капиллярной крови каддие-вым методом ( Балаховский С.Д., Балаховский И.С., 1953 ).

Лазерная терапия проводилась с использованием отечественного полупроводникового импульсного лазерного аппарата "Элат" с длиной

—О

волны излучения 0,Ь9 мкм, длительностью шпульса не менее 50x10 "с, мощностью шпульса 4-5 Вт, .диапазоном частоты следования :зшульсов от 9 Гц до 30 кГц. Лазерная терапия осуществлялась контактным способом лабильно по модифицированной методике НИИ радиологии РА1ДН ( Суходольская Т.П., КапланМ.Л., 1223 ). Курс лазеротерапии состоял из 10 сеансов при средней продолжительности сеанса 14 минут. Проводилось облучение области проекции дуги аорты и ствола легочной артерии сл°ча и справа от грудшш во меареберье при частоте 80 Гц в течение 2 минут, затем меклопаточной области, никнебо-ковых отделов легких, подключичных областей.при частоте 300 Гц.

Результаты инструментальных и лабораторных исследований были

подвергнуты статистической обработке с помощью стандартного критерия Стыэдента. Для изучения силы взаимосвязей мекду различными параметрами использовали корреляционный анализ. Вычисления производились на программируемом микрокалькуляторе "Электроника МК-5£" с использованиш стандартных статисттескпх программ (Иванов С."., Погорелш О.Н., 1990 ). Корреляционный анализ проводился на ЭЗЛ о помощью пакета программ для математической обработки медико-биологического эксперимента "Диалог".

РЕЗУЛЬТАТУ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинически улучшение самочувствия у большинства пациентов отмечалось после 5-7 сеанса лазеротерапии и проявлялось уменьшением одышки, облегчением отхоэдения мокроты, уреяением приступов удушья. После курса лечения прекращение или значительное урежение приступов удушья наблюдалось как в основной, так и в контрольной группе.

В целом результаты лечения по клиническим данным оценивались .по трехбалльной системе. Очень хорошие результаты отмечены у 36 человек ( 31,6$ ) основной группы и ( ) контрольной и заключались в полном прекращении приступов удушья, кашля и одышки, нормализации аускультативной картины, частоты дыхания. Результаты ' оценены как хорошие' у 59 больных ( 51,) основной группы и 39 ( 48,1/5 ) контрольной при прекращении приступов удушья; но наличии одышки или кашля, единичных сухих хрипов при аускультации. Удовлетворительными результаты были у 19 пациентов I 16,7% ) основной группы и <¡0 ( -¿4,7^ ) контрольной. Таким образЛл, после лазеротерапии по сравнении с традиционным лечением отмейено преобладание хороших и очень хороших результатов.-

Проанализирована завпсшость эффекта лечения бронхиальной аспли с применением Ш'Л'Л от тяжести заболевания, возраста больных,

длительности болезни. В наибольшей степени результаты лечения зависели от тяаестг. заболевания как в основной, так и в контрольной группе. Но при любой степени тяжести результаты в основной ■ группе били лучше, по сравнению с контрольной. Большое влияние на эффективность применения лазеротерапии оказывает и возраст пациентов. Так, если у больных до 30 лет отмечено 70£ очень хороших результатов, то после 50 лет их доля уменьшается до II,9,%. Несколько'менее отчетлива завпсшость результата лечения от длительности-болезни. Однако, можно отметить, что при длительности-заболевания менее года достоверно больше очень хороших результатов.

У больных атопичеспой бронхиальной астмой, как правило, отме-' чалось легкое ( 44,13 ) или средне-тяжелое ( 55,9£ ) течение заболевания. 3 этой группе пациентов примерно с равной частотой встречались очень хорошие и хорошие результаты как в основной группе ( соответственно 55,6^ и 44,4^ ), так и в контрольной ( 56 ,3% и 43,ь% ). . '

Динамика показателей ФЗД после курса лечения проанализирована при различных степенях тязпести бронхиальной астмы ( табл. I ). У больных с легким течением заболевания как в основной, так и в контрольной группе происходило достоверное увеличение показателей КЕД, 0031, ПОС^, а в основной группе так-е иМОС^. При средпе-'тяяелом :: тяг.елом течении бронхиальной астмы после комплексного лечения с применением лазеротерапии происходило достоверное уве-Л1гченпе' всех показателей ФВД, причем в значительно-большей степе- • ни, чем в'контрольной группе. При'сопоставлении результатов исследования ОВД при выписке в основной г. контрольной группах .отмечено, что после лазеротерапии пот средне-тяг.елом и тякелом -течет:;; заболевай: я достигнуты достоверно лучшие результаты но сравнению с тря-лгошам лечением.

а

Таблица I.

Показатели ФЕЯ больных бронхиальной астмой до и после курса лечения

Степень- Группа Период Показатели ФЦД С % )

тяжести наблюдения наолидения ЖЕШ 0532 ОйВ^ДЕЛ мос50 ыос75

основная I ■ 87,1+^,2 85,^+3,0 82,8+2,5 71,643,3 71,9+3,8 82,8+4,5

Легкая ■ 1 п=44 ) * 101,3+4,7* 96,0+2,4* 84,7+1,8 81,4+1,8* &4,9±2,2* 91,3+3,8

контрольная . I 91,7+^,7 86,7+3,4 80,943 ;о 68,7+4,7 70,9+5,4 . 79,4±5,о

(. п=20 ) ^ 101,6+2,*' 97,443,4' 83,4+4,3 80,¿44,0х 78,344,0 85,4±5,7

Средней основная I 76,5+2,1 58,7+2,5 63,5+2,2 45,043,8 •41,9+4,7 46,6+4,5

С п=48 ) . ¿ 94.IiI.9i, 79,5+4,4 71,¿±1,5' 62,1±2,8' 57,¿±¿,5' 63, , I*

тяжести контрольная I 75,5+3,0 60,9+3,2 66,443,2 42,8+4,4 44,8±4,6 Б¿,343,8

1 п=34 ) 4 81,1+2,3 70,1±3,4Х 70,9+4,2 54,443,6* 50,8+3,0* 58,343,4х

основная I 66,7+1,8 45,3+1,8 54,5+1,8 31,5+1,9 ¿9,8+1,8 36,0+1,8

Тякелая 1 п=4* ) 4 79,4+2,2;, 53,1+4,Ь„ 64,7+1,8' 45,9±4,7;, 43,9±4,7,', 54,0+4,9',,

контрольная I 64,0+3,1 44,3+4,4 55,5+1,8 ¿7,4+1,7 26,4+1,5 3^,3+1,5

1 п=49 ) . 4 64,5+3,4 50,5+4,5' 59,8+2,3 33,8+4,4' 34,6+~,7* 41,4+4,4''

Примечание: * - достоверность различий в динамике данного показателя;

г} - достоверность различий результатов после лечения менду основной и контрольной группами.

I - до лечения; 2 - после лечения.

В таблице 2 показано, как изменилось соотношение больных по степени нарупения бронхиальной проходимости после курса лечения. В группе пациентов, получавших лазеротерапию, значительно выше доля тех, у кого после курса лечения полностью нормализовались показатели ОВД ( более 60% ), а резкие обструктивные нарушения сохранились только у ¿,7,^.

Таблица ¿.

Распределение больных по степени нарушения бронхиальной проходимости до и после курса лечения

Степень Группы наблюдения

.нарушения основная ( п=П4 ) контрольная ( п=Ы )

до лечения после лечения до лечения после лечения абе. 7> абс. абс. % абс. %

Без нарушений 30 ¿6,3 70 61,4 ¿2 ¿7,2 34 4*2,0

Умеренные 38 33,3 ¿9 ¿5,4 ¿3 ¿8,4 ¿0 24,7

Значительные' ¿7 ¿3,7 тг 10,5 ¿1 ¿5,9 ¿0 ¿4,7

Резкие 19 15,3 з ¿,7 15 18,5 7 8,6

Больные, получавшие лазеротерапию, были разделены на подгруппы в зависимости, от результата исходной пробы с берогеком и проанализировано изменение реакции на препарат после лечения. У больных с исходно поло.тлтельной бронхолит;:ческой пробой после курса лечения'основные показатели ОДД нормализовались, а реакция на бе-ротек достоверно уменьшалась. Больные, у которых до лечения отмечалась отрицательная проба, в свою очередь разделились на ^ подгруппы. У части пациентов тагс::е происходила нормализация бронхиальной проходимости. Но у болкплпстза больных с исходной отрицательной бронхоллтпчесгл!; пробой удавалось достичь только'улучшения, но не нормализации показателей ХЩ, однако реакция на бе-

ротек у них достоверно увеличивалась. Зероятно, у зт;эс пациентов при поступлении обструктивные наруиения в значительной с.зпени были обусловлены большим количеством мокроты, заполнявшей бронхи, либо была понижена чувствительность ,/5-адренорецепторов бронхов. В результате лечения произошло улучшение дренакной функции бронхов и повышение чувствительности ^Д-адренорецепторов к действию сгалпа томшетика.

В ходе исследования было отпечено, что у пациентов, у которых до лечения регистрировалась положительная бронхолитическая проба, то есть, вероятно, большую роль в генезе обструкции играл бронхоспазм, после курса лазеротерапии происходило наиболее значительное увеличение"показателей 5ЗД. Это продемонстрировано на примере взашосвязи медцу результатом исходной бронхолитической пробы и приростом ОФВ^ в результате лечения ( табл. 3 ).

Таблица 3.

Взаимосвязь между исходной пробой с беротекои и увеличением в процессе лечения

Результат Увеличение ОФВ]- в результате лечения ( % )

пробы с беротеком основная группа контрольная группа р

Положительная 24,8+ ¿,1. 13,5 ± 3,г <0,01

( п=37 ) ( п=19 )

Отрицательная 9,9 + 8,4 + ¿,9 . >0,05

( п=41 )' ( п= ¿5 )

Р •¿0,001 >0,05

Увеличение 0ФВ-£ в ходе комплексного лечения с применением ла-•• зеротерапии у больных с исходно полозштельной реакцией на беротек не только значительно превосходило.результат аналогичного лечения

у пациентов с отрицательной исходной бронхоспазшлитической пробой, но и достоверно превышало прирост того ке показателя у лиц, также дававших пр;: поступлении пологлтельную реакцию на симпато-мшеткк, но получавших только традиционную терапию.

Эти наблюдения подтверццены результатам; корреляционного анализа взаимосвязи мевду величиной прироста 03В| при пробе с бероте-ксл и увеличением ОЗВ^ в результате лечения. Если в основной группе была получена прямая, средней силы, достоверная связь между указанными показателями ("7 =+0,54, п=73, р< 0,001 ), то в контрольной группе соответствующая связь была слабой и недостоверной (1 =+0,0о, п=14., р>0,05 ). Еало проанализ:1ровано также влияние однократного сеанса лазеротерапии на состояние бронхиальной проходимости. Заявлено, что у больных с исходно высокой реакцией на силпатомшеткк увеличение показателей 2Щ после сеанса лазеротерапии достоверно превышало изменение тех ке показателей у больных, у которых до лечения отмечалась отрицательная проба с беротеком.

Такщ образом, ЮН оказызает положительное влияние на бронхиальную проходп.юсть у болылас бронхиальной астмой. Лазерное излучение гаг'ракрасного диапазона обладает бронхолитическш действием, которое зависит от 'исходного состояния бронхиального дерева, в то!л числе от чувствительности -сдрскорецеаторов бронхов, . Кроме того, благодаря лазеротерапии, по-в: д слому, улучшается дренажная уункцш бронхов и повышается исходно сшшенная чувствительность бронхов к силштом:иет:1кам.

Для уточнения влищния "ЛИЛИ на гиперреактивность бронхов 16 больным бронхпальноЛ астмой в уазе ремиссии, у которых до лечения отмечались положительные ингаляционные пробы с ацетплхолкном, был проведен курс лазеротерапии без прллененг-я медикаментозных средств, а после лечения провокационные пробы сделаны повторно. После

курса лазеротерапии у 31,3^3 пациентов не получено положительной реакции при ингаляции той дозы ацетилхолина, которая при первичном исследовании явилась пороговой. Понижения порога чувствительности не отмечено ни у одного больного. Таким образом, эти данные наряду с положительной клинической динамикой, проявлявшейся прекращением ели значительным- урезкением приступов удушья, снижением чувствительности к различным раздрагакщш стимулам у большинства наблюдавшихся больных, свидетельствуют о возможности снижения гиперреактивности бронхов под воздействие лазерного излучения. Различия в эффективности влияния лазеротерапии на реактивность бронхов могут быть связаны с индивидуальной чувствительностью к НИПИ.

Учитывая тесную связь внешнего дыхания и легочного кровообращения, а также данные об активном влиянии НИИ на сосудистую систему, было исследовано воздействие лазеротерапии на состояние легочного кровотока. Результаты реограйии легких больных бронхиальной астмой до лечения были проанализированы в зависимости от степени тялести заболевания и сопоставлены с показателями легочного кроЕотока здоровых лиц. При легком течении бронхиальной астмы не было выявлено достоверных отличий величины реограйических показателей от соответсгвупюх показателей здоровых. При средне-тяжелом и тяпелом течении происходило достоверное уменьшение РГИ, а при средней степенк тякести тагсхе АЧП и СЕК. Снижение этих показателей монет быть обусловлено прекапиллярной гипертензией малого круга кровообращения ( Акулова Ф.Д., 19£6 ). Констрпкцпя легочных сосудов при бронхиальной астме возможна за счет влияния гипоксии альвеолярного воздуха, действия медиаторов аллергии, таких, как гг.сташм, серотонш, брадикшпш ( Дворецкий Д.II., Ткаченко Б.И., 1907, Мухарлшов К.Ц.,. 192с ).

Влияние НШШ на состояние легочного кровотока пш: бронхиальной'астате било проанализировано у больных со срелне-?яг.елгг: тя-

нелым течением заболевания. После курса лазеротерапии у пациентов отмечалось достоверное увеличение РГИ, АЧП и уменьшение ККК, а при средне-тяжелсм течении и повышение СЕК, в отличие от больных контрольной группы, у которых достоверного изменения показателей не наблюдалось ( табл. 4 ). То есть под воздействием ШИШ происходило улучшение артериального притока к "легким, увеличение объемного кровотока в единицу времени, облегчение венозного оттока. При тяжелом течении заболевания изменения легочной гемодинамики в результате лечения были менее выраженными, чем при средней тяжести. При сравнении показателей реографии легких при выписке у больных основной и контрольной групп выявлено, что при средне-тяжелом течении бронхиальной астмы после лазеротерапии получены достовернб большие величины РГИ и АЧП и меньший ККК, в то же вре- ■ мя при тяжелом течении достоверных различий достигнутых результатов между основной и контрольной группами не отмечено.

Таблица 4.

Состояние легочного кровотока у больных бронхиальной астмой

средне-тяжелого течения до и после курса лечения

Показатели . Группы наблюдения

реографии основная ( п=30 ) контрольная ( п=18 .)

до лечения после лечения до лечения после лечения

РГИ, мм/мм 16,6+0,9 22.oti.-i;, 15,3+0,9 16,9+0,9

АЧП, 1/о 21, ¡¿$1,0 26,1+1,5?, 19,0+1,4 ¿9,8+1,6

С НС, Ом/с 1,03+0,06 1,44+0,09' 1,01+0,07 1,20+0,11

сык. Ом/с 1,10+0,05 I,Гб+0,07 1,04+0,09 1,07+0,09

ККК, % 82,1+1,3 76,6+0,9 80,5+1,4 80,7+1,7.

Примечание: достоверность различий в динамике данного показателя в основной группе;

достоверность различий результатов после лечения меяду основной и контрольной труппами.

• Для уточнения возможных механизмов влияния ШШИ на легочное кровообращение был проведен корреляционный анализ между изменением величин основных реогрЗфических показателей, произошедшим в результате гатлексного лечения, и изменением главных показателей ФВД у тех'яе больных. Выявлена достоверная прямая связь между Ж01 и ОФВ-ц с одной стороны и РГИ и АЧП с другой ( коэффициенты корреляция 0,28-0,33 ), а также достоверная обратная связь между ЖЕЛ, 0ФВ-£ и ККК (1 -О,<26, -0,27 ). Таким образа,!, происходящее после курса лазеротерапии улучшение функции внешнего дыхания сопровождается увеличением' артериального притока, увеличением объемного кровотока в легких в единицу времени и ускорением венозного оттока. По-видимому, в результате улучшения бронхиальной проходимости повышается вентиляция легочных альвеол, уменьшается гипоксия, что приводит к дллятащш спазмированных ранее сосудов. Однако, изменение гемодинамики в легких под влиянием Лазеротерапии не может рассматриваться только как следствие улучшения вентиляционных процессов. Вероятно, инфракрасное лазерное излучение оказывает непосредственное воздействие и на сосудистую систему легких за счет уменьшения вазоконстрикции, а, возможно, и улучшения реологии крови.

Для изучения вероятных механизмов, ле-ящЕс в основ? снижено: гилерреактивностл бронхов под действием ШШИ, были проведены иммунологическое исследование и определение отдельных показателей пе-рекисного окисления липидов.

При анализе исходного состояния иммунной системы у больных бронхиальной астмой-и сопоставлении с показателями здоровых лиц отмечено, что при бронхиальной ас-тме не только в период обострения, но и в ремиссию средний уровень лейкоцитов периферической крови и содержание эозннофнлов были достоверно вшпе, чем у здоровг:х лэде.1.

При обострении бронхиальной астмы всех степеней тяжести наблюдалось достоверное'снижение относительного содержания Т-лимфоцитов по сравнению с уровнем здоровых лиц. Отмечено, что у больных атопической бронхиальной астмой среднее количество Т-лимфоцитов было достоверно ниже, чей у пациентов с инфекционно-зависимой ( соответственно 52,9+1,3/5 и 59,2+1,1$ ). Это,"возможно, связано с полисенсибклизавдей, которая выявлена у большинства обследованных пациентов с атопическш вариантом заболевания. Количество теофиллинчувствительных Т-лшфоцитов было достоверно снижено во' всех группах больных бронхиальной астмой как в фазе ремиссии, так и еще более значительно при обострении. Обострение процесса сопровождалось заметным нарастанием фагоцитоза, причем наиболее выраженным оно было при тяжелом течении бронхиальной астмы. Содержание иммуноглобулинов характеризовалось значительной вариабельностью. Средние значения иммуноглобулинов 5 нМ в фазе ремиссии достоверно не отличались от уровня здоровых лиц, в то же время при обострении были значительно повышены. Наиболее значительным при бронхиальной астме было повышение средних значений иммуноглобулина А, причем не только в период обострения, но и в фазе ремиссии,.

Влияние НШШ на .состояние иммунной системы было проанализировано отдельно в двух группах пациентов: у больных бронхиальной астмой легкого и средне-тяжелого"течения, не получавшие горло-нальных препаратов, и у больных, принимавших кортииоетероиды. У пациентов первой группы после лазеротерапии происходило достоверное измене:::;е ряда иммунологических показателей, которое отсут- . ствовало при традиционном лечении: отмечалось повышение общего уровня Т-лиыфоцитов ( с 56,9+1,3$ до 62,9+1,2$ ), а также обеих субпопуляций теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных лимфоцитов, снижение числа аозинофилов ( с 7,9+0,7^ до 4,5+0,7й ),

фагоцитарной активности ( с 69,4+1 ,¡¿1 до 66,3+1,0,1 ). Увеличение процента Т-лимфоцитов, лимфоцитов с супресеорной активностью, снижение фагоцитоза монет быть отражением сншения активности воспалительного процесса, выхода из обострения. В то :;е время, увеличение наряду с этими изменениями числа Т-хелперов при отсутствии уменьшения общего количества лейкоцитов периферической крови позволяет предполагать и наличие шмуностшулирувдего эффекта. Снижение эозшюсоилин подтверждает гглосенсибг-лизируидее действие лазеротерапии. Со стороны гуморального звена иммунитета достоверных сдвигов после лечения не наблщалось. В группе больных, получавших кортикостероидные препараты, лостоверянх изменений плмуноло-гкческпх показателей после курса лечения не оплечалось ни в основной, не в контрольной группе за исключением спиления процентного содержания эозинооплов. Такгад образом, ШЖ илгг'ракрасного дпапа-зона обладает. п-иуноглодуллрущш действий.! преимущественно на кле-' точное звено шлунитета у больных бронхиальной астмой легкого и средне-тягелого теченгя. В то врепля отмечено, что лазеротерапия не обеспечивает полной нормализации ¡з.мунолопгческих показателей. Сохранялось сшжзпке по отноиешм к уровни здорових Т-супрессоров, ' увеличение содерглпия пдауиоглобулшюв И с А. Гипосенспбилизтфуя-щий оф'.'-ект лазеротерапии, снижение остроты воспалительного процесса могут способствовать снпхешпо' гшерреактивностп -бро:коз при бронхиальной астме.

При сопоставлении исходных величин иалонового дпальдегпда и глютатнона у больных бронхиальной астмо;} с показателями здоров;^ Л1Щ отмечено достовзрное снижение глвтатпона I соответственно 10,6+0,9 п 15,7+1,5 кг;? ) п позшенг.е шлонового д::альдегл-а ( соответственно ЗД'З+р.^б я 5,1С+0,17 Ц!/мл ) птж бронхиальной 'астме.

:10Г!16 [З^ОТО^ЗППП :1!лСИСН0~.И.''О ,"0 СТО"?^ г' ^ ......

малонового диальдегида I с 6,^7+0,39 до 5,25+0,26 М/ил ), среднее содержание которого приближалось к уровню здоровых лиц, тогда как в контрольной группе изменение этого показателя было незначительным. Повышение средних величин глютатиона наблюдалось и в основной, и в контрольной группе, но в обоюс случаях оно было статистически недостоверным, что связано с большой вариабельностью, уровней этого трипептида и разной направленностью его изменений. У части больных происходило даже некоторое снижение глютатиона. Было выявлено, что изменение глютатиона зависело от его исходного содержания, снижение обычно происходило при более высоком исходном уровне и, вероятно, обусловлено потреблением в антиокислительных процессах. Подавление перекисного окисления липидов (ПОЛ) может быте связано с активацией под действием ШШИ других компонентов антпоксидантной системы, в частности, антиокислительных ферментов ( Горбатенкова Е.А. и соавт., 1989 ).

Для уточнения взаимосвязи между процессами НОЛ и клиническими проявлениями бронхиальной астмы был проведен корреляцибнный анализ между уровнем малонового .диальдегида и частотой приступов удушья, основными показателями ФВД и общего анализа крови до ле- ' чения. Достоверная обратная связь выявлена только между содержанием малонового диальдегида и величиной 0ФВ| (1 =-0,47, р 0,05 ), . то есть с нарастанием бронхиальной обструкции увеличивается ПОЛ. После курса лазеротерапии наряду с'клиническим улучшением, прекращением приступов удушья, улучшение.! ФВД происходило уменьшение интенсивности ПОЯ. При этом корреляционная связь мезду 0ФВ| и уровнем малонового диальдегида стала слабой и недостоверной.

Изменение интенсивности ПОЛ под влиянием ШШИ приводит к коррекнии физико*;ишического состояния мембран, что создает основу для последовательного формирования неспешфических реакций кле- ' ток: изменение ионной проницаемости, активности .аденилатциклазной

и АТФ-азной систем ( Девятков Н.Д. и соавт., 1987 ). Таким образом, уменьшение активности ПОЛ у больных бронхиальной.астмой в результате лазеротерапии, вероятно, способствует улучшении) функционального состояния рецепторного аппарата клеток и тем самым не- ■ посредственно участвует в снижении гиперреактивности бронхов. Кроме того, коррекция ПОЛ и изменение вследствие этого состояния мембран, по-видимому, опосредует шмуномодулирувдее действие лазерного излучения.

Отдаленные результаты лечения оценивались по длительности ремиссии и.были прослежены у 75 больных'основной группы я 45 -контрольной. При сопоставлении с продолжительностью ремиссии, предшествовавшей данному обострению, отмечено, что после курса лазеротерапии увеличился процент больных, у которых наблюдалась длительная ремиссия ( с 33,3^ до 48,'6$ ), и соответственно уменьшилось число лиц с частили обострениями. Однако достоверного уве--личения средней продолжительности ремиссии после применения лазеротерапии по сравнению с традиционным лечением не-отмечено. Длительность ремиссии в наибольшей степени зависела от тяжести бронхиальной астмы. При легком течении заболевания ни у одного человека в течение 1-1,5 лет не было обострений. При средне-тяжелом течении бронхиальной астмы у 50% больных контрольной группы и более, чем у половшт основной, также за время наблгдения не отмечено обострений ¡ии ремиссия длилась более года. При тяжелой бронхиальной астме как в основной, так к в контрольной группе примерно в половине случаев ремиссия не превышала полгода. В то г.е время после лазеротерапии несколько чаце отмечалась длительная ремиссия.

в ц в о д ы

1. Применение нпзкопнтенспшого лазерного излучения инфракрасного диапазона в комплексном лечении болышх бронхиальной астмой способствует улучшению проходимости бронхов. В основе данного эффекта лежит уменьшение бронхоспазма, улучшение .дренажной функции бронхов. Выраженность бронхорасширяшцего действия лазерного излучения зависит от исходного состояния бронхиального дерева и, в. частности, от чувствительности ^3-адренорецепторов бронхов.

2. Лазеротерапия может способствовать снижению гиперреактивности бролхов, что проявляется в прекращении или значительной уре-кении приступов удушья,' понижении чувствительности к ингаляциям растворов ацетилхолина при проведении провокацпошшх тестов;

3. Им.туномодуллрувдее действие инфракрасного лазерного излуче-

)

ния наиболее отчетливо проявляется у больных с легким и средне-тяжелым течениш бронхиальной астмы, не принимающих препараты глюко-кортикостероидов, и заключается в увеличен™ общего количества Т-лшфоцитов, субпопуляций лимфоцитов е хелперной и супрессорной активностью, понижении исходно повышенного относительного числа фагоцитирующих нейтрофилов, уменьшении эозинофалии.

4. Инфракрасное лазерное излучение оказывает коррегируицее влияние на процессы перекисного окисления липидов у больных бронхиальной астмой, что наряду с улучшением иммунного статуса может способствовать понижению гиперреактивности бронхов.

. 5. Улучшение функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой под действием лазеротерапии сопровождается изменениями легочного кровотока в виде увеличения исходно сниженных показате- ; лей артериального притока и объемного кровотока в легких в единицу времени.

6. Лазеротерапия с использованием инфракрасного лазерного излучения является эффективным способом медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Низкоинтенспвное лазерное излучение инфракрасного диапазона целесообразно использовать в комплексном лечении больных бронхиальной астмой в период обострения процесса.

2. В большинстве случаев лазеротерапия должна проводиться на фоне медикаментозных патогенетически обоснованных методов лечения, что позволит не только более полно купировать клинические проявления обострения, но и обеспечить достаточно стойкую ремиссию.

3. Наиболее оптимальный эффект лазеротерапии, включающий наряду с клинико-функциональным улучшением коррекцию иммунологических показателей и состояния легочной гемодинамики, можно"ожидать у больных со средне-тяжелым течением бронхиальной а с п.ты.

. 4. Продолжительность сеанса лазеротерапии, равная 14 мин, при импульсной мощности излучения 4-5 Вт и длительность курса лечения 10-15 процедур являются достаточными.для достижения терапевтического эф'екта.

СЛИЗОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Адаптационная реакция функции внешнего дыхания на низко-Ентенсивное инфракрасное лазерное излучение у больных бронхиальной астмой // Рискометрия и адаптация в медицине: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 1994,-Москва-Новосибирск-Иваново: Нейрософт, 1994,- С.46-47 ( соавт. А.В.Дутай, Л;Я.Корнилов, А.Б.Ометов ).

2. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на легочное кровообращение у боль к бронхиальной астмой /.Иваново,1994,-5 о./ Рукопись дел, в НПО "Союзмединфорл" № Д-23938. от 14.02,94

I соавт. А.В.Дутай ). '

3. Оценка эффективности низкоинтенсивного* инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении больных бронхиальной астмой // Применение низкоинтенсивных лазеров в экспериментальной

и клинической медицине: Тезисы докладов научно-практической конференции, Ижевск, ¿9-30 марта, 1994.- Ижевск, 1994.-С.77-Я) ( соавт. А.В.Дутай, Л.Я.Корнилов, С.И.Семушкина ).

4. Влияние низкоинтенсивного лазерного воздействия на легоч- . ный кровоток у больных неспецифическими заболеваниями легких // ' Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: Материалы 3-й Международной конференции / Под.ред. О.К.Скобелки-на, А.АЛЛартино,-Москва-Видное, 1994,-С.442-444 ( соавт. А.В.Дутай, Е.Г,Ефимова, Л.А.Егорова, А.В.Стипакова ).

5. Инфракрасная лазеротерапия при неспецифцческих заболеваниях легких // 4-й Национальный.конгресс по.болезням органов дыхания: Сборник-резше.-Москва, 1994,-Публ.387 ( соавт, А-.В.Лу- ' тай, Л.Я.Корнилов Е.Г.Еоимова, Л.А.Егорова .)•

6. Влияние инфракрасного лазерного излучения на состояние легочного кровотока у большие неспецигаическипп заболеваниями лег-

ких // 5' -а Национальный конгресс по болезнш органов дыхания: Сборшш-резкме.-Москва, IS95.-Публ.407 ( соавт. А.В.Лутай, Л.Я.Корнилов, Е.Г.Ефимова, Л.А.Егорова, А.В.Стлпакова ).

7. Влияние инфракрасного лазерного излучения на состояние' иммунитета у больных бронхиальной астмой / Иваново, 1995,- 10 е./ Рукопись деп. в 1Ш0 "СоотМедтформ" JS Д-24504 от 13.03.95

( соавт. А.В.Лутай, Л.А.Егорова, Л.Н.Бо.'хцова ).

8. Влияние нпзкожтененвного лазерного излучения инпракрас-ного диапазона на проходимость л реактивность бронхов при бронхиальной асше // Низколнтенсивное лазерное излучение: механизм действия ка х'пзой организм в экспериментальных п клинических исследованиях, фотодпнамическая терапия и лазерная гипертермия: Материалы Всероссийской конференции,- Обнинск, 1995.- С.

( соавт.-А.В.Лутай, Л,Л.Хомякова ).

Я. LaEpr therapy as a factor invmmorehabllitation In patients with chronic bronchitis and bronchial asthma // International J, of lmmunorehabilitation; Abetracte of the 1 International congreee of immunorehabil ltation Editor-in-Chief P.. Sepiaehvlli. - 1994. - HI. Suppl. -f. 212 (co-nuthors A. V. Lutai, E. G. Ephimova, I. V. ¿ubkova).