Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике жизнеспособности кишечника при остром нарушении мезентериального кровообращения

На правах рукописи

ИЗВЕКОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

Лазерная допплеровская флоумётрия в диагностике жизнеспособности кишечника при остром нарушении мезентериального кровообращения

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о янз гаи

005544629

Москва-2013

005544629

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Хрипун Алексей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Сажин Александр Вячеславович

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета; доктор медицинских наук

профессор Луцевич Олег Эммануилович

Центр эндохирургии и литотрипсии, отделение хирургии, главный хирургии ЦЭЛТ, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО МГСМУ им. А.И. Евдокимова Росздрава. Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится " 17 " февраля 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д.1.

Автореферат разослан "28" декабря 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМзК) до настоящего времени остается крайне актуальной хирургической проблемой, сопровождающейся высокими цифрами летальности, достигающей 60-90%, и не имеющей тенденции к снижению за последние 15-20 лет [Покровский A.B. и соавт. 2004, Савельев B.C. и соавт. 1979, Renner Р., 2011, Vitin A.A. 2009].

Важной проблемой в хирургии острого нарушения брыжеечного кровообращения, осложненного некрозом кишечника, является интраоперационное определение границ жизнеспособности пораженной тонкой и/или толстой кишки. В случае неадекватной интраоперационной оценки зон жизнеспособности кишки, в раннем послеоперационном периоде увеличивается количество рела-паротомий и расширяется объем вмешательства, что приводит к возрастанию частоты послеоперационных осложнений и снижению выживаемости. С другой стороны завышенный объем резекции кишечника приводит к развитию синдрома короткой кишки и мальабсорбции [Staib L., 2006; Vicente D.C. et al. 1999].

Прогрессирование некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде, а также обширное некротическое поражение кишки до оперативного лечения сопровождается тяжелыми метаболическими и водно-электролитным нарушениям и гибели от 15 до 40% больных от септического шока [Newton W.B. et al. 2011; Ozturk G. et al. 2012].

Таким образом, выбор объема резекции кишечника на основании точной оценки границ жизнеспособности кишечника является одной из актуальных и определяющих задач в хирургии ОНМзК. Субъективный метод оценки жизнеспособности в более чем 50% случаев дает ложноположительный результат из-за несоответствия макроскопической картины с некробиотическими изменениями в кишечной стенке, что создает необходимость в применении инструментальных методик определения жизнеспособности пораженного кишечника

[Давыдов Ю.С., 1997; Ви1к1еу С.В. е1 а1„ 1981; Ног£ап Р.а е1 а1„ 1992]. Среди множества методов объективной оценки, в настоящее время ни один из них не завоевал прочного места в интраоперационном определении границ резекции пораженной тонкой и/или толстой кишки [МасПопаИ Р.Н. е1 а1. 1993; Ог1апс1 РЛ. Ы а1.1993; Реагсе АУ.Н. й а1. 1987].

Однако метод лазерной допплеровской флоуметрии в последнее время завоевывает все большую популярность в диагностике нарушения микроциркуляции при различных заболеваниях, в том числе и в ургентной хирургии. Если по данным иностранной литературы методика применяется в диагностике границ поражения кишечника при ОНМзК как в клинических условиях, так и в эксперименте [Лес1аеШ С .А. й а1. 1998; Апёо М. е* а1. 2000], то в отечественной литературе описанных случаев применения данной методики у пациентов с тромбозами и эмболиями брыжеечных артерий мы не встретили.

Все вышеперечисленное, позволило нам среди множества до конца не решенных задач в диагностике и лечении ОНМзК, выделить проблему объективной инструментальной интраоперационной оценки жизнеспособности пораженного кишечника. Решение этого вопроса, на наш взгляд, позволит повысить эффективность лечения пациентов с инфарктом кишечника.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с острым нарушением мезенте-риального кровообращения путем определения и применения инструментальных критериев жизнеспособности кишечника, методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Задачи исследования

1. С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии определить параметры микроциркуляции, определяющие жизнеспособность тонкой и толстой кишки.

2. Оценить диагностическую эффективность лазерной допплеровской флоуметрии в выявлении нарушения кровоснабжения кишечника во время видеолапароскопического исследования.

3. Применить разработанные инструментальные критерии жизнеспособности кишечника в выборе оптимального объема его резекции у пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

4. Сравнить частоту прогрессирования некроза кишечника в послеоперационном периоде в группах с субъективной и инструментальной оценкой его жизнеспособности.

5. Оценить результаты хирургического лечения пациентов с острым нарушением мезентериалыюго кровообращения в случае применения инструментальной оценки жизнеспособности кишечника.

Научная новизна

1. Изучены параметры микроциркуляции тонкой и толстой кишки в условиях нормального кровоснабжения и при остром артериальном нарушении мезентериального кровообращения.

2. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии выявлены инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности тонкой и толстой кишки.

3. Оптимизирована тактика выбора объема резекции пораженного кишечника у пациентов с тромбозом или тромбоэмболией брыжеечных артерий с помощью разработанных инструментальных критериев жизнеспособности тонкой и толстой кишки.

4. Разработан алгоритм лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения, основанный на объективной инструментальной оценке жизнеспособности кишечника.

Практическая значимость

Разработаны инструментальные показатели оценки жизнеспособности и нежизнеспособности кишечника, позволившие улучшить результаты лечения у

пациентов с острым нарушением кровообращения в бассейне брыжеечных артерий.

Положения, выносимые на защиту

1. Субъективный метод диагностики жизнеспособности кишечника при остром нарушении брыжеечного кровообращения не позволяет прогнозировать прогрессирование некроза тонкой и толстой кишки в раннем послеоперационном периоде у каждого второго пациента.

2. Лазерная доплеровская флоумерия как метод инструментальной и объективной методики оценки жизнеспособности является легковоспроизво-димой и высокочувствительной методикой в интраоперационной оценке границ поражения кишечника при тромбозах и эмболиях брыжеечных артерий.

3. Инструментальная интраоперационная оценка границ некротического и ишемического повреждения тонкой и/или толстой кишки приводит к снижению частоты прогрессирования некроза кишечника в послеоперационном периоде, тем самым улучшая результаты хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования

Метод лазерной допплеровской флоуметрии, направленный на оптимизацию выбора объема резекции кишечника при остром нарушении мезентериаль-ного кровообращении, внедрен в практику хирургических отделений №1 и №2 Городской клинической больницы №12 г. Москвы.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Конгрессе московских хирургов "Современная и специализированная хирургическая помощь" (Москва, 14 - 15 мая 2009 года); на 22 (XXVI) международной конференции "Нерешенные вопросы сосудистой хирургии" (Москва, 22 - 24 ноября 2010 года) и на IV Конгрессе московских хирургов "Современная и специализированная хирургическая помощь" (Москва, 19 — 20 мая 2011 года); на VII международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 15 марта 2012 года); на IV

научно-практической конференции "Микроциркуляция в клинической практике" (Москва, 19 - 2Ü апреля 2012 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в медицинских журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы (36 отечественных и 125 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 67 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В работе проанализированы результаты хирургического лечения 109 пациентов с острой тромботической и тромбоэмболической окклюзией брыжеечных артерий.

Возраст больных варьировал от 38 до 90 лет. Средний возраст пациентов составил 71,2±3,6 лет, медиана составила 75 лет. Мужчин было - 36 (33,0%), женщин - 73 (67,0%).

Решая поставленные задачи, в процессе выполнения данной работы мы разделили всех 109 оперированных больных на две группы: контрольную и основную. Контрольная группа (п=52, с 2006 по 2008 гг.) и основная группа (п=57, с 2009 по 2011 гг.) по возрасту, полу, количеству сопутствующих заболеваний, причине острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА), объему и характеру выполненного оперативного пособия были сопоставимы между собой.

Принципом разделения больных на группы стало начало интраопераци-онного применения инструментальных методов диагностики жизнеспособности

кишечника у больных с острой интестинальной ишемией.

Исследование микроциркуляторного русла кишечника выполняли на аппарате "Анализатор лазерный микроциркуляции крови компьютеризированный ЛАКК-02 (исполнение 4)", научно-производственного предприятия "Лазма" (г. Москва, Российская Федерация). Микроциркуляцию тонкой и толстой кишки изучали интраоперационно во время полостных оперативных вмешательств, а также с помощью видеолапароскопической техники, используя для проведения зонда аппарата троакар диаметром 10 мм.

С помощью данного аппарата одновременно и неинвазивно изучали три параметра микроциркуляторного русла кишечника: показатели перфузии ткани кровью, динамику показателей кислородной сатурации (оксигенации) крови (ЭОг) и общего уровня кровенаполнения микроциркуляторного русла (Уг). В анализаторе ЛАКК-02 реализуются метод лазерной допплеровской флоуметрии (канал ЛДФ) и способ оптической тканевой оксиметрии (спектрофотометриче-ский канал). С целью одновременного измерения трех вышеуказанных параметров микроциркуляции использовали многожильный световодный зонд, который обеспечивал оптическую связь между исследуемой областью и каналами прибора.

Канал ЛДФ предназначен для оценки и расчета параметров базального кровотока. Данный процесс происходит в два этапа. На первом этапе рассчитывали средние показатели изменения перфузии в стенке кишечника: ПМ, а и Ку, где

ПМ — величина среднего потока крови в интервалах времени регистрации или среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции (измерение в перфузионных единицах, п.е.), изменение показателя М (уменьшение или увеличение) указывает на снижение или повышение перфузии.

а - среднее колебание перфузии относительно среднего значения М, вычисляется по формуле для среднеквадратичного отклонения и также имеет размерность в перфузионных единицах. Данный параметр характеризует времен-

ную изменчивость перфузии и отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах.

Ку - коэффициент вариации (вычисляется по формуле Ку=о/ПМ><100%). Увеличение показателя Ку отражает улучшение состояния микроциркуляции, так как увеличение этого коэффициента связано с повышением с в результате активации различных факторов (эндотелиальная секреция, нейрогенные и мио-генные механизмы контроля) при практически не изменяющейся величине ПМ.

С помощью программного обеспечения анализатора ЛАКК-02, в последующем проводили исследование и расчет амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока в стенке кишки методом вейвлст-аиализа, с разложением спектра кривой перфузии и получением данных о частоте и амплитуде эндоте-лиальных (Эн), миогенных (Мг), нейрогенных (Нг), дыхательных (Д) и сердечных (С) колебаний микроциркуляторного русла в стенке кишечника. Дополнительно изучали нейрогенный (НТ) и миогенный (МТ) тонус, а также показатель шунтирования (ПШ) в стенке кишечника.

Спектрофотометрический канал предназначен для оценки в ткани общего уровня кровенаполнения микроциркуляторного русла, не учитывая скорость движения крови, а также для оценки среднего уровня кислородной сатурации крови в микроциркуляторном русле.

Наконец, были изучены диагностические параметры взаимосвязи сатурации и перфузии при помощи индекса перфузионной сатурации кислорода в крови (8ш), показатель Бш характеризует очевидную связь между потоком крови (перфузией) и не потребленным тканями кислородом, находясь в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Второй диагностический параметр - удельное потребление кислорода (и).

Все вышеуказанные параметры были употреблены в диагностике нарушения кровообращения в основной группе пациентов.

Состояние микроциркуляции жизнеспособной тонкой и толстой кишки.

С целью оценки микроциркуляторного русла неизменного кишечника, мы изучали его во время плановых полостных операций у 40 пациентов. Спектр оперативных вмешательств был следующим: операции на толстой кишке (п=17), операции на желудке (п=8) и вмешательства на желчевыводящей системе (п=15).

Снятие показателей микроциркуляции в данной группе осуществляли ин-траоперационно, с противобрыжеечного края кишечника, в течение 5 минут (время необходимое для регистрации некоторых медленных и высокочастотных колебаний кровотока), при температуре 20-25 С0. Точками снятия ЛДФ-грамм со "здорового" кишечника служили: тощая кишка (40-50 см от связки Трейтца), подвздошная кишка (40-50 см от илеоцекального угла), слепая кишка и середина поперечно-ободочной кишки.

Состояние микроциркуляции нежизнеспособной тонкой и толстой кишки.

Критерии нежизнеспособности тонкой и толстой кишки были изучены интраоперационно, путем снятия показателей со стенки нежизнеспособного кишечника. Объектом для исследования служили некротизированные участки тонкой и толстой кишки при ОИМзК (20 пациентов контрольной группы) и 25 больных со странгуляционной тонкокишечной непроходимости, осложненной некрозом тонкой кишки. Лазерную допплеровскую флоуметрию у этих пациентов также снимали интраоперационно и при тех же условиях, что и во время получения показателей микроциркуляции жизнеспособного кишечника Инструментальные критерии жизнеспособности и нежизнеспособности тонкой и толстой кишки.

Показатели микроциркуляции тонкой и толстой кишки, как в условиях сохраненного магистрального брыжеечного кровообращения, так и при отсутствии такового, были подвергнуты сравнительному анализу (таблица 1 и 2).

Таблица №1. Показатели микроциркуляции неизменного и некротизированного кишечника

Тощая кишка Подвздошная кишка Слепая кишка Поперечно-ободочная кишка

Жизнеспособная Нежизнеспособная Жизнеспособная Нежизнеспособная Жизнеспособная Нежизнеспособная Жизнеспособная Нежизнеспособная

Перфузия ткани ПМ (п.е) М±а 11,05±1,76 5,69±0,42* 23,35±3,2 3,67±0,43* 12,91±4,08 4,61±0,54* 9,1±2,71 4,62±0,43*

КУ (%) М±ст 33,42± 10,43 18,61±5,42* 19,56±7,65 13,03±0,44* 36,27±7,45 13,23±1,44* 30,31±3,39 11,5±2,71*

502 (%) М±а (%) 69,27±3,48 72,37±4,82 57,81±6,25 64,44±5,31 69,55±4,72 65,22±4,85 64,69±3,82 61,44±3,69

Уг (%) М±а (%) 24,51 ±2,72 21.15il.83 15,77±2,13 22,93±2,59 19,88±2,62 18,13±2,58 14,72±2,64 17,51±1,99

вт (%/п.е) М±о 6,62±1,08 16,99±7,54* 2,26±0,57 7,16±1,99* 7,06±1,22 15,54±2,37* 5,71±1,21 7,96*1,01*

и(%) М±<т 1,42=10,34 1,33±0,54 3,69±0,99 ],64±0,89 1,31±0,11 1,28±0,52 3.22±1,17 2,44±1,28

* достоверные отличия между группой жизнеспособного и нежизнеспособного кишечника (р<0,05).

Таблица № 2. Данные вейвлет-анализа неизменного и некротизированиого кишечника

Тощая кишка Подвздошная кишка Слепая кишка Поперечно-ободочная кишка

Жизнеспособная Нежизнеспособная Жизнеспособная Нежизнеспособная Жизнеспособная Нежизнеспособная Жизнеспособная Нежизнеспособная

Л шах

Э 2,77±0,98 0,53*0,31* 3,91±1,64 0,5*0,27* 2,55*0,32 0,21*0,01* 0,8*0,01 0,52*0,02*

Нг 2,62*1,54 0,59*0,19* 2,05*0,59 0,44*0,19* 2,65*0,35 0,15*0,01* 1,47*0,03 0,65*0,19*

Мг 2,03*0,44 0,49*0,14* 1,2*0,62 0,32*0,18* 2,21*0,2 0,2*0,001* 1,94*0,05 0,45*0,14*

д 1,44*0,37 0,33*0,15* 0,99*0,65 0,32*0,22 1,41*0,16 0,21*0,02* 1,97*0,02 0,51*0,07*

с 0,51*0,27 0,194.0,09 0,61 ±0,24 0,45±0,28 0,64*0,01 0,14*0,01* 0,29*0,02 0,36*0,19

Fmax

Э 0,015*0,005 0,013±0,005 0,011±0,001 0,018*0,003 0,016*0,004 0,01*0,0005* 0,017*0,004 0,012*0,004

Нг 0,045*0,05 0,036*0,012 0,03*0,015 0,025±0,005 0,024*0,004 0,323*0,009 0,025*0,004 0,034*0,013

Мг 0,084*0,035 0,079*0,034 0,097*0,048 0,139*0,072 0,113*0,047 0,104*0,064 0,144*0,077 0,093*0,046

д 0,213±0,016 0,281*0,103* 0,231*0,039 0,214*0,017 0,297*0,096 0,467*0,059* 0,261*0,083 0,246*0,027

с 0,746*0,293 0,727*0,297 0,992*0,414 0,636*0,027* 0,804*0,342 0,795*0,283 0,712*0,106 0,743*0,171

мт 2,5540,59 2,66*0,8 2,88*1,22 2,97*1,04 1,91*0,35 2,31*0,15 4,17*1,82 2,63*0,58

нт 2,5*0,29 2,22*0,54 3,21*0,7 2,03*1,19 1,51*0,07 1,93*0,11 2,15*0,34 2,48*0,78

пш 1,02*0,21 1,264.0,58 1,27*0,27 1,48*0,59 1,37*0,08 1,02*0,25 0,75*0,01 1,24*0,26

* достоверные отличия между группой неизменного и некротизированиого кишечника (р<0,05).

12

Средние значения базального кровотока в жизнеспособной тощей кишке составили Il,05±t,76 п.е., а в подвздошной кишке — 23,35±3,2 п.е., что было достоверно выше базального кровотока в нежизнеспособной тощей (5,69±0,42 п.е., р=0,005) и подвздошной (3,67±0,43 п.е., р=0,002) кишке. В жизнеспособной слепой кишке показатель микроциркуляции (12,91±4,08 п.е.) в три раза превышал данный критерий в случае ее нежизнеспособности (4,61±0,54 п.е., р=0,0002). При снятии ЛДФ с неизмененной поперечно-ободочной кишки, ПМ (9,1±2,71 п.е.) превышал в два раза ПМ в кекротизированном участке толстой кишки (4,62±0,43 п.е., р=0,0003).

Коэффициент вариации как в тонком, так и в толстом отделе жизнеспособного кишечника достоверно превышал данный показатель в группе с нежизнеспособной толстой и тонкой кишкой. В тощей кишке Kv (33,42±10,43%) почти в два раза был выше такового, полученного при изучении микроциркуляции некротизированной тощей кишки (18,61±5,42%, р=0,04). Достоверно отличался этот показатель, полученный при изучении микроциркуляции "живой" (19,56±7,65%) и нежизнеспособной (13,03±0,44%) подвздошной кишки (р=0,04). В неизмененной слепой кишке Kv составил 36,27±7,45%, в то время как в стенке некротизированной кишки был получен Kv равный 13,23±1,44% (р=0,006). Наконец, в поперечно-ободочной кишке также определены достоверные отличия Kv между этими группами пациентов: 30,31±3,39% против 11,5±2,71%,р=0,002.

Кривые ПМ, снятые с жизнеспособного кишечника, характеризовались более высокоамнлитудными и ритмичными колебаниями перфузии, в то время как кривые ПМ в нежизнеспособной кишке имеет вид практически монофазной кривой, так как показатель этот имеет прямопропорциональную зависимость от значения с.

Показатели S02 и Vr в стенке кишечника в нормальных условиях и при отсутствии магистрального кровоснабжения достоверно друг от друга не отличались во всех четырех участках кишечника. Данный факт обусловлен, по-

видимому, тем, что сатурация и кровенаполнение оценивались с помощью методики абсорбционной спектроскопии. Этот метод в отличие от ЛДФ не оценивает изменений со стороны скорости эритроцитов, т.е. динамическую составляющую микроциркуляции кишечника — изменение потока крови в единицу времени в исследуемом объеме ткани. Наличие в ишемизированных и некроти-зированных участках кишечника стаза форменных элементов в кровеносных сосудах, приводит к тому, что данные показатели друг от друг не отличались, а в ряде случаев превышали (недостоверно) таковые в аналогичных участках жизнеспособного кишечника.

Достоверными оказались отличия между максимальной амплитудой активных факторов микроциркуляции: эндотелиальные, нейрогенные и миоген-ные колебания в стенке жизнеспособного и нежизнеспособного кишечника вне зависимости от его отдела. Так, наиболее достоверными (р<0,01) отличиями обладали значения амплитуды миогенных колебаний в неизменной и нежизнеспособной тонкой и толстой кишке. Максимальная амплитуда эндотелиальных и нейрогенных колебаний была также достоверно выше в стенке жизнеспособной тощей, подвздошной, слепой и поперечно-ободочной кишке по сравнению с теми же амплитудами колебаний в стенке тонкой и толстой кишки, лишенной кровоснабжения (р<0,05).

В отличие от нейрогенных, миогенных и эндотелиальных колебаний, значения максимальных амплитуд сердечных колебаний (пассивные факторы микроциркуляции) в стенке жизнеспособного и некротизированного кишечника такой отчетливой достоверной разницы не имели. Показатель амплитуд дыхательных колебаний во всех группах жизнеспособного кишечника были выше, чем в стенке нежизнеспособного кишечника. Достоверными отличиями обладали лишь амплитуды дыхательных колебаний в тощей, слепой и поперечно-ободочной кишке. В стенке неизменной подвздошной кишке амплитуда дыхательных колебаний превышала таковую амплитуду в некротизированном кишечнике, однако разница эта была не достоверна (р=0,08). Наконец, значения

амплитуд сердечных колебаний во всех группах, за исключением слепой кишки, достоверной разницы между собой не имели, хотя в группе жизнеспособного кишечника амплитуда была выше таковой у пациентов с некротизированной тонкой или толстой кишкой.

В отличие от показателей амплитуд различных колебаний, значения частот колебаний не имели такой четкой и достоверной разницы между жизнеспособным и нежизнеспособным кишечником. Достоверные различия получены были лишь для частот дыхательных колебаний в тощей кишке (р=0,049), сердечных колебаний в подвздошной кишке (р=0,02), эндотелиальных (р=0,004) и дыхательных (р=0,01) колебаний в стенке слепой кишки (см. таблицу 2).

Значения МТ, НТ и ПШ во всех группах пациентов с жизнеспособным кишечником и в стенке некротизированной кишки достоверным отличием не обладали.

Обобщая полученные данные, мы выделили шесть следующих критериев, на наш взгляд, являющихся основными в определении границ поражения кишечника при ОНМзК:

1. Показатель базального кровотока (ПМ).

2. Коэффициент вариации (Ку).

3. Индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (Бш)

4. Показатель максимальной амплитуды эндотелиальных колебаний

(Аэ).

5. Показатель максимальной амплитуды нейрогенных колебаний(Ан).

6. Показатель максимальной амплитуды миогенных колебаний (Ам).

Полученные инструментальные данные показателей жизнеспособности и

нежизнеспособности кишечника мы экстраполировали в клиническую практику с целью интраоперационного определения границ поражения кишечника, надеясь тем самым снизить частоту прогрессирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде и улучшить результаты лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения.

Диагностика острого нарушения мезентериалышго кровообращения в контрольной группе.

В контрольной группе лечебно-диагностический алгоритм при ОНМзК был стандартен. При noci-уплении пациентам выполняли полноценный лабораторный анализ (общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор) и выполняли стандартную инструментальную диагностику (УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости, ЭКГ). В обязательном порядке больной консультировался необходимыми специалистами (терапевт, невролог) по поводу сопутствующей патологии.

В случае возникновения клинического подозрения на тромбоз или тромбоэмболию брыжеечных артерий, пациентам в обязательном порядке выполняли ангиографию брюшного отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей. Когда диагноз оставался не ясен, и подозрение на ОНМзК не возникало, т.е. исключалось другое ургентное хирургическое заболевание органов брюшной полости, выполняли видеолапароскопию.

Видеолапароскопическое исследование в контрольной группе осуществлена у 29 (55,8%) пациентов: чувствительность видеолапароскопии, выполненной при подозрении на ОНМзК, по нашим данным составила 82,8% (диагноз ОНМзК установлен был в 24 случаях, а исключен у 5 из 29 больных).

Хирургическая тактика при остром нарушении мезентериального кровообращения в контрольной группе.

Объем и характер оперативного пособия в контрольной группе зависел от уровня поражения ВБА и объема поражения кишечника. В случае острой окклюзии устья и проксимальных отделов ВБА, осложненной распространенным некрозом кишечника, первым этапом выполняли обструктивную резекцию нек-ротизированного кишечника с последующим восстановлением магистрального кровотока в бассейне ВБА - прямая или непрямая эмбол- или тромбэктомия из ВБА.

Границы жизнеспособности пораженного кишечника интраоперационно определяли только на основании клинических данных: цвет кишечника, наличие перистальтики кишечника и пульсация артерий брыжейки.

Программированная релапаротомия выполнялась у пациентов через 12-48 часов после первичного вмешательства для оценки жизнеспособности оставшегося кишечника, а также ревизии зоны реконструкции ВБА. В случае жизнеспособности кишечника и проходимости ВБА формировали однорядный или двухрядный межкишечный анастомоз по типу "бок в бок". Прогрессирование гангрены кишечника в случае неадекватной субъективной оценки жизнеспособности кишечника на первой операции, но на фоне сохраненного магистрального кровотока по ВБА, диктовало необходимость в ререзекции некроти-зированного кишечника и формирования межкишечного анастомоза. В случае продолженного некроза тонкой и/или толстой кишки на фоне ретромбоза зоны реконструкции ВБА, пациенту также выполняли ререзекцию кишки, повторную тромбэктомию из ВБА и планировали программированную релапаротомию через 24 часа.

При острой тромботической/тромбоэмболической окклюзии дистальных сегментов ВБА или тромбоза се интестинальных ветвей, осложненных сегментарным, необширным некрозом кишечника, выполняли изолированную резекцию кишечника, а вопрос о наложении первичного межкишечного анастомоза решали в индивидуальном порядке.

Результаты лечения пациентов с острым нарушением мезентернального кровообращения в контрольной группе.

В первую очередь в контрольной группе нас интересовала частота развития прогрессирования некроза кишечника в раннем послеоперационном периоде в связи с субъективной оценкой его жизнеспособности. В соответствии с этой целью нами были проанализированы 37 пациентов контрольной группы: 20 больных после комбинированных вмешательств, 15 пациентов после изолированной резекции кишечника и 2 больных, которым была выполнена изолиро-

каинам тромбэктомия (п-1) и .»мболэктомия (п I) из 13ВЛ.

Общая частота выполнения программированной релаиаротомни в контрольной группе нацистом с целью опенки жизнеспособности оставшеюся кишечника составила 45.9%. т.е. среди 37 пациентов, псрснссшнх резекцию тонкой и/или толстой кишки, программированная релапаротомия выполнена у 17 больных. Средние сроки программированных релаларотомнй в контрольной группе пациентов составили 44.8±14.5 часов (медиана 48 часов).

Суммируя все случаи выявленною на релаиаротомни (п=17 или 45.9%) или "секции" прогрессирования некроза кии1счника в контрольной гру ппе были получены следующие ре»ультаты. Среди 37 пациентов контрольной группы прегрессирование гангрсяы тонкой и/или толстой кишки диагностировано в 18 (48,6%) случаях, т.е. в случаях субъективной иитраоперационпой оценки жизнеспособности кишечника при острой тромботичсской или тромбоэмболиче-ской окклюзии брыжеечных артерий. У каждого второю пациента после первичной лапаротомии в брюшной полости сохранялся или развивался некротический очаг. Такая высокая частота прогрессировали* некроза кишечника не могла не сказаться на результатах хирургического лечения в контрольной группе (рис. I).

Рисунок 1. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с ОНМзК в контрольной группе

Субъективная оценка жизнеспособности кишечника, не позволившая предупредить прогрессирование гангрены тонкой и/или толстой кишки и развитие тяжелого интоксикационного синдрома с полиорганной недостаточностью, явилась одной из основных причин смерти пациентов (21 из 25 больных) с ОНМзК в раннем послеоперационном периоде. Высокая частота прогрессиро-вания некроза кишечника, в основном приводящая к значительным цифрам послеоперационной летальности, побудила нас к поиску путей и возможностей иного - объективного метода оценки жизнеспособности кишечника при острых тромботических и тромбоэмболических окклюзиях брыжеечных артерий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МЕЗЕНТРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ Лазерная допплеровская флоуметрия при видеолапароскопическом исследовании.

В основной группе, эндоскопическая диагностика ОНМзК осуществлена у 33 (57,9%) из 57 пациентов. В случае возникновения подозрений на ишемиче-ское повреждение кишечника (бледно-серый цвет кишки, вялая перистальтика, выпот в брюшной полости другие) на фоне отсутствия явных эндоскопических признаков нежизнеспособности тонкой или толстой кишки, дополнительно устанавливали два 5 мм троакара в правой и левой подвздошных областях. Зажимом, введенным через один из троакаров, выполняли ревизию петель тонкой и толстой кишки. В случае выявления сомнительных на предмет адекватного кровоснабжения петель кишечника через второй троакар в брюшную полость вводили многожильный зонд флоуметра и снимали показатели микроциркуляции, прислонив его к стенке кишечника. После снятия ЛДФ-граммы, оценивали основные параметры кишечной микрогемодинамики: ПМ, Ку, Бш, Аэ, Ан и Ам. Инструментальные признаки, указывающие на нарушение кровообращения в стенке исследуемой кишки, диктовали необходимость в выполнении лапарото-

мии и ревизии органов брюшной полости. Чувствительность метода в определении нарушения кровообращения в стенке кишечника составила 87%.

Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника.

В основной группе пациентов (п=57), ЛДФ в выборе объема резекции кишки была применена у 44 больных. Методика не применялась у 13 пациентов с тотальным некротическим поражением кишечника, когда операция имела эксплоративный характер и заканчивалась ревизией, дренированием брюшной полости.

Алгоритм действия у 44 больных с ОНМзК был следующим: после подтверждения диагноза ишемии или некроза кишечника (на основании клинической картины или с помощью видеолапароскопии) всем пациентам выполнялась лапаротомия.

В группе комбинированных вмешательств (п=24) после выполнения ла-паротомии выполнялась обструктивная резекция некротизированного участка кишечника по границам жизнеспособной кишки, вторым этапом осуществлялся сосудистый этап - выделялась передним доступом ВБА, выполнялась артерио-томия и тромб/эмболэктомия из артерии. После получения хорошего технического результата (активный центральный пульсирующий кровоток) приступали к оценке жизнеспособности проксимального и дистального участков, оставшейся после резекции кишечника при помощи ЛДФ. У 17 пациентов с острой окклюзией дистальных отделов ВБА или ее интестинальных ветвей выполняли резекцию только измененного отдела кишечника и инструментально оценивали жизнеспособность оставшейся кишки. В трех случаях изолированной эм-бол/тромбэктомии из ВБА состояние микроциркуляции тонкой и толстой кишки также подвергалось ЛДФ-исследованию.

В случае же когда ЛДФ-граммы показывали кривые перфузии и ее значения на уровне нижней границы нормы или показатели нежизнеспособного кишечника, то вопрос решали в пользу дополнительной резекции кишечника до

тех пор, пока основные параметры микроциркуляции тонкой или толстой кишки не приближались к нормальным величинам.

Последним этапом решалось формировать межкишечный анастомоз или же оставлять обструктивно резецированную кишку до программированной ре-лапаротомии.

В случае общего тяжелого состояния больного, нестабильности гемодинамики, выраженной интоксикации, субтотального некроза кишечника, явлений распространенного перитонита, тяжелой сопутствующей терапевтической патологии и т.п. (сумма баллов APACHE II более 17 баллов), вопрос решали в пользу повторного оперативного вмешательства несмотря на жизнеспособную по данным ЛДФ оставшуюся кишку. В дальнейшем, при стабилизации состояния пациента, выполняли программированную релапаротомию, ревизию оставшегося кишечника и зоны реконструкции ВБА с решением вопроса о формировании межкишечного анастомоза. В обязательном порядке снимали показатели микроциркуляции при помощи ЛДФ с оставшегося кишечника. Изолированный, сегментарный характер некроза кишечника, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие перитонита или его ограниченный характер, отсутствие выраженного интоксикационного синдрома позволяло в большинстве случаев сформировать первичный межкишечный анастомоз.

В итоге, суммируя все данные о точности определения жизнеспособности кишечника методом ЛДФ, мы получили следующие результаты. Из 44 пациентов, которым было выполнено интраоперационное ЛДФ-исследование на первичной лапаротомии, прогрессирование некроза кишечника развилось у 4 пациентов. Таким образом, чувствительность метода ЛДФ в интраоперационной оценке жизнеспособности кишечника у пациентов с ОНМзК составила 91% (4 из 44 пациентов).

Основные результаты лечения пациентов в основной группе представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с ОНМзК в основной группе Сравнение результатов лечения двух групп пред став, км и в таблице № 3.

Таблица №3. Основные сравнительные характеристики результатов лечения контрольной н основной групп.

Контрольная группа (п=37) Основная группа (п=44) Р

Программированные релапаротомии 45,9% 40,9% 0,6

Прогрессироваиие некроза кишечника 48,6% 11,4% <0,001

11ослеоперациониые осложнения 67,6% 40.9% 0,01

Легальность без гкеплоративных лапаротомий 67,6% 38,6% 0,005

Контрольная группа (п=52) Основная фуппа (п-57)

Летальность с эксплоративными лапаротомиями 76,9% 52,6% 0,03

Как видно из таблицы №3, основным результатом применения ЛДФ в ин-траоперационной оценке жизнеспособности кишечника явилось достоверное снижение частоты прогрессирования зон некроза в раннем послеоперационном периоде: с 48,6% до 11,4%. Это не привело к достоверному снижению частоты выполнения программированных релапаротомий, что на наш взгляд, обусловлено выполнением повторных вмешательств как своеобразным способом проверки результатов ЛДФ-исследований. Однако основным результатом применения ЛДФ явилось снижение частоты оставления пораженного кишечника (гнойно-некротического очага) в брюшной полости, что отразилось на достоверном снижении частоты послеоперационных осложнений (снижение с 67,6% до 40,9%). Данный факт естественно отразился на показателях летальности в основной группе: смертность в группах больных, где не учитывались эксплора-тивные вмешательства (летальность 100%), стала достоверно ниже в основной группе (38,6% против 67,6%): умерло 17 из 44 пациентов. Анализ же летальности в группах с эксплоративными лапаротомиями также показал снижение смертности с 76,9% до 52,6%: умерло 30 из 57 больных, хотя достоверность этих показателей была не такой высокой (р=0,03).

Таким образом, попытка решить одну из важнейших проблем в диагностике и лечении ОНМзК, путем интраоперациошгой оценки жизнеспособности кишечника методом ЛДФ в данной работе продемонстрировала обнадеживающие ближайшие результаты лечения.

Выводы

1. Основными параметрами микроциркуляции в определении жизнеспособности кишечника с помощью лазерной допплеровской флоуметрии являются: показатель микроциркуляции, коэффициент вариации, индекс перфу-зионной сатурации кислорода в крови, показатель максимальной амплитуды эндотелиальных колебаний, показатель максимальной амплитуды нейрогенных колебаний, показатель максимальной амплитуды миогенных колебаний.

2. Диагностическая эффективность лазерной допплеровской флоумет-рии во время видеолапароскопии с целью определения факта нарушения кровоснабжения в стенке кишечника составила: чувствительность 87%, специфичность 63%, прогностическая ценность положительного результата теста 81%.

3. Лазерная допплеровская флоуметрия является простым и легковос-производимым методом оценки состояния микроциркуляторного русла кишечника, чувствительность метода в определении границ жизнеспособности кишечника при остром нарушении брыжеечного кровообращения составила 91%.

4. Субъективный метод оценки жизнеспособности кишечника не прогнозирует прогрессирование гангрены кишечника в послеоперационном периоде в 48,6% случаев, в то время как при инструментальной оценке его жизнеспособности прогрессирование некроза кишечника имеет место у 11,4% пациентов.

5. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в оценке границ жизнеспособности кишечника позволила снизить частоту послеоперационных осложнений с 67,6% до 40,9%, а общую раннюю (до 30 суток) послеоперационную летальность с 76,9% до 52,6%.

Практические рекомендации

1. Лапароскопическое исследование, указывающее на возможное ишемическое поражение кишечника, может дополнятся во время лапароскопии ЛДФ-граммой с тонкой или толстой кишки с целью определения нарушения кровоснабжения кишечника.

2. Интраоперационная оценка границ жизнеспособности ишемизиро-ванного или некротизированного кишечника должна дополняться объективным инструментальным методом - лазерной допплеровской флоуметрией.

3. Стабильное (клинически и гемодинамически) состояние пациента, изолированный/сегментарный характер некроза кишечника, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие перитонита или его ограниченный характер (сумма баллов по АРАРНЕ II менее 17) и жизнеспособный оставшийся после резекции кишечник по данным лазерной допплеровской фло-

уметрии позволяют в большинстве случаев сформировать первичный межкишечный анастомоз.

4. Общее тяжелое состояния больного, нестабильность гемодинамики, выраженный интоксикационный синдром, субтотальный некроз кишечника, явления распространенного перитонита и тяжелые сопутствующие заболевания (сумма баллов по АРАРНЕII более 17), не позволяют формировать первичный межкишечный анастомоз после обструктивной резекции кишечника, несмотря на жизнеспособную по данным ЛДФ оставшейся кишки: решение вопроса о формировании анастомоза следует откладывать до релапаротомии.

5. Программированная релапаротомия должна дополнятся обязательным ЛДФ-исследованисм оставшегося кишечника с интраоперационным решением о необходимости формирования межкишечного анастомоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Извеков A.A. Ранние послеоперационные осложнения в лечении острого нарушения мезентериального кровообращения:новый подход к диагностике и лечению./ Прямиков А.Д., Миронков А.Б., Махуова Г.Б., Извеков А.А.и др. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета — 2011. — № 3. — С. 26 -30.

2. Извеков A.A. Микроциркуляция тонкой и толстой кишки при тромбозе и тромбоэмболии брыжеечных артерий./ Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Извеков A.A., Прямиков А.Д. и др.// Хирургия . Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 9. - С. 27-32.

3. Извеков A.A./ Обширные резекции кишечника и синдром короткой кишки у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д., Извеков A.A. и др. // Хирургия . Журнал им. Н.И. Пирогова - 2012.-№ 2.-С. 14-18.

4. Извеков A.A. Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника у пациентов с острым артериальным нарушением мезентериального кровообращения. /Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Шурыгин С.Н., Миронков А.Б., Пет-

ренко IIB., Извеков A.A.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. -№ 10. -С. 40-44.

5. Извеков A.A. Состояние микроциркуляции при остром артериальном нарушении мезентериального кровообращения./ Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Алимов А.Н., Извеков А.А и др.// Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике», Москва 19-20 апреля 2012 года- Ангиология и сосудистая хирургия ( приложение)- Том 18. - С 76.

6. Извеков A.A. Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника при остром нарушении мезентерального кровообращения/ Хрипун А.И., Щурыгин С.Н., Алимов А.Н., Извеков А.А и др.// Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике», Москва 19-20 апреля 2012 года- Ангиология и сосудистая хирургия ( приложение)- Том 18.- С 87-88.

Подписано в печать:

23.12.2013

Заказ № 9288 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru