Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Критическая ишемия нижних конечностей (коррекция регионарного кровотока и метаболических нарушений)

Министерство здравоохранения Республики Беларусь • Гродненский государственный медицинский институт

h MAP 1397

УДК: б17.58-005.4-08:/616.15-005+616-008.9 Василевский Владимир Петрович

КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (КОРРЕКЦИЯ ЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ)

14.00.27 - хирургия

АВТО РЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Гродно - 1996

Работа выполнена в Гродненском государственном медицинском институте

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Батюшков доктор медицинских наук Л.И. Нефедов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Мартов доктор медицинских наук, профессор И.Н. Гришин

Оппонирующая организация: Минский государственный медицин-

при Гродненском государственном медицинском институте (230015 г.Гродно, ул. Горького, 80).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гродненского государственного медицинского института

ский институт

Автореферат разослан

1«

1997 г.

Ученый секретарь совета по защите диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Дубровщик 0-И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Атеросклероз сосудов нижних конечностей является распространенным заболеванием и занимает среди хирургической патологии ведущее место в структуре инвалидиза-ции населения [Гришин И.Н., 1989, Шотт A.B., 19921. Критическая ишемия нижних конечностей, обусловленная атеросклерозом, определяется следующими, как минимум, двумя условиями: постоянные или рецидивирующие боли в покое, требующие регулярного приема обезболивающих препаратов и продолжающиеся не менее двух недель; гангрена, трофические некрозы пальцев или стопы при лодыжечном давлении ниже 50 мм рт.ст.CWitkiewi.cz W.,1994].

Лечение больных с III и IV стадиями хронической артериальной недостаточности по A.B. Покровскому (1979) требует значительных материальных затрат и длительного стационарного пребывания, представляет большие трудности» несмотря на успехи современной ангиохирургии [Романович В.П., 1994., Becker F. ,1989]. Даже при применении различных атромбогенных трансплантационных материалов, современных высокочувствительных диагностических методик и оборудования хирургическая коррекция нарушений кровотока не всегда позволяет достичь положительных результатов, а поздние реокклюзии составляют в аорто-бедренном сегменте до 30% и бедренно-подколенно-берцовом - до 42% [Гришин И.Н., 1990, янушко В. А., 1993, Леменев В.Л., 1989].

Таким образом, представляется актуальным дальнейший поиск возможных методов адекватной коррекции регионарного кровотока, метаболических и реологических нарушений у оперируемых больных критической ишемией нижних конечностей. Важное научное и практическое значение лечения этой тяжелой патологии послужило основанием для изучения настоящей проблемы в соответствии с планом научно-исследовательской работы института (номер государственной регистрации 19961677).

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных критической ишемией нижних конечностей путем совершенствования методов коррекции метаболического дисбаланса и нарушений регионарной гемодинамики.

Задачи исследования:

изучить закономерности формирования пула свободных аминокислот, спектра липидов, фонда биогенных аминов при критической ишемии нижних конечностей, обусловленной атеросклеро-

- г -

зом, а также выявить информативность исследуемых показателей для качества диагностики и лечения;

провести комплексное исследование особенностей регионарной гемодинамики и реологических показателей крови при окклю-зионных процессах магистральных артерий нижних конечностей, сопровождающихся критической ишемией;

определить состояние регионарного кровотока, динамику трофических нарушений и указанные биохимические показатели после хирургической коррекции атеросклеротических поражений сосудов у больных с III, IV стадиями хронической артериальной недостаточности нижних конечностей;

оценить изменения аминокислотного спектра тромбоцитов, уровня липидов и биогенных аминов плазмы крови у больных критической ишемией тканей на фоне инфузии растворов искусственных смесей аминокислот;

определить целесообразность включения в комплексное лечение критической ишемии нижних конечностей коррекции метаболических нарушений с целью повышения эффективности реконструктивных сосудистых операций.

Научная новизна полученных результатов. В пред- и послеоперационном периодах лечения критической ишемии, обусловленной атеросклерозом, впервые произведено комплексное исследование фонда свободных аминокислот в плазме, а также тромбоцитах в регионарном кровотоке пораженной нижней конечности в сочетании с лабораторными и инструментальными методами. Обсуждены возможные причинно-следственные связи между исследуемыми показателями при данной патологии.

Впервые показано, что при критической ишемии нижних конечностей в исследованных биологических объектах регионарной крови имеется выраженный аминокислотный дисбаланс, который формируется главным образом в тромбоцитах за счет изменения уровня серосодержащих, ароматических и аминокислот с разветвленной углеводородной цепью.

Впервые установлено, что раствор кристаллических аминокислот "Полиамин" на различных стадиях АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов как in vitro, так и in vivo снижает функциональную активность кровяных пластинок и обладает дезагрега-ционным эффектом.

Впервые получены данные о том, что использование раствора "Полиамин" предотвращает повышение уровня прессорных биогенных

аминов (адреналина, норадреналина) и компонентов липидного спектра в послеоперационном периоде.

На этапах оперативного лечения хронической критической ишемии нижних конечностей предложен способ метаболической коррекции, основанный на применении искусственной смеси аминокислот "Полиамин".

Практическая значимость полученных результатов.

В работе не только получены новые данные о закономерностях формирования аминокислотного пула тромбоцитов, фонда биогенных аминов, спектра липвдов плазмы, но и доказана значимость эффективной коррекции, усиливающейся при оперативном лечении агрегации кровяных пластинок.

Разработан и внедрен новый способ патогенетически обоснованной фармакотерапии в пред- и послеоперационном периодах лечения декомпенсированной ишемии на основе внутривенных капельных инфузий аминозоля "Полиамин". Это обеспечило снижение числа послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и хорошие клинические результаты.

Предложены и внедрены диагностические методики и тесты, усовершенствован ряд этапов оперативного пособия , оказывающие существенную помощь при диагностических манипуляциях и в выполнении операций по восстановлению магистрального артериального кровотока (рационализаторские предложения N 770 от 11.09. 90 г., N 885 от 26.11.91 г., N 886 от 27.11.91 г., N 901 от 28.12.92 Г., N 1071 ОТ 16.02.94 Г.).

Экономическая значимость работы связана с уменьшением числа ранних послеоперационных осложнений и сокращением сроков пребывания больных в хирургическом стационаре.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных хронической критической ишемией нижних конечностей отмечаются существенное снижение регионарной гемодинамики, значительные метаболические нарушения, связанные с выраженным дисбалансом в фонде аминокислот и наличием гиперлипи-демии.

2. Изменения аминокислотного спектра тромбоцитов, уровня липидов и биогенных аминов плазмы крови на этапах оперативного лечения критической ишемии нижних конечностей информативны для диагностики и оптимизации способов предоперационной подготовки и послеоперационной терапии больных.

3. Назначение в пред- и послеоперационном периодах лече-

ния хронической артериальной недостаточности нижних конечностей искусственной смеси кристаллических аминокислот "Полиамин" способствует нормализации аминокислотного дисбаланса, клини-ко-биохимических показателей, отражающих функциональное состояние тромбоцитов, снижает частоту послеоперационных осложнений и сроки пребывания больных в стационаре. Предложенная консервативная терапия качественно дополняет хирургическую коррекцию атеросклеротических окклюзионных поражений артерий.

Личный вклад соискателя. Весь объём исследований данной работы выполнен лично автором, освоены все методы клинического инструментального и лабораторного обследования больных с патологией магистральных артерий. Оперативные вмешательства выполнялись при непосредственном участии соискателя. Автором самостоятельно проведены статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных данных.

Апробация результатов диссертации. Материалы, основные положения и выводы работы докладывались и обсуждались на областных конференциях молодых ученых и специалистов (Гродно, 1991, 1993), I Республиканской научно-практической конференции по сердечно-сосудистой хирургии (Минск, 1994), на XVIII пленуме правления общества хирургов Республики Беларусь (Баранови-чи, 1992), на заседаниях Гродненского областного общества хирургов (Гродно, 1993, 1994), на международном симпозиуме "Аминокислоты и их производные" (Гродно, 1996).

Ояубликоганаость результатов. По теме диссертации получено 7 свидетельств на рационализаторское предложение, результаты исследований опубликованы в виде 4 статей и 14 тезисов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав результатов собственных исследований , обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрировала таблицами и рисунками (19 и 25). Список литературы включает 257 источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования. Работа основана на изучении результатов клинического обследования больных, лабораторного и инструментального исследования.

Клиническая часть работы основана на данных обследования

прооперированных в 1990-95 гг 212 больных мужского пола с окклюзией брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей, сопровождающейся длительной ( более 2-х недель ) критической ишемией. Средний возраст больных 58,2 года.

С III стадией хронической артериальной недостаточности кровообращения нижних конечностей, обусловленной атеросклерозом, было 116, IV стадией - 96 пациентов. 46 пациентов ранее перенесли операцию по поводу атеросклероза артерий ног.

Группа больных (40 человек) на фоне традиционно применяемого при длительной хронической критической ишемии нижних конечностей лечения получала через сутки в виде внутривенных вливаний "Полиамин" (в течение 2 дней до оперативного вмешательства и 3 дней - после него) в дозе 400 мл (суммарно - по 2000,0 мл аминозоля). Следует отметить, равнозначный характер локализации окклюзионного процесса, стадий критической ишемии нижних конечностей, выполненных оперативных вмешательств у пациентов, получавших традиционное лечение и больных, которым произведена инфувия раствора аминокислот "Полиамин".

Выполнено 216 первичных операций, в том числе 173 (80,1%) протезирования и шунтирования, 43 (19,9%) зндартерэктомш; 4 пациентов перенесли двусторонние реконструктивные вмешательства на бедренно-подколенно-берцовом сегменте.

Коррекцию кровотока в аорта-бедренном сегменте производили с помошью протезирования у 14 больных, шунтирования - у 45 и тромбэндартерзктомии - у 13 пациентов. В бедренно-подколенном сегменте выполнено 49 шунтирующих операций, а в 16 случаях кровообращение восстановлено посредством зндартерзктомии. Реконструкция двух вышеназванных уровней осуществлена в 21 случае (шунтирование+шунтирование - 10, шунтирование+эндартерзк-томия - 5, эндартерэктомия+шунтирование - 6). Для выбора способа операции при дистальных формах атеросклероза нами использована схема вариантов окклюзии подколенно-берцового сегмента (рис.1). Одинаково часто операциями являлись бедренно-берцовое шунтирование (18), тромбзндартерзктомия с аутовенозной пластикой (14) и сочетание этих двух вмешательств (15). С целью увеличения ёмкости принимающего сосудистого русла и сохранения линейной скорости кровотока по шунту формировали дистальный анастомоз в виде У -образной заплаты на обе большеберцовые артерии , накладывали искусственное артерио-венозное соустье (2), последовательно включали с помощью "скользящего" шунта

- б -

"слепозаканчиващийся" сегмент поверхностной бедренной или подколенной артерии (4), выполняли артериализацию вен стопы (5).

а - биартериальный тип поражения сосудов голени;

б - локальный тип поражения подколенной и берцовых артерий;

в1- локальный тип поражения места тройного деления подколенной артерии и артерий голени с магистральным поражением артерий бедра; в11- локальный тип поражения места тройного деления подколенной артерии и артерий голени с сегментарным поражением артерий бедра; г - полная окклюзия артерий голени; д - тотальное поражение магистральных артерий бедра и голени.

Рис.1. Варианты окклюзии подколенно-берцовош артериального сегмента.

Количественная и качественная идентификация свободных аминокислот и их дериватов проводилась катионообменной хроматографией одноколоночным методом на автоанализаторе аминокислот Т - 339 М (Чехия " Микротехника - Прага") по Benson I.R., Paterson I. (1967).

Содержание биогенных аминов и их метаболитов определялось в плазме крови больных при поступлении и после операции (Б сутки) методом ВЭЖХ с электрохимическим детектированием на хроматографическом оборудовании "Уотерс - 206", США (Дорошенко Е.М. 1994). Данные обрабатывались с помощью программно-аппаратного комплекса " МултиХром " (версия программного обеспечения 2.67).

Метод определения агрегации тромбоцитов in vitro. Для изучения процессов агрегации и предагрегационной стадии тромбоцитов использовали лазерный агрегометр (Самадь А.Б. 1990).

Чувствительным, позволяющим диагностировать функциональ-

ШлЬг Т

Ф

а б

lb ir i*- ir is-

ГТ1 J r*-l T

I В ~тг

A A

Д

г

ное состояние тромбоцитов, их склонность к образованию агрегатов in vivo является метод определения циркулирующих тромбоци-тарных агрегатов (ЦТА), Метод заключается в подсчете и сравнении количества тромбоцитов в двух параллельных пробах крови, смешанных с раствором агреганта: ЭДТА и ЭДТА - формалиновым раствором (Wu K.K., Hoak J.е., 1974). Активность фибриназы исследована унифицированным количественным методом определения фактора XIII свертывания крови (Иванов Е.П., 1991).

В плазме крови бедренной артерии, локтевой вены и вены голени доноров и больных атеросклерозом нижних конечностей содержание лшшдных фракций (общие липиды (Ruszkowski M., 1957), холестерин (Прохорова M.И., 1965), триглицериды (Keller Н., 1977), общие фрсфолипиды (Svanborg А., 1961)) определяли при поступлении, на 5 и 10 сутки после операции.

Нами использована методика поэтажного определения транс-кутанного напряжения кислорода нижних конечностей для выявления корреляции его показателей со стадией недостаточности кровообращения, оценки эффективности операции и медикаментозной терапии. ТРОг крови определяли транскутанным методом на аппарате ТСМ-2 фирмы "Radiometer" (Дания).

Для оценки эффективности оперативного лечения больным атеросклерозом сосудов нижних конечностей с исходными нормальными показателями центральной гемодинамики проводилось реова-зографическое исследование до операции и на 10 сутки после хирургического вмешательства. Использован совмещенный с компьютерным комплексом на базе IBM PC тетралолярный реовазограф Р 4-02 Львовского завода радиоэлектронной аппаратуры. Регистрация и обработка реографических сигналов осуществлялась с помощью системы "Georg V 40 (92)" (НПО "Алма" Харьков, Украина).

Ультразвуковая визуализация подвздошно-бедренно-подколен-ного сегмента артериального сосудистого русла (датчик линейный 5 MHz) и определение линейной скорости кровотока на высоте систолы (ЛСК) (датчик С Doppler 3,5 MHz) в до- и послеоперационном периодах (10 сутки после реконструктивного вмешательства) на бедренных и подколенных артериях осуществлялись ультразвуковым аппаратом Sonoline SL - 2 фирмы "Siemens" (Германия) .

Полученные результаты описанных методов исследования обработаны на IBM PC AT с использованием пакета прикладных статистических программ SYSTAT.

Основные результаты и их обсуждение. Фонд свободных аминокислот исследован при поступлении в плазме крови и тромбоци-тарном гомогенате у больных с хронической артериальной недостаточностью III-IV стадии. Кровь для исследований брали из бедренной артерии, локтевой вены и вены голени. Это позволило установить, что в наибольшей степени изменения концентрации аминокислот происходят в регионарном кровяном русле.

В тромбоцитарном гомогенате и плазме крови из вены голени пациентов в дооперационный период на фоне хронической критической ишемии нижних конечностей и развивающихся некробиоти-ческих процессов уровень практически всех исследованных соединений был снижен в 1,5-2 раза. Противоположная направленность выявлена лишь в тромбоцитах в отношении цистина и пролина, а в плазме - у этаноламина, лизина (диаминомонокарбоновой кислоты) и гетероциклической аминокислоты - гистидина (рис. 2).

мкмоль/10эТр.

Цис Ала Асп Эа Глу Глн Гли Гис Пиз Мет Фен Сер Тау Тир

мкмоль/л

.Л

1600 1200 800 400

8 при поступлении □ доноры

1

о

Плазма

Цис Ала Асп Эа Глу Глн Гли Гис Лиз Мет Фен Сер Тау Тир

* - р<0,05 по отношению к показателям при поступлении.

Рис. 2. Фонд свободных аминокислот доноров и больных атеросклерозом сосудов нижних конечностей

Изменение аминокислотного спектра тромбоцитов и плазмы центрального (вена предплечья) и регионарного .(вена голени) кровотока в процессе оперативного и патогенетического лечения

исследовалось у больных с традиционным дезагрегантным лечением и на фоне инфузии раствора кристаллических аминокислот на 5 и 10 сутки послеоперационного периода.

В плазме регионарной крови (вена голени) наблюдалась следующая картина: на фоне повышения концентрации серосодержащих аминокислот (цистина, цистеата, цистатионина, метионина), ор~ нитина и этаноламина аминокислотный пул остается обеднен за счет гликогенных (серии, аспартат, аланин, глутамат, 8- ала-нин) и незаменимых (валин, лейцин, треонин, гистидин) аминокислот. Данная направленность характерна как для 5 суток послеоперационного периода, так и перед выпиской из стационара.

Парентеральное применение "Полиамина" для купирования аминокислотного дисбаланса сопровождается отсутствием явлений гиперацидемш в плазме венозной крови в процессе всего послеоперационного периода. Более того, количества большинства незаменимых аминокислот на 10 сутки послеоперационного периода выравнивается, приближаясь к нормальным цифрам доноров. Подобная тенденция в плазме венозной крови пораженной конечности прослеживается для лизина, этаноламина и пролина. Перечисленные изменения свидетельствуют, с одной стороны, об обогащении аминокислотного фонда плазмы крови за счет их экзогенного поступления, а с другой - об активации утилизации этих соединений в процессах тканевого метаболизма и межорганного перераспределения специфическими транспортными системами в условиях восстановленного кровообращения по магистральным артериям.

В тромбоцитарном гомогенате венозной крови голени изменения фонда практически всех свободных аминокислот и их производных носят волнообразный характер в течение всего времени стационарного лечения. Уровень аминокислот кровяных пластинок регионарной крови резко возрастает на 5 сутки после операции на фоне традиционного девагрегантного лечения больных критической хронической ишемией нижних конечностей. Но к концу лечения их содержание снижается до цифр, отмеченных при поступлении. Цифровые значения общего количества указанных аминокислот представлены на рис. 3.

У больных при применении раствора "Полиамин" имеющиеся волнообразные колебания уровня свободных аминокислот и их производных в регионарных кровяных пластинках носят иной характер. После некоторого снижения в первые дни послеоперационного периода концентрация большинства определяемых показателей ко

542,7

5-е сутки после операции

10-е сутки после операции

поступлении

традиционное дезагрегантное инфузия раствора "Полиамин'

»егантное лечение

£ (цистеат, таурин, аспартат, треонин, серии, глутаминовая кислота, глицин, аланин, а-аминобутират, валин, метионин, цистатионин, изолейцин, лейцин, тирозин, фенилаланин, этаноламин, орнитин, лизин, гистидин, р-алании).

Рис. 3. Динамика суммарного фонда аминокислот

дню снятия кожных швов достигает значений, выявленных у контрольных лиц без признаков атеросклероза (доноров). Это демонстрирует график суммарного количества указанных аминокислот и их производных.

Положительная динамика предлагаемого нами способа парентеральной коррекции раствором кристаллических аминокислот доказывается не только отсутствием гипераминоацидемии в плазме регионарной крови. Она очевидна также с точки зрения стойкого включения этих соединений в функционально активные клеточные структуры, особенно, в тромбоциты регионарного кровотока, что важно для получения клинического эффекта от проведенного реконструктивного оперативного вмешательства и подтверждается клиническими данными.

Результаты проведенного исследования фонда биогенных аминов при поступлении и на 5 сутки после операции у обследованных больных свидетельствуют, что инфузия аминозоля "Полиамин" позволяет избежать значительного повышения уровня прессорных биогенных аминов норадреналина и адреналина и тем самым ослабить возможное их отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему в послеоперационном периоде.

Высокая чувствительность лазерного агрегометра обусловила использование этого исследования для фиксации изменений в тромбоцитах в присутствии аминозоля "Полиамин" и дала возможность сравнить его действие с различными фармакопейными дезаг-

- И -

регантными препаратами. Для этой цели был проведен анализ агре-гационных кривых при добавлении раствора аминокислот на различных стадиях агрегации тромбоцитов на индукцию АДФ и установлена функциональная активность тромбоцитов в до- и послеоперационном периодах у больных при традиционном дезагрегантном лечении и инфузии искусственной смеси аминокислот. Изучение действия аминозоля и различных фармакологических препаратов (неорондекс, трентал, реоглюман) на АДФ-индуцированные тромбоцитарные агрегаты показало: внесение "Полиамина" приводило к уменьшению све-топропускания клеточкой суспензии, что свидетельствовало о разрушении тромбоцитарных агрегатов. Дезагрегационный эффект раствора "Полиамин" зависел от времени добавления его к исследуемой системе. Тромбоциты, подвергнутые действию раствора аминокислот, практически не проявляют способности к агрегации при внесении АДФ. "Полиамин", введений на стадии АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, останавливает этот процесс: имеет место дезагрегация. Тромбоцитарные агрегаты, образованные на более ранней стадии агрегации, разрушаются значительно быстрее. Исследование процессов агрегации тромбоцитов у обследованных больных показало, что традиционная терапия лишь несколько замедляла скорость и степень образования агрегатов. В то время как тромбоциты, полученные на 2 сутки послеоперационного периода у пациентов, которым произведена инфузия раствора аминокислот "Полиамин", на индукцию 5-Ю"6 м АДФ отвечали только изменением формы от днсковидной к сферической с образованием псевдоподкй, а формирования агрегатов практически не происходило.

Фотометрическим способом выявляли циркулирующие тромбоцитарные агрегаты у больных при поступлении и на 1-е и 10-е сутки после операции на фоне традиционного лечения и инфузии смеси аминокислот. Для оценки спонтанной агрегации тромбоцитов вычисляли коэффициент. Значения коэффициента агрегации тромбоцитов, которые уменьшались сразу после операции в большей степени при традиционном дезагрегантном лечении, свидетельствовали об усилении функциональных свойств кровяных пластинок. Ко дню снятия кожных швов происходило увеличение коэффициента, демонстрирующее ослабление процессов активации агрегации в послеоперационном периоде. Подобная динамика более выражена у пациентов, получавших инфузии аминокислотных препаратов. У обследованных больных также выявлено менее выраженное увеличение активности фибриназы при лечении "Полиамином" по сравнению с традиционной

терапией.

В результате изучения содержания компонентов лшшдного обмена установлено, что при критической ишемии нижних конечностей имеется статистически достоверное увеличение большинства показателей спектра липидов плазмы крови во всех отделах венозного и артериального сосудистого русла по сравнению с донорами. При этом увеличение общих липидов и холестерина более выражено у пациентов с окклюзией аорты и подвздошных артерий, чем у лиц с облитерацией бедренно-подколенного сегмента. В процессе лечения с применением раствора "Полизмин" динамика заключается в уменьшении содержания компонентов жирового обмена и снижении их концентрации до уровня верхних границ физиологической нормы.

При поступлении в стационар у всех обследованных больных отмечается выраженное снижение оксигенации тканей дистальнее места поражения. Наиболее глубокая ишемия характерна для стопы (2,б±0,3 мм рт.ст.,р<0,05). После успешной операции ТРОг значительно повышается, но остается сниженным по сравнению с показателями здоровых людей. При этом данная динамика несколько более выражена у лиц, в терапии которых использован аминозоль.

Допплерографически выявлено, что дистальнее уровня окклюзии линейная скорость кровотока ЛСК на бедренных артериях составила 22,1±2,2 см/сек, а на подколенных-16,1±1,4 см/сек. Клинически эффективная операция сопровождалась увеличением ЛСК на бедренных артериях до 57,5+3,4 см/сек (Р<0,05). На подколенных артериях она повышалась до 38±4,6 см/сек (Р<0,05) при магистральном и 25±5 см/сек (р>0,05) при коллатеральном кровотоке.

По данным тетраполярной реовазографии наибольший прирост пульсового артериального кровенаполнения, увеличение систолического и минутного объёмов кровотока получен в группе больных, где в результате операции удалось восстановить пульсацию артерий голени и стопы. В условиях же сохраняющегося, но улучшенного коллатерального кровотока эти значения примерно на половину меньше, хотя значительно больше их при поступлении.

При наблюдении за пациентами после первичных операций до 30 суток улучшение состояния артериального кровотока в нижней конечности наступило у 198 (91,71). Лечение критической ишемии нижних конечностей оказалось эффективным в 97,4% случаев при применении раствора аминокислот "Полиамин" и у 90,3% больных после терапии традиционным методом. У 8,3% больных результаты лечения были неудовлетворительными, что потребовало выполнения

18 ампутаций (15- при поражении подколенной и берцовых артерий, 3- при многоэтажных окклюзиях сосудистого русла).

При подведении итогов оперативного лечения оказалось, что тромбоз в раннем послеоперационном периоде возник в 32 случаях. Данное осложнение наблюдалось у 29 больных (16,6%) с применением традиционных методов лечения и у 3 (7,3%) пациентов с парентеральным использованием аминокислотных препаратов. Важно отметить, что у 5 (2,4%) больных в сроки от 14 до 27 дней после операции наступил тромбоз, однако рецидива критической ишемии не наблюдалось. Им проведена консервативная терапия, и с сохраненной конечностью больные выписаны из стационара.

Оперировано повторно 19 (8,8%) человек (15 больных (6,9%) по причине раннего тромбоза зоны реконструкции или шунта, 4 (1,9%) - в связи с эрозивным кровотечением). В результате повторных реконструкций конечность удалось сохранить 12 больным.

Другие послеоперационные осложнения составили 4,2 % (у б больных лимфорея, у 1 - нагноение послеоперационных ран и, кроме того, у 1 пациента развилась двустороняя пневмония, а еш,е у одного - острая задержка мочеиспускания). Нарушение мочевыведе-ния ликвидировано наложением эпицистосгомы» коррекция остальных осложнений произведена консервативными мероприятиями.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, что коррекция регионарного кровотока, безусловно, является основным патогенетическим звеном в лечении больных критической ишемией, обусловленной атеросклерозом артерий нижних конечностей. Однако включение в комплекс лечебных мероприятий инфузий аминоэоля "Полиамин" намного улучшает исходы операций, способствует ликвидации метаболических нарушений, хорошей репарации в области некрозов и сокращению сроков пребывания больных в стационаре. В случае отказа пациента от операции или наличии противопоказаний к ней проводимая схема инфузионой терапии может становиться основным методом лечения.

ВЫВОДЫ

1. При критической ишемии, обусловленной атеросклерозом магистрального сосудистого русла, в тромбоцитах и плазме регионарной крови больных снижены концентрации серосодержашда и ароматических аминокислот, глицина, серина, глутамина, аспартата, глутаминовой кислоты, а также аминокислот с разветвленной угле-

водородной цепью.

2. Метаболические нарушения, обусловленные выраженным дисбалансом фонда аминокислот и гиперлипидемией, в компонентах крови бедренной артерии, вен предплечья и голени показали, что степень биохимических сдвигов выражена больше в регионарном, чем в центральном кровотоке, и вместе с показателями гемодинамики являются достоверными признаками тяжести патологического процесса на этапах хирургического лечения.

3. Включение в состав комплексного лечения раствора кристаллических аминокислот способствует нормализации послеоперационных метаболических и реологических нарушений, более быстрому заживлению язв и сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре при хирургической коррекции атеросклеротических поражений сосудов.

4. Внутривенное введение в течение 2 дней до оперативного вмешательства и 3 дней после него в дозе 400 мл раствора "Полиамин" приводит к устранению аминокислотного дисбаланса в регионарных тромбоцитах, нормализует показатели спектра липидов и существенно ограничивает повышение уровня прессорных биогенных аминов в послеоперационном периоде.

5. Коррекция метаболических нарушений раствором искусственной смеси аминокислот при хирургическом восстановлении регионарного артериального кровотока позволила повысить эффективность реконструктивных операций с 90,3% до 97,4% и снизить количество ранних послеоперационных тромбозов с 16,6% до 7,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При функционировании хотя бы одной берцовой артерии и отсутствии эффекта от инфувионной терапии у лиц с дистальными окклюзиями показано выполнение реконструктивных операций, сопровождающихся значительным улучшением регионарного кровотока, что позволяет купировать проявления критической ишемии в ряде случаев даже при непродолжительной проходимости шунта или зоны реконструкции, а последующее интенсивное и регулярное консервативное послеоперационное лечение дает возможность сохранить конечность .

2. В процессе предоперационной подготовки и с первых суток после восстановления магистрального кровообращения нижних конечностей целесообразно применение инфузии раствора "Полиамин",

что приводит к общему анаболическому эффекту, стабилизации функции тромбоцитов, тканевого обмена, нормализации спектра ли-пидов плазмы крови и одновременной коррекции аминокислотного дисбаланса.

3. В программе обследования больных критической ишемией, наряду с определением общепринятых показателей, рекомендуется исследование фонда аминокислот плазмы и тромбоцитов крови для оценки тяжести патологических процессов.

4. Диагностика нарушений гемостаза и профилактика тромбо-тических осложнений у больных критической ишемией в до- и послеоперационном периодах может быть улучшена за счет внедрения в практику методов исследования процессов агрегации тромбоцитов..

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Василевский В.П. Напряжение кислорода в тканях при окк-люзионных заболеваниях артерий нижних конечностей //7 областная конференция молодых ученых и специалистов.-Гродно,1991.-С.90.

2. Василевский В.П. Ведренно-берцовые шунтирующие операции аутовеной // Там же, с. 95.

3. Батвинков Н.И., Аракелян B.C., Василевский В.П., Гану-севич В.Г., Левин Л.И. Поэтапное хирургическое лечение инфра-реналь-ной аневризмы брюшной аорты и окклюзии бедренной и подколенной артерий //Здравоохранение Белоруссии.-1992.-N7.-С.64-65.

4. Аракелян B.C., Василевский В.П. Альтернативные методы реконструктивных операций при атеросклеротических окклюзиях артерий бедра и голени // 18 пленум правления общества хирургов Республики Беларусь.- Барановыми, 1992.- С. 17-18.

5. Василевский В.П., Аракелян B.C. Реконструктивная хирургия многоэтажных окклюзии аорто-бедренно-берцового сегмента // Там же, с. 20-21.

6. Василевский В.П. Эффективность поясничной симпатзктомии по результатам транскутанного определения напряжения кислорода // 8 областная конференция молодых ученых и специалистов.-Гродно, 1993.- С. 37.

7. Василевский В.П. Состав компонентов липидного обмена в регионарной крови нижних конечностей у больных атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Там же, с. 36.

8. Батвинков Н.И., Почобут Б.И., МелешкоВ.В., Иоскевич H.H., Куль Е.И., Ганусевич В. Г., Василевский В.П. Хирургия об-литерирующих заболеваний брюшной аорты и артерий нижних конеч-

ностей // I Республиканская научно-практическая конференция по сердечно-сосудистой хирургии. - Минск, 1994.- G. 40-41.

9. Василевский В.П., Аракелян B.C. Иоскевич H.H. Мелешко В.В., Ацкевич A.A. Результаты реваскуляризации голени и стопы при окклтаиях подколенно-берцового сегмента // Там же, с.41-42.

10. Батвинков Н.И., Василевский В.П., Иоскевич H.H., Мелешко В. В., Почобут В.И. Хирургическое лечение ишемии нижних конечностей при атеросклерозе // Здравоохранение Беларуси. -1995. - N 3. - С. 8-11.

11. Василевский В.П., Батвинков Н.И., Иоскевич H.H., Гану-севич В.Г. Выбор способа реконструкции окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической артериальной ишемии // XI съезд хирургов Республики Беларусь.- Гродно, 1995.- С. 226.

12. Батвинков Н.И., Василевский В.П., Нефедов Л.И., Смирнов В.Ю. Сравнительная характеристика фонда свободных аминокислот в артериальной и венозной крови доноров // Медицинские новости. - 1996.- N 3.- С. 49-50.

13. Аракелян B.C., Василевский В.П., Куль Е.И., Мелешко В.В., Почобут Б.И. Повторные реконструктивные операции при поздних осложнениях в аорто-подвздошно-бедренном сегменте // Хирургия.- 1996.- N 2.- С. 99-103.

14. Батвинков Н.И., Нефедов Л.И., Василевский В.П. Фонд свободных аминокислот плазмы и тромбоцитов больных критической ишемией нижних конечностей // Международный симпозиум "Аминокислоты и их производные".- Гродно.- 1996.- С. 22.

15. Batvinkov N. I., Nefedov L.I., Vasilevsky V.P. The fund of free amino acids in plasma and platelets of patients with chronic critical atheromatous lower limb ischemia // International symposium "Amino acids and derivates"-Grodno.-1996-P.19.

16. Батвинков Н.И., Мелешко B.B., Почобут Б.И., Иоскевич H.H., Куль Е.И., Ганусевич В.Г., Василевский В.П. Хирургическое лечение окклюзий аорто-подвздошного сегмента // II Республиканская конференция сердечно-сосудистых хирургов Республики Беларусь "Хирургия аорты и её ветвей".- Минск.- 1996.- С. 52-53.

17. Василевский В.П. Напряжение кислорода в тканях нижних конечностей при хирургическом лечении критической ишемии // Там же, с. 55-56.

18. Василевский В.П., Почобут Б.И., Ганусевич В.Г. Клини-ко-фармакологическая коррекция местных проявлений критической ишемии нижних конечностей // Там же, с. 56-57.

РЕЗЮМЕ

Василевский Владимир Петрович

"Критическая ишемия нижних конечностей (коррекция регионарного кровотока и метаболических нарушений)"

Ключевые слова: критическая ишемия, нижние конечности, реконструкция артерий, коррекция, метаболизм, инфузия, амино-золь, аминокислота.

Объектом исследования явились 212 больных критической ишемией нижних конечностей. Цель исследования: улучшить результаты лечения больных критической ишемией нижних конечностей путем совершенствования методов коррекции метаболического дисбаланса и нарушений регионарной гемодинамики. При обследовании пациентов использовали ряд реологических тестов, инструментальные исследования, ангиографию и биохимические показатели. В пред- и послеоперационном периодак лечения критической ишемии, обусловленной атеросклерозом, впервые проведено комплексное исследование фонда свободных аминокислот, спектра ли-пидов регионарного кровотока пораженной нижней конечности в сочетании с лабораторными и инструментальными методами. Выявлены нарушения функционального состояния тромбоцитов, уровня прессорных биогенных аминов, пула свободных аминокислот, свидетельствующие о вовлечениии их в патологический процесс. Эти изменения сохраняются при хирургической реконструкции окклюзи-онных поражений артерий. Традиционная дезагрегантная терапия не приводит к полной нормализации указанных показателей. Обоснована необходимость пред- и послеоперационной коррекции реологических и метаболических изменений крови. Разработана и апробирована в клинике схема предоперационной подготовки и послеоперационной терапии с включением раствора искусственой смеси аминокислот "Полиамин", позволяющая снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить клинические результаты лечения больных. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать способ метаболической коррекции для внедрения в работу хирургических учреждений. Область применения разработки: хирургия, ангиохирургия и ангиология, кардиология.

Р Э 3 ю м э

Вас1леуск1 Уладз1м1р Пятров1ч

"Крытычная 1шэм1я н1жн1х канечнасдяу (карэкпыя рэг1янарнага крыватоку 1 метабал1чных парушэнняу"

Ключавыя словы: крытычная 1шзм1я, никнхя канечнасщ, рэ-канструкцыя артэрый, карэкцыя, метабал1зм, 1нфуз1я, амхназоль, ам1нак1слата.

Аб'ектам даследавання бьни 212 хворых крытычнай 1шэм1яй н1жн!Х канечнасдяу. Мэта даследавання - паляпшзнне вьшкау ля-чэння крытычнай шзмП н1жн1х канечнасдяу шляхам удасканалення метадау карзкцьп метабалгчнага дисбалансу 1 парушэнняу рэгхя-нарнай гемадынам1к1. Пры абследаванн1 пацыентау быу выкарыста-ны шэраг рэалаг1чных тэстау, 1нструменташ>ныя даследаваши, аг1яграф1я 61ях1м1чныя паказчыкь Упершыню праведзена комп-лекснае даследаванне фонду свабодных ам1нак1слот, спектру л1-тдау рзг1янарнага крыватоку пашкоджанай н1жняй канечнасщ у спалучэнш з лабараторньш 1 1нструментальным1 метадам1. Выяу-лены нарушат! функцыянальнага стану, трамбацытау, узроуню прзс-арных б1ягенных амз.нау, пулу свабодных ам1нак1слот, як1я сведчаць аб укараненн! 1х у паталаг1чны працэс. Гэтыя змены захоуваюцца пры хирург1чнай рзканструкцы! аклюз1йных паш-коджанняу артэрый. Традыцыйная дэзагрэгантная тзратя не пры-водз1ць да поунай нармал1зацы1 указаных пакзчыкау. Абаснавана неабхаднасць перад- 1 пасляалерацыйнай карзгада рэалаг1чных 1 метабал1чных змен крыв1. Распрацавана 1 апраб1р1вана схема пе-радаперацыйнай падрыхто\?к1 1 пасляалерацыйнай тзрапИ з уклю-чэннем раствору штучнай змее! амхнагаслот "Пол1ам1н", якхя дазваляюць зн1з1ць колькасць пасляаперацыйных ускладненняу I палепшыць клШчныя вын1к1 лячэння хворых. Въшкх праведзенага даследавання дазваляюць рэкамендаваць спосаб метабаличнай ка-рэкцы1 для укаранення у працу ххрургхчных устаноу. Галз.на пры-мянення распрацоукх: х!рург1я, анПях1рург1я 1 анг1ялог1я, кардыялогхя.

SUMMARY

V. P. Vasilevsky

"Critical lower limb ischemia (correction of regional bloodflow and metabolic disturbances)"

Key words: critical ischemia, lower extremities, artery reconstruction, correction, metabolism, infusion, aminosol, aminoacid.

212 patients with lower limb critical atheromatous ischemia were under investigation. The aim of this research is improvement of the results of lower limb critical ichemia management by means of improvement methods of metabolic disbalanse and regional hemodynamic correction. Some reologic tests instrumental investigations, angiography and biochemical factors were used while examining the patients. Complex investigation of the free aninoacid fund, lipid spectrum of regional bloodflow in the affected lower extremity has been fulfilled for the first time in combination with laboratory and instrumental methods. Functional state platelet disturbances and disorders of the level of pressor biogenic amines and free aminoacid pull indicating their involvement into the pathologic process have been revealed. These changes are preserved after surgical reconstruction of artery occlusions. Traditonal desagregant therapy does not result in complete normalisation of the factors listed above. The necessity of preoperative and postoperative correction of blood reologic. and metabolic changes has been proved. The pattern of preoperative preparation and postoperative therapy with "Polyamine" introduction allowing to reduce a number of postoperative complications and to improve patients' treatment results has been developed and approved at the clinic. The results of the fulfilled investigation allow us to recomend the method of metabolic correction to surgical institutions for using in practice. The field of use: surgery, angiosurgery and anglology, cardiology.