Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Критерии оценки качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хроническо й сердечной недостаточностью

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВ Артем Алексеевич

4842693

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 ЯНВ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4842693

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и в Санкт-Петербургском ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Титков Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Игоревич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «_»_2011 года в «_» часов на

заседании диссертационного Совета Д 601.001.01 при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110 г. Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Автореферат разослан «___»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последнее время в развитых странах значительно возросла численность пожилого населения. По прогнозам демографов в ближайшее время будет наблюдаться дальнейшее старение населения, связанное с увеличением общей продолжительности жизни и доли лиц пожилого и старческого возраста [World population prospects, 2001].

В последние годы всё большее внимание исследователей всего мира привлекают гериатрические исследования, что обусловлено, во-первых, увеличением в популяции количества лиц пожилого и старческого возраста, во-вторых, тенденцией к возрастанию средней продолжительности жизни человека, в-третьих, усилением гериатрической направленности медицины [Стуров Н.В., 2006].

У людей старше 60 лет традиционно используются паллиативные методы лечения, направленные на улучшение деятельности сердечнососудистой системы при различной патологии. Однако развитие кардиологического направления современной медицины позволило увеличить средний срок продолжительности жизни в общей популяции на 11 лет, а в группе пожилого возраста - на 6 лет [Мазуров В.И. и др., 2002; Долженко М.Н., 2007; Калягин А.Н., 2008; Avezum A. et al., 2005]. Существуют особенности ведения кардиологических больных пожилого возраста, обусловленные как спецификой основного заболевания, так и наличием сопутствующих заболеваний. Истощение адаптационных и компенсаторных ресурсов, общие инволюционные изменения всех органов и систем в сочетании с сопутствующими заболеваниями ухудшают отдаленный прогноз и снижают качество жизни больных старших возрастных групп даже на фоне правильно выбранной тактики лечения. Мнения специалистов по поводу выбора метода людей пожилого и старческого возраста часто различаются [Hobbs F.D. et al., 2002; Rumsfeld J.S., 2003; Stoica S.C. et al., 2006; Vahanian A. et al., 2007; Ullery B.W. et al., 2008; Ekerstad N. et al., 2010; Kutner J.S., 2010].

Эффективность того или иного метода лечения необходимо оценивать с помощью различных критериев. Это, с одной стороны, оценка объективных данных состояния пациентов, с другой стороны, подсчет таких статистических параметров, как смертность, частота повторных операций, госпитализаций и т.д. [Гендлин Г.Е. и др., 2003].

Однако все эти критерии выживаемости и продолжительности жизни оставляют неохваченными важнейшие аспекты жизни человека, а именно все то, что определяет его как активного члена общества. Эти факторы оцениваются качеством жизни. Качество жизни характеризует различные аспекты жизни человека, зависит от многих факторов, например,

личностных, социально-экономических. Медицинское, более узкое понятие качества жизни, тесно связано с понятием здоровья человека.

В настоящее время понятие качества жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим результаты клинических и экономические данных [Агеев Ф.Т., 1997; Efficace F. et al., 2003].

К сожалению, до сих пор не предложено адекватных критериев комплексной оценки качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), учитывающих как объективные, так и субъективные аспекты данной проблемы, что обусловливает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Цель исследования - формирование критериев оценки качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста на основе анализа эффективности и клинической значимости различных методов диагностики хронической сердечной недостаточности.

В рамках данной цели определены задачи диссертационного исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных методов обследования пациентов разного возраста с хронической сердечной недостаточностью в условиях многопрофильного стационара с целью выявления их эффективности и клинической значимости.

2. Сопоставить диагностическую ценность различных методов оценки выраженности хронической сердечной недостаточности у пациентов разного возраста.

3. Апробировать использование в кардиологическом отделении многопрофильного стационара адаптированного опросника, отражающего качество жизни больных старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью.

4. Разработать и внедрить в практику кардиологического отделения многопрофильного стационара алгоритм комплексной оценки качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что только комплексная оценка состояния больных старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью с применением таких современных методик, как шкала оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови и показателя качества жизни, позволяет обеспечить оказание качественной медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста.

Впервые выявлено, что качество жизни у больных старших возрастных групп снижается с увеличением функционального класса хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, а также показателя шкалы оценки клинического состояния.

Апробирована система верификации качества жизни, основанная на применении у всех больных старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью Миннесотского опросника, использование которого позволило улучшить не только качество оказания медицинской помощи, но и учесть в лечении данной категории больных такой важный аспект, как качество жизни.

Разработана интегральная система оценки качества жизни пациентов старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью, включающая для больных пожилого возраста определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, определение показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, применение теста с шестиминутной ходьбой. Для больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью метод комплексной оценки качества жизни включает такие же методики, за исключением теста с шестиминутной ходьбой, который не является информативным для пациентов этой возрастной группы.

Теоретическая и практическая значимость

Разработана и внедрена в клиническую практику система комплексной всесторонней оценки состояния больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, которая показала высокую эффективность и прогностическую значимость.

В рамках этой системы помимо определения функционального класса и стадии хронической сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии, применяли оценку как дополнительных объективных показателей (исследование концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, шкала оценки клинического состояния, оценка толерантности к физической нагрузке при помощи теста с шестиминутной ходьбой), так и субъективного показателя качества жизни при помощи Миннесотского опросника.

Обоснован алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью, в условиях кардиологического отделения многопрофильного стационара.

Показана целесообразность использования метода комплексной оценки состояния больных пожилого и старческого возраста, включающего исследование уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови,

оценку клинического состояния пациента по шкале оценки клинического состояния и определение показателя качества жизни, для составления клинико-экономического стандарта оказания помощи больным пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение в алгоритм комплексной оценки состояния больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью субъективных методов определения качества жизни и шкалы оценки клинического состояния повышает его диагностическую значимость.

2. Концентрация мозгового натрийуретического пептида в плазме крови у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью коррелирует с показателем качества жизни.

3. Использование в кардиологическом отделении многопрофильного стационара адаптированного опросника, отражающего качество жизни, позволяет более адекватно и комплексно оценивать состояние пациентов старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

4. Алгоритм комплексной оценки качества жизни пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью включает определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, определение показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, а также применение теста с шестиминутной ходьбой. Для больных с хронической сердечной недостаточностью старческого возраста из алгоритма комплексной оценки качества жизни следует исключить тест с шестиминутной ходьбой, который для пациентов этой возрастной группы не является информативным.

Связь работы с планом НИР

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки Российской Федерации и рекомендованных для опубликования материалов диссертационных исследований.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы проведенных исследований доложены и обсуждены на X юбилейной научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2010 г.); международной научно-практической конференции «Геронтологические чтения - 2010» (Белгород, 2010 г.); IV научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2010 г.).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются при обследовании больных в СПб ГУЗ «Городской многопрофильной больнице № 2». Кроме того, результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего ссылки на 109 работ, в том числе 43 отечественных и 66 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основу проведенного исследования составил неселективный клинико-статистический анализ 297 историй болезни пациентов пожилого и старческого возраста, в течение трех лет (с 2006 по 2009 гг.) госпитализированных в отделения терапевтического профиля СПб ГУЗ «Городской многопрофильной больницы № 2», включавший регистрацию следующих параметров: пол, возраст, наличие и выраженность ХСН, количество и характер сопутствующей патологии и заболевания, послужившего причиной развития ХСН.

Кроме того, было обследовано 72 больных, в том числе 57 пациентов пожилого (60-74 года) и старческого (от 75 до 86 лет) возраста и 15 больных контрольной группы (моложе 60 лет) с хронической сердечной недостаточностью, находившихся на лечении в условиях кардиологического отделения многопрофильного стационара. Все пациенты имели признаки ХСН И-1У функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, фракция выброса левого желудочка при отборе релевантным параметром не являлась.

Все пациенты были обследованы с применением следующих методов:

1. Определение функционального класса хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.

2. Определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко.

3. Оценка клинического состояния пациента по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации Мареева В. Ю., 2000. Система шкалы оценки клинического состояния была предложена для более точной оценки тяжести клинических проявлений хронической сердечной недостаточности. Основное преимущество ее состоит в том, что для определения всех пунктов, включенных в шкалу, не требуется применение инструментальных методов, ответы на все вопросы можно получить при сборе анамнеза и обычном физикальном исследовании. Во время осмотра пациентам задают вопросы и проводят обследование соответственно 10 пунктам. В специальной карте отмечается число баллов, соответствующее ответу, баллы в итоге суммируются. Максимальное количество баллов, которое может набрать больной - 20 баллов, что соответствует терминальной стадии ХСН, минимальное количество баллов - 0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН.

4. Оценку толерантности к физической нагрузке проводили при помощи теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ), во время которого пациент за 6 минут проходит в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию, соответствующую субмаксимальной для данного пациента нагрузке. Полученные результаты анализировали в сравнении с нормативами, разработанными Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК).

5. Оценку фракции выброса (ФВ) левого желудочка проводили по данным эхокардиографии.

6. Исследование концентрации мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в плазме крови проводили с помощью системы AxSYM [Abbott, США]. AxSYM BNP представляет собой тест-систему для количественного определения человеческого мозгового натрийуретического пептида в плазме крови человека с ЭДТА методом иммуноферментного анализа на микрочастицах с помощью системы AxSYM. Полученные значения концентрации МНУП использовали для диагностики и оценки тяжести сердечной недостаточности. Для проведения диагностических исследований определения МНУП на автоматическом анализаторе использовали наборы реактивов, имеющие регистрацию в Минздравсоцразвития РФ, регистрационное удостоверение № 2003/1345. Контроль качества проводимых исследований выполняли в соответствии с требованиями, предъявляемыми следующими приказами: приказ МЗ РФ от 07.02.2000 № 45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения РФ»; приказ МЗ РФ от 26.05.2003 № 220 «Об утверждении отраслевого стандарта «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества

количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов».

7. Оценка качества жизни (КЖ) по результатам анализа Миннесотского опросника. Этот опросник, специально разработанный для больных с ХСН, содержит 21 вопрос, ответы на которые позволяют определить, насколько имеющаяся сердечная недостаточность ограничивает физические (функциональные) возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками, социально-экономические аспекты и общественные связи пациента, эмоциональное восприятие жизни. Ответы на 21 предложенный вопрос были даны больными самостоятельно перед началом терапии и после проведения курса терапии по поводу ХСН. В итоге пациентом могла быть набрана сумма баллов от 0 (невероятное, абсолютно хорошее качество жизни) до 105 (невероятное, катастрофически низкое качество жизни). При анализе результатов большая величина показателя качества жизни свидетельствует о более низком (худшем) уровне качества жизни, и, наоборот, меньшая величина показателя - о более высоком (лучшем) уровне качества жизни.

Критериями исключения пациентов из данного исследования были:

- острые нарушения мозгового кровообращения;

- кардиоваскулярные процедуры в течение 30 дней до включения в исследование;

- сопутствующие обструктивные заболевания легких;

- заболевания печени;

- гемодинамически значимые пороки сердца;

- острый коронарный синдром;

- почечная недостаточность.

Полученные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Вычисляли средние значения, медианы, критерий х2-Пирсона, критерии Манна-Уитни и Спирмана. О достоверности отличий средних величин при нормальном распределении показателей судили по критерию Стыодента (0. Различия считали значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ причин развития хронической сердечной недостаточности показал, что у больных старших возрастных групп, проходивших лечение в условиях отделений терапевтического профиля СПб ГУЗ «Городской многопрофильной больницы № 2», преобладает сочетание гипертонической болезни и ишемической болезни сердца (ИБС) (рис. 1), что соответствует данным обследования аналогичных групп пациентов из США и стран Европы.

В настоящее время стандартное обследование пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ХСН, включает чаще всего лишь определение стадии, функционального класса ХСН и оценку ФВ левого желудочка при помощи эхокардиографии, что не отвечает требованиям современной доказательной медицины.

Поскольку все описанные выше методы обследования больных с хронической сердечной недостаточностью ориентированы на среднестатистического пациента, они не могут отразить индивидуальных особенностей пациентов старших возрастных групп — пожилого и старческого возраста и широко применимы, в основном, для пациентов моложе 60 лет.

3%

□ Гипертоническая богезнь ® Гипертоническая болезнь + ИБС о ИБС

Рис. 1. Распределение больных пожилого и старческого возраста по причине развития хронической сердечной недостаточности.

Целью работы было выявление наиболее информативных методов обследования, которые в наибольшей мере характеризовали особенности пациентов пожилого и старческого возраста и могли бы быть использованы в комплексной оценке состояния пациентов старших возрастных групп с ХСН.

Следует рассматривать эти методы для каждой из исследуемых групп с точки зрения их информативности.

При оценке методов определения функционального класса ХСН по Нью-Йоркской классификации и стадии ХСН по классификации Стражеско и Василенко было показано, что среди больных старших возрастных групп достоверно чаще встречаются пациенты с Ш-1У функциональными классами

сердечной недостаточности (рис. 2) и со 26-3 стадиями заболевания по классификации Стражеско-Василенко (рис. 3).

70% 60% ^ 50% '

,

40% К 30% У

20% У

10% У 0%

Контрольная Больные Больные

группа пожилого старческого

возраста возраста

Рис. 2. Распределение больных по функциональному классу ХСН.

Однако корреляции между функциональным классом хронической сердечной недостаточности и возрастом не наблюдалось (р = 0,44, при р<0,001, где р - коэффициент корреляции Спирмана).

Распределение по И: III: IV функциональным классам ХСН в группе пациентов старческого возраста (75 лет и более) составило, соответственно, 13,3%: 70%: 16,7% больных.

В группе больных пожилого возраста распределение по II: III: IV функциональным классам составило, соответственно, 22,2%: 63%: 14,8% больных.

В контрольной группе наблюдалось следующее распределение по функциональным классам сердечной недостаточности: II: III: IV -соответственно, 66,7 %: 20 %: 13,3 % больных.

Исследование, проведенное среди больных с разными стадиями ХСН, показало, что при практически одинаковом соотношении функционального класса ХСН по Нью-Йоркской классификации процентное соотношение пациентов со Па, Пб и III стадиями болезни по классификации Стражеско-Василенко в группах больных пожилого и старческого возраста различалось и составило 70,4%: 25,9%: 3,7% и 40%: 50%: 10%, соответственно. В контрольной группе пациентов наблюдалось следующее распределение: 73,3%: 20%: 6,7% больных.

Таким образом, у пациентов старших возрастных групп более информативным в клиническом и прогностическом аспектах является оценка

ИПФК

□ ШФК

□ ¡УФК

именно стадии ХСН, а не функционального класса заболевания, хотя, как и в случае с функциональным классом сердечной недостаточности, не было выявлено значимой корреляции между стадией ХСН и возрастом (р = 0,33, при р<0,01, где р - коэффициент корреляции Спирмана).

Контрольная Больные Больные

группа пожилого старческого

возраста возраста

Рис. 3. Распределение больных по стадии ХСН.

Исследование фракции выброса левого желудочка у больных различных возрастных групп с ХСН выявило следующие закономерности: показатели фракции выброса левого желудочка у пациентов группы старческого возраста колебались от 34 до 74% и в среднем составили 55,13±2,37%. Показатели фракции выброса левого желудочка у пациентов группы пожилого возраста варьировали в пределах от 20% до 71% и в среднем составили 55,33±5,65%. Этот же показатель у пациентов контрольной группы в среднем составил 61,9±4,7% (табл. 1).

В результате проведенного исследования также не было выявлено статистически значимой корреляции между фракцией выброса левого желудочка и возрастом (р = - 0,24, р<0,05), а также между фракцией выброса левого желудочка и функциональным классом ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (р = - 0,41, р<0,001, где р - коэффициент корреляции Спирмана).

Таким образом, традиционно широко применяемый для оценки прогноза и эффективности лечения многими клиницистами показатель фракции выброса левого желудочка у пациентов старших возрастных групп не коррелирует со степенью тяжести заболевания и возрастом. Это не означает, что у пациентов пожилого и старческого возраста не следует определять фракцию выброса левого желудочка, однако ориентироваться на ее величину

надо с осторожностью ввиду недостаточной информативности этого показателя и применять его только в комплексе с другими методами обследования пациентов старших возрастных групп с ХСН.

Таблица ]

Распределение больных по фракции выброса левого желудочка

ФК ХСН Группа 1 (контроль), ФВ, % Группа 2 Больные пожилого возраста, ФВ, % Группа 3 Больные старческого возраста, ФВ, %

II ФК 70,8±1,7 55,2±8,3* 52,0±7,5*

ШФК 47,2±5,0 62,6±3,0* 58,8±2,6*

IV ФК 22,5±1,5 24,5±2,6* 42,2±3,4*

* р<0,05 по сравнению с показателем у пациентов контрольной группы.

При проведении анализа состояния пациентов по шкале оценки клинического состояния (модификация Мареева В. Ю., 2ООО), отмечалось закономерное и ожидаемое нарастание баллов с увеличением функционального класса ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (табл. 2).

В среднем показатели по ШОКС между тремя группами достоверно различались и составили 5,27±0,44, 7,0±0,34, 9,37±0,58 (р<0,001) у пациентов первой, второй и третьей групп, соответственно.

На основании результатов оценки клинического состояния пациентов при помощи модифицированной шкалы оценки клинического состояния выявлено, что у пациентов с разными функциональными классами ХСН средний балл по шкале достоверно различался между группами 2 и 3 (р<0,001), а также 1 и 3 (р<0,001). У пациентов разных возрастных групп с одинаковым функциональным классом ХСН, средний балл по шкале достоверно различался между больными групп 1 и 3, 2 и 3 (р<0,001). Достоверных различий между пациентами групп 1 и 2 выявлено не было.

При анализе полученных данных не выявлено значимой корреляции между баллами ШОКС и возрастом (р = 0,6, при р<0,001), однако выявлена сильная положительная корреляция между баллами ШОКС и функциональным классом ХСН (табл. 2) (р = 0,88, при р<0,001, где р -коэффициент корреляции Спирмана).

Применение шкалы оценки клинического состояния позволяет адекватно оценить тяжесть ХСН у пациентов разных возрастных групп, однако у пациентов старческого возраста этот показатель был достоверно хуже, чем у пациентов групп пожилого возраста и контроля.

Таблица 2

Распределение больных по баллам шкалы оценки клинического состояния

ФК ХСН Шкала оценки клинического состояния, баллы

Группа 1 (контроль) Группа 2 Больные пожилого возраста Группа 3 Больные старческого возраста

II ФК 4,36±0,2 4,33±0,2* 5,75±0,25**

ШФК 7,75±0,48 7,29±0,11* 8,52±0,15**

IV ФК 8,0±0,12 9,75±0,48* 15,8±0,74**

* р<0,01 по сравнению с показателем у пациентов группы 3;

**р<0,001 по сравнению с показателем у пациентов контрольной группы.

Распределение больных по результатам теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ) представлено в таблице 3.

У пациентов старческого возраста с ХСН II ФК дистанция ТШХ составила в среднем 172±8,2 м, что по рекомендациям ВНОК соответствовало ХСН П1 ФК (151-300 м); у пациентов с ХСН III ФК -138,5±18,2 м, что соответствовало ХСН IV ФК (<150 м). И только у пациентов с ХСН IV ФК дистанция (58±6,1 м) соответствовала рекомендациям ВНОК (<150 м). Несмотря на то, что распределение по ФК ХСН в старших возрастных группах существенно не различалось, пациенты пожилого возраста во время выполнения теста прошли дистанцию, превышающую как нормативы, предложенные ВНОК, так и показатели группы больных старческого возраста. Для больных пожилого возраста с ХСН II ФК дистанция ТШХ составила в среднем 450,1±11,0 м; у пациентов с ХСН III ФК - 372,1±8,3 м, у пациентов с ХСН IV ФК - 276,5±21,4 м.

И только в контрольной группе не наблюдалось достоверных различий в показателях ТШХ в сравнении с нормативами, предложенными в рекомендациях ВНОК [Мареев В.Ю. и др., 2007].

На основании результатов ТШХ выявлено, что пациенты с нарастанием функционального класса ХСН за 6 мин в пределах каждой из возрастных групп проходят достоверно меньшую дистанцию (р<0,05). При сравнительном анализе результатов ТШХ у пациентов с одинаковым ФК ХСН, но разного возраста, также отмечались достоверные различия.

Наблюдалось несоответствие показателей ТШХ пациентов старших возрастных групп с нормативами, предложенными в национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН [Мареев В.Ю. и др., 2007].

Так, больные пожилого возраста проходили дистанцию, которая была больше, чем у больных контрольной группы (моложе 60 лет), что, по всей видимости, можно объяснить более длительным стажем ХСН у лиц пожилого возраста, а, соответственно, большей адаптированностью организма к условиям хронической недостаточности кровоснабжения органов и систем. Что же касается больных старческого возраста, можно отметить, что дистанция, проходимая ими, была значительно меньше нормативов и дистанции, проходимой пациентами других возрастных групп.

При анализе данных не выявлено статистически значимой корреляции между дистанцией ТШХ и функциональным классом, а также стадией ХСН, однако выявлена сильная отрицательная корреляция между дистанцией ТШХ и возрастом (%2 = - 0,78, при р<0,001), а также между дистанцией ТШХ и баллами ШОКС (/2 = - 0,79, при р<0,001, где % - критерий Пирсона).

Таким образом, у пациентов старческого возраста проведение ТШХ для определения функционального класса ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца и тяжести заболевания нецелесообразно, так как не выявлено значимой корреляции между дистанцией теста и функциональным классом сердечной недостаточности (табл. 3).

В большинстве случаев это объясняется невозможностью выполнения соответствующей нагрузки из-за наличия сопутствующей патологии, которая может ограничивать двигательную активность пациентов старческого возраста.

Таблица 3

Сопоставление результатов теста с шестиминутной ходьбой у пациентов разных возрастных групп между собой и с нормативами Всероссийского

научного общества кардиологов

ФК ХСН Тест с шестиминутной ходьбой, м

Норма (ВНОК) Группа 1 (контроль) Группа 2 Больные пожилого возраста Группа 3 Больные старческого возраста

II ФК 301—425 422,2±24,5 450,1±11,0* 172±8,2**

III ФК 151-300 277,3±24,2 372,1±8,3* 138,5±18,2**

IV ФК <150 119,5±4,5 276,5±21,4* 58±6,1**

* р<0,01 по сравнению с показателем у пациентов группы 3;

**р<0,01 по сравнению с показателем у пациентов контрольной группы.

Таким образом, проведение ТШХ в рамках метода комплексной оценки состояния пациентов старческого возраста с ХСН нецелесообразно, и метод целесообразно использовать только для динамической оценки эффективности проводимого лечения.

Исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в плазме крови у больных ХСН имеет важное значение в клиническом и прогностическом аспектах.

У пациентов пожилого возраста со II ФК ХСН средний уровень МНУП составил 255,7±28,8 пг/мл и достоверно не отличался от среднего показателя МНУП у пациентов группы старческого возраста - 283,3±29,8 пг/мл (р>0,05) и группы контроля - 216,2±9,2 пг/мл (р>0,05). Однако, имелись достоверные различия у пациентов со II ФК ХСН групп старческого возраста и контроля (р<0,05).

В группе больных с ХСН III ФК средний уровень МНУП достоверно различался у больных групп старческого возраста - 710,1±31,1 пг/мл и контроля - 418,0±12,6 пг/мл (р<0,001), пожилого возраста - 774,7±24,6 пг/мл и контроля - 418,0±12,6 (р<0,001), в то время как между пациентами старших возрастных групп с III ФК ХСН достоверной разницы выявлено не было (р>0,05).

Таблица 4

Результаты определения уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови у пациентов разных возрастных групп

ФК ХСН Норма, пг/мл Содержание МНУП в плазме крови, пг/мл

Группа 1 (контроль) Группа 2 Больные пожилого возраста Группа 3 Больные старческого возраста

II ФК 0,5-30 216,2±9,2 255,7±28,8* 283,3±29,8**

III ФК 418,0±12,6 774,7±24,б** 710,1±31,1**

IV ФК 1316,5±4,3 1284,7±12,3# 3198,2±267,1*

* р<0,05 по сравнению с показателем у пациентов контрольной группы; **р<0,001 по сравнению с показателем у пациентов контрольной группы;

# р<0,001 по сравнению с показателем у пациентов группы 3.

Пациенты с IV ФК ХСН групп пожилого и старческого возраста имели достоверно отличавшиеся средние уровни МНУП - 1284,7±12,3 пг/мл и

3198,2±267,1 пг/мл, соответственно (р<0,001). Пациенты с IV ФК ХСН контрольной группы имели уровень МНУП - 1316,5±4,3, который достоверно отличался от того же показателя больных группы старческого возраста (р<0,001) и достоверно не отличался от аналогичного показателя у больных группы пожилого возраста.

Установлено наличие прямой корреляционной зависимости между концентрацией мозгового натрийуретического пептида в плазме крови и функциональным классом по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (р = 0,88, при р<0,001, где р - коэффициент корреляции Спирмана).

Выявлена прямая взаимосвязь между баллами шкалы оценки клинического состояния и показателями МНУП, (р = 0,77, при р<0,001, где р - коэффициент корреляции Спирмана). При определении уровня МНУП в плазме крови было выявлено его достоверное повышение во всех возрастных группах по сравнению с нормальными показателями (табл. 4).

Выявлена статистически значимая разница уровней МНУП у пациентов с разными функциональными классами ХСН. Во всех возрастных группах с ростом функционального класса ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца наблюдалось увеличение показателя МНУП, и, кроме того, у пациентов с повышением уровня МНУП отмечалось достоверное повышение показателя ШОКС. Таким образом, применение метода определения уровня МНУП в плазме крови пациентов с ХСН любых возрастных групп целесообразно, так как этот показатель хорошо коррелирует с тяжестью заболевания, обладает высокой прогностической ценностью, может применяться для оценки динамики заболевания и эффективности проводимой терапии.

Результаты анкетирования пациентов разных возрастных группы согласно Миннесотскому опроснику по качеству жизни представлены в таблице 5. Показатель качества жизни пациентов пожилого возраста со II ФК ХСН составил 38,8±1,8 балла и достоверно отличался от среднего показателя качества жизни пациентов группы старческого возраста -50,8±1,7 балла (р<0,001) и группы контроля - 35,2±0,6 балла (р<0,001). В группе больных с ХСН III ФК средний уровень показателя качества жизни достоверно различался у больных групп старческого возраста - 67,1±0,8 балла и контроля - 51,3±1,8 балла (р<0,001), пожилого - 54,0±1,5 балла и старческого возраста - 67,1±0,8 балла (р<0,001), в то время как между пациентами групп пожилого возраста и контроля достоверной разницы выявлено не было (р>0,05).

Пациенты с IV ФК ХСН групп пожилого и старческого возраста имели достоверно разные средние уровни показателя качества жизни - 72,3±2,3 балла и 79,4±2,4 балла, соответственно (р<0,001). Пациенты с IV ФК ХСН контрольной группы имели уровень показателя качества жизни - 69,5±2,5, который достоверно отличался от того же показателя больных группы старческого возраста (р<0,001) и незначительно отличался от аналогичного

показателя у больных группы пожилого возраста (р>0,05). Достоверные различия отмечены и между средними значениями показателя качества жизни возрастных групп 1, 2 и 3: 41,5±3,2; 53,3±2,2; 67,0±1,6 баллов, соответственно.

Таблица 5

Распределение больных по результатам анкетирования по Миннесотскому опроснику по качеству жизни

ФК ХСН Качество жизни, баллы

Группа 1 (контроль) Группа 2 Больные пожилого возраста Группа 3 Больные старческого возраста

II ФК 35,2±0,6 38,8±1,8*-** 50,8±1,7*

ШФК 51,3±1,8 54,0±1,5** 67,1±0,8*

IV ФК 69,5±2,5 72,3±2,3** 79,4±2,4*

* р<0,001 по сравнению с показателем у пациентов контрольной группы. **р<0,001 по сравнению с показателем у пациентов группы 3.

При оценке качества жизни установлено наличие прямой корреляционной зависимости между величиной показателя качества жизни и функциональным классом ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (р = 0,83, при р<0,001, где р - коэффициент корреляции Спирмана). Выявлена прямая взаимосвязь между баллами качества жизни и концентрацией МНУП в плазме крови (р = 0,75, при р<0,001), баллами качества жизни и ШОКС (р = 0,91, при р<0,001), баллами качества жизни и возрастом (р = 0,71, при р<0,001, где р — коэффициент корреляции Спирмана). Кроме того, выявлена сильная отрицательная корреляция между баллами качества жизни и дистанцией ТШХ (р = - 0,84, при р<0,001, где р - коэффициент корреляции Спирмана). При исследовании качества жизни установлено, что у пациентов старческого возраста показатель качества жизни был достоверно хуже, чем у пациентов пожилого возраста и контрольной группы (табл. 5).

В каждой из исследуемых возрастных групп у больных с более высоким функциональным классом ХСН уровень качества жизни был хуже.

Таким образом, показатель качества жизни среди всех изучаемых показателей имел наибольшее число корреляционных связей с другими показателями и наилучшим образом характеризовал состояние больного с хронической сердечной недостаточностью, отражая при этом индивидуальные особенности больного каждой возрастной группы.

Учитывая данные исследования, представляется целесообразным применение метода комплексной оценки больных с хронической сердечной недостаточностью, включающего в себя, помимо определения стадии, функционального класса ХСН, оценки фракции выброса левого желудочка и проведения теста с шестиминутной ходьбой, еще и определение показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови.

В результате анализа полученных данных можно сделать вывод о том, что для обследования больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью целесообразно использовать следующий набор наиболее информативных методов обследования: определение стадии ХСН по классификации Стражеско-Василенко, что более информативно именно для пациентов старших возрастных групп; определение показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови.

Таким образом, именно эти методы обследования должны составлять метод комплексной оценки пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН. Определение ФВ левого желудочка, функционального класса ХСН, использование теста с шестиминутной ходьбой у пациентов пожилого возраста менее информативно, чем у молодых пациентов с ХСН, а у пациентов старческого возраста совсем не информативно.

В клиническую практику работы кардиологического отделения СПб ГУЗ «Городской многопрофильной больницы № 2» был внедрен метод комплексной оценки состояния больных с ХСН включавший для пациентов пожилого возраста определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, а также применение теста с шестиминутной ходьбой.

Для больных с хронической сердечной недостаточностью старческого возраста метод комплексной оценки качества жизни включает те же методики, за исключением теста с шестиминутной ходьбой, который для пациентов этой возрастной группы не является информативным.

Внедрение метода позволило улучшить качество оказываемой помощи пациентам разных возрастных групп с ХСН. Качество медицинской помощи (КМП) оценивали путем экспертного анализа ведения историй болезни пациентов в отделении до внедрения (А) и после внедрения (В) метода комплексной оценки состояния больных пожилого и старческого возраста с ХСН (табл. 6).

Таблица 6

Динамика структуры качества медицинской помощи до (А) и после (В) внедрения метода комплексной оценки состояния больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью

Этап экспертизы Кол-во случаев надлежащего КМП Количество случаев ненадлежащего КМП по классам Кол-во экспертиз

I II III IV V VI

А 0 0 8 (33,4%) 2 (8,3%) 11 (45,8%) 2 (8,3%) 1 (4,2%) 24

В 6 (27,3%) 6 (27,3%) 4 (18,1%) 0 6 (27,3%) 0 0 22

Всего 6 6 12 2 17 1 2 46

В таблице 6 представлены данные по структуре КМП. Как следует из этих данных, после внедрения метода комплексной оценки состояния больных пожилого и старческого возраста с ХСН в 27,3% случаев КМП больным с ХСН экспертами было признано надлежащим, в 62,7% случаев были выявлены врачебные ошибки. В 27,3% случаев выявленные врачебные ошибки затрудняли экспертную оценку случая; в 18,1% не оказывали влияния на состояние пациента, но имели высокий риск неоптимального использования ресурсов; в 27,3% врачебные ошибки влияли на состояние и ресурсы здравоохранения. В то время как до внедрения в работу кардиологических отделений многопрофильного стационара метода комплексной оценки состояния больных пожилого и старческого возраста с ХСН случаев надлежащего оказания помощи не было, то есть в 100% случаев имели место врачебные ошибки. Из них ошибки, не влияющие на состояние пациента, но имеющие высокий риск неоптимального

использования ресурсов, имели место в 33,4% случаев. Врачебные ошибки, влияющие на состояние пациента, но не связанные с риском неоптимального использования ресурсов были выявлены в 8,3% случаев; влияющие на ресурсы здравоохранения - в 45,8% случаев. Врачебные ошибки, влияющие на состояние пациента и на социально значимое ухудшение состояния пациента, но не связанные с риском неоптимального использования ресурсов в 8,3%, и, наконец, в 4,2% случаев были выявлены ошибки, влияющие на социально значимое ухудшение состояния пациента и связанные с риском неоптимального использования ресурсов.

Таким образом, после внедрения метода комплексной оценки состояния больных с ХСН, включавшего для пациентов пожилого возраста определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, а также применение теста с шестиминутной ходьбой; для больных с хронической сердечной недостаточностью старческого возраста включавшего те же методики, за исключением теста с шестиминутной ходьбой; увеличилась доля случаев надлежащего КМП, уменьшилась доля случаев ненадлежащего КМП IV класса, отсутствовали случаи V и VI класса, т.е. применение метода позволило существенно улучшить качество оказываемой помощи больным старших возрастных групп с ХСН.

Внедрение метода комплексной оценки больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью в условиях многопрофильного стационара позволило существенно улучшить качество жизни и качество оказываемой помощи пациентам старших возрастных групп.

ВЫВОДЫ

1. Показана высокая информативность таких показателей, как определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, шкала оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, качества жизни, в комплексной оценке состояния пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.

2. В группах пациентов старше 60 лет функциональный класс сердечной недостаточности значимо коррелирует с показателем модифицированной шкалы оценки клинического состояния, концентрацией мозгового натрийуретического пептида в плазме крови и уровнем качества жизни.

3. У пациентов с одинаковыми функциональными классами хронической сердечной недостаточности качество жизни было ниже в группе больных старческого возраста по сравнению с больными других возрастных групп.

4. Целесообразно использование в кардиологическом отделении многопрофильного стационара адаптированного опросника, отражающего качество жизни, для персонапизации лечебного подхода и комплексной оценки состояния пациентов старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

5. Разработан алгоритм комплексной оценки качества жизни пациентов старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью, который включает для пациентов пожилого возраста определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, а также применение теста с шестиминутной ходьбой. Для больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью метод комплексной оценки качества жизни включает те же методики, за исключением теста с шестиминутной ходьбой, который для пациентов этой возрастной группы не является информативным.

6. Внедрение метода комплексной оценки качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью в практику кардиологического отделения многопрофильного стационара позволило существенно улучшить качество оказываемой медицинской помощи этой категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно внедрение в клиническую практику системы комплексной всесторонней оценки состояния больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, которая показала высокую эффективность и прогностическую значимость. В рамках этой системы, помимо определения функционального класса и стадии хронической сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии, рекомендуется применять оценку как дополнительных объективных показателей (исследование концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, оценка клинического состояния пациента по шкале ШОКС, оценка толерантности к физической нагрузке при помощи теста с шестиминутной ходьбой), так и субъективного показателя качества жизни при помощи Миннесотского опросника.

2. Использование метода комплексной оценки состояния больных пожилого и старческого возраста целесообразно учитывать при составлении клинико-экономического стандарта оказания помощи больным с хронической сердечной недостаточностью.

3. Для пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью метод комплексной оценки включает определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, а также применение теста с шестиминутной ходьбой. Для больных с хронической сердечной недостаточностью старческого возраста метод комплексной оценки качества жизни включает те же методики, за исключением теста с шестиминутной ходьбой, который для пациентов этой возрастной группы не является достаточно информативным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах из перечня ВАК Минобрнаукн РФ

1. Информативность индивидуальной вариабельности лабораторных методов исследования инсулинорезистентности у лиц пожилого и старческого возраста/С.А. Рукавишникова, В.Х. Хавинсон, И.С. Фигурин, A.A. Яковлев/ЛЗопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2010. - № 5. - С. 30-32.

2. Рукавишникова С.А. Значение вариабельности лабораторных показателей в прогнозировании развития ускоренного старения/ С.А. Рукавишникова, И.С. Фигурин, A.A. Яковлев // Успехи геронтологии. - 2010. -Т. 23,№1.-С. 104-109.

3. Яковлев A.A. Опыт определения мозгового натрийуретического пептида у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста / A.A. Яковлев, С.А. Рукавишникова, C.B. Трофимова // Успехи геронтологии. -2010. - Т. 23, № 2. - С. 314-318.

Статьи в других изданиях

4. Нестерко А.О. Опыт применения определения мозгового натрийуретического пептида (BNP) у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста / А.О. Нестерко, С.А. Рукавишникова, A.A. Яковлев // Клинико-лабораторный консилиум. - 2009. -Т. 31.-№6.-С. 34-37.

Тезисы

5. Нестерко А.О. Прогностическая значимость определения мозгового натрийуретического пептида (BNP) у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста / А.О. Нестерко, С.А. Рукавишникова, A.A. Яковлев//Сборник тезисов десятой юбилейной научно-практической конференции молодых ученых под редакцией A.B. Силина, И.Ю. Стюф. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 147-149.

6. Рукавишникова С.А. Применение экстракта элеутерококка колючего (Eleutherococcus Senticocus Maxim, сем. Araliaceae) в индивидуально подобранных дозах для профилактики преждевременного старения и улучшения качества жизни больных пожилого и старческого возраста / С.А. Рукавишникова, A.A. Яковлев, Г.А. Рыжак//Геронтологические чтения — 2010: Материалы международной научно-практической конференции. -Белгород, 2010. - С. 79-80.

7. Рукавишникова С.А. Профилактика преждевременного старения у больных пожилого и старческого возраста путем применения экстракта элеутерококка колючего (Eleutherococcus Senticocus Maxim, сем. Araliaceae) в индивидуально подобранных дозах / С.А. Рукавишникова, Г.А. Рыжак, A.A. Яковлев//Пушковские чтения: IV научно-практическая геронтолошческая конференция с международным участием: Материалы конференции. - СПб., 2010.-С. 183-184.

ЯКОВЛЕВ Артем Алексеевич КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ //Автореф. дис. кадд. мед. наук: 14.01.30. -СПб., 2011.-24 с.

Подписано в печать «21» декабря 2010. Формат 60484 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

__Тираж 100 экз. Заказ ._

Отпечатано с ютового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.

За последнее время в развитых странах значительно возросла численность пожилого населения. По прогнозам демографов, в ближайшее время будет наблюдаться дальнейшее старение населения, связанное с увеличением общей продолжительности жизни и доли лиц пожилого и старческого возраста. Например, в Российской Федерации в 2000 г. в возрасте старше 65 лет было около 18 миллионов человек, а в 2020 г., по прогнозам, их будет уже 21 миллион человек [World population prospects, 2001]. В Германии на 82 миллиона населения приходится 17 % людей в возрасте старше 60 лет, а к 2020 г. их численность повысится до 22 % от ожидаемой общей численности населения. В США к 2020 г. ожидается увеличение численности людей старших возрастных групп на 5 миллионов человек [Millions walk as WHO launches a global movement for active ageing World Health Organization, 1999].

В последние годы всё большее внимание исследователей всего мира привлекают гериатрические исследования, что обусловлено, во-первых, увеличением в популяции количества лиц пожилого и старческого возраста, во-вторых, тенденцией к возрастанию средней продолжительности жизни человека, в-третьих, усилением гериатрической направленности медицины.

В структуре заболеваемости людей старших возрастных групп преобладает сердечно-сосудистая патология, прежде всего, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность (ХСН), которой в настоящее время уделяется большое внимание специалистов во всем мире.

На сегодняшний день распространенность в популяции Европейской части России ХСН III—IV функциональных классов составляет 2,3 %, а количество пациентов, страдающих ХСН I—II функциональных классов, достигает 9,4 %, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели [Агеев Ф.Т. и др., 2010]. Количество больных, имеющих дисфункцию левого желудочка, в целом по стране приближается, согласно некоторым оценкам, к 12 %, что составляет приблизительно 16 млн человек [Стуров Н.В., 2006]. На лечение ХСН в России в год тратится от 55 до 295 млрд рублей. Расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд рублей [Мареев В.Ю. и др., 2007].

Таким образом, проблема заболевания является не только медицинской, но и социально-экономической [Гиляревский С.Р. и др., 2002].

В развитых странах мира сохраняется тенденция к росту абсолютного количества больных ХСН, а годичная смертность остается высокой [Millane T. et al., 2000]. В сложившейся ситуации решение проблемы тесно сопряжено с четким определением задач, которые должны быть в максимальной степени реализованы при лечении ХСН [Nasution S.A., 2006]. Необходимо минимизировать основные симптомы заболевания, к которым относится одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость, задержка жидкости в полостях вследствие снижения насосной функции сердца [McMurray J.J., Pfeffer M.А., 2005]. Следует также прервать цепь патологических процессов, приводящих к повреждению органов-мишеней - сердца, почек, головного мозга, сосудов [Watson R.D. et al., 2000]. В патогенезе ХСН ведущее значение отводится нескольким факторам. Прежде всего, это поражение сердца, приводящее в большинстве случаев к нарушению систолической функции [Demers С. et al., 2005], которая проявляется снижением ударного объема левого желудочка и уменьшением сердечного выброса. По мере прогрессирования дегенеративных изменений в миокарде присоединяется нарушение диастолической функции [Redfïeld М.М. et al., 2003; Aurigemma G.P., Gaasch W.H., 2004]. Сопутствующая рефлекторная активация вазоконстрикторных симпато-адреналовой и ренин-ангиотензинальдостероновой систем и сопряженное с этим повышение уровня сосудосуживающих субстанций в кровотоке [Goldsmith S.R., 2004] не компенсируется в должной степени вазодилатирующими нейрогуморальными механизмами [Hedrich О. et al., 2005]. В итоге наступает системная вазоконстрикция, которая на первом этапе действует как компенсаторный механизм, направленный на то, чтобы в условиях снижения сердечного индекса поддерживать достаточный уровень артериального давления и тем самым перфузию жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) [Jorde U.P., 2006]. Однако по мере прогрессировать ХСН стабильное повышение общего периферического сопротивления сосудов все более препятствует осуществлению нормальной насосной функции левого желудочка; возникает и нарастает ремоделирование миокарда как за счет первичных изменений в сердце, так и под влиянием системной вазоконстрикции [Frigerio М., Roubina Е., 2005]. Таким образом, замыкается цепь патологических звеньев, приводящая к прогрессированию ХСН и, в конце концов, к летальному исходу [Jessup М., Brozena S., 2003].

Важнейшим аспектом терапии, который способствует комплаентности больных к проводимому лечению, является повышение качества жизни пациента и улучшение прогноза заболевания в целом (увеличение продолжительности жизни) [Poole-Wilson P.A., 2005; Gillespie N.D., 2006].

У людей старше 60 лет традиционно используются паллиативные методы лечения, направленные на улучшение деятельности сердечнососудистой системы при различной патологии. Однако развитие кардиологического направления современной медицины позволило увеличить средний срок продолжительности жизни в группе пациентов пожилого и старческого возраста. Существуют особенности ведения кардиологических больных старших возрастных групп, обусловленные как спецификой основного заболевания, так и сопутствующей патологией

Мазуров В .И. и др., 2002; Долженко М.Н., 2007; Калягин А.Н., 2008; Avezurn A. etal., 2005].

Истощение адаптационных и компенсаторных ресурсов, общие инволюционные изменения всех органов и систем в сочетании с сопутствующими заболеваниями ухудшают отдаленный прогноз и снижают качество жизни больных пожилого и старческого возраста даже на фоне правильно выбранной тактики лечения. Мнения специалистов по поводу выбора методов лечения пациентов старших возрастных групп часто различаются [Hobbs F.D. et al., 2002; Rumsfeld J.S., 2003; Stoica S.C. et al., 2006; Vahanian A. et al., 2007; Ullery B.W. et al., 2008; Ekerstad N. et al., 2010; Kutner J.S., 2010].

В отличие от больных молодого и среднего возраста у пациентов старших возрастных групп с ХСН для определения характера поражения сердца и возможной причины заболевания обычно не используются инвазивные методы диагностики, а некоторые неинвазивные инструментальные методы (например, велоэргометрия или эхокардиография) используются нечасто [Преображенский Д.В. и др., 2005].

Необходимо отметить, что существующие методы обследования пациентов с ХСН, которые рекомендованы к применению в широкой клинической практике, имеют различную, диагностическую и прогностическую ценность не только в сравнении между собой, но и, что представляется особенно важным, у пациентов различных возрастных групп. Таким образом, те методы исследования, которые хорошо отражают особенности течения ХСН у пациента молодого возраста, могут иметь гораздо меньшее диагностическое значение у лиц старших возрастных групп. Объяснение данному факту может быть следующее. Все исследования, проводимые для доказательства эффективности и информативности какого-либо метода исследования, выполняют на широкой группе пациентов, основную массу которых составляют лица среднего возраста, а это значит, что экстраполяция результатов таких исследований на пациентов других возрастных групп, в частности, пожилого и старческого возраста, должна проводиться с осторожностью, с учетом особенностей течения заболевания у пациентов старших возрастных групп.

Кроме того, для диагностики ХСН в широкой клинической практике применяют, помимо клинической оценки тяжести заболевания и рентгенологического исследования, практически еще только оценку фракции выброса левого желудочка эхокардиографическим методом, что не является достаточным для адекватной оценки такого сложного состояния, как ХСН, и приводит к назначению недостаточно эффективного лечения.

Эффективность того или иного метода лечения необходимо оценивать с помощью различных критериев. Это и оценка объективных данных состояния пациентов, и подсчет таких статистических параметров, как смертность, частота повторных операций и т.д. [Гендлин Г.Е. и др., 2003].

Однако все эти показатели выживаемости и продолжительности жизни оставляют неохваченными важнейшие аспекты жизни человека, а именно все то, что/ определяет его как активного члена общества. Эти критерии оцениваются показателями качества жизни.

Несмотря на то, что термин «качество жизни» вошел в научную терминологию в середине 80-х годов, до сих пор нет четкого определения этого понятия [Wood-Dauphinee S., Williams J.I., 1987]. Качество жизни характеризует различные аспекты жизни человека и зависит от многих факторов, например, личностных, социально-экономических. Медицинское, более узкое понятие качества жизни тесно связано с понятием здоровья человека. Термин «качество жизни» предложен для оценки состояния людей, имеющих общее заболевание.

В настоящее время понятие качества жизни становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим результаты клинических исследований и экономические данные [Агеев Ф.Т., 1997;

Efficace F. et al., 2003].

К сожалению, до сих пор не предложено адекватных критериев комплексной оценки качества жизни больных пожилого и старческого возраста с ХСН, учитывающих как объективные, так и субъективные аспекты данной проблемы.

Цель исследования - формирование критериев оценки качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста на основе анализа эффективности и клинической значимости различных методов диагностики хронической сердечной недостаточности.

В рамках данной цели определены задачи диссертационного исследования: '

1. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных методов обследования пациентов разного возраста с хронической сердечной недостаточностью в условиях многопрофильного стационара с целью выявления их эффективности и клинической значимости.

2. Сопоставить диагностическую ценность различных методов оценки выраженности хронической сердечной недостаточности у пациентов разного возраста.

3. Апробировать использование в кардиологическом отделении многопрофильного стационара адаптированного опросника, отражающего качество жизни больных старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью.

4. Разработать и внедрить в практику кардиологического отделения многопрофильного стационара алгоритм комплексной оценки качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна

Впервые показано, что только комплексная оценка состояния больных старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью с применением таких современных методик, как шкала оценки клинического состояния, концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, показатель качества жизни, позволяет обеспечить оказание качественной медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста.

Впервые выявлено, что качество жизни у больных старших возрастных групп снижается с увеличением функционального класса хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, а также показателя шкалы оценки клинического состояния.

Апробирована система верификации качества жизни, основанная на применении у всех больных старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью Миннесотского опросника, использование которого позволило улучшить не только качество оказания медицинской помощи, но и учесть в лечении данной категории больных такой важный аспект, как качество жизни.

Разработана интегральная система оценки качества жизни пациентов старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью, включающая для больных пожилого возраста определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, применение теста с шестиминутной ходьбой. Для больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью метод комплексной оценки качества жизни включает те же методики, за исключением теста с шестиминутной ходьбой, который для пациентов этой возрастной группы не является информативным.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в клиническую практику система комплексной всесторонней оценки состояния больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, которая показала высокую эффективность и прогностическую значимость.

В рамках этой системы помимо определения функционального класса и стадии хронической сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии, применяли оценку как дополнительных объективных показателей (исследование концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, шкала оценки клинического состояния, оценка толерантности к физической нагрузке при помощи теста с шестиминутной ходьбой), так и субъективного показателя качества жизни при помощи Миннесотского опросника.

Обоснован алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью, в условиях кардиологического отделения многопрофильного стационара.

Показана целесообразность использования метода комплексной оценки состояния больных пожилого и старческого возраста, включающего исследование уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, оценку клинического состояния пациента по шкале оценки клинического состояния и определение показателя качества жизни, для составления клинико-экономического стандарта оказания помощи больным пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение в алгоритм комплексной оценки состояния больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью субъективных методов определения качества жизни и шкалы оценки клинического состояния повышает его диагностическую значимость.

2. Концентрация мозгового натрийуретического пептида в плазме крови у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью коррелирует с показателем качества жизни.

3. Использование в кардиологическом отделении многопрофильного стационара адаптированного опросника, отражающего качество жизни, позволяет более адекватно и комплексно оценивать состояние пациентов старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

4. Алгоритм комплексной оценки качества жизни пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью включает определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, а также применение теста с шестиминутной ходьбой. Для больных с хронической сердечной недостаточностью старческого возраста из алгоритма комплексной оценки качества жизни следует исключить тест с шестиминутной ходьбой, который для пациентов этой возрастной группы не является информативным.

Связь работы с планом НИР

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации и рекомендованных для опубликования материалов диссертационных исследований. I

Апробация и реализация результатов работы

Материалы проведенных исследований доложены и обсуждены на X юбилейной научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2010 г.); международной научно-практической конференции «Геронтологические чтения - 2010» (Белгород, 2010 г.); IV научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2010 г.).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются при обследовании больных в СПб ГУЗ «Городской многопрофильной больнице № 2». Кроме того, результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований и наблюдений, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего ссылки на 109 работ, в том числе 43 отечественных и 66 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 14 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Показана высокая информативность таких показателей, как определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, шкала оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, качества жизни, в комплексной оценке состояния пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.

2. В группах пациентов старше 60 лет функциональный класс сердечной недостаточности значимо коррелирует с показателем модифицированной шкалы оценки клинического состояния, концентрацией мозгового натрийуретического пептида в плазме крови и уровнем качества жизни.

3. У пациентов с одинаковыми функциональными классами хронической сердечной недостаточности качество жизни было ниже в группе больных старческого возраста по сравнению с больными других возрастных групп.

4. Целесообразно использование в кардиологическом отделении многопрофильного стационара адаптированного опросника, отражающего качество жизни, для персонализации лечебного подхода и комплексной оценки состояния пациентов старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

5. Разработан алгоритм комплексной оценки качества жизни пациентов старших возрастных групп с хронической сердечной недостаточностью, который включает для пациентов пожилого возраста определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, а также применение теста с шестиминутной ходьбой. Для больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью метод комплексной оценки качества жизни включает те же методики, за исключением теста с шестиминутной ходьбой, который для пациентов этой возрастной группы не является информативным.

6. Внедрение метода комплексной оценки качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью в практику кардиологического отделения многопрофильного стационара позволило существенно улучшить качество оказываемой медицинской помощи этой категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно внедрение в клиническую практику системы комплексной всесторонней оценки состояния больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, которая показала высокую эффективность и прогностическую значимость. В рамках этой системы, помимо определения функционального класса и стадии хронической сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии, рекомендуется применять оценку как дополнительных объективных показателей (исследование концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, оценка клинического состояния пациента по шкале ШОКС, оценка толерантности к физической нагрузке при помощи теста с шестиминутной ходьбой), так и субъективного показателя качества жизни при помощи Миннесотского опросника.

2. Использование метода комплексной оценки состояния больных пожилого и старческого возраста целесообразно учитывать при составлении клинико-экономического стандарта оказания помощи больным с хронической сердечной недостаточностью.

3. Для пациентов пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью метод комплексной оценки включает определение стадии хронической сердечной недостаточности по классификации Стражеско и Василенко, показателя качества жизни, применение шкалы оценки клинического состояния, определение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, а также применение теста с шестиминутной ходьбой. Для больных с хронической сердечной недостаточностью старческого возраста метод, комплексной оценки качества жизни включает те же методики, за исключением теста с шестиминутной ходьбой, который для пациентов этой возрастной группы не является достаточно информативным.