Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Критерии диагностики и оценки эффективности комплексного лечения больных посттравматическим крузартрозом.

□034Э00В6

На правах рукописи

АХМЕТЖАН АНУАР ДУЛАТУЛЫ

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ КРУЗАРТРОЗОМ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ЛЕК 2009

Новосибирск, 2009

003490066

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (г. Новосибирск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Прохоренко Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Зайдман Алла Михайловна

(Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии)

доктор медицинских наук Бауэр Иван Васильевич

(Государственная Новосибирская областная больница)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (г. Барнаул)

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», по адресу: 630091, г. Новосибирск, Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «__»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.064.01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава (крузартроз) из всех вариантов остеоартроза составляет 9-25%, (Загородний Н. В., 2005; Шапиро К.И., 2006; Jordan K.M., 2003), при этом является одним из наиболее сложных и наименее решенных медико-социальных проблем, в большинстве случаев развиваясь в следствии перенесённой тяжёлой травмы одной или нескольких его анатомических составляющих - наружной и внутренней лодыжки, большеберцовой кости, таранной кости (Загородний Н. В., 2005; Емельянов В.Г., 2006).

Современный этап медицинских знаний в области диагностики многих патологических процессов не позволяет в достаточной степени выяснить связь между развитием деформирующего остеоартроза и наличием одного или нескольких факторов, приводящих к дегенерации суставного хряща пораженного сустава. Традиционная клинико-рентгенологическая диагностика остеоартроза не решает проблемы выявления заболевания на ранних стадиях, так как она не имеет достаточно характерных клинических и рентгенологических признаков, которые могут быть использованы в качестве достоверных диагностических критериев (Мешков А.П., 2003; Денисов-Никольский Ю.И., 2005; Сорока Н.Ф., Ягур В.Е., 2006). В то же время использование артроскопии, в настоящее время позволяет визуально оценить состояние хряща и внутрисуставных структур и распознать их изменения на дорентгенологической стадии проявлений остеоартроза, а метод ядерно-магнитно-резонансной томографии -диагностировать болезнь даже на этапе внешне интактного сустава (Панфиленко А.Ф., 2004; Самойлов В.В. и соавт., 2006).

Тем не менее, результаты инструментальных исследований не позволяют до конца понять механизмы развития деформирующего остеоартроза, поскольку они преимущественно отражают лишь клинические проявления болезни (Цурко В., 2002; Сорока Н.Ф., Ягур В.Е., 2006). Известно, что особенности формирования и течения остеоартроза обусловлены нарушениями деградации и синтеза экстрацеллюлярного матрикса суставного хряща и субхондральной кости, которые определяются состоянием эндокринной и иммунной системы (Михайлова Т.В., 2003; Самойлов В.В, 2007), а также активностью метаболических и свободно-радикальных процессов (Ве-личковский Б.Т., 2001; Курылева Н.В., 2005; Beckraan К.В., 1998).

Несмотря на большие успехи хирургии суставов, основным методом лечения остеоартроза все еще остается консервативный (Алексеева Л.И., 2003; Кораблева H.H. и соавт., 2004; Nakajima М., Nagashima Т., 2000; Buckwalter J.A., 2001). Благоприятность результатов и эффективность консервативного лечения напрямую зависит от своевременной и ранней диагностики заболевания и адекватности диспансерного наблюдения (Виноградова A.C., 2005; Иванова О.Н., 2005; Jordan K.M. et al., 2003).

Изучение механизмов, определяющих развитие и клинические особенности деформирующего остеоартроза голеностопного сустава, представляется одним из важных направлений травматологии и ортопедии. Накопленные в обозначенной тематике факты зачастую носят сугубо феноменологический характер. В связи с этим, определение клеточного и гуморального иммунитета, баланса про- и противовоспалительных цитокинов, клеточного состава синовиальной жидкости в динамике развития крузартроза в частности, посттравматического, представляется актуальным. Полученные в указанном аспекте фундаментальные знания не только дополнят существующие на сегодняшний день представления о механизмах развития крузартроза, но и могут служить основанием для разработки критериев диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения.

Цель исследования. Оптимизация и повышение эффективности диагностики и оценки комплексного консервативного лечения больных постгравматическим крузар-трозом с учетом клинико-патогенетических особенностей стадий заболевания.

Задачи исследования:

1. Выявление диагностической ценности параметров клеточного и гуморального иммунитета и их патогенетической значимости при различных стадиях посттравматического крузартроза.

2. Определить содержание про- (ИЛ-1Р, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ТФР-Р)) цитокинов в сыворотке крови и в синовиальной жидкости больных с различными стадиями посттравматического крузартроза.

3. Оценить клеточный состав синовиальной жидкости больных при различных стадиях посттравматического крузартроза.

4. Разработать критерии диагностики и оценить эффективность комплексного консервативного лечения больных в зависимости от клинико-патогенетических особенностей стадий посправматического крузартроза.

Научная новизна.

Выявлены особенности изменения клеточного и гуморального иммунитета, спектра про- и противовоспалительных цитокинов, состава клеток синовиальной жидкости в зависимости от стадии посттравматического крузартроза, имеющие патогенетическое и важное диагностическое значение для определения активности воспалительного и дегенеративно-дистрофического процессов в суставе.

По мере прогрессирования посттравматического крузартроза происходит угнетение клеточного звена иммунитета на фоне активации гуморального иммунного ответа с усилением синтеза иммуноглобулинов Аиви ростом ЦИК.

На ранних стадиях (0 и I) посттравматического крузартроза выявлены: а) системное (в сыворотке крови) и местное (в синовиальной жидкости) увеличение концентраций провоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ФНО-а); б) увеличение численности нейтрофильных гранулоцитов в синовиальной жидкости; свидетельствующие об остроте воспаления с высокой активностью протеолитических процессов способствующих повреждению внеклеточного матрикса травмированного голеностопного сустава больных.

На поздних стадиях (II и III) посттравматического крузартроза вьивлено: а) увеличение концентрации противовоспалительного и/или профиб>розного цитокина ТФР-01; б) рост численности моноцитов/макрофагов и лимфоцитов в синовиальной жидкости, что отражают усиление дегенеративно-дистрофических процессов и хронический характер воспаления в травмированном голеностопном суставе больных.

Впервые показано, что при проведении комплексного консервативного лечения улучшение клинического состояния больных (исчезновение болевого синдрома и повышение подвижности сустава) сопровождается нормализацией показателей баланса про- и противовоспалительных цитокинов, численности клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов и лимфоцитов) в синовиальной жидкости, а при сохранении клинических проявлений остеоартроза после курса терапии - эти параметры не меняются. По характеру изменения регуляторных цитокинов, клеточного состава синовиальной жидкости выявлены клинико-патогенетические особенности стадии болезни и определены критерии оценки эффективности комплексного консервативного лечения больных посттравматическим крузартрозом.

Практическая значимость.

Результаты исследования позволили установить значимость роли клеточного и

гуморального иммунитета, регуляторных про- и противовоспалительных цитокинов в прогрессировании посправматического крузартроза. На основании полученных фундаментальных знаний патогенетически обоснованны критерии диагностики стадий развития посправматического крузартроза и дана оценка эффективности комплексного консервативного лечения больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессировать посправматического крузартроза характеризуется нарушением клеточного и гуморального иммунного статуса, дисбалансом спектра регуляторных про- и противовоспалительных цитокинов и изменением состава клеток в синовиальной жидкости травмированного сустава.

2. Особенности стадии посттравматического крузартроза можно выявить по совокупности характера изменений клинических проявлений болезни, концентрации регуляторных цитокинов, численности клеточного состава синовиальной жидкости.

3. О позитивном эффекте комплексного консервативного лечения наряду с улучшением клинического состояния больных (исчезновение болевого синдрома и повышение подвижности сустава) позволяют судить нормализация показателей баланса про- и противовоспалительных цитокинов, численности клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов и лимфоцитов) в синовиальной жидкости травмированного голеностопного сустава. Сохранение клинических проявлений остеоартроза и отсутствие положительной динамики указанных параметров свидетельствует о негативном эффекте проводимой консервативной терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2009); XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2009); X конференции молодых ученых-медиков стран СНГ (Алматы, 2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф Новосибирского государственного медицинского университет Росздрава и кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Минздрава Казахстана по теме: «Постгравматические артриты и артрозы крупных суставов».

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, глав с описанием собственных исследований, а также обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает в себя 149 отечественных и 68 зарубежных источников.

Личный вклад автора. Материал диссертации получен и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы работы основываются на результатах лечения и изучения клинических, лабораторных, инструментальных данных у 79 пациентов с посттравматическим крузартрозом (ПКА), которые находились на амбулаторном и стационарном лечении в МУЗ Городская клиническая больница №2 г.Новосибирска и ФГУ 333 Военный госпиталь СибВО в период с 2006 по 2009 годы.

Диагностику стадий ДОА проводили в соответствии с клинико-рентгенологической классификации по Ке11;*геп-Ьа\\тепсе:

В соответствии с задачами исследования были обследованы 18 практически здоровых добровольцев (9 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 23 до 55 лет, которые составили контрольную группу.

Критериями включения больных в исследование было:

1. Больные с остеоартрозом голеностопного сустава;

2. 0,1, II и III стадии (клинико-рентгенологические) заболевания;

3. Заболевание развилось вследствие травмы;

4. Лечебно-диагностический комплекс включал в себя пункцию проведения полости пораженного голеностопного сустава с забором синовиальной жидкости.

Критериями исключения было:

1. IV стадия (клинико-рентгенологическая) остеоартроза;

2. Не проведение пункции пораженного голеностопного сустава (в связи с отсутствием показаний или отказ пациента).

Среди больных крузартрозом у 22 больных была установлена 0 стадия, из которых 13 (59,1%) мужчин и 9 (40,9%) женщин их средний возраст составил 35,82±1,74 лет; у 19 -1 стадия из которых 11 (57,9%) мужчин и 8 (42,1%) женщин их средний возраст - 42,74±2,13 лет; у 21 - II стадия, где мужчин было 7 (43,3%), а женщин - 14 (66,7%) их средний возраст 48,24±1,78 лет; у 17 - III стадия (8 (47,1%) мужчин и 9 (52,9%) женщин) их средний возраст составил 51,88±1,27, заболевания.

Причины, обусловившие развитие посттравматического крузартроза во всех группах были травмы в области пораженного голеностопного сустава: ушибы - 6; вывихи - 3; переломы одной лодыжки - 3 случаев, переломы двух лодыжек - 27 случаев, переломы трех лодыжек - 28 случаев, сочетание переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза - 12 случаев.

По социальному положению: лиц физического труда было - 32 человека, служащих и учащихся - 36, неработающих - 11.

Материал исследования. В качестве материала для лабораторных исследований использовали сыворотку крови и синовиальную жидкость пораженного голеностопного сустава больных с постгравматическим ДОА.

Забор венозной крови производили из кубитальной вены по 5,0 мл в две стерильные пробирки с гепарином (10Ед/мл).

Синовиальную жидкость получали путем пункции голеностопного сустава типичным наружным доступом. При пункции в полость сустава вводилось 5,0 мл стерильного физиологического раствора, дважды производилось сгибания и разгибания в голеностопном суставе для более полного омывания полости сустава раствором, смыв аспирировался.

Венозную кровь (5,0 мл) и разведенную суставную жидкость (5,0 мл) пациентов центрифугировали при 1500 оборотах в минуту в течение 10 минут в центрифуге ОС-6 при +4°С, слой образовавшейся сыворотки и надосадок синовиальной жидкости замораживали и хранили при -20°С.

Методы исследования

Ведущее значение при обследовании больных придавали определению болевого синдрома, оцениваемого по методике Harris, 1969 (табл. 1).

Таблица 1.

Боли Характеристика Баллы

Отсутствуют Не беспокоят. 44

Минимальные Появляются время от времени, мало беспокоят, не мешают нормально жить и работать. 40

Слабые Почти не мешают жить и работать, иногда после больших нагрузок переходят в умеренные; периодически приходится прибегать к НПВП. 30

Умеренные Боли терпимые, но ощущаемые постоянно, несколько ограничивающие активность и трудоспособность, требующие приема НПВП. 20

Сильные Сильные боли при движениях, существенно ограничивающие повседневную активность и трудоспособность, требующие постоянного приема сильных НПВП. 10

Изнуряющие Сильные боли даже в покое, не дающие работать. 0

О гипотрофии мышц бедра и голени судили по величине их окружности в средней трети в сопоставлении со здоровой конечностью, выражая этот показатель в процентах. Гипотрофия до 5% отнесена к легкой, на 5-9% - к умеренной, на 10% и более - к тяжелой.

Ограничение подвижности пораженного голеностопного сустава оценивали в сопоставлении с аналогичным здоровым суставов исходя из основных гониометрических показатели (°) нормальной двигательной функции голеностопного сустава: сгибание 0-40°' разгибание 0-30°; суппинация 0-30°; пронация 0- 20°. Ограничений нет (0°), легкое (5°-10°), умеренное (10°-15°) и выраженное ограничение (15° и более).

Каждому пациенту, включенного в исследование, выполнены рентгенологическое обследование на аппарате РУМ-20 в прямой и боковой проекциях. Интерпретация полученных данных ориентирована на нормальную рентгеноанатомическую картину голеностопного сустава. По показаниям, для уточнения клинического диагноза, некоторых случаях проводилась ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ).

Лабораторные методы исследования. Подсчет общего числа лейкоцитов и их состава производили стандартным клинико-лабораторным методом. Для подсчета субпопуляции лимфоцитов проводили реакцию непрямой поверхностной иммуноф-луоресценции с использованием моноклональных антител БТ-АгШ-СОЗ, ЭТ-АпН-СБ4, ОТ-Апи-СБв, 0Т-АШ1-С016 и 0Т-Ат>С022 производства ТОО "МедБиоС-пектр" (Россия, Москва).

Определение уровня иммуноглобулинов А, М, й и содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили иммуноферментным методом с использованием тест-наборов ООО «Вектор-Бест» (Новосибирск), согласно инструкции соответствующих наборов. Результат выражали в г/л

Оценку клеточных элементов в составе синовиальной жидкости производили на мазках, зафиксированных метанолом и окрашенных по методу Романовского-Гимзе.

Про- и противовоспалительных цитокинов определяли в сыворотке крови и в синовиальной жидкости. Определение содержания провоспалительных цитокинов

ИЛ-ip (кат. №К050) и ФНО-а (кат. №К020), а также противовоспалительного цито-кина ИЛ-4 (кат. № К080) в сыворотке крови и в синовиальной жидкости голеностопного суставов обследованных лиц, выполнялось иммуноферментным методом с использованием наборов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Трансформирующий фактор роста-Pi (ТФР-рь Кат. № ELA. 1864) в сыворотке крови в синовиальной жидкости указанных суставов определяли методом иммуноферментно-го анализа с использованием набора фирмы «DGR International inc.» (Германия). Количественное содержание ИЛ-1(5, ИЛ-4, ФНО-а и ТФР-Р! в исследуемых жидкостях выражали в пкг/мл.

Анализы проводились в неразбавленных образцах сыворотке крови и синовиальной жидкости пациентов, замороженных при температуре -20°С. Непосредственно перед анализом неразбавленные образцы размораживали посредством тепловой обработки в водяной бане при температуре 37°С, чтобы предотвратить осаждение фибриногена.

Все измерения проводили с помощью автоматического вертикального фотометра «Multiscan МСС 340» при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом 0.

Методы статистической обработки данных осуществлялись с использованием лицензированных пакетов прикладных программ «Statistica 5.0» и «Microsoft Exel 7.0» на PC Pentium-IV. Тип распределения выборки определяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Все значения представлены в виде (М±т). При статистическом анализе для сравнения средних значений различных выборок, подчиняющихся нормальному распределению, применяли критерий Стьюдента, t-тест для зависимых выборок и однофакторный дисперсионный анализ. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ анамнестических данных больных показал, что развитие заболевания во всех случаях был связан с травмой голеностопного сустава (ушибы, вывихи, переломы). Давность, тяжесть полученной травмы и характер жалоб отражали стадию заболевания. Так, давность полученной травмы у больных с 0 и I стадиями крузартроза составляла от 2 недель до 24 месяцев, со II и III - от полугода до 12 лет. При этом стоит отметить, что у 48 больных (60,8%) отмечено поражение правого голеностопного сустава.

Ведущее значение при оценке клинического состояния больных с различными стадиями ПКА придавали определению болевого синдрома, оцениваемого по методике Harris, 1969, а также изменениям объёма ограничения амплитуды движения в голеностопном суставе.

При балльной оценке болевого синдрома 22,7% больных с 0 стадией ПКА предъявляли жалобы на сильные боли при движениях, которые существенно ограничивали их повседневную активность и трудоспособность (до 10 баллов), 50% - отмечали, боли терпимые, но ощущаемые постоянно, несколько ограничивающие активность и трудоспособность (до 20 баллов), а у 27,3% пациентов данной группы боли почти не мешали жить и работать, иногда усиливались после больших нагрузок (до 30 баллов). У пациентов с I стадией заболевания соответственно составило 10,5%, 73,7% и 15,8%. У больных со II и III стадиями ПКА, как и следовало ожидать, их исходный статус характеризовался сильньми болями (до 10 баллов) соответственно у 28,6% и 29,4% и изнуряющими болями (0 баллов) - 9,5% и 41,2%. В то же время, 52,4% паци-

ентов со II и 23,5% с III стадиями болезни отметили, что болевые ощущения не мешают жить и работать и только после больших физических нагрузок переходят в умеренные (до 20 баллов). В этих группах выявлены пациенты, которые отмечали, что боли почти не мешают жить и работать, иногда после больших нагрузок переходят в умеренные (до 30 баллов), что соответственно составили 9,5% (II ст.) и 5,9% (III ст.) (рис. 1).

Рис. 1. Результаты балльной оценки болевого синдрома у больных с различными стадиями посттравматического крузартроза.

Анализ амплитуды движения голеностопного сустава больных с различными стадиями ПКА представлены на рис. 2., где у всех больных выявлены умеренные и выраженные ограничения подвижности сустава: так у больных с 0 стадией болезни было выявлено 59,1% и 40,9%, с I стадией - 52,6% и у 47,4%; при II стадии - 42,9% и 57,1%; при III стадии - 35,3% и 64,7%, соответственно.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ Нет □ Легкое И Умеренное ■ Выраженное

Рис. 2. Объем ограничения амплитуды движения в голеностопном суставе больных с различными стадиями посттравматического крузартроза.

В табл. 2 и 3 представлены результаты анализа относительного и абсолютного содержания лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляции, а также определения иммуноглобулинов А, М и О в сыворотке крови, которые позволяют оценить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета больных с различными стадиями посттравматического крузартроза.

Результаты исследования выявили снижение абсолютного числа лимфоцитов на всех стадиях ПКА. При этом выявлено статистически значимое снижение количества зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+) и Т-хелперов/индукторов (СБ4+). В то же время наблюдается достоверное увеличение числа супрессоров/цитотоксических (киллерных) Т-лимфоцитов (СБ8+) в крови больных по сравнению со здоровыми донорами, составивших группу контроля (табл. 2).

Таблица 2.

Общее количество лимфоцитов и субпопуляции Т-клеток в крови больных с различными стадиями посттравматического деформирующего остеоартроза голено-

стопного сустава

Стадии ДОА Ед. изм. Общее количество лимфоцитов Субпопуляции Т-клеток

CD3+ CD4+ CD8+

0 % 37,4 ± 1,77 48,5±2,85* 24,511,5* 33,011,7*

х109/л 1,3±0,07* 0,6310,1* 0,32 ±0,06* 0,4310,05*

I % 33,4±1,0 53,2±2,0* 31,912,3* 37,612,0*

х109/л 1,2±0,05*/х 0,74+0,3* 0,45±0,09*/х 0,5310,04

II % 34,7±1,7 31,5±4,4*/х 21,312,1* 35,312,7*

х109/л 1,9±0,2 0,5910,2* 0,4410,06*/х 0,6710,03 */х

III % 33,3±1,2 33,1±2,7*/х 25,411,2* 39,311,9*

х109/л 1,6±0,3* 0,5610,2* 0,43±0,08*/х 0,6710,03*/х

Контроль % 34,2 ± 3,2 67,3±2,5 45,6±3,6 27,912,5

х109/л 1,97±0,2 1,32±0,3 0,89±0,07 0,5510,05

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с данными у здоровых людей (контроль) (р<0,05); х - по сравнению с данными у больных с 0 стадией заболевания (р<0,05).

В табл. 3 представлены результаты определения иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови обследованных больных с различной стадией ПКА. Содержание IgA в сыворотке крови в отличие от контроля достоверно увеличивается в зависимости от стадии ПКА, достигая максимальных величин при III стадии заболевания.

Уровень IgM у больных с 0 и I стадиями ПКА возрастает, тогда как у пациентов со II и III стадиями заболевания остаются на уровне контрольных величин. В то же время содержание IgG при всех стадиях ПКА достоверно было выше, чем у лиц, как контрольной группы, при этом у пациентов с I, II, III стадиями содержание IgG в сыворотке крови больных ПКА было выше, чем у больных с 0 стадией заболевания. Подобные результаты были получены при анализе данных определения ЦИК в сыворотке крови больных ПКА (табл. 3).

Таблица 3.

Содержание иммуноглобулинов и ЦИК в сыворотке крови больных с разными _стадиями постгравматического ДОА голеностопного сустава_

Стадии ДОА Иммуноглобулины (г/л) ЦИК

1йА 1йМ ДО

0 1,72±0,12* 2,07±0,15* П,9±0,П 154,1±9,5*

I 1,76±0,14* 1,77±0,14* 15,7±0,8*/А 159,1±12,1*

II 1,95±0,18* 0,93+0,03 х 17,5±2,2*/х 167,3±11,4*

III 2,4±0,26*/х 0,95±0,08х 16,5±1,3*/х 168,2±13,3*

Контроль 1,08±0,02 1,04±0,02 10,0±0,27 101,0±8,17

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с данными у здоровых людей (контроль) (р<0,05); х - по сравнению с данными у больных с 0 стадией заболевания (р<0,05).

Про- (ИЛ-1Р и ФНО-а) и противовоспалительные (ИЛ-4 и ТФР-Р1) цитокины в сыворотке крови больных определяли для оценки общей и/или системной реакции организма, а в СЖ - для выяснения их участия в механизме развития ПКА непосредственно в зоне повреждения (табл. 4).

Таблица 4.

Содержания про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и синовиальной жидкости голеностопного сустава больных с различными стадиями посттрав_матического крузартроза_

Цитокины (пкг/мл) Стадии посттравматического крузартроза

0 | I | II | III

ИЛ- 1Р Сыворотка | Контроль 44,61±1,34

Крови 49,0± 1,25* 42,01±1,22 35,92±1,03* 43,50±1,29

Синовиальная жидкость 460,53±37,56 ** 323,75±9,18 ** 79,18±2,36 ** 123,14±4,06 **

ФНО -а Сыворотка | Контроль 4б,35±2,0

крови 50,0±1,65 * 38,89±1,71 35,31±1,35* 39,91±1,55

Синовиальная жидкость 172,96± 10,24 ** 145,65±5,89 ** 62,98±2,46 ** 76,73±2,92 **

ИЛ-4 Сыворотка | Контроль 47,32±1,54

крови 46,8±1,18 42,39±1,25 52,77±1,57* 41,32*1,42

Синовиальная жидкость 93,62±2,52 74,69±2,46* 83,46±2,39 68,05±1,28х

ТФР-Р1 Сыворотка | Контроль 77,72±1,99

крови 82,5±1,69 63,64±1,54* 82,33±1,93 112,75±2,93*

Синовиальная жидкость 93,2±2,07 106,24±2,86 208,7±4,86 **/х 160,84±4,14х

Примечание: * - р<0,05 достоверность различий по сравнению с данными у здоровых людей (контроль); ** - р<0,05 достоверность различий по сравнению с соответствующими данными в сыворотке крови; х - р<0,05 достоверность различий по сравнению с данными у больных с 0 стадией.

В результате проведенного исследования установлено постепенное снижение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови по мере развития ПКА. Так, среднее значение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови здоровых лю-

дей (контроль) составило 44,61 ±1,34 пкг/мл. В то же время в сыворотке крови больных с 0 стадией заболевания содержание данного цитокина было выше контрольных значений и составило 49,0± 1,25 пкг/мл (р<0,05). При этом у пациентов с I стадией ПКА содержание ИЛ-1(3 в сыворотке крови в среднем составило 42,01±1,22 пкг/мл, со 11-й - 35,92±1,03 пкг/мл (р<0,05), а с III - 43,50±1,29 пкг/мл.

Подобные изменения, наблюдали при определении другого провоспалительного цитокина ФНО-а. Так, в сыворотке крови здоровых людей (контроль) среднее значение уровня ФНО-а составило 46,35±2,00 пкг/мл. У больных с 0 стадией заболевания содержание этого цитокина было выше контрольных значений и составило 50,0± 1,65 пкг/мл. В то же время у больных с I стадией ПКА содержание ФНО-а в сыворотке крови в среднем составило 38,89±1,71 пкг/мл, со II - 35,31±1,35 пкг/мл (р<0,05), а с III - 39,91±1,55 пкг/мл.

Характер изменения содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а в СЖ голеностопного сустава больных по ходу развития ПКА практически был однотипным с динамикой этих медиаторов в сыворотке крови. Однако их содержание в СЖ было выше, чем в циркулирующей крови пациентов. Так, содержание ИЛ-10 в СЖ голеностопного сустава больных с 0 стадией ПКА в среднем составило 460,53±37,56 пкг/мл, что превышало его уровень в сыворотке крови этих же пациентов в 9,4 раза (р<0,001). У больных с I стадией ПКА содержание ИЛ-1Р в СЖ в среднем составило 323,75±9,18 пкг/мл, со II - 79,18±2,36 пкг/мл (р<0,05), а с III -123,14±4,06 пкг/мл. Уровень ИЛ-1Р в СЖ этих пациентов достоверно превышал содержание данного цитокина в сыворотке крови соответственно в 7,7,2,2 и 2,8 раза.

Содержание ФНО-а в СЖ голеностопного сустава больных с различными стадиями ПКА было ниже, чем ИЛ-1р. Так, содержание ФНО-а в СЖ голеностопного сустава больных с 0 стадией болезни в среднем составило 172,96±10,24 пкг/мл, что превышало его уровень в сыворотке крови этих же пациентов в 3,45 раза (р<0,01), у больных с I стадией - 145,65±5,89 пкг/мл, со II - 62,98±2,46 пкг/мл, а с III — 76,37±2,92 пкг/мл. Уровень ФНО-а в СЖ этих же пациентов I, II и III стадиями ПКА достоверно превышал его содержание в сыворотке крови соответственно в 3,7, 1,8 и 1,9 раза.

Таким образом, максимальный рост провоспалительных цитокинов ИЛ-1р и ФНО-а в сыворотке крови и в СЖ наблюдается у больных с 0 стадией заболевания. Затем, по ходу развития ПКА их содержание постепенно снижается. Изменения уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФНО-а были более выраженными в СЖ голеностопного сустава обследованных больных.

Как известно, при любых аварийных ситуациях в организме человека, в том числе и при травме, включаются компенсаторные механизмы, которые направлены на восстановление гомеостаза. Среди многочисленных компенсаторных факторов при различных заболеваниях, например, при воспалении и репарации важное патогенетическое значение имеют противовоспалительные цитокины, которые направлены на восстановление поврежденных структур организма. В связи с этим, в сыворотке крови и в СЖ обследованных пациентов определяли такие противовоспалительные цитокины как ИЛ-4 и ТФР-Р1. Особое внимание в этой работе уделяли изменению уровня ТФР-р1, поскольку он, является одним из основных медиаторов, регулирующих репа-ративный процесс, в том числе склерогенез и/или фиброгенез (Кетлинский, Симбир-цев, 2008).

Содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у лиц контрольной группы в среднем составило 47,32±1,54 пкг/мл. У больных с 0 и I стадией заболевания уровень ИЛ-4 в сы-

воротке крови соответственно составил 46,8±1,18 пкг/мл и 42,39±1,25 пкг/мл, что статистически не отличался от контрольных величин. Наиболее значимое повышение уровня ИЛ-4 относительно контрольных цифр были выявлены в сыворотке крови больных со II стадией ПКА (52,77±1,57 пкг/мл, р<0,05), а у пациентов с III стадией болезни содержание данного цитокина было наименьшим (41,32±1,42 пкг/мл). Повышение уровня ИЛ-4 в сыворотке крови больных со И-й стадией ПКА, вероятно, обусловило снижение провоспалительных цитокинов ИЛ-Iß и ФНО-а в сыворотке крови.

Содержание ТФР-ßl в сыворотке крови лиц контрольной группы в среднем составило 77,72±1,99 пкг/мл. У больных с 0 и со II стадией ПКА уровень ТФР-ßl в сыворотке крови практически не отличался от содержания данного цитокина у лиц контрольной группы и соответственно составил 82,5±1,69 пкг/мл и 82,33±1,93 пкг/мл. В то же время, у пациентов с I стадией ПКА уровень ТФР-ßl в сыворотке крови был наименьшим (63,64±1,54 пкг/мл, р<0,05), а у больных с III стадией заболевания - наибольшим, достигая в среднем до 112,75±2,93 пкг/мл (р<0,01).

У больных с 0 стадией заболевания уровень ИЛ-4 в СЖ голеностопного сустава был наибольшим и в среднем составил 93,62±2,52 пкг/мл, у больных с I стадией -74,69±2,46 пкг/мл, со II - 83,46±2,39 пкг/мл, а с III - 68,05±2,28 пкг/мл (табл. 4). При этом уровень ИЛ-4 в СЖ голеностопного сустава больных с I и III стадиями заболевания был достоверно низким, чем у пациентов с 0 стадией ПКА.

В отличие от ИЛ-4, в СЖ голеностопного сустава больных по мере развития ПКА уровень ТФР-ßl, напротив, возрастал. Так, у больных с 0 стадией заболевания содержание ТФР-ßl в СЖ голеностопного сустава в среднем составило 93,20±2,07 пкг/мл, в то же время у пациентов с I стадией - 106,24±2,86 пкг/мл, со II - до 208,77±4,86 пкг/мл. По сравнению с этими группами больных при III стадии заболевания уровень ТФР-ßl в СЖ голеностопного сустава был ниже, но достоверно превышал содержание данного цитокина у пациентов с 0 стадией заболевания (160,84±4,14 пкг/мл).

Таким образом, в результате проведенного исследования при разных стадиях ПКА установлены различия в изменении концентрации противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ТФР-ßl в сыворотке крови и в СЖ голеностопного сустава больных. При этом выявлено выраженное увеличение уровня ТФР-ßl в СЖ голеностопного сустава больных по мере прогрессирования ПКА.

Отсюда, по уровню изменения концентрации про- и противовоспалительных цитокинов можно оценивать активность, как воспалительного, так и дегенеративного и/или фиброзного процессов в травмированном суставе.

Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в пораженном суставе, в том числе для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы обследования и лечения больного (Клековкина Е.В., 2006; Presle N., 2006).

В синовиальной жидкости основное внимание уделяли подсчету численности ключевых эффекторных клеток воспаления и репаративных процессов - нейтрофи-лов, моноцитов/макрофагов и лимфоцитов (Маянский Д.Н., 1997).

Результаты исследования показали, что по мере развития ПКА в СЖ голеностопного сустава больных происходит закономерное снижение численности нейтро-филов. Так, у больных с 0 стадией болезни выявлено максимально высокое содержание нейтрофилов в СЖ (35,3±2,4 х109/л). В то же время, у больных с I, II и III стадиями ПКА их содержание было достоверно ниже, чем у пациентов с 0 стадией, и соответственно составили 25,7±3,8 х109/л, 14,5±1,4 х109/л и 11,5±2,8 х109/л (рис. 3).

Е222 Нейгрофилы I—1 Монощпы/макрофаги Лимфоциты

Рис. 3. Состав клеток в синовиальной жидкости голеностопного сустава больных с разными стадиями посттравматического деформирующего артроза.

Примечание: * - р<0,05 и ** - р<0,01 по сравнению с данными у больных с О (артроскопической) стадией болезни.

В то же время по мере прогрессирования ПКА в СЖ голеностопного сустава больных закономерно растет относительное содержание моноцитов/макрофагов. Так, количество моноцитов/макрофагов в СЖ больных с 0 стадией болезни было минимальным и в среднем составило 21,6±1,15 х109/л, а у больных с I, II и III стадиями, напротив, неуклонно растет, соответственно до 26,4±2,2 х109/л, 33,5±3,8 х109/л и 41,2±2,7 х109/л (рис. 3).

Численность лимфоцитов в СЖ голеностопного сустава во всех группах больных с ПКА была относительно равной и только у пациентов с I стадией болезни была максимальной. Так, содержание лимфоцитов в СЖ больных с О, I, II и III стадиями болезни в среднем соответственно составило 34,5±2,7 х109/л, 43,4±3,5 х109/л, 39,2±2,2 х10%, и 41,2±3,3 х109/л (рис. 3).

Таким образом, судя по численности нейтрофилов в СЖ голеностопного сустава больных с 0 и I стадиями болезни, в пораженном суставе идет активный воспалительный процесс, а у пациентов со II и III стадиями ПКА увеличение количества моноцитов/макрофагов свидетельствует о переходе в хронический вариант его течения.

Проведенный анализ результатов оценки клеточного и гуморального звеньев иммунитета, спектра про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и в СЖ, а также клеточных элементов СЖ пораженных суставов больных с различными стадиями ПКА, относительно клинического состояния, выявил, что по мере усугубления тяжести воспалительного и дегенеративно-дистрофического процессов в суставе происходит угнетение клеточного звена иммунитета на фоне активации гуморального иммунного ответа с усилением синтеза иммуноглобулинов А и й. В то же время уровень ^М в сыворотке крови, напротив, снижался по мере усугубления заболевания. Содержание ЦИК, являющихся конечным продуктом реакции антиген-антитело, вне зависимости от тяжести ПКА достоверно превышало контрольные значения.

На ранних стадиях (0 и I) посттравматического крузартроза выявлены как системное (в сыворотке крови), так и местное (в синовиальной жидкости) увеличение концентраций провоспалительных цитокинов (ИЛ-1|3, ФНО-а), основными продуцен-

тами которых являются нейтрофильные гранулоциты, смигрировавшиеся в большом количестве в зону повреждения, что свидетельствуют об остроте воспаления с высокой активностью протеолитических процессов способствующих повреждению внеклеточного матрикса травмированного голеностопного сустава больных.

На поздних стадиях (И и III) ПКА выявлено увеличение концентрации противовоспалительного и/или профиброзного цитокина ТФР-ß, а также рост численности моноцитов/макрофагов и лимфоцитов в СЖ, что отражают усиление дегенеративно-дистрофических процессов и хронический характер воспаления в травмированном голеностопном суставе больных.

Таким образом, совокупность изменений клинических проявлений болезни, концентраций регуляторных про- и противовоспалительных цитокинов и численности клеточного состава СЖ позволяет оценивать характер течения заболевания и выявить особенности стадии ПКА.

Как известно, целью лечения ДОА любой локализации с позиций, как ортопеда, так и пациента состоит в том, чтобы получить безболезненный или относительно безболезненный, опорный, достаточно подвижный сустав. Отсюда, на основании полученных результатов и с учетом особенности стадии ПКА была определена тактика консервативного лечения для каждой отдельной группы больных, которая преследовала цель устранить артрогенные и внесуставные источники болевых ощущений, а также уменьшить активность воспалительных и дегенеративных явлений в суставе.

Так, при 0 стадии ПКА комплекс консервативного лечения (KKJI) включал: назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); хондроитин-сульфат после купирования воспаления; ограничение нагрузки на сустав с целью предотвращения механического раздражения сустава и развития реактивного синовита и минимализации разрушения суставного хряща с последующим ЛФК после купирования болевого синдрома; препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снабжения тканей кислородом; для ингибирования протеолитических ферментов - алфлутоп, контрикал; физиолечение (магнитотерапия) для купирования отека и воспалительных явлений.

У больных с I стадией ПКА KKJI включал: назначение НПВП; хондроитинсуль-фат после купирования воспаления; ограничение нагрузки на сустав с целью предотвращения механического раздражения сустава и развития реактивного синовита и минимализации разрушения суставного хряща с последующим ЛФК после купирования болевого синдрома; препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снабжения тканей кислородом; для ингибирования протеолитических ферментов - алфлутоп, контрикал; миорелаксангы для нормализации тонуса околосуставных мышц; массаж с целью улучшения регионарного и локального кровотока, кровоснабжения сустава и параартикулярных тканей, укрепления связочного аппарата сустава и ускорения рассасывания патологических отложений в параартикулярных тканях; физиолечение (магнитотерапия) для купирования отека и воспалительных явлений.

У больных со II стадией ПКА ККЛ включал: назначение НПВП; хондроитин-сульфат после купирования воспаления; ограничение нагрузки на сустав с целью предотвращения механического раздражения сустава и развития реактивного синовита и минимализации разрушения суставного хряща с последующим ЛФК после купирования болевого синдрома; препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снабжения тканей кислородом; для ингибирования протеолитических ферментов - алфлутоп, контрикал; миорелаксанты для нормализации тонуса около-

суставных мышц; массаж с целью улучшения регионарного и локального кровотока, кровоснабжения сустава и параартикулярных тканей, укрепления связочного аппарата сустава и ускорения рассасывания патологических отложений в параартикулярных тканях; физиолечение (магнитотерапия) для купирования отека и воспалительных явлений; факультативно радоновые ванночки в ходе курса лечения.

У больных с III стадией ПКА ККЛ включал: назначение НПВП; хондроитин-сульфат после купирования воспаления; ограничение нагрузки на сустав с целью предотвращения механического раздражения сустава и развития реактивного синовита и минимализации разрушения суставного хряща с последующим ЛФК после купирования болевого синдрома; препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снабжения тканей кислородом; для ингибирования протеолитических ферментов - алфлутоп, контрикал; миорелаксанты для нормализации тонуса околосуставных мышц; массаж с целью улучшения регионарного и локального кровотока, кровоснабжения сустава и параартикулярных тканей, укрепления связочного аппарата сустава и ускорения рассасывания патологических отложений в параартикулярных тканях; физиолечение, включающее фонофорез с гидрокортизоновой мазью на область сустава для купирования воспалительных явлений; в связи с необратимостью патологического процесса в суставе показано плановое оперативное лечение.

Таким образом, разработанная схема ККЛ применялась для лечения всех 79 больных ПКА и соответствовала тяжести заболевания, а отдаленные результаты были изучены в сроки более 1 года после назначения лечения в зависимости от стадии заболевания.

Результаты ККЛ показали, что у большинства больных с 0 и I стадиями ПКА болевые ощущения практически исчезли (до 44 баллов), хотя у 27,3% и 26,3% пациентов соответственно отмечали боли, проявляющиеся время от времени, мало беспокоящие и не мешающие нормально жить и работать (до 40 баллов). В то же время, у 10,5% пациентов с I стадией ПКА сохранялись боли, которые почти не мешали жить и работать, а иногда после больших нагрузок требующие применения НПВП (до 30 балов) (рис. 4).

I (+)

<

о ч

В о(+)

100%

□ 10 КЗ 20 [330 Ш 40 Q 44 балла

Рис. 4. Динамика результатов балльной оценки болевого синдрома у больных с 0 и I стадиями посттравматического крузартроза.

Примечание: II, III - исходные данные, II (+) и III (+) - отдаленные данные.

После KKJI у больных со II и III стадиями болезни практически прекратились изнуряющие и сильные боли, но сохранялись терпимые, постоянно ощущаемые и несколько ограничивающие активность и трудоспособность, а также требующие приема НПВП соответственно у 13,6% и 17,6% пациентов (до 20 баллов). В то же время у 11,8% пациентов с III стадией ПКА сохранялись жалобы на сильные боли при движениях, существенно ограничивающие повседневную активность и трудоспособность, требующие постоянного приема сильных НПВП (до 10 баллов) (рис. 5).

Рис. 5. Динамика результатов балльной оценки болевого синдрома у больных со

II и III стадиями посттравматического крузартроза.

Примечание: II, III - исходные данные, II (+) и III (+) - отдаленные данные.

После ККЛ у 22,7% больных с 0 стадией болезни сохранялось легкое ограничение подвижности сустава, а у остальных (87,3%) - движение восстанавливалось полностью. У 26,3% пациентов с I стадией ПКА отмечено полное восстановление подвижности суставов, у 52,6% сохранялось легкое, а умеренное и выраженное ограничение -соответственно по 10,55% (рис. 6).

Анализ динамики амплитуды движения голеностопного сустава больных со II и

III стадиями представлены на рис. 7, у 38,1% больных со II и у 41,2% с III стадиями наблюдалось легкое ограничение подвижности сустава, в то же время в этой группе больных умеренное - у 42,9% и 29,4% и выраженное - у 42,9% и 19,0%, соответственно.

Таким образом, после ККЛ 100% и 89,5% пациентов соответственно с 0 и I стадиями ПКА практически не жаловались на боли в пораженном суставе (до 40-44 баллов), тогда как у больных со II и III стадиями болезни сохранялись болевые ощущения, но значительно менее выраженными, чем до начала терапии. Кроме того, после ККЛ у 87,3% и 26,3% пациентов соответственно с 0 и I стадиями ПКА объем амплитуды движения в пораженном суставе полностью восстанавливался, а при II и III стадиях заболевания численность больных с выраженным ограничением подвижности суставов сократилось соответственно в 3 раза и в 2,2 раза.

На следующем этапе исследования проводился анализ эффективности ККЛ больных с различными стадиями ПКА по характеру изменении параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уровней про- и противовоспалительных цито-кинов в сыворотке крови и в СЖ, а также клеточных элементов в СЖ.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

| □ Нет □ Легкое И Умеренное ■ Выраженное |

Рис. 6. Динамика ограничения амплитуды движения в голеностопном суставе больных с 0 и I стадиями постгравматического крузартроза.

Примечание: 0 и I - исходные данные, 0 (+)и I (+) - отдаленные данные.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ Нет □ Легкое И Умеренное ■ Выраженное

Рис. 7. Динамика ограничения амплитуды движения в голеностопном суставе больных со II и III стадиями посттравматического ДОА до и после комплексного консервативного лечения.

Примечание: II, III - исходные данные, II (+) и III (+) - отдаленные данные.

Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с различными стадиями ПКА после курса KKJI представлена в табл. 5 и 6, соответственно. После KKJI у пациентов с 0,1 и III стадиями заболевания общее количество лимфоцитов в циркулирующей крови соответственно возросло в 1,4 (р<0,05), 1,56 (р<0,05) и в 1,1 раза по сравнению с исходными данными до лечения, и только у больных со II стадией их число недостоверно снижалось в 1,1 раза (табл. 5).

На фоне увеличения общей численности лимфоцитов в крови больных на всех стадиях заболевания выросло количество зрелых Т-лимфоцитов (СЭЗ+). Однако наиболее статистически значимый рост их числа отмечается на ранних стадиях (0 и I) заболевания. Параллельно увеличилось количество Т-хелперов/индукторов (С04+), особенно, у пациентов с 0 стадией заболевания. В то же время выявлено, что у пациентов с 0 стадией заболевания число супрессоров/цитотоксических (киллерных) Т-лимфоцитов (С08+) в крови возросло в 1,25 раза, тогда как при I, II и III стадиях ДОА их количество, напротив, снижалось, соответственно, в 1,1, 1,43 (р<0,05) ив 1,26 (р<0,05) раза по сравнению с исходными данными (табл. 5).

Таблица 5.

Динамика абсолютной численности лимфоцитов и субпопуляции Т-клеток в крови больных с различными стадиями посттравматического деформирующего остеоартро-за голеностопного сустава до и после комплексной консервативной терапии

Стадии ДОА Лечение Общее количество лимфоцитов Субпопуляции Т-клеток

CD3+ CD4+ CD8+

0 До 1,3±0,07* 0,63±0,1* 0,32 ±0,06* 0,43±0,05*

После 1,85±0,3Х 1,22±0,3Х 0,75+0,09х 0,54±0,04х

I До 1,2±0,05* 0,74+0,3* 0,45±0,09* 0,53+0,04

После 1,87±0,2Х 1,04±0,4Х 0,55±0,1 0,48+0,02х

II До 1,9±0,2 0,59+0,2* 0,44±0,06* 0,67±0,03*

После 1,78±0,3 0,79+0,3* 0,53+0,07*/х 0,47+0,04*/х

III До 1,6±0,3 0,56±0,2* 0,43+0,08* 0,67±0,03*

После 1,72±0,3 0,72±0,4* 0,47±0,05* 0,53±0,03х

Контроль 1,97±0,2 1,32±0,3 0,89±0,07 0,55±0,05

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с данными у здоровых людей (р<0,05); х - по сравнению с исходными данными до лечения(р<0,05).

Изменения показателей гуморального звена иммунитета после ККЛ больных с различными стадиями ПКА представлены в табл. 6. Как видно из данных табл. 6, наиболее значимое снижение IgA в сыворотке крови после ККЛ выявлено у больных с 0 стадией заболевания - в 1,5 раза (р<0,05) по сравнению с исходными значениями, которое практически достигает до уровня контрольных величин. После ККЛ у больных с 0 и I стадиями заболевания наблюдается достоверное снижение уровня IgM в сыворотке крови относительно исходных данных до лечения, но не достигает до контрольных величин. В то же время, после ККЛ у больных со II и III стадиями ПКА выявлена тенденция к увеличению уровня IgM в сыворотке крови до контрольных значений (табл. 6).

Что касается содержания IgG в сыворотке крови то, после ККЛ существенных изменений не наблюдается, хотя при I, II и III стадиях заболевания зафиксирована тенденция к его снижению (табл. 6).

После ККЛ у больных с 0 и I стадиями болезни выявлено достоверное снижение уровней ЦИК в сыворотке крови относительно исходных его значений. В то же время, у пациентов со II и III стадиями болезни уровни ЦИК снижаются, но средние их величины достоверно не отличаются, как от исходных его значений, так и контрольных цифр (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика содержания иммуноглобулинов и ЦИК в сыворотке крови больных с разными стадиями посттравматического ДОА голеностопного сустава до и после ком__плексной консервативной терапии__

Стадии ДОА Иммуноглобулины (г/л) ЦИК

1&А 1ЕМ ДО

0 до 1,72±0,12* 2,07±0,15* 11,910,11 154,1±9,5*

после 1,14±0,05х 1,23±0,04*/х 9,8±0,12 111,2±4,16х

I ДО 1,76±0,14* 1.77±0.14* 15,7±0.8* 159.Ш2.1*

после 1,32±0,06*/х 1,24±0,04*/х 13,5±0,4* 122,3±5,3Х

II ДО 1,95±0,18* 0.93+0,03 17,5±2.2* 167,3±11,4*

после 1,34±0,05*/х 1,03±0,05 15,3±1,3* 133,3±6,4*

III до 2,4±0,26* 0,95+0,08 16.5±1.3* 168.2±13,3*

после 1,51±0,06*/х 1,09±0,07 14,7±1,4* 144,1±7,22*

Контроль 1,08±0,02 1,04±0,02 10,0±0,27 101,0±8,17

Примечание: в числителе - результаты до лечения, а в знаменателе - после лечения; * - достоверность различий по сравнению с данными у здоровых людей (контроль) (р<0,05); - по сравнению с исходными данными до лечения(р<0,05).

Таким образом, после ККЛ у больных с ранними стадиями (0 и I) ПКА наблюдается нормализация показателей, как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, а у пациентов со II и III стадиями болезни - лишь тенденция к нормализации.

Результаты определения про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и в СЖ после ККЛ больных с различными стадиями ПКА представлены в табл. 7. Так, исследования показали, что изменения концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в СЖ после ККЛ были более значимыми, чем в сыворотке крови. Так, после ККЛ в СЖ голеностопного сустава больных с 0 и I стадией ПКА выявлено снижение провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р соответственно в 1,96 и 1,4 раза, а ФНО-а - в 1,5 и 1,25 раза по сравнению с исходными данными до лечения. У пациентов со II стадией болезни уровень ИЛ-1Р после ККЛ вырос в 1,47 раза, а ФНО-а - в 1,22 раза по сравнению с данными до лечения. В то же время, у пациентов с III стадией ПКА наблюдается недостоверное снижение ИЛ-1Р и повышение ФНО-а (табл. 7).

После ККЛ отмечена интересная закономерность изменений уровня противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ТФР-|31 в СЖ пораженного голеностопного сустава: уровень ИЛ-4 в СЖ пораженного голеностопного сустава после курса терапии при всех стадиях (О, I, II и III) болезни соответственно возрастает в 1,38, 1,18, 1,41 и 1,59 раза по сравнению с исходными данными, а ТФР-(31, напротив, снизился соответственно в 1,21, 1,2,1,29 и 1,26 раза (табл. 7).

Таким образом, практически у всех обследованных больных независимо от стадии (кроме пациентов со II стадией) после лечения наблюдается системное, судя по изменению в сыворотке крови и местное (в СЖ) снижение провоспалительных цитокинов. В то же время, выявлено разнонаправленное изменение уровней противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ТФР-(Н как в сыворотке крови, так и в СЖ голеностопного сустава в зависимости от стадии ПКА. Так, уровень ИЛ-4 в сыворотке крови и в СЖ голеностопного сустава после ККЛ закономерно возрастает при всех стадиях болезни. После ККЛ уровень ТФР-Р1 в сыворотке крови больных с 0 стадией болезни достоверно снижается, а при I, II и III стадиях - возрастает. В то же время после ККЛ

уровень данного цитокина в СЖ пораженного голеностопного сустава при всех стадиях ПКА снижается.

Таблица 7.

Динамика содержания про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и в синовиальной жидкости больных с посттравматическим деформирующим артрозом

голеностопного сустава до и после комплексного консервативного лечения

Стадии ДОА Сыворотка крови Синовиальная жидкость

До лечения После лечения До лечения После лечения

ИЛ-1 ß

0 49,0± 1,25* 46,2±1,18 460,53±37,56 234,7±10,9ХХ

I 42,01±1,22 45,4±1,32 323,75±9,18 гзьгзъблз^

II 35,92±1,03* 53,3±1,55*/х 79,18±2,36 116,4±3,78х

III 43,50±1,29 46,1±1,37 123,14±4,06 108,9±4,5

Контроль 44,61±1,34

ФНО-а

0 50,0±1,65 41,7±1,38х 172,96± 10,24 113,4±4,2ХХ

I 38,89±1,71 50,6±2,23х 145,65±5,89 116,5±4,8Х

II 35,31±1,35* 45,9±1,75х 62,98±2,46 77,3±3,32х

III 39,91±1,55 43,9±1,7 76,37±2,92 89,5±3,69

Контроль 46,35±2,00

ИЛ-4

0 46,8± 1,18 53,8±1,36х 93,62±2,52 129,5±4,2Х

I 42,39±1,25 46,6±1,37 74,69±2,46 88,3±3,2Х

II 52,77±1,57 74,9±2,23*/х 83,46±2,39 117,9±3,82х

III 41,32±1,42* 53,7± 1,85х 68,05±2,28 109,4±4,1х

Контроль 47,32±1,54

ТФР-ßl

0 82,5±1,69 73,0±1,79х 93,20±2,07 76,9±1,84х

I 63,64±1,54* 89,1±2,15*/х 106,24±2,86 87,9±2,71х

II 82,33±1,93 92,2±2,16*/х 208,77±4,86 162,0±4,26х

III 112,75±2,93* 114,4±6,24* 160,84±4,14 127,3±3,75х

Контроль 77,72±1,99

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с соответствующими данными у лиц контрольной группы и х - по сравнению с соответствующими исходными данными до лечения (р<0,05 и р<0,01).

Изучение динамики состава клеток СЖ больных с ПКА после KKJ1, показало, что у больных с 0 стадией болезни содержание нейтрофилов уменьшилось в 4,58 раза по сравнению с исходными данными до лечения. Одномоментно с этим снижалась численность моноцитов/макрофагов и лимфоцитов в 1,57 и 1,62 раза соответственно. Подобная, но мере выраженная картина изменения численности клеток в СЖ наблюдали у пациентов с I стадией ПКА (табл. 8).

В СЖ голеностопного сустава больных на более поздних стадиях ПКА (II и III) количество нейтрофилов и моноцитов/макрофагов снижаются, но эти изменения не

были статистически достоверными. В то же время в СЖ голеностопного сустава этих больных после ККЛ происходит снижение числа лимфоцитов (р<0,05) (табл. 8).

Таблица 8

Динамика численности клеточного состава синовиальной жидкости голеностопного сустава больных с различными стадиями посттравматического ДОА до и после ком-

плексного консервативного лечения

Стадии ДОА Клеточные элементы (хЮ /л)

Нейтрофилы Моноциты/макрофаги Лимфоциты

0 35,3±2,4 21,6±1,15 34.5±2,7

7,7±0,6 х 13,7±2,38х 21,2±3,3Х

I 25,7±3,8 26,4±2,2 43,4±3,5

11,6±2,4Х 14,7±2,8Х 28,5±2,7Х

II 14,5±1,4* 33,5±3,8 39,2±2,2

12,3±0,84 31,4±2,5 29,7± 1,2х

III 11,5±2,8* 41,2±2.7 41,2±3,3

9,8±1,6 33,6±3,5 32,1±2,4Х

Примечание: в числителе - данные до лечения, а в знаменателе - после лечения; * - достоверные различия по сравнению с данными у больных с 0 (артроскопической) стадией болезни и х - по сравнению с данными до лечения (р<0,05).

Таким образом, после KKJI наибольший эффект уменьшения как численности нейтрофилов, так и моноцитов/макрофагов выявлен у пациентов с 0 и I стадией болезни, что свидетельствуют о снижении активности воспалительного процесса в суставе.

В итоге полученные данные свидетельствуют о том, что:

1. Отличные результаты при лечении 0 стадии посттравматического крузартроза отмечены свыше 90% случаях.

2. При I стадии посттравматического крузартроза отмечены отличные результаты в 70% - 80% случаях.

3. При II стадии посттравматического крузартроза отмечены хорошие результаты более чем в 70% случаях.

4. Лечения на III стадии посттравматического крузартроза эффективно не более 50% случаев при этом лечение больных с стадией остеоартрозом любой локализации приводит лишь к временной стабилизации патологического процесса, позволяя сохранить хорошие и удовлетворительные результаты не более 12-18 месяцев. Дальнейшее прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в суставе приводит к рецидиву болевого синдрома и усугублению нарушений функций сустава.

Результаты оценки показателей клеточного и гуморального иммунитета, содержания про- и противовоспалительных цитокинов, состава клеточных элементов синовиальной жидкости пораженных суставов относительно изменений клинического состояния обследованных больных, свидетельствуют, что ККЛ оказывает больший эффект пациентам у которых процесс не достиг до фиброзно-склеротических процессов в пораженном суставе. При этом, стоит отметить, что анализ вышеуказанных параметров после ККЛ выявил прямую зависимость с позитивными изменениями клинического состояния на ранних стадиях (0 и I) болезни, а на поздних (II и III) - стройность этих закономерностей нарушается, что свидетельствует о более глубоких дегенеративных процессах, требующих хирургической тактики лечения.

выводы

1. Прогрессирование посттравматического крузартроза сопровождается угнетением клеточного звена иммунитета на фоне активации гуморального иммунного ответа, характеризующей усилением продукции иммуноглобулинов А и в и ростом ЦИК, что имеет важное диагностическое значение для выявления активности воспалительного и дегенеративно-дистрофических процессов в пораженном суставе.

2. У больных посттравматическим крузартрозом характер и направленность изменений уровня цитокинов в сыворотке крови и в синовиальной жидкости зависит от стадии болезни: ранние стадии (0 и I) заболевания сопровождаются ростом концентраций провоспалительных (ИЛ-1 р и ФНО-а) цитокинов, что свидетельствует об активности воспалительного процесса, а поздние (II и III) - противовоспалительных (ИЛ-4 и ТФР-р1) цитокинов, участвующих в регуляции процессов склеро- и/или фиб-рогенеза.

3. На ранних стадиях (0 и I) постгравматического крузартроза увеличивается численность нейтрофильных гранулоцитов в синовиальной жидкости, свидетельствующие об остроте воспаления с высокой активностью протеолитических процессов в пораженном суставе. На поздних (II и III) стадиях болезни наблюдается смена популяции клеток с ростом числа моноцитов/макрофагов и лимфоцитов в синовиальной жидкости, что свидетельствует о хроническом течения воспалительного процесса.

4.1 Результаты исследования свидетельствуют об активности артрозного сино-вита и деструктивных процессов на 0 и I стадиях посттравматического крузартроза, а более поздних (И и III) - о дистрофических изменениях хряща с деформацией анатомических элементов травмированного сустава.

4.2 Характер изменений концентрации регуляторных цитокинов, состава клеток синовиальной жидкости в совокупности с клиническими симптомами позволяет дифференцировать стадии постгравматического крузартроза.

4.3 Улучшение клинического состояния больных (исчезновение болевого синдрома и повышение подвижности сустава) после курса комплексного консервативного лечения сопровождается нормализацией показателей баланса про- и противовоспалительных цитокинов, численности клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов и лимфоцитов) в синовиальной жидкости, а при сохранении клинических проявлений остеоартроза указанные параметры не меняются.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для дифференциальной диагностики стадии посттравматического деформированного остеоартроза голеностопного сустава и оценки эффективности консервативного лечения больных в комплекс стандартных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования рекомендовано включить определение содержания регуляторных цитокинов, клеточного состава синовиальной жидкости.

При отсутствии макроскопических изменений во время проведения артроскопии и отсутствия патологических признаков при рентгенографии, ЯМРТ, высокий уровень про- и противовоспалительных цитокинов и численность нейтрофильных гранулоцитов в синовиальной жидкости позволяет диагностировать остеоартроз на ранних стадиях (0 -1) процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахметжан А.Д., Богоудинов З.А. Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных посттравматическим деформирующим артрозом суставов нижней конечности / Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: сб. тр. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием / Новосибирск: Новосиб. гос. мед. университет. - 13 апреля, 2009. - С. 28-31.

2. Ахметжан А.Д. Про- и противовоспалительные цитокины в синовиальной жидкости у больных постгравматическим деформирующим артрозом суставов нижней конечности / Вопросы патогенеза типовых патологических процессов; сб. тр. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием / Новосибирск: Новосиб. гос. мед. университет. - 13 апреля, 2009. - С. 31-34.

3. Ахметжан А.Д. Цитокины в развитии остеоартроза коленного сустава посттравматического генеза / Городское здравоохранение: Молодые ученые в медицине: материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Казань: Казан, гос. мед. университет. - 29-30 апреля, 2009. - С. 130.

4. Ахметжан А.Д. Анализ лечения больных с разными стадиями посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава / Современные проблемы теоретической и клинической медицины: X конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. - Алматы, Казахстан: Научный центр урологии им. Б.У. Джар-бусынова. - 14-15 мая, 2009. - С. 88-90. Доклад.

5. Ахметжан А.Д. Динамика показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных постгравматическим деформирующим артрозом голеностопного сустава / Современные проблемы теоретической и клинической.медицины: материалы X конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. - Алматы, Казахстан: Научный центр урологии им. Б.У. Джарбусынова. - 14-15 мая, 2009. - С. 90-91.

6. Ахметжан А.Д. , Богоутдинов З.А., Болотова И.А., Давыдов С.О., Цы-рендоржиев Д.Д. Про- и противовоспалительные цитокины и компоненты экстрацел-люлярного матрикса суставного хряща у больных с разными стадиями постгравмати-ческого деформирующего остеоартроза суставов нижней конечности / Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. 16, К» 2. - С. 118-119.

7. Ахметжан А.Д., Богоутдинов З.А, Болотова H.A., Ботоев Б.Б. Динамика показателей цитокинов у больных с различными стадиями крузартроза до и после курса комплексного лечения / Травматология жэне ортопедия: Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии: материалы I съезда травматологов-ортопедов Казахстана. - Астана, Казахстан: НИИ травматологии и ортопедии. - 3-4 сентября, 2009. - Т. 16, № 2. - С. 235 - 240.

Список сокращений

ВАК - Высшая аттестационная комиссия

ДОА-деформирующий остеоартроз

ИЛ-lß - интерлейкин 1 бетга

ИЛ-4 - интерлейкин 4

ККЛ - комплекс консервативного лечения

ЛФК - лечебная физическая культура

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОА - остеоартроз

ПКА - посттравматический крузартроз

СЖ - синовиальная жидкость

ТФР-ßl - трансформирующий фактор роста бетта 1

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЯМРТ - ядерная магнитно-резонансная томография

IgA - иммуноглобулины А

IgG - иммуноглобулины G

IgM - иммуноглобулины М

Соискатель: Ахметжан А.Д.

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Подписано в печать 20.11.2009 г. Заказ № 2644; формат 60x90/16; печ. л. 1,75; тираж 100 экз. Гарнитура Times New Roman

Актуальность темы. Проблема костно-суставных нарушений в современной медико-биологической науке и практическом здравоохранении в связи с возрастающей заболеваемостью, их широким распространением не только среди пожилых людей, но и молодого трудоспособного населения, а также недостаточной эффективностью методов диагностики и лечения, дала импульс ООН и ВОЗ при поддержки правительств 120 стран мира и более 750 международных организаций объявить первую декаду третьего тысячелетия «Декадой болезней костей и суставов 2000-2010», с целью повысить осведомленность общества о заболевании костей, суставов и мышц, улучшить их профилактику и лечение [105, 213].

На долю болезней суставов приходится около трети из всех костно-суставных нарушений [42], 55% которых составляет деформирующий остеоартроз (ДОА) [111, 125]. По мнению В.В. Цурко [142] ДОА клинически определяется более чем у 10-20% населения мира. В России остеоартрозом (OA) различной локализации страдают 1-2% населения до 45 лет и 15-85% людей старшего возраста [141, 37].

Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава (крузартроз) из всех вариантов остеоартроза составляет 9-25%, уступая лишь тазобедренному (30-40%) и коленному (33,3%) [43, 146, 177], при этом является одним из наиболее сложных и наименее решенных медико-социальных проблем, в большинстве случаев развиваясь в следствии перенесённой тяжёлой травмы одной или нескольких его анатомических составляющих - наружной и внутренней лодыжки, болыпеберцовой кости, таранной кости [43, 41].

Современный этап медицинских знаний в области диагностики многих патологических процессов не позволяет в достаточной степени выяснить связь между развитием деформирующего остеоартроза и наличием одного или нескольких факторов, приводящих к дегенерации суставного хряща пораженного сустава. Традиционная клинико-рентгенологическая диагностика остеоартроза не решает проблемы выявления заболевания на ранних стадиях, так как она не имеет достаточно характерных клинических и рентгенологических признаков, которые могут быть использованы в качестве диагностических критериев [9, 94, 37, 134]. В то же время использование артроскопии, в настоящее время позволяет визуально оценить состояние хряща и внутрисуставных структур и распознать их изменения на дорентгенологической стадии проявлений остеоартроза, а метод ядерно-магнитно-резонансной томографии - диагностировать болезнь даже на этапе внешне интактного сустава [117, 129].

Тем не менее, результаты инструментальных исследований не позволяют понять интимные механизмы развития деформирующего остеоартроза, поскольку они преимущественно отражают лишь клинические проявления болезни [142, 94, 134]. Как известно, особенности формирования и течения остеоартроза обусловлены нарушениями деградации и синтеза экстрацеллюлярного матрикса суставного хряща и субхондральной кости и определяются состоянием эндокринной и иммунной системы [96, 128], а также активностью метаболических и свободно-радикальных процессов [19, 76, 153]. Иммунные механизмы согласно современным представлениям играют важную роль в патогенезе деформирующего остеоартроза, поскольку установлено, что хрящ имеет антигенные детерминанты [90, 76, 158, 165]. У большинства больных остеоартрозом крупных суставов обнаружены аутоантитела к протеогликанам и сдвиги показателей клеточного иммунитета по типу реакции замедленной гиперчувствительности [135, 155], что опосредованно приводит к изменениям иммунного статуса организма. Развитие и течение иммунопатологических реакций при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов также связывают с цитокинами -интерлейкинами, фактором некроза опухоли, трансформирующим фактором роста и др., синтезируемыми хондроцитами, воспалительными клетками [33, 11, 58, 128, 178, 182, 173]. Особо следует акцентировать внимание на то, что клеточные реакции и медиаторы межклеточных коопераций, в том числе цитокины, оцениваются преимущественно в сыворотке крови, что, безусловно, позволяет проследить системную реакцию организма при разных патологических состояниях. Для выяснения характера процесса в пораженном суставе, а также для дифференциальной диагностики артрита и артроза необходимо проведение исследований синовиальной жидкости [16, 11, 138, 58 178, 196]. Исследование клеточного состава, спектра цитокинов и компонентов суставного хряща в синовиальной жидкости, то есть непосредственно в очаге патологического процесса позволит получить объективные сведения, характеризующие активность воспалительных и деструктивно-дистрофических процессов, от которых зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного.

Несмотря на большие успехи хирургии суставов, основным методом лечения остеоартроза все еще остается консервативный [148, 44, 3, 61, 156, 157, 189]. Благоприятность результатов и эффективность консервативного лечения напрямую зависит от своевременной и ранней диагностики заболевания и адекватности диспансерного наблюдения [21, 49, 156, 177]. С распадом СССР популяционные исследования распространенности заболеваний, медицинские осмотры населения во многих республиках практически перестали проводиться, а система диспансеризации оказалась почти разрушенной. Поэтому консервативное лечение часто начинают довольно поздно, что не может обеспечить стойкий позитивный эффект, приводит к продолжительной потере трудоспособности больных, а в итоге -экономическим потерям.

Изучение механизмов, определяющих развитие и клинические особенности деформирующего остеоартроза голеностопного сустава, является одним из важных направлений травматологии и ортопедии. Накопленные в обозначенной тематике факты зачастую носят сугубо феноменологический характер. В связи с этим изучение клеточного и гуморального иммунитета, баланса про- и противовоспалительных цитокинов клеточного, состава синовиальной жидкости при развитии остеоартроза голеностопного сустава, в частности посттравматического, представляется актуальным. Полученные в указанном аспекте фундаментальные знания не только дополнят существующие на сегодняшний день представления о механизмах развития деформирующего остеоартроза голеностопного сустава, но и могут служить основанием для разработки критериев диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения.

Цель исследования: оптимизация и повышение эффективности диагностики и оценки комплексного консервативного лечения больных посттравматическим крузартрозом с учетом клинико-патогенетических особенностей стадии заболевания.

Задачи исследования:

1. Выявление диагностической ценности параметров клеточного и гуморального иммунитета и их патогенетической значимости при различных стадиях посттравматического крузартроза.

2. Определить содержание про- (ИЛ-1р, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ТФР-р]) цитокинов в сыворотке крови и в синовиальной жидкости больных с различными стадиями посттравматического крузартроза.

3. Оценить клеточный состав синовиальной жидкости больных при различных стадиях посттравматического крузартроза.

4. Разработать критерии диагностики и оценить эффективность комплексного консервативного лечения больных в зависимости от клинико-патогенетических особенностей стадий посттравматического крузартроза.

Научная новизна.

Выявлены особенности изменения клеточного и гуморального иммунитета, спектра про- и противовоспалительных цитокинов, состава клеток синовиальной жидкости в зависимости от стадии посттравматического крузартроза, имеющие патогенетическое и важное диагностическое значение для определения активности воспалительного и дегенеративно-дистрофического процессов в суставе.

По мере прогрессирования посттравматического остеоартроза голеностопного сустава происходит угнетение клеточного звена иммунитета на фоне активации гуморального иммунного ответа с усилением синтеза иммуноглобулинов А и G и ростом ЦИК.

На ранних стадиях (0 и I ст.) посттравматического деформирующего остеоартроза голеностопного сустава выявлены: а) системное (в сыворотке крови) и местное (в синовиальной жидкости) увеличение концентраций провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а); б) увеличение численности нейтрофильных гранулоцитов в синовиальной жидкости; свидетельствующие об остроте воспаления с высокой активностью протеолитических процессов способствующих повреждению внеклеточного матрикса травмированного голеностопного сустава больных.

На поздних стадиях (II и III ст.) посттравматического деформирующего остеоартроза выявлено: а) увеличение концентрации противовоспалительного и/или профиброзного цитокина ТФР-|31; б) рост численности моноцитов/макрофагов и лимфоцитов в синовиальной жидкости, что отражают усиление дегенеративно-дистрофических процессов и хронический характер воспаления в травмированном голеностопном суставе больных.

Впервые показано, что при проведении комплексного консервативного лечения улучшение клинического состояния больных (исчезновение болевого синдрома и повышение подвижности сустава) сопровождается нормализацией показателей баланса про- и противовоспалительных цитокинов, численности клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов и лимфоцитов) в синовиальной жидкости, а при сохранении клинических проявлений остеоартроза после курса терапии - эти параметры не меняются. По характеру изменения регуляторных цитокинов, клеточного состава синовиальной жидкости выявлены клинико-патогенетические особенности стадии болезни и определены критерии оценки эффективности комплексного консервативного лечения больных посттравматическим деформирующим остеоартрозом голеностопного сустава.

Практическая значимость.

Результаты диссертации позволили установить значимость роли клеточного и гуморального иммунитета, регуляторных цитокинов в прогрессировании посттравматического деформирующего остеоартроза голеностопного сустава. На основании полученных фундаментальных знаний патогенетически обоснованы критерии диагностики стадии развития посттравматического деформирующего остеоартроза голеностопного сустава и дана оценка эффективности комплексного консервативного лечения больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессирование посттравматического крузартроза характеризуется нарушением клеточного и гуморального иммунного статуса, дисбалансом спектра регуляторных цитокинов и изменением состава клеток в синовиальной жидкости травмированного сустава.

2. Особенности стадии посттравматического крузартроза, возможно, выявить по совокупности характера изменений клинических проявлений болезни, концентрации регуляторных цитокинов, численности клеточного состава синовиальной жидкости.

3. О позитивном эффекте комплексного консервативного лечения наряду с улучшением клинического состояния больных (исчезновение болевого синдрома и повышение подвижности сустава) позволяют судить нормализация показателей баланса про- и противовоспалительных цитокинов, численности клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов и лимфоцитов) в синовиальной жидкости травмированного голеностопного сустава. Сохранение клинических проявлений остеоартроза и отсутствие положительной динамики указанных параметров свидетельствует о негативном эффекте проводимой консервативной терапии.

4.1 Результаты исследования свидетельствуют об активности артрозного синовита и деструктивных процессов на 0 и I стадиях посттравматического крузартроза, а более поздних (II и III ст.) - о дистрофических изменениях хряща с деформацией анатомических элементов травмированного сустава.

4.2 Характер изменений концентрации регуляторных цитокинов, численности клеточного состава в синовиальной жидкости в совокупности с клиническими симптомами болезни позволяет дифференцировать стадии посттравматического крузартроза.

4.3 Улучшение клинического состояния больных (исчезновение болевого синдрома и повышение подвижности сустава) после комплексного консервативного лечения сопровождается нормализацией показателей баланса про- и противовоспалительных цитокинов, численности клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов и лимфоцитов) в синовиальной жидкости, а при сохранении клинических проявлений остеоартроза указанные параметры не меняются.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для дифференциальной диагностики стадии посттравматического крузартроза и оценки эффективности консервативного лечения больных в комплекс стандартных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования рекомендовано включить определение содержания регуляторных цитокинов, клеточного состава синовиальной жидкости.

При отсутствии патологических признаков при рентгенологическом исследовании и ЯМРТ, высокий уровень про- и противовоспалительных цитокинов, увеличении численности нейтрофильных гранулоцитов в синовиальной жидкости в пораженном суставе позволяет диагностировать остеоартроз на ранних стадиях (0 - I) заболевания.