Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Криохирургическое лечение множественных гемангиом кожи (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

АН

Виктория Владимировна

КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ ГЕМАНГИОМ КОЖИ (экспериментально-клиническое исследование)

14 00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2007

003159290

Работа выполнена в лаборатории криомедицины фук ст научный сотрудник, дм н Коченов В Л) кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Цыбусов Сергей Николаевич

Измайлов СергейГеннадьевич Амине в Владимир Александрович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» (г Москва)

Защита диссертации состоится г в « ?3у> часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 061 01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (603104, гЛижний Новгород, ул Медицинская, За).

Автореферат разослан 07 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

В£. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы объясняется в первую очередь прогрессирующей тенденцией развития амбулаторных методик для лечения различных хирургических заболеваний Распространенность гемангиом кожи по данным Краковского НИ, Тарановича В А , 1980, Дана ВН, 1989, Nakuta S, 1989, составляет 2-5,5% от всех хирургических больных В последние года новые технологии широко внедряются в лечение больных с сосудистой, торакальной, абдоминальной патологией именно на амбулаторном звене, тк при этом происходит снижение затрат и сокращаются сроки лечения и реабилитации пациентов (Измайлов С Г, 1998, Аминев В А, 1999) Медицинская и социальная значимость разработок в области малоинвазивныхметодик лечения имеет большое практическое значение

Улучшение результатов лечения сосудистых новообразований возможно только благодаря дальнейшему усовершенствованию медицинского инструментария, а также способов лечебного воздействия Немаловажным является и тот факт, что ангиодисплазии это один из самых сложных разделов клинической ангиологии и сравнительно малоизученная патология Однако, стали появляться разнообразные работы о проведении исследований в этой области Кроме того, не существует единой статистики и унифицированной классификации для гемангиом (Алексеев ГШ, 1975, Кондрашин НИ, 1974, Кохан Е.П , 2000, Мельник ДД , 2000, Милованов АЛ , 1978, Савельев СБ , 2000) Практическим врачам часто трудно разобраться в нетипичной симптоматике и правильно решить вопрос о выборе тактики ведения таких больных

В настоящее время в литературе нет единого мнения по поводу лечения гемангиом В связи с наличием работ, указывающих на способность некоторых типов гемангиом к спонтанному регрессу, существуют различные направления лечебной тактики Одни авторы стремятся ограничить показания к лечению, ссылаясь на возможность гемангиом к спонтанной регрессии (Абшилов Д.И, 1973, Федореев ГА , 1971, Willshow А , 1987) Другие рекомендуют начинать лечение как можно раньше, мотивируя тем, что предсказать возможность спонтанной регрессии в каждом конкретном случае трудно, а раннее начало лечения, по их мнению, может обеспечить лучшие косметические результаты (Буторина АВ., 1998, Дудко ДВ , 1987, ШафрановВВ , 1999)

Существует большое количество различных методов лечения гемангиом диатермокоагуляция, аппликационная криотерапия, лазерное испарение, фогокоагуляция, медикаментозные, лучевые и оперативные методы Выбор каждого ю них должен быть четко обоснован Результаты и стоимость лечения при этом не всегда удовлетворяют пациентов и врачей, наблюдаются рецидивы и косметические дефекты (по данным Горянинова В Ф, 1984, Мигмановой НЛ1, 1980, Goodman J , 1996, составляют 5-45 5%) Таким образом, разработка новых методов лечения гемангиом, лишенных описанных недостатков, является высоко актуальной задачей

Достижения научно-технического прогресса стимулируют внедрение в медицине современных видов лечебного воздействия В медицинской практике

большое распространение получил криогенный метод лечения, благодаря таким важнейшим свойствам, как безболезненность, отсутствие кровотечения и общей реакции организма, физиологичность репаративных процессов (Кожевников В Л , 1986, Воп ЬМ , 1996,Соорег1 Э , 1995)

Разработанная криогенная аппаратура применялась в основном для лечения обширных, крупных гемангиом, в то время как для лечения множественных мелких гемангиом специальных разработок найти не удалось В основном, применяли аппликационные методы, т е изготавливали из различных металлов аппликаторы по форме и размерам соответствующие гемангиоме и прижимали охлажденные конструкции к поверхности экзофигной части опухоли (Гапанович В Я , 1981, воИтет Я , 1995, О'Бопоуап 1 , 2001) Таким образом, гемангиома промораживалась недостаточно и лишь с одной стороны, что часто являлось причиной рецидивов, в целом лечение оказывалось малоэффективным Из этого следует, что инструментарий и техника его использования для криохирургического лечения гемангиом, также требует дальнейших разработок по его совершенствованию в направлении упрощения использования, повышения точности и адекватности криоповреждения

Исходя из актуальности проблемы, было предпринято настоящее исследование

Целью исследования является усовершенствование способа криохирургического лечения множественных гемангиом кожи

Задачи исследования

1 Определить оптимальные временные параметры и количество повторных циклов криодеструкции как фактора, усиливающего криоповреждение

2 Разработать инструменты для крио деструкции гемангиом кожи

3 Разработать способ криохирургического лечения множественных гемангиом кожи

4 Провести оценку эффективности клинического применения предложенного метода в сравнении с электрокоагуляцией аналогичных гемангиом

Научная новизна исследования

1 Впервые по результатам экспериментальных исследований доказана необходимость и достаточность одном сменгного трехкратного цикла криодеструкции гемангиом

2 Впервые для усиления криодеструктивного эффекта разработан новый «Способ криохирургического лечения гемангиом кожи» и получен патент РФ №2261063 от 24 02 04г

3 Впервые разработаны инструменты для проведения криодеструкции гемангиом кожи и получен патент РФ №2261064 от 24 02 04г

Практическая значимость работы

Внедрение результатов настоящего исследования позволяет проводить криодеструкцию множественных гемангиом кожи одномоментно, независимо от их количества, без каких-либо побочных действий на организм

Разработанный способ криохирургического лечения множественных гемангиом кожи не имеет противопоказаний к применению

Фюиологичность морфологических репаративных процессов, происходящих после криодеструкции гемангиом, позволяет избежать развития косметических дефектов на коже и сократить срокиэпителизации Положения, выносимые на защиту

Разработанный метод криохирургического лечения множественных гемангиом кожи включает одномоментную трехкратную криодеструкцию предложенным инструментом Средняя экспозиция одного цикла криодеструкции составляет 1 мин

Разработанный для криодеструкции гемангиом кожи инструмент позволяет достигнуть точного локализованного и достаточного криоповреждения тканей и, как следствие, отсутствия развития рецидивов

Течение тканевых репаративных процессов после криодеструкции гемангиом носит более фюиологичный характер, чем при электрокоагуляции, что обеспечивает в последующем восстановление нормальной структуры кожи и хорошие косметические результаты лечения Внедрение результатов исследования

Разработанная методика криохирургического лечения множественных гемангиом кожи внедрена в работу МЛПУ ГКБ № 7, 39,40 г ННовгорода, ГУЗ НОКВД г .Н .Новгорода

Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2004), конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии В1МУ (Волгоград, 2004), международной дистанционной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Новые технологии в хирургии и клинической анатом ии-2005» (Пермь, 2006), второй международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2005) По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 3 из них в центральных печатных изданиях

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ученого совета ГОУ ВПО НижГМ А

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 118 страницах машинописи Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Содержит 6 таблиц, 33 рисунка Библиография включает 136 источников отечественной и 68 источников зарубежной литературы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Материал исследования включал экспериментальную часть для определения оптимального количества

повторных циклов криовоздействия, которое проводили на 10 самках не лактирующих белых крыс линии Вистар Изучали патоморфологическую картину богато васкуляризованных тканей сосков крыс как модели мелких гемангиом после одно и многоциклового криовоздействия

Клинический материал исследования был представлен данными обследования 105 пациентов с различными формами гемангиом, которым была проведена криодеструкция Возраст пациентов с гемангиомами составил от 3 мес до 74 лет (средний возраст 31,47±16,14 лет) Липа мужского пола составляли 40 (38,1%), женского - 65 (61,9%)

Характеристика пациентов по возрасту и полу представлена в табл 1

Таблица 1

Возраст (лет)

Пол Змее -9лет 10-20 2145 46-55 56-74 Всего

М 7 5 22 3 3 40

Ж 15 8 27 9 6 65

Итого 22 13 49 12 9 105

Из приведенной таблицы следует, что 58% составили пациенты в возрасте 21-55 лет (61 пациент) Распределение больных по основным клинико-морфологическим типам гемангиом соответственно классификации, предложенной Коханом ЕЛ, Завариной ИХ (2000), и их процентное соотношение приведены в табл 2 В исследовании не было пациентов с простой гипертрофической или рацемозной (ветвистой) гемангиом ой

Таблица 2

В вд гемангиом Количество больных %

Капиллярные 79 75,1

Кавернозные 9 8,4

Кем бинированные 17 16,5

Всего 105 100

Преобладающим морфологическим типом были капиллярные гемангиомы Преимущественная локализация гемагиом на лице и шее была выявлена у 33 пациентов (31,6%), на туловище и конечностях - 72 пациентов (68,4%) У каждого пациента из этой группы насчитывали от 1 до 37 гемангиом различных размеров Размеры каждой гемангиомы составили от 2 мм2 до 5 см2

Клинический материал исследования также включал группу сравнения из 105 больных с гемангиомами, которым была проведена электрокоагуляция Данный метод был выбран ш-за его распространенности в амбулаторных медицинских учреждениях, относительной дешевизны по сравнению с другими современными методами, а также потому, что он использовался для лечения

преимущественно множественных мелких гемангиом кожи Возраст пациентов составил от 4 лет до 41 г (средний возраст 24,57±11,23 лет) Лица мужского пола составляли 38 (36,2%), женского пола - 67 (63,8%)

Характеристика пациентов по возрасту и полу представлена в табл 3

Таблица 3

Пол Возраст (лет) Всего

4-10 11-20 21-30 31-41

Мужской 2 5 18 13 38

Женский 3 7 36 21 67

Итого 5 12 54 34 105

Из приведенной таблицы следует, что 83% составили пациенты в возрасте 21-41 г (88 пациентов) Распределение больных по основным клинико-морфологическим типам гемангиом соответственно вышеупомянутой классификации и их процентное соотношение приведены в табл 4

Таблица 4

Вид гемангиом Количество больных %

Капиллярные 78 74,2

Кавернозные 9 8,4

Каи бинированные 18 17,4

Всего 105 100

Преобладающим морфологическим типом были капиллярные гемангиомы Преимущественная локализация гемагиом на лице и шее была выявлена у 36 пациентов (34,5%), на туловище и конечностях - у 69 пациентов (65,5%) У каждого пациента из этой группы насчитывали от 1 до 17 гемангиом кожи различных размеров Размеры каждой гемангиомы составили от 2 мм2 до 3 см2 Конструктивная характеристика инструментария и техника криодеструкции Инструмент изготовлен по заказу лаборатории криомедицины при кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии НижГМ А наВорсменском заводе медицинской техники из сплава металлов повышенной теплоемкости (титан, нержавеющая сталь) Пассивно охлаждаемый в жидком азоте инструмент содержал подвижно соединенные бранши с кольцеобразными ручками, рабочие части которых от места их соединения до дистальной оконечности выполнены объемными с возможностью смыкания рабочих поверхностей относительно друг друга При смыкании наружные поверхности рабочих частей бранш имели форму овала, при этом дистальная оконечность бранш заострена под углом 30-35° к плоскости смыкания, длина каждой ю них 30мм (может варьировать до 40 мм) Наибольшее выпуклое расширение бранш соответствовало середине овала и составило 1/5 часть ее длины В толще рабочей части бранши выполнены капиллярные щелеобразные проточки, в

g

которые проникал жидкий азот, направленные к ее дистальным и наиболее выпуклым частям, все поверхности инструмента были отполированы

При проведении криодеструкции аппликаторами являлись внутренние поверхности рабочих частей бранш, между которыми зажимали экзофигную часть гемангиомы Если гемангиома была плоской, те находилась в толще кожи, то осуществляли захват кожной складки, содержащей опухоль таким образом, чтобы все образование оказалось между браншами и щели проточек были обращены сверху и снизу Из проточек жидкий азот стекал к гемангиоме и усиливал замораживание Производили небольшое сдавливание гемангиомы на 1/2-1/3 ее диаметра, слегка оттягивали и поворачивали гемангиому на угол до 45° к поверхности кожи При достижении зоны замораживания до 5 мм за пределы периметра основания образования контакт прекращали, инструмент снимали После полного самопроизвольного оттаивания гемангиомы при необходимости повторяли все манипуляции в том же порядке Инструмент и методика проведения криодеструкции защищены патентами РФ № 2261063, 2261064 от 24 02 04 г

Использовали следующие методы обследования в эксперименте и в клинике визуальное исследование гемангиом, в т ч с помощью дерматоскопа Heine Delta 20, общеклиническое обследование, морфологические - светоопгическая микроскопия биоптатов гемангиом по общепринятой методике на микроскопе ЛОМОМикмедВО-1 с конденсатором темного поля зрения

Расчет статистических показателей проводился на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTIC А 6 0 в среде Windows ХР Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики, с вычислением средней арифметической и ее ошибки Для статистических расчетов использовался параметрический и нешрам етрический метод проверки статистических гипотез (критерий Стьюдента, Вилкоксона, Манна-Уигни) Различия считали достоверными, начиная со значения р< 0,05, т е когда вероятность была выше 95%

Работа проводилась на базе лаборатории криомедицины при кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии НижГМА, медицинского центра «ОНКолор», ЦНИЛ НижГМА

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты собственных исследований в эксперименте Для изучения кратности повторных циклов замораживания и установления их оптимального количества проводили экспериментальные исследования патоморфологической картины богато васкуляризованных тканей сосков самок 10 белых крыс вне периода лактации, как модели мелких гемангиом в эксперименте, описанной С А Долецким (1975) Все манипуляции с лабораторным и животным и, а также вывод их ив эксперимента проводились в условиях общей анестезии, крыс фиксировали в положении на спине на специальной подставке Далее проводили одно или многоцикловое криовоздействие

Исследование морфологических препаратов проводили методом темнопольной светоопгической микроскопии, поскольку изменения кристаллообразования, а также структурные изменения клеток после криовоздействия хорошо видны в темном поле зрения при максимальном увеличении обычного растрового микроскопа (Х400)

После однократного криовоз действия ячеистость строения ткани образцов обусловлена процессами кристаллизации, выраженность которых характеризовала степень дегидратации тканей и позволила косвенно судить об их повреждении После трехциклового криовоздействия ячеистость строения исследуемой ткани была более выражена, перегородки уплощены, отдельные клетки не прослеживались, что обусловлено появлением кристаллов льда больших размеров в значительном количестве После пятициклового криовоздействия существенных различий, по сравнению с трехцикловым, не было обнаружено Количество больших, средних и малых кристаллов также не имело достоверных различий при трех- или пятицикловом криовоз действии

Обобщая результаты проведенных исследований, установлено, что при многоцикловом замораживании образцы ткани подвергались более сильной деструкции за счет возникновения большего количества крупных кристаллов льда, а вот существенной разницы в их повреждении после 3-й 5-цикловой криодеструкции не выявлено

Таким образом, результаты собственных экспериментальных исследований свидетельствуют, что для усиления криоповреждения тканей в зоне воздействия жидким азотом необходимым и достаточным являлась одном оменгная трехцикловая криодеструкция

Результаты морфологического обследования в клинике проводили всем пациентам после криодеструкции гемангиом, при этом уточнялись основные морфологические типы и стадии развития, а также динамика процессов, происходящих после криодеструкии Кроме того, доказано развитие органотипической регенерации после лечения, что явилось обязательным условием получения хороших косметических результатов

Комплексный патоморфологический анализ материала биопсии гемангиом, находившихся на разных стадиях ангиом атозного процесса, выявил гетерогенность и мозаичность структурных изменений в растущих образованиях и достаточно мономорфную гистологическую картину в регрессировавших гемангиомах Среди морфологических вариантов гемангиом преобладала капиллярная форма, выявленная на всех стадиях опухолевого процесса, кавернозная форма диагностирована значительно реже

Препараты гемангиом в стадии роста всегда содержали участки, построенные по типу гипертрофической гемангиомы, либо почти полностью состояли из сплошных полей пролиферирующих эндотелиоцигов Несмотря на явное преобладание пролиферации, всегда наблюдались идущие параллельно процессы дифференцировки эндотелиальных клеток по направлению к образованию типичных кровеносных капилляров Последние чаще обнаруживали в поверхностном слое дермы или в более зрелых дольках сосудистой опухоли Перициты тесно прилегали к капиллярам или

локализовались в расщеплениях базальной мембраны, перикапиллярно выявляли значительное количество тучных клеток Стенка капилляров была образована уплощенными эндотелиальными клетками, но нередко эндотелиоциты, сохраняя высокую пролиферативную активность, напоминали многослойный или многорядный эпителий и были представлены полим орф ным и клеткам и

В стадии регресса гемангиом структурные изменения в ткани опухоли были более моном орф ным и Отсутствовали очаги активной пролиферации эндотелиальных клеток, основная часть капилляров была выстлана зрелыми уплощенными эндотелиоцигами Часто встречались группы коллабированных капилляров с утолщенной базальной мембраной и выраженной альтерацией эндотелиальных клеток Значительно нарастал стромальный компонент ангиомы беспорядочно ориентированные пучки коллагеновых волокон, появлялись эластические волокна, межуточное вещество с умеренно выраженной базофилией, клеточные элементы представлены фибробластами, клетками макрофогального ряда, большим количеством мастоцитов Значительная часть опухоли в дерме замещалась рыхлой соединительной тканью, где группы ангиоматозных капилляров сохранялись в виде островков

В целом, преобладание в гистологической картине участков активной эндотелиальной пролиферации при параллельно протекающих процессах дифференцировки с формированием капиллярных структур классифицировалась как капиллярная форма гемангиомы в стадии роста О стабилизации течения гемангиомы свидетельствовало усиление процессов дифференцировки, когда большую часть ангиомы составляли зрелые капилляры, при снижении пролиферативных реакций, это состояние расценивали как зрелую капиллярную гемангиому. Для фиброзировавшихся гемангиом были характерны регресс капиллярных структур, отсутствие зон роста и активной пролиферации эндотелиальных клеток, нарастание склеротических изменений в строме и замещение ткани опухоли соединительнотканным и структурами и жировой клетчаткой

На основании проведенных исследований установлена определенная динамика морфологических изменений в биопгатах гемангиом в различные периоды после криодеструкции В ранние сроки отмечались умеренно выраженные изменения воспалительного и дистрофического характера, возникшие на фоне расстройств гемодинамики в системе сосудов микроциркуляции В дальнейшем наблюдалось уменьшение воспалительно-дистрофических процессов в клеточно-тканевых структурах, снижение дисциркуляторных расстройств и развитие коллагеновой ткани с форм ированием соединительнотканных образований в подлежащей ткани

Анализируя результаты проведенного морфологического исследования, очевидно, что репаративные процессы в зоне криовоздействия протекали с постепенным замещением ткани гемангиомы нежными соединительнотканными структурами, что способствовало последующему восстановлению обычной структуры ткани В связи с чем, есть основание предполагать, что течение указанных процессов представляло собой косвенное отражение

криодеструкции, которая являлась своего рода биостимулятором органсггипических тканевых регенеративных процессов и способствовала более раннему заживлению тканей, чем при других способах лечения Из чего можно сделать вывод, что данный метод является наиболее физиологичным по течению процессов заживления и регенерации

Результаты клинического применения разработанного криохирургического метода лечения гемангиом кожи Характеристика пациентов подробно описана в разделе материал исследования Перед проведением процедуры проводили общеклиническое обследование больных и дерматоскопический осмотр гемангиом При этом всем больным обязательно рекомендовалось обследование функции печени методом УЗИ У обследованных пациентов не было выявлено патологии изучаемых показателей Обезболивание не проводилось, т к чувствительность к криовоз действию определялась пациентами как удовлетворительная Всем пациентам исследуемой группы была проведена одномоментно трехкратная криодеструкция всех имеющихся гемангиом по описанной методике Средняя длительность одного цикла криовоздействия составила 1 мин (67,56 ± 23,45 сек) Его длительность зависела от размеров гемангиом и толщины кожи, что в свою очередь определяется возрастом пациента, у более молодых больных с мелкими гем ангиомам и зона криовоздействия распространялась быстрее и занимала меньше времени, у более старших период криовоздействия удлинялся Преобладающими оказались множественные капиллярные гемангиомы кожи мелких размеров у больных в возрасте от 21 до 55 лет Сроки наблюдения пациентов варьировали от 17 до 36 мес

Динамика клинических изменений определялась визуально образовавшийся после криодеструкции пузырь был заполнен прозрачным или желтоватым экссудатом, сохранялся на коже 6-7 дней Затем поверхность пузыря сморщивалась при постепенном уменьшении количества экссудата до образования струпа желтовато-коричневого цвета к концу 9-10 суток Через 1216 суток струп самопроизвольно отторгался от подлежащих тканей, а имевшийся в окружности ободок гиперемии исчезал На месте отторгнувшегося струпа обнажался молодой эпидермис розового цвета

Местное лечение в течение первых дней после криодеструкции состояло в обработке гемангиомы 1% спиртовым раствором борной или салициловой кислоты, затем рекомендовали использовать персиковое масло для ускорения процессов самопроизвольного отторжения струпа Раннее отторжение струпа не желательно чем дольше сохранялась его связь с подлежащим и тканям и, тем полноценнее была эпигелизация В 29,5% случаев наряду с частично исчезнувшей гемангиомой оставались участки вишневого цвета меньшие по размерам, чем первоначальная площадь опухоли, что связано с большей глубиной проникновения гемангиомы Это являлось показанием для повторного сеанса криодеструкции Кратность сеансов криодеструкции колебалась от 1 до 2, проводили их с интервалом 2 нед В 70,5% случаев полное исчезновение гемангиомы происходило уже после первой криодеструкции Резистентность гемангиомы к холодовому воздействию зависела от ее

гистологического строения Поверхностные капиллярные гемангиомы были наиболее чувствительны, для их излечения потребовался 1 сеанс трехкратного криовоздействия, не зависимо от их количества Кавернозные и комбинированные гемангиомы были менее чувствительны к криовоздействию вследствие обогащения их соединительнотканными элементами, укрупнения сосудов Площадь гемангиом в ходе лечения уменьшилась на 17-488 мм2 после первой процедуры лечения, после второй - на 1 -36 мм2

Через 1 мес после криодеструкции кожный регенерат внешне почти не отличался от окружающих его участков по окраске, консистенции и эластичности, отмечалось появление пушковых волос

При обобщении данных исследований выявлено, что полное клиническое излечение отмечено у 104 (99,05%) пациентов, причем 74 (70,5%) пациентам, преимущественно с множественными капиллярными гемангиомами маленьких размеров (до 1 см2), потребовалась одна процедура криодеструкции Сроки эпигелизации, т е период времени от проведения криодеструкции до момента самопроизвольного отторжения струпа составили 13-18 дней Повторная процедура криодеструкции потребовалась при лечении множественных комбинированных и кавернозных гемангиом более крупных размеров (до 5 см2) - у 31 (29,5%) пациентов Сроки эпигелизации составили 27-33 дня Рубцевания, наличия дефекта кожи не было ни в одном случае, имелась лишь временная депигментация, у 17 (16%) пациентов, которая через 1-2 мес исчезала У 1 больного с глубокой кавернозной гемангиомой развился рецидив опухоли через 1 год после криодеструкции, ему было проведено оперативное удаление гемангиомы

Результаты клинического применения диатермоэлектрокоагуляции (ЦЭК) гемангиом кожи (группа сравнения) Данный метод был выбран из-за его широкой распространенности в амбулаторных медицинских учреждениях, относительной дешевизны по сравнению с другими современными методами, а также преимущественного применения у пациентов с мелкими гемангиомами. Характеристика пациентов подробно описана в разделе материал исследования По возрасту, полу и другим показателям сравниваемые группы больных были репрезентативны Перед проведением процедуры проводили общеклиническое обследование больных и дерм отоскопический осмотр гемангиом При этом обязательно рекомендовалось обследование функции печени методом УЗИ У обследованных пациентов не было выявлено патологии изучаемых показателей Обезболивание перед процедурой было необходимым Раствором местного анестетика (2% новокаина или 2% лидокаина) орошали кожу или вводили его подкожно (при наличии крупных гемангиом), предварительно выяснив вопрос о переносимости препаратов Всем пациентам исследуемой группы была одном см енгно проведена электрокоагуляция всех имеющихся гемангиом кожи Преобладающими также оказались множественные капиллярные гемангиомы кожи мелких размеров у больных в возрасте от 21 до 41 г Сроки наблюдения пациентов были различными - от 15 до 32 мес

Сразу после ДЭК гемангиома имела вид гипертемически измененного образования темного цвета с яркой гиперемией окружающей кожи Затем

происходило медленное восстановление нормальной окраски кожи, формирование коагуляционного струпа на месте некротизированных тканей (к концу второй недели) с последующим его отторжением (к концу третьей недели) На месте отторгшегося струпа обнажалась измененная плотная белесоватая поверхность Местное лечение проводили аналогичным образом При одновременной элекгрокоагуляции больших площадей гемангиом больные отмечали общее недомогание, небольшой субфебрилитет, однако, лабораторные изменения анализов крови выявляли лишь тенденцию к воспалительным изменениям (лейкоцитозу) У 36 пациентов (34%) после одной процедуры сохранялись остаточные элементы гемангиом, им была проведена повторная процедура ДЭК, после чего наступило клиническое излечение Сроки эпителизации составили от 24-26 дней при однократной процедуре лечения до 42-47 дней - при двухкратной процедуре ДЭК Общая площадь подвергнутых лечению гемангиом достигала 242 мм2 Главным было наличие стойких втянутых или гипертрофических рубцов небольших размеров после лечения ДЭК у 35 пациентов (33%) и наличие стойкой депигментации, сохранившихся в течение 6-12 месяцев после ДЭК у 16 пациентов (15%) Общее число пациентов, которых не удовлетворили косметические результаты ДЭК, составило 51 человек (48%) Общая клиническая эффективность ДЭК была высокой и составила 98% (у 103 пациентов исследуемой группы), двум пациентам с глубокими кавернозными гемангиомами 3 см2 в диаметре в связи с развитием рецидива опухоли через год после процедуры, потребовалось оперативное лечение

При оценке результатов лечения гемангиом элекгрокоагуляцией выявлено, что использование его при гемангиомах малых размеров эффективно, однако метод требует обезболивания, позволяет удалять одновременно значительно меньший объем патологической ткани гемангиом (вдвое меньше, чем при криодеструкции) Косметические результаты при этом следует считать неудовлетворительными у 51 пациента (48%) сохранялись втянутые либо гипертрофические рубцы и депигментация в течение 6-12 мес после лечения Сроки эпигелизации составили 2447 дней, что практически в 2 раза больше, чем после криодеструкции

Сравнительная характеристика результатов лечения электрокоагуляцией и криодеструкцией представлены в табл. 5

Таблица 5

Показатель Элекгрокоагуляция Криодеструкции

Возраст больных 4-41 л Змее -74г

Общая площадь гемангиом, подвергнутых лечению, мм2 242 488

Необходимость обезболивания + -

Сроки эпигелизации 2447 дн 12-33 дн

% клинического излечения 98% 99,05%

%стойкого рубцевания после лечения 33% -

% депигментации после лечения и сроки 15% в течение 6-12 мес 16% в течение 1-2 мес

Наличие органотипической регенерации - +

Таким образом, разработанный новый метод криодеструкции гемангиом в сравнении с электрокоагуляцией более эффективен и благодаря физио логичности репаративных процессов обеспечивает лучшие косметические результаты без рубцевания при одномоментной криодеструкции множественных гемангиом кожи, а также сокращение сроков эпигелизации

ВЫВОДЫ.

1 Необходимой и достаточной являлась одномоментная трехкратная процедура криодеструкции гемангиомы Средняя экспозиция одного цикла криодеструкции составила 1 мин

2 Конструкции пассивно охлаждаемых в жидком азоте инструментов обеспечивали полный захват и глубокий крионекроз гемангиом, не повреждая при этом окружающие гемангиому здоровые ткани

3 Выраженные гемодинамические и дистрофические изменения тканей гемангиомы, происходящие после применения предложенного метода криодеструкции в последующем способствуют органотипической регенерации кожи

4Сравнительный анализ результатов лечения множественных гемангиом кожи электрокоагуляцией и криохирургическим методом показал, что последний позволил достигнуть полного клинического излечения у 99,05% пациентов, одномоментно удалить вдвое больший объем гемангиом, уменьшить сроки эпигелизации практически в 2 раза с восстановлением в течение 1 мес после процедуры нормальной окраски и структуры кожи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Предложенный метод криохирургического лечения множественных гемангиом кожи не имеет противопоказаний к применению

2 При выборе метода лечения множественных гемангиом кожи предпочтительным является криохирургический, т к в отличие от электрокоагуляции аналогичных гемангиом период эпигелизации вдвое меньше и после процедуры лечения происходит восстановление нормальной кожи без рубцов и депигментации

3 Все капиллярные гемангиомы кожи любой локализации и относительно небольшой площади (до 3 см2), независимо от их количества, рекомендуется лечить одном оменгной трехкратной 60-секундной криодеструкцией с использованием разработанных инструментов, в амбулаторных условиях

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Криокомпрессионная деструкция - новое слово в медицинской криологии // Медицинская криология. Вып. 5. Международный сборник научных трудов под ред. дл1.н. В И Коченова - НЛовгород, 2004 - с 5 - 8 (соавт • Цыбусов С H, Коченов В Л, Буланов ГА , Цыбусова Т H )

2 Гемангиомы и методы их лечения // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов Вып. 4 (Приложение к журналу НМО АГЭ (Морфологические ведомости») - Оренбург, 2004 - с. 121 - 124 (соавт Цыбусов С Л , Буланов ГА)

3. Mикрокриокомпрессионный способ лечения мелких папилломавирусных новообразований и гемангиом//Новое в практической медицинской криологии материалы научно-практической конференции - Москва, 2004 - с. 38 - 39 (соавт Цыбусов С H, Коченов В Л, Буланов ГА)

4 Результаты криокомпрессионного лечения мелких гемангиом//Материалы Международной дистанционной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Новые технологии в хирургии и клинической анатом ии-2005», Пермь-2006- с.9-11.

5 Криоинструменг // Бюллетень ФИПС Изобретения и полезные модели.-№27(Пч> 2005 - с .278 (соавт Коченов В Л, Цыбусов С H )

6 Способ криодеструкции гемангиом// Клин анатомия и экспериментальная хирургия Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов Вып 4 (Приложение к журналу НМО АГЭ (Морфологические ведомости») - Оренбург, 2004 - с 254 - 255 (соавт • Цыбусов С Л, Коченов В Л )

7 Лечение гемангиом сверхнизкими температурами // Новые технологии в медицине- материалы научно-практической конференции посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВШИ -Волгоград, 2004 - с. 99 - 102 (соавт.. Цыбусов С Л, Коченов В И., Буланов Г.А)

8 Результаты лечения гемангиом кожи методом криохирургической компрессии // Материалы X научно-практической конференции в рамках международной выставки (Медицина и здоровье» - Пермь, 2004 - с 133-134 (соавт ■ Цыбусов С Л, Буланов ГА.)

9 Ком пресс ионная криодеструкция точечных гемангиом // Нижегородский медицинский журнал 2004, 4 68-71. (соавт. Цыбусов СЛ., Коченов ВЛ, Буланов Г.А )

10 Способ криодеструкции доброкачественных новообразований // Бюллетень ФИПС Изобретения и полезные модели - №27(Пч)- 2005- с 278 (соавт КоченовВЛ)

11 Косметический аспект криокомпрессионного лечения мелких гемангиом кожи и слш истых оболочек // Новое в практической медицинской криологии: материалы научно-практической конференции. - Москва, 2005 - с. 19 - 20. (соавт • Цыбусов С Л, Коченов В Л )

Актуальность проблемы объясняется в первую очередь прогрессирующей тенденцией развития амбулаторных методик для лечения различных хирургических заболеваний. Распространенность гемангиом кожи по данным Краковского Н.И., Тарановича В.А., 1980, Дана В.Н., 1989,- Nakuta S., 1989, составляет 2-5,5% от всех хирургических больных. В последние годы новые технологии широко внедряются в лечение больных с сосудистой, торакальной, абдоминальной патологией именно на амбулаторном звене, т.к. при этом происходит снижение затрат и сокращаются сроки лечения и реабилитации пациентов (Измайлов С.Г., 1998, Аминев В.А., 1999). Медицинская и социальная значимость разработок в области малоинвазивных методик лечения имеет большое практическое значение.

Улучшение результатов лечения сосудистых новообразований возможно только благодаря дальнейшему усовершенствованию медицинского инструментария, а также способов лечебного воздействия. Немаловажным фактом является и то, что ангиодисплазии это один из самых сложных разделов клинической ангиологии, сравнительно редкая и малоизученная патология, хотя в последние годы накоплен достаточно большой опыт применения различных методов лечения таких пациентов. Однако, не существует единой статистики и унифицированной классификации для гемангиом. (Кондрашин Н.И., 1974, Кохан Е.П., 2000, Мельник Д.Д., 2000, Милованов А.П., 1978, Савельев С.В., 2000). Практическим врачам часто трудно разобраться в нетипичной симптоматике и правильно решить вопрос о выборе лечебной тактики.

В настоящее время в литературе нет единого мнения по поводу лечения гемангиом. Имеются работы, указывающие на способность некоторых типов гемангиом к самопроизвольному излечению. В связи с этим в настоящее время существуют различные направления лечебной тактики. Одни авторы стремятся ограничить показания к лечению, ссылаясь на возможность гемангиом к спонтанной регрессии (Абшилов Д.И., 1973, Федореев Г. А., 1971, Willshow А., 1987). Другие рекомендуют начинать лечение как можно раньше, мотивируя тем, что предсказать возможность спонтанной регрессии в каждом конкретном случае трудно, а раннее начало лечения, по их мнению, может обеспечить лучшие косметические результаты (Буторина А.В., 1998, Дудко Д.В., 1987, Шафранов В.В., 1999).

Многообразие существующих видов лечения гемангиом: диатермокоагуляция, аппликационная криотерапия, лазерное испарение, фотокоагуляция, медикаментозные, лучевые и оперативные методы, дополнительно осложняет выбор. Результаты и стоимость лечения при этом не всегда удовлетворяют пациентов и врачей, наблюдаются рецидивы и косметические дефекты (по данным Горянинова В.Ф., 1984, Мигмановой Н.Ш., 1980, Goodman J., 1996, составляют 5-45,5%). Таким образом, разработка новых методов лечения гемангиом, лишенных описанных недостатков, является высоко актуальной проблемой.

Достижения научно-технического прогресса стимулируют внедрение в медицине современных видов лечебного воздействия. В медицинской практике большое распространение получил криогенный метод лечения. Низкотемпературное воздействие получило название «хирургия без скальпеля», благодаря таким важнейшим свойствам, как безболезненность, отсутствие кровотечения и общей реакции организма, физиологичность репаративных процессов (Кожевников В.А., 1986, Bon L.M., 1996, Cooper I.S., 1995).

Разработанная криогенная аппаратура применялась в основном для лечения обширных, крупных гемангиом, в то время как для лечения множественных мелких гемангиом кожи специальных разработок найти не удалось. В основном, применяли аппликационные методы, т.е. изготавливали из различных металлов аппликаторы по форме и размерам соответствующие гемангиоме и прижимали охлажденные конструкции к поверхности экзофитной части опухоли (Гапанович В.Я., 1981, Goldwin R., 1995, O'Donovan J., 2001). Таким образом, гемангиома промораживалась недостаточно лишь с одной стороны, что часто являлось причиной рецидивов, в целом лечение оказывалось малоэффективным. Из этого следует, что инструментарий и техника его использования для криохирургического лечения гемангиом кожи, также требует дальнейших разработок по его совершенствованию в направлении упрощения использования, повышения точности и адекватности криоповреждения.

Исходя из актуальности проблемы, было предпринято настоящее исследование.

Целью исследования является усовершенствование способа криохирургического лечения множественных гемангиом кожи.

Задачи исследования:

1. Определить оптимальные временные параметры и количество повторных циклов криодеструкции как фактора, усиливающего криоповреждение.

2. Разработать инструменты для криодеструкции множественных гемангиом кожи.

3. Разработать способ криохирургического лечения множественных гемангиом кожи.

4. Провести оценку эффективности клинического применения предложенного метода в сравнении с электрокоагуляцией аналогичных гемангиом.

Научная новизна исследования

1. Впервые по результатам экспериментальных исследований доказана необходимость и достаточность одномоментного трехкратного цикла криодеструкции гемангиом.

2. Впервые для усиления криодеструктивного эффекта разработан новый «Способ криохирургического лечения гемангиом кожи» и получен патент РФ №2261063 от 24.02.04г.

3. Впервые разработаны инструменты для проведения криодеструкции множественных гемангиом кожи и получен патент РФ №2261064 от 24.02.04г.

Практическая значимость работы

Внедрение результатов настоящего исследования позволяет проводить криодеструкцию множественных гемангиом кожи одномоментно, независимо от их количества, без каких-либо побочных действий на организм.

Разработанный способ криохирургического лечения множественных гемангиом кожи не имеет противопоказаний к применению.

Физиологичность морфологических репаративных процессов, происходящих после криодеструкции гемангиом, позволяет избежать развития косметических дефектов на коже и сократить сроки эпителизации.

Положения, выносимые на защиту

Разработанный метод криохирургического лечения множественных гемангиом кожи включает трехкратную криодеструкцию предложенным инструментом. Средняя экспозиция одного криовоздействия составляет 1 мин.

Разработанный для криодеструкции гемангиом кожи инструмент позволяет достигнуть точного локализованного и достаточного криоповреждения тканей и, как следствие, отсутствия развития рецидивов.

Течение тканевых репаративных процессов после криодеструкции гемангиом носит более физиологичный характер, чем при электрокоагуляции, что обеспечивает в последующем восстановление нормальной структуры кожи и хорошие косметические результаты лечения.

Апробация работы

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на:

- Международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии», Москва, ВВЦ, 18 ноября 2004 г.

- Конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМУ. Волгоград; 10 декабря 2004 г.

- Международной дистанционной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии-2005»; Пермь, 26 января 2006 г.

- Второй международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии», Москва, ВВЦ, 18 октября 2005г.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 3 из них в центральных печатных изданиях.

ВЫВОДЫ

1. Необходимой и достаточной являлась одномоментная трехкратная процедура криодеструкции гемангиомы. Средняя экспозиция одного цикла криодеструкции составила 1 мин.

2. Конструкции пассивно охлаждаемых в жидком азоте инструментов обеспечили полный захват и глубокий крионекроз гемангиом кожи, не повреждая при этом окружающие гемангиому здоровые ткани.

3. Выраженные гемодинамические и дистрофические изменения тканей гемангиомы, происходившие после применения предложенного метода криодеструкции, способствовали в последующем органитипической регенерации кожи.

4. Сравнительный анализ результатов лечения множественных гемангиом электрокоагуляцией и криохирургическим методом показал, что последний позволил достигнуть полного клинического излечения у 99,05% пациентов, одномоментно удалить вдвое больший объем гемангиом, уменьшить сроки лечения практически в 2 раза с восстановлением в течение 1 мес. после процедуры нормальной окраски и структуры кожи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный метод криохирургического лечения множественных гемангиом не имеет противопоказаний к применению.

2. При выборе метода лечения множественных гемангиом кожи предпочтительным является криохирургический, т.к. в отличие от электрокоагуляции аналогичных гемангиом период эпителизации вдвое меньше и после процедуры лечения происходит восстановление нормальной кожи без рубцов и депигментации.

3. Все капиллярные гемангиомы кожи любой локализации и относительно небольшой площади (до 3 см2), независимо от их количества, рекомендуется лечить одномоментной трехкратной 60-секундной криодеструкцией с использованием разработанных инструментов, в амбулаторных условиях.