Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Криохирургический метод в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФОР 2-й МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 615.832.9; 616—002.3

СМИРНОВ Александр Константинович

КРИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 — Детская хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА —1991

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском институте имени Ленинского комсомола.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор В. А. Кожевников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В. В. Шафраник,

заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А. И. Ленюшкин Ведущее учреждение: НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР

Защита диссертации состоится «_» _ 1991 г.

в _часов на заседании специализированного совета К084.14.03 2-го

Московского ордена Ленина государственного медицинского института имени Н. И. Пирогова (117869, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова.

Автореферат разослан «_»_____1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета доцент САПЕЛКИНА Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКГЕРМЗТЖА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Около 50 % детских хирургических коек заняты больными с гнойными заболеваниями (Ю.Ф.Исаков, 1983). Значительную часть из них составляют дети с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей (ГВЗМТ), лечение которых имеет длительную историю, но представляет определенную сложность до настоящего времени. Число детей с подобными заболеваниями не имеет тенденции к уменьшении, а снижение эффективности общепринятых методов лечения, в том числе и антибиотикотерапии, увеличение числа осложнений при ее проведении, связанное с аллергиза-цией населения, придает настоадей проблеме еще большую значимость.

В связи с развитием биологии, медицины, технических наук представление о раневом процессе постоянно меняется. В последние десятилетия для лечения ГВЗМТ стали использоваться технические средства, такие как лазер (В.И.Герасымн с соавт., 1977; О.К. Скобелкин, Е.И.Брехов, В.М.Смолянинов, 1980; А.Г.Хурщудян,1989; И.И.Толстых, А.И.Титов, Ш.С.Вартанян, 1990), вакуум-терапия(О.А. Давыдов, А.Б.Ларичев, А.Г.Козлов, 1990), местная гнотобиологиче-скай изоляция (В.П.Немсадзэ с соавт., 1982; Ю.Ф.Исаков с соавт., 1984), низкочастотный ультразвук (В.БЛашшнекий с соавт., 1976), гипербарическая., оксигенация (Г.Л.Ратнер, Н.Ф.Дяввдкин, 1977),что значительно улучшило качество хирургической обработки раны, но не в коей мере не исключает необходимости поиска новых эффектив-ешх методов лечения.

Криохирургический метод, давно применяемый в медицине, в последние десятилетия получил новое развитие в связи с появлением такого мощного хладоагента, как жидкий азот я создания специальна аппаратуры (А.С.ДолецкиЙ, В.Г.Акопян, 1974; В .В .Шафрана в с :оавт.,1384; В.А.Кожевников, Я.АЛурилова, 1985).

йлеется ряд работ как экспериментальных, так и клинических, основанных на опыте лечения взрослых больных, которые указывают на эффективность криотерапии гнойных ран и гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (В.П.Чеканов, 1984; Л.Н.Кабанов, Ю.Г. Боженков, В.М.Иванов, 1985; В.И.Лупальцов, И.А.Дехтярук, Ю.В. Цупров, 1986; Ю.Г.Боженков, 1989). Однако в лечении ПШГ у детей метод до настощего времени не использовался, не ясен окончательно механизм действия холода при этих -заболеваниях, не выработаны показания и противопоказания к применению метода у детей, не определены оптимальные приемы и реним криовоздействия. Это послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы - изучить эффективность применения криохирургического метода в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей.

Основные задачи работы:

1. Разработать методику криовоздействия при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей.

2. Выяснить основные особенности клинического течения раневого процесса при различных ГВЗШ! у детей, лечившихся криохирургическим методом, оценить степень **меньшения гатоксвкации.

3. Изучить динамику изменения микрофлоры гнойных ран после криохирургического лечения 1ВЭМТ. *

4. Проследить изменения раневых отпечатков при предполагаемом методе лечения.

5. Изучить изменения функциональной активности клеток воспаления методом "кожного окна" при криохирургическом лечении ГВЗМГ

6. Определить показания и противопоказания к применению криохирургического метода при ШЕЮ? у детей.

Научная новизна работы заключается в том, что предложен спо-

соб криохирургического лечения ГВЗМТ у детей путем аппликации,с помощью портативной криогенной аппаратуры. Проведен комплекс клинико-л&бораторных исследований по изучению воздействия низких температур на течение ГВЗМТ у детей, при этом установлено, что данный способ лечения уменьшает сроки интоксикации, оптимизирует и .ускоряет течение раневого процесса за счет быстрого отторжения некротических тканей, усиления кровотока в области раны,стимуляции клеточного иммунитета и процессов регенерации.

Практическая ценность состоит во внедрении в практику методов криохирургического лечэния ГВЗМТ у детей с помощью портативной криогенной аппаратуры как в остром периоде, так и при длительно не заживающих гнойных ранах, что позволило ускорить сроки выздоровления в среднем на 1,7 суток (23,4 %) и сократить время пребывания больных в стационаре.

Апробация работы и внедрение в практику Результаты настоящего исследования доложены на 2-й Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфзкционной клинике" (Барнаул, 1988 г.), на заседании общества хирургов Алтайского края (Барнаул, 1989 г.). Предварительное рассмотрение диссертации проведено на совместной конференции кафедры хирургических болезней педиатрического факультета и факультета усовершенствования врачей, кафедры детской хирургии и ортопедии ЯМИ им.ЛК 14 ноября 1990 года; а также на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии и ортопедии 2-го МОЛГМИ им.Н.Й.Пирогова, научно-исследовательской лаборатории детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ЦНИИ 2 МОЛШИ им.Н.И.Пирогова, академической группы академика АМН СССР, профессора Ю.Ф.Шакова 22 но'ября 1990 года. Разработанная методика криохирургического лечения ГВЗМТ у

детей внедрена в практику детского хирургического отделения медико-санитарной части работников текстильной промышленности,

детского хирургического отделения Алтайской краевой клинической

детской больницы (г.Барнаул).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 103 страницах машинописи (текстовая часть составляет 79 страниц ) и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 125 работ отечественных и 63 работы зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕШНШ РЛЕОТЫ

Общая характеристика собственна клинических наблюдений, методов исследования, аппаратуры

Работа основ вне. на клиническое наблюдении над 286 детьми с различными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких ткачей. Среди больных мальчиков было 190 (62,9 %), девочек 96 (37,1 %). Возраст больных колебался от б дней до 14 лет (таблица I).

йз гкойно-воспашзтельных заболевший мягких тканей у детей наиболее часто встречались ебсцедирукщие фурункулы, абсцессы,панариции (таблица 2). Сроки поступления больных в стационар с момента появления первых признаков заболевания колебались от I до 30 суток, однако основная масса больных, а именно 137 (43 %) были госпитализированы на 3-4 сутки с момента заболевания.

Таблица I

Распределение больных по возрастным группам

Возраст | Кол-во детей | ! «f [

До I месяца 22 7,6

I мес. - I год 28 9,5

1 год - 3 года 54 19,3

3 года - 6 лет 75 26,2

6 лет - 9- лет 50 17,5

9 лет - 14 лет 57 19,9

• Всего: 286 100

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от клинического диагноза

Клинический диагноз j Количество j детей "1----------------- ! % (

Абсцедаруюций фурункул 115 40,2

Постинъекционный абсцесс 38 13,6

Флегмона 33 11,5

Панариций 30 10,5

Аденофлегмона 26 9Д

Мастит 19 6,9

Паралроктит 14 4,9

Длительно не заживающие гнойные раны II 3,3

Всего: 286 100

По локализации ГВЗМТ наиболее часто встречались на нижних конечностях (31,8 %), туловище (21,7 %), верхних конечностях (20,6%).

У 78 детей (27,4 %) имелись явления интоксикации, заключавшиеся в повышении температуры тела, головной боли, увеличении количества лейкоцитов крови, изменении ее формулы (сдвиг влево) и лейкоцитарного индекса интоксикации.

Все дети были разделены на 2 группы - основную (180 больных), в лечении которых применялся криохирургический метод, и группу сравнения (106 больных), в лечении которых криохирургический метод не применялся. В дальнейшем лечение всех больных как основной группы, так и группы сравнения проводилось одинаково, с применением физиотерапевтических методов и первязок.

Клиническое исследование больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей включало изучение анамнеза, объективных. данных, -динамическое наблюдение за течением заболевания на протяжении времени лечения.

Для разработки данных вопросов была создана карта обследования изучаемой категории больных. Одновременно доводилось комплексное изучение в динамике микробной флоры рен, цитологическое исследование отпечатков, изучение функциональной активности клеток воспаления методом "кожного окна". У больных с длительно не заживалцинш гнойными ранами изучалась скорость заявления раны по методу Л.Н.Поповой. Б карту изучаемой категории больных были включены показатели, оценка которых в динамике является общепринято?! и позволяет дать сравнительную характеристику течения ГВЗМГ с достаточной объективностью. С помощью кожного датчика термометра ТП2М - I определялась кожная температура на расстоянии 1,0 ем от края раны и на симметричном участке тела, измеря-

лись размеры гиперемии кожи и инфильтрации мягких тканей, отмечалось наличие или отсутствие отека, объем гнойной полости, динамика исчезновения боли, регионарного лимфаденита и лимфангоита. Учитывалось количество и консистенция раневого отделяемого, срок очищения раны от гнойно-некротических масс, появления грануляций, струпа, краевой зпителизации. Температура тела больного измерялась в течение всего времени пребывания в стационаре через каждые 12 часов. Исследование общего анализа крови проводили по общепринятой методике, при поступлении в клинику на 3 к 6 сутки от начала лечения. Подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации.

При исследовании цитологической картины отпечатков ран последние изготавливались по методу М.Л.Покровской. После осторожного удаления гноя обез.хиренные предавтные стекла прикладывались с легким надавливанием к поверхности раны. Отпечатки высушивали на воздухе, фиксировали в смеси Никифорова, окрашивали по Рома-новскому-Гимзе. Цитограммы оценивались по 5 признакам: процентное соотношение клеточных элементов, соотношение целых и разрушенных нейтрофилов, количество микрофлоры, вид фагоцитоза, характер неклеточных элементов.

Функциональную активность клеток воспаления изучали методом "кожного окна". Волярную поверхность предплечья обрабатывали спиртом, производили поверхностную скарификации эпидермального слоя колеи 1,0 х 1,0 см, накладывали покровное стекло, которое меняли через 6-12-18-24 часа, высушивали, фиксировали метиловым спиртом и окрашивали по методу Романовского. При микроскопии подсчитывали 200 клетой с определением процентного соотношения нейтрофилов и макрофагов.

Для количественной характеристики микробного обсеменения ран

из расчета на I мл отделяемого применяли метод дозированных разведений, чувствительность к 16 антибиотикам и 13 антисептикам определялась методом дисков.

Для криообрайотки гнойных полостей и ран применялись малогабаритные автономные приборы: криоалпликатор Г.Н.Репникова- Б.В. Шафранова и аппарат типа МАК. Для них характерна низкая стоимость, простота и надежность в управлении, быстрый, в течение I-2 минут выход на рабочий режим замораживания. Время подготовки к операции не превышает 5 ищут, й.щ удобно манипулировать в операционном поле. Температура контакта с тканями не выше -160°С. Непрерывное время работы до 25 ыинут, ресурс работы практически не ограничен, они не требуют технического обслуживания. Достаточная термоизоляция и высокие термодинамические качества малогабаритных автономных приборов обеспечивают повторяемость результатов криовоздействия с большой точностью и позволяет объективно оценивать его результаты.

Клиническая часть работы

Наш был предложен способ обработки гнойной полости при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей зондом -криоашиикатором с помощью аппарата РепниковЫПафранова. /Рационализаторское предложение 1р 374 от 22.06.87, утвержденное /ГШ! имЛК).

Способ заключается Ъ следущем: непосредственно после вскрытия очага ГВЗМТпроизводящегося под наркозом, после удаления гнойн»-некротических масс, в полость вводится криозонд цилиндрической ила булавовидной формы, имеющий винтовое соединение с аппаратом Репникова-Шафранова, в который предварительно залит жидкий азот. Криовоздействие достигается путем непосредственного контакта криозонда со стенками гнойной полости при его вращении

и перемещении (в том случае, если размеры полости превосходят размер рабочей части криозонда). Экспозиция при этом составляет в зависимости от объема гнойной полости от 30 до 40 секунд. При измерении температуры тканей во время криообработки на расстоянии 0,3 см от края раны было отмечено, что она снижается не ниже -7°С. Как известно, "критическая" для гибели клеток температура соответствует по криобиологическим данным интервалу -Ю°С - -20°С. На основании этих данных был сделан вывод об отсутствии дополнительного криоповреждения тканей на большей, чем 0,3 см глубине, и о наличии на данной глубине температур, обладающих криобиостимулирующим действием при применении настоящей методики. При этом наблюдалось прекращение капиллярного кровотечения н появление на краях раны "ледяной корочки". После криообработки рана дренировалась резиновым выпускником и ка нее накладывалась повязка с 10-процентным раствором хлорида натрия.

Способ криообработки у детей с длительно не з&едваюдими гнойными ранами отличался от описанного ранее тем, что а связи с незначительной глубиной ран и большей их площадью применялся крио-эонд в форме диска, наркоз в связи с полной безболезненностью процедуры не требовался, экспозиция, как правило, была меньшей (10 - 20 секунд), но манипуляцию в зависимости от состояния раны повторяли ежедневно в течение 2-3 дней. При этом обращали внимание на "подавление" гипертрофических грануляций, если они имелись в ране, и разрушение краевой эпителизации для того, чтобы добиться синхронного развития грануляций и реэпителизация, что является одним из условий, обеспечивающих оптимальное заживление.

Структура возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей и ее изменения в ходе лечения

Доминирующее положение в структуре возбудителей ПШГ у

наших больных занимали стафилококки - 79,1 % или их ассоциации с кишечной палочкой - 13,1 %. При этом наиболее часто у 142 больных (58,2 %) выделялся золотистый стафилококк. Эладермальный стафилококк был выделен у 51 больного (20,9 %). Килечная палочка оказалась возбудителем ГВЗМТ у 19 больных (7,8 Й к у 32 (13,2 %) больных из гнойного очага была выделена ассоциация стафилококка и кишечной палочки. Вьщеленные при первых посевах культуры были в 89 % случаев множественно устойчивы к антибиотикам и антисептикам. Например, устойчивость к пенициллину отмечена у 90 % возбудителей, к левомицетину у 57 %, олеандомициву у 89 %, эритромицину у 76 %. Чувствительность к таким антисептикам как 3-процентный раствор перекиси водорода и раствор фурзцилина 1:5000 отмечена лишь в 6 % исследовачий. На фоне проводимого лечения чувствительность микрофлоры к антибиотикам изменялась,причем в больней степени это было выракено у больных, которым производилась криообработка гнойной полости. Так, чувствительность к пенициллину при ее исследовании на 3 сутки возросла с 10 % до 20 к олеаадомкцину с II % до 26 %, к эритромицину с 24 % до 44 %,к левомицетину до 60 %. В группе сравнения отмечено повышение чувствительности к пенициллину до 13 %, к олеандомицину до 20 %, к левомицетину до 52 %, к эритромицину повышения чувствительности в этой группе больных не отмечалось. При количественном исследовании бактериальной обсеыененности ран, произведенном на 3 сутки от начала лечения, отмечено ее уменьшение в основной группе больных на 2-4 порядка в стандартных разведениях, у больных. группы сравнения уровень бактериальной обсемененности оста- -вался прежним или уменьшался на 1-3 порядка.

Таким образом, хотя криохирургическая обработка гнойного очага и не оказывает выраженного влияния на количество шкрооргани-

змов в ране, но повышает их чувствительность к воздействию антибиотиков.

Динамика изменения раневых отпечатков при _лечении Г В 3 М Т_

Всего было изучено 588 отпечатков ран 286 детей с ГВЗМТ. Отпечатки ран брали на 1-3-6 сутки от начала лечения. При изучении цитологической картины были получены следующие данные: в первые сутки в препаратах преобладали нейтрофильнне лейкоциты, причем большинство из них были разрушенными, однако в отпечатках ран больных, ко тории производилась криообработка гнойнойполости.уже в первые сутки после операции количество сохранных лейкоцитов больше, чем в отпечатках ран больных группы сравнения (соответственно 62 % и 44 %). Встречаются только единичные макрофаги. В первые сутки в отпечатках имеется значительнее количество микрофлоры, фагоцитоз косит,как правило, незавершенный характер,промежуточное вещество представлено аморфными массами. На 3 сутки от качала лечения в цитограмлах ран больных основной группа прослеживается тенденция к уменьшению количества нейтрофильных лейкоцитов, структура большинства клеток сохранена, фагоцитоз носит завершенный характер, количество макрофагов достигает 16 %. Промежуточное вещество представлено тонковолокнистыми структурами. 3 препаратах ран больных группы сравнения в эти сроки подавляю-• цэе большинство клеток - нейтрофильнне лейкоциты, более полоеи-ны из них с дегенеративными изменениями, макрофаги встречаются редко, фагоцитоз носит как завершенный, так и не завершенный характер, промежуточное вещество аморфное. На 6 сутки от начала лечения в препаратах преобладают сохранные нейтрофильнне лейкоциты, их количество в основной группе больных уменьшается, количество клеток фибробластического ряда достигает 22 %. Препараты

отпечатков ран больных группы сравнения отличаются большим количеством лейкоцитов и меньшим - фибробластов.

Таким образом, цитологические исследования отражают ускорение процесса очищения ран после криохирургической обработки.

Изменение функциональной активности клеток воспаления у детей с ПШГ на фоне проводимого лечения_ ;

Исследование проводилось у 49 детей основной группы и 31 ребенка группы сравнения методом "кожного окна" в I и 3 сутки от начала лечения. Макрофагальную реакцию при оценке результатов учитывали через 12 часов (I, нейтрофильная фаза) и через 24 часа (2, манрофагальная фаза). У всех больных с ГВЗМТ в первые сутки отмечалось уменьшение спонтанной миграции макрофагов во второй фазе - 61,7 + 1,13 % в основной груше и 60,9 + 1,54 % в группе сравнения (Р>0,05), при том, что в случае нормального течения асептической воспалительной реакции (АВР) количество макрофагов через 24 часа должно достигать в препарате до 77-84 %. На третьи сутки от начала лечения в основной груше больных была отмечена нормализация клеточного состава в препаратах АВР - количество макрофагов во 2 фазе реакции - 78,3 + 1,35 %. В груше сравнения в эти сроки сохранялись отклонения в.течении АВР, заключавшиеся в замедлении спонтанной миграции макрофагов во 2 фазе реакции - 69,4 + 1,82 % (Р< 0,01).

Таким образом, снижение активности макрофагов в "кожном окне" при ГВЗМТ и быстрое ее восстановление на фоне криохирургического лечения позволяет сделать вывод о положительном влиянии локального охлаждения на функциональную активность клеток воспаления.

Клиническая характеристика течения раневого процесса после криовоздействия_

Течение раневого процесса после криовоздействия на счаг ГВЗМТ отличалось от течения процесса у больных группы сравнения преимущественно по срокам исчезновения воспалительных явлений в области очага и появления признаков регенерации раны в сторону их ускорения. Отмечались также некоторые особенности самих проявлений воспалительного процесса как общего, так и местного характера.

В течение первых 24 часов после вмешательства отмечалась усиленная экссудация в области раны, причем гнойное отделяемое было гораздо более обильным и разжиженным, чем у больных группы сравнения. В дальнейшем, при быстром уменьшении гнойного отделяемого его консистенция оставалась прежней.

Температура кожи на расстоянии 1,0 см от края раны оставалась в течение первых 3-4 суток ниже, чем температура на симмет-»

ричном участке тела, однако в среднем выпе, чем температура около раны больных группы сравнения. В процессе лечения температу-<>ра около раны уравнивалась с температурой симметричного участка тела в основной группе больных на 3-4 сутки, в группе сравнения на 4-5 сутки.

Отек мягких тканей вокруг раны сохранялся у основной группы больных до 2-3 суток, в эти сроки исчезала также инфильтрация мягких тканей.

Объем гнойной полости после криообработки в первые же сутки уменьшался за счет отека ее стенок и дна, края раны обычно зияли, что позволяло в дальнейаем избегать драгирования раны.

Непосредственно в первые часы после оперативного вмешательства у детей, которым производилась криоо.'работка гнойной полос-

ти было отмечено практически полное исчезновение болей в области патологического очага. У детей, всшедпих в группу сравнения, боли в ране умеренного характера сохранялись до 2 и более суток.

Средние сроки очищения ран составили у больных основной группы 3,0 + 0,02 суток, у больных группы сравнения - 3,8 + 0,02 суток, появление грануляций было отмечено у больных основной группы через 2,9 + 0,02 суток, в группе сравнения - через 3,-7 +0,04 суток, появление краевой эпителизации соответственно через 3,4 + 0,04 суток и 4,5 + 0,05 суток. Средний койко-день, проведенный больными с ГВЗМТ после криообработки в стационаре, оказался равным 5,6 + 0,05, а больными, лечившимися без применения криохирургического метода - 7,3 + 0,05. Эти показатели статистически достоверны (Р<0,001).

Из полученных данных видно, что в основной группе больных сроки очищения ран, появления грануляций и эпителизации опережают те же показатели в группе сравнения в среднем соответственно на 0,8; 0,8; 1,1 суток, а средний срок нахождения больных в стационаре в основной груше на 1,7 суток, или. 23,4 % меньше,чем в группе сравнения.

Рассматривая эти показатели при различных ГВЗМТ, следует отметить, что наибольшего ускорения течения раневого процесса после криообработки удалось достигнуть при абсцедирующих фурункулах, маститах, парапроктитах, наименьшего - при аденофлегмонах.

Заживление гнойных ран, образовавшихся в результате ПШГ,

шло тремя путями: I) - заживление под струпом; 2) - заживление

вторичным натяжением без наложения швов; 3) — заживление после

наложения раннего вторичного лейкопластырного шва. (Другие виды

швов нами не применялись). При этом отмечено более частое зажив* о

ление под струпом (23,9 %) и после наложения раннего вторичного

лейкопластырного шва (17,8 %) в основной группе больных. У больных группы сравнения эти пути затавления встречались реже, соответственно 8,3 % и 13,3"$.

У 78 детей с ГВЗМТ из 286 (27,4 %) определялись выраженные признаки интоксикации, проявлявшиеся повышением температуры тела, головной болью, изменениями в анализах крови: увеличением количества лейкоцитов, СОЭ, а также увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации, который рассматривался нами как достаточно объективный показатель. По виду rB3f.1T больные с признаками интоксикации распределились следующим образом: с флегмоной мягких тканей было 23 ребенка, постинъекционным абсцессом - 21,аде-нофлегыоной - 13, ларапроктитом - б, абсцедирующим фурункулом -15 детей. После оперативного вмешательства, сопровождавшегося криообработкой гнойной полости, температура тела у больных нормализовалась в течение 12-24 часов, в группе сравнения оставалась повышенной до 24-36 часов у 50 % больных. Лейкоцитарный индекс интоксикации подсчитывали в день поступления, через 3 и 6 суток после оперативного вмешательства.

При этом было отмечено, что через трое суток у 24 больных основной групш (50 %) и 8 больных группы сравнения (26 %) ЛИИ вернулся к нормальным возрастным величинам, а.через 6 суток нормализовался у всех больных как в основной группе, так и в группе сравнения.

Эффективность кркообработки длительно не заживающих гнойных ран оценивалась нами по таким показателям, как очищение р&чы от гнойно-кекротичэсннх касс, подавление гипертрофических грануляций, скорость заживления ран в % в сутки по Л.Н.Поповой. При этом у 2 больных дальнейшее заживление ран площадью 6,0 и 5,5 съ? шло под струпом, при отсутствии явлений воспаления со сторо-

ньг окружающих тканей. Скорость заживления ран у 6 больных была равной в среднем 7,8 % в сутки, у 2 больных группы сравнения -6,4 %. Одному больному с обширной раной в области локтевого сгиба была произведена операция - пластика встречными треугольными лоскутами по Лимбергу, с хорошим результатом.

Обсуждение полученных результатов

Локальное действие низких температур на ткани при различных условиях может вызывать как их разрушение (крионекроз), так и оказывать выраженное стимулирующее действие на процессы регенерации в очаге острого и хронического воспаления.

Согласно полученным нами данным, криовоздействие вызывает ускоренное очищение гнойно-некротического очага. Есть основания считать, что при криовоздействии в стадии воспаления действует как разрушающее свойство холода - на воспаленные, гибнущие ткани, так и его стимулирующее действие на ткани, расположенные в непосредственной близости к очагу, но сохранившие жизнеспособность. Непосредственному контакту с криозондом подвергаются стенки образовавшейся после хирургического удаления гнойно-некротических масс раны, то есть именно в этой зоне, глубиной до 0,3 см ткани могут подвергнуться крионекрозу. Поскольку разрушающее действие холода связано во многом с наличием в тканях вода и образованием льда, то при криовоздействии на .гнойно-некротический очаг в большей степени будут подвержены крионекрозу воспаленные, отечные ткани. Вторым важным фактором, способствующим быстрому очищению гнойного очага.является увеличение экссудации в течение первых суток после криовоздействия. Вероятно, усиление экссудации можно объяснить двумя причинами: первая -это усиление кровотока, вторая - изменение сосудистой проницаемости. Полученные нами данные о более высокой температуре тканей

на расстоянии 1,0 от гнойного очага, подвергшегося криовоздей-ствнп, чем у больных группы сравнения, позволяют сделать еьтвод об усилении кровотока после криовоздействия, а увеличение местной перфузии Еедет к увеличению напряжения кислорода в тканях, что в свою очередь оказывает положительное действие на течение воспалительного процесса. Быстрое практически на 2-3 сутки исчезновение интоксикации у основной группы больных вполне может быть объяснено ускоренным отторжением некротических тканей, а также изменением проницаемости сосудистой стенки и замедлением всасывания токсических веществ из гнойного очага, подвергшегося криовоздействко.. После очищения очага ГВЗМТ от гнойно-некротических тканей у значительной части больных основной группы удалось добиться оптимизации течения раневого процесса: заживления под струпом и заживления после наложения раннего вторичного лейко-пластьтрного шва. Заживление под струпом было возможно после'очищения относительно поверхностных ран, образовавшихся, как правило, после криохирургического лечения подкокных панарициев, маститов, абсцедируюадах фурункулов и подкожных парапроктитов; а наложение раннего вторичного лейкопластырного шва применялось у больных с относительно ровными линейными ранами после их очищения от гнойно-некротических масс и появления розовых, мелкозернистых грануляций.

Эти пути заяиэления имеют определенные преимущества - ускоряется процесс зпителизации и образования рубца, больной практически перестает быть источником распространения гнойной инфекции, становится невозможным попадание з рану другой микрофлоры.

Микробиологические исследования показывают, что криохирургическая обработка очага ГВЗМТ не оказывает бактерицидного действия, однако укекылае? устойчивость микроорганизмов к воздействи-

ям внешней среды, что наглядно демонстрируется повышением чувствительности микрофлоры ран основной группы больных к антибиотикам. Цитологические исследования отпечатков ран подтверждают их быстрое очищение от некротических тканей, а изучение функциональной активности клеток воспаления говорит о благоприятном влиянии локального охлаждения на состояние клеточного иммунитета.

Заживление ран у больных после криохирургического лечения ГВЗМТ закончилось формированием тонкого, нормотрофического рубца.' Осложнений при лечении не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный способ криохирургической обработки при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей путем аппликаций криозондом прост, эффективен, сокращает время лечения на 23,4 %. Показан при любых локализациях ГВЗМТ в любом возрасте, противопоказаний не имеет.

2. Криохирургическая обработка гнойного очага достоверно ускоряет течение раневого процесса за счет отторжения некротических тканей, усиления кровотока в области раны, изменения сосудистой проницаемости, стимулирующего действия холода на процессы регенерации. Одновременно исчезают признаки интоксикации.

3. Криовоздействие снижает резистентность микрофлоры к антибиотикам, не оказывая существенного влияния на микробную обсеме-ненность ран.

4. Цитологическое исследование отпечатков ран подтверждает

«з

ускоренную смену стадий раневого процесса после криовоздействия, а изучение асептической воспалительной реакции методом "кожного

окна" показывает его положительное влияние на функциональную активность клеток воспаления.

ПШГШЕСКШ РЕКСМЕЦДЩИИ

На основании проведенных исследований для практического здравоохранения предлагается:

1. Применение криохирургического метода в лечении ГЗЗМТ у

*

детей с помощью булавовидных и цилиндрических криозондов малогабаритных автономных криогенных аппаратов Репникова-Шафранова и М А К - 2.

2. Время обработки гнойной полости при ГВЗИТ, непосредственно после вскрытия очага, составляет 30-40 секунд, до образования на стенках рада "ледяной корочки".

3. Рекомендуется для криообработки у детей с длительно, не заживающими гнойными ранами использовать криозонд в форме диска,' с экспозицией 10-20 секунд ежедневно, в течение 2-3 дней, добиваясь синхронного развития грануляций и эпителизации.

4. Применять после криошрургической обработки гнойной поло' сти ранний вторичный лейколластырный шов.

СШЕОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДЮСЕРТЩШ

1. Метод криовоздействия в лечении гнойных заболеваний мягких тканей у детей // Ноше метода диагностики и лечения в хирургии.-Барнаул, 1987.- С.22. (Соавторы: В.А.Кожевников).

2. Способ обработки гнойных ран у детей зовдом - криоаппли-катором. П Изобретательство я рационализация в Алтайском государственном медицинском институте.- Барнаул, 1988.- С.45. (Соавторы: Ю.В.Ермаков).

3. Эффективность криохирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей. // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике.- Тез. доклд., часть I,-Москва, 1988.- С.180-182. (Соавторы: В.А. Кожевников, А.Д.Островский, А.А.Авдеева).

4. Состояние и перспективы развития криохирургической помощи детям и взрослым в условиях Алтайского края. // Медицинская криогенная техника.- ВДНХ, Москва, 1988.- C.II6-II8. (Соавторы: В.А.Кожевников, Ю.В.Тен, В.В.Гейн, И.Ф.Зайцев, А.А.Осипов, Т.С. Брусенцова, Е.А.Шумаков).

Д 79145. Зак.ЗОЗ. Тир.ЮО эяз. -Hüü1 "Ш'Ш" , г.Барнаул

г. Барнаул, п. о, сПолнграфж??». За к. 400